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Universidad de Colima Maestría en Ciencias Médicas

“Estudio comparativo de la Hernioplastía Libre de Tensión y

Hernioplastía Convencional para la reparación de la Hernia

Inguinal”

Ensayo Clínico que para obtener el Grado de

Maestro en Ciencias Médicas

PRESENTA

EMILIO PRIETO DÍAZ CHÁVEZ

Asesor y Coasesores

CLÍNICO: OSCAR URIBARREN BERRUETA.

Maestro en Ciencias Médicas y Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. Estudiante del Doctorado en Ciencias.

BÁSICO:

RAFAEL COLL CÁRDENAS. Maestro en Ciencias y en Salud Pública e Investigador Titular.

Doctor en Ciencias Médicas

EXTERNO:

ALEJANDRO GONZÁLEZ OJEDA. Estudiante en Ciencias Médicas, Médico Cirujano General e Investigador

Asociado C I.M.S.S.

Colima, Col., a 31 de Enero del 2000

JURAMENTO HIPOCRÁTICO “Juro por Apolo médico, por Asclepio, Higiea y Panacea, así como por todos los dioses y diosas, poniéndolos por testigos, dar cumplimiento en la medida de mis fuerzas y de acuerdo con mi criterio a este juramento y compromiso: Tener al que me enseño este arte en igual estima que a mis progenitores, compartir con él mi hacienda y tomar a mi cargo sus necesidades si le hiciere falta; considerar a sus hijos como hermanos míos y enseñarles este arte, si es que tuvieran necesidad de aprenderlo, de forma gratuita y sin contrato; hacerme cargo de la preceptiva, la instrucción oral y todas las demás enseñanzas de mis hijos, de los de mi maestro y de los discípulos que hayan suscrito el compromiso y estén sometidos por juramento a la ley médica, pero a nadie más. Haré uso del régimen dietético para ayuda del enfermo, según mi capacidad y recto entender; del daño y la injusticia le preservaré. No daré a nadie, aunque me lo pida, ningún fármaco letal, ni haré semejante sugerencia. Igualmente tampoco proporcionaré a mujer alguna un pesario abortivo. En pureza y santidad mantendré mi vida y mi arte. No haré uso del bisturí ni aun en los que sufren del mal de la piedra: dejaré esta práctica a los que la realizan. A cualquier casa que entrare acudiré para asistencia del enfermo, fuera de todo agravio intencionado o corrupción, en especial de prácticas sexuales con personas, ya sean hombres o mujeres, esclav os o libre. Lo que en el tratamiento, o incluso fuera de él, viere u oyere en relación con la vida de los hombres, aquello que jamás deba trascender, lo callaré teniéndolo por secreto. En consecuencia, séame dado, si a este juramento fuere fiel y no lo quebrantaré, el gozar de mi vida y de mi arte, siempre celebrando entre todos los hombres. Mas si lo transgredo y cometo perjurio, sea de esto lo contrario.”

Traducido del griego de Ma. Lara Nava. Gredos, Madrid, 1983.

ÍNDICE:

ÍNDICE DE FIGURAS Y TABLAS.………………………………………….……. 1

1. - HOJA PRESENTACIÓN…………………………………………………….. 3

A. TÍTULO……………………………………………………………………….. 3

B. NOMBRE Y ADSCRIPCIÓN DEL INVESTIGADOR…………………………… 4

C. NOMBRE DE LOS ASESORES: CLÍNICOS, EXTERNO Y BÁSICO…………... 4

D. NOMBRE DE LOS DEPARTAMENTOS Y/O UNIDADES DONDE

SE DESARROLLARA EL PROYECTO………………………………………… 4

E. DOMICILIO Y TELÉFONO DEL INVESTIGADOR…………………………….. 4

2. - DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTOS…………………………………….. 5

3. – RESUMEN…………………………………………………………………. 6

4. – INTRODUCCIÓN…………………………………………………………… 8

5. - DEFINICIÓN DEL PROBLEMA…………………………………………….. 10

6. - MARCO TEÓRICO………………………………………………………... 12

A. ANTECEDENTES CIENTÍFICOS……………………………………………. 12

B. ESTADO ACTUAL DEL CONOCIMIENTO…………………………………… 14

7. – JUSTIFICACIÓN…………………………………………………………... 28

8. – HIPÓTESIS……………………………………………………………….. 30

A. GENERAL………………………………………………………………... 30

B. DE TRABAJO…………………………………………………………….. 30

9. – OBJETIVOS………………………………………………………………. 31

A. GENERAL………………………………………………………………... 31

B. ESPECÍFICOS…………………………………………………………… 31

10. - MATERIAL Y MÉTODOS………………………………………………….. 33

A. DISEÑO DE ESTUDIO……………………………………………………. 33

B. DEFINICIÓN DEL UNIVERSO DE ESTUDIO……………………………... 33

C. TAMAÑO DE MUESTRA…………………………………………………. 33

D. DEFINICIÓN DE LAS UNIDADES DE OBSERVACIÓN…………………… 33

E. DEFINICIÓN DEL GRUPO CONTROL……………………………………. 34

F. CRITERIOS DE INCLUSIÓN……………………………………………… 34

G. CRITERIOS DE NO-INCLUSIÓN…………………………………………. 34

H. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN…………………………………………….. 35

11. - DEFINICIÓN OPERACIONAL DE LAS VARIABLES……………………….. 36

12. - PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN

(SELECCIÓN DE LAS FUENTES, MÉTODOS Y TÉCNICAS,

MANIOBRA DE INTERVENCIÓN)…………………………………………. 39

13. - DEFINICIÓN DEL PLAN DE PROCESAMIENTO Y PRESENTACIÓN

DE LA INFORMACIÓN (ANÁLISIS ESTADÍSTICO)…………………….…. 41

14. - ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN (PROGRAMA DE GANTT)……… 42

15. -CONSIDERACIONES ÉTICAS…………………………………………….. 42

16. – RECURSOS……………………………………………………………… 43

17. – RESULTADOS…………………………………………………………… 46

A. MATERIAL Y MÉTODOS……………………………………………….. 46

B. RESULTADOS………………………………………………………….. 53

18. – DISCUSIÓN……………………………………………………………… 62

19. - CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS…………………………………….. 66

20. – ANEXOS…………………………………………………………………. 67

21. -REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………………………………79

PRIETO-DÍAZ CH E. 1

ÍNDICE DE FIGURAS Y TABLAS:

A) Figura 1: Pared Posterior de la región inguinal……………………………. 13

B) Figura 2: Técnica que utiliza el ligamento de Cooper (Técnica de McVay)… 17

C) Figura 3: Técnica libre de tensión tipo Lichtenstein……………………….. 19

D) Figura 4: Malla colocada y fijada. La esquina inferomedial se fija

sobre el tubérculo púbico…...……………………………………………. 20

E) Figura 5: Injerto en forma de cono. Medidas de 8x8 cm hecho

de malla de polipropileno……….………………………………………... 21

F) Figura 6: Colocando el cono de malla en el anillo profundo……………….. 22

G) Figura 7: Colas de la malla circulando al cordón………………………….. 22

H) Figura 8: Malla tipo I: Prótesis totalmente macroporosa…………………... 25

I) Figura 9: Hernia inguinal indirecta derecha……………………………….. 46

J) Figura 10: Colocación de puntos de seda del Cooper al Tendón Conjunto.. 47

K) Figura 11: Se muestra el saco herniario el cual es invaginado,

sin ligar, a la cavidad abdominal….………………………………………. 48

L) Figura 12: Colocación y fijación del cono al anillo inguinal profundo………. 48

M) Figura 13: Segundo pedazo de malla colocado sobre el

piso inguinal para reforzarlo……………………………………………… 49

N) Figura 14: Promedios de puntaje de la escala análoga visual (EVA)

para dolor, a los 7 días 14 días y al mes de postoperatorio……………….. 56

O) Figura 15: Curva de Kaplan y Meier para el regreso a las actividades

de la Vida Diaria en el grupo de Cirugía Convencional y Cirugía Libre

de tensión……………………………………………………………….. 57

P) Figura 16: Curva de Kaplan-Meier para tabla de supervivencia sin

recidivas en el grupo de Cirugía Convencional y Cirugía Libre

de Tensión……………………………………………………...……….. 60


Q) Tabla 1: Clasificación de Nyhus para las hernias………………………… 50

R) Tabla 2: Características basales de Pacientes con hernia inguinal………... 54

S) Tabla 3: Métodos anestésicos……………………………………………. 55

T) Tabla 4: Resultados perioperatorios y postoperatorios tempranos………… 58

U) Tabla 5: Complicaciones transoperatorias y postoperatorias tempranas…... 59

V) Tabla 6: Índices de recidiva………………………………….…………… 60

W) Tabla 7: Comparativo de costo de los recursos principales recursos

de la cirugía de hernia……………………………………………………. 61


1. – HOJA DE PRESENTACIÓN:

TESIS PARA LA PRESENTACIÓN DE EXAMEN DE GRADO DE LA MAESTRÍA EN CIENCIAS MEDICAS.

A. TÍTULO:

“ESTUDIO COMPARATIVO DE LA

HERNIOPLASTÍA LIBRE DE TENSIÓN Y

HERNIOPLASTÍA CONVENCIONAL PARA LA

REPARACIÓN DE LA HERNIA INGUINAL”


B. NOMBRE Y ADSCRIPCIÓN DEL INVESTIGADOR PRINCIPAL: DR. EMILIO PRIETO DÍAZ CHÁVEZ. Servicio de Cirugía General Adscrito al H.G.Z.M.F. # 1 DEL I.M.S.S. Colima. C. NOMBRE DE LOS ASESORES: A) CLÍNICOS: DR. OSCAR URIBARREN BERRUETA. Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia y Maestro en Ciencias Médicas. Estudiante del Doctorado en Ciencias Médicas DR. ERNESTO ZARATE ZARATE. Médico Cirujano General y Candidato a Maestro en Ciencias Médicas. B) BÁSICO: DR. RAFAEL COLL CÁRDENAS. Maestro en Ciencias y en Salud Pública e Investigador Titular. Doctor en Ciencias Médicas C) EXTERNO: DR. ALEJANDRO GONZÁLEZ OJEDA. Estudiante en Ciencias Médicas, Médico Cirujano General e Investigador Asociado C I.M.S.S. D) NOMBRE DE LOS DEPARTAMENTOS Y/O UNIDADES EN DONDE SE DESARROLLARÁ EL PROYECTO: DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA GENERAL DEL H.G.Z.M.F. # 1 DEL I.M.S.S. COLIMA. E) DOMICILIO Y TELÉFONO DEL INVESTIGADOR: CORREGIDORA # 380, JARDINES DE LA CORREGIDORA. C.P. 28030, COLIMA, COLIMA, MÉXICO. TELÉFONO Y FAX: (331) 444-04 y 301-11. E-MAIL: [email protected]


2. - DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTOS. A MI ESPOSA SUSANA:

“Mi amor ”. Quien ha sabido esperarme tranquilamente y en quien he encontrado

siempre palabras de apoyo, por su manera de impulsarme ¡GRACIAS POR TODO ESE AMOR!

A MIS HIJOS EMILIO Y SERGIO ALBERTO:

“Los enanos”. Quienes son la razón de mi ser y todo lo que hago en esta vida tiene una

dedicatoria especial para ellos. Ojalá que yo les pueda servir de ejemplo para su

superación profesional.

A MIS HERMANOS SERGIO Y CECILIA:

Quienes siempre me han apoyado.

A MI MADRE AMELIA:

“Mello”. Quien tiene puesta todas sus esperanzas en mi, y siempre reza por todos

nosotros. Que más le pudiera yo pedir.

Muy en especial a la memoria de mi padre EMILIO, “El Güero del Express”, quien

siempre deseó lo mejor para mí, y que me heredo al mayor de los tesoros: “EL

SABER”, que he tratado de seguir su ejemplo y de quien simplemente estoy

muy orgulloso, que más puedo decir. “GRACIAS PAPÁ DONDE QUIERA QUE ESTÉS”.

Un AGRADECIMIENTO ESPECIAL a todas aquellas personas que me han apoyado

incondicionalmente; así como a las Autoridades del I.M.S.S. y Universitarias quienes

me han permitido continuar con mis estudios de postgrado y a los que han

intervenido en mi formación. ¡MUCHAS GRACIAS!


OBJETIVO: Demostrar la eficacia de la hernioplastía inguinal libre de tensión vs.

Convencional.

MATERIAL Y MÉTODOS: Ensayo clínico controlado, 52 pacientes con técnica

convencional (Grupo A) y 54 con libre de tensión (Grupo B). Información del tiempo

quirúrgico, dolor postoperatorio, AVD, días incapacidad y recidivas.

RESULTADOS: Mejor tiempo quirúrgico promedio y una recuperación más rápida

(tiempo de regreso a las AVD 16.7 vs.11.4 días, incapacidad de 25.1 vs. 13.9 días

para las comparaciones) del grupo B (p<0.05). EAVD menor en el grupo B, promedio

de analgésicos ingeridos de 5 vs. 3.5 gr. (p=0.03), 7 pacientes del grupo A y 4 del B

presentaron complicaciones (p=0.4). Tiempo medio de seguimiento, completo en el

97.1% de los pacientes, de 349 días, un paciente del grupo A con recidiva.

CONCLUSIONES: Los pacientes con hernioplastía libre de tensión regresan más

rápido al trabajo con menos días de incapacidad y sin significación en la recidiva.

3. – RESUMEN.


OBJECTIVE: To demonstrate the success of the tension-free inguinal herniorraphy

vs. Conventional.

MATERIAL AND METHODS: Clinical controlled trial, 52 patients with conventional

technique (Group A) and 54 with tension-free (Group B). Information about surgical

time, postoperative pain, AVD, days of inability and recurrence rates.

RESULTS: Better surgical time average and a more rapid recovery (time to

resumption of normal AVD 16.7 vs.11.4 days, inability of 25.1 vs. 13.9 days for the

comparisons) of the group B (p <0.05). Smaller EAVD in the group B, average of

analgesic ingested of 5 vs. 3.5 gr. (p=0.03), 7 patients of the group A and 4 of the B

presented complications (P=0.4). Median follow-up, complete in 97.1% of the

patients, of 349 days, one patient of the group A with a recurrence.

CONCLUSIONS: Patients with tension-free herniorraphy return faster to work with

less days of inability and without significance in the recurrence.

ABSTRACT


La historia de la hernia inguinal acompaña al hombre desde sus inicios, así como los

intentos para solucionar este problema ancestral o sus complicaciones. Es un hecho

real que los planes de solución que se han aplicado en el transcurso de la historia

han sido desde la simple observación y espera de las complicaciones, pasando por

curas verdaderamente crueles en la época medieval, llegando a la era de la cirugía

científica en donde se intentan reparaciones que solucionen el problema y a la vez

ofrezcan comodidad al paciente que se somete.

El cirujano general realiza dentro de sus actividades cotidianas las herniorrafias de la

pared abdominal, las hernias de la región inguinal son de lo más común. En la época

actual existen diversas técnicas quirúrgicas que ofrecen curación para esta afección,

pero hay que estar consientes de que cuando existen muchas formas de solucionar

un problema, probablemente ninguna sea la ideal. La recidiva de estas que llevan a

la reoperación ha sido la piedra angular en el tratamiento de las hernias inguinales,

aunque los resultados de ellas han sido satisfactorios, el periodo de recuperación

después de la hernioplastía inguinal suele ser lento y doloroso, y el regreso a las

actividades de la vida diaria se ve retrasado por consecuencia, este periodo se

extiende alrededor de cuatro a seis semanas en la mayoría de países occidentales

incluyendo el nuestro y la hernia puede recurrir lo que incrementa la posibilidad de

incapacidad prolongada.

Existen dos categorías de cirujanos, los que efectúan las hernioplastías en forma

ocasional como parte de su práctica o quienes desarrollan un especial interés en las

hernias y dedican la mayor parte de su vida profesional a operar estas, los resultados

antes mencionados son diferentes tanto en la recidiva como en los objetivos

planteados en forma secundaria entre estos dos grupos. La eliminación de la

ansiedad acerca de la recuperación y la posibilidad de retornar más prontamente a

las actividades de la vida diaria puede acortar la recuperación, pero esta posibilidad

no ha sido estudiada.

Las técnicas libres de tensión para la reparación de las hernias de la región inguinal

que han sido recientemente introducidas, parecen ser superiores a las reparaciones

tradicionales que utilizan los mismos tejidos para su realización en términos de

4. - INTRODUCCIÓN.


menor dolor postoperatorio y recuperación y en un seguimiento a largo plazo un muy

bajo índice de recidivas de entre el 0.5 y el 1%.

No existen en la literatura hasta el momento estudios que comparen en forma

controlada los resultados entre estas dos técnicas, la mayoría son series de casos

reportados y hay escasos estudios comparativos realizados para valorar la eficacia

de las reparaciones extremadamente costosas como son las laparoscópicas y las de

abordaje abierto. Por estas razones nosotros no proponemos a conducir un ensayo

clínico aleatorizado para evaluar la eficacia de la hernioplastía libre de tensión con

taponamiento de redecilla en el paciente sometido a plastía inguinal en comparación

con la técnica tradicional que utiliza el ligamento de Cooper con relación a la

simplicidad y ejecución más rápida de la técnica, disminución del dolor postoperatorio

y retorno a las actividades normales, con igual índice de complicaciones y recidivas,

sin alterar los costos de ejecución.


5. - DEFINICIÓN DEL PROBLEMA.

Una de las intervenciones quirúrgicas más frecuentemente practicadas en los últimos

100 años es la reparación de hernias inguinales, el objetivo de esta cirugía ha sido el

alivio de las molestias y prevención de las recidivas. La desventaja de este tipo de

cirugías es que son una operación más extensa, los pacientes tienen una

convalecencia más lenta, tienen más dolor durante varios días y realizan trabajo de

escritorio hasta pasados 1 a 2 semanas y tareas pesadas en 3 a 4 semanas, todas

las modificaciones de las técnicas de hernioplastía han tenido como desventaja en

común la tensión sobre la línea de sutura, las incisiones relajantes no han podido

disminuir la tensión ni lograr el alivio de dicha tensión, la mayoría de autores han

abandonando esta técnica a causa de sus dificultades persistentes como son mayor

dolor postoperatorio inmediato, imposibilidad regresar inmediatamente a las

actividades normales y retardo en regreso al trabajo, además de presentar índices de

recidivas inaceptablemente altos, en nuestro país reportados de hasta el 20%.

La introducción de nuevas técnicas de herniorrafia (laparoscópica y libres de tensión)

su simplicidad y su ejecución fácil y rápida, sin transformar la anatomía normal

además de disminuir el dolor y propiciar un pronto regreso al trabajo a causa de

incisiones mínimas cumplen con el objetivo de disminuir el número de

complicaciones, resultando en un mayor confo rt, rápida rehabilitación, inmediato

regreso al trabajo y menos recidivas. En la literatura no existen reportes de estudios

controlados que demuestren la efectividad de las técnicas libres de tensión, en

nuestro país solo se encontró un estudio reportado que evalúa la técnica, así como

algunos trabajos presentados en foros de discusión de la especialidad en donde se

establece que la frecuencia de la misma, así como los problemas técnicos descritos y

las complicaciones y recidivas no varían mucho de lo reportado en la literatura. Estos

artículos son reportes de series de casos los cuales no evalúan en forma controlada

los resultados de los mismos.

En el Hospital General de Zona y Medicina Familiar. # 1 del Instituto Mexicano del

Seguro Social (H.G.Z.M.F. # 1 I.M.S.S.) en Colima no existen estadísticas escritas de

la frecuencia del problema pero de acuerdo a información del SIMO la hernia inguinal

ocupa el 6º lugar como causa de intervención quirúrgica. Se realizan un promedio de


163 procedimientos anuales la mayoría en forma electiva sin obstrucción ni gangrena

siendo el mismo tipo de cirugía reportado el que se realiza en la mayoría de las

veces, no teniendo estadísticas confiables de la tasa de recidivas y complicaciones

de las mismas pero deduciendo que el problema que se plantea tiene la misma

tendencia que presentan las estadísticas nacionales, y revisando los registros

hospitalarios inferimos que la prevalencia de las mismas oscila alrededor del 20%

siendo inaceptablemente alto, y las consecuencias económicas derivadas de la

cirugía de la hernia y sus complicaciones así como por incapacidad médica a

consecuencia de recidivas son altamente preocupantes para las autoridades de la

Delegación.

Por lo anteriormente expuesto la pregunta de investigación es:

El utilizar la técnica libre de tensión con taponamiento de redecilla para la

reparación de la hernia inguinal: ¿Podrá disminuir las recidivas, y permitirá una

ejecución más rápida, causando menos dolor postoperatorio, permitiendo que

los pacientes readopten de inmediato sus actividades normales y completas

después de operarse, sin aumentar los costos de ejecución?


6. – MARCO TEÓRICO:

A. ANTECEDENTES CIENTÍFICOS:

Aunque la hernia es una de las enfermedades más frecuentes que afligen al ser

humano, sigue habiendo debate entre los médicos sobre muchos aspectos

relacionados con ella, que van desde su causa hasta su tratamiento. Algunos autores

la definen en términos de una mutilidad o un orificio anormal en la capa envolvente,

otros hacen mención de una protrusión a través de un orificio más que el orificio

mismo, es más, otros resaltan que es una combinación de ambos (1).

La hernia es poco mencionada en los escritos de Hipócrates, el padre de la medicina.

No obstante, ésta patología luego de ser estimada como un estigma social es

reproducida en las culturas Griegas y Fenicias. El concepto de ruptura proviene de

Galeno, quien sin realizar disecciones humanas, consideró que la hernia era el

producto de la ruptura del peritoneo con estiramiento de las facias y los músculos

suprayecentes. La cirugía de las hernias inguinales fue mencionada en la literatura

antigua por Celsus en el siglo I a. C. Luego del Renacimiento, la practica de la

disección anatómica y la autopsia se extendió por todo Europa. El primer

procedimiento quirúrgico que narra la apertura del canal inguinal fue reportado por el

cirujano alemán Vinzenz Czerny (2).

Littre informó haber encontrado un divertículo en un saco herniario. Marcy, quien

fuera el primer discípulo americano de Lister, en 1871 publicó en los Estados Unidos

el primer artículo referido a la herniorrafia antiséptica que se tituló “Ultimo uso de las

ligaduras carboxiladas de catgut”. Eduardo Bassini en 1880 revolucionó el trabajo de

la hernia inguinal al describir la operación que ha provocado ser la base de la

herniorrafia moderna, hablando de 3 capas musculares: oblicuo interno, transverso

abdominal y fascia transversalis, aunque William Halsted reporto casi al mismo

tiempo una cirugía parecida. Georg Lotheissen en 1898 recomendó que el músculo

oblicuo interno y el transverso abdominal se fijaran al ligamento de Cooper. Método

que fue descrito en América por Chester McVay quien junto con Anson señaló en

1940 que la fascia transversalis se inserta en los bordes laterales del músculo recto


por detrás de la aponeurosis del músculo transverso, es lo suficientemente fuerte

para prevenir recidivas a través de la herida (1,3,4).

El conducto inguinal en el adulto es una estructura tubular oblicua situado 2 a 4 cm

arriba del arco crura l, entre los orificios del anillo interno y externo. El anillo externo o

superficial es un orificio triangular de la aponeurosis del oblicuo mayor. El anillo

inguinal interno o profundo es una abertura de la facia transversalis, es un orificio

muscular que permite el acceso a la fosa iliaca, siendo el sitio por donde el testículo y

el cordón espermático pasan a través y por donde provienen las hernias indirectas,

estando formado por el arco del transverso del abdomen (oblicuo interno y músculo

transverso) (5).

La pared anterior del conducto la forman la

aponeurosis del músculo oblicuo mayor, y en

sentido externo la participación del oblicuo menor,

la pared superior o “techo” la forman el oblicuo

mayor y el transverso del abdomen y sus

aponeurosis, y la pared inferior o suelo, el arco

crural y el ligamento de Ginbernat.

La pared posterior es el elemento más importante

por razones anatómicas y quirúrgicas formada

fundamentalmente por la fusión de las

aponeurosis del transverso y la fascia transversalis

en 75% de las personas (Figura 1).

La cintilla ileopúbica se inserta en el ligamento de Cooper en su borde superior

llamando Wantz a dicha zona el orificio miopectíneo; el triángulo de

Hesselbach es importante ya que por este espacio se exteriorizan muchas de las

hernias inguinales directas estando formado por los siguientes límites: los vasos

epigástricos profundos en su borde superior o lateral, la vaina de los rectos como

borde interno o medial, y el arco crural como borde lateroinferior (6).

La fascia transversalis forma un anillo incompleto que hemos denominado anillo

interno a manera de cabestrillo alrededor de este, siendo en realidad, un

engrosamiento que forma dos pilares: uno largo anterior y otro corto posterior

FIGURA 1. Pared posterior de la región inguinal.


cerrando el anillo interno bajo el borde muscular del oblicuo interno por contracción

del transverso del abdomen al desplazarse hacia afuera contra la cintilla ileopúbica

reforzando la pared posterior del conducto, si el arco no llega al área del conducto

existe la fuerte posibilidad de hernia en el área inguinal.

B. ESTADO ACTUAL DEL CONOCIMIENTO:

Casi 700.000 reparaciones de hernia se realizan anualmente en EUA, de las cuales

50.000 a 100.000 se realizarán por recidiva, fracasando del 10% al 15% de todas las

reparaciones primaria de la hernia. La operación de la hernia está dentro de las 5

primeras causas de cirugía en ese país (7,8). De 1983 a 1985 el número de hernias

inguinales operadas había disminuido en casi 20%. El análisis reveló que esta

disminución era atribuible al cambio de unidades de pacientes internados hacia

enfermos externos no tabulados por el NHDS efectuándose cerca del 70% de todas

las hernias como ambulatorias (9).

En nuestro país hay pocas estadísticas reportadas, siendo la mayoría trabajos

presentados en foros de discusión de la especialidad, pero se establece que la

hernioplastía inguinal es una de las intervenciones quirúrgicas que se efectúan con

mayor frecuencia predominando la hernia inguinal derecha indirecta, con índices de

complicación de 3 a 6% y recidivas de 3 a 20% siendo la técnica que utiliza el

ligamento de Cooper (McVay) la más frecuentemente realizada. (10,11,12). En el

H.G.Z.M.F. # 1 del I.M.S.S. en Colima, la cirugía de la hernia ocupa el 6º lugar entre

las operaciones realizadas con un promedio de 163 cirugías por año, siendo el

mismo tipo de cirugía reportado el que se realiza en la mayoría de las veces, no

teniendo estadísticas de las recidivas y complicaciones de las mismas.

Conforme se van informando los resultados de las hernioplastías se van encontrando

dificultades para clasificar los diversos tipos anatómicos de hernias, produciendo

obstáculos manifiestos para comparar diferentes estudios clínicos. Un sistema de

clasificación bien reconocido y utilizable podría servir como protocolo para la

disección del canal inguinal, reparación quirúrgica, síntomas, convalecencia e

incapacidad y comparar los resultados quirúrgicos haciendo más dignas de confianza

y significativa la captación y notificación de resultados del tratamiento (9).


En 1967 Casten presentó un esquema de clasificación de hernias inguinales que se

baso en su anatomía funcional y su tratamiento quirúrgico. 3 años después

Halverson y McVay clasificaron las hernias inguinales en categorías (indirectas

pequeñas, intermedias e indirectas y directas de gran tamaño, hernia crural). En

1986 Gilbert estableció un esquema de clasificación mas detallado que se basó en

los defectos anatómicos y funcionales identificados durante la operación

determinando cinco clases, Rutkow y Robbins añadieron dos tipos más a estas.

Bendavid, del Shouldice Hospital en 1992 propuso el esquema de clasificación

T.D.S. describiendo cinco tipos de hernias inguinales. Hace poco Nyhus describió un

esquema de clasificación de hernias inguina les y crurales, así como recurrentes,

clasificándose según la gravedad de la lesión del anillo interno o del defecto del

triángulo de Hesselbach. Esta clasificación de las hernias inguinales se basa en

criterios anatómicos con descripciones claras y específicas. (Tipo I, tipo II, tipo III a, b

y c, y tipo IV). (9,13,14).

La recidiva es lo que por muchos años ha marcado el éxito o fracaso de los

diferentes procedimientos para la reparación de la hernia. Dichos índices de recidiva

han sido la mejor arma utilizada para defender o atacar una técnica quirúrgica y a su

inventor a través de “estadísticas” las cuales sabemos son la mejor forma de mentir o

esconder la verdad. En la actualidad se requiere de seguimientos al menos de 5

años, pero idealmente 10 años para que estos datos sean de trascendencia

estadística (15) aunque últimamente se ha reportado que el 62% de las recidivas se

reportan en el primer año, en tanto que el 31% en el segundo año por lo que se

puede concluir que el seguimiento mínimo para observar el 93% de las recidivas

debe ser a 2 años (7,16).

Los índices de recidivas aceptados para las diferentes técnicas son del orden del 3 al

11%; aunque Eduard Shouldice quien tiene especial interés en la reconstrucción de

la fascia transversalis para reforzar la pared posterior del canal inguinal y con más de

180.000 operaciones realizadas de 1945 a 1988 reporta recidivas del 0.8% (2) cosa

que no ha podido ser reproducida por otros grupos médicos. La mayoría de métodos

quirúrgicos aseguran curación de más del 95%, el problema continúa en una

constante búsqueda de una operación que pueda ser usada para todos los tipos de


hernias inguinales, independientes del tipo, tamaño, o hábitos personales. Los

devotos de la reparación del ligamento de Cooper (McVay), el método de imbricación

múltiple (Shouldice) o de libre tensión con malla en la reparación primaria de la

hernia pueden estar sobretratando defectos pequeños asegurando excelentes

resultados finales (17). Los índices de recidiva aceptados para las diferentes técnicas

deberían de ser del 1%, las posibilidades de recidiva con métodos convencionales

son de 10 a 15%, las técnicas libres de tensión reportan recidivas menores del 1% en

más de 9 años de seguimiento y la cirugía laparoscópica muestra recidiva de 2 a 4%

y se espera una alta recidiva con el paso de los años (15,18). Las metas de la cirugía

moderna son reparación de las hernias con menos dolor postoperatorio, periodo de

recuperación corto, y bajo índice de complicaciones, bajo costo y prevención de

futuras herniaciones tan importantes como el lograr un menor índice de recidivas

(19).

La hernia inguinal es común en lactantes y niños. La reparación de la hernia

congénita es la operación que se realiza con más frecuencia en la cirugía pediátrica.

En los niños la presencia de la hernia inguinal es una indicación para la reparación

quirúrgica que debe ser efectuada tan pronto como el diagnóstico se haya

establecido. En la actualidad no parece haber duda que la ligadura alta del saco

herniario es el tratamiento de elección para este tipo de hernias (3).

En 1942 McVay informó los resultados de su estudio anatómico demostrando que el

músculo transverso del abdomen y la fascia transversalis se insertan sobre el

ligamento de Cooper y no sobre el ligamento inguinal. Recomendó la reparación del

ligamento de Cooper para las hernias directas, indirectas de gran tamaño y crurales.

Es una reparación anterior que cierra todo el orificio miopectíneo, siendo correcta

desde el punto de vista anatómico y ofrece la mejor fijación para una nueva pared

posterior. Siendo la mayor parte de las recidivas resultado de hernias inadvertidas, o

disección insuficiente o deterioro subsecuente de la pared posterior.

La técnica consiste en abrir por completo la pared posterior del conducto inguinal, se

diseca el ligamento de Cooper hasta liberarlo, una vez terminada la disección

inferior se desarrolla la porción tendinosa del arco transverso,


a continuación se efectúa una incisión relajante a nivel del punto de fusión de la

aponeurosis del oblicuo mayor y la vaina del recto.

Se abre el cordón espermático y se seccionan las

fibras cremasterianas a nivel del anillo interno, los

sacos indirectos se abren y exploran para valorar

algún padecimiento, la parte proximal del saco se

libera del cordón se cierra y se corta. A partir del

tubérculo púbico se coloca una capa de puntos

separados entre el arco del transverso y el

ligamento de Cooper (Figura 2).

El nuevo anillo interno queda bastante apretado y

solo acepta una pinza de Kelly. Se devuelve el

cordón a su posición natural y se cierra el

conducto (4).

En el adulto cuando existe una pérdida parcial de la pared inguinal posterior, como la

hernia crural o una destrucción total, como las grandes hernias inguinales directas o

indirectas, la pared posterior debe ser reconstruida utilizando el ligamento de Cooper

como estructura de fijación tal y como la describiera el Dr. Chester McVay. Este

abordaje fue desarrollado para disminuir las recidivas tratando de reparar todos los

defectos posibles en una sola operación (20). El índice general de recidiva en

éste tipo de cirugía es del 2% (pudiendo variar hasta el 15% de acuerdo a los grupos

revisados) en un promedio de seguimiento de 9 años con una vigilancia del 97%

(4,20), aunque mundialmente es aceptado que la mayor parte de estas recidivas se

presentan en los dos primero años después de realizada la operación (16,21).

Las ventajas de la reparación del ligamento de Cooper son que restablece la

anatomía normal, y ofrece la mejor fijación para reconstruir una pared posterior

resistente.

La desventaja de este tipo de cirugía es que es una operación más extensa que la

mayor parte de las otras operaciones, los pacientes tienen una convalecencia más

lenta, suele pasar una noche en el hospital, tienen más dolor durante varios días y

FIGURA 2. Técnica que utiliza el ligamento de Cooper o Técnica de McVay.


realizan trabajo de escritorio hasta pasados 1 a 2 semanas y tareas pesadas en 3 a

4 semanas (4, 8, 22).

Todas las modificaciones de las técnicas de hernioplastía han tenido como

desventaja en común la tensión sobre la línea de sutura, las incisiones relajantes no

han podido disminuir la tensión ni lograr el alivio de la misma (12,14).

Las complicaciones locales más frecuentemente observadas después de la

reparación de la hernia inguinal con técnica de ligamento de Cooper son infecciones

de pared 1.3%, hematoma 0.7% Edema de escroto 2.6%, atrofia testicular 1.8%,

hidrocele 0.5%, neuritis ileoinguinal 1.5% compresión de vasos femorales 1.2%,

retención aguda de orina 30%. (8, 17,19,23).

Además la falta de colágena intrínseca, infección de pared, esfuerzo postoperatorio

excesivo, y hernias no detectadas son algunas de las causas de recidiva (17). A este

respecto se ha reportado que se desarrollan recidivas tempranas (mecánicas)

durante los dos primeros años que siguen a la operación inicial, haciéndose énfasis

en que la tensión sobre la línea de sutura es la causa principal de estos fracasos,

siendo la recidiva tardía (metabólica) menos frecuente (14).

A fines de los 50as y principio de los 60as un progreso importante para el tratamiento

de las hernias fue el trabajo iniciado por Usher y colaboradores quienes informaron

por primera vez el uso de una redecilla de malla de Marlex. Materiales aloplásticos

han sido recomendados en EUA desde los 80’s para reforzar la fascia inguinal,

evitando así la tensión sobre la línea de sutura, necrosis muscular y conservando la

anatomía del canal inguinal (2).

El siguiente concepto notable para eliminar la tensión o el defecto tisular con

material protésico fue el tapón cilíndrico enrollado descrito por Lichtenstein en 1974

para tratar las hernias inguinales, crurales y recurrentes. Este procedimiento se

describe como maravillosamente sencillo. En 1986 Lichtenstein y cols. fueron los

primeros en utilizar el termino “Hernioplastía sin tensión”.

Estos autores describieron una técnica quirúrgica que consiste en colocar un parche

sobrepuesto de redecilla de malla que se sutura en el sitio como la reparación

primaria de la hernia.


La importancia de este informe consiste en que

no se utiliza la prótesis de malla para reforzar o

apoyar una herniorrafia suturada de manera

primaria, sino que se emplea como la propia

reparación.

No se hace ningún intento de aproximar los tejidos

debilitados con puntos, por lo que se evita la

deformación de la anatomía normal lo mismo que

la tensión sobre la línea de sutura (Figura 3).

La técnica se ha aplicado a todos los tipos de

hernias inguinales, primarias directas e indirectas

publicándose series de grandes casos con

resultados igualmente buenos a las técnicas

descritas.

Esta reparación sin sutura se caracteriza por su simplicidad y su ejecución fácil y sin

transformar la anatomía normal, se preserva con ella el mecanismo esfinteriano del

anillo interno y el mecanismo de cabestrillo y de retención del conducto inguinal. Esta

técnica es totalmente sin tensión y se parece al concepto de tapar una botella con un

corcho (12, 24).

La técnica libre de tensión inició en 1984 en el Instituto de la hernia de Liechtenstein,

habiéndose operado hasta la fecha 5360 paciente empleando una reparación con

prótesis “libre de tensión” sin aproximación de los márgenes del defecto (25),

basados en la proposición para la prevención de recidivas: 1º: nunca depender de

estructuras fasciales para cerrar o reforzar el defecto, 2º: Como son defectos de la

fascia transversalis, debe de reforzarse todo el piso del conducto, 3º: se debe evitar

toda tensión en la línea de sutura, 4º: No debe dependerse de tejido cicatrizal o

desvascularizado para la reparación y 5º: debe efectuarse refuerzo permanente (7).

En base a estos principios se describió la técnica denominada “hernioplastía abierta

libre de tensión” (Mesh Patch) publicada originalmente en febrero de 1989 y a la cual

se le realizan escasas modificaciones en 1993 para disminuir aun más las recidivas:

FIGURA. 3 Técnica libre de tensión tipo Lichtenstein.


Se realiza una incisión de 5 cm. Iniciando en el tubérculo púbico y da una excelente

exposición del mismo y del anillo interno, el cordón con el cremaster es separado del

piso del canal y del hueso púbico a 2 cm más allá del tubérculo, para los sacos

indirectos, la hoja del cremaster es incidida longitudinalmente hasta el anillo interno,

el saco es liberado del cordón hasta el cuello del mismo y se invierte hacia el

abdomen sin ligadura, ya que esta altamente inervado y es causa de dolor

postoperatorio. En caso de hernias directas, los sacos son invertidos con una sutura

absorbible, el anillo femoral es evaluado rutinariamente a través del espacio de

Bogros por una pequeña apertura en el piso, se da forma anatómica a una hoja

precortada de malla de polipropileno 8x16 cm. La cual se emplea para reconstruir

todo el piso inguinal, el borde medial de la malla rodea la orilla de la esquina medial

del canal y es suturada con material no absorbible de monofilamento, el tejido

aponeurótico sobre el hueso púbico es traslapado por 1 a 1.5 cm. El periostio es

evitado y la sutura se continua para unir el borde inferior de la malla al ligamento

inguinal. El borde superior de la malla es suturado con dos puntos, uno a la hoja

rectal y otro al oblicuo interno (lateral al anillo interno) usando el mismo material de

sutura. Un corte en el borde lateral se realiza para crear dos colas, una superior más

ancha (2/3) arriba de una baja más angosta.

Esta hendidura se deja a nivel del anillo interno

para permitir el paso del cordón, tras lo cual la cola

superior es pinzada y cruzada hacia la cabeza

del paciente detrás del cordón arriba de la

angosta, las dos colas son fijadas al ligamento de

Poupart por fuera del anillo interno dando por

resultado la elaboración de un nuevo anillo y

creación de un nuevo mecanismo esfinteriano de

contracción que actúa con los incrementos dela

presión intraabdominal (7, 25,26) (Figura 4).

5360 hernias han sido reparadas de 1984 a 1996, el tiempo quirúrgico empleado fue

de 20 a 45 minutos incluyendo la administración de anestésico local, manejándose

99% como ambulatorios. Los requerimientos de analgésicos fueron de 0 a 20

FIGURA 4. Malla colocada y fijada. La esquina inferomedial se fija sobre el tubérculo púbico.


tabletas de analgésicos comunes libres de prescripción (en promedio 8) por un

periodo de uno a 14 días. Las actividades postoperatorias no fueron restringidas, los

pacientes regresaron a su trabajo usual entre 2 a 14 días después. (26,27). El

seguimiento ha sido durante 8 años en un 87% de los pacientes, ha habido solo 4

recidivas en pacientes sometidos a reparación de la hernia siendo esta en la

evolución inicial de la técnica como resultado de errores técnicos en los 3 primeros,

la última recidiva se presento hace 6 años (25,27). Estos resultados han sido

reproducidos en estudios multicéntricos con grupos dedicados a la cirugía de hernia

reportando recidivas de 0.7% y rangos de infección de 0.5%; 22.300 hernioplastías

libres de tensión se han reportado en grupos sin dedicación a cirugía de hernia

mostrando resultados similares con relación a recidiva, dolor y duración de la

recuperación (27). Las complicaciones reportadas fueron menores a 3% y solo ha

habido 2 complicaciones mayores: un caso de atrofia testicular y uno de neuralgia

crónica, complicaciones menores ocurren en menos de 1% incluyendo infección,

hematoma y seroma (25,26).

Gilbert dio el siguiente paso lógico en la evolución

de la técnica del taponamiento de redecilla,

procedimiento que ideo para tratar las hernias

indirectas pequeñas o moderadas y se refiere al

término reparación “sin sutura”, colocando una

segunda pieza de redecilla de polipropileno

recortada para ajustarla al conducto inguinal

reportando recidivas del 0.3% regreso al trabajo

de 2 días a una semana (15 días para trabajo

pesado) y bajo índice de complicaciones con las

ventajas de:

Simplicidad de la técnica, mínima curva de aprendizaje, reparación libre de tensión,

mínimo dolor, retorno inmediato a las actividades normales y costo mínimo (5,14)

(Figura 5).

Robbins y Rutkow en el Hernia Center de New Jersey al progresar con la técnica del

tapón de malla ampliaron los criterios para el tratamiento de todas las hernias

FIGURA 5. Injerto en forma de cono. Medidas de 8x8 cm hecho de malla de polipropileno.


inguinales (tipo I a VII de Gilbert). Previamente se habían operado de 1984 a 1991

3897 hernias casi todas ellas con la técnica que utiliza el ligamento de Cooper,

abandonando esta técnica a causa de sus dificultades persistentes como son mayor

dolor postoperatorio inmediato, imposibilidad regresar inmediatamente a las

actividades normales y retardo en regreso al trabajo (8).

Se realiza una incisión de 4 a 6 cm. paralela al pliegue inguinal el cordón

espermático se moviliza, la fascia oblicua externa se separa medialmente, el cordón

espermático se abre en dirección de las fibras del cremaster, el saco indirecto es

disecado solo o con el lipoma de cordón, este raramente se abre (solo por

estrangulación) se retrae a la cavidad a través del anillo interno sin ligar, se coloca

en posición el cono de malla prefabricado

de una hoja individual estéril de polipropileno

con medidas de 8x8 cm. una pinza de Allis

mantiene el cono el cual es pasado por el anillo

interno, el cono se asegura rutinariamente en

posición con tejido vecinos con material no

absorbible (Figura 6). En hernias directas se

coloca través del piso inguinal, se pueden

colocar dos conos de ser necesario (hernias en

pantalón). Todas las reparaciones se

refuerzan con un segundo pedazo de malla precortado

colocado sobre el tubérculo púbico y sobrepuesto

en el espacio directo. No se utilizan suturas para

mantenerlo en posición aprovechando el efecto

velcro de este tipo de mallas. La porción lateral

de la malla es cortada para formar una apertura

para el cordón espermático la cual es suturada

atrás para formar un pseudoanillo como

anteriormente se describió (5,8,14,16) (Figura 7).

De 1989 a 1997 se reportaron un total de 3268

hernias operadas, 2861 fueron hernias primarias,

FIGURA 6. Colocando el cono de malla en el anillo profundo.

FIGURA 7. Colas de la malla circulando al cordón esperma- tico.


la duración de la intervención quirúrgica desde la apertura de la piel hasta la sutura

de la misma se redujo a 18 minutos en hernias tipo I, 22 minutos en hernias tipo II y

26 minutos en hernias tipo IV, con un promedio de 25 minutos en comparación con

50 minutos de las técnicas convencionales (10,23), la mayoría de los pacientes

regresa a sus actividades normales incluso el levantamiento de objetos pesados y

ejercicio al día siguiente, tareas manuales pesadas en 2 semanas incluyendo

actividades intensas (8), El dolor postoperatorio después de la hernioplastía

disminuye significativamente, 75% no necesitan mayor dosis de analgésicos en

postoperatorio inmediato (8,12), 22 pacientes (0.7%) tuvieron infecciones de pared

superficiales, pero en ninguno se involucró la malla y ninguna malla fue retirada por

ninguna razón, las complicaciones menores como seroma, hematoma, neuralgia y

atrofia testicular son nulas, la retención aguda de orina se presenta en 0.3% de los

casos. Se encontró recidiva del 0.5% (16 pacientes), 12 de defectos directos y en el

62% esta se presentó en el primer año y el 31% en el segundo (16). Con lo cual se

cumple el objetivo de disminuir el número de complicaciones, resultando en un mayor

confort, rápida rehabilitación, inmediato regreso al trabajo y menos recidivas.

Solo se encontró un estudio que evalúa la técnica en nuestro país reportado en la

literatura, y algunos reportes de trabajos presentados en foros nacionales,

obteniendo resultados similares a los ya mencionados y en los cuales las

complicaciones fueron consideradas como menores incluyendo seroma, infección de

la herida y hematoma escrotal cada uno con un paciente en 250 plastías inguinales,

no se presentaron atrofia testicular o lesiones nerviosas concluyendo que el

procedimiento es fácil y rápido de efectuar y que la tensión es un factor determinante

en la recidiva (12,28,29,30).

En el origen de las hernias, la herencia desempeña una función clave, o en todo caso

lo hace la presencia de metabolismo anormal de la colágena ya que hay una

evidencia morfológica y bioquímica que la hernia del adulto se asocia con un

desorden metabólico de esta en el tejido fibroconectivo, con disminución de la

hidroxiprolina y del contenido de colágena así como de su fuerza tensil en los tejidos

aponeuróticos debido a la presencia del BAPN (beta,amino,propiomitrito), una

disminución de la hidroxiprolina sugiere una hidroxilación disminuida de prolina, estos


cambios debilitan la fascia transversalis y permiten la formación de hernias inguinales

(14,26). Materiales aloplásticos han sido recomendados en EUA desde los 80’s para

reforzar el piso inguinal. La malla de Marlex (polipropileno) ha sido utilizada desde

finales de los años 50’s con gran cantidad de artículos estudiando su

biocompatibilidad y la ausencia de efectos adversos, demostrando que es un material

inerte aun en presencia de proceso infeccioso (31). La actividad fibroblástica a

través de la malla y su intersticio puede causar una barrera permanente contra

futuras herniaciones, el uso de cono es preferible al simple parche ya que los

intersticios del tapón de redecilla de forma cónica quedan totalmente infiltrados por

fibroblastos y la reparación se conserva permanentemente fuerte y la malla no se

rechaza constituyendo una oclusión completa del defecto sin tensión y su extensión

hacia la cavidad preperitoneal impide la protrusión de epiplón o intestino (7,8), no

existen indicios escritos que sugieran que la malla colocada mediante esta técnica

pueda migrar si ha sido fijada, la erosión a estructuras adyacentes no ha sido ningún

problema (22) esto ha sido propuesto bajo el principio de Pascal (1623 –

1662) que establece que un gas o líquido en un contenedor cerrado transmite un

cambio de presión en una parte sin pérdida hacia la pared del contenedor y su

presión se distribuye en la misma dirección será la misma en todos los puntos, que

aplicada al abdomen establecerá que la fuerza intraabdominal normal es suficiente

para mantener el injerto de malla contra la pared posterior por presiones desde 8 cm

de H2O en reposo hasta 80 cm H2O al toser (5,17).

Las bioprótesis se clasifican de la siguiente forma:

1. - Puramente microporosos: con poros menores de 10 micrones (Gorotex, Dual

Mesh).

2.- Puramente macroporosos: tamaño del poro mayor de 100 micrones son de

monofilamento, polipropileno (Marlex, Prolene, Surgiporo).

3.- Microporos y macroporos combinados: Multifilamento (Teflón), multifilamento

dacrón (Mersilene) multifilamento polipropileno (Surgiporo), PTFE perforado

(Mycromesh).

El material ideal debe tener 4 características fundamentales: 1) ser inerte, 2) ser

monofilamento con poros mayores de 100 micrones de diámetro, 3) estimular la


fibroplastía y 4) fijarse rápido a los tejidos en su sitio por la fibrina del huésped,

lográndose esto por una menor reyección o rechazo, menor incidencia de infecciones

debida al tamaño del poro (evitada por poros mayores de 100 micrones), menor

formación de seroma, menos adhesiones intestinales y fístulas y menor

desplazamiento (efecto “velcro”) (7).

Solo las mallas de polipropileno (Marlex ? ) han manifestado satisfacer todos los

requisitos probando ser el más efectivo para este procedimiento, la memoria

desarrollada por el tamaño de sus poros así como el efecto “velcro” mencionada la

mantienen en su lugar, el tamaño de sus poros permite un suficiente crecimiento

fibrovascular que la incorpora a los tejidos en un promedio de 2 meses (5).

Es resistente, biológicamente inerte,

monofilamentosa y resistente a las infecciones,

conserva su resistencia en forma indefinida (fuerza

tensil), no está sujeta a deterioro, el rechazo es

excepcional, es porosa permitiendo la reacción

desmoplástica para la infiltración de fibroblastos y

la integridad a los tejidos (12) (Figura 8).

La baja naturaleza de complejidad de esta

operación así como la disponibilidad de mejores

materiales aloplásticos más que otros factores son

los que han revolucionado y mejorado

las técnicas y resultados de la cirugía de hernia con la consecuente disminución de

los costos en comparación con otros procedimientos modernos y sofisticados, La

tasa de fracasos de la reparación de las hernias inguinales primarias en EUA sigue

siendo inaceptablemente alto, las consecuencias económicas de la cirugía de la

hernia y sus complicaciones son preocupantes para los trabajadores de la salud y la

comunidad, no solo por los costos hospitalarios sino por los días de trabajo perdidos,

se pone de manifiesto que la ejecución de herniorrafias eficientes y que justifiquen su

costo es un factor de gran importancia para la economía de la asistencia a la salud.

La relación costo- efectividad al usar este procedimiento será dada entonces por: el

menor tiempo quirúrgico empleado, el menor tiempo de utilización del quirófano,

FIGURA 8. Malla tipo I: Prótesis totalmente macroporosa.


menor estancia hospitalaria, mayor confort del paciente por menos dolor

postoperatorio y menor recidiva (7,14,26,32) ya que cualquier operación de la hernia

inguinal que pueda efectuarse con mayor seguridad y menor costo y que a la vez

devuelva al paciente a su trabajo de manera expedita logrará la aprobación del

público, ya que en 1987 se estableció que los costos totales de hospital, y del

médico para una operación de la hernia mediaban $4.400 UD, repartidos en

honorarios médicos ($1.500 UD), habitación y servicios ($730 UD) y gastos básicos

(2.170 UD). En 1993 las cuentas variaron entre $ 1.500 y $2.500 UD por día

quirúrgico, los honorarios del cirujano promediaban $ 1.500 UD y los de

anestesiólogos $500 UD, promediando el costo total en $ 4.000 UD. El costo de la

reparación de la hernia en EUA es de cerca de 28.000 millones de dólares por año, o

se a un 3% de los gastos anuales totales por asistencia a la salud en el país. Y se

estima que la tasa de fracasos va de 10 a 15% en hernia primaria y una de 25% en el

caso de recidivas el gasto público por concepto de reoperaciones se ve

incrementado de manera notable (cerca de $4.200.000 UD por año) (9,33).

Los objetivos de la reparación de la hernia habían sido el alivio permanente de las

molestias y prevención de la estrangulación, estos objetivos habían permanecido sin

cambios por más de 100 años desde que Bassini introdujo la era moderna de la

herniorrafia, la introducción de nuevas técnicas de herniorrafia (laparoscópica y libres

de tensión) además de disminuir el dolor y propiciar un pronto regreso al trabajo a

causa de incisiones mínimas que se han integrado como nuevos objetivos, se deben

de considerar costos por concepto de su ejecución (33,34), para cualquier

hernioplastía inguinal, el paciente, el médico y la institución participante deben de

contemplar estas tres cuestiones: Honorarios del cirujano, Honorario de

anestesiólogos, y costos de hospitalización. Dado que los honorarios de cirujanos y

anestesiólogos están considerados dentro de gastos de nómina en nuestras

instituciones, análisis especial debemos de poner a los costos de hospitalización y

por concepto de realización de la técnica, y en estos se debe valorar lo relacionado a

gastos fijos como son renta o hipoteca, nómina incluyendo enfermeras, equipo

común para cada cirugía (pinzas, tijeras, separadores etc.) y gastos variables en

cada procedimiento como son gorros uniformes quirúrgicos, guantes, medicamentos


suturas y costos de mallas, así como la inversión en la adquisición inicial del equipo

especializado (en el caso de laparoscopía). En los centros especializados de hernia

en EUA (Hernia Center de New Jersey) los gastos variables para realizar una

reparación libre de tensión (incluyendo la malla) son de $175.00 UD por caso, iniciar

una cirugía laparoscópica de hernia costaría entre 25,000.00 y $50,000.00 UD

considerando la adquisición inicial del equipo, en contraste, iniciar la realización de

técnica libre de tensión costaría $0.00 UD por la disponibilidad del equipo existente

(33), en nuestro país no encontramos estadísticas que comparen estos

procedimientos y menos aún de dos técnicas de baja complejidad técnica como sería

la cirugía abierta de la hernia.


7. - JUSTIFICACIÓN:

La magnitud de este problema se puede apreciar mejor con cifras, en EE.UU. se

efectúan anualmente alrededor de 550,000 herniorrafias inguinales con un índice de

recidiva poco más o menos del 10% para hernias primarias y 25% para hernias

recurrentes, dando como resultado 55,000 recidivas, después del primer

procedimiento, 13,750 después del segundo y 3,437 recidivas después del tercero

(35) con un costo de cerca de 28 billones de dólares por año (36).

En el H.G.Z.M.F. # 1 del I.M.S.S. en Colima no existen estadísticas escritas de la

frecuencia del problema se realizan un promedio de 163 procedimientos anuales no

teniendo registros confiables de la tasa de recidivas y complicaciones de las mismas

pero deduciendo que el problema que se plantea oscila alrededor del 20%. Entonces,

teóricamente, una segunda operación produciría aproximadamente 33

procedimientos adicionales por año sin contar los números de días de incapacidad

perdidos a consecuencia de esto con impacto directo en los años de vida saludables

del individuo.

Con el advenimiento de la cirugía libre de tensión ha renacido el interés por el

tratamiento de las hernias de la ingle, intentando probar que posibilidades puede

brindar este método quirúrgico para su tratamiento que justifique el abandono de

técnicas multiefectuadas y efectivas que se han venido utilizando hasta la actualidad.

La creación de grupos de trabajo especializados, dedicados a la cirugía de la hernia,

llamados también Clínica de Hernias, tendrían a demostrar las ventajas de la

especialización bajo un protocolo permitiendo obtener mejores resultados a corto y

largo plazo con la consecuente mejora en la calidad de la atención, resultando en un

substancial ahorro económico de recursos.

Este trabajo tiene como finalidad revisar algunos aspectos del tratamiento y de la

evolución postoperatoria de las hernias de la región inguinal en el adulto, tratando de

enmarcar su utilidad en cuanto a la simplicidad y ejecución más rápida de la técnica,

disminución del dolor postoperatorio y retorno a las actividades normales, con mejor

índice de complicaciones y recidivas, sin alterar los costos de ejecución y así

prevenir las consecuencias económicas derivadas de la cirugía de la hernia y sus


complicaciones por incapacidad médica al estandarizar los procedimientos de

reparación a través de servicios especializados de manejo.


8. - HIPÓTESIS:

A. GENERAL:

La utilización de la hernioplastía libre de tensión con taponamiento de redecilla en

pacientes sometidos a plastía inguinal es más eficaz que la plastía inguinal

tradicional que utiliza el ligamento de Cooper al tener una técnica más rápida,

disminución del dolor postoperatorio, y en permitir un retorno más temprano a las

actividades de la vida diaria del paciente y un menor índice de recidivas.

B. DE TRABAJO:

Ho: La utilización de la técnica de hernioplastía libre de tensión con taponamiento

de redecilla en pacientes sometidos a reparación o plastía inguinal es igualmente

eficaz que la utilización de la técnica tradicional al ser una técnica igualmente rápida,

causante del mismo del dolor postoperatorio, y consintiendo un retorno igualmente

temprano a las actividades de la vida diaria del paciente, y con igual índice de

recidivas.

H1: La utilización de la hernioplastía libre de tensión con taponamiento de redecilla

en pacientes sometidos a reparación o plastía inguinal por hernia inguinal es más

eficaz que la utilización de la técnica tradicional al permitir una técnica más rápida,

disminución del dolor postoperatorio, y en permitir un retorno más temprano a las

actividades de la vida diaria del paciente y un menor índice de recidivas.


9. - OBJETIVOS:

A. GENERAL:

Demostrar la eficacia de la hernioplastía libre de tensión con taponamiento de

redecilla en el paciente sometido a plastía inguinal en comparación con la técnica

que utiliza el ligamento de Cooper con relación a una ejecución en menos tiempo de

la técnica, disminución del dolor postoperatorio y retorno a las actividades normales,

con igual índice de complicaciones y recidivas, sin alterar los costos de ejecución.

B. ESPECÍFICOS:

A.- Evaluar si la utilización de la técnica de hernioplastía libre de tensión con

taponamiento de redecilla simplifica la técnica y permite una ejecución en menos

tiempo en la reparación de la hernia inguinal en el paciente sometido a cirugía sin

alterar los costos de ejecución.

B.- Analizar si la utilización de la hernioplastía libre de tensión con taponamiento de

redecilla requiere menor número de miligramos de analgésicos ingeridos al disminuir

la intensidad del dolor postoperatorio inmediato.

C.- Probar que la utilización de la hernioplastía libre de tensión con taponamiento de

redecilla permite un retorno más temprano a las actividades normales de la vida

diaria del paciente operado con la consecuente disminución de los días de

incapacidad.

D.- Demostrar que la hernioplastía libre de tensión se puede efectuar bajo las bases

de programa de cirugía ambulatoria al igual que la hernioplastía tradicional.


E.- Valorar durante el tiempo de duración de la maestría si el índice de

complicaciones y recidivas de la hernia es igual en la utilización de la técnica de

hernioplastía libre de tensión que con la hernioplastía tradicional.


10. - MATERIAL Y MÉTODOS:

A. DISEÑO DEL ESTUDIO:

Ensayo clínico controlado, doble ciego.

B. DEFINICIÓN DEL UNIVERSO DE ESTUDIO:

Pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de hernia inguinal, intervenidos

quirúrgicamente en el Departamento de Cirugía del H.G.Z.M.F. # 1 del I.M.S.S. en

Colima de hernioplastía inguinal bajo bloqueo regional o complementada con

anestesia general.

C. TAMAÑO DE MUESTRA:

Se utilizó un muestreo simple al azar para lograr un máximo de precisión con tamaño

mínimo de muestra con un nivel de significación (valor alfa) de 0.5 y una potencia

del 80%.

Para lo cual se utilizó la formula para ensayos clínicos aleatorizados, con diseño para

encontrar una diferencia entre dos proporciones:

? ?? ?? ? rd

rppZZn2

2 11)2/( ???? ??

en donde: Z? /2: 1.961 Z? : 0.80

P1: .01 P2: .15 ??

p : 0.08

r: 1 d: .15

por lo que:

1)15(.)11)(08.01(08.0)84.0961.1(

2

2 ????n = 49.8 ? 50

Lo cual nos dio un total de 50 pacientes por grupo con una diferencia esperada entre

ambos tratamientos del 20%.


D. DEFINICIÓN DE LAS UNIDADES DE OBSERVACIÓN:

Pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de hernia inguinal, que sean

intervenidos quirúrgicamente en el Departamento de Cirugía del H.G.Z.M.F. # 1 del

I.M.S.S. en Colima de hernioplastía inguinal con la técnica libre de tensión con

taponamiento de redecilla (Mesh plug) bajo bloqueo regional o complementada con

anestesia general.

E. DEFINICIÓN DEL GRUPO CONTROL:

Pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de hernia inguinal, que sean

intervenidos quirúrgicamente en el Departamento de Cirugía del H.G.Z.M.F. # 1 del

I.M.S.S. en Colima de hernioplastía inguinal con la técnica tradicional que utiliza el

ligamento de Cooper (McVay) bajo bloqueo regional o complementada con anestesia

general.

F. CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

1. - Se estudiarán hombres y mujeres mayores de 18 años de edad con diagnóstico

de hernia inguinal que sea operados de hernioplastía inguinal bajo bloqueo regional o

que sean complementada con anestesia general, en forma electiva, en el

departamento de Cirugía del H.G.Z.M.F. # 1 del I.M.S.S. en Colima.

2. - Pacientes con hernia inguinal primaria de tipo II a IV en la clasificación de Nyhus.

G. CRITERIOS DE NO-INCLUSIÓN:

1. - Pacientes menores de 18 años.

2. - Pacientes con diagnóstico de hernia inguinal con patología asociada que

aumente el riesgo de morbilidad y letalidad (cirrosis, ascitis, cáncer, tromboembolia

pulmonar, I.R.C. enfermedad terminal, etc).

3. - Paciente que cursen con embarazo.

4. - Pacientes con hernias irreductibles deslizantes, con inflamación local severa o

con infección local.

5. - Pacientes con hernias inguinales bilaterales operados al mismo tiempo o con

participación previa en el estudio.


6. - Pacientes con algún otro tipo de cirugía además de la cirugía de hernia planeada.

7. - Pacientes con antecedentes de rechazo a los componentes del material

protésico.

8. - Pacientes que no deseen entrar al estudio.

9. - Pacientes mentalmente incompetentes o que no entiendan el idioma español.

H. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

1. - Pacientes que cumpliendo los criterios de inclusión no se les pueda dar

seguimiento para su análisis.

2. - Pacientes que desarrollen patología grave posterior al evento quirúrgico (T.E.P.

I.C.C.V, descompensación diabética etc.).

3. - Pacientes que no tengan, o no se pueda obtener información completa en hoja

de captura de las variables estudiadas.

4. - Paciente que no deseen continuar en el estudio.

5. - Pacientes con intolerancia a alguno de los componentes del material protésico.


11. – DEFINICIÓN OPERACIONAL DE LAS VARIABLES.

1. - VARIABLES INDEPENDIENTES:

I) - TIPO DE HERNIOPLASTÍA:

A). - HERNIOPLASTÍA LIBRE DE TENSIÓN: Plastía inguinal realizada con la técnica

libre de tensión con taponamiento de redecilla o malla (Mesh-Plug). Variable

cualitativa nominal medida como presente o ausente.

B). - HERNIOPLASTÍA TRADICIONAL UTILIZANDO EL LIGAMENTO DE COOPER:

Plastía inguinal realizada con la técnica que utiliza el ligamento de Cooper (técnica

del Dr. McVay). Variable cualitativa nominal medida como presente o ausente.

2. - VARIABLES DEPENDIENTES:

A). – TIEMPO QUIRÚRGICO: Posibilidad de realizar la operación en menor tiempo

quirúrgico al realizarla con mínima invasión con incisiones pequeñas y mínima

disección de los tejidos, definiendo el tiempo quirúrgico como el tiempo desde la

incisión inicial hasta la colocación de la ultima sutura.

Variable cuantitativa discreta, de razón medida en tiempo quirúrgico operatorio en

minutos.

B). - DOLOR POSTOPERATORIO: Sensación desagradable a consecuencia del

procedimiento quirúrgico definido a la región inguinal, escroto o parte medial del

muslo medido a las 6 hs. del procedimiento, a los 7, 14 y 30 días.

La habilidad para cuantificar la intensidad del dolor es esencial para monitorizar

progresos del paciente y la efectividad analgésica del procedimiento; existen

numerosos factores que influencian la percepción del dolor postoperatorio, pero la

cualidad subjetiva del dolor hace que este sea difícil de medir por lo que están

disponibles muchos sistemas de puntaje, de los cuales la escala análoga visual de

estimación numérica (ANEXO 3.2) ha demostrado ser más fácil y rápida de


administrar, con mejor aceptación de parte de los pacientes, de bajo costo y

estadísticamente cuantificable (37-40).

Variable cualitativa ordinal, medida con la escala análoga visual de estimación

numérica del dolor.

C). –INGESTA DE ANALGÉSICOS: Se definirá como la cantidad de miligramos de

analgésico tomados, necesarios para mitigar el dolor. La analgesia oral basado en

acetaminofén de 500 mg ingerida a libre demanda de acuerdo a la sensación de

dolor.

Variable Cuantitativa discreta, de razón medida en miligramos ingeridos durante la

primer semana después del evento quirúrgico.

D). - Actividades normales de la vida diaria: Capacidad del individuo para regresar a

las actividades básicas la vida diaria tales como vestirse, asearse, desplazarse solo,

levantarse o acostarse, subir escaleras o pasear fuera de casa, los cuales han sido

validados con la evaluación del cuestionario de actividades de la vida diaria

modificado del departamento de salud de Holanda (41). (ANEXO 3.2)

Variable cualitativa ordinal medida de acuerdo a cuestionario de actividades de la

vida diaria adaptado a nuestro medio para validarse, como: Normal, moderadamente

discapacitado, y discapacitado.

E). –INCAPACIDAD LABORAL: tiempo en días requerido para regresar a las labores

de trabajo habitual.

Definidos como el número de días entre el día de la cirugía y el primer día en que el

paciente se presente a trabajar en aquellos pacientes que sean empleados.

Variable cuantitativa discreta de razón medida en días en los que el paciente tarde

en regresar a sus labores de trabajo habitual.

F). - RECIDIVA DE LA HERNIA: Detección clínica de la hernia inguinal en el sitio

operado o un claro defecto palpable en la pared abdominal después de realizado el

acto quirúrgico y diagnosticado por dos cirujanos.


Variable cualitativa nominal medida como presente o ausente.

G). - COSTO: Calculo total en MN del acto quirúrgico calculado a partir de los valores

del anexo 4.

Variable cuantitativa discreta continua medida en pesos o su equivalente en dólares.

H). – CIRUGÍA DE CORTA ESTANCIA: Aquella que se realiza bajo las premisas del

programa de cirugía ambulatoria, en que denota la realización del procedimiento bajo

anestesia que exige vigilancia postoperatoria y asistencia hospitalaria limitada para

garantizar al paciente su pronto restablecimiento sin peligro, debiendo el paciente

llegar y ser dado de alta dentro de las primeras 8 horas del postoperatorio inmediato

al cumplir con los requisitos de control de dolor, tolerancia a la vía oral y descartar

complicaciones tempranas como el sangrado.

Variable cuantitativa continua medida en horas de estancia en el hospital.


12. – PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN

(MANIOBRA DE INTERVENCIÓN).

Se seleccionaron pacientes con diagnóstico de hernia inguinal unilateral de la

consulta externa de cirugía que se denominará ahora clínica de hernias. El estudio

fue previamente sometido a la aprobación del Comité de investigación del H.G.Z.M.F.

# 1 del I.M.S.S. en Colima con el número 99-101-0019.

Pacientes mayores de 18 años con diagnóstico clínico de hernia que cumplan los

criterios de inclusión se seleccionaron para ser intervenidos quirúrgicamente en el

departamento de Cirugía del H.G.Z.M.F. #1 del I.M.S.S. en Colima de hernioplastía

inguinal bajo bloqueo regional o complementada con anestesia general. Los

pacientes con diagnóstico de hernia inguinal bilateral fueron operados en dos

tiempos y solo se tomó en cuenta para el estudio en la primera intervención. Se

solicitó el consentimiento escrito al paciente o sus familiares para participar

voluntariamente en el estudio.

Una vez aceptada su participación a los pacientes se les dividió en dos grupos

mediante tabla de números aleatorios (anexa) de acuerdo a una lista generada por

programa computacional para recibir alguno de los dos tratamientos: El grupo A

(control) fue sometido a hernioplastía inguinal con la técnica tradicional que utiliza

el ligamento de Cooper o llamada también técnica de McVay. En el grupo B

(experimental) fueron operados de acuerdo a la técnica descrita como de libre

tensión descrita por Gilbert con las modificaciones descritas por Rutkow y Robbins

(MESCH-PLUGH). Los pacientes que ingresaron al estudio fueron revisados y

operados todos por el mismo cirujano en el departamento de cirugía formando la

clínica de hernias del H.G.Z.M.F. # 1 del I.M.S.S.

Después de aleatorizar a los pacientes, estos fueron interrogados (oral y por escrito)

para anotar sus actividades normales de la vida diaria antes de la cirugía incluyendo:

Levantar objetos del piso, vestido, levantarse de o acostarse en la cama, trabajo

simple (de escritorio o compras de mercado), pasear fuera de casa subiendo

escaleras o banquetas, trotar, así como para especificar el tipo de empleo

desarrollado y cuando se sienten capaces de realizarlo. Este cuestionario aplicado

ha sido validado en cirugía de hernia en la Universidad de Urich en Holanda. El


cuestionario fue aplicado previo a la cirugía, a la semana, 14 días y al mes de la

operación. Para evitar diferencias en la realización de las actividades de la vida diaria

y no afectar la validación de este punto, todo el personal y los pacientes fueron

instruidos para no limitar sus actividades que se sintieron capaces de realizar.

La cirugía se planeó sobre las bases del programa de cirugía ambulatoria, a los

pacientes se les citó a la consulta externa para ser programados, una persona que

no participo en la cirugía estuvo presente durante el acto quirúrgico para determinar

el tiempo operatorio empleado para la realización de la técnica, y los evaluó a las

seis horas de haber terminado la operación. A los pacientes se les interrogó por

medio de escala análoga visual de estimación numérica de dolor para evaluar la

severidad del dolor postoperatorio en el sitio de la herida quirúrgica a las 6 horas, a

la semana, a los 14 días, al mes y a los seis meses. Además fueron cuestionados

para que detallasen la cantidad de analgésicos requeridos durante la semana

posterior a la cirugía, el acetaminofén de 500 mg fue el único analgésicos empleado

en postoperatorio mediato. Los días de incapacidad médica iniciaron el día de la

cirugía, se extendió un certificados de incapacidad para el trabajo por 14, y cada 7

días hasta que de acuerdo al cuestionario aplicado los pacientes pudieron regresar al

trabajo, a pesar de que el paciente pudiera continuar incapacitado por cuestiones

administrativas. Las complicaciones inmediatas se valoraron a la semana de la

cirugía cuando el paciente acudió a retiro de puntos, se tuvo un seguimiento en la

consulta a los 6 meses, uno y dos años para la evaluación de las recidivas

tempranas.

Los datos financieros acerca del costo de realización de cada uno de los

procedimientos, así como el de los días de incapacidad fueron calculados en las

bases de costos institucionales.


13. – DEFINICIÓN DEL PLAN DE PROCESAMIENTO Y

PRESENTACIÓN DE LA INFORMACIÓN (ANÁLISIS

ESTADÍSTICO).

Los datos continuos fueron expresados con promedios ? desviación estándar; otros

datos continuos se expresaron como medianas con rangos intercuartílicos. Para el

análisis de las diferencias entre los grupos y datos cuantitativos, utilizamos pruebas t

de dos colas, si los resultados no estuvieron normalmente distribuidos utilizamos

pruebas no paramétricas como la U de Mann Whitney para comparación de dos

grupos cuando la prueba de la homogeneidad de las varianzas de Barttlet fue

significativa. Las comparaciones en relación a complicaciones tempranas se

realizaron con pruebas de Chi cuadrada o exacta de Fisher utilizadas para variables

categóricas. Análisis de varianza para cuantificaciones repetidas fue aplicado para

comparar la escala análoga de dolor entre los grupos. El tiempo en regresar a las

actividades de la vida diaria y el tiempo de recidiva se analizó con las curvas de

sobrevida de Kaplan-Meier, y la diferencia entre los grupos fue comparada con la

prueba del logaritmo del rango. Todas los valores de p reportados fueron de dos

colas a un nivel ? de 0.05. El estudio fue de suficiente tamaño de muestra para

detectar diferencias del 20% con un poder de 80%.


14. - ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN (PROGRAMA DE

GANTT)

ANEXO-2

15. - CONSIDERACIONES ÉTICAS.

Debido a que es un estudio de investigación clínica que utilizo materiales aloplásticos

en la reparación de la hernia se apegó éste a las normas establecidas por el Comité

de Investigación Científica del H.G.Z.M.F. #1 del I.M.S.S. en Colima.

La prevención de las complicaciones relacionadas con el uso de biomateriales

requiere de un conocimiento profundo y del entendimiento físico de las propiedades

de dichas prótesis (42). La malla de polipropileno (Marlex ? ) ha sido utilizada desde

finales de los años 50’s con gran cantidad de artículos estudiando su

biocompatibilidad y la ausencia de efectos adversos habiendo demostrando que es

un material inerte y seguro aún en presencia de proceso infeccioso (31). Materiales

aloplásticos han sido recomendados en forma rutinaria en EUA desde los 80’s para

reforzar el piso inguinal por lo que hay gran cantidad de artículos estudiando su

biocomatibiliad y la ausencia de efectos adversos aún sin la profilaxis antimicrobiana,

pero se debe tener en cuenta cuatro características esenciales: 1) ser inerte; 2) ser

de monofilamento y no contener poros menores de 10 micrones de diámetro; 3)

estimular la fibroplastía y 4) fijarse con rapidez en el sitio por la acción velcro y fibrina

del huésped; solo las redecillas de polipropileno (Marlex ? ) han satisfecho

ampliamente estos requerimientos (14,43) motivo por el cual fue elegido dicho

material para la realización del proyecto y para lo cual se presentó dicho protocolo

para su aprobación con el número 98-101-0019 y, ya que se tiene como objetivo el

estudiar la eficacia de dos modalidades de tratamiento quirúrgico en el ser humano

se siguieron los prospectos del método científico y las buenas prácticas de la

investigación clínica de acuerdo a la declaración de Helsinki y sus modificaciones en

Tokio publicados en la Asamblea Mundial de la OMS en Japón en 1975, así como la

observancia de la reglamentación de la investigación biomédica descrita en el Código

Sanitario Mexicano.


16. - RECURSOS. A. HUMANOS:

El trabajo de desarrollo en el departamento de Cirugía General del H.G.Z.M.F. # 1

del I.M.S.S. en Colima, con la participación de los cirujanos del departamento, así

como personal de equipos quirúrgicos de los quirófanos del departamento. La

participación de los médicos internos de pregrado del hospital para la realización de

las cirugías fue importante.

B. MATERIALES:

CATEGORÍA: COSTOS UNITARIOS FACTOR X COSTO TOTAL

Suturas $ 35.00 300 $ 10500.00 Agujas ½ círculo $ 200.00 1 $ 200.00 Malla polipropileno $ 500.00 50 $ 25000.00 Oxido de etileno $ 95.00 50 $ 4750.00

B. PRESUPUESTOS:

ANÁLISIS DE COSTOS: - RECURSOS MATERIALES: CATEGORÍA: COSTOS UNITARIOS FACTOR X COSTO TOTAL A) ELABORACIÓN DEL PROYECTO: Lápices $ 2.00 3 $ 6.00 Hojas blancas $ 30.00 3 $ 90.00 Borrador $ 2.00 1 $ 2.00 Pluma $ 3.00 2 $ 6.00 Plumones (Juego) $ 20.00 1 $ 20.00 Regla $ 10.00 1 $ 10.00 Resistol $ 5.00 1 $ 5.00 Corrector $ 15.00 1 $ 15.00 Disquete (caja) $ 25.00 2 $ 50.00 Cartucho impresora $ 500.00 1 $ 500.00 Acetatos (caja/100) $ 100.00 2 $ 200.00 Engrapadora $ 60.00 1 $ 60.00 Perforadora $ 70.00 1 $ 70.00 SUBTOTAL: $ 816.00 B) DOCUMENTOS Y SERVICIOS DE INFORMACIÓN: Fotocopias $ .30 500 $ 150.00 Solicitud de artículos $ 80.00 5 $ 400.00 SUBTOTAL: $ 550.00 C) EQUIPO DE COMPUTO:


Pentium 200MMX D/D 3.0 GB $ 9925.00 1 $9925.00 Impresora HP DJ 670C $ 2185.00 1 $2185.00 Kit Multimedia 24X $ 1500.00 1 $1500.00 Fax modem 33.6BPS $ 1000.00 1 $1000.00 Scanner tipo cama $ 1500.00 1 $1500.00 Simm de memoria 8MB $ 207.5 2 $ 415.00 SUBTOTAL: $16525.00 D) EQUIPO DE QUIRÓFANOS (MATERIAL): Suturas $ 35.00 300 $10500.00 Agujas ½ círculo $ 200.00 1 $ 200.00 Malla polipropileno $ 500.00 50 $25000.00 Oxido de etileno $ 95.00 50 $ 4750.00 SUBTOTAL: $ 40450.00 - RECURSOS HUMANOS: A) VIÁTICOS: $ 10.00 144 (días) $ 1440.00 B) PASAJES: $ 20.00 144 (viajes) $ 2880.00 C) APOYO A ESTUDIANTES $ 500.00 18 (meses) $ 9000.00

SUBTOTAL: $ 13320.00

GRAN TOTAL: $ 71,661.00


17. - RESULTADOS. MATERIAL Y MÉTODOS:

El estudio de desarrolló en el departamento de Cirugía General del H.G.Z.M.F. # 1

del I.M.S.S. en Colima. Se seleccionaron para el estudio pacientes mayores de 18

años con diagnóstico de hernia inguinal, intervenidos quirúrgicamente de

hernioplastía inguinal bajo bloqueo regional o complementada con anestesia general.

El estudio fue aprobado por el Comité de Investigación del H.G.Z.M.F # 1 con el

número 99-101-0019 y todos los pacientes dieron su consentimiento informado por

escrito.

A) CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES:

Durante el periodo de estudio (de Julio de 1998 a

Agosto de 1999) todos los pacientes referidos al

departamento de cirugía fueron evaluados para

incluirlos en el estudio.

Pacientes de 18 años o más que presentasen

diagnóstico clínico de hernia inguinal (hernias

primarias o con primera recidiva) fueron

interrogados para ser sometidos a reparación

quirúrgica bajo bloqueo peridural o anestesia

general (Figura 9).

Pacientes menores de 18 años; con diagnóstico de hernia inguinal con patología

asociada que aumente el riesgo de morbilidad y letalidad; que cursen con embarazo

o con hernias irreductibles deslizantes, con inflamación local severa o con infección

local, pacientes con hernias inguinales bilaterales operados al mismo tiempo, con

algún otro tipo de cirugía planeada además de la reparación de la hernia, con

participación previa en el estudio y pacientes mentalmente incompetentes o que no

entiendan el idioma español fueron excluidos de estudio.

B) ASIGNACIÓN ALEATORIA:

Antes de la aleatorización los pacientes fueron cuestionados oral y por escrito para

resumir sus actividades normales de la vida diaria, trabajo y deporte cuando lo

realizaran.

FIGURA 9. Hernia Inguinal indirecta derecha.


Los pacientes fueron aleatorizados a uno de dos grupos en igual número de acuerdo

a cada técnica: En el grupo A o control, sometidos a hernioplastía inguinal con la

técnica tradicional de McVay y en el grupo B o experimental, sometidos a reparación

de acuerdo a la técnica descrita como de libre tensión modificada por Rutkow y

Robbins. Todos los pacientes y los médicos participantes estuvieron cegados al tipo

de reparación a que fueron sometidos hasta completar el estudio.

C) TÉCNICAS QUIRÚRGICAS:

Todos los enfermos fueron estudiados y operados por el mismo cirujano en el

departamento de Cirugía General formando así la clínica de hernias del H.G.Z.M.F. #

1 del I.M.S.S.

Las cirugías fueron realizadas basadas en el programa de cirugía ambulatoria,

siendo los pacientes dados de alta 6 a 8 horas después de no existir complicaciones

como ausencia de sangrado postoperatorio mediato, tolerancia a la vía oral,

deambulación asistida y control del dolor postoperatorio con analgésicos comunes.

No fueron utilizados antibióticos de manera rutinaria en el preoperatorio.

La reparación de McVay se realizo como la

describe Rudledge (4) y consistió en reducción de

la hernia, abrir por completo la pared posterior del

conducto inguinal, disecar el ligamento de

Cooper, a continuación se efectuó una incisión

relajante. Se abrió el cordón espermático y se

seccionaron las fibras cremasterianas a nivel del

anillo interno, los saco indirectos se abrieron y

exploraron.

La parte proximal del saco se ligó con materia absorbible de ácido Poliglicólico 00.

A partir del tubérculo púbico se colocaron una capa de puntos separados entre el

arco del transverso y el ligamento de Cooper (Figura 10).

La hernioplastía libre de tensión se realizó tal y como la publicó Gilbert en 1992 (5) y

modificada por Robbins y Rutkow en 1993 (14).

FIGURA 10. Colocación de puntos de seda del Cooper al Tendón Conjunto.


Se realizó una incisión de 4 cm. paralela a la

sínfisis del pubis como lo indica Brauns (44), el

cordón espermático se abrió en dirección de las

fibras del cremaster, el saco indirecto fue disecado

y retraído a la cavidad a través del anillo interno

sin ligar (Figura 11).

Se colocó el cono de malla prefabricado de una

hoja estéril de polipropileno 6x6 cm. el cono se

aseguró rutinariamente en posición con tejidos

vecinos con material inabsorbible de nylon 000. En

hernias directas se colocó a través del piso

inguinal (Figura 12).

Todas las reparaciones se reforzaron con un

segundo pedazo de malla precortado colocado sobre

el tubérculo púbico y sobrepuesto en el espacio

directo. No se utilizaron suturas para mantenerlo en

posición. La porción lateral de la malla se corto para

formar una apertura para el cordón espermático la

cual fue suturada atrás para formar un pseudoanillo

(Figura 13).

Todas las reparaciones fueron realizadas bajo anestesia regional con bloqueo

peridural o subdural o bajo anestesia general de acuerdo a las preferencias e

indicaciones de los anestesiólogos.

D) RECOLECCIÓN DE DATOS Y SEGUIMIENTO:

La recolección de datos se efectuó por un cirujano de base quien no participó en la

cirugía, estando presente durante el acto quirúrgico para determinar el tiempo

operatorio empleado para la realización de la técnica, y los evaluó a las seis horas de

haber terminado la operación.

El tiempo quirúrgico fue definido como el tiempo en minutos desde la incisión inicial

hasta la colocación de la ultima sutura.

FIGURA 11. Se muestra el saco herniario el cual es invaginado sin ligar a la cavidad abdominal.

FIGURA 12. Colocación y fijación del cono de malla al anillo inguinal profundo.


Las hernias fueron clasificadas como tipo II, III

(subtipos A, B o C) o IV, de cuerdo a la

clasificación de Nyhus (13) (Tabla 1).

Se colectó toda la información acerca de

complicaciones tras y postoperatorias inmediatas.

En postoperatorio, las complicaciones mediatas se

valoraron a la semana de la cirugía cuando el

paciente acudió a retiro de puntos, todas las

complicaciones posibles, como pudieran ser

equimosis, hematomas, seromas, inguinodinia, e

infecciones de pared fueron evaluadas y

documentadas.

Se definió como infección de la herida a la presencia de pus o salida de secreción

sanguinopurulenta por la herida quirúrgica. La retención urinaria de definió como la

imposibilidad para orinar en postoperatorio, requiriendo cateterización. El sangrado

postoperatorio fue registrado si se requirió compresión para controlarlo. El tiempo de

hospitalización, definido como el número de horas de hospitalización requeridas

después de la cirugía, también fue evaluado. Los pacientes fueron dados de alta de

hospital si no había complicaciones serias, si eran capaces de caminar, tolerar

alimentos y si la terapia analgésica controlaba el dolor. A estos se les dieron

instrucciones verbales y por escrito de no tener restricciones postoperatorias para

realizar sus actividades de la vida diaria mientras el dolor se los permitiera y se les

recomendó volver al trabajo a las 2 semanas o hasta cuatro cuando se sintieran

capaces de realizarlo.

A los pacientes se les invitó a regresar a la consulta externa de cirugía a la semana,

a los 14 días, al mes; y cada tres meses hasta el final del estudio para realizar un

interrogatorio estandarizado y un examen físico por el cirujano presente durante la

cirugía.

A los pacientes se les interrogó por medio de escala análoga visual de estimación

numérica de dolor (rangos de estimación de 0, sin dolor, a 10, dolor insoportable)

FIGURA 13. Segundo pedazo de malla colocado sobre el piso inguinal para reforzarlo.


TABLA 1. Clasificación de Nyhus para las hernias.

CLASIFICACIÓN DE NYHUS

TIPO DE HERNIA

DEFECTO ANATÓMICO

I

HERNIA INGUINAL INDIRECTA

Anillo inguinal interno normal (Vg. Pediátrica).

II

HERNIA INGUINAL INDIRECTA Anillo inguinal interno dilatado, pared inguinal posterior intacta, vasos epigástricos inferiores profundos normales .

IIIA

HERNIA INGUINAL DIRECTA Defecto de la pared posterior

IIIB

HERNIA INGUINAL INDIRECTA GRANDE Anillo inguinal interno dilatado, que afecta en sentido medial a la fascia tranvesalis del triangulo de Hesselbach (Vg. Hernias escrotales masivas, por deslizamiento o en “pantalón”) o la ha destruido

IIIC

HERNIA CRURAL – FEMORAL Forma especializada de defecto de pared posterior.

IV

HERNIAS RECURRENTES Hernias directas, indirectas, crurales o combinadas que son recurrentes.

para evaluar la severidad del dolor postoperatorio en el sitio de la herida quirúrgica a

las 6 horas, a la semana, a los 14 días, al mes y a los seis meses (Anexo 3.2).

Además se les cuestionó para que detallasen la cantidad de analgésicos requeridos

durante la semana posterior a la cirugía, el acetaminofén de 500 mg fue el único

analgésicos empleado en postoperatorio mediato. La inguinodinia fue definida como

dolor en la ingle, escroto o parte medial del muslo que fuese lo suficientemente

severa para causar molestia a seis meses de operado. En cuanto a las actividades

de la vida diaria de los pacientes, estas se interrogaron oral y por escrito para anotar

sus actividades normales antes de la cirugía incluyendo: Vestirse, asearse,

desplazarse solo o levantar objetos del piso, trabajo simple de escritorio, levantarse


de, o acostarse en la cama, subir o bajar escaleras o banquetas, y pasear fuera de

casa o compras de mercado, así como para especificar el tipo de empleo

desarrollado y cuando se sienten capaces de realizarlo. Este cuestionario fue

adaptado a nuestro hospital y validado en cirugía de hernia en la Universidad de

Urich en Holanda (41), la escala vario de 0 (el peor puntaje) a 100 (el mejor puntaje).

El cuestionario se aplicó de acuerdo a los tiempos de visita de consulta establecidos.

Los días de incapacidad médica iniciaron el día de la cirugía, se les extendió un

certificado de incapacidad para el trabajo por 14 días, y luego cada 7 días hasta que

de acuerdo al cuestionario aplicado los pacientes se sintieran capaces de regresar al

trabajo. A causa de las diferencias acerca del regreso al trabajo posterior a la

reparación de la hernia inguinal y que esto pudiera afectar la validez del estudio, todo

el personal fue advertido de dar la misma información al paciente acerca de la

capacidad para realizar sus actividades de la vida diaria mientras fueran capaces de

realizarlas. Se mantuvo la incapacidad en aquellos pacientes que la solicitaron por

otras cuestiones administrativas. Se tuvo un seguimiento en la consulta a los 6

meses, uno y dos años para la evaluación de las recidivas tempranas. Los pacientes

que no acudieron a sus citas fueron visitados o contactados por teléfono en su

trabajo o domicilio particular por una asistente médica previamente capacitada, quien

estaba cegada a los tratamientos asignados explicándoles la importancia de

continuar el seguimiento postoperatorio y de contestar los cuestionarios aplicados. El

seguimiento postoperatorio se consideró completo solo si se incluyeron los

resultados de exámenes físicos realizados en la consulta externa.

Los datos financieros acerca del costo de realización de cada uno de los

procedimientos, así como el de los días de incapacidad fueron calculados en bases

de costos institucionales. Después de ser aceptados para ingresar al estudio se

tomaron en cuenta las siguientes variables para el análisis:

a) Tiempo Quirúrgico: definido como el tiempo durante el cual el paciente estuvo

en el quirófano.

b) Atención Quirúrgica: Cálculo institucional de costo de una intervención

quirúrgica incluyendo equipo, abasto, instrumental disponible, costos de

amortización y mantenimiento, así como honorarios médicos del cirujano.


c) Materiales extras para cirugía: Incluimos el costo de la malla y materiales

para su esterilización (Oxido de etileno).

d) Anestesia y recuperación: Que incluyó honorarios por anestesia, agentes

anestésicos, equipo y abasto, mantenimiento y sala de recuperación.

e) Tipo de estancia Hospitalaria: Incluyendo días paciente, así como programa

de cirugía ambulatoria o estancia normal en hospital si el paciente permaneció

durante la noche hospitalizado.

f) Número y tipo de analgésicos usados como resultado de la intervención.

g) Número de visitas postoperatorias: Contabilizadas solo si médicamente fueron

requeridas aparte de las programadas o si fueron solicitadas por el paciente.

h) Incapacidad Médica. Calculada por día en promedio para trabajadores del

régimen ordinario del I.M.S.S.

Todos los cos tos fueron calculados en costo en dólares americanos el cambio oficial

al 31 de diciembre de 1999 fue de 9.50 por un dólar, este cálculo se realizo en este

tipo de moneda ya que refleja más acertadamente los costos reales.

E) EVALUACIONES:

A causa de que los resultados a largo plazo de las dos técnicas están bien definidos,

el objetivo primario del estudio fue planteado basándose en resultados a corto plazo

incluyendo tiempo de incapacidad, definido como el número de días entre el día de la

cirugía y el primer día en que el paciente regreso a trabajar en aquellos que fueron

empleados. El dolor postoperatorio, tiempo de recuperación de las actividades de la

vida diaria, complicaciones tempranas y facilidad de ejecución fueron objetivos

primarios adicionales. El objetivo secundario fue la recidiva de la hernia, definida

como la presencia clínica de un abultamiento en la ingle o un defecto claramente

palpable en la pared abdominal en la ingle diagnosticado por dos cirujanos. Si uno de

los adscritos tuvo duda del diagnóstico se realizo un ultrasonido de la región inguinal

y se repitió el examen clínico tantas veces como fuese necesario a intervalos de un

mes.

F) ANÁLISIS ESTADÍSTICO:

En el análisis final, comparamos la cirugía convencional y la libre de tensión con

respecto a los objetivos del estudio. En el análisis, no incluimos pacientes que no


dieran su consentimiento por escrito para cirugía o aquellos que no se les realizo la

cirugía asignada por cualquier razón.

Los datos continuos y normalmente distribuidos fueron expresados con promedios ?

desviación estándar; otros datos continuos se expresaron como medianas con

rangos intercuartílicos. Para el análisis de las diferencias entre los grupos utilizamos

pruebas t de dos colas, si los resultados no estuvieron normalmente distribuidos

utilizamos pruebas no paramétricas como U de Mann Whitney. Las comparaciones

de proporciones entre las técnicas quirúrgicas en relación a las complicaciones

tempranas se realizaron con pruebas de Chi cuadrada o exacta de Fisher utilizadas

para variables categóricas, las pruebas de t de promedios se utilizo para datos

continuos, la prueba de las medianas como la U de Mann Whitney para comparación

de dos grupos cuando la prueba de las homogeneidad de las varianzas de Barttlet

fue significativa. Análisis de varianza para cuantificaciones repetidas fue aplicado

para comparar la escala análoga de dolor entre los grupos. El tiempo en regresar a

las actividades de la vida diaria y el tiempo de recidiva se analizó con las curvas de

sobrevida de Kaplan-Meier, y la diferencia entre los grupos fue comparada con la

prueba del logaritmo del rango. El análisis estadístico de los costos para datos

continuos y normalmente distribuidos se realizó con la prueba de Anova en conjunto

y T de Student para detectar en donde existió significación estadística. Todas los

valores de p reportados fueron de dos colas a un nivel ? de 0.05. El estudio fue de

suficiente tamaño de muestra para detectar diferencias del 20% con un poder de

80%.

RESULTADOS:

Se intervinieron de hernioplastía inguinal 180 pacientes entre julio de 1998 y junio de

1999. 74 (41%) hernias se descartaron de acuerdo con los criterios de exclusión, de

los 106 (59%) restantes se realizó análisis estadístico completo con seguimiento

hasta el momento de ciento tres pacientes.

Por lo tanto, nuestro análisis estadístico se basó en los datos de 52 (49%) pacientes

sometidos a hernioplastía convencional (grupo A) y 54 (51%) pacientes sometidos a

hernioplastía libre de tensión (grupo B). La clasificación de Nyhus para las hernias

inguinales se muestra en la tabla 1.


TABLA 2. Características basales de pacientes con hernia inguinal operados con cirugía convencional o libre de tensión. CARACTERÍSTICAS

CONVENCIONAL

(N = 52)

LIBRE DE TENSIÓN

(N = 54) EDAD (AÑOS) 43.8 ± 18 48.5 ± 20 SEXO: (N - %)

HOMBRES MUJERES

40 (74%) 12 (23%)

44 (81%) 10 (18%)

ÍNDICE DE MASA CORPORAL 25 24

AVD PREOPERATORIAS (PUNTAJE)

100 (83 – 100) 100 (83 –100)

DEPORTES (N - %) 9 (17%) 9 (16%)

HERNIA PRIMARIA (N - %) 50 (96%) 50 (93%)

PRIMERA RECIDIVA (N - %) 2 (4%) 4 (7%)

HISTORIA DE CONTRALATERAL 5 (9.6%) 11 (20%)

ANTECEDENTE FAMILIAR (N - %) 17 (32%) 17 (31%)

PRESENTACIÓN CLÍNICA (N - %) DESLIZAMIENTO

DOLOR O MOLESTIA HALLAZGO*

28 (54%) 23 (44%) 1 (2%)

26 (48%) 19 (35%) 8 (15%)

TIEMPO EVOLUCIÓN (AÑOS - RANGO)

5.5 (0.2-45) 7.7 (0.1-50)

FACTORES POTENCIALES DE RECIDIVA: (N – %) ACTIVIDAD EXTREMA CONSTIPACIÓN N.O.C.

9 (17%) 2 (4%)

0 (0%)

9 (16%)

1 (2%) 3 (5%)

CARACTERÍSTICAS (N - %) DERECHA

IZQUIERDA FEMORAL

PANTALÓN

24 (46%) 28 (54%) 6 (11%) 1 (2%)

29 (54%) 25 846%) 3 (5.5%) 0 (0%)

* P < O.05 La aleatorización fue adecuada, y los dos grupos fueron similares en cuanto a sus

características basales (Tabla 2). El promedio de edad fue de 46.2 años, con

promedio de 43.8 años para el grupo A y 48.5 años para el grupo B; 26.4% de los

pacientes (28 enfermos) fueron menores de 30 años y 14% (15 pacientes) mayores

de 70 años. 34 pacientes (32.1%) refirieron antecedentes familiares para hernia

inguinal. 50% de las hernias fueron derechas y 50% izquierdas, de estas 68% fueron

indirectas (72 hernias), 22.6% directas (24) y 8.5% femorales (9), se presentó solo


una hernia en pantalón (.9%). Fueron operados 100 pacientes (94.3%) con

diagnóstico de hernia primaria (96.1% del grupo A y 92.5% del grupo B; p = 0.6),

hubo un historial de 16 pacientes (15.1%) con hernias contralaterales (9.6% de

pacientes del grupo A y 20.3% del grupo B) sin encontrar significancia estadística (p

= 0.2).

A) ANESTESIA: 77.5% de los pacientes (80 enfermos) fueron reparados bajo

bloqueo peridural (BPD), 81% del grupo A (42 pacientes) y 70% del grupo B (38

pacientes). 21% del total fueron reparados bajo bloqueo subaracnoideo (BSA) (22

pacientes), 13% del grupo A (7 pacientes) y 28% del grupo B (15 pacientes). Y por

último 3.7% fueron operados bajo anestesia general (AG) (4 pacientes), 6% del

grupo A (3 pacientes) y 2% del grupo B (1 paciente), no encontrando diferencia

significativa con p = 0.1 (Tabla 3).

TABLA 3. Métodos anestésicos:

ANESTESIA CONVENCIONAL

N %

LIBRE TENSIÓN

N %

X2

BPD 42 81% 38 70% P = 0.2

BSA 7 13% 14 28% P > 0.05

AG 3 6% 2 1% P = 0.5

B) RESULTADOS PERIOPERATORIOS Y POSTOPERATORIOS TEMPRANOS:

1) CIRUGÍA DE CORTA ESTANCIA: 99% de los pacientes fueron manejados bajo el

programa de cirugía ambulatoria. La estancia hospitalaria fue en promedio de 6.4

horas para el grupo A y de 5.9 horas para el grupo B (p = 0.1).

2) TIEMPO QUIRÚRGICO: El tiempo quirúrgico promedio difirió significativamente:

49 minutos para la hernioplastía convencional y 33 minutos para la libre de tensión (p

? 0.05); con un rango intercuartil para el grupo convencional de 34 a 65 minutos y

para el grupo libre de tensión de 19 a 65 minutos.

C) RECUPERACIÓN POSTOPERATORIA:


1) ESCALA ANÁLOGA VISUAL DE DOLOR: La escala análoga visual de dolor

(EAVD) después de la cirugía fue menor en el grupo B que en el grupo A (p = 0.01)

pero la diferencia fue disminuyendo con el tiempo (Figura 14).

FIGURA 14. Promedios de puntaje de la escala análoga visual (EAVD) para dolor, a los 7 días, 14 días y al mes de postoperatorio:

Escala Analoga de DolorDolor Postoperatorio

6 hs 7 Dias 14 Dias 30 Dias0

1

2

3

4

5

6

ConvencionalLibre Tension

P < 0,05 (t Student)

P < 0,05 (t Student)

P < 0.05(U M-W)

P < 0.05(U M-W)

Se encontraron diferencias significativas entre los dos tipos de reparaciones en las

primeras 6 hs. La EAVD para dolor a este tiempo tuvo una mediana de 5 para el

grupo A y de 3 para el grupo B, considerándose como moderado en el grupo de

reparación libre de tensión ( rango de 0 a 6) y severo en el grupo convencional

(rango de 2 a 9) con una p ? 0.05. El dolor se considero como leve (mediana de 2) a

los 7 días con un rango de 0 a 5 en el grupo B y moderado en el grupo A (mediana

de 3) con un rango de 0 a 8 (p ? 0.05). A los 14 días la EAVD fue de 2 para el grupo

A (rango de 0 a 8) y de 1 para el grupo B (p ? 0.01). A los 30 días el dolor fue leve en

ambos grupos con una mediana de EAVD de 1 para el grupo B (rango de 0 a 1) y de

1 para el grupo A (rango de 0 a 2) con una p ? 0.01.


2) ANALGÉSICOS: El promedio de analgésicos ingeridos en el grupo A fue de 5 gr

(rango de 1 gr a 10 gr), en tanto que en el grupo B fue de 3.9 gr (rango de 0 gr a 10

gr) con una p = 0.03.

3) ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA: Encontramos diferencias significativas entre

pacientes operados con la técnica libre de tensión y la convencional en el tiempo

requerido para regresar a las actividades de la vida diaria, siendo los pacientes

operados con la técnica libre de tensión capaces de regresar mas prontamente al

trabajo que los de la técnica convencional (p ? 0.05) (Figura 15);

FIGURA 15. Curva de Kaplan Y Meier para el regreso a las Actividades de la

Vida Diaria en el grupo de Cirugía Convencional y Cirugía Libre de Tensión.

El tiempo promedio de seguimiento fue de 60 días. El valor de P para la diferencia entre los grupos fue de .003 con la prueba del logaritmo de rangos. 85% de los pacientes regresaron a trabajar en promedio a los 14 días (77% del grupo

A y 92.5% del grupo B). Los puntajes obtenidos en el cuestionario de las actividades

de la vida diaria, disponibles en el 100% de los pacientes, fueron más altos en el

grupo libre de tensión que en el convencional. La mediana de puntaje a los 7 días

para le grupo A fue de 68 con un rango de 33 a 100, en tanto que para el grupo B fue

A B

TABLA DE SOBREVIDA PARA REGRESO A AVD (Kaplan-Meier)Completo Censado

TIEMPO

PR

OP

OR

CIO

N A

CU

MU

LAD

A D

E S

OB

RE

VID

A

-0.1

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50


de 74 y rango de 50 a 100, con una p = 0.04. A los 14 días observamos una mediana

de 82 puntos para el grupo A (rango de 50 a 100) y 89 para el grupo B (rango de 66

a 100) con una p ? de 0.05. El puntaje de mediana a los treinta días en el grupo A fue

de 96 (rango de 66 a100) y de 99 (rango de 66 a 100) en el grupo B con una p = 0.05

4) DÍAS DE INCAPACIDAD: El 72.6% de los pacientes operados fueron

trabajadores, 73% del grupo A y 72% del grupo B. El tiempo promedio de

incapacidad fue de 20 días (rango de 10 a 49); 25.1 días después de reparación

convencional (rango de 14 a 49) y 13.9 días después de reparación libre de tensión

(rango de 10 a 28 días), la diferencia fue estadísticamente significativa con una p ?

0.05 (Tabla 4).

TABLA 4. Resultados perioperatorios y postoperatorios tempranos:

VARIABLE CONVENCIONAL (N = 52)

LIBRE TENSIÓN (N = 52)

VALOR DE P

CORTA ESTANCIA (DÍAS - RANGO)

6.46 (4–24) 5.96 (4-6) P = 0.1*

T. QUIRÚRGICO (MINS - RANGO)

49 (34-65) 33 (19-65) P < 0.05**

ANALGÉSICOS(Gr) 5 (1-10) 3.9 (0-10) P = 0.03**

TIEMPO PARA REGRESO A AVD (DÍAS)

16.7 (7-49)

11.4 (3-30)

P < 0.05*

ESCALA DE AVD 7 DÍAS 14 DÍAS 30 DÍAS

68 (35-100) 82 (50-100) 96 (66-100)

76 (50-100)

89 (66-100) 99 (66-100)

P = 0.04* P < 0.05** P = 0.05**

DÍAS INCAPACIDAD 25.1 (14-49) 13.9 (10-28) P < 0.05**

* t de Student ** Mann Whitney

D) COMPLICACIONES Y RECIDIVAS:

1) COMPLICACIONES: Se registraron todas las complicaciones en ambos

grupos durante la cirugía, la estancia hospitalaria y el seguimiento. No se

encontraron complicaciones severas en los grupos, siendo la frecuencia de estas del

orden del 10%, no habiendo diferencias estadísticas significativas entre ambos

grupos (p = 0.4). De los pacientes sometidos a hernioplastía convencional, uno


presento equimosis de la herida (1.9%), uno desarrollo hematocele en postoperatorio

(1,9%) requiriendo reintervención quirúrgica para su resolución, un paciente (1.9%)

desarrolló hematoma que se resolvió espontáneamente, uno presento infección de

herida quirúrgica que se dreno en quirófano bajo anestesia al 10º día de

postoperatorio y requirió de hospitalización, curación diaria de la herida y

antibioticoterapia, uno presento sangrado por punción de la arteria epigástrica (1.9%)

que cedió a la compresión manual y por último dos presentaron seroma (3.8%). Un

paciente con hernioplastía libre de tensión (1.8%) presentó equimosis como

complicación, hubo uno con hematoma (1.8)% que requirió drenaje en consultorio,

dos pacientes con hernioplastía libre de tensión desarrollaron seroma (3.7%),. No

hubo pacientes que requirieran exploración por atrapamiento nervioso (Tabla 5).

TABLA 5. Complicaciones transoperatorias y postoperatorias tempranas:

COMPLICACIÓN CONVENCIONAL

N

LIBRE TENSIÓN

N

FISHER

P

EQUÍMOSIS 1 1 P = 0.2

HEMATOCELE 1 0 P = 0.4

HEMATOMA 1 1 P = 0.2

INFECCIÓN CON HOSPITALIZACIÓN

1 0 P = 0.4

SANGRADO T.O. 1 0 P = 0.4 SEROMA 2 2 P = 0.6

2) RECIDIVAS: En este estudio, hasta el momento del análisis solo se ha presentado

una recidiva, con un índice de recidiva total del .9%; ninguna hernia operada con el

método libre de tensión ha recurrido, en cambio, solo un paciente (1.9%) de los

operados con reparación convencional ha recurrido (Tabla 6), la diferencia, aunque

ha sido hasta el momento a favor del grupo libre de tensón, no ha repercutido con

significancia estadística (p = 0.4). Esta se presentó a los 7 meses de postoperatorio.


TABLA 6. Índices de recidiva:

OPERACIÓN TIPO HERNIA N RECIDIVA

N

EXACTA

DE FISHER

CONVENCIONAL IIIc 52 1 P = 0.4

LIBRE TENSIÓN 54 0

El tiempo medio de seguimiento ha sido hasta el momento de 349 días (rango de 92

a 457 días) en el 97.1% de los pacientes (Figura 16).

FIGURA 16. Curva de Kaplan Y Meier para tablas de supervivencia sin recidivas en el grupo de Cirugía Convencional y Cirugía Libre de Tensión.

El tiempo promedio de seguimiento fue de 349 días (Rango de 92 a 457 días). El valor de P para la diferencia entre los grupos fue de .08 con la prueba del logaritmo de rangos. E) COSTO: Los costos de los procedimientos quirúrgicos fueron comparados en

ambos grupos; los registros de los 106 pacientes fueron analizados, ninguno de los

pacientes se perdió en el seguimiento del primer mes. Los costos unitarios del

hospital fueron multiplicados por el número de pacientes operados en cada grupo

(por ejemplo en el hospital se calculo el costo de la malla y se multiplico por el

número de pacientes a quien se les colocó), el costo total fue en promedio de

A B

Tabla de sobrevida de Recurrencias (Kaplan-Meier)Complete Censored

Time

Cum

ulat

ive

Pro

port

ion

Sur

vivi

ng

-0.2

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650


$8408.99 en el grupo control y de $7957.77 en el grupo de estudio, encontrado

significancia estadística con una p ? 0.05 (Tabla 7).

TABLA 7. Comparativo de costo de los recursos principales recursos de la cirugía de hernia: CONVENCIONAL

N = 52

LIBRE

TENSIÓN

N = 54

DIFERENCIA

A

FAVOR

VALOR DE

P

COSTO CIRUGÍA 4607.50 4607.50 0 P > 0.05

SUTURAS 35.50 14.44 + 21.06 P < 0.05*

MALLA 0.00 552.9 - 552.90 P < 0.05*

ESTERILIZACIÓN 0.00 95.00 - 95.00 P < 0.05*

ANESTESIA 269.61 190.00 + 79.61 P > 0.05

DIA CAMA 2252.16 1783.53 + 468.63 P = 0.31

MEDICAMENTOS 17.33 12.93 + 4.40 P = 0.08

INCAPACIDAD 1185.90 696.20 + 489.70 P < 0.05*

OTROS 40.99 5.27 + 35.72 P = 0.29

TOTAL 8408.99 7957.77 + 451.22 P < 0.05**

Los costos están dados en moneda nacional. * t de Student entre los grupos ** Mann Whitney

Cabe hacer notar que el cálculo de costo por cirugía fue realizado únicamente en

relación al valor total del procedimiento inicial y sus complicaciones inmediatas, ya

que hubo un paciente del grupo de cirugía convencional que curso con infección de

la herida al 10º día de postoperatorio y que requirió hospitalización y aseos bajo

anestesia con un incremento en los gastos de $55,440.00.

La recidiva después de reparación libre de tensión fue 1.9% menor que en el grupo

convencional, esto implica que una recurrencia se puede presentar en cada 54

pacientes sometido a hernioplastía libre de tensión comparado con hernioplastía

convencional, resultando en una diferencia de costo de $8464.60.


18. - DISCUSIÓN.

La herniorrafia inguinal continua siendo un procedimiento en evolución, a pesar de

los millones de casos realizados anualmente (9). La comparación de resultados de

los muchos tipos de herniorrafias en los últimos tiempos se ha basado en largas

series de casos de técnicas individuales realizadas en Centros altamente

especializados y los resultados enfatizan la habilidad del cirujano (5,7,8,18,27,45).

Estas evaluaciones están basadas en los intentos por reducir la frecuencia de las

recidivas, pero las técnicas de hernioplastía inguinal deben ser juzgadas no solo por

sus resultados a largo plazo, sino también por las metas a corto plazo que incluyen

dificultades técnicas, curva de aprendizaje, complicaciones transoperatorias y

postoperatorias tempranas, rehabilitación, molestias postoperatorias, pronto regreso

a las actividades de la vida diaria y menor días de incapacidad perdidos y lo no

menos importante como lo es el costo (46,47). Nuestra hipótesis inicial fue que la

utilización de la hernioplastía libre de tensión con taponamiento de redecilla en

pacientes sometidos a reparación o plastía inguinal por hernia inguinal pudiera ser

más eficaz que la utilización de la técnica que utiliza el ligamento de Cooper al ser

una técnica más sencilla, tener menos dolor postoperatorio, y en permitir un retorno

más temprano a las actividades normales del paciente con menos días de

incapacidad, así como en forma paralela, un menor índice de recidivas sin alterar los

costos de ejecución.

En nuestra primera observación se demuestra que la duración de la cirugía es mucho

menor con la técnica libre de tensión. La duración de la cirugía es menor (15.8

minutos) con la técnica de Rutkow tomando un tiempo promedio de 33 minutos como

lo hacen notar los trabajos existentes entre estas dos técnicas (5,12,14,26,45,46).

Nosotros creemos que esto es debido a la simplificación en la ejecución del

procedimiento el cual no se constituye en una intervención altamente especializada y

que no requiere de una curva de aprendizaje como la mayoría de procedimientos

laparoscópicos. Nuestros resultados fueron enfocados para demostrar lo anterior, y

todo parece indicativo de la eficacia de la técnica.

Casi todas las cirugías fueron realizadas con anestesia espinal, sin embargo el uso

de anestesia general no ha obstaculizado el alta del paciente en las bases de los


programas de cirugía ambulatoria y en nuestra opinión el tipo de anestesia no

modifica la evolución postoperatoria de los pacientes ya que no hemos encontrado

diferencias entre los grupos en los registros de dolor en las primeras horas igual a

como lo refiere Barth y cols (47).

La segunda observación fue el dolor postoperatorio, variable utilizada

frecuentemente para demostrar la diferencia entre los dos grupos (8,12,25,26,29,48),

la duración del uso de analgésicos en nuestro estudio fue mayor para el grupo de

reparación convencional que en los que se utiliza reparación libre de tensión. Ningún

paciente en nuestra serie requirió reexploración por síndrome de atrapamiento

nervioso o síndrome de inguinodinia por malla por incorporación de los nervios

ileoinguinal o genitofemoral al proceso fibrótico por la reparación con la malla como

ha sido descrito por algunos autores (46,49).

En una tercera observación denotamos que los resultados de este estudio mostraron

que los pacientes con hernias inguinales se recuperan más rápidamente y no

presentan recidivas cuando se utiliza la técnica libre de tensión que cuando se utiliza

la técnica del ligamento de Cooper como lo establece Lichtenstein, Robbins y Rutkow

(16, 25).

Nuestro estudio confirma las observaciones retrospectivas de otros

(5,8,12,14,16,19,25,28) que el relativo corto tiempo que necesitan los pacientes para

regresar por completo a las actividades de la vida diaria y al trabajo es no solo la

disminución del trauma quirúrgico (50) sino el control del dolor que permite a estos

decidir cuando asumir sus actividades normales, no encontramos efectos adversos

como resultado de esta indicación.

Los pacientes regresan a trabajar más pronto después de reparaciones libres de

tensión que con reparaciones convencionales, como ha sido reportado con

anterioridad en numerosos estudios (8,14,16,28-30,51,52). En nuestro estudio, la

diferencia ha sido apreciable con una media de 13.9 días; esta diferencia puede ser

explicada por la mínima disección de los tejidos musculares en la ingle durante este

tipo de cirugía.

En otra observación de este estudio aleatorizado la reparación libre de tensión ha

sido probada contra la hernioplastía convencional de McVay, y se demostró que no


ha habido diferencia significativa en relación con complicaciones postoperatorias

como son la formación de seromas y he matomas entre los dos grupos. En nuestra

serie 4 pacientes presentaron seromas (3.7%), 2 en el grupo libre de tensión y 2 en

el de reparación convencional lo cual no excede lo reportado en la literatura nacional

y mundial (15,23,28,30,42,53). Creemos que estos seromas son causados por

reacción inflamatoria a causa del espacio muerto creado entre las diferentes capas

de los tejidos y que la reacción del huésped hacia la prótesis no tiene que ver ya que

la diferencia entre los grupos no ha sido significativa .

Las reparaciones de las hernias utilizando materiales protésicos han sido descritas

por Usher y cols desde los 50’s, en 1984 Lichtenstein y cols. lo aplicaron en los 80’s

para la reparación de hernias primarias (2), abriéndose una nueva era en la

reparación de la hernia inguinal (54) y actualmente más de 3300 casos han sido

reportado en series de casos del Hernia Center de Florida por Robbins y Rutkow

(45), demostrando una recidiva del 0.2% sin incremento en la incidencia de rechazo,

la recidiva en la técnica convencional ha sido reportada en manos especializadas

alrededor del 2% considerándose una tasa relativamente aceptable (5,8,9) pero en

cirujanos no dedicados a la operación de la hernia esta puede incrementarse hasta

en un 20% (10,11,14,18), esto pude ser debido a la tensión y empuje de los tejidos

en la reparación convencional.

Las técnicas de herniorrafia pueden ser juzgadas por las recidivas a largo plazo, pero

nuestro objetivo principal no esta relacionado con esta variable y nuestros resultados

no intentan reflejar la eficacia de esta técnica en esta dirección.

A pesar de esto la complicación se ha valorado a corto plazo y hemos encontrado

una recidiva hasta el momento en el presente estudio lo que nos permite deducir

conclusiones hasta esta fecha de que la hernioplastía libre de tensión presenta

menor índice de recidivas como lo establecen los estudios mencionados (16, 25)

pero cualquier diferencia entre los grupos requiere de un mayor tiempo de

seguimiento lo que permitirá incrementar esta expectativa con el tiempo.

En nuestro estudio nos apegamos a los principios de reparación de las hernias

inguinales y utilizamos materiales de sutura no absorbibles como lo recomienda


Maximo Deysine (55) y hasta el momento no hemos demostrado diferencias

signi ficativas en el rango de recidivas que dependan del material de sutura.

No hubo evidencia que sugiriera que la pobre restricción en la actividad física en el

periodo postoperatorio inmediato contribuyera al desarrollo de la recidiva, creemos al

igual que el Dr. Lichtenstein en Los Ángeles California (56) que la excesiva tensión

en la línea de sutura fue la causa primaria de la misma.

Nosotros encontramos que la reparación libre de tensión es menos costosa que la

reparación convencional desde el punto de vista de administración del hospital. Esto

a causa de un pronto regreso a las actividades de la vida diaria y al trabajo, así como

a causa de una recidiva y de complicaciones como la del paciente con hematocele

que requirió drenaje bajo anestesia y el paciente complicado con infección que

desviaron la tasa de costo, a causa de lo anterior el costo de atención del paciente

no se tomo en cuenta para tener una visión más realista de la compasión de costos

de los dos procedimiento sin la influencia de variaciones extremas. Desde el punto

de vista social se concluyo que la reparación libre de tensión previene las recidivas

ya que 54 reparaciones de hernioplastía libre de tensión pueden prevenir una

recidiva. Hacen falta estudios en la literatura que comparen desde el punto de vista

de costo efectividad estos dos tipos de procedimientos.

Demostramos en las evaluaciones a corto plazo de estos dos métodos que la

reparación libre de tensión es superior, con ventajas claras por la facilidad de

ejecución y disminución del tiempo de recuperación.


19. - CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS.

En nuestro hospital realizamos alrededor de 160 reparaciones de hernia anuales y

este estudio define a la reparación libre de tensión popularizada por Robbins y

Rutkow como un excelente estándar de hernioplastía inguinal. Las técnicas libres de

tensión están ganando una rápida aceptación, y las altas expectativas en el

mejoramiento de las complicaciones a corto plazo, así como una potencial

disminución en las tasas de recidiva, hacen necesarias futuras evaluaciones con

ensayos clínicos controlados y seguimientos a largo plazo.

Nuestros resultados están, hasta el momento, en relación con los reportados por

centros de hernia especializados.

Los resultados de este estudio clínico demuestran que la cirugía de la región inguinal

debe ser propuesta en el cumplimiento de objetivos a corto plazo, sin perder de vista

el índice de recidivas como el objetivo final a largo plazo del procedimiento.

Solo se resalta el hecho de que aun existe cierto escepticismo para la utilización de

la técnica propuesta, dada la utilización de materiales protésicos aloplásticos a los

cuales se les defiere cierto recelo en el paradigma de que son causantes de

complicaciones basadas en la presunción de reportes que solo tienen el merito, en

ocasiones empírico, de calumniar a los mismos a pesar de haber demostrado con la

comprobación de nuestra hipótesis lo contrario.

Por lo anterior expuesto se deben abrir líneas de investigación tendientes a estudiar

la reacción inflamatoria y sistémica, así como las complicaciones de dichos

materiales para utilizarlos bajo normas estrictas de seguridad.


20. ANEXOS:

ANEXO 1: CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN EN PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA. Colima, Colima, México a __ de ____________ de 199__. Por medio de el presente acepto participar en el proyecto de investigación titulado: “ESTUDIO COMPARATIVO DE LA HERNIOPLASTÍA LIBRE DE TENSIÓN Y LA HERNIOPLASTÍA CONVENCIONAL PARA LA REPARACIÓN DE LA HERNIA INGUINAL” registrado en el Comité Local de Investigación con el número: _____. El objetivo de este estudio es: Se me ha explicado que mi participación consistirá en: después de ser asignado a uno de os grupos, ser operado de cuerdo a la técnica descrita como libre de tensón. O bien con la técnica que utiliza el ligamento de Cooper también llamada McVay. Declaro que se me ha informado ampliamente sobre los posibles riesgos, inconvenientes, molestias y beneficios derivados de mi participación en el estudio, que son los siguientes: Probabilidad de infección, rechazo de la malla, formación de fístula. Migración de la misma, seromas y probabilidad de adherencias intestinales, y con los beneficios de la malla de ser inerte, de monofilamento con poros mayores de 100 micrones y fijarse rápidamente al tejido con l que diminuyen los riesgos de utilización. El investigador principal se ha comprometido a dar información oportuna sobre cualquier procedimiento alternativo adecuado que pudiera ser ventajoso para mi tratamiento, así como responder a cualquier pregunta y aclarar cualquier duda que le plantee acerca de los procedimientos que se llevarán a cabo, los riesgos, los beneficios o cualquier otro asunto relacionado con la investigación o con mi tratamiento. Entiendo que conservo mi derecho de retirarme del estudio en cualquier momento que lo considere conveniente. El investigador principal me ha dado seguridades de que no se me identificará en las presentaciones o publicaciones que deriven de este estudio y que los datos relacionados con mi privacidad serán manejados en forma confidencial. También se ha comprometido a proporcionarme la información actualizada que se obtenga durante el estudio, aunque esta pudiera hacerme cambiar de parecer respecto a mi presencia en el mismo.

Dr. Emilio Prieto Díaz Chávez 5467829

Nombre y firma del paciente. Investigador Principal. Testigo. Testigo.


ANEXO 3.1. - HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS NOMBRE DEL PROYECTO: ESTUDIO COMPARATIVO DE LA HERNIOPLASTÍA LIBRE DE TENSIÓN Y HERNIOPLASTÍA CONVENCIONAL PARA LA REPARACIÓN DE LA HERNIA INGUINAL. NUMERO DE REGISTRO _______. FECHA: __ /__ /__.

GRUPO: A B 1. – NOMBRE: . 2. – AFILIACIÓN: . 3. – CLÍNICA: ___. 4. - CONSULTORIO: ___. 5. – (TM) (T 6. – EDAD: ____. 7. – SEXO: (H1) (F2). 8. – ALTURA: __. __ mts. 9. – PESO: _____ Kg 10. – OCUPACIÓN: 11. – DEPORTES: (SI) (NO) RELACIONADO A LA HERNIA: 12. – TIEMPO DE APARICIÓN: __/__. 13. – HERNIA PRIMARIA: (S) (N). 14. – CONTRALATERAL: (S) (N). 15. – ANTECEDENTE FAMILIAR: (S) (N). 16. – DATOS CLÍNICOS: A) DESLIZAMIENTO ___. B) DOLOR O MOLESTIA ___ C) HALLAZGO ___. D) OTROS: ________________________. 17. – FACTORES POTENCIALES DE RECIDIVA: A) N.O.C ___. B) HOBP ___. C) CONSTIPACIÓN ___. D) ACTIVIDAD EXTREMA ___. 18. – TÉCNICA ANESTÉSICA: GRAL ___. BPD ___. BSA ___. LOCAL ___. 19. – ANESTÉSICO UTILIZADO: XILO __ BUPI __ XILO PESADA__OTROS _____. 20. – CARACTERÍSTICAS DE LA HERNIA: (DER) (IZQ) TIPO: I II IIIa IIIb IIIc IV VARIABLES 21. – TIEMPO QUIRÚRGICO: _____min. 22. – DÍAS CAMA: _____. 23. – ESCALA ANÁLOGA DEL DOLOR: 1 Hr: ___. 6 Hr: ___. 7d: ___. 14d: ____. 30d: ____. 24. – CANTIDAD DE TABS TOMADAS EN 1er SEM: _______. Mg TOTALES: __________. 25. – ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (PUNTAJE): 1er SEM 14 DÍAS 30 DÍAS A: B: 26. – DÍAS DE INCAPACIDAD: _____. 27. – COMPLICACIONES (SEMANA): INFECCIÓN ( ). HEMATOMA ( ) . SEROMA ( ). NEURALGIA ( ). ATROFIA TESTICULAR ( ). RAO ( ). FÍSTULAS ( ). HIDROCELE ( ). HEMATOCELE ( ), OTRAS: ___________________. 28. – RECIDIVA : (SI) (NO) 29.- COSTO: $ __________. 00

epdch/98


ANEXO 3.2. - ESCALA ANÁLOGA VISUAL: SIN DOLOR MÁXIMO DOLOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA: TAREA PUNTAJE 1. – ASEO- BAÑARSE: 0 NECESITA AYUDA 16 NO NECESITA AYUDA 2. – VESTIDO: 0 NECESITA AYUDA 16 NO NECESITA AYUDA 3. – DESPLAZARSE SOLO 0 NECESITA AYUDA 17 NO NECESITA AYUDA 4. – LEVANTARSE- ACOSTARSE 0 CON MOLESTIA 17 SIN MOLESTIA 5. – TRABAJO SIMPLE 0 CON MOLESTIA (ESCRITORIO) 17 SIN MOLESTIA 6. – PASEAR FUERA DE CASA 0 CON MOLESTIA (SUBIR ESCALERAS O BANQUETAS) 17 SIN MOLESTIA 0 50 100 NORMAL: 83 - 100 PUNTOS MODERADAMENTE INCAPACITADO: 50 – 66 PUNTOS INCAPACITADO: 0 - 33 PUNTOS


ANEXO 4. - COSTOS DE OPERACIÓN OPERACIÓN: TIEMPO Qx: ___________ min. HONORARIOS POR CIRUGÍA: $_________.00. EQUIPO: $_________.00. ABASTO: $_________.00. MALLA: $_________.00. INSTRUMENTAL DISPONIBLE: $_________.00. COSTO DE AMORTIZACIÓN: $_________.00. OTROS (MANTENIMIENTO): $_________.00.

(1) SUBTOTAL: $_________.00. (US $_________.00.) ANESTESIA Y RECUPERACIÓN: HONORARIOS ANESTESIA: $_________.00. EQUIPO Y ABASTO: $_________.00. RECUPERACIÓN: $_________.00. OTROS (MANTENIMIENTO): $_________.00.

(2) SUBTOTAL: $_________.00. (US $________.00.) DERECHO DE SALA:1’ $_______.00 X_____mins.=$_____.00.(US $________.00. HOSPITAL: DIA CAMA: ____ DÍAS X $_________.00. = $________.00. (US $_________.00.) MEDICAMENTOS: $_________.00. (US $_________.00.) EQUIPO ESPECIAL: $_________.00. (US $_________.00.) OTROS: $_________.00. (US $_________.00.) + INCAPACIDAD: _____DÍAS X $_______.00 = $_________.00. (US $_________.00.)

(3) SUBTOTAL: $_________.00. (US $_________.00.) COSTOS TOTALES:

(1) $_________.00. + (2) $_________.00. + (3) $_________.00. = $_________.00.

( US $_________.00.)


ANEXO 5: CLASIFICACIÓN DE NYHUS PARA LAS HERNIAS INGUINALES: Tipo de hernia Defecto anatómico I Hernia indirecta. Anillo interno normal II Hernia indirecta. Anillo interno dilatado IIIA Hernia directa. Defecto de la pared posterior

IIIB Hernia indirecta grande. Defecto de la pared posterior. Hernia en pantalón

IIIC Hernia femoral. Defecto de la pared posterior IV Hernia recidivante. Hernias tipo I: Estas hernias son inguinales indirectas (por lo general en lactantes,

niños o adultos jóvenes) en las cuales el anillo interno es de tamaño, configuración y

estructura normales. Están bien delineados sus límites, y es normal el triángulo de

Hesselbach.

Hernias tipo II: Son inguinales indirectas de pacientes en los cuales está aumentado

y deformado el anillo interno sin que el contenido herniario se enclave en sentido

medial sobre el piso del conducto inguinal. El triángulo de Hesselbach es normal, el

saco herniario no es escrotal.

Hernias tipo III: Las hernias de este tipo consisten en defectos de la pared inguinal

posterior que se clasifican en tres subtipos: directos, indirectos y crurales.

En las hernias inguinales directas (IIIA), la protrusión no hace hernia a través del

anillo interno, la fascia transversalis debilitada se abomba hacia el exterior por

delante de la masa herniaria. Las hernia indirectas IIIB tienen un gran anillo dilatado

que se ha ampliado en sentido medial y que se enclava sobre la pared inguinal

posterior en mayor o menor grado. Estas hernias por deslizamiento destruyen

siempre una parte del piso inguinal. Los componentes directo e indirecto de esta

hernia pueden montarse “a horcajadas” sobre los vasos epigástricos para formar la


llamada hernia en pantalón. Las hernias del tipo IIIC son crurales y constituyen una

forma especializada de defecto de la pared posterior.

Hernias tipo IV: Estas son recurrentes. Producen problemas intrincados de

asistencia, y entrañan una morbilidad más elevada que las otras hernias. Los

cirujanos deben familiarizarse con esta nomenclatura para permitir a todos los

lectores comprender l que se hizo durante la operación con un tipo determinado de

hernia.


ANEXO 6: GUÍA PARA EL PROCEDIMIENTO DE LLENADO DEL CUESTIONARIO “ESTUDIO COMPARATIVO DE LA HERNIOPLASTÍA LIBRE DE TENSIÓN Y

HERNIOPLASTÍA CONVENCIONAL PARA LA REPARACIÓN DE LA HERNIA

INGUINAL”

El objetivo de este estudio es demostrar la eficacia de la hernioplastía libre de

tensión con taponamiento de redecilla en el paciente sometido a plastía inguinal en

comparación con la técnica que utiliza el ligamento de Cooper con relación a la

simplicidad y ejecución más rápida de la técnica, disminución del dolor postoperatorio

y retorno a las actividades normales, sin alterar los costos de ejecución por lo que se

elabora la siguiente guía para el mejor entendimiento y llenado del cuestionario

propuesto (anexo 3.1):

NUMERO DE REGISTRO: Número progresivo del cuestionario en números arábigos

independientemente de los grupos de estudio.

FECHA: Esta se llenará de acuerdo al día de la cirugía en el siguiente orden:

día/mes/año con dos dígitos por espacio.

GRUPO: Se clasificará en A o B al final del estudio por el investigador principal.

NOMBRE: Se escribirá el nombre completo del paciente iniciando con el apellido

paterno, apellido materno y nombre (s) sin abreviaturas.

AFILIACIÓN: Se escribirá el número de afiliación del paciente incluyendo el

agregado, tomándolo tal como aparece en la portada de la carpeta del expediente.

CLÍNICA: Se refiere al número de clínica del sistema de salud al que está adscrito,

tomado tal cual de la portada de la carpeta del expediente.

CONSULTORIO: Número de Consultorio al que pertenece por su adscripción a una

clínica determinada, en las clínicas periféricas en las cuales solo exista un solo

consultorio se obviará este dato.

(TM) (TV): Se referirá al turno matutino (TM) o al turno vespertino (TV) al que se

encuentren adscritos tomados de la portada de la carpeta del expediente.

EDAD: Se referirá la edad en años cumplidos sin meses ni días en números

arábigos.

SEXO: Se utilizará para los varones el espacio H1 y para las mujeres el espacio (F2).

ALTURA: Se cuantificará en metros y dos decimales separados por un punto.


PESO: Referido en kilogramos cerrados sin gramos, por lo que 500 gr o menos se

bajara al peso inmediato inferior y mayor de esta cantidad se redondeará a inmediato

superior.

OCUPACIÓN: Tipo de empleo desarrollado durante el último mes previo a la

operación.

DEPORTES: Se denominará a la práctica de algún deporte de campo

constantemente y por lo menos una vez a la semana.

RELACIONADOS CON LA HERNIA:

TIEMPO DE APARICIÓN: Se cuantificará con dos dígitos el primero para especificar

los meses completos y el segundo los años completos cumplidos.

HERNIA PRIMARIA: Se llamará de esta manera a la hernia que aparezca por

primera vez y que no sea recidivante.

CONTRALATERAL: Se denominará con la letra (S) en caso de existir hernia del lado

opuesto en el momento de la exploración en la consulta externa y con la letra (N) de

no existir esta condición.

ANTECEDENTE FAMILIAR: Se denominará con letra (S) cuando presente el

antecedente de familiar en primer o segundo grado con diagnóstico de hernia

inguinal.

MÚLTIPLE: Se denominará con la letra (S) cuando presente antecedente o

diagnóstico de cualquier otro tipo de hernia llámese de pared o hiatal.

DATOS CLÍNICOS: DESLIZAMIENTO: Se denominará hernia con deslizamiento

cuando el saco herniario se enclave sobre el anillo inguinal externo o acompañe al

cordón espermático hacia el testículo.

DOLOR O MOLESTIA: Sensación desagradable a consecuencia del procedimiento

quirúrgico definido a la región inguinal, escroto o parte medial del muslo.

HALLAZGO: Se denominará de esta manera cuando la hernia halla sido descubierta

incidentalmente durante una exploración física sin que el paciente halla tenido

conocimiento previo de la misma.

OTROS: Cualquier otro síntoma relacionado o con origen en la hernia no referido

anteriormente.


FACTORES POTENCIALES DE RECIDIVA: N.O.C: Paciente con diagnóstico previo

clínico y radiológico de neumopatía obstructiva crónica realizado en consultas

previas sea por su médico familiar, internista, neumólogo o cirujano tratante.

HOBP: Paciente con diagnóstico de hipertrofia obstructiva benigna de la próstata

diagnosticada clínicamente por el urólogo en consulta previa a su programación por

presentar datos de disminución de calibre del chorro urinario, polaquiuria, nicturia,

goteo terminal, e incluso retención aguda de orina.

CONSTIPACIÓN: Paciente con pujo y tenesmo rectal con evacuaciones duras y con

estreñimiento (evacuaciones cada 3er día).

ACTIVIDAD EXTREMA: Paciente con trabajo pesado en el cual tenga que desarrollar

esfuerzo físico continuo y diario por empleo o deporte.

TÉCNICA ANESTÉSICA: GRAL: anestesia inhalada con intubación endotraqueal.

BPD: Anestesia regional con bloqueo peridural.

BSA: Anestesia regional con bloqueo subaracnoideo.

LOCAL: Anestesia por infiltración local en planos superficiales y profundos de la

región inguinal.

ANESTÉSICO UTILIZADO: XILO: Xilocaina en cualquiera de sus presentaciones.

BUPI: Bupivacaina en cualquiera de sus presentaciones.

XILO PESADA: Xilocaina pesada al 5% para uso en BSA.

OTROS: Utilización de otros anestésicos no mencionados en este espacio.

CARACTERÍSTICAS DE LA HERNIA: Se denominara DER = derecha e IZQ =

izquierda de acuerdo al lado de presentación.

TIPO: Se utilizará la clasificación de Nyhus descrita en anexo 5.

VARIABLES:

TIEMPO QUIRÚRGICO: definiendo el tiempo quirúrgico como el tiempo desde la

incisión inicial hasta la colocación de la ultima sutura en piel medido como el tiempo

quirúrgico operatorio en minutos.

DÍAS CAMA: Tiempo de estancia hospitalaria del paciente, cuantificado en días

completos, contando como el primero el día del ingreso y progresivamente cada 24

hs.


ESCALA ANÁLOGA DEL DOLOR: La escala análoga visual de estimación numérica

ha demostrado ser más fácil y rápida de administrar por lo que se utilizará para medir

dolor postoperatorio (ANEXO 3.2).

CANTIDAD DE TABS. TOMADAS: Se definirá como la cantidad de tabletas

ingeridas durante la primer semana después del evento quirúrgico necesarias para

mitigar el dolor.

Mg TOTALES: Se definirá como la cantidad de miligramos totales ingeridos durante

la primer semana después del evento quirúrgico necesarias para mitigar el dolor.

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA: Capacidad del individuo para regresar a las

actividades básicas de la vida diaria tales como vestirse, asearse, desplazarse solo,

levantarse o acostarse, subir escaleras o pasear fuera de casa, los cuales han sido

validados con la evaluación dela Universidad de Urich Holanda para pacientes

operados de la hernia (anexo 3.2).

DÍAS DE INCAPACIDAD: Tiempo requerido para regresar a las labores de trabajo

habitual.

Definidos como el número de días enteros iniciando el día de la cirugía y terminando

el primer día en que el paciente se presente a trabajar en aquellos pacientes que

sean empleados.

COMPLICACIONES: INFECCIÓN: Definida como la presencia de secreción

purulenta o sanguinopurulenta en el sitio de la herida corroborada mediante cultivo

de secreción.

HEMATOMA: Definido como la presencia de material hemático en la herida

quirúrgica

SEROMA: Definido como la presencia de líquido cetrino en la herida quirúrgica con

cultivos negativos de la misma.

NEURALGIA: Dolor crónico en la ingle, escroto o parte medial de la ingle descrito

como descargas eléctricas cortas de por lo menos 6 meses de duración.

ATROFIA TESTICULAR: Definida como la presencia clínica de disminución de

tamaño de los testículos y dolor de los mismos posterior al acto quirúrgico y

desencadenado por este.


RAO: Definida como la imposibilidad para orinar espontánea en el postoperatorio

mediato requiriendo de sondeo vesical para logrado.

FÍSTULAS: Definida como la presencia de un orificio secundario en la piel adyacente

al sitio de la herida quirúrgica con salida de material mucopurulento y comprobado

mediante fistulografía.

HIDROCELE: Definido como la excesiva producción de líquido en la bolsa escrotal

en postoperatorio inmediato y secundario al procedimiento quirúrgico realizado.

HEMATOCELE: Definido como la presencia de sangre en la bolsa escrotal en

postoperatorio inmediato y secundario al procedimiento quirúrgico realizado.

OTRAS: Otras complicaciones no descritas en este apartado.

RECIDIVAS: Detección clínica de la hernia inguinal en el sitio operado o un claro

defecto palpable en la pared abdominal después de realizado el acto quirúrgico y

diagnosticado por algún cirujano medida como presente o ausente.

COSTO: Calculo total en MN del acto quirúrgico calculado a partir de los valores del

anexo 4.


ANEXO # 7: TABLA DE NÚMEROS ALEATORIOS: Orden de los números Número total de Grupo A Grupo B En la línea seleccionada pacientes 033 001 X 053 002 X 018 003 X 119 004 X 065 005 X 120 006 X 039 007 X 005 008 X 013 009 X 025 010 X 032 011 X 114 012 X 021 013 X 085 014 X 023 015 X 042 016 X 070 017 X 112 018 X 042 019 X 070 020 X 112 021 X 042 022 X 073 023 X 004 024 X 119 025 X 113 026 X 057 027 X 097 028 X 067 029 X 008 030 X 053 031 X 102 032 X 118 033 X 012 034 X 091 035 X 012 036 X 041 037 X 085 038 X 107 039 X 044 040 X 110 041 X 106 042 X


Orden de los números Número total de Grupo A Grupo B En la línea seleccionada pacientes 084 043 X 088 044 X 026 045 X 076 046 X 022 047 X 064 048 X 024 049 X 010 050 X 112 051 X 057 052 X 112 053 X 079 054 X 119 055 X 114 056 X 099 057 X 041 058 X 053 059 X 084 060 X 008 061 X 110 062 X 111 063 X 052 064 X 115 065 X 046 066 X 085 067 X 053 068 X 071 069 X 120 070 X 026 071 X 018 072 X 112 073 X 084 074 X 077 075 X 086 076 X 110 077 X 064 078 X 106 079 X 036 080 X 107 081 X 098 082 X 118 083 X 119 084 X 105 085 X 039 086 X


Orden de los números Número total de Grupo A Grupo B En la línea seleccionada pacientes 049 087 X 036 088 X 029 089 X 035 090 X 107 091 X 052 092 X 045 093 X 107 094 X 056 095 X 081 096 X 031 097 X 051 098 X 045 099 X 044 100 X 081 101 X 018 102 X 069 103 X 030 104 X 034 105 X 092 106 X 116 107 X 056 108 X 086 109 X 112 110 X… 019 111 X 112 112 X 072 113 X 054 114 X 106 115 X 059 116 X 079 117 X 113 118 X 098 119 X 074 120 X 017 121 X 053 122 X 022 123 X 053 124 X 043 125 X 040 126 X 078 127 X 066 128 X 100 129 X


Orden de los números Número total de Grupo Grupo B En la línea seleccionad pacientes 039 130 X 012 131 X 004 132 X 045 133 X. 065 134 X 091 135 X 027 136 X 043 137 X 045 138 X 094 139 X 002 140 X 115 141 X 019 142 X 026 143 X 050 144 X 061 145 X 044 146 X 064 147 X 067 148 X 039 149 X 086 150 X


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