vasculitis pulmonares. dr casanova

DR. RENATO CASANOVA MENDOZANEUMÓLOGO ASISTENTE DEL CENTRO MEDICO NAVAL.

NEUMÓLOGO PACIFICO SALUD CLÍNICA PADRE L. TEZZA.2011

VASCULITIS PULMONARESVASCULITIS PULMONARES

Vasculitis - Definición

• La vasculitis pulmonar describe un numero distinto de desordenes que son caracterizados patológicamente por la destrucción de los vasos sanguíneos.

• La manifestación clínica depende de cada desorden y esta caracterizada por el tamaño, tipo y localización de la vasculatura afectada

Vasculitis

• Etiología y manifestaciones diversas que cursan con inflamación de los vasos sanguíneos con isquemia y necrosis.

• Síntomas generales: fiebre, astenia, afectación del estado general.

• Síntomas locales orgánicos: afectación cutánea, síntomas neurológicos, dolor abdominal, compromiso renal.

• Piel y subcutáneo se afectan en las vasculitis con cambios en la coloración, edema, púrpura, equimosis, necrosis (úlceras).

• El compromiso pulmonar es mayormente observado en compromiso de tipo idiopático de pequeños vasos o en vasculopatías asociadas a anticuerpos antineutrofilicos citoplasmáticos.

• Aunque el compromiso primario de vasos de tipo medio y grande, mediado por complejos y la vasculitis secundaria también pueden atacar el pulmón.

Vasculitis

CAUSAS DE VASCULITIS

Infecciones

• Por bacterias: (ej. Neisseria)

• Por ricketsias

• Por espiroquetas: (ej. Sifilis)

• Por hongos: (ej. Aspergilosis, mucormicosis)

• Por virus: (ej. Herpes zooster)

Causas inmunitarias

Mediados por inmunocomplejos: • Inducidas por infecciones (ej. virus hepatitis B y C)

• Púrpura de Schönlein-Henoch.

• LES y Artritis Reumatoide.

• Inducida por fármacos.

• Crioglobulinemia.

• Enfermedad del suero.

Mediado por autoanticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA):

• Granulomatosis de Wegener.

• Poliangeítis microscópica (poliarteritis microscópica).

• Síndrome de Churg-Strauss.

Mediados directamente por anticuerpos

• Síndrome de Goodpasture: (anticuerpos anti-MbG).

• Enfermedad de Kawasaki: (anticuerpos antiendotelio.

Mediadas por células

Rechazo de un aloinjerto de órgano

• Enfermedad inflamatoria intestinal.

• Vasculitis paraneoplásica.

Otras causas

Anticuerpos neutrófilos

• ANCA: son autoanticuerpos dirigidos contra las enzimas de las granulaciones azurófilas de los neutrófilos, lisosomas de los monocitos y células endoteliales.

• Se detectan por IF e IHQ.

Variantes ANCA:

• Tinción citoplasmática c-ANCA: proteinasa 3 (PR3) PMN (Wegener).

• Tinción perinuclear p-ANCA: mieloperoxidasa (MPO) (Churg Strauss, Gnf. idiopática).

ANCA C

ANCA P

Clasificación de las vasculitis primarias según el tamaño de vaso involucrado

Tipos de vasculitis en base a los mecanismos patogénicos

Infección directa de los vasos Vasculitis por daño inmunológico De causa desconocida

Vasculitis bacteriana (Neiseria)Vasculitis por Riketsia

MicobacteriasEspiroquetas

FúngicasHerpéticas

1. Mediada por inmunocomplejos: Púrpura de Schonlein HenochVasculitis crioglobulinémica

Vasculitis lúpicaVasculitis Reumatoide

Vasculitis de la enfermedad del sueroVasculitis mediada por inmunocomplejos inducidos por infecciones virales (Hep B

y C, CMV)Bacterianas (estreptococo)

Micobacterias: M. Leprae, M. Tuberculosis

Vasculitis ParaneoplásicaEnfermedad de Bechet

Inducida por medicaciones2. Mediada por ataque directo de

anticuerpos:Sind. De Goodpasture

Enfermedad de Kawasaki3. Asociadas y mediadas con autoanticuerpos anticitoplasma

neutrofílico:Granulomatosis de Wegener

Poliangitis microscópicaSíndrome de Churg Strauss 4. Mediadas por células:

Reacción de rechazo de aloinjertos

Arteritis de células gigantesArteritis de Takayasu

Clínica: Fiebre, mialgias, artralgias y malestar general.

• Púrpura palpable

• Petequias

• Equimosis

• Máculas eritematosas

• Livedo reticularis

• Necrosis

• Vesículas

• Pústulas

• Ampollas

• Lesiones tipo pioderma gangrenoso

• Lesiones tipo eritema multiforme

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Clasificación de vasculitis

Primarias Secundarias

Arteritis temporal LES

Síndrome de Kawasaki Artritis Reumatoide

Síndrome de Churg Strauss Infecciones

Síndrome de Wegener Neoplasias

Panartertis nodosa, Vasculitis Leucocitoclástica primaria

Medicamentosas

Las vasculitis pueden ser la única expresión de enfermedad, constituyendo el grupo de vasculitis primarias o como ocurre en algunos casos puede asociarse a otra entidad

nosológica, constituyendo el grupo de vasculitis secundarias.

Clasificación de las vasculitis en relación al tamaño del vaso afectado

De Gran Vaso De Mediano Vaso De Pequeño Vaso

Arteritis de células gigantes

PAN

Síndrome de Kawasaki

Enfermedad de Wegener

Síndrome de Churg-Strauss

Poliangeítis microscópica Vasculitis

Leucocitoclástica cutánea

Escenarios ClinicosSugerentes de Vasculitis

Hemorragia alveolardifusa

Hemoptisis, Infiltrado alveolar difuso Caida en el Hto

Glomerulonefritis Aguda

Sind Pulmonar renal(HAD+ GNA)

Destruccion de vias Aereas superiores

Cronica y refractaria:SinusitisEpixtasisOtitisUlceraciones Destruc Tej Blando

NodulosO CavitacionNo explicable

PurpuraPalbable

Mononeuritismultiple

Poliangeitis Microscópica

• Glomerulonefritis asociada en un 30% a compromiso pulmonar.

• Manifestación anatomo patológica principal pulmonar es la Capilaritis.

Poliangeítis microscópica

• (Poliarteritis microscópica, Vasculitis leucocitoclástica o de hipersensibilidad):

• Afecta arteriolas, capilares y vénulas (raramente arterias)

• ANCA+: pANCA .

• Causada tambien por reacciones de hipersensibilidad a antígeno, por fármaco (penicilina), microorganismos (estreptococo), proteínas heterólogas, antígenos tumorales.

• No hay depósito de inmunocomplejos.

• Topografía: Piel, mucosas, pulmón, cerebro corazón, tubo, digestiva, riñones y músculos.

• Glomerulonefritis necrotizante (90%) y capilaritis pulmonar.

PAM Clínica

• Hemoptisis, hematuria y proteinuria.• Dolores y hemorragias intestinales.• Debilidad o dolores musculares.• En piel (vasculitis leucocitoclástica cutánea): púrpura

palpable. • 80% ANCA+

Sindrome de Churg Strauss

Triada

• Asma

• Eosinofilia

• Vasculitis Necrotizante

Evolución

Atopia

Sinusitis

Asma

Asociados pANCA

Clinical ManifestationsChurgs Strauss

Frequency (%)

Asthma 98–100

Constitutional (fever, chills, weight loss, arthralgias/myalgias)

70–80

Nervous system (mononeuritis multiplex, CNS, cerebral hemorrhage)

50–80

Cutaneous (purpura, urticaria, subcutaneous nodules, exanthem)

50–80

Sinusitis 20–70

Cardiac (pericarditis, heart failure, coronary vasculitis) 35–50

GI (diarrhea, GI bleeding, colitis, pain) 30–60

Renal (proteinuria, hematuria)

10–50

Vasculitis de Churg Straus

Granulomatosis de Wegener

• (1954 Churg - Goodman) (1931 Klinfer; 1936 Wegener):

• Etiología desconocida: Hipersensibilidad a agentes ambientales, infecciones?

• Más frecuente en sexo masculino, 5° década, >40 años.

• ANCA+ 84 a 100% (cANCA).

Criterios diagnósticos Granulomatosis de Wegener

Inflamación nasal u oral: úlceras orales

Alteraciones de la Rx de Tx: nódulos, cavitación o infiltrados no migratorios ni

fugaces

Alteraciones del sedimento urinario:Microhematuria, cilindros hemáticos

2 o más criterios sugieren diagnóstico +


Triada:• Enf de Via aerea Superior• Enf de Via aerea Inferior• Glomerulonefritis

Wegener topografía

• Pulmón 94%

• Senos paranasales 91%

• Riñón 86%,

• Ojos 68%, Articulaciones 67%, Nariz y nasofaringe 64%, Oído 61%, Piel 45%, Sistema nervioso 22%, Corazón 12%.

Clinical ManifestationsGranul de Wegener

Frequency (%)

Pulmonary (cough, hemoptysis, dyspnea, chest pain) 70–95

Upper airway (epistaxis, sinusitis, rhinorrhea, otitis, hearing impairment, ear pain, destructive lesions/bony deformities ulcerations)

70–95

Tracheobronchial (subglottic stenosis, bronchial stenosis, endobronchial lesion)

10–55

Renal/glomerulonephritis 50–85

Cutaneous (purpura, ulcers, vesicles, or nodules) 45–60

Musculoskeletal (arthralgias, myalgias, arthritis) 30–70

Ocular (conjunctivitis, uveitis, episcleritis, scleritis, proptosis)

25–55

Constitutional (fever, weight loss, arthralgias, malaise) 15–45

Nervous system (peripheral, central, headache) 10–30

Cardiac (coronary vasculitis, pericarditis)

5–15

Wegener: Vasculititis necrotizante

• Granulomas necrotizantes agudos.

• Vasculitis granulomatosa o necrotizante focal.

• Nefropatía GNF necrotizante focal o con semilunas.

Wegener: Macro

• Nódulos múltiples de 1 a 9 cm de diámetro, amarillentos, rojos parduzcos, con necrosis central y cavitación.

Granulomatosis Wegener

Hemorragia Alveolar Difuso

• Hemoptisis (1/3 no se presenta).

• Daño alveolar difuso.

• Caída en el hematocrito.

• Manifestación grave de múltiples enfermedades de carácter inmune.

HAD Diagnóstico

BAL: recuperación persistentemente sanguínea

DLCO aumentada en un 30%

Infiltrado Rx difuso en:•Enfermedades del colágeno•IRA•Trasplante de Médula Ósea•Quimioterapia

Graduación de la severidad de la enfermedad de las vasculitis (EUVAS)

TratamientoEnfermedad localizada

• Los pacientes no tienen síntomas sistémicos ni daño orgánico que comprometa la vida ni compromiso renal.

• Terapia puede limitarse al uso de un solo agente: Corticoides, Azatioprina o Metotrexate.

• Algunos autores mencionan el uso de Trimetropin Sulfametoxazol. Beneficio es incierto.

• Tratamiento de elección: Ciclofosfamida mas corticoides.

• Tasa de remisión 60 – 70 %. Mantenimiento con Ciclofosfamida origina tasa de recaídas bajas.

• Metotrexate tiene similar eficacia que Ciclofosfamida en la inducción de la remisión de la enfermedad.

• Tratamiento de vasculitis renal con Metotrexate es controversial.

TratamientoEnfermedad temprana sistémica

• Tratamiento de elección: Ciclofosfamida mas corticoides.

• Los pulsos de Ciclofosfamida son tan efectivos como la Ciclofosfamida vía oral y esta asociado a menos efectos secundarios.

• Azatioprina para mantener la remisión: Tasa de recaída 11 – 30 %.

• Ciclosporina: Mayor tasa de recaída respecto a la Ciclofosfamida.

TratamientoEnfermedad activa sistémica

• Plasmaferesis: – No se ha observado eficacia terapéutica.

– Serviría para remover ANCA circulante

• Pulso EV de Ciclofosfamida.– No parece tener ventaja respecto a la vía oral en cuanto a

efectividad.

– Los efectos adversos fueron mas frecuentes con la ciclofosfamida oral.


TratamientoEnfermedad severa

• Se define por la presencia de afectación renal severa (Creatinina > 5.7 mg/dl, hemorragia alveolar difusa u otra forma que comprometa la vida.

• Intervención temprana revierte la inflamación renal y minimiza daños.

• Se usa corticoides en altas dosis, ciclofosfamida o plasmaferesis.

• Tratamiento también es efectivo en caso de hemorragia alveolar difusa.

TratamientoEnfermedad refractaria.

• Falta de respuesta a citotóxicos, altas dosis de corticoides y plasmaferesis.

• Considerar uso de Infliximab, Rituximab, y globulina antitimocitica.

Tratamiento de mantenimiento

• Es menos agresivo, efectos colaterales deben ser mínimos.

• Agentes de elección: Azatioprina o Metrotexate, en algunos casos con bajas dosis de corticoides.

• Agentes de segunda línea: Micofenolato mofetil, ciclosfosfamida, Leflunomida o Ciclosporina.

• Tiempo de inducción a mantenimiento: Doce meses (empírico) o según evolución clínica.


• Trimetropin sulfametoxazol: Reducción en la tasa de recaída de la enfermedad. No sustituye tratamiento inmunosupresivo.

• TMP/SMX debe considerarse también en quienes reciben tratamiento agresivo como profilaxis de Pneumocistis Carinii.

• Tratamiento para portador de Estafilococo aureus nasal.

TEST1. La vasculitis de pequeño vaso tipo Granulomatosis

de Wegener esta más relacionado a la presencia de:a) ANA.

b) Factor reumatoide.

c) ANCAs tipo C.

d) ANCAs tipo p.

e) ADA.

2. Es considerada una complicación pulmonar grave de los procesos vasculiticos:

a) Neumonía organizada.

b) Hiperreactividad bronquial.

c) Efusión pleural.

d) Fibrosis pulmonar.

e) Hemorragia alveolar.

GRACIASGRACIAS

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