VASCULITIS

González Ruiz Fernando

DEFINICIÓN

Grupo heterogéneo y amplio de enfermedades cuya característica histopatológica en común es la inflamación y daño en la integridad de la pared vascular (arterial, venosa o capilar), determinando un deterioro u obstrucción del flujo de la sangre.

Los vasos sanguíneos frecuentemente más afectados son las arterias (arteritis).

Se clasifican según un consenso desarrollado en 1992 (Conferencia de Chapel Hill),que se basa en:

• Tamaño de los vasos comprometidos• Función de los inmunocomplejos•Presencia de autoanticuerpos especiales• Formación de granulomas• Especificidad orgánica• Población en cuestión

Más sin embargo existen considerables coincidencias clínicas y anatomopatológicas entre muchas de ellas.

Clasificación

Las vasculitis podemos clasificarlas de varias formas:

ESPECIFICAS o 2rias : de las cuales se conoce su etiologíaINESPECIFICAS o 1rias: con etiología desconocida.

Las INESPECIFCAS se clasifican a su vez por su morfología en:NECROTIZANTES:• Panarteritis nodosa (PAN).• Poliangeitis microscópica.• Enfermedad de Kawasaki.

TROMBOSANTES:• Enfermedad de Buerger.

GRANULOMATOSAS:• Angeítis granulomatosa (Granulomatosis de Wegener).• De la temporal o de Horton.• De Takayasu.• Angeítis eosinofílica (Síndrome de Churg-Srauss).

Vasculitis secundarias:

1. Asociadas a enfermedades del tejido conjuntivo:• Artritis reumatoide• LES• Esclerodermia• Dermato/polimositis

2. Asociadas a neoplasias:Leucemia, principalmente tricoleucemia, mielodisplasias, linfomas, disglobulinemias, carcinoma de células pequeñas de pulmón, adenocarcinomas digestivos, renal, de próstata y menos frecuente en melanoma, mesoteliomas.

3. Asociada a la exposición a drogas:• Cocaína• Anfetaminas• Ergotamínicos• Antibióticos

Expresión Clínica

Síntomas Generales: Baja de Peso

Malestar

Artralgias

Fiebre

Síntomas Específicos: Dependientes del vaso afectado

PATOGENIA

Mecanismos más frecuentes:

Inflamación de origen inmunitario (sistema de complemento, anticuerpos e inmunidad celular).

Invasión directa de las paredes vasculares por patógenos infecciosos (p.ej.:bacterias, virus).

Las infecciones pueden originar indirectamente una vasculitis no infecciosa (p.ej.: al generar inmunocomplejos o desencadenar una reactividad cruzada).

Lesiones físicas y químicas (por irradiación, traumatismos mecanismo y sustancias químicas.).

Mecanismos inmunes involucrados en el desarrollo de las vasculitis

Hipersensibilidad: Introducción

El estado de hipersensibilidad depende de una previa exposición con el antígeno, aquellos sujetos que han estado expuestos a estos antígenos, se dice se dice que están sensibilizados.

En ocasiones, la exposición repetida al mismo antígeno desencadena una reacción patológica; hipersensibilidad.

Antígenos tanto endógenos como exógenos pueden desencadenar estas reacciones.

Asociado a enfermedades atópicas

Reacciones de hipersensibilidad tipo I.

Producción de IgE en respuesta a algún agente ambiental, que se une a las células plasmáticas a través de su receptor Fc. En las exposiciones posteriores al agente ambiental, la IgE unida induce la desgranulación de los mastocitos liberando mediadores que producen reacciones alérgicas.

Ejemplos de vasculitis donde los fenómenos atópicas pudieran jugar un papel importante: Síndrome de Churg Strauss y la vasculitis urticarial.

Contacto con el Alérgeno.

Célula dendríticas lo

presentan a Lc. T CD4+

vírgenes

Se diferencian en Th2 por IL-4 local. Además secretan IL-4.

Esta actúa sobre Lc. B

para estimular el cambio a

IgE.

Alérgeno + Ab unidos a los receptores =

Desgranulación de los

mastocitos.

En fases tardías el infiltrado esta compuesto de

eosinófilos, que al desgranularse

provocan aún más daño tisular.

Se une a receptores de alta afinada de los mastocitos

(mucosas y T.C.)

Segunda exposición de este alérgeno.

Atopia (del griego a + topos, "sin lugar", "desubicado"):Predisposición a presentar reacciones de hipersensibilidad inmediata localizadas ante diversos alérgenos inhalados e ingeridos.

¿Por qué algunos individuos son alérgicos a un determinado

alérgeno y otras persona no?

Asociado a autoanticuerpos

Reacciones de hipersensibilidad tipo II que involucran la producción de anticuerpos tipo IgM o IgG que reaccionan con antígenos presentes en las superficies celulares o de la MEC.

Los grupos de anticuerpos más importantes reconocidos en las vasculitis son los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) y los anticuerpos anti-células endoteliales (AECA).

Las vasculitis clásicas ANCA (+) son la Granulomatosis de Wegener (GW) ,la Poliangitis microscópica y el Síndrome de Churg Strauss.

Mediadas por AECA (+) son la enfermedad de Behçet (afectación de vasos pequeños) y la arteritis de Takayasu.

Mecanismos principales de daño

En otras palabras…..Los anticuerpos producidos durante la respuesta inmunológica se unen a antígenos presentes en la superficie de las células y de otros componentes tisulares. La opsonización y la formación de MAC por la activación del sistema de complemento genera lisis celular.

Asociada a inmunocomplejos

Representan una reacción de hipersensibilidad tipo III.

Caracterizada por presentar inmunocomplejos circulantes y el depósito de estos en las paredes vasculares.

El deposito de estos esta asociado a una hipersensibilidad farmacológica (p.ej.: penicilina) o puede ser secundaria a las infecciones víricas (ab contra las proteínas víricas).

Antígeno de hepatitis B en la Panarteritis Nudosa (aprox. 30%), LES, Púrpura de Schonleich Henoch (donde se identifican inmunocomplejos formados con IgA).

¿Cuál es la diferencia entre las reacciones de

Hipersensibilidad tipo II y tipo III?

En parte es debido a la forma de inicio, en la de tipo II existe aumento de anticuerpos y en la de tipo III aumento de inmunocomplejos.

Asociada a hipersensibilidad mediada por Lc. T

Representan una reacción de hipersensibilidad tipo. Hay dos tipos:

Reacción de Lc T CD4+: Hipersensibilidad retardada e inflamación inmunitaria: CPA Activación de Lc. T CD4+ vírgenes maduran a Th1 (Dominan macrófagos activados) y Th17 (Dominan Neutrófilos), si la activación es mantenida, se produce inflamación y lesión

Reacción mediada por Lc. T CD8+: citotoxicidad celular: Los LTC CD8+ destruyen células diana portadoras de antígenos.

Ejemplos de estas vasculitis son la Arteritis de la Temporal y la Arteritis de Takayasu, ambas vasculitis de grandes vasos.

Vasculitis no infecciosa

Principales mecanismos inmunitarios:

Deposito de inmunocomplejos (Lesiones parecidas a las de la Reacción de Arthus y la enfermedad del suero).

Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA).

Anticuerpos frente a células endoteliales (AECA).

Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA)

Los ANCA son un autoanticuerpos que reaccionan frente a los constituyentes (sobre todo enzimas) de los gránulos primarios contenidos en neutrófilos, lisosomas de monocitos y células endoteliales.

Antiguamente su clasificación radicaba según la distribución intracelular que siguieran: citoplásmica (ANCA-c) o perinuclear (ANCA-p), hoy es más habitual distinguirlos en función de los antígenos contra los que se dirigen.

Antimieloperoxidasa (ANCA-MPO): La MPO es un componente de los gránulos lisosómicos, en condiciones normales participa en la generación de radícale libres de oxigeno. Estos son los que se denominan ANCA-p.

Antiproteinasa 3 (ANCA-PR3): La PR3 también es un elemento de los gránulos azurófilos de los neutrófilos, estos anticuerpos son los ANCA-c.

ANCA-PR3 son típicos de la Granulomatosis de Wegener.ANCA-MPO de la Poliangitis microscópica y del síndrome de Churg-Strauss.

Los ANCA pueden movilizar directamente a los neutrófilos y así estimularlos para liberar ERO y enzimas proteolíticas, además en el interior del vaso esto da lugar a interacciones endotelio-neutrófilo con el correspondiente daño a las cel. endoteliales.

Anticuerpos frente a las células endoteliales

Los anticuerpos anti células endoteliales (AECA) constituyen un grupo heterogéneo de autoanticuerpos dirigidos contra antígenos localizados en la membrana de las células endoteliales como bien se sabe estas delimitan la luz de los vasos sanguíneos y constituyen la separación entre la sangre y los tejidos.

Vasculitis de Vasos Grandes

Arteritis de Células Gigantes (De la temporal)

Forma de vasculitis más común en EE.UU. Y Europa.

Inflamación crónica específicamente granulomatosa.

Art. Temporal, vertebrales y oftálmicas.

>50años

Complicaciones Ceguera ACV

Tratamiento Esteroides

Síntomas Cefalea Intensa en el trayecto de la

arteria. Palpación dolorosa de la arteria Visión Borrosa Diplopía Ceguera

DX. Se hace por medio de biopsia y su

confirmación histológica de la arteria temporal.

Sin embargo se requiere como mínimo un tramo de 2-3 cm, debido a que es sumamente segmentaria.

Arteritis de Takayasu (Enfermedad sin pulso)

Vasculitis granulomatosa.

Afecta primariamente a la aorta y sus ramas principales. Engrosamiento fibroso

transparietal. Una porción o su totalidad

Afecta personas Jóvenes (<50años) principalmente mujeres

La arteria pulmonar se afecta en el 50% de los casos y las arterias coronarias y renales en forma parecida.

Síntomas Específicos: Frialdad de extremidades Debilitamiento de pulsos en

extremidades superiores. Ángor Disminución de la presión arterial Soplos Problemas oculares (hemorragias

retinianas y ceguera total). HTA

Imagenología Angiografía RMN

Vasculitis de Vasos Medianos

Panarteritis nudosa (PAN)

Vasculitis Sistémica Necrotizante Afecta Arterias de tipo Muscular

Medianas y Pequeñas

Edad Media de la Vida

Afecta principalmente: Vasos viscerales Vasos Renales Respeta la circulación pulmonarNo presenta ninguna asociación con los ANCA.

Etiología en el 30% es por complejos AgHBs-AcHBs, no obstante en la mayoría sigue siendo desconocida: PAN idiopático (clásico) y Pan asociado a HB

Morfología PAN clásico: Necrosis fibrinoide segmentaria, puede dar lugar a un aneurisma e incluso su rotura.

Síntomas específicos : HPA Melenas, dolor abdominal. Mialgias Neuritis periférica

Sin tratamiento la enfermedad resulta mortal.

Tratamiento

Administración de corticoesteroides y ciclofosfamida Curación 90% de los casos.

Enfermedad de Kawasaki (Sx ganglionar mucocutaneo)

Principal cardiopatía adquirida en niños

Proceso febril agudo, generalmente su resolución es espontanea.

Compromete vasos medianos, grandes y pequeños Arterias coronarias principalmente.

Niños <4años (80%). Su etiología no esta clara.

Características clínicas: Fiebre alta Eritemas con erosión oral y conjuntival Exantema descamativo Eritema y edema de plantas y manos Adenopatías cervicales

Morfología: Necrosis fibrinoide menos destacada, su cicatrización se asocia al riego de engrosamiento obstructivo de la íntima.

Suelen desarrollarse aneurismas de las arterias coronarias evidenciables mediante ecocardiografías o coronariografía.

Sin tratamiento el 20% sufre secuelas cardiovasculares (desde arteritis asintomática de las coronarias hasta ectasia aneurismas y aneurismas gigantes (7-8mm) Trombosis, infarto al miocardio y muerte súbita.

Vasculitis de Vasos Pequeños

Poliangitis Microscópica

También llamada vasculitis por hipersensibilidad o vasculitis leucocitoclástica.

Es una vasculitis necrosante tipo fibrinoide segmentaria, no se observan granulomas

En general afecta Arteriolas, capilares y vénulas

Todas las lesiones tienden a ser de la misma antigüedad en un paciente en concreto.

ANCA-p (+)

Puede afectar piel, mucosas, pulmones encéfalo, corazón, tubo digestivo, riñones y musculo.

La glomerunefritis necrosante (90% de los pacientes) y la capilaritis pulmonar son especialmente frecuentes.

Patogenia: En algunos casos en respuesta de un anticuerpo frente antígenos como: fármacos, microorganismos o proteínas heterólogas de inmunocomplejos.

Características clínicas

Según el lecho vascular afectado

Hepotisis, hematuria y proteinuria, hemorragia intestinal, purpura cutánea palpable.

Tratamiento:

Inmunodepresión con ciclofosfamida y corticoesteroides.