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UUttiilliiddaadd ddeell DDoopppplleerr ddeell IIssttmmoo

AAóórrttiiccoo eenn ffeettooss ccoonn RRCCIIUU

Sabrina Paola Demirdjian

Curso Bianual de formación especializada en Ecografía y Ultrasonografía

Año 2012

Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU

2

INDICE GENERAL

Índice de figuras y tablas………………………………………………………………… pág 3

Prólogo…………………………………………………………………………………………… pág 4

Introducción…………………………………………………………………………………… pág 5

Desarrollo del tema………………………………………………………………………… pág 7

Conclusión……………………………………………………………………………………… pág 52

Bibliografía……………………………………………………………………………………… pág 54


3

INDICE DE FOTOS TABLAS Y FIGURAS

FIGURAS

Figura 1 …………………………………………………………………………………………….. pág 8

Figura 2……………………………………………………………………………………………… pág 10

Figura 3 …………………………………………………………………………………………….. pág 12

Figura 4 ..………………………………………………………………………………………….. pág 13

Figura 5 ……………………………………………………………………………………………. pág 14

Figura 6 …………………………………………………………………………………………… pág 19

Figura 7 …………………………………………………………………………………………… pág 30

Figura 8 …………………………………………………………………………………………… pág 30

Figura 9 …………………………………………………………………………………………… pág 31

Figura 10 ………………………………………………………………………………………….. pág 35

Figura 11 …………………………………………………………………………………………… pág 36

Figura 12 ………………………………………………………………………………………….. pág 38

Figura 13 ………………………………………………………………………………………….. pág 41

Figura 14 ………………………………………………………………………………………….. pág 47

Figura 15 …………………………………………………………………………………………... pág 49

TABLAS

Tabla 1 ……………………………………………………………………………………………… pág 16

Tabla 2 …………………………………………………………………………………………….. pág 20

Tabla 3 …………………………………………………………………………………………….. pág 21

Tabla 4 …………………………………………………………………………………………….. pág 25

Tabla 5 …………………………………………………………………………………………….. pág 26

Tabla 6 …………………………………………………………………………………………….. pág 26

Tabla 7 …………………………………………………………………………………………….. pág 43

Tabla 8 …………………………………………………………………………………………….. pág 46

Tabla 9 …………………………………………………………………………………………… pág 48


4

PRÓLOGO

Siendo éste mi último año de este curso, quisiera remarcar que la

realización de este trabajo ha constituído un paso muy importante en lo que

respecta a mi formación y un gran desafío personal, reconociendo que el

aprendizaje y el ejercicio intelectual fueron mucho más allá del tema que elegí

desarrollar.

Quisiera agradecer a los docentes de la Sociedad Argentina de Ecografía y

Ultrasonografía, por haberme abierto sus puertas y haberme dado esta gran

formación; al Departamento Materno-infantil del Hospital Nacional Prof. A.

Posadas y sobre todo al Sector de ecografía de Obstetricia y de Pediatría por la

paciencia y la dedicación de sus médicos y docentes, y por facilitarme las

herramientas prácticas tan necesarias en esta especialidad; y muy especialmente

al Dr. Pianiggiani, que además de enseñarme como entender y realizar un estudio

Doppler, y responder todas mis dudas e inquietudes a lo largo del curso, hizo

posible que me interesara mucho este tema para la realización de este trabajo y

para la práctica profesional.

Mis agradecimientos se hacen extensivos a todos mis compañeros de

curso, a todos los docentes de la Sociedad, por compartir el gran conocimiento de

esta apasionante especialidad.


5

INTRODUCCIÓN

El Istmo Aórtico (AoI), es el segmento de la aorta fetal entre el origen de la

arteria subclavia izquierda y la entrada del ductus arterioso a la aorta

descendente. El AoI es el único canal arterial que conecta 2 bombas ventriculares

paralelas del corazón. Los ventrículos fetales derecho e izquierdo son circuitos en

paralelo, en contraste con el corazón del adulto, en el cual son circuitos en serie.

En el feto, el flujo de salida del ventrículo derecho es principalmente dirigido a

través del ductus arterioso hacia la aorta descendente y al sector caudal del

cuerpo, vísceras y placenta. Una pequeña porción del flujo ventricular derecho,

pero significativo, se dirige hacia los pulmones. El ventrículo derecho envía la

mayor parte de su flujo de salida hacia el sector cefálico fetal incluyendo cerebro

y extremidades superiores. Sin embargo, una proporción significativa del flujo de

salida del corazón izquierdo también es direccionado hacia el sector caudal del

cuerpo fetal y la placenta.

A pesar de la disposición en paralelo de ambas bombas, la sangre eyectada

de los ventrículos se mezcla en varios sitios. Estos sitios son importantes

componentes de la circulación fetal que regulan la distribución del flujo de

sangre que va a los diferentes órganos para asegurar la adecuada oxigenación y

nutrición, así como también la eliminación de los desechos. Los shunt que

clásicamente se describen en la circulación fetal son: el forámen oval, el ductus

arterioso y el ductus venoso. Se ha tratado de explicar que el verdadero shunt, por

definición, desvía la sangre desde un circuito a otro, y que el AoI es el único

shunt verdadero en la circulación fetal.

El retardo de crecimiento intrauterino es un importante indicador para el

riesgo aumentado de resultado perinatal adverso. Monitorizando la tendencia de

algunas variables podrían brindar información sobre el mejor momento para

finalizar el embarazo, y para esto, algunos autores han estudiado la secuencia de

cambios de los parámetros del doppler en fetos con RCIU1 2 3. Aunque estas

secuencias no han sido totalmente delineadas, existe un acuerdo acerca de la

clasificación de los parámetros anormales del doppler en signos tempranos y


6

tardíos según el cambio de éstos, a lo largo de los días antes del parto. El doppler

de la arteria umbilical y de la arteria cerebral media, parecen alterarse en los

períodos tempranos de insuficiencia placentaria. En contraste, se ha descripto el

flujo anormal del ductus venoso como signo tardío de insuficiencia placentaria,

desde que esto ocurre hasta una semana antes del parto1,2,3, aparentemente

reflejando la incapacidad de relajación del miocardio y la acidemia, éste ultimo es

el que más contribuye al daño neurológico y al aumento del riesgo de resultados

perinatales adversos. No obstante, existe una brecha de algunas semanas entre la

aparición de signos tempranos y los signos tardíos, por lo tanto durante este

período, se necesitarían nuevos parámetros para documentar mejor la progresión

del deterioro fetal. Trabajos experimentales, en modelos de ovejas4,5,6, han

establecido las bases fisiopatológicas, para comenzar a valorar el flujo del AoI en

fetos humanos. La evaluación con Doppler del flujo del AoI parecería ser una

herramienta promisoria que podría ayudar en la identificación temprana del

compromiso circulatorio fetal y la predicción de resultados en el neurodesarrollo

a corto y largo plazo.


7

DESARROLLO DEL TEMA

Uno de los compartimientos vasculares que ha sido motivo de estudio por

algunos investigadores en el manejo de la hipoxia fetal crónica es el Istmo de la

Aorta (AoI). El AoI es el segmento del arco aórtico comprendido entre la

emergencia de la arteria subclavia izquierda y la desembocadura del ductus

arterioso7 8. La situación anatómica del Istmo Aórtico le confiere un papel

hemodinámica estratégico, dado que conecta dos sistemas circulatorios fetales

dispuestos en paralelo: ventrículo derecho y ventrículo izquierdo.

La circulación fetal es un doble sistema que trabaja en paralelo y con

volúmenes de eyección independientes cuyas cavidades derechas irrigan la mitad

inferior del cuerpo con sangre con baja proporción de oxígeno y las cavidades

izquierdas irrigan la mitad superior del cuerpo con sangre con mayor proporción

de oxígeno con una predominancia del gasto cardíaco del corazón derecho sobre

el izquierdo de 3:1. En condiciones fisiológicas la sangre ricamente oxigenada que

proviene de la placenta a través de la vena umbilical, alcanza el sistema porta. Un

30% de esa sangre sigue la vía del ductus venoso, y sin mezclarse con la sangre

pobremente oxigenada de la aurícula derecha, la cual proviene de las venas cavas

superior e inferior, atraviesa el forámen oval, aurícula izquierda, ventrículo

izquierdo. Un 70% del gasto cardíaco del ventrículo izquierdo irriga cabeza,

corazón y brazos a través los troncos supraórticos, el resto sigue hacia la aorta

descendente pasando por el Istmo Aórtico. Por otro lado, el 80 – 85% del gasto

cardíaco del ventrículo derecho pasa a través del ductus arterioso hacia la aorta

descendente, circuito de bajas presiones (mitad inferior del cuerpo y placenta).

La insonación del Istmo Aórtico se puede realizar en dos planos del arco aórtico:

1. Eje longitudinal del arco aórtico: El corte sagital del arco aórtico fue

propuesto por Sonneson y cols9 para el estudio del Istmo Aórtico, se

visualiza al arco aórtico y se delimita el segmento vascular entre la salida

de la subclavia izquierda y la llegada del ductus arterioso bien sea en

ecografía bidimensional o Doppler color, colocando el volumen de

muestra a 2 o 3 mm de la emergencia de la arteria subclavia izquierda.


8

2. Plano transversal del arco aórtico: corresponde al corte de 3 vasos

tráquea10. Para identificar el segmento vascular se realiza el corte

transversal en el mediastino superior paralelo al corte tetracameral, y se

identifica la confluencia del Istmo Aórtico y el ductus arterioso en forma

de V y a su lado la aorta ascendente y la vena cava superior. La aplicación

Doppler color facilita la colocación del cursor ya que evidencia el “aliasing”

que provocan las altas velocidades del ductus arterioso.

Figura 1a: Imagen Doppler Color de un corte longitudinal del arco aórtico y ductal en un

feto de 26 semanas demostrando su relación anatómica y el AoI, que es el segmento del arco

aórtico localizado entre el origen de la arteria subclavia y la entrada del ductus arterioso (DA)

hacia la aorta descendente. PA: Arteria Pulmonar.

a Aortic Isthmus and Cardiac Monitoring of the Growth Restricted Fetus, Ganesh Acharya, Ashlie

Tronnes, Juha Rasanen, Clinics in Perinatology, Volume 38, Issue 1, March 2011, pages 113-125.


9

Patrón de flujo del Istmo de la Aorta

Ubicado entre el nacimiento de la arteria subclavia izquierda y la

desembocadura del ductus arterioso de Botalli en la aorta descendente,

constituye un punto de confluencia de flujos sanguíneos provenientes de ambos

ventrículos, constituyendo un verdadero cortocircuito entre ambas circulaciones.

En este sitio se refleja un equilibrio del trabajo biventricular que se manifiesta en

una onda con dirección anterógrada, tanto en su componente sistólico como

diastólico. Cuando se compromete la eficiencia del trabajo cardíaco o se activa el

circuito de ahorro con vasoconstricción sistémica y vasodilatación cerebral, las

velocidades diastólicas en el istmo tienden a desaparecer y a hacerse retrógradas

o en reversa, circunstancia ésta última muy perjudicial para el cerebro fetal, ya

que la sangre que comienza a llegarle es de muy bajo tenor de oxígeno. De

acuerdo a los trabajos de Fouron y cols.17, la evaluación de esta onda en casos de

fetos con crecimiento retardado, sería de gran importancia y constituiría el

parámetro más importante para decidir el momento de interrupción del

embarazo, conducta que debería asumirse cuando existe evidente disminución de

sus velocidades diastólicas. Podemos resumir la importancia de la evaluación de

la OVF del istmo de la aorta en diferentes aspectos:

1. Proporciona información de la condición global del sistema

cardiocirculatorio fetal.

2. Es un buen indicador del rendimiento ventricular individual fetal.

3. Permite la evaluación de consecuencias hemodinámicas de anomalías

en la perisferia del sistema circulatorio11.


10

Figura 2b :

Modo B de un corte longitudinal del arco aórtico demostrando el AoI. AA,

arco aórtico transverso; AAo, aorta ascendente; AOI, istmo aórtico; DAo, aorta descendente;

LSCA, arteria subclavia izquierda.

Es una onda de alta resistencia cuyo patrón sistólico viene dado por las

contribuciones relativas de las expulsiones del ventrículo derecho e izquierdo así

como el balance entre la resistencia cerebral y la sistémica umbílico-placentaria.

En la diástole, cuando las dos valvas semilunares se cierran, la dirección del flujo

sanguíneo a través del istmo dependerá de la diferencia de resistencia entre la

circulación cerebral y la sistémico-umbilical; debido a que a nivel cerebral existe

mayor resistencia que en la circulación sub-diafragmática, se asegura un flujo

siempre anterógrado. Se debe tener cuidado con mal interpretar un pequeño flujo

retrógrado después de la sístole ya que no es más que la diferencia en los tiempos

b Aortic Isthmus and Cardiac Monitoring of the Growth Restricted Fetus, Ganesh Acharya, Ashlie

Tronnes, Juha Rasanen, Clinics in Perinatology, Volume 38, Issue 1, March 2011, pages 113-

125


11

de eyección entre el Istmo Aórtico y el Ductus Arterioso siendo el de éste último

más prolongado.

Para cuantificar el Istmo Aórtico, fue desarrollado el Índice de Flujo Ístmico

(IFI), el cual refleja la cantidad y la dirección de la sangre a través de este

segmento vascular. Este índice se obtiene dividiendo la suma de las integrales de

velocidad-tiempo de flujo sistólico y diastólico por la integral velocidad-tiempo

de flujo sistólico: IFI=S+D/S. Los valores normales publicados, no presentan

grandes variaciones durante el embarazo, observándose a la semana 18 un IFI de

1,33 (DS 0,33) y a la semana 39 IFI 1,23 (DS 0,16). Asimismo se valora de forma

cualitativa la dirección de flujo diastólico considerándose flujo anterógrado

cuando lo es la mayor parte de la diástole, sin presencia de flujo retrógrado en

ningún momento del ciclo y flujo retrógrado cuando lo es en parte o en la

totalidad de la diástole16 17.

Hipoxia Fetal

El primer recurso para mantener la correcta oxigenación de los órganos

esenciales es la redistribución del gasto cardíaco. Consiste en la vasodilatación de

los órganos preservados a expensas de la vasoconstricción de los territorios

secundarios (esplácnicos), en la que se produce un aumento de las resistencias

vasculares, efecto que se conoce como “centralización” o “brain sparing”. En la

fase inicial, los cambios del Doppler expresan la hipoxemia: A nivel de la arteria

umbilical y circulación sistémica fetal se observa un aumento de la resistencia

vascular, mientras que a nivel cerebral hay caída de las resistencias vasculares y el

flujo ístmico es anterógrado. Pero este mecanismo no es definitivo, y si la noxa

hipoperfusora se mantiene, aumentarán aún más las resistencias vasculares

periféricas fetales y aparece flujo ístmico en reversa, con el consecuente paso de

sangre pobremente oxigenada y con escasos nutrientes hacia el tejido cerebral, lo

cual sería el causante de la hemorragia cerebral, hipertensión endocraneana, todo

esto conocido como Encefalopatía Hipóxico Isquémica.


12

Figura 3c: Onda de velocidad de flujo tomado simultáneamente del AoI y ductus arterioso

usando un volumen de muestra grande, demostrando que el pico ocurre antes en el AoI que en el

ductus arterioso.

Haciendo una revisión de los últimos trabajos más importantes en los cuales

se estudia la importancia del Istmo Aórtico, Fouron y cols en el 200517

clasificaron la onda del AoI en 5 tipos, y evaluaron la correlación del IFI y el

resultado del desarrollo postnatal de 48 fetos que tuvieron insuficiencia

placentaria circulatoria. El parto de todos los fetos se produjo según criterios

convencionales. Se halló una correlación inversa entre el IFI y el desarrollo

psicomotriz postnatal. En base a este estudio se sugirió un IFI de 0,7 como valor

de corte sobre el cual podría basarse la decisión de interrupción del embarazo.

c Ganesh Acharya, Ashlie Tronnes, Juha Rasanen, Aortic Isthmus and Cardiac Monitoring of the

Growth Restricted Fetus, Clinics in Perinatology, Volume 38, Issue 1, March 2011, pages 113-125


13

Figura 4d: Figura superior: Imagen del arco aórtico en tiempo real. El asterisco identifica la

localización del volumen de muestra en el AoI. En la parte inferior, se muestran ejemplos de

ondas de velocidad de flujo que fueron realizadas en fetos con distintos grados de

insuficiencia placentaria. Por encima de estos trazados, están descriptos 5 tipos (en número

Romanos) con sus correspondientes valor de IFI (en números Arábigos). Tipo I: flujo

diastólico anterógrado, IFI > 1 pero más bajo que lo normal. Tipo II: Ausencia de velocidad

diastólica. Tipo III: Flujo diastólico reverso, pero con predominio anterógrado en sístole. Tipo

IV: Flujo sistólico anterógrado es en igual proporción que el flujo diastólico retrógrado. Tipo

V: El flujo diastólico reverso es dominante. El flujo neto a través del istmo es retrógrado. IFI

es negativo < 0.

d Fouron JC, Gosselin J, Raboisson MJ, Lamoureux J, Tison CA, Fouron C, Hudon L. The

relationship between an aortic isthmus blood flow velocity index and the postnatal neurodevelopmental status of fetuses with placental circulatory insufficiency. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 497–503.


14

Figura 5e: Onda de velocidad de flujo del AoI obtenido del corte longitudinal del arco

aórtico, usando Doppler Color y pulsado (arriba a la izquierda). La visualización probablemente

pueda ser mejorada usando el Power Doppler (arriba a la derecha). Nótese la onda de velocidad

de flujo del ductus arterioso (paneles inferiores). AOI, istmo aórtico; DAo, aorta descendente,

LSCA, arteria subclavia izquierda.

Este estudio fue parte de un estudio más grande que intenta documentar la

utilidad de diferentes parámetros perinatales para predecir resultados en el

neurodesarrollo. Se incluyeron fetos con onda de velocidad de flujo de la Arteria

Umbilical (UA) anormal (índice de pulsatilidad >p95). Se excluyeron fetos con

anormalidades cromosómicas, malformaciones congénitas, evidencia de

problemas socioeconómicos en la familia (adicción a drogas, alcoholismo,

enfermedades mentales, consanguineidad, e historia de hijos maltratados). Los

resultados del Doppler en el nivel de la AoI, nunca se le reveló al personal que

asistía a los pacientes. El momento del parto fue decidido de acuerdo a criterios

que fueron clasificados en dos categorías: Fetales (ausencia de ganancia de peso e Aortic Isthmus and Cardiac Monitoring of the Growth Restricted Fetus, Ganesh Acharya, Ashlie

Tronnes, Juha Rasanen, Clinics in Perinatology, Volume 38, Issue 1, March 2011, pages 113-125


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fetal, perfil biofísico anormal, flujo diastólico reverso del flujo de la arteria

umbilical) y maternas (preeclampsia severa). En la cohorte inicial, se incluyeron

124 pacientes, entre los que 55 fueron embarazos gemelares. Sin embargo, para

este estudio, sólo se incluyeron embarazos únicos con un trazado Doppler del

AoI adecuado, que fue realizado no superando los 7 días previos al parto, y con

evaluación completa del desarrollo neurológico entre los 2 a 5 años. Se definió

RCIU, con un peso al nacer por debajo del percentilo 3 para la edad gestacional.

Investigación Doppler: La técnica se ha descripto previamente. En el plano

transversal del corte de cuatro cámaras del corazón fetal, una rotación del

transductor de 90 grados muestra un corte sagital del feto en el cual se puede

observar el arco aórtico. El istmo se identifica entre el origen de la arteria

subclavia izquierda y la desembocadura del ductus arterioso a la aorta. Solo se

registraron los parámetros realizados en el feto sin movimientos respiratorios ni

movimientos fetales. El índice que se utilizó se calculó: IFI = S + D/S16.

Evaluación del desarrollo neurológico: Se realizaron dos evaluaciones que fueron

realizados por examinadores independientes que no tenían conocimiento de los

resultados del Doppler. La primera evaluación fue un examen estandarizado que

evaluaba el tono activo y pasivo, reflejos tendinosos profundos, reflejos

primitivos, medición de la circunferencia cefálica, y el estado de las cisuras

craneales12. Los resultados de estas evaluaciones fueron clasificados en dos

categorías: (1) función neurológica óptima; (2) Función neurológica subóptima,

cuando la discapacidad motora es severa o moderada que resulta en el

diagnóstico de parálisis o signos motores más leves. Concomitantemente, se

usaron las Escalas Griffiths de Desarrollo Mental para asegurar el desempeño en

la evaluación del desarrollo neurológico13. Por último, el resultado sobre el

desarrollo neurológico fue definido con una combinación de los resultado de

ambas evaluaciones: óptima cuando ambos se encontraban dentro de los limites

normales, o subóptima cuando hubieron alteraciones neurológicas y/o DQ

subóptimo.

Resultados: De los 69 fetos que fueron parte de la cohorte inicial, 56 cumplieron

con los criterios de selección. 8 familias no se pudieron localizar. El grupo final

del estudio, incluyó 48 niños que nacieron entre el año 1991 y el año 1999.


16

Se observó una diferencia significativa entre ambos grupos para los valores

de IFI, los cuales fueron más bajos para los niños del grupo no-óptimo. Por otra

parte, no hubieron diferencias significativas en los índices de la arteria umbilical.

En 29 niños se encontró un desarrollo no-óptimo, que representaría el 60% del

total. Es evidente que los 13 fetos con IFI < 0.5 eran del grupo no-óptimo. Por otro

lado, los 19 casos del grupo de resultados óptimos tuvieron un IFI > 0.5, pero

también se observaron otros 16 niños con desarrollo no-óptimo. La tabla 1

muestran los valores predictivos para los 4 cortes de IFI. Con respecto al valor del

IFI en el cual los fetos tienen mayor riesgo de presentar anormalidades en el

desarrollo neurológico, el valor de corte de 0.70 se asoció con el valor más alto de

valores predictivos positivos y negativos. Además, se asoció con una sensibilidad

del 55% y una especificidad del 89%.

Valor de corte

IFI

<= 0 <= 0.5 <=0.7 <=1.0

Verdadero

positivo

5 13 16 21

Verdadero

Negativo

19 19 17 12

Falso positivo 0 0 2 7

Falso negativo 24 16 13 8

Sensibilidad 0.17 0.45 0.55 0.72

Especificidad 1.00 1.00 0.89 0.63

VPP 1.00 1.00 0.89 0.75

VPN 0.44 0.54 0.57 0.60

Likelihood

ratio (+)*

- (Denominador

0)

- 5 1.95

Likelihood

ratio (-)**

0.83 0.55 0.51 0.44


17

Tabla 1d: Estimación de la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo,

likelihood ratio de los diferentes valores de corte del IFI para la predicción del status anormal de

desarrollo neurológico. *Sensibilidad/1-Especificidad, ** 1-Sensibilidad/Especificidad.

En este estudio, se encontró una correlación significativa entre el índice de

velocidad de flujo del AoI y el resultado del desarrollo neurológico perinatal

sumado a la demostración del valor predictivo del IFI. Esta observación se explica

por la ubicación del AoI entre las dos circulaciones arteriales dispuestas en

paralelo. En presencia de una insuficiencia placentaria, el aumento de la

resistencia vascular sumado a la vasodilatación cerebral, causan un descenso en el

flujo diastólico a través del istmo, y con el posterior deterioro, este flujo

desaparece y, en los casos mas severos, puede tornarse marcadamente retrógrado.

Cuando pasa esto último, la sangre que viene de la arteria pulmonar y de la aorta

descendente, se desvía de su destino normal, principalmente la placenta; el

cerebro es perfundido con sangre sin suficiente sustrato y pobremente oxigenada,

que son esenciales para el desarrollo fetal. Cuanto mayor es el flujo reverso del

AoI, mas bajo es el IFI, más alto debería ser el riesgo de daño cerebral.

De acuerdo con este concepto, todo los fetos con flujo anterógrado sistólico y

diastólico en el AoI (IFI >1) deberían estar en una “zona segura”, protegidos de la

hipoxia fetal. Sin embargo, aproximadamente el 40% de los 23 fetos que estaban

en la “zona segura” en este estudio tuvieron discapacidad en el desarrollo

neurológico. Esta observación, confirma que existen otros factores que participan

en el desarrollo del resultado postnatal adverso además de la hipoxia prenatal.

Los eventos perinatales y la manipulación en la unidad de cuidados intensivos

neonatales podrían ser responsables de estos eventos adversos. Sin embargo, la

revisión de las listas no reveló ningún evento adverso postnatal mayor (como

hemorragia ventricular o leucomalacia periventricular). Además, las variables

demográficas eran comparables en ambos grupos. La evidencia de los diferentes

resultados perinatales en niños que tuvieron presuntamente el mismo nivel de

hipoxia podría sugerir que hay una sensibilidad cerebral diferente en cada

individuo.


18

En conclusión, en este estudio se demuestra que el criterio tradicional usado

para indicar el parto en los casos de insuficiencia circulatoria placentaria está

asociado con un alto riesgo de desarrollo neurológico subóptimo. También

muestra una buena correlación negativa entre la velocidad de flujo del AoI y la

incidencia de resultados en el desarrollo neurológico postnatal.

Un año mas tarde, Del Rio y cols en el 200627, publicaron un estudio

transversal incluyendo 458 fetos únicos entre las 19 y las 37 semanas de gestación,

que fueron sometidos a un scan en el segundo o tercer trimestre. Por lo menos 15

pacientes fueron incluidas por cada semana gestacional. Se excluyeron pacientes

con malformaciones y alteraciones cromosómicas, se incluyeron embarazos con

crecimiento normal (entre percentilos 10 y 90), con Doppler de la arteria

umbilical normal al momento del reclutamiento. Todos los scans fueron

realizados por 4 ecografistas, con Doppler ajustado a velocidades altas para que

no se observe “aliasing” y el estudio se realizaba con el feto en reposo. Se tomaron

los parámetros con el corte longitudinal del arco aórtico (130 casos) o con el corte

tres vasos tráquea (328 casos). Los parámetros que se midieron fueron: PSV (pico

sistólico), EDV (fin de diástole) y TAMXV (velocidad/tiempo máximo promedio),

IP e IR.


19

Figura 6f: Imágenes ultrasonográficas de arco aórtico, mostrando la posición del volumen de

muestra en el istmo en corte longitudinal (a) y transversal (b)(c) Ejemplos de onda de

velocidad de flujo en el AoI a las 20, 30, y 37 semanas ilustrando el aumento leve del IP con el

avance de la edad gestacional.

f Del Rio M, Martinez JM, Figueras F, Lopez M, Palacio M, Gomez O, Coll O, Puerto B. Reference ranges for

Doppler parameters of the fetal aortic isthmus during the second half of pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;

28:71-76.


20

Resultados:

EDV (cm/s) PSV (cm/seg) TAMXV (cm/seg)

EG P5 Media P95 P5 Media P95 P5 Media P95

19 -1.2 8.3 17.8 58 67 77 20 25 29

20 -1.2 8.3 17.9 62 72 82 22 26 31

21 -1.2 8.4 17.9 67 76 86 23 28 32

22 -1.1 8.4 17.9 71 80 90 25 29 34

23 -1.1 8.4 17.9 74 84 94 26 30 35

24 -1.1 8.5 18 78 88 97 27 32 36

25 -1.0 8.5 18 81 91 100 28 33 37

26 -1.0 8.5 18 84 94 103 29 34 38

27 -1.0 8.5 18.1 86 96 106 30 35 39

28 -1.0 8.6 18.1 89 98 108 31 36 40

29 -0.9 8.6 18.1 91 100 110 32 36 41

30 -0.9 8.6 18.2 92 102 112 32 37 41

31 -0.9 8.7 18.2 93 103 113 33 37 42

32 -0.8 8.7 18.2 94 104 114 33 38 42

33 -0.8 8.7 18.2 95 104 114 33 38 42

34 -0.8 8.8 18.3 95 104 114 33 38 42

35 -0.7 8.8 18.3 94 104 114 33 38 42

36 -0.7 8.8 18.3 94 103 113 33 38 42

37 -0.7 8.8 18.4 92 102 112 33 37 42

Tabla 2g: Media, percentil 5 y 95 de la velocidad diastólica del AoI, Velocidad del Pico Sistólico y

tiempo promedio de máxima velocidad para cada edad gestacional.

g Del Rio M, Martinez JM, Figueras F, Lopez M, Palacio M, Gomez O, Coll O, Puerto B. Reference ranges for

Doppler parameters of the fetal aortic isthmus during the second half of pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;

28:71-76.


21

IR IP

GA P5 Media P95 P5 Media P95

19 0.88 0.91 0.94 2.16 2.55 2.94

20 0.88 0.91 0.94 2.16 2.56 2.97

21 0.88 0.91 0.94 2.15 2.58 3.00

22 0.88 0.91 0.95 2.15 2.60 3.04

23 0.88 0.91 0.95 2.15 2.61 3.07

24 0.88 0.92 0.95 2.14 2.63 3.11

25 0.88 0.92 0.95 2.14 2.64 3.14

26 0.88 0.92 0.95 2.14 2.66 3.18

27 0.89 0.92 0.95 2.13 2.67 3.21

28 0.89 0.92 0.95 2.13 2.69 3.25

29 0.89 0.92 0.95 2.12 2.70 3.28

30 0.89 0.92 0.95 2.12 2.72 3.32

31 0.89 0.92 0.95 2.12 2.73 3.35

32 0.89 0.92 0.95 2.11 2.75 3.38

33 0.89 0.92 0.95 2.11 2.76 3.42

34 0.89 0.92 0.95 2.11 2.78 3.45

35 0.89 0.92 0.95 2.10 2.80 3.49

36 0.89 0.92 0.96 2.10 2.81 3.52

37 0.89 0.92 0.96 2.09 2.83 3.56

Tabla 3h: Media, percentilos 5 y 95 del IP e IR del AoI para cada edad gestacional

El análisis matemático de estos datos demostró que el óptimo ajuste para el

EDV (fin de diástole), IP e IR fue un polinomio lineal, mientras que el ajuste para

TAMXV y PSV fue un polinomio cúbico. El S/D fue constante para todos los

parámetros estudiados, con excepción del IP, que mostró un leve aumento

significativo con la edad gestacional, resultando en una normalidad cada vez más

h Del Rio M, Martinez JM, Figueras F, Lopez M, Palacio M, Gomez O, Coll O, Puerto B. Reference

ranges for Doppler parameters of the fetal aortic isthmus during the second half of pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28:71-76.


22

amplia del 90%. Los rangos de los parámetros Doppler de referencia para cada

edad gestacional se muestran en las tablas 2 y 3. Con el avance de la gestación,

hay un aumento significativo en el PSV y TAMXV, así como también el IP,

mientras que el IR y el EDV permanecieron constantes durante la segunda mitad

del embarazo. El IP de la arteria umbilical y el IP del AoI fueron variables

independientes, y por lo tanto adecuado para el uso combinado de ambos en el

ámbito clínico.

Discusión: El patrón del Doppler del AoI remeda a los grandes vasos: altamente

pulsátil con altas velocidades de flujo sistólicas y diastólicas. Curiosamente, en

esta cohorte, el flujo de fin de diástole estuvo presente siempre en fetos con

crecimiento normal y en embarazos sin complicaciones. Fouron y cols14, notaron

un leve flujo retrógrado en el fin de la sístole en fetos normales en el final de la

gestación. Sin embargo, en este estudio no se observó dicho patrón, por lo que en

se lo consideró como artefactos. Todos los fetos tuvieron IFI mayores que 1, no se

observó flujo reverso o diástole ausente, mientras que en otro estudio se han

detectado estos patrones de flujo sólo en los fetos con restricción de crecimiento

intrauterino y con flujos de la arteria umbilical muy anormales. Por esta razón,

este estudio propone reemplazar la utilización del IFI por el IP del AoI. El IP es

probablemente el índice más simple para evaluar el flujo sanguíneo fetal. Es

independiente del ángulo y provee una curva continua, proporcionando una

representación precisa de la resistencia vascular durante todo el ciclo cardíaco. Es

particularmente útil para detectar los cambios hemodinámicos durante el

embarazo, y es igualmente sensible a cualquier alteración de flujo neto en el AoI,

así como la ausencia de flujo o flujo reverso. En tales casos, la valoración

longitudinal del IP mostrará un aumento sustancial. El cálculo de la presencia de

un flujo sanguíneo predominantemente retrógrado se haría de la misma manera,

ya que usualmente se valora la onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical o

el ductus venoso, por lo que se consideró en este estudio que el IP es un método

más fácil de utilizar que el IFI para el análisis del deterioro del flujo en el AoI.

El incremento leve del IP con el avance de la gestación, concuerda con los

resultados de estudios de otros autores, y podría ser explicado, en parte, por el

descenso de los índices en la arteria cerebral media15, que tienden a disminuir el


23

flujo diastólico en el AoI, resultando en un aumento en el IP. En lo que respecta

al IP de la arteria umbilical, no se encontraron correlaciones con el IP del AoI en

esta población. Estos hallazgos sugieren que cualquier cambio fisiopatológico

durante una gestación normal no tiene efectos evidentes en el flujo del AoI, por

lo que ambos parámetros podrían ser usados juntos como factores

independientes en la vigilancia del compromiso fetal.

Para concluir, este estudio ha proporcionado rangos de referencia de la

velocidad de flujo del AoI a lo largo del embarazo. Los perfiles del Doppler

reportados, podrían ser de utilidad en la evaluación del compromiso de los fetos con

restricción de crecimiento y la utilidad del IP del AoI en estos casos merece una

mayor investigación.

En el 2008 Del Río y cols, publican una serie de 51 fetos con restricción del

crecimiento intrauterino y flujo ístmico retrógrado, en asociación con resultado

perinatal adverso (Síndrome de Distress Respiratorio, Displasia Broncopulmonar,

Hemorragia Intraventricular grado III/IV, Enterocolitis Necrotizante y estadía por

mas de 14 días en unidad de cuidados intensivos neonatales) evidenciándose

resultados estadísticamente significativos. Es un estudio prospectivo que se

realizó entre junio del 2003 y junio del 2005, y se incluyeron 51 fetos con edad

gestacional confirmada en el primer trimestre, ausencia de malformaciones o

anomalías cromosómicas, peso estimado menor al percentilo 10, una relación

cerebro-placenta menor al percentilo 5, último Doppler realizado dentro de las 48

hs antes del parto, parto entre 24 y 36 semanas, con embarazo único. Para la

evaluación del istmo aórtico, fue ajustada a la máxima velocidad para valores

altos, para que el flujo de los grandes vasos se vea con color homogéneo, sin

mostrar “aliasing”. El plano de escaneo fue ajustado para obtener un ángulo de

insonación cercano a 0, pero siempre menor a 15. El estudio se llevó a cabo en

ausencia de movimientos fetales.

La evaluación de la velocimetría Doppler del AoI fue realizada ya sea en el

corte longitudinal del arco aórtico o el en plano tres vasos tráquea, ya que ambos

planos han mostrado que proveen parámetros Doppler reproducibles. En cada

examinación, se midieron los siguientes parámetros: Pico sistólico (PSV), fin de


24

diástole (EDV) y tiempo promedio de velocidad máxima (TAMXV), índice de

pulsatilidad (IP) e índice de resistencia (RI). Se realizó una evaluación cualitativa

de la onda de velocidad de flujo del AoI conforme a la dirección de la velocidad

de flujo, que luego fue utilizado para dividirlos en dos grupos de estudio: Grupo 1:

Aquellos con flujo diastólico anterógrado, Grupo 2: aquellos con flujo diastólico

retrógrado. Además, fue estimado un parámetro semicualitativo, el índice de flujo

ístmico (IFI), como fue definido por Ruskamp y cols16. A los fines clínicos, existen

tres tipos de IFI: Tipo I: IFI > 1. Flujo anterógrado en sístole y diástole. Tipo II: IFI

= 1, ausencia de flujo diastólico. Tipo III: IFI = 0-1, alguna inversión del flujo

diastólico pero todavía predomina el flujo diastólico anterógrado. Tipo IV: IFI = 0.

El flujo anterógrado y retrógrado en la misma proporción. Tipo V: IFI < 0. Sólo

flujo retrógrado durante la diástole. El Grupo 2, se correspondía a los Tipos III, IV

y V. Diariamente se obtuvieron patrones de frecuencia cardíaca, y se aplicaron

corticoides para acelerar la maduración pulmonar fetal. Se definió oligoamnios

con un índice de líquido amniótico < 5. La evaluación neonatal incluía percentil

de peso al nacer, pH arterial del cordón umbilical y el Apgar a los 5 minutos. Los

resultados perinatales evaluados fueron: muerte fetal y mortalidad neonatal,

displasia broncopulmonar, síndrome de distress respiratorio, hemorragia

intraventricular grado III/IV, enterocolitis necrotizante, sepsis, internación de

más e 14 días en unidad de cuidados intensivos neonatales.

Resultados

Antegrado (n = 41) Retrogrado (n = 1) P Edad materna (años) 32 (22–40) 28 (22–37) 0.05 Pre-eclampsia (n (%) 20/41 (49) 2/10 (20) 0.115 EG al diagnóstico (semanas) 31.1 (27.6–34.6) 25.8 (22.7–28.9) 0.004 EG al parto 32.2 (24–37) 27.2 (25–32.1) <0.001 Peso al nacer (gramos, promedio) 1256 (270–2080) 561 (275–1050) <0.001 Apgar <7 a los 5 min (n (%)) 1/40 (2.5) 1/5 (20) 0.21 Ph Arteria Umbilical (promedio) 7.23 (7.10–7.31) 7.16 (7.07–7.30) 0.09 Estadia en NEONAT (dias, promedio)5.1 (0–29) 20.2 (8–35) 0.04 Modo de parto (n (%))* Parto vaginal espontáneo 6/40 (15) 0 (0) 0.20 Cesárea 34/40 (85) 5/5 (100) 0.14 Resultado perinatal adverso(n (%)) 10/41 (24.3) 9/10 (90) <0.001 NEO >14 days* 3/40 (7.5) 2/5 (40) 0.03 Mortinatos 1/41 (2.4) 5/10 (50) <0.001 Muerte perinatal 2/41 (4.8) 7/10 (70) <0.001


25

Complicaciones postnatales (n (%))* 9/40 (22.5) 4/5 (80) 0.02 Muerte Neonatal 1/40 (5) 2/5 (40) 0.02 Hemorragia Periventrucular/Intrav. 1/40 (2.5) 0 (0) 1 Displasia Broncopulmonar 1/40 (2.5) 0 (0) 1 Sindrome Distress Respiratorio 6/40 (15) 1/5 (20) 0.58 Enterocolitis Necrotizante 0 (0) 1/5 (20) 0.13 Sepsis 4/40 (10) 1/5 (20) 0.46 Tabla 4i: Datos epidemmiológicos, características del Doppler y los resultados perinatales.*Cálculos basados en 45 niños nacidos vivos. La mortalidad perinatal incluye la muerte intrauterina y la muerte neonatal.

Como era de esperarse, hubo una alta mortalidad perinatal (17,6%) y

preeclampsia (43,1%). De los 51 fetos reclutados, 41 tuvieron flujo anterógrado y

fueron incluidos en el Grupo 1, y 10 con flujo retrógrado fueron incluidos en el

Grupo 2. Los casos con flujo anterógrado tuvieron un IFI Tipo I por definición. De

los 10 casos con flujo retrógrado, 7 tuvieron IFI Tipo III y 3 tuvieron IFI Tipo V, no

habiendo casos con flujo retrógrado con otros tipos de IFI. Se observó un

descenso absoluto de las velocidades en el AoI, sin tener en cuenta las

características del flujo diastólico. Se observó un 19,6%, 78,4% y un 94,1% de los

valores del EDV, PSV y TAMXV por debajo del percentil 5, respectivamente. De

manera similar, IP AoI e IR AoI fueron por debajo del percentil 95 en un 41,2% y

en un 50,9% de los casos respectivamente.

Con respecto a las diferencias entre los grupos de estudio, la edad gestacional

al diagnóstico, así como también el peso al nacer fueron significativamente más

bajos en el Grupo 2. El pH de la arteria umbilical y el Apgar a los 5 minutos no

tuvieron diferencias significativas entre los dos grupos. Sin embargo, la

mortalidad global perinatal fue significativamente mayor en el Grupo 2 (odds

ratio 19, 95% IC, 3.4 – 106.8). La muerte fetal intraútero y postnatal ocurrió en

fetos muy prematuros (EG < 28 semanas). En el Grupo 2, sólo 5 fetos nacieron

vivos y 2 de estos murieron en la etapa postnatal, por síndrome de distréss

respiratorio a las 24 hs de vida y de enterocolitis necrotizante en el primer mes de

vida.

i Del Rio M, Martinez JM, , Figueras F, Bennasar M, Olivella A, Palacio M, Coll O, Puerto B and Grataco`s N. Doppler assessment of the aortic isthmus and perinatal outcome in preterm fetuses with severe intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31: 41–47.


26

En cuanto a la relación de los otros parámetros Doppler (Tabla 5), el Grupo 2

mostró valores de IP-UA y IP-DV más altos y estadísticamente significativos,

mientras que el IP-MCA fue similar en ambos grupos. En todos los casos de flujo

diastólico ausente o reverso del DV (AREDV), también se demostró flujo reverso

en el AoI, y 8/10 (80%) de los casos con flujo reverso en el AoI tuvieron AREDV

en el DV. En 4/5 (80%) fetos, el flujo reverso en el AoI precedió al del DV en 24 – 48

hs. Fue observado oligoamnios mas frecuentemente y de forma significativa en el

Grupo 2 que en el Grupo 1 (5/10 50% vs 7/41 17% p= 0.001). No hubo ninguna

tendencia significativa en la prevalencia de desasceleraciones de ningún tipo. El

valor predictivo del AoI y de otros parámetros Doppler para resultado perinatal

adverso se muestra en la tabla 6.

Anterógrado (n = 41) Retrógrado(n = 10) P UA-PI 3.53 (2.17) 12.40 (6.40) <0.001 AREDV-UA(n (%)) 16/41 (39) 9/10 (90) 0.005 MCA-PI −2.23 (1.05) −2.19 (1.23) NS Vasodilat MCA(n (%)) 30/41 (73) 9/10 (90) NS DV-PI 1.16 (1.91) 17.58 (18.65) <0.001 AREDV-DV (n (%)) 0 (0) 8/10 (80) <0.001

Tabla 5j : Distribución de los resultados del Doppler en grupos. Flujo anterógrado y retrógrado en el AoI. AREDV, velocidad de flujo diastólico ausente o reversa; DV, ductus venoso; MCA, arteria cerebral media; NS, no significativo; PI, indice de pulsatilidad; UA, arteria umbilical.

Resultado perinatal adverso Sensibilidad(% (n)) Especificidad(% (n)) PPV(% (n)) NPV(% (n)LR+ Flujo AU revero o ausente 73.7 (14/19) 65.6 (21/32) 56 (14/25) 80.8 (21/26) 2.1 MCA vasodilatación 84.2 (16/19) 28.1 (9/32) 41 (16/39) 75 (9/12) 1.2 Flujo ausente o en reversa DV36.8 (7/19) 96.9 (31/32) 87.5 (7/8) 72.1 (31/43) 11.5 AoI retrógrado o ausente 47.4 (9/19) 96.9 (31/32 90 (9/10) 75.6 (31/41) 15.2 Pulsatilidad de la UV 36.8 (7/19) 84.3 (27/32) 70 (7/10) 69.2 (27/39) 2.3 <28 semanas competas 68.4 (13/19) 93.7 (30/32) 86.7 (13/15) 83.3 (30/36) 10.8 Mortalidad global Flujo ausente o reversa AU 88.9 (8/9) 59.5 (25/42) 32 (8/25) 96.1 (25/26) 2.2 Vasodilatación de la MCA 88.9 (8/9) 26.2 (11/42) 20.5 (8/39) 91.7 (11/12) 1.2 Flujo ausente o reversa DV 77.8 (7/9) 97.6 (41/42) 87.5 (7/8) 95.3 (41/43) 32.3 AoI ausente o reversa 77.8 (7/9) 92.9 (39/42) 70 (7/10) 95.1 (39/41) 10.8 Pulsatilidad de VU 66.7 (6/9) 90.5 (38/42) 60 (6/10) 92.7 (38/41) 6.9 EG menor de 28 semanas 100 (9/9) 85.7 (36/42) 60 (9/15) 100 (36/36) 7.0

j Del Rio M, Martinez JM, , Figueras F, Bennasar M, Olivella A, Palacio M, Coll O, Puerto B and Grataco`s N. Doppler assessment of the aortic isthmus and perinatal outcome in preterm fetuses with severe intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31: 41–47.


27

Tabla 6j: Valor predictivo del AoI y otros parámetros Doppler evaluados para resultados

perinatales adversos y mortalidad global.

Este estudio confirma estudios preliminares, en donde se encontraba una

fuerte asociación entre el flujo retrógrado en el AoI y los resultados perinatales

adversos. Una segunda observación de este estudio fue que los fetos RCIU

pretérminos tuvieron velocidades absolutas en el AoI menores comparados con los

controles. Además, se confirma la correlación entre AoI y el resultado perinatal

cuando el patrón de onda del Doppler se clasifica en anterógrado o retrógrado.

Cuando el patrón lo definimos según el IFI, todos los fetos con crecimiento normal

tuvieron un Tipo I. Entre los fetos RCIU, 10 casos fueron clasificados como Tipo III

a Tipo V, que correspondería por definición a un flujo retrógrado. Así, la

clasificación según el patrón de IFI no mejora el valor predictivo para resultados

perinatales adversos16. Se encontró que el IP AoI fue asociado

significativamente con riesgo de resultado perinatal adverso, y la hipótesis

de que esta variable continua pueda tener un valor predictivo mayor que la

clasificación bimodal en anterógrado y retrógrado. Así, el Doppler del AoI

usado como una variable continua podría permitir el establecimiento de

puntos de corte para riesgo significativo de muerte perinatal o resultado

perinatal adverso, lo que podría ser de ayuda para la indicación del parto.

Con respecto a la relación entre el AoI y los demás parámetros Doppler, el valor

del IP-UA fueron mayores en fetos con flujo retrógrado en el AoI (Grupo 2) que

en el Grupo 1. Por otra parte, 9/10 (90%) de los casos del Grupo 2 mostraron

AREDV en la UA, que señala además el concepto de que el Grupo 2 representa un

grupo con desarrollo de insuficiencia placentaria más severa y de inicio más

temprano.

Ambos, estudios experimentales y clínicos, fueron realizados en modelos con

hipoxia crónica, sugiriendo que en casos de insuficiencia placentaria, el flujo

retrógrado en el AoI podría ocurrir antes del deterioro de la AU. Sin embargo,

estudios más recientes17 25, han reportado que el flujo retrógrado en el AoI esta


28

asociado con la presencia de AREDV en la arteria umbilical. Los resultados del

estudio de Del Rio y cols 2009 estarían en concordancia con estos últimos.

La velocidad de redistribución de la circulación fetal, evaluada por la

vasodilatación en la MCA, no difiere entre los dos grupos (Grupo 1 o 2). Estos

hallazgos coinciden con reportes anteriores24, y podrían ser explicados por la pobre

correlación entre MCA y el resultado perinatal adverso. Existe una fuerte

asociación entre la presencia o ausencia de flujo reverso en el DV durante la

contracción atrial y el flujo retrógrado del AoI. Ambos parámetros parecen tener

buena correlación con el deterioro progresivo de la función cardíaca en los fetos

con RCIU severo. Estudios previos sugerían que el flujo sanguíneo que pasa a través

del foramen oval esta disminuido en los fetos con flujo reverso en el AoI, que a su

vez, estaría asociado con un aumento de la precarga y los índices de pulsatilidad

venoso. Por otra parte, el deterioro de los índices venosos esta relacionado con el

aumento de la poscarga y con el descenso en la función cardíaca18. A pesar de esta

correlación, el valor potencial de la combinación del DV con el AoI en la práctica

clínica todavía queda por determinarse. Aunque estos números son demasiado

pequeños para sacar conclusiones importantes, a lo largo de 5 estudios

secuenciales, 4 de ellos mostró flujo reverso en el AoI antes de la presencia de

AREDV en el DV.

Este es el primer estudio que evalúa velocidades absolutas del AoI en

fetos con RCIU. El descenso observado de las velocidades absolutas podría

explicarse por el rol dinámico que cumple el AoI, comunicando el ventrículo

derecho y el izquierdo. Varios estudios19,24, han sugerido que, en presencia

de insuficiencia placentaria, el aumento de la resistencia vascular

placentaria junto con la vasodilatación cerebral causan un descenso del

flujo diastólico a través del AoI, mientras que aumenta el pasaje de sangre

bien oxigenada que se desvía al cerebro y al sistema vascular coronario.

Con un mayor deterioro, el flujo diastólico del AoI podría desaparecer y en

casos muy severos puede tornarse predominantemente retrógrado. Por lo

tanto, la vasodilatación cerebral junto con el aumento de la impedancia

vascular perisférica, parecen ser los principales factores que cuentan en el

descenso de las velocidades absolutas en el AoI. Parece razonable pensar


29

que la principal razón de tal reducción es el cambio en la resistencia

vascular perisférica y cerebral. Se observó una disminución de la velocidad de

flujo del AoI, en prácticamente todos los casos de RCIU, sin tener en cuenta la

severidad, sugiriendo que es un evento temprano en la respuesta fetal a la

insuficiencia placentaria.

Este estudio tiene algunas limitaciones. Como era de esperarse, solamente la

prematuridad tuvo una alta especificidad y sensibilidad como predictor de

resultado perinatal adverso y mortalidad global. Reconocemos que el análisis del

valor predictivo del AoI ajustado a la edad gestacional hubiera sido conveniente,

pero la muestra fue relativamente pequeña como para poder realizarlo. Se

requieren grandes estudios prospectivos para establecer el rol del AoI en las

diferentes etapas durante el embarazo. En segundo lugar, este fue un estudio

transversal por lo que la evolución longitudinal de los cambios en el AoI no fueron

registrados.

En un estudio italiano, en el 2008 Rizzo y cols20, se incluyeron 31 pacientes,

se recolecto de una base de datos embarazos de alto riesgo, en un intervalo desde

marzo del 2006 a mayo del 2008. Las pacientes se seleccionaron de acuerdo a los

siguientes criterios: 1) Edad gestacional confirmada por ultrasonido a las 11 – 14

semanas 2) Peso fetal menor al percentilo 10 para esa población, confirmado al

momento del nacimiento 3) Ausencia de anormalidades estructurales o

cromosómicas fetales prenatales y confirmado luego del nacimiento 4) Ausencia

de enfermedades maternas como hipertensión gestacional, preeclampsia y

diabetes materna 5) Doppler de la Arteria umbilical anormal con flujo diastólico

ausente o reverso y 6) Grabaciones satisfactorias de la examinación del DV y del

AoI. Al paciente que presentó alteraciones en la arteria umbilical, se les

realizaban trazados de frecuencia cardiaca fetal por lo menos uno por día, y

Doppler y se repitieron cada dos días. Las indicaciones del parto fueron: muerte

intrauterina, monitoreo no reactivo, cesación del crecimiento fetal en las ultimas

2 semanas. El Doppler no fue una indicación de parto. No se realizo perfil

biofísico.


30

Figura 7k: Onda de velocidad de flujo obtenidas de (A) Ductus venoso con flujo reverso

durante la contracción atrial (B) AoI con flujo reverso durante la diástole

Figura 8k: Onda de velocidad de flujo obtenida del mismo feto del (A) Ductus venoso

mostrando el patrón normal de flujo anterógrado durante la diástole y (B) del AoI con

evidente flujo retrógrado.

El ductus venoso se tomó del origen en la vena umbilical en un corte

transversal del abdomen fetal. Las ondas de velocidad de flujo que se

obtuvieron, se clasificaron en velocidad diastólica presente o reversa. El IP del

DV también fue calculado y comparado con las referencias realizadas en

anteriores estudios (Rizzo et al 1996).

k Rizzo G, Capón A, Vendola M, Pietrolucci ME, Arduini D. Relationship between aortic isthmus

and ductus venoso velocity waveforms in severe growth restricted fetuses. Prenat Diagn 2008; 28: 1042–1047


31

La onda de velocidad de flujo se tomó del corte tres vasos tráquea. La

presencia de flujo diastólico anterógrado fue considerado normal, mientras

que el flujo reverso fue considerado anormal. Además del resultado perinatal

adverso, las variables fueron: Apgar a los 5 minutos menor a 7, hemorragia

intracerebral grado III o IV acorde con la clasificación de Papile, y

requerimientos de oxígeno.

Figura 9l: Onda de velocidad de flujo con Doppler pulsado, demuestra un deterioro

gradual, desde la onda normal (los dos paneles de arriba) al patrón anormal (paneles de abajo). El

flujo neto es retrógrado en los paneles más bajos.

l Aortic Isthmus and Cardiac Monitoring of the Growth Restricted Fetus, Ganesh Acharya, Ashlie Tronnes, Juha Rasanen, Clinics in Perinatology, Volume 38, Issue 1, March 2011, pages 113-125


32

Resultados: 18 de los fetos con DV con flujo anterógrado, se evidenció un cambio

en el mismo, cambiando la onda a flujo reverso. El intervalo de tiempo

transcurrido entre el primer estudio Doppler realizado y el primer cambio en el

DV a flujo inverso fue significativamente menor en aquellos fetos con flujo

diastólico del Istmo Aórtico reverso comparado con aquellos fetos con AoI con

flujo anterógrado (4 días versus 14 días p=0.0014). El análisis multivariable

demuestra que el tiempo de intervalo entre el primer Doppler realizado y el parto

estuvo relacionado con la presencia de flujo anterógrado o retrógrado en el AoI

(p=0.002) y con la presencia de flujo anterógrado o retrógrado del DV (p=0.0015),

pero no se relacionó con la edad gestacional al momento del primer exámen

Doppler ni con el peso al nacer.

Los resultados obtenidos confirman los anteriores reportes, que la presencia

de flujo reverso en el DV esta asociado con peor resultado perinatal, cuando se

comparó con sus pares con flujo anterógrado. Además, en este estudio se

proporciona evidencia de que las anormalidades en el Istmo Aórtico preceden a la

aparición de flujo reverso en el DV. Esta observación confirma un reporte previo,

de Del Rio y col21, quienes encontraron en 4 de 5 fetos con RCIU, el flujo reverso

en el AoI estaba presente antes de que comience a aparecer flujo reverso en el

DV.

Un nuevo aspecto surge de este estudio, que sería el rol que ocuparía el AoI en

predecir la progresión del DV y el momento del parto. En realidad en fetos con

flujo de fin de diástole del DV, con un flujo retrógrado en el AoI, está asociado

con una reducción significativa en el tiempo de intervalo hasta la aparición de

anormalidades en la onda de velocidad de flujo del DV, así como también con un

intervalo más corto al parto cuando son comparados con fetos que tenían AoI

normales, independientemente de la edad gestacional, peso al nacer y severidad

del RCIU.

El flujo reverso en el DV fue considerado un parámetro útil para decidir el parto

de estos fetos. Sin embargo, las anormalidades del DV por lo general ocurren muy

cercano al momento del compromiso fetal severo. Con este fin, el estudio de la

velocidad de flujo del istmo aórtico es una herramienta promisoria. En realidad,

durante la diástole, cuando las válvulas pulmonar y aórtica están cerradas, la


33

dirección del flujo sanguíneo en el AoI únicamente refleja las diferencias entre la

impedancia caudal del ventrículo derecho (solamente la resistencia vascular

placentaria) y el ventrículo izquierdo (solamente la resistencia vascular cerebral),

debido a los cambios en el foramen oval, circulación pulmonar y la llegada de

sangre arterial y venosa intrahepática, que permiten mantener un gradiente de

presión positiva en el AoI. Como consecuencia, el flujo anterógrado de la onda de

velocidad de flujo es mantenida durante la diátole. Con el deterioro progresivo

fetal, este mecanismo compensatorio llega a su punto máximo y comienza a

aparecer flujo diastólico reverso en el AoI. En esta condición, la sangre poco

oxigenada, como la que se eyecta desde el ventrículo derecho, se dirige hacia el

corazón y al cerebro, con un subóptimo aporte de oxígeno que llega a estos

órganos vitales. La presencia de un peor resultado en el desarrollo neurológico en

fetos con ondas de velocidad de flujo anormales del AoI de la misma edad

gestacional, subraya la importancia de este cambio hemodinámico21.

Una limitación de este estudio es el bajo número de sujetos incluidos. Esto es

debido a los estrictos criterios de inclusión y su relativa baja incidencia en

pacientes de alto riesgo de RCIU severo temprano y sin complicaciones maternas.

Bajo estas condiciones, hay que ser cautos al interpretar estos resultados

obtenidos.

En conclusión, estos datos sugieren que en fetos con RCIU severo, las

anormalidades en la onda de velocidad de flujo del AoI, ocurre antes que las del DV.

El rol del AoI como un parámetro adicional en la valoración del compromiso

hemodinámica de estos fetos, merece mayor evaluación con grandes estudios a

largo plazo20.

Recientemente Figueras y cols en el 200922, que buscaba como objetivo,

explorar la relación temporal entre el Istmo Aórtico y el Ductus Venoso en los

parámetros Doppler y con otros parámetros arteriales Doppler comúnmente

usados para evaluar bienestar fetal, en fetos con RCIU severo. Esta cohorte fue

realizada incluyendo todos los embarazos con diagnóstico de pequeño para edad

gestacional (peso fetal menor al percentilo 10, de acuerdo con los Standard

locales23) que tuvieron el parto antes de las 34 semanas entre enero del 2003 y


34

diciembre del 2006. Se excluyeron los embarazos con malformaciones o

cromosomopatías, con flujo diastólico reverso en la arteria umbilical o en el

Ductus Venoso en el momento de la admisión. Fueron realizados 11544 partos en

esa institución, de los cuales 465 fueron diagnosticados RCIU y 102 requirieron la

finalización del embarazo antes de la semana 34. Varios fueron excluidos por no

cumplir con los requisitos, por lo que quedaron 46 casos para el análisis. Desde el

diagnóstico al parto o la muerte fetal, cada dos semanas era evaluada la biometría

fetal y los índices de pulsatilidad (Arteria umbilical, Arteria cerebral media,

Ductus Venoso, Istmo aórtico), éste último medido en un corte longitudinal del

arco aórtico, y en el corte de tres vasos-tráquea, calculados de tres o más formas

de onda obtenidas durante la mínima actividad fetal y en ausencia de

movimientos respiratorios, con un ángulo de insonación de menor a treinta

grados. Todo esto se realizó cada 48 – 72 hs. Se administraba betametasona en

todos los casos para la maduración pulmonar. Se indicó el parto con los

siguientes criterios: a) velocidad sistólica reversa en el Ductus Venoso, b)

desceleraciones en la cardiotocografía, en al menos 6 descensos de mas de 30

latidos en 60 minutos luego de las 26 semanas. C) Flujo reverso de fin de diástole

Arteria umbilical, flujo diastólico ausente en el Ductus Venoso o perfil biofísico

persistente menor a 6 en dos ocasiones d) Complicaciones maternas secundarias

a preeclampsia.

El parto ocurrió en una media de 30,5 semanas. 17 pacientes finalizaron su

embarazo antes de las 30 semanas (37%). Excepto cuatro nacimientos tempranos,

en todos los casos se finalizó el embarazo con una cesárea. Hubieron dos casos de

muerte neonatal, uno a los 4 días por una hemorragia intraventricular Grado IV y

otro a los 6 días por enterocolitis necrotizante complicada. Extraordinariamente,

al inicio del estudio, 8 casos (17,4%) tuvieron ausencia de diástole o flujo reverso

del flujo de fin de diástole del Istmo Aórtico, mientras que 17 (37%) de los casos

tuvieron ausencia de diástole o flujo reverso del flujo de fin de diástole del Istmo

Aórtico pero en el parto (p=0,035). De manera similar, en el momento de la

inclusión al estudio, 4 casos (8,7%) tenían flujo diastólico ausente o reverso del

ductus venoso, mientras que en el momento del parto 12 casos (26,1%) tuvieron

flujo de fin de diástole ausente o reverso (p = 0,028).


35

Los resultados del análisis multinivel y de regresión lineal indican que el IP

de la arteria umbilical y de la cerebral media tienen un deterioro casi lineal, y se

vuelven anormales en promedio 24 y 20 días antes del parto respectivamente. El

IP del istmo aórtico se vuelve anormal 13 días antes del parto, mientras que el IP

del ductus venoso a la semana antes del parto.

Figura 10m

: Gráfico de Kaplan-Meier que muestra la proporción de fetos con Doppler normal del

DV (línea contínua) y del AoI (línea punteada) comparado con los días desde la inclusión en el

estudio.

m Figueras F, Benavides A, Del Rio M, Crispi F, Eixarch E, Martinez JM, Hernandez-Andrade E,

Gratacós E. Monitoring of fetuses with intrauterine growth restriction: longitudinal changes in ductus venosus and aortic isthmus flor. Ultrasound Obstet Gynecol 2009;33:39-43


36

Figura 11n: Tendencia de la curva de regresión lineal a través del tiempo del IP del AoI,

DV, AU, MCA antes del parto.

Ningún estudio había evaluado longitudinalmente la secuencia de cambios

del istmo aórtico en relación con los otros parámetros Doppler arteriales y

venosos. El resultado de este estudio, muestra que el IP del istmo de la aorta sería

un paso intermedio entre la insuficiencia placentaria y la descompensación

cardiaca, y tiene importantes implicancias clínicas y fisiopatológicas.

Estudios iniciales experimentales y clínicos sugirieron que el flujo

retrógrado de istmo aórtico podría ser un evento temprano, ocurriendo antes del

deterioro del flujo de la arteria umbilical en casos de insuficiencia placentaria.

Makikallio y cols24 reportó que no había diferencias en la arteria umbilical

comparando fetos con flujo retrógrado y fetos con flujo anterógrado del istmo

aórtico. Contrariamente, otros estudios 25, reportaron que el flujo retrógrado en el

istmo de la aorta esta consistentemente relacionado con los patrones de Doppler de

la arteria umbilical sugestivos de insuficiencia placentaria avanzada. Este estudio

estaría mas de acuerdo con estos últimos estudios, ya que se encontraron flujos del

istmo aórtico anómalos 1 a 2 semanas más tarde de la anormalización del flujo de

n Figueras F, Benavides A, Del Rio M, Crispi F, Eixarch E, Martinez JM, Hernandez-Andrade E,

Gratacós E. Monitoring of fetuses with intrauterine growth restriction: longitudinal changes in ductus venosus and aortic isthmus flor. Ultrasound Obstet Gynecol 2009;33:39-43


37

la arteria umbilical. La vasodilatación de la arteria cerebral media precede al la

alteración del flujo del istmo aórtico. Esto apoyaría la idea de que el descenso de

la resistencia en la arteria cerebral media secundario a la hipoxia, juega un

importante rol determinando el flujo diastólico del istmo aórtico. Los resultados

de la alteración del flujo del istmo aórtico ocurren 1 – 2 semanas después de la

anormalización de la arteria umbilical y ACM es inconsistente con el concepto de

que el patrón del flujo sanguíneo a través del istmo aórtico simplemente refleja el

balance entre la salida ventricular y la existencia de diferencias en la impedancia

vascular. Lo que arroja como hipótesis este estudio (Figueras et al) es que existe un

activo rol del foramen oval y el ductus venoso en aumentar el volumen de eyección

del ventrículo izquierdo en esta etapa inicial de hipoxia y, es probable que

inicialmente, supere el efecto de diferencias de resistencia en el istmo aórtico.

Este estudio además da una idea de los eventos fisiopatológicos que llevan

a la descompensación cardiaca. Hay una importante asociación entre la

alteración del flujo en el istmo aórtico con el flujo anormal del ductus venoso:

Makikalio et al24, reportó que la mayoría de los fetos con flujo retrógrado, tenían

un IP del DV mayor a 1, mientras que solo un tercio de aquellos con flujo

anterógrado del istmo aórtico tenían un DV por encima de este límite. Se podría

decir como hipótesis, que cuando existe un flujo del istmo aórtico anormal, la

postcarga del ventrículo izquierdo estaría aumentada, y esto llevaría a una

disminución el flujo de sangre bien oxigenada a través del foramen oval24. Esto

podría explicar los signos de aumento de la presión en la aurícula derecha

observados en los fetos con RCIU con istmo aórtico anormal, y secundariamente,

contribuir al aumento de la pulsatilidad del ductus venoso. Los resultados de este

estudio (Figueras y col), muestran que las anormalidades del istmo aórtico

preceden a las del DV, y estarían en línea con esta hipótesis.

Consistentemente, se encontró que los niños que habían tenido flujo reverso

prenatal del istmo aórtico, tuvieron un desarrollo neurológico subóptimo25. De

esto, se podría pensar la posibilidad de utilizar el istmo aórtico para la prevención

del daño neurológico. Sin embargo, podría argumentarse que, el istmo aórtico con

flujo retrógrado, al menos a ciertas edades gestacionales, ya sería tarde para

indicar la finalización del embarazo.


38

Pero este estudio tiene algunas limitaciones. Es un estudio observacional,

por lo tanto, conclusiones como cuando indicar la finalización del embarazo no

podrían ser tomadas directamente de estos hallazgos. En conclusión, encontraron

que en fetos con RCIU, el flujo del istmo de la aorta se vuelve anormal, en

promedio, 1 semana antes que el DV. Esto podría ser usado para mejorar el

algoritmo actual para la predicción de mortalidad y el déficit a largo plazo del

desarrollo neurológico22.

Figura 12o.: Onda de velocidad de flujo en el corte tres vasos tráquea usando Doppler pulsado.

AOI, istmo aórtico; DA, ductus arterioso; DAo, aorta descendente; PA, arteria pulmonar principal

Un estudio prospectivo publicado en el 2010, Máireád y cols26, publicaron un

trabajo longitudinal de embarazos únicos desde agosto del 2009 a agosto del

2010, en un centro de medicina fetal de tercer nivel en el Hospital Universitario

Materno-Infantil de Coombe, en Dublín, Irlanda (9500 partos). Se eligieron

pacientes con controles tempranos y scan anatómico fetal normal. A los fetos con

o Aortic Isthmus and Cardiac Monitoring of the Growth Restricted Fetus, Ganesh Acharya, Ashlie Tronnes, Juha Rasanen, Clinics in Perinatology, Volume 38, Issue 1, March 2011, pages 113-125.


39

crecimiento apropiado (peso estimado entre percentilo 10 y 90, y la velocidad de

crecimiento sea adecuada) se les realizaba biometría fetal, índice de líquido

amniótico y Doppler de la arteria umbilical, cerebral media e Istmo aórtico a las

20, 26, 30, 34 y 36 semanas de gestación. El feto pequeño para edad gestacional se

definió aquel que el peso estimado era menor al percentil 10 para la edad

gestacional. El retardo de crecimiento intrauterino se definió como peso

estimado menor al percentil 10 sumado a índices anormales de la arteria

umbilical en el estudio Doppler (IP elevado, o flujo diastólico ausente o reverso).

El estudio longitudinal de los fetos pequeños para edad gestacional incluía la

biometría fetal, el índice de líquido amniótico y Doppler de la arteria umbilical,

cerebral media, e Istmo aórtico en intervalos de dos semanas hasta el parto. El

estudio de los fetos con RCIU incluía exploración en días alternos del Doppler

arterial y del ductus venoso, índice del líquido amniótico y perfil biofísico. Se

excluyeron aquellos fetos con alteraciones cromosómicas o anormalidades

estructurales. La reproducibilidad del índice de impedancia del istmo de la Aorta

fue revisado por dos operadores en dos cortes: corte longitudinal del arco aórtico,

y el corte tres vasos tráquea (3VT) en 18 pacientes. 25 mujeres con embarazos

únicos entre 25 y 36 semanas fueron scaneadas por un sólo operador para evaluar

la confiabilidad del Doppler del flujo del AoI en dos sitios diferentes. Una vez

identificado, se coloca Doppler pulsado, se ajustan las velocidades, para que los

grandes vasos se muestren de manera homogénea y no se obtenga aliasing. La

forma de onda del flujo del istmo de la aorta tiene un aspecto típico y es

fácilmente reconocible. En cada exámen, eran evaluados los siguientes

parámetros: IP del AoI, velocidad de pico sistólico (VPS) y la presencia o ausencia

de flujo reverso. Los índices se calculaban a partir de tres o más ondas obtenidas

de forma consecutiva durante una actividad fetal mínima, ausencia de

movimientos respiratorios fetales y ángulo de insolación menor a 15º. La

finalización de los embarazos con fetos pequeños para edad gestacional se

realizaba con una inducción del parto entre la semana 38 y 40. En los fetos con

RCIU con arteria umbilical anormal, con flujo reverso o ausente, perfil biofísico

anormal, ductus venoso con onda “a” ausente o reversa, el modo de parto fue

cesárea de urgencia.


40

Resultados: Fue limitado al período perinatal. La evaluación neonatal incluía

Score de Apgar, peso al nacer y percentilos de peso al nacer. Se obtuvo sangre

para PH y gases arteriales en el momento del parto. Los resultados perinatales

incluidos fueron: Mortalidad perinatal, desarrollo de distress respiratorio,

displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular, enterocolitis

necrotizante y duración de la estadía en terapia itnensiva neonatal. No había

antecedentes de hipertensión o preeclampsia en la población estudiada. La media

en el percentil de peso al nacer fue de 48, indicando crecimiento apropiado sin

resultados perinatales adversos. Todos los pequeños para edad gestacional

tuvieron un Doppler de la arteria umbilical normal y los fetos con RCIU tuvieron

flujo diastólico ausente a una edad gestacional menor, menor peso al nacer,

Apgar y Ph de la arteria umbilical, e índices más altos de cesárea y de resultados

perinatales adversos.

Istmo de la aorta en fetos con crecimiento normal: En la figura 13 se muestra un

significado estimado y curvas de percentilos del análisis de regresión para cada

parámetro. El IP AoI y la VPS muestran una tendencia al aumento significativo

con la edad gestacional.


41

Figura 13p: Análisis de regresión lineal del IP AoI, PSV expresado en percentilos 5, 50 y 90 en

fetos AGA para cada edad gestacional.

Confiabilidad de la técnica de medición del istmo aórtico

Para asegurar la confiabilidad del Doppler del istmo aórtico en dos sitios

diferentes, fueron escaneadas por un mismo operador 25 mujeres con un

embarazo único no complicado entre las 25 y las 36 semanas. La gestación

media del scan fue de 30,2 semanas. La confiabilidad del método fue evaluado

usando un método de común acuerdo o el test de Bland-Altman. Valores de

p<0,05 fueron considerados significativos. No hubo diferencia significativa en

el IP Istmo aórtico/PSV (pico sistólico) utilizando el corte de tres vasos

p Máireád M. KENNELLY ,Nadine FARAH, Jennifer HOGAN, Amanda REILLY, Michael J.

TURNER Bernard STUART Longitudinal studies on Aortic Isthmus Doppler in appropriately grown and small for gestational age fetuses with normal and abnormal umbilical artery, Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2010

http://onlinelibrary.wiley.com/journal/10.1002/%28ISSN%291469-0705


42

tráquea (3VT) y el corte longitudinal del arco aórtico (LAA) (p = 0,07/0,648).

Por lo tanto, con un solo operador no habría diferencia significativa entre los

dos cortes para evaluar velocidad o impedancia del istmo aórtico.

Reproducibilidad de la variabilidad intraoperador

Fueron usados pares de prueba para asegurar la variabilidad intraoperador de

19 pares de mediciones realizados para cada plano sonográfico. No hubo

diferencias significativas entre IP AoI/PSV en el plano LAA (p = 0,314/p=0,164)

o 3VT (p=0,62/p=0,062) en un operador.

Reproducibilidad de la variabilidad interoperador

Fue evaluada la reproducibilidad de los índices de impedancia del AoI entre

dos operadores en los dos cortes ecográficos, en 18 pacientes. No hubo

diferencias significativas entre el IP AoI entre el operador 1 y el operador 2

para los dos cortes ecográficos.

Istmo aórtico en fetos pequeños para edad gestacional con Doppler de la

Arteria Umbilical normal

De los 48 fetos pequeños para edad gestacional (SGA) el IP AoI y PSV mostró

un aumento significativo con la edad gestacional.


43

Tabla 7q: Percentilos 5, 50, 95 para el IP del AoI y la velocidad del Pico Sistólico (PSV) por

semana de gestación en fetos AGA con Doppler de la UA normal.

Comparación del Istmo Aórtico en fetos con crecimiento normal y pequeños

para edad gestacional con Doppler de la Arteria Umbilical normal

No hubieron diferencias significativas entre el IP del AoI de fetos AGA y fetos

SGA con arteria umbilical normal en todas las edades gestacionales (p=0.389).

No hubieron diferencias significativas entre el PSV del AoI de los fetos

normales y los fetos SGA en todas las edades gestacionales (p=0.555).

Flujo anterógrado en fetos con RCIU

De los 10 casos de fetos con RCIU con arteria umbilical anormal, hubieron dos

casos con flujo retrógrado en fin de diástole del flujo del Istmo Aórtico. En

ambos casos el perfil biofísico y el ductus venoso era anormal. En estos casos

el flujo retrógrado no predijo las alteraciones o cambios en el DV o BPP en

q Máireád M. KENNELLY ,Nadine FARAH, Jennifer HOGAN, Amanda REILLY, Michael J. TURNER Bernard

STUART Longitudinal studies on Aortic Isthmus Doppler in appropriately grown and small for gestational age fetuses with normal and abnormal umbilical artery, Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2010



44

fetos con RCIU. El flujo retrógrado fue fuertemente correlacionado con pH

ácido del cordón umbilical y muerte fetal temprana en un caso.

Discusión

Hasta la fecha, ha habido una falta de datos longitudinales de la medición

del flujo del Istmo de la Aorta durante un embarazo único no complicado. Los

valores de referencia ya están establecidos basados en escalas datos

transversales27. Mientras que los datos transversales proveen un

comportamiento estimado de un grupo, no reflejan la verdadera progresión o

la variabilidad biológica intrínseca del individuo. Este estudio longitudinal

provee rangos de referencia de los parámetros Doppler del Istmo Aórtico en

embarazos únicos con crecimiento normal desde la semana 18 a 38. En este

estudio señalan que sería mejor y más fácil realizar el estudio en el corte 3VT

que en el LAA. Reconociendo que la evaluación del Istmo Aórtico requiere

tiempo y experiencia, el estudio de su confiabilidad revela una

reproducibilidad aceptable para cada plano sonográfico y para 1 operador o 2

operadores.

Con el avance de la gestación, se ha observado un aumento significativo

del IP AoI y PSV en fetos con crecimiento normal y con Doppler umbilical

normal. Esto se podría explicar por el descenso en la resistencia de la cerebral

media, que tiende a descender el flujo diastólico del istmo aórtico. Esto es

importante para explorar el rol del Doppler del Istmo Aórtico en las

mediciones de los fetos con RCIU o para explorar más su rol en la tasa de

detección de anormalidades del arco aórtico como parte de un

ecocardiograma fetal. Los fetos pequeños con arteria umbilical normal, de

forma similar, muestran un aumento significativo del IP AoI y PSV en edades

gestacionales avanzadas. El patrón de adaptación vascular con el avance de la

gestación es similar al que se observó en fetos con adecuado crecimiento

(AGA). Por lo que es probable que los fetos pequeños con arteria umbilical y

Arteria Cerebral Media normal tengan cambios similares en el Istmo Aórtico a

los fetos con crecimiento normal. No hubo diferencias significativas en el IP

AoI de los pequeños fetos con Arteria Umbilical normal con fetos RCIU con


45

Arteria Umbilical anormal. Una limitación podría ser el bajo número de fetos

con RCIU (n=10).

Bajo condiciones normales, la forma de onda de velocidad de flujo del

Istmo Aórtico es anterógrado, en sístole y en diástole, porque la resistencia de

la placenta es menor que las resistencias de la parte superior del cuerpo fetal.

Con la progresiva insuficiencia placentaria, se permite una vasodilatación

cerebral para compensar y puede ocurrir que el flujo diastólico en el Istmo

Aórtico se vuelva retrógrado 24 . El flujo anterógrado del AoI estuvo presente

en el 80% de los fetos RCIU, ya sea con el DV o el perfil biofísico anormal. El

flujo retrógrado no fue un hallazgo consistente en todos los casos de RCIU

severo. Investigaciones anteriores habían sugerido que el flujo retrógrado

estaba asociado a un descenso en el flujo a través del foramen oval y por lo

tanto a una mayor precarga del corazón derecho, y esto es lo que causaría

cambios en la forma de onda del DV. Investigaciones pasadas, han mostrado

un descenso en el flujo del Istmo Aórtico en fetos con RCIU, sugiriendo que

podría ser que ésta, fuese una respuesta fetal temprana28. En este estudio no

se observo tal descenso de las velocidades absolutas en el Istmo Aórtico en el

grupo con RCIU.

En conclusión, este estudio pone de manifiesto que los fetos pequeños que

no presentan redistribución, se comportan de forma similar que los fetos con

crecimiento adecuado con respecto a los parámetros Doppler. Los fetos con

RCIU no mostraron alteraciones en el IP AoI ni en el PSV. No parece haber

ningún parámetro ideal, tal como un cambio en el IP AoI o la velocidad

absoluta que indique una etapa crítica de la descompensación fetal. El flujo

retrógrado en el AoI podría ser efectivo sólo en algunos selectos casos, con

alto riesgo de eventos adversos. Es muy probable, que el embarazo único con

RCIU con Doppler de la Arteria Umbilical con flujo diastólico reverso tenga

una respuesta variable a la hipoxia, como se refleja en los cambios en la

circulación placentaria y cerebral fetal, y su efecto cardiovascular. Por lo

tanto, el Doppler del Istmo de la Aorta en el feto único, puede ser muy

variable y no consistente en casos de hipoxemia progresiva. Sin embargo, el


46

bajo número de pacientes y la falta de seguimiento del desarrollo neurológico

de los fetos con RCIU, limita estos resultados.

Cruz-Martinez y cols29 en julio del 2011, publicaron un estudio de cohorte

prospectivo, en donde se incluyeron 190 embarazos únicos, con peso en el

percentilo menor al 10, con IP de la arteria umbilical normal. Se excluyeron

embarazos pretérmino, malformaciones congénitas, fetos con peso estimado

por encima del percentilo 10. El grupo control estaba constituido por

embarazos únicos, con peso estimado entre los percentilos 10 y 90. Se les

realizó Doppler de forma semanal, por dos operadores muy experimentados.

Las mediciones del Doppler espectral se realizó con ángulo de insonación lo

más cercano al 0º, en ausencia de movimientos fetales, y si era necesario, con

suspensión voluntaria de la respiración materna. El IP del AoI se midió ya sea

en un corte del tórax fetal con clara visualización del arco aórtico, o en un

corte transversal del tórax. En todos los casos que los parámetros Doppler

resultaban anormales, se repetían a las 24 hs para confirmarlo.

Tabla 8 r: Características clínicas maternas y neonatales del grupo de fetos SGA (pequeño

para edad gestacional) y AGA (Apropiado para edad gestacional).


47

Figura 14r: Proporción de valores anormales en los casos controles (blanco) y en fetos pequeños

para edad gestacional (gris). P=<0.01 para la comparación entre fetos SGA y controlesr. MPI,

índice de performance miocárdico.

Resultados: Se estudiaron 178 fetos pequeños para edad gestacional y 178 casos

control, resultando un total de 356 fetos. La proporción de fetos pequeños para

edad gestacional con índice cerebroplacentario anormal y vasodilatación de la

arteria cerebral media fue de 33.7 y de 16.3% respectivamente. De acuerdo con los

resultados analizados, la edad gestacional al momento de la inclusión al estudio

fue similar entre los casos SGA y los casos control, pero no así con la edad

gestacional al momento del parto, que fue significativamente más bajo en el

grupo SGA. La inducción al parto, el distréss respiratorio y la cesárea fueron

significativamente mas frecuente en el grupo SGA.

La tabla 9 muestra las diferencias entre los tres parámetros Doppler entre

los distintos grupos. Mientras que no se encontraron diferencias significativas en

el IP-DV, los fetos SGA mostraron valores más altos de MPI (0.56 vs 0.49 p=<0.01)

y del AoI-IP (3.84 vs 2.87 p=<0.01) que en los controles.

r Changes in myocardial perfonrmance index and aortic isthmus and ductus venosus Doppler in

term, small-for-gestational age fetuses with normal umbilical artery pulsatility index, R. CRUZ-MARTINEZ, F. FIGUERAS, E. HERNANDEZ-ANDRADE, D. OROS and E. GRATACOS; Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38: 400–405


48

Tabla 9r: Características del Doppler cardiovascular en AGA (controles) y SGA

La figura 14 muestra la proporción de casos con parámetros Doppler

anormales (por encima del percentil 95). La proporción de casos con DV anormal

fue similar entre los casos y los controles. Sin embargo, los fetos SGA tuvieron con

mayor frecuencia valores de MPI anormales (28.1 vs 6.7%; p=<0.01). De forma

similar, la proporción de fetos con IP del AoI fue de 14.6% en el grupo SGA, y 5.1%

en los controles (p=<0.01). Se observó AoI con flujo neto retrógrado en el 7.3% de

los fetos SGA, y sólo dentro de éste grupo se observó vasodilatación de la MCA,

mientras que éstos cambios no se observaron en el grupo control. Es notable que

en el grupo en estudio la proporción de MPI anormal fue significativamente mas

alto que la proporción de IP-AoI anormal (28.1 vs. 14.6%; p=<0.01).

Este estudio provee una prueba más, que una proporción de fetos SGA de

término con el Doppler de la UA normal, muestran signos en el Doppler de

adaptación cardiovascular o de disfunción cardiovascular, en la forma de MPI

aumentado y la impedancia del AoI.


49

Figura 15s: MCI aumentado (a) y flujo reverso en el AoI (b) en un feto SGA de término.

Por todo lo anteriormente expuesto, creo necesario incluir la valoración del Istmo Aórtico como

una herramienta más del perfil hemodinámico feto placentario una vez que el feto esté en etapa

de centralización.

La elevación del MPI fue la anormalidad más común, con un 28% de los fetos SGA.

Estos hallazgos coinciden con estudios previos en fetos con RCIU en los cuales el

MPI muestra una correlación con el deterioro hemodinámico y con el aumento

progresivo de los niveles de los marcadores de disfunción cardíaca30 31. En etapas

tempranas, en los fetos con RCIU, el MPI se vuelve anormalmente elevado en

relación al IP-AoI y DV-IP que ocurren tiempo después. Así, el MPI aumentado es

encontrado en prácticamente todos los fetos con RCIU en etapas tempranas, y en

promedio esto ocurre 2 y 3 semanas antes que los cambios del AoI y DV

respectivamente, sugiriendo que el MPI tiene una sensibilidad más alta para la

detección de la hipoxia fetal. Los resultados de este estudio merecen mayor

evaluación para asegurar el valor del MPI para la predicción del peor resultado

perinatal, como antes fue demostrado con el Doppler cerebral fetal en los fetos

SGA. El 15% de los fetos SGA con UA-IP normal mostraron anormalidades en el

s Changes in myocardial perfonrmance index and aortic isthmus and ductus venosus Doppler in

term, small-for-gestational age fetuses with normal umbilical artery pulsatility index, R. CRUZ-MARTINEZ, F. FIGUERAS, E. HERNANDEZ-ANDRADE, D. OROS and E. GRATACOS; Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38: 400–405


50

AoI. Es interesante que el 50% de los fetos con anormalidades en el AoI tuvieron

flujo diastólico reverso, que es habitualmente considerado como signo de hipoxia

fetal grave. Algunos estudios en modelos fetales animales y humanos con

insuficiencia placentaria severa con flujo retrógrado en el AoI, estaría asociado

con altos niveles de los biomarcadores de disfunción cardíaca 30. En los fetos que

tuvieron flujo reverso del AoI, el riesgo de cesárea por distréss respiratorio fue del

84.6% y para acidosis neonatal del 15.4%. A pesar del pequeño número de casos,

estos resultados demuestran el pobre performance que tiene el Doppler de la

arteria umbilical como un marcador de insuficiencia placentaria en un corto

plazo e insuficiencia de inicio tardío en fetos con RCIU.

La proporción de casos con elevado IP-DV fue similar que en los controles.

Esto podría esperarse en vista de la evolución del IP-DV de inicio temprano en

fetos con RCIU. En estos casos, los valores del DV anormales en un inicio tardío

indicaría una hipoxia fetal en estado avanzado22. Los hallazgos de este estudio

confirma la idea de que el Doppler del DV no provee información con respecto al

manejo de casos de RCIU de inicio tardío con arteria umbilical normal. Los

hallazgos sugieren que deberían llevarse a cabo mayores estudios que exploren el

rol de los parámetros cardiovasculares en combinación con el Doppler cerebral

para mejorar la predicción del resultado perinatal adverso, anormal

neurodesarrollo, y la disfunción cardíaca postnatal.

Una de las limitaciones o dificultades del estudio, es el cálculo del MPI que

es técnicamente dificultoso y requiere un entrenamiento para lograr

competencia. Sin embargo, como se ha visto en estudios previos, incluso en

manos inexpertas, la medición del MPI arrojó resultados seguros luego de 65

exámenes32, y podría realizarse con un buen grado de acuerdo entre

examinadores experimentados usando programas fijando parámetros específicos

y utilizando como punto de referencia el clic de la válvula aórtica y mitral33.

Estudios recientes han sugerido que la factibilidad de la medición del AoI podría

ser limitada debido a los desafíos que plantea el correcto posicionamiento del

volumen de muestra en el corte longitudinal del arco aórtico34. Sin embargo,

como en este estudio y otros previos, la evaluación en el corte de los tres vasos

tráquea mejora sustancialmente la reproducibilidad de los resultados20.


51

En conclusión, este estudio demuestra la existencia de anormalidades en el

Doppler cardiovascular en fetos SGA de término. Se requieren más estudios para

asegurar que estos cambios podrían ser usados para distinguir fetos SGA con

verdadera hipoxia de los fetos constitucionalmente pequeños, y para mejorar el

manejo clínico de los fetos con RCIU de inicio tardío.


52

CONCLUSION

Ubicado entre el nacimiento de la arteria subclavia izquierda y la

desembocadura del ductus arterioso de Botalli en la aorta descendente,

constituye un punto de confluencia de flujos sanguíneos provenientes de ambos

ventrículos, constituyendo un verdadero cortocircuito entre ambas circulaciones.

En este sitio se refleja un equilibrio del trabajo biventricular que se manifiesta en

una onda con dirección anterógrada, tanto en su componente sistólico como

diastólico. El flujo de sangre del AoI refleja el balance entre los tractos de salida

ventricular y la existencia de diferencias en la impedancia en el sistema vascular.

Esto ha permitido preguntarnos sobre un potencial rol como indicador confiable

de progresión en el deterioro hemodinámico en fetos con RCIU y particularmente

como marcador de resultado neurológico y perinatal adverso.

El flujo reverso en la onda de velocidad de flujo del DV, fue considerado

un parámetro útil para decidir la finalización del embarazo. Sin embargo, las

anormalidades del DV por lo general ocurren próximos al compromiso fetal

severo. Los parámetros Doppler de la arteria umbilical anormal, arteria cerebral

media, ductus venoso y la vena umbilical han sido asociados con alto riesgo de

hipoxemia fetal, morbilidad y mortalidad fetal aumentada. El flujo reverso o

ausente de la arteria umbilical y el Doppler venoso anormal son signos tardíos de

RCIU e indican compromiso fetal cardiovascular. Con este fin, el estudio de la

velocidad de flujo del istmo aórtico es una herramienta promisoria. La onda de

velocidad de flujo del AoI refleja el balance entre resistencias placentaria (Art.

Umbilical) y resistencia cerebral (Art. C. Media). El flujo ístmico ayuda a

identificar el subgrupo de fetos con agudización de hipoxia crónica que se

beneficiarían de la interrupción temprana sin llegar al daño neurológico fetal. El

flujo retrógrado en el AoI tiene valor predictivo para daño neurológico, y refleja el

funcionalismo cardíaco, demostrando equilibrio bi-ventricular. En presencia de

una insuficiencia placentaria, el aumento de la resistencia vascular sumado a la

vasodilatación cerebral, causan un descenso en el flujo diastólico a través del

istmo, y con el posterior deterioro, este desaparece y en los casos mas severos,

puede tornarse marcadamente retrógrado. Cuando pasa esto último, la sangre


53

que viene de la arteria pulmonar y de la aorta descendente, se desvía de su

destino normal, principalmente la placenta; el cerebro es perfundido por sangre

con sustrato insuficiente y pobremente oxigenada, ambos esenciales para el

desarrollo fetal.

La velocimetría Doppler del AoI podría ser una herramienta útil para el

monitoreo de fetos con RCIU, hipoxemia fetal crónica y para elegir el momento

más indicado para el parto, con el objetivo de evitar las consecuencias debido a la

hipoxemia. Existen algunas evidencias en la literatura que los cambios en la onda

de velocidad de flujo del AoI aparecen antes que el flujo reverso del ductus22 y

que el IP del AoI anormal se puede detectar en promedio una semana antes que

las alteraciones en el ductus venoso. Parecería que los fetos mantendrían la

oxigenación cerebral siempre y cuando la sangre neta en el AoI sea anterógrada.

Sin embargo, los fetos con flujo neto reverso en el AoI tienen signos de aumento

de la presión venosa sistémica, reducción del flujo que atraviesa el foramen oval,

signos de disfunción cardíaca, una incidencia aumentada de cesáreas debido al

distréss fetal, y resultados perinatales adversos. Dos estudios retrospectivos,

aseguran la asociación entre los resultados anormales del Doppler del AoI y los

resultados perinatales adversos en los niños. Estos estudios muestran que el

riesgo de neurodesarrollo subóptimo es significativamente mayor en los fetos con

RCIU con patrón de flujo anormal del AoI. Se encontró una asociación inversa

entre el IFI y el neurodesarrollo postnatal, y un valor de corte del IFI de 0.7 fue el

que tuvo mayor valor predictivo. Por lo tanto, la evolución seriada de la

hemodinamia del AoI podría ser útil en el monitoreo fetal y en la decisión del

momento del parto en pacientes con RCIU. Cuanto mayor es el flujo reverso del

AoI, mas bajo es el IFI, más alto debería ser el riesgo de daño cerebral. El IP del

AoI es probablemente un índice más simple para evaluar el flujo sanguíneo fetal.

Es independiente del ángulo y provee una curva continua, proporcionando una

representación precisa de la resistencia vascular durante todo el ciclo cardíaco. Es

particularmente útil detectar los cambios hemodinámicos durante el embarazo, y

es igualmente sensible a cualquier alteración de flujo neto en el AoI, así como la

ausencia de flujo o flujo reverso. El IP del Istmo Aórtico tiene la ventaja de ser

una variable continua para diferentes puntos de corte, por lo tanto podría ser


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utilizado en diferentes edades gestacionales. Sin embargo, debido a algunas

dificultades técnicas, el uso clínico del Doppler del AoI para el monitoreo fetal

hemodinámico es limitado. Demostrar que la medición obtenida del corte tres

vasos tráquea son tan fiables como la obtenida del corte longitudinal del arco

aórtico ha sido alentador. A pesar de que podría argumentarse que, el istmo

aórtico con flujo retrógrado, al menos a ciertas edades gestacionales, ya sería

tarde para indicar la finalización del embarazo, los cambios en el patrón de flujo

del AoI parecerían reflejar el status cardiovascular exacto y predecir el resultado

del neurodesarrollo en fetos con RCIU.

Deberían llevarse a cabo mayores estudios que exploren el rol del Istmo

Aórtico, y los parámetros cardiovasculares en combinación con el resto de los

parámetros Doppler, para mejorar la predicción del resultado perinatal adverso,

anormal neurodesarrollo, y la disfunción cardíaca postnatal.


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