UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN MÉDICA

INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA

DEPARTAMENTO DE RADIOLOGÍA E IMAGEN

“CORRELACION DE HALLAZGOS EN MASTOGRAFÍA DIGITAL VS

TOMOSINTESIS: ESTUDIO REALIZADO EN PACIENTES DEL INSTITUTO

NACIONAL DE CANCEROLOGÍA”

TESIS DE POSGRADO PARA OBTENER EL GRADO DE ALTA ESPECIALIDAD EN

MEDICINA

IMAGEN E INTERVENCIÓN EN MAMA

PRESENTA

DRA. MARIBEL SERRALDE VAZQUEZ

ASESOR

DRA. YOLANDA VILLASEÑOR NAVARRO

México, D.F. Febrero 2014

1. INTRODUCCIÓN:

El estudio de mastografía es una herramienta utilizada para el tamizaje en

detección oportuna de cáncer de mama, es el único estudio que ha demostrado que

su utilización disminuye la mortalidad por cáncer de mama hasta en un 30%.1, 2

Sin embargo ésta presenta algunas desventajas, sobre todo en el estudio de mama

densa, debido a que la imagen obtenida es bidimensional y la sobreposición de las

estructuras puede crear dificultad en el momento de la interpretación por presencia de

imágenes compuestas, lo cual lleva a la realización de proyecciones adicionales, llamadas

nuevas a la paciente para complementar con estudios adicionales como ultrasonido y

resonancia magnética; lo que conlleva al aumento de ansiedad que las pacientes

presentan al realizarse este estudio. La sensibilidad de la mastografía es variable, del 71

al 96% en mamas con patrón graso, y una especificidad del 55 al 98% las cuales

disminuyen proporcionalmente al aumentar la densidad del tejido mamario.1,3

Debido a que actualmente en México, el cáncer de mama se diagnóstica en su mayoría

(70-80%) en estadios avanzados, lo que aumenta la mortalidad en las pacientes, y

disminuye la posibilidad en la utilización de terapias sistémicas menos agresivas que

permitan una mejor calidad de vida así como la opción de cirugía conservadora de mama,

en las cuales ha habido un gran avance en los últimos años y que tiene impacto, sobre

todo la cirugía conservadora, no solo en la mortalidad sino en el ámbito psico-emocional.

El surgimiento de una nueva técnica, la tomosíntesis de la cual aún no hay suficientes

estudios que comprueben su utilidad en el estudio de tamizaje del cáncer de mama, ya

que las conclusiones algunas veces son contradictorias, pues algunos de ellos han podido

demostrar la superioridad al realizar la tomosíntesis sobre la Mastografía digital; otros no

muestran diferencias significativas entre ambos, así como la presencia en estos estudios

de limitantes. Otros sugieren el uso de la Tomosíntesis como un auxiliar en el diagnóstico

temprano del cáncer de mama en casos seleccionados.

La tomosíntesis de mama es una técnica relativamente nueva, que consiste en una

modificación a la mamografía digital, que permite la adquisición de imágenes 3D, ha

demostrado mejorar la evaluación de lesiones, valoración de sus bordes, forma, hallazgos

asociados como distorsión de la arquitectura y microcalcificaciones; permite discernir si se

trata de más de una lesión en caso de que estas se encuentren muy cercanas entre sí y

descartar la presencia de lesiones cuando la sobreposición de tejido crea imágenes

compuestas, así como en la detección de pequeñas lesiones como distorsión de la

arquitectura y nódulos que difícilmente se pueden identificar por mastografía

convencional. Todo lo anterior debido a que permite una mejor diferenciación de los

tejidos sobrepuestos, principalmente en mamas con patrón heterogéneamente denso y

denso (tipos 3 y 4 del ACR), con lo cual se disminuyó el uso de proyecciones adicionales;

proporcionó además información sobre multifocalidad y multicentricidad, reduciendo el

uso de la Imagen por Resonancia magnética y permitió una mejor selección de las

pacientes llevadas a biopsia. Con esto se obtuvo disminución de costos y la ansiedad que

causa a las pacientes un rellamado para complementación de su estudio.1,4

Técnica de adquisición: Con el uso de un mastógrafo digital que permite la realización de

tomosíntesis. Se realizan las proyecciones habituales cráneo-caudal y oblicuo-medio-

lateral; a diferencia de la mastografía digital en la tomosíntesis el tubo de Rx presenta

movimiento durante la adquisición con un avance en forma de arco, lo que permite

realizar varios disparos a baja dosis desde diferentes ángulos de la mama, al final de la

adquisición los datos obtenidos son procesados y se logra la reconstrucción de imágenes

que proporcionan información tridimensional de las estructuras anatómicas, evitando así

la sobreposición del tejido, similar a la técnica de tomografía lineal. El grosor de los cortes

varía entre 0.5 y 1 mm y de esto va a depender la resolución espacial. Esto permite el

desplazamiento de los tejidos y mejora la evaluación de imágenes compuestas.1

Hasta el momento no existe un protocolo estandarizado en la realización de la

tomosíntesis ya no hay estudios con resultados contundentes que orienten en cuál es el

protocolo adecuado para la tomosíntesis, algunas corrientes sugieren la realización de

mastografía + tomosíntesis de inicio y otras como complemento. El protocolo aprobado

por la FDA (Food and Drug Administration USA) consiste en la realización de dos

proyecciones convencionales de Mastografía para cada mama y dos de Tomosíntesis

para cada mama.5,6

Uno de los puntos a considerar en la realización de la tomosíntesis es que, al utilizar

radiación ionizante, se deberá tomar en cuenta que la dosis total al finalizar mamografía

digital + tomosíntesis va a aumentar, por lo cual se han realizado varios estudios para

determinar la cantidad de radiación a utilizar y la dosis glandular media se encuentran

dentro de los parámetros establecidos por la normativa y que con estos estudios siga

considerándose el principio ALARA. Los estudios han demostrado que la dosis glandular

media con la realización del estudio de tomosíntesis es mayor hasta en un 20% que con

la realización de una mamografía digital, a pesar de esto, la dosis promedio aproximada

es de 2.5 mGy para un grosor de 5 cm por proyección, siendo menor a la establecida en

Mammography Quality Standards Act (MQSA) 7 y en NORMA Oficial Mexicana NOM-041-

SSA2-2011 (Para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia

epidemiológica del cáncer de mama), la cual indica que la dosis glandular media no debe

exceder los 3 mGy por proyección.

Sin embargo, realizando Mastografía digital + Tomosíntesis la dosis glandular total por

mama aumentaría a 7.2 mGy, lo cual significa multiplicar por 2.5 el riesgo de cáncer y

aumento de mortalidad asociada a mastografía (2.6-3.3 y 0.7 x 0.9 por 100 000 mujeres

respectivamente que fueron expuestas a los 50 años.5,8

A continuación citaremos algunos de los estudios en los que se exponen diferentes

resultados del uso de Mastografía + Tomosíntesis, Mastografía sola así como la

Tomosíntesis como complemento a la Mastográfia diagnóstica, que contribuyen para

analizar las ventajas y desventajas, así como optimización de recursos.

En uno de estos estudios, Rafferty y cols encontraron que la mastografía + tomosíntesis

aumento la certeza diagnóstica y el número de rellamado de pacientes en comparación

con la mastografía sola. Se observó un aumento en la sensibilidad para el diagnóstico del

carcinoma invasor en 15 a 22% y del 3% en carcinoma in situ.9

Skaane y cols. realizaron en el 2011 un estudio con una serie de 12631 pacientes

evaluadas durante tamizaje con solo mastografía vs mastografía combinada con

tomosintesis. En dicho estudio se demostró que el uso de tomosíntesis llevó a una

reducción en el número de falsos positivos y una mayor detección de carcinomas

invasivos.10 Al igual que en estudio realizado por Caumo y cols. que llegó a la misma

conclusión.11

Thibault y cols hicieron una comparación entre la realización de tomosíntesis y

combinaciones con mastografía y ultrasonido, y se encontró que la realización de

Mastografía + Tomosíntesis en combo no fue superior a la Mastografia digital y que la

realización de Mastografía + tomosíntesis + ultrasonido, no fue superior a la Mastografía +

ultrasonido, que habitualmente se realiza, sugiriendo con esto que hace falta más

estudios clínicos que determinen la integración de la tomosíntesis a la evaluación de la

mama como estándar.12

Dang y cols realizaron un estudio con el propósito de valorar la implementación de la

Mastografía + Tomosíntesis en los programas de tamizaje; el resultado obtenido fue un

mayor tiempo en la interpretación de las imágenes en la mayoría de los radiólogos que

participaron, el cual aumentó de un 35-70% dependiendo de la experiencia del

observador, lo anterior podría tener impacto en el programa de tamizaje alargando los

tiempos de entrega de resultado e inicio de tratamiento. A su vez, este aumento en el

tiempo de interpretación se puede asociar a beneficios que se mencionan a lo largo de

este texto como el aumento en la detección de cáncer.13

Algunos fabricantes se encuentran trabajando en la generación de una imagen sintética

en 2D construida a partir de la información obtenida en las imágenes por Tomosíntesis

(C-view), lo cual ayudaría en la diminución de la dosis total en el estudio del 30%

aproximadamente y con ello la disminución de los riesgos.

En estudios realizados no se encontró una completa equivalencia en la sensibilidad y

especificidad comparada de ambos tipos de imágenes, sin embargo las mejoras

realizadas en esta tecnología han alcanzado la aprobación de la FDA ya que en los

últimos estudios clínicos se ha encontrado equivalencia e incluso superioridad de la

imagen sintética en 2D (C-view).6,14

La densidad mamaria, como ya se había mencionado es un factor que disminuye la

sensibilidad de la mamografía para la detección de cáncer, y ya existen estudios en las

que se ha considerado como factor de riesgo para cáncer de mama, con esta justificación,

se realizaron estudios para determinar la densidad mamaria con el uso de tomosíntesis.

En estudio realizado en 39 pacientes en quienes se valoró la densidad mamaria en

proyecciones de mamografía digital y tomosíntesis con lectura inter e intraobservador,

hubo una diferencia estadísticamente significativa de la valoración con tomosíntesis vs

mamografía para valorar las mamas densas, además de que se corroboró que la dosis de

radiación en cada proyección de tomosíntesis fue de aproximadamente 22% de la dosis

usada para una proyección de mamografía digital. Por lo que recomiendan el uso de

tomosíntesis para la valoración del porcentaje de densidad mamaria en mamas densas y

sobre todo en mujeres con alto riesgo de cáncer de mama. Kontos y cols encontraron

datos similares en sus evaluaciones de la ecotextura del parénquima y caracterización de

los patrones glandulares por tomosíntesis, sin embargo mencionan que aún no se han

establecido los parámetros para su realización que permita estandarizar los hallazgos.15,16

La caracterización de los nódulos es indispensable en el estudio mastográfico, los

caracteres a evaluar se encuentran establecidos en el BI-RADS (Breast Imaging

Reporting and Data System) el cual permite una unificación de lenguaje y en base a la

sospecha de las características encontradas se proporciona una recomendación. Al

encontrar una lesión en mamografía, con frecuencia se requieren conos de compresión o

magnificación que ayudan a desplazar el tejido sobrepuesto, mejorar la resolución

espacial y con ello poder valorar mejor sus características. Noroozian y cols en un estudio

realizado encontraron que no hubo una diferencia significativa en la caracterización de

lesiones por conos de compresión y magnificación en mastografía al comparar con

tomosíntesis, la información proporcionada por éstos fue muy similar y no hubo diferencia

tampoco en la recomendación para biopsia.17

En otro estudio similar en el que se evaluaron lesiones no calcificadas descritas como

masas, distorsiones y asimetrías, por tomosíntesis vs proyecciones adicionales

(anguladas, roladas, conos de magnificación y compresión) el cual se propone que la

tomosíntesis puede disminuir el uso de proyecciones adicionales y conos así como el

ultrasonido y que la valoración de lesiones por éste método reduce el número de falsos

positivos en las biopsias; sin embargo no todas las pacientes son beneficiadas. Al final se

encontró una disminución de la tasa de falsos positivos del 85% al 74 % para casos

categorizados como BIRADS 3 y del 57% al 48% para BIRADS 4. Más casos de cáncer

fueron categorizados como BIRADS 5 sin disminuir la especificidad (del 33 al 39%). La

recomendación para biopsia de lesiones benignas disminuyó de un 57% a un 48%. El

resultado final es que hubo una mejoría estadísticamente significativa en la valoración de

las lesiones no calcificadas de la mama con tomosíntesis al comparar con proyecciones

adicionales, a diferencia del estudio realizado por Noroozian y cols. 4,17

La evaluación de las dimensiones es más fidedigna en la evaluación por tomosíntesis que

al ser evaluada por Mastografía, como se demostró en el estudio realizado por Seo N. y

cols en el cual se encontró mayor correlación en las dimensiones de las lesiones

valoradas en especímenes y con correlación histopatológica, al ser evaluadas por

tomosíntesis, sobre todo en mamas densas.18

Dentro de las aplicaciones de la tomosíntesis está la detección y caracterización de las

calcificaciones sobre todo ayuda a determinar su distribución en la mama, es bien

conocida la importancia de su caracterización, recordemos que las características

descritas proporcionan datos sobre la sospecha de malignidad de la lesión, los puntos a

estudiar son su morfología y distribución, la cual puede ser difusa, regional, en cúmulos,

lineal o segmentaria. En base a lo anterior se clasifican en función del grado de sospecha

en tres tipos: típicamente benignas, de sospecha intermedia y altamente sospechosas, lo

cual es sumamente importante dado la dificultad con que en muchos casos nos

encontramos para su clasificación y decisión en la toma di biopsia, ya que el 75% son

típicamente benignas, el porcentaje restante corresponde a calcificaciones malignas, de

éstas 20% corresponde a carcinoma in situ y 5% a carcinoma ductal infiltrante.19,20

ML Spangler y cols evaluaron las calcificaciones por ambos métodos, los estudios fueron

revisados por varios observadores y se encontró que la mastografía digital fue mucho más

sensible y específica que la tomosintesis para la valoración de calcificaciones, debido a la

técnica de realización de la mastografía digital (compresión, miliamperaje y kilovoltaje

utilizados, junto con el procesamiento de la información) lo cual proporciona alta

resolución de las estructuras visualizadas, sin embargo no se obtuvo significancia

estadística en el análisis de los resultados. En el estudio de tomosíntesis, la capacidad

para detectar calcificaciones va a depender en parte al grosor de los cortes realizados, ya

que en cortes muy gruesos es posible que calcificaciones pequeñas no sean

visualizadas.21

Wallis y cols. encontraron que la doble lectura de la tomosíntesis mejoró la mamografía

digital en lectores con mayor experiencia y que no hubo significancia estadística cuando

solo se realizó una lectura en la tomosíntesis.22

En el estudio de meta-análisis realizado por Lei J. y cols en el cual se evaluaron un total

de siete estudios y 2014 pacientes se encontró que la tomosíntesis tuvo una sensibilidad

para el diagnóstico de lesiones malignas de 90.0% y la especificidad de 79.0 %; y la

mastografía digital de 89.0% y 72.0% respectivamente, concluyendo que la tomosíntesis

tiene una mayor sensibilidad y especificidad que la Mastografía Digital.23

2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Dada la reciente aparición de la técnica de tomosíntesis, aún no existen estudios que

demuestren en forma significativa y concreta una franca utilidad de éste método como

complemento a la técnica de Mastografía digital y mucho menos como estudio de tamizaje

utilizando la combinación de mastografía + tomosíntesis. En el apartado anterior se

encuentran citados algunos de los estudios que se han realizado y los resultados aún son

inciertos, debidos que algunos resultan contradictorios o no significativos.

3. JUSTIFICACION

Determinar la utilidad de la Tomosíntesis como método auxiliar para la valoración de

lesiones, determinación de características de acuerdo al BI-RADS; esto en relación con la

mejor caracterización de lesiones que permita disminuir el uso de estudios adicionales

(como la Resonancia Magnética), costos, llamado de pacientes para revaloraciones, así

como el estrés que conlleva todo este proceso.

4. OBJETIVOS

4.1. Objetivo General

Realizar una evaluación de hallazgos en mamografía digital al comparar con los obtenidos

por tomosíntesis que puedan contribuir al uso de ésta como complemento a la evaluación

por Mastografía Digital de diagnóstico versus realización de Mastografía + Tomosíntesis

de inicio.

4.2. Objetivos Específicos:

Identificar los patrones mastográficos y las diferencias en los hallazgos por

Tomosíntesis vs Mastografía Digital.

Identificar el tipo de lesión de sospecha (de acuerdo al BIRADS) que fue evaluado:

nódulo, asimetría, distorsión de la arquitectura y microcalcificaciones.

Determinar el tipo de lesiones llevadas a biopsia y realizar correlación Radiológico-

histopatológica de éstas.

5. HIPOTESIS

El uso de la Tomosíntesis como auxiliar a la Mastografía Digital puede mejorar la

caracterización de lesiones y disminuir el uso de proyecciones adicionales y una mejor

selección de las pacientes que son llevadas a biopsia en casos adecuadamente

seleccionados durante la primera lectura de mastografía (criterio).

6. METODOLOGÍA

6.1. Tipo de estudio diseño o estudio

Observacional, descriptivo, transversal y retrospectivo.

6.2. Definición de población objetivo

Pacientes de sexo femenino que acudieron al departamento de Radiología e Imagen del

Instituto Nacional de cancerología, para realización de Mastografía diagnóstica. La edad

de las pacientes se encontró entre los 31 y 72 años.

6.2.1. Criterios de inclusión

Pacientes del género femenino que acudieron a realización de Mastografía

Diagnóstica en el Instituto Nacional de Cancerología en el periodo de tiempo de abril a

septiembre del 2013.

Pacientes con expedientes completos y que cuentan con reporte de interpretación

realizado por médico adscrito al departamento de Radiología e Imagen.

Cualquier edad.

6.2.2. Criterios de exclusión

Expedientes incompletos o que no cuentan con reporte de interpretación de la

Mastografía.

Estudios con mamas grasas y sin lesiones que no requirieron de realización de

ultrasonido ni proyecciones adicionales y que por lo tanto no fueron beneficiados con la

realización de Tomosíntesis.

6.3. Ubicación de espacio - temporal

Departamento de Radiología en Mama del Instituto Nacional de Cancerología en un lapso

de tiempo de Abril a Septiembre del 2013.

6.4. Definición operacional de la entidad nosológica y/o variable principal

Evaluación de hallazgos (lesiones de sospecha: nódulos, distorsiones de arquitectura,

asimetrías y calcificaciones) por Mastografía y por Tomosíntesis.

6.5. Definición de la unidad o sujeto de estudio

Se revisaron 184 expedientes electrónicos de pacientes que acudieron a realización de

Mastografía diagnóstica en el lapso de tiempo indicado y a quienes se les realizó al azar

estudio de tomosíntesis. La edad de las pacientes se encontró entre 31 y 72 años.

6.6. Procedimiento de la forma de obtención de la unidad de estudio

Revisión de los expedientes electrónicos y de la estación de trabajo del

Mastógrafo.

Los estudios de mastografía fueron realizados en un Mastógrafo Hologic Selenium y el

estudio de tomosíntesis con el software Hologic selenium 3D.

Se recabó información en el lapso de tiempo indicado, tal como la edad de las pacientes

en el momento del estudio, los hallazgos obtenidos en mastografía y ultrasonido

realizados fueron recabados de los informes de interpretación realizados por médicos

radiólogos adscritos al servicio. En caso de que contaran con estudio de PET/PEM y

resonancia Magnética también fue recabado el hallazgo de los informes correspondientes.

6.7. Factores de confusión

No aplica

6.8. Procedimiento de medición de variables

Una vez que recabada la información, se realizó un registro de ésta en una base de datos

en Excel, en la cual se registró expediente, edad, patrón mamográfico, hallazgo por

mastografía, hallazgo por ultrasonido, hallazgo por tomosíntesis, BIRADS otorgado en

dicho estudio, en caso de que la lesión fuera llevada a biopsia se incluye el reporte

histopatológico; y hallazgo por PET/PEM y Resonancia Magnética en caso de que éstas

se hallan realizado.

6.9. Tamaño de la muestra

Se incluyeron estudios de 184 pacientes en el lapso de tiempo indicado.

7. ANÁLISIS ESTADÍSITICO

Se realizará análisis de distribución de frecuencias para la edad, patrones mamográficos y

hallazgos por medio de cálculo de porcentajes, elaboración de tablas, gráficos de barras y

pastel.

8. RECURSOS

Humanos. Personal médico y técnico que participó en la realización de los estudios, así

como en la recolección de la información.

Expedientes electrónicos del sistema INCANET

9. ÉTICA

Debido a que se trata de un estudio retrospectivo y observacional, el estudio actual es una

investigación del nivel I (Ley General de Salud en Materia de Investigación), y es una

investigación sin riesgo para los pacientes, no fue necesario realizar consentimiento

informado. De acuerdo a los estipulados en los códigos de ética internacionales de

Helsinki 2004, Dinamarca 2004, México 2002, Hong Kong 1984, Venecia 1983 y Tokio

1975, y en el código de Bioética para el personal de salud México D.F 2002.

10. RESULTADOS

La edad de las pacientes se encontró entre 31 y 72 años de edad. El promedio de edad

fue de 51.7 años.

Se evaluó el patrón mamográfico encontrado en cada caso (de acuerdo al BIRADS),

presentándose con la siguiente distribución: patrón de tipo graso 5 (2.7%), fibroglandular

disperso 111 (60.3%), heterogéneamente denso 65 (35.2%) y denso solo en 3 casos

(1.6%) (Gráfico 1).

Los casos fueron clasificados de acuerdo al BIRADS en 0, 1, 2, 3, 4, 5 o 6. Y

quedaron clasificados de la siguiente forma: BIRADS 0 en un solo caso (0.5%);

BIRADS 1 en cero casos; BIRADS 2 en 76 casos (41.3%); BIRADS 3 en 30 casos

(16.3%); BIRADS 4 en 18 casos (9.8%); BIRADS 5 en 18 casos (9.8%); y, BIRADS 6

en 38 casos (20.6%).

Graso 3%

Fibroglandular disperso

60%

Heterogéneamente denso 35%

Denso 2%

Gráfico 1. Distribución de los patrones mamográficos encontrados

Los hallazgos mamográficos relevantes fueron clasificados como nódulos,

distorsiones, distorsión de la arquitectura y microcalcificaciones, de acuerdo a la

nomenclatura del BIRADS; y se encontraron distribuidos de acuerdo a la siguiente

forma en relación al tipo de densidad mamaria (tabla 1, 2 y 3):

Tabla 1. Hallazgos mastográficos mamas con patrón de tipo graso.

HALLAZGO MASTOGRÁFICO

No. De casos

BIRADS 0

BIRADS 2

BIRADS 3

BIRADS 4

BIRADS 5

BIRADS 6

RHP de benignidad

RHP de malignidad

Nódulo circunscrito 1 0 0 1 0 0 0 N/A N/A

Nódulo de bordes imprecisos

2 0 0 0 0 0 2 N/A N/A

Nódulo espiculado 1 0 0 0 0 0 1 N/A N/A

Asimetría focal con hallazgos asociados

1 0 1 0 0 0 0 N/A N/A

Tabla 2. Hallazgos mastográficos mamas con patrón fibroglandular disperso

0 0%

1 0%

2 41%

3 16%

4 10%

5 10%

6 21%

No clasificado 2%

Gráfico 2. Distribución de los casos deacuerdo a la clasificación BIRADS

HALLAZGO MASTOGRÁFICO

No. De casos

BIRADS 0

BIRADS 2

BIRADS 3

BIRADS 4

BIRADS 5

BIRADS 6

SIN BIRADS

RHP de benignidad

RHP de malignidad

Nódulo circunscrito 6 0 3 3 0 0 0 0 N/A N/A

Nódulo de bordes imprecisos

11 1 2 0 1 3 3 1 0 4

Nódulo espiculado 11 0 0 0 0 3 8 0 0 3

Nódulo lobulado 2 0 1 0 0 1 0 0 0 1

Nódulo de bordes oscurecidos

5 0 4 0 1 0 0 0 0 1

Distorsión de la arquitectura sin

hallazgos asociados 10 0 6 4 0 0 0 0 N/A N/A

Distorsión de la arquitectura con

hallazgos asociados 4 0 0 0 1 1 1 1 0 2

Asimetría focal sin hallazgos asociados

12 0 7 5 0 0 0 0 N/A N/A

Asimetría focal con hallazgos asociados

22 0 5 1 3 3 9 1 3 3

Aumento difuso de la densidad

10 0 0 2 2 3 3 0 1 4

Microcalcificaciones 3 0 0 0 1 1 1 0 1 1

Sin evidencia de lesiones

14 0 13 1 0 0 0 0 N/A N/A

Tabla 3. Hallazgos mastográficos mamas con patrón heterogéneamente denso

HALLAZGO MASTOGRÁFICO

No. De casos

BIRADS 0

BIRADS 2

BIRADS 3

BIRADS 4

BIRADS 5

BIRADS 6

RHP de benignidad

RHP de malignidad

Nódulo circunscrito 4 0 3 1 0 0 0 N/A N/A

Nódulo de bordes imprecisos

3 0 0 0 2 0 1 2 0

Nódulo espiculado 5 0 0 0 0 1 4 0 1

Nódulo lobulado 2 0 0 0 1 0 1

Nódulo de bordes oscurecidos

3 0 2 0 0 0 1 N/A N/A

Distorsión de la arquitectura sin

hallazgos asociados 8 0 4 2 0 2 0

1

Distorsión de la arquitectura con

hallazgos asociados 0 0 0 0 0 0 0 N/A N/A

Asimetría focal sin hallazgos asociados

11 0 7 4 0 0 0 N/A N/A

Asimetría focal con hallazgos asociados

10 0 3 4 2 0 1 1

Aumento difuso de la densidad

2 0 1 0 0 0 1 N/A N/A

Microcalcificaciones 2 0 0 0 2 0 0 2

Sin evidencia de lesiones

15 0 12 1 2 0 0 1

Solo se registraron 3 casos de pacientes con patrón tipo 4 del ACR (denso), todos fueron

clasificados como BIRADS 2 y no hubo hallazgo mastográfico que comentar.

La utilidad de la Tomosíntesis para tomar la decisión en la clasificación BIRADS fue

valorada cualitativamente y basándose en una doble lectura, inicialmente los casos se

clasificaron con Mastografía digital, proyecciones adicionales y ultrasonido; y

posteriormente en la lectura de la tomosíntesis se valoró si ésta modificaba la clasificación

BIRADS otorgada. Como se muestra en la tabla 4, en un 69.5% del total de los casos, la

Tomosíntesis, no aportó mayor información a la proporcionada por la Mastografía digital.

En un 15.2% la Tomosíntesis ayudó a delimitar mejor los bordes de las lesiones, pero no

modificó la clasificación BIRADS otorgada, y en algunos de éstos casos la decisión en la

clasificación y toma de biopsia fue en relación al resultado del ultrasonido realizado. En

otro 15.2% ayudó a delimitar los límites y extensión de la lesión, sobre todo en lesiones

espiculadas e identificación de multifocalidad y multicentricidad, sin embargo, tampoco

modificó la clasificación BIRADS otorgada, ni la decisión de la toma de biopsia.

TABLA 4. Utilidad de la tomosíntesis en la caracterización de lesiones

PATRON MASTOGRÁFICO

NO APORTÓ MAYOR

INFORMACIÓN (no. de casos)

DELIMITACION DE BORDES

(no. de casos)

DELIMITACION DE BORDES Y EXTENSIÓN

(no. de casos)

GRASO 2 2 1

FIBROGLANDULAR DISPERSO

73 16 22

HETEROGÉNEAMENTE DENSO

50 10 5

DENSO 3 0 0

TOTAL 128 (69.5%) 28 (15.2%) 28 (15.2%)

A continuación, en las imágenes 1-4 se muestran algunos ejemplos de lesiones valoradas

por mastografía, tomosíntesis y ultrasonido.

Imagen 1: 1a Proyección OML derecha con acercamiento a los cuadrantes superiores

que muestra asimetría focal asociada a microcalcificaciones pleomórficas y lineales

con distribución segmentaria. 1b y 1c Tomosíntesis en OML de la misma paciente en

la cual se corroboran las características de las calcificaciones. 1d Ultrasonido que

muestra nódulo hipoecoico, heterogéneo, de bordes borrosos el cual corresponde con

la lesión descrita en mastografía y tomosíntesis. El resultado de la biopsia fue

carcinoma ductal infiltrante.

Imagen 2: 2a Mastografía digital de mama Acercamiento a la proyección OML

identificandose asimetría focal en cuadrante inferior interno de la mama derecha

asociada a discreta distorsión de la arquitectura. 2b. Tomosíntesis del mismo

cuadrante donde se dispersa el tejido y se identifica nódulo de bordes espiculados y

distorsión de la arquitectura con más claridad. 2c Imagen por ultrasonido de la misma

lesión, que muestra nódulos irregulares de bordes borrosos, con atenuación sónica

posterior. El resultado de la biopsia fue carcinoma canalicular infiltrante con

componente in situ.

Imagen 3. 3a. Mastografía digital en proyección OML izquierda donde se identifica

nódulo de alta densidad, irregular, de bordes espiculados con retracción de la piel

adyacente, 3b: tomosíntesis donde se identifica misma lesión y se corrobora

características de bordes así como identificación de la extensión; 3c ultrasonido de la

misma lesión donde se observa nódulo irregular, de bordes borrosos, hipoecoico, con

sombra acústica posterior. El resultado de la biopsia fue carcinoma de células en

anillo de sello con metástasis en ganglios axilares ipsilaterales.

Imagen 4. 4a: Mastografía digital en proyección CC izquierda donde se identifica zona

de distorsión de la arquitectura retroareolar, la cual es corroborada en proyección de

tomosíntesis (4b) y que en el ultrasonido (4c) corresponde a nódulo irregular, de

bordes angulares, hipoecoico con atenuación posterior del sonido. El reporte

histopatológico fue de inflamación crónica inespecífica.

11. DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN

La Tomosíntesis es un estudio novedoso y a pesar de que hay muchos estudios en los

que los resultados son favorables para su uso, aun no se encuentra aceptada en forma

estandarizada y con cifras completamente fidedignas de sus beneficios, en este estudio

se demostró una mejor caracterización de las lesiones y sobre todo de la extensión de

éstas.

Es importante la realización de estudios aplicables a nuestra población que aporten

información a favor del uso de Tomosíntesis, ya que en nuestros resultados, la aplicación

como método auxiliar fue relativamente poca y aplicable solo en la extensión de las

lesiones a considerar en el tratamiento médico y quirúrgico. Y en nuestra experiencia el

uso de la Tomosíntesis no sustituyó ni fue mejor que la Mastografia digital + Ultrasonido

para clasificación del BIRADS, ni para la elección de las pacientes llevadas a biopsia.

La adopción de esta técnica en los programas de tamizaje aumenta la detección de

cáncer de mama y disminuye la cantidad de falsos positivos y existen varios estudios que

apoyan esto; con lo cual, el programa se vería beneficiado con una tasa mayor de

detección y sobre todo en estadios más tempranos. Sin embargo, la implementación de

esta nueva técnica implicaría un aumento importante en el costo además de tomar en

cuenta el aumento de la dosis y el riesgo de cáncer inducido, lo cual probablemente

veríamos a largo plazo.

En México aún falta mucho en materia de detección oportuna con cáncer de mama en la

implementación adecuada del programa actual de tamizaje y cobertura de la población, el

impacto de esto tendría ya por sí solo aumento de las cifras de detección y tratamiento

oportunos.

12. REFERENCIAS

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