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VOL. 15 - SUPL. 1 - NÚM. 34 - MARZO 2008

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REVISTA DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ARTROSCOPIA (A.E.A.)

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S U M A R I OAnatomía topográfica de la caderaF. Reina, M. Tey, P. Gelber, J.C. Monllau ................................................................................. 9

Portales artroscópicos de la articulación de la cadera X. Pelfort, M. Tey, F. Reina, P. Eduardo, J.C. Monllau .............................................................. 14

Posicionamiento en artroscopia de caderaE. Margalet, F. Clemente, X. Gual .......................................................................................... 19

Vascularización de la cabeza y cuello femorales y artroscopia de caderaI. Sáenz, O. Fariñas ................................................................................................................ 26

Artroscopia del compartimento periférico de la caderaL. Pérez Carro, J. Vega, P. Golano, D. Casas, M. Sumillera, A. Alfonso ................................... 33

Técnica quirúrgica y anatomía artroscópica del compartimento central de la caderaJ.M.a Centenera, M. Tey, R. Gebhardt, F. Santana .................................................................. 41

Valoración diagnóstica y planificación quirúrgica del choque femorotabularÓ. Marín, M. Ribas, M. Tey, B. de la Torre, L. Pérez Carro ....................................................... 46

Coxa saltans (cadera en resorte)V.M. Ilizaliturri, J. Camacho ................................................................................................... 55

Tratamiento artroscópico del choque femoroacetabularM. Tey, P. Gastaldi, J.M.a Altisench, J. Forriol, J.C. Monllau ..................................................... 64

Normas para la presentación de manuscritos ................................................................ 71

Cursos AEA ......................................................................................................................... 75


VOL. 15 - SUPL. 1 - NÚM. 34 - MARZO 2008

Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008

6 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008

C O N T E N T STopographic anatomy of the hipF. Reina, M. Tey, P. Gelber, J.C. Monllau ................................................................................. 9

Arthroscopic approaches to the hip jointX. Pelfort, M. Tey, F. Reina, P. Eduardo, J.C. Monllau .............................................................. 14

Positioning in hip arthroscopyE. Margalet, F. Clemente, X. Gual .......................................................................................... 19

Vascularization of the femoral head and neck and hip arthroscopyI. Sáenz, O. Fariñas ................................................................................................................ 26

Arthroscopy of the peripheral compartment of the hip jointL. Pérez Carro, J. Vega, P. Golano, D. Casas, M. Sumillera, A. Alfonso ................................... 33

Surgical technique and arthroscopic anatomy of the central compartment of the hip jointJ.M. Centenera, M. Tey, R. Gebhardt, F. Santana ................................................................... 41

Diagnostics accessment and surgical planning of femoroacetabular impingementÓ. Marín, M. Ribas, M. Tey, B. de la Torre, L. Pérez Carro ....................................................... 46

Coxa saltans (snapping hip)V.M. Ilizaliturri, J. Camacho ................................................................................................... 55

Arthroscopic management of femoroacetabular impingementM. Tey, P. Gastaldi, J.M.a Altisench, J. Forriol, J.C. Monllau ..................................................... 64

Instructions for authors .................................................................................................... 71

Courses AEA ....................................................................................................................... 75


VOL. 15 - SUPPL. 1 - NO. 34 - MARCH 2008

7Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008

Queridos todas/os:

Siempre hemos querido ayudar a formar a todos los compañeros interesados en nuestra especialidad. Por eso nació CUADERNOS DE ARTROSCOPIA, para poder difundir los conoci-mientos y experiencias de los que más saben.

Luego aparecieron los monográficos, en los que queríamos aglutinar la mayor cantidad de conceptos y técnicas referentes a una articulación en concreto. El año pasado fue la rodilla y el menisco. Este año hemos optado por la articulación de moda, la cadera.

En la mayoría de los quirófanos donde he asistido o realizado una artroscopia de cadera, he encontrado cirujanos de cadera. Unos interesados en el tema, otros curiosos por saber hasta dónde podíamos llegar, pero al terminar la cirugía todos estaban de acuerdo en que era una opción válida a ese vacío que existe hoy en el tratamiento de la patología de la ca-dera en pacientes jóvenes.

Acordaos de la expresión morir de éxito. No dejemos que una técnica compleja y delica-da como la artroscopia de cadera caiga en el olvido por darle un mal uso. Si indicamos mal, no es la técnica la que falla, sino nosotros.

He oído a muchos compañeros decir: “probaré con una coxoartrosis”. Ése es el gran error, pues la primera contraindicación de la artroscopia de cadera es la coxoartrosis ya instaurada porque no podremos distender la articulación, con lo cual no podremos entrar en ella. Falla-rá nuestra indicación, no la técnica.

Pensemos que es una opción para los pacientes jóvenes con dolor e impotencia funcional en la cadera, sin cambios artrósicos evidentes, a los que se les decía “lo siento, pero eres jo-ven para tratamientos agresivos”. Podemos tratar esas caderas para evitar la pronta apari-ción de esos cambios artrósicos, por problemas funcionales de CAM y PINCER, lo que llama-mos pinzamiento femoroacetabular o FAI por los anglosajones.

Con este monográfico hemos intentado que tengáis una idea clara y amplia de cómo in-dicarla y cómo realizarla.

Dr. José M.ª ALTISENCH BOSCHPresidente de la AEA

E D I T O R I A L

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La cirugía artroscópica de cadera está de moda. Proliferan los cursos, las ponencias en congresos y cada vez es más habitual la publicación de artículos científicos so-bre la materia. Pero, cuidado, somos médicos, no diseñadores de moda. Las téc-

nicas nuevas, para patologías nuevas, deben ser siempre vigiladas muy de cerca. Pue-den abrir el camino a nuevos tratamientos que mejoren la calidad de vida de nuestros pacientes, pero también pueden abrir la puerta a nuevas complicaciones que vayan en sentido contrario.

Las técnicas quirúrgicas en artroscopia de cadera han evolucionado extraordinariamente en los últimos años gracias a la enorme inversión de la industria médica y al esfuerzo de co-legas pioneros e imaginativos. El uso de instrumentales largos y canulados, ópticas de 70º, anclajes de pequeño diámetro y un sinfín de materiales específicos para cadera han abier-to las puertas a técnicas complejas capaces de afrontar los retos que el choque femoroace-tabular nos impone.

El presente monográfico nos expone todos los puntos que hemos de tener presentes a la hora de valorar dicha técnica, pero no hay que olvidar que los trabajos realmente importan-tes son los que se van a desarrollar a partir de ahora; la presentación de resultados a medio y largo plazo. Sólo entonces estaremos en disposición de poder explicar a nuestros pacien-tes qué expectativas reales hay y cuál es el riesgo que debe asumirse. Debemos estudiar, in-novar y avanzar en el tratamiento de nuestros pacientes, pero, cuidado, primero somos mé-dicos, luego cirujanos y nunca diseñadores de moda.

Dr. Marc TEY PONSCoordinador de este Suplemento

P R E S E N TA C I Ó N


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Anatomía topográfica de la caderaF. Reina(1), M. Tey(2), P. Gelber(3), J.C. Monllau(3)

(1) Departamento de Ciencias Morfológicas. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Barcelona. (2) Instituto Universitario Dexeus. Barcelona. (3) Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. IMAS. Hospitales del Mar y de l’Esperança. Universidad Autónoma de Barcelona

Correspondencia: Francisco Reina Departamento de Anatomía y Embriología Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Barcelona Correo electrónico: [email protected]

El conocimiento de la anatomía topográfica de la cadera es esencial en las técnicas de cirugía abierta y en la creciente utilización de la cirugía artroscópica. Su situación topográ-fica profunda y sus importantes relaciones vasculonervio-sas hacen necesario su conocimiento preciso. El presente trabajo expone las principales características anatómicas de la articulación de la cadera y sistematiza sus relaciones topográficas en relación tanto a los abordajes de cirugía abierta como a los principales portales de acceso artros-cópico.

Palabras clave: Cadera. Anatomía. Anatomía topográfica. Cirugía abierta. Cirugía artroscópica.

La articulación de la cadera (articulación coxo-femoral) es una típica enartrosis biomecáni-camente multiaxial. La cabeza del fémur y el acetábulo del coxal forman las superficies ar-ticulares, son estructuras de elevado grado de congruencia y obtienen su máxima aposición en situación de extensión, rotación interna y li-gera abducción.

A nivel femoral, el recubrimiento de cartílago articular es máximo en su cuadrante anterolateral, estando ausente en la fosita del ligamento de la cabeza del fémur. A nivel acetabular, el cartílago articular sólo recubre la carilla semilunar, siendo su grosor máximo en la región anterosuperior(1). La presencia de un rodete acetabular fibrocartila-ginoso y del ligamento transverso del acetábulo incrementa su profundidad (Figura 1).

La cápsula articular, fuerte y de tejido fibro-so denso se inserta 5-6 mm lateral al rodete

acetabular, en su propia cara externa, en el li-gamento transverso del acetábulo y en el seg-mento adyacente del agujero obturador. Late-ralmente, se fija en la línea intertrocantérea por delante y en el tercio lateral del cuello femoral por detrás. Por su cara profunda, fibras de la cápsula ascienden por el cuello femoral, sobre las cuáles la membrana sinovial forma una se-rie de pliegues denominados frenula capsulae. En la constitución de la cápsula participan dos tipos de fibras: longitudinales o coxofemora-les y circulares, que conforman la denominada zona orbicular (Figura 2) de gran trascenden-cia en los mecanismos de coaptación articular(2). Los refuerzos capsulares incluyen los ligamen-tos iliofemoral en la cara anterior, pubofemoral en la región anteromedial e isquiofemoral en su cara posterior. El ligamento de la cabeza del fé-mur, intracapsular pero extrasinovial, se extien-

Topographic anatomy of the hip. Knowledge of the topographic anatomy of the hip is essential both for open surgery techniques and in the increasingly used ar-throscopic ones. The deep topographic situation of this joint and its important vascular and nerve relationships render a detailed and precise knowledge necessary. We here present and discuss the main anatomic characteris-tics of the hip joint and systematize its topographic rela-tionships as regards both the open surgery approaches and the main arthroscopic access portals.

Key words: Hip. Anatomy. Topographic anatomy. Open sur-gery. Arthroscopic surgery.

Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008 (9-13)

Anatomía topográfica de la cadera


de desde la fosita de la cabeza del fémur a los márgenes de la escotadura acetabular y el liga-mento transverso. El ligamento, ausente en al-gunas ocasiones, frena la flexión, aducción y ro-tación externa de la cadera (Figura 3).

La articulación de la cadera se encuentra ro-deada por la musculatura pelvitrocantérea pro-funda. Por su cara anterior, las fibras más la-terales del músculo pectíneo y el tendón de inserción del músculo psoas-ilíaco, del que se encuentra separada por una bolsa serosa, la separan del paquete vasculonervioso femoral. En situación más lateral, el músculo recto fe-moral cruza la cara anterior de la articulación. Por su cara superior se relaciona medialmente con el tendón reflejo del músculo recto femo-ral y lateralmente con el tendón de inserción del músculo glúteo menor. Por su cara inferior, la cápsula articular se relaciona con las fibras más laterales del músculo pectíneo y con el músculo obturador externo. Sobre la cara posterior de la cápsula se sitúan, distalmente el tendón del músculo obturador externo y el músculo cua-drado femoral que lo cubre, y en situación más craneal, los músculos obturador interno y gé-minos, que la separan del nervio ciático, nervio

cutáneo posterior del muslo y paquete vasculo-nervioso glúteo inferior. Por encima de ellos, la cápsula se relaciona con las fibras del músculo piramidal de la pelvis (Figura 4).

Las arterias responsables de la irrigación de la articulación de la cadera son ramas de la arteria obturatriz, de la arteria circunfleja femoral me-dial y de los vasos glúteos superiores e inferio-res. La inervación es tributaria de ramas articu-lares de los nervios femoral, obturador, glúteo superior y nervio del cuadrado femoral(3).

Cuatro son las vías anatómicas básicas para el abordaje quirúrgico de la articulación de la ca-

Figura 1. Sección horizontal de la articulación de la ca-dera que muestra el recubrimiento de cartílago articular (flechas). 1: ligamento de la cabeza del fémur; 2: tras-fondo acetabular; 3: cápsula articular.

Figura 2. Visión posterior de la articulación de la cadera donde se observan las fibras anulares y la inserción en el cuello femoral de la cápsula articular.

Figura 3. Visión anterior de la articulación de la cadera. 1: ligamento iliofemoral; 2: ligamento pubofemoral; 3: ligamento inguinal.


F. Reina, M. Tey, P. Gelber, J.C. Monllau

dera. Cada una de ellas utiliza la presencia de intervalos, verdaderos pasillos anatómicos que definimos entre algunos de los músculos pelvi-trocantéreos. Las vías más utilizadas son la ante-rior, entre los músculos sartorio y tensor de la fas-cia lata; la vía anterolateral, entre los músculos tensor de la fascia lata y glúteo medio; el abor-daje posterior, entre los músculos glúteo mayor y medio, o bien atravesando el propio músculo glúteo mayor, y finalmente el abordaje medial, que se abre camino entre los músculos aductor largo y grácil para exponer la superficie anterior y medial del acetábulo(4). Por otro lado, la cirugía artroscópica de la articulación coxofemoral, cuya utilización ha ido creciendo de forma relevante en los últimos años, comporta necesariamente la práctica de portales que van a atravesar algunas de las estructuras periarticulares reseñadas ante-riormente y cuyas relaciones vasculonerviosas de proximidad deben ser conocidas. Dichos portales han sido clasificados topográficamente en ante-rior, anterolateral y paratrocantéreos(5).

Los abordajes anterior y anterolateral utili-zan como referencia el músculo tensor de la fascia lata. En el primero, el acceso quirúrgico debe considerar la presencia de dos estructuras vasculonerviosas situadas en el intervalo entre los

músculos sartorio y tensor de la fascia lata: la rama ascen-dente de la arteria circunfle-ja femoral lateral, que cruza bajo el músculo recto femo-ral hacia la cara anterior de la cápsula articular; y el ner-vio cutáneo femoral lateral, que perfora la fascia lata dis-tal y ligeramente medial a la espina ilíaca anterosuperior. En ocasiones, sus ramas ter-minales atraviesan el vientre del músculo sartorio. Por su parte, en el abordaje antero-lateral debe tenerse en cuen-ta el paquete vasculonervio-so glúteo superior que cruza el plano entre los músculos glúteo medio y tensor de la fascia lata a los que inerva (Fi-gura 5).

En referencia al portal ar-troscópico anterior, éste se sitúa 6-7 cm distal a la es-

Figura 5. A. Ramas de división terminal del nervio cutáneo femoral lateral. B. Visión anterior del triángulo femoral. 1: arteria femoral; 2: vena femoral; 3: nervio femoral; 4: arteria circunfleja femoral lateral; 5: m. sartorio; 6: m. tensor de la fascia lata.

Figura 4. Sección horizontal de la articulación de la cadera que muestra las relaciones de la cápsula articu-lar. 1: cápsula articular anterior; 2: cápsula articular posterior; 3. m. psoas-ilíaco; 4: m. pectíneo; 5: m. recto femoral; 6: m. tensor de la fascia lata; 7: m. glúteo menor; 8: vasos femorales; 9: m. obturador interno; 10: nervio ciático.

A B

Anatomía topográfica de la cadera


pina ilíaca anterosuperior, coincidiendo con el plano horizontal que pasa por el borde supe-rior de la sínfisis púbica(6,7). El portal atraviesa los músculos sartorio y recto femoral para ac-ceder a la cara anterior de la capsula articu-lar mediante la orientación del trócar en senti-do medial y craneal. En relación a dicho portal se encuentran, como se ha descrito, las ra-mas del nervio cutáneo femoral lateral y pro-fundamente la rama ascendente de la arte-ria circunfleja femoral lateral. La situación del nervio femoral es medial al portal, aunque la trayectoria del trócar hace que éste se sitúe tangencialmente en la cara dorsal del nervio(6)

(Figura 6).El portal anterolateral debemos situarlo entre

el borde anterior del trocánter mayor y el pla-no sagital que pasa por la espina ilíaca antero-superior, también a la altura del borde superior de la sínfisis púbica. Atraviesa el músculo ten-sor de la fascia lata, quedando el nervio cutá-neo femoral lateral en posición medial a dicho portal, por lo que es considerado de mayor se-

guridad(8). No obstante, el grosor de la propia cápsula y la menor ortogonalidad de la direc-ción del trócar con respecto a ella pueden ser causa de lesión del paquete vasculonervioso fe-moral(9).

La vía de abordaje lateral o transglútea atra-viesa las fibras del músculo glúteo medio distal-mente al paquete vasculonervioso glúteo supe-rior, situado a unos 3-5 cm del borde superior del trocánter mayor. Se debe también conside-rar a este nivel la presencia de la rama horizon-tal de la arteria circunfleja femoral lateral.

El abordaje posterior de la articulación coxo-femoral separa las fibras del músculo glúteo mayor próximo a su inserción, con objeto de minimizar el riesgo de lesión del nervio glúteo inferior. Este abordaje deberá considerar la presencia en la región glútea profunda de las estructuras vasculonerviosas que atraviesan el espacio infrapiriforme (Figura 7).

Los portales artroscópicos paratrocantéreos anterior, medio y posterior toman como refe-rencia los márgenes del trocánter mayor del fé-

Figura 6. Imagen que demuestra la orientación del trócar en el abordaje anterior de la cadera y su relación de ve-cindad anterior con el paquete vasculonervioso femoral.

Figura 7. Imagen correspondiente a la región glútea donde se observa el espacio entre el abordaje posterior y los elementos vasculonerviosos del espacio infrapiri-forme. 1: m. glúteo mayor; 2: m. glúteo medio; 3: ner-vio ciático; 4: paquete vasculonervioso glúteo inferior; 5: arteria pudenda interna.


F. Reina, M. Tey, P. Gelber, J.C. Monllau

BIBLIOGRAFÍA

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10 Glick JM. Hip arthroscopy. The lateral approach. Clin Sports Med 2001; 20: 733-47.

11 Glick JM, Sampson TG, Gordon RB, Behr JT, Schmidt E. Hip ar-throscopy by the lateral appro-ach. Arthroscopy 1987; 3: 4-12.

mur. El primero atraviesa el borde anterior del tendón de inserción del músculo glúteo ma-yor y el vientre muscular del glúteo medio. El

portal medio atraviesa los vientres muscula-res de glúteo mayor y medio. El portal poste-rior (también denominado abordaje posterola-teral o lateral) toma como referencia el borde posterosuperior del trocánter mayor, atravesan-do principalmente el vientre del músculo glúteo mayor(10). Se debe considerar que el paquete vasculonervioso glúteo superior se sitúa 3-4 cm craneal al portal medio, mientras el nervio ciá-tico queda 2-3 cm medial al portal posterior o lateral, distancia que se ve disminuida si la ar-ticulación se encuentra en rotación externa(9,11). Son también estructuras en riesgo con respec-to a dicho portal el nervio cutáneo posterior del muslo y el paquete vasculonervioso glúteo in-ferior. Más alejado en sentido medial con res-pecto a este portal posterior se sitúa el paquete vasculonervioso pudendo, que abraza dorsal-mente a la espina ciática para alcanzar el suelo pélvico (Figura 7).

El abordaje medial accede a la articulación a través de los músculos aductores. Deben consi-derarse como relaciones vasculonerviosas a este nivel: las ramas de división anterior y posterior del nervio obturador, que descienden inmedia-tamente por delante y por detrás, respectiva-mente, del músculo aductor corto (Figura 8); la arteria circunfleja femoral medial, que alcan-za la articulación coxofemoral relacionándo-se con el borde medial del tendón del músculo psoas-ilíaco.

Figura 8. Elementos vasculonerviosos en relación con el abordaje medial de la cadera. 1: ligamento inguinal; 2: rama horizontal del pubis; 3: m. pectíneo; 4: m. aductor corto; 5: m. obturador externo; 6: conducto obturador; 7: nervio obturador (rama anterior); 8: nervio obturador (rama posterior); 9: rama isquiopubiana.

Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008 (14-18)14

INTRODUCCIÓN

La artroscopia de cadera cuenta con una histo-ria aproximada de 75 años. En sus inicios, Bur-man describió las dificultades técnicas de su ac-ceso utilizando esta técnica. Aunque durante todos estos años se han desarrollado enorme-mente tanto las técnicas como los instrumenta-les para su práctica, se sigue considerando en la actualidad como una técnica reservada a ex-pertos(1-5).

Como en cualquier otra articulación, la artros-copia de cadera cuenta con una serie de venta-jas respecto a la técnica abierta. Entre las más significativas se encuentran una menor morbi-lidad asociada a la agresión quirúrgica, la posi-

bilidad de realizarla de forma ambulatoria y, fi-nalmente, poder evitar luxar la articulación para su práctica.

Todo ello favorece una más rápida recupera-ción del paciente y un menor riesgo de necro-sis avascular de la cabeza femoral. Además, la distensión articular, sin llegar a luxar la articula-ción, provoca una menor agresión a las estruc-turas capsuloligamentosas circundantes y, por tanto, menor riesgo potencial de inestabilidad en el futuro(4,6-9).

El objetivo de este trabajo es describir los portales artroscópicos teniendo en cuenta, fundamentalmente, las estructuras neuro-vasculares próximas, así como sus posibles complicaciones.

La utilización de las técnicas artroscópicas para el abor-daje de la articulación de la cadera se ha incrementado estos últimos años. Sus peculiaridades anatómicas la habían convertido en una articulación inaccesible has-ta no hace mucho tiempo. Además, existen numerosas estructuras neurovasculares cercanas potencialmente lesionables durante el establecimiento de los portales. Será necesario un exacto conocimiento de la anatomía de esta área para colocarlos de forma segura. En el presente trabajo examinaremos la anatomía de los portales habituales y accesorios de la cadera, así como las dificultades y complicaciones relacionadas con los mismos.

Palabras clave: Artroscopia. Anatomía de la cadera. Portales artroscópicos.

Arthroscopic approaches to the hip joint. The appli-cation of arthroscopic surgical techniques to the hip joint has gained increasing popularity in recent years. However, the particular anatomic features of this joint and surrounding tissue have made it arthroscopically inaccessible until recently. Several major neurovascular structures in the vicinity of the joint can be injured du-ring the establishment of these percutaneous portals. Therefore, a perfect knowledge of the anatomy of this particular area is necessary in order to establish stable and safe arthroscopic portals. This report examines the anatomy of the standard and non-standard arthroscopic portals to approach the hip joint as well as the difficul-ties and complications related to them.

Key words: Arthroscopy. Hip anatomy. Arthroscopic portals.

Portales artroscópicos de la articulación de la cadera

X. Pelfort(1), M. Tey(2), F. Reina(3), P. Eduardo Gelber(1), J.C. Monllau(2)

(1) IMAS. Hospitales del Mar y l’Esperança. Barcelona. (2) Unidad de Artroscopia. ICATME. USP. Institut Universitari Dexeus. Barcelona. (3) Departamento de Ciencias Morfológicas. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Barcelona

Correspondencia: IMAS. Hospitales del Mar y l’Esperança. Barcelona Passeig Marítim 25-29 08003 Barcelona Correo electrónico: [email protected]


X. Pelfort, M. Tey, F. Reina, P.E. Gelber, J.C. Monllau

COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN QUIRÓFANO Y ESTABLECIMIENTO DE LOS PORTALES ARTROSCÓPICOS

Posición del paciente en quirófanoPara la realización de una artroscopia de cadera de suele utilizar anestesia regional o general y el paciente puede posicionarse en decúbito supi-no o lateral sobre la base de las preferencias del cirujano. No obstante, la posición en decúbito supino con mesa de tracción es la posición más empleada(2,6,10-12). Se debe proteger el poste pe-rineal y los pies del paciente de la misma for-ma que se haría para realizar una osteosíntesis de fémur, aunque recientemente se ha descrito la técnica sin utilizar dicho poste(13). La rotación de la extremidad a intervenir deberá ser neutra y con una ligera abducción. La pierna contrala-teral debe colocarse en máxima abducción para permitir la entrada del aparato de escopia.

La posición en decúbito lateral fue introduci-da por Glick et al. en 1987(5). Aunque no es la posición más utilizada, se le atribuyen algunas ventajas como la mayor maniobrabilidad en pa-cientes obesos(14) y el mejor acceso al comparti-mento posteroinferior(15,16).

Distracción de la articulaciónLa gran congruencia articular que existe entre la cabeza del fémur y el acetábulo obligan a realizar una cierta distracción de estas estructuras para poder acceder a su revisión artroscópica. Desde un punto de vista técnico, podemos dividir esta articulación en dos zonas. En primer lugar, exis-te una zona considerada “central” a la que per-tenecen tanto la superficie articular de la cabeza femoral como el acetábulo. La distracción articu-lar resulta imprescindible para poder acceder a este compartimento. En segundo lugar, se defi-ne un compartimento “periférico” al que perte-necen el cuello femoral, parte del cartílago de la cabeza femoral y zonas del labrum acetabular vi-sibles sin necesidad de distracción(3).

En algunas ocasiones se han utilizado para la distracción articular sistemas robotizados que permiten modificar la posición de la extremidad intraoperatoriamente(17) pero, a parte de su ele-vado coste, obligan a colocar el paciente en de-cúbito lateral y eso dificulta el acceso a la articu-lación a través de los portales más anteriores(18).

Para realizar una distracción articular de 10 mm, se requieren aproximadamente 900 N(19), que se reducen a 300 o 400 N des-

pués de la anestesia. Este grado de distracción suele ser suficiente para realizar la artroscopia y se corresponde a una tracción aproximada de 25-30 kg(10,17). Algunos autores han propuesto su práctica sin utilizar distracción articular en los casos en los que se debe actuar en las zonas de no congruencia(3).

Referencias anatómicasAntes de empezar el procedimiento, será im-portante localizar y marcar en la piel algunas re-ferencias anatómicas significativas. Las más im-portantes son la espina ilíaca anterosuperior, la sínfisis púbica, el trocánter mayor y la arteria fe-moral.

PORTALES ARTROSCÓPICOS

La articulación de la cadera se encuentra en una situación profunda, recubierta de grandes ma-sas musculares e importantes estructuras neuro-vasculares. La proximidad de los nervios ciático y femorocutáneo en las zonas posterior y late-ral, respectivamente, así como el paquete neu-rovascular femoral anterior dificultan significati-vamente la ubicación de los portales respecto a otras articulaciones. Además, sabemos que un solo portal no permite una revisión completa de la articulación(20). Para ello, se requieren al me-nos tres accesos utilizando un instrumental con una longitud adecuada(17) (Figura 1). Algunos estudios han demostrado mediante tomogra-fía computerizada que el instrumental quirúrgi-co debe medir al menos 16 cm para permitir un acceso cómodo a la articulación(9).

Figura 1. Imagen intraoperatoria con tres portales de trabajo. AL: anterolateral; PA: paratrocantérico anterior; PP: paratrocantérico posterior.



Aunque existen en la literatu-ra complicaciones neurovascules descritas en relación con el esta-blecimiento de los portales(21-23), parece claro que los situados en el cuadrante anterolateral son los más seguros(2-5). Las peculiari-dades anatómicas de estos por-tales están bien estudiadas en cadáver(17,24). No obstante, su re-lación con las estructuras nobles puede cambiar en el quirófano y también según la técnica quirúr-gica utilizada; por ejemplo, con o sin tracción(3,20).

Existe además una cierta con-troversia en cuanto a los nom-bres utilizados para estos por-tales(2,4,6,8). De acuerdo con Dorfman y Boyer(2), podemos clasificar su posicionamiento dividiendo su ubicación en tres zonas: anterior, anterolateral y paratrocantérea.

Zona anteriorEl portal anterior se sitúa en la intersección de la línea vertical trazada desde la espina ilíaca anterosuperior y la horizontal desde el margen superior de la sínfisis púbica(6,25). El portal debe establecerse con una inclinación lateromedial de 30-40º, inferosuperior de 45º y cruza los músculos sartorio y recto anterior (Figura 2). Este abordaje permite una excelente visión de la fóvea, fascies lunata, ligamento redondo y la parte anterior del cuello femoral si se utiliza una óptica de 30º. La utilización de una de 70º per-mite visualizar el labrum anterior(8). Las estruc-turas de riesgo al establecer este portal son el nervio femorocutáneo (NFC) y la rama circun-fleja ascendente de la arteria femoral(26). La dis-tancia calculada entre el portal y el NFC es de 30 a 46 mm. No obstante, en la práctica clínica la lesión del NFC en relación con este portal se considera excepcional(19,27-29). En un plano más profundo, la rama ascendente de la arteria fe-moral discurre 3-4 cm distal al portal y hasta el momento no encontramos en la literatura lesio-nes de la misma en relación con este portal.

Zona anterolateralEl portal anterolateral se considera como uno de los mas seguros. De hecho, es el primer portal utilizado en la mayoría de las ocasiones. Se loca-

liza en el punto medio entre la espina ilíaca ante-rosuperior y el margen anterior del trocánter ma-yor. Algunos autores preconizan una ubicación más lateral para este portal, aunque en este ca-pítulo consideraremos esta colocación más late-ral como el portal paratrocantérico anterior(8,24). En este caso, no existe riesgo de dañar el NFC, ya que queda a una distancia prudencial. No obstante, el grosor de la cápsula articular puede provocar un deslizamiento anterior del trócar du-rante el establecimiento del portal y poner en si-tuación de riesgo la arteria femoral(8).

Zona paratrocantéricaLa zona paratrocantérica puede dividirse en tres áreas; paratrocantérica anterior, media y poste-rior(5) (Figura 3). El portal paratrocantérico an-terior discurre a través del margen de inserción del músculo glúteo mayor y a través de las fibras musculares del glúteo medio. El portal medio se establece cruzando la parte central de los glúteos mayor y medio. Finalmente, el portal posterior se relaciona con el margen posterosuperior del tro-cánter mayor y cruza la parte más posterior del músculo glúteo medio en la zona anexa al ten-dón del músculo piriforme. Éste es el portal que permite un mejor acceso y visión a la parte poste-rior de la articulación y algunos autores lo deno-minan portal posterolateral (Figura 4)(15,30).

Los portales paratrocantéricos, prioritaria-mente el medio, pueden poner en peligro el

Figura 2. Portal anterior. Relación con las ramas terminales del nervio femorocutáneo y cruzando los m. sartorio y recto anterior.

Figura 3. Referencias cutáneas para el establecimiento de los portales paratrocantéricos.


X. Pelfort, M. Tey, F. Reina, P.E. Gelber, J.C. Monllau

paquete neurovascular del glúteo superior, si-tuado a unos 3-4 cm superiores a los portales según algunos trabajos anatómicos. De todas formas, la estructura noble más importante a tener en cuenta es el nervio ciático, que se sitúa 2-3 cm medial al portal paratrocantérico poste-rior (Figura 5). Por tanto, es importante evitar posiciones de excesiva rotación externa duran-te el establecimiento del portal(5,8).

Otras estructuras en situación de riesgo po-tencial son el nervio femorocutáneo posterior y el paquete neurovascular glúteo inferior.

Otra estructura a tener en cuenta es el ner-vio pudendo. Aunque es una de las estructu-ras situadas mas medialmente en esta zona, la mayoría de complicaciones neurológicas de la artroscopia de cadera están en relación con este nervio. Éstas son debidas principal-mente a la tracción que se utiliza más que no a su relación anatómica con los portales ar-troscópicos (Figura 6). Existen en la literatu-ra múltiples casos descritos de neurapraxia del mismo después del procedimiento quirúr-gico(6,20,22). De forma más excepcional, se ha producido esta lesión en el nervio ciático(31). Este tipo de complicaciones neurológicas sue-len ser autolimitadas en el tiempo y puede re-ducirse su incidencia y severidad teniendo en cuenta tres factores importantes. En primer lu-gar, se debe realizar una protección adecuada del poste perineal para evitar una excesiva pre-sión sobre esta zona. Además, será importante controlar la fuerza con la que se realiza la dis-tracción articular, que no debería ser superior a los 25 kg. Finalmente, se recomienda no ex-ceder en 2 horas el tiempo de tracción.

PORTALES ACCESORIOS

Como veremos a lo largo de este monográfi-co, la reciente descripción de entidades clínicas, como el pinzamiento femoroacetabular, ha per-mitido un estudio más exhaustivo de las posibi-lidades artroscópicas de la cadera y, por tanto, la descripción de portales artroscópicos accesorios que suelen utilizarse al tratar esta patología. Al-gunos autores lo denominan portal accesorio la-terodistal o portal accesorio. Éste se sitúa aproxi-madamente 4-5 cm distal del anterolateral y suele utilizarse como portal de trabajo junto con el an-terolateral convencional cuando se debe actuar sobre el compartimento periférico de la cadera(30).

Figura 4. Relación de los diferentes portales paratrocan-téricos (AL, LT, PL) y anterolateral (DA) con el cuello y cabeza femorales.

Figura 5. Relación entre el portal paratrocantérico pos-terior o posterolateral (PP) y el nervio ciático.

Figura 6. La neurapraxia del nervio pudendo en relación con la distracción articular y el poste perineal es la com-plicación neurológica más frecuente.



Suele establecerse bajo control artroscópico direc-to(14) cuando ha finalizado la revisión del compar-timento central, como veremos más adelante.

CONCLUSIONES

La artroscopia de cadera ha aumentado sig-nificativamente sus indicaciones estos últi-

mos años. Tanto sus peculiaridades anató-micas como la complejidad técnica la han convertido en un procedimiento reservado a expertos.

El exacto conocimiento de las relaciones ana-tómicas, así como los riesgos potenciales neu-rovasculares, son imprescindibles para su prác-tica habitual.

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Posicionamiento en artroscopia de caderaE. Margalet, F. Clemente, X. Gual

Institut Puig Adell. Clínica Tres Torres. Barcelona

La artroscopia de cadera es un procedimiento que está despertando un interés creciente en el conjunto de ciruja-nos ortopédicos, incrementándose año tras año tanto en número de intervenciones como en el de profesionales que se adentran en este nuevo campo. El objetivo del presente artículo es la descripción de la técnica de posicionamiento y disposición de quirófano para la realización de la artrosco-pia de cadera, contemplando las diferentes opciones con y sin tracción y la posición de decúbito lateral y supino, con sus ventajas e inconvenientes. Creemos que han de combi-narse siempre la tracción y su liberación durante la artros-copia, mientras que la posición del paciente dependerá en gran medida de las preferencias del cirujano.

Palabras clave: Cadera. Artroscopia. Cirugía artroscópica. Posicionamiento del paciente.

INTRODUCCIÓN

Mucho se ha discutido sobre la colocación del paciente a la hora de practicar una artrosco-pia de cadera, con sus ventajas e inconvenien-tes, según los diferentes cirujanos consultados, y cada uno defiende sus hábitos según la expe-riencia que presenta: el decúbito supino y el de-cúbito lateral(1).

Numerosos son los autores que han estudia-do y puesto a punto la técnica quirúrgica, así como diseñado el instrumental y los diferen-tes aparatos de tracción con los que poder dis-tender la articulación(2-4). Y qué decir tiene que en los últimos años el gran apoyo de las casas comerciales, con el desarrollo de nuevos ins-trumentales y soportes, ha proporcionado un avance significativo en el progreso de esta téc-nica quirúrgica, facilitándonos a todos su prác-tica (Figuras 1, 2 y 3).

CON O SIN TRACCIÓN

La posibilidad de realizar esta técnica con o sin distracción, llevó en su día a debate esta cues-

tión. Hoy en día todos los que nos dedicamos a la cirugía artroscópica combinamos ambas op-ciones en el mismo acto quirúrgico, dependien-do de la zona a tratar(1).

Sin tracciónTrabajar sin tracción es un concepto atractivo porque elimina los posibles problemas y consi-deraciones de tipo técnico sobre las fuerzas de tracción necesarias para la distracción adecua-da en la cadera y las complicaciones neurológi-cas por neuroapraxia del nervio pudendo.

Esta técnica que fue descrita por Dorfmann et al.(4), nos permite visualizar de forma exclusi-va la zona articular que no está cubierta por el acetábulo y que se corresponde al receso cap-sular anterior y parte del receso interno y exter-no, así como 1/3 de la superficie articular pe-riférica de la cabeza femoral (compartimento periférico).

Aunque hay autores que han conseguido acceder al compartimento central sin la rea-lización de la tracción axial de la extremidad, esto sólo es posible en un número muy redu-cido de casos (12 de 358 en la experiencia de Dorfmann)(5), por lo que no podemos contar

Positioning in hip arthroscopy. Arthroscopy of the hip is a procedure that is awakening a growing interest among orthopaedic surgeons, and both the number of such in-terventions and the number of professionals entering this new field increases year after year. The aim of the present paper id to describe the positioning technique and the operating theatre outlay for carrying out hip arthroscopy, considering the various options with and without joint distraction and the lateral and supine decubitus positions, with their advantages and disadvantages. It is our opinion that traction and release should always be combined du-ring arthroscopy, while the patient’s positioning will to a great extent be dependent on the surgeon’s preferences.

Key words: Hip. Arthroscopy. Arthroscopic surgery. Patient positioning.

Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008 (19-25) 19

Posicionamiento en artroscopia de cadera


con esta posibilidad de forma siste-mática.

Con tracciónCon la tracción conseguimos sepa-rar las superficies articulares, por lo que podemos visualizar el cartílago del acetábulo en toda su extensión y el cartílago de la zona de carga de la cabeza femoral, así como la zona del pulvinar con la sinovial que recubre el ligamento redondo(6,7).

Hasta que no estuvieron disponi-bles los diferentes dispositivos para realizar la tracción de la extremidad, ésta no pudo ser aplicada de forma eficaz. Hoy en día disponemos de di-ferentes mecanismos que pueden ser fácilmente adaptados a las mesas or-topédicas comunes, con las que ya es-tamos familiarizados, y que nos per-miten aplicar la tracción tanto en la posición de decúbito lateral como en decúbito supino(8).

Cuando empleemos la tracción de-bemos tener un control de la fuerza aplicada, por ejemplo mediante di-namómetro, no debiendo sobrepasar los 45 kg(9,11), lo que ya nos permitirá una separación de las superficies ar-ticulares de unos 8 mm. El tiempo de aplicación de dicha tracción tampoco debe superar las 2 horas, evitando de esta manera las lesiones nerviosas y perineales(10,11).

Otros autores han descrito la reali-zación eficaz de este procedimiento sin la utilización del pivote perineal de contratracción(12). Sin embargo, reco-mendamos la utilización de forma sis-temática de dicho pivote perineal(1,7,8).

Estudios realizados sobre cadáver demuestran que podría conseguir-se una mayor distracción de la cavi-dad articular combinando la tracción y la insuflación de aire intraarticular(7), aunque por ahora nadie ha probado a utilizar dicha técnica in vivo.

No somos partidarios de realizar tracción desde el inicio de la inter-vención, sino que preferimos, una vez marcadas las referencias óseas de in-terés (trocánter mayor y espinas ilía-

Figura 1. Posicionador de cadera para el decúbito supino.

Figura 2. Posicionador de cadera para el decúbito lateral.

Figura 3. El posicionador nos facilita la flexión de la cadera a la hora de trabajar en el compartimento periférico.


E. Margalet, F. Clemente, X. Gual

cas antero superiores), realizar una punción con una aguja a nivel de la entrada del portal ante-rolateral, siempre guiado por el fluoroscopio en proyección anteroposterior, de manera que al introducir la aguja en la articulación, se produ-ce la pérdida de la presión negativa, facilitando la distensión de la articulación al aplicar trac-ción(13-15) (Figura 4).

Es entonces cuando debemos realizar un con-trol visual de la aguja mediante el fluoroscopio de forma continua mientras vamos realizan-do la tracción. Observamos que la cabeza del fémur sufre un descenso y la aguja debe des-cender de igual manera que la cabeza. En caso contrario nos encontraremos en la situación de que la aguja ha atravesado el labrum y no des-cenderá. Es el momento de corregir la trayecto-ria de la aguja inicial hasta conseguir el efecto deseado.

A la hora de poder acceder al compartimento periférico, deberemos quitar la tracción de for-ma progresiva, ganado flexión de rodilla y ca-dera para relajar la cápsula articular. Es en este momento donde los diferentes sistemas de po-sicionamiento de cadera podrán facilitarnos nuestro trabajo (Figura 3).

ANESTESIA

Otra consideración a tener en cuenta es el tipo de anestesia que utilizaremos con nuestro pa-ciente. La anestesia raquídea puede presentar problemas a lo largo de la intervención si se tie-ne en cuenta que la prolongada insuflación de partes blandas puede llegar a producir dolor abdominal(15). Por otro lado, es necesario lograr una buena relajación de la musculatura, que no es fácil de conseguir mediante un bloqueo. Por lo que en general es preferible una anestesia que consiga un adecuado bienestar de nuestro paciente y que nos garantice una cirugía dentro de un ambiente estable. Por ello que aconseja-mos se realice bajo anestesia general(1,3,15,16).

POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE. VENTAJAS E INCONVENIENTES

La colocación del paciente está claramente de-terminada por las preferencias del cirujano, pu-diéndose llevar a cabo tanto en decúbito lateral como en decúbito supino y presentando ambas posiciones sus ventajas e inconvenientes(1).

La principal ventaja del decúbito supino es su simplicidad. Ofrece una más fácil orientación para aquellos cirujanos que se encuentran más familiarizados con dicha posición y puede rea-lizarse con una mesa de tracción estándar sin complementos especiales. Además permite un fácil control radioscópico de los primeros pasos para la introducción de las cánulas(11,12,16,17). Por estas razones puede ser una posición ideal para aquellos cirujanos que quieran iniciarse en la ar-troscopia de cadera.

Presenta los inconvenientes de la dificultad para maniobrar el instrumental en pacientes obesos y un acceso difícil para aquellos pacien-tes con grandes osteofitos anterolaterales del cótilo(11,12,16,10).

A pesar de ello, resulta una forma sencilla y reproducible y nos proporciona una capaci-dad de visión y maniobra suficiente para resol-ver la mayor parte de la patología intraarticular de la cadera(1,17).

El decúbito lateral ofrece en cambio una ma-yor maniobrabilidad en pacientes obesos, ya que el panículo adiposo abdominal y glúteo quedan fuera del campo operatorio. Desde este acceso podríamos visualizar toda la superficie de carga articular sólo con la óptica de 30º (17).

Figura 4. Una vez se realiza la punción con la aguja dentro de la articulación, iniciamos la tracción. Observa-remos cómo la aguja desciende al realizar tracción, así como la cavidad articular se llena de aire.



Además, permite no sólo una mejor visuali-zación de la porción inferior y posterior de la articulación, sino que también nos facilita ac-ceder con el instrumental a estas zonas(18). Pro-porciona además un acceso más sencillo en pa-cientes con grandes osteofitos en la porción anterolateral del acetábulo(16).

La posición de decúbito lateral nos permite diseñar de forma más sencilla los portales pa-ratrocantéricos y, en el momento de introdu-cir las cánulas, éstas entrarán más fácilmente, pues atravesarán la porción más superior de la cápsula articular, que es ligeramente más del-gada(18).

Por otro lado, tiene el inconveniente de pre-cisar dispositivos especiales para el posicio-namiento y la tracción, y necesita un tiempo superior para la colocación adecuada del pa-ciente(1,16).

DECÚBITO SUPINO

El paciente se encuentra colocado en decúbi-to supino, con las extremidades inferiores co-locadas en mesa de tracción o bien con los di-ferentes posicionadores de cadera específicos que existen para realizar cirugía artroscópica (Figura 1).

Recomendamos que la sueroterapia se reali-ce en la extremidad superior contralateral a la

cadera a intervenir para evitar en lo posible interferencia con el fluo-roscopio a la hora de realizar algu-na proyección axial. Asimismo, la disposición de las extremidades in-feriores ha de posibilitar el paso y maniobrabilidad del fluoroscopio a la hora de comprobar la entra-da de los diferentes portales (Fi-gura 5).

Las extremidades inferiores, an-tes de su colocación en la mesa de tracción, se prepararán a ni-vel de los tobillos con protecciones adecuadas para evitar la fricción o la presión de las estructuras óseas prominentes (Figura 6).

Es fundamental la colocación de un amplio rulo o poste peri-neal (12 cm de diámetro mínimo) (Figura 6) y lateralizado hacia el lado quirúrgico(1,3,16) (esto añade

un componente lateral a la dirección del vector de tracción) (Figura 7), para evitar la compre-sión nerviosa de las estructuras implicadas a la hora de realizar la tracción

La extremidad a intervenir se coloca en ab-ducción de 20°-25° y con la cadera en exten-sión (la cadera en flexión acercaría el nervio ciático a la articulación) y con rotación nula

Figura 5. Es importante ensayar las maniobras con la escopia, para com-probar que no existen impedimentos físicos. El brazo contralateral es el portador de la sueroterapia, manguito de presión…

Figura 6. Debemos proteger las estructuras articulares del tobillo.



o interna del pie, haciendo que la rótula mire al cenit. De esta manera alejaremos el ner-vio ciático del portal posterolateral. Dicha fi-jación del pie debe permitir liberar su rotación por si fuera necesario para explorar completa-mente la cabeza femoral durante la interven-ción(3,11,16,18).

La extremidad contralateral se coloca con la abducción necesaria para poder trabajar con el

intensificador de imágenes entre las piernas, debiendo fijar el pie contra-lateral para evitar que la pelvis bas-cule durante la distracción de la ca-dera a intervenir(11,18) (Figura 8).

Es imprescindible realizar una bue-na estrategia preoperatoria a la hora de establecer la posición de cada uno de los aparatos (Figura 9), por lo que recomendamos la disposición que aparece en la Figura 10 como la mejor manera de alcanzar el am-biente estable.

DECÚBITO LATERAL

Descrita inicialmente por Glick(10,13,19) para resolver las dificultades que en-contraban con el decúbito supino

para determinados casos de osteofitosis, im-portante en la porción anterolateral del cótilo, y para pacientes obesos.

El paciente se coloca en decúbito lateral, con la cadera a intervenir en la parte superior. El pie quedará fijado en el dispositivo de trac-ción, dejando la cadera en posición de discreta abducción, 10-20° de flexión y rotación neutra o discretamente externa, para relajar la cáp-sula(11,16,17).

Al igual que en la posición supina, el disposi-tivo de tracción debe permitir liberar la rotación del pie durante la intervención, por si fuera ne-cesario para la completa exploración de la cabe-za femoral(17) (Figura 2).

Figura 8. La disposición de las extremidades ha de per-mitir el paso de la escopia para poder visualizar la cadera a la hora de realizar los portales de entrada.

Figura 9. Disponemos de una mesa auxiliar colocada sobre el abdomen del paciente, donde colocaremos el motor, vaporizador… disfrutad de un ambiente estable.

Figura 7. Vector de fuerza resultante del efecto del poste perineal.



La abducción superior a 20º no es recomendable, ya que no produce un aumento significativo de la distracción articular y puede ocasionar un estrechamiento del espa-cio entre la cabeza del fémur y el borde anterior del acetá-bulo, además de incrementar la tensión sobre el nervio ciá-tico(7).

El pivote perineal se coloca-rá horizontal, en posición trans-versal respecto al eje del tronco, entre ambas piernas, aproxima-damente 10-15 cm distal a la tuberosidad isquiática, empu-jando hacia arriba la cara me-dial del muslo. Así conseguimos el necesario vector lateral para la fuerza de distracción, y evi-tamos la presión directa sobre el nervio pudendo en el pun-to en el que cruza sobre el is-quion(10,17).

El brazo del fluoroscopio se colocará perpen-dicular a la mesa de operaciones y por deba-jo de ésta, proporcionándonos así una proyec-ción anteroposterior que nos permitirá saber el grado de distracción articular y nos orientará a la hora de la colocación de los portales(16,17) (Fi-gura 11).

CONCLUSIÓN

La artroscopia es un procedimiento cada vez más popular para determinada patología de ca-dera, ha despertado un interés creciente entre los cirujanos. Antes de iniciarse en este proce-dimiento, se ha de planificar cuidadosamente todos los aspectos técnicos, incluyendo la posi-ción del paciente.

Recomendamos la utilización sistemática de la tracción para la visualización del compartimento central y su liberación para actuar sobre el com-partimento periférico. Tanto la posición de decú-bito lateral como la de decúbito supino permiten el desarrollo satisfactorio de la artroscopia, tenien-do cada opción sus ventajas e inconvenientes.

La elección de una u otra depende funda-mentalmente de las preferencias y de la expe-riencia del cirujano.

Figura 11. Colocación del poste perineal en el lado de la cadera a intervenir. La rótula ha de mirar al cenit o realizar rotación interna. Abducción de unos 20° de la extremidad intervenida.

Figura 10. Ambiente estable en quirófano.



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Vascularización de la cabeza y cuello femorales y artroscopia de caderaI. Sáenz(1,2), O. Fariñas(1)

(1) Profesor asociado. Departamento de Anatomía y Embriología Humana. Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona. (2) Servicio de Traumatología. Fundación Hospital Espíritu Santo. Santa Coloma de Gramenet. Barcelona

El conocimiento exacto de la vascularización de la cabeza femoral es básico para la realización de cualquier proceso quirúrgico intra- o extracapsular. Esta vascularización proviene fundamentalmente de la arteria circunfleja fe-moral medial y de sus ramas, con un papel mucho menos destacado de la arteria circunfleja femoral lateral. Desde los trabajos de Trueta y colaboradores se reconocen dos vascularizaciones en cuanto al punto de penetración en el hueso, una epifisaria y otra metafisaria. Se revisan aquí las características de los dos accesos vasculares nutricios de la cabeza y el cuello femorales, y se examinan los riesgos vasculonerviosos en la artroscopia de cadera.

Palabras clave: Artroscopia de cadera. Vascularización. Riesgos vasculonerviosos.

El conocimiento exacto de la vascularización de la cabeza femoral es básico para la realización de cualquier proceso quirúrgico intra- o extra-capsular. Es difícil encontrar en la literatura re-ferencias exactas sobre la localización y distri-bución de los vasos que penetran a nivel de la cabeza y cuello femoral, ya que la gran mayo-ría de estudios abarcan la localización aproxi-mada de los mismos.

En el momento actual, donde todos los proce-sos quirúrgicos tienden a realizar abordajes más reducidos así como técnicas quirúrgicas artroscó-picas, es donde la descripción y el conocimiento de la anatomía toma un papel más relevante.

La vascularización de la cabeza femoral se ha dividido clásicamente en extraósea e intraósea. La vascularización intraósea toma relevancia en procesos como las artroplastias de recubrimien-to (resurfacing) en las que la preservación de la vascularización del resto de la cabeza femoral es esencial para el éxito de la técnica.

La vascularización de la cabeza femoral bási-camente proviene de la arteria circunfleja femo-

ral medial y de sus ramas, haciendo hincapié en su rama profunda que discurre profunda a los músculos rotadores pelvitrocantéricos. El papel de la arteria circunfleja femoral lateral es mu-cho menor(1) (Figura 1), del mismo modo que su riesgo de lesión, que en procesos quirúrgi-cos también disminuye debido a que la mayo-ría de abordajes sobre esta articulación afectan a la región posterior.

Trueta et al. definieron la nomenclatura apro-piada para la descripción de la vascularización de la cabeza y del cuello femoral en el punto de penetración al hueso. De esta manera, se des-cribieron dos vascularizaciones, una epifisaria y otra metafisaria. Las arterias epifisarias se divi-den en externa, que penetra en la cabeza fe-moral por su región posterosuperior, e interna, cuyas ramas principales se dirigen hacia fuera a partir de la fovea capitis, por la cual penetra en la cabeza femoral anastomosándose con los va-sos epifisarios externos.

La anatomía arterial metafisaria está formada normalmente por dos, tres o cuatro arterias me-

Vascularization of the femoral head and neck and hip arthroscopy. A precise knowledge of the vascularization of the femoral head is fundamental for carrying out any intra- or extracapsular surgical intervention. This vascu-larization derives fundamentally from the medial femoral circumflex artery and its branches, with a much lesser role for the lateral femoral circumflex artery. Since the works of Trueta and co-workers, two vascularization networks have been recognized based on the point of bone penetration, an epiphyseal one and a metaphyseal one. We here review the characteristics of the two nutritional vascular accesses to the femoral head and neck and examine the neurovas-cular risks in hip arthroscopy.

Key words: Hip arthroscopy. Vascularization. Neurovascu-lar risks.



I. Sáenz, O. Fariñas

tafisarias superiores, que más tarde darán origen al grupo de las arterias epifisarias externas, que entran en la parte superior del cuello femoral a cierta distancia del cartílago articular, y las arterias metafisarias inferiores, que penetran en el hueso cerca del borde inferior del cartílago articular.

Tanto las arterias epifisarias laterales como los dos grupos de arterias metafisarias proceden habitualmente de la arteria circunfleja femoral medial, teniendo por tanto un papel crucial en la vascularización de la cabeza y cuello femora-les. La arteria epifisaria interna se desprende de la arteria del ligamento redondo, rama de la ar-teria acetabular que procede de la arteria ob-turatriz.

Lavigne et al.(2) (Figura 2) detalló la distri-bución de estos vasos alrededor de la cabe-za y cuello femoral, concretando el punto de entrada de los mismos y su importancia en el momento de preservarlos en las vías de abor-daje de esta articulación. Describió la cabe-za y cuello femorales, dividiéndolos en por-

ciones horarias, y concluyó que la mayoría de orificios vasculares (77%) se hallan situa-dos en la región posterosuperior, comprendi-da entre la franja horaria de las 9 a las 2. En el 71% de los especímenes estudiados los ori-ficios vasculares habían desaparecido total-mente en la franja horaria situada entre las 2 y las 6, es decir a nivel de la región anterior del cuello femoral.

ARTERIA CIRCUNFLEJA FEMORAL MEDIAL

Es la arteria principal en la vascularización de la cabeza y cuello femorales. Rama de la arteria femoral profunda (83%) o de la arteria femo-ral común (27%)(3) está formada normalmente por cinco ramas: ascendente, descendente, acetabular, superficial y profunda.

La rama profunda de la arteria circunfleja fe-moral medial (Figuras 3 y 4) es la principal ar-teria responsable de la vascularización de la cabeza y cuello femorales(4). Se origina medial, entre los tendones de los músculos pectíneo e ílio-psoas, a lo largo del borde inferior del músculo obturador externo. Posteriormente,

Figura 1. Visión lateral del triángulo fe-moral, donde se observan las ramas de la arteria femoral profunda. 1: arteria femoral profunda; 2: arteria femoral; 3: arteria circunfleja femoral medial; 4: arteria circunfleja femoral lateral; 5: músculo sartorio (seccionado); 6: músculo recto anterior (seccionado); 7: músculo tensor de la fascia lata; 8: vasto lateral de músculo cuádriceps.

Figura 2. Representación ósea del es-quema horario de la cabeza y cuello femorales para cuantificar la locali-zación de los orificios vasculares pro-puesto por Lavigne et al.(2).

Figura 3. Preparación anatómica de la región glútea derecha mostran-do la musculatura pelvitrocantérea.

Vascularización de la cabeza y cuello femorales […]


la rama profunda se divide originando la rama ascendente de la arteria circunfleja femoral medial, la cual se dirige en profundidad en el espacio entre el límite proximal del músculo cuadrado femoral y el músculo gémino-infe-rior (Figuras 5 y 6).

Discurre anteriormente a los tendones de ambos géminos y del músculo obturador in-terno. A continuación, perfora la cápsula a ni-

vel del tendón del músculo gémino-superior y da origen a entre dos y cuatro ramas retinacu-lares intracapsulares(4) (Figura 7).

En el 20% de los especímenes nos encontra-mos con dos ramas en la cara inferior del cue-llo femoral, conocidas como vasos retinacula-res inferiores.

Estos vasos retinaculares, tal y como descri-bió Carlioz(5) y Gautier(3), provienen de la rama

Figura 4. Tenotomía de los múscu-los pelvitrocantéreos mostrando la cápsula posterior. 1: músculo glúteo medio; 2: músculo glúteo menor; 3: tendón del músculo piriforme; 4: músculo gémino-superior; 5: ten-dón del músculo obturador interno; 6: músculo gémino-inferior; 7: ar-teria circunfleja femoral medial; 8: músculo cuadrado femoral; 9: nervio ciático; 10: cápsula posterior.

Figura 5. Imagen del plano profundo de la región glútea donde se obser-va la emergencia de la rama profun-da de la arteria circunfleja femoral medial sobre el músculo cuadrado femoral.

Figura 6. Resección del músculo cua-drado femoral para observar el trayec-to de la rama ascendente de la arteria circunfleja femoral medial.

Figura 7. Visión posterior de la articu-lación de la cadera. Se observa la cáp-sula posterior y el trayecto de la rama ascendente de la arteria circunfleja femoral medial con sus ramas sobre la cara interna del trocánter mayor.



profunda de la arteria circunfleja medial, por lo que son susceptibles de que sean lesiona-dos en el momento de la realización de abor-dajes posteriores de cadera o en la práctica de portales artroscópicos posteriores de dicha ar-ticulación.

ARTERIA CIRCUNFLEJA FEMORAL LATERAL

La arteria circunfleja femoral la-teral tiene una participación mu-cho menos importante en la vas-cularización del cuello y cabeza femorales(6). Nace en la mayo-ría de casos de la arteria femoral profunda (Figura 8). Desde este punto se dirige lateralmente pa-sando en profundidad al músculo recto anterior (Figuras 9 y 10). A este nivel da origen a ramas tan-to para este músculo como para la cápsula anterior de la articula-ción coxofemoral (Figura 11) y el vasto externo del cuádriceps al cual rodea anastomosándose, en la extremidad superior del cuello, con la rama profunda de la arte-ria circunfleja femoral medial(7)..

RIESGOS VASCULONERVIOSOS EN LA ARTROSCOPIA DE CADERA

Los riesgos vasculonerviosos vienen determina-dos por la localización de los portales realiza-

dos en la artroscopia de cade-ra. Tal como se ha descrito, los portales habitualmente utiliza-dos en este procedimiento vie-nen determinados por su mejor acceso al área de trabajo: com-partimento central y/o comparti-mento periférico(8,9).

Si decidimos trabajar en el compartimento central, los por-tales de uso habitual son tres: el anterior, el antero-lateral y el postero-lateral. Para acceder al compartimento periférico, los portales más utilizados son: el anterior, el antero-lateral proxi-mal y el antero-lateral distal(10).

PORTAL ANTERIOR

Los riesgos de lesión del portal anterior son el nervio femoral y

Figura 8. Plano superficial del triángulo femoral.

Figura 9. Visión del triángulo femoral tras realizar la tenotomía del músculo sartorio.

Figura 10. Imagen del triángulo femoral donde se ha realizado la tenoto-mía del músculo recto an-terior. Se pueden observar el recorrido de las ramas musculares del nervio fe-moral así como de la ar-teria circunfleja femoral lateral. 1: nervio femoral; 2: arteria femoral; 3: arte-ria femoral profunda; 4: nervio cutáneo femoral su-perficial; 5: músculo sarto-rio; 6: músculo psoasilíaco; 7: músculo recto anterior; 8: rama transversa de la arteria circunfleja femoral lateral; 9: ramas muscula-res de la arteria circunfleja femoral lateral.



cutáneo femoral lateral, y la rama ascendente de la arteria femoral lateral(11,12).

El portal anterior se encuentra a una distan-cia media de 3,7 cm (1-6 cm) con respecto a la rama ascendente de la arteria circunfleja femoral lateral (Figura 11), pero esa distan-

cia se reduce de mane-ra considerable cuando medimos la distancia con respecto a la rama terminal de dicha arte-ria, que se encuentra a una distancia media de 0,3 cm (0,2-0,4 cm).

En referencia al ner-vio cutáneo femoral la-teral se encuentra una distancia de seguridad media de 0,3 cm (0,2-1 cm). Esta estructura es, con diferencia, las más próxima al lugar de esta-blecimiento de este por-tal, por lo que es reco-mendable la disección roma en el momento de su realización al menos hasta nivel de la fascia crural, salvando de es-te modo el trayecto de este nervio.

La distancia media con respecto al nervio femoral es de 4,3 cm (3,8-5 cm), si bien di-chas mediciones pueden establecerse en diferen-tes niveles y planos. Por

ello, cuando nos encontramos a nivel del músculo recto anterior la distancia media es de 4,3 cm, mientras que a nivel de la cápsu-la es de 3,7 cm(11).

PORTAL ANTERO-LATERAL

Con respecto a las estructuras potencialmente lesionables tan sólo destaca el paquete glúteo superior (Figura 12).

Byrd(12) concluyó que la distancia media de seguridad con respecto al nervio glúteo supe-rior es de 4,4 cm (3,2-5,5 cm).

En conclusión, se trata de un portal bastan-te seguro y el primero a realizar, bajo control radiológico.

Hay que tener en cuenta que el portal ante-ro-lateral (Figura 13) presenta dos variacio-nes: el antero-lateral propiamente dicho y el portal lateral.

Figura 11. Visión anterior del cuello fe-moral en la que se observa el recorrido de la rama ascendente de la arteria cir-cunfleja femoral lateral sobre la cápsula anterior de la articulación coxofemo-ral. 1: arteria circunfleja femoral lateral; 2: rama ascendente; 3: rama transversa; 4: ramas musculares; 5: cápsula anterior; 6: vasto externo del músculo cuádri-ceps.

Figura 12. Visión de la región glútea (músculo glúteo mayor y medio resecados) donde se muestra la relación del paquete neurovascular glúteo superior con el tro-cánter mayor del fémur. 1: nervio ciático; 2: paquete vásculo-nervioso glúteo supe-rior; 3: músculo glúteo menor; 4: músculo piriforme; 5: músculo cuadrado femoral; 6: inserción del músculo glúteo medio a nivel del trocánter mayor.

Figura 13. Representación ósea de la ubicación del por-tal antero-lateral.



PORTAL POSTERO-LATERAL

Tradicionalmente el portal postero-lateral (Fi-gura 14) ha sido utilizado como un portal se-guro, debido a que la única estructura nerviosa de riesgo descrita ha sido el nervio ciático (Fi-gura 15). No obstante, debe recordarse que este portal mantiene una relación muy cerca-na con la arteria circunfleja femoral medial, en el momento que ésta se hace posterior.

Muchos autores se han centrado en el peligro de lesión de la arteria circunfleja femoral lateral

durante el establecimiento del portal anterior. Sin embargo, la lesión de esta arteria y sus ra-mas no produce una necrosis vascular de la ca-beza femoral, ya que no es la principal arteria nutriente de la misma(13).

Sussman hizo hincapié en la relación de esta arteria con el portal postero-lateral. El único in-conveniente del estudio, en el momento de ex-trapolar los resultados, es que el número de es-pecímenes era siete. Según dicha publicación, la distancia del portal con el trayecto de la ar-teria circunfleja femoral medial y sus ramas se

Figura 14. Representación ósea de la localización portal postero-lateral sobre el margen posterior del trocánter mayor del fémur.

Figura 15. Región glútea profunda a nivel del plano pelvitrocantéreo. Se obser-van las relaciones de la rama profunda de la arteria circunfleja femoral medial con la musculatura pelvitrocantérea y el nervio ciático. 1: nervio ciático; 2: pa-quete vásculo-nervioso glúteo superior; 3: músculo glúteo menor; 4: músculo piriforme; 5: músculo cuadrado femoral; 6: inserción del músculo glúteo medio a nivel del trocánter mayor; 7: músculos pelvitrocantéreos; 8: rama profunda de la arteria circunfleja femoral medial. Figura 16. Corte transversal a nivel de la epífisis proximal del fémur. Ob-

servamos la rama ascendente de la arteria femoral medial protegida por el trocánter mayor. El trayecto del trócar se encuentra apoyado sobre el borde posterior del trocánter mayor protegiendo la arteria de su posible lesión. 1: borde posterior del trocánter mayor; 2: cuello y cabeza femorales; 3: músculos pelvitrocantéreos; 4: músculo glúteo mayor; 5: rama ascendente de la arteria femoral medial; 6: nervio ciático



encuentra entre 3 y 10 mm. Sussman destacó el papel del reborde óseo posterior del trocán-ter mayor (Figura 16) como margen de segu-ridad en el momento de establecer este portal. Si no situamos este portal, en el momento de acceder a la articulación, anteriormente a di-cho reborde respetaremos el trayecto de la ar-teria circunfleja femoral medial y sus ramas, preservando así la vascularización de la cabeza femoral. La distancia media de este portal con

respecto al nervio ciático es de 2,9 cm (2-4,3 cm)(11).

PORTALES COMPARTIMENTO PERIFÉRICO

En el establecimiento de estos portales, una posible lesión vascular no provocará la necrosis de la cabeza del fémur.

Los portales habitualmente utilizados para acceder al compartimento periférico son tres: portal anterior, portales antero-lateral proximal y antero-lateral distal(10) (Figura 17). Todos ellos se encuentran lo-calizados a nivel de la región anterior de la articulación.

No existen suficientes estudios que describan las relaciones vasculo-nerviosas de los portales antero-lateral proximal y distal, pero anatómi-camente comparten riesgos con el portal ante-rior, es decir, la arteria circunfleja femoral late-ral y sus ramas capsulares, el nervio femoral, y superficialmente el nervio cutáneo femoral late-ral, aunque las distancias de seguridad pueden variar debido a la diferente dirección de los por-tales tanto proximal como distalmente.

Figura 17. Representación ósea de los tres portales habitualmente utilizados para acceder al compartimento periférico.

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Artroscopia del compartimento periférico de la caderaL. Pérez Carro(1), J. Vega(2,3), P. Golano(3), D. Casas(1), M. Sumillera(1), A. Alfonso(1)

(1) Servicio Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla y Centro Médico Lealtad. Santander. (2) Servicio Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Asepeyo Sant Cugat. Sant Cugat del Vallés (Barcelona). (3) Laboratorio de Anatomía Artroscópica y Quirúrgica. Universidad de Barcelona

Correspondencia:Luis Pérez Carro Avda. Estadio 17 D, 3.o izda. 39005 Santander Correo electrónico: [email protected]

INTRODUCCIÓN

Dorfmann y Boyer(1) dividieron la articulación coxo-femoral, desde el punto de vista artros-cópico, en dos compartimentos separados por el rodete cotiloideo o labrum, el compar-timento central y el compartimento periféri-co. El compartimento central comprende la fosa acetabular, el ligamento redondo, el car-tílago lunate y la carilla articular de la cabeza femoral en la zona de carga. El compartimen-to periférico lo forman el cartílago de la cabe-za femoral de la zona de no carga, el cuello fe-moral con los diferentes repliegues sinoviales y la cápsula articular. Durante años, al comparti-mento periférico se le ha dado poca importan-cia desde el punto de vista clínico, pero la evo-lución de la artroscopia de cadera, el mayor

entendimiento de su patología y la aparición de nuevos conceptos como el femoroaceta-bular impingement, y la necesidad de acceder a la periferia de la articulación coxo-femoral para su resolución han hecho que la artrosco-pia del compartimento periférico cobre mayor importancia, abriéndose nuevos campos y po-sibilidades terapéuticas.

TÉCNICA ARTROSCÓPICA EN EL COMPARTIMENTO PERIFÉRICO DE LA CADERA

La técnica artroscópica utilizada para traba-jar en el compartimento periférico es similar, en cuanto a materiales y terminales artroscó-picos, a la que se utiliza en el compartimento

Aunque durante años se ha prestado poca atención al compartimiento periférico de la articulación de la cadera, la evolución de la artroscopia de esta articulación, la mayor comprensión de sus alteraciones patológicas y la aparición de nuevos conceptos nosológicos han hecho que la artros-copia de este compartimiento adquiera mayor importancia. Se describen en este artículo la técnica y el instrumental necesarios, los portales de acceso y el recorrido artroscó-pico del compartimiento en condiciones normales junto a determinados aspectos patológicos.

Palabras clave: Cadera. Compartimiento periférico. Artroscopia. Técnica. Instrumental. Portales. Recorrido artroscópico.

Arthroscopy of the peripheral compartment of the hip joint. Even though, over the years, only scarce at-tention has been given to the peripheral compartment of the hip joint, the evolution of arthroscopy of this joint structure, a better knowledge of its pathological changes and the apparition of new nosological concepts has led to an increasing importance of the arthroscopy of this compartment. The present paper describes the technique and instrumentation required, the access portals and the arthroscopic run-through both in normal and in certain disease conditions.

Key words: Hip. Peripheral compartment. Arthroscopy. Technique. Instrumentation. Access portals. Arthroscopic run-through.


Artroscopia del compartimento periférico de la cadera


central, pero con pequeñas variaciones, princi-palmente en lo que se refiere a la posición de la extremidad. El material artroscópico que se utiliza consta de una óptica de 70°, cánulas de 4,5 mm, 5 mm y 5,5mm, instrumental motori-zado tipo sinoviotomo, tanto rectos como cur-vos, fresa de 4,5 mm oval y redonda, material de radiofrecuencia flexible, instrumental para realizar microfracturas, arpones de 2,4 mm y 2,9 mm, para reinsertar el labrum, e instrumen-tal de sutura similar al utilizado en el hombro (empujadores, cortadores, penetradores, etc.).

La posición del paciente puede ser tanto en decúbito lateral como en decúbito supino pero, al igual que otros autores(2-6), consideramos que el decúbito supino presenta una serie de ven-tajas sobre el lateral. En decúbito supino la co-locación del paciente es más simple y todo el equipo quirúrgico (cirujano, anestesista, enfer-mería y técnicos en general) está familiarizado con ella, pues es una posición similar a la utili-zada para la osteosíntesis de las fracturas de fé-mur. Una ventaja adicional del decúbito supino es que las estructuras anatómicas están dis-puestas de tal manera que permiten una fácil orientación para el cirujano. Por otro lado, esta posición proporciona el acceso a todos los por-tales para la realización de la técnica, y no se ha descrito ningún caso de extravasación de lí-quido de irrigación a la cavidad intraabdominal, complicación que sí se ha percibido en el decú-bito lateral(7,8).

La colocación del paciente en decúbito supi-no puede ser realizada, a su vez, con la mesa de tracción clásica o con mesas específicas que nos aportan un mejor manejo durante la técni-ca quirúrgica en el momento de cambiar de po-sición, de flexión a extensión de la extremidad y viceceversa, o de realizar rotación interna-ex-terna o aducción-abducción. Estas maniobras se realizan de manera habitual durante la os-teocondroplastia en el tratamiento del femoro-acetabular impingement.

A pesar de todas estas ventajas, hay que te-ner en cuenta el riesgo, aunque bajo, de neu-ropraxia debida a la compresión de algunas estructuras neurológicas causada por un défi-cit de protección en la región perineal o en la zona distal de la pierna, o bien por un exceso de tracción(9,10). Sin embargo, el compartimen-to periférico de la cadera puede ser visto y ex-plorado mejor sin tracción(11), por lo que el ries-go de neuropraxia al realizar una artroscopia

en este compartimento va a ser aún menor. Al no ser infrecuente que un proceso patológico afecte a ambos compartimentos, es recomen-dable acostumbrarse a la realización combina-da de la técnica con y sin tracción. Además, parte del tratamiento de algunos procesos que afectan al compartimento periférico, como la reinserción del rodete cotiloideo en algunos casos de pinzamiento femoroacetabular, de-ben realizarse en tracción (Figura 1). Debido a que técnicamente es más exigente la localiza-ción exacta de los portales para la exploración del compartimento central y que existe el ries-go de perforación del rodete cotiloideo o la-brum, o de lesión del cartílago durante su rea-lización, se recomienda empezar por la técnica artroscópica en tracción y continuar con la téc-nica artroscópica sin tracción. La realización de los diferentes portales anteriores y anterolate-rales, que luego describiremos, puede lesionar la rama lateral del nervio fémoro-cutáneo(12,13). Esta estructura neurológica se ha observado en algunos casos localizada a sólo 0,3 cm del portal anterior, según un estudio realizado por Byrd(14). Por este motivo va a ser imprescindi-ble una técnica protocolizada similar a la uti-lizada en la artroscopia de otras articulaciones (incisión cutánea y disección roma con mos-quito hasta un plano profundo), o bien, como recomienda algún autor(15), la realización de una pequeña incisión para visualizar y evitar la rama nerviosa.

Figura 1. Algunos procesos que afectan al comparti-mento periférico, como la reinserción del rodete coti-loideo en algunos casos de femoroacetabular impinge-ment, deben realizarse en tracción.


L. Pérez Carro et al.

PORTALES PRINCIPALES DEL COMPARTIMENTO PERIFÉRICO DE LA CADERA

Una vez retirada la tracción, la flexión de la ca-dera va a permitir la relajación de la cápsula an-terior, proporcionando un acceso más fácil en el compartimento periférico anterior(16) (Figu-ra 2). Es importante reconocer una serie de re-ferencias cutáneas que debemos marcar una vez el paciente está correctamente colocado y con la cadera en tracción. La cresta ilíaca y su espina antero-superior son fácilmente palpa-bles incluso en algunos pacientes con sobrepe-so. La prolongación hacia distal de estas dos re-ferencias, como si se tratara del recto anterior del músculo cuádriceps, que no vamos a palpar por ser profundo, va a delimitar la zona segura para la realización de los portales anteriores, ya que medial a este límite vamos a encontrarnos el nervio del músculo cuádriceps, el tronco prin-cipal del nervio fémoro-cutáneo y la arteria y vena femoral. La protusión cutánea del trocán-ter mayor va a ser otra referencia importante a tener en cuenta. Sin embargo, esta referencia puede variar en función del grado de tracción o de flexión de la cadera, por lo que va a ser im-portante su palpación constante cada vez que haya un cambio en la posición de la pierna y sea necesario realizar un nuevo portal.

Por otro lado, al ser la articulación coxo-fe-moral una articulación profunda, deberemos orientar correctamente el trayecto de nuestros portales desde la superficie hasta la articula-

ción, para evitar de este modo lesionar otras es-tructuras. Para ello, va a ser útil la utilización de un aparato de radiología portátil que nos indi-que si la dirección de las agujas, utilizadas como guía de los diferentes dilatadores, necesarios para la creación y mantenimiento del portal, es correcta. Nosotros realizamos la exploración del compartimento periférico en posición de flexión de 45° y sin tracción, y una vez termi-nada la exploración y tratamiento de las lesio-nes en la región central, no obstante hay otros autores como Dienst(17) que realizan en primer lugar el portal antero-lateral sin tracción y en flexión de 45° dirigido hacia la región periférica y, posteriormente y bajo control artroscópico, realiza el portal anterior de modo que controla su ubicación precisa. De esta manera, y como la articulación no está inicialmente en tracción, se disminuye el riesgo de lesión sobre el cartíla-go, al estar protegido por su propia coaptación dentro de la articulación. A continuación, y con la guía introducida, realiza la tracción sobre la extremidad, permitiéndose entonces la explora-ción y tratamiento de las posibles lesiones a ni-vel del compartimento central.

Se han descrito numerosos portales para el acceso al compartimento periférico en función de la preferencia de los cirujanos y de las escue-las quirúrgicas. Nosotros utilizamos, en la ar-troscopia de este compartimento, básicamente cuatro portales:

1. El portal antero-lateral (utilizado para en la artroscopia del compartimento central y que re-dirigimos a la región periférica en posición de flexión, sin tracción y bajo control radioscópi-co), con el que iniciamos la visión del comparti-mento periférico.

2. El portal accesorio anterior u oblicuo ante-rior distal.

3. El portal accesorio antero-lateral o antero-lateral distal.

4. El portal anterior proximal u oblicuo ante-rior proximal.

Todos estos accesos se pueden utilizar tan-to como portales de trabajo como de visión. El portal oblicuo anterior distal, descrito por Phili-ppon(18) tiene la ventaja adicional de que el ac-ceso al borde cotiloideo para la colocación de anclajes en las reinserciones del labrum es más seguro y reproducible (Figura 3).

El portal antero-lateral o paratrocanté-rico anterior (1-2 cm proximal del trocánter mayor y a 1 cm del margen anterior de su pro-

Figura 2. La flexión de la cadera va a permitir la relaja-ción de la cápsula anterior, proporcionando un acceso más fácil en el compartimento periférico anterior.



minencia) es considerado el portal estándar para la exploración del compartimento perifé-rico, ya que prácticamente permite toda su vi-sualización. La exploración protocolizada del compartimento periférico se realiza a través de este portal. La zona más lateral y la poste-rior son más difíciles de visualizar, sobre todo en casos de hipertrofia sinovial o de articula-ciones estrechas o “constreñidas”. En esta si-tuación será necesario la realización de porta-les adicionales.

El portal accesorio antero-lateral o ante-ro-lateral distal (4 cm distal respecto al por-tal antero-lateral) (Figura 4) puede ser utili-zado como portal de trabajo o de visión de

la región más lateral y posterior del comparti-mento periférico en aquellos casos en que no sea posible desde el portal estándar. En algu-nos pacientes, va a ser necesaria la realización del portal postero-lateral o paratrocanté-rico posterior (1-2 cm proximal del trocán-ter mayor y en el margen posterior de su pro-minencia), para acceder a la región más lateral y posterior del compartimento periférico, pero esta maniobra es raramente necesaria. El por-tal anterior (a la altura de la línea que prolon-ga la espina ilíaca antero-superior y en línea con la punta del trocánter mayor) utilizado en los últimos años para la exploración del compar-timento central, puede emplearse como por-tal de trabajo en algunos procesos del compar-timento periférico. Sin embargo, su utilización se está reduciendo debido al riesgo de lesión de la rama lateral del nervio fémoro-cutáneo. En su lugar, Philippon(18) aconseja la realización del portal accesorio anterior u oblicuo anterior distal (6-7 cm distal anterior y oblicuo a unos 60° desde el portal antero-lateral). Este por-tal también permite un buen ángulo de traba-jo y observación para la resección de las gibas observadas a nivel del cuello femoral en algu-nos pacientes afectos de femoroacetabular im-pingement (Figura 5). También empleamos un portal anterior proximal u oblicuo anterior proximal, localizado a medio camino entre la espina ilíaca antero-superior y el portal antero-lateral para completar el fresado de la cabeza-cuello femoral en casos de osteocondroplastia.

Figura 3. Visión externa de trabajo en el compartimen-to periférico mostrando el portal antero-lateral distal (óptica), el portal oblicuo anterior (sistema de flujo) y el portal antero-lateral (instrumental motorizado).

Figura 4. Portales habituales de trabajo en la posición periférica. Dos accesos antero-laterales (antero-lateral y antero-lateral distal) y dos anteriores (distal y proxi-mal).

Figura 5. Foto artroscópica de resección de la giba con visión desde el portal oblicuo anterior.



RECORRIDO ARTROSCÓPICO DEL COMPARTIMENTO PERIFÉRICO

Es importante conocer la anatomía normal para distinguirla de la patológica. La explora-ción protocolizada del compartimento perifé-rico desde el portal antero-lateral la realizamos según la describió Dienst(19), siguiendo el senti-do contrario de las agujas del reloj a partir del cuello femoral en su región anterior. Las manio-bras de rotación interna y externa de la cadera, van a permitir una visualización más fácil y am-plia de la parte anterior de este compartimen-to periférico. La región posterior del comparti-mento es mucho más pequeña que la anterior. Anatómicamente, la inserción capsular poste-rior al fémur es más proximal que a nivel ante-rior, y el muro posterior de la cavidad cotiloidea junto a un potente rodete van a ocupar en gran medida esta área, reduciendo el volumen de la región posterior del compartimento periférico.

La primera imagen que vamos a observar du-rante el recorrido artroscópico es el cuello fe-moral. El cuello del fémur, al ser intraarticular, va a estar recubierto por membrana sinovial. Este tejido sinovial forma una serie de replie-gues que descienden por el cuello femoral, des-de el límite cartilaginoso de la cabeza femoral hasta la cápsula articular en su inserción femo-ral. Estos repliegues pueden ser variables en nú-mero y tamaño, y es importante distinguirlos de posibles adherencias. Habitualmente, se obser-

va un repliegue o faldón sinovial a nivel medial y lateral, siendo más raro un repliegue anterior (Figura 6). El repliegue medial es una referen-cia importante para la orientación inicial y mar-ca habitualmente el límite medial para la reali-zación de una osteocondroplastia en casos de femoroacetabular impingement (Figura 7). El repliegue lateral es el límite lateral de esta resec-ción y, además, nos orienta del lugar por don-de penetran estructuras vasculares importan-tes para la vascularización de la cabeza femoral (Figura 8). Es importante recordar dicha vascu-larización, ya que su lesión, tanto en procedi-mientos abiertos como artroscópicos, puede conducir hacia una necrosis de la cabeza femo-

ral. El sistema arterial ilíaco externo emite las arterias circunflejas medial y lateral con anastomosis alrededor del fémur proximal. La arteria cir-cunfleja medial femoral se divide a su vez en tres ramas, la ascenden-te, la profunda y la trocantérica. La rama profunda proporciona el apor-te sanguíneo primario a la cabeza femoral. Esta rama surge de la ar-teria circunfleja medial femoral me-dial, localizándose entre el músculo pectíneo, el tendón ílio-psoas, y el borde inferior del músculo obtura-dor externo. Posteriormente, trans-curre entre el borde proximal del músculo cuadrado femoral y el gé-mino-inferior. A continuación, se di-rige hacia anterior acompañando al tendón conjunto de los músculos gémino-inferior, obturador interno

Figura 6. Repliegue sinovial anterior.

Figura 7. Distintos aspectos del repliegue sinovial medial.



y gémino-superior. A nivel del gémino-superior, esta rama perfora la cápsula articular, propor-cionando entonces de 2 a 4 ramas retinaculares superiores intracapsulares(20).

El repliegue medial puede ser objeto de pato-logía por atrapamiento, en la literatura anglo-sajona se le denomina pectineofoveal impinge-ment(21). Clínicamente, estos pacientes refieren dolor mecánico de la cadera con movimientos de flexión y rotación, de modo que se ven obli-gados a reducir o a parar la práctica deportiva. Los estudios complementarios no suelen mos-trar alteraciones y el diagnóstico debe reali-zarse a través de una artroscopia en la que se observará el pinzamiento de dicho repliegue si-novial con los tejidos blandos mediales (zona orbicular y tendón del músculo psoas). Como consecuencia, el repliegue sinovial se hipertro-fia, rozando contra el cuello femoral durante la práctica deportiva. El tratamiento de este pro-ceso consiste en la extir-pación del repliegue sino-vial engrosado.

El rodete cotiloideo, o la-brum, es un fibrocartílago con forma triangular que ocupa todo el perímetro de la cavidad cotiloidea. Esta estructura permite aumentar la profundidad y extensión de la cavidad cotiloidea, de modo que aumenta la contención de la articulación coxo-femo-ral al formar algo más que

una hemiesfera. El rodete tiene tres caras: la base o cara adherente, que es la que se inserta en la ceja cotiloidea; la cara interna o articular, que se continúa con la superficie articular de la cavidad cotiloidea, de modo que en ocasiones es difícil de distinguir con la simple visión artros-cópica, y la cara externa se inserta en la cápsula articular, dejando un borde libre de rodete que podrá observarse durante la exploración artros-cópica. El tamaño del rodete cotiloideo va a va-riar en su perímetro, de modo que será mayor en su región superior y posterior que en la infe-rior y anterior. Los estudios anatómicos clásicos observan variaciones de tamaño que oscilan, de la zona mayor a la menor, entre 6 y 10 mm de altura. Entre el rodete cotiloideo y la cápsula articular se observa el surco o sulcus paralabral. Es importante acostumbrarse a la visión artros-cópica normal del sulcus, dado que es frecuen-te observar adherencias y la obliteración de di-cho surco como consecuencia de la cirugía del femoroacetabular impingement (Figura 9).

En la visión artroscópica de la cápsula articu-lar se observan algunos refuerzos capsulares. El más importante de estos refuerzos es la zona orbicular, que se encuentra en la región ante-rior capsular. Por debajo de la zona orbicular pasa el repliegue sinovial medial, siendo ambos una buena referencia para la orientación artros-cópica. La zona orbicular o ligamento anular no es más que un haz grueso de fibras capsu-lares dispuestas circularmente en región me-dia y más profunda de la cápsula, formando un anillo de refuerzo capsular alrededor de la zona del cuello femoral (Figura 10). Otros re-fuerzos capsulares, como los ligamentos iliofe-moral y pubofemoral, son periarticulares pero están íntimamente relacionados con la cápsu-

Figura 8. Repliegue sinovial lateral. Nos marca la en-trada de los vasos sanguíneos a la cabeza femoral.

Figura 9. Diferentes visiones artroscópicas del surco o sulcus paralabral.



la articular. En algunas ocasiones, como en laxi-tudes capsulares de la cadera, estos ligamentos podrán causar una impronta en la cápsula de-bido a su tensión(22). El ligamento iliofemoral se tensionará en extensión y/o rotación externa de la cadera, mientras que el ligamento pubofe-moral lo hará en extensión y/o en abducción. El ligamento isquiofemoral tiene un efecto cons-trictivo. Estos ligamentos serán responsables de patología por laxitud o por retracción. Así, si se retrae el ligamento iliofemoral se origina-rá una deformidad en flexión y rotación inter-na de la cadera. El tendón del músculo psoas, localizado a nivel antero-medial de la articula-ción coxo-femoral puede observarse en ocasio-nes debido a una perforación de la cápsula o intuirse a través de la cápsula articular debido a su engrosamiento en atletas de alta deman-da (Figura 11).

Wettstein(23) describió la tenotomía del psoas a través de la apertura de una ventana en la cápsula antero-medial de la cadera duran-te la realización de una artroscopia, para el tra-

tamiento de algunos casos de pacientes afectos de cadera en resorte interna.

CONCLUSIONES

La evolución de las técnicas artroscópicas, la aparición de nuevos conceptos como el femo-roacetabular impingement y la necesidad de acceder a la periferia de la articulación de la cadera para su resolución, han hecho que la ar-troscopia del compartimento periférico cobre mayor importancia, siendo actualmente una técnica emergente que ofrece nuevas posibili-dades terapéuticas. Este hecho ha provocado que muchos cirujanos se animen a la realización de esta técnica, pero creemos que, aún hoy en día, la artroscopia de cadera es una técnica di-fícil que deben practicar cirujanos que tengan un buen conocimiento anatómico de la región y con experiencia y habituados a las diferentes técnicas artroscópicas utilizadas en otras articu-laciones.

Figura 10. Arriba: visión de la zona orbicular; medio: repliegue sinovial medial con palpador; abajo: cuello femoral.

Figura 11. Visión del tendón del psoas a través de una ventana capsular en la región medial del comparti-mento periférico.



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BIBLIOGRAFÍA

Técnica quirúrgica y anatomía artroscópica del compartimento central de la caderaJ.M.a Centenera(1), M. Tey(1,2), R. Gebhardt Delmas(2), F. Santana(2)

(1) Actúa-Serveis Mèdics. Clínica Quirúrgica Onyar. Girona. (2) ICATME. Institut Universitari Dexeus. Barcelona

Correspondencia: Jose M.a Centenera Centenera Actúa Serveis Mèdics. Clínica Quirúrgica Onyar. Heroïnes Sta. Bárbara. Girona Correo electrónico: [email protected]

INTRODUCCIÓN

El desarrollo de la cirugía artroscópica de la cadera ha sido fulgurante; de ser la cenicien-ta de las grandes articulaciones, desde el punto de vista del artroscopista, a ser motivo de una enorme actualidad. En tan sólo un par de años se han multiplicado las publicaciones, los cursos monográficos y las entradas en internet. La pri-mera reflexión es que puede tratarse únicamen-te de una moda, pero la madurez de la técnica llega con la protocolización del procedimiento y la descripción de técnicas reproducibles para tratar un buen número de patologías.

Cuando en 1931 Michael Burmann publica su trabajo anatómico describiendo la técnica artroscópica en las distintas articulaciones, de-dica un corto apartado a la cadera, concluyen-do que no es posible entrar en ella, debido a la alta congruencia de sus superficies articulares(1). Pese a un degoteo constante de pequeñas se-ries o casos aislados en la literatura científica, hasta finales del siglo pasado, con la descrip-ción de los distintos compartimentos de la ca-

dera(2) y la necesidad de tracción(3) para acceder al compartimento central, no se inicia un verda-dero interés por la artroscopia de la cadera.

El desarrollo de un instrumental específico ha permitido la estandarización de la técnica qui-rúrgica. El presente trabajo tiene como objeto servir como guía para el desarrollo de la técnica quirúrgica del compartimento central de la ca-dera. Debe entenderse que compartimento cen-tral y periférico no comportan distintas cirugías ni indicaciones, sino que son diferentes etapas de la técnica que pueden desarrollarse secuen-cialmente o incluso alternarse durante la cirugía. Ello comporta que la planificación, el posiciona-miento del paciente y la preparación del mate-rial y distribución del quirófano deban tener pre-sente el hecho de que han de permitir abordar el compartimento central y el periférico.

MATERIAL Y MÉTODO

Entre 1994 y 2005 los autores realizaron 150 ar-troscopias de cadera por distintas indicaciones.

Apoyándose en la experiencia acumulada desde 1994, los autores describen la técnica quirúrgica, instrumentación y portales para la cirugía artroscópica del compartimento central de la cadera y revisan la anatomía artroscópica y las variantes anatómicas más frecuentes de este compar-timento.

Palabras clave: Cadera. Compartimento central. Artroscopia. Técnica quirúrgica.

Surgical technique and arthroscopic anatomy of the central compartment of the hip joint. Based on the ex-perience accrued since 1994, the authors describe the surgical technique, instrumentation and access portals for arthroscopic surgery of the central compartment of the hip joint, and review the arthroscopic anatomy and the more usual anatomic variants of this compartment

Key words: Hip. Central compartment. Arthroscopy. Surgical technique.


Técnica quirúrgica y anatomía artroscópica […]


Inicialmente la técnica se llevaba a cabo con ins-trumental estándar de artroscopia, con ópti-ca de 30º. Se realizaba la tracción en una mesa ortopédica y se usaba el control de radioscopia con doble visión, axial y anteroposterior, para realizar los portales. Únicamente se inspecciona-ba el compartimento central de la cadera. A par-tir de 2001 se empezó a utilizar de forma irregu-lar material específico de artroscopia de cadera. Ello permitió agilizar la técnica pero existían las mismas limitaciones. Desde 2005 se ha ido es-tandarizando la técnica quirúrgica tal como ac-tualmente la realizamos, con la introducción progresiva mejor instrumental, el uso de ópti-ca de 70º, mejoría de la tracción, inspección sis-temática del compartimento periférico, etc. El desarrollo de la técnica en el choque femoro-acetabular (CFA) ha permitido adquirir una ex-periencia importante en dicha técnica.

La posición que utilizamos es en decúbito supi-no, lo que permite operar sin necesidad de apara-taje especial y con una distribución de quirófano más sencilla. Para ello se utiliza una mesa conven-cional de tracción de traumatología. El pivote de contratracción pélvico se lateraliza al lado a inter-venir y se incrementa el grosor hasta 20-30 cm. Esto facilita la decoaptación y protege las estruc-turas neurovasculares ante tracción importante y/o prolongada. Se colocará la extremidad en discre-ta flexión de cadera, con rotación interna de 10º y abducción neutra. Así el cuello femoral queda pa-ralelo al suelo, facilitando las referencias para el di-seño de los portales. Se comprobará con radios-copia en visión frontal de cadera y que la tracción logre una diastasis mínima de 1-2 cm.

Debe entallarse y prepararse el campo quirúrgico de manera que permita retirar la tracción y adoptar una flexión de 40-45º para acceder al compartimento peri-férico. Se realiza siempre el marcaje de las referencias óseas y la ubicación de los por-tales. El entallaje estéril y la edematización de partes blandas harán difícil el reconoci-miento de las estructuras durante la ciru-gía, según se muestra en la Figura 1.

Se utiliza instrumental específico con trócares más largos y obturadores canu-lados. Igualmente, se emplea trócares acanalados para permitir el intercambio de instrumental sin la pérdida de movi-lidad que puede suponer el uso de tró-cares. Se utiliza óptica de 70º y 30º en función de la patología a tratar.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Desde el punto de vista de los requerimientos de la técnica quirúrgica, debemos considerar que la artroscopia de cadera se realiza en dos tiempos, pues la técnica que utilizamos para el abordaje del compartimento central y del com-partimento periférico son diferentes. Como he-cho fundamental, trabajamos con tracción y ex-tensión para la visualización y la realización de técnicas quirúrgicas en el compartimento cen-tral y sin tracción y con flexión variable de la ca-dera para estudiar y trabajar en el comparti-mento periférico.

PosicionamientoExiste controversia en la literatura sobre la po-sición ideal para el desarrollo de la técnica ar-troscópica(4,5). Por comodidad y por economía, se recomienda en decúbito supino. Con inde-pendencia de qué posición escojamos, será im-portante comprobar que permite una tracción adecuada con decoaptación suficiente de la arti-culación (entre 1 y 2 cm).

De igual modo, debe asegurarse que dejamos todo preparado para retirar la tracción y colo-car la cadera en flexión y con rotaciones libres sin desmontar el campo quirúrgico. Para el ac-ceso al compartimento central resulta cómodo trabajar con la extremidad en abducción 0º, leve flexión y 10º de rotación interna. En esta posi-ción el cuello femoral queda paralelo al suelo y, por tanto facilita la introducción de la aguja guía del primer portal.

Figura 1. Entallaje para artroscopia de cadera en decúbito supino.


J.M. Centenera, M. Tey, R. Gebhardt, F. Santana

InstrumentaciónPara el establecimiento de los portales y el inicio de la técnica usamos el intensificador de imagen, en visión anteroposterior, el arco quirúrgico lo in-troduciremos desde el lado contrario al interveni-do, en el mismo lado se colocarán también tanto la torre de artroscopia como la pantalla del in-tensificador de imagen (Figura 2). Para mejorar el flujo de agua y contener el sangrado emplea-mos una bomba de perfusión, con presiones de agua de entre 70 y 120 mmHg.

Utilizamos para la intervención un instrumen-tal específicamente diseñado, más largo, con obturadores de trócares canulados para permi-tir el uso de agujas guía flexibles y diferentes ti-pos de intercambiadores que posibilitan traba-jar sin perder nunca el portal realizado. Estudios previos(6) demuestran que el instrumental es-tándar de artroscopia es excesivamente corto y podría ser insuficiente en pacientes obesos. Por otra parte, al no ser canulado, hace difícil el in-tercambio del las vías.

El grosor de las partes blandas que tenemos que atravesar para llegar a la articulación y la configuración de la misma originan otra difi-cultad técnica, la poca movilidad que tendrá el artroscopio una vez introducido, con la consi-guiente disminución del ángulo de visión que ello producirá. Para subsanar este problema utilizaremos una óptica de 70º de visión, de esta manera conseguiremos que la simple rota-ción de la óptica nos dé una visión mucho ma-yor que la que conseguiríamos con una normal de 30º.

PortalesNo existe consenso en la literatura acerca de cuá-les son los portales ideales para desarrollar la téc-nica así como la denominación de los mismos. Los autores presentamos la denominación que hemos considerado más aceptada, así como el desarro-llo de los portales que nosotros utilizamos, enten-diendo que otras opciones son perfectamente vá-lidas. El objeto de este trabajo no es la definición de los portales, así que nos limitamos a describir y justificar el desarrollo de los mismos.

Es importante marcar las referencias cutáneas y localizar los portales antes de entallar al pa-ciente, dado que tras el entallado es difícil iden-tificar las referencias adecuadamente. Localiza-remos la espina ilíaca anterosuperior (EIAS) y el extremo craneal del trocánter mayor. Dibuja-remos una línea vertical desde EIAS al centro de la rótula y posteriormente una línea trans-versal, perpendicular a la anterior y paralela a la línea imaginaria entre ambas EIAS que pase por la punta del trocánter mayor. Partiendo de la punta del trocánter mayor dibujaremos una línea en dirección caudal a 45º de la transversal y otra en sentido craneal a 30º de la misma. Lo-calizaremos los portales a partir de estas refe-rencias tal como se muestra en la Figura 3.

En primer lugar, desarrollaremos el aborda-je anterolateral (AL). Éste se define justo por en-cima y delante del trocánter mayor. Tras aplicar tracción y lograr un espacio articular de aproxi-madamente 1 cm, se introduce una aguja guía paralela al suelo y, bajo control de radioscopia, se dirige al espacio articular. Para disminuir la

posibilidad de lesión del labrum podemos colocar la aguja guía sin completar la trac-ción y posteriormente completarla. Si al aumentar ésta la aguja se mueve, es señal de que sólo atraviesa la cápsula. En caso de que quede fija junto al acetábulo, sos-pecharemos que atravesamos el labrum, si es así la redirigiremos. Se localiza en una zona segura, atraviesa el músculo glúteo medio pero, salvo el labrum y el cartílago articular, el único elemento potencialmen-te lesionable es el nervio glúteo superior, que se localiza craneal, a una distancia media de 4,4 cm. Al atravesar la cápsula, se retira el obturador de la aguja y se in-troduce una aguja de nitinol, con la pun-ta roma, que nos permite palpar el fon-do acetabular, obteniendo la certeza de que estamos en el espacio articular sin da-Figura 2. Disposición del quirófano para artroscopia de cadera.

Técnica quirúrgica y anatomía artroscópica […]


ñar el cartílago. Inyectaremos 20-30 cm3 de sue-ro para distender más la articulación y compro-bar un fácil reflujo del mismo que nos ayudará a confirmar que estamos en dicho espacio.

El segundo portal se desarrolla bajo control visual directo, pero puede ayudar el uso de ra-dioscopia. Este segundo portal de trabajo será el portal anterior (A) o, alternativamente, el an-terolateral distal (ALD). Éste se desarrolla intro-duciendo la aguja guía a través de la cápsula articular entre el labrum y la cabeza femoral. El uso de la aguja guía permite evitar dañar dichas estructuras, como muestra la Figura 4.

El portal posterolateral (PL) lo realizamos oca-sionalmente. Se localiza en el margen posterior y craneal del trocánter mayor, con una direc-ción craneal y anterior. Permite acceso a la re-gión posterior del labrum y, dado que interve-nimos en decúbito supino, es el utilizado para retirar cuerpos extraños.

ANATOMÍA ARTROSCÓPICA

La visión que tenemos de la articulación será di-ferente dependiendo del portal por el que in-troduzcamos el escopio. Iniciaremos la explo-ración desde el portal anterolateral, que será el primero que estableceremos. Tendremos des-de esta posición la mayor visión de la articula-ción, en la parte superior podremos ver la par-

te anterior del acetábulo con la porción correspondiente del labrum y de la cabe-za femoral. Tendremos también una ex-celente visión del ligamento redondo y del pulvinar. Girando hacia la parte infe-rior tendremos la porción posterolateral de acetábulo, labrum y cabeza.

Una vez finalizado el recorrido, reali-zaremos el portal anterior, bajo visión intraarticular directa, aunque podemos ayudarnos con el intensificador. Cuando se haya establecido el portal, intercam-biaremos la óptica para visualizar la ar-ticulación desde este portal. En primer lugar, controlaremos la entrada del por-tal anterolateral y la rectificaremos si es necesario, las estructuras que visualiza-mos desde esta localización son la par-te anterolateral y anteroinferior del la-brum, el ligamento transverso y la parte correspondiente de acetábulo y cabeza. Girando la óptica tendremos acceso vi-

sual a la porción anterior y lateral de la cabe-za, girando la óptica, la parte anterior y late-ral de la cabeza femoral, el ligamento redondo y el pulvinar.

Por el portal posterolateral visualizaremos la región anterolateral y lateral de la articula-ción, el ángulo posteroinferior de la superficie articular del acetábulo, el ligamento redon-do, la parte posterior del ligamento transver-so y el pulvinar Hay que insistir en la palpación con el gancho explorador de todas las estruc-turas, al ir cambiando el portal de visión cam-biaremos también el portal de trabajo para realizar la palpación de todas las estructuras articulares.

Figura 3. Dibujo de las referencias anatómicas y de los portales. EIAS: espina ilíaca anterosuperior; TM: trocánter mayor; ALP: an-terolateral proximal; ALD: anterolateral distal; AL: anterolateral; A: anterior.

Figura 4. Aguja guía entrando en el compartimento central.


J.M. Centenera, M. Tey, R. Gebhardt, F. Santana

VARIACIONES ANATÓMICAS

• Surco sublabral. Es un hiato bajo el labrum, de localización, longitud y profundidad variables, lo distinguiremos de una ruptura en la ausencia de tejido inflamatorio y la indemnidad de toda la estructura del propio labrum. La imagen de RMN es indistinguible de una lesión labral, por lo que debe diagnosticarse con prudencia. La ima-gen artroscópica, sin embargo, suele evidenciar-lo con claridad, como muestra la Figura 5.

• Cicatriz del cartílago fisario trirradiado. Se observa a veces como un área lineal, despro-vista de cartílago, localizada anterior o posterior a la superficie articular del acetábulo. Se trata del vestigio de la unión de los tres huesos del coxal, no tiene en absoluto significación pato-lógica. Debe distinguirse de una lesión condral. Su particular geometría debe hacer sospechar dicha variante anatómica (Figura 6).

• Stellate crease. Es un área focal de con-dromalacia en contacto con la foseta, no guar-da correlación con síntomas clínicos y su preci-

so origen no es del todo conocido. Se supone por algunos autores que se trata de una varia-ción de la cicatriz del cartílago misario.

RECOMENDACIONES FINALES

La artroscopia de cadera es una técnica reprodu-cible. El acceso al compartimento central exige tracción para decoaptación de la articulación. La posición del paciente debe ser definida por cada cirujano en función de sus afinidades y posibilida-des técnicas, sin embargo, no condiciona o limi-ta las indicaciones quirúrgicas. Es imprescindible el uso de un instrumental adecuado y específico para artroscopia de cadera, de otra forma deja de ser una técnica reproducible y entraña ries-gos importantes para las estructuras articulares. El protocolo a seguir es variable; cada cirujano desarrolla el suyo propio, pero es necesario esta-blecer un orden y seguirlo rigurosamente. Deben conocerse las variaciones anatómicas para no caer en el error de falsos diagnósticos.

Figura 5. Surco sublabral. Figura 6. Cicatriz del cartílago trirradiado.

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Valoración diagnóstica y planificación quirúrgica del choque femoroacetabularÓ. Marín Peña(1), M. Ribas Fernández(2), M. Tey Pons(3), B. de la Torre Escuredo(4), L. Pérez Carro(5)

(1) Hospital Infanta Leonor. Madrid. Instituto de Cirugía de Cadera. Clínica La Luz. Madrid. (2) Unidad Cadera. Instituto Universitario Dexeus. Barcelona. (3) Unidad Artroscopia. Instituto Universitario Dexeus. Barcelona. (4) Hospital Universitario Guadalajara. (5) Hospital Universitario Valdecilla. Santander

Correspondencia: Óliver Marín Peña Correo electrónico: [email protected]

Recientes estudios han demostrado la relación entre el sín-drome femoroacetabular y el origen de la artrosis del adul-to joven. El conflicto de espacio entre la transición cabeza cuello femoral y el reborde acetabular anterior son el origen del dolor de cadera en muchos de nuestros pacientes jóve-nes. El conocimiento del choque femoroacetabular (CFA) es actualmente una herramienta diagnóstica indispensable para todo el personal sanitario que trate con patología del aparato músculo-esquelético. Su creciente popularidad en foros científicos se sustenta sobre la posibilidad de que su tratamiento facilite la vuelta a las actividades laborales y deportivas de estos pacientes jóvenes con coxalgia, me-jorando su calidad de vida y el consiguiente retraso en la aparición de artrosis precoz coxofemoral con su irremedia-ble camino hacia la prótesis de cadera.

Palabras clave: Cadera. Choque femoroacetabular. Coxar-trosis. Osteocondroplastia. Dolor.

INTRODUCCIÓN

Miculicz (1913) propuso cómo una sutil altera-ción en la forma de la cabeza femoral supondría el inicio de la degeneración articular coxofemo-ral. Algunos estudios han demostrado la pre-sencia de cartílago articular normal en las zonas con deformidad ósea de la cabeza femoral, a di-ferencia de los osteofitos donde no existe recu-brimiento cartilaginoso con estructura normal(1). Smith-Petersen publicó un tratamiento quirúrgi-co de la deformidad que se producía en la transi-ción cabeza-cuello femoral y en el reborde aceta-bular anterior. Esta técnica la realizaba mediante

un abordaje anterior(2). A día de hoy existen más de ochenta publicaciones sobre el choque femo-roacetabular (CFA), de las cuales más de cuaren-ta lo han sido en el último año, lo que indica el gran interés que despierta el CFA actualmente. Este síndrome fue descrito por Ganz et al. como una complicación por hipercorrección tras os-teotomía periacetabular(3,4). Posteriormente, se ha relacionado directamente el origen de la ar-trosis coxofemoral con la presencia de alteracio-nes estructurales a nivel de la transición cabeza-cuello femoral o a nivel del reborde acetabular antero-superior(5-9). Estas alteraciones van a crear un compromiso de espacio en ciertas posiciones

Diagnostics accessment and surgical planning of femoroacetabular impingement. Recent studies have demonstrated the relationship between femoroacetabular impingement syndrome and the origin of hip osteoarthri-tis in young adult. Painful hip in young adults is actually related with a space conflict between femoral head-neck junction and antero-superior acetabular rim. Knowledge of femoroacetabular impingement (FAI) is an important diagnostic tool for all health personnel dealing with musculo-skeletal pathology. Recent popularity is based in the excellent mid-term results of the surgical treatment in sport young patients, improving their quality of life, release to sport and work activities and delay the onset of early hip osteoarthritis and the possibility of a total hip arthroplasty.

Key words: Hip. Femoroacetabular impingement. Hip os-teoarthritis. Osteochondroplasty. Pain.



Ó. Marín et al.

de la cadera. En flexión forzada con rotación in-terna, se produce un choque entre la promi-nencia ósea femoral y el reborde anterosupe-rior del acetábulo. Este compromiso de espacio afecta principalmente al labrum acetabular, que se sitúa entre ambas estructuras óseas durante la flexión-rotación interna. El continuo impacto sobre el labrum provoca una degeneración del mismo junto con el cartílago acetabular situado en su base (Figura 1).

Este daño continuado en el tiempo va a alte-rar la función de sellado articular que realiza el labrum y, subsecuentemente, modifica la lubri-cación y biomecánica normal de la articulación coxofemoral(10,11). Leunig et al.(12) establecen su incidencia en el 15%, aunque recientemente Gosvig et al.(13) detectan, en la población gene-ral, la presencia de una prominencia ósea en la transición cabeza-cuello en el 10% de los varo-nes y el 2% de las mujeres asintomático. Este mecanismo se ha postulado como una causa frecuente de los procesos degenerativos consi-derados como “idiopáticos” que aparecen en la cadera del adulto joven(14-17). Recientemente, en un estudio radiológico retrospectivo, Marín et al.(18) sitúan entorno al 70% la presencia, en radiografías realizadas años antes de la inter-vención, de signos femorales y acetabulares su-gerentes de CFA en menores de 55 años a los que se les implantó una artroplastia total de ca-dera. Otros autores han referido valores entor-no al 45% en pacientes pendientes de inter-vención de prótesis de cadera con un rango de edad entre los 30-82 años(13).

CLASIFICACIÓN

Existen dos mecanismos básicos de producción del CFA(6,7,19):

a) Tipo cam o leva. La esfericidad de la ca-beza femoral está alterada con la presencia de una prominencia ósea (giba) en la transición ca-beza-cuello, que en flexión y rotación interna eleva el labrum acetabular y ejerce un efecto le-sivo de compresión directo desde fuera hacia dentro del cartílago anterosuperior del acetá-bulo, provocando una delaminación del mis-mo(6-9,20) (Figura 1). En ocasiones se provoca un desgarro del labrum e incluso una avulsión del mismo. Es mas frecuente en varones donde se correlaciona directamente con la coxartrosis precoz del adulto joven. Existen diferentes teo-rías en su producción entre las que destacan la presencia de una epifisiolisis femoral subclíni-ca en la infancia o, como segunda hipótesis, un cierre anómalo en la fisis proximal femoral (Fi-gura 2).

b) Tipo pincer o tenaza. Más frecuente en mujeres de mediana edad que practican depor-te. Presentan una esfericidad normal de la ca-beza femoral pero el cuello femoral choca con el labrum gracias a una pared acetabular pro-

Figura 1. Mecanismo tipo cam con lesión del labrum en su base de inserción. En rojo, delaminación del cartílago acetabular en zona antero-superior.

Figura 2. Cierre anómalo de la fisis femoral proximal en su zona anterior creando la deformidad tipo cam.

Valoración diagnóstica y planificación […]


minente. Con el paso del tiempo, se produce un efecto de contragolpe en el margen poste-ro-inferior del acetábulo (Figura 3). El margen antero-lateral prominente del acetábulo actúa como un tope que limita la flexión-aducción y rotación interna de la cadera. Puede asociarse a coxa vara, coxa profunda y en algún caso a dis-plasias acetabulares leves con retroversión(15,21). La primera estructura en afectarse en este tipo es el labrum y la extensión de la lesión labral es menor que en el tipo cam. Típicamente se ob-servan cambios degenerativos labrales como quistes o calcificaciones(22). Los mecanismos descritos no se presentan habitualmente de for-ma aislada. Hasta en un 70% de los casos se aprecia una combinación de los mismos con un ligero predominio de uno de ellos (Figura 4).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

No resulta sencilla la valoración de la cadera do-lorosa del adulto joven (<50-55 años). Debe-mos investigar el origen del dolor, lo que nos acercará al diagnóstico correcto. Así, podremos realizar diagnósticos el diagnóstico diferencial con otras patologías (Figura 5).

A menudo se confunde con hernias ingui-nales, osteopatías pubianas, etc., debido a la semejanza de ciertos parámetros clínicos. Al-gunos autores han publicado cómo estos pa-cientes han sido sometidos a laparotomías, laparoscopias, herniorrafías, cirugía de descom-

presión lumbar o artroscopia de rodilla cuando en realidad se trataba de sintomatología oca-sionada por un CFA(6,23).

EXPLORACIÓN FÍSICA Y ANAMNESIS

Se debe recoger una correcta anamnesis y ex-ploración física que incluya el rango de movi-lidad, así como algunas pruebas específicas. Suelen ser pacientes entre los 20-50 años con dolor de insidioso, sin claro antecedente trau-mático. La localización suele ser inguinal, tro-cánter mayor, glúteo e incluso irradiado hacia rodilla. En ocasiones los pacientes lo señalan con los dedos pulgar e índice alrededor de la cadera (“dolor en C”). Inicialmente el dolor es intermitente y aumenta con actividades como marchas prolongadas, movimientos de máxima flexión (sentarse y cruzar las piernas, golpeo del balón, práctica de artes marciales, conducción de automóviles…). A veces aparece dolor tras la sedestación prolongada o tras un traumatismo menor(22,24). Philippon establece el CFA como la causa más frecuente de dolor de cadera en el deportista(25).

Existen una serie de pruebas específicas que debemos realizar en toda exploración física(24).

a) Maniobra de choque(6,26). Aparece dolor a la flexión a 90° con rotación interna y aduc-

Figura 3. Mecanismo tipo pincer con lesión del labrum en su borde libre. En rojo, delaminación del cartílago acetabular en zona antero-superior y efecto de contra-golpe en zona inferior.

Figura 4. Presentación del tipo combinado en represen-tación TAC 3D. 1: tipo cam; 2: tipo pincer.


Ó. Marín et al.

ción de la cadera. Esta maniobra no es especí-fica, pero debe ser siempre positiva en el CFA. Existe una importante correlación entre esta maniobra y la aparición de lesiones en el rebor-de acetabular detectadas mediante artrorreso-nancia magnética (artro-RNM). En caso de po-sitividad, se diagnostica la ausencia de dolor al repetir esta maniobra tras la inyección articular de anestésico local (Figura 6).

b) Maniobra de aprehensión. Con el pa-ciente en decúbito supino, se coloca la pierna a explorar en extensión moderada y aparece do-lor con la rotación externa máxima. Refleja le-sión en el labrum acetabular en casos de CFA, aunque también en la displasia acetabular leve (Figura 7).

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Figura 5. Diagnóstico diferencial de la cadera dolorosa del adulto joven.

Figura 6. Exploración de la maniobra de impingement o atrapamiento con la cadera en 90° de flexión, 20° de aproximación y rotación interna.

Figura 7. Maniobra de FABER. Muestra una asimetría de rotación externa-abducción entre la cadera sana y la cadera patológica. Maniobra de aprehensión que re-produce el dolor en extensión y rotación interna (refleja lesión labral).



c) Maniobra de FABER. Con el paciente en decúbito supino, se coloca la pierna a explo-rar en posición de “cuatro” (flexión, abducción y rotación externa) mientras se sujeta la pelvis contralateral. Con una leve presión sobre la ro-dilla, se mide la distancia vertical desde la rodilla hasta el borde de la camilla. Se considera positi-vo cuando existe asimetría, es decir, si esta dis-tancia es menor en la extremidad afectada fren-te a la contralateral(24) (Figura 7).

La limitación de la movilidad que presentan estos pacientes suele afectar principalmente a la flexión, aducción y a la rotación interna, sien-do más acusada esta última si la valoramos en flexión de 90º de la cadera(6,9,27,28).

PRUEBAS DE IMAGEN

Radiología simpleMuchos trabajos reflejan la gran utilidad de la radiografía simple en el diagnóstico del cho-que femoroacetabular, pero debemos tener en cuenta que hay que realizar diferentes proyec-ciones para concretar el diagnóstico.

• Proyección anteroposterior de pelvis: es im-portante que el centro de la articulación sacro-coccígea coincida en la perpendicular con la sínfisis pubiana y que la distancia entre ambos sea de unos 2 cm(22). Estos aspectos técnicos in-fluyen para la valoración de la sobrecobertu-ra acetabular y evitar un diagnóstico incorrecto de CFA tipo pincer. Debemos realizar estas ra-diografías en bipedestación para obtener una inclinación pélvica más cercana, a la que fun-

cionalmente tiene ese paciente.

• Proyección axial de Dunn. Esta sencilla pro-yección se realiza con la cadera en 20º de abduc-ción y 45º de flexión, y el pie en posición neu-tra. Nos aportará infor-mación de la presen-cia de gibas óseas en la transición cabeza cue-llo localizadas en zonas anterosuperiores.

• Proyección lateral pura (cross-table). Más difícil de realizar, el pa-ciente se sitúa en decú-

bito supino y el haz de rayos entra a 45º desde el lado medial la cadera. La cadera a explorar se coloca sobre la mesa en posición neutra y la contralateral es sujetada por el paciente con una flexión de 90º. El chasis se apoya contra la zona externa del trocánter mayor, pero con una inclinación de 45º para llegar a ser perpendicu-lar a la entrada del haz de rayos. Esta proyec-ción nos muestra la presencia de gibas óseas de posición puramente anteriores. Estas gibas al-teran la medición de la lateralidad anterior de la transición cabeza-cuello (offset anterior) (Fi-gura 8).

Tomografía axial computarizada (TAC)La realización de cortes coronales, transversales y sagitales, nos ayudará a precisar los estadios degenerativos de Tönnis(29). Es de utilidad en la medición de la anteversión-retroversión aceta-bular, aunque diferentes autores cuestionan el corte idóneo para su cálculo(30). La representa-ción tridimensional es útil para la planificación preoperatoria de la osteoplastia y nos localiza los forámenes posterosuperiores por donde pe-netran en la cabeza femoral los vasos retinacu-lares que debemos conservar durante la cirugía (Figura 4). Actualmente se utilizan para la si-mulación del resultado de movilidad tras la re-sección quirúrgica, así como para la osteoplas-tia artroscópica asistida por navegador.

Resonancia nuclear magnética (RNM)La realización de cortes oblicuo-axiales, siguien-do el eje del cuello, permite visualizar las rotu-ras degenerativas del labrum, quistes paralabra-

Figura 8. Radiografía axial donde se aprecia la restitución del ángulo α al comparar imágenes preoperatorias y postoperatorias con técnica de miniabordaje anterior.


Ó. Marín et al.

les y la presencia de gibas óseas en la transición cabeza-cuello(31). La artro-RNM detecta lesiones labrales y condrales no apreciables con RNM convencional(8,27). Actualmente existen ciertas li-mitaciones en la detección de delaminaciones condrales no separadas de su lecho(12). Es pa-tognomónico del choque femoroacetabular tipo cam la asociación de un aumento del ángulo α, lesión del labrum anterosuperior y lesión del car-tílago acetabular anterosuperior(32).

ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS

Hoy día no existe tratamiento conservador que pueda mejorar la situación de conflicto mecá-nico que se produce en el CFA. El tratamiento quirúrgico se conoce como osteoplastia femo-ro-acetabular y sus resultados óptimos apare-cen cuando se realiza de forma precoz. Con-siste en la resección de los elementos óseos causantes del CFA, proporcionando un efec-to de remodelado anatómico de la articulación y con ello la eliminación del bloqueo o impac-to al que se halla sometida la cadera. En el mis-mo acto operatorio se reparan las lesiones del labrum acetabular y del cartílago acetabular ad-yacente.

Recientemente, la Academia Americana de Ci-rujanos Ortopédicos (AAOS) ha avalado la exis-tencia de tres abordajes quirúrgicos para la os-teoplastia femoroacetabular(22), aunque con cualquiera de ellos es fundamental un correcta planificación quirúrgica(33):

1. Abordaje abierto con luxación segura de la cabeza femoral(7,10,34). Ganz et al. fueron los pioneros en la descripción y el tratamiento del CFA. La principal ventaja es la amplia expo-sición de todos los elementos responsables del

CFA. Por el contrario, la realización de una os-teotomía de trocánter mayor añade un riesgo de retardo o ausencia de consolidación del tro-cánter mayor.

2. Técnica miniabordaje anterior. Descri-to por Ribas et al. en 2005(35-40) evita la osteo-tomía del trocánter mayor y la luxación de la cabeza femoral. Esta técnica presenta venta-jas, especialmente en el paciente con expecta-tivas de reincorporación rápida a la práctica de-portiva(40).

3. Técnica artroscópica. Presenta importan-tes ventajas en el tiempo de reincorporación a la actividad previa del paciente. Requiere, para su correcta realización, una costosa curva de aprendizaje y la necesidad de mantener un flujo de casos mayor de cuarenta casos anuales para permitir su reproductibilidad(24,41- 44).

PLANIFICACIÓN QUIRÚRGICA

El primer dato que debemos valorar es el grado de degeneración articular en la radiología sim-ple. Preferimos utilizar los grados degenerati-vos de Tönnis por su sencillez de aplicación (Ta-bla 1). Este dato será fundamental a la hora de valorar el tratamiento más adecuado(29). Esta-dios Tönnis 2 presentan resultados clínicos muy dispares tras la osteoplastia, por lo que se reco-mienda discutir abiertamente con el paciente la posibilidad de una artroplastia total de cade-ra cuando la sintomatología dolorosa sea im-portante.

En estadios Tönnis 0 y Tönnis 1, debemos va-lorar el tipo de mecanismo productor del CFA:

a) En el tipo pincer, el hallazgo radiológico más importante es el “signo del lazo” o “sig-no del ocho” (cross-over). Se trata de la super-

Tabla 1

CLASIFICACIÓN DE LA COHORTE DE PACIENTES SEGÚN EL ESTADIO DEGENERATIVO ARTICULAR

Espacio articularEsclerosis

subcondralGeodas

subcondralesOsteofitos

Tönnis 2Disminuido (>2 mm respecto al espacio contralateral normal)

ImportanteAcetabulares y femorales

Presentes

Tönnis 1 Ligera disminución Moderada Mínimas Ausentes

Tönnis 0 No disminuido Ligera No Ausentes



posición de las paredes anterior y posterior del acetábulo en una radiografía simple ortostáti-ca (Figura 9).

b) En el tipo cam, aparece una giba o promi-nencia ósea en la transición cabeza-cuello en proyecciones anteroposterior de pelvis. Su pre-sencia se hace más visible si realizamos proyec-ciones axiales o laterales puras de cadera. En la literatura anglosajona se conoce esta imagen como en “empuñadura de pis-tola” (pistol grip)(28). La proyección axial nos permitirá valorar la disminución de la lateralidad en la zona anterior del cue-llo (offset) (Figura 8).

A partir de las diferentes proyecciones en radiología simple, cortes de TAC o cortes oblicuo-axiales en RMN, se puede medir el ángulo α. Este ángulo, descri-to por Nötzli, es uno de los pocos datos objetivos de que disponemos para pla-nificar y medir los resultados radiológi-cos en este tipo de cirugías(9). Se obtiene trazando una circunferencia que sigue el perímetro del eje de rotación de la cabe-za femoral. En el punto donde dicha cir-cunferencia contacta con el borde ante-rior del cuello femoral, se traza una línea dirigida al centro de la cabeza femoral. Esta línea y el eje cervical forman el án-gulo α que en caderas normales es infe-rior a 50º. En presencia de mecanismos tipo cam, este ángulo está aumentado. La obtención adecuada de este ángu-lo nos posibilita estimar la cantidad de

giba en la transición ca-beza cuello que se debe resecar.

Marín et al. han dise-ñado una plantilla de medición del ángulo α preoperatorio y poder compararlo con el án-gulo teóricamente nor-mal(33). Utilizando esta herramienta, primero debemos medir el án-gulo α de esa cabeza femoral. Posteriormen-te, señalaremos el pun-to marcado con una flecha en la plantilla y que correspondería al punto teórico donde el

ángulo α se normalizaría. Con estos dos pun-tos marcados, realizamos por transparencia un calcado en papel del perfil de la cabeza femo-ral y el reborde acetabular. Sobre ese perfil aña-dimos los puntos establecidos, entre los cuales se delimita el área de hueso a resecar (Figu-ra 10). Esta planificación permite iniciar la os-teoplastia con cierta seguridad al conocer los

Figura 9. Izda.: imagen radiológica de la posición normal de las paredes anterior y pos-terior del acetábulo en proyección anteroposterior. Dcha.: signo del cruce bilateral por retroversion acetabular que produce la superposición de ambas paredes acetabulares.

Figura 10. Planificación quirúrgica de la resección ósea de la giba en transición cabeza-cuello, utilizando la plantilla Marín-Ribas para establecer la cantidad de resección ósea necesaria para corregir el ángulo α.


Ó. Marín et al.

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límites de resección que debemos alcanzar. Existe la posibilidad de aplicar esta plantilla so-bre el monitor de la escopia intraoperatoria y establecer, de manera orientativa, la cantidad de resección que nos faltaría por realizar para obtener el ángulo α planificado previamente.

CONCLUSIONES

El conocimiento del choque femoroacetabu-lar es actualmente una herramienta diagnós-

tica indispensable para todo personal sanitario que trate con patología del aparato músculo-esquelético.

Su creciente popularidad en foros científicos se sustenta sobre la posibilidad de que su tra-tamiento facilite la reincorporación a las ac-tividades laborales y deportivas de estos pa-cientes jóvenes con coxalgia, mejorando su calidad de vida y el consiguiente retraso en la aparición de artrosis precoz coxofemoral, dila-tando hipotéticamente su irremediable camino hacia la prótesis de cadera.



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Coxa saltans (cadera en resorte)V.M. Ilizaliturri Sánchez, J. Camacho Galindo

Instituto Nacional de Rehabilitación. Servicio de Reconstrucción Articular de Cadera y Rodilla

Correspondencia: Avda. México-Xochimilco, 289 14330 México DF

INTRODUCCIÓN

La cadera en resorte o coxa saltans se caracteri-za por un chasquido o resalto palpable en oca-siones audible asociado con el movimiento de la cadera. Se clasifica en tres tipos(1):

1. Externa: es causada por el deslizamiento brus-co de la banda iliotibial sobre el trocánter mayor(2).

2. Interna: descrita por Nunciata et al.(3), este tipo es producido por el deslizamiento del ten-dón del psoas ilíaco sobre la eminencia iliopec-tínea de la pelvis o la cabeza femoral.

3. Intraarticular: producido por cualquier pato-logía articular que puede reproducir los síntomas principales de la coxa saltans (atrapamiento, blo-queo articular, etc.). Debido a que en la actualidad existen mejores métodos diagnósticos clínicos y de gabinete para identificar la patología intraar-ticular no se considera útil este último tipo(4).

COXA SALTANS EXTERNA

Este síndrome es producido por el engrosamien-to de las fibras posteriores de la banda iliotibial y de las fibras anteriores del músculo glúteo ma-yor. Estas fibras se localizan posterior al trocán-ter mayor, cuando se mueve la cadera de flexión a extensión se deslizan súbitamente sobre el tro-

cánter mayor hacia la parte anterior, producien-do el chasquido o el resalto que puede ser o no doloroso. En la Figura 1 se aprecia la cadera en extensión y cómo las fibras de la banda se locali-zan posterior al trocánter mayor (A). En B, el re-salto sucede durante la flexión y suele repetirse al extender por el regreso súbito de la banda ilio-tibial a su posición original. Las flechas indican la zona de la banda iliotibial que produce el salto.

Cuadro clínicoEste síndrome frecuentemente es asintomáti-co(5). Puede ser visible en algunos pacientes y en otros puede ser palpado mientras se reali-za el movimiento de la cadera, también puede ser un movimiento voluntario y el paciente es capaz de reproducirlo(1) algunos suelen referir-lo como capacidad para “luxar” o “dislocar” la cadera y generalmente son asintomáticos.

El dolor es el principal síntoma y se localiza en la zona del trocánter mayor, esto es debido a la bursitis secundaria que produce la fricción de las fibras de la banda iliotibial, se irradia hacia la porcion distal de la banda hasta su inserción. El subir y bajar escaleras, así como el permanecer tiempos prolongados en posición sentado o con flexión de la cadera puede producir el chasquido al exdenderla súbitamente. El dolor puede estar asociado a marcha tipo Trendelemburg secun-

Se describen las características clínicas, el diagnóstico y el tratamiento tanto conservador como quirúrgico artros-cópico de la coxa saltans, resaltando que el desarrollo de las técnicas las hará en el futuro más reproducibles y fiables.

Palabras clave: Cadera. Cadera en resorte. Coxa saltans. Diag-nóstico. Tratamiento. Cirugía artroscópica.

Coxa saltans (snapping hip). The present paper describes the clinical features, diagnosis and therapeutic manage-ment –both conservative and arthroscopic-surgical– of the coxa saltans, stressing the fact that further development of the techniques shall render them more reproducible and reliable in the future.

Key words: Hip. Spring hip. Coxa saltans. Siagnosis. Therapy. Arthroscopic surgery.


Coxa saltans (cadera en resorte)


dario a una ruptura del músculo del glúteo me-dio, lo que justificaría la reparación quirúrgica.

DiagnósticoEl diagnóstico es clínico, puede ser reproduci-ble por el explorador con el paciente en decúbi-to lateral movilizando la cadera flexionándola o movilizándola de extensión a flexión, en casos severos es posible encontrarla solamente con rotaciones interna y externa de la cadera. En los casos de pacientes que pueden luxar la cadera de manera voluntaria, lo hacen de pie inclinan-do la pelvis y rotando la cadera. En todos los ca-sos puede ser palpable, ocasionalmente visible y poco frecuente audible.

Es frecuente encontrar datos de contractura de la banda iliotibial, manifestado por la prueba de Ober, con el paciente en decúbito lateral se flexiona la cadera explorada y se deja caer la ro-dilla sobre la mesa. Cuando existe contractura puede ser doloroso todo el trayecto de la banda o incluso puede no tocar la mesa con la rodilla. En los casos en que el dolor es de larga evolu-ción, es posible encontrar contracturas asocia-das de los tendones isquiotibiales, del músculo recto anterior y del glúteo mayor.

ImagenologíaLas radiografía AP de pelvis siempre está indi-cada con el fin de identificar alteraciones óseas, calcificaciones u otra patología ósea.

El ultrasonido dinámico puede documentar el fenómeno, así como detectar patología asociada como tendonitis, bursitis o ruptura muscular(6,7). La resonancia magnética sólo confirma los ha-llazgos de la exploración clínica y de los estudios

anteriores, tales como bursi-tis trocantérica, bursitis del ten-dón del ílio-psoas y ruptu≠ras parciales o completas de los músculos abductores(8,9).

TratamientoEl tratamiento inicial para aquellos casos de leves a mo-derados y asintomáticos es la terapia física basada principal-mente en el estiramiento de la banda iliotibial, de los ten-dones de los músculos isquio-tibiales, del cuádriceps y de los aductores, asociado a calor profundo y masoterapia. Los

antiinflamatorios no esteroideos y la infiltración de la bursa trocantérica con corticoesteroides suelen tener un índice elevado de éxito(1).

La cirugía está indicada para aquellos casos en que no ha funcionado el tratamiento con-servador y se basa principalmente en la libera-ción o el alargamiento de la banda iliotibial vía abierta, que ha sido la más aceptada y de la que se tiene más información en la literatura(5,10-13).

En la actualidad con los avances en la técnica endoscópica hemos descrito una técnica de li-beración de la banda iliotibial para el tratamien-to de la coxa saltans externa(14).

Los reportes de los resultados a corto y largo plazo en la técnica abierta no son muchos, sin embargo son los que predominan en la literatu-ra. Recientemente se comenzó con los reportes de los resultados a corto plazo de la técnica en-doscópica que parecen comparables a los obte-nidos en la técnica abierta (Tabla 1)(14).

Técnica endoscópica de liberación de la banda iliotibial(14)

Se coloca el paciente en posición lateral, como se hace para artroplastia total de cadera, se viste con campos quirúrgicos estériles que permitan mover libremente la cadera en flexión y extensión de manera que se pueda reproducir el fenómeno del chasquido o resalto transoperatorio. Lo único que se requiere como equipo especial, además del equipo de endoscópico, es de una bomba de infusión continua de alto flujo con presiones que oscilan de 40 a 60 mmHg. Se utiliza la lente de 30° de 4 mm con cánula convencional.

Se infiltran entre 40 a 50 cm3 de solución sali-na en el espacio que se encuentra por debajo de

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Figura 1. Esquema del fenómeno de la coxa saltans externa.


V.M. Ilizaliturri, J. Camacho

la banda iliotibial sobre el trocánter mayor, a con-tinuación se realizan los portales. Nuestra prefe-rencia es el instrumental Hip Access® (Smith & Ne-phew, Andover MA) para artroscopia de cadera.

Se recomienda la localización y marcaje del trocánter mayor, ya que es la principal referen-cia para la realización de los portales. Se inicia con dos portales, proximal trocantérico y distal trocantérico. La zona del resalto deberá locali-zarse entre ambos portales (Figura 2):

1. Distal trocantérico: se inicia con el obtura-dor romo (no cortante) por debajo de la piel y

se dirige hacia el portal proximal, y crea un es-pacio de trabajo por encima de la banda ilioti-bial. Éste será el portal de visión.

2. Proximal trocantérico: el lugar para éste se identifica con el artroscopio, utilizando una aguja espinal hasta la triangulación de los ins-trumentos. Se trata del portal de trabajo.

Se realiza resección del tejido subcutáneo que se encuentra por encima de la banda iliotibial y, entre ambos portales, en este punto es impor-tante realizar hemostasia con electrofulguración, de manera que permita aclarar la imagen e iden-tificar la banda iliotibial. Hasta este punto se re-comienda mantener una presión baja de infusión de agua, con el fin de prevenir complicaciones de la piel secundaria a compresión del líquido.

Con un gancho de corte de electrofulgura-ción a través del portal proximal se inicia un cor-te de 4 a 5 cm vertical desde donde está locali-zado el portal distal, que es el portal donde se encuentra la cámara. En este momento puede incrementarse la presión de infusión de agua.

Se continúa ahora con el corte transversal de la banda de 2 cm de longitud, justo en el centro del primer corte y dirigido anterior.

Estos dos cortes en t producen dos colga-jos que deberán ser resecados con una punta de rasurador hasta lograr un defecto triangu-lar de vértice anterior.

El corte de los colgajos anteriores facilita la realización del corte transversal posterior, que es la continuación del segundo corte. Éste es el más importante, ya que es el que soluciona-ra el problema del resalto. Este tercer corte pro-duce otros dos colgajos, los cuales deberán ser resacados, de manera que al final resulte un de-

Tabla 1

RESULTADOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ABIERTO Y ENDOSCÓPICO DE LA COXA SALTANS EXTERNA

AutorNúm.

de casosTécnica Seguimiento Dolor

Resalto/ chasquido postop

Fery(13) 35Abierta, corte transverso, sutura de colgajo inverso

7 años 21 10 casos

Faraj(11) 11 Abierta, z plastia 12 meses 3 0Provencher(5) 9 Abierta, z-plastia 22 meses 1 0

White(10) 17Abierta, longitudinal,

múltiples cortes tranversales

32,5 meses 0 2 casos (reoperados)

Ilizaliturri(14) 11Endoscópica,

defecto en diamante25 meses 0

1 caso, mejoró con terapia física

Figura 2. Fotografía quirúrgica de un caso de cadera en resorte externa. El trocánter mayor (TM) se observa delineado, el área de salto se encuentra posterior al trocánter mayor y ha sido marcada con líneas hori-zontales. El portal peritrocantérico proximal se localiza aproximadamente 2 cm por arriba de la punta del TM y el peritrocantérico distal aproximadamente 6 a 7 cm debajo de la misma.



fecto en forma de diamante o rombo, a través del cual se expondrá el trocánter mayor y se de-mostrará bajo visión endoscópica que el fenó-meno del resalto se ha resuelto.

En la Figura 3 se observa un ejemplo de libe-ración de la banda iliotibial (BIT): el primer cor-te (A) es vertical, de 6 a 7 cm en longitud, ali-neado al centro de la región trocantérica con la cadera en posición neutra; el segundo corte (B) es el transverso anterior y mide 2 cm aproxi-madamente, resulta en dos colgajos anteriores (superior e inferior); el corte transverso anterior (C) es el más importante porque es el que re-suelve el problema del salto de la BIT. Se realiza a la misma altura que el corte transverso ante-rior y se debe prolongar posteriormente lo sufi-ciente para liberar la zona que produce el salto. Por último (D), se resecan los colgajos resultan-tes obteniendo finalmente el defecto en forma de diamante sobre la BIT. Nótese cómo la resec-ción posterior es más extensa.

La Figura 4 muestra el lugar donde se encuen-tra el artroscopio (A): el espacio subcutáneo por encima (lateral a) de la BIT. El corte longitudinal

inicial se realiza con un cuchillo retrógrado de radiofrecuencia. El artroscopio se encuentra en el portal peritrocantérico distal y el gancho en el proximal. Una vez completado el corte longitu-dinal se realiza el corte transverso anterior sobre la BIT (B), aproximadamente a la altura del cen-tro del corte longitudinal inicial. Cuando se reti-ran los colgajos superior e inferior (C) resulta un defecto de forma triangular sobre la BIT, don-de la base del triángulo es el borde posterior del corte longitudinal inicial. La bursa del trocánter mayor se observa a través del defecto. El último corte es el transverso posterior (D). La longitud del mismo depende del fenómeno de salto. Se deberá cortar hasta que el fenómeno se resuel-va. Al remover los colgajos resultantes el defec-to final tendrá forma de diamante. La flecha in-dica la dirección del corte sobre la BIT posterior. Anterior al borde de la BIT posterior se observa la bursa del trocánter mayor (BTM).

Recomendamos evitar seccionar completa-mente la banda iliotibial en sus dos direcciones, tanto anterior como posterior. El corte posterior se recomienda un poco más amplio, así como la exéresis de la bursa trocantérica y la explo-ración del tendón y del músculo glúteo me-dio. En caso de requerir artroscopia de la cade-ra, se recomienda iniciar en posición lateral con tracción la exploración y trabajo de los compar-timentos central y periférico de la cadera. Al finalizar se puede liberar el pie para su movili-zación libre y entonces trabajar en la liberación de la banda iliotibial, como se ha descrito an-teriormente.

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Figura 3. Secuencia esquemática de la liberación de la banda iliotibial (BIT).

Figura 4. Secuencia endoscópica de la liberación de la banda iliotibial (BIT).



COXA SALTANS INTERNA

En este síndrome el chasquido o resalto se pro-duce por el deslizamiento súbito del tendón del psoas ilíaco sobre la eminencia iliopectínea de la pelvis o sobre la cabeza femoral. El ten-dón del psoas ilíaco se localiza lateral a la línea iliopectínea cuando la cadera se encuentra en flexión máxima. Durante la extensión, el ten-dón se desplaza en dirección medial con res-pecto a la línea iliopectínea(1).

Cuadro clínicoEste fenómeno es asintomático en aproximada-mente un 10% de la población en general y se debe considerar como normal(4). Cuando es sin-tomática generalmente se manifiesta con dolor localizado en la región inguinal asociado con el resalto o chasquido. Es común relacionarlo con actividades en las que se realiza el movimiento de flexión a extensión de la cadera, como subir escaleras o levantarse de una silla.

Exploración físicaGeneralmente este fenómeno es voluntario y reproducible(1,4,15). Siempre puede ser palpado, en ocasiones audible pero nunca visible.

La exploración física de este fenómeno se debe realizar con el paciente en decúbito supi-no con la mano en la región inguinal, flexionan-do más de 90° la cadera y extendiendo hasta llegar a posición neutral. Este fenómeno puede

acentuarse con la combinación de abducción, rotación externa y flexión, llevándola a aduc-ción, rotación interna y extensión.

El paciente puede referir aprensión, mientras se explora la cadera en decúbito supino. No es infre-cuente que esté asociado a sintomatología intraar-ticular, como pinzamiento fémoro-acetabular, por tanto deberá diferenciarse el origen del dolor.

DiagnósticoLas radiografías simples AP de pelvis son de ayu-da para descartar pinzamiento fémoro-acetabu-lar tipo cam que podría estar asociado a este fe-nómeno(16,17). La bursografías del psoas asistidas con el intensificador de imágenes puede docu-mentar el fenómeno de manera dinámica, pero depende de la habilidad del técnico para la pun-ción, así como de la forma del explorador para reproducir el fenómeno y el tamaño del aparato de fluoroscopia que se emplee(18).

El ultrasonograma del tendón del psoas es un estudio no invasivo que también puede docu-mentar dinámicamente el fenómeno, así como la patología adyacente del tendón y de la bursa, sin embargo también depende del técnico para poder realizar un diagnóstico certero(19).

La artroresonancia magnética de la cadera es el estudio que preferimos por dos razones prin-cipales: permite conocer las condiciones del tendón del psoas, así como de la patología in-traarticular. Como se menciona arriba, es fre-cuente encontrar este fenómeno asociado a le-

Tabla 2

RESULTADOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ENDOSCÓPICO Y ABIERTO DE LA COXA SALTANS INTERNA

AutorNúm.

de casosTécnica Seguimiento Dolor

Resalto/chasquido postop

Taylor(26) 17 Liberación abierta 17 meses 0 5Jacobson(27) 20 Abierta, z-plastia 20 meses 2 (reoperado) 6Dobbs(28) 11 Abierta, z-plastia 4 años 0 1Gruen(29) 11 Abierta, z-plastia 3 años 0 0

Byrd(4) 9Liberación endoscópica en el trocánter menor

20 meses 0 0

Ilizaliturri(15) 7Liberación endoscópica en el trocánter menor

21 meses 0 0

Dienst(20) 9Liberación endoscópica

transcapsular (preservando músculo ilíaco)

3 meses(reporte de

técnica)0 0

Flanum(21) 6Liberación endoscópica en el trocánter menor

12 meses 0 0



siones de la cadera; la debilidad de este estudio es que se trata de un estudio estático.

TratamientoAl igual que en la coxa saltans externa, el tra-tamiento de elección para este fenómeno es el conservador o no quirúrgico, basado principal-mente en la terapia física, los antiinflamatorios no esteroideos y las infiltraciones con corticoes-teroides. La terapia física debe ir dirigida en el estiramiento del tendón del psoas, así como de los aductores de la cadera.

El tratamiento quirúrgico está indicado para aquellos pacientes en los que el tratamiento conservador haya fallado(1).

La tenotomía del tendón del psoas por vía abierta es el tratamiento de elección en la mayo-ría de la literatura en que se trata esta patología.

Recientemente, se ha propuesto una técnica endoscópica para la liberación del tendón del psoas. Existen dos formas de hacerlo: de ma-nera intraarticular o extrarticular. Los resultados reportados en estos estudios muestran resulta-dos comparables con los obtenidos en la libera-ción abierta del tendón(4,15,20,21).

Técnica endoscópica para liberación extraarticular del tendón del psoas(15)

La posición del paciente es en decúbito late-ral, en la mesa de fracturas o con algún dispo-

sitivo que aplique tracción controlada en la ex-tremidad inferior que se va a operar (Figura 5). Recomendamos iniciar con la exploración del compartimento central de la cadera con trac-ción para su acceso y, posteriormente, con el compartimento periférico sin tracción, con los portales descritos(22-25). Al finalizar, se deben re-tirar todos los instrumentos y el artroscopio de los portales. Se flexiona la cadera aproxima-damente 20°, combinado con rotación, exter-na de manera que en el intensificador de imá-genes sea posible observar el trocánter menor. (Figura 6).

A continuación, se establecen los portales ac-cesorios:

1. Portal superior accesorio: se coloca una aguja espinal 2 cm distal a la línea horizontal sobre la punta del trocánter mayor y 2 cm an-terior al borde anterior del fémur. Se dirige la aguja directamente hacia el trocánter menor, guiada con el intensificador de imágenes que da la orientación en el plano coronal. La orien-tación en el plano sagital es a través de la pal-pación del borde anterior del fémur hasta llegar al trocánter menor. Se siguen entonces los pa-sos necesarios para establecer un portal artros-cópico de acuerdo al sistema Hip Access® (Smi-th & Nephew), empleando una guía flexible de nitinol a través de la aguja sin obturador, se reti-ra la aguja y a través de la guía flexible se intro-

Figura 5. Fotografía clínica de un paciente preparado para cirugía artroscópica de cadera en decúbito lateral. Se ha usado una mesa de fracturas con accesorios especiales. El arco en C del intensificador de imágenes se encuentra posicionado de manera horizontal por debajo de la mesa para proporcionar una imagen en proyección anteroposterior. La mesa de fracturas permite colocar y retirar la tracción, flexionar y abducir la cadera para accesar el compartimiento periférico.



duce una guía canulada de intercambio, la cual se empleará como guía de la cánula del artros-copio. Recomendamos emplear una lente ar-troscópica de 30° y 4 mm, así como una cánula artroscópica de 4,5 mm doble válvula. En este momento se inicia el flujo con la bomba de in-fusión a baja presión.

2. Portal inferior accesorio: se localiza 2 a 3 cm distal al portal superior. Utilizando una aguja es-pinal, se triangulan los instrumentos con ayuda del intensificador de imágenes. Una vez identificada la punta de la aguja dentro de la bursa del tendón del psoas, se es-tablecen los pasos descritos anaterior-mente para crear un portal a través del que se introducirán los instrumentos para trabajar. Si se emplea el sistema Hip Access®, recomendamos en este portal emplear la cánula abierta de in-tercambio que facilita la entrada del ra-surador y de los intrumentos de corte y de radiofrecuencia. En la Figura 7 se muestran, por un lado (A), los portales para el compartimiento central, antero-lateral (AL), posterolateral (PL), anterior directo (AD) y su relación con el trocán-ter mayor (TM) y la espina ilíaca antero-superior (EIAS). El círculo negro indica la posición del portal accesorio para vi-sualización. El círculo rojo señala la po-

sición del portal accesorio de trabajo usualmen-te utilizado para la liberación transcapsular del psoas. El círculo blanco marca la situación del portal de trabajo para la liberación del psoas a nivel de su inserción sobre el trocánter menor. Por otro lado (B), se muestra el artroscopio en el portal de trabajo accesorio de visualización y una cánula ranurada con instrumento de radio-frecuencia en el portal accesorio inferior (típica-mente para liberación del psoas en la inserción sobre el trocánter menor).

Una vez establecidos los portales, se reseca el tejido sinovial de la bursa y se diseca el tendón. Al finalizar, con un gancho de radiofrecuencia se realiza el corte del tendón cercano a su inser-ción en el trocánter menor.

En la secuencia que aparece en la Figura 8, vemos una fotografía endoscópica (A) en la que se observa el tendón del psoas (TP) dentro de su bursa rodeado de tejido sinovial; en B, la resec-ción del tejido sinovial alrededor del TP con un rasurador mecánico; en C, una imagen fluoros-cópica que muestra la posición del artroscopio y un cuchillo de gancho de radiofrecuencia sobre el trocánter menor, por último, en D, la libera-ción del TP con el uso de un cuchillo de gancho de radiofrecuencia en forma retrógrada.

Liberación transcapsular del tendón del psoas(20)

El tendón del psoas puede ser identificado intraar-ticular a nivel de la unión de la cabeza con el cuello femoral a través de una capsulectomía anterior.

Figura 7. Situación topográfica de los portales de acceso.

Figura 6. Fotografía de fluoroscopia que muestra la posición de la aguja espinal hacia el trocánter menor. Nótese la visión del trocánter menor lograda con la rotación externa.



Para realizar esta técnica se coloca al pacien-te en posición lateral o supino. Recomendamos realizar esta liberación al finalizar el trabajo en el compartimento central, retirar la tracción y los instrumentos. Se flexiona la cadera aproxima-damente 30° y se deja en rotación externa. Para acceder al compartimento periférico de la cade-ra se crean 2 portales accesorios (Figura 7A):

1. Portal superior accesorio: se coloca un agu-ja espinal 2 cm distal a la línea horizontal sobre la punta del trocánter mayor y 2 cm anterior a el borde anterior del fémur. La aguja se dirige atravesando la cápsula hacia la superficie ante-rior del cuello femoral en un ángulo casi per-pendicular al cuello. Una vez situada la aguja se realizan los pasos para establecer un portal para introducir el artroscopio.

2. Portal accesorio: se establece utilizando una aguja espinal hasta triangular la punta con el artroscopio en la periferia del cuello femoral.

El tendón del psoas se localiza inmediatamen-te anterior a la cápsula articular de la cadera. Generalmente se encuentra en el espacio entre la zona orbicular anterior y el labrum anterior proximal y anterior al receso sinovial medial. En algunos casos es posible encontrar una comu-nicación con la bursa del tendón del psoas en este punto.

En la secuencia de la Figura 9, vemos una fo-tografía artroscópica (A) tomada desde el com-partimiento periférico. El repliegue sinovial medial (RSM) se observa en el centro de esta imagen; el cuello del fémur (CF), a la derecha; la zona orbicular (ZO) de la cápsula anterior de la cadera en la parte inferior de la imagen y, a la izquierda, el labrum. En B, se muestra una campsulotomía anterior con un cuchillo de gancho en forma retrógrada entre el labrum (L) y la ZO. El RSM y el cuello del fémur (CF) apare-cen a la derecha de la imagen. Una vez que se ha completado la capsulotomía se reseca el teji-do sinovial alrededor del TP (C). Éste ha sido ex-puesto después de retirar el tejido sinovial alre-dedor del mismo y se encuentra listo para ser liberado en forma retrógrada con un cuchillo de gancho de radiofrecuencia (D).

La cápsula adyacente al tendón general-mente es delgada, lo que permite verlo a tra-vés. Se realiza una capsulectomía para ac-ceder al tendón, se reseca el tejido sinovial alrededor de la bursa del tendón, después, con un gancho de rediofrecuencia, se reali-za la liberación del tendón. En este acceso es

posible observar la porción muscular del ilía-co. No recomendamos la liberación de este músculo.

DISCUSIÓN

El desarrollo de la técnica artroscópica adap-tado para la cadera ha permitido aumentar el conocimiento de la anatomía patológica, así como de las técnicas de tratamiento(30), las cua-les con el tiempo (como en el caso de la coxa saltans) demostrarán ser reproducibles y confia-bles tanto como los resultado obtenidos por las técnicas tradicionales(23).

Figura 8. Secuencia que muestra la técnica de libera-ción del tendón del psoas (TP) a nivel de su inseción en el trocánter menor.

Figura 9. Secuencia que muestra la técnica de libera-ción transcapsular del tendón del psoas (TP).



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Tratamiento artroscópico del choque femoroacetabular M. Tey(1), P. Gastaldi(2), J.M.a Altisench(3), J. Forriol(1), J.C. Monllau(1)

(1) ICATME. Institut Universitari Dexeus. Barcelona. (2) Departamento de COT. Hospital La Fe de Valencia. (3) Departamento de COT. Hospital del Remei. Barcelona

Correspondencia: Marc Tey Pons ICATME. Instituto Universitario Dexeus. Sabino de Arana, 5-19, planta 2 08028 Barcelona Correo electrónico: [email protected]

El choque femoroacetabular es una deformidad de recien-te descripción que ocasiona un conflicto mecánico en la cadera. Este conflicto provoca una alteración estructural que causará una artrosis de la cadera. La resección de la deformidad y la reparación de las estructuras lesionadas se ha propuesto para eliminar el dolor ocasionado por dicho conflicto. Este tratamiento puede ser llevado a cabo por artroscopia. De una casuística de 45 casos, se presenta la técnica y resultados de 15 casos con seguimiento mínimo de 6 meses evaluados con test de ‘impingement’ y escalas WOMAC y Merle d’Aubigne.

Palabras clave: Artroscopia de cadera. Choque femoroace-tabular. Osteoplastia.

INTRODUCCIÓN

La patología de la cadera ha dado un giro im-portante en los últimos años. La descripción de una particular morfología de la articulación como origen del conflicto mecánico dado a co-nocer como choque femoroacetabular es la res-ponsable de dicho giro. Diversos estudios han mostrado una importante relación entre la pre-sencia de esta particular morfología articular y el desarrollo de artrosis de la cadera(1-3). Por otro lado, estudios epidemiológicos muestran que existe una prevalencia de hasta un 15% de di-cha patología(4). La anatomía patológica que define el choque femoroacetabular viene re-presentada por una alteración a nivel de la ca-beza femoral y una alteración a nivel del acetá-bulo. Por un lado, la pérdida de la esfericidad de la cabeza femoral da lugar a la deformidad en la zona de transición cabeza-cuello, conoci-

da como deformidad en culata de pistola (pis-tol grip) y, más recientemente, como lesión de tipo leva (cam, en inglés), mientras que la pre-sencia de una cobertura anterior excesiva de la pared anterior acetabular por una alteración en la anteversión normal del acetábulo o por un desarrollo patológico de ésta da pie a la lesión conocida como de tipo pinza o pincer en la ter-minología anglosajona(5).

El tratamiento propuesto para el choque fe-moroacetabular consiste en la rectificación de la anatomía patológica articular, así como la re-solución de los defectos ocasionados por dicho choque. La escuela de Berna propone un abor-daje lateral con osteotomía del trocánter mayor y luxación de la cabeza femoral(6). Obvia decir que ello conlleva una agresión quirúrgica im-portante, motivo por el que paralelamente ha ido desarrollándose una técnica específica para el abordaje artroscópico de dicha patología.

Arthroscopic management of femoroacetabular impingement. Femoroacetabular impingement is a re-cently described hip deformity causing mechanical hip dysfunction. This dysfunction may give rise to structural changes resulting in hip osteoarthritis. Resection of the deformity and repair of the damaged structures has been proposed in order to relieve the pain caused by this dys-function; this therapy may be carried out arthoscopically. From our own case material (45 cases) we have selected 15 with at least 6-months follow-up, which are here pre-sented with the results of the impingement tests and the WOMAC and Merle d’Aubigné outcome scores.

Key words: Hip. Arthroscopy. Arthroscopic surgery. Patient positioning.



M. Tey et al.

MATERIAL Y MÉTODO

Entre abril de 2006 y diciembre de 2007 han sido intervenidos 45 pacientes por choque fe-moroacetabular.

El diagnóstico fue establecido en aquellos pacientes con historia crónica (entre 6 y 48 meses, con una media de 12 meses) de dolor in-guinal, con test de impingement positivo y estu-dio radiológico específico que evidenciaba una lesión de tipo cam. Dolor en la nalga o en la re-gión trocanterea han sido síntomas acompañan-tes frecuentes. No se valoró el signo del cruce en los estudios radiológicos. Ello es debido a que se requiere un preciso y constante protocolo radio-lógico para no obtener falsos resultados, como muestran estudios como el de Siebenrock(7), y dado que los pacientes obtienen sus estudios radiológicos en muy diversos centros de diag-nóstico por la imagen esa constancia no que-da garantizada. En caso de duda diagnóstica, se practicó punción articular con anestésico local (5 cm3 mepivacaína al 2%) aislado o junto con corticoide depot (5 cm3 Trigon®). Ésta fue reali-zada bajo control radiográfico, añadiendo con-traste iodado al preparado o mediante control ecográfico. Se evaluó como sugestivo de CFA la eliminación transitoria del dolor. Se practicó RMN a todos los pacientes diagnosticados de CFA para evaluar el estado del cartílago articu-lar, labrum acetabular y medición del ángulo α. En ausencia de lesión de labrum, geodas sub-condrales o lesión condral, se remitió al paciente a tratamiento de fisioterapia. Aquellos casos re-fractarios a la fisioterapia por un periodo no in-ferior a un mes fueron propuestos para cirugía.

En los primeros siete pacientes tratados por el primer autor (MT), se accedió a la defor-

midad de la cabe-za femoral median-te abordaje indirecto tal como describen Sampson y Glick. Para ello se realizó un estudio previo en cadáver para valo-rar los portales más adecuados, los ries-gos de los mismos y el espacio de trabajo que se desarrolla.

Los pacientes se colocaron en decú-

bito lateral y se llevó un doble control del pro-cedimiento, artroscópico y radioscópico. Se utilizó material estándar de artroscópica y se di-señaron los portales con obturador trócar romo para no penetrar la cápsula articular. Tras trian-gulación en grasa precapsular, se procedió a resección con vaporización de la misma hasta identificar claramente un espacio precapsular con visión de la cápsula. Se delimitó el área de resección bajo control de radioscopia y se pro-cedió a capsulotomía y posterior resección de la giba femoral (Figura 1).

Esta técnica es sencilla, pero presenta tres importantes limitaciones. En primer lugar, no se evalúa el compartimento periférico (CP) en su conjunto; en segundo lugar, es un proce-dimiento con una importante irradiación, y en tercer lugar, sólo se resecciona la giba visible bajo radioscopia. La visión completa del CP es importante tanto para delimitar la giba como para identificar posible los retináculos sinovia-les y lograr preservar el retináculo lateral, im-portante para la vascularización de la cabeza fe-moral. Debe recordarse que estamos hablando de patología de adulto joven, por lo que la irra-diación excesiva en la región pélvica debe tratar de evitarse en la medida de lo posible. Por otro lado, la eliminación de la “lesión radiológica” no garantiza un éxito, dado que la lesión que entra en conflicto mecánico en el momento de flexión y rotación interna es la presente en la re-gión anterior y anterolateral, no lateral.

Los restantes pacientes (38) fueron trata-dos mediante abordaje directo de la lesión del CP y siguiendo una rutina quirúrgica constan-te. Se colocó al paciente en decúbito supino en mesa de tracción con la extremidad en abduc-ción neutra, 10º de rotación externa y muy lige-

Figura 1. Tratamiento por acceso indirecto de la lesión cam de cabeza femoral. A: capsulo-tomía desde espacio precapsular; B: osteoplastia en curso.

Tratamiento artroscópico del choque femoroacetabular


ra flexión. Se practicó tracción hasta comprobar decoaptación bajo escopia, se retiró la misma y se comprobó que se pudiera realizar flexión de 40-45º de la cadera con movimientos rotacio-nales libres. Posteriormente, se volvió a la ex-tensión y se inició la intervención.

Bajo tracción se realizó el abordaje del com-partimento central (CC), donde se comprobó el estado del labrum y del cartílago articular peri-férico. En este punto se pueden encontrar cua-tro supuestos distintos: lesión de labrum con preservación del cartílago articular, lesión de la-brum y de cartílago articular, lesión de cartílago articular con preservación del labrum o preser-vación de ambos. La lesión de cartílago articu-

lar con preservación del labrum es la imagen más habitual en CFA poco evolucionado, como se muestra en la Figura 2. La lesión del cartí-lago periférico se tratará mediante eliminación del cartílago desprendido y fresado del borde de la pared acetabular hasta eliminar el hueso subcondral denudado, como muestra la Figu-ra 3. En caso de existir un labrum indemne, se procederá a una desinserción con bisturí para realizar la osteocondroplastia de la pared ante-rior del acetábulo y posterior reanclaje del mis-mo. En caso de lesión labral, si éste es inesta-ble habitualmente requiere una ampliación de la misma y, en caso de ser estable, se procede a regularización del mismo con radiofrecuencia previo a su desinserción. Tras la osteocondro-plastia de pared anterior del acetábulo por fre-sado, se procede a reanclaje labral con de 1 a 3 anclajes óseos (Figura 4). Es preferible el uso de anclajes reabsorbibles de 3 o 3,5 mm con hi-los de alta resistencia. En caso de lesiones con-drales, puede realizarse tratamiento mediante microfracturas.

Tras retirada de tracción y reubicación de los portales en el compartimento periférico, se identifica la lesión de la cabeza femoral, como muestra la Figura 5, habitualmente entre la pli-ca sinovial media y lateral y se procede a su re-sección con fresa de hueso. Con la cadera colo-cada a una flexión de 40-45º, se reseca la giba hasta el límite con el reborde acetabular, para asegurar que no se realiza una infracorrección (Figura 6). En aquellos casos que presentan una prominencia ósea inferior, se elimina la pli-

Figura 2. Lesión condral periférica con labrum indemne, típica de la lesión cam.

Figura 3. Fresado pared anterolateral acetabular subla-bralmente.

Figura 4. Resultado de sutura del labrum tras osteocon-droplastia acetabular.


M. Tey et al.

ca media y se continúa la resección hacia la re-gión anteromedial e inferior de la cabeza femo-ral. Se establece el límite superior de resección a las 11 por la presencia de los vasos retinacu-lares superiores(8).

Se comprueba el resultado mediante movi-mientos rotacionales y de flexión de la articu-lación.

En el postoperatorio inmediato iniciamos mo-vimiento de flexión y extensión limitado (de 0 a 80º) para evitar adherencias capsulolabra-les, pero se evitan los movimientos rotacionales hasta la tercera semana para evitar estrés en la sutura labral. Se mantiene carga propioceptiva hasta de la cuarta a la sexta semana en función de la resección femoral practicada. A latercera semana se inician ejercicios de cadena cerrada; al tercer mes, deporte de bajo estrés articular, y al sexto mes, se inicia actividad deportiva libre.

El seguimiento lo realizamos con escalas de WOMAC, Merle d’Aubigne, test de impinge-ment y ángulo α siempre que sea posible. Pa-cientes atendidos en otros centros han sido per-didos en el seguimiento pese a haber obtenido resultados satisfactorios subjetivos. Se presen-tan aquellos casos con seguimiento mínimo de 6 meses con el seguimiento realizado median-te estas escalas.

RESULTADOS

Los pacientes de la serie inicial de abordaje in-directo han tenido resultados erráticos (moti-

vo por el que se abandonó dicha técnica). En todos ellos se logró un ángulo α inferior a 50º medido en proyección AP. Un caso presentaba una coxartrosis moderada radiológica, con le-sión condral importante en acetábulo y, pese a la satisfacción de la paciente con el procedi-miento, no se observó mejoría objetiva clínica. Un segundo paciente presentó mejoría en la es-cala WOMAC respecto del dolor y funcionali-dad al primer año, pero sin mejoría del test de impingement y con recidiva de la clínica por la que a los dos años fue tratado mediante artro-plastia de superficie. Dos pacientes presentaron mejoría estable en la escala WOMAC y con test de impingment negativo y los otros tres mos-traron mejoría subjetiva para dolor y función en la escala de WOMAC, pero con persistencia de test de impigement positivo. Atendiendo a la evaluación de resultados propuesta por Ribas y Marín, se obtuvo únicamente un 28% de bue-nos resultados a 17 meses postoperatorios (20 a 15 meses). Dados estos malos resultados, se abandonó la técnica de abordaje indirecto en favor de la técnica de abordaje directo del com-partimento periférico(9).

Los restantes pacientes presentaron un resul-tado radiológico muy variable, dado que la re-solución del ángulo α en la proyección AP no es uno de los objetivos buscados en la cirugía y no existe proyección de Dunn o RMN postoperato-ria de todos los pacientes, pero la evolución clí-nica es más constante. La evaluación clínica se realizó a los 6 meses y al año, momento en el que es deseable un control radiológico con AP,

Figura 5. Lesión cam bajo visión directa del comparti-mento periférico.

Figura 6. Resultado de osteoplastia de la cabeza fe-moral.



axial de Dunn y falso perfil de Lequesne. Dada la corta evolución de nuestra serie sólo tene-mos proyección AP postoperatoria inmediata, pero no las proyecciones específicas de duodé-cimo mes de seguimiento.

Se descartaron los pacientes con seguimien-to inferior a 6 meses o aquellos a los que no se les pudo realizar el test de impingemnet o es-tudio con los protocolos de seguimiento, y se obtuvo 15 pacientes con un tiempo de evolu-ción de entre 6 y 14 meses (media de 9 meses). En el estudio preoperatorio todos los pacien-tes presentaban una historia de dolor crónico de la cadera, con test de impingement positivo y mala respuesta a tratamiento médico y fisio-terapéutico. A todos los pacientes se les advir-tió preoperatoriamente de que se trataba de un procedimiento novedoso con resultados incier-tos, pero accedieron a la intervención quirúrgi-ca por interferencia con las actividades habitua-les (deportivas en 5 de ellos y de la vida diaria en los restantes 10). La Tabla 1 muestra los pa-cientes de dicha serie.

Un paciente presentó una historia de dolor tras fractura femoral que había precisado en-clavado endomedular más de 5 años atrás (ma-terial de osteosíntesis retirado al año de la ci-rugía). Tres pacientes fueron diagnosticados de lesión labrum preoperatoriamente (uno con historia de traumatismo deportivo con rotación externa de cadera traumática, los otros dos sin claro antecedente traumático). Un paciente presentaba una historia de larga evolución de CFA con artritis séptica intercurrente tras infil-tración articular y otro paciente dolor residual tras osteoplastia abierta. Los otros nueve pa-cientes fueron diagnosticados de CFA, uno de tipo cam y ocho de tipo mixto.

En cinco pacientes existía lesión del labrum, dos con desinserción del mismo y tres con des-estructuración sin desinserción. Dicha lesión se localizaba siempre en la región anterolate-ral, entre las 9 y las 12 h de la esfera horaria para cadera derecha. Ocho pacientes eviden-ciaron una lesión condral periférica que requi-rió desinserción labral para su tratamiento. Un paciente presentó una lesión condral de cartíla-go acetabular y femoral moderada (Outerbrid-ge III/IV) y otro paciente mostró un surco su-blabral. Los otros cinco pacientes presentaban un cartílago periférico normal. En todos los pa-cientes existía una lesión de tipo cam de tama-ño variable.

La cirugía tuvo una duración media de 2,6 horas (rango 1,7-3,5 h), con una duración de la tracción de 1,3 horas (rango 0,75-2 h). En to-dos los pacientes se constató una hipoestesia o anestesia postoperatoria en la región perineal, sin disfunción de sistema genitourinario, de grado variable, transitoria, que mejoró en pocas horas en unos casos y varias semanas en otros. Los tiempos largos de tracción se asociaron con períodos más largos de hipoestesia.

El reanclaje del labrum se realizó con ancla-jes absorbibles en todos los casos. En un caso hubo rotura del material de transporte del im-plante, sin que afectara a la correcta fijación del mismo.

El paciente con antecedente de artritis sépti-ca y lesión condral extensa no presentó mejo-ría clínica y a los 6 meses fue programado para recambio protésico. Todos los pacientes mos-traron mejoría clínica y funcional en escalas de WOMAC y Merle d’Aubigne (según el protoco-lo de Ribas y Marín sólo es aceptable un 6-6-6 o 5-6-6 como buen resultado) pero con test de impingement positivo en dos pacientes.

DISCUSIÓN

El tratamiento artroscópico del choque femoro-acetabular es una técnica quirúrgica compleja por varios motivos. En primer lugar, requiere un instrumental específico, con material más lar-go, obturadores canulados, etcétera(10). En se-gundo lugar, se requiere el uso de ópticas de 70º que distorsionan la visión. En tercer lugar, el margen de maniobra del instrumental es pe-queño, dado el grosor de las partes blandas. Pese a ello, es una técnica reproducible y exper-tos como Villar o Phillippon sitúan en 30 la cur-va de aprendizaje para cirujanos artroscopistas. Sin embargo, una técnica cuidadosa (y posible-mente más larga) permite obtener buenos re-sultados como demuestra nuestra serie.

El abordaje extraarticular propuesto por Sampson(11) ofrece grandes atractivos para ini-ciarse en esta técnica dada su relativa senci-llez. Sin embargo, tiene claras desventajas res-pecto de la técnica intraarticular: uso intenso de radioscopia, área limitada de resección, in-capacidad de recorrido por el resto del com-partimento periférico. La iatrogenia propia de la irradiación de la región pélvica de adultos jó-venes junto a los malos resultados preliminares


M. Tey et al.

Tabla 1

PACIENTES INCLUIDOS EN ESTUDIO

CasoSeguimiento

(meses)Diagnóstico

Diagnóstico intraoperatorio Tiempo tracción

(min)

Duración de IQ (h)Labrum Cart. Acetal.

Cabeza femoral

1 14CFA y secuelas

de cir. de fractura femoral

okLesión condral

periféricaCam 60 2,5

2 12 CFA mixto LesionadoLesión condral

periféricaCam 60 <3

3 11 CFA mixto LesionadoLesión condral

periféricaCam 90 3.5

4 10Desinserció la-brum posterior

Desin-sertado

Buen estado Cam 60 1,7

5 10 CFA mixtoDesin-sertado

Lesión condral

periféricaCam 80 3

6 9 CFA mixto Lesionado Buen estado Cam 90 3

7 9 Lesión labrumBuen

estado

Lesión condral


8 9Secuelas

osteoplastia abierta por CFA

Buen estado

Lesión condral

periféricaCam 45 2

9 8 CFA mixtoBuen

estado

Lesión condral

periféricaCam 110 3

10 8 CFA mixtoBuen

estadoBuen estado Cam 100 <3

11 8 CFA mixtoBuen

estadoBuen estado Cam <120 <3

12 8 CFA mixtoBuen

estadoBuen estado Cam <120 <3

13 7CFA mixto conartritis séptica

Buen estado

Condropatía III/IV

Condro-patía III +

lesión cam15 2

14 7 CFA camBuen

estadoBuen estado Cam <120 2,7

15 6 Lesión labrumBuen

estado

Lesión condral




hicieron que se abandonara dicha técnica en pro del abordaje directo, tal como se ha descri-to previamente.

La mejoría clínica es fácil de justificar si enten-demos que la sintomatología es fruto del conflic-to mecánico propio del CFA y resolvemos dicho conflicto. Sin embargo, queda todavía por defi-nir la etiopatogenia de dicho conflicto(12). Existe una importante asociación con patología lum-bosacra, aunque no está definida una relación causal. Sin duda, la alteración en la orientación en la rotación anteroposterior de la pelvis conlle-va una alteración coxofemoral en bipedestación que puede agravar o disminuir un conflicto me-cánico anterior. Se precisan estudios epidemioló-gicos y biomecánicos para completar nuestro co-nocimiento sobre este aspecto. De igual forma, pese a que los estudios que existe muestran cla-ramente cómo el choque femoroacetabular es una causa reconocida de artrosis. Queda por de-mostrar que el tratamiento del mismo mediante resección de la deformidad causante alterará la historia natural de la patología(1-3,13).

La valoración de los resultados es un tema no cerrado. Obvia decir que el grado de satis-facción del paciente es importante, aunque no suficiente. Dado que es una patología cróni-ca, cualquier mejoría es percibida muy positiva-

mente y existe un grado de satisfacción del pa-ciente. Ribas y Marín proponen un seguimiento mediante tests clínicos (test de impingement y maniobra de aprehensión) y escalas de valora-ción WOMAC y Merle d’Aubigne. Sin embargo, éstas son escalas de valoración para el segui-miento de pacientes con patología degenerati-va, por lo que nuevas escalas están siendo pro-puestas y el tiempo nos dirá si son válidas para el seguimiento de esta particular patología.

CONCLUSIONES

Las técnicas quirúrgicas artroscópicas permiten el tratamiento del choque femoroacetabular gracias al desarrollo de un instrumental especí-fico y la sistematización de un orden terapéuti-co determinado.

El abordaje extraarticular de la lesión cam no nos ha ofrecido un resultado satisfactorio. Ello puede ser debido a iatrogenia, la falta de con-trol completo del CP y la resección de la pro-minencia visible por radioscopia, que habitual-mente no es la causante de la clínica.

Los anclajes absorbibles de 3,5 mm han su-puesto una buena opción para la reinserción del labrum acetabular.

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BIBLIOGRAFÍA


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3. Cuerpo del informe • En la tercera página comenzará el artículo,

que deberá estar escrito en un estilo preciso, di-recto, neutro y en conjugación verbal imperso-nal.

• Para abreviaciones se utilizarán criterios convencionales. La primera vez que aparezca una sigla debe estar precedida por el término completo al que se refiere.

• Se evitará el uso de vocablos o términos ex-tranjeros, siempre que exista en castellano una palabra equivalente.

• Las denominaciones anatómicas se harán en castellano o en latín. Los microorganismos se designarán siempre en latín. Se usarán nú-meros para las unidades de medida y tiempo (8 pacientes, 6 cm, 40%, 7 años y 2 meses), excepto al inicio de la frase ([…]. Cuarenta pacientes…).

• Para estructurar las comunicaciones científi-cas, es habitual –aunque no preceptivo– orga-nizar las secciones según el denominado esque-ma IMRD (Introducción, Materiales y métodos, Resultados y Discusión), si bien pueden añadir-se epígrafes adicionales.

3.1. IntroducciónExpondrá el estado actual de los conocimien-tos sobre el tema tratado y el propósito del tra-bajo.

3.2. Material y métodos• Se describirán claramente los sujetos some-

tidos a observación o a ensayo. Se identificarán metodologías, implantes y procedimientos con suficiente detalle para que otros investigadores puedan reproducir los resultados. Se menciona-rán otras técnicas ya desarrolladas. En cuanto a las nuevas o modificadas sustancialmente, se justificará su utilización y se valorarán sus lími-tes. Deben anotarse igualmente el tipo de aná-lisis el intervalo de confianza estadístico esco-gido.

• De todos los fármacos deben citarse nom-bre genérico, dosis y vía de administración. Los nombres comerciales de los medicamentos se anotarán entre paréntesis.

• Las unidades de medida, símbolos y abre-viaturas se adecuarán a los estándares interna-cionales. Las medidas de longitud, altura, peso y volumen se expresarán en unidades del siste-ma métrico decimal. La temperatura, en gra-dos Celsius, y la presión arterial, en milímetros de mercurio.

3.3. ResultadosSe recogerán de forma clara, preferiblemen-te en gráficas y tablas, con referencia concisa en el texto.

3.4. Discusión• Los resultados obtenidos se comentarán y

se compararán con los de otros autores que ha-yan empleado las mismas técnicas o métodos.

• Debe definirse su importancia en la práctica clínica y en la investigación experimental.

• La argumentación lógica debe ser rigurosa y ajustada a los datos experimentales.



3.5. ConclusionesSi se decide exponerlas, serán concretas, desta-cando los aspectos originales más trascenden-tes del estudio.

3.6. AgradecimientosSi se desean formular agradecimientos, figura-rán tras las Conclusiones.

4. Bibliografía• Se presentará diferenciada del resto del tex-

to y escrita en minúscula.• Numerar las referencias de forma consecuti-

va según el orden de aparición en el texto.• No pueden emplearse observaciones no pu-

blicadas ni comunicaciones personales ni las co-municaciones a Congresos que no hayan sido publicadas en el Libro de Resúmenes.

• Los manuscritos aceptados pero no publica-dos se incluyen “en prensa”.

Formato de las citas bibliográficas• Los campos, y el signo de puntuación final

de cada uno de ellos, para las citas bibliográfi-cas de artículos de revista son:

a) apellido/s e inicial/es del nombre de pila (sin punto abreviativo) del cada autor. Si son más de tres, se citan los tres primeros y se añade la locución latina abreviada “et al.”. punto.b) título completo del artículo en la lengua original. punto.c) nombre abreviado de la revista y año de publicación. punto y coma.d) número de volumen. dos puntos.e) separados por guión corto, números de página inicial y final (truncando en éste los órdenes de magnitud comunes). punto.

• Si se trata de un libro, los campos autor y tí-tulo se transcriben igual que en el caso anterior, y después de éstos:

c) nombre en castellano, si existe, del lugar de publicación. dos puntos.d) nombre de la editorial sin referencia al tipo de sociedad mercantil. punto y coma.e) año de publicación. punto.f) abreviatura “p.” y, separados por guión corto, números de página inicial y final (truncando en éste los órdenes de magnitud comunes). punto.

EJEMPLOS• Artículo de revista:

Abudu A, Carter SR, Grimer RJ, et al. The outcome and functional results of diaphyseal endoprotheses after tumour excision. J Bone Joint Surg 1996; 78: 652-7.

• Capítulo de libro: Eftekhar NS, Pawluk RJ. Role of surgical preparation

in acetabular cup fixation. En: Abudu A, Carter SR (eds.). Manuale di otorinolaringologia. Torino: Edi-zioni Minerva Medica; 1980. p. 308-15.

• Libro completo: Rossi G. Manuale di otorinolaringologia. IV edizione.

Torino: Edizioni Minerva Medica; 1987.• Tesis doctoral:

Marín Cárdenas MA. Comparación de los métodos de diagnóstico por imagen en la identificación del do-lor lumbar crónico de origen discal. Tesis Doctoral. Universidad de Zaragoza; 1996.

• Libro de Congresos: Nash TP, Li K, Loutzenhiser LE. Infected shoulder ar-

throplasties: treatment with staged reimplatations. En: Actas del XXIV Congreso de la FAIA. Montréal: Peachnut; 1980: 308-15.

Formato de las remisiones bibliográficas

• Todas las referencias recogidas en la biblio-grafía deben reseñarse en el texto principal. Dichas remisiones se numerarán consecutiva-mente según su orden de aparición en el cuer-po del informe.

• Los números se escribirán entre paréntesis, inmediatamente después de la última palabra y antes del signo de puntuación si lo hubiera, y en formato superíndice. Por ejemplo: Recien-temente, varios estudios clínicos han confirmado la uti-lidad de la navegación sin escáner(9,11,13-16). Sin embar-go, aún no se dispone de pruebas experimentales que prueben […].

TABLAS

Se entiende por tabla la recopilación de cifras, datos clínicos u otra información recogida en forma de filas y columnas.

• Se presentarán después e independiente de la bibliografía, una por página.



• Irán numeradas consecutivamente en nú-meros arábigos en el mismo orden con el que son citadas por primera vez en el texto.

• Para las alusiones desde el texto se em-pleará la palabra Tabla seguida del número co-rrespondiente. Si la remisión se encierra entre paréntesis, son innecesarios los términos ver, véase, etc.

• Serán presentadas con un título de cabe-cera, a ser posible, conciso. Las observaciones y explicaciones adicionales, notas estadísticas y desarrollo de siglas se anotarán al pie.

• Todas las tablas deben ser citadas en el texto.

FIGURAS

Todo material gráfico que no sea tabla (fotogra-fías, gráficos, ilustaciones, esquemas, diagra-mas, reproducciones de pruebas diagnósticas, etc.) será recopila dentro de esta categoría y se numera correlativamente en una sola serie.

• Se adjuntará una figura por página después de las tablas si las hubiera, e independiente-mente de éstas.

• Irán numeradas consecutivamente en nú-meros arábigos en el mismo orden con el que son citadas por primera vez en el texto.

• Para las alusiones desde el texto se em-pleará la palabra Figura seguida del número co-rrespondiente. Si la remisión se encierra entre paréntesis, son innecesarios los términos ver, véase, etc.

• Serán presentadas con un título de cabece-ra, a ser posible, conciso. Las observaciones y

explicaciones adicionales, notas estadísticas y desarrollo de siglas se anotarán al pie.

• Las leyendas interiores deben escribirse como texto, no como parte de la imagen.

DIRECCIÓN DE ENVÍO Y COMUNICACIÓN EDITORIAL

Los trabajos irán dirigidos se remitirán la Secre-taría de Redacción del Departamento de Publi-caciones de Grupo Acción Médica:

Archivos digitales: [email protected]

indicando en el asunto la ref. “Revista Cuader-nos de Artroscopia”. (En caso de que su ser-vidor de correo imponga restricciones en la transferencia de archivos voluminosos, pue-den remitirse en soporte CD junto con la co-pia impresa.)

Copias impresas: Grupo Acción Médica Departamento de PublicacionesSecretaria de Redacción (a/a: Srta. Carmen González)c/ Fernández de la Hoz, 61, entreplanta28003 Madrid

También tienen a su disposición un número de teléfono para cualquier consulta o petición de información:

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A Coruña13-15 de mayo de 2009

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