via subcutanea
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LA VA SUBCUTNEA Y LOS RESERVORIOS SUBCUTENOS EN LOS CUIDADOS PALIATIVOS DE ATENCIN DOMICILIARIA
ES LA INTRODUCCION DE MEDICAMENTOS EN EL TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO MEDIANTE UNA MARIPOSA.
DEFINICION
LA VA SUBCUTNEA EN LOS CUIDADOS PALIATIVOS
Primeras experiencias: Hospice ingleses
Primera descripcin: Russell, 1979
Russell, PS. Analgesia in terminal malignant disease. Br Med J. 1979; 1 (6177): 1561
FUNDAMENTOS
LA VA SUBCUTNEA EN LOS CUIDADOS PALIATIVOS
Muy vascularizado: absorcin rpida
Evita metabolismo heptico de primer paso
Espacio subcutneo
FUNDAMENTOS
LA VA SUBCUTNEA EN LOS CUIDADOS PALIATIVOS
Caractersticas del frmaco:
volumen, concentracin, pH.
Regin anatmica y las condiciones de los tejidos:
vascularizacin de la zona, inflamacin, fibrosis, T.
Factores biolgicos:
edad, inmovilizacin/actividad muscular, condiciones patolgicas (insuficiencia cardaca, shock, edemas)
Variables que condicionan la absorcin
FUNDAMENTOS
LA VA SUBCUTNEA EN LOS CUIDADOS PALIATIVOS
Va oral impracticable
Imposibilidad para la deglucin, disfagia.
Intolerancia digestiva, vmitos persistentes, malabsorcin, obstruccin intestinal
Debilidad extrema
Estados confusionales, coma, situacin agnica
Dolor o disnea no controlables por va oral
Alternativas:
Va venosa: pacientes multipuncionados, sin capital venoso accesible
Va intramuscular: dolorosa, absorcin irregular
Vas rectal y sublingual: pocos frmacos utilizables, variabilidad en biodisponibilidad
Vas bucal y transdrmica: restringidas al fentanilo
Eleccin: VA SUBCUTNEA
INDICACIONES
LA VA SUBCUTNEA EN LOS CUIDADOS PALIATIVOS
Edema generalizado (anasarca)
Mala perfusin perifrica (shock)
Coagulopatas
Infecciones de repeticin en el punto de la insercin
CONTRAINDICACIONES
LA VA SUBCUTNEA EN LOS CUIDADOS PALIATIVOS
1. Eficaz y eficiente: permite el control de los sntomas, presenta la posibilidad deadministrar diferentes frmacos y tiene una adecuada relacin coste/beneficio. 2. Buena aceptabilidad de pacientes (incluso peditricos) y familiares: indolora, fcilmanejo por parte de los cuidadores.3. Sencillez tcnica: cmoda.4. Seguridad: mnimos riesgos, las posibles complicaciones son leves, locales y de fcil solucin.
VENTAJAS
LA VA SUBCUTNEA EN LOS CUIDADOS PALIATIVOS
Limitacin en la cantidad de lquido que el espacio subcutneo puede absorber.
Va reservada a determinados frmacos. Muchas asociaciones son incompatibles.
Eficacia limitada en pacientes con baja perfusin tisular.
Posibilidad de irritacin local.
DESVENTAJAS
LA VA SUBCUTNEA EN LOS CUIDADOS PALIATIVOS
1. Eleccin del lugar: mltiples zonas
TCNICA
LA VA SUBCUTNEA EN LOS CUIDADOS PALIATIVOS
Cara externa de los brazos
Regiones infraclaviculares
Regiones escapulares
Cara anterior de abdomen (flancos)
Tercio medio cara externa de muslos
Otras
MATERIAL Y METODO
TCNICA
LA VA SUBCUTNEA EN LOS CUIDADOS PALIATIVOS
Gasas
Solucin Antisptica
Mariposa 23-25 G
Jeringas
Suero Fisiolgico
Tiras adhesivas-Apsitos transparentes
TCNICA
LA VA SUBCUTNEA EN LOS CUIDADOS PALIATIVOS
Seleccionar sitio de puncion
Purgar la mariposa
Desinfectar la piel con antiseptico.
Pellizcar un rea extensa de piel y tejido celular subcutaneo.
Insertar la mariposa con el bisel hacia arriba en ngulo de 45, sin soltar el pellizco; si el paciente esta muy caquectico colocar el bisel hacia abajo.
Fijar la mariposa con apsito transparente.
Recambiar cada 7 dias o antes si fuera necesario
Evitar zonas con edemas, con poco tejido subcutneo, cercano a un tumor, en prominencias oseas, zonas irradiadas y pliegues cutaneos.
2. Colocacin de la aguja
TCNICA
LA VA SUBCUTNEA EN LOS CUIDADOS PALIATIVOS
3. Administracin del frmaco
Dos formas:
Infusin subcutnea intermitente
Infusin subcutnea continua
TCNICA
LA VA SUBCUTNEA EN LOS CUIDADOS PALIATIVOS
3. Administracin del frmaco: infusin subcutnea intermitente
TCNICA
LA VA SUBCUTNEA EN LOS CUIDADOS PALIATIVOS
3. Administracin del frmaco: infusin subcutnea intermitente
TCNICA
LA VA SUBCUTNEA EN LOS CUIDADOS PALIATIVOS
De eleccion zona infraclavicular.
Colocaremos 2 mariposas cuando hay que administrar ms de una medicacin.
Para administracion de pequeos volumenes, a intervalos pautados o no.
Las medicaciones ms frecuentemente usadas son morfina( dolor y disnea), dexametasona( debe administrarse sola, nunca combinar otra medicacion en la misma mariposa) y midazolam (convulsiones, sedacion paliativa)
Cuantos mas medicamentos combinemos aumenta el riesgo de que precipiten.
Hay farmacos como el Furosemide que causan intensa irritacion local por lo que no son adecuados para via sc.
TCNICA
LA VA SUBCUTNEA EN LOS CUIDADOS PALIATIVOS
Para la administracin subcutnea de frmacos, no senecesita heparinizar la mariposa, pero hay que tener encuenta el volumen muerto del tubo de la misma y por ellose debe lavar dicho tubo con 0,5cc de suero fisiolgico unavez que se administre el bolo de medicacin. No se debeinyectar bolos superiores a 2cc y se deben administrarlentamente.
TCNICA
LA VA SUBCUTNEA EN LOS CUIDADOS PALIATIVOS
Otros factores a considerar :seran las caractersticas de las soluciones inyectadasdebajo de la piel ( stas han de ser neutras o isotnicas, yaque de lo contrario resultan muy irritantes, provocando dolory necrosis.Las soluciones oleosas pueden enquistarsey originar la aparicin de absceso estril) y procesospatolgicos (como la insuficiencia cardaca que modificanla velocidad de absorcin).
USO DE MORFINA SUBCUTANEA
TCNICA
LA VA SUBCUTNEA EN LOS CUIDADOS PALIATIVOS
Opioide de primera linea para el dolor oncologico moderado o intenso
La morfina es al menos 2 veces mas activa en forma parenteral que por via oral
No existe una dosis maxima limitante de la morfina.
Un paciente que ha recibido alta dosis de morfina durante un largo periodo de tiempo puede y debe recibir la dosis nece- saria para mantenerse sin dolor.
Ello no afecta su estado de conciencia, no provocara depresin respiratoria,ni afectara sus habilidades para desarrollar sus tareas habituales.
Hay que recordar que una ampolla al 1% contiene 10 mg de morfina, la dosis fluctuara entre 5, 10 y 20 mg c/4 hs.
Se puede administrar sola o en dilucion con Lidocaina al 1 o 2 % para disminuir el dolor local
USO DE MORFINA SUBCUTANEA
LA VA SUBCUTNEA EN LOS CUIDADOS PALIATIVOS
Se pueden ver sintomas de toxicidad inicial : nauseas y vomitos, somnolencia, irritabilidady confusion mental, estas ultimas frecuentes en pacientes mayores de 70 aos.
Y sintomas de caracter mas continuo como el estreimiento.
Sudoracin.
Prurito.
Retencin urinaria.
Mioclonias.
Boca seca.
3. Administracin del frmaco: infusin subcutnea continua
TCNICA
LA VA SUBCUTNEA EN LOS CUIDADOS PALIATIVOS
De eleccin colocaremos en la zona abdominal sobre los flancos.
Es una via alternativa para la hidratacin (hipodermoclisis)
Se administra Suero Fisiologico o glucofisiologico, la solucion glucosada atrapa liquidos y provoca dolor en la zona por lo que no debe utilizarse.
3. Administracin del frmaco: infusin subcutnea continua
Ventajas:
Cmodos
Disminuyen el nmero de pinchazos
Permiten administrar varios frmacos
Niveles constantes de frmacos
TCNICA
LA VA SUBCUTNEA EN LOS CUIDADOS PALIATIVOS
Normas de asepsia
Explicar a los familiares los cuidados e instruccin sobre administracion.
Vigilancia diaria del lugar de la puncin
Principales complicaciones:
Irritacin local
Salida accidental de la aguja
Infeccin de la zona
Hemorragia
SEGUIMIENTO
LA VA SUBCUTNEA EN LOS CUIDADOS PALIATIVOS
DESCRIPCIN
LOS RESERVORIOS SUBCUTNEOS
Membrana de silicona autosellable
Depsito troncoconico o cilindrico de titanio
Conector
Catter de silicona radio-opaco que desemboca en la vena cava superior
VENTAJAS
LOS RESERVORIOS SUBCUTNEOS
Preserva vias perifricas.
Disponibilidad de va venosa permanente
Menor riesgo en administracin de frmacos agresivos
Disminuye el sufrimiento del enfermo.
Permite elevado numero de punciones.
No afecta la imagen corporal.
No es necesario cuidar de manera especial la zona de implante.
Propician una mejor calidad de vida.
Disminucion de riesgo de trombosis y flebitis.
INDICACIONES
LOS RESERVORIOS SUBCUTNEOS
1-Necesidad de infusin rpida de fluidos cuando no se dispone de una va venosa perifrica adecuada
2-Necesidad de infusin de frmacos flebotxicos durante tiempo prolongado: KCl, antibiticos, etc.
3-Necesidad de infusin de frmacos vasoactivos
4-Administracin de soluciones hiperosomolares, con una osmolaridad superior a 700 miliosmoles, tales como la nutricin parenteral total
5-Ausencia de red perifrica accesible: shock, trombosis, obesidad
APLICACIONES
LOS RESERVORIOS SUBCUTNEOS
Administracin de frmacos
Extracciones sanguneas frecuentes
Transfusin de hemoderivados
Sueroterapia
Nutricin parenteral
MATERIAL
LOS RESERVORIOS SUBCUTNEOS
TCNICA
LOS RESERVORIOS SUBCUTNEOS
TCNICA
LOS RESERVORIOS SUBCUTNEOS
TCNICA
LOS RESERVORIOS SUBCUTNEOS
TCNICA
LOS RESERVORIOS SUBCUTNEOS
TCNICA
LOS RESERVORIOS SUBCUTNEOS
COMPLICACIONES
LOS RESERVORIOS SUBCUTNEOS
Formacin de una vaina de fibrina en la punta del catter
Oclusin
Extravasacin del frmaco
Infeccin bacteriemia sepsis
Embolismoa areo
Tromboembolismo
Tromboflebitis
COMPLICACIONES
LOS RESERVORIOS SUBCUTNEOS
Dolor y/o calor en la zona
Eritema, induracin
Presencia de exudado purulento
Necrosis de la piel alrededor del reservorio
T del paciente mayor de 38C
Vigilar:
COMPLICACIONES
LOS RESERVORIOS SUBCUTNEOS
Resistencias cuando se hace presin para infundir
Resistencias cuando hay dificultad para el aspirado de sangre
Problemas frecuentes: