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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE OBSTETRICIA
TEMA:
PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO MATERNO-FETALES ASOCIADOS
AL EMBARAZO GEMELAR A PARTIR DE LAS 28 SEMANAS DE
GESTACIÓN EN MUJERES DE 14 A 35 AÑOS DE EDAD, EN EL HOSPITAL
MATERNIDAD ¨DRA. MATILDE HIDALGO DE PROCEL¨ DE OCTUBRE
2013 A MARZO 2014.
TESIS PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL TÍTULO
DE OBSTETRA
AUTORA:
Ginger Rossemary Coronel Loor
TUTOR:
Dr. Alfonso Tamayo Mueckay
GUAYAQUIL – ECUADOR
Año 2013-2014
2
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE OBSTETRICIA
Esta Tesis cuya autoría corresponde a la Srta. GINGER ROSSEMARY CORONEL LOOR ha sido aprobada, luego de su defensa publica, en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por le Escuela de Obstetricia como requisito parcial para optar por el Título de Obstetra.
__________________________ ___________________________
PRESENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
__________________________ ___________________________
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
___________________________
SECRETARIA DE
ESCUELA DE OBSTETRICIA
3
CERTIFICADO DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN DE TESIS
PARA OPTAR EL TÍTULO DE OBSTETRA DE LA UNIVERSIDAD DE
GUAYAQUIL.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO LA TESIS DE GRADO
PRESENTADO POR LA SRTA. GINGER ROSSEMARY CORONEL LOOR CON
C.I. # 1206693895
CUYO TEMA DE TESIS ES:
PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO MATERNO-FETALES ASOCIADOS
AL EMBARAZO GEMELAR A PARTIR DE LAS 28 SEMANAS DE
GESTACIÓN EN MUJERES DE 14 A 35 AÑOS DE EDAD, EN EL HOSPITAL
MATERNO INFANTIL ¨DRA. MATILDE HIDALGO DE PROCEL¨ DE
OCTUBRE DEL 2013 A MARZO DE 2014.
REVISADO Y CORREGIDO QUE FUE LA TESIS, SE APROBÓ EN SU
TOTALIDAD, LO CERTIFICO
_______________________________
Dr. Alfonso Tamayo Mueckay
Tutor de Tesis
4
DEDICATORIA
Los resultados de esta tesis, están dedicados a todas aquellas personas que me supieron
guiar con sus sólidos conocimientos y enseñanzas, los cuales fueron formando en mí, un
constante interés en el desenvolvimiento de este trabajo y de esta manera hacer posible
la realización de la misma.
AUTORA
Ginger Rossemary Coronel Loor
5
AGRADECIMIENTO
Doy gracias a DIOS nuestro SER SUPREMO, a toda mi familia, en especial a mis queridos PADRES y HERMANO quienes son ente central para mi formación
profesional, por haberme inculcado el sano y divertido entretenimiento del estudio y superación. También agradezco a mis COMPAÑEROS de aulas y de prácticas, con
quienes compartimos lo mejor de nuestras vidas, durante nuestro ciclo de aprendizaje, viviendo experiencias únicas que jamás olvidaremos, las mismas que nos guiarán al
futuro profesional.
AUTORA
Ginger Rossemary Coronel Loor
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REPOSITARIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TITULO Y SUBTITULO: Principales factores de riesgo materno-fetales asociados a el embarazo gemelar a partir de las 28 semanas
de gestación en mujeres de 14 a 35 años de edad, en el Hospital Materno Infantil ¨Dra. Matilde Hidalgo de Procel¨ de octubre 2013 a
marzo 2014. AUTOR: Ginger Rossemary Coronel Loor REVISORES: Doctor Alfonso Tamayo Mueckay
INSTITUCIÓN: Universidad De Guayaquil FACULTAD: Facultad De Ciencias Medicas
CARRERA: Obstetricia
FECHA DE PUBLICACIÓN: N. DE PAGS:
PALABRAS CLAVE: Embarazo gemelar, doble, pretérmino.
RESUMEN: El embarazo gemelar es considerado como alto riesgo de morbilidad materna y la morbimortalidad Perinatal, debido a
su incidencia de riesgo es de 3 a 7 veces mayor que la de los embarazos únicos. Metodología: Esta investigación fue de tipo
prospectivo, descriptivo y analítico, No experimental; se realizó en el Hospital Materno Infantil Dra. Matilde Hidalgo de Procel de
octubre 2013 a marzo 2014. Se recolectaron datos demográficos, antropométricos y patológicos de la madre y del recién nacido
mediante un formulario que se realizó para obtener los datos de las historias clínicas. Resultados: Se tomó una muestra de 25
pacientes para este estudio en donde los factores de riesgo que más se presentaron fueron; el trabajo de parto pretérmino 28% (n=7),
seguido de la hipertensión crónica 20% (n=5), y la amenaza de parto pretérmino 16% (n=4), fueron las causantes de recién nacidos
prematuros o con retardo de crecimiento intrauterino, además de muertes intrauterina o extrauterina; El 80% de las pacientes
presentan herencia familiar de gemelos. La edad gestacional el promedio al final del embarazo gemelar fue de 32 a 36 semanas de
gestación (n=15); la edad gestacional más frecuente fue de 36 semanas. La edad materna más frecuente esta entre los 21 a 34 años
representando el 68% (n=17); siendo la moda de edad materna de 20 años. Conclusión: En este estudio se constató que la incidencia
de embarazo gemelar es relativamente bajo, la mayoría de las pacientes presentaron herencia gemelar por lo que sí es un factor
importante en este estudio; los factores de riesgo más asociados a este tipo de embarazo son: la amenaza y el trabajo de parto
pretérmino con la hipertensión crónica; confirmando de esta manera lo descrito en la hipótesis; no así con la edad materna ya que es
considerado de alto riesgo pero en los extremos de la edad fértil.
N. DE REGISTRO (en base de datos): N. DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTORES/ES: Teléfono: E-mail:
CONTACTO EN LA INSTITUCION:
Nombre:
Teléfono:
E-mail:
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RESUMEN:
El embarazo gemelar es considerado como alto riesgo de morbilidad materna y la
morbimortalidad Perinatal, debido a su incidencia de riesgo es de 3 a 7 veces mayor que
la de los embarazos únicos.
Metodología: Esta investigación fue de tipo prospectivo, descriptivo y analítico, No
experimental; se realizó en el Hospital Materno Infantil Dra. Matilde Hidalgo de Procel
de octubre 2013 a marzo 2014. Se recolectaron datos demográficos, antropométricos y
patológicos de la madre y del recién nacido mediante un formulario que se realizó para
obtener los datos de las historias clínicas.
Resultados: Se tomó una muestra de 25 pacientes para este estudio en donde los factores
de riesgo que más se presentaron fueron; el trabajo de parto pretérmino 28% (n=7),
seguido de la hipertensión crónica 20% (n=5), y la amenaza de parto pretérmino 16%
(n=4), fueron las causantes de recién nacidos prematuros o con retardo de crecimiento
intrauterino, además de muertes intrauterina o extrauterina; El 80% de las pacientes
presentan herencia familiar de gemelos. La edad gestacional el promedio al final del
embarazo gemelar fue de 32 a 36 semanas de gestación (n=15); la edad gestacional más
frecuente fue de 36 semanas. La edad materna más frecuente esta entre los 21 a 34 años
representando el 68% (n=17); siendo la moda de edad materna de 20 años.
Conclusión: En este estudio se constató que la incidencia de embarazo gemelar es
relativamente bajo, la mayoría de las pacientes presentaron herencia gemelar por lo que
al final sí es un factor importante en este estudio; los factores de riesgo más asociados a
este tipo de embarazo son: la amenaza y el trabajo de parto pretérmino con la
hipertensión crónica; confirmando de esta manera lo descrito en la hipótesis; no así con
la edad materna ya que es considerado de alto riesgo pero en los extremos de la edad
fértil.
Palabras claves: Embarazo gemelar, doble, pretérmino.
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ABSTRACT:
Twin pregnancy is considered high risk of maternal morbidity and perinatal morbidity
and mortality, due to the incidence of risk is 3 to 7 times greater than the single
pregnancies.
Methodology: This study was a prospective, descriptive and analytical, not
experimental; was held at the Maternity Hospital Dr. Matilde Hidalgo de Procel October
2013 to March 2014 demographic, anthropometric and pathological data of the mother
and newborn on a form that was performed to obtain data from medical records were
collected .
Results: A sample of 25 patients for this study where risk factors were mentioned most
frequently were noted; preterm labor 28% (n=7), followed by chronic hypertension 20%
(n=5) , and preterm labor 16% (n=4) were the causes of preterm or delayed intrauterine
growth, and intrauterine or extrauterine deaths; 80% of patients have familial
inheritance of twins. The average gestational age at the end of twin pregnancy was 32 to
36 weeks of gestation (n=15); the most common gestational age was 36 weeks. The
most common maternal age is between 21-34 years representing 68% (n=17); Fashion
being maternal age of 20 years.
Conclusion: This study found that the incidence of twins is relatively low, most patients
had twin inheritance so yes it is an important factor in this study; the associated risk
factors for this type of pregnancy are: threats and preterm labor with chronic
hypertension; thus confirming the hypothesis described in; not with maternal age is
considered as high risk but at the extremes of reproductive age.
Keywords: twin pregnancy, twin, preterm.
9
CONTENIDO
CARÁTULA.....................................................................................................................I
CERTIFICADO DEL TRIBUNAL DE REVISION……………………………………II
CERTIFICADO DEL TUTOR…………………………………………………………III
DEDICATORIA…………………………………………………………………...…..I.V
AGRADECIMIENTO…………………………………………………………………..V
FICHA DE REGISTRO………………………………………………………………..VI
RESUMEN…………………………………………………………………………....VII
ASTRATC…………………………………………………………………………....VIII
CAPITULO I ............................................................................................................ 14
1 INTRODUCCION ............................................................................................... 14
1.1 TEMA .......................................................................................................... 16
1.1.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA: ............................................... 16
1.1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN.................................................. 17
1.1.3 JUSTIFICACIÓN .................................................................................. 17
1.1.4 VIABILIDAD ....................................................................................... 18
1.2 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS ............................................................. 18
1.2.1 OBJETIVO GENERAL ......................................................................... 18
1.2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................. 18
1.2.3 HIPÓTESIS ........................................................................................... 18
1.3 VARIABLES................................................................................................ 19
1.3.1 DEPENDIENTES .................................................................................. 19
1.3.2 INDEPENDIENTES .............................................................................. 19
10
CAPITULO II ........................................................................................................... 20
2 MARCO TEÓRICO ............................................................................................ 20
2.1 Definición ..................................................................................................... 20
2.1.1 Gemelos Bicigoticos .............................................................................. 20
2.1.2 Gemelos Monocigoticos ........................................................................ 21
2.1.3 Gemelos Únicos o Siameses .................................................................. 21
2.2 INCIDENCIA ............................................................................................... 22
2.3 FACTORES DE RIESGO............................................................................. 23
2.3.1 Síntomas: ............................................................................................... 23
2.4 COMPLICACIONES ................................................................................... 24
2.4.1 COMPLICACIONES MATERNAS ...................................................... 24
2.4.2 COMPLICACIONES FETALES ........................................................... 26
2.5 CONTROL PRENATAL .............................................................................. 27
2.6 ASPECTOS DIAGNÓSTICOS..................................................................... 28
2.7 CLINICA...................................................................................................... 28
2.8 MANEJO ANTEPARTO .............................................................................. 30
2.8.1 Pruebas de bienestar fetal. ...................................................................... 30
2.8.2 Movimientos fetales. .............................................................................. 30
2.8.3 Monitoreo fetal no estresante. ................................................................ 30
2.8.4 Estimulación vibroacústica: ................................................................... 31
2.8.5 Perfil biofísico: ...................................................................................... 31
2.8.6 Reducción selectiva: .............................................................................. 31
2.9 MANEJO INTRAPARTO ............................................................................ 32
2.10 MANEJO DEL PARTO GEMELAR ............................................................ 32
2.11 VÍA DEL PARTO ........................................................................................ 33
11
2.11.1 CESÁREA............................................................................................. 34
2.12 MANEJO POSPARTO ................................................................................. 35
CAPITULO III ......................................................................................................... 36
3 MATERIALES Y MÉTODOS............................................................................. 36
3.1 MATERIALES ............................................................................................. 36
3.1.1 LOCALIZACIÓN ................................................................................. 36
3.1.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO. ......................... 36
3.1.3 PERÍODO DE INVESTIGACIÓN ........................................................ 36
3.2 RECURSOS A EMPLEAR ........................................................................... 37
3.2.1 Humanos ............................................................................................... 37
3.2.2 Físicos ................................................................................................... 37
3.3 UNIVERSO Y MUESTRA ........................................................................... 37
3.3.1 Universo ................................................................................................ 37
3.3.2 Muestra ................................................................................................. 37
3.4 MÉTODO ..................................................................................................... 38
3.4.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN................................................................. 38
3.4.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ..................................................... 38
3.4.3 PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN .......................................... 38
3.4.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN........................................ 38
3.4.5 ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN .................................................... 38
3.5 ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES .............................................................. 39
3.6 PRESUPUESTO ........................................................................................... 41
3.7 CRONOGRAMA ......................................................................................... 42
12
CAPITULO IV .......................................................................................................... 43
4 TABULACIONES ............................................................................................... 43
4.1 RESULTADOS ............................................................................................ 53
4.2 CONCLUSIONES ........................................................................................ 55
4.3 RECOMENDACIONES ............................................................................... 56
4.4 DISCUSION ................................................................................................. 57
4.5 BIBLIOGRAFIA .......................................................................................... 58
4.6 ANEXOS...................................................................................................... 60
13
INDICE DE TABLAS
TABLA Y GRAFICO N° 1, CASOS DE EMBARAZO GEMELAR ATENDIDOS
POR MES EN EL HOSPITAL MATERNIDAD ¨DRA. MATILDE HIDALGO DE
PROCEL¨ DE OBTUBRE 2013 A MARZO DEL 2014………………………………44
TABLA Y GRAFICO N° 2, PACIENTES POR GRUPOS DE EDADES…………..45
TABLA Y GRAFICO N° 3, COMPLICACIONES OBSTETRICAS MÁS
FRECUENTES…………………………………………………………………………46
TABLA Y GRAFICO N° 4, PACIENTES CON ANTECEDENTES DE HERENCIA
FAMILIAR……………………………………………………………………………..47
TABLA Y GRAFICO N° 5, EDAD GESTACIONAL A LA QUE LLEGO EL
EMBARAZO…………………………………………………………………………...48
TABLA Y GRAFICO N° 6, RESULTADOS PERINATALES: EN RELACION A LA
EDAD GESTACIONAL……………………………………………………………….49
TABLA Y GRAFICO N° 7, RESULTADOS PERINATALES: EN RELACION AL
APGAR…………………………………………………………………………………50
TABLA Y GRAFICO N° 8, RESULTADOS PERINATALES: EN RELACION A LA
NECESIDAD DE UCIN……………………………………………………………….51
TABLA Y GRAFICO N° 9, RESULTADOS PERINATALES: CONDICION AL
NACER…………………………………………………………………………………52
TABLA Y GRAFICO N° 10, TIPO DE PLACENTACION…………………………53
14
CAPITULO I
1 INTRODUCCION
El Embarazo Gemelar se define como el desarrollo simultáneo de dos fetos que resultan
de la fertilización de uno o más óvulos que ocurren dentro del útero; del cual se
establecen algunas denominaciones como los originados de la fecundación de: un óvulo
por un espermatozoide llamados: Monocigóticos o idénticos y los originados de la
fecundación de: dos óvulos cada uno por un espermatozoide diferente llamándose
entonces Bicigóticos o Fraternos. 1
En el Ecuador según datos del INEC en el 2006 se reportaron 1397 partos múltiples; y
según una Revista Médica los resultados que se obtuvieron durante el periodo de
estudio 2007-2008 fueron 26,976 nacidos vivos de los cuales 319 casos fueron de
embarazos gemelares lo cual correspondió a una incidencia de 11.8 por 1,000 nacidos
vivos. Siendo el síndrome hipertensivo en el embarazo y el parto pretérmino las
complicaciones que más se presentaron como factores de riesgo perinatales. 4
En otros países los datos estadísticos sobre el embarazo gemelar en la actualidad han ido
aumentado a nivel mundial, estas estadísticas demuestran las siguientes tasas: 11 por
1,000 nacidos vivos en Europa y Norteamérica; En Japón el 6.7 por 1,000 partos y en
Nigeria el 40 por 1,000 partos. Entre los factores predisponentes que aumentan la
incidencia de embarazos gemelares se encasillan: la herencia, edad materna, paridad, así
como también el uso de inductores de ovulación y técnicas de reproducción asistida. 7
Según OMS el embarazo gemelar es considerado como alto riesgo por el aumento de la
morbilidad materna y la morbimortalidad Perinatal por el cual la incidencia de riesgo es
de 3 a 7 veces mayor que la de los embarazos únicos.
Considerando que en nuestro país, al igual que en los otros países el embarazo gemelar
no deja de ser un alto riesgo de morbilidad materna y morbimortalidad perinatal, este
15
trabajo de investigación, es con el fin de conocer los factores predisponentes a riesgo
maternos fetales asociados al embarazo múltiple a estudiarse en las pacientes del
Hospital Materno Infantil Dra. Matilde Hidalgo de Procel de la ciudad de Guayaquil.
Con la información generada se proyecta establecer un análisis sobre las estadísticas, ya
que en la actualidad hay cierta discusión de los factores maternos fetales más
influyentes.
16
1.1 TEMA
Principales factores de riesgo materno-fetales asociados a el embarazo gemelar a partir
de las 28 semanas de gestación en mujeres de 14 a 35 años de edad, en el Hospital
Materno Infantil ¨Dra. Matilde Hidalgo de Procel¨ de octubre 2013 a marzo 2014.
1.1.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA:
En la gestación gemelar el desarrollo simultáneo de dos fetos; de las cuales se derivan
dos variantes como son: los embarazos monocigóticos o univitelinos, y la segunda
variante llamada bicigótico o fraternos.
El embarazo gemelar es considerado como patológico y de alto riesgo, muchos estudios
refieren que este incremento es consecuencia del uso de terapias de reproducción
asistida y los inductores de ovulación, además de otros factores predisponentes
ampliamente relacionados son: la herencia familiar; la edad materna como principal
componente asociada a la concepción y la obesidad. El período crítico de un embarazo
gemelar como promedio está entre la semana 26 a la 32. Hasta entonces, es ineludible
que se produzca un parto pretérmino. 2
En nuestro país las mujeres con embarazo gemelar tienen casi seis veces más
probabilidades de ser hospitalizadas por las complicaciones, incluyendo preeclampsia,
parto pretérmino, rotura prematura de membranas, desprendimiento prematuro de
placenta, y hemorragia pos parto; la mortalidad materna en este tipo de embarazo es casi
tres veces mayor, que las que cursan con embarazos únicos.
17
1.1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
ü ¿Cuáles son los factores de riesgo materno-fetales de un embarazo gemelar?
ü ¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes del embarazo gemelar?
ü ¿Hasta qué edad gestacional es frecuente la interrupción del embarazo gemelar?
ü ¿La Herencia es un factor principal para tener un embarazo gemelar?
ü ¿En qué manera la Edad Materna es un riesgo para el embarazo gemelar?
ü ¿Las técnicas de reproducción asistida o inductores de la ovulación son
frecuentes para tener embarazo gemelar?
1.1.3 JUSTIFICACIÓN
La presente investigación sobre el embarazo gemelar tiene como finalidad conocer los
principales factores de riesgo materno-fetales, en la actualidad la OMS ha considerado
como riesgo de morbilidad y morbimortalidad, por el cual la incidencia de riesgo es de 3
a 7 veces mayor que la de los embarazos únicos. Se cree que a aumentado
significativamente por dos motivos, el primero por los tratamientos con técnicas de
reproducción asistida y el segundo por la edad de las primíparas, que actualmente es la
más elevada ya que la mujer con la edad tiene mayor probabilidad de sufrir trastornos
menstruales, por lo que la ovulación doble es más frecuente.
En nuestro país como en todos los países es muy importante la investigación en salud y
contar con datos estadísticos que nos permitan determinar los problemas y así poder
tener una idea clara sobre los factores de riesgo asociados a este tipo de embarazo. Al
no investigar no podríamos determinar las causas del problema.
18
1.1.4 VIABILIDAD El presente estudio es viable por cuanto es de interés de la institución investigar los
factores de riesgos que se asocian al embarazo gemelar; ya que existen las
autorizaciones correspondientes para que se ejecute esta investigación por ser un
problema de salud pública; y en la actualidad estoy laborando como interna de la
institución su desarrollo se hará más factible.
1.2 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS
1.2.1 OBJETIVO GENERAL Determinar los principales factores de riesgo materno-fetales asociados al embarazo
gemelar a partir de 28 semanas de gestación en mujeres de 14 a 35 años de edad,
mediante los casos atendidos en el Hospital Materno Infantil Dra. Matilde Hidalgo de
Procel, para reducir la incidencia de la misma.
1.2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ü Identificar los factores de riesgos materno-fetales más frecuentes en el embarazo
gemelar
ü Determinar la edad de la pacientes mas frecuentes con embarazo gemelar
ü Conocer la edad gestacional más frecuente la interrupción del embarazo
gemelar.
ü Establecer si en la historia familiar de la paciente hay antecedentes de embarazo
gemelar.
ü Conocer el tipo de placentación más frecuente en el embarazo gemelar.
1.2.3 HIPÓTESIS ¿Los principales factores de riesgo que más se asocian al embarazo gemelar son: la
herencia, la edad materna, el trabajo de parto pretérmino y los trastornos hipertensivos?
19
1.3 VARIABLES
1.3.1 DEPENDIENTES
Factores de riesgo materno-fetales del Embarazo Gemelar
1.3.2 INDEPENDIENTES • Edad Materna
• Edad Gestacional
• Antecedentes Hereditarios
• Tratamientos de Reproducción Asistida
• Complicaciones: síndrome hipertensivo, amenaza de parto pretérmino,
prematurez.
20
CAPITULO II
2 MARCO TEÓRICO
2.1 Definición El Embarazo Gemelar se define como el desarrollo simultáneo de dos o más fetos que
resultan de la fertilización de uno o más óvulos que ocurren dentro del útero; del cual
se establecen algunas variables: Los gemelos originados de un óvulo se denominan
monocigóticos o idénticos o gemelos verdaderos (30%); aquellos originados de óvulos
diferentes se denominan bicigóticos o fraternos o falsos gemelos (70%). Los primeros
no muestran características hereditarias, en cambio, los segundos se heredan como
factor autosómico recesivo materno.3
2.1.1 Gemelos Bicigóticos: 3 Es cuando son fecundados dos óvulos independientes por dos espermatozoides
diferentes y se conoce como gemelos fraternos bi-ovulares o no idénticos. Esta
ovulación múltiple puede ser espontánea o por la administración de estimulantes de la
ovulación como gonadotropinas o citrato de clomifeno. Los embarazos Bicigóticos
constituyen un 66% de todos los embarazos gemelares y poseen las mismas semejanzas
genéticas que dos hermanos fraternos. Habitualmente tienen dos placentas separadas, en
ocasiones fusionadas, dos amnios y dos corion.
Dependiendo del ciclo ovárico del que proviene cada ovulo y del momento en el que
son fecundados, se distinguen los siguientes conceptos:
v Impregnación: Cuando ambos óvulos provienen del mismo ciclo y son
fecundados en el mismo coito. Por lo tanto ambos RN tienen la misma edad
gestacional.
v Superimpregnación: Cuando cada óvulo es fecundado en un coito diferente y
existen 2 variantes:
§ Superfecundacón: Es la fertilización de dos óvulos provenientes de un
mismo ciclo pero por dos espermas provenientes de diferentes coitos,
podría fundamentarse la presencia de gemelos muy diferentes (uno negro
21
y otro blanco), que se presumen hijos de padres diferentes. pero ambos
RN con la misma edad gestacional
§ Superfetación: Es la fertilización de dos óvulos en ciclos menstruales
diferentes, lo que se considera virtualmente imposible en la mujer. Por lo
que ambos RN tienen distinta edad gestacional.
2.1.2 Gemelos Monocigóticos: 3 El embarazo monocigótico es un hecho aleatorio, en donde se produce la fecundación
de un sólo óvulo que posteriormente se divide, dando lugar a los llamados gemelos
idénticos. De acuerdo con el intervalo entre la fecundación y la segmentación del
embrión, pueden surgir los siguientes tipos
Son del mismo sexo, no son idénticos aunque habitualmente tienen mucha semejanza
física y las mismas características genéticas, sus huellas digitales son diferentes.
Paradójicamente pueden ser muy diferentes e incluso uno puede ser portador de un
síndrome de Down y el otro ser normal
Tipos de embarazo gemelar monocigóticos:
A: Bicorialbiamniótico: que constituyen 1/3 aproximadamente de los gemelos
monocigóticos (similar a lo de los bicigóticos).
B: Monocorial-biamniótico; constituyen aproximadamente 2/3 de los gemelos
monocigóticos.
C: Monocorial-monoamniótico, son los menos frecuentes y constituyen el 1% de los
gemelos Monocigóticos
D: Siameses.
2.1.3 Gemelos Únicos o Siameses: Cuando la división ocurre luego de los trece días de la fecundación se forman los
gemelos siameses, con una incidencia de 1/1 500 embarazos gemelares y 1/58000 a
80000 nacimientos. Cuando comparten estructuras vitales la mortalidad, por lo menos
de uno de los fetos, es aproximadamente 100%.
22
Los unidos simétricamente o diplópagos se diferencian en: craneópagos (cráneo y
cuello), toracópagos (cuello y ombligo), y pigópagos (ombligo y región caudal) 6.
2.2 INCIDENCIA: 3
a) Raza: la raza negra presenta un 13 por mil, en Nigeria alcanza hasta un 57 por mil,
los japoneses tienen una incidencia del 4.3 por mil, y en la raza blanca un 10 por mil.
b) Edad: Se ha encontrado una relación constante entre edad materna, paridad y la
frecuencia de gemelaridad. La incidencia aumenta conforme lo hace la edad, de la mujer
hasta los 40 años, y después de esta edad, la incidencia disminuye..
c) Antecedente de embarazo gemelar: una mujer con antecedente de embarazo
gemelar aumenta 10 veces su posibilidad de repetirlo.
d) Herencia: Se ha observado que los gemelos dicigóticos están influidos por el
genotipo materno, más que por el paterno. Las gemelas procrean gemelos en 1/58
embarazos, en comparación con 1/116 de aquellas cuyo esposo era gemelo.
e) Factor nutricional: cuanto mejor nutridas y de buen peso, las mujeres tienen
mayores probabilidades de tener gestaciones gemelares.
f) Frecuencia del coito: una elevada frecuencia coital se asocia a una mayor incidencia
de embarazo gemelar bicigótico.
g) Anticoncepción hormonal: la suspensión de ésta después de 6 o más meses de uso
da una mayor probabilidad de embarazo gemelar.
h) Grupo sanguíneo: los grupos sanguíneos O y A son de mayor prevalencia en
madres de raza blanca que han tenido gemelos.
23
2.3 FACTORES DE RIESGO: 9
Los factores de riesgo asociados con la concepción del embarazo gemelar entre los más
importantes tenemos; los antecedentes familiares y personales de gemelos espontáneos
y las inducciones de la ovulación. Cabe destacar que se debe tener en cuenta las
siguientes:
• Anemia materna.
• Infección urinaria.
• Síndrome hipertensivo.
• Diabetes gestacional.
• Malformaciones congénitas.
• Retardo del crecimiento intrauterino.
• Metrorragia.
• Presentaciones distócicas.
• Hidramnios y especialmente prematurez.
• Apgar bajo en gemelos.
2.3.1 Síntomas: Los síntomas propios del embarazo están exacerbados en esta gestación:
• Nauseas
• Vómitos
• Dolor Lumbar
• Várices
• Constipación
• Hemorroides
• Dificultad Respiratoria
• Distensión Abdominal.
Los movimientos fetales son más intensos en el embarazo gemelar que en el único.
24
2.4 COMPLICACIONES
2.4.1 COMPLICACIONES MATERNAS 3.9 El 75% de los embarazos gemelares cursa con algún tipo de complicación entre las
más frecuentes tenemos:
2.4.1.1 Prematurez: Es 5 a 6 veces más frecuente, complicando aproximadamente el 50% de los embarazos
gemelares. Esta es la causa más importante de muerte neonatal en el parto gemelar. El
50 al 70% de la mortalidad Perinatal ocurre con anterioridad a las 30 semanas de
gestación. La duración promedio del embarazo gemelar es de 262 días (37 semanas).
El 78% de los partos de trillizos son prematuros. A mayor número de fetos disminuye el
tiempo de gestación y el peso.
La etiología probable del parto prematuro se debería a la sobre distensión uterina, y
probablemente la exposición de las membranas ovulares a través del cuello uterino
frecuentemente dilatado, también la disminución del flujo sanguíneo uterino podría
tener un rol etiológico.
2.4.1.2 Retardo Del Crecimiento Intrauterino: Frecuentemente asociado al embarazo gemelar (25%) de los que solo un 30% se
diagnostica durante la gestación. Este retardo puede ser causado por inserción
placentaria baja, tamaño placentario inadecuado para los requerimientos de dos fetos,
anastomosis vasculares, alteración del flujo uterino por sobre distensión, síndrome
hipertensivo. El promedio en peso de un recién nacido gemelo es 600 g menor que un
recién nacido de embarazo único de similar edad gestacional, que puede llegar a causa
de RCIU de 800 a 1.000 g.
2.4.1.3 Síndrome Hipertensivo: En el embarazo gemelar se incrementa el riesgo 5 veces. Las mujeres que han tenido
preeclampsia o eclampsia como multíparas usualmente tienen algún factor
predisponente, a menudo hipertensión crónica. Puede estar predispuestas al desarrollo
de complicaciones potencialmente mortales: desprendimiento de placenta, coagulación
intravascular diseminada, hemorragia cerebral, insuficiencia hepática y renal
25
2.4.1.4 Anemia: El 35% de las madres portadoras de embarazo gemelar presentan anemia de menos de
10 g de hemoglobina.
2.4.1.5 Metrorragia: La metrorragia del segundo y tercer trimestre se presenta con doble frecuencia en el
embarazo gemelar, siendo más frecuente aún en el embarazo múltiple.
2.4.1.6 Colestasis Intrahepática: Es de 3 a 4 veces más frecuente en el embarazo gemelar que en el único.
2.4.1.7 Polihidramnios: Se asocia del 5 al 7% de los embarazos gemelares. El hidramnios agudo se asocia al
embarazo gemelar monocigótico.
2.4.1.8 Aborto Espontáneo: El aborto del 1º trimestre de gestación se asocia con mayor frecuencia al embarazo
gemelar (24%) y al embarazo múltiple, que al con feto único.
2.4.1.9 Muerte Fetal: Ocurre con una frecuencia de tres veces mayor que en el embarazo único. Sus causas
más frecuentes son compresión del cordón umbilical (en gemelos Monocigóticos
monoamnióticos). Patología placentaria y malformaciones congénitas.
2.4.1.10 Infección Urinaria: Es dos veces más frecuente en embarazos gemelares.
2.4.1.11 Diabetes: La diabetes gestacional tiene mayor incidencia en los embarazos gemelares.
2.4.1.12 Sensibilización Por Rh (-): En pacientes con Rh negativo sensibilizado y portadora de un EG debe estudiarse el
líquido amniótico de ambos sacos, ya que uno de los fetos puede ser Rh negativo, y el
otro Rh positivo; la conducta obstétrica debe ser mandada por el feto más afectado.
26
Similar conducta debe aplicarse frente a la rotura prematura de membranas de un solo
saco amniótico.
2.4.2 COMPLICACIONES FETALES 10
2.4.2.1 Placentación Gemelar:
Dicoriónica Se origina de dos blastocitos implantados simultáneamente en el útero y son siempre
diamnióticas, denominándose “Di- Di” (diamniótica - dicoriónica). Cuando los dos
discos placentarios se implantan muy cerca el uno del otro se denominan Di-Di
fusionados, mientras que si los discos placentarios están separados se denominan Di-Di
separados.
Monocoriónica
Las placentas monocoriónicas provienen de un solo blastocito y pueden ser: Mo-Mo
(monoamniótica - Monocoriónica) o Di-Mo (diamniótica-Monocoriónica). Esta última,
es la forma más común en gemelos monocigóticos y se puede acompañar de problemas
graves como el síndrome de transfusión intergemelar.
Feto papiráceo.
Ocurre cuando uno de los fetos muere y se deshidrata y el gemelo sobreviviente
comprime los restos. El grado de deshidratación y compresión dependerá del tamaño del
producto y del tiempo que haya transcurrido entre la muerte y el parto La radiología
puede ayudar a identificar las estructuras óseas o, menos frecuentemente, un feto
calcificado que se denomina litopediun.
2.4.2.2 Síndrome De Transfusión Intergemelar. Se observa sólo en gemelos monocoriónicos, con una incidencia del 5% al 30%, como
resultado del paso continuo de sangre de un gemelo hacia el otro a través de
anastomosis interplacentarias unidireccionales.
27
2.4.2.3 Anomalías Congénitas. Los gemelos Monocigóticos pueden presentar un feto normal, unido a uno sin
estructuras cardíacas o con marcada deformidad, lo que se ha denominado “gemelo
acardio”.
2.4.2.4 Síndrome del Gemelo Evanescente o Desaparecido
Se define como la pérdida gestacional temprana de uno o más de los gemelos en un
embarazo múltiple. Fue descrita en 1945 por Stoeckel, quien afirmaba que eran más los
gemelos concebidos que los que nacían. Su diagnóstico ha aumentado con el uso de las
ecografías en el embarazo temprano; así, la desaparición de un saco gestacional o un
embrión identificado previamente con actividad cardiaca fetal por ecografía
transvaginal no es raro.
2.4.2.5 Discordancia Entre Los Fetos:
Uno de los problemas relacionados con el crecimiento en los embarazos múltiples,
aparte de la RCIU, es la discordancia entre los fetos, que complica por lo menos el 15%
de los mellizos y hasta el 54% de los trillizos. Este trastorno se asocia con tasas de
morbimortalidad todavía más altas en comparación con gemelos que crecen en forma
equitativa, especialmente en los mellizos o trillizos más pequeños.
2.5 CONTROL PRENATAL
Los controles prenatales deben efectuarse cada dos semanas hasta la semana 28 y en
adelante, de manera semanal hasta el término. La reducción de la actividad física y el
reposo diario en cama por períodos prolongados a partir de las 24 semanas pueden ser
medidas útiles. El tratamiento profiláctico con tocolíticos sólo se utiliza en casos de
amenaza de parto prematuro. La dieta de la embarazada debe ser evaluada y seguida por
nutricionistas. En las pacientes tratadas con hipotensores es prioritario mantener
presiones que permitan mantener un adecuado flujo sanguíneo uterino. 3
28
2.6 ASPECTOS DIAGNÓSTICOS El diagnóstico temprano de la gestación múltiple es de suma importancia para
minimizar los riesgos perinatales. En la actualidad se cuenta con excelentes pruebas de
laboratorio que, en unión con los datos clínicos, pueden hacer sospechar del mismo,
pero sólo el ultrasonido establece el diagnóstico preciso. 3.5
2.7 CLINICA: 3.5
El diagnóstico clínico de ambas entidades es posible en el 75% de los casos. Y los
siguientes elementos semiológicos contribuyen al diagnóstico:
• Altura uterina 4 cm o más sobre la esperada para la edad gestacional.
• Aumento excesivo del peso materno sin explicación.
• Palpación de más de un feto.
• Palpación de múltiples partes fetales.
• Auscultación simultánea de más de un foco de Latidos cardiacos fetales con
diferencia de 10 a 15 latidos entre ambos.
Laboratorio: Valores superiores a 100.000 UI de la gonadotropina coriónica humana
puede ser un indicio de embarazo múltiple, debemos recordar que no es diagnóstica por
sí sola.
Gonadotropina coriónica humana (HCG): En los embarazos gemelares, los niveles
de HCG para el primero y segundo trimestre son el doble del valor que en una gestación
simple; sin embargo, presentan fluctuaciones diarias y se pueden incrementar en
embarazos complicados con enfermedad trofoblástica, coriocarcinoma, eritroblastosis
fetal, tumores embrionarios como los teratomas y disgerminomas, así como tumores de
las glándulas adrenales.
Lactógeno placentario: Los niveles de esta hormona son proporcionales a la masa
placentaria por lo que, en caso de embarazo múltiple, el nivel se encuentra elevado en
comparación con el embarazo de feto único. Su producción no es específica del
29
trofoblasto y se puede ver en pacientes con carcinoma broncogénico, hepatoma o
feocromocitoma.
Alfa-feto-proteína: En pacientes con valores elevados debe establecerse como
diagnóstico diferencial el embarazo múltiple y los defectos del tubo neural. y pared
anterior del abdomen.
Ultrasonido: La ecosonografía es el método más preciso para el diagnóstico de
embarazo múltiple a partir de la semana 5-6, en que se puede ver la presencia de dos o
más sacos gestacionales.
La ecosonografía permite, además, el diagnóstico de las siguientes complicaciones:
1. Síndrome de transfusión intergemelar, donde uno de los gemelos puede presentar
restricción del crecimiento intrauterino.
2. Diagnóstico de malformaciones en uno o ambos gemelos.
3. Diagnóstico de óbito en uno o ambos fetos, con el riesgo de daño neurológico para el
feto sobreviviente por la embolización de sustancias similares a la tromboplastina.
Las alteraciones de crecimiento entre los gemelos pueden ser debidas a una
insuficiencia placentaria o al síndrome de transfusión intergemelar, con la posible
secuela intelectual y el incremento de la morbimortalidad perinatal.
Entre los criterios ecográficos usados para el diagnóstico se encuentran los siguientes
1. Diferencia de 5 mm en las mediciones del diámetro biparietal.
2. Una diferencia de 5% en la circunferencia cefálica.
3. Diámetro biparietal del gemelo menor, menor de dos desviaciones estándar de la
curva normal.
4. Diferencia de 20 mm en la circunferencia abdominal, entre uno y otro gemelo.
El uso del Doppler pulsado en el embarazo gemelar aún se encuentra en fase de
investigación y los estudios señalan que puede ser útil para el diagnóstico de restricción
del crecimiento intrauterino, pero no en el síndrome de transfusión intergemelar.
30
2.8 MANEJO ANTEPARTO 6
2.8.1 Pruebas de bienestar fetal. Debido al incremento de las complicaciones fetales y al aumento de la mortalidad en los
embarazos múltiples, es importante el estudio del bienestar fetal. Entre los métodos más
usados se encuentran los siguientes.
2.8.2 Movimientos fetales. En los embarazos simples la valoración de los movimientos fetales, representa uno de
los parámetros de mayor utilidad en el diagnóstico de bienestar fetal; sin embargo, en
los embarazos múltiples es más difícil debido a que se confunden los movimientos de
un feto con el del otro. En caso de embarazos gemelares se deben dar las siguientes
recomendaciones,
1. La paciente debe estar en decúbito lateral izquierdo.
2. Se debe distinguir entre los movimientos de cada feto por separado.
3. Cada feto se debe mover por lo menos 5 veces en un período de 30 minutos.
4. En caso de no moverse durante este período, la observación se prologa a 60 minutos.
5. Se debe notificar al médico en caso de que no ocurran
5 movimientos en un período de 60 minutos.
6. La valoración se debe hacer dos veces al día, que puede ser en la mañana y en la
noche.
2.8.3 Monitoreo fetal no estresante (MFNE). Esta prueba ha sido ampliamente usada en los embarazos simples debido a su
simplicidad y bajo costo. En los casos de embarazo múltiple, su uso es más limitado; sin
embargo, algunos estudios señalan una sensibilidad, especificidad y valor predictivo
semejantes a los encontrados en los embarazos simples. Las indicaciones del MFNE en
el embarazo múltiple son las siguientes:
1. Diabetes.
2. Enfermedad hipertensiva del embarazo.
3. Cardiopatías.
4. Hipotiroidismo.
31
5. Óbito fetal anterior.
6. Disminución de los movimientos fetales.
7. Ruptura prematura de membranas.
8. Trabajo de parto pretérmino.
9. Muerte de uno de los fetos.
10. Alteración del crecimiento fetal mayor de 20% por ultrasonido.
2.8.4 Estimulación vibroacústica: Esta prueba se usa con el fin de mejorar la eficacia de la prueba anterior en el
diagnóstico de bienestar fetal. Estudios en embarazos gemelares han mostrado una
aceleración sincrónica de las frecuencias cardíacas fetales en respuesta a la
estimulación, cuando el monitor fetal tiene doble equipo Doppler.
2.8.5 Perfil biofísico: Esta es la prueba más eficaz para valorar el bienestar fetal tanto en embarazos simples
como en múltiples, con la ventaja de que el uso del ultrasonido permite descartar otras
patologías frecuentes en el embarazo múltiple, como anomalías congénitas, restricción
del crecimiento intrauterino, alteraciones del líquido amniótico, etc.
2.8.6 Reducción selectiva: El número de embarazos múltiples se ha incrementado con el tratamiento de las parejas
infértiles. Debido a que los embarazos con más de dos fetos se acompañan de un
incremento de la morbimortalidad materno-fetal, se han desarrollado técnicas para
reducir el número de fetos, con el fin que los otros tengan una mejor sobrevida.
Se puede hacer por vía transabdominal o transvaginal entre la semana 10 y 13 de
gestación. En ambas técnicas se usa una aguja guiada por ultrasonido que se introduce
el interior del tórax fetal con el fin de inyectar cloruro de potasio para producir un paro
cardíaco. Se recomienda realizar una valoración ecográfica previa, con amniocentesis o
cordocentesis, para establecer la presencia de anomalías congénitas y así determinar
cuáles fetos van a ser sometidos al tratamiento. También se puede realizar la aspiración
del saco gestacional en etapas más precoces del embarazo. Las complicaciones más
32
frecuentes son las infecciosas con la consecuente pérdida del resto de los fetos, también
se han señalado casos de hipofibrinogenemia con coagulación intravascular diseminada.
2.9 MANEJO INTRAPARTO 6 El adecuado manejo durante el parto es fundamental para disminuir las posibles
complicaciones, por eso debe ser realizado por un equipo multidisciplinario que cuente
con personal especializado.
Las pacientes con embarazo múltiple presentan contracciones uterinas desde el inicio de
la gestación, que producen modificaciones cervicales precoces; sin embargo, la fase
latente del trabajo de parto es más larga y la fase activa más breve que en el embarazo
simple; por tanto, la duración total del trabajo de parto es similar.
Entre los factores que ocasionan prolongación de la fase activa se encuentran:
• la distensión excesiva del útero,
• las presentaciones anómalas,
• la prematurez y
• el uso de anestésicos.
Es importante resaltar que la sobre-distensión uterina aumenta el riesgo de rotura
uterina, desprendimiento pretérmino de placenta, placenta previa y hemorragia
postparto, por lo que, en caso de usar oxitócicos, se debe vigilar cuidadosamente el
goteo para evitar estas complicaciones
2.10 MANEJO DEL PARTO GEMELAR 3
La conducción del trabajo de parto y la atención del parto en una paciente portadora de
un Embarazo gemelar exige conocimientos, criterio y habilidad por parte del obstetra
por ser un embarazo de alto riesgo. Debe ser atendido en un servicio de complejidad que
disponga de especialistas en Obstetricia, Neonatología y Anestesia.
Para decidir la vía del parto en el embarazo gemelar se deben considerar los siguientes
factores:
• Edad gestacional.
33
• Presentación de los fetos.
• Grado de flexión cefálica.
• Peso fetal.
• Complicaciones fetales (hidrops, RCIU, hipoxia).
• Si el embarazo es mono o bicigótico.
• Paridad.
• Pelvis materna.
• Condición del cuello uterino.
• Presencia de HTA o DBT.
• Ubicación placentaria y si hay metrorragia.
La metrorragia aguda del alumbramiento es una complicación severa del parto gemelar
y múltiple; si no se logra controlar con el masaje y la infusión de oxitocina y ergotínicos
se debe recurrir a la histerectomía total en el peor de los casos.
2.11 VÍA DEL PARTO 3
La vía del parto se realizará en función de las características obstétricas de cada caso
teniendo presente:
1. número de fetos
2. presentaciones fetales (factor fundamental)
3. edad gestacional
4. peso estimado de cada feto
5. patología materna y/o fetal
6. capacitación y medios de cada centro hospitalario
Según la presentación fetal podemos hablar de tres modalidades básicas:
Ambos fetos en presentación cefálica (40. 9%) La vía unánimemente aceptada es
la vaginal excepto que esté contraindicada. Tras la expulsión del primer efecto se
34
comprueba la estática del segundo y si es cefálica se realiza amniorrexis y
monitorización fetal. Si existe algún accidente como DPPNI o patrones desacelerativos
la extracción fetal debe ser rápida por vía vaginal o mediante cesárea.
Primer gemelo en cefálica y segundo en otra presentación (35. 7%) Se
establecen dos grupos:
1. edad gestacional inferior a 32 semanas o peso inferior a 1500 g. Se propone la
realización de cesárea electiva, para evitar la morbilidad asociada al traumatismo
del parto añadido la prematuridad.
2. Edad gestacional superior a 32 semanas o peso superior a 1500 g. En este caso la
vía recomendada es la vaginal. En caso de situación fetal transversa, signos de
sufrimiento fetal, o sospecha de DPPNI se procederá a la extracción urgente
previa realización de versión interna de ser necesario. De todas maneras, ante la
opción de extracción fetal difícil y/o ausencia de experiencia suficiente, es
preferible la realización de una cesárea para evitar un traumatismo sobreañadido
al feto.
Primer efecto en presentación no cefálica y el segundo en cualquiera de las
posibles presentaciones o situaciones (23. 4%) La pauta más aceptada es la cesárea
para evitar morbimortalidad fetal añadida en relación con los fenómenos de colisión
fetal.
2.11.1 CESÁREA:
Es considerada la opción óptima cuando el primer feto viene en podálica o transversa
(20% de los casos), la discusión es cuando el primero nace por cesárea y se debe definir
la vía para el segundo feto; en cuanto a esto, no hay consenso y la mayoría termina
optando por cesárea para ambos. Si se trata de un caso de embarazo monocorionico,
monoamniotico se prefiere cesárea por los riesgos fetales.
La cesárea en las gestaciones múltiples presenta una mayor frecuencia que en las
simples y existen una serie indicaciones que la aconsejan de forma electiva:
35
• Placenta o tumor previo
• Antecedente de cicatriz uterina
• Pelvis insuficiente
• Embarazo o gemelar mono amniótico
• Gemelos unidos
2.12 MANEJO POSPARTO 6
Existe un aumento del riesgo de procesos hemorrágicos, fundamentalmente por atonía
uterina, lo que obliga a tener presente la profilaxis con uterotónicos y la previsión de
necesidad de transfusión hemática. Éste tipo de partos supone además un impacto
psicológico materno importante que puede aumentar el riesgo de cuadros depresivos
puerperales. Por lo que es de obligatoriedad dar un adecuado apoyo psicológico y social
que ayude a la madre a evitar dichos problemas.
36
CAPITULO III
3 MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 MATERIALES
• Historias clínicas
• Computador portátil
3.1.1 LOCALIZACIÓN El presente estudio se realizara en el departamento de estadística del Hospital Materno
Infantil Dra. Matilde Hidalgo de Procel, ubicado en la calle Olfa de Bucaram y 29 de
Mayo al Sur de la Ciudad de Guayaquil.
3.1.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO. El Guasmo sur de nuestra ciudad es un barrio marginal, popular, de clase humilde, que
como todo barrio de Guayaquil fue levantado sin ningún plan urbano, su extensión es
de 19´761.287 metros cuadrados. Se estima que este sector guayaquileño vivan casi
500.000 habitantes que incluye los sub-sectores Guayaquileños de Río Guayas, Floresta,
Los Esteros, Guasmo Oeste (Fertisa, Santa Mónica, Viernes Santo), Guasmo Este
(Stella Maris, La Péndola, Reina del Quinche, Florida Sur, Miami Beach, etc) y Unión
De Bananeros.
3.1.3 PERÍODO DE INVESTIGACIÓN La presente investigación comprende los años 2013 al 2014
37
3.2 RECURSOS A EMPLEAR:
3.2.1 Humanos:
• Tutor
• Médicos
• Pacientes
• Estudiante
• Personal de estadística
3.2.2 Físicos:
• Instrumento de recolección de datos
• Historias clínicas
• Exámenes clínicos (reportes)
• Computador portátil
• Hoja de datos
3.3 UNIVERSO Y MUESTRA
3.3.1 Universo Todas las pacientes con embarazo gemelar atendidas en el Hospital Materno Infantil
“Dra. Matilde Hidalgo De Procel durante el período de estudio del primero de octubre
del 2013 al primero de abril del 2014.
3.3.2 Muestra Pacientes que presenten embarazo gemelar a partir de 28 semanas de gestación
comprendidas entre los 14 a 35 años de edad.
38
3.4 MÉTODO
3.4.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN Para este proyecto se realizara un estudio prospectivo, descriptivo y analítico.
3.4.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN No experimental
3.4.3 PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN
3.4.3.1 Operacionalización de equipos e instrumentos ü Los instrumentos a utilizar en este trabajo serán las Historias Clínicas de las
pacientes a estudiar las cuales previamente han sido elaboradas por médicos y
obstetras capacitados en la atención de la casa de salud y que cubren los datos
necesarios para el desarrollo de este estudio.
ü Se revisaran y analizaran los datos obtenidos.
3.4.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN
3.4.4.1 Criterios de inclusión Todas las pacientes que cursan con embarazo gemelar asociados factores de riesgos
materno-fetales a partir de la 28 semana en adelante comprendidas entre los 14 a 35
años de edad.
3.4.4.2 Criterios de exclusión ü Todas las pacientes que no presenten factores de riesgos relacionados con el
embarazo gemelar.
ü Todas las pacientes atendidas fuera del periodo de estudio de octubre del 2013 a
abril del 2014.
ü Pacientes sin historial completo.
3.4.5 ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN Este estudio se realizara utilizando la técnica de recolección de datos, conformada por
diferentes antecedentes importantes tales como:
39
§ Datos de filiación (edad materna).
§ Antecedentes Hereditarios.
§ Antecedentes Personales: Ginecológico/Obstétricos, Quirúrgicos
§ Embarazo actual: FUM (fecha de ultima regla), complicaciones durante el embarazo
o en embarazos anteriores.
Esta información será tabulada en cuadros y gráficos para cada una de las variables en
estudio, utilizando la combinación de datos para realizar el análisis e interpretación.
3.5 ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES Leyes que amparan los derechos sexuales, reproductivos y de la niñez.
Art.43 Carta Magna El estado promoverá la cultura por la salud y la vida, con énfasis
en la salud en la salud sexual y reproductiva, mediante la participación de la sociedad y
la colaboración de los medios de comunicación social.
Art.47 de la Constitución Política de la Republica establece que: “En el ámbito
público y privado recibirán atención prioritaria, preferente y especializada los niños y
adolescentes, las mujeres embarazadas…”.
Art.6, numeral 6 de la Ley Orgánica de Salud “formular e implementar políticas,
programas y acciones de promoción, de acuerdo al ciclo de vida que permitan la
vigencia, respeto y goce de los derechos, tanto sexuales como reproductivos y declarar
la obligatoriedad de su atención en los términos y condiciones que la realidad
epidemiológica y local requiera”.
Art.25, Capitulo 2 sobre los derechos de supervivencia, del Código de la Niñez y la
Adolescencia establece:” El poder público y las instituciones de salud y asistencia a
niños, niñas y adolescentes crearan las condiciones adecuadas para la atención durante
el embarazo y el parto a favor de la madre y del niño o niña especialmente tratándose de
madres adolescentes y de niños y niñas con peso inferior a 2500 gramos”.
Plan Nacional de Desarrollo del Ecuador 2007- 2010, establece como metas para el
sector salud hasta el año 2010, reducir en 25% la mortalidad de la niñez, reducir en 25%
40
la mortalidad infantil, reducir en 35% la mortalidad neonatal precoz, reducir en 30% la
mortalidad materna, reducir en 25 % el embarazo adolecente y mejorar la calidad y
calidez de los servicios de salud.
Acuerdo Ministerial No.0000235 de 11 de Agosto del 2005 se declarara el Plan
Nacional de la Reducción de Mortalidad Materna, como prioridad en la Agenda Pública
Nacional.
41
3.6 PRESUPUESTO: Autofinanciado
ITEMS VALOR
UNITARIO CANTIDAD VALOR
TOTAL
Copias 0.02 30 $0.60
Horas de internet
1.50 20 $30.00
Transporte 0.25 200 $50.00
Pendrive 8.00 2 $16.00
Artículos de
oficina 4 50 $40.00
Impresión colores
0.50 100 $50.00
Impresión B/N 0.25 300 $75.00
Imprevistos - - $10.00
Anillado 1 5 $5.00
Especie valorada o Solicitudes
1.20 3 $3.60
TOTAL $280.20
42
3.7 CRONOGRAMA: 6 meses
ACTIVIDADES
OC
TU
BR
E
NO
VIE
MB
RE
DIC
IEM
BR
E
EN
ER
O
FEB
RE
RO
MA
RZ
O
AB
RIL
MA
YO
JUN
IO
Presentación y aprobación del
tema y tutor X
Revisión bibliográfica
X X X X
Recolección de datos
X X X
Procesamiento y análisis de datos
X
Elaboración del examen final
X
Entrega del informe final
X
Sustentación X
43
CAPITULO IV
4 TABULACIONES TABLA # 1
CASOS DE EMBARAZO GEMELAR ATENDIDOS POR MES EN EL HOSPITAL MATERNIDAD ¨DRA. MATILDE HIDALGO DE PROCEL¨ DE OBTUBRE 2013 A
MARZO DEL 2014
GRAFICO # 1
Fuente: Hospital Materno Matilde Hidalgo de Procel
Elaborado por: Ginger Coronel Loor
ANÁLISIS: El resultado obtenido del grafico muestra que el mayor porcentaje de embarazo gemelar fue durante los meses de octubre 2013 y febrero 2014 con el 24% , seguido por los meses de noviembre 2013 y enero 2014 con el 16%, en marzo hubo el 12%, y por último el mes con menos casos fue diciembre con el 8%.
MESES # DE CASOS %
Octubre 6 24% Noviembre 4 16% Diciembre 2 8%
Enero 4 16% Febrero 6 24% Marzo 3 12%
TOTAL 25 100%
44
TABLA # 2
PACIENTES POR GRUPOS DE EDADES
GRAFICO # 2
Fuente: Hospital Materno Matilde Hidalgo de Procel
Elaborado por: Ginger Coronel Loor
ANÁLISIS: Este grafico revela el grupo de edad con el mayor índice de las pacientes con embarazo gemelar estudiadas, esta entre 21 y 34 años con el 68%, seguido por el grupo de edad de 14 a 20 años con el 28% y por último el grupo de edad mayor a 35 años corresponde al 4%. Siendo la moda en: 20 años de edad. (Ver en anexos: cuadro 1)
MESES N° DE PACIENTES %
14 a 20 años 7 28%
21 a 34 años 17 68%
>35 años 1 4%
TOTAL 25 100%
45
TABLA # 3
COMPLICACIONES OBSTETRICAS MÁS FRECUENTES
COMPLICACIONES OBSTETRICAS - PREPARTO - MAS FRECUENTES
# DE PACIENTE %
TPP 7 28% APP 4 16% RPM 2 8%
HTA CRONICA 5 20% OLIGOAMNIOS 2 8%
CORIOAMNIONITIS 1 4% OBITO FETAL 1 4%
ANEMIA 1 4% IVU 1 4%
OTRAS 1 4% TOTAL 25 100%
GRAFICO # 3
Fuente: Hospital Materno Matilde Hidalgo de Procel
Elaborado por: Ginger Coronel Loor
ANÁLISIS: Según las estadísticas tenemos que las complicaciones maternas más frecuentes durante el transcurso del embarazo gemelar fueron: El trabajo de parto pretérmino con el 28%, la Amenaza de parto pretérmino con el 20%, seguido de la Hipertensión Crónica con el 16%, la Rotura prematura de membranas, el Oligoamnios, y las infecciones de vías urinarias con el 8%, y por último la amnionitis, el óbito fetal, la anemia, y otras complicaciones con el 4%.
46
TABLA # 4
PACIENTES CON ANTECEDENTES DE HERENCIA FAMILIAR
HERENCIA FAMILIAR # DE PACIENTES %
SI 20 80%
NO 5 20%
TOTAL 25 100%
GRAFICO # 4
Fuente: Hospital Materno Matilde Hidalgo de Procel Elaborado por: Ginger Coronel Loor
ANÁLISIS: Como resultado tenemos que el 80% de las pacientes dijo tener en su familia Herencia de gemelos, mientras que el 20% dijo no tener en su familia.
47
TABLA # 5
EDAD GESTACIONAL A LA QUE LLEGO EL EMBARAZO
EDAD GESTACIONAL # DE PACIENTES %
28 - 31 SG 6 24%
32 - 36 SG 15 60%
37 - 40 SG 4 16%
TOTAL 25 100%
GRAFICO # 5
Fuente: Hospital Materno Matilde Hidalgo de Procel Elaborado por: Ginger Coronel Loor
ANÁLISIS: El siguiente gráfico muestra que el 60 % de los embarazos gemelares llego a un promedio de 32 a 34 Semanas de Gestación; seguido del 24% comprendido entre 28 a 31 Semanas de Gestación, y por último el 16% llego de 37 a 40 Semanas de Gestación. Siendo la moda de edad gestacional en: 36 (ver en anexos: cuadro 2)
48
TABLA # 6
RESULTADOS PERINATALES: EN RELACION A LA EDAD GESTACIONAL
GRAFICO # 6
Fuente: Hospital Materno Matilde Hidalgo de Procel Elaborado por: Ginger Coronel Loor
ANÁLISIS: El gráfico revela que el 56% de los RN al nacer según la antropometría resulto ser Pre-Término, y el 44% A-Termino.
RESULTADOS PERINATALES: EDAD GESTACIONAL # DE RN %
A TERMINO 21 58%
PRETERMINO 29 42%
TOTAL 50 100%
49
TABLA # 7
RESULTADOS PERINATALES: EN RELACION AL APGAR
GRAFICO # 7
Fuente: Hospital Materno Matilde Hidalgo de Procel Elaborado por: Ginger Coronel Loor
ANÁLISIS: El siguiente grafico nos muestra el 54% de los RN tuvieron un buen Apgar al nacer, y el 46% restante tuvo Apgar bajo.
RESULTADOS PERINATALES: APGAR
# RN %
NORMAL 27 54%
DEPRIMIDO 23 46%
TOTAL 50 100%
50
TABLA #8
RESULTADOS PERINATALES: EN RELACION A LA NECESIDAD DE UCIN
GRAFICO # 8
Fuente: Hospital Materno Matilde Hidalgo de Procel Elaborado por: Ginger Coronel Loor
ANÁLISIS: Tenemos que el 4% de los RN necesitaron de un cuidado especializado y el 96% restante no necesito pasar a una sala de mayor cuidado.
UCIN # DE RN %
SI 2 4%
NO 48 96%
TOTAL 50 100%
51
TABLA # 9
RESULTADOS PERINATALES: CONDICION AL NACER
RESULTADOS PERINATALES: CONDICION AL NACER # DE RN %
VIVOS 49 98%
MUERTO 1 2%
TOTAL 50 100%
GRAFICO # 9
Fuente: Hospital Materno Matilde Hidalgo de Procel Elaborado por: Ginger Coronel Loor
ANÁLISIS: El grafico muestra el 98% de gemelos al momento de nacer vivieron y el 2% restante murió en el vientre materno.
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TABLA # 10
TIPO DE PLACENTACION
TIPO DE PLACENTACION GEMELAR # DE PACIENTE %
MONOCORIONICO – MONAMNIOTICO 12 48%
MONOCORIONICO – BIAMNIOTICO 7 28%
BICORIONICO – BIAMNIOTICO 6 24%
TOTAL 25 100%
GRAFICO # 10
Fuente: Hospital Materno Matilde Hidalgo de Procel Elaborado por: Ginger Coronel Loor
ANÁLISIS: El gráfico revela que el 48% de los embarazos gemelares cursaron con placenta: Monocoriónica – Monoamniótica; seguido del 28% Monocoriónica – Biamniótica; y por último el 24% restante fue Bicoriónica – Biamniótica.
53
4.1 RESULTADOS
Los resultados obtenidos durante el periodo de estudio comprendido de octubre 2013 a
marzo 2014, tenemos que hubieron 25 casos de embarazo gemelar, en el Hospital
Materno Infantil ¨Dra. Matilde Hidalgo de Procel¨, los cuáles se utilizaron como
muestra.
Como indica la TABLA # 1, los meses con mayor porcentaje de embarazo gemelar
fueron octubre y febrero con el 24%.
En la TABLA # 2, tenemos la edad materna que más se presentó esta comprendida entre
los 21 a 34 años de edad representando el 68% (n=17); siendo la moda de edad materna
de 20 años.
La TABLA # 3, entre las complicaciones maternas como preparto, las más frecuentes
fueron: el trabajo de parto pretérmino con el 28%, seguido de la hipertensión crónica
con el 20%, la amenaza de parto pretérmino con el 16%, la rotura prematura de
membranas y el oligoamnios con el 8%, muerte intrauterina en un 4%, al igual la
Corioamnionitis con el 4% y otras patologías también reflejan el 4%.
La TABLA # 4, indica que el 80% (n=20) de las pacientes dijeron presentar herencia
familiar de gemelos y el 20% (n=5) no presentaron.
LA TABLA # 5, en lo que respecta a la edad gestacional el promedio al final del
embarazo gemelar fue de 32 a 36 semanas de gestación (n=15); se observó que la edad
gestacional más frecuente fue de 36 semanas.
La TABLA # 6, describe el resultante neonatal que fueron 50 los hijos, de las pacientes
que cursaron con embarazo gemelar analizados para el estudio. Indicando que los
(Recién Nacidos) RN a término representan el 58% (n=21); mientras que los pretérmino
(n=29) con el 42%.
54
La TABLA # 7 indica que los RN en relación con el Apgar el 46% nacieron deprimidos
(n=23), mientras que el 54 % (n=27) nacieron con Apgar dentro de lo normal (de 8 al
minuto y de 9 a los cinco minutos).
La TABLA # 8, nos indica que el 4% (n=2) de los RN necesitaron ser pasados a UCIN
(Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales).
La TABLA # 9, la condición al nacer del RN, fue el 2% (n=1) fue muerte neonatal. Y el
98% fueron vivos.
La TABLA # 10, el principal tipo de placentación fue monocoriónica – monoamniótica
con el 48% seguido del tipo monocoriónica – biamniótica con el 28% y por último el
tipo bicoriónica – biamniótica con el 24%.
55
4.2 CONCLUSIONES
De acuerdo a los resultados obtenidos en el Hospital Materno Infantil ¨Dra. Matilde
Hidalgo de Procel¨ durante el período de estudio de octubre 2013 a marzo 2014;
concluyo según los resultantes maternos-fetales obtenidos en este estudio:
ü La incidencia de embarazo gemelar es relativamente bajo;
Encontrándose como resultado que en este tipo de embarazo:
ü Los meses que más prevalecieron fue octubre y febrero con el 24%
ü La mayoría de las pacientes tienen herencia familiar de gemelos 80%
ü Las complicaciones maternas que más se presentaron:
§ El trabajo de parto pretérmino 28%
§ La hipertensión crónica 20% y
§ La amenaza de parto pretérmino 16%
Que en comparación a los resultantes neonatales, los cuales fueron:
ü RN a término 58% y pretérminos 42%.
ü Neonatos deprimidos 46%
Por otra parte, se observó que la edad gestacional a la que llegaron a fin la mayoría de
los embarazos gemelares fue:
ü De 32 a 36 semanas de gestación 60%, quedando la moda en 36 semanas de
gestación.
Cabe destacar que en este estudio la edad materna más frecuente fue:
ü De 21 a 34 años, siendo la moda 20 años; dejando a entender que ésta, no se vio
como un factor de riesgo materno fetal, ya que éste es considerado de alto riesgo
pero, en los extremos de la edad fértil.
56
4.3 RECOMENDACIONES
• Para el sector primario de salud, que se realicen controles prenatales con calidad
y calidez, de manera especial a aquellas pacientes con embarazos riesgosos, y
permitan disminuir el resultante materno-fetal.
• Para la casa de salud donde se realizó este estudio, que exista un correcto manejo
y seguimiento de las Historias Clínicas, como un programa virtual donde al
momento de realizar una investigación se puedan obtener todos los datos
requeridos, siempre y cuando se hallan llenado correctamente las mismas al
momento de interrogar a las pacientes.
• Para la usuaria de salud, que tengan mayor control con su embarazo y que la
pareja, se involucre en esta etapa, que asistan a los controles prenatales, para que
así ambos tengan la responsabilidad de cumplir como padres desde el momento
en que se enteran de un embarazo.
57
4.4 DISCUSION
Para muchos a nivel mundial el embarazo gemelar es considerado como riesgo de
morbilidad materna y morbimortalidad perinatal, de 3 a 7 veces mayor que un embarazo
único.1 Muchos estudios refieren que este incremento es consecuencia del uso de
terapias de reproducción asistida y los inductores de la ovulación, además de otros
factores predisponentes ampliamente relacionados como: la herencia familiar, la edad
materna, la obesidad. 1
Sin embargo en esta muestra de estudio no hay resultados en cuanto al uso de terapias
de reproducción asistida e inductores de la ovulación; debido a los aspectos socio
económicos bajos de las pacientes en donde se realizó el trabajo de investigación.
Además se concuerda con los otros factores ampliamente relacionados con el embarazo
gemelar como: la herencia familiar ya que se ha observado y comparado que sí es un
factor muy importante. Pero se constató que la edad materna como factor predisponente
está comprendida entre los 21 y 34 años de edad (68%), por lo tanto no refleja lo
reportado por la literatura mundial, ya que la misma dice que el riesgo está en los
extremos de la edad fértil, donde se establecen la mayoría de los casos por tener la
probabilidad de presentar trastornos menstruales, en donde se produzcan ovulaciones
dobles.
Por otra parte existe confusión en cuanto a la edad gestacional óptima para finalizar este
tipo de embarazo; muchos hablan de las 37 semanas de gestación; pero en relación a
este estudio las estadísticas nos indican que la edad más frecuente fue a las 36 semanas
de gestación.
De acuerdo al tipo de placentación la más común que se obtuvo fue la monocoriónica –
monoamniótica; según la literatura mundial este tipo de placentación conlleva a
complicaciones fetales tales como: la transfusión feto-fetal, debido a la anastomosis
vascular feto-fetal, casos de los cuales no se vio reflejado en este estudio.
Por ultimo en relación a las complicaciones maternas que más prevalecieron en esta
investigación, fueron: el trabajo de parto pretérmino (28%), seguido de la hipertensión
crónica (20%) y la amenaza de parto pretérmino (16%), las cuales repercuten en recién
nacidos prematuros o retardo de crecimiento intrauterino.
58
4.5 BIBLIOGRAFIA
1. Aller, J. (13 de 05 de 2014). Obstetricia Moderna. Obtenido de Embarazo
Multiple: www.fertilab.net.pdf
2. Fabregas, R. L. (13 de 05 de 2014). EMbarazo Gemelar . Obtenido de Dexeus-Portal de Salud: www.dexeus.com.es/salud-mujer-infomacion-medica-detalle
3. G.Elizalde. (16 de 05 de 2014). Embarazo Gemelar. Obtenido de Portal Argentino UNNE:
www.med.unne.edu.ar/posgrado/cursomedgral/clases.ec.pdf
4. inec. (2011). anuario de estadisticas hospitalarias: camas y egresos . Obtenido de www.inec.gob.ec.pdf
5. J, B. (2008). Obstetricia y Ginecologia. Medellin-Colombia: Rio Negro.
6. JM, B. A. (15 de 05 de 2014). Fundamentos de Obstetricia (SEGO). Obtenido de Embarazo y Parto Gemelar: www.slideshare.net/fundamentos-de-obstetricia-sego
7. Maria Martinez, M. d. (2009). Revista Medica. Resultante materno-perinatal del embarazo doble en el hospital gineco-obstetrico ¨Enrique C. Sotomayo¨, 7-13.
8. Perez, A. (sa). Embarazo Gemelar y Multiple. Santiago de Chile: Publicaciones Tecnicas Mediterráneas.
59
9. Reece, A. (2007). Obstetricia Clinica. Madrid- España: Medica Panamericana.
10. Reece, H. (2010). Obstetricia Clinica. Madrid-España: MMedica Panamericana.
60
4.6 ANEXOS
61
FORMULARIO PARA LA RECOLECCION DE DATOS EN LAS HISTORIAS CLINICAS DE LAS PACIENTES
RESULTANTES OBSTETRICOS MATERNOS: MES: 1. EDAD MATERNA
a) < 20 años______ b) 21 a 34 años________ c) > 35 años y más_______
2. COMPLICACIONES MATERNAS- PREPARTO a) Amenaza de Parto Pretérmino________ b) Trabajo de Parto Pretérmino________ b) Ruptura prematura de membranas________ c) Hipertensión Crónica________ d) Oligoamnios________ e) Corioamnionitis________ f) Óbito fetal________ g) Otras________
3. ANTECEDENTES DE HERENCIA FAMILIAR DE GEMELOS a) SI________ b) NO________
4. EDAD GESTACIONAL ÓPTIMO PARA FINALIZACION DELEMBARAZO a) -28sg________ b) 32-36sg________ c) +37sg________
RESULTADOS PERINATALES: 5. RECIÉN NACIDO a) Término________ b) Pretérmino________. 6. APGAR
a) Normal________ b) Deprimido________
7. RN NECESITARON PASAR A UCIN a) SI________ B) NO________
8. CONDICIÓN AL NACER a) Vivo________ b) Muerto________
9. TIPO DE PLACENTACION a) Monocoriónica – Monoamniótica b) Monocoriónica – Biamniótica c) Bicoriónica - Biamniótica
62
CUADRO # 1 MODA DE EDADES
EDADES DE LAS PACIENTES
FRECUENCIA
16 años 1 18 años 1 19 años 1 20 años 4 21 años 1 22 años 3 23 años 3 24 años 2 25 años 1 27 años 1 28 años 1 29 años 2 30 años 1 31 años 1 32 años 1 39 años 1 TOTAL 25
CUADRO # 2 MODA DE EDADES
EDADES GESTACIONALES FRECUENCIA
28 SG 2 30 SG 1 31 SG 3 33 SG 2 34 SG 4 35 SG 2 36 SG 7 37 SG 4
TOTAL 25
63
64