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UNIVERSIDAD IBEROAMERICANA L E Ó N
ESTUDIOS CON RECONOCIMIENTO DE VALIDEZ OFICIAL POR DECRETO PRESIDENCIAL DEL 3 DE ABRIL DE 1981
“ESTABLECIMIENTO DE LA ALIANZA TERAPÉUTICA CON UN ADOLESCENTE ANTISOCIAL”
ESTUDIO DE CASO
QUE PARA OBTENER EL GRADO DE
MAESTRA EN PSICOTERAPIA CLÍNICA
PRESENTA
MARÍA FERNANDA VÁZQUEZ OBREGÓN
LEÓN, GTO. 2019
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Índice
Introducción ..................................................................................................................................... 4
1. Presentación del caso .............................................................................................................. 6
1.1 Datos generales ................................................................................................................... 6
1.2 Motivo explícito de consulta ............................................................................................. 6
1.3 Ruta por la cual accedió al servicio de psicoterapia ................................................. 7
1.4 Principales indicadores ..................................................................................................... 7
1.4.1 Situaciones ...................................................................................................................... 8
1.4.2 Competencias ................................................................................................................. 9
1.4.3 Estructura subjetiva ........................................................................................................ 9
1.4.4 Contextos ....................................................................................................................... 10
1.5 Psicodiagnóstico y pronóstico ...................................................................................... 12
1.6 Curso de la intervención .................................................................................................. 15
1.7 Motivo explícito de finalización ..................................................................................... 17
1.8 Indicaciones adicionales al tratamiento ...................................................................... 18
1.9 Principales indicadores de cambio .............................................................................. 18
2. Fundamentos y diseño inicial .............................................................................................. 20
2.1 Problema a intervenir ....................................................................................................... 20
2.2 Indicación de tratamiento ................................................................................................ 21
2.3 Congruencia metodológica ............................................................................................. 22
2.4 Pertinencia técnica ............................................................................................................ 22
2.5 Adecuación de medios ..................................................................................................... 23
2.6 Esquema del procedimiento indicado ......................................................................... 23
2.7 Indicaciones y contraindicaciones ............................................................................... 24
2.8 Alcances y límites pronosticados para el caso ......................................................... 25
2.9 Contrato ............................................................................................................................... 25
2.10 Análisis del momento de contratar ............................................................................ 26
2.11 Encuadre resultante ....................................................................................................... 26
3. Desarrollo y curso del caso .................................................................................................. 27
3.1 Marco referencial para la escucha ................................................................................ 27
3.2 Presentación de las premisas esenciales del marco referencial en el diálogo
con otros autores ..................................................................................................................... 27
3.3 Crítica de las premisas esenciales del marco referencial en diálogo con otros
autores ........................................................................................................................................ 40
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3.4 Enunciación del posicionamiento propio ................................................................... 49
3.5 Presentación de viñetas selectas y diálogo sobre las mismas ............................ 50
3.6 Diálogo desde el propio marco referencial................................................................. 65
3.7 Diálogo intradisciplinar .................................................................................................... 69
3.8 Diálogo interdisciplinar .................................................................................................... 71
3.9 Articulación del caso y construcción de insistencias ............................................. 73
4. Conclusiones ............................................................................................................................ 75
4.1 Logros y pendientes explicitados por Uno ................................................................. 75
4.2 Aspectos éticos ................................................................................................................. 75
4.3 Resultados para el desarrollo profesional y personal del sustentante .............. 76
4.4 Aportes al marco referencial de la psicoterapia clínica .......................................... 79
Referencias .................................................................................................................................... 81
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Introducción
Ante la inquietud por las medidas impuestas jurídicamente por el aumento en el
número de adolescentes que se involucran en actos contra la ley, se pretende
realizar un estudio de caso sobre el acompañamiento psicoterapéutico impuesto
como medida cautelar a un joven menor de edad que se encuentra en contacto
con la ley. Esto con la finalidad de comprender la alianza terapéutica con un
adolescente antisocial enviado a psicoterapia como medida cautelar.
Este trabajo comprende el análisis de las características de relaciones
terapéuticas con pacientes que presenten estructura límite, conceptos
relacionados a la estructura antisocial y dificultades de un acompañamiento
psicoterapéutico cuando no se cuenta con un motivo intrínseco de consulta.
También, se considerará el registro y seguimiento de sesiones de psicoterapia con
un adolescente canalizado por la Procuraduría General de Justicia para
acompañamiento psicológico a Nima, Centro de Promoción de los Derechos
Humanos de Niñas, Niños y Adolescentes en Guanajuato.
En dicho proceso se resaltan las características de una estructura de
personalidad antisocial o límite que cuestionarán el éxito de un proceso de
psicoterapia impuesto por un tercero, al menos para cumplir con los objetivos
solicitados por este último. Esto con la finalidad de analizar las vicisitudes de
generar, desde un proceso psicoterapéutico individual, los cambios solicitados por
una autoridad legal que busca disminuir las posibilidades de reincidencia del(la)
adolescente en conductas delictivas.
Actualmente, cuando un(a) menor de edad comete algún delito, se busca
abordar el problema desde un enfoque integral, basado en Derechos Humanos,
especialmente cuando el niño o la niña que infringe la ley es menor de 12 años ya
que las consecuencias jurídicas que se pueden imponer ante ellos y ellas son muy
limitadas. Al no poder ser procesados jurídicamente, las medidas más comunes
que se toman son la canalización a terapia psicológica y el monitoreo de su
desarrollo en el ámbito escolar. De acuerdo con el artículo 160 de la Ley Nacional
del Sistema Integral de Justicia Penal para Adolescentes, el o la adolescente
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deberá tener sesiones de asesoramiento y actividades análogas en las que se
desarrolle integralmente y adquiera una actitud positiva hacia su entorno.
A partir del trabajo psicoterapéutico con un adolescente de 13 años en proceso
jurídico por ser cómplice de homicidio, surge un gran interés por explorar los
alcances y limitaciones que puede tener un proceso de psicoterapia en el
desarrollo y futuro de estos(as) adolescentes. Si bien, es admirable la apertura y
validación del ámbito jurídico ante los alcances de la psicoterapia, se encuentra
importante ejemplificar con el presente estudio de caso la complejidad de redimir
las conductas antisociales de adolescentes inmersos en contextos sociales y
familiares tan complicados a partir de un proceso psicológico al cual ellos(as) no
acuden por voluntad propia.
La mayoría de los y las adolescentes que cometen un delito son
canalizados(as) como medida cautelar a un proceso de acompañamiento
psicológico, pretendiendo brindar soluciones integrales en vez de únicamente
jurídicas. Sin embargo, a pesar de estas medidas, la Red Interinstitucional de
Atención Integral en Materia de Justicia para Adolescentes ha encontrado que, en
el último año, el número de adolescentes que reinciden en la comisión de
actividades delictivas ha aumentado notablemente en el estado de Guanajuato.
¿Es posible establecer una alianza terapéutica con un adolescente con
estructura antisocial que acude a psicoterapia en contra de su voluntad? Con el
presente estudio de caso, basado en el acompañamiento psicoterapéutico a un
joven de 13 años que se encuentra en contacto con la ley, se pretenden analizar
las limitaciones que se podrían tener ante el establecimiento de una alianza
terapéutica en un proceso impuesto por un tercero a un adolescente con
características de personalidad antisocial.
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1. Presentación del caso
1.1 Datos generales
El presente estudio de caso se llevó a cabo a partir del trabajo con un
adolescente canalizado por la Procuraduría General de Justicia para
acompañamiento psicológico, a quien, por respeto a la confidencialidad,
llamaremos “Leonardo”. El trabajo con Leonardo comenzó en octubre de 2017 y
terminó, con un tiempo interrumpido en el proceso, en junio de 2018.
Leonardo es un joven, varón, de 14 años. Estatura promedio, delgado,
moreno, facciones finas, ojos color café, pelo color negro y lacio. Generalmente
porta playera, bermudas, tenis y el pelo despeinado. Su actitud es indiferente,
aunque se percibe ameno y alegre; reservado en su conversación y respuestas.
Nació en ****(ciudad, estado), pero ha vivido la mayor parte de su vida en
****(ciudad, estado) y un tiempo en la ****(ciudad, estado). Actualmente vive con
su padre, madre y hermanos; tiene un hermano mayor, uno más chico que él y
una hermana aún más pequeña. En su familia no hay enfermedades genéticas
importantes, sin embargo, hay una fuerte tendencia hacia el consumo y venta de
drogas, actividad que realizan su padre, hermano mayor, tíos y primos.
En el ámbito escolar, su padre y madre manifiestan que siempre ha tenido
un buen desempeño. No obstante, debido a la situación que lo trae a psicoterapia,
abandonó la escuela por unos meses. Actualmente, ya ha retomado sus estudios
y se encuentra cursando primero de secundaria en el turno vespertino de la
escuela más cercana a su nuevo domicilio. No manifiesta problemas relacionados
con el sueño y con sus hábitos alimentarios. Su mayor pasión en la vida es jugar
fútbol. Su contexto social y familiar se percibe peligroso.
Hace algunos meses fue reconocido como cómplice de un homicidio, razón
por la que acude a psicoterapia ante la orden de un juez.
1.2 Motivo explícito de consulta
El motivo de consulta explícito que Leonardo refiere cuando se presenta es:
“Hice cosas que no debía y el juez me dijo que tenía que venir a psicología y
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cumplir en la escuela” (sic.) Al momento del estudio, Leonardo se encontraba en
proceso jurídico por ser cómplice en un homicidio. El juez determinó como medida
cautelar, el sometimiento del adolescente a un año de terapia psicológica y estricta
asistencia a la escuela.
La estructura intrapsíquica de Leonardo, así como su ambiente social y
familiar lo han llevado a normalizar el delito, la violencia y las adicciones, llegando
al grado de ser cómplice de un homicidio. Debido a su edad al momento del delito
-13 años- y a su condición de cómplice, no fue detenido; sin embargo, debe
cumplir con la asistencia a psicoterapia y a la escuela, al menos durante el periodo
de juicio.
Dicha demanda concierne a la Procuraduría General de Justicia del Estado
de Guanajuato, sin embargo, se encuentra esencial generar un motivo de consulta
propio del adolescente.
1.3 Ruta por la cual accedió al servicio de psicoterapia
Leonardo fue canalizado a “Nima, Centro de Promoción de los Derechos
Humanos de Niñas, Niños y Adolescentes en Guanajuato” por la Procuraduría
General de Justicia del Estado de Guanajuato para recibir acompañamiento
psicológico, al menos durante el tiempo que lleve el juicio referente a su caso. Una
psicóloga de la Procuraduría llamó a Nima para preguntar si ahí se podría atender
la necesidad de Leonardo, ella menciona haber buscado una institución cercana al
domicilio de la familia para facilitar su adherencia al proceso.
La primera cita para el papá y la mamá de Leonardo fue agendada por la
psicóloga de Nima que atendería el caso y la psicóloga de la Procuraduría. A partir
de la segunda cita, la comunicación fue directamente entre la familia y la terapeuta
de Nima quien, a su vez, reporta semanalmente la asistencia o inasistencia del
adolescente al personal de la Procuraduría General de Justicia.
1.4 Principales indicadores
Se encuentra como determinante primaria en el caso la estructura subjetiva
del adolescente, pues se observan en él algunos indicadores tales como la
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indiferencia y carencia de culpabilidad ante el delito cometido, rasgos de
personalidad antisocial debido al contexto en que se encuentra, características de
una personalidad disocial e indicadores de impulsividad, entre otros.
En un segundo nivel, se observa relación con las determinantes de contexto
y situaciones, pues el fácil acceso y la tendencia que hay en su contexto hacia
este tipo de conductas serán determinantes en su futuro.
1.4.1 Situaciones
En cuanto a indicadores de situaciones que pudieron desencadenar el
problema se encuentran las siguientes:
a.) Cambios de ciudad y de casa. Desde que su madre estaba embarazada de
Leonardo, tuvieron que irse de ****(ciudad) a ****(ciudad) por problemas del
papá relacionados con la venta de drogas. Regresaron a León y después
de unos años tuvieron que volver a salir de la ciudad porque buscaba a su
padre por un robo. Después de unos meses de haber regresado a
****(ciudad), se cambiaron de casa, por lo que Leonardo tuvo que cambiar
de escuela y de colonia a medio ciclo escolar. Los cambios de ciudad y de
casa de la familia de Leonardo, pueden provocar en él una falta de
fortalecimiento de vínculos afectivos y gran desconcierto, especialmente por
la edad en la que se encuentra, generando una falta de sentido de
pertenencia y alteraciones por la sensación de huida y evasión de
responsabilidades.
b.) Papá, hermano, tíos y primos con adicción y venta de drogas.
Normalización de las sustancias tóxicas. Riesgo de caer en una adicción o
en su distribución.
c.) Cómplice en homicidio. En abril de 2017 Leonardo fue cómplice en el
homicidio de un joven. A pesar de no haber sido él quien lo apuñaló, afirma
haber estado presente con el responsable e incluso haber dado algún golpe
a la víctima. Esto puede traer un fuerte sentimiento de culpa, evasión de
9
responsabilidades, amenaza hacia su libertad, obligación de cumplir
sentencias y señalamiento o estigmatización social.
d.) Detención de su padre. A principios del 2017, el padre de Leonardo fue
detenido por un robo que él afirma no haber cometido. Leonardo expresa
que su momento más triste ha sido el tiempo que su padre estuvo en
prisión, lejos de ellos. Esto implica un enfrentamiento con la realidad y
sensación de falta de protección, ya que el padre de Leonardo siempre se
había mostrado como cabeza de familia y mantienen una relación muy
unida.
Todas las situaciones mencionadas anteriormente forman parte del contexto de
Leonardo, el cual se considera es la determinante primaria del caso.
1.4.2 Competencias
Referente a los indicadores de competencias de Leonardo, se encuentra su
inteligencia y la constancia que demostró en la escuela y en el deporte. En el
ámbito escolar, nunca ha presentado problemas académicos ni de conducta, lleva
buena relación con los maestros y con sus compañeros.
A pesar de sus elecciones, se considera una persona capaz de identificar
conductas dañinas y benéficas. Ejemplo de ello es la decisión de Leonardo de
mantenerse “alejado” de las drogas. De igual manera, muestra facilidad para
entablar relaciones amistosas, leales y unidas con sus amistades y familia.
Se considera que Leonardo circula, ya que ha retomado sus estudios y el
tiempo que estuvo sin estudiar, ayudaba a su tío a vender birria; ayuda en su casa
con algunas labores, juega futbol los fines de semana y se mostraba con buena
disposición a seguir su sentencia.
1.4.3 Estructura subjetiva
Su estructura subjetiva abarca indicadores de indiferencia ante ciertos
temas, tales como motivo de consulta -haber sido cómplice en un homicidio-,
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escuela, entre otros. Presenta algunos rasgos de personalidad antisocial debido al
contexto en que se encuentra, personalidad disocial y rasgos de impulsividad. Se
identifica un patrón de tendencia a relacionarse con personas conflictivas a pesar
de él ser tranquilo. Sus principales relaciones se establecen con la familia nuclear
y extensa, compañeros del salón, vecinos, maestros y amigas.
1.4.4 Contextos
A continuación, se mencionan las características de su entorno familiar,
educativo y socio-cultural que llevaron a determinar que se trata de un caso
primariamente contextual.
A.) Familiar. Toda la familia de Leonardo se encuentra inmersa en un contexto de
drogas, riñas, asesinatos y peligro. Esto hace que para la familia ya estén
normalizadas dichas conductas.
En el presente familiograma (donde se cambiaron los nombres por respeto
a la confidencialidad) se señalan el consumo de drogas del padre y del hermano
de Leonardo, así como la presencia de violencia en la relación de pareja entre su
madre y padre. La familia nuclear mantiene una relación sumamente estrecha con
la familia extensa del padre, la cual es muy numerosa. Para él, sus primos y tíos
son muy importantes y considera que los familiares son las únicas personas en las
que se puede confiar.
1982
Antonio
35
1984
Berenice
33
2001
Edgar
162003
Leonardo
14
2009
Joaquin
8
2011
Alejandra
6
Martín
11
Es importante destacar que la mayor parte de los varones en su familia
extensa -adultos y jóvenes- consumen drogas y han estado en prisión por tráfico
de armas, robos, riñas, uso y venta de drogas, entre otras.
B.) Educativo/productivo. Al momento de la psicoterapia, Leonardo se encontraba
cursando el primer año de la secundaria. Ambos padres cuentan con secundaria
trunca y se dedican a vender juguetes y cosméticos en diferentes “tianguis”. Su
hermano mayor abandonó la secundaria y, desde entonces, tampoco ha tenido un
trabajo estable. Sus dos hermanos pequeños asisten a la primaria. Hasta ahora, el
ámbito educativo no se ha visto afectado por su contexto, a excepción de los
cambios de escuela. Sin embargo, es un riesgo latente que, como su hermano,
Leonardo deje de estudiar en algún momento, ya que la escuela no es prioridad
para la familia.
C.) Socio-cultural. Su contexto está repleto de drogas, violencia, robos, huidas,
cambios a distintas ciudades y cambios de casa, intervenciones policiacas,
asesinatos, entre otras. Los lugares con los que ha tenido o mantiene contacto
incluyen la cárcel, juzgados para atención de su propio caso, diversos anexos para
adicciones en los que han estado internados amigos, primos y su hermano. En su
círculo social las drogas, la violencia, los robos, los cambios de ciudad, las
intervenciones policiacas y los asesinatos no solo son cotidianos, sino que son la
forma de relacionarse unos con otros y las fuentes de “trabajo”. Desde que él era
pequeño, su padre ha consumido drogas como la marihuana y el cristal. Desde
hace aproximadamente dos años, su hermano mayor también ha comenzado a
consumir y actualmente se encuentra ingresado en un anexo. El mundo de delitos,
consumo y venta de drogas es para Leonardo sumamente común. Incluso es una
forma de interacción entre los varones de su familia y una fuente de ingreso para
algunas de sus amistades.
Ahondado a esto, se resalta que ha vivido intervenciones policiacas.
Leonardo ha presenciado, en repetidas ocasiones, la entrada forzada y violenta de
hombres armados a su casa por sospecha de venta de droga. Ha presenciado
extrema violencia, robos, golpes, amenazas, entre otras conductas por parte de
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supuestas autoridades. La impresión que puede generar esto en un adolescente,
así como el ver a su padre en la cárcel, a su hermano o amigo en un anexo y a sí
mismo en un juicio, puede tener serias implicaciones en su desarrollo, madurez y
vida adulta.
1.5 Psicodiagnóstico y pronóstico
La información recabada, el marco referencial empleado y la opinión del
terapeuta, hacen suponer un estado que requiere profundizar el diagnóstico y
sugerir que se obtenga una segunda opinión, principalmente enfocada en la
profundización del conflicto intrapsíquico de Leonardo. La atención psicológica se
considera necesaria; se sugiere, se pueda integrar la familia al proceso para
recabar más información y entender mejor su dinámica familiar.
Se considera que el caso de Leonardo es primariamente contextual y de la
estructura subjetiva del adolescente, ya que, el motivo que lo trae a un proceso
psicoterapéutico es originado por las conductas antisociales presentadas, las
cuales parecen ser normalizadas en el contexto social y familiar en el que se
encuentra. Desde antes de su nacimiento, la familia de Leonardo ha estado
inmersa en un contexto de venta y consumo de drogas, riñas, delitos y peligro. Lo
cual lo ha llevado a relacionarse con personas de contextos similares y adoptar
este tipo de conductas.
Al relacionar algunas de las conductas observadas en Leonardo con los
criterios de la Clasificación Multiaxial de los Trastornos Psiquiátricos en Niños y
Adolescentes, CIE-10 (2001), se podría considerar que el adolescente presenta un
trastorno disocial de la personalidad, perteneciente a la categoría de trastornos de
la personalidad y del comportamiento. Dicho trastorno se caracteriza por la gran
disparidad entre las normas sociales predominantes y el comportamiento del
individuo.
Dentro del trastorno disocial de la personalidad se encuentra el trastorno de
la personalidad antisocial, el cual, según el DSM V, sugiere indicadores de un
patrón dominante de inatención y vulneración de los derechos de los demás,
manifestado en el incumplimiento de las normas sociales respecto a los
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comportamientos legales, impulsividad o fracaso para planear con antelación,
irritabilidad y agresividad que se manifiesta por peleas o agresiones físicas
repetidas, desatención imprudente de la seguridad propia o de los demás,
ausencia de remordimiento que se manifiesta con indiferencia o racionalización del
hecho de haber herido, maltratado o robado a alguien.
Por otro lado, se encuentra en el DSM V rasgos de un trastorno de la
conducta, pues, tanto Leonardo, como su familia, han presentado un patrón
repetitivo y persistente de comportamiento en el que no se respetan los derechos
básicos de otros(as) ni las normas o reglas sociales propias de la edad. Además,
el adolescente ha utilizado un arma para dañar a terceros y ha ejercido la crueldad
física contra personas. Incumple reglas establecidas por su entorno, tales como
horario de llegada a casa impuesto por sus padres y faltas constantes a la
escuela.
Dicho trastorno añade la posibilidad de presentar indicadores de emociones
psicosociales limitadas, lo cual es claro en Leonardo, pues hay una completa falta
de remordimiento o culpabilidad, se muestra una falta general de preocupación
sobre las consecuencias negativas de sus accione, a pesar de haber causado
daño a alguien, ni se preocupa por las consecuencias de trasgredir las reglas.
Pareciera ser insensible o carente de empatía ante los sentimientos de los demás.
Por último, manifiesta un afecto superficial o deficiente, pues no expresa
sentimientos ni muestra emociones con los demás, salvo de una forma que parece
poco sentida, poco sincera o superficial. El trastorno de la conducta en Leonardo
se considera actualmente grave de acuerdo con los criterios del DSM 5, pues los
problemas han provocan un daño considerable a los demás, en este caso, la
muerte de una persona.
De acuerdo con las características del contexto familiar y social de
Leonardo, se sugiere que su estructura de personalidad forme parte del Eje V de
la Clasificación Multiaxial de los Trastornos Psiquiátricos en Niños y Adolescentes
(2001), el cual refiere Situaciones Psicosociales Anómalas Asociadas al trastorno
presentado. Este eje señala aquellos aspectos de la situación psicosocial del
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adolescente que son significativamente anormales en su contexto del nivel de
desarrollo, de las experiencias vividas y de las circunstancias socioculturales
predominantes. Ahondado a esto, en las sesiones con Leonardo se encuentran
varios indicadores categorizados por el CIE-10 como Situaciones Psicosociales
Anómalas Asociadas al trastorno presentado, tanto en tipos anormales de crianza,
acontecimientos vitales agudos y factores estresantes sociales.
El pronóstico de Leonardo invita a una valoración psiquiátrica y un proceso
de psicoterapia extenso que permita crear un motivo de consulta propio del
adolescente. De igual manera, se sugiere que el adolescente pueda ingresar en
algún programa de atención integral que presente nuevas y distintas alternativas a
su estilo de vida. Se recomienda seguir el proceso de acompañamiento con
Leonardo, así como invitar a su madre para que ella también pueda recibir
atención.
Se considera que el seguimiento a la atención brindada a Leonardo es de
suma importancia, principalmente debido a su corta edad. Si bien el pronóstico de
dicho acompañamiento no puede ser garantizado como favorable por lo
comprometedor que es el contexto donde se encuentra inmerso, un proceso
adecuado podría ayudar a evitar que, en sus próximos años, Leonardo cometa
algún otro delito o consuma drogas.
Se encuentra primordial un trabajo integral que se pueda brindar a
Leonardo o, en el mejor de los casos, a toda su familia. Es posible apreciar en él
fortalezas y capacidades que le permitirían revindicar su camino, sin embargo, el
contexto familiar y social en que él que ha crecido toda su vida pueden permear
dicho cambio.
Se percibe en Leonardo cierta inquietud por llevar una vida distinta a la que
conoce, ya que ha decidido mantenerse alejado de las sustancias tóxicas -
consumo y venta- manifiesta tener deseos de continuar sus estudios y de ser
jugador profesional de futbol -a pesar de ser un sueño complicado y un tanto
fantasioso, el deporte es parte importante y benéfica de su vida-.
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Sería importante, en caso de haber continuado con el proceso
psicoterapéutico, trabajar la relación con sus padres y los conceptos que él tiene
de los mismos. Explorar sus modelos de vida, resignificar experiencias pasadas
que lo han llevado al presente que hoy vive, trabajar toma de conciencia,
sentimientos de culpa, identidad, responsabilidad y un proyecto de vida propio.
Algunas de las fortalezas encontradas en Leonardo son su inteligencia, la
responsabilidad y constancia que ha demostrado en la escuela y en el deporte. Se
detecta como áreas libres de conflicto su pasión por el futbol, donde ha
demostrado dedicación, responsabilidad y constancia. Así como la escuela, ya que
nunca ha presentado problemas académicos ni de conducta en el ámbito escolar;
lleva buena relación con los maestros y con sus compañeros.
A pesar de sus elecciones, se considera una persona capaz de identificar
conductas dañinas y benéficas. Es importante resaltar que, a pesar de lo común
que es el consumo y la distribución de sustancias tóxicas en su familia y contexto,
Leonardo ha decido mantenerse “alejado” de las mismas. Se rescata en él la
facilidad para entablar relaciones amistosas, la lealtad y unión que mantiene hacia
sus amistades y familia.
1.6 Curso de la intervención
Después de recibir la llamada de la Procuraduría General de Justicia del
Estado de Guanajuato, se asignó una cita destinada para entrevistar a la mamá y
al papá de Leonardo, donde se recabó información de la familia y de la historia del
adolescente. Una semana después, se tuvo la primera entrevista con Leonardo y,
posteriormente, 7 sesiones de seguimiento. A lo largo de las sesiones con
Leonardo y con sus padres, hubo un sentimiento de sorpresa ante el estilo de vida
de la familia; es difícil creer que una persona de la edad de Leonardo pueda vivir
ciertas situaciones con tanta normalidad. Si bien, en un principio había mucho
asombro, poco a poco el diálogo y la actitud de Leonardo fueron contagiando
dicha normalización ante la situación. Hasta que, gracias a la supervisión
adecuada de casos, se pudo observar que la terapeuta empezaba a perder de
vista la gravedad de los aspectos relevantes, preocupándose por cuestiones no
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significativas, al menos no en comparación con lo narrado por Leonardo y sus
padres. La terapeuta adjudica esto a su preocupación por no mostrar ante
Leonardo expresiones corporales y frases que manifestaran su asombro ante lo
que contaba, pues no quería que se sintiera juzgado.
Un gran reto del proceso fue conseguir la confianza de Leonardo para
lograr así que él pudiera hablar de las situaciones tan delicadas por las que
pasaba, especialmente el acontecimiento que lo llevó a psicoterapia. Es a partir de
la sesión en la que la madre pide hablar con la terapeuta que pareció que fue más
fácil para Leonardo hablar de ciertas cosas; tal vez él pensaba que no debía
hacerlo y el ver que su madre lo hizo, le dio más confianza. Una vez obtenida la
confianza, resultaba muy intrigante ir conociendo un poco más de su historia
semana con semana, lo cual permitió seguir entendiendo su situación.
En cuanto a su madre, se observó que la segunda vez que habló con la
terapeuta, se explayó mucho más, ya que, en la entrevista con su esposo, no
habló mucho, fue él quien sostuvo la mayor parte de la conversación. En su caso,
al principio de la entrevista, provocó un sentimiento de rabia e indignación por
parte de la terapeuta hacia las autoridades, ya que habló de un detenimiento
injusto que le realizaron, en donde lo torturaron, lo hicieron firmar y lo detuvieron
por un robo que él no había cometido. Sin embargo, al darse cuenta de todo el
entorno y la historia familiar, se recupera la imparcialidad. Ambos padres resultan
agradables, aunque queda la sensación con el papá de que busca quedar bien,
pero que oculta algo.
Se encuentra alarmante la naturalidad con la que Leonardo cuenta ciertas
experiencias de su vida, ya que pareciera ser parte de una película o una serie.
Resulta intrigante explorar si temas como el homicidio del cual es cómplice, las
intervenciones policiacas, el internamiento de su hermano, entre otros, le son
realmente indiferentes o si no se ha logrado abrir del todo en el proceso.
Es importante mencionar que, después de la tercera sesión con Leonardo,
el proceso se interrumpe por seis meses, debido a los cambios de su proceso
legal. Al retomar el proceso jurídico, se le pregunta a Leonardo si desea ser
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canalizado al mismo lugar o si desea acudir a uno distinto, a lo que él responde
que desea continuar en Nima.
Hacia el final de las sesiones, se percibe mucha confianza por parte de
Leonardo hacia la terapeuta y mayor compromiso con el proceso de psicoterapia.
1.7 Motivo explícito de finalización
Después de una entrevista con el padre y la madre, una entrevista con
Leonardo y siete sesiones de seguimiento, se termina el proceso psicoterapéutico
con el adolescente debido a la renuncia de la terapeuta ante la institución a la que
él fue canalizado. Ante dicho cambio, se les notifica, tanto a Leonardo y su familia,
como al personal de la Procuraduría, que una nueva psicóloga llegará al centro,
por lo que puede continuar ahí su tratamiento. Sin embargo, la Procuraduría
decide canalizarlo a otra institución.
A los pocos meses de su canalización a la nueva institución, el enlace con
la Procuraduría llamó a Nima para saber si ya se había reanudado la atención
psicológica, ya que la otra institución de Leonardo no fue de su agrado y solicitó
retomar la atención psicológica en Nima.
Ante esto, surgen dos suposiciones; una de ellas es un posible retroceso en
el proceso de confianza de Leonardo, ya que él tardó algunas sesiones en mostrar
apertura ante ciertos temas. Si desde el primer proceso se percibió cierta dificultad
para confiar en la terapeuta, es posible suponer que un segundo proceso, en tan
poco tiempo, pueda haberle generado mayor desconfianza, por lo que él no logró
sentirse cómo en la nueva institución y solicitó retomar su proceso en Nima. Si
bien, él sabía que la terapeuta no sería la misma, era un espacio ya conocido para
él.
Por otro lado, una segunda hipótesis del porqué Leonardo buscó regresar a
Nima, parte del tipo de institución al que fue canalizado. Debido a su contexto y a
que él mencionó en una audiencia legal que había probado alguna vez la
marihuana, la Procuraduría decidió canalizarlo a un centro de adicciones a recibir
psicoterapia. Durante el tiempo trabajado en Nima con Leonardo, él llegó a
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mencionar molestia por esta perspectiva de la juez, argumentando que él había
sido honesto al decir que había probado dicha droga y encontraba injusto que por
esto se le asumiera como adicto o consumidor.
Hasta el momento, únicamente se ha retomado la comunicación entre Nima
y la Procuraduría para dialogar la posibilidad del regreso de Leonardo, más no se
ha establecido fecha para recibirlo.
1.8 Indicaciones adicionales al tratamiento
En su momento, se sugirió que Leonardo ingresara a algún programa de
atención integral en el que se le presenten nuevas y distintas alternativas a su
estilo de vida. Como ejemplo de dichos programas, se compartió el contacto de
Órale León, la cual es una organización civil que busca ayudar a jóvenes de entre
16 y 28 años a desarrollar y potencializar sus habilidades para la vida en el ámbito
personal y laboral a través de sesiones dinámicas y capacitaciones que permitan
descubrir fortalezas personales, establecer un plan de vida y obtener
certificaciones relacionadas con la vocación laboral.
Así mismo, se recomendó continuar con un proceso de acompañamiento
psicológico a Leonardo y un espacio terapéutico familiar en el que se puedan
abordar temas que tengan inferencia a nivel familiar, tales como estilos de crianza,
relaciones interpersonales, conductas de riesgo, entre otras.
1.9 Principales indicadores de cambio
A pesar de haber sido un proceso de psicoterapia corto, se pueden
identificar dos principales indicadores de cambio; uno de ellos es la confianza para
poder hablar de ciertos temas, especialmente de su familia. En un principio,
Leonardo no mostraba apertura para hablar de su familia ni del delito. Fue a partir
de la tercera sesión, cuando Leonardo se percibe completamente distinto al hablar
de su contexto familiar. Al analizar, se relaciona tan notable apertura con la
presencia de su mamá; al finalizar la segunda sesión, la mamá de Leonardo pidió
pasar un momento con la terapeuta para comentar algunas situaciones. Manifestó
sus propias preocupaciones, principalmente por su hijo mayor, hermano de
Leonardo, quien tiene un fuerte problema con la adicción. De igual manera,
19
compartió algunas vivencias personales relacionadas con la adicción y violencia
de su esposo. En la siguiente sesión, pareciera que Leonardo, al saber que su
madre ya lo había hablado, percibió una especie de “permiso” para hablar acerca
de la adicción de su hermano y de su padre, y de las conductas delictivas
practicadas por sus familiares.
Un segundo indicador identificado, el cual también está relacionado con la
confianza, fue el poder nombrar lo que hizo. En un principio, Leonardo se refería al
delito como “el problema”, “lo que pasó”, etc. y no se percibía cómodo hablando de
ello. Poco a poco, se fe logrando que él ahondara un poco más acerca de cómo
sucedieron los hechos y que pudiera decir que participo cómo cómplice en un
homicidio.
20
2. Fundamentos y diseño inicial
2.1 Problema a intervenir
De acuerdo con el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACYT)
en 2014 hubo 16 mil 885 adolescentes en México que infringieron la ley penal, de
los cuales, sólo el 27 por ciento estuvieron privados de su libertad. El otro 73 por
ciento de los y las jóvenes, son partícipes de resoluciones penales que implican
medidas cautelares que ayuden a regular su conducta; una de ellas es el
sometimiento a un proceso de psicoterapia. Es importante considerar que el
problema de la delincuencia juvenil va más allá de un adolescente que comete una
acción prohibida, ya que se ha encontrado necesario tomar en cuenta que los
comportamientos delictivos implican interacciones, pensamientos, elecciones,
emociones, recompensas, rasgos, perfiles de personalidad, aprendizajes,
socializaciones, creencias, actitudes, atribuciones, expectativas, etc. por lo que su
abordaje requiere de gran profundidad y entendimiento del entorno familiar y
contextual del adolescente. (Guerrero, 2017)
Los tratamientos psicoterapéuticos como medida cautelar pudieran ser
efectivos, siempre y cuando el(la) adolescente reconozca las afectaciones de su
conducta y esté interesado(a) en generar un cambio. No obstante, el que los y las
adolescentes en estas circunstancias no acudan de manera voluntaria a la
atención, es el primer obstáculo para establecer y lograr objetivos terapéuticos,
pues no se cuenta con una participación voluntaria ni deseo de cambio para poder
conseguir resultados positivos. En la mayoría de los casos, la motivación ante el
tratamiento termina una vez que se ha concluido el proceso penal, por lo que es
de suma importancia la adherencia que se pueda lograr antes de que éste
termine. Existen algunos casos exitosos en los que no necesariamente hay
motivación, pero existe aceptación hacia el programa. Entre muchos otros, uno de
los beneficios de un proceso psicoterapéutico efectivo es la disminución de la
probabilidad de reincidencia. A su vez, el riesgo de reincidencia decrece si los
procesos están más estructurados y adecuados a las necesidades personales.
(Levy, 2008)
21
La pertenencia y utilidad de la psicología juega un importante papel en la
delincuencia, la cual es uno de los mayores problemas sociales. Las conductas
antisociales de los y las jóvenes, así como el consumo de alcohol y otras drogas,
están vinculados a muchos delitos. Una vez cometido un delito, vienen nuevos
problemas como la exclusión social y la frustración como base para la agresión.
Es por esto por lo que la atención a los jóvenes que cometen un delito debe ir más
allá, partiendo de una comprensión más completa del problema que oriente hacia
la prevención de la reincidencia. Es fundamental comprender que el origen de las
conductas antisociales es multifactorial, por lo que la psicología puede ser clave
para el tratamiento de algunas de sus dimensiones, más no de todas. La violencia
no es producida aleatoriamente, sino que parte de una cultura de conflictos
familiares, sociales, económicos y políticos, y del sistema globalizado que a su vez
permea las diferentes formas de vida en la sociedad, donde los estilos de vida de
los jóvenes son catalogados como formas de delincuencia. (Santisteban, 2011)
2.2 Indicación de tratamiento
El tratamiento con Leonardo fue indicado por un juez, quien dictaminó la
necesidad de un proceso psicoterapéutico durante el tiempo que durara el juicio y,
por lo menos, un año más después de su finalización. El requisito del juez para el
tratamiento fue una sesión por semana, quedando a decisión de la terapeuta y
Leonardo el día y el horario.
Se pretende analizar la alianza terapéutica en el proceso con Leonardo a
través de un enfoque psicodinámico. El proceso comenzó en octubre de 2017 y
terminó en junio de 2018, sin embargo, únicamente se llevaron a cabo nueve
sesiones, ya que hubo un periodo largo de interrupción debido a un cambio en el
proceso legal.
Al ser el tratamiento indicado por un juez, Leonardo no comenzó su proceso
con un motivo de consulta propio, lo cual es el primer impedimento para lograr una
alianza terapéutica. Así mismo, nunca se percibió en él una actitud de
arrepentimiento o de responsabilización de las consecuencias de su acción, por lo
tanto, no había una intención de cambio de su parte.
22
2.3 Congruencia metodológica
Este modelo de investigación se trabajó desde el estudio de un caso clínico,
guiado bajo el modelo de Françoise Dolto de su libro “El caso Dominique” (1971).
Siguiendo dicho modelo, se relacionan referentes teóricos con viñetas
características del proceso de acompañamiento psicoterapéutico a un adolescente
de 14 años, presentando: una entrevista inicial con el padre y madre del
adolescente, una entrevista inicial con el adolescente, un psicodiagnóstico y siete
sesiones de seguimiento. Es importante mencionar que el proceso fue
interrumpido por un periodo intermedio por inasistencia del adolescente y,
posteriormente, concluido por la deserción laboral de la terapeuta en la institución
de atención.
2.4 Pertinencia técnica
Actualmente, el sistema legal en México recurre a medidas cautelares para
sancionar, redimir y erradicar conductas delictivas en jóvenes a través del
sometimiento a procesos psicoterapéuticos, atención en adicciones, continuación
de estudios, capacitaciones laborales, actividades recreativas, entre otras. Dichas
propuestas son pertinentes y en algunos de los casos serán reparadoras. Sin
embargo, uno de los requisitos fundamentales para que un proceso
psicoterapéutico sea exitoso, es necesario que la persona acuda a terapia por su
propia voluntad y que sea capaz de encontrar alguna molestia, inconformidad o
problema que le gustaría cambiar.
Es por esto por lo que, para hablar de un proceso psicoterapéutico
trascendente en un(a) adolescente que ha cometido un delito, es necesario
entender su estructura de personalidad y las posibilidades que esta misma brinda
de propiciar una alianza y adherencia terapéutica; lo cual se pretende fundamentar
con teoría del enfoque Psicodinámico, integrando algunos aspectos de enfoques
posmodernos que invitan a cuestionar si en realidad hay o no un paciente o
consultante en la relación terapéutica.
Además de los aportes psicoterapéuticos, se busca enriquecer el presente
estudio de caso con referencias interdisciplinares que permitan estudiar la
23
problemática desde otras visiones, tales como la sociología, criminalística y
criminología, ya que desde la mirada sociológica, la delincuencia juvenil es un
tema latente en la actualidad debido a su alta conflictividad por la protección sobre
los menores de edad y por los ámbitos que abarca, enfatizando en el ámbito
educativo y en los estilos educativos de las figuras adultas de referencia. (Nieto,
2009)
2.5 Adecuación de medios
En un principio, debido a los horarios variantes de Leonardo por audiencias,
escuela y cambio de casa, no había un día fijo para sus sesiones; al terminar cada
una, se establecía la siguiente cita dependiendo de sus actividades de la semana.
Al ser el espacio terapéutico una institución con horario de atención corrido, esto
no generaba problema, por lo que se accedió a tener dicha flexibilidad, siempre y
cuando Leonardo acudiera una vez por semana y respetara la fecha propuesta por
él mismo la semana anterior. Sin embargo, tras varias confusiones por parte de
Leonardo acerca de la hora o día de su cita, se decidió fijar un día y horario
específico para favorecer la continuidad del proceso.
Lo anterior fue reiterado cuando regresó a proceso después de la
interrupción, ya que los objetivos del proceso indicados por el juez ahora incluían
el reforzamiento del sentido de responsabilidad de Leonardo hacia sus deberes. A
raíz de esto, se retoma el encuadre de un día y hora fija de sesión y se añade, en
acuerdo conjunto, un tiempo específico de tolerancia ante el retraso.
2.6 Esquema del procedimiento indicado
El proceso psicoterapéutico de Leonardo se llevó a cabo bajo un enfoque
psicodinámico, pues se buscaba comprender los conflictos internos del
adolescente para explicar la motivación afectiva de su conducta anormal.
Conforme pasaron las sesiones, se fue encontrando que el entorno familiar y
social de Leonardo son la principal causa de la presencia de conductas
antisociales en estructuración psíquica. De igual manera, una vez finalizado el
proceso se continuó analizando y estudiando el caso bajo las teorías
psicodinámicas con la finalidad de encontrar las características de personalidad y
24
de la misma situación que dieron lugar a varios aspectos transferenciales y contra
transferenciales que dificultaron la creación de un vínculo terapéutico y una
adherencia al proceso.
El abordaje técnico de esta teoría, así como el estudio en general del
proceso, fueron en todo momento monitoreados por una supervisión grupal
integrada por compañeros de la maestría en Psicoterapia Clínica y por
profesionales expertos y expertas en distintos enfoques. Las observaciones,
comentarios, sugerencias y señalamientos de dicho grupo permitieron brindar un
acompañamiento ético y profesional a Leonardo.
2.7 Indicaciones y contraindicaciones
Leonardo acude a psicoterapia por indicación de un tercero, siendo el
tratamiento una medida cautelar impuesta al adolescente por haber sido cómplice
de un homicidio. A pesar de acudir por orden del juez, Leonardo siempre se
mostró dispuesto a cooperar en el proceso, aunque no tuvo claridad de la utilidad
de éste. Los acuerdos que se establecen entre Leonardo, la terapeuta y la
instancia encargada de monitorear el cumplimiento de la medida cautelar, son los
siguientes: la duración del proceso psicoterapéutico dependerá de la temporalidad
del proceso jurídico, se llevará a cabo una sesión de 50 minutos por semana, la
terapeuta notificará semana con semana si el adolescente acude puntualmente a
su cita y deberá informar inmediatamente ante una falta.
Si bien este proceso es necesario y es enfocado a la búsqueda de un
beneficio para Leonardo, se encuentra como contradicción la voluntad propia del
paciente a iniciar una psicoterapia. En su gran mayoría, los autores de la
psicología hacen referencia a la importancia de la propia iniciativa de la persona
para lograr un proceso exitoso, ya que, si no hay un reconocimiento de una
dificultad, problema o necesidad a mejorar, es muy complejo el avance. Es por
esto por lo que una psicoterapia impuesta a Leonardo se considera una
contradicción al proceso en sí; al acudir en contra de su voluntad, el trabajo con él
comienza siendo contra corriente, convirtiendo el espacio terapéutico en una parte
más del aparato de control al cual se encuentra sometido.
25
2.8 Alcances y límites pronosticados para el caso
Hubo algunas las limitaciones que se presentaron durante el estudio de
caso. La primera de ellas fue la falta de voluntad del adolescente por recibir
atención psicológica, ya que él acudió por orden de un juez, lo cual pudo haber
permeado el proceso. Una segunda limitante de este estudio sería el error de
suponer que la psicoterapia por sí sola sería la solución a las problemáticas del
adolescente referido. Si bien un proceso psicoterapéutico puede ser de gran
utilidad, es indudablemente necesario que se realice un trabajo integral con él. Por
último, cabe mencionar que el joven comenzó el proceso de acompañamiento en
octubre de 2017, dejó de asistir en diciembre del mismo año, retomó el
seguimiento en mayo de 2018 y se tuvo que finalizar en junio del mismo año por
deserción de la terapeuta. Dichas interrupciones y un final abrupto son
consideradas limitantes del estudio, pues no permitieron un proceso constante y
fijo.
2.9 Contrato
El trabajo con Leonardo se llevó a cabo en las instalaciones de Nima,
Centro de Promoción de los Derechos Humanos de Niñas, Niños y Adolescentes
de Guanajuato. Se realizaron 9 sesiones, una de ellas destinada a la entrevista de
los padres de Leonardo; durante el proceso, hubo algunas inasistencias y un
periodo de 7 meses en el cual no se trabajó debido a modificaciones en su
proceso legal.
En la primera sesión, tanto con los padres, como con Leonardo, se abordó
el tema del abordaje del caso como parte del estudio de la maestría en
Psicoterapia Clínica, quedando firmado un contrato que incluye responsabilidades
y derechos de todas las partes implicadas en el proceso psicoterapéutico.
Asimismo, se clarificó que se notificaría a la autoridad correspondiente la
asistencia de Leonardo al proceso, aclarando la diferenciación de instancias y
enfatizando en que esto no implica compartir información del contenido terapéutico
con la autoridad gubernamental encargada de su adherencia a la medida.
26
2.10 Análisis del momento de contratar
Desde la primera entrevista, tanto con los padres, como con Leonardo, se
pudo observar que, a pesar de acudir a psicoterapia por una orden judicial, los tres
mostraron disposición y una actitud favorable ante el proceso. No hubo una queja
verbal por tener que acudir y los padres de Leonardo incluso señalaron que
encontraban pertinente y benéfico el ingreso de su hijo a la psicoterapia por
considerarla una posibilidad para él de concientizar sus actos y evitar cometer los
mismos errores que su padre. Sin embargo, ellos solían justificar las constantes
faltas y retardos de su hijo a las citas, lo cual manifiesta su poco interés en el
proceso.
En cuanto a Leonardo, a pesar de siempre mostrar una actitud
cooperadora, la obligatoriedad ante su asistencia al proceso se hizo notar en las
inasistencias, impuntualidades y, en un principio, en su negación a ahondar en
ciertos temas. Sin embargo, una vez que su mamá mencionó algunas
problemáticas de la familia, Leonardo comenzó a mostrar mayor confianza en el
espacio psicoterapéutico, llegando a profundizar en temas de conflicto familiar.
2.11 Encuadre resultante
Después de algunas inasistencias ocasionadas por confusión de horarios,
se acordó con Leonardo que sus citas serían todos los viernes a las 11 am. A
diferencia de las primeras sesiones, en caso de no poder acudir o de llegar más
de diez minutos tarde, la sesión se reprogramaría hasta el siguiente viernes,
implicando esto la notificación de inasistencia a la autoridad responsable. Cabe
mencionar que la propuesta de la terapeuta fue brindar quince minutos de
tolerancia ante el retardo y Leonardo mismo sugirió que fueran diez minutos,
comprometiéndose a llegar unos minutos antes de su cita.
27
3. Desarrollo y curso del caso
3.1 Marco referencial para la escucha
Para poder analizar la alianza terapéutica con un adolescente antisocial que
acude a psicoterapia por decreto de un tercero, es importante comprender la
definición psicológica de la adolescencia en sí y algunas características de ésta
como crisis de identidad, sentimiento de culpa, los cambios propios del desarrollo
que se presentan y los riesgos que éstos conllevan, entre otras. Así mismo, será
necesario abordar términos propios de la delincuencia juvenil, los criterios de la
estructura de personalidad antisocial, estructura límite, conflicto intrapsíquico,
trastornos de la personalidad, características del proceso psicoterapéutico,
adherencia al tratamiento, alianza terapéutica, resistencia, neurosis transferencial,
contratransferencia, motivos de consulta del paciente límite, entre otros.
Para la construcción del presente estudio de caso fueron consultados varios
autores, a continuación, se abordarán los principales.
3.2 Presentación de las premisas esenciales del marco referencial en el
diálogo con otros autores
Kernberg, O. – Organización fronteriza de la personalidad.
Kernberg (1979) relaciona las características de las personas que presentan
organización fronteriza de la personalidad con los síntomas iniciales de las
neurosis, especificando pueden sufrir episodios psicóticos pasajeros. Cuando
dichos casos son abordados con métodos analíticos clásicos, pueden
experimentar una pérdida de la prueba de realidad e incluso ideas delirantes que
aparecen únicamente en la transferencia. Por lo tanto, desarrollan una psicosis
transferencial y no una neurosis transferencial. Para poder determinar si una
persona cuenta con dicha organización, es necesario realizar un análisis
estructural, el cual, según Freud, se conforma por un análisis de los procesos
mentales desde la perspectiva de las tres estructuras psíquicas: yo, ello y superyó.
28
Kernberg, P. – Trastornos de personalidad.
Kernberg (2000) presenta varios criterios obtenidos a través del DSM IV para
diagnosticar un trastorno de personalidad en niños y adolescentes, de los cuales
se consideran los siguientes para el presente estudio de caso:
A). Presenta un patrón resistente de experiencia interna y comportamiento
que se desvía significativamente de las expectativas de su cultura. Este patrón se
manifiesta en una o más de las siguientes áreas:
1. Cognición, esto es, formas de percibir e interpretarse a sí mismo, a otras
personas y acontecimientos.
2. Afectividad, es decir, el rango, sensibilidad, labilidad y qué tan apropiada es la
respuesta emocional.
3. Funcionamiento interpersonal.
4. Control de impulsos.
B.) El patrón persistente es inflexible y generalizado a través de una amplia
variedad de situaciones sociales y personales.
C.) El patrón persistente conduce a una tensión clínicamente significativa y
a un deterioro en el funcionamiento social, ocupacional y de otras oreas
importantes de funcionamiento.
D.) El patrón es estable y de larga duración y su aparición puede ser
rastreada por lo menos hasta la adolescencia o la adultez temprana.
E.) El patrón persistente no se explica mejor a través de la manifestación o
consecuencias de otro trastorno mental.
F.) El patrón persistente no se debe a los efectos fisiológicos directos de,
una sustancia, por ejemplo, abuso de drogas o una medicación; o una enfermedad
medica determinada, por ejemplo, traumatismo cráneo encefálico.
Por otro lado, Kernberg también cita la lista de verificación conductual de
Achenbach (1991), dentro de la cual se encuentran relevantes los siguientes:
- Trastorno limítrofe de la personalidad: discute mucho, se queja de la soledad,
actúa impulsivamente o sin pensar, ataca físicamente a otros, crueldad,
prepotencia o maldad hacia otros, se hace daño intencionalmente o intenta
29
suicidarse, destruye sus propias cosas, siente o se queja de no ser querido, grita
mucho, cambios abruptos de estado de ánimo o de sentimientos, habla de
matarse, berrinches o irritabilidad.
- Trastorno antisocial de la personalidad: crueldad con los animales, crueldad,
prepotencia o maldad hacia otros, destruye cosas que pertenecen a su familia o a
otros, no parece sentirse culpable después de portarse mal, huye de casa, prende
fuego, roba en casa, roba fuera de casa, se involucra en muchas peleas, actúa de
modo impulsivo o sin pensar, miente o hace trampa, amenaza a personas,
haraganería (no va a la escuela), vandalismo.
Winnicott, D. – Tendencia antisocial.
De acuerdo con este autor, existe una relación entre la tendencia antisocial
con una privación de algún aspecto positivo en la infancia. Ejemplifica que un(a)
adolescente que roba no está buscando en sí el objeto que robó, sino aquello de
lo cual fue desposeído(a) en la infancia, aquello a lo que tiene derecho y le ha
defraudado en la satisfacción de sus necesidades.
Winnicott consideraba que las primeras etapas del desarrollo emocional están
llenas de conflictos y desintegraciones potenciales. La relación con la realidad
externa todavía no está firmemente arraigada, la personalidad aún no está del
todo integrada; el amor primitivo tiene un fin destructivo y el niño pequeño no ha
aprendido todavía a tolerar y manejar los instintos. Puede llegar a manejar estas
cosas, y muchas más, si lo que lo rodea es estable y personal. Al comienzo
necesita indispensablemente vivir en un círculo de amor y fortaleza para que no
experimente demasiado temor frente a sus propios sentimientos y sus fantasías y
pueda progresar en su desarrollo emocional. Por el contrario, cuando el niño no
cuenta con los cuidados necesarios que le generen una sensación de seguridad,
el niño buscará por fuera lo que no encontró en casa a fin de encontrar la
estabilidad necesaria para superar sus primeras etapas del crecimiento emocional.
Winnicott (1981) planteó lo siguiente:
30
“Cuando un niño roba fuera de su hogar también busca su madre, pero
entonces con mayor sentimiento de frustración, y con una necesidad cada
vez mayor de encontrar, al mismo tiempo, la autoridad paterna que ponga
límite al efecto concreto de su conducta impulsiva y la actuación de las
ideas que surgen en su mente cuando está excitado. El delincuente sólo
puede tornarse cada vez más inhibido para amar, y en consecuencia más y
más deprimido y despersonalizado, y eventualmente incapaz de sentir en
absoluto la realidad de las cosas, excepto la realidad de la violencia.”
Winnicott sugiere que los adolescentes, al comenzar a infringir la ley se
sienten cada vez más distantes de las relaciones con sus padres, sin encontrar en
el resguardo de éstos a través de los límites y guía de acciones que deberían
implementar para hacer sentir al adolescente preocupación por su bienestar.
(Winnicott, 1981)
Freud, S. - La culpa
Freud comprende las conductas prohibidas de los y las adolescentes como
método de escape de su culpa. Menciona que dicho sentimiento de culpa proviene
del complejo de Edipo. En algunos casos, el complejo de Edipo puede arrastrar
hasta la adolescencia un gran sentimiento de culpa por los deseos incestuosos
hacia el padre o la madre, ante lo cual propone que los y las adolescentes, tras
querer disminuir la culpa que sienten por dichos pensamientos, buscan
inconscientemente cometer algún acto prohibido, buscando alivio de su culpa al
recibir un castigo. (Freud, 1914)
En Proyecto de una psicología para neurólogos (1986) Freud define a la culpa
como el desamparo y vida pulsional como fuentes de moralidad. El significado de
culpabilidad parte de la condición de indefensión en la que se encuentra el sujeto
en sus relaciones con la constelación pulsional. De igual manera, se parte de la
relación de la culpa con las experiencias de satisfacción, pues dichas experiencias
remiten a lo permitido y a lo prohibido, por lo que cuando se piensa en culpa, se
piensa en la ley, la transgresión, la deuda, la autoridad y el castigo. Sin embargo,
Freud inicia su reflexión sobre la condición moral de las personas, las fuentes del
31
sentimiento de culpa y sus consecuencias con el planteamiento del ser humano en
condición de sujeto inmaduro y dependiente de sus objetos por lazos libidinales.
En otras palabras, la reflexión de Freud se basa en la dependencia en el Otro y
situación de indefensión ante una experiencia que resulte fuente de moralidad.
Las concepciones que las personas formamos referentes a la moral dependen
de las intervenciones y educación de los padres, pues a través de ellas se cuelan
los motivos morales, así como de los criterios culturales de la sociedad, la época a
la que pertenece el individuo y las creencias particulares de los padres. Lo que
surja de estas experiencias constituirá las leyes que se inscribirán en el
inconsciente del sujeto y desde ahí, regulará sus satisfacciones y será lo que
origine sentimiento de culpa y angustia ante transgresiones.
Etchegoyen, H. – Psicoterapia y Alianza terapéutica.
Etchegoyen (2010) define la psicoterapia como el tratamiento dirigido a la
psiquis, en un marco de relación interpersonal, y con respaldo en una teoría
científica de la personalidad. Los rasgos característicos que el autor destaca de la
psicoterapia por su devenir histórico son: 1.) su método, pues la psicoterapia se
dirige a la psiquis por la única vía practicable, la comunicación; 2.) su instrumento
de comunicación: la palabra o, mejor dicho, el lenguaje verbal y preverbal y a la
vez el mensaje; 3.) su marco, la relación interpersonal médico-enfermo; 4.) por su
finalidad, la cual es curar; 5.) por su propósito, ya sea la enseñanza,
adoctrinamiento, catequesis, etc.
La indicación de la psicoterapia debe hacerse, según Etchegoyen, atendiendo
al tipo y al grado de enfermedad del paciente y a otros factores, que son siempre
de peso y a veces decisivos. Algunos de ellos dependen de la persona y otros de
su entorno. El valor social de la persona no debe implicar un juicio de valor; al
incluirlo entre sus criterios de selección, el analista debe estar seguro de que no
se deja llevar por el prejuicio o por un factor afectivo (contratransferencia) sino por
una evaluación objetiva de la importancia del tratamiento para ese individuo y de
este individuo para la sociedad.
32
Dentro de los factores que se están considerando está la actitud psicológica
del paciente frente a la indicación del análisis. Nunberg descubrió hace muchos
años (1926) que todo paciente trae al tratamiento deseos neuróticos y no solo
deseos realistas de curación y, desde luego, la resultante de ambos mostrará los
aspectos sanos y enfermos, que habrán de desarrollarse como neurosis de
trasferencia y alianza terapéutica. A veces los deseos neuróticos (o psicóticos) de
curación pueden configurar de entrada una situación muy difícil y conducir
inclusive a lo que Bion describió en 1963 como reversión de la perspectiva.
Al comenzar un proceso psicoterapéutico, el paciente sabe que se está
ofreciendo un tratamiento largo, en el que el objetivo principal es que la persona
logre conocerse a sí misma, lo cual no para todos es atractivo y para nadie es
agradable. Desde esta perspectiva, Etchegoyen hace referencia a una vocación
para el análisis, lo cual no todos los pacientes tienen. Por su parte, Freud prefería
los casos que llegaban espontáneamente, pues consideraba que nadie puede
tratarse a partir del deseo del otro. Si bien las expresiones manifiestas del
paciente son siempre equívocas y solo con la marcha misma del análisis se
podrán evaluar, la actitud mental profunda frente a la verdad y al conocimiento de
sí mismo influye notoriamente en el desarrollo del tratamiento psicoanalítico. A
esto se refiere sin duda Bion (1967), cuando habla de la función psicoanalítica de
la personalidad. Kuiper (1968) afirma que la motivación para el análisis y el deseo
de conocerse a sí mismo son decisivos, incluso más que el tipo de enfermedad y
otras circunstancias.
A veces, la falta de espontaneidad y de autenticidad ante la solicitud de un
proceso psicoterapéutico, está relacionada con la patología misma del paciente, y
entonces es parte de nuestra tarea analizarla y resolverla en la medida que nos
sea posible. Este problema también puede verse desde la perspectiva de la
renuncia altruista de Anna Freud (1936), en cuanto estos individuos solo pueden
tener acceso al análisis en función de otros y no de sí mismos, tema al que
también se refiere Joan Riviere en su artículo sobre la reacción terapéutica
33
negativa, de 1936. Desde cualquiera de los anteriores, se puede concluir que, en
estos casos, la indicación es siempre más delicada y peor el pronóstico.
Janine Chasseguet-Smirgel (1975), en sus estudios sobre el ideal del yo,
considera que, más allá del diagnóstico, hay dos tipos de pacientes en cuanto a su
comportamiento en el tratamiento: los pacientes con un auténtico deseo de
conocerse a sí mismos y llegar al fondo de los problemas, que buscan un análisis
completo y riguroso. Y los que buscan resolver sus conflictos de manera rápida y
fácil porque son incapaces de captar la gran propuesta humana que el análisis
formula y carecen del insight que les permita tomar contacto con sus conflictos. La
autora considera se trata de una actitud frente al análisis y frente a la vida, que
interfiere de manera importante en el proceso y, por su índole, no siempre puede
modificarse con una psicoterapia.
Es por esto por lo que se encuentra sumamente importante diferenciar la
motivación para el análisis con la búsqueda de un alivio concreto frente a un
síntoma o a una determinada situación de conflicto, ya que la búsqueda de un
alivio concreto implica una débil motivación, que se pierde con la disolución del
síntoma y conduce de inmediato a un desinterés en la continuidad del proceso o a
una rápida huida a la salud.
Por otro lado, es importante considerar el entorno social o familiar del
paciente, pues la posibilidad y el desarrollo del análisis que el paciente depende
en gran medida de que se disponga de un medio adecuado que lo soporte cuando
falta el analista, es decir entre sesión y sesión, en el fin de semana o en
vacaciones. Una persona que está totalmente sola o que no cuenta con un
entorno familiar favorable, es siempre difícil de analizar. Desde luego que esto
varía con la psicopatología del paciente. En el trabajo con neuróticos, existe
internamente un soporte personal, aunque también se necesite un apoyo familiar.
Pero en el caso de los psicóticos, los psicópatas, adictos y perversos, si el medio
familiar no presta una ayuda concreta, el análisis se hace casi imposible. Cuando
el futuro paciente depende de un medio familiar hostil al análisis, la tarea será más
difícil, y tanto más si esa dependencia es concreta y real, económica, por ejemplo.
34
Estos factores, aunque no hagan a la esencia del análisis, deben pesarse en el
momento de la indicación.
En cuanto a la Alianza terapéutica, Etchegoyen refiere que no todo lo que
aparece en el proceso analítico es transferencia, siempre hay algo más; la
transferencia está en todo, pero no todo lo que está es transferencia. La alianza
terapéutica va a lado de la transferencia.
Sterba (1934) explica la alianza terapéutica como la base de una disociación
terapéutica del yo en la que dos partes, la que colabora con el analista y la que se
opone; la que colabora está vuelta hacia la realidad y la que se opone comprende
los impulsos del ello, las defensas del yo y los dictados del superyó. La disociación
terapéutica del yo se debe a una identificación con el analista, cuyo prototipo es el
proceso de formación del superyó.
A diferencia de Sterba, Strachey (1934) no considera la disociación
terapéutica del yo como lo decisivo en el proceso analítico, sino en que el
psicoanalista asuma el papel de un superyó auxiliar. Sin embargo, los dos
concuerdan en la importancia de la interpretación de la transferencia y resistencia.
Frente a una trasferencia que amenazan la marcha del análisis, surge un factor
derivado de la influencia correctora del analista. Al interpretar el conflicto
trasferencial, el analista contrapone los elementos yoicos que se conectan con la
realidad y los que tienen una carga de energía instintiva o defensiva. De esta
manera, el analista logra una disociación dentro del yo del paciente, que le permite
establecer una alianza contra las poderosas fuerzas del instinto y la represión. Por
lo tanto, cuando se inicia un análisis que va a terminar con buen éxito, el inevitable
destino que le espera al yo es la disociación.
De acuerdo con el modelo freudiano de 1912, del que Sterba parte, la
trasferencia se establece como resistencia al trabajo del análisis, ya que el
paciente actúa para no recordar una experiencia infantil, lo que promueve una
defensa del yo frente al analista trasformado en representante de las mismas
tendencias a las que el yo del analizado se tiene que oponer.
35
El trabajo del analista consiste, dice Sterba (1934), en superar la resistencia
de trasferencia que obstruye el avance del proceso. El analista se encuentra,
pues, en una difícil situación, porque se ha trasformado en el destinatario de la
repetición emocional que opera en el paciente para obstruir justamente los
recuerdos que el analista busca.
Zetzel (1956), distingue la trasferencia como alianza terapéutica de la neurosis
de trasferencia, la cual considera una manifestación de la resistencia. De este
modo, la alianza terapéutica queda definida como parte de la trasferencia, aunque
se la haga depender de la existencia de un yo suficientemente maduro, que no
existe en los pacientes severamente perturbados y en los niños pequeños.
Sterba (1934) sostiene que el tratamiento psicoanalítico se hace posible por
un proceso de disociación del yo, pues la parte que está vuelta hacia la realidad,
crea una alianza con el analista para observar y comprender a la parte instintiva y
defensiva. Toda su concepción se apoya en la tarea interpretativa del analista que
opera sobre el acting out del conflicto transformándolo en pensamiento, en
palabras, a la par que le sirve como modelo de identificación al analizado. Para
este autor, no es necesaria la teoría de la regresión terapéutica, pues la alianza
empieza a formarse justamente cuando el analista interpreta.
La diferencia entre alianza terapéutica y la neurosis de trasferencia radica en
los criterios de analizabilidad y la hipótesis de una regresión terapéutica en
respuesta a las particularidades que ofrece al analizado el comienzo del
tratamiento analítico. Melanie Klein también aporta algunas diferencias entre estas
dos; la alianza terapéutica es entendida por Klein como asentada en las funciones
autónomas del yo y concretamente en la autonomía secundaria; pero se la remite
a las primeras relaciones de objeto del niño con los padres, en especial con la
madre. El concepto de alianza terapéutica es la base indispensable del tratamiento
analítico y se la vuelve a definir como una relación positiva y estable entre el
analista y el paciente que permite llevar a cabo la labor de análisis. La alianza
terapéutica depende de la autonomía secundaria y ésta de la relación de objeto
con la madre, por lo que Zetzel (1956) llega a la conclusión de que la regresión
36
terapéutica está al servicio del yo. Con esto ya se hace difícil mantener que la
neurosis de trasferencia es un mecanismo de defensa del yo y que la regresión es
una manifestación de la resistencia.
Conceptos Freudianos – Transferencia y Contratransferencia
La primera definición que Freud hace de la transferencia es: “perturbación de
la relación del paciente con el analista, es decir, uno de los posibles obstáculos
que aparecen en el curso de la cura que al detener el trabajo analítico tiene el
estatuto de una resistencia” (Freud, 2005). Freud plantea que dicha resistencia
puede ser manifestada a través de diferencias con el analista, las cuales pueden
aparecer de distintas maneras en cada caso. Otro mecanismo de defensa común
ante una transferencia es la represión, la cual es definida por Freud como la
operación psíquica por la que se separa la representación de su afecto en
aquellas representaciones que dan cuenta de un conflicto pulsional y que son
displacientes por su contenido.
De acuerdo con Freud, la resistencia aumenta a medida que la labor analítica
se acerca al nódulo, por lo que considera que la terapia no debe consistir en
extirpar algo, sino en fundir la resistencia. Es decir, las resistencias deben surgir,
pues indican la aproximación al núcleo patógeno y están estrechamente ligadas a
la transferencia.
Para Freud, la abstinencia y la neutralidad son principios que deben
caracterizar a la actitud del analista durante el proceso. Por neutralidad se refiere
a que el analista no debe dirigir la cura en funciones de sus ideales, creencias,
prejuicios, etc. por lo que debe mantener neutralidad en las manifestaciones
transferenciales. Es a partir del concepto de neutralidad que surge el
planteamiento de la contratransferencia, la cual es definida por Freud (1910) como
el efecto que ejerce el paciente sobre el sentir inconsciente del analista.
Para Money- Kyrele la neutralidad implica que el analista se preocupe por el
bienestar del paciente sin involucrarse emocionalmente en sus conflictos. Pero la
preocupación por su bienestar proviene de la fusión de dos impulsos: el reparador
37
y el paternal. Por lo que el analista debe discriminar cuáles de las emociones del
paciente resuenan en sus propias fantasías inconscientes. (Ruiz, 2005)
Fiorini, H. – Fenómenos resistenciales.
Fiorini cita dos cuestiones centrales del trabajo de Freud en El yo y el ello
(1923) para la observación clínica de los fenómenos resistenciales; refiere que el
paciente experimenta dificultades cuando se le plantean ciertas tareas, pues, al
aproximarse a lo reprimido, sus asociaciones fallan. En estos casos se considera
que la persona está experimentando una resistencia, a pesar de él no saberlo;
puede tener sentimientos de displacer, más no sabe nombrarla ni indicarla. Y
puesto que esta resistencia es parte de su yo y es resorte de éste, se enfrenta una
situación imprevista. En el yo mismo se ha encontrado algo que es también
inconsciente, que se comporta exactamente como lo reprimido, vale decir,
exterioriza afectos intensos sin devenir a su vez consciente y se necesita de un
trabajo particular para hacerlo consciente. He aquí la consecuencia que esto tiene
para la práctica analítica: caeríamos en infinitas imprecisiones y dificultades si
pretendiéramos atenernos a nuestro modo de expresión habitual y, por ejemplo,
redujéramos la neurosis a un conflicto entre lo consciente y lo inconsciente.
Nuestra intelección de las constelaciones estructurales de la vida anímica nos
obliga a sustituir esa oposición por otra: la oposición entre el yo coherente y lo
reprimido escindido de él". (Fiorini, 2008)
Kernberg, O. – Mecanismos de defensa
Kernberg (1975) describe como mecanismos de defensa de la organización
limítrofe de la personalidad la escisión, identificación proyectiva, control
omnipotente, devaluación, idealización primitiva y negación, cada uno de los
cuales se expresa interpersonalmente y el entrevistador puede vivenciarlos a
través de su contratransferencia; esto es, sus reacciones emocionales hacia el
paciente. Los mecanismos de defensa característicos de la organización psicótica
de la personalidad incluyen dispersión, constricción extrema, encapsulación,
desmantelamiento y fuga.
38
- Escisión: proceso activo que consiste en mantener apartados atributos del
sí mismo del otro, sin considerar las contradicciones y negándolas. Los
atributos escindidos son tan amenazantes que no se reconocen como
pertenecientes a una parte del sí mismo o del otro (es decir, la falta de
síntesis de las imágenes contradictorias del sí mismo y del objeto en la
idealización y devaluación). Narración implícita: dos aspectos
contradictorios de "mí" y de la otra "persona" están separados y
desconectados entre ellos.
- Identificación proyectiva: externalización de aspectos agresivos negativos
de las imágenes del sí mismo del objeto hacia objetos que son percibidos
como peligrosos. El temor a las represalias hace que el individuo se
defienda mediante controlar a los demás para evitar que lo ataquen. El
objeto (o experiencia) está afuera de mí. "Yo" estoy manteniéndome
activamente a cierta distancia para que no se me revierta.
- Control omnipotente: el niño intenta controlar el mundo externo siendo todo
poderoso e impositivo, con la expectativa de ser tratado de manera
especial. Debo de mantener a todo el mundo bajo mi control.
- Devaluación primitiva: el niño devalúa al otro por completo. Es rechazado
por ser repugnante y aborrecido, se le descarta por no tener relevancia y
puede aparecer como siniestro o amenazador. En este punto, la
devaluación se completa y se enfoca en una característica (o conjunto de
éstas) que ocasiona que la otra sea inaceptable, sin características
rescatables. No eres nada bueno.
- Negación: consiste en negarse a reconocer la realidad de una experiencia
traumática, un afecto doloroso o un sector específico del mundo externo.
Me desconecto, me excluyo de la experiencia (dolorosa). Hago como si no
hubiese sucedido o como si no existiese.
- Idealización primitiva: la persona u objeto se valora por encima de todo
debido a una (o varias) características que no es duplicable: El atributo
inalcanzable otorga un don y encanto mágico, dándole poder y autoridad a
los otros. El objeto es perfecto, puro, amable y poderoso. No soy punto de
39
comparación. El objeto está "por encima" y yo "por debajo". (Kernberg,
1975)
Laplanche, J. – Frustración y Renegación.
Laplanche describe la frustración como la condición del sujeto que ve
rehusada o se rehúsa la satisfacción de una demanda pulsional. En psicología, se
tiende a asociar frustración y gratificación y a definirlas como la condición de un
organismo sometido a la ausencia o a la presencia de un estímulo agradable. Esta
concepción puede relacionarse con algunos puntos de vista de Freud,
especialmente aquellos en los que parece asimilar la frustración a la ausencia de
un objeto externo susceptible de satisfacer la pulsión. En este sentido, contrapone
las pulsiones de autoconservación, que reclaman un objeto exterior, a las
pulsiones sexuales, que pueden satisfacerse durante mucho tiempo en forma
autoerótica y en forma de fantasías: solamente los primeros podrían ser
frustrados.
De estos textos se desprende que lo que interviene en la frustración, según
Freud, no es tanto la carencia de un objeto real sino la respuesta a una exigencia
que implica una determinada forma de satisfacción o que no puede recibir
satisfacción de ninguna clase.
En cuanto a la renegación, refiere ser un término utilizado por Freud para
definir el modo de defensa consistente en que el sujeto se rehúsa a reconocer la
realidad de una percepción traumatizante, principalmente la ausencia de pene en
la mujer. Este mecanismo fue especialmente invocado por Freud para explicar el
fetichismo y las psicosis; a manera en la que Freud relaciona este proceso con el
mecanismo psicótico es explicado desde la idea de que el proceso no parece raro
ni muy peligroso en la vida psíquica del niño, pero que, en el adulto, constituirá el
punto de partida de una psicosis. En la medida en que la renegación se refiere a la
realidad exterior, Freud ve en ella, en contraste con la represión, el primer tiempo
de la psicosis: mientras el neurótico comienza reprimiendo las exigencias del ello,
el psicótico comienza por renegar la realidad.
40
La renegación no sólo se refiere a una afirmación a la que uno se opone, sino
también a un derecho o a un bien al que se rehúsa; en este caso el rehusar es
ilegítimo. Por ejemplo, renegar de la justicia, de los alimentos, etc.; rehusarse a lo
que le corresponde. (Laplanche, 2004)
3.3 Crítica de las premisas esenciales del marco referencial en diálogo con
otros autores
Andrade, N. – Alianza terapéutica.
El término de alianza terapéutica tiene su origen en el seno del modelo
psicoanalítico. Freud (1913) aunque no utilizó este concepto como tal, dio a
conocer que antes de que el terapeuta proporcione al paciente sus primeras
interpretaciones, debe establecerse en la relación un adecuado rapport, siendo la
adherencia del paciente al tratamiento y al analista el primer objetivo de la
intervención. Sterba (1934) destacó la importancia de la identificación positiva del
paciente con su terapeuta en el logro de las distintas tareas terapéuticas. Zetzel
(1956) usó el término alianza terapéutica para referirse a la capacidad del paciente
de emplear la parte sana de su yo en vincularse o unirse al analista en el
cumplimiento de los cometidos terapéuticos. Greenson (1965) hizo una distinción
entre alianza de trabajo -habilidad del paciente para conectar con las tareas
propias del análisis- y alianza terapéutica -capacidad de terapeuta y paciente para
formar un vínculo personal-. Luborsky (1976) sugirió que la alianza entre terapeuta
y paciente se desarrollaba en dos fases: a) la primera fase o alianza tipo I, sobre
todo en el inicio de una psicoterapia, representa la percepción que el paciente
tiene del terapeuta como una persona que le ayuda y que le ofrece apoyo, en el
marco de una relación cálida y afectuosa y b) la segunda fase o alianza tipo II, en
fases posteriores del proceso psicoterapéutico, incluye el “capital” que destina el
paciente a trabajar y colaborar conjuntamente con el terapeuta en las tareas
propias del proceso. Bordin (1979) definió la alianza terapéutica como el elemento
relacional de carácter activo propio de todas aquellas relaciones que pretenden
inducir un cambio. Su formalización incluye la presencia de tres componentes o
dimensiones:
41
1. El vínculo abarca una compleja red de nexos personales positivos entre
paciente y terapeuta, cuya calidad determina el tono emocional que el paciente
tiene del terapeuta y que incluye aspectos tales como la empatía, la confianza
mutua y la aceptación. Conviene aclarar que un concepto relacionado con el
vínculo es el de rapport, entendido éste último como el grado de contacto afectivo
entre paciente y terapeuta (Fernández y Rodríguez, 2001).
2. Acuerdo entre paciente y terapeuta respecto a los objetivos de la
psicoterapia, es decir, el mutuo consentimiento acerca de qué es lo que se
pretende lograr con la intervención psicoterapéutica.
3. Acuerdo entre paciente y terapeuta respecto a las tareas o actividades a
realizar, intrínsecamente relacionadas con la psicoterapia que se esté llevando a
cabo. Hace referencia al acuerdo acerca de los medios adecuados para alcanzar
los objetivos propuestos, por lo que una relación terapéutica que esté funcionando
bien se caracteriza por el hecho de que: a) tanto paciente como terapeuta
perciben la importancia y relevancia de estas tareas y b) cada uno de ellos está
dispuesto a aceptar la responsabilidad de la realización de las mismas.
La presencia de un vínculo personal entre paciente y terapeuta, de un
compromiso que posibilite la colaboración y de un acuerdo en la dirección a seguir
(objetivos) y en las actividades (tareas) a realizar durante el tratamiento, son
compartidos en distinto grado por las medidas de alianza. La alianza hace
referencia a la calidad y a la fuerza de esta relación de colaboración entre paciente
y terapeuta la cual incluye: a) un vínculo afectivo positivo entre ellos, b) elementos
de carácter cognitivo (consenso acerca de las metas a conseguir y los medios
para alcanzarlas), c) un sentido de equipo entre paciente y terapeuta, d) aspectos
conscientes e intencionales y e) algunos elementos procedentes de relaciones
pasadas (tanto del paciente como del terapeuta).
Krupnick, Sotsky, Simmens, Moyer, Elkin, Watkins y Pilkonis (1996) y Bachelor
y Salamé (2000), consideran que un patrón uniforme de alianza se relaciona en
mayor medida con resultados satisfactorios al finalizar el tratamiento. No obstante,
es muy importante establecer una fuerte alianza terapéutica al inicio del
42
tratamiento psicoterapéutico. Existe un acuerdo significativo de las investigaciones
en señalar que el momento crítico para ello se sitúa entre la tercera y la quinta
sesión, ya que de lo contrario: a) las perspectivas de éxito del tratamiento pueden
verse amenazadas (Horvath y Bedi, 2002) o b) puede existir riesgo de que el
paciente decida finalizar de forma prematura la intervención (Tryon y Kane, 1993).
La alianza terapéutica se ve afectada por un conjunto de variables
moderadoras. Estas hacen referencia a: a) variables del paciente: severidad del
cuadro clínico antes de empezar la psicoterapia, tipo de trastorno, relaciones
objetales y conductas de apego en sus primeros años, b) variables del terapeuta:
habilidades interpersonales y de comunicación, empatía, calidez, experiencia y
formación y comportamientos y/o actitudes negativas y c) variables de la
interacción: complementariedad entre terapeuta y paciente y colaboración entre
los participantes.
De manera general se puede afirmar que la investigación sobre la relación
terapéutica se ha dirigido últimamente a estudiar aquellos aspectos concernientes
a la colaboración y al carácter interactivo de la relación, destacando entre ellos la
alianza terapéutica (Lambert y Barley, 2002). Específicamente, los estudios sobre
la alianza han orientado y orientan sus esfuerzos a examinar: a) la influencia de
las variables moderadoras sobre la alianza, b) las causas, tipos y resolución de
rupturas de la alianza terapéutica y c) la relación entre la alianza y los resultados
de la psicoterapia, correspondencia que cuenta con una mayor tradición
investigadora y a la que se dedicará el siguiente apartado.
Las dos principales características de la alianza terapéutica son:
1. Es una de las claves del cambio en psicoterapia, por lo que su uso se ha
extendido a distintos modelos psicoterapéuticos.
2. Es uno de los conceptos que más se ha estudiado en investigación de
procesos, ya que ofrece un marco idóneo para entender y trabajar la relación entre
paciente y terapeuta y es la variable que ha mostrado correlaciones más
43
consistentes con los resultados a través de diversas medidas y de diversos
enfoques. (Andrade, 2005)
Fernández, C. y Rodríguez, L. – Tratamiento con trastornos de la
personalidad.
En el artículo Tratamiento psicoanalítico de los trastornos de personalidad
(Fernández y Rodríguez, 2013), se realiza un análisis acerca de las teorías de
algunos cuadros psicopatológicos en tanto a su evaluación y tratamiento. Este
artículo comienza definiendo los trastornos de personalidad desde distintos
autores, entre ellos:
- Kurt Schneider (1974), quien se refiere a las personas con estas estructuras
como personalidades que por su carácter sufren y/o hacen sufrir a los
demás;
- Sigmund Freud, estableció el término “trastornos de la personalidad” para
aquellas estructuras que no entraban del todo en el cuadro neurótico, pero
tampoco en el psicótico.
- Otto Kernberg, utiliza como una de sus principales bases para sus teorías la
“importancia de las más tempranas relaciones objetales internalizadas en la
determinación de las vicisitudes del conflicto intrapsíquico y las relaciones
psíquicas" (Kernberg, 1979).
- Kohut, diferencia los trastornos fronterizos de Kernberg con los trastornos
narcisistas, propuestos por él, en la posibilidad de utilizar el tratamiento
psicoanalítico clásico en los trastornos fronterizos, mientras que en los
narcisistas elabora su propia forma de tratamiento: la terapia expresiva. El
mérito de Kohut fue instituir el narcisismo como una característica positiva
dentro de la personalidad.
Dentro de la teoría psicoanalítica, se clasifican los trastornos mentales en tres
grandes categorías: psicosis, neurosis y psicopatías o trastornos de personalidad.
Los desórdenes fronterizos manifiestan su gran fragilidad psíquica en trastornos
de conducta y afectivos, en la separación de los objetos como totalmente buenos y
totalmente malos, y en los acting-out tan frecuentes en este tipo de patologías.
44
Además, existen características representativas de estos cuadros, como la
impulsividad, la auto agresividad, la gran inestabilidad emocional, las dificultades
interpersonales, una cierta perturbación sobre su identidad y la falta de flexibilidad
en diversas áreas.
Para poder comenzar un adecuado tratamiento con este tipo de
personalidades, es necesario primero tener claramente identificada y
diagnosticada la presencia de un trastorno de personalidad; para poder evaluar
esto, Kernberg propone: establecer un buen clima durante la entrevista con el
paciente; hacer uso de la observación de las conductas, respetando los ritmos de
cada persona; prestar atención a las reacciones, es decir, valorar comunicación
verbal y no verbal; hacer preguntas abiertas, dejando expresar al paciente sus
síntomas, malestar, motivación para el tratamiento, sentimientos y pensamientos;
centrar la entrevista en los síntomas, conflictos o dificultades del paciente, y los
modos particulares en que los refleja en la interacción con el entrevistador. Todo
esto, de modo tal que se logre observar el grado de integración de identidad, el
tipo de operaciones defensivas y la prueba de realidad del paciente. Para llegar a
esto, propone técnicas como:
- Clarificación: exploración de la información que el paciente ha proporcionado,
evocando material consciente y preconsciente sin imponerle un reto, a través de
preguntas, abiertas o cerradas, respecto a aquello que nos suscita dudas.
- Confrontación: presentar al paciente las áreas de información que parecen
contradictorias o incongruentes.
- Interpretación: establecer lazos entre el material consciente y preconsciente,
y las funciones o motivaciones inconscientes, ansiedades subyacentes y conflictos
activados. Para poder utilizar esta técnica, hay que haber establecido previamente
una buena alianza, para evitar rechazos o ausencias continuadas a citas.
- Interpretación de la Transferencia: palabras o actitudes del terapeuta que le
recuerden al paciente algo acontecido en el pasado; analizarlo podría reflejar la
45
reconstrucción de relaciones patogénicas y conflictivas con los demás
significantes en el pasado del paciente.
En la primera fase de la entrevista se recomiendan preguntas abiertas,
directas o indirectas, presentadas en secuencia, para permitir al paciente expresar
el motivo que le ha traído a consulta, su malestar, su sintomatología, así como
explorar la prueba de realidad, su conciencia de enfermedad y la necesidad de
tratamiento, y la naturaleza realista o no de sus expectativas sobre el mismo. En
esta fase hay que investigar acerca de la difusión de la identidad, analizando qué
dificultades tiene el paciente para hablar sobre él mismo como persona -quién es,
qué relaciones mantiene con el exterior, etc.-. La difusión de la identidad se
representa clínicamente por un concepto pobremente integrado de sí mismo y
otros significantes. Las imágenes buenas y malas de los objetos y del sí mismo no
están integradas, la escisión lleva a cabo tal separación.
Respecto al tipo de operaciones defensivas, las personas con trastorno de
personalidad pueden presentar operaciones defensivas primitivas: identificación
proyectiva, escisión, negación, omnipotencia. Sin embargo, el mecanismo de
defensa esencial de estos trastornos es la escisión, el cual refiere a la
coexistencia, dentro del yo, de dos actitudes psíquicas respecto a la realidad
exterior en cuanto ésta contraría una exigencia pulsional: una tiene en cuenta la
realidad, la otra la reniega y la substituye por una producción del deseo. Kernberg
(1979) define la escisión como la separación del objeto totalmente bueno o
totalmente malo. Al mantener separados estados afectivos contradictorios, se
protege al sujeto de posibles ambivalencias y reconocimientos de emociones
dolorosas; es por esto que, señalar esos aspectos contradictorios durante la
terapia puede provocar un aumento en la ansiedad del paciente.
Una vez diagnosticado el trastorno de personalidad, se puede comenzar con
el tratamiento, el cual parte de la base de una buena alianza terapéutica con el
paciente para obtener un clima de confianza y respeto, donde la palabra será la
herramienta para la curación. El vínculo terapéutico se va desarrollando sesión a
46
sesión, lo cual, en los trastornos fronterizos, tiene mayor relevancia que la
regresión al pasado.
Dentro de la teoría psicoanalítica, desde sus inicios, ha sido motivo de
discusión qué tipo de trastornos eran aptos para un psicoanálisis clásico. Kernberg
distingue entre el psicoanálisis, la psicoterapia de expresión y la psicoterapia de
apoyo, la segunda como el método apropiado para el tratamiento de los trastornos
de personalidad. Las cuatro diferencias básicas entre la técnica psicoanalítica
clásica y la terapia de expresión que el autor propone son: no existencia de diván,
reducir de seis a tres o un día de terapia por semana, contención hospitalaria
debido a la necesidad de un encuadre más contenedor que evite autolesiones, y
situar el marco en el aquí y ahora, no basándose en la infancia tanto como en un
psicoanálisis clásico.
Las principales técnicas de la terapia de expresión son la clarificación y la
interpretación. La terapia de expresión mantiene la neutralidad analítica de la
técnica clásica, así como el análisis de la transferencia. Sin embargo, ésta se
centra en la gravedad del acting-out y en las perturbaciones de la realidad externa.
Para Kernberg, los tres elementos esenciales técnicos de la terapia de expresión
son los siguientes:
1.) Interpretación: para contraindicar la sugestión y la manipulación.
2.) Neutralidad técnica: empatía, conciencia emocional de la experiencia del
paciente y capacidad para empatizar con lo que no puede tolerar de él, incluyendo
la integración, a nivel cognoscitivo y emocional, de lo que está escindido. La
neutralidad significa conservar una distancia equitativa de las fuerzas que
determinan los conflictos intrapsíquicos del paciente.
3.) Análisis de la transferencia: ayudarle a integrar las relaciones objetales
parciales en relaciones objetales totales. Se elabora únicamente en el presente,
puesto que hay una deficiente diferenciación del concepto de sí mismo y una falta
de diferenciación e individuación de los objetos, lo que impide que estos pacientes
47
diferencien las relaciones objetales presentes de las pasadas, confundiendo
transferencia y realidad y no discriminando al analista del objeto transferencial.
En cuanto al pronóstico, la presencia de rasgos antisociales en el paciente y la
calidad de las relaciones objetales son importantes, las reacciones terapéuticas
negativas tienen implicaciones negativas significativas. Estas reacciones pueden
venir por una interpretación inadecuada o temprana, o por una transferencia hacia
el terapeuta negativa y no trabajada.
Soltero, D. – Medidas de prevención hacia el delito.
Tras el interés por comprender el fenómeno de la delincuencia para poder
trazar medidas de prevención y erradicación del delito, se han desarrollado
múltiples estudios y puntos de vista que intentan comprender a la persona
delincuente, abarcando posturas como el interaccionismo, la criminología crítica,
sociología del conflicto y visión antropológica. Más adelante se describirán un
poco dichas posturas, sin embargo, la conclusión de Soltero (2007) propone que
las distintas teorías propuestas explican el cometimiento de delitos desde
aspectos fisiológicos, la estructura social, explicaciones psicoanalíticas de las
motivaciones del delincuente, teorías del aprendizaje social, características
antropomórficas, entre otras.
En el artículo, el autor busca comprender los procesos y situaciones que llevan
a una persona a convertirse en delincuente, considerando como fuente de
conocimiento a las personas que tienen trato directo con los delincuentes. Esto
cobra importancia para el presente estudio de caso, pues al tener un
entendimiento general e interdisciplinar de las posibles causas que han llevado al
adolescente a cometer un delito, se podrán resaltar factores que dificultan el
abordaje desde un proceso psicoterapéutico, pues se encuentran múltiples
causales que van más allá de los alcances en un proceso individual impuesto.
Los resultados de la investigación analizada por el autor con delincuentes
internos parten de la premisa de que el ser humano en su naturaleza tiende hacia
lo bueno y que, por lo tanto, hay un proceso por el cual la persona se convierte en
48
delincuente, proceso explicado por una serie de situaciones y características en la
historia de vida de la persona.
Con esta premisa de partida se construye la idea de que la noción de
delincuente se va construyendo, dependiendo de los factores que influyen en la
relación de los caminos de las personas, los eventos de la vida reforzarán la
tendencia hacia el camino bueno o marcaran la vulnerabilidad para desviarse de
él. El primer factor propuesto como distanciante del camino bueno es el papel que
tiene la familia en el desarrollo del individuo y la falta de vigilancia de los padres
como factor de riesgo. Las dos principales variables señaladas en cuanto a la falta
de vigilancia giran en torno a las malas compañías con quienes pueden llegar a
convivir los hijos, lo cual está fundamentado con los reportes obtenidos acerca de
la relación entre un apoyo parental bajo con la importancia que los adolescentes
dan a las presiones de grupo, lo cual está asociado a conductas antisociales y
factores de riesgo (Parker, 2004).
Como segundo factor influyente en el alejamiento del camino bueno, se
encuentra la edad, pues el autor considera a partir de los resultados que, a los
quince años de vida, es la edad crítica en la que se refleja el camino que el
adolescente va tomando, pues en dicha etapa, los jóvenes tienen una noción de
“aguantar todo”, lo cual facilita la incursión en actos delictivos por la energía vital y
el atrevimiento propios de la edad.
A partir de la experiencia de la investigación citada con reclusos, se encuentran
tres posibles posturas que los delincuentes toman una vez que son internado en la
cárcel, las cuales son corregirse y retomar el buen camino, ver la cárcel como el
final del camino y volverse reincidentes o cruzar la frontera de no regreso hacia el
camino bueno. En la primera de las opciones, los maltratos vividos dentro hacen
que los implicados valoren a su familia y estén arrepentidos de lo que hicieron. En
cuanto a la tercera opción, volverse reincidentes, la etiqueta otorgada a la persona
de “matón, agresivo, delincuente, lo peor de lo peor, malo, etc.” se vuelve auto
concepto; se pierde el miedo al castigo -a la cárcel-, y la sensibilidad ante el dolor
del otro.
49
El artículo concluye que la comprensión del fenómeno de la delincuencia y del
proceso de convertirse en delincuente no se puede encerrar en variables causales
deterministas, más sí que las distintas explicaciones del fenómeno corresponden
con el discurso social. Se resalta la importancia de conocer las particularidades de
cada caso para poder hacer los análisis pertinentes, pues se busca ya no ver al
delincuente como el problema, sino poder ver las multiplicidades de situaciones
que llevan a una persona a volverse delincuente, siendo entonces imposible
generar una visión única de la explicación del fenómeno. Por ello, la
generalización del concepto contribuye a ignorar las diferencias explícitas entre las
personas que cometen un delito y entre las situaciones consideradas como actos
delictivos.
3.4 Enunciación del posicionamiento propio
La terapeuta que acompañó el proceso de Leonardo siempre tuvo gran
interés por el caso, pues considera la delincuencia juvenil un tema de relevancia
hoy en día. Al comenzar el proceso, la terapeuta contaba con altas expectativas
acerca de lo que se lograría con el adolescente, sin embargo, sesión con sesión
fue comprendiendo la complejidad de la situación y siendo más realista en cuanto
a los alcances que se podrían tener con un proceso psicoterapéutico individual.
Otro punto importante a tomar en cuenta en el proceso psicoterapéutico fue
el enfoque con el cual se abordaría, pues en el transcurso de las sesiones se
supervisó desde distintos enfoques y se experimentó cierta confusión desde la
misma terapeuta acerca de cuál sería la manera más adecuada de llevar el
proceso, pues en momentos parecía ser mejor abordar desde el modelo sistémico
familiar y se siguieron algunas recomendaciones desde el enfoque humanista;
finalmente, debido a la estructura psíquica del adolescente, se decidió utilizar un
enfoque psicodinámico.
Finalmente, el presente estudio de caso permitió a la terapeuta tener una
visión más amplia, realista y puntual hacia este tipo de casos, pues ayudó a
comprender lo propuesto por Soltero (2007) acerca de no ver al delincuente como
el problema, sino ver las multiplicidades de situaciones que llevan a una persona a
50
cometer un delito. El trabajo con Leonardo ayudó a comprender que por mejores
que sean las intenciones del terapeuta, los alcances que se pueden tener con este
tipo de casos desde la psicoterapia son limitados.
3.5 Presentación de viñetas selectas y diálogo sobre las mismas
A continuación, se presentarán las viñetas más representativas del proceso,
que ejemplifican aspectos teóricos citados en los apartados anteriores. En la
presentación de viñetas, la letra L. refiere a diálogos de Leonardo; la letra P. a su
padre; M. a su madre y T. al terapeuta.
L: “Hice cosas que no debía y el juez me dijo que tenía que venir y cumplir
en la escuela”.
T: Leonardo se encuentra en proceso jurídico por ser cómplice en un
homicidio. La juez ha determinado como medidas cautelares que Leonardo
debe acudir un año a terapia psicológica y asistir a la escuela.
Motivo explícito e implícito de consulta en primera entrevista.
Desde el comienzo del proceso, es posible señalar las dificultades que este
caso tendrá en varias áreas, una de ellas, en la alianza y adherencia al
tratamiento. Al comenzar el proceso, Leonardo refiere acudir a la atención por
obligación de un juez. Desde cualquier enfoque psicológico, el aspecto inicial
esencial es que la persona acuda a proceso por su propia voluntad. En el caso de
la perspectiva de Etchegoyen (2010) es necesario contar con una vocación para el
análisis, lo cual no todas las personas tienen. El mismo autor, hace referencia a
Freud, pues él consideraba que nadie puede tratarse a partir del deseo del otro,
pues la actitud mental frente a la verdad y al conocimiento de sí mismo influye
notoriamente en el desarrollo del tratamiento. De igual manera, Kuiper (1968)
afirma que la motivación para el análisis y el deseo de conocerse a sí mismo son
decisivos, incluso más que el tipo de enfermedad y otras circunstancias. Por su
parte, Anna Freud (1936), en cuanto los individuos que solo pueden tener acceso
51
al análisis en función de otros y no de sí mismos, generará una reacción
terapéutica negativa. Desde cualquiera de los anteriores, se puede concluir que,
en estos casos -como lo es el de Leonardo-, la indicación de tratamiento es más
delicada y peor el pronóstico. (Etchegoyen, 2019).
Se muestra serio e indiferente ante el tema que lo trae a terapia, sin
embargo, al mismo tiempo se percibe dispuesto y ameno.
Fragmento del terapeuta en las observaciones de la primera entrevista
En la primera entrevista, se observa a Leonardo resistente a hablar del tema
que lo trajo a sesión y un tanto reservado en general. No obstante, también fue
posible percibirlo agradable y cooperador. Esto generó en la terapeuta cierta
incertidumbre, la cual podría ser explicada desde la definición que Sterba (1934)
otorga a la alianza terapéutica como la base de una disociación terapéutica del yo
en la que se cuenta con dos partes del paciente, la que colabora con el analista y
la que se opone; la que colabora está vuelta hacia la realidad y la que se opone
comprende los impulsos del ello, las defensas del yo y los dictados del superyó.
En la presente viñeta, también es posible ejemplificar la seducción característica
de las personalidades límite, al mostrarse amables y gratos con los terapeutas.
M: “Él en realidad no hizo nada, solo se bajó del coche y dicen que le dio
toques con una chicharra, pero los que lo golpearon fueron el primo y su
amigo”.
Fragmento del diálogo de la madre en la entrevista con los padres.
En varios momentos del proceso, se encontraron indicadores de unos padres
permisivos y carentes de límites hacia sus hijos, un ejemplo de ello es la respuesta
de la madre de Leonardo al minimizar la acción de su hijo, por la cual está
inculpado como cómplice de homicidio. Parker (2004) sugiere que la formación de
los delincuentes se va construyendo a través de distintos factores; como principal
factor propone el papel que tiene la familia en el desarrollo del individuo y la falta
52
de vigilancia de los padres como factor de riesgo. Sostiene esto bajo la idea de
que la falta de vigilancia puede propiciar que los adolescentes cuenten con
amistades que los perjudica o pone en riesgo, como lo es el caso de Leonardo.
Señala el autor la existencia de reportes que relacionan el apoyo parental bajo con
la importancia que los adolescentes dan a las presiones de grupo de pares, lo
cual, a su vez, está asociado a conductas antisociales y factores de riesgo.
M: Cuando recién pasó, estaba nervioso y asustado, pero a mí casi no me
cuenta nada, es grosero y enojón.
P: Es que es muy marcada la diferencia conmigo y con su mamá porque yo
soy más duro.
Fragmento del diálogo de los padres en la entrevista con los padres.
La alianza terapéutica está asentada en las funciones autónomas del yo y
concretamente en la autonomía secundaria, pero se la remite a las primeras
relaciones de objeto del niño con los padres, en especial con la madre, según
Melanie Klein (Etchegoyen, 2010). El concepto de alianza terapéutica es la base
indispensable del tratamiento analítico y es definida como una relación positiva y
estable entre el analista y el paciente que permite llevar a cabo la labor de análisis.
Sin embargo, una de las muchas características que favorecen o entorpecen la
alianza, son las relaciones establecidas por la persona con sus vínculos primarios,
especialmente con la madre. En el caso de Leonardo, se puede observar en ésta y
en otras viñetas, que la relación con su madre es distante, sin un sentido de
respeto ante su autoridad y carente de un vínculo seguro y cercano.
53
P: Nosotros dos somos de aquí, aquí nos conocimos y tuvimos al primer
hijo, pero nos fuimos un año a vivir a ****(ciudad) por un problema que
tuvimos aquí. Allá nació Leonardo, pero al poco tiempo de que nació nos
regresamos a ****(ciudad).
T: ¿El resto del tiempo él ha vivido en ****(ciudad)?
P: No, en el 2012 tuvimos otra vez un problema aquí, lo que le decía del
acuso de robo, y nos fuimos a ****(ciudad). Estuvimos ahí como casi 5 años
y en el 2017 nos regresamos a ****(ciudad) y fue cuando me detuvieron y
pasó lo de Leonardo.
Fragmento del diálogo del padre en la entrevista con los padres.
En cuanto a la estructura, Winnicott (1981) destaca una relación entre la
tendencia antisocial con la privación de algún aspecto positivo en la infancia,
explicando que el adolescente está en búsqueda de aquello de lo cual fue
desposeído en la infancia, de aquello le ha defraudado en la satisfacción de sus
necesidades. Añade que las primeras etapas del desarrollo emocional están llenas
de conflictos y desintegraciones potenciales, pues la relación con la realidad
externa todavía no está firmemente arraigada y la personalidad aún no está del
todo integrada. Para poder aprender a tolerar y manejar los instintos que esto
suscita, requiere de un ambiente estable y personal, vivir en un círculo de amor y
fortaleza para que no experimente demasiado temor frente a sus propios
sentimientos y sus fantasías y pueda progresar en su desarrollo emocional.
Leonardo tuvo que cambiar de ciudad de residencia en más de una ocasión,
debido a problemas que su padre tenía, siendo dichos cambios difíciles para él,
pues no lograba establecerse fijamente en ningún lado, perdía amistades y vivían
rodeados de miedo y persecución.
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P: Pues de enfermedades no, de adicciones la mera verdad es que yo sí
consumo, ahorita ya lo hago menos, pero en su vida pues sí me ha visto
siempre consumir a mí. Y con su hermano grande también, con él sí le
batallamos más porque está más metido, yo siempre he consumido, pero
nunca ha llegado a ser un impedimento para que trabaje o siga
funcionando bien y mi hijo sí. Él de plano sí está más mal, pues.
T: O sea que, ¿podríamos decir que él está acostumbrado a ver el
consumo de drogas?
M: Sí, la verdad sí. También sus tíos y primos en las reuniones familiares y
así siempre están fumando marihuana.
Fragmento del diálogo con los padres en la entrevista con los padres.
Uno de los aspectos que es importante considerar en todo proceso terapéutico
es el entorno social o familiar del paciente, pues la posibilidad y el desarrollo del
análisis que el paciente tenga dependerá en gran medida de que se disponga de
un medio adecuado que lo soporte cuando falta el analista, es decir entre sesión y
sesión, en el fin de semana o en vacaciones. Una persona que está totalmente
sola o que no cuenta con un entorno familiar favorable, es siempre difícil de
analizar. Desde luego que esto varía con la psicopatología del paciente. En el
trabajo con neuróticos, existe internamente un soporte personal, aunque también
se necesite un apoyo familiar. Pero en el caso de los psicóticos, los psicópatas,
adictos y perversos, si el medio familiar no presta una ayuda concreta, el análisis
se hace casi imposible. (Etchegoyen, 2019). Tal es el caso de Leonardo, pues su
ambiente familiar y social, lo ha llevado a normalizar conductas delictivas,
consumo y venta de drogas, violencia, etc.
55
Dificultad para escribir y hablar acerca de su vida, se le tuvieron que hacer
muchas preguntas que sirvieran como guía para la autobiografía que se le
solicitó escribiera.
Fragmento del terapeuta en las observaciones de la sesión 1.
Con esta actividad se pretendía conocer un poco de la vida y forma de ser
de Leonardo, pues en la entrevista verbalizó un auto concepto muy pobre; sin
embargo, al momento de hacer la autobiografía, se topó con lo mismo, Leonardo
no lograba identificar aspectos de relevancia en su vida ni de su personalidad, por
lo que se le fueron haciendo preguntas para integrar una auto biografía corta.
Esto, junto con más ejemplos del proceso, reflejan una importante
ambivalencia en cuanto a su identidad, lo cual, Fernández y Rodríguez (2013)
consideran ser uno de los indicadores de los desórdenes fronterizos. Estos
autores encuentran que dichas personalidades manifiestan su gran fragilidad
psíquica en trastornos de conducta y afectivos y en los acting-out. Refieren como
características representativas de estos cuadros la auto agresividad, la gran
inestabilidad emocional, la falta de flexibilidad en diversas áreas, las dificultades
interpersonales, una cierta perturbación sobre su identidad y la impulsividad, de
las cuales, Leonardo presenta las últimas tres características.
Cuidar en mí que pareciera que lo patológico no me angustia (drogas,
asesinato), pero sí aspectos normales como firma de formatos.
Fragmento del terapeuta en las observaciones de supervisión de la sesión 1.
En todo caso de psicoterapia es imprescindible analizar los aspectos
transferenciales y contratransferenciales. Durante todo el proceso con Leonardo
se recibió supervisión por parte de un grupo de psicoterapeutas en formación y un
psicoterapeuta con amplia experiencia; cada sesión fue supervisada y se
agregaron a las observaciones de cada sesión los comentarios y señalamientos
realizados por el grupo. Esta supervisión permitió, entre otras cosas, se pudieran
analizar la transferencia y contratransferencia. Para Freud, la abstinencia y la
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neutralidad son principios que deben caracterizar a la actitud del analista durante
el proceso. Por neutralidad se refiere a que el analista no debe dirigir la cura en
funciones de sus ideales, creencias, prejuicios, etc. por lo que debe mantener
neutralidad en las manifestaciones transferenciales. Es a partir del concepto de
neutralidad que surge el planteamiento de la contratransferencia, la cual es
definida por Freud (1910) como el efecto que ejerce el paciente sobre el sentir
inconsciente del analista.
M: “Empezamos de novios y yo salí embarazada. Cuando supieron, fueron
sus papás y él a hablar conmigo y con mi papá y me dijo que me fuera a
vivir con él. Mi papá dijo que no, que estábamos muy chicos, que me
quedara con él y él me ayudaba. Pero Antonio me dijo que, si no me iba
con él, que ya me olvidara de él, que ya no iba a ir ni nada. Yo no quería
porque pues decía, cómo le vamos a hacer si él ni trabaja ni nada. Pero me
dijo que iba a empezar a trabajar con su papá, pero pues su papá vendía
droga. Pues al final sí me fui con él y empezó a trabajar en eso.
Al principio nos llevábamos bien y todo estaba bien, pero después ya nos
peleábamos mucho porque empezó con el vicio y se ponía muy agresivo
cuando ya no traía. Me pegaba mucho y yo no me dejaba, pero la verdad
siempre salía perdiendo.
Después, por lo mismo de su trabajo, tuvo un problema y se tenía que ir de
****(ciudad). Primero se fue nada más él a ****(ciudad), porque allá tenía a
un tío. Se iba a intentar ir para Estados Unidos, pero a la mera hora se
quedó ahí y ya mandó dinero para que nos fuéramos el niño y yo con él,
ahí yo ya iba embarazada de Leonardo. Estando allá era bien feo porque él
se ponía agresivo y como que le empezó a poner a otra droga porque veía
cosas que no pasaban, me celaba mucho; de todo se inventaba que yo
estaba con otros. Y pues yo no tenía a nadie más allá, estaba sola y él ya
estaba muy, muy mal.”
Fragmento del diálogo de la madre en la sesión 2.
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Este discurso de la madre es de suma importancia para el caso, pues en él se
encuentran aspectos relacionados con la estructura de personalidad de Leonardo,
así como con factores que interfieren en la dificultad para establecer una alianza
terapéutica con el adolescente. Otto Kernberg (1979), utiliza como una de sus
principales bases para sus teorías de los trastornos de la personalidad la
importancia de las más tempranas relaciones objetales internalizadas en la
determinación de las vicisitudes del conflicto intrapsíquico y las relaciones
psíquicas. Esta viñeta permite ver que las relaciones objetales de Leonardo, desde
su concepción y hasta el momento, han siempre contado con vicisitudes,
inestabilidad, falta de deseo y agresiones.
Por otro lado, se encuentran características de factores que pueden haber
contribuido a permear la alianza terapéutica, pues ésta depende de un conjunto de
variables moderadoras, entre las que se destacan para éste apartado, la situación
del paciente, tomando en cuenta la severidad del cuadro clínico antes de empezar
la psicoterapia, tipo de trastorno, relaciones objetales y conductas de apego en
sus primeros años. (Andrade, 2005). De igual manera, los apegos y relaciones
objetales de la infancia de Leonardo ejemplificados en el discurso de la madre,
son factores que dificultan el establecimiento de una alianza terapéutica.
Se percibe en su diálogo que hay la concepción de que el hermano mayor,
Edgar, es “el malo” y Leonardo “el bueno”.
Fragmento del terapeuta en las observaciones de supervisión de la sesión 2.
Kernberg (1975) describe como mecanismos de defensa de la organización
limítrofe de la personalidad la escisión, identificación proyectiva, control
omnipotente, devaluación, idealización primitiva y negación, cada uno de los
cuales se expresa interpersonalmente y el entrevistador puede vivenciarlos a
través de su contratransferencia; esto es, sus reacciones emocionales hacia el
paciente. En el caso de Leonardo, se encuentra que utiliza la escisión como
mecanismo de defensa, pues pareciera que él busca mantener apartados atributos
del sí mismo del otro, sin considerar las contradicciones y negándolas. Los
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atributos escindidos son tan amenazantes que no se reconocen como
pertenecientes a una parte del sí mismo o del otro; es decir, la falta de síntesis de
las imágenes contradictorias del sí mismo y del objeto en la idealización y
devaluación.
T: ¿Se juntan puros niños o también con niñas?
L: Puros niños, bueno se juntan como dos o tres niñas, pero no las
tomamos mucho en cuenta.
T: ¿Por qué?
L: Pues porque son niñas
Fragmento del diálogo entre Leonardo y el terapeuta en la sesión 3.
L: (…) los hombres son fuertes, resisten más que las mujeres jugando o en
algo de fuerza; son los que mantienen o están a cargo de la familia cuando
ya están juntados. A veces, peleoneros; unos chaparros y unos altos, unos
güeros, otros morenos y otros rositas. Trabajan, juegan futbol, hacen
deporte, manejan carros, motos y camionetas, no lavan trastes, ni ropa ni el
baño, las mujeres tienen el pelo largo, ellos corto o algunas veces largo. Me
gusta ser hombre porque nosotros podemos jugar futbol, correr, ir a fiestas;
no me gustaría ser mujer porque ellas barren, hacen el que hacer de la
casa, la comida y así. Las mujeres no pueden ir a fiestas porque sus papás
no las dejan porque ellas se ponen borrachas y no se pueden controlar
cuando están borrachas. Yo puedo ayudar a mi mamá a barrer o a recoger
antes de irme, pero ellas se quedan y hacen eso diario.
Fragmento del diálogo de Leonardo en la sesión 6.
Las dos viñetas anteriores, refieren nuevamente a los mecanismos de
defensa utilizados por Leonardo. En éstas, se encuentran factores de una
devaluación primitiva, el cual es un mecanismo defensivo que Kernberg (1975)
también describe como característico de la organización limítrofe de la
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personalidad. La devaluación primitiva es la devaluación que el niño o adolescente
hace al otro por completo. Leonardo rechaza a las mujeres por ser “menos” que
los hombres; las descarta por no tener relevancia. En este punto, la devaluación
se completa y se enfoca en una característica, o conjunto de éstas, que ocasiona
que la otra sea inaceptable, sin características rescatables.
L: Sí, porque creo que ya volvieron a abrir el caso que porque la señora
(mamá del joven que murió) no había quedado conforme con la resolución.
T: ¿Y estás nervioso?
L: Ne…
(… Relato de ministeriales en su casa, los tenían hincados con armas
apuntándolos)
T: ¿Tú estabas asustado ese día?
L: No porque ya me había tocado estar en otras así. Una vez en la
****(ciudad) yo estaba en casa de un amigo ahí por mi casa y también
llegaron, pero no esos sino los de la maña y se llevaron cosas y nos
gritaron y así igual.
Fragmento del diálogo entre Leonardo y terapeuta en la sesión 3.
En la investigación realizada por Soltero (2007) con reclusos acerca de la
prevención del delito a través del entendimiento de las causas por las cuales una
persona comete este tipo de conductas, se encuentra entre uno de los factores
principales, la edad en la que se comienzan a tener dichas conductas. El autor
considera a partir de los resultados que, a los quince años de vida, es la edad
crítica en la que se refleja el camino que el adolescente va tomando, pues en
dicha etapa, los jóvenes tienen una noción de “aguantar todo”, lo cual facilita la
incursión en actos delictivos por la energía vital y el atrevimiento propios de la
edad. La presente viñeta contiene uno de los varios comentarios que en su
momento Leonardo hizo en sesiones, en los cuales refleja una actitud de
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indiferencia o “valentía” -tal y como lo describe el autor- ante situaciones de alto
riesgo.
Las tres preguntas que tenía en la planeación de la sesión y no hice, a
pesar de haberlas visto, fueron: ¿Habrá otra forma de vivir? ¿Cómo sería
ser el único de la familia que nunca entre a la cárcel? ¿Se puede vivir con
frustraciones?
Durante sus respuestas, pensé: ¿cómo puede haber gente que piense
todavía así? ¿Cómo vivirá su mamá? ¿Qué piensa de su mamá? Hay
muchas mujeres más fuertes y deportistas que tú. ¿No crees que has
lastimado o hecho sentir mal al joven que murió y a su familia? Llegué a
sentir un poco de coraje con sus respuestas acerca de las mujeres;
constantemente me repetía a mí misma que estas ideas son parte de su
contexto y educación.
Fragmento del terapeuta en las observaciones de supervisión de la sesión 6.
La viñeta anterior reitera lo anteriormente expresado en viñetas anteriores
acerca de la importancia de analizar los aspectos transferenciales y
contratransferenciales. Se encuentra relacionado con ésta viñeta el concepto de
neutralidad propuesto por Freud (1910) y citado en viñetas anteriores, añadiendo
la propuesta de Money- Kyrele (Ruiz, 2005), en la cual, la neutralidad implica que
el analista se preocupe por el bienestar del paciente sin involucrarse
emocionalmente en sus conflictos. No obstante, es esencial analizar dicha
preocupación por su bienestar, pues ésta puede provenir de la fusión de dos
impulsos: el reparador y el paternal. Por lo que el analista debe discriminar cuáles
de las emociones del paciente resuenan en sus propias fantasías inconscientes.
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T: ¿Qué te ha hecho sentir mal alguna vez en tu vida?
L: Mmmm, nada
T: ¿Y crees que alguna vez tú hayas hecho sentir mal a alguien?
L: No, bueno, a veces a mis papás cuando no me dejan salir y aun así me
salgo. Luego pienso, les hubiera hecho caso porque al día siguiente ya
cierran la puerta con llave y no puedo salir.
T: ¿Recuerdas algo que alguna vez te haya lastimado o hecho sentir triste?
L: Mis caídas en el futbol
T: ¿Y tú has lastimado alguien?
L: No
T: ¿Hay algo que te haga sentir enojado o frustrado?
L: No, solo se me hace cansada la clase de matemáticas.
T: ¿Qué piensa de las reglas y las leyes?
L: Según que las tenemos que cumplir. Por ejemplo, si me dicen que llegue
a una hora y no llego a esa hora, me castigan, a veces. Las leyes no sirven
porque los que hacen cosas, dan dinero y ya.
Fragmento del diálogo entre Leonardo y terapeuta en la sesión 6.
En este diálogo con Leonardo, se resaltan aspectos de la renegación,
término utilizado por Freud para definir el modo de defensa consistente en que el
sujeto se rehúsa a reconocer la realidad de una percepción traumatizante. Freud
relaciona este proceso con el mecanismo psicótico desde la idea de que el
proceso no parece raro ni muy peligroso en la vida psíquica del niño, pero que, en
el adulto, constituirá el punto de partida de una psicosis. En la medida en que la
renegación se refiere a la realidad exterior, Freud ve en ella, en contraste con la
represión, el primer tiempo de la psicosis: mientras el neurótico comienza
reprimiendo las exigencias del ello, el psicótico comienza por renegar la realidad.
62
La renegación no sólo se refiere a una afirmación a la que uno se opone,
sino también a un derecho o a un bien al que se rehúsa; en este caso el rehusar
es ilegítimo. Por ejemplo, renegar de la justicia, de los alimentos, etc.; rehusarse a
lo que le corresponde. (Laplanche, 2004)
L: “Por ejemplo, con mi mamá es más fácil hablar de cosas de la escuela
porque si la mandan llamar de que hice algo, ella va y ya no me regaña ni
me dice nada.”
Fragmento del diálogo de Leonardo en la sesión 7.
De acuerdo con Winnicott (1981), cuando el niño no cuenta con los cuidados y
límites necesarios que le generen una sensación de seguridad, el niño buscará por
fuera la autoridad paterna que ponga límite al efecto concreto de su conducta
impulsiva. Tal y como se había citado en viñetas anteriores, las figuras de
autoridad de Leonardo, especialmente la materna, han sido siembre ambivalentes,
lo cual contribuye al cometimiento de conductas delictivas.
T: ¿Y de “el problema”? ¿Qué me puedes decir?
L: El 09 de abril íbamos Beto, yo y mi primo en el carro de mi primo. Íbamos
a ir a la fiesta de una prima. Beto mató a un muchacho en la zona
****(colonia) y por eso tengo que ir a audiencias y con la psicóloga. No me
gusta hablar de eso porque me aburro.
Fragmento del diálogo entre Leonardo y la terapeuta en la sesión 1.
Platicó de ambos temas, pero muy escuetamente, se le tuvieron que ir
haciendo preguntas para que se adentrara en el tema.
Fragmento del terapeuta en las observaciones de supervisión de la sesión 3.
63
Me sentí tranquila cuando llegó y contenta con su nivel de respuesta en la
sesión. A pesar de ser cortante con los temas de la escuela y de su
hermano, sentí que se expresó con más confianza en otros de los temas.
Fragmento del terapeuta en las observaciones de supervisión de la sesión 4.
Leonardo llegó a su sesión a tiempo y estuvo platicando mucho desde el
inicio. Percibí el ambiente de la sesión tranquilo y ameno.
Fragmento del terapeuta en las observaciones de supervisión de la sesión 7.
Con las cuatro viñetas anteriores se pretende mostrar algunas de las
características que tuvo el intento de establecimiento de alianza terapéutica a lo
largo del proceso. De acuerdo con Fernández y Rodríguez (2001), la alianza
terapéutica incluye la presencia de tres componentes o dimensiones. El primero
de ellos es el vínculo entre paciente y el terapeuta, cuya calidad determina el tono
emocional que el paciente tiene del terapeuta y que incluye aspectos tales como la
empatía, la confianza mutua, la aceptación y el grado de contacto afectivo entre
paciente y terapeuta. En las viñetas presentadas, se puede observar una falta de
confianza en un principio, más también se refleja el mejoramiento de ésta misma
conforme el paso de las sesiones; logrando tener una relación empática.
Podría considerarse que el primer componente de la alianza terapéutica,
referente al rapport entre paciente y terapeuta iba avanzando satisfactoriamente
en el proceso, sin embargo, los dos siguientes componentes, no estaban
presentes en el caso. La segunda característica de la alianza hace referencia al
acuerdo entre paciente y terapeuta respecto a los objetivos de la psicoterapia, es
decir, el mutuo consentimiento acerca de qué es lo que se pretende lograr con la
intervención psicoterapéutica. Lo cual no se encuentra en el caso de Leonardo,
pues al acudir por imposición de un tercero, él no contaba con un objetivo
terapéutico o de cambio más allá de cumplir con lo que se le pidió.
El tercer aspecto del proceso de alianza terapéutica es el acuerdo entre
paciente y terapeuta respecto a las tareas o actividades a realizar, intrínsecamente
64
relacionadas con la psicoterapia que se esté llevando a cabo. Hace referencia al
acuerdo acerca de los medios adecuados para alcanzar los objetivos propuestos,
por lo que una relación terapéutica que esté funcionando bien se caracteriza por el
hecho de que el paciente y el terapeuta perciben la importancia y relevancia de
estas tareas, y que cada uno de ellos está dispuesto a aceptar la responsabilidad
de la realización de éstas. Es difícil contar con la aceptación y el consentimiento
de la importancia de tareas y medios instrumentales para el proceso, cuando el
paciente no cuenta siquiera con un deseo de cambio. Este apartado se refleja en
la falta de interés por actividades como la autobiografía o la indiferencia ante
ciertos temas. (Fernández y Rodríguez, 2001)
Múltiples autores, compilados en Andrade (2005), coinciden en la estrecha
relación entre una alianza adecuada y resultados satisfactorios al finalizar el
tratamiento. De lo contrario, las perspectivas de éxito del tratamiento pueden verse
amenazadas o puede existir riesgo de que el paciente decida finalizar de forma
prematura la intervención.
Primera entrevista: puntual
Entrevista con papás: puntual
Sesión 1: puntual
Sesión 2: puntual
Inasistencia
Sesión 3: 15 minutos tarde
Sesión 4: 15 minutos tarde
Periodo de 6 meses de pausa en el proceso
Sesión 5: 5 minutos antes
Sesión 6: puntual
Sesión 7: puntual
Hora de llegada de Leonardo a cada una de las sesiones.
65
Finalmente, se registra la hora de llegada de Leonardo y sus inasistencias,
pues éstas reflejan la falta de adherencia al tratamiento del adolescente, lo cual es
punto de partida esencial para cualquier proceso. Freud (1913) comprendía dentro
de la alianza terapéutica la necesidad establecer en la relación un adecuado
rapport, incluso antes de que el terapeuta proporcione al paciente sus primeras
interpretaciones, siendo la adherencia del paciente al tratamiento y al analista el
primer objetivo de la intervención.
3.6 Diálogo desde el propio marco referencial
La adolescencia es la transacción del desarrollo entre la infancia y la adultez
que implica cambios físicos, cognitivos y psicosociales importantes y que asume
diversas formas en diferentes entornos sociales, culturales y económicos. Es un
periodo tanto de crecimiento -físico, cognitivo y social-, como de riesgos; por lo
que es común que las y los jóvenes tengan problemas para manejar todos estos
cambios a la vez y es posible que necesiten ayuda para superar los riesgos de
esta etapa. Es en esta etapa donde se cobra mayor conciencia del género y se
puede ajustar la conducta o apariencia a las normas que se observan en sus
determinados contextos. De igual manera, dichos cambios facilitan la aparición de
actos de intimidación o acoso –siendo víctimas o partícipes en ellos- y confusión
acerca de su propia identidad personal y sexual. (Larson y Wilson, 2004)
A pesar de los riesgos que la adolescencia conlleva, es una etapa de
oportunidades, idealismo y promesas. Es durante estos años que los y las jóvenes
deberían ingresar en el mundo del trabajo o de la educación superior, establecer
su propia identidad y cosmovisión, y comenzar a participar activamente en la
configuración del mundo que les rodea. Por lo que, idealmente, la adolescencia
debería ser una etapa en la que se cuente con un espacio claro y seguro para
llegar a conciliarse con esta transformación cognitiva, emocional, sexual y
psicológica, libres de la carga que supone la realización de funciones propias de
adultos y con el pleno apoyo de adultos responsables en el hogar, la escuela y la
comunidad. Sin embargo, no todos los y las adolescentes cuentan con ello.
66
Comúnmente, los y las adolescentes que están en contacto con la ley no cuentan
con dicho apoyo de adultos responsables. (UNICEF, 2011)
Al relacionar algunas de las conductas observadas en Leonardo con los
criterios de la Clasificación Multiaxial de los Trastornos Psiquiátricos en Niños y
Adolescentes, CIE-10 (2001), se podría considerar que el adolescente presenta un
trastorno disocial de la personalidad, perteneciente a la categoría de trastornos de
la personalidad y del comportamiento. Dicho trastorno se caracteriza por la gran
disparidad entre las normas sociales predominantes y el comportamiento del
individuo. Cuenta con las siguientes características:
-Despreocupación cruel por los sentimientos de los demás
-Actitud marcada y persistente de irresponsabilidad y despreocupación por las
normas, reglas y obligaciones de la sociedad
-Incapacidad para mantener relaciones personales duraderas, aunque no existe
dificultad para iniciarlas
-Muy baja tolerancia a la frustración y bajo umbral para descargar la agresividad,
incluido el comportamiento violento
-Incapacidad para sentir culpa y aprender de la experiencia, en particular del
castigo
-Marcada predisposición para culpar a los demás u ofrecer racionalizaciones
verosímiles que expliquen su comportamiento conflictivo con la sociedad
Dentro del trastorno disocial de la personalidad se encuentra el trastorno de
la personalidad antisocial, el cual, según el DSM V, sugiere indicadores de un
patrón dominante de inatención y vulneración de los derechos de los demás,
manifestado en el incumplimiento de las normas sociales respecto a los
comportamientos legales, impulsividad o fracaso para planear con antelación,
irritabilidad y agresividad que se manifiesta por peleas o agresiones físicas
repetidas, desatención imprudente de la seguridad propia o de los demás,
67
ausencia de remordimiento que se manifiesta con indiferencia o racionalización del
hecho de haber herido, maltratado o robado a alguien.
Por otro lado, se encuentra en el DSM V rasgos de un trastorno de la
conducta, pues, tanto Leonardo, como su familia, han presentado un patrón
repetitivo y persistente de comportamiento en el que no se respetan los derechos
básicos de otros(as) ni las normas o reglas sociales propias de la edad. Además,
el adolescente ha utilizado un arma para dañar a terceros y ha ejercido la crueldad
física contra personas. Incumple reglas establecidas por su entorno, tales como
horario de llegada a casa impuesto por sus padres y faltas constantes a la
escuela.
Dicho trastorno añade la posibilidad de presentar indicadores de emociones
psicosociales limitadas, lo cual es claro en Leonardo, pues hay una completa falta
de remordimiento o culpabilidad, se muestra una falta general de preocupación
sobre las consecuencias negativas de sus accione, a pesar de haber causado
daño a alguien, ni se preocupa por las consecuencias de trasgredir las reglas.
Pareciera ser insensible o carente de empatía ante los sentimientos de los demás.
Por último, manifiesta un afecto superficial o deficiente, pues no expresa
sentimientos ni muestra emociones con los demás, salvo de una forma que parece
poco sentida, poco sincera o superficial. El trastorno de la conducta en Leonardo
se considera actualmente grave de acuerdo con los criterios del DSM 5, pues los
problemas han provocan un daño considerable a los demás, en este caso, la
muerte de una persona.
De acuerdo con las características del contexto familiar y social de
Leonardo, se sugiere que su estructura de personalidad forme parte del Eje V de
la Clasificación Multiaxial de los Trastornos Psiquiátricos en Niños y Adolescentes
(2001), el cual refiere Situaciones Psicosociales Anómalas Asociadas al trastorno
presentado. Este eje señala aquellos aspectos de la situación psicosocial del
adolescente que son significativamente anormales en su contexto del nivel de
desarrollo, de las experiencias vividas y de las circunstancias socioculturales
predominantes. En las sesiones con Leonardo se encuentran los siguientes
68
indicadores categorizados por el CIE-10 como Situaciones Psicosociales
Anómalas Asociadas al trastorno presentado:
(4) Tipos anormales de crianza
(4.1) Supervisión y control inadecuados de los padres:
Falta de un conocimiento por parte de los padres sobre lo que hace el
adolescente o dónde está
Estrategias de control claramente inefectivas
Ausencia de preocupación o de intentos de intervención cuando se sabe
que el adolescente se encuentra en situaciones de riesgo psicológico
Los padres no saben cuándo vuelve el adolescente a casa
Falta de reglas reconocibles acerca de lo que el adolescente puede o no
hacer
Las intervenciones disciplinarias son expresadas en términos generales e
imprecisos, más que en términos explícitos acerca de lo que se espera del
adolescente
La disciplina es tan inconsciente con y entre los padres, que existe una falta
de respuesta predecible sobre mal comportamiento del adolescente
Los intentos de disciplina no son asertivos, sin un seguimiento consistente
que permita determinar si el resultado ha sido como se pretendía
Falta de intervención cuando se sabe que el adolescente se está
mezclando con grupos que suponen un riesgo psicológico sustancial, por
ejemplo, cuando el adolescente es parte de un grupo de delincuentes o
drogadictos
Falta de intervención cuando se sabe que el niño presenta un
comportamiento que con probabilidad le acercará serios problemas
(actividades delictivas, uso de arma, etc.)
Falta de intervención cuando se sabe que el adolescente se encuentra en
situaciones de riesgo físico importante
(6) Acontecimientos vitales agudos
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(6.5) Experiencias personales atemorizantes:
Serias incertidumbres acerca de si el adolescente saldrá ileso
Si existe implícitamente una amenaza de muerte
Si el adolescente es testigo de un grave accidente o trauma deliberado en
familiares u otros individuos con los que tiene una relación emocional
estrecha
Si el niño está involucrado en un episodio que amenaza a la propiedad, en
circunstancias que conllevan también una amenaza personal
(7) Factores estresantes sociales
(7.0) Persecución o discriminación negativa:
Golpes u otro tipo de degradación física
Impedir que el adolescente participe en actividades de ocio y trabajo que le
gusten
(7.1) Migración o cambio social:
El traslado de la familia es forzado e implica la pérdida de seguridad
personal
El cambio supone una reducción en el bienestar o estatus social del
adolescente.
3.7 Diálogo intradisciplinar
Para el presente estudio de caso resulta imprescindible entender la
estructura de personalidad de un adolescente que ha cometido un delito para
analizar las posibilidades que esta misma brinda de propiciar una alianza y
adherencia terapéutica; lo cual se buscó fundamentar con teoría del enfoque
Psicodinámico, integrando algunos aspectos de enfoques posmodernos que
invitan a cuestionar si en realidad hay o no un paciente o consultante en esta
relación terapéutica.
De acuerdo con Fisch (1988), psiquiatra pionero de la Terapia Breve, la
tarea principal de la terapia consiste en influir sobre el cliente para que afronte de
70
un modo distinto su problema o dolencia. Pero el cómo se influye sobre otro
individuo, depende en gran medida de a quién intentamos influir. Así mismo, no se
trata de hacer sugerencias, sino de la manera en la que se enmarcan las
sugerencias.
Los pacientes son personas que poseen sus propios valores, creencias y
prioridades, las cuales determinan el modo en que actuarán. El hecho de conocer
la postura o las creencias del paciente permite determinar las directrices
necesarias para encuadrar una sugerencia, de modo que sea posible que el
paciente acepte. En este sentido, se propone una persuasión eficiente que utiliza
la postura del paciente para facilitar su colaboración, ayudando así a solucionar el
problema. Es por esto por lo que es de suma importancia que el terapeuta preste
minuciosa atención ante las declaraciones de postura de los pacientes, envueltas
en sus discursos, pues si el terapeuta ignora estas declaraciones de postura,
puede cometer el desatino de emplear una estrategia que provoque resistencia.
Entre las distintas posturas que pueden encontrarse en los pacientes, se
encuentran algunas que pueden afectar significativamente al tratamiento. Lo
primero que se puede observar es si la persona que acude a recibir atención se
define a sí misma como paciente o define a otro como paciente. Una vez paciente,
la persona puede asumir la postura de tener un problema doloroso, por lo cual el
cambio se vuelve urgente por necesidad, o bien, el estado de las cosas es
indeseable pero no incómodo en exceso y no se necesita un cambio. En los casos
en los que una persona se somete a terapia bajo imposición, suele presentar la
segunda postura.
Una vez en terapia, los pacientes suelen asumir una de estas tres posturas:
se convierten en receptores pasivos de la sabiduría y los consejos del terapeuta;
toman a su cargo activamente el tratamiento, utilizando al terapeuta como caja de
resonancia pasiva; o buscan ayuda a través de una actividad y una
responsabilidad recíprocas entre ellos y el terapeuta.
Sin restar importancia a las posturas anteriormente citadas, se encuentra
una aún más determinante para el éxito o fracaso de la terapia: el que el individuo
71
se declare cliente efectivo o no. La diferencia que se pretende hacer entre el
término paciente y cliente reside en la idea de que un cliente es un individuo que
está buscando activamente la ayuda de un terapeuta, es decir, que solicita la
ayuda. Por el contrario, el paciente es aquel que el cliente define como persona
desviada o perturbada, trátese de él mismo o de otra persona. Continuando este
planteamiento, para considerarse a una persona un cliente, se debe contar con
alguna de las siguientes tres ideas en su discurso: 1.) “he estado luchando contra
un problema que me perjudica de manera significativa”, 2.) “no he logrado
solucionar mi problema únicamente con mis propios esfuerzos”, 3.) “necesito que
usted me ayude a solucionarlo”.
El hecho de que la persona logre definirse a sí misma como cliente o no, es
de primordial importancia, pues el no cliente no se encuentra interesado en
cambiar el estado de su situación, aunque advierta una dolencia. Muy a menudo el
individuo que adopta esta postura ha venido a consulta del terapeuta por
imposición de una tercera persona: sus padres, su cónyuge, un tribunal de justicia
o sus hijos adultos. En estos casos, se ha comprobado que es sumamente difícil
conseguir que el paciente te introduzca en el proceso de tratamiento; responderá a
las preguntas de manera muy breve, o con generalidades muy amplias relativas a
hechos cotidianos. En estos casos, para el terapeuta se convierte más difícil
conseguir información de utilidad y será más complicado fijar horas de entrevista,
pues surgirán “inconvenientes” del paciente para poder asistir a sus citas.
3.8 Diálogo interdisciplinar
Además de los aportes psicoterapéuticos, se busca enriquecer el presente
estudio de caso con referencias interdisciplinares que permitan estudiar la
problemática desde otras visiones, como la sociología y la criminología. Desde la
mirada sociológica, la delincuencia juvenil es un tema latente en la actualidad
debido a su alta conflictividad por la protección sobre los menores de edad y por
los ámbitos que abarca, enfatizando en el educativo, la forma de educar a los hijos
e hijas; influyendo de forma muy importante los estilos educativos de las figuras
adultas de referencia. El perfil de los menores y jóvenes que infringen la ley en
72
nuestra sociedad ha cambiado de forma considerablemente en los últimos
tiempos. (Nieto, 2009)
Por su parte, en la criminología Aniyar (1977) destaca al respecto la
perspectiva clínica y la postura interaccionista, en las cuales la delincuencia no es
un problema únicamente del delincuente, sino de la interacción entre el que
comete el delito y la sociedad. Destacando también la criminología crítica, la cual
sugiere como fuente del delito la naturaleza problemática de la ley y las
instituciones.
Sánchez y Gonzáles (2003) exponen la comprensión de la delincuencia
desde las posturas posmodernas, abarcando los modelos positivistas ubicados en
una concepción verdadera y única que hay que descubrir. Se destaca la visión
clásica del derecho penal, la visión antropológica, las aportaciones de la psicología
clínica y la visión estructural-funcional. Reconociendo la relación entre las
funciones que tienen las diferentes estructuras sociales con la delincuencia como
como un elemento inherente al funcionamiento y estructura de la sociedad. En
este abordaje, se toman en cuenta cuatro corrientes: el interaccionismo simbólico,
el modelo de etiquetamiento, la sociología del conflicto y la criminología crítica.
José Sanmartín (2002), filósofo especialista en el estudio de las
interacciones de la sociedad y la violencia, utiliza la relación entre lo innato y lo
aprendido para cuestionar la agresividad instintiva y el dominio de la razón. El
autor utiliza algunos casos para ejemplificar la falta de equilibrio que, en la
naturaleza, opera entre los mecanismos de despliegue de la agresividad y los
mecanismos innatos reguladores o inhibidores. En algunas ocasiones, cuando las
personas han vivido diversas situaciones de maltrato, injusticia, dolor, la razón
anestesia las emociones que nos permiten ponernos el lugar del otro o empatizar
con el dolor ajeno al momento de causarlo. Cuando una persona está dañando a
otra bajo las circunstancias anteriormente mencionadas, Sanmartín considera que
las personas saben lo que están haciendo, más sienten lo que están haciendo,
pues debido a sus historias personales, esto puede resultar una liberación; en vez
73
de correlacionar su crimen con el dolor, correlacionan el placer que se puede
sentir al verse liberado de la tortura.
“Agresivos somos todos; violentos, algunos”, Sanmartín (2002) refiere que
los seres humanos somos agresivos por naturaleza, pues la agresividad es un
instinto. Sin embargo, la regulación de la agresividad se realiza en el plano
inconsciente por la amígdala, pero también hay una regulación consciente por
parte de nuestra razón. Nuestra razón, según las circunstancias, inhibirá o
potenciará nuestra agresividad innata. Cuando no se cuenta con un equilibrio
entre la agresividad y sus reguladores naturales, se producen acciones
intencionalmente dañinas hacia individuos de nuestra misma especie; es entonces
cuando podemos hablar de violencia.
“La agresividad es común al lobo y al humano. La violencia, no. La violencia
depende íntimamente de lo aprendido a lo largo de la historia personal de cada
uno. Según sea lo aprendido, se actuará en el campo de lo agresivo. Si se ha
aprendido que la vida del otro no vale nada, no será difícil saltar por encima de ese
mandamiento impreso por la evolución en nuestra naturaleza que nos ordena no
matar a un miembro de la misma especie. La violencia, en definitiva, es una
resultante de la incidencia de la cultura sobre la biología. Somos agresivos por
naturaleza, pero violentos por cultura.”
3.9 Articulación del caso y construcción de insistencias
Para poder realizar el análisis del establecimiento de la alianza terapéutica
con un adolescente antisocial, fue necesario abordar los criterios diagnósticos que
llevaron a concluir que el adolescente cuenta con un trastorno de la personalidad,
para lo cual se citaron autores e instrumentos diagnósticos como el DSM-V y el
CIE-10. Se utilizaron los aportes de Otto y Paulina Kernberg (1979 y 2000) acerca
de las características de los trastornos de personalidad; los fundamentos de
Winnicott (1981) referentes a la personalidad antisocial integrada a partir de
privaciones en la infancia; y de manera complementaria, el tratamiento propuesto
por Fernández y Rodríguez (2013) para personas con trastornos de personalidad.
74
Una vez fundamentadas las características de la estructura de personalidad
de Leonardo, se abordó la alianza terapéutica, comenzando por su definición y
mencionando sus características, componentes, relevancia, alcances y
limitaciones. Para dicho apartado se utilizaron principalmente las aportaciones de
Etchegoyen (2010), quien a su vez hace referencia a conceptos de Freud y
Melanie Klein, entra otros. Como autor secundario con relación a la alianza
terapéutica se citó a Andrade (2005) para ahondar en temas como la adherencia
al tratamiento, componentes de la alianza y variables que afectan la misma.
Si bien los dos temas anteriores son los centrales para el estudio de caso,
fue necesario abarcar algunos otros conceptos que permitieron explicar y analizar
de una manera más completa la relación terapéutica con Leonardo.
Indudablemente, dos aspectos esenciales para el análisis fueron la transferencia y
la contratransferencia, las cuales se fundamentaron desde la descripción que Ruiz
(2005) hace de éstos en Conceptos Freudianos. De igual manera, se tomaron en
cuenta algunos mecanismos de defensa presentes en el adolescente y
característicos de las estructuras límite de personalidad, desde Kernberg (1975) y
del Diccionario del Psicoanálisis de Laplanche (2004). Finalmente, se incluyeron
aspectos teóricos de Freud (1914) referentes a la culpa y se dialogó con un
artículo de Soltero (2007) acerca de la prevención del delito desde la comprensión
de la complejidad de éste.
Después de contar con los argumentos teóricos, se buscó relacionar los
conceptos descritos con actitudes, diálogos, percepciones y fragmentos de las
sesiones llevadas a cabo en el proceso psicoterapéutico con Leonardo. Lo cual
permite relacionar la práctica con la teoría, siendo esto uno de los principales
objetivos planteados por la Maestría en Psicoterapia Clínica.
75
4. Conclusiones
4.1 Logros y pendientes explicitados por Uno
Debido al final abrupto del proceso, no hubo oportunidad de tener una
sesión formal de cierre en la que el paciente explicitara los logros y pendientes
que encontraba en las pocas sesiones que se tuvieron. Sin embargo, desde la
visión del terapeuta, fue posible observar una mejoría en cuanto a la confianza en
la relación, manifestada en la creciente apertura por hablar de ciertos temas.
Por el contrario, se encuentra un pendiente primordial para el tratamiento:
un motivo de consulta propio. La razón por la cual Leonardo acude a psicoterapia
es por ser éste un requisito del proceso legal en el que se encuentra, más no por
una necesidad de cambio o motivación de él mismo. Esto sin duda alguna es una
limitante esencial en todo proceso, por lo que, al regreso a terapia de Leonardo
después de los seis meses de interrupción, se buscó establecer con él un motivo
propio. Esto se realizó gracias a un avance en la formación de la terapeuta, pues
se logró comprender que el deseo de un cambio de conducta en el adolescente
era del juez y de la terapeuta misma, más no de Leonardo ni de su familia,
siquiera.
Una vez que esto fue entendido y aceptado, se intentó replantear los
objetivos del proceso psicoterapéutico en colaboración con Leonardo. Para esto,
se le presentó al adolescente la hoja de canalización emitida por el poder judicial,
en la cual se planteaban los objetivos que dicha institución buscaba del proceso
psicoterapéutico, comentándole que esos eran los objetivos del juez, pero que
nosotros podríamos trabajar a partir de los que él mismo estipulara. El adolescente
únicamente refirió estar de acuerdo con el objetivo de la procuraduría que refería a
mejorar su control de impulsos, más no se percibió una motivación real y el
proceso concluyó antes de poder continuar elaborando un motivo de consulta
propio.
4.2 Aspectos éticos
En el abordaje del presente estudio de caso se buscó siempre respetar los
lineamientos éticos que rigen la práctica de la psicoterapia. Entre muchos otros
76
puntos, se le dio especial importancia a la confidencialidad -debido a la situación
legal que estaba de por medio- a la claridad y honestidad hacia el paciente en
cuanto a los lineamientos del proceso y al respeto incondicional de la persona sin
importar la situación que lo atañe, ni juicios morales del terapeuta.
El compromiso ético abarcó, entre muchos otros, los siguientes puntos:
o Hablar de todas las vicisitudes que pueden ocurrir en el proceso
psicoterapéutico referentes a un encuadre: horarios y honorarios,
obligaciones y derechos tanto del paciente, como del terapeuta, firma de
consentimiento informado acerca de los aspectos del encuadre, entre otras.
o Tomar en cuenta el contexto sociocultural.
o Respeto a los derechos y a la dignidad de las personas y a la propia
integridad.
o Principio de no maleficencia.
o Autonomía.
o Justicia.
o Beneficencia.
o Reconocer y validar la profesión y el área de especialización.
o Trabajo interdisciplinario.
o Canalización y derivación.
o Integrar diferentes enfoques.
o Reconocer las limitaciones personales y profesionales.
o Estar en supervisión y diálogo constante.
o Ser congruente acudiendo al análisis propio.
o Respetar que no exista un doble vínculo entre paciente y terapeuta.
4.3 Resultados para el desarrollo profesional y personal del sustentante
A continuación, se presenta un listado de pensamientos que engloban los
aprendizajes generados a través de la realización del estudio de caso de
Leonardo, el cual refiere al establecimiento de alianza terapéutica con un
adolescente antisocial. Algunos de los puntos son conclusiones de los
aprendizajes teóricos y otros de enseñanzas personales. La suma de ambos, sin
77
duda alguna, han propiciado un enorme enriquecimiento a la formación
psicoterapéutica.
El presente proceso psicoterapéutico no contó con un paciente. A pesar de
los intentos de la terapeuta por defender el proceso, las condiciones
sociales, familiares, jurídicas y psíquicas de Leonardo no propiciaron un
contexto apto para psicoterapia; partiendo del hecho de no contar con una
motivación al cambio por parte del paciente, ni una consciencia de
malestar. Cabe aclarar que no por ello el proceso no tuvo sentido, a
contrario, hubo cambios y modificaciones conductuales.
Las condiciones presentadas no permitieron establecer una alianza
terapéutica, por lo tanto, las limitantes del proceso eran incapacitantes de
atención. En un comienzo, la falsa idea de que la alianza terapéutica se
limita a la relación o trato entre paciente y terapeuta, generó la expectativa
de contar con una alianza alentadora al proceso. Sin embargo, al conocer
todos los componentes que la forman, se comprende que obtuvo un buen
rapport y relación, más no fue posible establecer una alianza terapéutica en
el sentido estricto de la definición teórica.
Se considera que otra determinante para el proceso fue el contexto social
del adolescente, pues éste no solo dificulta la mejoría actual del paciente,
sino que ha interferido en su estructuración psíquica a tal grado de
presentar un trastorno de personalidad. Es imposible pensar que ante un
entorno así, un proceso de psicoterapia -impuesto por un tercero- evitará el
cometimiento de conductas delictivas por parte del adolescente.
En cuanto a las medidas cautelares que ahora son impuestas jurídicamente
a los adolescentes infractores, se considera como un gran avance el que el
ámbito legal esté dando mayor peso y valor al trabajo que se puede lograr
desde la psicología; sin embargo, en casos tan complicados como el de
Leonardo, la psicoterapia puede resultar insuficiente si se pretende que,
únicamente con ésta, se logren cambios de la dimensión solicitada por el
juez. Es decir, en casos en los que se cuenta con un trastorno en la
estructura de personalidad de los y las adolescentes, este tipo de medidas
78
por sí solas, son aún insuficientes y tenderán al fracaso del sistema judicial
por el tipo de trabajo integral que se requiere con dichas personalidades y
por el simple hecho de partir de una demanda ajena.
Por otro lado, se encuentra importante el reconocimiento de la
vulnerabilidad del terapeuta ante la seducción característica de los
pacientes con estructura límite, pues dicha seducción originó en la
terapeuta una confusión con la inexistente alianza terapéutica. Ésta
característica llega a dificultar la mayoría de los procesos con pacientes de
estructura límite.
En el proceso de formación como psicoterapeuta, es sumamente
importante la supervisión de los casos, el tener la dicha de poder supervisar
desde distintos enfoques hace aún más enriquecedor el proceso, pues las
distintas opiniones y puntos de vista de los supervisores desde sus propios
enfoques, permitió ampliar la visión de la terapeuta para comprender e
interpretar el caso de una manera mucho más amplia y completa. Las
distintas interpretaciones de los y las supervisoras permitieron hacer un
análisis completo del caso, desde distintas áreas y perspectivas. Ante esto,
se resalta la importancia de la integración de un estilo propio de la
terapeuta a partir de todos los aprendizajes adquiridos.
Tomando en cuenta todos los puntos anteriormente mencionados, se
considera que, en respuesta a la pregunta inicial del presente estudio de caso,
sería posible establecer una alianza terapéutica con un adolescente con
estructura antisocial que acude a psicoterapia en contra de su voluntad,
siempre y cuando se logre generar un motivo de consulta propio del
adolescente. De lo contrario, no habrá una introyección real de malestar ni
motivación al cambio y, por lo tanto, no se lograría establecer una alianza
terapéutica como tal.
Finalmente, como aprendizaje significativo de mayor relevancia ante el caso se
encuentra la importancia del ser o tener paciente en un proceso de
psicoterapia. Desde distintos conceptos, términos y fundamentos, todos los
79
enfoques de la psicoterapia refieren la necesidad de contar, en cualquier tipo
de caso, con una persona -sea llamada paciente, consultante, cliente, etc.-
consciente de una necesidad de cambio. Dicha base para toda relación
terapéutica cobra especial relevancia en el trabajo en instituciones en las que
muchas de las ocasiones no se cuentan realmente con un paciente, pues en
estos casos, es mínimo lo que se puede hacer por el otro, por mejores que
sean las intenciones del terapeuta. Dicho punto significó un tema importante a
nivel personal, pues se llegó a experimentar una sensación de defraudación
ante el reconocimiento de no poder hacer más por el otro.
4.4 Aportes al marco referencial de la psicoterapia clínica
De acuerdo con Montalvo (2003), en la formación, comúnmente se prefiere
hablar de casos bien logrados que el estudio de los casos interrumpidos, ya que
estos no concuerdan con las nociones estéticas que dictan lo que debe ser un
buen elemento educativo. Se cree que el dedicar mucho tiempo a busca entender
a detalle las dificultades especiales que llevaron a que se descontinuara el caso,
podría desanimar al terapeuta en formación. Sin embargo, muchos terapeutas
opinan que, para capacitarse, hay mucho que aprender de los casos
interrumpidos; después de todo, estos constituyen más de la mitad de los casos a
los que se enfrentarán cuando se trabaja con indigentes, asuntos de drogadicción,
delincuencia y violencia -más aún en una institución como la fiscalía-.
Estos casos vienen con múltiples problemas y surgen de variados contextos
culturales, con ellos no es posible dejar de tropezarse con la fragmentación y
escasez de servicios. En este entorno, el terapeuta no puede hacerse de muchas
ilusiones sobre los límites del problema o los propios y pronto descubre que
muchos de los obstáculos que se encuentran no nacen principalmente de la mente
o conducta del paciente, sino de la falta de coordinación y colaboración por parte
de los supuestos recursos y aliados del terapeuta. Abundan además los
descuadres anímicos entre el terapeuta y la familia que resultan en la interrupción
de la terapia. Los casos interrumpidos aportan una enorme dosis de realidad a la
80
formación del terapeuta, enseñan, entre otras cosas, que el arte escondido de
saber cómo desprenderse responsablemente de ciertos casos es necesario.
Los casos interrumpidos contribuyen a que el terapeuta ajuste o se desligue
por completo de las metáforas del día que pretenden orientar la terapia. La noción
de que la vida es como un libro del cual usted es autor y narrador pronto resulta
inútil y desechable. Lo mismo sucede con la idea romántica de que su alma es un
barco y usted es su capitán. Si el terapeuta y la familia por fin ven que son más
como un bote de papel que navega a la deriva con una diminuta vela mientras el
mar los azota con feroces olajes, aumentan las posibilidades de que puedan
ajustar las metas y ayudarse mutuamente. El terapeuta no encuentra los
acostumbrados puntos de apoyo con que antes contaba y tiene que ubicarse en
las nuevas verdades ineludibles. Con seguridad puedo contar con que algunos de
los míos me traicionen o boqueen. Con seguridad puedo contar con que algunos
casos harán que pierda mi ecuanimidad.
Fomentar que se acepte esto por parte de los terapeutas en capacitación,
posiblemente alivie la falta de satisfacción y la insidiosa desmoralización que
tiende a apoderarse de los entornos de servicios de salud mental pública.
81
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