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Republica Bolivariana de Venezuela La Universidad del Zulia Facultad de Medicina División de Estudio para graduados Postgrado de Neurología Pediátrica Hospital Universitario Maracaibo – Venezuela
VARIACIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL EN PACIENTES AUTISTAS, MEDIDO POR TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA POR
EMISIÓN DE FOTÓN ÚNICO (SPECT) TRABAJO ESPECIAL DE GRADO Presentado ante la ilustre Universidad del Zulia, en cumplimiento de los requisitos exigidos para optar al titulo de especialista en Neurología Pediátrica.
Autora: Dra. Enoe Medrano de Toledo Tutor : Dr. Joaquín Peña
Maracaibo, Febrero 2004
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“VARIACIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL EN PACIENTES
AUTISTAS DEMOSTRADO POR TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
POR EMISIÓN DE FOTÓN ÚNICO (SPECT) “
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CONTENIDO
Agradecimiento …………………………………………………………………………………………………………………………………I Dedicatoria ………………………………………………………………………………………………………………………………………II Resumen ………………………………………………………………………………………………………………………………………..III Abstract ………………………………………………………………………………………………………………………………………....IV introducción ………………………………………………………………………………………………………………………………………1 Objetivo ……………………………………………………………………………………………………………………………………………8 Metodología ……………………………………………………………………………………………………………………………………...9 Resultados……………………………………………………………………………………………………………………………………....16 Discusión ………………………………………………………………………………………………………………………………………...22 Conclusiones …………………………………………………………………………………………………………………………………...26 Recomendaciones …………………………………………………………………………………………………………………………….27 Bibliografía ………………………………………………………………………………………………………………………………………28 Anexos
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AGRADECIMIENTO A Dios todo poderoso, a Alvaro mi esposo, a m is hijos Virginia, Vivian y Alvaro quienes constituyen el norte de mi vida y de cuyo tiempo dispuse para la elaboración de esta investigación. Al Dr. Joaquín Peña, mi maestro de más de una década, a mi amiga Psi. Cecilia Montiel colabora- dora incondicional y al personal médico y técnico que labora en el Departamento de Medicina Nu- clear del Hospital Clínico de Maracaibo
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DEDICATORIA A todos los niños autistas con la esperanza de poder encender una luz en el sendero de sus vidas.
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RESUMEN
Medrano de Toledo, Enoe Emperatriz “VARIACIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO EN PACIENTES AUTISTAS, MEDIDO POR TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA POR EMISIÓN DE FOTÓN ÚNICO (SPECT)” Tesis de Grado presentada para optar al titulo de Especialista en Neurología Pediátrica. La Universidad del Zulia, Facultad de Medicina. 2004.
Introducción El autismo infantil es un trastorno del desarrollo definido desde el punto de
vista conductual que incluye afectación cualitativa de la interacción social, afectación
variable de la inteligencia, en la comunicación verbal y no verbal y de la actividad
imaginativa así como marcada limitación del repertorio de actividades e intereses que
obedece a un trastorno neurobiológico innato. Método Se estudiaron 21 niños autistas
con edades comprendidas entre los 3 y 7 años diagnosticados según criterios establecidos
en el DSM-IV, escala de funcionamiento adaptativo de Vineland y escala de Observación
de Autismo (ADOS). Se les practicó SPEC T de perfusión cerebral tomando en cuenta las
regiones cerebrales de interés (RDI) preestablecidas. Resultados Se evidenció menor
perfusión en el hemisferio cerebral izquierdo en todas las regiones de interés sin que
llegara a tener significancia estadística. Conclusiones Los hallazgos representan una
disminución en los valores de perfusión cerebral en el hemisferio izquierdo y confirman la
existencia de una disfunción en las áreas especialmente relacionadas con el lenguaje, lo
cual determina una especialización hemisférica anómala.
Palabras Claves: Perfusión cerebral, SPECT, Autismo, Neuroimagen
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ABSTRACT
Medrano de Toledo, Enoe Emperatriz “BRAIN PERFUSION IN AUTISTIC PATIENTS
MEASURED BY SINGLE PHOTON EMISSION COMPUTED TOMOGRAPHY (SPECT)” La
Universidad del Zulia, Facultad de Medicina. 2004.
Introduction. Autism is a pervasive developmental disorder which is behaviorally
defined, and includes qualitative alterations in social interaction, verbal and nonverbal
communication, and imaginative activity, as well as a variable intellectual performance,
which is caused by a neurobiological disorder. Method 21 children form both genders and
ages ranging from 3 to 7 years old were studied. They were diagnosed using the DSM-IV
criteria, Vineland Adaptive Scales, and ADOS. A brain perfusion SPECT was performed to
each patient taking the pre-established cerebral regions of interest (ROI). Results There
was less perfusion in the left brain hemisphere for all of the regions of interest without
reaching statistical significance. Conclusions the findings represent a decrease in the
values of brain perfusion and confirm the existence of a dysfunction in the areas related to
language, which leads to an anomalous hemispheric specialization.
Key Words: Brain perfusion, SPECT, Autism, Neuroimaging
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INTRODUCCIÓN
El Síndrome de Autismo Infantil (SAI ), es un trastorno del desarrollo definido desde
el punto de vista conductual, que incluye afectación cualitativa de la interacción social,
afectación variable de la inteligencia, en la comunicación verbal y no verbal y de la
actividad imaginativa, así como marcada limitación del repertorio de actividades e
intereses que obedece a un trastorno neurobiológico innato y variable, identificado en tan
solo 20% de los afectados (2, 3, 8, 9, 21).
La definición de autismo con sus notas esenciales se le debe al Psiquiatra Leo Kanner
quien en 1943 examinando a un niño de 2 años y medio de edad, se percata que era
capaz de nombrar todos los presidentes de los Estados Unidos, de recitar las letras del
alfabeto en ambos sentidos y el salmo 23 completamente; presentaba excelente memoria
pero era incapaz de mantener una conversación, no establecía contacto con las personas
y se refería a sí mismo en segunda ó tercera persona.
En los años siguientes, Leo Kanner observó 10 niños con patrones de conducta
similares, destacando que tenían en común: aislamiento extremo desde el comienzo de la
vida y un deseo obsesivo por mantener uniformidad en el ambiente que lo rodeaba,
denominando a esta alteración “Autismo Precoz de Kanner” la cual sigue vigente por más
de 5 décadas.
Durante la primera época del autismo 1943- 1963, éste es considerado como un
trastorno emocional producido por factores emocionales ó afectivos inadecuados en la
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relación del niño con las figuras de crianza. En ese momento se consideró que esos
factores no daban lugar a que la personalidad del niño no pudiera constituirse ó
transformarse, de éste modo padres incapaces de proporcionar el afecto necesario para
la crianza, producían una alteración grave del desarrollo de niños que hubieran sido
potencialmente normales.
En la segunda época1963- 1983 un conjunto de factores contribuyeron a cambiar la
imagen científica del autismo abandonándose la teoría de los padres culpables. La
presencia de elementos o factores de riesgos tales como anomalías congénitas, retardo
mental, déficit de atención e hiperactividad, síndromes neurocutáneos específicamente
esclerosis tuberosa, trastornos del sueño y epilepsias entre otros así como anomalías
neuroquímicas, neuroanatómicas y neuroradiológicas sembraron la base para estos
cambios.
Los estudios realizados en gemelos, hermanos y familias de los niños con trastorno
autista confirman que los factores genéticos desempeñan un papel significativo en la
etiología de estos trastornos, aunque de momento no se conozca con exactitud los
mecanismos de transmisión implicados. El campo de la genética molecular está destinado
a tener un papel importante en el conocimiento de los factores genéticos. Sin embargo,
los resultados son de momento confusos, pues se han implicado gran número de
cromosomas y cuando los estudios se intentan replicar los datos no son concluyentes.
Genetistas de la Universidad de Duke (Carolina del sur) han estudiado el material genético
de más de cien familias con al menos dos niños autista, informando que estos niños
presentaban una región muy pequeña del cromosoma 15 duplicada o borrada. Dichos
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investigadores también encontraron alteraciones en el cromosoma 7 y en concreto en el
gen Hoxa 1 ( 4 ). Los datos anteriores indican de momento, que las alteraciones
cromosómicas de los niños autistas probablemente incluyan variaciones de muchos genes
en interacción. La asociación de autismo con otras enfermedades con un fuerte
componente genético contribuye a consolidar las teorías sobre el origen genético del
autismo.
Las investigaciones neuropatológicas han permitido resaltar el hallazgo de que el
perímetro cefálico en los niños afectados es mayor que el de los niños con un desarrollo
normal.(3,5,6,). Los estudios post-mortem también demuestran que el peso cerebral es
mayor en los niños con autismo. Sin embargo sólo una pequeña proporción de los niños
con autismo tiene una franca macrocefalia con perímetro cefálico por encima del percentil
98 (28, 22). Este mayor diámetro parece que no está presente en el nacimiento sino que
aparecería en la primera infancia y por tanto se podría deber a una aceleración en el
crecimiento cerebral. Algunos estudios han detectado alteraciones en la densidad de las
células nerviosas del sistema límbico con disminución del volumen del gyrus dentado de
pacientes autistas cuando han sido comparados con controles normales (12,25 ), en
amígdala e hipocampo se ha descrito incremento del volumen de esta zona, que no
resultó altamente significativo cuando fue comparado con el volumen cerebral total en
ambos grupos: niños con el espectro autista y niños con desarrollo normal.(22,25,32).
Estas estructuras, en especial la amígdala y áreas adyacentes, parecen estar relacionadas
con el patrón disfuncional del procesamiento cognitivo y con la constelación de
alteraciones conductuales presentes en el síndrome autista. Se piensa que complejo
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amigdalino tiene un rol específico en la memoria episódica, reconocimiento de caras y
asociaciones sensorio-afectivas.
Algunas investigaciones sugieren que la disfunción de los procesos de memoria
heteromodal de reconocimiento y las anomalías de la conducta social en los niños autistas
podrían resultar de las alteraciones en el funcionamiento de las estructuras del lóbulo
temporal, que incluiría amígdala, hipocampo y cortex límbico. (17,19,22). En región
cortical superior, específicamente en el lóbulo temporal, se presumen que existen
anormalidades ya que se ha descrito hipoplasia del lóbulo temporal izquierdo .El área del
lenguaje está prominentemente anormal en pacientes autistas .Estudios comparativos
recientes encontraron anormalidades en el plano temporal, sin embargo esos resultados
son controversiales (22,27,29).Las investigaciones también han demostrado poca
asimetría en el lóbulo temporal de los niños autistas considerando que en el grupo control
el lóbulo temporal izquierdo puede ser 50% mayor que el del lado derecho; en contraste
comparando autistas diestros con controles diestros, se reporta que el plano temporal en
el autista está solo 25% mas grande en el lado izquierdo, además se ha reportado
asimetría en el lóbulo frontal inferior correspondiendo con el área de Brocca.(17,29).El
gyrus fusiforme es una de las regiones cerebrales confiablemente activadas en estudios
funcionales de resonancia magnética funcional (RMI) y típicamente muestra aumento d la
actividad durante el procesamiento facial (componente crítico de la interacción social).
Investigaciones han podido revelar activación diferencial entre niños autistas y niños no
autistas cuando ellos procesan las caras (expresión facial). (32). La disfunción fusiforme
en el autismo es apoyada por la presencia de asimetría izquierda en éste grupo
significativamente mayor (20%).
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Así, podríamos considerar que el síndrome autista supondría un trastorno global de
base orgánica que podría estar relacionado con una alteración en el funcionamiento de las
estructuras temporales y en cuya explicación cabría incluir factores como vulnerabilidad
genética, actividad comicial, momento del desarrollo en el que inciden las lesiones
cerebrales, lugar y extensión del locus patológico y alteraciones de la funcionabilidad en
áreas adyacentes.
Así mismo se ha detectado en el cerebelo un descenso de las células de Purkinje,
pérdida de las células granulares y de neuronas de los núcleos profundos cerebelosos
(5,24). Dichos hallazgos han sido inconstantes y no han podido ser replicados ya que los
estudios en esta área han sido muy escasos. Así mismo se ha señalado la atrofia de los
lóbulos 6 y 7, identificada mediante la RMC, como específica del autismo,(4,16); sin
embargo, éstos hallazgos no han sido evidenciados universalmente ya que se han
examinado cerebros de niños autistas cuyo cerebelo es de mayor tamaño que el habitual
(3,6,).
En el cerebro se reportan alteraciones de los hemisferios con atrofia ó displasia de los
lóbulos temporales, cuerpo calloso, el cual luce más delgado, mesencéfalo, tálamo y
protuberancia por pérdida de células de Purkinje y disminución del tamaño neuronal
(3,7,10,16,30).
Las investigaciones sobre los neurotransmisores cerebrales se han centrado
principalmente en los sistemas serotoninérgicos y dopaminérgicos. La mayoría de los
centros de investigación han encontrado un aumento los niveles de serotonina en sangre
en el 30 al 50 % de los niños con autismo. Algunos autores afirman que existe una
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relación positiva entre los niveles de serotonina y la intensidad de los síntomas autistas,
pero no ha sido confirmada. La hipótesis dopaminérgica se basa en la mejoría de algunos
síntomas del cuadro clínico con fármacos bloqueantes de los receptores de la dopamina.
Más recientemente se ha implicado el metabolismo de los peptídos informando de un
aumento de ciertas fracciones endorfínicas en el LCR de los niños autistas con conductas
autoagresivas.
Las imágenes de función cerebral como la tomografía computarizada por emisión de
fotón único (Spect), ha constituido un avance importante para el estudio del flujo
sanguíneo cerebral regional (FSCR), con un confiable índice de actividad neuronal que
puede ser medido en reposo y durante estimulación ( 14,15,20,23,31. Las medidas FSCR
son bastante sensibles para detectar asimetrías hemisféricas en adultos normales, pero
éstas no han sido bien establecidas en niños y adolescentes autistas (30,31,33).
Los estudios de características neurológicas de niños con autismo, haciendo uso del
SPECT, han ofrecido evidencia que sugiere que en este tipo de población existe
hipoperfusión del hemisferio cerebral izquierdo; con una desviación mayor en la región
somato sensitiva, y en la parte postero inferior del lóbulo prefrontal y posterior del lóbulo
temporal (10,11). En 1991 Courchesne (5) evidenció hipoperfusión de la porción inferior
de los lóbulos frontal y parietal. En 1992 George y col, y en 1993 Gilberg y col,
descubrieron hipoperfusión del lóbulo temporal. Otros no observaron defecto focal en el
fscr (4).
Conocida la utilidad de la SPECT para evaluar la asimetría de la actividad neuronal
cortical en diversos trastornos neurológicos, se propone el empleo de éste estudio
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funcional para evaluar cuantitativamente la actividad regional hemisférica en una
población de niños autistas.
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OBJETIVOS
GENERAL
Describir el perfil de flujo sanguíneo cerebral regional en pacientes autistas por
medio de la Tomografía Cerebral Computarizada por Emisión de Fotón Único (SPECT)
ESPECÍFICOS
1. Determinar el perfil de flujo sanguíneo cerebral en niños con diagnóstico de
síndrome autista en la región frontal
2. Determinar el perfil de flujo sanguíneo cerebral en niños con diagnóstico de
síndrome autista en la región temporal
3. Determinar el perfil de flujo sanguíneo cerebral en niños con diagnóstico de
síndrome autista en la región parietal
4. Determinar el perfil de flujo sanguíneo cerebral en niños con diagnóstico de
síndrome autista en la región occipital
5. Comparar el perfil del flujo sanguíneo cerebral en niños con diagnóstico de
síndrome autista en cada uno de los lóbulos.
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MÉTODO
La presente investigación fue de tipo y nivel descriptiva. Se enmarca en el
modelo de los estudios de campo, con un diseño transversal descriptivo, ya que se busca
indagar el flujo sanguíneo cerebral en niños autistas, con la finalidad de proporcionar su
descripción en un momento dado (18). Esto se grafica de la siguiente manera:
MEDIDAS EN UN TIEMPO UNICO
Se mide y describe el flujo cerebral sanguíneo de pacientes autistas
(X1)
La selección de la muestra fue de tipo intencional, tomando todos los pacientes con
diagnóstico de autismo, con edades comprendidas entre 3 y 7 años, identificados y
diagnosticados en las jornadas de despistaje desarrolladas para tal fin en el Hospital
Clínico de Maracaibo, en un lapso comprendido entre Marzo y Septiembre del año 2003.
La muestra para este estudio quedó constituida por 21 niños autistas ( 16 masculinos y
5 femeninos ); evidenciándose una proporción de 3:1 favorable al género masculino
(Gráfico 1) ; cuyas edades estuvieron comprendidas entre los 3 y los 7 años, con un
promedio de edad de 4.8 años ( DE=1.03) (Gráfico 2). Como se exhibe en el Gráfico 3, la
circunferencia cefálica promedio para los niños de la muestra fue de 51.2 cms (DE= 1.74
cms.), ubicándose estos valores dentro de los parámetros esperados para el grupo
etareo.
10 .
Para diagnosticar un niño como autista, este debía cumplir los criterios diagnósticos
establecidos en el DSM-IV (APA, 2000), los cuales fueron corroborados a través de
entrevista a los padres, historia de desarrollo, escalas de funcionamiento adaptativo de
Vineland, y la administración de la Escala de Observación de Autismo (ADOS). De igual
forma se realizó un despistaje neurológico con el fin de descartar la presencia de otras
condiciones físicas y/o neurológicas consideradas como criterios de exclusión de la
muestra. (Ver Anexo1)
Con el objetivo de identificar alteraciones neurológicas estructurales y/o
funcionales; a todos los pacientes se les practicó un EEG de sueño y/o vigilia, incluyendo
foto estimulación a baja frecuencia; utilizando equipos de 32 canales con aplicación de
electrodos en cuero cabelludo de acuerdo al sistema internacional 10-20. De igual forma el
proceso diagnostico incluía la realización de resonancia magnética cerebral (RM), con
imágenes ponderadas en T1, T2, y proyecciones sagital, coronal y axial; de acuerdo a la
técnica convencional para este tipo de estudio.
Para la valoración de la perfusión cerebral se empleó la Tomografía por
Emisión de Fotón Único (SPECT): Previo consentimiento de los padres, a cada niño se
le practicó SPECT de perfusión cerebral utilizando como radiofármaco el Etil-Cisteinato-
Dímero Pernectato (99mTc ECD) dosificado a 7-9 mCi para 20 Kg. de peso por vía EV, con
una Cámara Gamma modelo General Electric Mileniun MPG. El (99mTc ECD) es un diester
de un complejo neutro de tecnecio y ópticamente activo. El Isómero muestra la deseada
captación cerebral y una retención prolongada. Esto lo hace atravesando la barrera
hematoencefálica, reacciona específicamente con determinado lugar de fijación conocido
de antemano (enzima esterasa específica). Esta enzima que hidroliza los dos grupos
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esteres, lo convierten rápidamente en un complejo ácido, consecuentemente el ácido
hidrosoluble queda atrapado en el interior de las células neuronales de forma prolongada.
(4) permitiendo la obtención de la imagen, 30 minutos después de la inyección del
trazador se inició el proceso de inducción a la sedación con una combinación fija de
propofol – ketamina en una proporción 2:1 obteniendo una dilución de 5 mg de propofol y
2.5 de ketamina por ml para evitar el movimiento durante el proceso d obtención de las
imágenes. El propofol es un antagonista d receptores GABA usado para la inducción y
mantenimiento de la anestesia y sedación; la ketamina es un hipnótico con efecto
antagonista de receptores NMDA, usada para la inducción rápida de la anestesia, sedación
y analgesia. Una combinación de ambos medicamentos proporciona un efecto sinérgico,
evitando los efectos colaterales de ambos por separados.
Previa monitorización de tensión arterial, electrocardiografía en DII y oximetría de
pulso se inicia el periodo de inducción cuantificada en minutos, periodo desde el cual se
inicia la administración de la mezcla sedante hasta que el paciente permanece con un
grado de sedación Ramsay 4/6 para comenzar el estudio. El periodo de mantenimiento se
realizó con una bomba de infusión para PCA Abbott , de la combinación fija propofol-
ketamina, administrando dosis de 5mg según demanda, con intervalos de 1 minuto entre
dosis. Se cuantificó en minutos el periodo de inducción y mantenimiento, así como la dosis
usada hasta lograr una escala de Ramsay 4/6 y mantenerlos en éste grado de sedación
durante el estudio. Luego con el paciente en reposo, y los ojos cerrados, en ambiente
tranquilo, sin estímulos visuales ni auditivos intensos, se colocó al paciente en decúbito
supino, con los miembros superiores a los lados del cuerpo, fijando la cabeza con
retenedores a la camilla, colocando el detector en la región del cerebro, comenzando la
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adquisición de las imágenes inmediatamente. Se realizó una secuencia de imágenes
tomográficas (64 en total) con una rotación de 360 grados en órbita circular y un tiempo
aproximado de 30 segundos por imagen, con una matriz de 128 x 128 byte y un zoom de
1.5 colimador de alta resolución y baja energía (LEHE),con una ventana de 15% centrada
en el fotópico de 140 KeV, éstas imágenes luego serán reconstruidas por retroproyección
filtrada, límites inmediatamente por encima y por debajo del cerebro, filtro Butterworth
orden 4, frecuencia de corte 0,25 Nyquist (variable entre 0,20 y 0,30), con reorientación
en tres ejes sagital, coronal y transversal de manera tal que los cortes transversales sean
paralelos a la línea órbito-canto-meatal. El flujo sanguíneo cerebral regional ( fscr)
expresado en ml/100/min, se calculó mediante el método de análisis cuantitativo de las
imágenes; éste consistió en una delimitación anatómica manual de las regiones de interés
(RDI) que se duplican en espejo en el hemisferio contra lateral.
Se establecieron tres niveles de corte: 1.)Nivel Alto que corresponde a los lóbulos
parietales y frontales en su parte alta y media. 2.) Nivel Medio que corresponde al plano
bajo de los lóbulos frontales y a los lóbulos temporales en su porción alta y media y a los
ganglios de la base, Y 3.) Nivel Inferior o Bajo que corresponde a la parte más baja de
los lóbulos temporales y al cerebelo.
Se obtuvo la media de las cuentas en los tres cortes centrados en el nivel
correspondiente con sus respectivos histogramas, de ésta manera, por ejemplo, la región
frontal derecha se delimitó en la RDI4, duplicándose en espejo en la DRI5 (región frontal
izquierda).
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SEXO
FEMENINO
MASCULINO
GRAFICO 1: DISTRIBUCION DE LA MUESTRA POR GENERO
76% (n=16)
24% (n=5)
14 .
0
1
2
3
4
5
6
7
8
3a 4a 5a 6a 7a
GRAFICO 2: DISTRIBUCION DE LA MUESTRA POR EDAD
10%
24%
33%
28%
5%
15 .
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
49cms. 50cms. 51cms. 52cms. 53cms. 54cms. 55cms
GRAFICO3: FRECUENCIAS DE CIRCUNFERENCIA CEFALICA
5%
40%
15% 15%
10%
5%
10%
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RESULTADOS
El objetivo de este estudio es describir el perfil de flujo sanguíneo cerebral regional
en pacientes autistas por medio de la Tomografía Cerebral Computarizada por Emisión de
Fotón Único (SPECT). Se describen a continuación los perfiles de flujo sanguíneo cerebral
para cada una de las regiones de interés, a su vez realizando comparaciones entre ambos
hemisferios cerebrales para cada una de dichas regiones. La Tabla I resume la descripción
de los resultados; en la cual se detallan tres cortes (alta, medio y bajo) y el contraste
entre ambos hemisferios realizado por medio de la prueba de rangos de Wilcoxon, para
cada una de las regiones de interés (frontal, temporal, parietal y occipital). Este análisis
fue realizado sobre la base de cifras promedio para cada corte.
En cuanto al perfil de flujo sanguíneo cerebral para cada uno de los cortes,
se encuentra que en el corte alto el lóbulo frontal evidenció mayor perfusión, seguido
del lóbulo occipital y del parietal, mientras que la menor perfusión correspondió al lóbulo
temporal, tal y como se aprecia en el Gráfico 4. Al hacer un análisis comparativo de la
perfusión para cada hemisferio en las diferentes RDI estudiadas, apreciamos, que para el
lóbulo frontal, el lado izquierdo, mostró menor perfusión (lado izquierdo, número de
cuentas promedio = 57457,5 vs. lado derecho, número de cuentas promedio = 58885,8 )
. A pesar de que existe una menor perfusión en el lado izquierdo para esta región en
particular no fue estadísticamente significativa (p= 0.590). De igual forma para el lóbulo
temporal se que el lado izquierdo del mismo esta menos perfundido (lóbulo temporal.
derecho número de cuentas promedio = 51703,05 Vs. lóbulo temporal izquierdo número
17 .
de cuentas promedio = 50721,2 ), sin llegar a ser estadísticamente significativa (p=
0.092).
El corte medio permite evidenciar mejor perfusión para los lóbulos occipital y frontal
seguidos, del lóbulo parietal y del temporal (Gráfico 5). Al realizar el análisis comparativo
de la perfusión de las RDI derechas e izquierdas correspondientes a éste corte, vemos un
ligero predominio de menor perfusión, en las áreas izquierdas del cerebro, que se hace
más evidente en el lóbulo temporal del mismo lado (temporal. derecho número de cuentas
promedio = 76864,1 vs. lóbulo Temporal izquierdo número de cuentas promedio =
75363). Ninguna de estas diferencias en la perfusión fue estadísticamente significativa.
Al estudiar la perfusión cerebral en el corte bajo se evidencia una mejor
perfusión en los lóbulos occipitales, seguidos de manera similar, por los lóbulos parietal,
frontal y temporal (Gráfico 6). El análisis comparativo de las RDI derechas e izquierdas
permitió apreciar, al igual que en los cortes anteriores, un predominio de disminución en
la perfusión en las regiones izquierdas (frontal izquierdo; número de cuentas promedio=
39687,8 vs. frontal derecho, número de cuentas promedio = 42525; Temporal izquierdo,
número de cuentas promedio = 39871,4 vs. temporal derecho, número de cuentas
promedio = 42191,9 ;parietal izquierdo, número de cuentas promedio = 43869,7 vs.
parietal derecho, número de cuentas promedio = 44943,8); siendo esta diferencia
estadísticamente significativa para la región frontal.
18 .
TABLA 1: COMPARACION DE AMBOS HEMISFERIOS PARA CADA ROI , A TRAVES DE LA PRUEBA DE RANGOS DE WILCOXON *
CORTE DERECHO IZQUIERDO Z PALTO 54579,52 (24999,79) 51805,952( 20257) -1,164 0,244
MEDIO 101028,29 (40788,54) 96472 (40804,15) -0,504 0,614BAJO 56126,238 (26919,17) 53745,619 (26183,09) -1,651 0,099
CORTE DERECHO IZQUIERDO Z PALTO 53720,174 (19638,72) 52287,52 (17988,44) -1,095 0,272
MEDIO 77135,238 (27004,71) 76723,143 (28661,34) -0,052 0,958BAJO 44943,81 (17518,60) 43869,76 (17222,94) -0,817 0,414
CORTE DERECHO IZQUIERDO Z PALTO 51703,05 (20702,66) 50721,238 (19890,99) -1,686 0,092
MEDIO 76864,048 (28369,85) 75363 (30370,34) -1,13 0,259BAJO 42191,905 (18165.61) 39871,476 (16578,98) -1,581 0,114
CORTE DERECHO IZQUIERDO Z PALTO 58885,857 (30517.97) 57457,524 (27309,43) -0,539 0,59
MEDIO 97864,857 (40169,86) 98332 (41040,43) -0,33 0,741BAJO 42525,143 (24628,29) 39687,81 (23171,85) -1,999 0,046
OCCIPITAL
PARIETAL
TEMPORAL
FRONTAL
* Los valores representados para cada región son la media, y en paréntesis la desviación estándar, del número de cuentas.
19 .
46000
48000
50000
52000
54000
56000
58000
60000
ALTOOCCIPITAL PARIETAL TEMPORAL FRONTAL
DD
D
D
I I
I
I
D: DERECHOI: IZQUIERDO
GRAFICO 4: PERFUSION CEREBRAL EN EL CORTE ALTO PARA CADA UNA DE LAS RDI
20 .
0
20000
40000
60000
80000
100000
120000
MEDIO
GRAFICO 5: PERFUSION CEREBRAL EN EL CORTE MEDIO PARA CADA UNA DE LAS RDI
OCCIPITAL PARIETAL TEMPORAL FRONTAL
D
D D
DI
I I
I
D: DERECHOI: IZQUIERDO
21 .
GRAFICO 6: PERFUSION CEREBRAL EN EL CORTE BAJO PARA CADA UNA DE LAS RDI
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
BAJO
D
DD D
I
II I
D: DERECHOI: IZQUIERDO
OCCIPITAL PARIETAL TEMPORAL FRONTAL
22 .
DISCUSIÓN
En las últimas dos décadas, las investigaciones acerca del espectro autista han
tratado de esclarecer la base biológica de las anormalidades encontradas en el cerebro de
estos pacientes, sin haber logrado resultados concluyentes que permitan el desarrollo de
una teoría acerca del origen y naturaleza de estas alteraciones. El autismo representa un
síndrome conductual caracterizado por diversos síntomas que incluyen alteraciones
cualitativas de la interacción social, en la comunicación verbal y no verbal, así como
restricción de actividades e intereses.
Varios síntomas neurológicos no específicos pueden observarse en el autismo, tales
como retención de reflejos arcaicos, desarrollo tardío de la dominancia manual, etc.
También en algunos casos, se puede observar una asociación entre una condición médica
general o neurológica como lo es la fenilcetonuria, el síndrome de Down, tuberoesclerosis,
síndrome X frágil, anoxia perinatal, y el autismo; asociación que sugiere una base
biológica para este trastorno.
El campo de a neuroimagen, en especial la resonancia magnética, ha contribuido de
manera muy significativa en la determinación de las alteraciones estructurales del cerebro
y cerebelo en personas con esta condición. Se ha señalado hipoplasia del cerebelo,
alteraciones en la densidad de las células nerviosas del sistema límbico con disminución
del volumen del gyrus dentado ( (3,4,5,6,25). Por otra parte, en la amígdala e hipocampo
se ha descrito incremento de su volumen, las cuales se relacionan con el patrón
23 .
disfuncional del procesamiento cognitivo y con la constelación de alteraciones
conductuales presentes en el síndrome autista (17) Se piensa que el complejo
amigdalino tiene un rol específico en la memoria, reconocimiento de caras y asociaciones
sensorio-afectivas, comprometidas en el paciente con el trastorno al estar en estrecha
relación con otras áreas de la corteza cerebral.
El uso de las técnicas funcionales de neuroimagen ,de las cuales se han reportado
pocos estudios hasta los momentos, como el SPECT, pueden constituir un interesante
abordaje de estudio de la función cerebral para identificar la asimetría funcional de la
actividad cortical ya que permite la obtención de imágenes de flujo sanguíneo cerebral, el
mejor índice de actividad neuronal , cuya medida es suficientemente sensible para
detectar asimetrías hemisféricas (8,10).Los estudios de características neurológicas de
niños con autismo, haciendo uso del SPECT, han ofrecido evidencia que sugiere que en
éste tipo de población existe hipoperfusión del hemisferio cerebral izquierdo; con una
desviación mayor en la parte posterior del lóbulo temporal y postero inferior del lóbulo
prefrontal (-) y que explicarían los signos claros de disfunción frontal que exhiben los
niños con esta condición como lo son las estereotipias, y alteraciones cognitivas y del
lenguaje.
La perfusión cerebral encontrada en los niños de nuestra muestra indica la
existencia de menor flujo sanguíneo en el hemisferio cerebral izquierdo para cada una de
las regiones de interés seleccionadas, y para cada uno de los cortes realizados. Tal y
24 .
como ha sido descrito en la literatura, en los pacientes estudiados esta asimetría de
perfusión cerebral estuvo más pronunciada en el en el lóbulo frontal y en el lóbulo
temporal, estando estas regiones cerebrales estrechamente relacionadas con el desarrollo
de habilidades comunicacionales, y demás funciones ejecutivas , las cuales están alteradas
en pacientes autistas.
El empleo de métodos funcionales de neuroimagen ofrecen una visión adicional en
la red de regiones involucradas en el procesamiento del lenguaje y comunicación,
agregando información acerca de la localización de las áreas cerebrales involucradas
etiologicamente en el autismo y los trastornos en el desarrollo, así como también sugieren
su utilización con otros grupos de individuos con entidades clínicas que se manifiestan
con disfunción o asimetría de la función cerebral.
Los hallazgos del SPECT en este grupo de pacientes, sustenta la teoría de una
asimetría funcional en los niños autistas debido a la menor perfusión del hemisferio
izquierdo lo cual explica el compromiso de las funciones del lenguaje y lateralidad
observadas frecuentemente en éste grupo de pacientes. Finalmente dentro de éste
contexto, creemos que estos métodos funcionales de neuroimagen ofrecen una visión
adicional en la red de regiones involucradas en el procesamiento del lenguaje y puede ser
empleada en otros grupos de individuos con entidades clínicas que se manifiestan con
disfunción o asimetría de la función cerebral
25 .
Los resultados preliminares de este estudio dan soporte a la hipótesis de que niños
con autismo presentan una alteración en el hemisferio cerebral izquierdo, especialmente
en las áreas corticales relacionadas con el lenguaje, lo cual pudiera explicar la ausencia del
mismo en todos los niños que conformaron la muestra.
Aún son necesarios estudios de este tipo para alcanzar mayor homogeneidad y
consistencia en los hallazgos de imágenes funcionales y sus relaciones con las
manifestaciones clínicas del autismo.
26 .
CONCLUSIONES
1. La condición autista para la muestra estudiada estuvo asociada con una
especialización hemisférica anormal y una disfunción hemisférica izquierda.
2. Todos los pacientes tuvieron compromiso de la perfusión cerebral regional en el
hemisferio cerebral izquierdo, siendo menor que en el lado derecho.
3. En el corte alto el lóbulo frontal y el temporal izquierdo mostraron menor
perfusión que el lado derecho.
4. En el corte medio se apreció menor perfusión en el lóbulo temporal izquierdo.
5. En el corte bajo se evidencio una tendencia a la menor perfusión en las regiones
izquierda (temporal, frontal y parietal ).
6. Los niños autistas presentan una disfunción en el hemisferio cerebral izquierdo,
especialmente en las áreas corticales relacionadas con el lenguaje, lo cual pudiera
explicar la ausencia del mismo en todos los niños que constituyeron la muestra.
27 .
RECOMENDACIONES
1. Utilizar este recurso en imágenes paralelo a la investigación neuropsicológica a fin
de mejorar el diagnóstico y la selección de la estrategia de tratamiento a ser
empleada en este grupo de niños.
2. Aumentar la muestra de niños autistas y tratar de establecer una relación entre las
características particulares del flujo sanguíneo cerebral y el perfil clínico del
paciente.
3. Determinar en que medida la variación del flujo sanguíneo cerebral está
relacionado con los trastornos asociados al autismo.
4. Relacionar los hallazgos encontrados en los estudios de neuroimagen estructural
con los estudios funcionales de neuroimagen.
28 .
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I
ANEXOS
1. Formato de Evaluación Neurogenética
2. Imágenes de SPECT
II