VALENCIA 07

CÁNCER DE MAMA:CÁNCER DE MAMA:

CIRUGÍA PROFILÁCTICACIRUGÍA PROFILÁCTICA

Carlos A. Fuster Diana Unidad Funcional de Mama

Servicio de Cirugía General y Ap. DigestivoConsorcio Hospital General Universitario de Valencia

XII CURSO DE CIRUGÍA GENERALXII CURSO DE CIRUGÍA GENERAL

SOCIEDAD VALENCIANA DE CIRUGÍASOCIEDAD VALENCIANA DE CIRUGÍA

VALENCIA, FEBRERO 2007VALENCIA, FEBRERO 2007

EL CÁNCER DE MAMA CONSTITUYE UNEL CÁNCER DE MAMA CONSTITUYE UNPROBLEMA DE SALUD PÚBLICAPROBLEMA DE SALUD PÚBLICA

• Es el cáncer más frecuente en la Es el cáncer más frecuente en la mujermujer

• Una de cada 10 mujeres puede llegar Una de cada 10 mujeres puede llegar a desarrollarlo a lo largo de su vidaa desarrollarlo a lo largo de su vida

• Representa la primera causa de Representa la primera causa de muerte por cáncer en la mujer entre muerte por cáncer en la mujer entre los 25-45 años.los 25-45 años.

Esporádico >70%

Familiar15-20%Genes

conocidos5-10%

BRCA 120-40%

BRCA 210-30%

TP55 <1%

PTEN <1%

Genes Desconocidos 30-70%

Etiología cáncer de Etiología cáncer de mamamama

FACTORES DE RIESGO PARA C.M.FACTORES DE RIESGO PARA C.M.

GenéticosGenéticos

HormonalesHormonales

Enfermedades benignas de la Enfermedades benignas de la

mama que incrementan el mama que incrementan el

riesgo.riesgo.

AmbientalesAmbientales,, dietéticos y de dietéticos y de

estilo de vidaestilo de vida

Tasa de incidencia a lo largo de

la vida de un grupo expuesto a

un factor de riesgo, comparada

con un segundo grupo no

expuesto a dicho factor.

RIESGO RELATIVO

FACTORES DE RIESGO DE CA. MAMAFACTORES DE RIESGO DE CA. MAMAMODELO DE CLAUSMODELO DE CLAUS

Mujer 1

Obesidad 2

1 familiar 1º G con CM 1,2- 3

1 familiar 1º G con CM bilateral 4- 5,4

1 familiar 1º G con CM antes de los 43,25 a. 3,2

1 familiar 1º G con CM bilateral antes de los 45 a 8,5- 9

1 familiar con 2º G con CM 1,5

2 familiares 1º G con CM 14

FACTORES DE RIESGO DE CA. MAMAFACTORES DE RIESGO DE CA. MAMAMODELO DE GAILMODELO DE GAIL

Menarquia antes de los 12 a. 1,3

Menopausia despues de los 55 a. 1,5- 2

1º hijo despues de los 25 a 1,5

1º hijo despues de los 30 a. 1,9

1º hijo despues de los 35 a. 2- 3

Nulíparas 3

Biopsias previas de HE Típica 1,5- 2

Biopsias previas de HE Atípica 4- 5

Biopsias previas de CLI S 6,9- 12

Biopsias previas de CDNI 10

Smith RA, Saslow D, Sawyer KA et al. American Cancer Society guidelines Smith RA, Saslow D, Sawyer KA et al. American Cancer Society guidelines for breast cancer screening: Update 2003. Cancer J Clin 2003; 53: 141-for breast cancer screening: Update 2003. Cancer J Clin 2003; 53: 141-169169

FACTORES DE RIESGO DE CÁNCER DE MAMA HEREDITARIO

• Dos o más antecedentes con cáncer de mama u ovario

• Antecedentes con ambos cánceres, de mama y ovario

• Uno o más antecedentes con dos cánceres (mama u ovario) o dos cánceres de mama independientes

• Antecedentes varones con cáncer de mama

• Historia familiar de cáncer de mama y ovario (judíos ashkenazi).

Ser Mujer: Todas las Mujeres

tienen Riesgo

Edad

Historia Personal o Familiar

Historia de la Reproducción

Períodos Menstruales

RazaFactores

Genéticos

Factores de RiesgoFactores de Riesgoque que nono se pueden modificar se pueden modificar

Radiación

All women are

at risk

Obesity

Not having children

Todas lasmujeres

tienen riesgo

Dieta yObesidad

Lactancia natural

No Tener Hijos

AnticonceptivosAlcohol y tabaco

Terapia hormonal sustitutiva

Factores de RiesgoFactores de Riesgoque se pueden modificarque se pueden modificar

Ejercicio

SELECCIÓN DE PACIENTES DE RIESGO

MARCADORES DE RIESGO

Prevención Primaria Prevención Secundaria

Cirugía Profiláctica Quimioprofilaxis

Seguimiento

Detección Precoz

Riesgo de muerte por ca. mama

Incidencia de ca. Mama

Cambios estiloDe vida

ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LA INCIDENCIA ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LA INCIDENCIA DE CM: PREVENCIÓN PRIMARIADE CM: PREVENCIÓN PRIMARIA

• QUIMIOPREVENCIÓN:QUIMIOPREVENCIÓN:

– Tamoxifeno, raloxifeno…Tamoxifeno, raloxifeno…

• CIRUGÍA PROFILÁCTICA:CIRUGÍA PROFILÁCTICA:

– Mastectomia Mastectomia

– OoforectomiaOoforectomia

• CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA:CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA:

– Reducción en ingesta de grasas Reducción en ingesta de grasas

– Incremento del ejercicio físico Incremento del ejercicio físico

– Mantener peso ideal Mantener peso ideal

– Reducir la ingesta de alcohol…Reducir la ingesta de alcohol…

Schematic of the possible targets of novel breast cancer prevention agents. AA: Aracodonic acid, ER: Estrogen receptor, E2: Estrogen, EGF: Epidermal growth factor, HRG: Heregulin, JNKs: Jun kinase, MAPKs: MAP kinase, PGE2: Prostaglandin, E2 RAR: Retinoic acid receptor, RXR: Retinoid X receptor, SERMs: Selective estrogen receptor modulator

QUIMIOPREVENCIÓNQUIMIOPREVENCIÓN

Ensayos de quimioprevención con Ensayos de quimioprevención con TamoxifenoTamoxifeno

• NSABP-PINSABP-PI: : prophylactic tamoxifen with placebo (5 yr):prophylactic tamoxifen with placebo (5 yr):– Reduce the risk of cancer for all age groups Reduce the risk of cancer for all age groups (<50 (<50

yr: yr: 44%, 50~59 yr: 51%, >=60 yr: 55%).44%, 50~59 yr: 51%, >=60 yr: 55%).

• IBIS-IIBIS-I prophylactic tamoxifen trial: prophylactic tamoxifen trial: – Reduce cancer risk by Reduce cancer risk by 32% (p=0.013). SAE: VTE.32% (p=0.013). SAE: VTE.

• Royal Marsden HospitalRoyal Marsden Hospital tamoxifen prevention trial: tamoxifen prevention trial:– No significant difference No significant difference (p=0.8).(p=0.8).

• ItalianItalian tamoxifen prevention trial:tamoxifen prevention trial:– No significant difference No significant difference (p=0.2).(p=0.2).

• STAR STAR trial:trial: compare Tamoxifen with Raloxifenecompare Tamoxifen with Raloxifene..

RESULTADOS

asco 2006

NSABP-P2 STAR: RALOXIFENO VS NSABP-P2 STAR: RALOXIFENO VS TAMOXIFENO RESULTADOS ASCO 2006TAMOXIFENO RESULTADOS ASCO 2006

N = 19747 N = 19747 POSTMENOPAUSICAS POSTMENOPAUSICAS

ALTO RIESGOALTO RIESGO

RALOXIFENORALOXIFENO TAMOXIFENOTAMOXIFENO

REDUCCIÓN RIESGO REDUCCIÓN RIESGO CMCM

50%50% 50%50%

CÁNCER ÚTEROCÁNCER ÚTERO 23/471223/4712 36/473236/4732

TROMBOSIS VENOSASTROMBOSIS VENOSAS

TEPTEP65/974565/9745 87/972687/9726

ACVACV 52/974552/9745 53/972653/9726

CDIS/CLISCDIS/CLIS 81/974581/9745 57/972657/9726

Nelson, H. D. et. al. Ann Intern Med 2005;143:362-379

Relative risks for breast cancer in chemoprevention trials

IBIS-II:6000 MUJERES ALTO RIESGO POSTMENOPAUSICAS:

ANASTROZOL VS PLACEBO

QUIMIOPREVENCION INHIBIDORES AROMATASA

ESTUDIO MAP-3:ESTUDIO MAP-3:

5100 MUJERES DE ALTO RIESGO POSTMENOPAUSICAS5100 MUJERES DE ALTO RIESGO POSTMENOPAUSICAS

GAIL>1,66GAIL>1,66 CDNICDNI HDAHDA CLISCLIS

GEICAM (500 MUJERES)GEICAM (500 MUJERES)

•Los datos respecto a la reducción de riesgo se limitan a mujeres de 35años o mayores con Gail > 1,7

•Actualmente los datos son insuficientes respecto a la reducción de riesgo en portadoras de mutaciones BRCA1-2

•Para otras mujeres de alto riesgo premenopausicas, los datos respectoal riesgo/beneficio parecen favorables (categoria-I)

•Para las mujeres de alto riesgo postmenopáusicas los datos respecto a riesgo/beneficio parecen menos favorables y están influidos por la edadraza, presencia de útero y condiciones de comorbilidad (categoría-I)

•El uso de raloxifeno o IA para reducción de riesgo de CM es inapropiado a menos que forme parte de un ensayo clínico

National ComprehensiveCancer Network

CIRUGÍA PROFILÁCTICA

 Pacientes de Alto Riesgo son aquellos que cumplen uno o más de los siguientes criterios:

1º- Dos o más antecedentes de 1er grado de cáncer de mama.

2º- Un antecedente de 1er grado o dos o más de 2º o 3er grado

con cáncer de mama.

3º- Un antecedente de 1er grado con cáncer de mama antes de los

45 años y otro antecedente de cáncer de mama.

4º- Un antecedente de 1er grado con cáncer de mama y un

antecente o más con cáncer de ovario.

5º- Dos antecedentes de 2º o 3er grado con cáncer de mama y un

antecente o más con cáncer de ovario.

6º- Un antecedente de 2º o 3er grado con cáncer de mama y dos

antecentes o más con cáncer de ovario.

7º- Tres antecedentes o más de 2º o 3er grado con cancer de de

mama.

8º- Un antecedente de 1er grado con cáncer de mama bilateral.

9º- Presencia de mutación BRCA1 or BRCA2 en pacientes con un

miembro de la familia con cáncer de mama y ovario.Medical Policy & Technology Assessment Committee (MPTAC) 

annual reviewReviewed 03/23/2006

Pacientes de Moderado a Alto Riesgo son aquellos que cumplen

uno o más de los siguientes criterios:

1º-Presencia de lesiones asociadas a un incremento del cáncer de

mama. Estas lesiones incluyen hiperplasia atípica y carcinoma

lobulillar in situ.

2º-Individuos, con o sin factores adicionales de riesgo, que han

sido diagnósticada de cáncer de mama unilateral.

3º-Alteraciones mamográficas extensas (p.e. Calcificaciones) en

las que es imposible una biopsia adecuada.  

Medical Policy & Technology Assessment Committee (MPTAC)  annual reviewReviewed 03/23/2006

MASTECTOMIA PROFILÁCTICAMASTECTOMIA PROFILÁCTICA

• MASTECTOMIA SUBCUTÁNEA O ADENOMASTECTOMIAMASTECTOMIA SUBCUTÁNEA O ADENOMASTECTOMIA

• MASTECTOMIA AHORRADORA DE PIELMASTECTOMIA AHORRADORA DE PIEL

• MASTECTOMIA SIMPLE O TOTALMASTECTOMIA SIMPLE O TOTAL

¿A QUÉ PACIENTES SE PUEDE PLANTEAR LA ¿A QUÉ PACIENTES SE PUEDE PLANTEAR LA OPCIÓN?OPCIÓN?

• MASTECTOMIA PROFILÁCTICA BILATERALMASTECTOMIA PROFILÁCTICA BILATERAL

– MUJERES CON ALTO RIESGO ESPORÁDICOMUJERES CON ALTO RIESGO ESPORÁDICO

– MUJERES CON PREDISPOSICIÓN GENÉTICA CONOCIDAMUJERES CON PREDISPOSICIÓN GENÉTICA CONOCIDA

• MASTECTOMIA PROFILÁCTICA DE 2ª MAMAMASTECTOMIA PROFILÁCTICA DE 2ª MAMA

– PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE MAMAPACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE MAMA

Mastectomía subcutánea o Mastectomía subcutánea o adenomastectomíaadenomastectomía

• No es fácil cuando se efectúa con intención No es fácil cuando se efectúa con intención oncológica.oncológica.

• Es una técnica muy cirujano dependiente.Es una técnica muy cirujano dependiente.

• Disección del parénquima mamario de la piel Disección del parénquima mamario de la piel y del C.A.P. dejando alrededor del 5% de y del C.A.P. dejando alrededor del 5% de tejido mamario susceptible de tejido mamario susceptible de CANCERIZACIÓN.CANCERIZACIÓN.

Mastectomía subcutánea o Mastectomía subcutánea o adenomastectomíaadenomastectomía

• No ha sido estudiada mediante ensayos No ha sido estudiada mediante ensayos randomizados como una forma válida de randomizados como una forma válida de prevención o de tratamiento de ninguna prevención o de tratamiento de ninguna forma de cáncer de mama. forma de cáncer de mama.

• Consigue un resultado estético muy Consigue un resultado estético muy superior a la mastectomía con superior a la mastectomía con reconstrucción, inmediata o diferida.reconstrucción, inmediata o diferida.

INCISIONESINCISIONES

SUBMAMARIA

RADIAL EXTERNA

PERIAREOLAR

REDUCCIÓN (PEDÍCULO INFERIOR)

RECONSTRUCCIÓNRECONSTRUCCIÓN

PRÓTESIS

COLGAJOS MUSCULOCUTÁNEOS

•TRAM

•DORSAL

UBICACIÓNUBICACIÓN

RETROPECTORAL

SUBCUTANEA

TIPOTIPO

SUERO FISIOLOGICO

GEL SILICONA FLUIDO

GEL SILICONA COHESIVO

PRÓTESISPRÓTESIS

Rebbeck TR, Friebel T, Lynch HT, Neuhausen SL, Van t Veer L, Garber JE et allBilateral prophylactic mastectomy reduces breast cancer risk in BRCA1 and BRCA2

Mutation carriers: the prose study group. J Clin Oncol 2004; 22 (6): 1055-1062

Mastectomia profiláctica bilateral en BRCA 1-2. n = 483 Ptes.

105 BMP 378 CONTROL2 CM (1,9%) 184CM (48,7%)

Breast cancer incidence and mortality after risk-reduction mastectomy*

Moderate risk (n = 425) High risk (n = 214)Incidence    Expected 37.4 30–53

    Observed 4 3      Reduction 89.5% 90%–94.3%    95% CI 73% to 97% 70% to 99%Deaths    Expected 10.4 19.4     Observed 0 2    Reduction 100% 89.7%    95% CI 70% to 100% 62.8% to 98.8%*Median follow-up = 14 years. CI = confidence interval.

Range based on three different statistical approaches.

Adjusted for ascertainment bias.

Hartmann LC, Sellers TA, Schaid DJ, Frank TS, Soderberg CL, Sitta DL et al Efficacy of Bilateral Prophylactic Mastectomy in BRCA1 and BRCA2 Gene Mutation Carriers

Journal of the National Cancer Institute, 2001; 93 (21),:1633-1637

La mastectomía profiláctica contralateral protege contra el

desarrollo del cáncer de segunda mama, y parece que se asocia con una disminución de la mortalidad

por cáncer de mama.

Herrinton LJ, Barlow WE, Yu O, Geiger AM, Elmore JG, Barton Mb et al.

Efficacy of Prophylactic Mastectomy in Women With Unilateral Breast Cancer: A Cancer

Research Network Project. J Clin Oncol 2005; 23:4275-4286.

SEGUIMIENTO

RESULTADO COSMETICO (inicial/tardio)

COMPLICACIONES: - Hemorragia

- Infección

- Extrusión

- Contractura capsular

- Necrosis

Lostumbo L, Carbine N, Wallace J, Ezzo J Prophylactic Lostumbo L, Carbine N, Wallace J, Ezzo J Prophylactic

mastectomy for the prevention of breast cancer (Cochrane mastectomy for the prevention of breast cancer (Cochrane

Review)Review)

From The Cochrane Library, Issue From The Cochrane Library, Issue 44, 2006, 2006

Revisados 23 estudios con más de 4000 pacientes

Estudios observacionales no randomizados. Limitación

metodológica

Disminuye incidencia y mortalidad por CM en

mastectomía profiláctica bilateral

Necesarios estudios prospectivos randomizados

No suficiente evidencia en cuanto a disminución de

mortalidad en mastectomía profiláctica contralateral

National ComprehensiveCancer NetworkReducción de riesgo con cirugía:

-La cirugía debe ser considerada solo en

Casos de mutaciones BRCA1- BRCA-2O en mujeres con diagnóstico de CLIS

-La evaluación debe incluir tanto la cirugía

como la reconstrucción.

-Se debe valorar la consulta con el psicólogo

-Valorar la reducción de riesgo de CM y CO mediante salpingo-ooforectomia

bilateral.

AdenomastectomíaAdenomastectomíaConclusionesConclusiones

• La adenomastectomía es una opción valida La adenomastectomía es una opción valida para las mujeres de “alto riesgo” de CM.para las mujeres de “alto riesgo” de CM.

• Las indicaciones no están bien establecidas y Las indicaciones no están bien establecidas y deben ser individualizadas.deben ser individualizadas.

• Es una técnica de cirugía mayor gravada Es una técnica de cirugía mayor gravada hasta con 20% de complicacioneshasta con 20% de complicaciones

• Nuevos estudios genéticos y biológicos Nuevos estudios genéticos y biológicos seleccionaran mejor a los grupos de alto seleccionaran mejor a los grupos de alto riesgo.riesgo.

• La paciente debe ser informada de su riesgo, La paciente debe ser informada de su riesgo, de las posibles complicaciones y firmar su de las posibles complicaciones y firmar su consentimiento.consentimiento.

Estudio multicéntrico para evaluar la Estudio multicéntrico para evaluar la eficacia de la mastectomía subcutánea eficacia de la mastectomía subcutánea

como tratamiento profiláctico de como tratamiento profiláctico de mujeres con alto riesgo de cáncer de mujeres con alto riesgo de cáncer de

mamamama

Geicam 2005/06

MUCHAS GRACIAS

POR SU ATENCIÓN