universidad de guayaquil facultad piloto de...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
ESCUELA DE POSTGRADO
“DR. JOSÉ APOLO PINEDA”
“REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA ANALISIS
DE LA SITUACION EN EL SUBCENTRO DE SALUD DE
PIJULLO DEL AREA 4 DE ENERO A JULIO DEL 2012”
TESIS PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR
POR EL GRADO DE
MAGÍSTER EN SALUD PÚBLICA
AUTOR
ODONT. ANDREA VERONICA VILLACIS ZHUNI
TUTOR
DR. MANUEL BALLADARES MAZZINI, M.SC
Guayaquil – Ecuador
2015
I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE DONTOLOGÍA
ESCUELA DE POSTGRADO
“DR. JOSÉ APOLO PINEDA”
Esta Tesis cuya autoría corresponde a la Maestrante
ODONTOLOGA, ANDREA VERONICA VILLACIS
ZHUNI, ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en
la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado
nominado por la Universidad de Guayaquil, como requisito
parcial para optar el Grado de Magíster en Salud Pública
Dr. Mario Ortíz San Martín
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
Dra. Elisa Llanos M.Sc Dr. Marco Ruiz Pacheco M.Sc
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL .
Ab. Mercedes Morales López
SECRETARIA FAC. PILOTO DE ODONTOLOGÍA
Guayaquil – Ecuador
2015
II
CERTIFICADO DEL TUTOR
En mi calidad de tutor del Trabajo de Investigación de tesis
para optar el Título de Magister en Salud Publica, de la
Facultad Piloto de Odontologia de la Universidad de
Guayaquil.
CERTIFICO
Que: he dirigido y revisado la tesis de grado presentada por la
ODONTOLOGA, ANDREA VERONICA VILLACIS ZHUNI
Cuyo tema de Tesis es:
“REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA ANALISIS
DE LA SITUACION EN EL SUBCENTRO DE SALUD
DE PIJULLO DEL AREA 4 DE ENERO A JULIO DEL
2012”
Revisada y corregida que fue la tesis, se aprobó en su
totalidad, lo certifico:
DR. MANUEL BALLADARES MAZZINI, M.Sc.
TUTOR
III
CERTIFICADO DEL GRAMATICO
LCDA TERESA CONTRERAS DE ORTIZ, con domicilio ubicado en
en la Av. Vicente Trujillo y Dolores Sucre; por medio del
presente tengo a bien CERTIFICAR: Que he revisado la tesis
de grado elaborada por la ODONTOLOGA ANDREA
VERÓNICA VILLACIS ZHUNI con CI 0922463195 previo a
la obtenciòn del titulo de MAGISTER EN SALUD PUBLICA.
TEMA DE TESIS: “REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA ANALISIS DE LA SITUACION
EN EL SUBCENTRO DE SALUD PIJULLO DEL AREA 4
DE ENERO A JULIO DEL 2012”
La tesis revisada ha sido escrita de acuerdo a las normas
gramaticales y de sintaxis vigente de la lengua española.
LCDA. TERESA CONTRERAS DE ORTIZ CI 1200559233
REG.1006-06-696258
TELF 0984968172
IV
DEDICATORIA
Dedico este trabajo a mis padres por ser el pilar en mi vida
profesional y emocional, por su apoyo que me ha impulsado
cada dia para llegar hasta donde hoy me encuentro.
V
AGRADECIMIENTO Mi primer agradecimiento es a Dios por bendecirme para llegar
hasta donde he llegado, porque hacer realidad este sueño
anhelado
También me gustaría agradecer a mis profesores durante toda mi
carrera profesional porque todos han aportado con un granito de
arena a mi formación, y en especial a Tutor de tesis Dr. Manuel
Balladares por sus consejos, su enseñanza.
VI
INDICE GENERAL
Contenido Pag
__________________________________________________
Caratula Contracaratula I Certificación de tutores II Certificado del gramatogo III Dedicatoria IV Agradecimiento V Indice general VI Indice de tablas VIII Indice de gráfico X Respositorio XI Resumen XIII Abstract XIV Introducción 1 1 Planteamiento del problema 3 1.1 Determinación del problema 3 1.2 Descripción del problema 3 1.3 Formulación del problema 4 1.4 Delimitación del problema 5 1.5 Preguntas de inveatigación 5 1.6 Objetivos de investigación 6 1.6.1 Objetivo general 6 1.6.2 Objetivos especificos 6 1.7 Justificación de la investigación 7 1.8 Viabilidad de la investigación 9 2. Marco teórico 10 2.1 Antecedentes de investigación 10 2.2 Fundamentación teórica 14 2.2.1 Salud Pública 14 2.2.2 Primer nivel de salud 15 2.2.3 Sistema de referencia y contrareferencia 16
VII
INDICE GENERAL
Contenido Pag
__________________________________________________
2.3 Marco legal 23 2.4 Definiciones conceptuales 25 2.5 Hipótesis 31 2.6 Variables 31 2.6.1 Variable independiente 31 2.6.2 Variable dependiente 31 2.7 Operacinalización de las variables 32 3. Materiales y métodos 33 3.1 Materiales 33 3.1.1 Lugar de la investigación 33 3.1.2 Periodo de la investigación 33 3.1.3 Recursos empleados 33 3.1.3.1 Talento humano 33 3.1.3.2 Recursos físicos 33 3.1.3.3 Recursos institucionales 33 3.1.4 Universo 34 3.1.5 Muestra 34 3.2 Métodos y técnicas de recolección de información 34 3.2.1 Tipo de investigación 34 3.2.2 Diseño de la investigación 35 3.2.3 Técnicas e uinstrumentos de investigación 35 3.2.4 Procedimiento de la investigación 36 4. Análisis de los resultados 37 5. Propuesta de educación 53 6. Conclusiones 57 7. Recomendaciones 59 Bibliografía 60 Anexos 62
VIII
INDICE TABLA
Contenido Pag
__________________________________________________
Tabla 1:
Comunidades a las que pertenecen los pacientes 36 Tabla 2:
Comunidades de donde provienen los referenciados 38
Tabla 3:
Pacientes referenciados por grupo de enfermedades en
base a criterios del cie-10 39
Tabla 4:
Pacientes referenciados por grupo de enfermedades 40
Tabla 5:
Grupo de enfermedad 41
Tabla 6:
Tipo de servicio ambulatorio 43
Tabla 7.
Unidad a la que se envio la referencia 44
Tabla 8:
Referencias desde scs pijullo 45
Tabla 9.
Contrarefrencias 46
IX
INDICE TABLA
Contenido Pag
__________________________________________________
Tabla 10:
Obstáculos para el funcionamiento adecuado del sistema
de referencia y contrarreferencia. 47
Tabla 11:
Facilitadores para el funcionamiento apropiado del
sistema de referencia y contra- referencia. 50
X
INDICE DE GRAFICO
Contenido Pag
Gráfico 1:
Comunidades a las que pertenecen los pacientes 37 Gráfico 2:
Comunidades de donde provienen los referenciados 38
Gráfico 3:
Pacientes referidos por enfermedades 42
Gráfico 4:
Tipos de servicios ambulatorios 43
Gráfico 5:
Unidad a la que se envio la referencia 44
Gráfico 6:
Referencia desde scs Pijullo 45
Gráfico 7:
Contrareferencias 46
Gráfico 8:
Factores en contra para la eficiencia del sistema de
referencia contrarreferencia 48
Gráfico 9:
Factores que influyen positivamente en la eficiencia del
sistema de referencia contrarreferencia 51
XI
R E P O S I T O R I O N A C I O N A L E N C I E N C I A Y
T E C N O L O G I A
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO:
“REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA ANALISIS DE LA SITUACION E N E L
SUBCENTRO D E S A LU D D E PIJULLO DEL AREA 4 DE ENERO A JULIO DEL
2012”
AUTOR/ES:
Odontologa Andrea Veronica Villacis Zhuni
REVISORES
. Dr. Manuel Balladares
Mazzini, M.Sc.
INSTITUCIÓN:
Universidad de Guayaquil Escuela de
Postgrado
“ Dr. José Apolo Pineda”
FACULTAD:
Piloto de Odontología
FECHA DE PUBLICACIÓN No. DE PÁGS:80
ÁREAS TEMÁTICAS: salud publica : gestión
PALABRAS CLAVE: análisis situacional- centros de salud pijulo-
referencia contrreferencia
La presente investigación tiene como objetivo general “Determinar
si existe una adecuada implementación y operativización del sistema
de Referencia - Contrarreferencia en el Subcentro de salud de
Pijullo área 4 para mejorar el funcionamiento de las redes de
servicios y la calidad de atención, durante el periodo comprendido
desde Enero julio del 2012. En nuestro país la salud pública ha
estado en abandono en las últimas décadas en lo que respecta al
funcionamiento de las redes de servicios y la calidad de atención
a los pacientes, ver abarrotado los servicios de emergencia
hospitalarias y vacíos los centros y subcentros de salud, era un
P r e s i d e n c i a d e l a R e p ú b l i c a d e l E c u a d o r
XII
indicador clave que la comunicación, coordinación y eficiencia de
los recursos en el área de salud eran mal manejados e ineficaces y
que el pueblo no sintoniza porque cree que la resolución de sus
problemas muchas veces básicos no están en un consultorio de
primer nivel sino en un segundo o tercer nivel. Esta nueva cultura
que se trata de implementar, de que cada paciente estén el lugar que
le corresponde sea éste en primer o segundo nivel depende del
manejo adecuado del sistema de referencia y contra referencia por
parte del personal médico siendo vital el conocimiento y
entrenamiento
No. DE REGISTRO (en base de datos) No. DE
CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: A SI A NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES:
Teléfono:
0988808337
E-mail:
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: *(SE DEJA EN BLANCO)
Teléfono:
Quito: Av. Whymper E7-37 y Alpallana, edifcio Delfos,teléfonos
(593-2) 2505660/1;
y en la Av. 9 de octubre 624y Carrión, edificio Promete, teléfonos
569898/9.
Fax: (593 2) 2509054
XIII
RESUMEN
La presente investigación tiene como objetivo general “Determinar si
existe una adecuada implementación y operativización del sistema de
Referencia - Contrarreferencia en el Subcentro de salud de Pijullo área
4 para mejorar el funcionamiento de las redes de servicios y la calidad
de atención, durante el periodo comprendido desde Enero julio del
2012
En nuestro país la salud pública ha estado en abandono en las últimas
décadas en lo que respecta al funcionamiento de las redes de servicios
y la calidad de atención a los pacientes, ver abarrotado los
servicios de emergencia hospitalarias y vacíos los centros y
subcentros de salud, era un indicador clave que la comunicación,
coordinación y eficiencia de los recursos en el área de salud eran mal
manejados e ineficaces y que el pueblo no sintoniza porque cree que
la resolución de sus problemas muchas veces básicos no están en un
consultorio de primer nivel sino en un segundo o tercer nivel. Esta
nueva cultura que se trata de implementar, de que cada paciente estén
el lugar que le corresponde sea éste en primer o segundo nivel depende
del manejo adecuado del sistema de referencia y contra referencia por
parte del personal médico siendo vital el conocimiento y entrenamiento
para alcanzar este objetivo. Se plantea determinar. Si se cumplen los
procesos de envío, recepción, resolución, derivación y seguimiento
dentro de la atención que recibe en el Subcentro de Salud. La
investigación será de tipo exploratoria, descriptiva no experimental.
Los datos serán analizados, procesados, tabulados y compartidos con la
comunidad científica.
PALABRAS CLAVE:
REFERENCIA - CONTARREFERENCIA - PACIENTES –
ATENCIÓN - REDES - SERVICIOS – CALIDAD – ATENCIÓN -
C O M U N I C A C I Ó N COORDINACIÓN - EFICIENCIA
XIV
ABSTRACT
This research has the general objective "Determining whether
there is adequate implementation and operationalization of the
system of reference - COUNTER in health Subcentro Pijullo area
4 to improve the operation of networks of services and quality of
care during the period since January July 2012
In our country, public health has been abandoned in recent
decades with regard to the operation of networks of services and
quality attention to what patients see crowded hospital services
and empty the health sub-centers and emergency, was a key
indicator that the communication, coordination and resource
efficiency in the health area were poorly managed and ineffective
and that people do not It tuned because it believes that the
resolution of basic problems often are not in a premier office but
one of second or third level. This new culture is implemented,
that each patient are the rightful place be it at first or second level
depends on the proper management of the system of reference
and counter-reference by medical personnel remain vital
knowledge and training to achieve this goal. It is planned to
determine if there is proper implementation, operationalization of
the system of reference and counter in health sub-center Pijullo
to improve the operation of networks of services and quality of
care. If the process of sending, receiving, resolution, referral and
follow in your care at the Health Subcentro are met. The research
is exploratory, descriptive, not experimental. The data will be
analyzed, processed, tabulated and shared with the scientific
community.
KEYWORDS:
REFERENCE - CONTARREFERENCIA - PATIENT - CARE -
NETWORKS - SERVICES - QUALITY - ATTENTION -
COMMUNICATION - COORDINATION - EFFICIENCY
1
INTRODUCCION
El estudio de situación de salud es calificado como el insumo
primordial para la toma de decisiones en el sector salud. Estar al
tanto y comprender la complejidad en que se desarrollan los
procesos de salud, enfermedad y calidad de vida de las
poblaciones, permite la adecuada planificación de intervenciones
desde el estado y la misma población. Al estudiar la situación de
salud nos da una herramienta que genera una mirada
comprehensiva de las diversas dimensiones del proceso salud -
enfermedad como insumo para orientar la edificación de políticas
que se desarrollan a través de labores concretas con ordenadores
definidos sectoriales e intersectoriales, contribuyen a modificar
la situación de salud de los individuos, familia y comunidad,
traducido en bienestar.
Desde una visión sobre derechos la salud, las enfermedades son
el resultado de las interacciones históricas, políticas, sociales,
culturales y biológicas de las personas, al compartir un mismo
territorio inmerso en unas dinámicas y posiciones sociales que
permiten expresar diferentes niveles de debilidad. El objetivo de
la intervención social y de salud es el progreso de autonomía de
las personas y agrupaciones, al ubicar los diferentes áreas, el
punto de análisis y de reconocimiento esta en las etapas del ciclo
vital, del individuo, del conjunto de características que los
conforman (género/raza/etnia/clase social/capacidad mental,
física, /sexualidad) y equidad que puedan mostrar las
desigualdades existentes o no por estas condiciones.
En ese contexto, los sistemas de información deben de
comportarse como sistemas abiertos que interactúan
constantemente con el comportamiento y las dinámicas humanas
y sociales, a fin de permitir, modificaciones que respondan a los
mínimos necesarios para caracterizar las condiciones de los
2
usuarios. El Ministerio de Salud Pública, en sus proyectos de
descentralizar, competencias y recursos, crea el mecanismo de
sistema de Referencia y Contrarreferencia, el cual define
estrategias que permiten dar a la población el acceso a los
servicios de salud gratuitos, con la participación de los distintos
actores involucrados entre los que se cuentan profesionales de la
salud y los entes comunitarios.
El sistema de referencia y contrarreferencia responde a la
necesidad de juntar a un conjunto de prestadores de servicios de
salud en una red que dé respuesta adecuada, continua, eficiente y
de calidad al paciente, de tal manera que este no sufra las
secuelas de la fragmentación y segmentación de los servicios.
En muchos países, la integración de la atención de salud se ha
convertido en una prioridad, para resolver problemas de salud
que requieren la atención de muchos profesionales de la salud y
servicios. Estudios actuales ponen notoriedad en los problemas
de la falta de integración y coordinación entre niveles
asistenciales, presentes en gran parte de los sistemas de salud:
ineficiencia en la gestión de recursos, pérdida de secuencia de los
procesos asistenciales y disminución de la calidad de la atención
prestada, largas listas de espera.
El objetivo de la presente investigación es establecer si existe
una apropiada ejecución y operativización del sistema de
Referencia - Contrarreferencia en el centro de salud de Pijullo
provincia de los Ríos, área 4 para optimizar el funcionamiento de
las redes de servicios y la calidad de atención
3
1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. 1.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA.
En el sub-centro de salud de Pijullo área 4 provincias de los
Ríos, los procesos de referencia y contrarreferencia se evidencia
la falta de gestión:
No se define el tipo de comunicación que debe realizarse para
emitir las referencias o contrarreferencia.
No hay definición de la carga de responsabilidad del personal
médico.
No existe la comunicación oportuna entre el establecimiento que
lo refiere y el que lo recepta
Los formatos establecidos no se llenan adecuadamente, lo cual
permite evidencias del estado de salud del usuario
1.2 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
Existen dificultades como la comunicación oportuna entre los
centros de salud que refiere y el hospital que recepta, la falta de
automatización de los procesos por el aumento de la
documentación que este proceso requiere y no ayuda de esta
manera a los servicios que deberían ser oportunos y adecuados al
usuario y al personal que realiza los procesos. El cual provoca
una interrupción en los procesos de salud del usuario. En
noviembre del año 2011 se aplica en el país de Ecuador como
puerta de entrada al Sistema Nacional de Salud el primer nivel de
atención (centros de salud). Esto significa que las población en
general que necesitan atención médica deben asistir al centro de
atención en Salud más cercano a su domicilio, los que están
funcionando las 12 horas y próximamente serán de 24 horas en
4
relación a la eficiencia económica, es importante asegurar que el
servicio de salud se rinde en aquel establecimiento donde se
pueda entregar a menor costo, asegurando que el mismo se
entrega con calidad sea cual fuese el nivel de atención.
El concepto de los niveles de atención se creó desde el momento
en que se pudo evidenciar que se necesitaba de una asistencia
originada en un problema de salud, y un nivel de complejidad
que es necesario para lograr la solución adecuada en términos
de salud, estableciendo el tipo de nivel de atención que
correspondería ser ofrecido para resolver ese problema
específico de salud. Así se reconoce la existencia de una relación
de eficacia y eficiencia entre métodos y técnicas requeridos para
atenderlo a los pacientes y la complicación de un problema de
salud.
La oferta de servicios según clasificación y según su grado de
prioridad de las necesidades de salud y de las funciones de
producción pertinentes, necesita la ordenación de un sistema de
referencia y contrarreferencia que asegure acceso universal, con
eficiencia y eficacia, al nivel de atención que pertenezca para el
problema de salud que se pueda resolver además del mejor
funcionamiento del sistema de la referencia y contrarreferencia
entre niveles.
1.3 FORMULACION DEL PROBLEMA ¿Cómo incide el sistema de referencia y contrarreferencia? En la
satisfacción del usuario externo que acude al subcentro de salud
de Pijullo del área 4, de Enero a Junio del 2012
1.4 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA Tema: “Referencia y contrarreferencia análisis de la situación en
el subcentro de salud de Pijullo del área 4 Enero a julio del
2012”
5
Objeto de estudio: Referencia y contrarreferencia análisis de la
situación en el subcentro de salud de Pijullo del área 4 Enero a
julio del 2012”
Campó de acción: Análisis de la situación en el subcentro de
salud de Pijullo del área 4.
Área: Postgrado
Periodo: 2012
Lugar: Facultad Piloto de Odontología Escuela de Postgrado”
Dr. José Apolo Pineda.
1.5 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
Qué importancia tiene la salud pública en el proceso de
referencia y contrarreferencia del subcentro de salud de Pijullo
del área 4?
¿Cuál es procesos del primer nivel de salud propuesto por el
MSP?
¿Cuáles son las determinantes del sistema de referencia y
contrarreferencia propuesto por el MSP?
¿Cuáles son las características del sistema de referencia y
contrarreferencia?
¿Cuáles son las normas y procedimientos para la referencia y
contrarreferencia a favor de los usuarios del subcentro de salud
de Pijullo del área 4?
¿Cuál es el procedimiento para la referencia y contrarreferencia?
¿Cómo está organizado el sistema médico y administrativo del
subcentro de salud de Pijullo del área 4?
¿Cómo se monitorea y evalúa el sistema de referencia y
contrarreferencia del subcentro de salud de Pijullo del área 4?
6
1.6 OBJETIVOS DE INVESTIGACION
1.6.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar si existe una adecuada implementación y
operativización del sistema de Referencia - Contrarreferencia en
el Subcentro de salud de Pijullo área 4 para mejorar el
funcionamiento de las redes de servicios y la calidad de atención.
1.6.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar la importancia y características que tiene el proceso
de referencia y contrarreferencia en el subcentro de salud de
Pijullo área 4.
Precisar, el primer nivel de salud propuesto por el MSP
Describir, las determinantes del sistema de referencia y
contrarreferencia propuesto por el MSP.
Detallar las normas y procedimientos para la referencia y
contrarreferencia a favor de los usuarios del subcentro de salud
de Pijullo del área 4
Puntualizar el procedimiento para la referencia y
contrarreferencia
Establecer como está organizado el sistema médico y
administrativo del subcentro de salud de Pijullo del área 4
Detallar como se monitorea y evalúa el sistema de referencia y
contrarreferencia del subcentro de salud de Pijullo del área 4
7
Implementar charlas de motivación dirigida a usuarios y personal
médico sobre el proceso de referencia y contrarreferencia
propuesto por el MSP.
1.7 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN.
Referencia es el envío de usuarios desde los centros prestadores
de servicios de salud, a otras instituciones de salud de mayor
capacidad tecnológica para atención o complementación
diagnóstica, que según el grado de dificultad de un problema de
salud den respuesta a las necesidades de salud. La solicitud
creciente de atención médica en la población en general, la
necesidad de aumentar la calidad y cantidad de los servicios de
atención de médicos que se ofrece a la población, la incompleta
dotación de recursos en muchas instituciones de salud, ha hecho
no solamente un sistema referencia y contrarreferencia de
pacientes si no simplemente una estrategia administrativo
asistencial de mucha importancia, que estando bien realizado,
permite el envío “justificado” del enfermo hacía instituciones de
salud con alta capacidad de solución a las necesidades de salud
del paciente y situados en los distintos niveles de atención , se lo
efectúa no simplemente como una práctica de “enviar enfermos “
a otra institución de salud, sin responsabilidad de la institución
de quien lo envía .Es decir que representa el traslado de pacientes
entre los diferentes establecimientos de una red asistencial.
En una Referencia se emplea la vigilancia y análisis constante
del funcionamiento de la red asistencial, el intercambio de
información, el apoyo técnico administrativo, demostrando así, la
capacidad que comparten los diferentes niveles de atención en
salud encargados en atender las solicitudes de atención a la
población.
8
Por ello es necesario que el personal de Salud tome interés en
cada uno de sus roles, en base a una buena recolección de toda
información que muestre el uso apropiado de lo médico
asistencial y de sus recursos, en cuanto a solicitud y oferta se
refiere, de las condiciones sociales, económicas y patológicas de
la población; para lo cual debe disponer de reglas y formatos de
uso obligatorio que faciliten el cumplimiento de los objetivos del
sistema y determinar la disposición resolutiva de las instituciones
de salud, de forma que ambas métodos– contrarreferencia y
referencia – resulten eficaces, principalmente la “desatendida”
contrarreferencia por parte de los establecimientos que los
recepta..
Se interpreta como contrarreferencia, cuando desde un nivel de
alta complejidad se envía al enfermo a uno de menor nivel, por
necesita cuidados mínimos para su rehabilitación ante la no
complejidad de su patología, o cuando se busca disminuir los
niveles de alta complejidad, sobre todo cuando se le vincula con
los costos de atención dispensada. Su objetivo es articular las
instituciones de salud por niveles de atención y grados de
complejidad, ofreciéndose al usuario los servicios de atención en
un nivel de recursos y tecnologías adecuada a sus necesidades,
empleando criterios de eficiencia, oportunidad y eficacia, para
que de esta forma “ el paciente llegue al nivel adecuado”
La Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) en su Informe
sobre la Salud en el mundo 2003, 1
exhorta asentar el esfuerzo
de los sistemas de salud en los principios básicos de atención
primaria proyectados en Alma Ata en 1978. Entre otras acciones
propone "acceso y cobertura universales en función de las
necesidades. Asimismo propone como objetivo el acceso
Universal con la perspectiva de desarrollar sistemas de atención
sanitaria impulsados por la atención primaria. Estos esfuerzos
deben apuntar a asegurar el acceso universal al total de la
9
población a servicios de atención sanitaria de alta calidad. La
aceleración del movimiento histórico hacia la cobertura universal
asegurará que las mejoras generales de los sistemas de salud no
oculten las desigualdades, o contribuyan a un aumento de las
mismas.
1.8 VIABILIDAD DE LA INVESTIGACION
Esta investigación cuenta con el apoyo de profesionales de la
salud que laboran en el subcentro de salud Pijullo área 4. Las
fuentes en las que se tomó la información son directas. Los
costos son asumidos por el investigador. Este trabajo es oportuno
ya que permite analizar el impacto que representa la
implementación de este sistema en la redes de salud, tomando en
cuenta las políticas de salud y el uso de la tecnología adecuada
para el desarrollo de capacidades de los profesionales de salud
para controlar este problema que ocurre en los centros de
atención de salud y esto permita garantizar la utilidad social
como productiva y privilegiar la investigación relacionada con la
realidad local.
10
2. MARCO TEORICO
2.1 ANTECEDENTES DE INVESTIGACIÓN
Al no encontrar un modelo oficial para la transferencia de
pacientes a través del sistema de salud aparece Sistema de
Referencia y Contrarreferencia en los países de América del
norte (Estados Unidos, México) por la necesidad de realizar una
estrategia de atención con calidad desde el primer nivel de salud.
En nuestro país Ecuador la organización de las micro redes
locales y las redes de los servicios de salud, basadas en el
empleo de la estrategia de la Atención Primaria en Salud están
formadas por las unidades operativas del primer nivel que
ofrecen atención básica y ambulatoria incluidos las prestaciones
de prevención de las enfermedades y promoción de la salud; y
por unidades operativas de segundo nivel que ofrece atención
complementarias y atención hospitalaria. Estos niveles de
atención deben complementarse con hospitales del tercer nivel,
los cuales han sido implementados para dar solución a problemas
de salud que necesitan de tecnología de alta complejidad.
En los años 70 surgió esta definición: “el diagnóstico de salud
de la población, es una categoría primordial en el Sistema
Nacional de Salud, ya que tiene un significado mucho más
amplio que la sola idea de salud, por cuanto incluye conocer
todos los riesgos, necesidades y problemas, de salud reconocidos
con fines de promoción de la salud y preventivos, conocer las
interrelaciones sociales en las comunidades y los medios de
salud disponible. El diagnóstico de salud de la comunidad
responde al concepto social y nuevo de salud”.
La OPS/OMS revisa el programa de Análisis de situación de
Salud, y agrega tecnologías para alcanzar sus propósitos
11
primordiales: hacer de uso periódico el análisis como
inapreciable herramienta para los servicios.
Sistema de referencia y contrarreferencia a nivel mundial
Alrededor del mundo los sistemas de salud se caracterizan por
su complejidad, la cual, hoy en día se acentúa con el progresivo
nivel de especialización. Tomando en cuenta desde el primer
nivel de atención. Falconi v, tqc. Control de calidad total.
Universidad federal de minas, bello horizonte 2002
Modelo de Atención de Salud en México
Según las Bases Jurídica del sistema de referencia y
contrarreferencia Normas Oficial Mexicana de 1998,3
en el país
de México se conoce como Sistema de Referencia y
Contrarreferencia, al conjunto de normas administrativas que
permite brindar apropiadamente al paciente el servicio de salud
que este solicite, según el nivel de atención y grado de
complicación de los organismos de salud, puede ser de un
mismo nivel o hacia niveles de atención más complejos, lo que
podría garantizar el servicio de una atención integral en salud,
eficaz y oportuna de acuerdo a lo que requiera el paciente y con
el aumento de las demandas de atención médica, de los usuarios
y la escasez de recursos en los establecimientos de salud, es
importante fortificar el Sistema de Referencia y
Contrarreferencia , que permita aumentar la calidad y cantidad de
los servicios de atención médica al paciente y al traslado
Justificado del paciente enfermo hacia instituciones de salud con
mejor capacidad de respuesta a sus necesidades y principalmente
asegurar dar una atención oportuna e integral por medio del
seguimiento del paciente. Para esto es necesario el interés de los
profesionales que conforman el equipo de salud, el apoyo.
12
técnico-administrativo, el intercambio de información
supervisión y análisis periódicamente y funcionamiento de la red
de atención a la salud.
Modelo de referencia y Contrarreferencia en el Sistema de
salud cubano
Félix Sanso Soberats en la revista Cubana de Medicina 1999:
Propuesta de referencia y contrarreferencia en el sistema de salud
cubano4 indico el año 1996 que las historias clínicas
individuales en la atención primaria de salud dejaran de ser
ambulatorias, al no existir un modelo oficial para la transferencia
de pacientes a través del sistema de salud.
Esta propuesta es un proyecto de referencia y contrarreferencia
para ser utilizado en dicho sistema. Previo a la confección del
modelo se examinaron la antigua historia clínica individual
ambulatoria y la hoja de egreso hospitalario; y se tuvieron en
cuenta los resultados de investigaciones sobre el sistema de
transferencia.
El Modelo se confeccionó, procurando que cumpliera con los
principios siguientes: único, práctico, integrador y se concibió
para ser portado por el paciente durante la transferencia. Se
expone el modelo y se recomienda su validación; así como
normar y controlar el cumplimiento de las disposiciones
relacionadas con el método de referencia y contrarreferencia
(Soberats, 1999)
Sistema de Referencia y Contrarreferencia aplicado a nivel del
país (Ecuador)
13
Desde el mes de noviembre del 2011 se aplica el primer nivel de
atención lo que significa que las personas que necesitan atención
médica deberán dirigirse al centro o subcentro de salud que se
encuentre más cerca de su vivienda. Esta modelo se conoce
como una entrada al Sistema Nacional de Salud y entre sus
objetivos esta reducir la afluencia de personas enfermas en los
hospitales públicos mediante la aplicación del sistema de
referencia- contrarreferencia y las normas de la atención
primaria de salud. “Antes de aplicar este sistema por una gripe
los pacientes se dirigían al hospital y los turnos se copaban para
quienes realmente lo necesitaban”.
En los casos de que el usuario necesite atención especializada, es
transferido al hospital de tercer nivel, desde el segundo nivel,
pero antes se llena una hoja de referencia a cargo del médico
tratante o residente (si esta fuera del horario de atención del
médico tratante), la misma que se entrega a la trabajadora social
quien pedirá un turno e dirá el día y hora a será atendido por un
médico especialista, o la especialidad requerida según sea del
caso, si la necesidad es fuera de horario de Servicio social, será
tramitado por el médico residente a través del 911. En cuanto a
las emergencias, todas serán en atendidas en el hospital. Sin
embargo, hay Ciudadanos que dicen no se sienten tan satisfechos
con esta nueva modalidad.
En esta dinámica, el paciente debe dirigirse al centro o subcentro
de salud más cercano, si el caso amerita y el médico en su
valoración considera que el paciente debe ser transferido a un
Hospital, este debe llevar una hoja de referencia y presentar al
momento de ingreso al hospital. Con este nuevo sistema
queremos evitar las molestosas colas y largas esperas en los
pasillos de los hospitales. Necesario aclarar, que si por alguna
razón el paciente no pasó por el nivel uno de atención y acudió al
hospital directamente, también lo reciben y le brindan atención
14
por esa vez, pero se lo contrarreferencia a la unidad de salud,
esto es el centro o subcentro de salud.
Este modelo de atención pretende educar a los usuarios para que
vayan a centros y subcentro de salud antes que a los hospitales, y
que vuelvan a las unidades básicas después de que el especialista
les revise. Un ejemplo podemos citar en una publicación de
Diario El Telégrafo el 27 de Junio del 2012: Atención Médica
Especializada mejora en hospital de Azogues 5 desde que este
sistema empezó a funcionar en el Hospital Luis Fernando
Martínez (cantón Cañar) estaba casi vacío. Allí laboran ocho
especialistas en pediatría, medicina interna, cirugía y Gineco-
obstetricia. Además, un anestesiólogo y un devengante de beca
en medicina general. Según Marco Ochoa, director del hospital,
hasta agosto pasado los ocho especialistas atendían 220 pacientes
al día y ahora 40. Afuera de ese hospital atiende una unidad
móvil de triage.13
2.2 FUNDAMENTACION TEORICA
2.2.1 SALUD PÚBLICA
El concepto de salud pública a través del tiempo ha recibido
diferentes definiciones con forme a las diferentes épocas y etapas
en la que se la conceptualizado.
La calidad de la atención en Salud Pública involucra distintos
elementos que requieren cumplirse y que están relacionados
entre sí. Corresponde con el que se dote con una buena
infraestructura, equipamiento adecuado, talento humano
capacitado, satisfacción del usuario, trabajo en equipo,
participación ciudadana y apoyo de los organismos locales con
buenos servicios Organismos locales con buenos servicios
sanitarios.
15
Guix Oliver Joan pública en relación a este tema6: ―A partir de
la definición de los conceptos de calidad y de salud pública, y de
la consideración de las organizaciones de salud pública como
organizaciones de servicios, se plantea la conveniencia de poder
Llegar a establecer un modelo de referencia de calidad en salud
pública basado en criterios objetivos, indicadores y estándares.
Se revisan los 2 principales modelos de gestión de la calidad en
el terreno de las organizaciones de servicios, ISO 9001-2000 y
EFQM, y se contrastan sus ventajas y desventajas en lo referente
a su aplicación en los servicios de salud pública‖
2.2.2 PRIMER NIVEL DE SALUD
El primer contacto de la población con la red de servicios de
salud, a través de los subcentro es lo que se lo designo como
primer nivel de atención. En estos subcentro se realizan acciones
de prevención, promoción, recuperación y rehabilitación, los
mismos que se relacionan entre sí para dar solución a problemas
de salud de las personas y del ambiente.
En este nivel se ofrecen servicios dirigidos a toda la población
con énfasis en los grupos más relegados y pueden ser prestados
en establecimientos de salud, en otros establecimientos públicos,
en ambientes seleccionados por la propia comunidad y en las
viviendas de las familias que están en el área de influencia.
El Ministerio de Salud Publica en el manual de Referencia y
Contrarreferencia 2004 7 publica que para el gobierno nacional
del Ecuador y el MSP como autoridad sanitaria el cuidado de
salud constituye un eje estratégico de desarrollo del país y el
logro del buen vivir. El subcentro de salud de Pijullo del área 4,
cumple la función de apoyo técnico a total responsabilidad e
16
indelegable de atención que el primer nivel tiene sobre los
usuarios de su área de influencia.
2.2.3. SISTEMA DE REFERENCIA Y
CONTRAREFERENCIA
Este sistema de salud ha sido implementado en los subcentro de
salud, hospital general y hospitales especializados designados
como niveles de atención, tiene como base el concepto de
atención primaria de salud y un buen desempeño se basa con
una buena comunicación entre los niveles de atención y un
apropiado sistema de envío de caso
(referencia/contrarreferencia).Los casos de envió de una
contrarreferencia de un subcentro de salud hacia un hospital, son
los casos de mayor complejidad.
Los hospitales deberán, en los niveles inferiores, principalmente
a los pacientes que vienen de sectores externos a su jurisdicción;
es así como de este modo no exceden su capacidad y se puede
ofrecer apoyo apropiado a los pacientes referidos desde los otros
niveles
El sistema de los servicios de salud acogido por el Ministerio de
Salud Pública se basa en la organización de redes de servicios
compuestas por unidades operativas del primer nivel y la
aplicación de la estrategia de Atención Primaria. Estas unidades
operativas de primer nivel que ofrecen atención básica y de
carácter ambulatorio y unidades del segundo nivel que prestan
servicios complementarias y atención hospitalaria, estas redes
pertenecen a distritos geográfico -poblacionales y que en gran
parte de los casos son pertenecientes a las estructuras Cantonales
al interior de cada una de las provincias Su objetivo fundamental
es lograr la solución o el control de los problemas más
17
imperativos y trascendentales a cargo y la satisfacción de las
necesidades (Ministerio de Salud Abril 2004 )
El subcentro de salud Pijullo primer nivel de atención, está
dotada de recursos para dar respuesta a las enfermedades más
frecuentes y aún más graves, que necesiten atención con
tecnología de baja complejidad, es el primer contacto de la
población con la red de salud.
Al segundo nivel pertenecen los Hospitales Provinciales
Generales (Hospital Juan Montalván y Hospital Martin Icaza)
que están dotados de recursos para dar solución a problemas de
salud referidos por los subcentros salud y necesitan tecnología
de media complejidad. Corresponden al tercer nivel los
Hospitales Nacionales Especializados y de Especialidades,
dotados de recursos que ofrecen solución a problemas de salud
que necesiten tecnología de alta complejidad. Los servicios de
salud de diferente tipología y con diferentes grados de
complejidad, que pertenecen a otras instituciones Públicas,
(empresas privadas) que en circunstancias determinadas pueden
aceptar pacientes a través de la referencia o realizan una
referencia.
Características del sistema de referencia y contrarreferencia
El Ministerio de Salud en el Manual de referencia y
contrarreferencia para pacientes y usuarios Abril 2004 señala 3
características al sistema.
Permanente
Descentralizado Permanente
Polivalente
Permanente.- Significa que los servicios de salud deberían ser
asequible a diario y atendido por el mismo personal.
18
Descentralizado.- significa que el servicio de salud tendrá una
ubicación lo más cerca posible de la población, involucra
promover su accesibilidad. También debemos tener en cuenta las
barreras funcionales, económicas y socio-culturales (proveer
atención las 24 horas del día durante todo el año).
Polivalente.- significa que el servicio de salud deberá ser capaz
de brindar cuidado de salud con calidad y con personas que debe
conocer de los cuidados necesarios de los problemas de salud de
la población.
NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA REFERRENCIA
Entre las normas que publico en el manual de Referencia y
Contrarreferencia el Ministerio de Salud Publica nos indica que
las unidades que refieran pacientes deberán llenar el formulario
006-A de REFERENCIA Y 006 –B de
CONTRARREFERENCIA ya sea por de consultas, tratamientos
complementarios u hospitalización, en el que se indica los
servicios que requiere el paciente y los datos de los especialistas
del hospital. Por ningún motivo la unidad de salud que recepta al
paciente no deberá rechazar las referencias y atender de forma
primordial al paciente que ha sido referido, desde los diferentes
niveles de atencion. En los casos de tratamientos
complementarios, exámenes, Interconsultas y consultas, estos
deberán atenderse en el mismo día en que llega el paciente; en
casos poco usuales (cuando se requiera de hospitalización), el
paciente podrá ser trasladado en ambulancia o en compañía de
un personal del equipo de salud, hacia el hospital, previa
seguridad de su ingreso. El personal de las unidades deberá
enseñar adecuadamente a los pacientes que son referidos sobre
las condiciones en que deberán asistir (portando muestras, en
ayunas etc.) y los procedimientos a los que posiblemente serán
sometidos
19
Será prioridad para el equipo de salud de la unidad operativa que
refiere los casos de referencia de emergencias, en los que el
paciente que llega con traumatismos, parto en curso, problemas
agudos, u otras urgencias médicas; la unidad de salud que
atiende al paciente es responsable de la traslación del paciente se
debe tomar en cuenta que traslado no puede exceder los riesgos
de tratamiento en el nivel de origen, por lo tanto deberán ser
enviadas en las óptimas condiciones según la capacidad de la
unidad de salud y tomando en cuenta los siguientes criterios para
referir las emergencias:
a) Que no pueda recibir tratamiento en la UO
b) Que el caso sea recuperable
c) Que se encuentren críticamente enfermos
La participación de la comunidad llamado agentes comunitarios
de salud, tienen una participación importante ya que constituyen
un nexo de ingreso al sistema de salud ya que son los que envían
a los pacientes a la unidad ambulatoria más cercana, pero pueden
darse casos inusuales donde se obliguen a enviar a un hospital; es
importante que el especialista de una atención con calidad y
calidez y a través de la contrarreferencia informara
posteriormente a la unidad operativa a cuya jurisdicción
pertenece el paciente.
Por lo tanto se considera necesario también capacitarlos en los
mecanismos de Referencia y Contrarreferencia. Previamente a la
transferencia del paciente y en función de las posibilidades de
cada unidad operativa, se deberá establecer comunicación con la
Unidad receptora, bien sea al jefe de emergencias o el director,
para garantizar la atención inmediata del paciente. En el caso de
que el paciente referido fallezca en el traslado, deberá retornar
a la unidad de origen.
20
En el subcentro de salud Pijullo se recibe apoyo de los agentes
comunitarios en este caso representados por cada líder
comunitario, son las personas que orientan a ingresar al sistema
de salud al paciente
FORMULARIO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Form.
006
El Ministerio de salud en el Manual de referencia y
contrarreferencia para pacientes y usuarios
Pueden darse casos especiales, como referencias y contrarreferencia interinstitucionales (de una unidad del
Ministerio de Salud a un hospital del IESS y
contrariamente) en estos casos deberá procederse como,
lo acordaron los convenios entre estas instituciones,
tratando de ofrecer el servicio requerido y evitar
molestias para el paciente.
El equipo de la unidad operativa que refirió, deberá
tomar en consideración y llevar a la práctica las
indicaciones que se muestran en la contrarreferencia,
para resolver los problemas de salud del paciente.
En los casos que los pacientes sean dado de alta en la unidad hospitalaria a la que fue referido y necesite
seguimiento en otra unidad hospitalaria del sistema, se
deberá comunicar a la unidad operativa que refirió la
transferencia del usuario o paciente.
PROCEDIMIENTOS PARA LA REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA
La norma de Referencia y Contrarreferencia define un sistema
único de relaciones entre ambos niveles, el nivel primario y los
21
otros niveles de mayor complejidad, que facilita la información
clínica entre todos los niveles y la circulación de pacientes, es así
que el paciente beneficiario de los servicios se mueva por la red
de forma adecuada y tan sólo por conseguir la respuesta más
idónea al problema de salud por el que inició su contacto con la
misma.
El funcionamiento de una red necesita mecanismos de
coordinación asistencial entre los servicios, tales como los
sistemas de referencia y contra referencia, para los cuales resulta
esencial que los mismos sean establecidos con claridad y
aceptados por los equipos. La referencia consiste en remitir a una
persona hacia otro servicio o modo de la red donde la
complejidad ofrecida resulta adecuada para continuar y avanzar
en su cuidado. La referencia puede hacerse con motivo de una
interconsulta, una derivación o segunda opinión.
La contrarreferencia es la acción informada mediante la cual una
persona retorna al centro de atención desde donde fue
referenciado, para continuar con su tratamiento o seguimiento
mediante la cual una persona retorna al centro de atención desde
donde fue referenciado, para continuar con su tratamiento o
seguimiento
ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA
Para el proceso de decisión en cuanto a la referencia el Manual
de referencia y contrarreferencia elaborado por el Ministerio de
salud en Abril 2004 nos presenta el siguiente algoritmo y la
forma de organización del sistema:
22
Difusión de la información básica Las jefaturas de área deben
elaborar y repartir a sus unidades de
Salud folletos informativos (periódicamente actualizado) sobre
el o los hospitales de referencia, con el siguiente contenido:
Lo más explicativo posible Nombre y Dirección del hospital.
Flujograma del paciente referido
Jefe de: consulta externa, emergencia Nombre del Director, enfermería, Estadística y Trabajadora Social.
Horario de atención de consulta externa y especialidades
Detallar la lista de los servicios de hospitalización.
Tipo de exámenes que se realiza en laboratorio y horario de atención.
Ecosonografía, servicio de Rx etc. Especificar su complejidad y horarios (Ref. bibliográfica Manual para
23
referencia y contrarreferencia de pacientes y usuarios-
Abril 2004
2.3 MARCO LEGAL
La constitución del Ecuador 2008, estipula en su capítulo VI
sobre el Trabajo y Producción, Sección segunda, Salud
Art. 360.- El sistema garantizará, a través de las instituciones
que lo conforman, la promoción de la salud, prevención y
atención integral, familiar y comunitaria, con base en la atención
primaria de salud; articulará los diferentes niveles de atención; y
promoverá la complementariedad con las medicinas ancestrales y
alternativas.
Cap. II: Derechos del Buen Vivir, sección séptima – salud
Art. 32. La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya
realización se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el
derecho al agua, la alimentación, la educación, la cultura física,
el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que
sustentan el buen vivir…(…)
Capítulo III: Derechos de las personas y grupos de atención
prioritaria
Art. 35.- Las personas adultas mayores, niñas, niños y
adolescentes, mujeres embarazadas, personas con discapacidad,
personas privadas de libertad y quienes adolezcan de
enfermedades catastróficas o de alta complejidad, recibirán
atención prioritaria y especializada en los ámbitos público y
privado. La misma atención prioritaria recibirán las personas en
situación de riesgo, las víctimas de violencia doméstica y sexual,
24
maltrato infantil, desastres naturales o antropogénicos. El Estado
prestará especial protección a las personas en condición de doble
vulnerabilidad.
Sección primera: Adultas y adultos mayores
Art. 37.- El Estado garantizará a las personas adultas mayores
los siguientes derechos: 1. La atención gratuita y especializada
de salud, así como el acceso gratuito a medicinas.(….)
Art. 43.- El Estado garantizará a las mujeres embarazadas y en
periodo de lactancia los derechos a:
1. La gratuidad de los servicios de salud materna.
2. La protección prioritaria y cuidado de su salud integral y de su
vida durante el embarazo, parto y posparto.
3. Disponer de las facilidades necesarias para su recuperación
después del embarazo y durante el periodo de lactancia.
Art. 45.- Las niñas, niños y adolescentes… tienen derecho a… la
salud integral y nutrición…
Art. 46.- El Estado adoptará, entre otras, las siguientes medidas
que aseguren a las niñas, niños y adolescentes: 1. Atención a
menores de seis años, que garantice su nutrición, salud,
educación y cuidado diario en un marco de protección integral de
sus derechos.
Art. 47.- Se reconoce a las personas con discapacidad, los
derechos a:
1. La atención especializada en las entidades públicas y privadas
que presten servicios de salud para sus necesidades específicas,
que incluirá la provisión de medicamentos de forma gratuita, en
25
particular para aquellas personas que requieran tratamiento de
por vida.
2. La rehabilitación integral y la asistencia permanente, que
incluirán las correspondientes ayudas técnicas.
Sección séptima Personas con enfermedades catastróficas
Art. 50.- El Estado garantizará a toda persona que sufra de
enfermedades catastróficas o de alta complejidad el derecho a la
atención especializada y gratuita en todos los niveles, de manera
oportuna y preferente.
2.4 DEFINICIONES CONCEPTUALES
Referencia.- Es el proceso organizado que envía a un paciente
(con información por escrito) de un nivel de salud a otro superior
en tecnología y capacidad. El nivel superior puede ser o no
inmediato superior.
Contrarreferencia.- Es el proceso contrario a la referencia, es
decir el retorno del paciente de un nivel superior al nivel inferior
que lo envió, con la información en el formulario que
corresponde.
Epicrisis.- Es una hoja de resumen clínico donde se detallan: los
diagnósticos, los procedimientos y las conductas terapéuticas
que se deben seguir cuando el paciente es dado de alta de un
establecimiento de salud hospitalario, este formulario es una de
las partes de la historia clínica.
Interconsulta.- Es cuando se solicita opinión de otro profesional
de salud de la misma institución, un ejemplo cuando antes de una
operación el cirujano pide interconsulta con el cardiólogo, en
26
este caso se debe utilizar el formulario de interconsulta de la
historia clínica.
Autoreferencia.- Cuando el paciente se acerca a una consulta a
un nivel superior, sin llevar una referencia desde el nivel
inferior.
Referencia inversa.- Cuando se envía un paciente desde un
nivel superior a un nivel inferior, con la información debida, sin
haber pasado primero por el nivel inferior. Se da después de una
autoreferencia y se utiliza para corregir la manera cómo funciona
el sistema de salud; en estos casos se debe utilizar el formulario
de R-C señalando que el paciente no ha sido referido y
resaltando con mayúsculas.
Transferencia.- Es el traslado físico de un paciente de una
institución de salud a otra de mayor complejidad
En este numeral debemos considerar además, lo que significa:
Unidad Receptora.- Se conoce como la unidad que recibe los
pacientes que le son enviados desde las distintas UO's de la red
de servicios.
Unidad Referente.- se conoce como la unidad que envía los
pacientes que han sido referidos, a las distintas unidades del
sistema.
CALIDAD Y ATENCIÓN AL USUARIO
Existen diferentes definiciones de calidad, dadas por autores muy
reconocidos en el tema. En sus diferencias y semejanzas hay
gran posibilidad de enriquecimiento y aprendizaje acerca del
concepto de calidad.
27
El Dr. Avedis Donabedian, la persona8 más reconocida
mundialmente en el tema la define como” La calidad de la
atención técnica consiste en el empleo de la tecnología y la
ciencia médica de tal forma que aumente sus beneficios para la
salud sin crecer en forma proporcional sus riesgos. El grado de
calidad es la medida en que se espera que la atención de salud
suministrada logre un balance más favorable de riesgos y
beneficios Donabedian. Avedis
La Dra. Heather Palmer de la Escuela de Salud Pública de la
Universidad de Harvard 9 la define como “Suministro de
servicios asequibles y equitativos con un nivel profesional
excelente teniendo presente los recursos y obteniendo la
adhesión y satisfacción del usuario”.
El Dr. Vicente Falconi 10
provee una definición general de
calidad para cualquier servicio o producto “atender
perfectamente, de manera confiable, de manera accesible, de
manera segura y en el tiempo exacto las necesidades de un
usuario
La calidad de atención tiene que determinarse a la luz de las
normas técnicas. La calidad no es un proceso estancado, este es
más bien un proceso polifacético dinámico e integral
Según Donabedian el concepto sobre la calidad es el más
aceptable en el campo de los servicios de salud puesto que se
debe inclinar a la Garantía de la Calidad en lo que corresponde
al área de la salud, considerando los procesos estructura y
resultados para ofrecer un servicio eficiente y oportuno llevado a
satisfacer las necesidades y expectativas de los usuarios.
La calidad para los servicios de salud y la Organización mundial
de la salud determina como:
28
Un elevado nivel de excelencia profesional.
Uso eficaz de todos los recursos.
Un imperceptible de riesgos para el paciente.
Un grado alto de satisfacción del paciente
Impacto final de la salud
La calidad de los servicios se basa en:
Hacer las cosas bien desde la primera vez
Impedir desperdicios.
Prevenir antes que corregir.
Mejorar siempre
DIMENSIONES DE LA CALIDAD
Dimensión interpersonal:
Se define como la interacción social entre el prestador de
servicios de salud y el usuario que implica una actitud de
atención e interés por ofrecer un buen servicio al paciente que
debe dentro de una relación de cordialidad y respeto mutuo.
Ciertos autores distinguen la imparcialidad en las decisiones,
responsabilidad de actuación veracidad de información, claridad
de lenguaje y la discreción absoluta como elementos que
favorecen a que dicha relación sea satisfactoria.
Dimensión infraestructura:
Implica las características de los lugares en que se proporciona el
servicio, incluye las condiciones de limpieza, físicas, ventilación
e iluminación mínimas que se necesitan para que el usuario se
sienta en un ambiente privado y cómodo ( MSP -1996)
29
Dimensión técnica:
En esta dimensión consiste en la aplicación de la tecnología y la
ciencia de tal modo que alcance al máximo de los beneficios para
la salud de los pacientes. Que implique mínimo de riesgos, esto
significa que la enfermera cuente con las habilidades y
conocimientos que le permitan ofrecer los cuidados, en una
forma continua, oportuna y libre de riesgos de acuerdo a lo que
necesite el paciente.
Dimensión Oportuna:
Cuando los cuidados se ofrecen las veces que el paciente lo
requiere y de acuerdo a lo que necesite. Un ejemplo es ofrecer
realizar los procedimientos a la hora y fecha indicada y brindar
el tratamiento establecido. Dar la oportunidad al paciente de
expresar y formular sus necesidades. Se deben desarrollar de
acciones de tipo educativas en prevención de riesgos en la salud
de los pacientes.
Dimensión Continua:
En esta dimensión se brinda atención sin en forma permanente
y sin ninguna interrupción según las necesidades de los
pacientes. El equipo de profesionales de salud, ofrecerá
educación al usuario sobre la naturaleza de su etapa de la vida.
Libre de riesgos:
Es la atención sin riesgo para el paciente, en donde la labor
primordial de las enfermeras se fundamenta en ofrecer una
educación y asegurar su comprensión, para la prevención de
30
riesgos después de haber sido dado de alta.
(www.buenastareas.com/ ensayos/calidad de atención/HTM)
Tipos De Calidad
Al definir calidad en salud, no es fácil describir en su totalidad
todos los ámbitos que esta abarca, ya que no existe calidad que
se pueda evaluar solamente la apreciación o el análisis de las
partes constitutivas del servicio. La calificación de la calidad se
hace con carácter total midiendo todas las funciones,
características o Comportamientos. Dentro de cada concepto se
habla de productos, servicios que se brinda para satisfacer las
necesidades del paciente, pero es necesario identificar los niveles
de calidad con los que se aprecia dichos conceptos.
(www.es.wikipedia.org/wiki/caliadadtotal.www.org.calidadtotal)
Calidad Técnica:
Es aquella que se refiere al cumplimiento de todos y cada uno de
los requisititos indispensables que se desarrollan acordes con lo
estrictamente científico, es decir que se cumplan, los protocolos
de atención de enfermería estudiados desde la óptica científico-
técnica a favor de los pacientes. (www.calidaden salud.com)
Es la atención médica a través la cual se espera brindar al
paciente un completo bienestar, después de haber tomar en
cuenta el balance de las pérdidas y ganancias esperadas que sigan
el proceso de la atención en salud en todas sus partes. Esta
calidad técnica se fundamenta en la aplicación de una atención e
intervención científicamente apropiada de acuerdo a la medicina
basada en la evidencia MSP gerencia de calidad total en salud
31
2.5 HIPOTESIS.
Efectuadas las charlas de motivación dirigidas a los pacientes y
personal Médico y paramédico, sobre el sistema de referencia y
contrarreferencia. Se cumple con responsabilidad de sus roles y
los usuarios tendrán una atención de calidad en su salud
2.6 VARIABLES:
2.6.1 VARIABLE INDEPENDIENTE:
Referencia y contrarreferencia
2.6.2 VARIABLE DEPENDIENTE:
Análisis situacional del sistema en el subcentro de salud de
Pijullo área 4
2.7 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
Variables Definición
Conceptua
l
Definición
Operacional
Dimensión Ítems
Referencia
y
contrarrefer
encia
procesos
de receptar
o transferir
a los
pacientes
Formas de
interconsulta
s a
especialidade
s medicas
Centro de
salud u
hospital
Calidad de
atención y
calidez
Análisis
situacional
Conjunto
de acciones
médicas y
enfermería
Atención al
usuario en
sus
necesidades
medicas
Conocimie
nto para
médicos,
enfermera y
usuario
Comunica
ción
32
3. MATERIALES Y METODOS.
3.1 MATERIALES
Papelografos
Laptop
Suministros de oficina
Internet
Cámara digital
3.1.1 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN
La investigación se realizó en el recinto Pijullo perteneciente a la
parroquia Ricaurte, del cantón Urdaneta de la Provincia de los
Ríos, específicamente en el subcentro de salud Pijullo. Su área de
cobertura es de 13 comunidades. Presta servicio de consulta
externa
3.1.2 PERIODO DE LA INVESTIGACION Enero a julio del 2012
3.1.3 RECURSOS EMPLEADOS
3.1.3.1 Talento humano
Investigadora
El tutor
3.1.3.2 Recursos Físicos
Sistema Informático
Historias clínicas.
Encuestas.
3.1.3.3 Recursos Institucionales
Subcentro de salud
Ministerio de Salud Pública del Ecuador
3.1.4 UNIVERSO
33
La población objeto para el desarrollo de esta
Investigación es de 138 pacientes enviados a un segundo
Nivel
3.1.5 MUESTRA
Como muestra se ha escogido la misma cantidad de
Pacientes como se muestra en el universo
3.2 MÉTODOS Y TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE
INFORMACIÓN
a) Revisión del marco normativo existente en cada
jurisdicción.
b) Revisión de registro (por ej. formularios de referencia y
contrarreferencia) y estadísticas disponibles en cada uno
de los servicios seleccionados;
c) Aplicación de encuestas estandarizadas a fin de obtener
una medida confiable del grado de conocimiento y
aceptación de las normas de referencia y
contrarreferencia;
d) Realización de entrevistas cualitativas a fin de identificar
los principales obstáculos y facilitadores visualizados por
los profesionales entrevistados para la implementación y
adopción de dichas normas;
e) Reconstrucción, a partir de información obtenida
mediante entrevistas cualitativas, de los circuitos de
referencia y contrarreferencia que ligan a cada uno de los
servicios que integran la red.
3.2.1 TIPO DE INVESTIGACION
Investigación exploratoria: Evalúa las características y el
tamaño del área que se estudia
34
Investigación descriptiva: Describe las características del
beneficio que brinda a las comunidades
Investigación Correlacional
3.2.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACION
No experimental -Prospectivo
3.2.3 TECNICAS E INSTRUMENTOS DE
INVESTIGACION
Observación directa. Se basa en la investigación que se
consiguió a través de la observación que se realiza en el área que
se realiza el estudio.
Entrevista: Esta técnica permitió tener una aproximación objeto
sujeto para establecer objetivamente las preguntas, las mismas
serán previamente ejecutadas en un patrón predefinido, por lo
que la consideramos como entrevista dirigida.
Encuestas: La encuesta represento una ayuda para poder
conseguir información a través de un cuestionario a las personas
involucradas en la investigación
3.2.4 PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACION
El análisis de la información documental,
Observación en campo, donde mediante un diario de campo se
registrarán las dinámicas de atención a las personas que fueron
referidos
Entrevistas semiestructuradas mediante una guía dirigida a
usuarios
35
4. ANALISIS DE LOS RESULTADOS
En este análisis se ha empleado método estadístico descriptivo y
se ha utilizado números enteros y porcentajes
TABLA N. 1. Comunidades a las que pertenecen los pacientes
com
un
ida
des E
NE
RO
EN
ER
O %
FE
BR
ER
O
FE
BR
ER
O %
MA
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O
M
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ZO
%
AB
RIL
AB
RIL
%
M
AY
O
MA
YO
%
JU
NIO
JU
NIO
%
POTOSI 3 9,68 3 15,79 4 14,81 1 9,09 0 0 0 0
PIJULLO 15 48,39 8 42,11 12 44,44 7 63,64 12 48 1
0 40
GUAYACA
NES 6 19,35 1 5,26 2 7,41 1 9,09 4 16 4 16
POMPEYA 2 6,45 2 10,53 4 14,81 1 9,09 1 4 3 12
PLAYA DE
OJIVO 2 6,45 0 0 0 0,00 0 0 0 0 1 4
CAÑITAS 1 3,23 1 5,26 2 7,41 0 0 1 4 2 8
PALMA
SOLA 2 6,45 1 5,26 0 0,00 0 0 0 0 0 0
OTROS 0 0,00 3 15,79 3 11,11 1 9,09 7 28 5 20
REFEREN
CIADOS 31 100 19 100 27 100 11 100 25 100
2
5 100
ELABORADO POR ANDREA VILLACIS ZHUN
36
Grafico N 1 Comunidades a las que pertenecen los pacientes
Fuente: tabla N1 Elaborado por Andrea Villacis zhuni
Análisis y discusión
Se registraron 138 pacientes que fueron referenciados del
subcentro de salud de Pijullo, observándose que el mayor
porcentaje de pacientes referidos a un segundo nivel se realizó
en los meses de enero, marzo y junio y hubo una menor
referencia en el mes abril
TABLA N. 2. Comunidades de donde provienen los
referenciados
COMUNIDADES REFERENCIADOS PORCENTAJES
POTOSI 11 8
PIJULLO 64 46
GUAYACANES 18 13
POMPEYA 13 9
PLAYA DE OJIVO 3 2
CAÑITAS 7 5
PALMA SOLA 3 2
020406080
POTOSI PIJULLO GUAYACANES
POMPEYA PLAYA DE OJIVO CAÑITAS
PALMA SOLA OTROS REFERENCIADOS
37
ELABORADO POR :ANDREA VILLACIS ZHUNI
Grafico N2 Comunidades de donde provienen los
referenciados
Fuente tabla N2 Elaborado por Andrea Villacis Zhuni
Análisis y discusión:
ANÁLISIS:
Del total de 138 pacientes que fueron referenciados a un nivel 2,
el 46% de la población referenciada es de la comunidad de
Pijullo, localidad del centro de salud; el 13% de la comunidad
Guayacanes y el 14% de diferentes comunidades aledañas
TABLA.N.3. Pacientes referenciados por grupo de
enfermedades en base a criterios del cie-10
GRUPO DE ENFERMEDAD ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO
ENFERMEDADES ENDOCRINAS, NUTRICIONALES Y
METABOLICAS
EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO
ENFERMEDADES DE LOS TEJIDOS CONJUNTIVO Y DEL SISTEMA
OSTEOMUSCULAR.
OTROS 19 14
REFERENCIADOS 138 100
38
ENFERMEDADES QUE AFECTAN EL SISTEMA CIRCULATORIO
ENFERMEDADES DE LOS ÓRGANOS HEMATOPOYETICOS Y DE
LA SANGRE
MECANISMO DE LA INMUNIDAD
ENFERMEDADES QUE AFECTAN A LOS OJOS Y SUS ANEXOS
LAS ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO
LAS ENFERMEDADES DE LA PIEL Y EL TEJIDO SUBCUTÁNEO
LOS TRAUMATISMOS, ENVENENAMIENTOS Y OTRAS
CONSECUENCIAS DE CAUSA EXTERNA
LAS ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO
LAS CAUSAS EXTREMAS DE MORBILIDAD Y DE MORTALIDAD
LOS SINTOMAS, SIGNOS Y HALLAZGOS ANORMALES CLINICOS
Y DE LABORATORIO NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE
Elaborado por: Andrea villacis zhuni
TABLA N. 4
Los pacientes han sido referidos de una manera determinada de
los grupos anteriores con la especificidad de los problemas
referidos en el cuadro de abajo.
REFERIDO POR
Enfermedades de la cavidad bucal de los maxilares y de las glándulas
salivales
La Diabetes
Embarazos terminados en abortos, trastornos hipertensivos, edema,
proteinuria en el embarazo, el parto y el puerperio, Atención materna
relacionada con el feto y la cavidad amniótica y posibles problemas del parto.
Control
Las Artropatías
Enfermedades de las venas y de los vasos y ganglios linfáticos, no
clasificados en otra parte. Las Enfermedades hipertensivas
Las Anemias nutricionales
Las Alergias
Las Enfermedades del oído medio y de la mastoides
Las Enfermedades del apéndice, Hernia, Enfermedades del hígado, del
39
páncreas Trastornos de la vesícula biliar, de las vías biliares
Las Infecciones de la piel y del tejido subcutáneo y Otros trastornos
Traumatismo de la cabeza, cuello, hombro, rodilla, pierna. Quemaduras y
corrosiones de la superficie externa del cuerpo, especificadas por sitio,
Envenenamiento por drogas, medicamentos y sustancias biológicas. Efectos
tóxicos de sustancias de procedencia principalmente no medicinal
Otras infecciones agudas de las vías respiratorias inferiores
Los Accidentes de transporte, Otras causas externas de traumatismos
accidentales
Elaborado por Andrea villacis zhuni
Tabla. N. 5 PACIENTES REFERIDOS POR ENFERMEDADES Elaborado por Andrea Villacis zhuni
GRUPO DE ENFERMEDAD REFERIDO POR
TOTAL
DE
CASOS
PORCE
NTAJES
Enfermedades del sistema
digestivo
Enfermedades de la cavidad bucal de las
glándulas salivales y de los maxilares 4 3
Enfermedades endocrinas,
nutricionales y metabolicas Diabetes 5 4
Embarazo, parto y puerperio
Embarazo terminado en aborto, Edema,
proteinuria y trastornos hipertensión en el
embarazo, el parto y el puerperio, Atención
materna que se relaciona con el feto y la cavidad
amniótica y con problemas del parto. Control
21 15
Enfermedades del sistema
osteomuscular y del tejido
conjuntivo
Artropatías 13 9
Enfermedades del sistema
circulatorio
Enfermedades hipertensivas, Enfermedades de
las venas y de los vasos y ganglios linfáticos, no
clasificados en otra parte
8 6
Enfermedades de la sangre y de
los órganos hematopoyeticos Anemias nutricionales 1 1
Mecanismo de la inmunidad Alergias 3 2
Enfermedades del ojo y sus
anexos Enfermedades del oído medio y de la mastoides 5 4
Enfermedades del sistema
digestivo
Enfermedades del apéndice, Hernia, del páncreas
Enfermedades del hígado, Trastornos de la
vesícula biliar, de las vías biliares,
13 9
Enfermedades de la piel y el
tejido subcutáneo
Infecciones de la piel y del tejido subcutáneo,
Otros trastornos de la piel y del tejido
subcutáneo
5 4
40
Traumatismos, envenenamientos
y algunas otras consecuencias de
causa externa
Traumatismo de la cabeza, cuello, hombro,
rodilla, pierna. Quemaduras y corrosiones de la
superficie externa del cuerpo, especificadas por
sitio, Envenenamiento por drogas, medicamentos
y sustancias biológicas. Efectos tóxicos de
sustancias de procedencia principalmente no
medicinal
17 12
Enfermedades del sistema
respiratorio
Otras infecciones agudas de las vías respiratorias
inferiores 23 17
Causas extremas de morbilidad
y de mortalidad
Accidentes de transporte, Otras causas externas
de traumatismos accidentales 7 5
Sintomas, signos y hallazgos
anormales clinicos y de
laboratorio no clasificados en
otra parte
15 11
TOTAL 138 100
GRAFICO N. 3. PACIENTES REFERIDOS POR
ENFERMEDADES
Fuente tabla N5 Elaborado por Andrea Villacis zhuni
Análisis y discusión:
ANALISIS:
De los 138 pacientes referenciados, el 15% fueron con
diagnósticos presuntivos relacionados con EMBARAZO,
PARTO Y PUERPERIO, de los cuales fueron agrupados como
Embarazo amenaza de aborto, Edema, proteinuria y trastornos
hipertensión en el embarazo, el parto y el puerperio, Atención
41
materna relacionada con el feto y la cavidad amniótica y con
posibles problemas del parto, además de Control; el 17% con
con enfermedades de tipo respiratorio y el 12% con problemas
traumatológicos e intoxicación con sustancias químicas como
plaguicidas. Un porcentaje importante 11% fueron sin un
diagnóstico definido
TABLA N. 6. TIPO DE SERVICIO AMBULATORIO
TIPO DE
SERVICIO
AMBULATORI
O EN
ER
O
EN
ER
O %
FE
BR
ER
O
FE
BR
ER
O %
MA
RZ
O
MA
RZ
O %
AB
RIL
AB
RIL
%
MA
YO
MA
YO
%
JU
NIO
JU
NIO
%
TO
TA
L
PO
RC
EN
TA
JE
CONSULTA
EXTERNA 26 84 16 84 24 89 8 73 19 76 18 72
11
1
80,4
3
EMERGENCIA 5 16 3 16 3 11 3 27 6 24 7 28 27 19,5
6
31 100 19 100 27 100 11 100 25 100 25 100
13
8 100
Elaborado por Andrea Villacis Zhuni
GRAFICO N. 4. TIPOS DE SERVICIOS AMBULATORIOS
Fuente tabla N 6 Elaborado por Andrea Villacis zhuni
42
Análisis y discusión:
ANALISIS:
De los 138 pacientes referenciados el 80,43% recibieron servicio
ambulatorio a través de la consulta externa y el 19,56%
recibieron servicio ambulatorio a través de la emergencia
TABLA N.7. UNIDAD A LA QUE SE ENVIO LA REFERENCIA
UNIDAD A LA
QUE SE ENVIO
LA
REFERENCIA EN
ER
O
EN
ER
O %
FE
BR
ER
O
FE
BR
ER
O %
MA
RZ
O
MA
RZ
O %
AB
RIL
AB
RIL
%
MA
YO
MA
YO
%
JU
NIO
JU
NIO
%
TO
TA
L
PO
RC
EN
TA
JE
HOSP. JUAN
MONTALVAN 22 71 9 47 14 52 8 73 20 80 18 72 91 65,94
HOSP. MARTIN
ICAZA 9 29 10 53 13 48 3 27 5 20 7 28 47 34,05
ELABORADO POR ANDREA VILLACIS ZHUNI
GRAFICO. N. 5. UNIDAD A LA QUE SE ENVIO LA REFERENCIA
Fuente tabla N 7 Elaborado por Andrea Villacis Zhuni
Análisis y discusión:
Con respecto al hospital donde fueron destinados a través de la
referencia hospitalaria el hospital Juan Montalvo fue el más
43
solicitado en un 65,94%, mientras que el Hospital Martín Icaza
de Babahoyo fue solicitado en un 34%.
TABLA N.8. REFERENCIAS DESDE SCS PIJULLO
REFERENCIAS
DESDE CS
PIJULLO
EN
ER
O
EN
ER
O %
FE
BR
ER
O
FE
BR
ER
O %
MA
RZ
O
MA
RZ
O %
AB
RIL
AB
RIL
%
MA
YO
MA
YO
%
JU
NIO
JU
NIO
%
TO
TA
L
PO
RC
EN
TA
JE
REFERENCIAS 31 100 19 100 27 100 11 100 25 100 25 100 138 100
REFERENCIAS
CUMPLIDAS Y
EFECTIVIZAD
AS
31 100 19 100 27 100 11 100 25 100 25 100 138 100
ELABORADO POR ANDREA VILLACIS ZHUNI
GRAFICO N 6 Referencia desde scs Pijullo
Fuente: tabla N 8 Elaborado por Andrea Villacis Zhuni
Análisis y discusión
0
50
100
150
REFERENCIAS REFERENCIAS CUMPLIDAS Y EFECTIVIZADAS
44
Todos los pacientes fueron referenciados a los hospitales más
cercanos de segundo nivel como el hospital Juan Montalvo y el
Martín Icaza.
TABLA. N.9. CONTRAREFRENCIAS
CONTRAREFRE
NCIAS
EN
ER
O
EN
ER
O %
FE
BR
ER
O
FE
BR
ER
O %
MA
RZ
O
MA
RZ
O %
AB
RIL
AB
RIL
%
MA
YO
MA
YO
%
JU
NIO
JU
NIO
%
TO
TA
L
PO
RC
EN
TA
JE
CUMPLIDAS 4 13 4 21 2 7 1 9 6 24 4 16 21 15,217
NO
CUMPLIDAS 27 87 15 79 25 93 10 91 19 76 21 84
11
7 84,783
BIEN
LLENADAS 4 13 4 21 2 7 1 9 6 24 4 16 21 15,217
NO ENTREGAS 27 87 15 79 25 93 10 91 19 76 21 84 11
7 84,783
REFERENCIA
JUSTIFICADA 4 13 4 21 2 7 1 9 6 24 4 16 21 15,217
Elaborado por Andrea Villacis Zhuni
GRAFICO. N. 7. CONTRAREFERENCIAS
Fuente grafico N 9 Elaborado por Andrea Villacis zhuni
45
Análisis y discusión:
De los 138 pacientes referenciados, el 84,7% no cumplieron la
contrarreferencia y la información no se encuentra, es decir, no
se sabe si el hospital receptor dio las disposiciones al paciente
sobre la atención que recibió y el respectivo informe al subcentro
de salud de donde partió el paciente, o si se dio dicho informe y
el paciente nunca lo reporto en el subcentro de origen
USTED COMO PERSONAL DE SALUD, CUALES CONSIDERA
OBSTÁCULOS PARA EL FUNCIONAMIENTO ADECUADO DEL
SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA.
TABLA 10:
Problema Encuestad
os Porcentaj
es
a. Falta de información 8 31
b. falta de capacitación 8 31
c. falta de seguimiento 15 58
d. falta de retroalimentación con la contra
referencia 17 65
e. limitación en canales de comunicación 6 23
f. referencia injustificadas 7 27
g. cultura poblacional que sobresatura hospitales complejos
12 46
h. falta sistematización de informe de contra
referencia 6 23
i. cultura profesional de sentirse saturado 9 35 Elaborado por Andrea Villacis Zhuni
46
GRAFICO N 8 FACTORES EN CONTRA PARA LA
EFICIENCIA DEL SISTEMA DE REFERENCIA
CONTRARREFERENCIA
FUENTE TABLA N10 ELABORADO POR ANDREA VILLACIS ZHUNI
Análisis y discusión: El 65 % de los profesionales médicos encuestados, el puntualizo que uno de
los mayores obstáculos la falta de retroalimentación con la
contrarreferencia y el 58% que considera a la falta de
seguimiento, podemos decir, el hospital que corresponde al
segundo nivel que recibió la referencia, conserva la información
como respaldo no pudiendo hacer lo mismo el centro de salud ya
que el informe de contrarreferencia no siempre llega al primer
nivel de la mano del paciente.
En lo referente al GRADO DE CONOCIMIENTO, ACTITUDES Y
PRÁCTICAS que adoptan los profesionales que participan en
las redes de salud en relación a la referencia y contrarreferencia
de pacientes, hemos podido apreciar la siguiente información:
a. Referencia.- Es el procedimiento de enviar un paciente, de un
sistema de salud a otro.
encuestados porcentajes encuestados porcentajes
VERDADERO 26 100 FALSO 0
47
b. Contrarreferencia: Es el procedimiento contrario es decir el
retorno del paciente desde un nivel Superior
encuestados porcentajes encuestados porcentajes
VERDADERO 26 100 FALSO 0
c. Autoreferencia.- Cuando el paciente se acerca a una consulta a
un nivel superior, sin llevar una referencia desde el nivel
inferior.
encuestados porcentajes encuestados porcentajes
VERDADERO 26 100 FALSO 0
d. Referencia inversa.- Cuando desde un nivel superior envía a
los pacientes a un nivel inferior
encuestados porcentajes encuestados porcentajes
VERDADERO 26 100 FALSO 0
e. Transferencia.-Es el traslado físico de un paciente desde
establecimiento de salud otro.
encuestados porcentajes encuestados porcentajes
VERDADER
O 26 100 FALSO 0
f.Como profesional usted ha recibido una capacitación oportuna
y eficaz para poder manejar de forma excelente el sistema de
Referencia y Contrarreferencia
ELABORADO POR ANDREA VILLACIS ZHUNI
ANALIS Y DISCUCION Los profesionales tienen información sobre conceptos básicos en el manejo
de la referencia y contrarreferencia y el 69% de ellos afirmo que recibieron
información sobre los formatos de manejo de usuarios de referencia y
contrarreferencia. Un 31% de los profesionales afirmaron que recibieron
información pero no se los capacito apropiadamente
encuestados porcentajes
encuestados porcentajes
SI 18 69 NO 8 31
48
Usted como personal de salud, cuales tomaría en cuenta como factores
facilitadores para el funcionamiento apropiado del sistema de referencia y
contra- referencia.
TABLA 11:
Problema Encuestados Porcentajes a. una buena inversión estatal en el sector
salud 26 100
b. una jerarquía bien definida 15 58
c. una estabilidad laboral 18 69
d. tecnología y servicios de comunicación eficiente
15 58
e. información y capacitación de nuevos formatos
16 62
ELABORADO POR ANDREA VILLACIS ZHUNI
49
GRAFICO. N. 9 FACTORES QUE INFLUYEN POSITIVAMENTE EN
LA EFICIENCIA DEL SISTEMA DE REFERENCIA
CONTRARREFERENCIA
FUENTE ENCUESTA N1 ELABORADO POR ANDREA VILLACIS ZHUNI
ANALISIS Y DISCUSIÓN:
Los profesionales médicos encuestados, consideran que la inversión que ha
realizado el estado ha sido eficiente y oportuna, que otro gobierno no ha
hecho tanto por salud en recursos humanos e infraestructura. El 58% de los
profesionales enfatizo que la tecnología y servicios de comunicación
son eficaces lo cual representa algo muy positivo para la salud.
Un profesional de cada cuatro considera que falta más apuntalar
la sistematización de la información
50
5. PROPUESTA DE EDUCACION
TITULO
Capacitación continúa sobre el sistema de referencia y contrarreferencia
implementado en la provincia de los Ríos, subcentro de salud Pijullo, a los
pacientes de consulta externa
OBJETIVO: Implementar charlas de motivación dirigida a
usuarios y personal médico y paramédico
JUSTIFICACION
El Subcentro de salud Pijullo está ubicado en la Provincia de lo
Ríos, Ciudad de Babahoyo, Parroquia Ricaurte Cantón Urdaneta
fue designado como Primer nivel de atención, ofrece atención
medica aproximadamente a 2.400 habitantes y sus avances en
referencia en las provincias de Bolívar.
Se ha tomado en cuenta que antes ejecutar este sistema la
principal queja de los pacientes era las largas esperas en los
hospitales debido a que no conocían que debían asistir al primer
nivel de atención, debido a la escasa confianza de los usuarios
en una buena atención y en varias ocasiones a la falta de médicos
en los centro de salud.
Este es un programa de capacitación que se desea incorporar en
el subcentro de salud Pijullo tiene como objetivo primordial
enseñar a los usuarios externos sobre este sistema de referencia y
contrarreferencia. Este programa representa ayuda esencial para
que los pacientes puedan sobre conocer el sistema, de la misma
forma deben aprender sobre sus deberes y derechos los cual es
un tema desconocido en los niveles de atención.
Se realizó un análisis sobre los resultados que se obtuvieron en
el presente trabajo de investigación y se pudo determinar que
51
los pacientes tienen escaso conocimiento sobre el sistema
referencia y contrarreferencia, las tablas de estadísticas nos
informa que los pacientes referenciados no vuelven al primer
nivel con su contrarreferencia respectiva, motivo por el cual es
necesario la realización de un programa de capacitación, con el
objetivo de informar sobre este sistema, y reforzar conocimientos
a los usuarios externos sobre el sistema de referencia y
contrarreferencia que se ejecuta en el en el subcentro de Salud
Pijullo.
DESARROLLO:
Las charlas se realizaron en el subcentro de salud Pijullo con
ocho temas que se detallan a continuación:
El Sistema de referencia y contrarreferencia
Los Niveles de atención de salud
Los Deberes y derechos del usuario
Las Normas y procedimientos de la referencia
Modelo de atención integral de salud
Dichas chalas fueron dirigidas a los pacientes de consulta
externa en el periodo de 2 de Julio del 2012 al 6 de Julio 2012
52
DESARROLLO DE LAS CHARLAS
TEMATICA FECHA HORA LUGAR DURA
CION
TECNICA
DE
ENSEÑANZ
A
MATE
RIALE
S
RESPON
ABLE
Sistema de
referencia y
contrarreferen
cia
Niveles de
atención de
salud
2/07/12
3/07/12
4/07/12
5/07/12
8:00 a
8:30
Subcentr
o de
salud
Pijullo
30
min
Charlas
instructivas
Papelo
grafos
Odontol
oga
Andrea
Villacis
Deberes y
derechos del
usuario
2/07/12
3/07/12
4/07/12
5/07/12
8:30 a
9:00
Subcentr
o de
salud
Pijullo
30
min
Charlas
instructivas
Papelo
grafos
Odontol
oga
Andrea
Villacis
Normas y
Procedimiento
s de la
referencia y
contrarreferen
cia
2/07/12
3/07/12
4/07/12
5/07/12
9:00 a
9:30
Subcentr
o de
salud
Pijullo
30
min
Charlas
instructivas
Papelo
grafos
Odontol
oga
Andrea
Villacis
Modelo de
atencion
integral de
salud
6/07/12 9:30 a
10:00
Subcentr
o de
salud
Pijullo
30
min
Charlas
instructivas
Papelo
grafos
Odontol
oga
Andrea
Villacis
53
EVIDENCIAS:
54
6. CONCLUSIONES
1. El sistema de referencia y contrarreferencia calificado como
un servicios de salud administrativo está basado en
organización de unidades de salud del primer nivel ,en este
caso el subcentro de salud Pijullo que es el primer lugar
donde se dirigen los usuarios y que permiten resolver
problemas de salud que no requiere una mayor capacidad de
respuesta a las necesidades de los pacientes admite derivar a
los paciente a la unidades operativas del segundo nivel, en
este caso Hospital Juan Montalván y el Hospital Martin
Icaza que dan atención a casos más complejos de atención
hospitalaria. Este sistema es muy importante ya que permite
ofrecer a los pacientes resolver sus problemas de salud de
acuerdo a la enfermedad que presente.
2. El subcentro de salud Pijullo, fue designado como primer
nivel, realiza el desarrollo de actividades de promoción de
salud y prevención de enfermedades, se interesa en la
recuperación del paciente
3. Los determinantes del sistema de referencia y
contrarreferencia, los encontramos en los centros de salud
que ofrecen una atención de primer nivel, los hospitales
generales asignados a brindar una atención de segundo nivel
para resolver problemas de salud complejos y hospitales de
especialidades como tercer nivel
4. El sistema de referencia y contrarreferencia presenta la
característica de ser descentralizado ya que gracias al actual
gobierno se han implementado mayor cantidad de unidades
de salud lo que permite estar en la comunidad de Pijullo
lugar reconocido como más accesible a trece comunidades.
55
Este sistema se define también al ser permanente ya que
brinda su atención al paciente a diario, polivalente ya que
presta sus servicios con el personal capacitado para la
situación que se presente.
5. Las normas y procedimientos del sistema de referencia y
contrarreferencia que se manejan se empiezan a emplear
desde el momento en que ingresa un paciente al llenar el
formulario 006
6. La unidad receptora de la referencia atiende de forma
prioritaria al paciente referenciado. En el caso de referencia
de emergencia el paciente tendrá un traslado en la mejor
condición posible y acompañado por el personal médico o
enfermera hacia la unidad receptora. Los agentes
comunitarios son continuamente capacitados por lo que a su
vez son los que envían a los pacientes a la unidad cercana. En
la unidad receptora una vez que se ha prestado el servicio de
salud solicitado se lo envía al paciente con una
contrarreferencia a la unidad. Antes de realizar el traslado del
paciente debe haber comunicación con la unidad receptora
para la atención inmediata
7. En el subcentro de salud Pijullo el personal médico está
distribuido por un médico, un odontólogo, una obstetriz, una
enfermera, el personal se encuentra capacitado ya que no
cuenta con un personal administrativo
8. Este sistema de referencia y contrarreferencia se evalúa por
medio de una matriz mensual en el que se reportan todos los
pacientes en el que ha sido efectiva e inefectiva la referencia
y contrarreferencia de los pacientes.
7. RECOMENDACIONES
56
Potencializar a un 100% los servicios de comunicación y la
tecnología para una eficaz, oportuna implementación,
operativización del sistema de Referencia y Contrarreferencia, de
esta forma se podría realizar adecuadamente un seguimiento y
registrar el destino del paciente que ha sido referenciado.
Usar la información que ha sido registrada para a través de la
retroalimentación mejorar la operativización del sistema de
Referencia y Contrarreferencia.
Conservar la capacitación dinámica e información continua, para
la eficiencia y eficacia de la operativización del sistema de
Referencia y Contrarreferencia.
57
BIBLIOGRAFIA
Informe sobre la salud en el mundo 2003, disponible en:
1 Atención Médica Especializada mejora en el Hospital de
om.ec/index.php?option=comzoo&task=ítem&itemid=120)
2 Base Jurídica del sistema de referencia y contrarreferencia
Norma Oficial Mexicana NOM 168 ASSA, disponible: http://www.slideshare.net/amparoiesch/base-juridica-del-Sistema de
referencia y contrarreferencia
3 Calidad de atención y servicio al cliente disponible en
wwww.buenas tareas.com/ensayos/calidad de atención/
4 Definición y Métodos de Evaluación. México, D.F.: La
Prensa Medica mexicana. Disponible en http:/ / www .scielo.br /cielo
hp?script=sci_nlinks&ref=000071&pid=S01031x199600030 &=eng
5 DONABEDIAN, A., 1984. La Calidad de la Atención
Médica.
http://www.who.int/whr/2003/en/overview_es.pdf?ua=1
6 Dr. J. Guix Oliver Agencia de Salud Pública de Barcelona.
7 Falconi V, TQC. Control de calidad total. Universidad
federal De Minas Bello Horizonte 2002
8 Falconi V, TQC. Control de Calidad Total. Universidad
Federal de Minas, Bello Horizonte 1999 9 Félix José Sansó Soberats revista Cubana de Medicina
General integral v15 n6 Ciudad de la Habana Diciembre
de 1999
10 Manual La Calidad de la Atención médica, La prensa
Mexicana S.A de C.V. México DF. 1984
11 Marzo de Gaceta Sanitaria v.19 n.4 Barcelona Jul.-
Ago. 2005 Azogues 27 de Junio 2012 disponible:
http://www.telegrafo
12 Ministerio de salud Pública de Ecuador – Proyecto Modersa
Manual para la Referencia y Contrarreferencia de pacientes y
Usuarios –Abril 2004
58
13 MSP. Memorias de la primera conferencia Nacional sobre
calidad de los servicio. Premios a la calidad: http: //www.deming.org/Gerencias de salud sistema para el Monitoreo de la
calidad :httpart 284 HTML manuales de Gerencia de calidad vol 13 año
1996.
14 Palmer R: H: Evaluación de la asistencia Ambulatoria,
Principios y practicas Madrid 1989. Manual de evaluación de
la asistencia Ambulatoria, Principios y Practica, Madrid
15 Teoría de la calidad de las organizaciones disponible en
www.es.wikipedia.org/wiki/caliadadtotal.
59
ANEXOS
60
TEST DE CONOCIMIENTO SOBRE EL SISTEMA DE
REFENCIA Y CONTRARREFERENCIA ADOPTADO
POR LOS PROFESIONALES QUE PERTENECEN A LAS
REDES DE SALUD PUBLICA DEL ECUADOR
1. Referencia.- Es el proceso organizado que envía a un
paciente (con información por escrito) de un nivel de salud a
otro superior en tecnología y capacidad. El nivel superior
puede ser o no inmediato superior.
VERDADERO FALSO
2. Conterreferencia Es el proceso contrario a la referencia, es
decir el retorno del paciente de un nivel superior al nivel
inferior que lo envió, con la información en el formulario que
corresponde.
VERDADERO FALSO
3. Autoreferencia.- Cuando el paciente se acerca a una consulta
a un nivel superior, sin llevar una referencia desde el nivel
inferior.
VERDADERO FALSO
4. Referencia inversa.- Cuando se envía un paciente desde un
nivel superior a un nivel inferior, con la información debida,
sin haber pasado primero por el nivel inferior. Se da después
de una autoreferencia y se utiliza para corregir la manera
cómo funciona el sistema de salud; en estos casos se debe
utilizar el formulario de R-C señalando que el paciente no ha
sido referido y resaltando con mayúsculas.
61
VERDADERO FALSO
5. Tranferencia Es el traslado físico de un paciente de una
institución de salud a otra de mayor complejidad
En este numeral debemos considerar además, lo que significa:
VERDADERO FALSO
6. Subraye la respuesta correcta,
Equidad es :
a. Eliminación de diferencias
injustas en el estado de salud
b. Acceso a la atención de salud y
estados saludables
c. trato equitativo en el sistema de
salud y en otros servicios sociales
d. 2 y 3 son correctos
e. todos son correctos
f. ninguno es correcto
7. Subraye la respuesta correcta, el sistema de referencia
contrareferencia debe ser :
a) Continuo
b) Participativo
c) calidad
d) Eficaz
8. Unir con líneas los conceptos correspondientes
Pacientes que fueron referidos y su referencia se justifica
verdadero
62
Pacientes que fueron referidos porque no había necesidad hacerlo
falso
Pacientes que no fueron referidos pero se debió hacerlo
falso
Pacientes que no fueron referidos pero se justificó este hecho
verdadero
9. En el modelo de atención integral
de salud, el primer nivel corresponde a:
10.
a) Atención ambulatoria
b) Atención hospitalaria
c) Atención terciaria
d) programas verticales
e) nada de lo anterior
11. La articulación de los dos niveles
de atención se realiza a través de :
12.
a) cruce de información verbal
vertical
b) cruce de información escrita
vertical
c) Referencia y Contrarreferencia
d) Agendamiento de citas en los dos
niveles
13. Usted como personal de salud,
cuales considera obstáculos para el funcionamiento adecuado
del sistema de referencia y contrarreferencia.
14. Referencia se cumplidas e
considera cuando:
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a) El paciente recibe la referencia en
el primer nivel
b) b)El paciente es contrarreferido
por el segundo nivel
c) c)El paciente referido llega al
hospital
d) d)El paciente contrarreferido llega
a primer nivel
15. Como profesional ha recibido
capacitación oportuna y eficiente para el manejo de forma
excelente el sistema de Referencia y Contrarreferencia.
si no
16. Los médicos familiares y
generales deben estar ubicados en :
a) Primer nivel de atención
b) Segundo nivel de atención
c) En ambos niveles de atención
d) Solo en visitas domiciliarias
e) Solo en actividad comunitaria