vasculitis necrotizante

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Vasculitis NecrotizanteVasculitis Necrotizante

Dr. Víctor Cercado VásquezDr. Víctor Cercado VásquezMedicina InternaMedicina Interna

HNGAIHNGAI


DefiniciónDefinición

Proceso anatomoclínico caracterizado Proceso anatomoclínico caracterizado por inflamación y lesión de los vasos por inflamación y lesión de los vasos sanguíneos, con afección de la luz sanguíneos, con afección de la luz vascular y la consiguiente isquemia.vascular y la consiguiente isquemia.


ClasificaciónClasificación

Síndromes vasculíticos primariosSíndromes vasculíticos primariosSíndromes vasculíticos secundariosSíndromes vasculíticos secundarios


Clasificación de las Clasificación de las vasculitis en vasculitis en

Primarias/secundariasPrimarias/secundarias

VASCULITIS PRIMARIASVASCULITIS PRIMARIAS VASCULITIS VASCULITIS SECUNDARIASSECUNDARIAS

-Arteritis temporal -Arteritis temporal -Síndrome de Kawasaki -Síndrome de Kawasaki -Síndrome de Wegener -Síndrome de Wegener -Síndrome de Churg--Síndrome de Churg-Straus Straus -Vasculitis -Vasculitis leucocitoclástica leucocitoclástica primaria primaria -Panarteritis nodosa-Panarteritis nodosa

-Lupus eritematoso -Lupus eritematoso sistémico sistémico -Artritis Reumatoide-Artritis Reumatoide-Infecciones -Infecciones -Neoplasias -Neoplasias -Medicaciones-Medicaciones


PatogeniaPatogenia

Las paredes de los vasos sanguíneos son el órgano Las paredes de los vasos sanguíneos son el órgano diana de la lesión en las vasculitis sistémicasdiana de la lesión en las vasculitis sistémicas

– Gran infiltrado inflamatorio leucocitario, con áreas de Gran infiltrado inflamatorio leucocitario, con áreas de necrosis fibrinoide.necrosis fibrinoide.

– Los complejos inmunitarios solubles se depositan en la Los complejos inmunitarios solubles se depositan en la pared del vaso y en sitios de mayor permeabilidad pared del vaso y en sitios de mayor permeabilidad vascular.vascular.

Lesión vascular mediada por anticuerposLesión vascular mediada por anticuerpos Las células endoteliales podrían ser células diana Las células endoteliales podrían ser células diana

del ataque por anticuerpos específicos del del ataque por anticuerpos específicos del antigeno o por linfocitos.antigeno o por linfocitos.


Factores precipitantes o Factores precipitantes o asociados al desarrollo de las asociados al desarrollo de las

vasculitisvasculitis1.1. Agentes ExógenosAgentes Exógenos

• VirusVirus• VacunasVacunas• DrogasDrogas• NeoplasiasNeoplasias

1.1. Complejos InmunesComplejos Inmunes2.2. AutoanticuerposAutoanticuerpos

• Anticuerpos anti-endotelioAnticuerpos anti-endotelio• Anticuerpos ANCAAnticuerpos ANCA• Anticuerpos anti-membrana basalAnticuerpos anti-membrana basal

3.3. Factores GenéticosFactores Genéticos• Genes que determinan expresión de citoquinas.Genes que determinan expresión de citoquinas.• Genes que determinan la expresión de enzimas e Genes que determinan la expresión de enzimas e

inhibidores enzimáticos.inhibidores enzimáticos.


Mecanismos involucrados en el Mecanismos involucrados en el desarrollo de la injuria vasculardesarrollo de la injuria vascular

Injuria asociada con anticuerpos Anti-Injuria asociada con anticuerpos Anti-células endoteliales (AECA).células endoteliales (AECA).

Injuria asociada con ANCA.Injuria asociada con ANCA. Daño por Células Inmunocompetentes.Daño por Células Inmunocompetentes. Daño mediado por el sistema Daño mediado por el sistema

coagulante/trombótico.coagulante/trombótico.


ANCA : Especifidad ANCA : Especifidad AntígenaAntígena

ENFERMEDADENFERMEDAD Sensibilidad de Sensibilidad de anti-proteinasa 3anti-proteinasa 3

Sensibilidad de Sensibilidad de anti-MPOanti-MPO

Granulomatosis Granulomatosis de Wegenerde Wegener

85 %85 % 10 %10 %

Poliangeítis Poliangeítis microscópicamicroscópica

45 %45 % 45 %45 %

GlomerulonefritiGlomerulonefritis idiopáticas idiopática

25 %25 % 65 %65 %

Síndrome de Síndrome de Churg-StraussChurg-Strauss

10 %10 % 60 %60 %

Poliarteritis Poliarteritis nodosanodosa

5 %5 % 15 %15 %


VasculitisVasculitis

Síndromes clínicos causados por Síndromes clínicos causados por VasculitisVasculitis

– Compromiso predominantemente dérmico.Compromiso predominantemente dérmico.– Compromiso multisistémico.Compromiso multisistémico.– Compromiso predominante de un órgano.Compromiso predominante de un órgano.– Manifestaciones generales y Manifestaciones generales y

constitucionales.constitucionales.– Patrón mixto.Patrón mixto.


VasculitisVasculitis


Poliarteritis NodosaPoliarteritis Nodosa

Prototipo de las vasculitis necrosantes Prototipo de las vasculitis necrosantes sistémicas.sistémicas.

Proceso inflamatorio afecta arterias Proceso inflamatorio afecta arterias musculares de mediano y pequeño musculares de mediano y pequeño tamaño.tamaño.

Lesiones segmentarías con predilección Lesiones segmentarías con predilección en zonas de bifurcación.en zonas de bifurcación.

Se puede comprometer cualquier órgano, Se puede comprometer cualquier órgano, pero afecta con preferencia riñón, pero afecta con preferencia riñón, corazón, TGI, SNP, piel y articulaciones.corazón, TGI, SNP, piel y articulaciones.


Poliarteritis NodosaPoliarteritis Nodosa

Epidemiología Epidemiología

- Enfermedad infrecuente.Enfermedad infrecuente.- Incidencia: 4-10 x millón de hab.Incidencia: 4-10 x millón de hab.- Puede aparecer a cualquier edad, pero Puede aparecer a cualquier edad, pero

es excepcional en la infancia.es excepcional en la infancia.- Predomina en los varones entre 40-60 Predomina en los varones entre 40-60

años.años.- Sin predominio racial. Sin predominio racial.


PANPAN

LaboratorioLaboratorio

– Gran aumento de VSGGran aumento de VSG– Leucitosis neutrófila sin eosinofiliaLeucitosis neutrófila sin eosinofilia– Anemia moderada, de trastornos crónicos.Anemia moderada, de trastornos crónicos.– Elevación de reactantes de fase aguda.Elevación de reactantes de fase aguda.– 1/3 marcadores del VHB1/3 marcadores del VHB– Inmunocomplejos circulantes, Inmunocomplejos circulantes,

hipergammaglobulinemia, crioglobulinas, FR.hipergammaglobulinemia, crioglobulinas, FR.– Consumo complemento C3, C4Consumo complemento C3, C4– ANA rara vez positivosANA rara vez positivos– ANCA antimieloperoxidasa: PAN microscópica ANCA antimieloperoxidasa: PAN microscópica

con GN necrosante.con GN necrosante.


PANPAN

Diagnóstico:Diagnóstico:

– Clínica heterogénea, “la gran simuladora”.Clínica heterogénea, “la gran simuladora”.• FOD.FOD.• Afectación multisistémicaAfectación multisistémica• Glomerulonefritis.Glomerulonefritis.• Síntomas isquémicos, de cualquier localización, Síntomas isquémicos, de cualquier localización,

individuos jóvenes.individuos jóvenes.• Púrpura palpable.Púrpura palpable.• Mononeuritis múltiple.Mononeuritis múltiple.

– Confirmación histológica:Confirmación histológica:• Biopsias superficialesBiopsias superficiales

– Angiografía selectiva abdominalAngiografía selectiva abdominal• Estenosis, trombosis, microaneurismas.Estenosis, trombosis, microaneurismas.


PANPAN

PronósticoPronóstico– Expectativa de vida a los 5 años: 80%Expectativa de vida a los 5 años: 80%– Mal pronóstico: edad avanzada, intensidad Mal pronóstico: edad avanzada, intensidad

de afectación visceral.de afectación visceral.TratamientoTratamiento

– GlucocorticoidesGlucocorticoides• MetilprednisolonaMetilprednisolona

– CiclofosfamidaCiclofosfamida• Afectación renal, SNC, cardiaca o digestiva.Afectación renal, SNC, cardiaca o digestiva.

– Tratamiento adecuado de la HTA.Tratamiento adecuado de la HTA.


GranulomatosisGranulomatosis de Wegener de Wegener

Vasculitis granulomatosa necrosante Vasculitis granulomatosa necrosante que afecta las vías respiratorias que afecta las vías respiratorias superiores e inferiores y los superiores e inferiores y los glomérulos renales.glomérulos renales.


GranulomatosisGranulomatosis de de WegenerWegenerClínica:Clínica:

– En cualquier edad, más frec. alrededor de los 40 En cualquier edad, más frec. alrededor de los 40 años.años.

– Más frecuente en varones 2/1.Más frecuente en varones 2/1.– Manifestación inicial: Manifestación inicial: afección de las vías resp. sup.afección de las vías resp. sup.

(sinusitis, rinitis, otitis media).(sinusitis, rinitis, otitis media).– Astenia, anorexia, pérdida de peso.Astenia, anorexia, pérdida de peso.– Alteración radiológica pulmonar (más del 85%): Alteración radiológica pulmonar (más del 85%):

infiltrados pulmonares múltiples y/o nódulos, con infiltrados pulmonares múltiples y/o nódulos, con tendencia a la cavitacióntendencia a la cavitación..• Disnea, dolor toráxico, hemoptisis.Disnea, dolor toráxico, hemoptisis.

– Afectación renal : 80% (primeros 2 años).Afectación renal : 80% (primeros 2 años).– Artralgias (70%), poliartritis.Artralgias (70%), poliartritis.– Compromiso ocular (60%): escleritis, uveítis.Compromiso ocular (60%): escleritis, uveítis.– Piel (50%): púrpura en extremidades inferiores, Piel (50%): púrpura en extremidades inferiores,

pápulas, nódulos subcutáneos.pápulas, nódulos subcutáneos.– Comp. SNC (20%).Comp. SNC (20%).


GranulomatosisGranulomatosis de de WegenerWegener

Laboratorio:Laboratorio:

– Hemograma: anemia normocítica y Hemograma: anemia normocítica y normocrómica, leucocitosis neutrofílica sin normocrómica, leucocitosis neutrofílica sin eosinofilia, trombocitosis.eosinofilia, trombocitosis.

– Elevación de la VSG.Elevación de la VSG.– Hipergammaglobulinemia.Hipergammaglobulinemia.– Positividad del FR, negatividad de los ANA.Positividad del FR, negatividad de los ANA.– En más del 95% de pacientes con enfermedad En más del 95% de pacientes con enfermedad

activa generalizada, y en el 70% de los que la activa generalizada, y en el 70% de los que la presentan limitada, se detectan presentan limitada, se detectan ANCA-C ANCA-C , con , con especifidad para la proteinasa 3.especifidad para la proteinasa 3.



– Dx Clinicopatológico con soporte serológico.Dx Clinicopatológico con soporte serológico.



Pronóstico y tratamiento :Pronóstico y tratamiento :

– En ausencia de tto. el pronóstico es malo, con En ausencia de tto. el pronóstico es malo, con una supervivencia de 5 meses desde la afección una supervivencia de 5 meses desde la afección renal, y mortalidad de 90% a los 2 años.renal, y mortalidad de 90% a los 2 años.

– Tratamiento de elección: Tratamiento de elección: Ciclofosfamida + Ciclofosfamida + corticoidescorticoides..

– Otros: azatioprina; leflunomida + prednisona a Otros: azatioprina; leflunomida + prednisona a dosis bajas (mantenimiento).dosis bajas (mantenimiento).

– Seguimiento de la actividad: control de las Seguimiento de la actividad: control de las manifestaciones clínicas, la VSG, manifestaciones clínicas, la VSG, los niveles los niveles séricos de ANCA-C.séricos de ANCA-C.


Vasculitis de Churg-Vasculitis de Churg-StraussStrauss

Vasculitis sistémica, cuyas Vasculitis sistémica, cuyas características fundamentales son la características fundamentales son la afectación pulmonar, la historia previa afectación pulmonar, la historia previa de asma y atopia, y la infiltración de asma y atopia, y la infiltración eosinófila tisular.eosinófila tisular.



Su etiología es desconocida y se acepta Su etiología es desconocida y se acepta que su patogenia es inmunoalérgica por que su patogenia es inmunoalérgica por reacción antígeno-anticuerpo mediada por reacción antígeno-anticuerpo mediada por IgE.IgE.

Más frecuente en varones, 1.5/1, con Más frecuente en varones, 1.5/1, con predominio en la cuarta década de la vida.predominio en la cuarta década de la vida.

Lesión fundamental:Lesión fundamental:– Vasculitis necrosante de arterias musculares Vasculitis necrosante de arterias musculares

de mediano y pequeño tamaño, capilares, de mediano y pequeño tamaño, capilares, vénulas y venasvénulas y venas..



Clínica:Clínica:

– Manifestaciones generales: fiebre, adelgazamiento, malestar Manifestaciones generales: fiebre, adelgazamiento, malestar general.general.

– Elemento cardinal: Asma.Elemento cardinal: Asma.– Alteraciones radiológicas pulmonares(70%): infiltrados Alteraciones radiológicas pulmonares(70%): infiltrados

segmentarios, nodulares no cavitados, compromiso intersticial. segmentarios, nodulares no cavitados, compromiso intersticial. Derrame pleural (20%), con elevado contenido de eosinófilos.Derrame pleural (20%), con elevado contenido de eosinófilos.

– Disminuye intensidad del asma, con manifestaciones Disminuye intensidad del asma, con manifestaciones sistémicas.sistémicas.

– Miocardiopatía restrictivaMiocardiopatía restrictiva, IC progresiva. IMA por vasculitis , IC progresiva. IMA por vasculitis coronaria.coronaria.

– Lesiones cutáneas (70%): nódulos cutáneos y subcutáneos; Lesiones cutáneas (70%): nódulos cutáneos y subcutáneos; púrpura palpable, púrpura palpable, livedo reticularislivedo reticularis..

– Afección GI: diarrea, enterorragia, obstrucción intestinal.Afección GI: diarrea, enterorragia, obstrucción intestinal.– Mononeuritis múltiple.Mononeuritis múltiple.– HTA (75%).HTA (75%).– Nefropatía: GN necrosante focal y segmentaria, con presencia Nefropatía: GN necrosante focal y segmentaria, con presencia

de ANCA con especifidad anti-mieloperoxidasa.de ANCA con especifidad anti-mieloperoxidasa.



Laboratorio:Laboratorio:

– Importante eosinofilia periférica, 5-10 x Importante eosinofilia periférica, 5-10 x 10109 9 eosinófilos/L en fase aguda.eosinófilos/L en fase aguda.

– EosinofiliaEosinofilia: marcador de respuesta al : marcador de respuesta al tratamiento.tratamiento.

– Valores elevados de IgE.Valores elevados de IgE.– Aumento de reactantes de fase aguda.Aumento de reactantes de fase aguda.– Complemento normal.Complemento normal.– FR a titulo bajo.FR a titulo bajo.– ANCA antimieloperoxidasaANCA antimieloperoxidasa..



DiagnósticoDiagnóstico



Pronóstico y Tratamiento:Pronóstico y Tratamiento:

– Por evolución espontánea, pronóstico es Por evolución espontánea, pronóstico es muy desfavorable, con una supervivencia a muy desfavorable, con una supervivencia a los 5 años del 5%. Supervivencia ha los 5 años del 5%. Supervivencia ha aumentado hasta el 60-70% (corticoides).aumentado hasta el 60-70% (corticoides).

– Metilprednisolona 1-1.5 mg/kg/día, en fase Metilprednisolona 1-1.5 mg/kg/día, en fase aguda, con descenso progresivo.aguda, con descenso progresivo.

– Formas graves: Ciclofosfamida + Formas graves: Ciclofosfamida + corticoides.corticoides.

– Azatioprina + clorambucilo.Azatioprina + clorambucilo.– Tratamiento del asma y la HTA.Tratamiento del asma y la HTA.


Arteritis de TakayasuArteritis de Takayasu

Vasculitis granulomatosa que afecta Vasculitis granulomatosa que afecta sobre todo la aorta y sus ramas sobre todo la aorta y sus ramas principales.principales.

Predomina en mujeres asiáticas : 2º y Predomina en mujeres asiáticas : 2º y 3º década.3º década.

Incidencia en raza blanca : 2.6 x millón Incidencia en raza blanca : 2.6 x millón hab. X año.hab. X año.

Etiopatogenia desconocida.Etiopatogenia desconocida.



Cuadro clínico:Cuadro clínico:

– Se instaura de manera insidiosa.Se instaura de manera insidiosa.– 70-80% con soplos vasculares, disminución de 70-80% con soplos vasculares, disminución de

pulsos y/o claudicación intermitente de pulsos y/o claudicación intermitente de extremidades.extremidades.

– 30-60%: HTA.30-60%: HTA.– Cefalea y vértigo.Cefalea y vértigo.– Complicaciones graves: ACV, amaurosis fugaz o Complicaciones graves: ACV, amaurosis fugaz o

permanente, hipertensión pulmonar, cardiopatía permanente, hipertensión pulmonar, cardiopatía isquémica y disfunción valvular aórtica.isquémica y disfunción valvular aórtica.

– 50% con manifestaciones sistémicas: artralgias, 50% con manifestaciones sistémicas: artralgias, mialgias, febrícula, pérdida de peso.mialgias, febrícula, pérdida de peso.



LaboratorioLaboratorio– 50% con elevación de VSG y de reactantes 50% con elevación de VSG y de reactantes

de fase aguda, en el periodo de actividad.de fase aguda, en el periodo de actividad.DiagnósticoDiagnóstico

– Arteriografía convencional : estenosis Arteriografía convencional : estenosis vasculares, circulación colateral, vasculares, circulación colateral, aneurismas.aneurismas.



PronósticoPronóstico– Tendencia de la enfermedad a recurrir.Tendencia de la enfermedad a recurrir.– La mortalidad directamente relacionada con La mortalidad directamente relacionada con

enfermedad es < 10 %.enfermedad es < 10 %. TratamientoTratamiento

– 60% responden al tratamiento inicial con 60% responden al tratamiento inicial con Prednisona 1mg/kg/d.Prednisona 1mg/kg/d.

– Mala respuesta : adición de fármacos Mala respuesta : adición de fármacos inmunodepresores (MTX, ciclofosfamida).inmunodepresores (MTX, ciclofosfamida).

– 20% nunca alcanzan remisión completa.20% nunca alcanzan remisión completa.– 50% requiere cirugía derivativa por hipertensión 50% requiere cirugía derivativa por hipertensión

vasculorrenal, compromiso de las arterias vasculorrenal, compromiso de las arterias vertebrales o carótidas, isquemia de extremidades vertebrales o carótidas, isquemia de extremidades o lesión coronaria.o lesión coronaria.


Clasificación y Clasificación y característicascaracterísticas

TipoTipo EpidemiologíaEpidemiología Vasos involucradosVasos involucrados Tejidos dianaTejidos diana

Poliarteritis nodosaPoliarteritis nodosa 40 años, predominio 40 años, predominio en hombres 2:1en hombres 2:1

Arterias mediasArterias medias Riñón, nervio, Riñón, nervio, intestino, corazónintestino, corazón

Granulomatosis de Granulomatosis de WegenerWegener

Hombres, 40 añosHombres, 40 años Venas, arterias Venas, arterias pequeñas y mediaspequeñas y medias

Senos paranasales, Senos paranasales, pulmones, riñónpulmones, riñón

Arteritis temporalArteritis temporal Hombres o mujeres > Hombres o mujeres > 60 años60 años

Arterias elásticas Arterias elásticas grandesgrandes

OjoOjo

Arteritis de TakayasuArteritis de Takayasu Mujer, 20 añosMujer, 20 años Aorta y ramas Aorta y ramas principalesprincipales

Corazón, cerebro, Corazón, cerebro, músculomúsculo

Angeitis primaria del Angeitis primaria del SNCSNC

Mujer, 48 añosMujer, 48 años Arteriolas, capilaresArteriolas, capilares cerebrocerebro

Vasculitis por Vasculitis por hipersensibilidadhipersensibilidad

Hombres o mujeres Hombres o mujeres de 20-50 añosde 20-50 años

Capilares, vénulasCapilares, vénulas Piel, riñón, intestino, Piel, riñón, intestino, nervionervio

Vasculitis con ETC Vasculitis con ETC (LES, AR)(LES, AR)

Mujeres con LES, 35 Mujeres con LES, 35 añosaños

Parecido a la PAN o Parecido a la PAN o V. por V. por hipersensibilidadhipersensibilidad

Parecido a la PAN o a Parecido a la PAN o a la vasculitis por la vasculitis por hipersensibilidadhipersensibilidad

Sindrome de Churg-Sindrome de Churg-StraussStrauss

Hombres, 45 años, Hombres, 45 años, con asma crónicacon asma crónica

Parecido a la Parecido a la Granulomatosis de Granulomatosis de WegenerWegener

Piel, pulmón, riñónPiel, pulmón, riñón

Sindrome de BehçetSindrome de Behçet Hombres o mujeres, Hombres o mujeres, 25 años25 años

Venas, arteriolasVenas, arteriolas Boca, genitales, ojo, Boca, genitales, ojo, cerebrocerebro

Vasculitis asociada Vasculitis asociada con malignidadcon malignidad

Hombres o mujeres Hombres o mujeres con linfoma, 70 añoscon linfoma, 70 años

Venas, capilaresVenas, capilares pielpiel

vasculitis necrotizante

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