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VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LAS INTOXICACIONES
CAUSADAS POR PRODUCTOS QUÍMICOS Y ATENDIDAS EN LOS
SERVICIOS DE URGENCIAS DE HOSPITALES ESPAÑOLES
Informe Técnico Anual (31 de Diciembre de 2011)
REDACTORES:
Ana Ferrer Dufol. Hospital Clínico Universitario. Zaragoza
Santiago Nogué Xarau. Hospital Clínico. Barcelona
Dirección de Secretaría:
Dra. Ana Ferrer Dufol Unidad de Toxicología Clínica Hospital Clínico Universitario C/ San Juan Bosco 15 50009 Zaragoza E-mail: [email protected]
2
INDICE:
1. Introducción ………………………………………………. 3
2.- Participantes y Colaboradores ………………………... 4
3.- Metodología …………………………………………………. 5
4.- Resultados del año 2011 ………………………………. 6
a. Datos epidemiológicos generales ……………… 6
b. Datos por familias químicas ……………………… 11
c. Datos clínicos, tratamiento y evolución ….….. 23
5.- Conclusiones …………………………………………………. 28
6.- Bibliografía ……………………………………………………. 30
3
1. INTRODUCCIÓN
En virtud del contrato suscrito por el Ministerio de Sanidad, Servicios
Sociales e Igualdad, a través de la Subdirección General de Sanidad
Ambiental y Salud Laboral de la Dirección General de Salud Pública,
Calidad e Innovación, con la Fundación Española de Toxicología
Clínica, para realizar un estudio continuado de vigilancia
epidemiológica de las intoxicaciones y exposiciones causadas por
productos químicos y atendidas en los servicios de urgencias de
hospitales españoles, con el objetivo fundamental de notificar los
casos de intoxicación por productos de uso doméstico, agrícola o
industrial atendidos en los mencionados servicios, y de acuerdo con
las actividades acordadas en ese contrato, se redacta el informe
correspondiente a los casos recibidos durante el año 2011.
4
2.- PARTICIPANTES y COLABORADORES:
Participantes
Ana Ferrer. Hospital Clínico Universitario. Zaragoza
Santiago Nogué. Hospital Clínic. Barcelona
Ángel Bajo. Hospital Clínico. Salamanca
Guillermo Burillo. Hospital Universitario de Canarias. Santa Cruz
Tenerife
Francisco J. Callado Moro. Hospital General Yagüe. Burgos
Antonio Carcas. Hospital La Paz. Madrid
Frances Xavier Casañas, M. Luisa Iglesias. Hospital Parc Taulí.
Sabadell
Tomeu Castanyer, Jordi Puiguriguer. Hospital Son Dureta.
Baleares
Benjamín Climent. Hospital General. Valencia
José Luis Echarte. Hospital del Mar. Barcelona
Cristina Garcés. Hospital Miguel Servet. Zaragoza
Antonio Gras. Hospital La Fe. Valencia
Mª Dolores Macías. Hospital de San Agustín. Avilés
Luis Marruecos. Hospital de San Pablo. Barcelona
Carmen Merino. Hospital Virgen del Camino. Pamplona
Miguel Ángel Pinillos. Hospital de Navarra. Pamplona
Colaboradores
Agustín Urdangarín García. Centro de Documentación.
Universidad de Zaragoza
Francisco Ruiz. Servicio de Urgencias. Hospital Clínico. Zaragoza
Ana Serrano. Facultad de Medicina. Zaragoza
5
3.- METODOLOGIA
Como en años anteriores, se solicitó a los participantes en el
Programa Nacional de Toxicovigilancia Hospitalaria (PRONTHOS)
integrados en la Red Hospitalaria de Toxicovigilancia (REDHOSTOX),
todos ellos médicos asistenciales en los Servicios de Urgencias, Áreas
de Vigilancia Intensiva y/o integrantes de Unidades de Toxicología
Clínica de hospitales públicos españoles, que reclutasen entre las
atenciones realizadas en sus respectivos servicios, los casos
derivados de una exposición a productos químicos ya fuesen agentes
domésticos, agrícolas o industriales, en forma líquida, sólida o
gaseosa, e independientemente de la vía de entrada, dosis o
sintomatología. Se excluían del PRONTHOS las exposiciones a
medicamentos, drogas de abuso, plantas, setas y animales
venenosos.
Identificados los casos, se procedía a su registro on line en una base
de datos File Maker 5.0 accesible las 24 horas del día a través de una
dirección web, preservando cualquier dato que permitiese conocer la
identidad del paciente. El servidor se encuentra ubicado en la
Universidad de Zaragoza y la revisión de los casos entrados y su
explotación estadística se realiza en la Unidad de Toxicología Clínica
del Hospital Clínico de Zaragoza.
Las variables cuantitativas se expresan como media con su desviación
estándar (DE) o mediana con su rango y las cualitativas se presentan
como número total de eventos y porcentaje. La comparación entre
variables cualitativas se ha hecho mediante el test de la ji al cuadrado
o, en las tablas de 2 x 2, con el test exacto de Fisher cuando el
número de efectivos calculados fue inferior a 5.
La discusión de los resultados y la redacción del documento final se
realiza conjuntamente por las Unidades de Toxicología Clínica de los
Hospitales Clínicos de Zaragoza y Barcelona, y se revisa por el resto
de participantes y colaboradores.
6
4.- RESULTADOS DEL AÑO 2011
a. Datos epidemiológicos generales
Se han recibido durante el año 2011 un total de 809 casos,
procedentes de los dieciséis Hospitales que se indican en la figura 1.
Figura 1
La edad media de los pacientes fue de 39 (22) años. Los casos son
más frecuentes entre los 15 y los 60 años y la distribución por sexos
no presenta diferencias significativas en los distintos grupos de edad.
En cuanto a la distribución global por sexos es similar para ambos:
439 (53 %) hombres y 379 (47 %) mujeres (figuras 2 y 3).
7
Figura 2
Edad y sexo
53%47%
Hombres
Mujeres
• Edad media: 39 años (DS 22)– Mínimo < 1 año
– Máximo 98 años
12%
88%<15 años
>15 años
Figura 3
Grupos de edad
0
50
100
150
200
250
0-14 15-29 30-44 45-59 60-74 >75
5497
11876
47 31
49
83
98
73
3838
Mujeres
Hombres
Nº de casos
8
Los casos se han presentado este año de forma no homogénea en los
días de la semana debido a un número elevado que aparece los lunes
(p< 0,05) (figura 4). Lo mismo sucede en la distribución mensual
debido al bajo número de casos en el mes de agosto (p> 0,05)
(figura 5).
Figura 4
Día de la semana
0
20
40
60
80
100
120
140
160
lunes martes miércoles jueves viernes sabado domingo
145
96 105 97 97
118
94
Figura 5
Meses
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100 91
60
79
92
60
82
59
38
56 5550
56
9
En cuanto a los mecanismos causales, predominan claramente las
intoxicaciones domésticas, que suponen el 73% de los casos, seguida
por las laborales (16%) y las suicidas (10%) (Figura 6).
Figura 6
Tipo de intoxicación
73%
16%
10%1%
0%OtrasDomesticasLaboralesSuicidasHomicida
La distribución por familias de substancias químicas es irregular. El
principal grupo implicado en estas intoxicaciones, son los gases
tóxicos (33%), entre los que predomina de forma casi exclusiva el
monóxido de carbono, seguidos de los productos cáusticos (25%)
utilizados como agentes de limpieza en el hogar, sobre todo la lejía.
En tercer lugar aparecen los gases irritantes (15%), disolventes
(9%), detergentes (7%) y plaguicidas (5%) (figura 7).
10
Figura 7
Agente causal
206
263120
70
1258
38
8
14
34
0 50 100 150 200 250 300
Otros
Cosméticos
Metales
Plaguicidas
Detergentes
Otros gases
Disolventes
Gases irritantes
Gases Tóxicos
Cáusticos
11
b. Datos por familias químicas
1.- En relación a los diversos grupos de productos químicos, el de
gases con toxicidad sistémica (figura 8) está constituido
principalmente por el monóxido de carbono, con 258 del total de 275
en que se incluyen un bajo número de gases diversos como los
combustibles domésticos, disulfuro de carbono o sulfhídrico. En 75 de
ellos se indica que el origen de la exposición es un incendio, la
mayoría domésticos, y en 10 se señala la posible participación de
cianhídrico contenido en el humo del incendio, aunque sin
constatación analítica. La vía de entrada del grupo es respiratoria y
en dos casos se refiere una exposición cutánea a gases licuados.
Predomina la clínica neurológica y respiratoria y es el único grupo de
tóxicos en que predomina el tratamiento antidótico sobre el
sintomático dado el uso generalizado del oxígeno al que se ha
sumado la hidroxicobalamina en 7 casos. Los casos han sido
ligeramente más frecuentes en hombres (56%) y la edad es igual a la
media de toda la serie. Es una intoxicación típicamente doméstica
ámbito en el que se produce un 90% de los casos.
12
Figura 8
GASES TOXICOS
•Número de casos: 275
•Edad media: 39 ± 22 años
–Hombres 40 ± 21
–Mujeres 38 ± 23
•Vía:
–Respiratoria 274 casos
–Cutánea 2 casos
•Agentes:
–CO 258
–Butano/propano 6
–HCN 10
–Sulfhídrico 190%
8%1%1%
doméstica
laboral
suicida
homicida
44%
56%
Mujeres
Hombres
0
20
40
60
80
100
120
140
neuro resp diges c-v
Clínica
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
antídotos sintomático
Tratamiento
13
2.- El grupo de gases irritantes (figura 9) incluye 120 pacientes.
Destacan entre ellos las intoxicaciones producidas por cloro o
cloramina (50%), generados al realizar mezclas de productos de
limpieza doméstica, como la lejía y el salfumán o la lejía y el
amoniaco. Los restantes corresponden a un grupo misceláneo en que
destacan los vapores de esos mismos líquidos cáusticos. En 112
casos la vía de entrada es respiratoria y en 7 hay un contacto ocular.
El cuadro clínico es predominantemente respiratorio y el tratamiento
eminentemente sintomático y de descontaminación ocular, en los
casos implicados. Es una intoxicación que se produce de forma
mayoritaria en el ámbito doméstico, pero se refieren un 26% de
accidentes laborales. Los casos corresponden a mujeres en un 53%.
La edad de los intoxicados por estas substancias es ligeramente
mayor a la media, y es algo superior en el grupo de mujeres.
14
Figura 9
GASES IRRITANTES
•Número de casos: 120•Edad media: 40 ±18 años
–Hombres 38 ± 18–Mujeres 42 ± 18
•Vía:–Respiratoria 112 casos –Ocular 7 casos
•Agentes:–Cloro/Cloramina 59–Amoniaco 14–Lejía 13–Salfuman 6
73%
26% 1%
doméstica
laboral
suicida
53%
47%
Mujeres
Hombres
0
20
40
60
80
100
120
resp diges neuro ocular otros
Clínica
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Decont cut/ocular sintomático
Tratamiento
15
3.- Los productos cáusticos líquidos (figura 10) han sido implicados
en 206 casos, la mayoría de ellos como productos de limpieza
doméstica, encabezados por la lejía con 112 casos. En mucha menor
proporción se encuentran productos más peligrosos como el salfumán
(ácido clorhídrico) o el hidróxido sódico (sosa cáustica). La vía de
entrada ha sido sobre todo oral (65%), pero también tiene notable
importancia la vía ocular (30%). La clínica ha sido
predominantemente digestiva y ocular, y el tratamiento, sintomático
y de descontaminación ocular, para la que se ha utilizado en
ocasiones diphoterine®. La intoxicación por este grupo de productos
ha sido doméstica en el 63% de los casos, pero también tiene
importancia el número de tentativas suicidas con un 20% y los
accidentes laborales con un 16%. Los casos se distribuyen de forma
casi homogénea entre ambos sexos y la edad es ligeramente
superior a la media por influencia del grupo femenino donde es
notablemente superior.
16
Figura 10
CÁUSTICOS•Número de casos: 206•Edad media: 43 ± 22
–Hombres 38 ± 20–Mujeres 46 ± 22
•Vía:–Oral 132 casos–Ocular 61–Cutánea 12
•Agentes:–Lejía 112–Amoniaco 21–Salfumán 14–Sosa cáustica 10–Ac. Sulfúrico 4–Otros ácidos 19–Otras bases 6
54%
46%
Mujeres
Hombres
0
20
40
60
80
100
120
diges ocular cutanea resp c-v
Clínica
63%
16%
2%19%
doméstica
laboral
suicida
homicida
0
20
40
60
80
100
120
140
160
sintom descont oc descont cut descont dig
Tratamiento
17
4.- Se han recogido 38 casos de intoxicaciones por productos
plaguicidas (biocidas y fitosanitarios) (figura 11), en que
predominan los insecticidas repartidos casi a partes iguales entre
organofosforados, piretroides y otros. El resto son herbicidas
(glifosato) y raticidas. La principal vía de entrada es oral con 23
casos, seguida de la respiratoria. Se observa una clínica de tipo
digestivo, neurológico y respiratorio. Desde el punto de vista
terapéutico se utilizan sobre todo medidas sintomáticas. Se menciona
la utilización de atropina como antídoto en 7 casos de intoxicación por
insecticidas organofosforados, y en 4 se ha asociado ésta al empleo
de oximas. El origen de estas intoxicaciones ha sido doméstico en el
40% de los casos, suicida en un 39% y laboral en un 21%.
Predominan los hombres con un 75% de los casos y la edad es
claramente superior a la media.
18
Figura 11
PLAGUICIDAS•Número de casos: 38•Edad media: 47 ± 24 años
–Hombres 52 ± 23–Mujeres 34 ± 22
•Vía:–Oral: 23–Respiratoria: 13–Cutánea: 2
•Agentes:– Insecticidas OF 9–Piretroides 8–Otros insecticidas 7–Paraquat 0–Glifosato 7–Raticidas 3
40%
21%
39%
doméstica
laboral
suicida
26%
74%
Mujeres
Hombres
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
diges neuro resp ocular cutáneo otros
Clínica
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
sintom decont dig descont ocular antidoto
Tratamiento
19
5.- Hay 70 casos de contactos con disolventes muy diversos (figura
12), entre los que cabe destacar el grupo de alcoholes (11 casos) 6
por metanol, 3 por etilenglicol y 2 por etanol en forma de colonia o
alcohol de 96º. La mayoría de los casos se han originado por un
grupo muy misceláneo de substancias químicas empleadas como
productos de limpieza o disolventes de pinturas. Las vías principales
de entrada son oral, respiratoria y ocular. La clínica predominante es
neurológica, digestiva y ocular y el tratamiento sobre todo
sintomático. Se ha empleado el etanol como antídoto en 3 casos de
intoxicación por metanol y en 2 intoxicaciones por etilenglicol. En
ningún caso se ha empleado metilpirazol. En tres casos de
intoxicación por metanol se han empleado técnicas de depuración
extrarrenal y en uno de los casos de intoxicación por etilenglicol se ha
realizado una diuresis forzada neutra. Predominan las intoxicaciones
de origen doméstico (55%), seguidas por las laborales (35%) y las
suicidas (10%). La edad es claramente inferior a la media y
predominan los hombres (74%).
20
Figura 12
DISOLVENTES
•Número de casos: 70•Edad media:34 ± 18 años
–Hombres 34 ± 18–Mujeres 32 ± 20
•Vía:–Oral 33–Respiratoria 24–Ocular 13
•Agentes:–Metanol 6–Etilenglicol 3–Etanol 2–Aguarrás 2–Otros 53
55%
35%10%
doméstica
laboral
suicida
26%
74%
Mujeres
Hombres
0
5
10
15
20
25
diges neuro ocular respir cv E H-E
Clínica
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
sintom descont dig descontocular
Eliminador Antídoto
Tratamiento
21
6.- Se han producido 58 intoxicaciones por contacto con
detergentes (figura 13) y, como sucedía en años anteriores, implica
a distintos jabones y detergentes de uso doméstico y a diversas
marcas comerciales. La vía de entrada es casi exclusivamente oral. El
cuadro clínico es leve y predominantemente digestivo y el
tratamiento es sintomático y, en ocasiones, de descontaminación.
Predominan las intoxicaciones domésticas (79%) aunque hay un 12%
de casos con intencionalidad suicida. Es algo más frecuente el sexo
femenino y la edad es ligeramente inferior a la media.
22
Figura 13
DETERGENTES•Número de casos: 58
•Edad media: 33 ± 26
–Hombres 32 ± 28
–Mujeres 34 ± 24
•Vía:
–Oral: 52
–Cutánea: 1
–Ocular: 5
•Agentes:
–Detergentes de uso doméstico
–Varias marcas comerciales
79%
9% 12%
doméstica
laboral
suicida
62%
38%
Mujeres
Hombres
0
5
10
15
20
25
diges ocular respi cv
Clínica
0
5
10
15
20
25
30
sintom descont ocul descont cut descont dig
Tratamiento
23
c. Datos clínicos generales, tratamiento y evolución
A continuación se presentan las características generales de la
totalidad de los 809 casos relativas a la vía de entrada, presencia de
síntomas y sistemas u órganos afectados, tipo de tratamiento,
necesidad de ingreso hospitalario y evolución, en particular evaluando
los casos mortales.
Las vías de entrada predominantes son la respiratoria (52%) y la
oral (34%) siendo la ocular (12%) y la cutánea (2%) muy
minoritarias (p<0,05) (figura 14).
Figura 14
Vía de entrada
272
421
9719
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
Oral Respiratoria Ocular Cutánea
nº casos
24
Se encuentra algún tipo de manifestación clínica, en la mayoría de
los casos con sólo un 18% de casos asintomáticos a su llegada al
hospital (figura 15). Los síntomas son sobre todo respiratorios
(28%), digestivos (26%), neurológicos (24%) y oculares (16%)
(figura 16).
Figura 15
Manifestaciones clínicas
82%
18%
Si
No
Figura 16
Cuadro clínico
213196
227
126
3729
1 40
50
100
150
200
250
Digesti
vo
Neuro
logico
Respira
torio
Ocular
CV
Cutaneo
Hepát
ico
Eq Hidro
el
25
Se ha utilizado algún tipo de tratamiento en el 86% los casos
(figura 17), fundamentalmente sintomático, seguido de la utilización
de antídotos en un 28% de pacientes (figura 18). Los antídotos
empleados han sido oxígeno en 214 casos con hidroxicobalamina
asociada en 7 casos en que se ha supuesto la presencia de HCN en el
humo del incendio, etanol en 5, atropina en 7 y oximas en 4.
Figura 17
Tratamiento
86%
14%
Si
No
Figura 18
Tratamiento
498
226
120
22 40
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Sintomáti
co
Antídoto
Descon
t cut/o
cular
Descon
t dige
stiva
Eliminad
or
26
En la evolución global de los casos cabe destacar una benignidad
análoga a la que se observó en los años anteriores. La mayoría de
estos casos (86%) se resolvieron en los Servicios de Urgencias y solo
el 14 % tuvieron que quedar ingresados (figura 19) durante un breve
periodo en observación. Sólo consta el ingreso en una Unidad de
Cuidados Intensivos en 9 casos: 4 intoxicados por CO, 4 por
plaguicidas y 1 por metanol.
Figura 19
Ingreso hospitalario
14%
86%
Si
No
La mortalidad (1 %) de estas intoxicaciones (figura 20 y 21), sigue
siendo superior a la producida en el conjunto de intoxicaciones
agudas atendidas en la actualidad en los Servicios de Urgencias, que
es menor del 0,5%. La edad de los pacientes fallecidos es claramente
superior a la media y predomina el sexo femenino.
La causa de la intoxicación ha sido: suicida en 2 casos (por agentes
cáusticos por vía oral) y doméstica en 4 casos (3 por inhalación de
CO y 1 por ingestión de metanol). En el otro fallecimiento por
metanol la causa no se pudo determinar.
27
Figura 20
Evolución
99%
1%
Curación
Fallecimiento
Figura 21
Mortalidad
• Número total de fallecidos: 7 (1%)
– Edad media: 70 años
– Tipo de intoxicación• Suicida 2
• Doméstica 4
• Ns 1
– Agente implicado• Cáusticos 2
• Metanol 2
• CO 3
Distribución por sexos
71%
29%
HombresMujeres
28
5. CONCLUSIONES
1.- Este tipo de estudio permite mantener actualizado el perfil de
intoxicaciones humanas por productos químicos que requieren
atención hospitalaria y es continuación de los informes que se vienen
realizando desde el año 1999. Durante el año 2011 se han recogido
809 nuevos casos. El total acumulado en los últimos 12 años es de
8050 pacientes.
Esta base de datos, desarrollada a partir de los casos de los
Hospitales que integran la red centinela, corresponde a una población
cubierta por estos centros sanitarios de alrededor de 6 millones de
habitantes. Por ello se puede considerar representativa y permite
comprobar las características y tendencias de las intoxicaciones por
productos químicos en España. Sobre esa base pueden establecerse
las necesidades asistenciales para la atención de estos casos y
establecer las pertinentes medidas preventivas, a la par que
comprobar su eficacia.
2.- Los principales productos químicos responsables de estas
intoxicaciones, se agrupan en cinco grandes familias: líquidos
cáusticos, gases con toxicidad sistémica (fundamentalmente el
monóxido de carbono), gases irritantes, plaguicidas, disolventes y
detergentes.
3.- Los agentes tóxicos individuales implicados con mayor frecuencia
en estas intoxicaciones son el monóxido de carbono, la lejía
doméstica y el cloro, producido en el ambiente doméstico al mezclar
productos líquidos de limpieza.
4.- La mortalidad en el año 2011 es del 1% y los productos
implicados han sido el CO producido en incendios domésticos,
29
agentes cáusticos de limpieza presentes en el domicilio y metanol, así
mismo presente en muchos hogares.
4.- Como ya se indicó en las conclusiones del informe de años
anteriores, hay que insistir en la necesidad de realizar un esfuerzo
preventivo dirigido al entorno doméstico y, en particular, en relación
con las fuentes de exposición al monóxido de carbono, que, aún con
baja mortalidad, sigue siendo el primer agente en frecuencia y coloca
a los gases tóxicos sistémicos, en la casuística de este año, en primer
lugar entre las familias de productos químicos. Continúa siendo un
problema, la manipulación de productos de limpieza en el hogar,
tanto en su forma de líquidos cáusticos, como mediante la producción
de gases al mezclarlos. Los disolventes y detergentes se mantienen,
disminuyendo algo los alcoholes más tóxicos. En el grupo de
plaguicidas que también mantiene un número similar de casos al de
2010 no presenta mortalidad lo que es consecuencia, en parte de la
desaparición, ya constatada en los informes de 2009 y 2010, de
casos producidos por el herbicida paraquat, debido a su prohibición
como herbicida en España en el año 2007.
30
6. BIBLIOGRAFÍA
1. Bronstein AC, Spyker DA, Cantilena LR Jr, Green JL, Rumack BH, Giffin SL.2008 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers' National Poison Data System (NPDS): 26th Annual Report. Clin Toxicol (Phila). 2009;47(10):911-1084
2. Bronstein AC, Spyker DA, Cantilena LR Jr, Green JL, Rumack BH, Dart RC. 2010 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers' National Poison Data System (NPDS): 28th Annual Report. Clin Toxicol. 2011;49:910-941
3. Ferrer A, Nogué S, Vargas F, Castillo O. Toxicovigilancia: Una herramienta útil para la salud pública, Med Clin (Barc.) 2000;115 (6): 238
4. Ferrer-Dufol A. , Nogué-Xarau S. , Royo-Hernandez R. , Civeira-Murillo E. , Marques-Marques F. , Castillo-Soria O. And the members of the Toxic Surveillance System Program. A toxic event surveillance system in the emergency department of Spanish hospitals. Toxicology and Applied Pharmacology 2004; 197 (3): 205
5. Ferrer Dufol A, Nogué Xarau S, Royo Hernandez R, Andres Otero MJ, Civeira Murillo E, Aviles Amat J, Pinillos Echeverría MA, Garcia Aranda A, Grass Borrell A, Climent Diaz B, Burillo Putze G, Marruecos Sant L, Vargas Marcos F, Castillo Soria O. Clinical University Hospital. Zaragoza. Ministry of Health. Madrid. Spain. Methanol poisoning: multicentric study of 32 cases. Clinical Toxicology 2005; 43 (5): 465
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7. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. http://www.msps.es/ciudadanos/saludAmbLaboral/prodQuimicos/sustPreparatorias/biocidas/frmRegistroPlaguicidas.jsp
8. Pérez Guitrían P, Nogué Xarau S, Ríos Guillermo J, Navas Tejero I, Alonso Viladot JR. Evaluation of acute poisonings due to chemical agents treated in an emergency department. Med Clin (Barc). 2011: 136(4):149-52.
31
9. Reglamento (UE) Nº 15/2010 de la COMISION de 7 de enero de 2010 por el que se modifica el anexo I del Reglamento (CE) nº 689/2008 del Parlamento Europeo y del Consejo, relativo a la exportación e importación de productos químicos peligrosos. Diario Oficial de la Unión Europea 9.1.2010 L 6/1
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