CAPNOGRAFALa capnografa es la medicin continua y no invasiva del anhdrido carbnico o dixido de carbono (CO2), en el aire espirado. (lvarez, Ochoa, Velazco, Gutierrez, & Monares, 2013)Desde los primeros estudios clnicos realizados por Smallhout y Kalenda en los comienzos de los aos 70, se ha venido empleando para monitorizar a pacientes intubados en el medio hospitalario, primero en Europa y posteriormente, en los aos 80, en Estados Unidos. Desde 1991, la American Society of Anesthesiologists (ASA) considera que el estndar de atencin en el quirfano es la monitorizacin conjunta de la capnografa y la pulsioximetra. (Dez, Barrado, Blanco, Barroso, & Espinosa, 2008)El avance tecnolgico ha permitido obtener medidas de CO2 exhalado fiables, tanto en pacientes intubados como no intubados, y se han desarrollado monitores porttiles especialmente indicados para los servicios de emergencia mdica.TecnologaExisten distintos mtodos no invasivos de medida de la eliminacin corporal del CO2. Por un lado, se han desarrollado diferentes tcnicas para medir el CO2 transcutneo con el fin de estimar el CO2 arterial sin realizar gasometras. Estas tcnicas no han tenido gran difusin clnica y no estn presentes en el medio extrahospitalario. (Dez, Barrado, Blanco, Barroso, & Espinosa, 2008) Asimismo, se han desarrollado distintos mtodos de medida del CO2 exhalado que difieren en la forma de medirlo as tenemos: La monitorizacin del volumen del CO2 se conoce como capnografa volumtrica, emplendose en el paciente intubado en las unidades de cuidados intensivos. La medicin de la presin parcial del CO2 respecto al tiempo se conoce como capnografa temporal. El trmino capnografa (sin calificativo) en la literatura se refiere a esta ltima. Los capngrafos emplean tcnicas espectroscpicas de medida del CO2 basadas en su absorcin de la radiacin infrarroja a una longitud de onda determinada (4,26 m) y su emisin posterior que es captada por un fotodetector. Los dos principales problemas que condicionan la fiabilidad de la medida del CO2 son: la especificidad de la lectura (que depende de la calidad del rayo infrarrojo, que sea lo ms prximo posible a 4,26 m) y el volumen de muestra necesario. Inicialmente, la lectura no era muy especfica para CO2, midiendo tambin gases anestsicos y oxgeno (O2) a altas concentraciones. Los monitores de capnografa actuales, diseados para los servicios de emergencia, realizan una lectura especfica de CO2 que no se altera con altas concentraciones de O2 ni con otros gases y, por tanto, requieren un volumen de muestra bajo. (Barrado, Barroso, Patn, & Sanchez, 2013)Existen dos tipos de capngrafos segn la manera de medir el CO2: de flujo principal (o mainstream en ingls) y lateral (sidestream). Inicialmente, se disearon los de flujo principal, que miden el CO2 directamente en la va area, colando el sensor en el tubo endotraqueal, por lo que slo son tiles para pacientes intubados. Al estar el sensor en la va area, la lectura se alteraba a menudo por secreciones, requiriendo calibraciones y reposiciones frecuentes. Posteriormente, se desarrollaron los de corriente lateral, en los que el sensor se encuentra dentro del monitor y se mide el CO2 mediante pequeos volmenes de muestra aspirada de la va area de forma continua, tanto en el paciente intubado (empleando un adaptador entre el tubo endotraqueal y el circuito del respirador) (fig. 3, A) como en el no intubado (empleando una cnula oral-nasal que mide el CO2 exhalado y que permite la administracin simultnea de O2). Estos capngrafos proporcionan lecturas fiables del CO2 exhalado en todo tipo de pacientes, desde neonatos hasta adultos, sin ser calibrados por el personal sanitario (requieren una revisin cada 1-2 aos realizada por personal tcnico), lo que los hace idneos para su uso en el medio extrahospitalario. (Barrado, Barroso, Patn, & Sanchez, 2013)

TerminologaAunque los trminos capnografa y capnometra se utilizan en ocasiones como sinnimos.Para evitar errores de comprensin es muy importante conocer la diferencia entre estos trminos. La capnometra se refiere a la medicin del nivel de CO2 exhalado, el monitor utilizado para ello se conoce como capnmetro y muestra un valor numrico en la pantalla. La capnografa, adems del valor numrico del CO2 exhalado por el paciente, ofrece el registro grfico de la eliminacin de dicho CO2 a tiempo real y la frecuencia respiratoria, el monitor empleado en este caso se llama capngrafo. (Dez, Barrado, Blanco, Barroso, & Espinosa, 2008)As, un capngrafo nos ofrece de forma continua el CO2 exhalado (capnometra), el registro grfico de la eliminacin del mismo (llamado capnograma) y la frecuencia respiratoria del paciente. (Dez, Barrado, Blanco, Barroso, & Espinosa, 2008)Fisiologa de la respiracin. El intercambio alvolo capilarEl ciclo respiratorio est compuesto por dos procesos fisiolgicos independientes: la oxigenacin y la ventilacin. La oxigenacin comienza con la entrada de aire oxigenado en los pulmones, el cual, gracias a una diferencia de gradiente de presin (Ley de los gases), permite la difusin del oxgeno (O2 ) a travs de las finas y permeables paredes de los alvolos hasta el capilar que lo recubre, y se une de forma reversible con la hemoglobina (Hb). Cuando la sangre abandona los pulmones a travs de la vena pulmonar, transporta el 97% del O2 en forma de oxihemoglobina (HbO2), y el 3% restante permanece disuelto en el plasma. Cada molcula de Hb se une a cuatro de O2, que sern trasladadas hasta el interior de las mitocondrias, donde tiene lugar la respiracin celular. La respiracin interna o celular en el ser humano es el proceso por el cual se lleva a cabo la degradacin de biomolculas (glucosa, lpidos y protenas) en presencia de O2 (respiracin aerbica), con el fin de producir la liberacin de la energa necesaria que permita a nuestro organismo cumplir con sus funciones vitales. Mediante la degradacin de glucosa (gluclisis) se forma cido pirvico, el cual se desdobla en CO2 y H2 O, y durante dicha reaccin se generan 36 molculas netas de adenosina trifostafo (ATP), el nucletido fundamental en la obtencin de energa celular y consumido por muchas enzimas en la catlisis de numerosos procesos qumicos. El CO2 proveniente de los desechos celulares se vuelca en el torrente sanguneo: una parte se transforma en cido carbnico (H2 CO3 ), que se ioniza formando bicarbonato (HCO3 ) y protones (H+), y el resto es llevado hacia los pulmones disuelto en el plasma y en forma de carbaminohemoglobina o carbohemoglobina (HbCO2 ), donde ser eliminado mediante la ventilacin. Es importante no confundir con la carboxihemoglobina, unin de la hemoglobina con el monxido de carbono (HbCO). (Barrado, Barroso, Patn, & Sanchez, 2013) (Dez, Barrado, Blanco, Barroso, & Espinosa, 2008) (Miller, 2010)

Llegados a este punto, podemos comprender, por tanto, que la medicin del CO2 exhalado se podr ver afectada por 3 factores: a) el metabolismo (donde se produce)b) la perfusin (el medio de transporte hasta el pulmn)c) la ventilacin (sistema de eliminacin)

La alteracin clnica de cualquiera de estos procesos producir variaciones continuas y significativas en los valores exgenos obtenidos y medidos en el capngrafo o EtCO2, del mismo modo que las alteraciones que puedan provocar un estado de hipoxemia se vern reflejados en los resultados alcanzados por la oximetra de pulso (SpO2 ). (Barrado, Barroso, Patn, & Sanchez, 2013)Descripcin del CapnogramaEl registro capnogrfico o capnograma es la representacin grfica de la ventilacin del paciente a lo largo del tiempo, registrndose en el eje vertical la presin parcial del CO2 (en mmHg) y en el eje horizontal el tiempo (en segundos). Si se cambia el eje horizontal a minutos obtenemos las tendencias de la capnografa durante la asistencia del paciente, muy tiles para analizar la evolucin del mismo o para la interpretacin de sucesos clnicos puntuales. En cada capnograma podemos distinguir las siguientes fases: (Dez, Barrado, Blanco, Barroso, & Espinosa, 2008)1. Fase I: perodo comprendido entre el final de la inspiracin y el comienzo de la siguiente espiracin (A-B), durante el cual se ventila el espacio muerto. En esta fase la presin parcial de CO2 es la ambiental. Al conectarse el capngrafo reconoce esta presin de CO2 ambiental y la asimila al valor cero, proceso conocido como autocero. 2. Fase II: rpida subida de CO2 al inicio de la espiracin por la eliminacin de CO2 del espacio muerto mezclado con CO2 alveolar (B-C). 3. Fase III: o meseta alveolar (C-D): corresponde a la exhalacin del CO2 del aire procedente de los alvolos, observndose un ascenso lento y progresivo hasta alcanzar el punto donde la presin parcial de CO2 es mxima (punto D). El valor de esta presin parcial de CO2 al final de la espiracin es el CO2 tele-espiratorio o EtCO2 (en ingls, end-tidal CO2). 4. Fase IV: en la que la presin parcial de CO2 decrece rpidamente al inicio de la inspiracin (D-E)

Correlaciones clnicasLa capnometra y la capnografa son una medida del metabolismo celular que en anestesia nos permite: (lvarez, Ochoa, Velazco, Gutierrez, & Monares, 2013)1. Confirmar con la deteccin de CO2 la intubacin endotraqueal y asegurar que la conexin entre el circuito anestsico y la va respiratoria est patente. 2. Evaluar la ventilacin/perfusin pulmonar pues representa un ndice cualitativo y cuantitativo de la ventilacin y perfusin alveolar. 3. La observacin de los cambios en el valor del CO2 y en la morfologa del capnograma es til en la deteccin de alteraciones en el gasto cardaco, embolismo pulmonar, cambios en la produccin o en la eliminacin del bixido de carbono

Adems de la monitorizacin de algunas variaciones fisiolgicas que ocurren en el paciente durante un intervencin

Aplicacin Clnicasa) La produccin de CO2 y su transporte, b) La perfusin pulmonar c) La ventilacin.Una ETCO2 de 0 habitualmente significa que el paciente no est respirando, sin embargo, tambin puede ser el resultado de un mal funcionamiento del respirador o de una desconexin del mismo. Adems, una intubacin esofgica o una desconexin del tubo de muestreo tambin dan lecturas de 0.La cada de los valores de la ETCO2 sugiere una produccin disminuida de CO2, hipotermia por ejemplo, o una disminucin en su transporte, un bajo gasto cardiaco. Un exceso de la ventilacin alveolar, hiperventilacin o un mal funcionamiento del respirador tambin dan lecturas bajas de la ETCO2Un aumento de la ETCO2 puede ser el resultado de una produccin excesiva de CO2, la hipertermia o sepsis, o una disminucin de la ventilacin alveolar, hiperventilacin y/o mal funcionamiento del respirador o una combinacin de ambas.Un aumento del CO2 a lo largo del tempo, puede ser debido a:- Una disminucin de la frecuencia respiratoria,- Una disminucin volumen corriente- Un aumento del metabolismo y del consumo de O2- Un rpido incremento de la temperatura corporal, por ejemplo hipertermia maligna.

La disminucin de la CO2 a lo largo del tempo, puede ser debido a:

- Un aumento de la frecuencia respiratoria- Un aumento del volumen corriente- Una disminucin del metabolismo y por lo tanto del consumo de O2- Una disminucin de la temperatura corporal.

Una elevacin de la lnea basal de CO2 indica habitualmente rehinalacin. Las causas mas frecuentes de este evento son:- Defecto en la vlvula espiratoria del respirador o equipo de anestesia- Flujo inspiratorio inadecuado- Circuitos de reinhalacin parciales- Tiempo espiratorios insuficientemente cortos- Funcionamiento inadecuado del sistema de absorcin de CO2del equipo de anestesia

La obstruccin del flujo de gas espirado tiene como expresin un cambio en la pendiente del extremo ascendente de la onda del capnograma. Las causas ms frecuentes de este evento son:- Obstruccin del extremo espiratorio del circuito- Un cuerpo extrao en la va area superior- Broncoespasmo

La no accin de los relajantes musculares tiene su reflejo cuando aparecen unas hendiduras o melladuras en la meseta o plateau de la onda del capnograma. Estas aparecen cuando comienza a ceder la accin de estos frmacos, retomando el paciente su ventilacin espontnea. Sus caractersticas son:- La profundidad de la hendidura es inversamente proporcional al grado de accin del frmaco. - Su localizacin es relativamente constante en cada paciente pero no tienen porque estar presentes en cada respiracin

Cuando ocurre una intubacin esofgica, no se percibe CO2 y se pueden observar curvas pequeas y decrecientes correspondientes al escaso CO2 residual, que puede encontrase en el tracto digestivo alto.

La prdida de aire por un fallo en el sello del tubo o cnula endotraqueal, se constata porque la pendiente descendente del la meseta se mezcla con la parte descendente del capnograma. Las causas son:- Manguito del tubo endotraqueal o traqueostoma desinflado o pinchado- La va area artificial es demasiado para el tamao de la del paciente

Evaluacin de la onda:- Lnea basal elevada- Extremo descendente del capnograma anormal- Permite al paciente rehinalar el gas exhalado

Las oscilaciones cardiacas aparecen al final de la meseta o plateau,y durante el extremo descendente del capnograma. Estas oscilaciones se producen por la pequea compresin, que los latidos cardiacos causan al chocar con el pulmn.Sus caractersticas son:- Las oscilaciones son rtmicas y sincronizadas con la frecuencia cardiaca observada en el ECG.- En pacientes peditricos bajo ventilacin mecnica se observan durante frecuencias respiratorias bajas y/o tiempos espiratorios

Capnografa en el paciente intubado: Puede emplearse para mejorar el control de la ventilacin mecnica durante el traslado, lo que es especialmente importante en los pacientes sensibles a las fluctuaciones de CO2, como los neonatos, o en caso de sospecha de hipertensin intracraneal , en los que se debe evitar tanto la hipoventilacin como la hiperventilacin que agravara su situacin clnica. Adems, diferentes estudios sugieren su uso como monitor de perfusin durante la RCP. (Dez, Barrado, Blanco, Barroso, & Espinosa, 2008)Capnografa en el paciente no intubado: En el paciente no intubado, la aplicacin ms interesante de la capnografa es la monitorizacin diagnsticoteraputica del broncospasmo, tanto en la crisis asmtica como en la reagudizacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Adems, puede ser empleada en otros casos, como en los estados de hipoventilacin (sedoanalgesia, intoxicaciones por drogas y/o alcohol, accidente cerebrovascular, convulsiones, etc.), donde valora de forma objetiva la ventilacin del paciente. (Dez, Barrado, Blanco, Barroso, & Espinosa, 2008)

MONITORIZACIN DE LA TEMPERATURATodo paciente durante la anestesia debe ser monitoreado en forma sistemtica con el registro de la temperatura, lo que permite mantenerlo en la temperatura que se desee; con esto se pueden detectar a tiempo alteraciones trmicas de hipotermia o hipertermia no intencionadas, y manejar adecuadamente a aquellos pacientes en los que se induce una hipotermia teraputica. Se considera que un paciente est hipotrmico cuando su temperatura central es menor de 35 C. La hipotermia disminuye el metabolismo, disminuyendo el consumo de oxgeno (02) un 7-9% por cada grado que disminuye la temperatura. (lvarez, Ochoa, Velazco, Gutierrez, & Monares, 2013)La hipotermia y la alcalosis desvan la curva de disociacin de la hemoglobina (Hb) hacia la izquierda, lo que ocasiona disminucin en la disposicin de O2. La hipotermia tambin disminuye la velocidad de las reacciones enzimticas relacionadas con la coagulacin y la agregacin plaquetaria, por lo que aumenta la posibilidad de sangrado transoperatorio; tambin incrementa la posibilidad de complicaciones de tipo infeccioso, de complicaciones cardiovasculares y mayor tiempo de recuperacin anestsica, etctera. Es necesario sealar que se ha reportado en pacientes politraumatizados en los que se asocia anemia con hipotermia, la presencia de midriasis bilateral, que no corresponde a dao cerebral (lvarez, Ochoa, Velazco, Gutierrez, & Monares, 2013)Las alteraciones en el control de la temperatura son frecuentes en los pacientes crticos que se someten a ciruga. En los estudios realizados, solo un 30% de los pacientes pertenecientes a unidades crticas postquirrgicas presentaron valores normales de temperatura. (Gamb, y otros, 2014)La temperatura central se refiere a la temperatura de vsceras y grandes vasos abdominales, estrechamente regulada por el hipotlamo y poco dependiente de cambios ambientales. La temperatura perifrica es la que presentan la piel, el tejido subcutneo y los msculos, y representa un aislante y protector para el compartimento central ante los cambios en la temperatura ambiente. (Galindo, 1995)Existe una temperatura media que acta como seal trmica aferente al hipotlamo y desencadena las respuestas autorreguladoras de la temperatura, y que se calcula mediante la siguiente frmula:Temperatura corporal media = (0,66 Temperatura central) + (0,34 Temperatura piel)Para registrar la temperatura corporal se utilizan dos escalas: la Celsius y la Fahrenheit (frmula de conversin: 1 C = 5/9 [F-32]). En todo paciente sobretodo crtico debe monitorizarse la temperatura al menos cada 4 horas, pudiendo obtenerse la medida de varias localizaciones corporales y mediante distintos mtodos. Diversas guas clnicas recomiendan la monitorizacin continua de la temperatura durante la anestesia y ciruga para mantener la normotermia. (lvarez, Ochoa, Velazco, Gutierrez, & Monares, 2013)La temperatura debe ser tomada continuamente en el perioperatorio inmediato.Las localizaciones usuales para realizar la medicin de la temperatura central deben estar protegidas de la exposicin ambiental, no dificultar la movilidad del paciente y no resultar dolorosas. Existen mtodos invasivos y no invasivos: (Gamb, y otros, 2014)MTODOS INVASIVOS Temperatura rectal: Requiere la realizacin previa de un examen rectal y una limpieza. Se realiza con la introduccin de un catter flexible localizado entre 8-15 cm del esfnter anal. Presenta buena relacin con el resto de localizaciones de medicin (esofgica, timpnica y vesical), aunque detecta muy lentamente los cambios en la temperatura central, y generalmente refleja valores de unos 0,2 C superiores a los obtenidos en otras localizaciones. Es poco tolerada por enfermos conscientes y puede causar microtraumatismos en la mucosa rectal.

Temperatura nasofarngea: Medida con catteres esofgicos generalmente, el sensor debe colocarse en el paladar y se ha de mantener en estrecho contacto con la mucosa para realizar una correcta medicin. La temperatura se correlaciona bien con la temperatura central. Presenta potencial riesgo de aspiracin o atrapamiento del catter.

Temperatura esofgica: Mediante una sonda esofgica introducida por la nariz o la boca. La sonda presenta un termistor que debe quedar localizado en el tercio esofgico inferior para minimizar la influencia del flujo de aire traqueal. Muestra buena correlacin con los cambios en la temperatura central. Puede ser utilizada en pacientes despiertos e incluso durante la ciruga de cabeza y cuello o procedimientos esofgicos.

Temperatura vesical: Se determina a partir de sondas vesicales equipadas con un termistor distal; se considera un fiel reflejo de la temperatura central, aunque es ms lenta en la deteccin de cambios en la misma respecto a la nasofarngea o esofgica. Est influenciada por el flujo de orina, mostrando valores inferiores ante situaciones de oligoanuria.

Temperatura en la arteria pulmonar: Medida mediante un catter de arteria pulmonar, requiere la canalizacin de un acceso venoso central para la colocacin del catter, lo cual est asociado a algunos riesgos y complicaciones. Es el mtodo de referencia para el control de la temperatura, si bien solo estara justificada su utilizacin en pacientes crticos de elevado riesgo o en intervenciones quirrgicas.MTODOS NO INVASIVOS Membrana timpnica (contacto): Realizado con un sensor en contacto estrecho con la membrana timpnica, que debe quedar situado entre el cuadrante antero-inferior. El error en las mediciones es equiparable al obtenido con mediciones esofgicas. El sensor timpnico puede causar perforaciones timpnicas.

Membrana timpnica y arteria temporal: Se realiza con un termmetro introducido por el conducto auditivo externo, que a travs de un sensor infrarrojo detecta la temperatura en la arteria temporal. Muestra buena correlacin con la temperatura central media en la arteria pulmonar, con una diferencia de 0,1-0,2 C. Su fiabilidad est limitada por la adecuada colocacin en el canal auditivo o por la presencia de cerumen en el mismo.

Oral/sublingual: Se realiza con termmetros colocados en contacto con la mucosa sublingual. Presentan datos de temperatura aproximadamente 0,4 C inferiores a los medidos en la arteria pulmonar. Sus valores se ven influenciados por la frecuencia respiratoria, la ingesta de comida, etc.

Axilar: Su uso est muy extendido en la prctica clnica habitual, al ser bien tolerado por los pacientes. Se sabe que la temperatura medida con termmetros perifricos en la arteria axilar presenta valores inferiores a los medidos con catteres rectales o esofgicos, aproximadamente 1-2 C. Se observa una diferencia de 1 C con respecto a la temperatura central medida en la arteria pulmonar.

Frontal: Es el mtodo ms utilizado en unidades de pacientes crticos. Se realiza por medicin del flujo de calor en la frente al pasar el sensor por encima de la misma.

Canto inferior del ojo: Su uso est poco extendido. La medicin se realiza mediante infrarrojos y ha sido utilizada en el screening de estados febriles.

Gastrointestinal: Se trata de un mtodo poco invasivo en el que la medicin se realiza mediante pldoras electrnicas que son ingeridas por el paciente. El sensor capta la temperatura mientras atraviesa el tracto digestivo y realiza la transmisin inalmbrica de datos, que son recibidos por el clnico. El error en la medicin es comparable al obtenido mediante sensores esofgicos o rectales. Se utiliza principalmente para la medicin continua de la temperatura (por ejemplo, durante el ejercicio), ya que permite la total libertad del paciente.

Sus valores pueden verse influidos por la ingesta de alimentos si esta se realiza poco antes de la ingestin de la cpsula.

Existe el consenso en admitir que las temperaturas medidas en la arteria pulmonar y en la vejiga urinaria son las ms representativas de la temperatura central. (Galindo, 1995)A pesar de que la temperatura es uno de los parmetros que ms se determinan en medicina clnica, no existe un claro consenso sobre qu valor debe considerarse normal en adultos sanos. La norma tradicional es que la temperatura corporal en adultos ronda los 37 C al realizar mediciones axilares. Adems, la temperatura corporal presenta un ritmo circadiano, con una variacin en torno a 0,5-0,6 C segn la hora de la medicin, presentando valores mnimos entre las 4 y las 8 a.m., y mximos en torno a las 4 y las 6 p.m. (Galindo, 1995)Termorregulacin en anestesia Termorregulacin Durante La Anestesia GeneralLa va trmica aferente durante la anestesia general presumiblemente permanece intacta.Todos los anestsicos generales disminuyen el umbral de vasoconstriccin; dosis clnicas de halotano, enfIurano y xido nitroso-fentatil, disminuyen este umbral de 37C a 34C, y an ms con propofol-xido nitroso. Los relajantes musculares tambin contribuyen a la hipotermia, al disminuir el tono muscular y abolir el mecanismo del escalofro. As, la hipotermia durante la anestesia general no produce la vasoconstriccin protectora hasta que la temperatura central desciende de 2 - 4 C, de los valores normales, En los nios el umbral para la termognesis sinescalofro, aparentemente es similar, al de la vasoconstriccin. El umbral para escalofros puede ser sustancialmente menor que el de vasoconstriccin. Explicando la rareza de los escalofros durante la anestesia general, aun cuando no sean administrados relajantes musculares. (Medina & Medina, 1996)Termorregulacin Durante La Anestesia RegionalLa anestesia raqudea y la peridural para ciruga. Causa hipotermia por redistribucin del calor corporal desde el compartimiento central a la periferia. Aumentndose la temperatura en el rea de distribucin del bloqueo. La hipotermia es tan comn bajo anestesia regional, como en la anestesia general.Los escalofros durante la anestesia regional ocurren en ms del 40%. y pueden aumentar la produccin de calor metablico en un 200%. Pueden ser suprimidos con sedantes y opioides intravenosos, por eso la gran variabilidad en su aparicin cuando se administra una anestesia conductivalo mismo ocurre cuando se administran opioides por va epidural o raqudea. (Medina & Medina, 1996)La redistribucin del calor es menor cuando el contenido de calor corporal es mayor y el gradiente entre la temperatura central y la perifrica es pequeo.La hipotermia en la anestesia regional puede aumentarse cuando hay exposicin de vsceras, se administran grandes volmenes de lquidos. Se irriga con lquidos fros, etc.Fisiopatologa de la hipotermia La hipotermia tiene efectos en todos los sistemas del organismo (Medina & Medina, 1996):Efectos MetablicosSe disminuye el metabolismo en aproximadamente el 5% por cada grado centgrado, de descenso.La hipotermia lleva a hiperglicemia dependiente de la temperatura, por reduccin en la liberacin de insulina pancretica y en la utilizacin perifrica de la misma. En el recalentamiento, la hiperglicemia tpicamente se resuelve. Adicionalmente los niveles de catecolaminas v de esteroides adrenales aumentan en la hipotermia moderada.Efectos Sobre El S.N.C.El efecto primario de la hipotermia es la depresin del SNC. A 30C ocurre perdida de la conciencia y el porcentaje metablico cerebral de consumo de oxigeno disminuye.La frecuencia del E.E.G. se decrementa mas o menos 5.7% por cada grado centgrado, con supresin ms abrupta a los 27C e isoelectricidad a los 21C. Durante el recalentamiento, la reversin de estos patrones ocurre a las mismas temperaturas.El flujo sanguneo cerebral tambin disminuye. La sensibilidad de la vasculatura cerebral al dixido de carbono es mantenida en hipotermia moderada profunda.Los efectos protectores de la hipotermia en el SNC han sido demostrados: el flujo sanguneo cerebral puede ser suprimido hasta por una hora, con pocas secuelas. con temperaturas por debajo de los 20C en ciruga cardiovascular, por ejemplo.Efectos CardiovascularesEl sistema de conduccin cardiaca es deprimido a temperaturas menores de 35C. La hipotermia moderada a severa, resulta en bradicardia severa, que puede degenerar en contracciones ventriculares prematuras, fibrilacin atrial o ventricular -, esto ltimo, es ms notorio cuando existe un gradiente de temperatura entre las capas ventriculares.El ventrculo se vuelve irritable a 29 - 30C los intervalos PR. QRS y QT se prolongan. Una onda J (elevacin aguda del segmentos ST), llamada "onda de Osborn"; se describe como patognomnica de la hipotermia a 32C. Al parecer por cambios en la conductancia de los canales inicos. Por debajo de 30C el gasto cardiaco cae.

Efectos RespiratoriosLa frecuencia respiratoria inicialmente puede estar aumentada, con alcalosis respiratoria; al progresar la hipotermia, se deprime la respiracin, ocasionando acidosis respiratoria, con aumento de la resistencia vascular pulmonar.Al disminuir la temperatura. Aumenta la solubilidad de los gases y aumentan sus presiones parciales (presin de oxgeno, presin de dixido de carbono, y otros). La vasoconstriccin perifrica (para tratar de mantener la temperatura central) causa acidosis metablica, pero la alcalosis respiratoria de la hipotermia hace que el p5O de la curva de disociacin de hemoglobina se aumenteEfectos RenalesCon la hipotermia se aumenta de la diuresis, porque se inhibe la reabsorcin tubular del sodio y porque la vasoconstriccin perifrica aumenta la filtracin glomerular. En la circulacin extracorprea, para ciruga de corazn, se observa en la gran mayora de los pacientes hipotermia con hipokalemia cuando se encuentran hipotrmicos, cuando se recalientan a su temperatura normal no presentan correlacin de los dficit de sodio y potasio. La hipokalemia puede ser mediada por los receptores beta o un efecto directo sobre la bomba de potasio celular, adems del efecto dilucional que estos pacientes presentan.

Efectos HematolgicosCon la hipotermia el hamatocrito aumenta, por debajo de 32C las plaquetas disminuyen por secuestro portal que se normalizan con el recalentamiento.Hay alteraciones en la coagulacin: un aspecto importante, es que los leucocitos disminuyen en un 80%: el tiempo de sangrado aumenta, probablemente por defecto en la produccin de tromboxano B2. El efecto en la actividad del tromboxano A1, que se presenta en la hipotermia. Lleva a la inhibicin de la funcin plaquetaria, esto parece corresponder ms a un problema local y no sistemtico.Efectos En Los Agentes AnestsicosLa hipotermia disminuye el CAM de los agentes inhalatorios. Los relajantes musculares tienen una accin ms prolongada y pueden ser ms difciles de revertir. Adems, la disminucin en el flujo sanguneo heptico y renal contribuye a prolongar los efectos de todas las drogas.

BIBLIOGRAFA

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