ALERGIA A MEDICAMENTOSLaura Fernndez del CoteroCarlos CuberoCarmen Martn Mara Palop

REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS (RAM)Es un efecto perjudicial que aparece con dosis utilizadas para profilaxis, diagnstico o teraputica.Riesgo de reaccin alrgica es del 1 al 3%.Relacin con sistema inmunolgico 20 a 30% de los casos.No relacin sistema inmunolgico: Intolerancia Efectos colateralesToxicidad farmacolgicaReacciones idiosincrsicas

ClaseReactante inmunitario especficoMediadores EnfermedadesIInmediata o anafilact.IgEDerivados de mastocitos y basfilosAtopiaAnafilaxiaUrticariaAngioedemaIICitotxicaIgG, IgMComplemento Anemia hemolticaNeutropenia y trombocitopenia inmunitariasIIIInmunocomplejosIgG, IgMComplemento Enfermedad del sueroLupus

IVCelular o tardiaLinfocitos TCitocinas de clulas TDermatitis alrgica por contacto

FACTORES INFLUYENTESDependientes del frmaco:Peso molecular alto.Determinante antignico HAPTENACIONCapacidad de unin a protenas.Va de administracincutnea > parenteral > oral.Dosis, duracin y n de tratamientos.Dependientes de los pacientes:Edad adulta.Mujeres.Enfermedades subyacentes renales o hepticas.Reacciones alrgicas previas.Gentica.

Gentica del pacienteMetabolismo: existen diferencias genticas en los procesos enzimticos del metabolismo de los medicamentos que hacen que varie:- N de metabolitos.- Rapidez de su degradacin.Susceptibilidades individuales en la respuesta inmunitaria: relacin entre HLA y aparicin de hipersensibilidad a medicamentos.- Pacientes atpicos mismas probabilidades que poblacin general (reacciones pseudoalrgicas con los contrastes radiolgicos).- Pacientes VIH son 100 veces ms predispuestos (antimicrobianos y antirretrovirales).

CLNICA

Inmediatas1 hora tras la administracin Mediadas por IgE o anafilactoides Anafilaxia, hipotensin, edema larngeo, urticaria/angioedema y sibilanciasAceleradas1-72 horas Mecanismo poco claro Urticaria y/o angioedema

TardasA partir de 72 horas (incluso 2-3 semanas) Mediada por clulas T Erupciones exantemticas, enfermedad del suero, nefritis, neumonitis, anemia, neutropenia, trombocitopenia, fiebre, eritrodermia, prpura vascultica, exantema fijo, eritema exudativo multiforme, sndrome de Steven-Johnson, necrolisis epidrmica txica

ClaseReactante inmunitario especficoMediadores EnfermedadesIInmediata o anafilact.IgEDerivados de mastocitos y basfilosAtopiaAnafilaxiaUrticariaAngioedemaIICitotxicaIgG, IgMComplemento Anemia hemolticaNeutropenia y trombocitopenia inmunitariasIIIInmunocomplejosIgG, IgMComplemento Enfermedad del sueroLupus

IVCelular o tardiaLinfocitos TCitocinas de clulas TDermatitis alrgica por contactoExantema

ClaseReactante inmunitario especficoMediadores EnfermedadesIInmediata o anafilact.IgEDerivados de mastocitos y basfilosAtopiaAnafilaxiaUrticariaAngioedemaIICitotxicaIgG, IgMComplemento Anemia hemolticaNeutropenia y trombocitopenia inmunitariasIIIInmunocomplejosIgG, IgMComplemento Enfermedad del sueroLupus

IVCelular o tardiaLinfocitos TCitocinas de clulas TDermatitis alrgica por contacto

REACCIONES SISTMICASSntomaCaractersticasMedicamentoAnafilaxia(y reacciones anafilactoides)B-Lactmicos (penicilina), AINES (pirazoles), quimioterpic, contrast yod; etcFiebre inducida por medicamentosRpida disminucin a las 48h de la retirada del frmacoGran variedadEnf. del suero(hipersensibilidad.III)Fiebre, MG, erupcin cutnea, edema, linfadenopataPenicilina, sulfonamidas, hidantonas, fenilbutazona y tiazidas.Vasculitis por hipersensibilidadExantema, fiebre, eosinoflia y posible afectacin rganos Gran variedadLupus inducido por frmacos (HS III)Tpico en tto. crnico y recupera al suspenderloProcainamida, Hidrazalina (sobretodo, xro tambin muchos otros)Sd HipersensibilidadFiebre, MG, artromialgias, linfadenopatas, hepatitis, exantema y eosinofiliaAnticonvulsionantes, Sulfamidas, Alopurinol y sales oro

REACCIONES ORGANO-ESPECFICASCutneasSntomaCaractersticasMedicamentoExantema (+++) (HS IV)Erupcin eritematosa, maculopapular o morbiliforme; polimorfica; eosinofilia perifrica1% mayora medicamentosUrticaria-angioedema (HS I)Ppulas eritematosas, edematosas; placasHS I-Atb,anestsicos, pirazolesNo IgE-Contrastes yodados, opiaceos o miorrelajante scurarizantesInterf. Metab.AA-AINESEnf.suero-cefaclor, penicilina, estreptoquinasaInhib. Metab.bradicinina-IECADermatitis de contacto (HS IV) Riesgo aumentado en dermatosis crnicaLesiones eccematosas, puede llegar a sistmicoAnestesicos locales, AINES, neomicina, nitrofurazona, antihistamnicos, corticoesteroides o aditivosFotosensibilidad (HS IV)Similar dermatitis contacto (adems de la fotoalergia existe la fototoxicidad, no inmune)Prot.Cut+Metabolito Fco-Diurticos, AINE y fluoroquinolonasSd Stevens-Johnson(necrolisis epidrmica txica)Mculas con vesculas y necrosis, se extiende y hay despegamiento epidermico, importantes lesiones mucosa, piel y org.int.Sulfamidas, Anticonvulsionantes, Barbitricos, , Fenilbutazona, Pirioxam, Alopurinol, Aminopenicilinas, Nevirapina

AngioedemaUrticariaDermatitis contactoSd. Stevens-JohnsonExantema

REACCIONES ORGANO-ESPECFICASHematolgicasSntomaCaractersticasMedicamentoEosinofiliaMec. desconocidoSales de Oro y otrosTrombocitopenia (HS III)Destruccin plaquetas por activ. complementoHeparinaAnemia hemolticaHapteno-transportador; Inmunocomplejos; AutoinmunidadPenicilinas; Cefalosporinas y otrosREACCIONES ORGANO-ESPECFICASSntomaMedicamentoBroncoespasmoAAS; AINE; B-BloqueanteInfiltrado pulmonarAtb; AINENefritis Intersticial AgudaB-lactmicos; Sulfamidas; Rifampicina; Vancomicina; Ciprofloxacino; AINE; Fenitoina y DiurticosGN; Sd.NefrticoD-penilcilamina; Sales Oro; CaptoprilColestasis y dao hepatocel.Fenotiazina (colestasis), Tetracloruro de carbono (necrosis zonal), Tetraciclinas (esteatosis), Alfametildopa o Difenilhidantona (necrosis difusa), vit.A, Nitrofurantoina, triacetilolendomicina

ALERGIAS FARMACO-ESPECFICASANTIBITICOS: + comunes B-Lactmicos +comn Penicilina (10-50/100.000)Tambin Sulfonamidas, Quinolonas, Cefalosporinas Baja masa molecularNecesita HaptenizacinAc IgE especficos contra anillo, cadena lateralReacciones cruzadas ej.Anillo -lactmico (penicilina-cefalosporina, carbapenems)

AINES 1-3% anafilaxia o urticaria agudaHabitualmente 2 tipos de pacientesa) Rinitis crnica, Sinusitis, Polipos nasales y Asma bronquialb) Urticaria y/o angioedema crnicos

A) Resp. B) Cut.C) Sist.

Alergia a AINESIntolerancia a AINESReacciones selectivas provocadas por un nico grupo de AINES, con buena tolerancia al restoLas reacciones aparecen por AINES de familias estructuralmente diferentesProbable mecanismo inmunolgico IgE-mediadoProbable mecanismo farmacolgico: inhibicin de la COX.La mayora por Pirazolonas, aunque tambin puede ocurrir con otros AINES (Diclofenaco e Ibuprofeno)Pueden existir test cutneos positivosTest cutneos negativos o no tilesClnica: urticaria/angioedema y anafilaxia, que puede ser indistinguibles de los intolerantes.- Respiratoria- Cutnea: urticaria-angioedema- Mixta- Similar a una reaccin Anafilctica (mediadas por IgE).

DIURTICOS DE ASASulfonamidasClnica:Erupciones cutneasEosinofiliaNefritis intersticial (poco frecuente)

INSULINAHipersensibilidad inmediataRaraClnica:Urticaria local o sistmicaCasos graves: anafilaxia

DIAGNOSTICO

5-10% ALERGIAS betalactamicos 1 causa de reacciones Ig E y pirazolonas 2 causaetiqueta de alrgico Ej.: betalactamicosImportancia del buen diagnostico; ahorro econmico, uso de terapias alternativas eficientes, reconocimiento de alergiasHISTORIA CLINICA!!!Consentimiento Informado

PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO1. Antecedentes de la reaccinTiempo de evolucinRelacin temporal uso frmaco2. Lista de medicamentos actuales y clasificarlos de acuerdo con: Propensin conocidaAntecedentes reaccin previa3. Tendencia: farmacolgica, inmunolgica, interaccin frmaco-frmaco, idiosincrtica o por intolerancia.4. Si reaccin inmunitaria clasificar (Reacciones tipo I,II,III,IV)5. Realizar pruebas de acuerdo al mecanismo sospechadoPruebas cutneas o in vitroPruebas dosis-respuesta

METODOS DIAGNSTICOS

Reaccin inmunolgicaIn vivoIn vitroIHabn cutneoReaccin intradrmicaRAST, ELISAIINinguno CoombsIIIPrueba de Arthus intradrmicaPrueba de la precipitina, RAST, ELISAIVPrueba del parcheProliferacin de linfocitos

DIAGNOSTICO IN VIVO de Alergia a MedicamentosPrueba cutneas: -prueba intradrmica - prueba intraepidermica (PRICK)

Pruebas epicutaneas en parche

Prueba de exposicin controlada al medicamento

DIAGNOSTICO IN VITRO de Alergia a MedicamentosPrueba SEROLOGICAS : - Determinacin Ig E esp. - Determinacin de Triptasa e Histamina

Pruebas CELULARES (TAB Y CAST)

Prueba intraepidermica (PRICK)

NEGATIVA (-) POSITIVA (+)

Prueba intradrmica media-baja sensibilidad /tipo I(zona diferente a Prick) reaccin Ig E con frmaco

Mayor sensibilidadMenor especificidadDIAGNOSTICO IN VIVO de Alergia a MedicamentosPROBLEMAAg adecuadoUso de frmacos alto pm resultado +++ sensibilidadReaccin inmediata!!

pruebas epicutaneas en parche

dermatitis por contacto reacciones cutneasde frmaco tpicoretardadas de frmacosistmico

FALSOS NEGATIVOS (-) poco penetracin o baja concentracinDIAGNOSTICO IN VIVO de Alergia a MedicamentosReacciones no inmediatas!!

Pruebas de exposicin controlada

Consideraciones previas: 1. Evaluar riesgo/beneficio 2. Vigilancia durante estudio 3. Valoras reacciones previas 4. Estado de salud del paciente

Indicaciones: 1. Exclusin de HS en pacientes con sintomatologa inespecfica2. Proveer de frmacos seguros cuando HS3.Exclusin de reactividad cruzada4. Establecer diag. En caso de H sugestiva.DIAGNOSTICO IN VIVO de Alergia a MedicamentosNunca en Gestantes!

Pruebas SEROLOGICAS:Determinacin Ig E especificaMuy limitado Penicilina, insulina, protamina, tiopentalDeterminacin de Triptasa e Histaminatiles en choque anafilctico

Pruebas CELULARES (TAB Y CAST)-TAB prueba de activacin de basfilos-CAST prueba de determinacin de sulfidoleucotrienos especifica ag.

Asociacion TAB-CAST betalactamicos,metamizolTAB intolerancia AINEsevitan pruebas exposicin!!!

DIAGNOSTICO IN VITRO de Alergia a Medicamentos

Ej.: Algoritmo diagnostico en alergias a betalactamicos

Ej.: Algoritmo diagnostico en Reacciones Alergias Medicamentos en AINEs

TRATAMIENTO Urgencia en anafilaxia!!! Evitar el frmaco implicado.Tratamiento alternativo.Premedicacin.Desensibilizacin.PRE MEDICACINAntihistamnicos H1.Antihistamnicos H2.Corticoides orales.Frmacos ms utilizados:Contrastes yodados.Quimioterpicos.

CONSENTIMIENTO INFORMADO!!!

DESENSIBILIZACINProcedimiento por el que al paciente alrgico se le administran dosis crecientes del frmaco para inhibir temporalmente la respuesta alrgica.nica terapia posible cuando no exista otra alternativa.En teora se aplica en anafilaxia y reacciones de hipersensibilidad tipo I. En la prctica hay que recurrir a protocolos de urgencia de administracin cautelosa del frmaco cuando se desconoce el mecanismo responsable.Se realiza a los pacientes que ms frmacos necesitan consumir.

DESENSIBILIZACINIndicacionesBetalactmicos: sfilis, FQ con sntomas respiratorios y mujeres gestantes portadoras de estreptococo tipo B como profilaxis.Sulfamidas: pacientes con VIH (lesiones cutneas y Ttos crnicos para profilaxis oportunistas: Pneumocystis Carinni).Tuberculostticos: no se han descrito mecanismos inmunolgicos implicados.Vancomincina: de eleccin para infecciones por Staphylococcus Aureus resistente a meticilina.Heparina: en casos de hipersensibilidad inmediata (reactividad cruzada entre heparinas).Insulina: Sulfato de protamina (retarda su absorcin).

DESENSIBILIZACINIndicacionesAsma inducida por AINEs (AIA): se desensibilizan con dosis orales crecientes de AAS.Tto enfermedad especfica.Pacientes que necesitan altas dosis de corticoides.Repetidas cirugas de los senos paranasales.

Una vez desensibilizados, pueden tomar AINE y AAS sin presentar sntomas respiratorios. Este estado se puede mantener indefinidamente si el paciente toma AAS regularmente.

BIBLIOGRAFIA(1)Adelaida Zabalagui Yrnoz, Irene Mangues Bafallury; Jos Vicente Molina Igual, Laura Tuneu Valls. Administracin de medicamentos y clculo de dosis. 1 ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2005.(2) Bertram G. Katzung, Susan B. Masters, Anthony J. Trevor. Farmacologa bsica y clnica. 11 ed. Madrid. Mc Grauhill. 2009.(3) M. H. Lessof. Alergia. Aspectos clnicos e inmunologicos. 1 Ed. Barcelona. Revert. 1987-(4) chemocare.com, Atencin durante y despus de la Quimioterapia.(5) P. Lorenzo, A. Moreno, J.C: Leza, I. Lizasoain, M.A. Moro. Velzquez. Farmacologa Bsica y Clnica. 17 ed. Madrid. Panamericana:2004.(6) Tristam G. Parslow, Daniel P. Stites, Abba I. Terr, John B. Imboden. Inmunologa bsica y clnica. 10 ed. Mxico D.F. El Manual Moderno. 2002.

GRACIAS

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