Facultad de Odontologa

Vol. 14, Nm. 1 Marzo 2010pp 44-51

Revista Odontolgica Mexicana

CASO CLNICO

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Tratamiento ortodntico de un paciente clase I esqueletal,con biprotrusin dental y crecimiento vertical

Sarahi Mndez Mendoza,* Enrique Grageda Nez

* Alumna de la Divisin de Estudios de Postgrado de la Facul-tad de Odontologa de la UNAM.

Profesor de la Divisin de Estudios de Postgrado de la Facul-tad de Odontologa de la UNAM.

RESUMEN

Reporte de un caso clnico de paciente femenina de 13 aos deedad quien present una maloclusin con tendencia a Clase IIesqueletal y crecimiento vertical. Adems tena Clase I molar,Clase II canina derecha y III izquierda, biproinclinacin dental,apiamiento severo, un biotipo mesofacial, perfil convexo, in-competencia labial y tercio inferior aumentado. Los objetivos fue-ron mantener el control vertical, mejorar la esttica facial, elimi-nar el apiamiento, corregir ejes axiales de los dientes yconseguir Clase I canina. El tratamiento consisti de extraccio-nes de los 4 primeros premolares, control de anclaje mximousando transpalatal, arco lingual, arco extraoral traccin alta yaparatologa ortodntica fija MBT. La retencin utilizada fue fijaen la arcada inferior y removible en la superior. El caso termina-do fue evaluado bajo el criterio del primer cuerpo de certificacinThe American Board of Orthodontics (ABO), por medio del ndi-ce de Discrepancia para conocer los errores que afectaron elresultado final y as poder mejorar el terminado de los casos afuturo.

ABSTRACT

A case report of a 13 year-old female patient is presented, find-ing a tendency of Class II skeletal malocclusion and verticalgrowth pattern, as well as class I molar occlusion, Class II oc-clusion in the right canine and Class III in the left one, with dentalbiproclination, severe crowding, mesofacial biotype, convex pro-file, lip incompetence an increased lower anterior facial height.The objectives were to control the vertical growth, to improve thefacial appearance, to eliminate the crowding, to correct axialaxes of the teeth and to obtain canine Class I. The treatmentwas carried out by extractions of the first four premolars, controlof maximum anchorage using transpalatal bar, lingual arch, highpull headgear and fixed MBT appliance. The used retention wasfixed in the inferior arch and removable in the maxillary arch. Thefinished case was evaluated under the approach of the first cer-tification body The American Board of Orthodontics (ABO) bymeans of the Index of Discrepancy in order to know the mis-takes that affected the final result and in this way to be able toimprove the finishing of the cases in future.

Palabras clave: Anclaje, arco extraoral traccin alta y extracciones.Key words: Anchorage, high-pull headgear and extractions.

INTRODUCCIN

El propsito de este artculo es presentar el caso depaciente femenina de 13 aos de edad quien presentuna maloclusin con tendencia a Clase II esqueletal,crecimiento vertical, biprotrusin dental, biproinclinacindental, apiamiento severo y los caninos superiores ensupraoclusin quien acudi al Servicio de Ortodonciade la DEPeI de la UNAM. Los objetivos que se plantea-ron fueron: control vertical para no permitir la autorrota-cin de la mandbula a favor de las manecillas del reloj;dentalmente corregir la maloclusin, conservar la ClaseI molar, conseguir Clase I canina, eliminar la protrusiny proinclinacin dental, eliminar el apiamiento y estti-camente mejorar su perfil, eliminando la incompetencialabial. En el tratamiento se indica el uso del arco ex-traoral de traccin alta para el control vertical. La fuerzaextraoral es usada principalmente para dos propsitos:1) como tratamiento ortopdico y 2) como anclaje parasoportar el diente que puede ser desplazado con movi-

mientos en sentido anteroposterior, vertical y transver-sal.1,2 La traccin extraoral alta tiene el punto de apoyoen el crneo, se recomienda en pacientes con tenden-cia vertical para tener efecto de intrusin y distalizacinsobre los molares, a su vez el maxilar responde restrin-gindose en su vector de crecimiento hacia abajo yadelante.1-4

PRESENTACIN DEL CASO

Paciente femenina de 13 aos de edad quien acudia la Clnica de Ortodoncia de la DEPeI de la UNAM, elmotivo de su consulta fue que sus colmillos estabanencimados. Los estudios de rutina le fueron solicita-

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dos. En la historia clnica SDP. A la inspeccin clnicase observ paciente mesofacial, forma facial ovalada,simtrica, perfil convexo, lnea media facial y dental in-ferior no coincidan, tercio inferior aumentado, labiosmedianos e incompetencia labial (Figura 1).

El examen clnico intraoral revel una Clase I mo-lar, Clase II canina lado derecho y Clase III izquierda,supraoclusin de los caninos superiores, presencia deapiamiento severo, rotaciones en premolares supe-riores e inferiores, lnea media inferior desviada haciael lado derecho 3.5 mm, falta de coordinacin de lasarcadas, el arco inferior con forma cuadrada y el supe-rior forma ovoide, el overjet de 2 mm y el overbite de2 mm (Figuras 2 y 3).

En la radiografa panormica se observaron 28dientes permanentes erupcionados y los grmenes delos terceros molares, la longitud radicular es de 2:1;los senos, cndilos y ramas mandibulares son simtri-cas, no presenta patologas (Figura 4).

DIAGNSTICO

El anlisis cefalomtrico revel una maloclusintendencia a Clase II esqueletal y crecimiento vertical.

Figura 1. Fotografas facialesde inicio.

Figura 2. Fotografas intraorales iniciales, aqu se ve el apiamiento severo.

Figura 3. En esta foto se observa falta de coordinacin delas arcadas.

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El plano mandibular, el eje facial y la altura facial infe-rior mostraron valores altos (Figura 5).

Lista de problemas

I. Esqueletal Tendencia a Clase II Crecimiento vertical

II. Dental Clase II canina derecha y III izquierda Biproinclinacin y biprotrusin dental Apiamiento severo Rotaciones en premolares superiores e inferiores Lnea media inferior desviada hacia el lado derecho Falta de coordinacin de arcadas

III. Esttico Incompetencia labial Tercio inferior aumentado

Objetivos

I. Esqueletal Mantener la clase I esqueletal No aumentar plano mandibular

II. Dental Conservar Clase I molar Conseguir Clase I canina Corregir ejes axiales de los dientes Eliminar el apiamiento Eliminar rotaciones Corregir lneas medias Coordinar arcadas

III. Esttico Eliminar incompetencia labial No aumentar tercio inferior

TRATAMIENTO

Tomando en cuenta un adecuado diagnstico porlas caractersticas estticas, edad y tipo de maloclu-sin se realizaron extracciones de los cuatro primerospremolares; fueron puestas bandas en los primerosmolares, anclaje mximo (arco transpalatal, arco lin-gual y la utilizacin de un arco extraoral de traccinalta para el control vertical) y brackets MBT slot .022.

La paciente inici el tratamiento en marzo del 2003y empez con el uso del arco extraoral durante la tar-de y la noche con una fuerza de 500 g por lado. La ali-neacin y nivelacin fue iniciada con arcos nitinol.016, no se ligaron al arco los laterales superiores y elFigura 4. Radiografa panormica inicial.

Figura 5. Lateral de crneoinicial.

Campo Norma Paciente

seoSNA 82 81SNB 80 78ANB 2 3Convex 2 mm 3 mmProf Fac 87 89Prof max 90 93GoGnSN 32 36FMA 25 27Alt fac inf 47 48Eje facial 90 85Dental1-1 130 1121 SN 102 108IMPA 90 981APo 3.5 mm 10 mmRW 1 mm 7 mmWITTS 0-3 3 mmResalte 0-8 6 mmTejidos blandosL Sup 0-2 mm 0 mmL Inf 2-4 mm +1 mm

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lateral inferior derecho porque no haba suficiente es-pacio (Figuras 6 y 7).

En la cita siguiente le fueron puestas retroligadurasen estos mismos arcos para tener control sobre la co-rona de los caninos superiores.

A los 3 meses para continuar con la mecnica deapertura de espacios fueron colocados arcos 19 x 25nitinol, el uso de lace back pasivos en combinacincon los resortes abiertos fueron tiles para desapiarel segmento anterior y distalizar los caninos. Con elfin de conseguir el espacio necesario para los latera-les antes de intentar llevarlos al arco (Figura 8).

A los 7 meses fue necesario desplazar los incisi-vos hacia el lado izquierdo con hilo elstico para lo-grar llevar el lateral inferior derecho al arco. A los 10meses de tratamiento empez la formacin del seg-mento anterior superior y se mantuvo con ligaduraen ocho, mientras en los segmentos posteriorespermanecan los lace backs pasivos en ambas ar-cadas (Figura 9).

A los 12 meses inici la mecnica de retraccincon arcos 19 x 25 acero con ganchos crimpables y eluso de lace backs activos, la activacin se llev acabo de forma asimtrica para corregir la lnea media.

Figura 6. Alineacin con arcos nitinol 0.016.

Figura 7. Se observa el transpalatal y arco lingual.

Figura 8. Open-coils y lace back pasivos en mecnica de apertura de espacios.

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Figura 9. Formacin del segmento superior.

Figura 10. Lace back activos para retraccin.

Figura 11. Fotografas de asentamiento.

Figura 12. Fotografas intraorales finales.

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En esta fase la paciente empez a usar ligas clase II(Figura 10).

Una vez terminada la retraccin al ao 6 meses,fue necesario tomar una radiografa panormica y mo-delos de control para evaluar el paralelismo radicular.Despus de recolocar los brackets se renivel con ar-cos 19 x 25 nitinol. Posteriormente fueron puestos ar-cos acero 19 x 25 con torque adicional anterior y setermin asentando la mordida con el arco 19 x 25 ace-ro seccionado de lateral a lateral superior, arco 19 x25 nitinol en inferior con ligas de asentamiento en cajay triangulares posteriores (Figura 11).

La paciente concluy su tratamiento en enero del2005, el tratamiento activo dur 1 ao 10 meses. La re-tencin elegida fue un circunferencial en superior e infe-rior un fijo de premolar a premolar (Figuras 12 a 16).

RESULTADOS

Analizar un caso clnico implica hacer un estudiocomparativo entre las condiciones que presenta la pa-ciente con los parmetros considerados normales. Unapoyo para la evaluacin del caso fue The AmericanBoard of Orthodontics ABO reconocida por la ADAcomo el cuerpo de certificacin oficial de especialistasen ortodoncia. Fue fundada en 1929, iniciada por elDr. Albert Ketcham y varios colegas. La misin es es-tablecer y mantener altos estndares de la excelenciaclnica en ortodoncia. El ABO centra la evaluacin enlos modelos de yeso por medio del ndice de discre-pancia y sigue los siguientes criterios:

Alineacin y rotaciones Crestas marginales Inclinacin bucolingual Overjet Contactos oclusales Figura 13. Se observa retenedor fijo inferior.

Figura 14. Fotografas extrao-rales finales.

Relaciones intermaxilares Contactos interproximales Angulaciones radiculares

Por cada error encontrado se fueron restando pun-tos, teniendo un total de puntuacin de -29 (mximoson -30 puntos en la escala del ABO, dependiendo delgrado de dificultad). Se obtuvo 3 puntos en alineaciny rotaciones, 3 puntos en crestas marginales, 2 pun-tos en inclinacin bucolingual, 6 puntos en overjetposterior, 2 puntos en relaciones intermaxilares y enangulaciones de las races 13 puntos.

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Figura 15. Radiografa panormica final.

Figura 16. Cefalometrapostratamiento. Tabla compa-rativa de datos iniciales yfinales.

Campo Norma Paciente

seoSNA 81 82SNB 78 79ANB 3 3Convex 3 mm 2 mmProf Fac 89 90Prof max 93 93GoGnSN 36 36FMA 27 26Alt fac inf 48 48Eje facial 85 86Dental1-1 112 1181 SN 108 105IMPA 98 961APo 10 mm 9 mmRW 7 mm 6 mmWITTS 3 mm 3 mmResalte 6 mm 6 mmTejidos blandosL Sup 0 mm -1.5 mmL Inf +1 mm 0 mm

La sobreimposicin de Bjrk fue elegida porque lasestructuras que se sobreimponen son estables y nopresentan cambios como la base de crneo, el arcocigomtico y el canal dentario entre otros ms. Den-talmente mostr extrusin mnima de molares y prdi-da de anclaje, la retrusin de los incisivos fue notoriaa pesar del apiamiento que exista y facialmente fueobservada una retrusin labial. Esqueletalmente no seobserv un aumento en el plano mandibular pero s uncrecimiento de 3 mm en la parte posterior de la ramaal sobreimponerse sobre la cortical interna, misma dis-tancia que la proyeccin mandibular tuvo hacia ade-lante (Figura 17).

DISCUSIN

Una de las mayores dificultades al tratar pacientes hi-perdivergentes es evitar aumentar el plano mandibular.

Han sido utilizados diferentes mtodos para el tratamien-to en pacientes con estas caractersticas, pero la mayo-ra de ellos como el arco extraoral, ligas de clase II, de-penden en gran parte de la cooperacin del paciente.

Nanda reporta que el tipo de aplicacin de fuerzatiene un efecto significativo sobre los cambios en laaltura facial anterior y la altura facial posterior.5 Kuhnconsider el control de la erupcin del diente posteriorcomo un factor para modificar o mantener la altura fa-cial inferior.6

La sobreimposicin mostr extrusin del molar, sinembargo no se incrementaron los valores verticales dela paciente como el FMA inici con 27 y al final 26,el GoGnSn inici con 36 y al final 36, la altura deltercio inferior inici con 48 y al final 48, el eje facialinici con 85 y al final 86; la razn por la que el pla-no mandibular no se expresa a pesar de la extrusindel molar es por el patrn de crecimiento rotacionalque present la paciente como lo menciona Bjrk,7hubo un crecimiento mayor en la rama, remodelacinen la superficie externa del borde inferior y la mand-bula se expres hacia adelante, la misma distanciaque tuvo de crecimiento, por consiguiente el planooclusal rot en contra de las manecillas del reloj paracompensar la rotacin mandibular. Tambin fue noto-ria una prdida de anclaje en ambos molares, lo quenos sugiere que el arco extraoral no fue usado de for-ma adecuada por parte del paciente. Las extraccionespermitieron la correccin de los ejes axiales de losdientes, corregir las lneas medias, eliminar el apia-miento y la incompetencia labial.

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Figura 17. Sobreimposicin de Bjrk.

En el trabajo titulado Seis llaves para la oclusinnormal, Andrews8 describe los seis factores que con-sider como una oclusin normal, la segunda mencionaque la inclinacin coronaria adecuada requiere un espa-cio mesiodistal mayor que cuando est inclinado y lacuarta dice que no deben existir rotaciones dentarias,los molares y premolares rotados ocupan ms espaciode lo normal en la arcada. Esta es la razn que no per-miti que los caninos ocluyeran en Clase I, porque lospremolares superiores presentaron rotaciones y la coro-na del canino por falta de ese espacio qued inclinada.En el anlisis del ABO donde encontramos ms puntosen contra, fue en los segundos molares, cuyo errorconsisti en no bandearlos, ya que esto pudo habermejorado la alineacin de las arcadas.

CONCLUSIONES

La experiencia demostr muy pronto que aunque sepodran lograr mayores efectos esquelticos aplicandofuerzas superiores a las recomendadas por Kloehn, estemtodo obligaba a dirigir la traccin hacia arriba para evi-tar un descenso excesivo del maxilar superior y la consi-guiente rotacin posteroinferior de la mandbula.7

Estudios cefalomtricos efectuados en pacientes tra-tados con el casquete de tipo Kloehn, a base de un co-llarn y una fuerza relativamente leve (300-400 g), de-mostraron que se producan cambios esquelticos enforma de reorientacin de las relaciones maxilares.6

La maloclusin fue corregida, aunque no se logr uncontrol vertical adecuado debido a que la paciente nous de forma correcta el arco extraoral, mas sin embar-

go el remanente de crecimiento rotacional mandibularcontribuy para que los resultados estticos fueranaceptables. La evaluacin del caso por medio de radio-grafas y los requisitos del ABO despus de retirar losaparatos son tiles para evaluar el xito o fracaso deltratamiento y mejorar los casos a futuro; pero resultatil comprobar la evaluacin en los modelos de progre-so tomados en las fases finales y antes de retirar losaparatos, ya que si son detectados algunos defectosse est a tiempo de corregirlos. El ortodoncista capaci-tado y la cooperacin del paciente son factores que de-terminan el xito de un tratamiento; aun as no siemprese pueden lograr los objetivos, ya que existen procesosbiolgicos ajenos al control del ortodoncista, como esel crecimiento que pueden perjudicar los resultados.

REFERENCIAS

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LECTURAS RECOMENDADAS

1. Andrews LF. The six keys to normal occlusion. Am J of Or-tho 1972; 62: 296-307.

2. McLaughlin RP, Bennet JC, Trevisi HJ. Mecnica sistemati-zada del tratamiento ortodncico. Espaa: Harcourt; 2002.

3. Wieslander L. The effects of orthodontic treatment on the con-current development of the craniofacial complex. Am J Or-thod 1963; 49: 15-27.

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5. Ucem TT. Yuksel S. Effects of different vectors of forcesapplied by combined headgear. Am J Orthod Dentofac Or-thop 1998; 113: 316-23.

6. Baumrind S, Korn EL, Isaacson RJ et al. Quantitative analy-sis of orthodontic and orthopedics effects of maxillary trac-tion. Am J Orthod 1983; 84: 384-39

7. www.americanboardortho.com

Direccin para correspondencia:Sarahi Mndez Mendozaortosara@hotmail.com