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ENCEFALITIS: CONCEPTOS BÁSICOS Y MANEJO PRÁCTICO pág. 30

Meningitis bacterianaFERNANDO BAQUERO-ARTIGAOa, TERESA HERNÁNDEZ-SAMPELAYOb

Y MARÍA LUISA NAVARROb

aUnidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid.bSección de Enfermedades Infecciosas Pediátricas. Hospital Gregorio Marañón. Madrid. Españ[email protected]; [email protected]; [email protected]

Infecciosas

Actualización

La meningitis bacteriana es un proceso infla-matorio agudo de las leptomeninges ocasiona-do por bacterias; cursa típicamente con líquidocefalorraquídeo (LCR) turbio o purulento, conintensa pleocitosis y claro predominio de poli-morfonucleares. Es más frecuente en lactantesy preescolares y más rara por encima de los 10años. En la última década, se han producidoimportantes cambios en la epidemiología de lainfección en nuestro medio por la introducciónde las vacunas conjugadas contra Haemophilusinfluenzae b, Neisseria meningitidis C y Strepto-coccus pneumoniae. La disminución en la inci-dencia de meningitis por estas bacterias, juntocon la introducción de nuevos métodos diag-nósticos y modernos antibióticos, ha hechoque el pronóstico de la infección haya mejora-do, aunque la mortalidad y las complicacionessiguen siendo importantes. La meningitis bac-teriana es una de las principales causas de sor-dera neurosensorial, epilepsia y retraso psico-motor en la infancia y su mortalidad alcanza el4,5% en países desarrollados.

EtiologíaLa etiología de la meningitis bacteriana varíasegún la edad. Los patógenos principales enniños menores de 1 mes son Streptococcus aga-lactiae y enterobacterias, especialmente Escheri-chia coli, y menos frecuentemente Staphylococcusaureus, Pseudomonas aeruginosa y Listeria mo-nocytogenes1. En niños de entre 1 y 3 meses devida, además de las anteriores aparecen otrasbacterias propias de niños mayores como S.pneumoniae y N. meningitidis2. En niños mayo-res de 3 meses los patógenos más habitualesson meningococo y neumococo3-5. Desde laintroducción de la vacuna conjugada contra H.influenzae b en el calendario vacunal en 1998,

esta bacteria es actualmente una causa excep-cional de meningitis en niños, aunque de for-ma ocasional se describen casos originados porcepas no tipables o pertenecientes a los sero-grupos E o F6. La incidencia de meningitis porS. pneumoniae también ha disminuido tras lacomercialización de la vacuna conjugada hep-tavalente7, aunque la incidencia de enfermedadinvasora parece estar nuevamente aumentandoen los últimos años por el remplazo de seroti-pos. Por último, la meningitis por N. meningi-tidis tipo C ha disminuido considerablementedesde la introducción de la vacunación siste-mática en nuestro país en el año 2000, dejandoal meningococo B como principal causa de lasmeningitis bacterianas en nuestro medio.

FisiopatologíaLas bacterias que ocasionan meningitis coloni-zan la nasofaringe, desde donde pasan a travésde la sangre o soluciones de continuidad al siste-ma nervioso central. La liberación de compo-nentes de la membrana o pared celular bacteria-na estimula a los astrocitos, células de lamicroglía y el endotelio vascular, que producengran cantidad de citocinas proinflamatorias. Larespuesta inflamatoria aumenta la permeabili-dad de la barrera hematoencefálica por lesióndel endotelio vascular. Ello desencadena la en-trada masiva de leucocitos en el espacio subarac-noideo, y se produce edema cerebral, aumentode la presión intracraneal y disminución del flu-jo sanguíneo cerebral. Todo ello produce hipo-xia, aumento del metabolismo anaerobio conproducción de lactato y disminución por consu-mo de glucosa. Si el proceso continúa, el dañoendotelial desencadena trombosis vascular, loque disminuye más el flujo cerebral local y pro-duce zonas de isquemia e infarto cerebral4,5.

Puntos clave

Las principalesbacterias causantes

de meningitis en nuestromedio son S. agalactiae yE. coli en el períodoneonatal y N. meningitidistipo B y neumococo en ellactante y el niño mayor.

El score de Boyerpermite una

orientación diagnóstica encaso de negatividad oausencia de pruebas dediagnóstico rápido.

En los lactantesmenores de 1 mes el

tratamiento empírico es laasociación de ampicilina ycefotaxima, y no se debeutilizar antibióticosintratecales.

En los niños mayoresel tratamiento debe ir

dirigido contraS. pneumoniae, dado elriesgo de fracasoterapéutico por suresistencia a losantibióticos, y es deelección la combinación decefotaxima y vancomicina.

Debemos mantenerla estabilidad

hemodinámica,proporcionar una adecuadaoxigenación y disminuir lahipertensión intracraneal,evitando la restricción delíquidos.

La dexametasonadisminuye

significativamente laincidencia de secuelasen la meningitis porH. influenzae tipo b y en lameningitis neumocócicaen niños, siempre y cuandose administre antes deltratamiento antibiótico.

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Meningitis bacterianaF. Baquero-Artigao, T. Hernández-Sampelayo y M.L. Navarro

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Manifestacionesclínicas

Las manifestaciones clínicas de la meningitisdependen de la edad del niño; cuanto más pe-queño es el paciente, más sutiles e inespecíficosson los síntomas. En el recién nacido la clínicaes indistinguible de la sepsis neonatal: fiebre ohipotermia, irritabilidad o letargia, rechazo delas tomas, vómitos y polipnea. Pueden aparecerconvulsiones, parálisis de pares craneales y pau-sas de apnea.En el lactante, la meningitis cursa con fiebre,vómitos, rechazo de tomas, decaimiento, irrita-bilidad, quejido, alteración de la conciencia yconvulsiones. La fontanela abombada es unsigno tardío. Pueden presentar rigidez de nucay con menos frecuencia los signos clásicos deirritación meníngea de Kernig (dolor de espal-da con la extensión pasiva de la rodilla estandolos muslos flexionados) y Brudzinsky (flexiónespontánea de las extremidades inferiores alflexionar pasivamente el cuello). Estos signosnecesitan varias horas para desarrollarse, por loque su ausencia no excluye la posibilidad demeningitis.Los niños mayores comienzan con fiebre, vó-mitos, cefalea y decaimiento. Es frecuente la ri-gidez de nuca y la positividad de los signosmeníngeos. Habitualmente hay una progresiónrápida de los síntomas, con afección progresivadel estado general, somnolencia, estupor y enocasiones coma.Algunas meningitis, especialmente las produci-das por S. pneumoniae, pueden desarrollar rápi-damente hipertensión intracraneal, con riesgode enclavamiento y muerte. Signos de estaevolución son la disminución rápida del estadode conciencia, una midriasis bilateral poco re-activa, la alteración de pares craneales, la respi-ración irregular, la inestabilidad cardiovascular,las convulsiones o las posturas de descortica-ción o descerebración, la hiperreflexia y la es-pasticidad5.

Diagnóstico Analítica generalEn la meningitis bacteriana, por regla general,hay una leucocitosis con neutrofilia y desvia-ción izquierda. Un recuento leucocitario nor-mal o disminuido suele constituir un signo demal pronóstico. También encontramos un au-mento de los reactantes de fase aguda, como laproteína C reactiva (PCR) y la velocidad de se-dimentación. Sin embargo, la elevación de es-tos reactantes es tardía, por lo que en cuadrosde menos de 12 h de evolución es de mucha

utilidad la determinación de procalcitonina.Este reactante se eleva en las primeras 4 h delinicio de la fiebre, y concentraciones elevadas(≥ 1 µg/l) diferencian muy bien la meningitisbacteriana de la viral8.

Líquido cefalorraquídeoAnte la sospecha de meningitis bacteriana, de-be practicarse inmediatamente una punciónlumbar y realizar hemocultivos antes de iniciarel tratamiento antibiótico. La punción lumbardebe diferirse si hay signos de insuficienciacardíaca o respiratoria severa, inestabilidad he-modinámica, diatesis hemorrágica (< 50.000trombocitos/µl) o infección en el lugar de pun-ción. Se debe realizar previamente tomografíacomputarizada (TC) o resonancia magnética(RM) urgentes cuando haya signos de focali-dad neurológica o de hipertensión intracraneal.En las meningitis bacterianas, la presión de sa-lida del LCR suele estar aumentada y el líqui-do es turbio o claramente purulento, con re-cuentos de leucocitos habitualmente superioresa 1.000/µl y claro predominio de polimorfonu-cleares. Puede haber recuentos celulares bajosen las fases iniciales de la meningitis meningo-cócica y en la meningitis neumocócica estable-cida, en cuyo caso es un signo de mal pronósti-co. Hay hipoglucorraquia (< 40 mg/dl) enalrededor del 60% de los casos, como resultadode la hipoxia cerebral secundaria a inflamación.Se considera anormal una cifra por debajo de2/3 de la glucosa basal obtenida simultánea-mente en sangre. Además hay hiperproteino-rraquia, generalmente con valores por encimade 100 mg/dl4.La tinción de Gram es positiva en un 75-90%de los niños con meningitis bacteriana no tra-tada. Esta cifra disminuye a un 40-60% en lospacientes tratados con antibióticos orales. Losniños con meningitis causada por neumococo yHaemophilus tienen mayor frecuencia de positi-vidad en la tinción de Gram que los que tienenuna meningitis por meningococo (el 90 frenteal 75%)9.La detección de antígenos bacterianos es muyútil en pacientes con meningitis y tinción deGram, cultivo de líquido cefalorraquídeo y he-mocultivo negativos. La aglutinación en látexes el método de elección debido a su simplici-dad, velocidad y mayor sensibilidad. Permitedetectar los antígenos capsulares de N. menin-gitidis, S. pneumoniae, H. influenzae, S. agalac-tiae y E. coli K1 y puede realizarse en suero, ori-na y LCR9. Ante la sospecha de meningitispor S. pneumoniae, puede realizarse también untest de detección de antígeno neumocócico enLCR por inmunocromatografía (BinaxNOW®), prueba sencilla, rápida y de grandessensibilidad y especificidad10. La técnica de

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Epidemiología

La epidemiología de lameningitis se hamodificado con laintroducción de lasvacunas conjugadas contraHaemophilus influenzae b,Neisseria meningitidis C yStreptococcuspneumoniae, ymeningococo B es elprincipal agente etiológicoen la actualidad, seguidodel neumococo.

Fisiopatología

El paso de bacterias allíquido cefalorraquídeo(LCR) desencadena unarespuesta inflamatoriamediada por citocinas queaumenta la permeabilidadde la barrerahematoencefálica, lo queorigina edema cerebral,aumento de la presiónintracraneal y disminucióndel flujo sanguíneocerebral.

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mo está indicada la observación hospitalaria sihay dudas diagnósticas. El resto de los niñospuede manejarse de forma ambulatoria.En ocasiones el diagnóstico diferencial entremeningitis bacteriana y viral puede ser difícil,especialmente si la tinción de Gram o las prue-bas de diagnóstico rápido no están disponibleso son negativas. En ese caso podemos realizaruna aproximación diagnóstica mediante el scorede Boyer, que valora datos clínicos y analíticos,y aconseja pauta de espera o tratamiento segúnla puntuación obtenida (tabla 2). El score nopuede aplicarse a los lactantes menores de 3meses y a los niños que hayan recibido trata-miento antibiótico previo.

Meningitis tuberculosaEs relativamente rara en nuestro medio, aun-que ha resurgido en los últimos años por la in-migración desde países con alta prevalencia.Afecta sobre todo a lactantes. El curso sueleser subagudo durante 1-2 semanas. Inicial-mente aparecen síntomas poco específicos, co-mo trastornos de la conducta, vómitos, decai-miento, rechazo de tomas y febrícula. Mástarde aparecen signos de irritación meníngea ehipertensión intracraneal, con vómitos proyec-tivos, cefalea, irritabilidad, estrabismo y afec-ción de pares craneales, convulsiones, dismi-nución del estado de conciencia y coma. Hayalteraciones de tuberculosis en la radiografíade tórax en el 50-85% de los casos y en la TCo la RM cerebral en el 90%, especialmente hi-drocefalia y ocasionalemente ventriculitis, tu-berculomas e infartos cerebrales5. El LCR tie-ne poca celularidad (50-500/µl) depredominio mononuclear (aunque inicialmen-te puede haber predominio de polimorfonu-cleares), hipoglucorraquia (< 20 mg/dl) e hi-perproteinorraquia (generalmente > 200mg/dl). El Mantoux es positivo en el 70-90%de los casos. El diagnóstico definitivo se reali-za por la identificación del bacilo en la baci-loscopia directa (tinción de Zhiel o auramina)o cultivo en medios especiales, aunque se re-

PCR (N. meningitidis, S. pneumoniae) es la másprometedora, aunque todavía se dispone depoca experiencia en su uso clínico.El cultivo de LCR es positivo en alrededor del70% de los casos de meningitis meningocócicay el 85% de las neumocócicas. La rentabilidaddel hemocultivo es inferior, y es positivo en el40% de las meningitis meningocócicas y en el56% de las neumocócicas. La antibioterapiaoral suele negativizar el hemocultivo y el culti-vo del LCR, aunque en general no modifica deforma sustancial la celularidad, la glucorraquiay la proteinorraquia5.

Diagnóstico diferencialDebe hacerse con la meningitis viral y la tuber-culosa. Las características del LCR nos orien-tan hacia el diagnóstico (tabla 1).

Meningitis viralLos agentes causales más frecuentes en nuestromedio son: enterovirus y herpesvirus. General-mente se presentan en brotes epidémicos, conmás frecuencia en verano y otoño. Suelen tenerun comienzo brusco, con fiebre y cefalea inten-sa, que puede acompañarse de fotofobia y vó-mitos.El diagnóstico debe basarse en la clínica y elestudio de LCR. En general el líquido tiene unrecuento celular bajo, con predominio de mo-nonucleares, glucosa normal y proteínas ligera-mente aumentadas. Sin embargo, son frecuen-tes los recuentos leucocitarios altos y elpredominio de neutrófilos en fases iniciales. Laanalítica sanguínea es inespecífica, y con fre-cuencia se halla leucocitosis con neutrofilia. Eldiagnóstico etiológico puede realizarse me-diante cultivo viral o reacción en cadena de lapolimerasa (PCR) (enterovirus y herpesvirus)en LCR, faringe y heces. La meningitis viraltiene un curso habitualmente benigno. Los lac-tantes y los niños con afección del estado gene-ral (cefalea intensa, vómitos repetidos) debeningresar con analgesia pautada, y se valorará lanecesidad de fluidoterapia intravenosa. Asimis-

Manifestaciones clínicas

Las manifestacionesclínicas son másinespecíficas cuantomenor es la edad del niño.En el recién nacido, laclínica es indistinguible deuna sepsis neonatal. Lossíntomas más habitualesen el niño mayor sonfiebre, vómitos, cefalea ydecaimiento y en laexploración son frecuentesla rigidez de nuca y lapositividad de los signosmeníngeos.

Diagnóstico

La analítica sanguíneasuele mostrar leucocitosiscon neutrofilia y aumentode los reactantes de faseaguda. La elevación de laproteína C reactiva (PCR)puede ser tardía, por loque en cuadros de menosde 12 h de evolución esmejor la determinación deprocalcitonina, quediferencia muy bien lameningitis bacteriana de laviral.

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Tabla 1. Aproximación etiológica a la meningitis según las características del líquido cefalorraquídeo (LCR)

Leucocitos (n/µµl) Tipo de células Proteínas (mg/dl) Glucosa (mg/dl)

LCR normal < 10 MN < 45 35-130

M. bacteriana > 1.000 PMN ↑↑ ↓↓

M. viral < 300 PMN o MN N/↑ N

M. tuberculosa < 500 MN ↑↑↑ ↓

M. bacteriana parcialmente < 1.000 PMN o MN ↑ ↓tratada

M.: meningitis; MN: mononucleares; PMN: polimorfonucleares.

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quiere entre 2 y 4 semanas. La PCR para M.tuberculosis en LCR permite un diagnósticoprecoz por su excelente especificidad, aunquela sensibilidad es menor. El tratamiento se re-aliza con la asociación de 4 tuberculostáticos(isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etam-butol o estreptomicina) y corticoides.

TratamientoResistencias bacterianas Entre las bacterias que ocasionan la meningitisneonatal, S. agalactiae es sensible a penicilina,gentamicina, cefotaxima y vancomicina. Entreun 12 y un 15% de las cepas aisladas en nuestromedio son resistentes a macrólidos y a clinda-micina11. En cuanto a E. coli, más del 60% delas cepas son resistentes a ampicilina y alrede-dor del 12%, a gentamicina12. Por último, L.monocytogenes es resistente a las cefalosporinasde tercera generación, pero sensible a ampicili-na y vancomicina.La tasa de resistencia a penicilina en meningo-coco en nuestro país es cercana al 30%. Es másfrecuente en el serogrupo C y suele ser inter-media (concentración mínima inhibitoria[CMI], 0,1-1 µg/ml) por alteración de la PBP(penicillin-binding-protein) 213.La resistencia antibiótica de neumococo en Es-paña es una de las más altas de Europa. El 50%de los neumococos aislados de niños con infec-ción invasora son resistentes a penicilina y un15%, a cefalosporinas de tercera generación14.Afortunadamente, las resistencias a betalactá-micos parecen ir en descenso en los últimosaños, posiblemente debido a la disminución enel consumo de estos antibióticos y a la comer-

cialización de la vacuna antineumocócica conju-gada.Sin embargo, hay muy pocos estudios en nues-tro medio que hayan analizado específicamentela resistencia a cefotaxima en la meningitisneumocócica pediátrica. Para ello, hemos anali-zado los 4 estudios más amplios publicadosdesde 198015-18, añadiendo los 11 aislamientosde nuestro hospital en los últimos 6 años (tabla3). La resistencia general a cefotaxima en las128 cepas estudiadas es de un 12,5%; la granmayoría tiene resistencia intermedia (CMI = 1µg/ml) y sólo un 2%, alta resistencia (CMI ≥ 2µg/ml). Es de destacar la ausencia de neumo-cocos con CMI para cefotaxima > 2 µg/ml,aunque estas cepas altamente resistentes hansido descritas ocasionalmente en niños conbacteriemia en nuestro país19. Recientementese ha descrito tolerancia de S. pneumoniae a lavancomicina20, aunque no ha aparecido ennuestro país21.

Tratamiento de la meningitis bacteriana

Tratamiento antibióticoEl principal objetivo del tratamiento de la me-ningitis bacteriana debe ser la rápida esteriliza-ción del LCR. Se debe utilizar antibióticos conrápida actividad bactericida, ya que la esteriliza-ción tardía del LCR se ha relacionado con unamayor incidencia de secuelas neurológicas3. Escondición imprescindible que la concentracióndel antibiótico en el LCR sea superior a la con-centración mínima bactericida (CMB), es decir,que la relación entre ambas concentraciones(denominada índice bactericida) sea > 1. Paraque la actividad bactericida en el LCR sea ópti-ma, el índice bactericida debe ser de alrededorde 10. En la tabla 4 se recoge el tratamiento

INFECCIOSAS



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El LCR es turbio opurulento y muestraintensa pleocitosis, conclaro predominio depolimorfonucleares,hipoglucorraquia ehiperproteinorraquia. Latinción de Gram y ladetección de antígenosbacterianos permiten unaorientación diagnósticaprecoz.

La antibioterapia oralpuede negativizar elhemocultivo y el cultivo delLCR, aunque en generalno modifica de formasustancial la celularidad, laglucorraquia y laproteinorraquia.

Tabla 2. Score de Boyer

0 1 2

Fiebre < 39,5 °C ≥ 39,5 °C —

Púrpura No — Sí

Complicaciones neurológicas* No Sí —

LCR, células/µl < 1.000 1.000-4.000 > 4.000

PMN, % < 60 ≥ 60 —

Proteínas, mg/dl < 90 90-140 > 140

Glucosa, mg/dl > 35 20-35 < 20

Leucocitos en sangre, células/µl < 15.000 ≥ 15.000 —

LCR: líquido cefalorraquídeo; PMN: polimorfonucleares.*Convulsiones, alteraciones del sensorio, hemiparesia, coma. 0, 1, 2 puntos: antibióticos no, vigilar. Probable meningitisviral. 3-4 puntos: dudoso. Valorar según evolución observación o antibióticos. ≥ 5 puntos: instaurar tratamiento antibióticoinmediato.

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etiológico más adecuado y su duración. Sin em-bargo, es el tratamiento empírico lo que planteamás dificultades (tabla 5). En niños menores de1 mes con meningitis vertical, el tratamientodebe ser activo contra S. agalactiae, E. coli y L.monocytogenes, y la mejor combinación es ampi-cilina más cefotaxima2. En niños pretérminomenores de 1 mes con meningitis tardía, la me-jor asociación es vancomicina y ceftazidima porla posibilidad de meningitis nosocomial por S.aureus, S. epidermidis y enterobacterias resisten-tes1. En ningún caso está indicado el trata-miento con antibióticos intratecales, cuya utili-zación se ha asociado a un aumento de lamortalidad22.En niños de entre 1 y 3 meses, muchos autoresrecomiendan ampicilina y cefotaxima comotratamiento empírico4. Sin embargo, esta aso-ciación no es adecuada contra neumococo re-sistente a cefalosporinas de tercera generación(alrededor del 15% de los aislamientos). Porello, pensamos que en nuestro medio la mejorasociación es la combinación de cefotaxima yvancomicina, con buena cobertura contra S.

agalactiae, E. coli, N. meningitidis y S. pneumo-niae resistente.Las bacterias causantes de meningitis en el ni-ño mayor de 3 meses en nuestro medio sonmeningococo y neumococo. El tratamientoempírico debe ir especialmente dirigido contraS. pneumoniae, dado el riesgo de fracaso tera-péutico por su resistencia a los antibióticos23.Para ello es necesario realizar el estudio delLCR al ingreso mediante la tinción de Gram ola aplicación de técnicas de diagnóstico rápi-do4,10. Si hay positividad para S. pneumoniae, eltratamiento es cefotaxima 300 mg/kg/día cada6-8 h asociada a vancomicina 60 mg/kg/díacada 6 h hasta conocer el cultivo y la sensibili-dad de S. pneumoniae24. En adultos, hay estu-dios que indican que cefotaxima a 300mg/kg/día en monoterapia puede ser eficaz enmeningitis neumocócica con sensibilidad dis-minuida a cefalosporinas de tercerageneración25. Sin embargo, el índice bacterici-da utilizando altas dosis de cefotaxima en me-ningitis por cepas de neumococo con alta resis-tencia a la penicilina (CMI ≥ 2 µg/ml) es

Diagnóstico diferencial

El principal diagnósticodiferencial será con lameningitis viral. En casode negatividad o ausenciade pruebas de diagnósticorápido, puede realizarseuna aproximacióndiagnóstica mediante elscore de Boyer, que valoradatos clínicos y analíticosy aconseja pauta deespera o tratamientosegún la puntuaciónobtenida.

Tratamiento

El 30% de losmeningococos y el 50% delos neumococos aisladosen España son resistentesa la penicilina. Laresistencia a lascefalosporinas de tercerageneración aparece en el12% de las meningitisneumocócicas. No se handescrito neumococos contolerancia a la vancomicinaen nuestro medio.

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Tabla 4. Tratamiento de la meningitis bacteriana según la etiología

Etiología Tratamiento Duración

S. pneumoniae Cefalosporina 3.ª generación + vancomicina 10-14 días

N. meningitidis Cefalosporina 3.ª generación 4-7 días

H. influenzae Cefalosporina 3.ª generación 10 días

L. monocytogenes Ampicilina + gentamicina 14 días

S. agalactiae Ampicilina + gentamicina 14 días

S. aureus Cloxacilina o vancomicina ± rifampicina 14 días

Enterobacterias Cefalosporina 3.ª generación o meropenem 14-21 días

Enterococo Ampicilina + aminoglucósido 14-21 días

P. aeruginosa Ceftazidima + tobramicina 21-28 días

Tabla 3. Resistencia a cefotaxima de neumococo en aislamientos de líquido cefalorraquídeo (LCR)de niños

Serie Año n Resistencia CMI (µg/ml)a cefotaxima, %

1 (intermedia) 2 (alta) ≥ 4 (muy alta)

Soult et al15 1990-2000 29 7 7 0 0

Iglesias et al16 1981-2001 30 16,6 10 6,6 0

Menéndez-Rivas et al17 1996-2001 16 12,5 12,5 0 0

Casado et al18 2000-2001 42 14,3 12 2,3 0

Baquero 2000-2005 11 9 9 0 0

Total 1981-2005 128 16 (12,5%) 10,1% 2,3% 0%

CMI: concentración mínima inhibitoria.

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inferior a 10, y se ha descrito fracasos clínicos ybacteriológicos con esta pauta, incluso intratra-tamiento19.Una vez conocido el antibiograma, si el neu-mococo es sensible a las cefalosporinas paren-terales de tercera generación (CMI ≤ 0,5µg/ml), se retira vancomicina y se ajusta la do-sis de cefotaxima a 200 mg/kg/día o ceftriaxo-na a 100 mg/kg/día. Si la sensibilidad es inter-media (CMI, 1-2 µg/ml), se mantiene eltratamiento inicial, pero si el neumococo es re-sistente a cefalosporinas (CMI > 2 µg/ml), seaconseja asociar rifampicina (20 mg/kg/día ca-da 12 h). En cualquier caso de meningitis porS. pneumoniae con sensibilidad disminuida a lascefalosporinas de tercera generación, debe re-petirse la punción lumbar a las 48 h para con-firmar la mejoría y la esterilidad del LCR24.El exantema petequial o purpúrico o la obser-vación de diplococos gramnegativos son indi-cativos de infección por N. meningitidis. Lamayoría de los casos pueden curarse con dosisaltas (350.000-450.000 U/kg/día) de penicilinaintravenosa, pero debido a que las concentra-ciones que se puede alcanzar en el LCR estándentro de los márgenes de las CMI de esas ce-pas, existe la posibilidad de retrasos en la este-rilización del LCR o de fracaso bacteriológico.Por tanto, el tratamiento empírico de elecciónes cefotaxima a 200 mg/kg/día o ceftriaxona a100 mg/kg/día, y no es necesario hacer pun-ción lumbar de control.

Si el niño no está vacunado contra H. influen-zae y se observan bacilos gramnegativos en latinción de Gram, el tratamiento es el mismoque en la meningitis meningocócica, dada labuena sensibilidad a cefalosporinas de tercerageneración de este microorganismo.

Otras medidas terapéuticasEl manejo inicial del niño con meningitis bac-teriana requiere una estrecha monitorización,por lo que es habitual que se realice en unaunidad de cuidados intensivos (UCI). Los cri-terios estrictos de ingreso en UCI son cual-quiera de los siguientes: a) meningitis con sep-sis y neutropenia o trombocitopenia; b) riesgode shock séptico (oliguria, hipoperfusión capi-lar, taquicardia, acidosis metabólica); c) púrpuracutánea, hemorragia gástrica o datos analíticosde coagulación intravascular diseminada; d) fo-calidad neurológica, midriasis, afección de pa-res craneales y movimientos o posturas anor-males; e) hiponatremia (< 120 mEq/l); f )estupor o coma (Glasgow < 7); g) convulsionesrepetidas o resistentes al tratamiento; h) signosde incremento de la presión intracraneal (bra-dicardia progresiva, hipertensión arterial, cefa-lea persistente), e i) respiración irregular, arrit-mias, hipoxemia o hipercapnia5.Es fundamental la estrecha monitorización delas constantes vitales y la diuresis y la valoraciónneurológica frecuente mediante la escala deGlasgow. Las medidas iniciales deben ir enca-

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Tabla 5. Tratamiento empírico de la meningitis bacteriana

1. Menores de 1 mes

Pretérminos con meningitis tardía ingresados en UCI: vancomicina 30-45 mg/kg/día cada 8-12 h+ ceftazidima 100-150 mg/kg/día cada 8-12 hDemás niños: ampicilina 200 mg/kg/día cada 6 h + cefotaxima 200 mg/kg/día cada 6 h

2. Entre 1 y 3 meses

Cefotaxima 300 mg/kg/día cada 6-8 h + vancomicina 60 mg/kg/día cada 6 h

Mayores de 3 meses

A. Sospecha de S. pneumoniae por Gram o técnicas rápidas en LCRCefotaxima 300 mg/kg/día cada 6-8 h más vancomicina 60 mg/kg/día cada 6 h

B. No se sospecha S. pneumoniae por Gram o técnicas rápidas en LCR Cefotaxima 200 mg/kg/día cada 6-8 h o ceftriaxona a 100 mg/kg/día cada 12-24 h

C. Tratamiento empírico sin estudio microbiológico del LCR al ingresoAlto riesgo de S. pneumoniae: niño menor de 2 años; meningitis sin púrpura; antecedentes detraumatismo craneal u OMACefotaxima 300 mg/kg/día cada 6-8 h más vancomicina 60 mg/kg/día cada 6 hBajo riesgo de S. pneumoniaeCefotaxima 200 mg/kg/día cada 6-8 h o ceftriaxona 100 mg/kg/día cada 12-24 h

D. Tratamiento empírico en el niño alérgico a penicilinaAztreonam + vancomicinaSi alta sospecha de neumococo, vancomicina + rifampicina

LCR: líquido cefalorraquídeo; OMA: otitis media aguda; UCI: unidad de cuidados intensivos.

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En niños menores de 1mes con meningitisvertical, el tratamientodebe ser activo contraStreptococcus agalactiae,Escherichia coli y Listeriamonocytogenes, y la mejorcombinación es ampicilinamás cefotaxima. En niñosde entre 1 y 3 meses, lamejor opción es lacombinación de cefotaximay vancomicina, paraampliar el espectro contraN. meningitidis y S.pneumoniae resistente acefalosporinas de tercerageneración. No se debeutilizar antibióticosintratecales.

El tratamiento empírico deelección en el niño mayores la asociación decefotaxima y vancomicina.Si en el cultivo se aíslameningococo,Haemophilus o neumococosensible a lascefalosporinasparenterales de tercerageneración (CMI ≤ 0,5µg/ml), se retira lavancomicina. Si lasensibilidad delneumococo es intermedia(CMI, 1-2 µg/ml) semantiene el tratamientoinicial, pero si elneumococo es resistente acefalosporinas (CMI > 2µg/ml), se aconsejaasociar rifampicina. Debeadministrarsequimioprofilaxis a loscontactos cercanos de losniños con meningitis porHaemophilus ymeningococo.

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minadas a mantener la estabilidad hemodinámi-ca, proporcionar una adecuada oxigenación, pre-venir la hipoglucemia y la hiponatremia y dis-minuir la hipertensión intracraneal26. Para ello,debe elevarse la cabecera de la cama unos 15-30° manteniendo la cabeza en posición neutra,realizar una correcta analgesia y sedación, espe-cialmente ante cualquier manipulación, mante-ner una adecuada osmolaridad sanguínea y usaragentes hiperosmolares como el suero salino hi-pertónico o el manitol. Asimismo debe optimi-zarse la presión de perfusión cerebral medianteel control de la fiebre, el mantenimiento de lapresión arterial en límites normales y la hiper-ventilación, aunque esta medida es controvertiday sólo debe emplearse durante períodos cortos,por la posibilidad de isquemia cerebral debida auna disminución excesiva del flujo sanguíneocerebral por la vasoconstricción3. Debe evitarsela restricción de líquidos y el uso de solucioneshipotónicas que pueden disminuir la presión deperfusión cerebral y facilitar la isquemia y el in-farto cerebral27.En cuanto al empleo de corticoides, su utiliza-ción sigue siendo controvertida. La dexameta-sona (0,15 mg/kg cada 6 h durante 4 días o 0,4mg/kg cada 12 h durante 2 días) disminuyesignificativamente la mortalidad en adultos y laincidencia de secuelas, sobre todo sordera gra-ve, en la meningitis por H. influenzae tipo b enniños28. Además, se ha demostrado que tam-bién disminuye las secuelas de la meningitisneumocócica, siempre y cuando se administreantes (30-60 min) del tratamiento antibióti-co29. La principal preocupación es que puededisminuir la penetración de vancomicina alLCR, como se ha demostrado en modelos ex-perimentales de meningitis neumocócica enconejos30. Sin embargo, la concentración devancomicina en niños que reciben dexametaso-na es el 20% de la del suero, es decir, notable-mente superior al 3% del modelo experimentalen conejos31. Por tanto, en el momento actualla gran mayoría de los expertos recomiendan lautilización de dexametasona de forma sistemá-tica en la meningitis neumocócica2-4, aunquesu uso obliga a realizar una segunda punción alas 24-48 h para comprobar la esterilizacióndel líquido, especialmente si el neumococopresenta algún grado de resistencia a las cefa-losporinas de tercera generación24.

QuimioprofilaxisEl objetivo es eliminar la bacteria de la nasofa-ringe para impedir que se contraiga la infec-ción por los contactos íntimos y romper la ca-dena de transmisión del microorganismo.

Meningitis meningocócica. Las indicaciones son:a) convivientes en el domicilio del enfermo o

que hayan dormido en la habitación del niñoen los 10 días precedentes a su hospitalización;b) personas que hayan mantenido contacto fre-cuente y continuado con el niño, incluido elpersonal sanitario en contacto con las secrecio-nes nasofaríngeas del paciente antes del trata-miento, y c) se aplicará a todo el establecimien-to escolar cuando hayan aparecido 2 casos en lamisma clase. El tratamiento de elección es ri-fampicina 10 mg/kg (máximo, 600 mg) cada12 h durante 2 días. En niños menores de 1mes, la dosis es de 5 mg/kg cada 12 h durante2 días. Alternativamente puede utilizarse cef-triaxona 250 mg en adultos o 125 mg en niñosen monodosis intramuscular o ciprofloxacino500 mg en monodosis oral (no indicado enembarazadas)32.

Meningitis por H. influenzae. Las indicacionesson: a) convivientes en el domicilio de un en-fermo siempre que residan en él niños menoresde 5 años no vacunados; b) contactos habitua-les del enfermo con edad menor de 2 años convacunación incompleta, y c) cuidadores deguardería o escuela cuando se identifica 2 omás casos de enfermedad en menos de 2 me-ses. El tratamiento de elección es rifampicina20 mg/kg/día (máximo, 600 mg) en una soladosis oral durante 4 días. En los niños menoresde 1 mes, la dosis es de 10 mg/kg/día cada 24h durante 4 días.

Bibliografía

• Importante •• Muy importante

■ Metaanálisis

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INFECCIOSAS



El tratamiento deberealizarse preferentementeen una unidad de cuidadosintensivos. Las medidasterapéuticas deben irencaminadas a mantenerla estabilidadhemodinámica,proporcionar unaadecuada oxigenación,prevenir la hipoglucemia yla hiponatremia y disminuirla hipertensiónintracraneal. Debe evitarsela restricción de líquidos yel uso de solucioneshipotónicas que puedendisminuir la presión deperfusión cerebral.

La dexametasonadisminuyesignificativamente lamortalidad en adultos y laincidencia de secuelas,sobre todo sordera grave,en la meningitis por H.influenzae tipo b y en lameningitis neumocócica enniños, siempre y cuandose administre antes deltratamiento antibiótico. Sinembargo, tambiéndisminuye la penetraciónde la vancomicina en elLCR, por lo que su usoobliga a realizar unasegunda punción a las 24-48 h para comprobar laesterilización del líquido,especialmente si elneumococo presenta algúngrado de resistencia a lascefalosporinas de tercerageneración.

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INFECCIOSAS



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Es la revisión más completa yactualizada sobre la meningitispediátrica. El capítulo incideespecialmente en el tratamiento dela infección y es muy práctico ysencillo de leer. Está incluido en unlibro magnífico, imprescindiblepara los interesados en lainfectología pediátrica.

Kaplan SL. Management ofpneumococcal meningitis. PediatrInfect Dis J. 2002;21:589-91.

Excelente y conciso artículo derevisión sobre el tratamientoantibiótico de la meningitisneumocócica según el grado deresistencia a las cefalosporinas detercera generación. Forma parte deun suplemento muy recomendablesobre el manejo de las infeccionespediátricas en la era de laresistencia antibiótica.

Casado J, Fenoll A, Arístegui J, RodrigoC, Martinón JM, Fernández C yGrupo para el Estudio de laMeningitis Neumocócica.Meningitis neumocócica en niñosespañoles: incidencia, serotipos yresistencia antibiótica. Estudioprospectivo multicéntrico. An EspPediatr. 2002;57:287-9.

Es el mejor trabajo sobremeningitis neumocócica publicadoen nuestro país. Se trata de unestudio prospectivo multicéntricorealizado en 5 comunidadesautónomas a lo largo de 1 año.Proporciona informaciónimprescindible sobre incidencia,serotipos implicados y resistenciaantibiótica. Se recomiendacomplementarlo con la lectura deun artículo más reciente publicadopor el mismo grupo sobre la clínicay los factores asociados con un malpronóstico en esta infección (Eur JPediatr. 2006;165:285-9).

Van de Beek D, De Gans J, Tunkel AR,Wijdicks EFM. Community-acquiredbacterial meningitis in adults. N EnglJ Med. 2006;354:44-53.

Artículo muy reciente y actualizadosobre la meningitis bacteriana en eladulto, que incide especialmente enel manejo terapéutico y de lascomplicaciones.

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