universidad de guayaquil facultad de ciencias...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA SUS COMPLICACIONES,
FACTORES PREDISPONENTES Y ENDOSCOPIA EN PACIENTES
MAYORES DE 40AÑOS
ESTUDIO A REALIZARSE EN EL ÁREA DE GATROENTEROLOGIA
DEL HOSPITAL Dr. FEDERICO BOLAÑOS MOREIRA EN EL
PERIODO ENERO 2014 – JUNIO 2015.
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA
OPTAR EL TÍTULO DE MÉDICO
Autor
ERIKA LORENA LARA LOPEZ
Tutor
DR. EDGAR NARANJO MERCHAN
Guayaquil – Ecuador
Año
2015-2016
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CERTIFICACIÓN DEL TUTOR DE TESIS
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y
TECNOLOGÍA FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TITULO Y SUBTITULO:
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA SUS COMPLICACIONES, FACTORES
PREDISPONENTES Y ENDOSCOPIA EN PACIENTES MAYORES DE 40AÑOS
ESTUDIO A REALIZARSE EN EL ÁREA DE GASTROENTEROLOGIA DEL
HOSPITAL Dr. FEDERICO BOLAÑOS MOREIRA EN EL PERIODO 2014 – 2015.
AUTOR/ES:
ERIKA LORENA LARA LOPEZ
REVISORES:
DR. EDGAR NARANJO MERCHAN
INSTITUCIÓN:
Universidad de Guayaquil FACULTAD:
Facultad de Ciencias Medicas
CARRERA:
Medicina
FECHA DE PUBLICACIÓN: N. DE PAGS:
ÁREAS TEMÁTICAS:
PALABRAS CLAVE:
RESUMEN:
El objetivo de este estudio es identificar la relación entre los factores de riesgo y las
complicaciones La hemorragia digestiva alta es un problema clínico muy frecuente,
implica más de 300.000 hospitalizaciones anualmente en los Estados Unidos. Asimismo,
la incidencia se incrementa marcadamente con la edad
N. DE REGISTRO (en base de datos): N. DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES:
ERIKA LORENA LARA LOPEZ
Teléfono:
0992101741
E-mail:
CONTACTO EN LA INSTITUCION: Nombre:
Teléfono:
E-mail:
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EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR
EL TÍTULO DE MÉDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN
DE GRADO PRESENTADO POR LA SRTA. ERIKA LORENA LARA LOPEZ
CON CEDULA # 0927991174
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA SUS COMPLICACIONES, FACTORES PREDISPONENTES Y
ENDOSCOPIA EN PACIENTES MAYORES DE 40AÑOS. ESTUDIO A
REALIZARSE EN EL ÁREA DEPEDIATRIA DEL HOSPITAL Dr. FEDERICO
BOLAÑOS MOREIRA EN EL PERIODO ENERO 2014 – JUNIO 2015.
REVISADA Y CORREGIDO EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE APROBÓ EN SU
TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
_______________________
DR. EDGAR NARANJO MERCHAN
TUTOR
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DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD Y RESPONSABILIDAD
Declaro que los resultados obtenidos en la investigación que se presenta como requisito
a la obtención del título de MEDICO son absolutamente originales, auténticos y
personales, las responsabilidades que pudieran derivarse de este trabajo competen
exclusivamente al autor.
________________________________________________
LARA LOPEZ ERIKA LORENA
CI Nº 092799117-
4
5
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a la Srta Erika Lorena Lara López
ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en la forma presente por el Tribunal
Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial
para optar por el título de médico.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL
TRIBUNAL
SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
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DEDICATORIA
Dedico este trabajo principalmente a Dios, por haberme dado la vida y permitirme el
haber llegado hasta este momento tan importante de mi formación profesional.
A mi hijo Emilio Efraín quien me prestó el tiempo que le pertenecía, posiblemente en
este momento no entiendas mis palabras, pero para cuando seas capaz, quiero que te des
cuenta lo que significas para mí.
A Oswaldo, por acompañarme durante todo este arduo camino y compartir conmigo
alegrías y fracasos.
A mi querida madre, por ser el pilar más importante y por demostrarme siempre su
cariño y apoyo incondicional sin importar nuestras diferencias de opiniones.
A mi padre, a pesar de nuestra distancia física, siento que estás conmigo siempre y
aunque nos faltaron muchas cosas por vivir juntos, sé que este momento hubiera sido
tan especial para ti como lo es para mí.
A mi tía Dolores, a quien quiero como a una madre, por compartir momentos
significativos conmigo y por siempre estar dispuesta a escucharme y ayudarme en
cualquier momento.
A Karen, porque te amo infinitamente hermanita.
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AGRADECIMIENTO
A Dios por darme la bendición de seguir viviendo y prepararme diariamente en esta
hermosa carrera, la que elegí desde que era una niña, mi sueño hecho realidad.
A mi Tutor de Tesis por su colaboración y sabios conocimientos los cuales me
permitieron realizar esta tesis, cumpliendo con todos los requisitos exigidos.
A todos los Docentes que durante mi preparación como estudiante, impartieron sus
conocimientos dentro de la medicina para prepararnos día a día con la plena convicción
de que seremos unos excelentes profesionales, tanto en conocimiento como en valores.
.
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RESUMEN
La hemorragia digestiva alta (HDA) se define como aquel sangrado del aparato
digestivo por encima del ángulo Treitz. Desde el punto de vista de su gravedad, la
hemorragia gastrointestinal puede abarcar desde la forma masiva aguda hasta las
pérdidas sanguíneas crónicas e intermitentes; pudiendo la hemorragia digestiva alta
aguda manifestarse de tres maneras: hematemesis, melena y hematoquecia, estas formas
de presentación dependen de la magnitud del sangrado, evidenciado a través de
manifestaciones clínicas del compromiso hemodinámico. El presente trabajo se realizó
en el Hospital Dr. Federico Bolaños Moreira de milagro durante el periodo 2014 – 2015
donde se evaluaron a 208 pacientes mayores de 40 años. El objetivo de este estudio es
determinar la frecuencia de factores predisponentes, causas y complicaciones de HDA,
determinar la incidencia en el Hospital Dr. Federico Bolaños Moreira en el período
comprendido entre Enero 2014 – Junio 2015. El método utilizado fue la observación
indirecta, retrospectiva el diseño fue no experimental en un corte transversal los
resultados obtenidos fueron: la mayor incidencia se dio en pacientes con una edad
mayor a los 60, El factor predisponente más frecuente de hemorragia digestiva alta en
los pacientes de nuestro estudio fue hipertensión arterial por lo tanto, se recomienda
planificar programas con grupos de apoyo y capacitación para evitar el consumo
indiscriminado de medicamentos como aines y sedantes.
Palabras claves: Mallory-Weis Esofagoscopia AAS AINE
9
ABSTRACT
Upper gastrointestinal bleeding (HDA) is defined as bleeding from the digestive tract
above the Treitz angle. From the point of view of its severity, gastrointestinal bleeding
can range from massive acute to chronic and intermittent blood loss; may acute upper
gastrointestinal bleeding manifested in three ways: hematemesis, melena and
hematochezia, these presentations depend on the amount of bleeding, as evidenced by
clinical manifestations of hemodynamic compromise. This work was done in the
Hospital Dr. Federico Bolaños Moreira miracle during the period 2014 - 2015 where
208 patients older than 40 years were evaluated. The aim of this study is to determine
the frequency of predisposing factors, causes and complications of HDA, determine the
impact on Federico Bolaños Moreira Hospital in the period January 2014 - June 2015.
The method used was the indirect observation, retrospective design was not in a cross
section experimental results obtained were: the highest incidence occurred in patients
greater than 60 years, the most frequent predisposing factor of upper gastrointestinal
bleeding in patients of our study was hypertension there fore, it is recommended to plan
programs with support groups and training to prevent indiscriminate use of drugs such
as NSAIDs and sedatives.
Keywords: Mallory-Weis, Esophagoscopy, AAS, AINE
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Contenido
INTRODUCCIÓN .......................................................................................................... 12
CAPITULO I ................................................................................................................... 14
EL PROBLEMA ......................................................................................................... 14
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .......................................................... 14
1.2 JUSTIFICACION .................................................................................................. 16
1.3 DETERMINACION DEL PROBLEMA........................................................... 17
1.3.1 DELIMITACION DEL CONTENIDO .......................................................... 17
1.3.2 OBJETIVO DEL ESTUDIO .......................................................................... 17
1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA .............................................................. 17
1.4.1 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN .......................................................... 17
1.4.2 DELIMITACIÓN DE ESPACIAL ................................................................. 18
1.4.3 DELIMITACIÓN TEMPORAL ........................................................................ 18
1.5 OBJETIVOS .......................................................................................................... 18
1.5.1 OBJETIVO GENERAL .................................................................................. 18
1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ......................................................................... 18
CAPITULO II ................................................................................................................. 19
MARCO TEORICO .................................................................................................... 19
2.2 GENERALIDADES .......................................................................................... 19
2.2.1 EPIDEMIOLOGÍA ......................................................................................... 22
2.4.1 HISTORIA CLÍNICA..................................................................................... 38
2.5.4 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN GENERAL DEL PACIENTE CON
HEMORRAGIA DIGESTIVA ................................................................................ 43
2.5.6 POSIBLES COMPLICACIONES .................................................................. 44
2.3 HIPOTESIS: .......................................................................................................... 45
2.4 VARIABLES ............................................................................................................ 45
2.4.1 INDEPENDIENTES .......................................................................................... 45
2.4.2 DEPENDIENTES .............................................................................................. 45
2.4.3 INTERVINIENTES ........................................................................................... 45
CAPITULO III ................................................................................................................ 46
MATERIALES Y METODOS ................................................................................... 46
3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO.................................... 46
11
3.1.3 PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN .......................................................... 46
3.1.4 METODOLOGÍA: ............................................................................................. 46
3.2 RECURSOS UTILIZADOS .................................................................................. 47
3.2.1 RECURSOS HUMANOS............................................................................... 47
3.2.2 RECURSOS FÍSICOS .................................................................................... 47
3.3 UNIVERSO Y MUESTRA ................................................................................... 47
3.3.1 UNIVERSO ........................................................................................................ 47
3.3.2 MUESTRA ......................................................................................................... 47
3.4 CRITERIOS DE VALIDACIÓN DE LA MUESTRA ......................................... 48
3.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN: ...................................................................... 48
3.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: ..................................................................... 48
3.5 TIPO Y DISEÑO DE LA INVESTIGACION ...................................................... 48
3.5.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN ......................................................................... 48
3.5.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ............................................................. 48
VIABILIDAD ............................................................................................................. 48
3.8 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES ............................................ 51
CAPITULO IV ................................................................................................................ 52
RESULTADOS Y DISCUSION ................................................................................. 52
4.1 RESULTADOS ................................................................................................. 52
4.2 DISCUSIÓN .......................................................................................................... 52
CAPITULO V ................................................................................................................. 55
CONCLUSIONES ....................................................................................................... 55
CAPITULO VI ................................................................................................................ 56
RECOMENDANCIONES .......................................................................................... 56
ANEXOS ........................................................................................................................ 57
4.1.3 SEXO .................................................................................................................. 59
4.1.4 EDAD ................................................................................................................. 60
4.1.5 Factores de riesgo ......................................................................................... 61
4.1.7 MANIFESTACIONES CLINICAS ................................................................... 62
BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................ 64
12
INTRODUCCIÓN
La hemorragia digestiva alta (HDA) se define como aquel sangrado del aparato
digestivo por encima del ángulo Treitz. La HDA representa un número muy importante
de ingresos hospitalarios en servicios tanto médicos como quirúrgicos a pesar de los
numerosos avances científicos y técnicos que se han producido en el campo del
diagnóstico y tratamiento.
En los países occidentales la incidencia de Hemorragia Digestiva Alta es de 100 a 150
casos por 100,000 habitantes al año, con una mortalidad del 10 al 14% constituyendo la
principal urgencia gastroenterológica.
Desde el punto de vista de su gravedad, la hemorragia gastrointestinal puede abarcar
desde la forma masiva aguda hasta las pérdidas sanguíneas crónicas e intermitentes;
pudiendo la hemorragia digestiva alta aguda manifestarse de tres maneras: hematemesis,
melena y hematoquecia, estas formas de presentación dependen de la magnitud del
sangrado, evidenciado a través de manifestaciones clínicas del compromiso
hemodinámico.
La mortalidad hospitalaria por HDA aguda ha permanecido sin cambios durante la
última década, oscilando entre el 4 y 10% en la HDA de origen no varicoso, a diferencia
de la HDA secundaria a hipertensión portal cuya mortalidad entre 18 y 30% al alta
hospitalaria,
Sin embargo, la elevada edad de los pacientes y la importante morbilidad dificultan la
mejoría del pronóstico, manteniendo cifras de mortalidad en valores altos en este
subgrupo de pacientes.
Los recientes avances en el tratamiento endoscópico de la hemorragia digestiva, así
como el tratamiento erradicador del Helicobacter Pylori, han mejorado notablemente el
pronóstico de estos pacientes y, en consecuencia, la evolución clínica; pero ha sido
contrarrestado por el envejecimiento de la población y el elevado número de personas
que ingieren en la actualidad antinflamatorios no esteroideos (AINES).
Hoy día, dado el coste económico de la hospitalización, y con el fin de reducir la
estancia hospitalaria, se han identificado una serie de factores clínicos y endoscópicos
que permiten conocer qué pacientes son de riesgo elevado de recidiva y/o persistencia
de la hemorragia y cuáles precisan ser ingresados en unidades de cuidados críticos; así
como identificar aquellos que son de bajo riesgo, que pudieran ser dados de alta desde el
propio servicio de urgencias hospitalario o ser ingresados en una unidad de
hospitalización durante aproximadamente 48-72 h.
13
Es necesario identificar los factores predisponentes de hemorragia digestiva alta a fin de
disminuir la mortalidad y las complicaciones que se presentan-, conocer la magnitud de
los problemas que se relacionan con ésta servirán de base para intervenciones más
eficaces y oportuna. El principal factor pronóstico de mortalidad es la recidiva precoz de
la hemorragia, que ocurre en el 20% de los pacientes. Para estimar el riesgo de un
paciente cuando ingresa por hemorragia digestiva alta, se puede recurrir a la evaluación
de determinadas variables con valor pronóstico conocido o con la utilización de índices
numéricos pronósticos.
Sin embargo, la intensidad y la frecuencia dependen de diversos factores de riesgo como
la edad de enfermedades concomitantes y el uso de fármacos gastrolesivos, que
contribuyen incrementando el número de muertes producidas por esta complicación.
Dentro de las características clínicas del paciente, la edad presenta una mortalidad del
14 al 39%, en pacientes mayores a 60 años, a diferencia de una menor mortalidad del 4
al 9% en menores de 60años.
14
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La hemorragia digestiva alta es un problema clínico muy frecuente, implica más de
300.000 hospitalizaciones anualmente en los Estados Unidos. En los países
occidentales, la incidencia de hemorragia digestiva alta (HDA) es de 100 a 150 casos
por 100.000 habitantes al año o de 36 a 100 hospitalizaciones por 100.000 habitantes de
la población general y es dos veces más frecuente en la población masculina respecto a
la femenina. Asimismo, la incidencia se incrementa marcadamente con la edad. La
mayoría de muertes ocurrió en pacientes muy ancianos o que tenían severas
enfermedades concurrentes. La mortalidad para pacientes menores de 60 años, en
ausencia de malignidad o falla orgánica al momento de presentación, fue sólo del 0.6%.
Entre las razones de mayor importancia por las cuales la tasa de mortalidad ha
permanecido estable, en aproximadamente, el 10% desde 1945, son la edad creciente de
los pacientes que presentan la HDA y el subsecuente incremento de comorbilidades
asociadas. (SLD, 211)
Ciertos cambios en la práctica clínica en los últimos 15 años revelan que la estancia
hospitalaria ha decrecido significativamente y que más del 90% de pacientes con HDA
son sometidos a endoscopía dentro de las primeras 24 horas de admisión. Un importante
cambio en el manejo de la hemorragia digestiva alta no varicosa (especialmente la
ulceropéptica) ha sido el uso de la endoscopía alta para determinar el riesgo de
resangrado mediante la clasificación de Forrest, lo que permite el manejo ambulatorio
de los pacientes con bajo riesgo con el consiguiente ahorro de costos. En 1995, Rockall
y col. desarrollaron un sistema de puntaje para la predicción de mortalidad en pacientes
con HDA, basado en una cohorte poblacional de 4.185 pacientes en el Reino Unido.
Este puntaje incluye variables clínicas (edad, estado circulatorio y comorbilidad) así
como parámetros endoscópicos (diagnóstico endoscópico y presencia de signos mayores
de sangrado) los cuales son graduados en una escala numérica del 0 al 3 de acuerdo con
su magnitud. Este sistema de puntaje fue diseñado para estratificar grupos de riesgo de
15
mortalidad y es la herramienta de predicción clínica más utilizada para la evaluación del
pronóstico para casos de hemorragia digestiva alta, pese a que algunas publicaciones
posteriores han cuestionado su capacidad de predicción. En nuestro medio, sin embargo,
no existen estudios que hayan evaluado la utilidad del Sistema de Puntaje de Rockall.
Las reglas de predicción clínica son un importante campo de investigación clínica y,
especialmente, relevantes en nuestro medio ya que el disponer de herramientas de bajo
costo y alta eficiencia constituyen elementos fundamentales para la administración
racional en sistemas de salud con recursos económicos limitados. El costo del cuidado
de un paciente con HDA aguda se determina por el valor que se asigne a la cama
hospitalaria; el acortamiento de la estancia hospitalaria o la eliminación de la necesidad
de hospitalización lo disminuye significativamente. En la mayoría de pacientes, se
detiene el sangrado espontáneamente; la tasa de mortalidad está mejor relacionada con
las enfermedades subyacentes y no directamente con el sangrado. Sin embargo, el
diagnóstico temprano y exacto de pacientes con sangrado severo puede facilitar
maniobras terapéuticas que conduzcan a menores tasas de mortalidad. (OMS, 2015)
16
1.2 JUSTIFICACION
La hemorragia digestiva alta es una urgencia médica muy frecuente con una incidencia
anual entre 50 y 150 casos por 100.000 habitantes. Esto representa un elevado número
de ingresos hospitalarios anuales y un gran consumo de recursos sanitarios.
Conocer nuestra realidad en cuanto a los factores de riesgo, causas, pronóstico y
mortalidad de la hemorragia digestiva alta permitirá mejorar las estrategias de manejo y
detectar a tiempo potenciales determinantes de hemorragia digestiva alta grave. Si se
conoce dichos factores, es posible actuar acertadamente evitando un manejo inadecuado
en estos pacientes. Debido a que no se han realizados estudios que describan la
correlación entre los principales factores de riesgo en nuestro medio, se pretende
identificar estas características para mejorar el pronóstico de los pacientes y disminuir
su mortalidad. Con lo expuesto, es posible actuar de modo oportuno en el diagnóstico y
establecimiento de la gravedad de la enfermedad, implementando estrategias en la
atención primaria, cuyos beneficiarios son la sociedad, los pacientes que padecen la
enfermedad y el sistema de salud. En los últimos años, varios autores han desarrollado
una serie de sistemas de puntuación basados en criterios clínicos, analíticos y
endoscópicos para tratar de predecir el riesgo de persistencia o recidiva del sangrado en
las lesiones digestivas. Estas escalas de puntuación permiten discriminar aquellos
pacientes con alto o bajo riesgo de resangrado y actuar oportunamente.
La reducción de la morbimortalidad se debe, principalmente, al mejor conocimiento de
los factores pronósticos de la hemorragia digestiva alta, a la introducción y al desarrollo
de diferentes técnicas de terapéutica endoscópica, al igual que a la introducción
sistemática de los inhibidores de la bomba de protones para reducir el pH gástrico en los
pacientes de riesgo. La endoscopía ha condicionado un notable descenso en la
incidencia de resangrado, lo que disminuye la necesidad de tratamiento quirúrgico,
factor muy decisivo en las tasas de mortalidad final. Si los conocimientos actuales de la
HDA están permitiendo el alta precoz de estos enfermos e, incluso, tratamientos
ambulatorios, sin ingreso en algunos centros, con una base científica segura y sin
disminuir por ello los criterios de calidad asistencial, es razonable creer que igualmente
se puede identificar al grupo opuesto de la hemorragia digestiva alta con alto riesgo de
persistencia o recidiva de la hemorragia.
Mediante el estudio retrospectivo la intención es poder ayudar a la población en estudio,
al saber cuáles son los factores predisponentes de la población que estudiaremos para
así poder prevenir y diagnosticar esta patología en aquellos pacientes que serán
atendidos en el Hospital Dr. Federico Bolaños Moreira.
17
1.3 DETERMINACION DEL PROBLEMA
1.3.1 DELIMITACION DEL CONTENIDO
Lugar: Hospital Dr. Federico Bolaños Moreira.
Campo: Salud pública.
Área: Gastroenterología.
Aspecto: Factores predisponentes, complicación en hemorragia digestiva alta.
Tema de investigación: Hemorragia digestiva alta complicaciones, factores
predisponentes y endoscopia.
1.3.2 OBJETIVO DEL ESTUDIO
En el campo de Cirugía General en el área de consulta externa existen porcentajes
desconocidos de casos de hemorragia digestiva alta, por lo que se realiza la
investigación sobre la incidencia de HDA en el Hospital en el período comprendido
entre Junio 2014 – Junio 2015.
1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
Qué relación existe entre los factores de riesgo y el desarrollo de hemorragia digestiva
alta en pacientes mayores de 40 años atendidos en el área de gastroenterología del
Hospital Federico Bolaños Moreira.
1.4.1 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
I. ¿Cuál es el factor más influyente en la presencia de hemorragia digestiva alta?
II. ¿A qué edad se presenta con mayor frecuencia la hemorragia digestiva alta?
III. ¿Cuál es el género es más propenso a presentar hemorragia digestiva alta?
IV. Conocer cuáles son las complicaciones más frecuentes que presentaron los
pacientes con hemorragia digestiva alta atendidos en el área de gastroenterología
del Hospital Dr. Federico Bolaños Moreira en el periodo 2014 - 2015
18
1.4.2 DELIMITACIÓN DE ESPACIAL
La investigación se realizó en el área de gastroenterología del Hospital Dr. Federico
Bolaños IESS MILAGRO, ubicado en el cantón Milagro Provincia del Guayas, Región
Costa.
1.4.3 DELIMITACIÓN TEMPORAL
El estudio se ejecutó durante el periodo comprendido entre el periodo de Enero 2014 y
Junio del año 2015.
1.5 OBJETIVOS
1.5.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar la frecuencia de factores predisponentes, causas y complicaciones en
pacientes con hemorragia digestiva alta en el área de gastroenterología del Hospital Dr.
Federico Bolaños Moreira en el periodo 2014 – 2015
1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Señalar en que edades se presentan con más frecuencia hemorragia digestiva
alta.
Identificar que género es más propenso a sufrir hemorragia digestiva alta.
Identifica y determinar la frecuencia de los factores predisponentes para
desarrollar hemorragia digestiva alta.
Determinar la localización y causas de hemorragia digestiva alta, según el
diagnóstico endoscópico
Conocer cuáles son las complicaciones más frecuentes que presentaron los
pacientes.
19
CAPITULO II
MARCO TEORICO
2.2 GENERALIDADES
Las primeras descripciones de hemorragia digestiva alta se sitúan en antiguos
manuscritos chinos, que datan aproximadamente del año 2600 a. C., en los que se
transcribe una anatomía rudimentaria del estómago y se identifican diferentes puntos
útiles para la acupuntura. En papiros egipcios del año 1500 a. C., se ha encontrado la
descripción del concepto de pérdida sanguínea. El Papiro de Ebers (1550 a. C.) sugiere
que ya en ese entonces se conocían los síntomas de la úlcera péptica y las
complicaciones de la hemorragia. Probablemente, debido a que los griegos no permitían
la disección de cuerpos humanos, en las Obras Médicas de Hipócrates aparecen las
complicaciones hemorrágicas de la úlcera péptica, pero no su etiología. Galeno en el
siglo II d. C. narra síntomas y complicaciones de la úlcera péptica y cita, en numerosas
ocasiones, la hemorragia digestiva con heces negras. (ARTTEX, 2014)
En el siglo XV, revivió el interés por la anatomía humana lo que proporcionó la base
firme para los avances posteriores en el conocimiento de la hemorragia gastrointestinal.
Bahuin, en 1700 17, descubrió una úlcera gástrica al practicar la autopsia a un hombre
joven, que presentaba melenas. Cuatro años más tarde, Littre publicaba el caso de un
varón fallecido tras abundantes vómitos de sangre y en cuya autopsia se revelaba una
úlcera en el canal pilórico con varios vasos sanguíneos abiertos en su base. En el mismo
siglo, Morgagni dio a conocer una serie de historias clínicas y estudios
anatomopatológicos sobre la úlcera gastroduodenal; siendo el primero en describir la
hemorragia digestiva causada por hipertensión portal.
La aparición de la endoscopía digestiva ha sido un paso decisivo para conseguir el
diagnóstico etiológico de la hemorragia sin cirugía, ni disección anatómica de ninguna
clase. La primera esofagoscopía fue realizada en 1868 por Kussmaul mediante un
endoscopio rígido y, en 1932, Rudolf Schindler diseñó el primer gastroscopio
semiflexible.
20
Durante los siguientes 25 años, fueron introducidas una serie de mejoras técnicas, pero
no fue sino hasta mediados del siglo XX, que los avances tecnológicos permitieron la
construcción de endoscopios flexibles, con lo que la endoscopía se fue convirtiendo en
una técnica segura y útil para el diagnóstico etiológico de la hemorragia digestiva.
La HDA es autolimitada en la mayoría de los casos. Sin embargo, hasta en un 20% de
casos la hemorragia persiste o recidiva tras el ingreso en el hospital, y es en este grupo
de pacientes donde se concentra la mortalidad. Numerosos estudios han demostrado el
valor predictivo de recidiva y de mortalidad de factores clínicos como el sexo, la edad
avanzada, el antecedente de ingesta de alcohol, consumo de AINES y tabaco; además de
la presencia de enfermedades concomitantes (cardiopatía, enfermedades
reumatológicas, hepatopatía crónica, diabetes mellitus tipo 2, insuficiencia renal
crónica, neoplasias no digestivas). Respecto al sexo, se ha observado en pacientes con
hemorragia digestiva alta que la incidencia en varones es el doble respecto a las
mujeres. El riesgo se incrementa marcadamente con la edad y en un estudio el factor de
riesgo más determinante fue la edad mayor de 65 años. (ARTTEX, 2014)
La OMS define el alcoholismo como la ingestión diaria de alcohol superior a 50 g en la
mujer y 70 g en el hombre. La ingesta reciente de alcohol en grandes cantidades puede
ocasionar gastritis erosiva y la ingesta crónica predispone la producción de várices
esofagogástricas como expresión de cirrosis hepática e hipertensión portal. El alcohol
(más de 80 g al día) multiplica por 4 el riesgo de HDA en patología ulcerosa. Después
de una inusual ingesta de alcohol, es probable que una hematemesis se deba a lesiones
agudas de la mucosa gástrica. Sólo el 15% de los bebedores excesivos constantes genera
daño hepático crónico. La ingesta de alcohol es un factor clave en la mortalidad,
inclusive el que ha desarrollado la enfermedad hepática y sigue bebiendo tiene mucha
mayor mortalidad. La mayor parte de la población se clasifica en consumidor moderado
y consumen < 100 mL alcohol/día, consumiría más de 60 g, ya que 100ml de OH = 1lt
de vino= 2 lt de cerveza= 250 mL bebida destilada =100 g.
Existen fármacos que se relacionan con la presencia de hemorragia digestiva alta como
los AINES, que son los más usados mundialmente en los últimos 15 años en la
profilaxis secundaria de enfermedades vasculares y que son capaces de causar lesiones a
21
lo largo del tracto digestivo y determinar un mayor riesgo de producir hemorragia
digestiva alta.
En el 2003, Salvatierra y Frisancho concluyen que el 54.1% de pacientes con
hemorragia digestiva consumen antiinflamatorios. Este último estudio fue prospectivo y
multicéntrico (Hospitales Rebagliati, Hipólito Unanue, Dos de Mayo y Cayetano
Heredia del Perú), siendo los AINES más consumidos: aspirina (60%), ibuprofeno
(28.5%), diclofenaco (15.8%) y naproxeno (15.8%). El 31% de los casos consumieron
más de un AINE simultáneamente. Se observa que la tercera parte de los pacientes
hospitalizados con hemorragia digestiva alta tienen antecedente de ingesta de AINES 25
y son más frecuentes en pacientes de edad avanzada, mayores de 75 años. Entre el 15 y
el 30% de los enfermos expuestos a AINES desarrollan úlceras gastroduodenales;
aunque las complicaciones como sangrado, perforación u obstrucción se presentarán en
una proporción 10 veces menor (1.5-3.0%). Aproximadamente, del 10 al 30% de los
consumidores crónicos de AINES desarrollan úlcera péptica en 6 meses de tratamiento
continuo; además, el riesgo de sangrado digestivo se cuadruplica en relación a la
población general. El ácidoacetil-salicílico (AAS) multiplica por 2 el riesgo de sangrado
o de perforación; no se evidencia diferencias con su presentación con cobertura entérica.
Actualmente, tiene un gran impacto clínico por su uso abusivo. Tampoco se presentan
diferencias con dosis entre 75 y 300 mg. Los usuarios simultáneos de AINES y
antiagregantes, situación bastante común, presentan un riesgo 16.6 veces superior de
HDA que la población general. (/uveintiseis., 2012)
El consumo de tabaco constituye uno de los principales problemas sanitarios de la
sociedad actual. Al igual que el alcohol es una de las sustancias psicoactivas más usadas
en el ámbito mundial.
En el Ecuador la prevalencia de vida del consumo de tabacos afecta al 51.6% de la
población comprendida entre los 12 y 49 años, según la Segunda Encuesta Nacional
sobre Consumo de Drogas, realizada en 1995. El tabaco es un factor predisponerte para
las complicaciones ulcerosas. Fumar más de 15 cigarrillos al día implica multiplicar por
3 el riesgo de perforación y sangrado por úlcera péptica. La presencia de 4 ó más
enfermedades concomitantes aumentan la mortalidad por hemorragia digestiva que
puede llegar al 70%; además, los pacientes hospitalizados por otras causas tienen un mal
22
pronóstico cuando presentan una hemorragia digestiva por úlcera durante la
hospitalización. En el 2003, Salvatierra y Frisancho concluyen que, respecto a los
antecedentes patológicos, la presencia de enfermedades cardiovasculares y
reumatológicas fueron muy importantes.
2.2.1 EPIDEMIOLOGÍA
Hay muy pocos estudios epidemiológicos recientes sobre hemorragia digestiva aguda.
La tasa superior de hospitalización por hemorragia aguda gastrointestinal, en los
Estados Unidos, se estima en 160 ingresos hospitalarios por cada 100.000 habitantes,
que se traduce en más de 400.000 al año. En la mayoría de los estudios, el más alto
índice de episodios agudos de hemorragia digestiva alta (50 al 80%) proviene de causas
no varicales, con úlcera gastroduodenal péptica para la mayoría de las lesiones. Varios
estudios sugieren que la incidencia anual de sangrado de una úlcera péptica puede estar
disminuyendo en todo el mundo. Últimas estimaciones señalan que la incidencia es de
alrededor de 60 por 100.000 habitantes, con una proporción cada vez mayor de
episodios relacionados con el uso de la aspirina y medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos. Por otra parte, la hemorragia por úlcera péptica se observa, sobre todo,
entre los ancianos, con el 68% de los pacientes mayores de 60 años y el 27% de los
mayores de 80 años.
En cuanto al costo médico directo para la atención hospitalaria de los pacientes con
sangrado por úlcera péptica en los Estados Unidos se estima en más de 2 mil millones
de dólares anualmente. La hemorragia por várices gastroesofágicas constituye el 10 a
30% de casos de sangrado del tracto gastrointestinal superior. Una hemorragia por
várices se produce en el 25 a 35% de los pacientes con cirrosis y representa entre el 80-
90% de los episodios de sangrado en estos pacientes. La hemorragia por várices se
asocia con mayor morbilidad y mortalidad que con otras causas de hemorragia
gastrointestinal, así como con el mayor gasto de hospitalización.
El 30% de los episodios de sangrado inicial han sido fatales y el 70% de los pacientes
que han sangrado en forma recurrente, después de un episodio de hemorragia por
várices, han sobrevivido. Los datos sobre el costo de la hemorragia por várices y la
23
rentabilidad de las terapias comúnmente utilizadas son limitados. El costo del
tratamiento para un episodio de hemorragia por várices se ha estimado en 10.000 a
35.000 dólares. El costo efectividad de los métodos de diagnóstico utilizados para guiar
el tratamiento sigue siendo desconocido. (ARTTEX, 2014)
2.2.2 FISIOPATOLOGÍA DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
VARICAL
El manejo racional de la hemorragia por várices está basado en la comprensión de los
factores implicados en la producción y mantenimiento de la hipertensión portal, así
como del entendimiento de los mecanismos de ruptura de la propia variz. La
hipertensión portal es un síndrome caracterizado por un aumento patológico del
gradiente de presión entre la vena porta y la vena cava inferior, llamado gradiente de
presión portal. Se considera que existe hipertensión cuando éste gradiente es superior a
5 mmHg. La presión portal está determinada por la relación entre el flujo sanguíneo
portal y la resistencia vascular (Ley de Ohm). En condiciones normales, la vena porta
ofrece muy escasa resistencia al flujo, siendo el principal punto de resistencia la
microcirculación hepática. En el hígado sano, existe un gran árbol vascular de baja
resistencia, sin embargo, en el hígado cirrótico hay un marcado aumento de la
resistencia al flujo sanguíneo portal, factor determinante de la hipertensión portal. Para
intentar descomprimir el sistema venoso portal, se forma una amplia red de colaterales
portosistémicas, siendo las de mayor importancia clínica las várices gastroesofágicas.
(ARTTEX, 2014)
Junto al aumento de la resistencia hepática, en la cirrosis, existe un estado de hiperemia
secundario tanto a un estado de vasodilatación arteriolar, como a un aumento de la
volemia. Esto permite que el flujo crezca hacia el territorio portal, factor que también
contribuye a la elevación de la presión en dicho territorio. Las várices esofágicas se
forman cuando el gradiente de presión portal está por encima de 12 mmHg. Numerosas
observaciones se inclinan a considerar a esta cifra el umbral para la producción de la
hemorragia. No existe una relación lineal entre el grado de hipertensión y el riesgo de
hemorragia, pero sí está establecido la relación: a más hipertensión mayor riesgo de
hemorragia; un descenso del 20% o más en el gradiente de presión portal conlleva una
24
disminución del riesgo de sangrado. Una vez formadas, existen dos factores implicados
en el crecimiento de las várices: la elevación de la presión hidrostática en el interior de
la variz y la presencia de alto flujo sanguíneo en el territorio portocolateral. Se ha
comprobado la relación entre la presión de las várices, su tamaño y la presencia de
"signos rojos", así como la relación entre la presión en las várices y el flujo sanguíneo
en la vena ácigos. Debido a la distensión de las paredes que hace que aquéllas
disminuyan de grosor, aparecen, en determinados puntos de la pared, los llamados
"signos rojos", hecho que, junto al tamaño de la variz, se relaciona con el riesgo de
hemorragia. (SCIELO, 2013)
La presión dentro de la variz, factor implicado en el mecanismo de rotura, es más
elevada en los pacientes con episodio de hemorragia que en los que no han presentado
dicha complicación. Diversos estudios demuestran que la presión varicosa media
durante un episodio de sangrado agudo es de 20 mmHg. Presiones varicosas superiores
a 18 mmHg se asocian a hemorragia persistente o a recidiva precoz, mientras que los
enfermos con presiones inferiores a esta cifra tienen un bajo riesgo de hemorragia. En la
actualidad, se acepta que la hemorragia por várices se produce cuando su pared está
sometida a una tensión elevada y alcanza el llamado punto de rotura. De acuerdo con la
Ley de Laplace, son las várices de gran tamaño y con presión elevada las que presentan
un mayor riesgo de hemorragia.
2.2.3 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO SECUNDARIA A
HIPERTENSIÓN PORTAL
Varias son las causas de este tipo de hemorragias.
2.2.3.1 ÚLCERA PÉPTICA
Es la causa más frecuente de HDA, representa entre el 37-50% de los casos, siendo dos
veces más frecuente el sangrado por úlcera duodenal que por úlcera gástrica.
Cuando la úlcera es mayor a 2 cm de diámetro, existe una mayor incidencia de
resangrado y de mortalidad, con o sin tratamiento hemostático endoscópico. Las úlceras
de tamaño superior a 1 cm son más frecuentes en pacientes mayores de 60 años.
25
La incidencia también aumenta de acuerdo a la localización de la úlcera, debido a la
erosión de grandes vasos, principalmente las localizadas en la cara posterior del bulbo
duodenal (arteria gastroduodenal) y en la porción proximal de la curvatura menor
gástrica (arteria gástrica izquierda). En un reciente estudio realizado en Lima en los
hospitales Rebagliati, Hipólito Unanue, Dos de Mayo y Cayetano Heredia, con 117
pacientes, excluyéndose los sangrados por várices esofagogástricas, el 54%
consumieron AINES y la úlcera gástrica fue la más frecuente. (SLD, 211)
2.2.3.1.1 FACTORES PREDISPONENTES
La infección por Helicobacter pylori es la causa más frecuente de úlcera duodenal. Esta
bacteria gram negativa coloniza la mucosa gástrica causando gastritis atrófica y está
fuertemente implicada en la patogénesis de las úlceras gástricas y duodenales, en
carcinomas y linfomas gástricos. Actualmente, se ha revolucionado el tratamiento de la
enfermedad ulcerosa péptica, al demostrar que la erradicación de H. Pylori puede
reducir significativamente la recurrencia de la enfermedad ulcerosa.
El tabaco es un agente que está implicado en la úlcera péptica, pues ocasiona reflujo
biliopancreático. El uso de aspirina y otros AINES causan, también, úlceras gástricas y
duodenales y aumentan la probabilidad de complicaciones como la hemorragia, en
pacientes con enfermedad ulcerosa de base. Las complicaciones pueden presentarse
desde el inicio del tratamiento, pero son más frecuentes durante el primer mes. El riesgo
de enfermedad ulcerosa es dosis dependiente de la ingesta de AINES, por lo que un gran
número de pacientes deberán ser evaluados cuidadosamente para asegurar el tratamiento
con dosis muy bajas de aspirina. El uso de corticoesteroides no incrementa el riesgo de
desarrollar úlcera péptica o hemorragia, sin embargo, si se asocian con AINES este
riesgo se incrementa diez veces más.
2.2.3.2 SÍNDROME DE MALLORY-WEISS
Desgarro a nivel de la unión gastroesofágica producido tras náuseas o vómitos intensos.
Constituye entre el 5 y el 15% de los casos de HDA. Es característica la historia de
náuseas o vómitos precedidos a la hematemesis en un paciente alcohólico. El sangrado
es auto limitado en un 90% de los casos. El re sangrado es poco frecuente.
26
2.2.3.2.1 FISIOPATOLOGÍA DEL SÍNDROME DE MALLORY-WEISS
La patogenia de esta lesión está en relación con el aumento de la presión intragástrica
provocado por los vómitos con contracción de los músculos de la pared abdominal,
descenso del diafragma y cierre pilórico, lo cual condiciona la inversión del
peristaltismo, el desgarro del cardias y la rotura de los vasos submucosos de la unión
cardioesofágica, que es la zona anatómica donde el aumento de la presión es más
notable. La patogenia es la misma que la que ocurre en la rotura espontánea del esófago
o Síndrome de Boerhave, en la que la rotura es completa.
2.2.3.3 LESIONES AGUDAS DE LA MUCOSA GÁSTRICA (LAMG)
Constituyen hasta el 20% de las causas de HDA. Los factores clínicos asociados con la
existencia de estas lesiones son la toma de AINES, alcohol o estado crítico del enfermo
con ventilación mecánica, coagulopatía, lesiones neurológicas graves,
politraumatizados, etc. El conjunto de lesiones que aparecen en la mucosa
gastroduodenal en situaciones clínicas de gravedad se denominan "úlceras de stress" y
están englobadas dentro del concepto general de las lesiones agudas de la mucosa
gástrica. Cuando estas lesiones se asocian a hemorragia o perforación, estamos dentro
del contexto de un Síndrome por úlcera de stress.
2.2.3.4 HERNIA DE HIATO
Puede llegar a ser causa de importantes sangrados crónicos a partir de lesiones erosivas
lineales del esófago. La hemorragia secundaria a esofagitis se correlaciona con su
gravedad; aunque, habitualmente, es leve; aproximadamente, un 2% del total. Cuando
se produce, éste suele ser secundaria a úlceras esofágicas (esofagitis grado IV).
2.2.3.5 LESIONES VASCULARES
La angiodisplasia constituye la anomalía vascular comúnmente asociada a la hemorragia
digestiva. Es la causa de un 2.1- 8% de las hemorragias digestivas. La hemorragia activa
de las lesiones vasculares puede ser controlada, si se diagnostica, con los métodos de
terapéutica endoscópica, pero existe una alta tasa de recidiva, probablemente, por la
multiplicidad de las lesiones. La lesión de Dieulafoy, arteria anormalmente larga que, a
diferencia del resto de los vasos, mantiene el mismo calibre al atravesar la pared
gastrointestinal, suele ser causa de sangrado importante y recurrente; localizándose,
habitualmente, en la región proximal de la cavidad gástrica.
27
2.2.3.6 NEOPLASIAS
Las neoformaciones de estómago son otras de las entidades que pueden causar
hemorragia intestinal alta. Entre otros destacan carcinomas, linfomas, leiomiomas,
leiomiosarcomas, carcinoide y pólipos adenomatosos. En general, se presentan como
pérdidas de sangre oculta, sin embargo, en ocasiones pueden provocar una hemorragia
significativa.
2.2.3.7 FÍSTULAS AORTO-ENTÉRICAS
Se clasifican en primarias, menos frecuentes y originadas a partir de un aneurisma
aórtico y las secundarias que se consideran más frecuentes y que se originan,
principalmente, a partir de prótesis aórticas (otra causa más rara son los cuerpos
extraños). La forma de presentación es fundamentalmente a través de melenas o
hematemesis.
2.2.3.8 HEMOBILIA
Es una hemorragia originada en el hígado, árbol biliar o páncreas y que desemboca en el
intestino delgado a través de la ampolla de Vater. La causa más frecuente de esta fístula
vásculo-biliar es la yatrogenia provocada por técnicas percutáneas con catéteres y
traumáticas. (/uveintiseis., 2012)
2.2.4 DIAGNÓSTICO
A la hora del diagnóstico, el paciente suele referir un episodio de hematemesis o
melenas en las horas o días previos a su llegada al hospital; además, muchos presentan
inestabilidad dependiendo de la cuantía de la pérdida de sangre. Un paciente cirrótico
con un episodio previo de sangrado tiene alta probabilidad de que el nuevo episodio
tenga su origen en el mismo lugar. En muchas ocasiones, el paciente presenta un grado
importante de inestabilidad hemodinámica (shock hipovolémico) lo que conduce a que
la primera medida se encamine a su estabilización. Una vez estabilizado el paciente, se
procede a la anamnesis y a la exploración física minuciosa que nos oriente acerca de la
etiología de la hipertensión portal, en el caso frecuente de que la hemorragia sea la
primera manifestación de ésta.
Ciertos cambios introducidos en la práctica clínica, durante los últimos 15 años, revelan
que la estancia hospitalaria ha decrecido significativamente; más del 90% de pacientes
con HDA son sometidos a endoscopía dentro de las primeras 24 horas de admisión. El
mejor método para conseguir un diagnóstico del origen de la hemorragia es la
realización de la fibrogastroscopía de urgencia, se conoce que la precisión diagnóstica
de la misma llega a un 95% sobre todo si se realiza en las primeras 24 horas; sin
28
embargo, ésta debe insertarse dentro de un grupo de acciones diagnósticas y
terapéuticas, sin considerarse como la maniobra básica y fundamental.
Aunque el examen de estómago y duodeno es de obligada realización para excluir otras
posibles fuentes de sangrado, no siempre es posible poder visualizar una variz de la que
fluya la sangre; en ocasiones, sólo se obtienen datos indirectos del origen del sangrado,
como coágulo de sangre o fibrina sobre una variz. Si las várices aparecen limpias, en
ausencia de otras lesiones, no se puede asegurar que la hemorragia haya sido originada
por su rotura. (OMS, 2015)
2.2.5 FISIOPATOLOGÍA
Desde el punto de vista fisiopatológico, el sangrado se produce por lesiones que ocurren
en las arterias, venas o capilares, lo que provocan la salida de la sangre de los vasos en
mayor o menor cantidad. Las lesiones vasculares más comunes se producen por ruptura,
trombosis, embolia, exulceraciones, así como las lesiones propiamente de las paredes de
los vasos y las neoformaciones vasculares.
Otros mecanismos posibles son los cambios en la presión intravascular y las
alteraciones de los factores que intervienen en la coagulación de la sangre, que
favorecen el sangrado y retardan la formación del coágulo, incluso frente a pequeños
daños que habitualmente en una persona sana no desencadenarían sangrado.
2.2.6 CUADRO CLINICO
La Organización Mundial de Gastroenterología (O.M.G.E.) acepta como criterio
diagnóstico de HDA, la referencia por parte del paciente de vómitos de sangre fresca o
con coágulos, pero cuando el propio enfermo o sus familiares refieren vómitos oscuros
en forma de “borra de café" o melena, exige su comprobación por parte de personal
sanitario calificado. El vómito de hebras o hilos de sangre es una circunstancia que, a
pesar de la escasa perdida que expresa, origina temor en el enfermo e incertidumbre
diagnóstica en el médico, hay que interpretarlo con cautela y, en principio, no debe
considerarse como una hematemesis, especialmente cuando constituye la única
manifestación clínica que pudiera relacionarse con una HDA, ya que en estos casos no
suele confirmarse el diagnostico. Es necesario diferenciarla de otras entidades que, en su
presentación clínica, pueden simularla llevando a confusión y cuya consideración, evita
a veces exploraciones innecesarias e incluso el ingreso hospitalario. (UCUENCA, 2012)
29
2.2.6.1 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
1) HEMORRAGIA DE OTRO ORIGEN QUE OCASIONALMENTE SE
MANIFIESTA COMO HEMATEMESIS Y/O MELENAS
Como es el caso de la epistaxis, la hemoptisis y las gingivorragias. En estos casos la
sangre deglutida puede eliminarse simulando una hematemesis u ocasionar melena.
Otras veces el paciente no relata con certeza la forma de expulsión de sangre por la
boca, con lo que el sangrado procedente de vías aéreas, cavidad oral o de nasofaringe
puede en ocasiones crear la duda diagnóstica. La expulsión de sangre roja espumosa y,
sobre todo, si ésta se relaciona claramente con la tos, orienta hacia el diagnóstico de
hemoptisis, mientras que la expulsión de sangre menos brillante y mediante el vómito
son características más propias de la hematemesis.
2) PSEUDOHEMATEMESIS
La ingestión reciente de bebidas de cola, café, vino tinto y de ciertos alimentos como
tomate, cerezas, etc., puede dar al vómito un aparente aspecto de “borra de café" o de
sangre fresca. La isquemia mesentérica y la obstrucción intestinal mecánica cursan
frecuentemente con vómitos cuyo aspecto simula a los de contenido hemático digerido,
confundiéndose a veces los vómitos fecaloideos con los vómitos en “borra de café",
sobre todo en pacientes ancianos en los que la clínica de oclusión intestinal puede estar
enmascarada.
3) PSEUDOMELENAS
Se ha señalado, en estos casos, la utilidad de la investigación de sangre oculta en heces,
mediante las pruebas de la bencidina, guayacolato o el test inmunológico de ELISA. No
obstante, la necesidad de una dieta previa exenta de productos que puedan contener
hemoglobina o un exceso de clorofila (vegetales verdes) y la supresión de toda
medicación férrica, con nitritos, bismuto o cobre, es condición necesaria para que la
determinación de sangre oculta en heces sea fiable. (UCUENCA, 2012)
30
2.2.7 CAUSAS MÁS FRECUENTES DE SDA
La afección periodontal (periodontitis), afecta los tejidos periodontales a nivel del cuello
del diente, cursa con encías rojas, edematosas y sangrado de las mismas que en
ocasiones puede ser abundante y cuando esta sangre es deglutida, pueda sugerir
erróneamente una HDA. Existen otras enfermedades bucales como la estomatitis,
gingivitis y los tumores ulcerados que se comportan de igual forma que la descrita con
anterioridad.
Los traumatismos en la boca y las várices de la base de la lengua. pueden ser causa
también de HDA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR VÁRICES ESÓFAGO GÁSTRICAS
(VEG)
Las VEG traducen la aparición de hipertensión portal, la que es producto del daño
crónico del hígado, habitualmente en etapa de cirrosis, y de la esquistosomiasis. En
Chile, la gran causa de HDA por VEG es la cirrosis hepática por alcohol. La hemorragia
por VEG es uno de los eventos que modifica más dramáticamente la evolución de un
individuo cirrótico. Aproximadamente un 30% de los individuos con cirrosis e
hipertensión portal sangran por VEG durante su vida. Antes de que se introdujeran los
tratamientos endoscópicos fallecía el 50% después de la primera hemorragia y el 70% al
cabo de un año.
La HDA por VEG suele presentarse como una hemorragia violenta con compromiso del
estado general. La probabilidad de sangrar se incrementa en pacientes en función C de
Child Pugh y en portadores de várices gruesas. La HDA puede determinar aparición o
profundización de una encefalopatía o de ascitis dependiendo del grado de reserva
hepática y de la magnitud de la hemorragia. Las HDA favorecen las infecciones en
cirróticos.
La gran mayoría de los pacientes que sangran por VEG consultan en los Servicios de
Urgencia. Su reconocimiento depende de la identificación de elementos clínicos y de
algunos parámetros simples de laboratorio. El pronóstico en la HDA por VEG es
incierto y más grave que en los sangramientos no varicosos. En algunos casos, la HDA
es incontrolable y termina con la vida del paciente por exsanguinación. La endoscopía,
que debe ser realizada apenas se estabilice el paciente, permitiendo reconocer esofagitis,
gastritis, M. Weiss y UGD, condiciones más frecuentes en alcohólicos que en población
general. En la VEG, la endoscopía permite distinguir el grupo que sangra por várices
esofágicas (85%), del que lo hace por várices gástricas (VG) e identificar el sitio de
ruptura de las várices en el 60% de los casos. La hemorragia secundaria a esofagitis se
correlaciona con la gravedad de la misma, aunque habitualmente es leve.
31
Excepcionalmente, cuando la esofagitis se asocia a la presencia de una úlcera puede
producirse un sangrado que clínicamente sea más relevante. (SCIELO, 2013)
SÍNDROME DE MALLORY-WEISS
Es un desgarro localizado en la unión esofagogástrica, produciéndose habitualmente un
sangrado autolimitado. El cuadro típico es la instauración de náuseas o vómitos como
antecedente de la hematemesis, principalmente en sujetos alcohólicos o vomitadores
habituales. Los vómitos y las arcadas pueden asociarse a desgarro del esófago distal y la
HDA se produce cuando la herida del esófago se extiende hasta plexos arteriales o
venosos. Esta forma de HDA se presenta con más frecuencia en alcohólicos y es más
grave en individuos con hipertensión portal. La gran mayoría de estos desgarros cierran
antes de 48 horas. La endoscopía muestra una ulceración elíptica o lineal a nivel de la
unión esófago gástrica, en relación a una hernia hiatal o por debajo de la unión esófago
gástrica.
ANGIODISPLASIA DEL TRACTO DIGESTIVO ALTO
La angiodisplasia se conoce también bajo los nombres de malformación arterio venosa,
telangiectasia y ectasia vascular. Su origen es desconocido. Los pacientes que sangran
por esta patología tienen historia de anemia crónica o de sangramientos de baja
intensidad, con endoscopías normales que obligan a transfusiones múltiples. Estas
lesiones suelen presentarse también en otras localizaciones, particularmente en intestino
delgado. El sangramiento masivo es excepcional. El tratamiento es la escleroterapia o la
aplicación local de calor.
ULCERA PÉPTICA
La úlcera péptica constituye el 37-50% de las causas, siendo más frecuente la duodenal
que la gástrica. Los factores principales que influyen en su aparición son la infección
por Helicobacter pylori y la administración de antinflamatorios no esteroideos. Las
lesiones agudas de la mucosa gástrica constituyen el 20% de las causas de HDA y se
asocian a la toma de AINE, alcohol, o estado crítico del enfermo con ventilación
mecánica, coagulopatía, lesiones neurológicas graves, politraumatizados, etc.
La úlcera péptica continúa siendo la causa más frecuente de HDA, constituyendo entre
el 37-50% de los casos, siendo dos veces más frecuente el sangrado por úlcera duodenal
que por úlcera gástrica. La magnitud del sangrado se ha correlacionado con el tamaño
(> 2 cm) y la localización de la úlcera, debido a la erosión de grandes vasos,
principalmente las localizadas en cara posterior del bulbo duodenal (arteria
gastroduodenal) y en la porción proximal de la curvatura menor gástrica (arteria gástrica
izquierda). Los principales factores de riesgo para el desarrollo de úlcera péptica son la
32
infección por Helicobacter pylori y la administración de antinflamatorios no esteroideos
(AINE). Ambos han demostrado ser factores de riesgo independientes para el desarrollo
de la úlcera y el incremento de HDA, e incluso en un metanálisis reciente se evidenció
que la presencia de ambos producía un efecto sinérgico. Sin embargo, estos factores
podrían modificarse en un futuro, debido al uso creciente de la terapia erradicadora
frente al H. pylori, el desarrollo de AINE menos gastroerosivos o la administración
concomitante de inhibidores de la bomba de protones (IBP), como el omeprazol, en
pacientes con ingesta crónica de AINE. Por otro lado, menos del 0,1% de las HDA por
úlcera péptica son debidas a síndromes de hipersecreción, como el síndrome de
Zollinger-Ellison.
La úlcera de “stress” y la por medicamentos constituyen formas especiales de daño
agudo erosivo/ulceroso del estómago. La patogenia de la úlcera de “stress” no está
aclarada, aunque se sabe que depende de la hipersecreción de ácido, de la isquemia de la
mucosa y de alteraciones en la constitución del mucus. La HDA se produce en el
contexto de una falla orgánica múltiple, habitualmente en pacientes graves. La
profilaxis de la HDA utilizando antagonistas H2, inhibidores de la bomba de protones o
sucralfato, están limitadas por su costo y por el incremento en las infecciones
nosocomiales. Los medicamentos asociados a HDA son el ácido acetilsalicílico y los
AINEs en general, particularmente en individuos mayores. La HDA también se asocia a
uso de algunos antibióticos como tetraciclina, clindamicina y doxiciclina y a KCl. El
uso de anticoagulantes juega un importante rol en la incidencia de HDA,
particularmente cuando existen lesiones con potencialidad de sangrar. El tratamiento en
estos pacientes descansa en el retiro de los medicamentos y en el uso de inhibidores de
la secreción de ácido (SLD, 211)
GASTRITIS EROSIVAS
Las lesiones agudas de la mucosa gástrica constituyen hasta el 20% de las causas de
HDA, aunque habitualmente presentan un sangrado leve. Los factores clínicos
asociados con la existencia de estas lesiones son la toma de AINE, alcohol, o estado
crítico del enfermo con ventilación mecánica, coagulopatía, lesiones neurológicas
graves, politraumatizados, etc. Las lesiones difusas de la mucosa gástrica o erosiones
gástricas, que en algún momento han sido incluidas en el concepto genérico de gastritis
hemorrágica, pueden tener diversas causas.
En primer lugar, las erosiones de la mucosa gástrica por ingesta de fármacos
potencialmente ulcerogénicos (en especial, el ácido acetilsalicílico) y el alcohol. En
segundo lugar, la gastritis hemorrágica en pacientes hospitalizados y en situación de
estrés por enfermedades diversas, como infecciones graves, quemaduras, insuficiencia
respiratoria con ventilación mecánica, postoperatorios complicados, etc
.
33
LESIONES VASCULARES
Las malformaciones arteriovenosas ocasionalmente son origen de hemorragia
importante, observándose principalmente en ancianos, valvulópatas, con frecuencia
anticoagulados y asociadas al síndrome de telangiectasia hemorrágica hereditaria. La
ectasia vascular antral o Watermelon stomach habitualmente se manifiesta en forma de
anemia ferropénica. La lesión de Dieulafoy, arteria anormalmente larga que, a
diferencia del resto de los vasos, mantiene el mismo calibre al atravesar la pared
gastrointestinal, suele ser causa de sangrado importante y recurrente, localizándose
habitualmente en la región proximal de la cavidad gástrica.
Las neoplasias esofagogástricas normalmente se presentan en forma de sangrado
crónico y la hemorragia aguda suele evidenciarse en los tumores de células estromales
gastrointestinales (GIST) ulcerados.
Lesión de Dieulafoy corresponde a un vaso submucoso aberrante que erosiona el
epitelio que lo cubre sin que exista una úlcera previa. Su causa no es clara. Determina
un sangramiento masivo, habitualmente intermitente, de tipo arterial. El diagnóstico
endoscópico es difícil, lo que explica las múltiples endoscopías aparentemente normales
a las que habitualmente se les ha sometido. La lesión se ubica con frecuencia a nivel
subcardial y puede parecer un simple mamelón puntiforme. Durante el sangramiento
activo, se puede observar como un chorro de sangre que emerge desde un punto preciso,
bajo el cual no se identifica úlcera. Se tratan mediante calor local o escleroterapia con
una incidencia significativa de recidivas.
La fístula aortoentérica debe sospecharse en todo paciente con hemorragia digestiva e
historia de aneurisma aórtico o portador de prótesis vascular aórtica, localizándose
habitualmente en la tercera porción duodenal. Otras causas más inusuales, como la
hemobilia, se sospechará ante la salida de sangre por la papila en relación con una
fístula arteriobiliar traumática, confirmándose el diagnóstico mediante angiografía.
TRASTORNOS SANGUÍNEOS
Muchas discrasias sanguíneas. Ejemplo: Policitemia vera, leucemia y linfoma,
hemofilia. Enfermedad de Rendu - Osler. Discracias sanguíneas, Púrpuras, leucemias,
etc.
2.2.8 FACTORES DE RIESGO
Enfermedades como, Cardiopatías, Hepatopatías, IMA, IRA y otras, tienen una mayor
incidencia de recidiva y peor pronóstico. El riesgo de cada paciente en concreto,
depende de la combinación de las diferentes variables con valor pronóstico. Es evidente
34
que un individuo joven sin enfermedades asociadas y con una úlcera limpia tiene un
pronóstico excelente con una probabilidad de recidiva o mortalidad muy bajas.
Contrariamente, un paciente anciano con varias enfermedades asociadas y una lesión
con estigmas de hemorragia reciente, tiene un riesgo muy elevado de recidiva y
mortalidad. La estimación del riesgo al ingreso tiene una gran importancia, porque
podemos adecuar la asistencia que reciben los pacientes y la estancia hospitalaria. Así
podremos dar el alta precozmente a un paciente con riesgo muy bajo, mientras que
podemos considerar necesario el ingreso en la unidad de cuidados intensivos de un
paciente de riesgo alto.
En el sangrado por várices esofágicas, existen varios factores que intervienen en el
riesgo de sangrado, entre los que se pueden citar:
FACTORES FÍSICOS:
• Elasticidad del vaso
• Presión intravariceal
• Presión intraluminal
• Tensión de la pared del vaso (presión transmural, radio del vaso, grosor de la pared del
vaso)
FACTORES CLÍNICOS:
•Uso continuado de alcohol
•Mala función hepática
FACTORES ENDOSCÓPICOS:
•Tamaño de las várices
•Signos rojos en la pared del vaso
2.2.9 FACTORES PRONÓSTICOS
EDAD
35
En los pacientes con edad >60 años se concentra una mayor incidencia de recidiva
hemorrágica y una mayor mortalidad que puede llegar al 39%.
2.2.9.1 INTENSIDAD Y EVOLUCIÓN DE LA HEMORRAGIA
SEGÚN LA INTENSIDAD, PUEDEN SER:
HIPOVOLEMIA LEVE
tensión arterial sistólica superior a 100 mmHg, frecuencia cardiaca inferior a 100 ppm,
discreta vasoconstricción periférica. Pérdida estimada de hasta un 10% de la volemia, se
considera autolimitada.
HIPOVOLEMIA MODERADA
Tensión arterial sistólica superior a 100 mmHg, frecuencia cardiaca superior a 100 ppm.
Se estima una pérdida de un 10-25% de la volemia.
HIPOVOLEMIA GRAVE
Tensión arterial sistólica inferior a 100 mmHg, frecuencia cardiaca superior a 100 ppm,
signos de hipoperfusión periférica, anuria. Pérdida del 25-35% de la volemia,
hemorragia activa, necesita sangre para mantener la hemodinamia.
SEGÚN LA EVOLUCIÓN, PUEDEN SER:
LIMITADA
Cese espontáneo, hemodinamia estable con medidas de sostén convencionales.
PERSISTENTE
Precisa sangre para mantener la volemia.
RECIDIVANTE
Nueva hemorragia después de 12 horas de hemostasia, es el principal factor pronóstico
de mortalidad. Esto explica el gran interés en identificar aquellos pacientes con mayor
riesgo de recidiva, porque si reducimos la incidencia de recidiva, podríamos disminuir
la mortalidad. Se ha sugerido que un valor de hemoglobina al ingreso inferior a 10 g/dl
es un factor de mal pronóstico
TIPO DE LESIÓN SANGRANTE
Varices esofágicas tienen una mortalidad del 33 % en el episodio inicial de sangrado y
úlceras gastroduodenales del 5-10 %, la lesión de Mallory-Weiss o las erosiones
gástricas tienen una baja incidencia de recidiva. Las úlceras de determinadas
localizaciones tienen peor pronóstico por su mayor tendencia a recidivar, como ocurre
36
en aquellas localizadas en la parte alta de la pequeña curvatura gástrica o en la cara
posterior del bulbo duodenal, esto se debe a la presencia de grandes vasos arteriales en
esas zonas. Las úlceras de tamaño superior a 2 cm tienen mayor riesgo de recidiva.
(UCUENCA, 2012)
2.2.9.2 SIGNOS ENDOSCÓPICOS DE SANGRADO
Es el principal factor pronóstico de recidiva de la hemorragia. Las lesiones ulcerosas se
clasifican según su aspecto endoscópico de acuerdo con la clasificación de Forrest.
SANGRADO ACTIVO Forrest Ia. Sangrado arterial (jet)
Forrest Ib. Sangrado venoso (babeante)
SANGRADO RECIENTE Forrest IIa. Vaso visible
Forrest IIb. Coágulo organizado
Forrest IIc. Fondo pigmentado
SIN ESTIGMAS DE SANGRADO Forrest III. Fondo limpio
2.3 CLASIFICACIÓN
Es la producida desde la faringe hasta el ángulo duodenoyeyunal (o de Treitz). Hay
tendencia a considerar como hemorragia alta la originada en las primeras asas de
yeyuno que llegan al alcance del fibroscopía superior. La hemorragia superior alta es de
alrededor de 5 veces más frecuente que la baja53. El origen gastroduodenal es el más
frecuente.
2.3.1 SEGÚN LA VISIBILIDAD DE LA CAUSA
HEMORRAGIA VISIBLE
Son hemorragias que se exteriorizan por hematemesis, melena, o hematoquexia y el
origen es descubierto por exámenes de rutina.
HEMORRAGIA OCULTA
Son generalmente hemorragias de poca magnitud, donde los métodos de rutina son
negativos. Frecuentemente la causa está en lesiones de intestino delgado. También se
37
consideran como ocultas las que no son evidentes para el paciente y o el médico, sino
por exámenes de laboratorio.
2.3.2 SEGÚN LA CUANTÍA DE LA HEMORRAGIA
Se clasifican en exsanguinante o masiva, grave, moderada y leve. Se sigue la
clasificación de la American College of Surgeons (1994).
GRADO I O LEVE
La pérdida de sangre es menor al 15% (hasta 750 cc) de la volemia. No hay cambios
hemodinámicos o son mínimos. El pulso y la presión sanguínea normal. De no
continuar la pérdida estos pacientes se equilibran con la ingesta líquida oral o la
administración de 500 ml. de solución salina isotónica.
GRADO II O MODERADA
La pérdida de la volemia está entre 15 a 30% (750 a 1500 cc.). Esto trae repercusión
hemodinámica, aumento de la frecuencia cardíaca (> 100 X minuto), con pulso de
amplitud disminuida y la presión arterial por mecanismos compensadores está dentro de
cifras normales. Frecuencia respiratoria aumentada entre 20 y 30 por minuto y la
diuresis algo disminuida (20 a 30 ml/hora). Paciente ansioso y con mareo al pasar a la
posición ortostática.
GRADO III O GRAVE
La pérdida es del 30 a 40% de la volemia (1500 a 2000cc.). El paciente está ansioso o
confuso, en decúbito, con palidez de piel y mucosas, y aumento de la frecuencia
respiratoria (>a 30 /minuto). La frecuencia cardíaca aumentada (> a 120 X minuto),
presión arterial disminuida (Caída de 40 mm. Hg. o más de su presión normal o menos
de 100 mm. Hg.), taquifigmia con pulso de amplitud disminuída. el llenado capilar es
lento.
GRADO IV O MASIVA
La pérdida es mayor al 40% de la volemia (> a 2000cc.). El paciente está confuso o en
coma. Hay palidez de piel y mucosas y hasta cianosis. La frecuencia cardíaca es mayor
a 140 por minuto. El pulso es filiforme y taquifígmico. El relleno capilar de la piel está
ausente. La presión arterial muy disminuida siendo difícil establecer la diastólica. La
oliguria es franca.
38
2.4 METODOS DE DIAGNOSTICO
2.4.1 HISTORIA CLÍNICA
ANTECEDENTES PERSONALES
- Historia de dispepsia ulcerosa, reflujo, úlcera o HDA previa.
- Cirrosis, Etilismo, otros hábitos tóxicos.
- Coagulopatías o tto. con anticoagulantes. -Síndrome constitucional, neoplasias
HISTORIA ACTUAL
características del sangrado, tiempo transcurrido, síntomas desencadenantes (vómitos,
estrés...) y acompañantes: disfagia, dolor, pirosis, acidez, cambios en el ritmo intestinal,
Síndrome constitucional o síntomas de hipovolemia. Importante recoger si existe
ingesta de AINES, corticoides, alcohol, cáusticos u otros gastroerosivos y descartar
ingesta de hierro o alimentos que puedan causar falsas melenas.
2.4.2 EXAMEN FÍSICO
El examen físico nos permite valorar en principio la cuantía de la hemorragia y aportar
datos que contribuyen al diagnóstico causal. La posición del paciente es importante. En
hemorragia leve el paciente puede estar de pie, en la moderada estar en decúbito, pero al
pasar a la posición de sentado o de pie, está mareado, mientras que en las hemorragias
graves el decúbito es obligado. Sumado a la frecuencia del pulso y de la respiración,
caída de la presión arterial, se tendrá una evaluación rápida para comenzar con las
medidas de reanimación. La palidez de piel y mucosas, como así también el llenado
capilar a la compresión digital también, sirven para valorar la hemorragia. Este es
inexistente en la hemorragia masiva y lenta en las formas graves.
La presencia de telangiectasias en labios y mucosas sugiere la enfermedad de Osler-
Weber-Rendu. La melanosis cutánea o de mucosas puede orientar el diagnóstico de
Síndrome de Peutz-Jeghers. Signos de enfermedad hepática, como ascitis,
hepatoesplenomegalia. Existencia de masas abdominales que hagan pensar en una
neoplasia. Es importante el examen de lo eliminado por hematemesis y melena. Cuando
39
la cantidad de hematemesis es grande valorar la pérdida. Tener presente que cuando es
pequeña puede ser debido a que la sangre puede seguir al peristaltismo normal. La
sangre roja brillante generalmente es una hemorragia activa por varices o lesión de un
vaso. Si es como borra de café señala que la sangre ha permanecido cierto tiempo y no
se trataría de una hemorragia activa.
En la evacuación intestinal también deben observarse. Si la materia fecal es marrón es
improbable que se trate de una hemorragia digestiva grave. La presencia de sangre roja
u oscura o de melena indica una hemorragia importante. En caso de hematemesis con
sangre, como borra de café, y que no se exterioriza macroscópicamente en materias
fecales (puede haber sangre oculta) indica que la hemorragia no es grave.
La inspección del ano y el tacto rectal deben formar parte del primer examen, ya que
puede mostrar una hemorragia cuando se carece de otros datos y a diagnosticar lesiones
sangrantes de la zona. (UCUENCA, 2012)
2.4.3 LABORATORIO
Son importantes el hemograma incluyendo el hematocrito y determinación de
hemoglobina, plaquetas y pruebas de coagulación (Tiempo de coagulación, sangría,
protrombina, KPTT, recuento de plaquetas y otras según los antecedentes). Estas
pruebas sirven para evaluar la hemorragia y el tratamiento, siempre unidas al criterio
clínico.
HEMATOCRITO
Cuando la hemorragia es reciente disminuye la volemia, pero el hematocrito no se
modifica, recién cuando pasan líquidos del medio intersticial se observa una
disminución que guarda relación con la sangre perdida. Esto se evidencia 24 a 72 horas
después. El control del hematocrito siempre es útil para el evaluar el seguimiento y
repuesta al tratamiento.
HEMOGLOBINA
Su descenso guarda relación con la anemia y es útil su determinación para conocer la
evolución y tratamiento de la hemorragia. No se recomienda transfusiones con
hemoglobina superior a 10 g/dl. pero sí cuando es inferior a 7 g/dl. La indicación final
de transfusión de sangre será el resultado de una evaluación clínica.
40
Los pacientes que vienen con una anemia crónica anterior, aparte de una Hemoglobina
baja, pueden tener el volumen corpuscular medio disminuido lo que, sumado a una
ferritina baja, habla del déficit de hierro.
GRUPO SANGUÍNEO AB0 Y FACTOR RH.
Necesario en caso de administrarse sangre o glóbulos rojos.
NITRÓGENO UREICO
El pasaje de sangre al intestino, por la acción de las bacterias, da lugar a la producción
de urea que al ser absorbida aumentado los niveles en sangre. Este aumento no se
correlaciona con la creatinina sérica.
IONOGRAMA
Necesario por los cambios que pueda haber (por vómitos, diarreas, etc.) y efectuar las
correcciones necesarias.
PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA Y DE COAGULACIÓN
Especialmente en pacientes con antecedentes de hepatopatías y o hipertensión portal.
(UCUENCA, 2012)
2.5 TRATAMIENTO
2.5.1 REANIMACIÓN
Los pacientes con hemorragia grave e inestables hemodinamicamente deben ser tratados
en una Unidad de Terapia Intensiva (UTI). Es importante la introducción de 1 ó 2
catéteres endovenosos y la administración inmediata de soluciones coloidales (Solución
fisiológica o Ringer). La administración de oxígeno con máscara o cánula nasal es útil
hasta que se logra equilibrar al paciente. La administración de inhibidores de la bomba
de protones es útil en hemorragias digestivas altas sobre todo por úlceras y otras que
también se ven afectadas con ph bajos, dosis de 40 a 80 mg/dia (omeprazol) contribuyen
a mantener el ph >6. El control evolutivo se efectúa valorando varios pará- metros:
monitoreo de la diuresis para lo que se colocó sonda vesical en las formas graves;
controlar la presión venosa central sobre todo en pacientes con enfermedad
cardiovascular; monitoreo de la función cardíaca y de la oxigenación periférica.
Las transfusiones de sangre tienen ventajas y desventajas por lo que su indicación
requiere un análisis clínico del caso, su evolución y de los análisis de laboratorio.
41
En sujetos jóvenes puede mantenerse un hematocrito de 20 a 25% mientras en edad
avanzada se requiere mantener el hematocrito más elevado (= ó >30%). En pacientes
con hipertensión portal no es conveniente pasar de 27 a 28%. Los valores de
hemoglobina también son útiles de tener en cuenta.
No es recomendable transfusiones de sangre cuando la Hb es superior a 10g/dl. pero sí,
cuando el valor es inferior a 7 g/dl.
En general se prefiere la administración de glóbulos rojos reservándose la sangre entera
en pacientes con hemorragia muy importante.
Es también de utilidad la evaluación de otros factores, si la hemorragia continua o no, la
edad del paciente dado que los mayores toleran peor la anemia, las enfermedades
agregadas y sobre todo el estado cardiovascular previo.
La administración de plasma fresco y o plaquetas está indicado en pacientes con
problemas de la coagulación. Los que han recibido varias unidades (10) de glóbulos
rojos también requieren la administración de plasma. (> 3000ml).
El objetivo es lograr una buena perfusión periférica, una PVC entre 5-12 ml de agua,
diuresis > 0,5 ml/kg/h (30 ml/h), presión arterial sistólica > 100 mmHg y frecuencia
cardíaca < 100 latidos por minuto. El control evolutivo de todas estas variables son las
que permiten saber si el tratamiento es satisfactorio o no. Si la hemorragia continua y
las medidas de sostén hemodinámica son insuficientes resulta más perentorio encarar
concomitantemente el tratamiento de la lesión sangrante.
2.5.2 TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO DE LA LESIÓN SANGRANTE
Hay consenso que primero debe encararse el tratamiento médico de la lesión sangrante
y el quirúrgico queda reservado ante la imposibilidad o fracaso de medidas
mininvasivas. La endoscopía no sólo es la base del diagnóstico sino también es de
primera elección en el tratamiento. Los medios empleados pueden considerarse en tres
grupos: a) Inyectables que contribuyen a provocar vasoconstricción, esclerosis y
hemostasia; localmente como la epinefrina, alcohol, etanolamina, polidacanol,
trombina, fibrina; b) agentes térmicos como la electrocoagulación mono y bipolar, la
coagulación con argón plasma, láser; c) medios mecánicos como los hemoclips, sutura,
ligadura de bandas o endoloop.
La embolización arterial requiere que la cateterización de un vaso afluente a la lesión
sangrante inyectando gelatinas reabsorvibles, de espirales mecánicos (coils) o
42
cianocrilato. Se recurre a este procedimiento cuando la endoscopía terapéutica ha
fracasado o no está indicada como ocurre en los órganos macizos.
Requiere de personal entrenado y equipos adecuados de radiología, no siempre
disponibles en tiempo y forma. En general los resultados publicados logran la
hemostasia en alrededor del 80%, el resangrado en el 20% y baja mortalidad (84).
No puede dejar de desconocerse que la embolización en órganos huecos como el colon e
intestino delgado puede dar lugar a necrosis y perforación por lo que se prefiere ir a la
resección quirúrgica. (ARTTEX, 2014)
2.5.3 INDICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Una cuarta parte de los pacientes continúan con hemorragia o resangran requiriendo
tratamiento quirúrgico. Entre un 5 a 10% de los pacientes que llegan a la cirugía no
tienen un diagnóstico preciso por tratarse de hemorragias masivas que obligan a una
terapéutica rápida quirúrgica.
Los cirujanos debemos tratar que los pacientes que lleguen a cirugía antes que hayan
entrado en la irreversibilidad del shock hipovolémico, a veces con acidosis y
politransfundidos, lo que hace que la morbilidad y mortalidad médica se transfieran a la
cirugía. El criterio clínico es importante en la indicación del tratamiento quirúrgico.
No hay criterios absolutos a seguir, pero sí guías para indicar la cirugía teniendo en
cuenta la magnitud de la hemorragia, su persistencia o el resangrado, la lesión causal,
condiciones del paciente y los medios con que se cuenta.
Criterios para la indicación del tratamiento quirúrgico:
- Hemorragia activa que no puede ser detenida y requiere 4 unidades o más de sangre en
24 horas.
- Hemorragia que pese al tratamiento médico requiere una reposición de 2 unidades de
sangre por día durante 4 o más días.
- El fracaso de la endoscopía y o embolización de detener una hemorragia activa ya sea
vaso sangrante o en napa.
- El fracaso de un segundo intento por endoscopía de detener la hemorragia.
- El resangrado que indica que la lesión vuelve a sangrar en un paciente en que las
medidas de tratamiento no fueron satisfactorias y que tiene una gran probabilidad del
fracaso de un nuevo tratamiento médico.
43
- Los pacientes ancianos soportan peor la hipovolemia, tienen mayor incidencia de
sangrado y el retardo del tratamiento quirúrgico incrementa la morbilidad y mortalidad.
- Escasez de sangre para transfundir, para evitar una mayor pérdida que no pueda ser
compensada.
2.5.4 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN GENERAL DEL PACIENTE CON
HEMORRAGIA DIGESTIVA
La cirugía por laparotomía sigue siendo la vía más empleada. La laparoscopía es
empleada en algunos servicios en la exploración abdominal de hemorragias sin
diagnóstico (como las de origen en intestino delgado), siendo útil en el tratamiento de
algunos tumores o divertículo de Meckel.
Es necesario contar con existencia de sangre para una reposición adecuada, la
colaboración de un endoscopista en caso necesario, y tener los elementos apropiados
para hacer una enteroscopía intraoperatoria si fuera necesaria. El control del anestesista
es importante como la atención postoperatoria en una Unidad de Cuidados Intensivos.
La incisión mediana, por su rapidez y posibilidad de explorar todo el abdomen, es la
más utilizada. La inspección y palpación pueden poner de manifiesto la existencia de
sangre en colon y o intestino delgado y reconocer lesiones tumores.
Hay lesiones que escapan a la palpación por ser pequeñas y o blandas como algunos
pólipos o hemangiomas. En estos casos es útil recurrir a la transiluminación que permite
ver la red vascular y se destacan las malformaciones vasculares.
El tratamiento quirúrgico en general es la resección de la lesión sangrante los criterios
clásicos para lesiones benignas o malignas.
Hay algunos casos especiales como las hemorragias, generalmente en gerontes, con
hemorragia presumiblemente por ectasias vasculares con o sin divertículos en colon
izquierdo.
La gravedad de la hemorragia y la imposibilidad de tener un diagnóstico preciso obligan
al cirujano a tomar una decisión a ciegas.
Si se sospecha ectasias vasculares, que son más frecuentes en colon derecho, estaría
indicado una hemicolectomía derecho, como algunas veces las lesiones se extienden
más a la derecha se agrega en la resección una mayor extensión de colon transverso.
44
Cuando el paciente tiene la sospecha de ectasias y de divertículos en colon izquierdo da
mayor seguridad efectuar una colectomía total. (/uveintiseis., 2012)
2.5.6 POSIBLES COMPLICACIONES
PERSISTENCIA O RECIDIVA DE LA HEMORRAGIA
Mortalidad en el 15-20 % de las hemorragias que recidivan durante el ingreso. la úlcera
limpia o con restos de hematina tiene una probabilidad muy baja de recidiva, mientras
que ésta es del 43% en el vaso visible no sangrante y del 55% cuando encontramos una
hemorragia activa. La importancia pronostica del coágulo adherido ha sido muy
controvertida, pero estudios recientes confirman que se trata de un estigma de elevado
riesgo de recidiva, que se puede beneficiar de la terapia endoscópica.
45
2.3 HIPOTESIS:
Si instruimos a la población sobre el control de enfermedades que favorecen a la HDA
disminuyendo los factores de riesgo, como el alcohol y consumo indiscriminado de
aines podremos disminuir las complicaciones de las mismas.
2.4 VARIABLES
2.4.1 INDEPENDIENTES
Hemorragia digestiva alta
2.4.2 DEPENDIENTES
Factores de riesgo
2.4.3 INTERVINIENTES
Edad
Sexo
46
CAPITULO III
MATERIALES Y METODOS
3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
El cantón Milagro está ubicado en el sector centro – oeste de la provincia del Guayas,
representa el 2.6% del territorio de la provincia de GUAYAS (aproximadamente 0.4 mil
km2). La ciudad de Milagro limita por el norte con el Cantón Alfredo Baquerizo
Moreno (Jujan), al sur con los cantones San Jacinto de Yaguachi y Coronel Marcelino
Maridueña, al este con los centones Naranjito y Simón Bolívar, y al Oeste lo abraza San
Jacinto de Yaguachi. El Cantón Milagro está compuesto por 4 Parroquias Urbanas. La
ciudad de Milagro depende de la producción agrícola de las parroquias rurales del
cantón y principalmente del Ingenio Valdez, su símbolo económico.
Según datos proporcionados por El Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC) la
ciudad de Milagro consta con una población de 166.634 habitantes.
3.1.2 Lugar de la investigación
El Hospital Federico Bolaños Moreira está ubicado en la ciudad de Milagro - Ecuador,
en la ciudadela San Miguel, al Este de la ciudad, en la Av. Miguel Campodónico
Martínez entre las calles, Manuel Ascazubi y calle D, a 800 metros del destacamento de
la Policía Nacional.
3.1.3 PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN
Periodo 2014 – 2015 (1 enero del 2014 al 30 de junio del 2015)
3.1.4 METODOLOGÍA:
Metodología con estudio Cualitativo
47
3.2 RECURSOS UTILIZADOS
3.2.1 RECURSOS HUMANOS
Estudiante de medicina
Tutor
Secretaría de estadística
3.2.2 RECURSOS FÍSICOS
Computadora
Papel bond
Bolígrafos
Programa estadístico
3.3 UNIVERSO Y MUESTRA
3.3.1 UNIVERSO
Pacientes diagnosticados con hemorragia digestiva alta, tratados en Hospital Federico
Bolaños Moreira durante el periodo comprendido de 1 enero del 2014 al 30 de junio del
2015.
3.3.2 MUESTRA
La población de estudio estará compuesta por 208 pacientes mayores de 40 años de
edad atendidos en el área de Gastroenterología del Hospital IESS Milagro durante el
periodo comprendido de 1 enero del 2014 al 30 de junio del 2015 con diagnóstico de
hemorragia digestiva alta y han sido sometidos a endoscopia.
48
3.4 CRITERIOS DE VALIDACIÓN DE LA MUESTRA
3.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
Pacientes diagnosticados con hemorragia digestiva alta.
Pacientes mayores de 40 años.
Cualquier sexo.
3.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
Se excluirán de este estudio todas las historias clínicas de pacientes menores de
20 años de edad.
Ingresados o atendidos por otras patologías del área de cirugía general.
3.5 TIPO Y DISEÑO DE LA INVESTIGACION
3.5.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN
Descriptiva, correlacional.
3.5.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
No experimental, retrospectivo
VIABILIDAD
La presente investigación es viable porque cursa con el apoyo de las autoridades y el
departamento de docencia de la institución, el permiso correspondiente de la
universidad y los recursos económicos del investigador
El presente estudio es viable por cuanto es de interés de la institución y existen las
autorizaciones correspondientes para su ejecución. Es importante resaltar que laboro en
la institución en calidad de médico interno además de tener la guía del especialista en
Cirugía General.
49
3.7 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
2014 2015
Actividad AG
O
SEP
T
OC
T
NO
V
DI
C
EN
E
FE
B
MA
R
AB
R
MA
Y
Selección
del tema
X
Presentació
n y
aprobación
del tema
x
Elaboración
del
anteproyect
o
X x
Recolección
de
información
x x
Análisis de
resultados
de la
investigació
n
X
Redacción
del informe
y tesis
X X
Presentació
n del
X
50
informe
final
51
3.8 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
VARIABLE DEFINICION INDICADOR MAGNITUD FUENTE
INDEPENDIENTE
HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA
hemorragia
producida desde
la boca hasta el
ángulo de Treitz.
Hematocrito
Hemoglobina
Hemorragia
Leve
Moderado
Grave
Masivo
HISTORIA
CLINICA
DEPENDIENTE
FACTORES DE
RIESGO
Se define como
factores de riesgo a
cualquier
característica que
aumente la
probabilidad de
complicaciones
1.- EDAD >40 años
HISTORIA
CLINICA
2.- HABITOS
Alcohol
AINES
Tabaco Café
Sedante
3.-
ENFERMEDADES
ASOCIADAS
HTA
Diabetes
Mallory-Weis
Hepatopatía
crónica
Enfermedad
reumática
Neoplasias
4.- SIGNOS DE
ALARMA
Melena
Anemia
Hematemesis
Shock
INTERVINIENTE
AQUELLAS QUE
NO ESTAN
RELACIONADAS
CON EL
PACIENTE
1.- SEXO
2.- EDAD
HISTORIA
CLINICA
52
CAPITULO IV
RESULTADOS Y DISCUSION
4.1 RESULTADOS
4.2 DISCUSIÓN
La hemorragia digestiva alta tiene una incidencia anual de 50-150 casos por cada
100.000 habitantes, siendo la úlcera péptica gastroduodenal la responsable del 60-70%
de los casos, seguida de la hemorragia por varices esófago-gástricas.
A finales de la década de los 80 y principios de los 90 aún no se había constatado una
disminución en el número de admisiones hospitalarias como consecuencia de la úlcera
sangrante, pero en los últimos 10 años y como consecuencia del cada vez mayor
volumen de prescripción de fármacos inhibidores de la bomba de protones (unido a su
menor coste), así como de la erradicación de Helicobacter pylori que previene la
recidiva ulcerosa y sus complicaciones, se está asistiendo a una disminución de la
incidencia de la úlcera péptica como causa de hemorragia digestiva; así por ejemplo, en
una reciente serie de 7.822 pacientes con hemorragia digestiva alta, la úlcera péptica
sólo supuso el 20,6% de los casos.
Las dos causas más importantes de úlcera péptica y sus complicaciones son la infección
por Helicobacter pylori y la ingesta de AINE, el tratamiento y posterior erradicación de
la infección en pacientes jóvenes está modificando el perfil del paciente con ulcus
activo y sus complicaciones, a favor del paciente consumidor de
aspirina/AINE/anticoagulado, que por lo general suelen ser personas de edad avanzada
y con patología de base concomitante.
Así en nuestra serie el 34,5% de pacientes referían ingesta de AINE y el 7,1%
tratamiento anticoagulante, y además hemos constatado a lo largo de los años un
incremento de los pacientes con patología de base, que por lo general se trata de
personas de edad avanzada, frecuentemente con varias enfermedades asociadas y
polimedicados. Este hecho explicaría, al menos en parte, que la tasa de mortalidad en la
53
hemorragia por ulcus no haya experimentado un descenso significativo en las últimas
décadas, a pesar de los espectaculares avances clínicos, endoscópicos y farmacológicos.
En cambio la mortalidad por hemorragia aguda causada por varices esofágicas ha
disminuido considerablemente en las últimas dos décadas, desde aproximadamente un
40% en los años ochenta hasta menos de un 20% en la actualidad; este descenso se debe
por un lado a una mejora en el manejo agudo de la hemorragia, así como a una mejor
comprensión de la historia natural y de la fisiopatología de la formación, progresión y
rotura de las varices, que han permitido aplicar tratamientos farmacológicos,
endoscópicos y radiológicos intervencionistas de alta eficacia. Así en la actualidad el
hepatocarcinoma ha relegado al segundo lugar a la HD como causa de muerte en el
paciente cirrótico, no obstante, aunque la mortalidad ha descendido, no ha ocurrido
igual con su incidencia en los últimos años, que se ha mantenido estable o incluso en
aumento, siendo responsable de una elevada morbilidad, así como de un importante
consumo de recursos sanitarios.
En un reciente estudio multicéntrico epidemiológico realizado en Francia durante el
periodo 1996-2000, la hemorragia varicosa fue tan frecuente como la debida a ulcus
péptico y se constató una disminución significativa de su mortalidad que fue del 11,1%
en el año 2000; en nuestra serie la hemorragia por HPT del cirrótico ha supuesto la
tercera parte del total de los ingresos en la Unidad, con una mortalidad media del
10,43% que se ha mantenido estable a lo largo del periodo estudiado.
A diferencia del UD donde la erradicación de Helicobacter pylori ha hecho disminuir su
incidencia y complicaciones, la ingesta de alcohol, que la Organización Mundial de la
Salud sitúa como tercera causa de discapacidad en el mundo occidental y frecuente
causa de hospitalización, así como la epidemia de infección crónica por el virus de la
hepatitis C, iniciada en los años 60 y que alcanzó su pico a mediados de los 80, cuyas
consecuencias estamos viendo ahora y seguiremos viendo al menos en las próximas dos
décadas, hacen que en los años venideros no se prevea un descenso en la incidencia de
hemorragia varicosa.
54
En la mayoría de los pacientes con hemorragia digestiva, el origen del sangrado se
identifica con las pruebas diagnósticas convencionales, sin embargo, en el 5% de los
casos, igual que en nuestra serie, persiste el sangrado sin llegarse a un diagnóstico
mediante estos métodos, es lo que se denomina hemorragia de origen oscuro (HDOO).
Si bien algún estudio aislado no encuentra diferencias en cuanto a número de días de
hospitalización, requerimientos transfusionales, necesidad de cirugía y pronóstico de
estos pacientes frente a otras causas de hemorragia, la mayoría de autores coinciden en
que el manejo y tratamiento de estos pacientes suele ser dificultoso, con múltiples
transfusiones y episodios de hospitalización. La explicación a este hecho puede ser
porque la mayor parte de las lesiones responsables de la HDOO se localizan en intestino
delgado, zona no accesible a la terapéutica endoscópica convencional la cual ha
demostrado que disminuye la tasa de hemorragia persistente, pero además suelen ser
pacientes de edad avanzada, muchos de ellos en tratamiento anticoagulante lo que puede
explicar los ingresos por hemorragias de repetición.
Así en la actualidad, frente a series de hace 10-15 años, el perfil del paciente que ingresa
en una Unidad de Sangrantes obedece más al de un paciente con patología de base y
polimedicado (anticoagulado, AINE, etc.) o bien al paciente cirrótico con hemorragia
por HPT, con un claro descenso del paciente joven ulceroso duodenal. Esperemos que,
en un futuro próximo, la enteroscopia de doble balón contribuya a filiar la etiología y
sobre todo, disminuir la incidencia de hemorragias de repetición procedentes de
intestino delgado mediante tratamiento adecuado.
55
CAPITULO V
CONCLUSIONES
Gracias a la importancia de nuestro estudio, dando a conocer la relación de los factores
de riesgo que incrementan la morbi-mortalidad son: presencia de enfermedades
concomitantes como hepatopatía crónica, varices esófago-gastricas y presentación con
hematemesis y melena.
Se presenta con mayor predilección hacia el sexo masculino en nuestra
población con un 57.8%.
En el estudio realizado la mayor incidencia se dio en pacientes con una edad
mayor a los 60 años
El factor más frecuente hemorragia digestiva alta en los pacientes de nuestro
estudio fue hipertensión arterial
El tratamiento combinado médico-endoscópico y médico-quirúrgico son factores
protectores con alta eficacia. La disminución de la mortalidad a 0.48% es
atribuida al mejoramiento de las técnicas de endoscopia terapéutica y la
indicación quirúrgica oportuna.
56
CAPITULO VI
RECOMENDANCIONES
Mediante este estudio pudimos dar a conocer información actualizada y detallada de los
pacientes diagnosticados y tratados con endoscopia en el hospital Federico Bolaños
Moreira
Se recomienda la fomentación hacia el personal, ya que con las características que se
presente los pacientes deberían ser evaluados, diagnosticados y tratados de forma más
oportuna y así evitar futuras complicaciones y disminuir la incidencia de recidivas.
Se recomienda establecer programas con grupos de apoyo y capacitación para evitar el
consumo indiscriminado de medicamentos como aines y sedantes.
No solo beneficiando al médico en conocimientos sino a los pacientes que a sus ves
fomentan la prevención y evitan futuras complicaciones.
57
ANEXOS
Historia clínica
58
59
4.1.3 SEXO
Se pudo observar un número total de 465 pacientes los cuales 311(67%)
eran de sexo masculino y 154 (33%) del sexo femenino.
HOMBRES 109 52.4%
MUJERES 99 47.6%
94
96
98
100
102
104
106
108
110
Categoría 1
SEXO
Serie 1 Serie 2
60
4.1.4 EDAD
GRUPO ETARIO
FRECUENCIA %
MENOR 60 AÑOS
106 50.9%
MAYOR 60 AÑOS
102 49.1%
100
101
102
103
104
105
106
107
Categoría 1
EDAD
MAYOR 60 MENOR 60
61
4.1.5 Factores de riesgo
HTA, Diabetes, Hepatopatía crónica, Enfermedad reumática, Neoplasias
ENFERMEDAD Número de pacientes %
HTA 51 24.5
ULCERA PEPTICA 31 14.9
H.C 20 9.6
D.M 17 8.2
E. R 10 4.8
NEOPLACIAS 4 1.9
0
10
20
30
40
50
60
Categoría 1
FACTOR DE RIESGO
HTA UP HC DM ER NEO
62
4.1.7 MANIFESTACIONES CLINICAS
SIGNOS Número de casos Porcentaje
HEMATEMESIS –
MELENA
79 37.9%
MELENA 76 36.5%
HEMATEMESIS 50 24%
HEMATOQUEZIA 8 3.8%
SHOCK 6 2.8%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Categoría 1
CLINICA
H - M MELENA HEMATEMESIS HEMATOQUEZIA SHOCK
63
4.1.8 EXAMENES ENDOSCOPICOS
Cuadro expone los tipos de hernias encontrados a la exploración física si es
reductible o irreductible (tabla 6) (gráfico 6)
NUMERO DE CASOS %
ULCERA
GASTRICA
68 32.6%
ULCERA
DUODENAL
48 23%
GASTRITIS
EROSIVA
113 54.3%
ESOFAGITIS
EROSIVA
30 14.4%
VARICES GASTRO
ESOFAGICAS
29 13.9%
DUODENITIS
EROSIVA
20 9.6%
NEOPLASIAS 11 5.3%
MAL FORMACION
VASCULAR
9 4.3%
MALLORY WEISS 1 0.4%
0
20
40
60
80
100
120
HEXAMENES
UG UD GE EE VGE DE NEO MF MW
64
BIBLIOGRAFIA
Bibliografía
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01082007000500006
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http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S1022-
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http://www.sld.cu/galerias/pdf/uvs/cirured/sda_supercurso_1.pdf
UCUENCA. (2012). UC. Obtenido de
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