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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
TRABAJO DE TITULACIÓN EXAMEN COMPLEXIVO
PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA
INTERNA
TEMA DE ESTUDIO DE CASO
“COMPLICACIONES DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
ANEURISMÁTICA: ALGORITMO DE MANEJO CLINICO-
QUIRÚRGICO ”
AUTOR:
DRA. PAOLA LILLIANA ALVARADO CORNEJO
TUTORA:
DRA. CARLOTA MARIA PALMA ESTRADA
AÑO 2016
GUAYAQUIL – ECUADOR
REP O SI TO RIO NACIO NAL EN CI ENCI A Y TECNOLO GI A
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: “Complicaciones de la Hemorragia Subaracnoidea Aneurismática: Algoritmo de
manejo clínico-quirúrgico ”
AUTOR: Dra. Paola Alvarado Cornejo TUTOR: Dra. Carlota María Palma Estrada
REVISOR: Dr. Iván Altamirano Barcia
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE
GUAYAQUIL FACULTAD: Ciencias Médicas
CARRERA: Postgrado de Medicina Interna
FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGS: 58
ÁREAS TEMÁTICAS: Hemorragia Subaracnoidea Aneurismática
PALABRAS CLAVE: Hemorragia Subaracnoidea Aneurismática, complicaciones, mortalidad.
RESUMEN: La hemorragia subaracnoidea es el menos frecuente de los accidentes cerebro vasculares (5%)
pero es también el que genera mayor morbimortalidad. Afecta a un porcentaje relevante de personas
jóvenes, sanas e independientes lo que crea una gran carga sociosanitaria. La causa no traumática más
común es la ruptura de un aneurisma cerebral. Es una forma seria de hemorragia cerebral que aún con el
mejor cuidado médico, deja a un porcentaje importante de sus víctimas muertas o con discapacidad severa,
ya que tiene un amplio espectro de complicaciones y a veces un curso prolongado. El presente trabajo tiene
el objetivo de determinar los factores de riesgo, causas y efectos relacionados con las complicaciones y de
diseñar un algoritmo de diagnóstico oportuno y manejo clínico quirúrgico de la Hemorragia Subaracnoidea
Aneurismática, se trata de un estudio de enfoque cualitativo, la metodología empleada es el estudio de caso.
Los resultados refieren que afecta sobre todo a mujeres entre 50 y 60 años, el síntoma más frecuente fue la
cefalea, las complicaciones más importantes fueron neumonía, trastornos electrolíticos , vasoespasmo y
resangrado . No. DE REGISTRO (en base de datos): No. DE CLASIFICACIÓN:
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AUTOR/ES: Teléfono:2362530 E-mail:[email protected]
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P r e s i d e n c i a
d e l a
R e p ú b l i c a
d e l E c u a d o r
DEDICATORIA
A Dios y a mis padres.
CONTENIDO
PORTADA
REPOSITORIO
DEDICATORIA
ABREVIATURAS
1. INTRODUCCIÓN ...................................................................................................... 1
1.1 JUSTIFICACIÓN ................................................................................... 2
1.2 OBJETIVOS ........................................................................................... 2
1.3 PREMISA ............................................................................................... 3
1.4 SOLUCIÓN PROPUESTA .................................................................... 3
2. DESARROLLO ........................................................................................................... 4
2.1 MARCO TEÓRICO ............................................................................... 4
2.1.1 TEORÍAS GENERALES ............................................................. 4
2.1.2 TEORIAS SUSTANTIVAS .......................................................... 6
2.1.3 REFERENTES EMPÍRICOS .................................................... 12
2.2 MARCO METODOLÓGICO .............................................................. 15
2.2.1 CATEGORIAS. ........................................................................... 16
2.2.2 DIMENSIONES. .......................................................................... 16
2.2.3 INSTRUMENTOS. ...................................................................... 16
2.2.4 UNIDAD DE ANÁLISIS ............................................................. 17
2.2.5 GESTIÓN DE DATOS ................................................................ 18
2.2.6 CRITERIOS ÉTICOS................................................................. 19
2.2.7 RESULTADOS ............................................................................ 19
2.2.8 DISCUSIÓN ................................................................................. 21
3. SOLUCIÓN PROPUESTA ...................................................................................... 25
CONCLUSIONES ......................................................................................................... 29
RECOMENDACIONES ............................................................................................... 31
BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................... 32
ANEXOS ....................................................................................................................... 36
RESUMEN
La hemorragia subaracnoidea es el menos frecuente de los accidentes cerebro
vasculares (5%) pero es también el que genera mayor morbimortalidad. Afecta a
un porcentaje relevante de personas jóvenes, sanas e independientes lo que crea
una gran carga sociosanitaria. La causa no traumática más común es la ruptura de
un aneurisma cerebral. Es una forma seria de hemorragia cerebral que aún con el
mejor cuidado médico, deja a un porcentaje importante de sus víctimas fallecidas
o con discapacidad severa, ya que tiene un amplio espectro de complicaciones y a
veces un curso prolongado. El presente trabajo tiene el objetivo de determinar los
factores de riesgo, causas y efectos relacionados con las complicaciones y diseñar
un algoritmo de diagnóstico oportuno y manejo clínico quirúrgico de la
Hemorragia Subaracnoidea aneurismática, se trata de un estudio de enfoque
cualitativo, la metodología empleada es el estudio de caso. Los resultados refieren
que afecta sobre todo a mujeres entre 50 y 60 años, el síntoma más frecuente fue
la cefalea, las complicaciones más importantes fueron neumonía, trastornos
electrolíticos y vasoespasmo y resangrado .
Palabras claves: Hemorragia subaracnoidea aneurismática,
complicaciones, mortalidad.
ABSTRACT
Subarachnoid hemorrhage is the least common of the strokes (5%) but is also
generating increased morbidity and mortality. It affects a significant percentage of
young, healthy and independent people creating social and sanitary dependence.
The most common non-traumatic cause of subarachnoid hemorrhage is a ruptured
brain aneurysm. It is a serious form of brain hemorrhage that even with the best
medical care, leaves a significant percentage of their victims dead or severely
disabled because it has a broad spectrum of complications and sometimes a
prolonged course. This paper aims to determine de risk factors, causes and effects
related to complications and to design an algorithm of early diagnosis and
surgical clinical management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage , it is a
study of qualitative approach , the methodology used is the case study. The results
relate primarily affecting women between 50 and 60 years, the most common
symptom was headache , the most important complications were pneumonia ,
electrolyte disturbances , vasospasm and rebleeding .
Keywords: Aneurysmal subarachnoid hemorrhage, complications,
mortality.
ABREVIATURAS
HAS: Hemorragia Subaracnoidea.
HSAa: Hemorragia Subaracnoidea Aneurismática.
UCI: Unidad de cuidados intensivos.
CO2 : Dioxido de Carbono.
TVP: Trombosis venosa profunda.
WFNS: World Federation of neurosurgeons.
PAM: Presión arterial medio.
mmHg: Milimetros de mercurio.
PL: Punción Lumbar.
TAC: Tomografía axial computada.
ACM: Arteria Cerebral Media.
RMN: Resonancia Magnética Nuclear.
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1. INTRODUCCIÓN
La Hemorragia Subaracnoidea Aneurismática es el volcado de la sangre hacia
el espacio subaracnoideo ocasionado por la ruptura de un aneurisma cerebral.
(Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, 2015) . Es la más frecuente de las
causas no traumáticas de la Hemorragia Subaracnoidea y tiene numerosas
complicaciones neurológicas y extraneurológicas que se producen a pesar de
haber recibido un buen manejo entre las cuales se han descrito el vasoespasmo, el
resangrado, la neumonía y los trastornos electrolíticos . El resultado funcional
positivo a largo plazo depende de un diagnóstico temprano, un manejo agresivo
oportuno y de evitar el retiro prematuro del soporte. (De Oliveira A, 2015)
En el presente estudio de caso el Objeto de estudio es la Hemorragia
Subaracnoidea Aneurismática, y el Campo de Investigación lo constituyen las
complicaciones de la misma. De lo anterior surge la interrogante:¿ Cómo puedo
contribuir a la reducción de la morbilidad y mortalidad derivadas de las
complicaciones de la Hemorragia Subaracnoidea Aneurismática, a través de la
aplicación de un Algoritmo de Diagnóstico Oportuno y Manejo Clínico-
Quirúrgico?
La Hemorragia Subaracnoidea Aneurismática es una patología responsable
de un alto índice de morbilidad por sus complicaciones, secuelas graves y
mortalidad. A pesar del desarrollo de la Ciencia y Tecnología aún no es posible
predecir ni prevenir el problema por lo que es necesario establecer un perfil de
riesgo y un manejo adecuado. Dentro de las causas encasilladas en el perfil de
riesgo están la edad ya que tienen mayor riesgo los pacientes entre los 50 y 60
años, el sexo femenino tiene una mayor incidencia, las comorbilidades
constituyen uno de los mayores riesgos como la hipertensión arterial que
aumenta la resistencia en los vasos sanguíneos y progresivamente debilita la pared
generando la formación de aneurismas , los hábitos especialmente relacionados
con la alimentación como la baja ingesta de vegetales, el consumo de alcohol,
drogas y tabaco, cierran el circulo patológico que potenciará la formación de los
aneurismas .Además los antecedentes familiares y personales de esta
malformación vascular constituyen en conjunto las causas de tipo biológico .
2
Otro grupo de causas están relacionadas con el estrato socioeconómico, que
va a incidir en la cultura del autocuidado, el lugar de procedencia está relacionado
como riesgo en el caso de los pacientes que habitan en sitios distantes de los
centros de atención especializada, lo que retrasa el tratamiento y predispone a
mayores secuelas y mortalidad. El estado civil asociado al entorno familiar
desfavorable puede constituirse en un precipitante de una crisis hipertensiva con
riesgo de un evento cerebro vascular.
En el plano asistencial el traslado del paciente es definitorio en la evolución
posterior, ya que si se realiza de manera inadecuada las consecuencias pueden ser
desfavorables para la vida y función. Cuando la atención en el primer nivel no
detecta la gravedad del evento tanto la derivación tardía como el tratamiento
inadecuado contribuyen al desarrollo de complicaciones.
1.1 JUSTIFICACIÓN
El presente estudio de caso estuvo dirigido a analizar las complicaciones de
la Hemorragia Subaracnoidea Aneurismática, ya que se trata de una patología en
la que a pesar del manejo adecuado existe una alta frecuencia de secuelas y
mortalidad, que impactan no solo en el paciente sino en la familia y en la
comunidad por los altos costos del manejo y la rehabilitación. Al finalizar este
proyecto se diseñó una propuesta que pretende contribuir al diagnóstico temprano
y al manejo oportuno y adecuado con el fin de reducir las complicaciones y la
mortalidad.
1.2 OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Determinar los factores de riesgo, causas y efectos asociados a las
complicaciones de la Hemorragia Subaracnoidea Aneurismática en pacientes
adultos, mediante el análisis cualitativo de un estudio de caso, para diseñar un
algoritmo de Diagnóstico Oportuno y Manejo Clínico- Quirúrgico adecuado en
los tres niveles de atención.
3
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Analizar los referentes teóricos sobre la Hemorragia Subaracnoidea
Aneurismática y las categorías biológica, social y asistencial
2. Identificar los factores de riesgo, causas y complicaciones de la Hemorragia
Subaracnoidea Aneurismática en los pacientes adultos.
3. Construir un algoritmo de diagnóstico oportuno y manejo clínico
quirúrgico de la Hemorragia Subaracnoidea Aneurismática.
1.3 PREMISA
Sobre las bases de los fundamentos teóricos de la Hemorragia Subaracnoidea
Aneurismática y del análisis de las categorías biológicas, asistenciales y sociales
obtenidas de historias clínicas de los pacientes del Hospital Luis Vernaza, se
elaborará una propuesta de manejo clínico quirúrgico que pretende contribuir a la
reducción de la morbilidad y mortalidad de dicha patología.
1.4 SOLUCIÓN PROPUESTA
Se propone la elaboración de un algoritmo de diagnóstico oportuno y
tratamiento clínico –quirúrgico que optimice la atención desde el primer al tercer
nivel de asistencia médica del Ministerio de Salud para así reducir la
morbimortalidad ocasionada por la Hemorragia Subaracnoidea Aneurismática.
Esta propuesta basada en las categorías mencionadas en la premisa, dirige paso a
paso las acciones encaminadas a la detección temprana en el I y II Nivel de
atención de los casos con sospecha de Hemorragia Subaracnoidea para su
derivación oportuna y manejo adecuado en el III nivel de atención.
4
2. DESARROLLO
2.1 MARCO TEÓRICO
2.1.1 TEORÍAS GENERALES
La Hemorragia Subaracnoidea es el menos frecuente de los accidentes cerebro
vasculares (5%) pero es también el que genera mayor morbimortalidad. Afecta a
un porcentaje relevante de personas jóvenes, sanas e independientes lo que crea
una gran carga socio-sanitaria (Conolly E.S, 2012). La causa no traumática más
común de Hemorragia Subaracnoidea es la ruptura de un aneurisma cerebral
(85%) (De Oliveira A,2015) . Es una forma seria de hemorragia cerebral que aún
con el mejor cuidado médico, deja a un porcentaje importante de sus víctimas
muertas o con discapacidad severa. (J.Vivancos, 2014)
La incidencia de Hemorragia Subaracnoidea aneurismática en la población
occidental varia de 9 a 15 /100,000 personas por año. La prevalencia de un
aneurisma intracraneal asintomático es de 1.8 -2% (Hlavnicka A, 2010) (Rivero
D, 2015).El 15% de los pacientes con Hemorragia Subaracnoidea Aneurismática
fallecen antes de llegar al hospital, la mortalidad total es del 40-45%. La relación
entre hombres y mujeres es de 1:1.6. Los aneurismas pueden ser únicos o
múltiples en el 20% de los casos. (Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, 2015)
Los principales factores de riesgo son la hipertensión arterial, el consumo de
tabaco , el abuso de alcohol( 350ml de ron o más de 6 botellas de cerveza en la
semana por un mes consecutivo en los últimos 3 meses), uso de drogas
simpaticomiméticas como la cocaína, la historia familiar; ya que los familiares de
primer grado de pacientes con Hemorragia Subaracnoidea Aneurismática tienen
un riesgo de 3 a 5 veces mayor comparado con la población general y la genética
que puede ser heterogénea : dominante o recesiva. (Conolly E.S, 2012) (Steiner T,
2013)
El nivel de conciencia al ingreso al hospital puede predecir la evolución dado
que refleja la extensión de la hemorragia y se valora utilizando las escalas de
Hunt y Hess y la World Federation of Neurosurgeon . Los pacientes mayores de
60 años y de sexo femenino son los de mayor riesgo. (Hlavnicka A, 2010) Los
5
aneurismas menores de 12mm tienen una mortalidad del 25% mientras que en los
mayores de 25mm la mortalidad es del 41% . Los pacientes que desarrollan
complicaciones extraneurológicas como edema agudo de pulmón , lesiones
cardiacas , el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, hiperglicemia e
hipernatremia se asocian a mala evolución . (Inagawa T Y. K., 2014)
Las manifestaciones clínicas pueden producirse por el efecto de masa
provocado por el aneurisma y por el sangrado. La cefalea centinela aparece de 6
a 20 días antes en el 10 al 43% de los pacientes y se relaciona con peor
pronóstico. (Hlavnicka A, 2010) .La forma más común de presentación es la
cefalea intensa de comienzo súbito (97%), en un tercio de los casos es la única
manifestación y puede acompañarse de dolor en la nuca en el 70% de los casos.
Pueden presentarse náuseas y vómitos como manifestación de la hipertensión
intracraneal. Puede existir déficit de algún nervio craneal ( III par en 10-15% ),
convulsiones en el 4% al 7% , déficit motor, insuficiencia vertebro-basilar y
papiledema y hemorragia sub-hialoidea (Dorfman B, 2015) (Lantigua H, 2015)
Si existe sospecha clínica de Hemorragia Subaracnoidea , debe derivarse al
paciente a un centro especializado que se define como aquel que trata por lo
menos 35 casos por año . (Conolly E.S, 2012) Puede ser mal diagnosticada hasta
en un 25 – 30% de los casos con graves repercusiones para el paciente. El estudio
diagnóstico de elección es la tomografía de cerebro sin contraste. La utilidad
disminuye con el tiempo; tiene alta sensibilidad solo en los 5 primeros días. La
escala de Fisher que está basada en la cantidad y distribución de la hemorragia
observada en la tomografía de cerebro, ayuda a predecir el riesgo de vasoespasmo.
(Society of Critical Care Medicine, 2014)
Si la tomografía simple de Cerebro es negativa y la sospecha clínica persiste,
se aconseja realizar una punción lumbar y buscar la existencia de xantocromía
que es la presencia un color amarillento en el líquido cefalorraquídeo; que
aparece luego de las 12 horas del sangrado y se mantiene hasta 2 semanas o más
(Hlavnicka A, 2010). Luego de diagnosticar la Hemorragia Subaracnoidea se
realizará la angiografía digital de cuatro vasos de cuello. Si resulta negativa se
repetirá en 10 a 14 días ya que el vasoespasmo y la trombosis a veces no
permiten visualizar el aneurisma en agudo. Si la angiografía continua negativa se
6
debe realizar una resonancia magnética de cerebro y columna cervicodorsal
buscando cavernomas y algunas malformaciones vasculares que causan
Hemorragia Subaracnoidea. (H. Baradaran, 2015) (Charlotte H. P. Cremers, 2015)
2.1.2 TEORIAS SUSTANTIVAS
Las complicaciones de la Hemorragia Subaracnoidea Aneurismática pueden
ser neurológicas o extra neurológicas. Las peores complicaciones neurológicas
son el resangrado y el vasoespasmo. Ocurre con más frecuencia en el sexo
femenino, en pacientes con peor estado neurológico, malas condiciones clínicas y
presión arterial sistólica mayor de 170mmHg. (De Oliveira A, 2015) (Lantigua H,
2015)
El resangrado tiene una mortalidad del 50-80%. Sucede en el 15% de los
pacientes en el primer día y en el 40% de los pacientes en el primer mes.
Actualmente, con el tratamiento adecuado, las tasas han bajado de 7 a 20%. Se
produce en las fases más tempranas debido a la inestabilidad del coagulo y de la
red de fibrina que obliteran el aneurisma roto inmediatamente después de la
Hemorragia Subaracnoidea . (Lord A.S., 2012) . Del 13.6 al 37.1% de resangrados
ocurren antes de llegar al hospital pero la mayoría ocurren durante la
hospitalización. (Matias-Guiu J, 2012)
El resangrado se puede presentar con aumento brusco de la cefalea, vómitos,
deterioro del nivel de conciencia, intranquilidad, convulsiones, arritmias y paro
respiratorio. Si hay sospecha de resangrado se debe realizar una nueva
Tomografía de cerebro sin contraste y se reclasificará el cuadro clínico de acuerdo
a la escala de Hunt y Hess. Se debe realizar el clipaje quirúrgico o el tratamiento
endovascular del aneurisma en la fase precoz tras su ruptura. Se han definido 3
periodos de intervención: temprano (< 72horas), intermedio( 3-10 días) y tardío
(>10 días). (De Oliveira A, 2015)
El vasoespasmo es otra complicación importante que puede ocasionar
isquemia por el angostamiento reversible de las arterias intracraneales e infarto.
El 70% de los pacientes tiene vasoespasmo angiográfico y de este grupo el 30%
es sintomático. En el 15% hay mal pronóstico. (Inagawa T Y. K., 2014) (Jung S,
2012) Aparece a partir del 3ero al 4to día y aumenta su frecuencia entre el 7mo
7
y 10mo día para luego reducirse al día 14, pero puede prolongarse hasta 2 meses.
Su incidencia se relaciona con la cantidad de sangre en el espacio subaracnoideo
(coágulo > 1mm de espesor, Fisher 3). La terapia endovascular o quirúrgica no
influye en su evolución. (G Cossy, 2014)
Se presenta con deterioro del sensorio, nuevo déficit motor, inquietud,
somnolencia ,apatía, febrícula, diabetes insípida y derrame de sal cerebral. El
diagnóstico del vasoespasmo se realiza con una angiografía cerebral aunque no
puede evaluar arterias de menos de 1 mm de diámetro y la reducción del calibre
de las arterias cerebrales pequeñas también contribuye a la isquemia. (De Oliveira
A, 2015). El doppler transcraneal ayuda en el diagnóstico temprano y seguimiento
del vasoespasmo cerebral . Hay una relación inversa entre el diámetro del vaso
medido por angiografía y la velocidad del flujo sanguíneo cerebral. Un radio >3
en el flujo de la arteria cerebral media hacia la carótida interna extracraneal
(Indice de Lindegaard) , es diagnóstico de vasoespasmo.. (Eisenhut, 2014) (Kiser,
2014)
La hidrocefalia es la complicación temprana más frecuente, con una incidencia
del 50% en la etapa aguda o en las semanas o meses que siguen a la hemorragia
.Es sintomática en el 20% de los casos y puede acelerar la progresión de la
enfermedad. Puede ser obstructiva o comunicante. (De Oliveira A, 2015) La
hidrocefalia obstructiva es casi siempre aguda y se debe a la acumulación de
coágulos en el cuarto ventrículo y en el acueducto de Silvio , se observa como
dilatación triventricular (tercer ventrículo y ventrículos laterales) .La hidrocefalia
comunicante es casi siempre subaguda o crónica, por aumento de la resistencia a
la reabsorción y a la circulación del Líquido Cefalorraquideo en el espacio
subaracnoideo que se muestra como dilatación de los ventrículos laterales, 3ero y
4to. (Wang Y, 2012)
El edema cerebral al ingreso refleja la lesión isquémica difusa causada por la
insuficiente perfusión cerebral durante el paro circulatorio cerebral en el
momento del ictus, los efectos neurotóxicos y la inflamación difusa por la
presencia de sangre. El edema cerebral de desarrollo tardío aparece entre el 2do y
16to día con una media al 6to día . El edema cerebral es un predictor
8
independiente de muerte y peores resultados. (Conolly E.S, 2012) (Hlavnicka A,
2010)
Las convulsiones se presentan en el 4% al 26% de las series y aumentan con la
presencia de un hematoma subcortical. El uso de anticonvulsivantes profilácticos
debe considerarse en el periodo poshemorrágico inmediato. (De Oliveira A,
2015)No se recomienda usarlos a largo plazo pero se debe considerar en aquellos
pacientes con factores de riesgo conocidos para que aparezca un desorden
convulsivo tardío, como una convulsión previa, un hematoma intracerebral,
hipertensión arterial intratable, un infarto o un aneurisma en el territorio de la
arteria cerebral media. (Dorfman B, 2015)
La isquemia cerebral tardía consiste en la aparición de una alteración
neurológica o una disminución en al menos 2 puntos de la escala de coma de
Glasgow. La presencia de lesiones hipodensas compatibles con infartos aparecen
en el 40-60% de los pacientes que sobreviven. Pueden presentarse con infartos
corticales adyacentes al aneurisma roto y con infartos múltiples bilaterales y
subcorticales distales al mismo (G Cossy, 2014). La causa más frecuente es el
vasoespasmo cerebral, también puede deberse a oclusión (J.Vivancos,
2014)vascular durante la cirugía o tratamiento intravascular, trombosis y embolia
arterio-arterial producidas por el aneurisma y embolias no relacionadas con la
Hemorragia Subaracnoidea Aneurismática. Los factores predisponentes son la
cantidad de sangre en la Tomografia de cerebro y un Glasgow bajo. (Sociedad
Argentina de Terapia Intensiva, 2015)
Las complicaciones extraneurológicas se deben a un mecanismo de
desregulación central secundario a la ruptura del aneurisma. Se produce la
activación del Sistema Nervioso Central y la médula adrenal y en consecuencia
aumentan las catecolaminas circulantes y se elevan las aminas urinarias; y
aparecen lesiones destructivas hipotalámicas como microinfartos y hemorragias
secundarias al espasmo de los vasos que lo irrigan. (Lantigua H, 2015)
Las manifestaciones cardiovasculares más frecuentes son disfunción
ventricular izquierda y el edema agudo de pulmón. En el electrocardiograma se
observan la prolongación de los segmentos ST y QT, la inversión de la onda T,
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elevación del segmento ST. Las arritmias graves ocurren entre el 4 y el 5% de los
enfermos y son más frecuentes en los primeros 4 días. El miocardio atontado
neurogénico es una disfunción contráctil transitoria secundaria a una lesión
neurológica aguda en pacientes con arterias coronarias normales. (Stanlies, 2015)
Las complicaciones pulmonares aparecen en el 20-30% de los pacientes .El
edema agudo de pulmón neurogénico(2%) se produce al liberarse las
catecolaminas que producen vasoconstricción periférica con desplazamiento de la
sangre al corazón y al lecho vascular pulmonar. La complicación más frecuente es
el síndrome de distress respiratorio (27%), seguido de la neumonía hospitalaria
(9%), neumonía aspirativa (6%) y embolismo pulmonar (1%) (Conolly E.S, 2012)
Las complicaciones hidroelectrolíticas son frecuentes. La hiponatremia (
Sodio sérico <135mmol/L) aparece en el 30 a 50% de los pacientes y la
hipovolemia en el 17 a 30%. Ambas contribuyen a la isquemia cerebral tardía y a
la aparición de infarto cerebral. (Steiner T, 2013) El síndrome del cerebro
perdedor de sal puede coexistir con el síndrome de secreción inadecuada de
hormona antidiurética y puede ser muy difícil diferenciarlos. La hipomagnesemia
al ingreso se relaciona a grandes recuentos de sangre extravasada, pobre
condición clínica y mayor duración de la inconciencia. (Lantigua H, 2015) (Lee
K, 2014)
En el manejo inicial de la Hemorragia Subaracnoidea Aneurismática debemos
tener claro que se trata de una emergencia médica que requiere estabilización
cardiorrespiratoria y hemodinámica del paciente. Se debe mantener la cabeza a
30° , con una adecuada oxigenación y ventilación . El paciente debe estar cómodo
. Se debe tratar los vómitos con antieméticos, se debe evitar el estreñimiento con
laxantes, se controlará la excitación con benzodiacepinas., se le proporcionará
analgesia suficiente, se dará protección gástrica, se mantendrá la euvolemia,
normonatremia, normoglucemia y mormotermia. (De Oliveira A, 2015) (Dorfman
B, 2015)
Se debe controlar la presión arterial con un agente titulable como
Nicardipina o Labetalol para evitar el resangrado y para mantener una presión de
perfusión cerebral adecuada. Se debe mantener la presión arterial sistólica <160
10
mmHg. Aún no queda clara la utilidad de la terapia antifibrinolítica. En un estudio
sueco se concluyó que el uso de ácido tranexámico (1g IV en los primeros 10
minutos seguido de 1g cada 6 horas por un máximo de 24 horas) redujo la tasa de
resangrado a 2.4% y la mortalidad en el 80% en el resangrado ultratemprano.
(Society of Critical Care Medicine, 2014)
La exclusión temprana del aneurisma se asocia con una menor incidencia de
resangrado y por lo tanto con una mejor evolución. Además, un aneurisma
excluido permitirá la aplicación de un tratamiento agresivo de otras
complicaciones ,como el vasoespasmo y la hidrocefalia . (Rivero D, 2015)
(Lantigua H, 2015)
La determinación del tratamiento más idóneo del aneurisma la realizan los
neurocirujanos y los especialistas endovasculares. Si tanto el clipaje como el
tratamiento endovascular son recomendables entonces se preferirá el tratamiento
endovascular. En ausencia de contraindicaciones, los pacientes que se sometan a
clipaje o tratamiento endovascular del aneurisma requerirán una imagen vascular
para descartar la presencia de resangrado y si este se hubiera producido,
considerar repetir el clipaje o el tratamiento endovascular . (De Oliveira A, 2015)
Para prevenir el vasoespasmo se recomienda el tratamiento con Nimodipina
iniciada precozmente por vía oral 60mg cada 4horas o intravenosa para mejorar la
evolución clínica y el pronóstico de los pacientes. (Bauer A, 2014) En los
pacientes con vasoespasmo ya establecido se debe tratar precozmente el
aneurisma y mantener la normovolemia con cristaloides. El uso de la terapia
basada en hipertensión con o sin hipervolemia, puede considerarse una opción
terapeútica alternativa en el vasoespasmo pero se debe tener cuidado con los
pacientes que tengan sobrecarga. Si el vasoespasmo es resistente o el aumento de
la volemia y la presión pueden ocasionar daño sistémico, se puede realizar
intervencionismo neurovascular con la infusión de vasodilatadores locales como
la nimodipina intraarterial o el verapamilo o directamente con angioplastia ( 5%
de riesgo de ruptura de la arteria). (Dorfman B, 2015)
La hidrocefalia resulta del bloqueo de los gránulos aracnóideos por los
eritrocitos o de la adhesividad de los gránulos por el impacto del sangrado con la
11
consecuente disminución de la absorción de Liquido Cefalorraquideo. También
puede existir una leve ventrículomegalia que no se acompaña de manifestaciones
clínicas de hidrocefalia. El diagnóstico se realiza por una tomografía simple de
cerebro. (De Oliveira A, 2015) Si la hidrocefalia es aguda y existe compromiso
neurológico con deterioro del nivel de conciencia se puede tratar de varias
maneras. Se puede realizar una punción lumbar o colocar un catéter ventricular
externo o una válvula de derivación ventrículo-peritoneal o ventrículo-auricular
permanente. (Lantigua H, 2015)
Las convulsiones pueden presentarse al inicio, en el perioperatorio o en lo
posterior. La profilaxis de las convulsiones todavía no ha demostrado ser
beneficiosa. El uso de la Fenitoina profiláctica se ha relacionado con peor
evolución cognitiva en los 3 meses siguientes a la Hemorragia Subaracnoidea
Aneurismática. En un estudio comparativo entre Fenitoina y Levitiracetam ,
ambos tenían la misma capacidad para prevenir la aparición de la crisis pero los
pacientes tratados con Leviteracetam presentaban un mejor pronóstico funcional
(De Oliveira A, 2015) .
Además se presentan cambios hidroelectrolíticos. Puede haber hiponatremia
por un cerebro perdedor de sal por la liberación del factor natriurético cerebral y
atrial que favorece la excreción de agua y sodio. Aparece al 4to día y precede a la
aparición del vasoespasmo clínico. Se trata con reposición de agua y sodio y con
fluodrocortisona 0.1 a0.4mg/ día. Otra causa de hiponatremia es el síndrome de
secreción inadecuada de hormona antidiurética por la estimulación hipotalámica
o como consecuencia del dolor, hipoxemia, estrés quirúrgico o fármacos como
Morfina , barbitúricos o cabamazepina. (Lee K, 2014)
La hipernatremia es consecuencia de la diabetes insípida por estimulación del
hipotálamo anterior y la neurohipófisis. Esto produce una excesiva pérdida renal
de agua libre con poliuria de 200ml/hora, Sodio de 150 mEq /L, hipernatremia e
hiperosmolaridad. El tratamiento consiste en la reposición de agua y la
administración de desmopresina. Se asocia a un aumento de la mortalidad.
(Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, 2015) (Society of Critical Care
Medicine, 2014)
12
Los pacientes con Hemorragia Subaracnoidea Aneurismática presentan con
frecuencia un cuadro de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica con o sin
disfunción orgánica múltiple que puede ser de causa infecciosa y en muchos casos
es secundario a la Hemorragia Subaracnoidea Aneurismática y se relaciona con
un peor grado neurológico. (Dorfman B, 2015) (Lee K, 2014)
La profilaxis para Trombosis Venosa Profunda se realizará con botas de
insuflación neumática o medias elásticas hasta que se realice el clipaje o
tratamiento endovascular del aneurisma y luego puede iniciarse la
tromboprofilaxis con heparina fraccionada entre las 12 y 24 horas posteriores al
procedimiento ya que es relativamente frecuente la trombosis venosa profunda.
(Gruenbaum S, 2014)
2.1.3 REFERENTES EMPÍRICOS
Se han llevado a cabo varios estudios sobre la Hemorragia Subaracnoidea
Aneurismática. H. Lantigua y colaboradores en un estudio prospectivo con 1200
pacientes enrolados en la Universidad de Columbia en el año 2015,demostraron
una mortalidad intrahospitalaria del 18% dividida en 3% para Hunt y Hess 1 y
2, 9% para grado 3 , 24% para grado 4 y del 71% para el grado 5. La causa
principal de muerte fue la hemorragia primaria (55%) , el resangrado ocurrió en
17% y las complicaciones médicas en el 15% . De los fallecidos, el 42% hizo
muerte encefálica . Los predictores de mortalidad en la admisión fueron la edad, la
pérdida de la conciencia, el Glasgow a la entrada ,el tamaño del aneurisma y la
escala de Fisher modificada . Las complicaciones hospitalarias que aumentarían el
riesgo de muerte fueron el resangrado, edema cerebral global, hipernatremia,
herniación cerebral , hipotensión de < 90mmHg tratada con vasopresores, edema
pulmonar, isquemia miocárdica y falla hepática. (Lantigua H, 2015)
R. Yáñez y colaboradores realizaron un estudio observacional prospectivo en
el Hospital Clínico de la Universidad de Chile en el año 2014 con 82 pacientes
que presentaron Hemorragia Subaracnoidea Aneurismática . La mayoría fueron
mujeres (77%). En el 95% de los pacientes la angiografía de 4 vasos y la
resolución del aneurisma se realizó dentro de las 24 horas. Tuvieron una
13
mortalidad Global de 23% . Fueron tratados 37 pacientes con clipaje y 39
pacientes con coils (Yañez, 2014) .
L. Zhao y colaboradores en el año 2014 realizaron un estudio retrospectivo
en China con 1256 pacientes diagnosticados con Hemorragia Subaracnoidea
Aneurismática en el Segundo Hospital de la Universidad Médica de Hebei . En el
estudio participaron 784 mujeres y 472 hombres con un radio a favor de las
mujeres de 1.66. Para ambos la edad de aparición del evento fue entre los 50 y 59
años. La mayoría de los casos (95%) ocurrió en la circulación anterior . La
ruptura ocurre en el 34.9% en la Arteria Comunicante Posterior y en el 29.5% en
la Arteria Comunicante Anterior. El 14.6% de los pacientes tuvo aneurismas
múltiples (Zhao L, 2014).
H. Liu y su equipo realizaron un estudio retrospectivo en el año 2015, con
264 pacientes ingresados al Hospital afiliado a la Universidad Médica de Zunyi,
China con Hemorragia Subaracnoidea Aneurismática . Participaron 171 mujeres
y 93 hombres con una edad media de 50 años. El radio mujer / hombre fue de
1.84. La edad de ruptura del aneurisma estuvo en el rango entre 40-49 años
(34.5%). La mayoría de los aneurismas tuvo un tamaño de 2 a 5 mm (47.2%) y se
encontraban en la arteria comunicante posterior (36.6%). (Heng Liu, 2015)
D.Rivero, realizó un estudio observacional retrospectivo en el 2015 en la
Habana, Cuba, diseñado para pacientes con Hemorragia Subaracnoidea
Aneurismática que tuvo los siguientes resultados: una relación significativa con
la hipertensión arterial y mayor mortalidad, con un Rankin de 6 equivalente a
muerte, en quienes resangraron. En pacientes con recurrencia de la hemorragia,
los aneurismas en su mayoría (52/88,1 % de 59) estaban ubicados en las arterias
de la circulación anterior, en pacientes sin recurrencia de la hemorragia los
aneurismas se ubicaron principalmente en el sector carotideo (96,5 %). En los
pacientes que resangraron, la cirugía fue tardía en relación a los demás. (Rivero D,
2015)
Ch. Tang y colaboradores, en un metanálisis realizado en el 2014 sobre
Hemorragia Subaracnoidea Aneurismática y resangrado, para buscar factores de
riesgo , analizaron 5693 pacientes provenientes de 14 estudios y concluyeron
14
que las tasas más altas de resangrado se observaron en las primeras 6 horas
después del inicio de los síntomas (OR = 3.22, 95% CI = 1.46–7.12), y se
asociaron con presión arterial sistólica alta (OR = 1.93, 95% CI = 1.31–2.83) ,
Hunt y Hess III y IV(OR = 3.43, 95% CI = 2.33–5.05), con hematomas
intracerebrales e intraventricular (OR = 1.65, 95% CI = 1.33–2.05), y con
aneurismas de la circulación posterior(OR = 2.15, 95% CI = 1.32–3.49), y de
10mm de diámetro (OR = 1.70, 95% CI = 1.35–2.14). (Tang Ch, 2014).
S. Chang en el 2015 calculó la incidencia de las características clínicas y
angiográficas de los pacientes con resangrados ocurridos en el posoperatorio
inmediato luego de una embolización con coils, en Corea . El estudio incluyó 330
pacientes de los cuales resangraron 7 en el posoperatorio inmediato. La
incidencia de resangrado fue de 2.1% y todos los casos ocurrieron dentro de los 3
días después de la embolización y estas fueron las características radiológicas:
Aneurismas de Arteria Comunicante Anterior( 71.4%) , presencia de hemorragia
intracerebral (71.4%) , radio del domo al cuello <2(42.9%) y la oclusión subtotal
del aneurisma en la embolización ocurrió solo en el 14.3% de los pacientes. Todos
estos pacientes tuvieron una pobre evolución . (Se Hun Chang, 2015).
T.Y.K Inagawa y colaboradores investigaron en el 2014 los factores de riesgo
asociados con el vasoespasmo después de una Hemorragia Subaracnoidea
Aneurismática . Se estudiaron 370 pacientes en los que el vasoespasmo
angiográfico de grados III y IV se presentó en el 26% , el vasoespasmo
sintomático en 24% y el infarto cerebral en la Tomografia en 20%
respectivamente y estaban muy relacionados con el grado III – IV de Hunt y
Hess, , con la hemorragia intracerebral o intraventricular, con el resangrado, el
hábito de fumador, la hipertensión el consumo de alcohol, la leucocitosis , la
hiperglicemia, la prolongación del QTc, la hipertrofia del ventrículo izquierdo y la
depresión del ST para lo que se realizó un análisis univariado. El más importante
factor de riesgo para el vasoespasmo lo tiene la Hemorragia Subaracnoidea grado
III – IV seguido de Hipertrofia del ventrículo izquierdo, consumo de tabaco e
hipertensión arterial. (Inagawa T Y. K., 2014)
P. Delgado Lopez y colaboradores en el 2016, en Burgos realizaron un
estudio observacional y restrospectivo en el Hospital Universitario donde se
15
compararon los resultados clínicos de los pacientes con Hemorragia
Subaracnoidea Aneurismática antes y después de disponer del tratamiento
endovascular en el hospital. Se recibieron 71 pacientes en dos etapas : 2010-2011
con 32 pacientes de los cuales 19 se cliparon, 6 se embolizaron y 7 no se trataron
y 2012-2013 con 39 pacientes de los que 3 se cliparon , 34 se embolizaron y 2
no se trataron. No hubo diferencias en edad, sexo, grado clínico al ingreso, la
escala de Fisher, vasoespasmo sintomático, hidrocefalia ni en mortalidad
intrahospitalaria con un 28% vs un 25.6%. El segundo grupo tuvo un porcentaje
inferior de pacientes que no fueron tratados (5.1% vs21.8%) y de la tasa de
resangrados (0% vs 9.4%). Así mismo en este segundo grupo se trataron los
pacientes de forma más temprana (2.51 vs 3,95 días) y por la tanto el tiempo de
estadía en la unidad de terapia intensiva y en el hospital fue más corto (15,2 y 24,6
vs. 10,3 y 18 días) y hubo una modesta reducción en la morbi-mortalidad.
(Delgado-Lopez P, 2016)
A. Lagos y colaboradores en el 2016 realizaron un estudio comparativo de 2
periodos en el tiempo: Hemorragia Subaracnoidea vieja (1997-2005) con 462
pacientes y Hemorragia Subaracnoidea nueva (2007-2010) con 109 pacientes. La
media de tiempo para realizar la arteriografía fue de 2,18 días para el primer
periodo y de 2,37 para el segundo. La mortalidad fue del 30% vs el 18%. Entre los
supervivientes al alta hospitalaria un 13,3% vs un 21,3% tuvieron un Rankin
modificado de >3. De los pacientes con Hemorragia Subaracnoidea vieja 245
tenían un aneurisma cerebral y se trataron 208(45% del total de pacientes) se
embolizaron 62.9% y se cliparon 22% y en el grupo de la Hemorragia
Subaracnoidea nueva fueron tratados 65 pacientes (60% del total) con un 74,6%
de embolizaciones y 25.4% de cirugías. (A. Lagos, 2016)
2.2 MARCO METODOLÓGICO
El presente estudio tiene un enfoque cualitativo ya que analiza de manera
exhaustiva las causas, y consecuencias de la Hemorragia Subaracnoidea
Aneurismatica y establece relaciones entre los factores de riesgo y la respuesta al
tratamiento. (Martinez Rodriguez, 2011)
16
La metodología del estudio es el estudio de caso ya que se ha indagado de
manera sistemática y en profundidad sobre la Hemorragia Subaracnoidea
Aneurismatica que es una situación compleja que ameritó su descripción y
análisis además es un estudio directo de campo ya que fue realizado en los
sujetos de estudio para caracterizar la patología estudiada. (Martinez Rodriguez,
2011)
2.2.1 CATEGORIAS.
Al analizar las causas de la Hemorragia Subaracnoidea Aneurismatica se las
clasificó en categoría biológica relacionada directamente con los casos de estudio,
social donde se consideran factores extrínsecos del paciente que pueden influir en
el desarrollo y evolución de la enfermedad , y por último la categoría asistencial
que se la asocia a la presencia de complicaciones debido al retraso en el
tratamiento por falta de infraestructura especializada o experticia de la unidad de
atención inicial .
2.2.2 DIMENSIONES.
Dentro de las dimensiones las comorbilidades, hábitos, edad, sexo,
antecedentes relacionados con la enfermedad son las que están relacionadas
directamente con los sujetos de análisis, el estrato social, la procedencia, el
entorno familiar, estado civil y acceso al sistema sanitario constituyen factores de
riesgo que pueden influir en el manejo oportuno de la patología con las
consecuentes complicaciones; el traslado inadecuado, la derivación tardia y el
tratamiento inadecuado están directamente relacionados con los altos índices de
mortalidad de la Hemorragia Subaracnoidea Aneurismática.
2.2.3 INSTRUMENTOS.
Se utilizaron las historias clínicas de los pacientes participantes en los
diferentes estudios de caso y de los pacientes hospitalarios y se clasificó la
información de acuerdo a las categorías y dimensiones. Además se debe emplear
una ficha de recolección de datos del tipo encuesta donde se documente las
características clínicas y epidemiológicas iniciales de la enfermedad, el momento
de la atención, el tipo de atención, derivación oportuna y tratamiento en el tercer
nivel, registrando las complicaciones derivadas de la patología.
17
Otros documentos que instrumentan la investigación son los informes
tomográficos, los resultados de los exámenes de laboratorio pertinentes e informe
neuroquirúrgico. Estos instrumentos son de alta confiabilidad ya que se utilizan de
manera rutinaria en este tipo de pacientes por lo tanto ya han sido validados por
los expertos. En el caso de la ficha de recolección de datos constituye un
concentrado individualizado de información por cada sujeto de estudio.
2.2.4 UNIDAD DE ANÁLISIS
Las unidades de análisis son los casos clínicos de los pacientes con
Hemorragia Subaracnoidea Aneurismática de los diferentes estudios revisados y
del Hospital Luis Vernaza que se encuentran en terapia intensiva y en las salas de
neurocirugía y neurología.
El Hospital Luis Vernaza fue creado a mediados del siglo XVI y adoptó su
actual nombre desde 1942. Es parte de la Junta de Beneficencia de Guayaquil. Es
un hospital no gubernamental que proporciona servicios de salud públicos y
privados a la población ecuatoriana y está certificado como hospital de cuarto
nivel. Es uno de los hospitales más grandes del país, cuenta con más de 900 camas
y con 2000 trabajadores. Se encuentra ubicado en la Provincia del Guayas, en la
ciudad de Guayaquil, en la Parroquia Rocafuerte, en las calles Loja N°700 y
Escobedo. La Parroquia Rocafuerte tiene 100.506 habitantes distribuidos en
49.932 hombres y 50.574 mujeres. Incluye población de todos los estratos
sociales. El hospital recibe pacientes de todo el país.
El edificio principal del Hospital Luis Vernaza está compuesto por un grupo
de bloques o pabellones de 2 y 3 pisos, cuenta con 26 salas generales para
albergar a los pacientes hospitalizados. Dentro de sus instalaciones funciona la
clínica Sotomayor. El hospital ofrece 32 servicios médicos especializados entre
ellos Terapia intensiva que tiene equipos de monitoreo de última generación y
tiene un área de neurointensivismo y 47 camas en total y los servicios de
neurocirugía que cuenta con varios especialistas endovasculares y neurología que
tiene sus equipos de electroencefalograma, electromiografía y potenciales
evocados. Además el hospital consta de una unidad de transplante de órganos y
18
banco de tejidos y actualmente se realizan transplantes de hígado, riñon y
corneas.
Los bloques más importantes son el bloque A donde se encuentra la clínica
Sotomayor, bloque Ñ que corresponde al edificio de la Emergencia donde
funciona el Servicio de Medicina Crítica y el laboratorio central, el bloque V
corresponde al pabellón Valdez donde se encuentran los quirófanos y
postoperatorio, el bloque Z es el Pabellón Assaf donde se encuentran los Servicios
de Cirugía Plástica, Traumatología y Cardiología y el bloque J corresponde al
Centro de Diagnóstico por imágenes.
La organización del personal es la siguiente: el inspector es la máxima
autoridad del hospital, se encarga de dirigir las políticas del hospital, tiene poder
sobre todos los departamentos, dependencias y personal técnico y administrativo.
El personal del hospital está dividido en 2 grupos: el personal que da el servicio
médico asistencial representado por el Director Técnico y el personal que facilita
la entrega de dicho servicio representados por el Administrador. El Director
Técnico debe asegurar una adecuada calidad de atención hacia los pacientes y el
Administrador está encargado del continuo mejoramiento del Hospital.
2.2.5 GESTIÓN DE DATOS
La recolección de la información se realizó con el motor de búsqueda
PubMed que me permitió el acceso a la base de datos MEDLINE, revisando la
bibliografía actualizada sobre el tema, se obtuvieron guías de manejo, artículos
sobre las complicaciones y estudios observacionales sobre características
epidemiológicas ,complicaciones y tratamiento, después se clasificó la
información actualizada en teorías generales, sustantivas y en referentes
empíricos para poderlas analizar y establecer frecuencias, porcentajes y
comparaciones de las categorías y de las dimensiones involucradas.
El estudio al ser ejecutado se inicia con la identificación y codificación de los
pacientes sujetos de estudio, previamente se informa sobre el estudio y se
documenta con la firma del consentimiento informado su aceptación; se registran
datos epidemiológicos y clínicos de la patología, determinando los factores de
riesgo asociados, las complicaciones y la condición al alta hospitalaria.
19
Posteriormente se construye una base de datos para el análisis del problema y la
obtención de los resultados. A la vez se evalúa el cumplimiento del algoritmo
propuesto.
2.2.6 CRITERIOS ÉTICOS
En todos los casos de los pacientes participantes en los diferentes estudios se
obtuvo la firma del consentimiento informado para permitir la utilización de los
datos. Este consentimiento fue firmado por el mismo paciente, si se encontraba
en condiciones de hacerlo o por un representante de la familia. Se mantuvo la
confidencialidad de los pacientes. Además todos los estudios de caso fueron
aprobados por el comité de ética de cada hospital antes de iniciar la recolección
de datos. Los resultados de todos los estudios se hicieron públicos en las
respectivas comunidades donde se realizaron y mundialmente ya que podían
generarse con ellos medidas de salud pública que beneficien a la población.
2.2.7 RESULTADOS
Analizados los referentes empíricos se obtuvieron los siguientes resultados
sobre la Hemorragia Subaracnoidea Aneurismática : que la mortalidad
intrahospitalaria fue elevada, alrededor del 20-50%, encontrándose centros en los
que fue del 18% , siendo la causa principal de muerte la hemorragia primaria en
el 55% . Los predictores de mortalidad en la admisión fueron la edad, la pérdida
de la conciencia, el Glasgow a la entrada, el tamaño del aneurisma y la escala de
Fisher modificada. Independientemente del abordaje precoz, diagnóstico y
tratamiento en las primeras 24 horas la mortalidad por esta patología en otro
centro se mantiene elevada y puede llegar hasta 23%. En la mayoría de los casos
es el sexo femenino el más afectado siendo la edad promedio de aparición del
evento entre 50 y 59 años .
La hipertensión arterial constituye un factor de riesgo muy significativo para
la Hemorragia Subaracnoidea Aneurismática y está relacionada con mayor riesgo
de resangrado y por lo tanto con mayor mortalidad. El resangrado luego de la
resolución del aneurisma es infrecuente y ocurre hasta 3 días después del
procedimiento . El vasoespasmo tanto angiográfico y sintomático se relacionan
20
con el grado III y IV de Hunt y Hess de la Hemorragia Subaracnoidea , seguida de
hipertrofia de ventrículo izquierdo, tabaquismo e hipertensión arterial .
En relación al tratamiento que puede ser endovascular o cirugía abierta con
clipaje del aneurisma, cuando la indicación del abordaje es la acertada no hay
mayores diferencias en el resultado a largo plazo. Todo depende de que se cuente
con los medios diagnósticos adecuados para que tomando en cuenta , la forma ,
tamaño y localización del aneurisma y la edad del paciente se defina si la
exclusión del aneurisma se realizara por via endovascular o abierta. Sin embargo
hay un grupo de aneurismas que pueden ser tratados por cualquiera de los dos
modalidades y en este caso el International Subarachnoid Aneurysm Trial mostró
que el tratamiento endovascular aventaja al clipaje quirúrgico, presentando una
reducción del riesgo absoluto de muerte y de discapacidad severa en favor de la
embolización con coils , siendo esta reducción del 6.9%. Pero no hubo
diferencias en la cantidad de sobrevivientes independientes en ambos grupos .El
mayor porcentaje de resangrado ocurrió en el grupo que se embolizó por
insuficiente oclusión del aneurisma. Por lo tanto la mejor forma de intervención
debe ser discutida entre los neurocirujanos y los neuroradiologos y el paciente
debe ser informado sobre la misma. Si el aneurisma puede ser embolizado o
clipado se prefiere la embolización.
La resolución temprana del aneurisma cerebral permite el tratamiento
agresivo del vasoespasmo que ocurre con más frecuencia entre los días 7 y 10 y se
resuelve espontáneamente al dia 21 . Aunque por lo general el vasoespasmo
angiográfico presenta síntomas neurológicos isquémicos en el 50% de los casos,
en el año 2014 Inagawa y colaboradores estudiaron un grupo que presentó en un
porcentaje menor ( 24%). Lo que nos indica que hay varios factores de riesgo
implicados ya que hay varios pacientes con vasoespasmo de grandes arterias que
nunca presentan síntomas y otros con un vasoespasmo angiografico leve que son
sintomáticos y pueden incluso llegar a infartarse.
El vasoespasmo se relaciona mucho con el grado III y IV de Hunt y Hess ,
con el consumo de tabaco y la hipertensión arterial . Estos últimos dos factores de
riesgo son prevenibles. Mientras más temprano se resuelva el aneurisma, más
corta será la estancia en la terapia intensiva y más corta la estancia hospitalaria y
21
habrá menos posibilidades del resangrado y mayores posibilidades de tratar
exitosamente el vasoespasmo. Todos los pacientes deben de recibir nimodipina y
se debe mantener normovolemia y presión arterial normal para prevenir la
isquemia cerebral tardía y si esta se produce se debe inducir la hipertensión
arterial para mantener la presión de perfusión cerebral realizando el seguimiento
correspondiente con el doppler transcraneal.
2.2.8 DISCUSIÓN
En este estudio de caso se analiza la información documentada, encontrándose
que L. Zhao en el 2014 reporta en China que la frecuencia de Hemorragia
Subaracnoidea Aneurismática es mayor en mujeres con una relación de 1,66 a
favor, en otro estudio realizado en China por H. Lui en el 2015 se encuentra una
relación 1.84 a favor de las mujeres lo que no coincide con lo descrito por A.
Yáñez en el 2014 que encontró una relación 3,3 veces superior en las mujeres en
Chile. Sin embargo en menor o mayor proporción se mantiene la mayor
afectación femenina.
El grupo etario más afectado se encuentra entre los 50 y 60 años en los
estudios realizados por Yáñez en Chile y por Zhao en China pero en otro estudio
realizado también en China en otra región por H Lui en el 2015 se encontró
afectada una población más joven entre los 40 y 49 años . Por ello la presencia de
cefalea intensa en una persona de 40 años en adelante debe tomarse muy en
cuenta.
Tanto para De Oliveira, como para Stanlies en 2015 la comorbilidad más
frecuentemente relacionada fue la hipertensión arterial y el consumo de tabaco,
mientras que en otros estudios se observa como factores de riesgo además de la
hipertensión arterial, el consumo de alcohol y el antecedente de diagnóstico de
aneurisma en familiares de primer grado. Además Inagawa, 2014 en Japón estudio
pacientes con vasoespasmo angiográfico, sintomático e isquemia cerebral tardía
y se concluyó que el más importante factor de riesgo para el vasoespasmo lo tiene
la Hemorragia Subaracnoidea grado III – IV seguido de la hipertrofia del
ventrículo izquierdo, del consumo de tabaco e hipertensión arterial. Tanto la
22
hipertensión arterial como el consumo de tabaco pueden prevenirse y ambos son
factores de riesgo para múltiples patologías graves.
Con las escalas de Glasgow, Hunt y Hess y World Federation of
neurosurgeans se realiza una evaluación de la severidad. En un estudio Chileno
realizado por A. Yáñez en el 2014 el 41% de los pacientes pertenecían al grado I
de Hunt y Hess y solo el 7.3% al grado IV. Esta información es importante
porque el tratamiento inicial depende del estado neurológico al ingreso. De
Oliveira dice que son de buen grado neurológico los pacientes en grado I , II y III
y son de mal grado neurológico los que tienen grado IV y V lo que coincide con
un estudio realizado en Estados Unidos en el que se encontró que la mortalidad
intrahospitalaria fue del 18% dividida en 3% para Hunt y Hess 1 y 2, 9% para
grado 3, 24% para grado 4 y del 71% para el grado 5.
Luego de diagnosticar la Hemorragia Subaracnoidea, se realiza una
angiografía de 4 vasos para poder determinar el sitio donde se encuentra el
aneurisma para luego programar el clipaje o la resolución endovascular del
mismo. El estudio Chileno realizado por Yañez indico que en el 95% de sus
pacientes se pudo realizar la angiografía de 4 vasos en las primeras 24 horas lo
que coincide con lo recomendado por De Oliveira y por las guías de manejo que
indican la necesidad de un diagnóstico oportuno para poder realizar la resolución
quirúrgica en menos de 72 horas.
En cuanto a la localización en el estudio realizado en China por Zhao, 2014,
se determinó que la mayoría de los casos (95%) ocurrió en la circulación anterior
lo que concuerda con los datos de la literatura médica. La ruptura ocurre en el
34.9% en la Arteria Comunicante Posterior y en el 29.5% en la Arteria
Comunicante Anterior. El 14.6% de los pacientes tuvo aneurismas múltiples. Y
esto coincide con los resultados de otro estudio Chino realizado por H. Liu en el
que se encontró que la arteria comunicante posterior (36.6%) era la más
frecuentemente afectada. Y también coincide con un estudio cubano realizado por
D. Rivero en el que también se dice que el 59% de los aneurismas están en la
circulación anterior.
23
En relación al resangrado en Cuba, D Rivero,2015, determinó que había una
relación significativa con la hipetensión arterial y mayor mortalidad en los
pacientes que resangraron. El 59% de los pacientes que resangraron tenían su
aneurisma en la circulación anterior .y además resangraron los pacientes que
tuvieron cirugía tardía. Lo que coincide con un metanálisis realizado en China por
Ch Tang, 2014 en que se analizaron 5693 pacientes provenientes de 14 estudios
y se concluyó que las tasas más altas de resangrado se observaron en las primeras
6 horas después del inicio de los síntomas, y se asociaron con presión arterial
sistólica alta, Hunt y Hess III y IV, con hematomas intracerebrales e
intraventricular, y con aneurismas de la circulación posterior, y de 10mm de
diámetro. Por lo tanto es importante realizar una resolución endovascular o
quirúrgica del aneurisma de ser posible en las primeras 24 horas.
En los pacientes del estudio en Estados Unidos dirigido por Lantigua, 2015,
hubo resangrado en el 17% de pacientes y esto aumento considerablemente el
riesgo de muerte junto con la presencia de edema global, hipernatremia,
herniación cerebral, hipotensión tratada con vasopresores, edema pulmonar,
isquemia miocárdica y falla hepática.
En lo relativo a la resolución del aneurisma puede realizarse un procedimiento
quirúrgico o endovascular y debe hacerse tempranamente para evitar el
resangrado, en el estudio chileno realizado por Yáñez se trataron 37 pacientes con
clipaje y 39 pacientes con coils y el 95% de los casos se resolvieron en las
primeras 24 horas. En España, P Delgado, 2016, estudió 71 pacientes en dos
etapas: 2010-2011 con 32 pacientes de los cuales 19 se cliparon, 6 se embolizaron
y 7 no se trataron y 2012-2013 con 39 pacientes de los que 3 se cliparon, 34 se
embolizaron y 2 no se trataron. Se obtuvo al comparar los dos grupos que en el
segundo grupo hubo una disminución de pacientes no tratados, un menor número
de resangrado y un menor tiempo de estadía en la terapia intensiva y en el hospital
lo que redujo la morbimortalidad discretamente.
En otro estudio español dirigido por A. Lago en el 2016, se comparó la
resolución del aneurisma en 2 periodos en el tiempo de 1997-2005 y de 2007-
2010. De los pacientes con Hemorragia Subaracnoidea vieja 245 tenían un
aneurisma cerebral y se trataron 208 (45% del total de pacientes) se embolizaron
24
62.9% y se cliparon 22% y en el grupo de la Hemorragia Subaracnoidea nueva
fueron tratados 65 pacientes (60% del total) con un 74,6% de embolizaciones y
25.4% de cirugías. Lo que indica el creciente uso del procedimiento endovascular
que cada vez se prefiere más en relación a la cirugía abierto a menos que haya
indicaciones precisas para hacerla.
25
3. SOLUCIÓN PROPUESTA
Título: Algoritmo de diagnóstico y manejo clínico-quirúrgico de
Hemorragia Subaracnoidea Aneurismática, de acuerdo al nivel de atención
Definición: La Hemorragia Subaracnoidea Aneurismática es una forma seria
de hemorragia cerebral que aún con el mejor cuidado médico, deja a un porcentaje
importante de sus víctimas muertas o con discapacidad severa.
Objetivo: Orientar el diagnóstico y manejo de la Hemorragia Subaracnoidea
Aneurismática , para reducir las complicaciones y secuelas.
Beneficiarios: Los 3 niveles de atención del sistema nacional de salud de
acuerdo a la complejidad del caso en el momento del primer contacto.
Estrategia: La capacitación al personal de salud de atención directa de los
pacientes.
Metodología: Talleres dirigidos a los médicos generales de atención primaria
en el proceso de detección precoz , derivación oportuna y traslado adecuado , y a
los médicos residentes de las emergencias y cuidados intensivos en el proceso de
recepción , manejo inicial de los pacientes y conducta a seguir .
Algoritmo de diagnóstico y de manejo (Anexos Figuras 2 y 3): Criterios
clínicos de detección precoz de la hemorragia subaracnoidea basados en las
categorías biológicas, sociales y asistenciales, y sus respectivas dimensiones
analizadas en el CDIU, dirigidos al manejo en los tres niveles de atención
Explicacion de Algoritmo Diagnostico de Hemorragia Subaracnoidea
Cuando el paciente llega a la consulta médica y se queja de tener la peor
cefalea de su vida, que aumentó a su máxima intensidad en menos de una hora y
además presenta algunos de los siguientes síntomas: pérdida de la conciencia ,
focalidad neurológica , afectación de alguno de los pares craneales, edad >40 años
, antecedentes familiares o personales de aneurisma cerebral ; se debe realizar sin
demora una tomografía simple de cerebro .
Si la tomografía de cerebro resulta positiva y el paciente se encuentra en un
centro de tercer nivel es necesario enviar al paciente a terapia intensiva para el
26
manejo inicial y si se trata de un centro de primero o de segundo nivel; iniciar los
trámites de derivación inmediata a un centro especializado , es decir a un hospital
de 3er nivel que trate > de 35 pacientes al año con Hemorragia Subaracnoidea
Aneurismática con terapia neurointensiva , con neurocirujano y especialista
endovascular. Se debe procurar que el traslado se realice en una ambulancia de
soporte vital avanzado .
Se debe clasificar al paciente con las escalas de World Federation of
Neurosurgeons o Hunt y Hess y Fisher luego de realizar la tomografía simple de
cerebro para confirmar la hemorragia Subaracnoidea y luego se debe realizar la
angiografía de 4 vasos en el mismo día.
La angiografía puede ser positiva con lo que se hace diagnóstico de
Hemorragia Subaracnoidea Aneurismática o negativa. Puede ser negativa por la
presencia de hidrocefalia y vasoespasmo. Debe repetirse en los días 10-14. Si es
positiva se confirma el diagnóstico y si es negativa entonces debe realizarse una
resonancia magnética de cerebro para buscar otras causas de Hemorragia
Subaracnoidea como el cavernoma o la malformación arteriovenosa.
Por otro lado si la Tomografia de cerebro es negativa pero la clínica es muy
sugestiva se debe realizar una punción lumbar . Esta puede ser positiva desde las
12 horas de la aparición de los síntomas hasta 2 semanas después. Se considera
positiva cuando se observa xantocromía, que consiste en la coloración amarillenta
del líquido cefalorraquídeo producida por la degradación de los glóbulos rojos del
espacio subaracnoideo, el mejor método para detectarla es la espectrofotometría.
Si resulta positiva el paso a seguir es la angiografía de 4 vasos para el diagnóstico
del aneurisma cerebral. Si es negativa hay que buscar otras causas de cefalea
intensa.
Explicacion de Algoritmo de Manejo de Hemorragia Subaracnoidea
Aneurismatica .
Una vez que está diagnosticado el paciente con una Hemorragia
Subaracnoidea Aneurismática y ha ingresado a la terapia intensiva . Se debe:
-Mantener al paciente en cama con cabecera elevada 30°.
27
-Usar antieméticos, laxantes, analgésicos, profilaxis para ulcera gástrica por
stress.
-Prevenir la trombosis venosa profunda con un dispositivo de compresión
intermitente hasta que se realice resolución del aneurisma.
-Mantener euvolemia, normotermia ,normonatermia, normocapnea y
normoglicemia.
-Clasificar según World Federation of Neurosurgeons(WFNS) o Hunt y
Hess.
Si WFNS y Hunt Hess corresponden a grados 1,2 y 3 se consideran de buen
grado. A estos pacientes se les realiza evaluación hemodinámica y neurológica al
pie de la cama y un laboratorio básico. Si WFNS y Hunt y Hess corresponden a
los grados 4 y 5 se los considera de mal grado .Con estos pacientes se debe
realizar iniciar la resucitación con líquidos. Se debe tener protegida la vía aérea y
se debe evaluar adecuadamente la circulación y luego realizar la valoración
neurológica y hemodinámica. Ambos grupos pueden complicarse.
Para evitar el resangrado es importante tener un control estricto de la presión
arterial. Se debe colocar una línea arterial para monitorizar con más exactitud la
presión arterial. Solo se debe corregir la presión arterial si la presión sistólica
sobrepasa los 160 mmHg y se lo hará con un agente titulable intravenoso como el
Labetalol . Se debe mantener una presión arterial media de 90 mmHg .Se
administrará 10mg IV de Labetalol cada 10 a 20 minutos hasta una dosis
máxima de 300mg o una infusión con 10 mg IV de carga seguida de una infusión
de 2 a 8 mg por min.
Si la resolución quirúrgica o endovascular no va a realizarse el mismo día del
ingreso , se puede administrar ácido tranexámico a 1 g IV en 10 minutos seguido
de 1g IV cada 6 horas solo durante 24 horas. Si la presión arterial por el contrario
esta baja se debe colocar vasopresores para lograr una presión arterial media de
90 mmHg o mayor.
La resolución del aneurisma ya sea quirúrgica o endovascular debe realizarse
a más tardar en las primeras 72 horas . Luego de lo cual pueden tolerarse
28
presiones mayores a 160 mmHg y luego de 12 horas del procedimiento se puede
iniciar la tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular.
Otra complicación son las convulsiones. No se recomienda dar profilaxis . Si
el paciente convulsiona debe administrarse Levitiracetam 500mg IV cada 12
horas. Dosis máxima 1500 mg cada 12 horas. Evitar la Fenitoina que se ha
relacionado con mala evolución neurológica.
La Hidrocefalia es una complicación temprana .Si WFNS ˃3: se debe
realizar un drenaje ventricular externo. Si no están llenos el 3er y 4to ventrículo y
hay deterioro neurológico se debe realizar punción lumbar. Si la hidrocefalia es
crónica: válvula de derivación ventrículo peritoneal.
En lo relativo al Vasoespasmo y a la Isquemia Cerebral Tardía. Se debe
iniciar desde el día del ingreso la profilaxis con Nimodipina 60 mg VO cada 4
horas. Se recomienda realizar una tomografía simple de cerebro al ingreso, entre
los días 3 y 5 y entre los días 7 y 10 . Se recomienda realizar un doppler
transcraneal y valoración neurológica al pie de la cama . Si el doppler es normal
el paciente continua en observación pero si es anormal, si la velocidad de la
Arteria Cerebral Media está entre 120-200cm/seg y el índice de Lindegard de 3
a 6 , se debe examinar al paciente cada 30 minutos y mantenerlo normovolémico
y si la velocidad de la Arteria Cerebral Media es mayor a 200 y el índice de
Lindegard es mayor a 6 . Se debe realizar una tomografía de cerebro simple y una
angiografía de perfusión. Si es negativa se continua observando pero si es positiva
se debe valorar el deterioro neurológico y si este existe hay que iniciar el
tratamiento.
Por otro lado si el paciente presenta deterioro neurológico en 30 minutos se
debe realizar una TAC simple y una angiotomografia y si esta resulta positiva y
el deterioro neurológico no cede en 30 minutos se debe administrar un bolo de
solución salina y llamar al neuroradiologo. Si no mejora a los 60 minutos se debe
inducir la hipertensión arterial (180-200 mmHg ) manteniendo la euvolemia y si
no mejora en 120 minutos se debe avisar al neuroradiologo para que realice una
angiografía y se proceda a efectuar una angioplastia o infusión intraarterial de un
vasodilatador.
29
CONCLUSIONES
-La Hemorragia Subaracnoidea Aneurismática es una patología que afecta
sobre todo a mujeres en la década entre los 50 y 60 y en nuestro país la edad
promedio es de 58 años es decir mujeres en edad menopaúsica que son suceptibles
de otras comorbilidades como Hipertensión Arterial y la diabetes. Es una etapa
todavía muy activa en la vida de estas mujeres y esta patología les deja una
importante discapacidad.
-Los factores de riesgo más importantes son la hipertensión arterial, el
consumo de tabaco y alcohol. Todos son prevenibles y es importante crear
conciencia en la población para que los eviten, ya que están relacionados no solo
con la Hemorragia Subaracnoidea Aneurismática , sino con varias patologías.
-El síntoma más frecuente suele ser la cefalea que es muy intensa y puede
presentarse acompañada de sintomatología neurológica o no , en este caso son
muy importantes los antecedentes como la Hipertensión arterial, el consumo de
tabaco, alcohol y de drogas que favorecen la formación del aneurisma y que
acompañados de la edad del paciente deben alertarnos sobre la necesidad de
solicitar una Tomografía de cerebro para descartar un evento cerebro vascular.
-Las complicaciones más importantes suelen ser las infecciones nosocomiales
como la neumonía, los trastornos electrolíticos y el vasoespasmo mientas el
resangrado a pesar de tener una alta mortalidad no es tan frecuente .
- Es muy importante la resolución temprana del aneurisma para disminuir la
posibilidad del resangrado ya que el mayor riesgo ocurre en las primeras 6 horas
y se incrementa considerablemente la mortalidad. Actualmente la mayor parte de
los procedimientos realizados son endovasculares. Se procura resolver los
aneurismas en las primeras 72 horas, lo que permite optimizar el tratamiento
médico del paciente y disminuir la estancia hospitalaria.
-Tanto el tratamiento endovascular como el clipaje quirúrgico de los pacientes
tienen indicaciones precisas pero siempre hay un grupo de pacientes que pueden
someterse a ambos procedimientos y en estos casos deben llegar a un consenso el
neurocirujano y el neuroradiologo para elegir el procedimiento . Por lo general se
30
prefiere el tratamiento endovascular pero cada paciente tiene sus indicaciones
precisas y deberán analizarse individualmente los casos y ser informados
oportunamente de la decisión ellos o sus familiares.
-El vasoespasmo angiográfico puede estar presente en un mayor porcentaje
que el sintomático . Son importantes los factores de riesgo como el grado de Hunt
y Hess III y IV al ingreso , hipertrofia del ventrículo izquierdo , consumo de
tabaco e hipertensión arterial para que se produzca .Es recomendable que el
aneurisma este resuelto para poder aplicar el tratamiento médico de forma
intensiva. El vasoespasmo si persiste el tiempo suficiente puede ser una de las
causas de la isquemia cerebral tardía con las correspondientes secuelas
neurológicas.
- Todos los pacientes deben ser tratados con nimodipina a su ingreso y deben
permanecer normovolémicos y normotensos para prevenir el vasoespasmo pero si
se produce la isquemia cerebral tardía será necesario generar hipertensión arterial
para mejorar la presión de perfusión cerebral y esto es muy riesgoso si el
aneurisma aún no se encuentra excluido porque aumentará considerablemente el
riesgo de resangrado.
-Un importante grupo de pacientes salen de los hospitales secuelados y no
pueden volver a su vida anterior es por eso que lo importante es diagnosticar
tempranamente a la Hemorragia Subaracnoidea Aneurismática, para derivar a ese
paciente a un centro especializado donde se le aplique el manejo adecuado para
disminuir al mínimo las complicaciones y evitar la muerte y sobre todo las
grandes secuelas.
31
RECOMENDACIONES
-El algoritmo de Diagnóstico de la Hemorragia Subaracnoidea Aneurismática
debería emplearse en los centros de atención médica de primero ,y segundo nivel
del Ministerio de Salud . Para evitar pasar por alto una cefalea centinela y otros
síntomas y antecedentes que nos inducen a sospechar en una Hemorragia
Subaracnoidea y de esta manera enviar a hacer la Tomografía simple de cerebro
para realizar el diagnóstico oportunamente.
- El algoritmo de manejo de la Hemorragia Subaracnoidea Aneurismática se
debe aplicar en un centro de tercer nivel en el que corresponde tratar a este tipo
de pacientes críticos ya que del manejo inicial y del manejo adecuado de las
complicaciones depende mucho si el paciente logra una completa recuperación,
queda severamente discapacitado o en el peor de los casos pierde la vida .
-Se debe evaluar el cumplimiento de los algoritmos de diagnóstico y
tratamiento de esta patología, especialmente en los pacientes con evolución
desfavorable.
32
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36
ANEXOS
FIGURA 1: ARBOL DE PROBLEMAS
TABLA 1: CDIU
CATEGORIAS DIMENSION. INSTRUMENTO UNIDAD DE
ANALISIS
BIOLOGICAS
Comorbilidades
Habitos
Edad
Sexo
Antecedentes
patologicos
Historias Clínicas
Ficha de Recolección de
datos
Casos clínicos
de los Estudios
SOCIALES
Estrato social
Procedencia
Entorno familiar
Estado civil
Acceso a sistema
Sanitario
Historias Clínicas Casos clínicos
de los Estudios
ASISTENCIALES
Traslado
Derivacion
Tratamiento
Historias Clínicas.
Informes
Casos clínicos
de los Estudios
37
PROPUESTA
Título: Algoritmo de manejo clínico quirúrgico de Hemorragia
Subaracnoidea Aneurismática, de acuerdo al nivel de atención
Definición: La Hemorragia Subaracnoidea Aneurismática es una forma seria
de hemorragia cerebral que aún con el mejor cuidado médico, deja a un porcentaje
importante de sus víctimas muertas o con discapacidad severa.
Objetivo: Reducir la Morbilidad y Mortalidad de la Hemorragia
Subaracnoidea Aneurismatica
Beneficiarios: Los 3 niveles de atención del sistema nacional de salud de
acuerdo a la complejidad del caso en el momento del primer contacto.
Estrategia: La capacitación al personal de salud de atención directa de los
pacientes.
Metodologia: Talleres dirigidos a los médicos generales de atención primaria
en el proceso de detección precoz , derivación oportuna y traslado adecuado , y a
los médicos residentes de las emergencias y cuidados intensivos en el proceso de
recepción , manejo inicial de los pacientes y conducta a seguir .
Algoritmo de diagnóstico y de manejo : Criterios clínicos de detección
precoz de la hemorragia subaracnoidea basados en las categorías biológicas,
sociales y asistenciales, y sus respectivas dimensiones analizadas en el CDIU,
dirigidos al manejo en los tres niveles de atención
38
FIGURA 2 Algoritmo Diagnóstico HSA
Cefalea máxima intensidad
Más alguno de los siguientes datos:
Pérdida de conciencia presenciada Edad mayor a 40 años
Déficit neurológico focal
Antecedentes conocidos de aneurisma cerebral
Comorbilidades: hipertensión, consumo
alcohol ,tabaco droga
Historia familiar de aneurisma
TAC simple de cerebro de inmediato.
(Mayor sensibilidad en primeras 24 horas)
Positiva
-Derivación a centro especializado en ambulancia de soporte vital avanzado.
-Ingreso a UCI, escala de Fisher y WFNS.
Negativa
Angiotomografía de 4 vasos de cuello.
Negativa Positiva
Se repite en 10-14 días
Negativa
RMN de cerebro y columna
cérvico dorsal, para descartar presencia de cavernomas y
malformaciones vasculares.
Punción lumbar
(12 horas del inicio de síntomas)
Positiva
Xantocromía
Negativa
HSAa
Consulta Médica
39
EXPLICACIÓN
Cuando el paciente llega a la consulta médica y se queja de tener la peor
cefalea de su vida, que aumentó a su máxima intensidad en menos de una hora y
además presenta algunos de los siguientes síntomas: pérdida de la conciencia ,
focalidad neurológica , afectación de alguno de los pares craneales, edad >40 años
, antecedentes familiares o personales de aneurisma cerebral ; se debe realizar sin
demora una tomografía simple de cerebro .
Si la tomografía de cerebro resulta positiva y el paciente se encuentra en un
centro de tercer nivel es necesario enviar al paciente a terapia intensiva para el
manejo inicial y si se trata de un centro de primero o de segundo nivel; iniciar los
trámites de derivación inmediata a un centro especializado , es decir a un hospital
de 3er nivel que trate > de 35 pacientes al año con Hemorragia Subaracnoidea
Aneurismática con terapia neurointensiva , con neurocirujano y especialista
endovascular. Se debe procurar que el traslado se realice en una ambulancia de
soporte vital avanzado .
Se debe clasificar al paciente con las escalas de World Federation of
Neurosurgeons o Hunt y Hess y Fisher luego de realizar la tomografía simple de
cerebro para confirmar la hemorragia Subaracnoidea y luego se debe realizar la
angiografía de 4 vasos en el mismo día.
La angiografía puede ser positiva con lo que se hace diagnóstico de
Hemorragia Subaracnoidea Aneurismática o negativa. Puede ser negativa por la
presencia de hidrocefalia y vasoespasmo. Debe repetirse en los días 10-14. Si es
positiva se confirma el diagnóstico y si es negativa entonces debe realizarse una
resonancia magnética de cerebro para buscar otras causas de Hemorragia
Subaracnoidea como el cavernoma o la malformación arteriovenosa.
Por otro lado si la Tomografia de cerebro es negativa pero la clínica es muy
sugestiva se debe realizar una punción lumbar (PL). Esta puede ser positiva desde
las 12 horas de la aparición de los síntomas hasta 2 semanas después. Se considera
positiva cuando se observa xantocromía, que consiste en la coloración amarillenta
del líquido cefalorraquídeo producida por la degradación de los glóbulos rojos del
espacio subaracnoideo, el mejor método para detectarla es la espectrofotometría.
40
Si resulta positiva el paso a seguir es la angiografía de 4 vasos para el diagnóstico
del aneurisma cerebral. Si es negativa hay que buscar otras causas de cefalea
intensa.
FIGURA 3 ALGORITMO DE MANEJO DE HSAa
ALGORITMO DE MANEJO
DE HSsa
Complicaciones
Ingreso a terapia intensiva
Clasificar según WFNS y Hunt y Hess
Volemia, glicemia, sodio, CO2 y
temperatura normales.
Profilaxis de TVP con dispositivo de compresión intermitente
Antieméticos,laxantes,analgésico
y protección gastrica
analgesicos,
Cabecera elevada 30°
WFNS y HUNT Y HESS 4 Y 5.
Mal grado.
Resucitación, control de via
aérea, circulación y valoración
neurológica permanente.
RESANGRADO
WFNS Y HUNT Y HESS 1, 2, 3 Buen grado.
Evaluación hemodinámica y
neurológica al pie de cama.
PRESIÓN ARTERIAL
-Linea arterial
-Presión arterial: PAM 90 mmHg
-Si es menor usar vasopresores.
-Si la presión sistólica es >160
mmHg tratar con
antihipertensivos titulables como labetalol y nicardipina.
41
-
HIDROCEFALIA
-No dar profilaxis.
-Si paciente convulsiona, solicitar
TAC e iniciar Lorazepam o
Levitiracetam
CONVULSIONES
Resolución del aneurisma por procedimiento endovascular o por
clipaje en las primeras 72h.
Luego presión arterial sistólica
>160mmHg. y tromboprofilaxis
con heparina fraccionada ( 12
horas después de procedimiento
Tratamiento antifibrinolitico con
ácido tranexamico, usar solo por 24 horas si no se puede resolver
aneurisma en las primeras horas.
-Si WFNS >3 Drenaje ventricular
externo
-3ero y 4to ventrículo libres y hay deterioro neurológico, hacer PL
-Hidrocefalia crónica, derivación
ventrículo peritoneal
42
Normal Anormal
Observación
Velocidad de ACM entre 120-
200cm/seg.
Lindegard index 3-6.
Velocidad de ACM ˃200 cm/seg
Lindegard index˃6
Examinar al paciente cada 30 minutos.
Mantener euvolemia.
TAC simple cerebro
Angiografía de perfusión.
VASOESPASMO/ ISQUEMIA CEREBRAL
TARDIA
- Profilaxis con NIMODIPINA
TAC Simple al ingreso, entre dia
3 y5 y entre días 7 y 10
Valoración neurológica
Doppler transcraneal
Positiva Negativa
Valoración permanente Si hay deterioro neurológico en los
primeros 30 min se hace TAC simple y si la angiografía resulta
positiva:
- Bolo de solución salina
- Avisar al neuroradiólogo
Si no mejora el déficit en 60 min:
- Inducir hipertensión (180-
200mmHg).
- Asegurar euvolemia.
Si no mejora el déficit en 120 min:
- Considerar angiografía cerebral
para realizar angioplastia o infusión
intraarterial de un vasodilatador.
43
EXPLICACIÓN
Una vez que está diagnosticado el paciente con una Hemorragia
Subaracnoidea Aneurismática y ha ingresado a la terapia intensiva . Se debe:
-Mantener al paciente en cama con cabecera elevada 30°.
-Usar antieméticos, laxantes, analgésicos, profilaxis para ulcera gástrica por
stress.
-Prevenir la trombosis venosa profunda con un dispositivo de compresión
intermitente hasta que se realice resolución del aneurisma.
-Mantener euvolemia, normotermia ,normonatermia, normocapnea y
normoglicemia.
-Clasificar según World Federation of Neurosurgeons(WFNS) o Hunt y
Hess.
Si WFNS y Hunt Hess corresponden a grados 1,2 y 3 se consideran de buen
grado. A estos pacientes se les realiza evaluación hemodinámica y neurológica al
pie de la cama y un laboratorio básico. Si WFNS y Hunt y Hess corresponden a
los grados 4 y 5 se los considera de mal grado .Con estos pacientes se debe
realizar iniciar la resucitación con líquidos. Se debe tener protegida la vía aérea y
se debe evaluar adecuadamente la circulación y luego realizar la valoración
neurológica y hemodinámica. Ambos grupos pueden complicarse.
Para evitar el resangrado es importante tener un control estricto de la presión
arterial. Se debe colocar una línea arterial para monitorizar con más exactitud la
presión arterial. Solo se debe corregir la presión arterial si la presión sistólica
sobrepasa los 160 mmHg y se lo hará con un agente titulable intravenoso como el
Labetalol . Se debe mantener una presión arterial media de 90 mmHg .Se
administrará 10mg IV de Labetalol cada 10 a 20 minutos hasta una dosis
máxima de 300mg o una infusión con 10 mg IV de carga seguida de una infusión
de 2 a 8 mg por min.
Si la resolución quirúrgica o endovascular no va a realizarse el mismo día del
ingreso , se puede administrar ácido tranexámico a 1 g IV en 10 minutos seguido
de 1g IV cada 6 horas solo durante 24 horas. Si la presión arterial por el contrario
44
esta baja se debe colocar vasopresores para lograr una presión arterial media de
90 mmHg o mayor.
La resolución del aneurisma ya sea quirúrgica o endovascular debe realizarse
a más tardar en las primeras 72 horas . Luego de lo cual pueden tolerarse
presiones mayores a 160 mmHg y luego de 12 horas del procedimiento se puede
iniciar la tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular.
Otra complicación son las convulsiones. No se recomienda dar profilaxis . Si
el paciente convulsiona debe administrarse Levitiracetam 500mg IV cada 12
horas. Dosis máxima 1500 mg cada 12 horas. Evitar la Fenitoina que se ha
relacionado con mala evolución neurológica.
La Hidrocefalia es una complicación temprana .Si WFNS ˃3: se debe
realizar un drenaje ventricular externo. Si no están llenos el 3er y 4to ventrículo y
hay deterioro neurológico se debe realizar punción lumbar. Si la hidrocefalia es
crónica: válvula de derivación ventrículo peritoneal.
En lo relativo al Vasoespasmo y a la Isquemia Cerebral Tardía. Se debe
iniciar desde el día del ingreso la profilaxis con Nimodipina 60 mg VO cada 4
horas. Se recomienda realizar una tomografía simple de cerebro al ingreso, entre
los días 3 y 5 y entre los días 7 y 10 . Se recomienda realizar un doppler
transcraneal y valoración neurológica al pie de la cama . Si el doppler es normal
el paciente continua en observación pero si es anormal, si la velocidad de la
Arteria Cerebral Media está entre 120-200cm/seg y el índice de Lindegard de 3
a 6 , se debe examinar al paciente cada 30 minutos y mantenerlo normovolémico
y si la velocidad de la Arteria Cerebral Media es mayor a 200 y el índice de
Lindegard es mayor a 6 . Se debe realizar una tomografía de cerebro simple y una
angiografía de perfusión. Si es negativa se continua observando pero si es positiva
se debe valorar el deterioro neurológico y si este existe hay que iniciar el
tratamiento.
Por otro lado si el paciente presenta deterioro neurológico en 30 minutos se
debe realizar una TAC simple y una angiotomografia y si esta resulta positiva y
el deterioro neurológico no cede en 30 minutos se debe administrar un bolo de
solución salina y llamar al neuroradiologo. Si no mejora a los 60 minutos se debe
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inducir la hipertensión arterial (180-200 mmHg ) manteniendo la euvolemia y si
no mejora en 120 minutos se debe avisar al neuroradiologo para que realice una
angiografía y se proceda a efectuar una angioplastia o infusión intraarterial de un
vasodilatador.
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