uso de la hemoglobina del reticulocito (ret-he) en la evaluación de la anemia

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Seminarios en español 2015

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Uso de la hemoglobina del reticulocito (Ret-He) en la evaluación de la

anemia

Diapositiva 1: Esta es una versión traducida al español de la presentación hecha por Denise

Uettwiller-Geiger, quien es Directora de Servicios de Laboratorio y Pruebas Clínicas, en el hospital

John T. Mather Memorial, en Port Jefferson, Nueva York

Veremos a detalle su trabajo titulado “Uso de la hemoglobina del reticulocito o Ret-He (por sus

siglas en inglés) en la evaluación de la anemia”. A continuación la traducción de la presentación de

Denise Uettwiller-Geiger.

Diapositiva 2: Antes de comenzar debo aclarar que recibí honorarios de la corporación Sysmex por

esta presentación.

Diapositiva 3: Los objetivos de esta presentación son: identificar estrategias para ayudar a los

médicos a comprender el bienestar, la prevención y el control de enfermedades crónicas mediante

el uso de la hemoglobina del reticulocito también conocida como RET-He.

También discutiremos los valores de corte del RET-He para definir la disponibilidad de hierro en la

población de referencia aparentemente sana así como en poblaciones con alto riesgo de

deficiencia de hierro y anemia por deficiencia de hierro. Además, presentaré estudios clínicos

publicados que demuestran el valor de la hemoglobina del reticulocito en el monitoreo de la

deficiencia de hierro, anemia por deficiencia de hierro y la terapia de estimulación con

eritropoyetina o ESA (por sus siglas en inglés) en poblaciones claves de pacientes. El objetivo final

es comprender el impacto del uso exitoso en el laboratorio reflejado en las finanzas de la

institución.

Diapositiva 4: Empecemos preguntándonos ¿qué es la anemia? La anemia no es una solaenfermedad es más bien un signo de una amplia gama de trastornos subyacentes, con muchas

causas posibles y formas. Si un paciente está anémico, en general algo anda mal. La anemia, como

sabemos, no es bien detectada ni bien tratada y se asocia con un riesgo mayor de morbilidad y

mortalidad. La anemia también contribuye a un incremento en las transfusiones de sangre.

También se sabe que, con frecuencia, los pacientes con anemia no reciben un buen manejo clínico

de su anemia. Así que es importante que los médicos identifiquen los mecanismos fisiopatológicos

subyacentes de la anemia para mejorar el manejo de la misma en el paciente. Nuestro manejo de

la anemia debería consistir en identificar la presencia de esta a través de la detección temprana así

como la clasificación del tipo de anemia y su ideología lo que puede conducir a un mejor

tratamiento de la misma evitando transfusiones innecesarias y reduciendo el tiempo de la

hospitalización.

Diapositiva 5: Si observamos la prevalencia de la anemia, esta sigue siendo una de las

enfermedades más frecuentes en todo el mundo con consecuencias serias para la salud. Es una

entidad global con más de 2 billones de personas que padecen anemia lo que representa

alrededor de un tercio de la población mundial, siendo 100 veces más frecuente que el cáncer. En

Estados Unidos, aproximadamente 3.4 millones de personas padecen anemia lo que resulta en


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más de 230,000 personas que requieren hospitalización con un costo asociado a 6.4 billones de

dólares anuales y 4,600 muertes.

Si vemos los distintos tipos de anemia, la anemia por deficiencia de hierro es, por mucho, la forma

más común de anemia en todo el mundo representando casi el 50% de los casos y se ve con

frecuencia en la práctica general. La anemia por deficiencia de hierro se desarrolla con el tiempo.

Si el cuerpo no tiene suficiente hierro para producir y mantener eritrocitos normales, el resultado

son eritrocitos más pequeños de lo normal o microcíticos; estos eritrocitos contienen cantidades

bajas de hemoglobina y son hipocrómicos. Sin suficiente hierro, el cuerpo utilizará todo el hierro

que tiene almacenado en el hígado, médula ósea y otros órganos.

La anemia por enfermedad crónica o inflamación es el segundo tipo más común de anemia con

alrededor del 30% de todos los casos. Otros tipos de anemia incluyen: anemia por deficiencia de

vitaminas como la vitamina B12 o anemia megaloblástica, anemia aplásica, anemia hemolítica,

anemia de células falciformes así como muchos otros tipos. En esta clase nos enfocaremos en la

deficiencia de hierro, anemia por deficiencia de hierro y la anemia por enfermedad crónica o

inflamación.

Diapositiva 6: Las principales causas de anemia incluyen: metabolismo anormal del hierro, cáncer,

tratamiento contra el cáncer como quimioterapia o radiación. También ingesta o absorción de

hierro insuficiente o pérdida de este por hemorragias que pueden originarse en varios lugares

como intestino, útero y tracto urinario. Las enfermedades crónicas que afectan órganos

importantes como corazón, pulmón, riñón e hígado también pueden llevar a padecer anemia.

Diapositiva 7: Poblaciones clave de pacientes con alto riesgo de desarrollar anemia por deficiencia

de hierro incluyen: mujeres en edad fértil, bebés y niños pequeños, pacientes en estado crítico,

pacientes quirúrgicos así como personas con enfermedades crónicas. Las personas con

enfermedades crónicas como enfermedad renal crónica o enfermedad renal en etapa final y

pacientes con cáncer, suelen desarrollar anemia por enfermedades crónicas inflamatorias.

Diapositiva 8: La hemostasia del hierro es un sistema complicado estrictamente regulado y

centrado alrededor de la tasa de eritropoyesis y del nivel de las reservas de hierro. Sabemos que

este es un elemento traza esencial que tiene la capacidad de aceptar y donar electrones

cambiando así entre formas férricas y ferrosas; es un componente de la mioglobina y hemoglobina

que son moléculas de unión del oxígeno.

Los iones de hierro circulan unidos a la transferrina del plasma y se acumulan en las células en

forma de ferritina. En un estado de equilibrio, de 1 a 2 miligramos de hierro entran y salen del

cuerpo cada día. El hierro de la dieta es absorbido por los enterocitos duodenales y circula en el

plasma unido a la transferrina. La distribución de hierro en los tejidos es de aproximadamente 35 a

45 miligramos de hierro por kilogramo de peso corporal. 75% de este se incorpora a la

hemoglobina, a precursores eritroides y eritrocitos maduros. 10 a 15% está presente en la

mioglobina y otros tejidos.

El hierro se almacena en los hepatocitos y macrófagos reticuloendoteliales. Los macrófagos

proporcionan la mayor parte del hierro utilizable al degradar la hemoglobina de los eritrocitos

envejecidos dejando hierro férrico disponible para que la transferrina lo transporte hasta las

células. Una pérdida de hierro de 1 a 2 miligramos por día ocurre a través del desprendimiento de

células de las mucosas y pérdida de sangre como en la menstruación o sangrado gastrointestinal.

Adicionalmente, un aumento en la demanda de hierro puede conducir a la pérdida del mismo,


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como puede ocurrir durante el embarazo y la lactancia. Para evaluar la distribución de hierro,

normalmente se realizan exámenes bioquímicos y hematológicos de la sangre que sirven como

indicadores del contenido de hierro almacenado.

Diapositiva 9: El regulador principal de la movilización y absorción del hierro en el intestino es la

hepcidina. La hepcidina es una hormona peptídica descubierta en el año 2000 secretada por el

hígado en respuesta a un aumento de la carga de hierro e inflamación. Inhibe la transferencia de

hierro desde los enterocitos en el duodeno y regula el reciclaje de hierro a través de los

macrófagos. La hepcidina disminuye con la anemia e hipoxia como resultado de la movilización del

hierro almacenado y el aumento de la absorción. Se incrementa con la inflamación, con la ingesta

de hierro y con la transfusión lo que resulta en una absorción y movilización reducida del hierro.

Esto es importante en la patogénesis de la anemia por enfermedad crónica. El descubrimiento de

la hepcidina ha permitido una mejor comprensión de la naturaleza de la regulación del hierro.

Diapositiva 10: Los biomarcadores de la anemia por deficiencia de hierro se han utilizado

normalmente para evaluar el estado del mismo en el paciente. Los niveles de corte utilizados parala ferritina y saturación de transferrina son diferentes en cada población de pacientes. Como

ejemplo, la deficiencia absoluta de hierro en pacientes con enfermedad renal se ha definido en las

guías de nefrología como saturación de transferrina menor a 20% y ferritina menor a 100

nanogramos por mililitro. La deficiencia de hierro ocurre cuando no hay suficiente hierro para

mantener las funciones fisiológicas normales. Esto comienza con un balance negativo del mismo

hasta que se terminan sus reservas en la médula ósea lo que conduce a una eritropoyesis

deficiente de hierro que afecta la producción de hemoglobina y da como resultado bajos niveles

de esta y del hematocrito. Si no se detecta y no se trata, la producción de hemoglobina seguirá

disminuyendo dando lugar a una anemia por deficiencia de hierro total.

La deficiencia funcional de hierro fue descrita por primera vez con la introducción de la terapia con

eritropoyetina en pacientes en hemodiálisis. Se reconoció rápidamente que el tratamiento coneritropoyetina, por sí solo, no corrige la anemia a pesar de existir reservas de hierro normales. En

la deficiencia funcional de hierro, las reservas de este están presentes pero no pueden movilizarse

lo suficientemente rápido para mantener, de forma óptima, una eritropoyesis dirigida por

eritropoyetina.

Diapositiva 11: El laboratorio desempeña un papel esencial en el trabajo tradicional para

diagnosticar o monitorear anemias que incluye tanto los parámetros bioquímicos como los

hematológicos. Las pruebas bioquímicas más comunes, que se muestran aquí, se utilizan para

hacer el diagnóstico de deficiencia de hierro, anemia por deficiencia de hierro y anemia por

enfermedad crónica. Estas incluyen: hierro sérico, ferritina, transferrina y saturación de

transferrina y, más recientemente, hepcidina.

A manera de revisión, la ferritina y transferrina juegan un papel clave en el almacenamiento y

transporte de hierro en el cuerpo. La transferrina transporta el hierro en el plasma y en los fluidos

extracelulares, mientras que la ferritina es un indicador de las reservas de hierro en el cuerpo. La

ferritina es también un buen indicador de sobrecarga del mismo. La saturación de transferrina,

abreviada como TSAT (por sus siglas en inglés) y medida como un porcentaje, es la relación entre

el hierro sérico y la capacidad total de fijación de hierro multiplicado por cien. La combinación de

niveles bajos de hierro, ferritina, saturación de transferrina, junto con una transferrina elevada,

son diagnósticos para deficiencia de hierro.


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La hepcidina es un nuevo marcador y se realiza por espectrofotometría de masas y en la orina por

cromatografía de intercambio de cationes. Los inmuno ensayos están actualmente en desarrollo.

Cabe señalar que, al ser proteínas, todos estos analitos son reactantes de la fase aguda y pueden

no ser exactos en pacientes con inflamación o infección.

Diapositiva 12: La prueba hematológica más común para la anemia es un hemograma y los

parámetros más significativos se basan en la población de eritrocitos e incluyen: la concentración

de hemoglobina, el hematocrito, el conteo de eritrocitos, la hemoglobina corpuscular media así

como el volumen corpuscular medio ―que es el tamaño de los eritrocitos― y el ancho de

distribución eritrocitaria, que es una medición directa de la anisocitosis.

El primer indicador de anemia es una hemoglobina baja y la Organización Mundial de la Salud

define la anemia como hemoglobina menor a 13 gramos por decilitro para hombres, menos de 12

gramos por decilitro para mujeres y menos de 11 gramos por decilitro para mujeres embarazadas.

Otros resultados típicos del hemograma encontrados en la anemia por deficiencia de hierro

incluyen: volumen corpuscular medio bajo, hematocrito bajo y ancho de distribución eritrocitaria

elevado. Si observamos un frotis de sangre periférica, los eritrocitos son típicamente microcíticos ehipocrómicos, sobre todo en condiciones crónicas. Cuando se revisan los resultados del

hemograma es importante señalar que el hematocrito y la hemoglobina pueden verse afectados

por volúmenes de plasma alterados, estado oxigenado crónico del paciente, variación de la

hemoglobina y hemoglobinopatías.

Además, tenemos información disponible basada en una población de reticulocitos que permite la

evaluación de la actividad eritropoyética.

Diapositiva 13: ¿Qué es la hemoglobina del reticulocito? La hemoglobina del reticulocito o RET-He

es una medida celular directa de la incorporación del hierro en la hemoglobina de los eritrocitos

en desarrollo o reticulocitos. La hemoglobina del reticulocito ha demostrado ser clínicamente

equivalente al contenido de hemoglobina del reticulocito o CHr (por sus siglas en inglés) que estádisponible en los analizadores de Siemens. El RET-He puede ser utilizado por los médicos para

detectar la deficiencia de hierro temprana y para el seguimiento del tratamiento de la anemia por

deficiencia de hierro. Los reticulocitos producidos hoy serán nuestros eritrocitos durante los

próximos 120 días así que si los reticulocitos recién producidos son hipocrómicos, los eritrocitos

serán hipocrómicos.

Clínicamente, la hemoglobina del reticulocito puede ser útil para los médicos, no sólo en el

diagnóstico diferencial de anemia por deficiencia de hierro sino también en el monitoreo del

tratamiento ya que la hemoglobina del reticulocito responde a cambios en la terapia con hierro

después de tan sólo 48 a 72 horas. Además, debido a que la hemoglobina del reticulocito presenta

un rendimiento analítico superior y a que no se ve afectada por inflamación o infección, es un

parámetro aceptable para la detección temprana de anemia por deficiencia de hierro y para el

monitoreo del tratamiento.

Diapositiva 14: El rango de referencia para la hemoglobina del reticulocito se ha definido como

28.2 a 36.6 pico gramos por célula. Sin embargo, es responsabilidad de cada laboratorio obtener

los valores de referencia para su propia población de pacientes. Los valores de corte para

identificar la deficiencia de hierro pueden ser diferentes en distintas poblaciones de pacientes.

Niveles de hemoglobina del reticulocito mayores a 28 pico gramos por célula pueden indicar que

hay suficiente hierro disponible en la médula ósea para su incorporación a los eritrocitos. Mientras


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que un nivel de RET-He menor a 28 pico gramos por célula puede indicar que no hay suficiente

hierro disponible para producir eritrocitos sanos dando como resultado una producción de células

hipocrómicas.

Diapositiva 15: Examinemos la utilidad clínica y la aplicación del RET-He para poblaciones clave

con alto riesgo de deficiencia de hierro, anemia por deficiencia de hierro y anemia por

enfermedad crónica mediante la revisión de datos de estudios clínicos que incluyen niños,

pacientes con enfermedad renal crónica o enfermedad renal en etapa final así como pacientes con

insuficiencia cardíaca congestiva.

Diapositiva 16: La primera población y condición clínica que revisaremos será la deficiencia de

hierro en bebés y niños pequeños. Como se mencionó anteriormente, la deficiencia de hierro es

una de las deficiencias nutricionales más comunes y es la principal causa de anemia en bebés y

niños pequeños. Si vemos a los recién nacidos, según Personas Saludables de 2010, un programa

de servicios humanos y de salud, encontraron que el 5% de los recién nacidos presentan síntomas

clínicos de deficiencia de hierro y ―de acuerdo al reporte de la Encuesta Nacional de Salud yNutrición― entre 2.1 a 2.4% de lactantes y niños pequeños en los Estados Unidos tienen anemia

por deficiencia de hierro y más del 10% de los niños pequeños tienen deficiencia de hierro sin

anemia.

Diapositiva 17: La deficiencia de hierro en bebés y niños pequeños en sus primeras etapas de

desarrollo tiene mayores consecuencias que en los adultos. Hay una serie de consecuencias

adversas de la deficiencia de hierro en la población pediátrica que incluyen: una mayor absorción

de plomo, alteraciones de la inmunidad y progresión a anemia si no se detecta a tiempo.

Depender solo de la hemoglobina para el monitoreo retrasará la detección de deficiencia de hierro

en niños no anémicos para quienes ya habrán comenzado a suceder consecuencias neurológicas

adversas. Lo trágico es que si estos niños con deficiencia de hierro no se diagnostican ni se tratantendrán un deterioro neurocognitivo permanente para el resto de sus vidas. Así que el

reconocimiento temprano de la deficiencia de hierro, antes de que se desarrolle la anemia, es de

suma importancia para prevenir complicaciones sistémicas de esta enfermedad.

Diapositiva 18: Uno de los primeros estudios que demuestran el desempeño analítico del RET-He

para la identificación temprana de la deficiencia de hierro y la anemia por deficiencia de hierro en

la población pediátrica fue publicado en JAMA en 1999 por Brugnara et al. Los objetivos del

estudio fueron desarrollar un método eficaz para el diagnóstico de la deficiencia de hierro y la

anemia por deficiencia de hierro en niños pequeños. La deficiencia de hierro se definió como una

saturación de transferrina menor a 20% y la anemia por deficiencia de hierro se definió como una

saturación de transferrina menor a 20% y hemoglobina menor a 11 gramos por decilitro.

De los 210 sujetos del estudio, 43 tenían deficiencia de hierro y 24 tenían anemia por deficiencia

de hierro. La curva de las características operativas del receptor (ROC por sus siglas en inglés) que

se muestra a la izquierda, compara el contenido de hemoglobina del reticulocito y la ferritina

como indicadores de deficiencia de hierro. El área bajo la curva es significativamente mayor para

el contenido de hemoglobina del reticulocito, mostrada aquí como la línea superior con los puntos

marcados como círculos con un área bajo la curva de 0.7 cuando se compara con la ferritina,


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mostrada aquí como la línea inferior con los puntos marcados como triángulos; esta tiene un área

bajo la curva de 0.57. Esto fue estadísticamente significativo con una “p” igual a 0.004.

A lado derecho de la diapositiva, se muestran la sensibilidad y la especificidad correspondientes.

Se observa que usando un valor de corte de contenido de hemoglobina del reticulocito de 26 pico

gramos, se puede diagnosticar la deficiencia de hierro con una sensibilidad del 70% y una

especificidad del 78%. Y la anemia por deficiencia de hierro podría ser diagnosticada con una

sensibilidad del 83% y una especificidad del 75%.

Estos datos demuestran que el contenido de hemoglobina del reticulocito es un excelente

predictor de la deficiencia de hierro y la anemia por deficiencia de hierro en niños. Y que el uso de

parámetros de los reticulocitos como parte del hemograma, en una sola extracción de sangre,

ofrece una alternativa rentable frente al uso de paneles bioquímicos tradicionales para el

diagnóstico de la deficiencia de hierro en niños.

Diapositiva 19: En 2005, la Academia Americana de Pediatría y el Centro para el Control de

Enfermedades emitieron recomendaciones para la detección de la deficiencia de hierro en niños.

Estas incluyen la tradicional hemoglobina, que es barata y conocida por los médicos; perodepender solo de las concentraciones de hemoglobina puede ser un problema. Los estudios han

demostrado que niveles de hemoglobina inferiores a 11 gramos por decilitro tuvieron una

sensibilidad del 30% para la detección de deficiencia de hierro y de 321 niños sometidos a pruebas

para detectar deficiencia de hierro, con anemia definida como hematocrito menor al 33%, no se

detectó ninguno de los 51 niños con deficiencia de hierro.

La hemoglobina del reticulocito ha demostrado ser un parámetro superior en el diagnóstico de la

anemia por deficiencia de hierro en niños. En el estudio mencionado anteriormente, los niños con

contenido de hemoglobina del reticulocito superior a 29 pico gramos por célula tienen

prácticamente una probabilidad nula de ser deficientes de hierro.

Diapositiva 20: Los hallazgos recientes de estudios en niños que demuestran el valor clínico de lahemoglobina del reticulocito en la identificación de la deficiencia de hierro en niños dieron lugar a

la inclusión de un parámetro en las guías para el monitoreo y diagnóstico de la Academia

Americana de Pediatría publicadas en 2010. Esta guía actualizada proporciona recomendaciones

para la ingesta apropiada de hierro para bebés y niños pequeños así como los métodos para la

detección de la deficiencia de hierro y la anemia por deficiencia de hierro.

Anemia ―en esta población― se define como una concentración de hemoglobina menor a 11

gramos por decilitro. La guía recomienda que la ferritina sérica y la proteína C reactiva o la

hemoglobina del reticulocito deben medirse en niños cuando tengan una concentración de

hemoglobina inferior a 11 gramos por decilitro o en niños con un riesgo significativo de deficiencia

de hierro o anemia por deficiencia de hierro; esto con la finalidad de aumentar la sensibilidad y

especificidad del diagnóstico. Ellos añaden que se debe buscar utilizar la menor cantidad de

pruebas que reflejen con exactitud el estado del hierro. La guía también señala que una baja

concentración de hemoglobina del reticulocito ha demostrado ser el predictor más contundente

de la deficiencia de hierro en niños.

Diapositiva 21: La anemia por deficiencia de hierro es una característica universal en pacientes

con enfermedad renal en etapa terminal y en diálisis. La hormona eritropoyetina o EPO se produce

en los riñones y estimula la producción de eritrocitos en la médula ósea. Los riñones enfermos no

liberan cantidad suficiente de eritropoyetina dando como resultado anemia, particularmente la


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deficiencia funcional de hierro; esto es cierto en pacientes sometidos a hemodiálisis, debido a la

eritropoyesis acelerada a partir de eritropoyetina humana recombinante y pérdida de sangre

relacionada con la diálisis; incluyendo pruebas frecuentes de laboratorio.

La hemoglobina del reticulocito ofrece una nueva forma de ver el nivel de hierro funcional

destinado a la eritropoyesis y proporciona una herramienta única para equilibrar la terapia con

hierro y eritropoyetina.

Diapositiva 22: Encontrar un equilibrio en las decisiones para el manejo de la anemia entre las

terapias con hierro y eritropoyetina puede ser muy difícil para los médicos y se pueden afectar los

resultados del paciente así como la duración de la hospitalización. Los médicos necesitan saber

cómo equilibrar la dosis y el tiempo de la terapia con hierro ¿Cuál es la mejor evaluación para

equilibrar el tratamiento con eritropoyetina y hierro? ¿Cuál es la mejor evaluación de las reservas

de hierro? Y ¿no deberíamos medir los cambios a nivel celular?

A continuación les presentaré algunos estudios clínicos que demuestran cómo el RET-He puede

hacerle frente a estos desafíos.

Diapositiva 23: En este estudio de 1500 muestras de sangre de pacientes en diálisis crónica, la

hemoglobina del reticulocito fue comparada con los parámetros tradicionales para identificar

estados de deficiencia de hierro. Los criterios diagnósticos de los parámetros bioquímicos

aparecen arriba: con hierro sérico menor a 40 microgramos por decilitro, saturación de

transferrina menor al 20%, ferritina menor a 100 nanogramos por mililitro y hemoglobina menor a

11 gramos por decilitro.

El análisis de la curva ROC para la hemoglobina del reticulocito y el diagnóstico de la anemia por

deficiencia de hierro en pacientes en hemodiálisis se muestran en el lado izquierdo de la

diapositiva. Usando un valor de corte de hemoglobina del reticulocito de 27.2 pico gramos, la

deficiencia de hierro podría ser diagnosticada con una sensibilidad de 93.3 por ciento y una

especificidad de 83.2 por ciento. El área bajo la curva fue de 0.913.Los autores del estudio concluyeron que el RET-He es un marcador confiable para el contenido de

hemoglobina celular y se puede utilizar para detectar la presencia de estados carenciales de

hierro.

Diapositiva 24: Un estudio que describe un ensayo aleatorio de estrategias de pruebas para

deficiencia de hierro en pacientes en hemodiálisis fue descrito por el Dr. Fishbane. El objetivo del

estudio fue comparar el manejo del hierro dirigido por la saturación de ferritina sérica y saturación

de transferrina con el manejo del hierro dirigido por la hemoglobina del reticulocito o CHr. Un

total de 157 pacientes de 3 centros de diálisis fueron divididos al azar en dos grupos para el

manejo del hierro.

El grupo 1 se manejó con base a la ferritina sérica y a la saturación de transferrina y el grupo 2 fue

manejado basado en el CHr. A estos pacientes se les dio seguimiento durante 6 meses. No hubo

diferencias significativas entre los grupos en la media final de hematocrito y del uso de

eritropoyetina. Sin embargo, hubo diferencias significativas en la utilización del hierro entre los

dos grupos. En el grupo 1 ―que se manejó mediante las pruebas tradicionales de ferritina sérica y

saturación de transferrina― casi el 84 por ciento de los pacientes recibió tratamiento de hierro

intravenoso en puntos de decisión mientras que solo al 43 por ciento de los pacientes del grupo 2

se les prescribió hierro intravenoso; este último grupo se manejó utilizando los valores de

hemoglobina del reticulocito con dosis basadas en un CHr menor a 29 pico gramos por célula.


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Los autores concluyeron que el CHr o contenido de hemoglobina del reticulocito es un analito más

estable que la ferritina sérica y la saturación de transferrina. Y que el manejo del hierro basado en

los resultados de CHr o hemoglobina del reticulocito reduce significativamente la dosificación de

hierro intravenoso.

Diapositiva 25: Observaciones similares respecto a la variabilidad de las pruebas para hierro

fueron descritas por Van Wyck, presidente en la Comisión para las guías de pruebas para anemia

de la Fundación Nacional del Riñón. Este estudio publicado en el American Journal of Kidney

Disease en 2010 examinó la variación biológica y analítica de pruebas utilizadas frecuentemente

para la evaluación de la deficiencia de hierro y anemia por deficiencia de hierro en pacientes en

hemodiálisis.

El estudio incluyó a 30 pacientes adultos sometidos, a largo plazo, a sesiones de quimio diálisis 3

veces por semana y que recibían terapia de eritropoyetina y hierro intravenoso para la anemia. La

tabla que se observa aquí, muestra una variación entre la hemoglobina del reticulocito, la

saturación de transferrina y la ferritina; todas ellas pruebas usadas comúnmente para evaluar el

estado del hierro. Se hicieron comparaciones para la hemoglobina, hematocrito, hemoglobina delreticulocito y los marcadores bioquímicos tradicionales del estado del hierro. El estudio concluyó

que el RET-He fue útil para guiar la dosificación de la eritropoyetina y de la terapia de hierro

intravenoso dentro de los niveles clínicamente significativos de exactitud. El Dr. Van Wyck

demostró que la saturación de transferrina y la ferritina mostraron variaciones biológicas

significativamente mayores que el RET-He debido a inflamación o infección en estos pacientes.

El estudio también demostró que la saturación de transferrina y la ferritina muestran una

variación biológica significativamente mayor que el RET-He y concluyó que la hemoglobina, el

hematocrito y el RET-He ―pero no la saturación de transferrina y la ferritina― son analitos útiles

para ayudar en la dosificación de los agentes estimulantes de la eritropoyesis o terapia con hierro

de la población en hemodiálisis.

Diapositiva 26: Los estudios presentados aquí, y muchos otros reportes publicados, dieron como

resultado la inclusión de la hemoglobina del reticulocito en la iniciativa de calidad de los

resultados en la enfermedad renal, en las guías de práctica clínica así como en las

recomendaciones de práctica clínica para la anemia y la enfermedad renal crónica para la

evaluación inicial del hierro y dirigir así el tratamiento hacia una ferritina mayor a 200 nano

gramos por mililitro y a una saturación de transferrina mayor a 20% o una hemoglobina del

reticulocito mayor a 29 pico gramos por célula.

Diapositiva 27: La anemia en pacientes con cáncer es compleja. Cuando vemos la anemia en

cáncer, casi todas las personas con dicha enfermedad desarrollan anemia leve después de la

quimioterapia y cerca del 80% sufre anemia más severa. La anemia del cáncer se conoce como

anemia de enfermedad crónica y se debe a una serie de factores. Uno de los factores más

importantes es el metabolismo anormal del hierro que es causado por la producción de citosinas

que tienen un efecto perjudicial en la producción de eritrocitos. La deficiencia de hierro puede

desarrollarse rápidamente en el paciente con cáncer debido al cáncer en sí mismo, al tratamiento

del cáncer, a la pérdida de sangre o a la ingesta o absorción inadecuada del hierro en el tracto

digestivo que puede dar lugar a deficiencias en ciertas vitaminas y minerales. La utilidad clínica de

los marcadores convencionales como el hierro sérico, la ferritina y la saturación de transferrina

puede tener un valor limitado para el médico en esta población ya que estas pruebas se alteran


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durante una respuesta de fase aguda y en presencia de enfermedades graves como el cáncer,

haciendo que la interpretación clínica de los resultados de las pruebas sea muy difícil.

Diapositiva 28: Es muy importante identificar la anemia en pacientes con cáncer ya que tiene

impacto en la transfusión sanguínea y en el uso de agentes estimulantes de la eritropoyesis. Los

oncólogos pueden estar tan enfocados en el cáncer mismo que pueden pasar por alto la anemia.

Las recomendaciones para el tratamiento de la anemia se basan en los niveles de hemoglobina

inferiores a 11 gramos por decilitro y sabemos, de estudios clínicos previos, que la hemoglobina no

es el marcador ideal para la evaluación de la anemia en un paciente con cáncer.

Diapositiva 29: Un estudio publicado recientemente en el American Journal of Clinical Pathology

por el Dr. Peerschke et al, evaluó la efectividad clínica del RET-He en la población con cáncer para

descartar deficiencia de hierro. En este estudio, la deficiencia de hierro se definió como una

saturación de transferrina menor al 20%, hierro sérico menor a 40 microgramos por decilitro y

ferritina menor a 100 nano gramos por mililitro en una población de pacientes sin seleccionar.

Diapositiva 30: Este estudio examinó el uso de la hemoglobina del reticulocito para descartar

deficiencia de hierro según la definición en los estudios de hierro séricos examinando un total de

209 pacientes que estaban siendo evaluados con estudios de hierro. Se ordenaron estudios

bioquímicos de hierro, como parte de un conjunto de pruebas establecidas con el fin de acelerar el

diagnóstico de anemia o anemia aparente en estos pacientes. Utilizando un valor de corte de 32

pico gramos por célula, la hemoglobina del reticulocito descartó la deficiencia de anemia con un

valor predictivo negativo de 98.5% en esta población de estudio. En otras palabras, cuando la

hemoglobina del reticulocito fue mayor o igual a 32 pico gramos por célula, el 98.5% de los

pacientes no tuvieron deficiencia de hierro. En comparación, el valor predictivo negativo de los

parámetros tradicionales del hemograma con una hemoglobina menor a 11 gramos por decilitro y

un volumen corpuscular medio menor a 80, fue solo 88.5%. Esto significa que cuando lahemoglobina y el volumen corpuscular medio fueron normales, solo el 88% de las veces el

paciente no tuvo deficiencia de hierro.

El RET-He fue capaz de descartar deficiencia de hierro mejor que los marcadores tradicionales. Los

investigadores también calcularon cómo el uso de la hemoglobina del reticulocito podría permitir

un mejor uso de las pruebas. Ellos encontraron que al incorporar la hemoglobina del reticulocito

como parte del algoritmo de diagnóstico, en lugar de ordenar estudios de hierro en todos los

pacientes con sospecha de deficiencia de hierro, ellos podrían reducir significativamente el

número de estudios de hierro innecesarios realizados en su institución.

La institución encontró que utilizando un RET-He de 32 pico gramos por célula o mayor con una

hemoglobina de 11 gramos por decilitro o mayor para descartar deficiencia de hierro podría

reducir los estudios de hierro innecesarios hasta en un 80%. Las ventajas de la hemoglobina del

reticulocito son que se descarta rápidamente la deficiencia de hierro, se reducen las pruebas

innecesarias lo que contribuye significativamente al ahorro de costos, se reduce el trabajo del

personal del laboratorio y un ahorro generalizado para el sistema de salud. Estos resultados

apoyan el uso de la hemoglobina del reticulocito en la evaluación de deficiencia de hierro en

pacientes con cáncer.

Diapositiva 31: La deficiencia de hierro es común en pacientes con insuficiencia cardíaca

congestiva sistólica y es un importante predictor independiente de una evolución desfavorable. La


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tasa de supervivencia a 3 años fue de 67% en pacientes con reservas llenas de hierro contra un

54% en pacientes con deficiencia de hierro. Los suplementos de hierro pueden considerarse como

un enfoque terapéutico en estos pacientes para mejorar el pronóstico.

Diapositiva 32: Examinemos ahora la hemoglobina del reticulocito y cómo puede ser utilizada para

la detección y prevención de la deficiencia de hierro y la anemia por deficiencia de hierro.

Diapositiva 33: ¿Podemos ser proactivos en la prevención de anemia especialmente en la

población quirúrgica? Sabemos que la anemia preoperatoria es común y se asocia con un aumento

de la morbilidad y mortalidad peri-operatoria. Implementando una detección rápida y eficaz para

la anemia podemos identificarla antes de la cirugía, mejorando con esto la evolución del paciente

optimizando el nivel de hemoglobina antes de la cirugía. Esto puede conducir a una disminución

en las tasas de transfusión, un mejor manejo de los productos sanguíneos, mayor seguridad del

paciente así como una reducción de los costos asociados a la transfusión de sangre. No tratar la

anemia tiene un impacto negativo en la calidad de vida del paciente, la tasa de hospitalización, la

duración de la estancia, las tasas de transfusión después de la hospitalización así como las tasas dereingreso y, posiblemente, de mortalidad. Queremos darle seguridad a nuestro paciente y hacer

que se sienta mejor.

Diapositiva 34: Veamos ahora los usos pre quirúrgicos. Sabemos que la anemia es común en

pacientes pre quirúrgicos. Una revisión de Goodnugh en anestesiología estima que el 75% de los

pacientes pre operatorios son anémicos. El Consejo Nacional de Acción Contra la Anemia estima

que la prevalencia de esta, en pacientes quirúrgicos, está entre 34 y 56% .También estiman que la

prevalencia de la anemia post quirúrgica aumenta de un 84 a un 90%. Se sabe bien que los

pacientes con anemia tienen una evolución más pobre por lo que una evaluación inicial apropiada

y la selección apropiada del tratamiento como los suplementos de hierro, hierro intravenoso,

agentes estimulantes de la eritropoyesis de 4 a 6 semanas antes de la cirugía pueden reducir estosefectos adversos. Utilizando la hemoglobina del reticulocito el médico puede corregir la anemia

por deficiencia de hierro del paciente antes de la cirugía electiva lo que puede ayudar a mejorar el

manejo post quirúrgico del paciente.

Diapositiva 35: Un estudio de pacientes quirúrgicos de ortopedia examinó la utilidad de añadir la

hemoglobina del reticulocito a los protocolos pre y postoperatorios en un esfuerzo para detectar y

tratar la anemia por deficiencia de hierro lo antes posible. En este caso, a los pacientes con una

hemoglobina inferior o igual a 8.1 gramos por decilitro en la evaluación pre operatoria se les

dieron agentes estimuladores de la eritropoyesis y hierro oral para elevar su nivel de hemoglobina

y evitar la necesidad de una transfusión sanguínea post operatoria. Sin embargo, alrededor del

30% de los pacientes no respondieron a los agentes estimuladores de la eritropoyesis y no se vio el

esperado aumento de la hemoglobina.

Por lo tanto, se preguntaron ¿cómo se compara la hemoglobina del reticulocito con la

hemoglobina para predecir la respuesta a la eritropoyetina y para indicar a cuáles pacientes que

recibieron hierro oral se les debe administrar hierro intravenoso? y ¿puede la hemoglobina del

reticulocito predecir los pacientes que no responden lo suficientemente rápido para corregir la

anemia antes de la cirugía?

Como se muestra en esta figura, en el gráfico en el lado izquierdo de la diapositiva, el verde indica

el cambio en la hemoglobina para los pacientes que respondieron y el azul para los que no


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respondieron. El cambio en la hemoglobina no se produce hasta la tercera semana, demasiado

cerca de la cirugía para administrar hierro intravenoso.

El gráfico en el lado derecho de la diapositiva muestra la hemoglobina del reticulocito en el tiempo

en el mismo grupo de pacientes. Utilizando el Ret-He, los pacientes que no responden pueden ser

identificados una semana después de la primera inyección de eritropoyetina. El intervenir de

forma temprana es clave para el manejo del uso de productos sanguíneos. Los autores

concluyeron que la hemoglobina del reticulocito puede ser utilizada para ayudar a los médicos a

identificar la respuesta de un paciente a la eritropoyetina y al hierro e identificar a los que no

responden más temprano para poder cambiar el tratamiento.

Diapositiva 36: En resumen, el RET-He es una medida celular directa de la disponibilidad del

hierro. Los estudios clínicos han demostrado que la hemoglobina del reticulocito puede ser muy

útil para los médicos en el monitoreo de cambios agudos en la incorporación de hemoglobina en

los eritrocitos, proporcionando una estimación en tiempo real de la disponibilidad del hierro en la

médula ósea.

El RET-He también ha demostrado ser una herramienta más sensible para la detección precoz de ladeficiencia de hierro y es más sensible que las concentraciones de hemoglobina. Sabemos que la

hemoglobina del reticulocito responde rápidamente a los cambios en la terapia del paciente, en

tan solo 48 horas, y que está sujeta a menos variaciones biológicas y analíticas como se discutió

durante la presentación; haciendo de esta una prueba ideal para detectar pacientes que no

responden a la eritropoyetina y manejar los requerimientos de hierro para los pacientes que

reciben EPO.

Los resultados de la hemoglobina del reticulocito deben interpretarse en conjunto con otras

pruebas y con el cuadro clínico del paciente.

Diapositiva 37: Gracias por su atención.

uso de la hemoglobina del reticulocito (ret-he) en la evaluación de la anemia

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