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I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
UNIDAD DE POSTGRADO, INVESTIGACIÓN
Y DESARROLLO
TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR
POR EL GRADO DE MAGÍSTER EN INVESTIGACIÓN
CLÍNICA Y EPIDEMIOLÓGICA.
“VALIDACION DEL VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO COMO PREDICTOR DE MORTALIDAD EN SEPSIS EN UN HOSPITAL DE QUITO-2014”
DR. JORGE LUIS VÉLEZ
TUTOR DR. GREGORY CELIS
QUITO-ECUADOR
2015
II
REPOSITORIO NACIONAL
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO:
VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO PREDCITOR DE MORTALIDAD EN SEPSIS
AUTOR/ES:
Dr. Jorge Luis Vélez Paez
TUTOR:
Dr. Gregory Celis.
REVISORES:
Dr. Wilson Pozo Guerrero
INSTITUCIÓN:
Universidad de Guayaquil
FACULTAD:
Unidad de Postgrado, Investigación y Desarrollo
CARRERA:
Maestría en Investigación Clínica y Epidemiologia
FECHA DE PUBLICACIÓN:
Enero de 2015
No. DE PÁGS: paginas
75
TÍTULO OBTENIDO:
Médico General y Cirujano
ÁREAS TEMÁTICAS: (el área al que se refiere el trabajo. Ej. Auditoría Financiera, Auditoria, Finanzas)
Terapia Intensiva. Enfermedades Infecciosas
PALABRAS CLAVE: (términos con el que podría ubicar este trabajo)
Sepsis, Sepsis Severa, Choque Séptico, Procalcitonina, Volumen Medio Plaquetario
RESUMEN: ( de qué se trata, para qué, por qué?)
La SEPSIS es la respuesta del huésped a la infección sistémica que conduce en sus estadios más severos a la sepsis grave
(disfunción orgánica aguda secundaria a una infección documentada o sospechada); y al choque séptico (sepsis grave con
hipotensión que no revierte con reposición volumétrica adecuada y requiere inicio de fármacos vasopresores). La sepsis grave
y el choque séptico afectan a millones de personas en todo el mundo, matando a uno de cada cuatro pacientes (a veces mucho
más). (campaña de sobrevida a la sepsis). Pese a los avances tecnológicos que implican nuevos fármacos, investigación
molecular, estrategias terapéuticas; poco se ha logrado disminuir su mortalidad, y a pesar de disponer de biomarcadores como
la procalcitonina (PCT), la proteína C reactiva (PCR), la interleuquina 6 (IL6), entre otros, la posibilidad de predecir la severidad
de ésta entidad es complicada ya que muchas de éstos test son rutinariamente inaccequibles, costosos, y en algunos casos
inespecíficas; es por esto que la búsqueda de nuevos biomarcadores más accequibles y menos costosos se justifica
plenamente.
El objetivo de este trabajo es validar al volumen medio plaquetario (VMP), un valor reportado rutinariamente en el hemograma
común, como predictor de mortalidad independiente en pacientes sépticos.
No. DE REGISTRO (en base de datos): No. DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: x SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES Teléfono: 0998203672 E-mail:[email protected]
CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN: Nombre: Eco. Silvia Ruata Avilés
Teléfono: 04 2325530 – 38 Ext 114
E-mail: [email protected]
III
CERTIFICADO TUTOR
IV
CERTIFICADO GRAMATOLOGO
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
UNIDAD DE POSTGRADO INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO MAESTRÍA EN INVESTIGACIÓN CLÍNICA Y EPIDEMIOLÓGICA
V
AUTORÍA
Dr. Jorge Luis Vélez Páez
VI
DEDICATORIA
Este trabajo investigativo va dedicado a mi abuelo, ser autodidacta que sembró
en mi la semilla de la lectura y la curiosidad científica.
A la persona que compartió las largas noches de lectura y escritura para que
éste trabajo salga a la luz, mi esposa.
A mis pacientes, mi impulso del día a día, que sin ellos nada sería posible.
VII
AGRADECIMIENTO
Agradecimiento especial:
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL y a la UNIDAD DE POSTGRADO
INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO MAESTRÍA EN INVESTIGACIÓN CLÍNICA Y
EPIDEMIOLÓGICA.
A mi tutor el Dr. Gregory Celis
INVESTIGADOR CLINICO Y EPIDEMIOLOGO
A la Dra. Elizabeth Benites Estupiñan
DIRECTORA DE LA MAESTRÍA DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA Y
EPIDEMIOLÓGICA – UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
Dr. Ramiro Bucheli Vaca
LIDER DE LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA DEL HOSPITAL PABLO
ARTURO SUÁREZ
Dr. Pablo Vélez (colaborador de la investigación)
MEDICO DE LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA DEL HOSPITAL PABLO
ARTURO SUÁREZ
Dr. Isaac Casillas (colaborador de la investigación)
MEDICO DE LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA DEL HOSPITAL PABLO
ARTURO SUÁREZ
VIII
INDICE
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL .......................................................................... I
REPOSITORIO NACIONAL ................................................................................. II
CERTIFICADO TUTOR ....................................................................................... III
CERTIFICADO GRAMATOLOGO ...................................................................... IV
AUTORÍA ............................................................................................................. V
DEDICATORIA ................................................................................................... VI
AGRADECIMIENTO .......................................................................................... VII
INDICE .............................................................................................................. VIII
INDICE CUADROS ............................................................................................. XI
INDICE DE GRAFICOS ..................................................................................... XII
RESUMEN .......................................................................................................................... XIII
PALABRAS CLAVE. ..................................................................................................... XIV
ABSTARCT ......................................................................................................................... XV
KEYWORDS. ................................................................................................................. XVI
CAPÍTULO 1 ......................................................................................................... 1
1.1. INTRODUCCIÓN. ...................................................................................................... 1
1.2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. ................................................................... 2
1.3 . PREGUNTAS: ....................................................................................................... 3
1.4. JUSTIFICACIÓN........................................................................................................ 3
1.5. VIABILIDAD. ............................................................................................................... 4
1.6. OBJETIVOS. .............................................................................................................. 4
1.6.1. OBJETIVO GENERAL. .......................................................................................... 4
1.6.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS. ........................................................................... 4
1.7. HIPOTESIS. ............................................................................................................... 4
1.8. VARIABLES. .............................................................................................................. 4
1.8.1 INDEPENDIENTE. .................................................................................................. 5
1.8.2. DEPENDIENTE. ..................................................................................................... 5
1.8.3. INTERVIVIENTES. ................................................................................................. 5
MATRIZ de VARIABLES .............................................................................................. 5
CAPÍTULO 2 ......................................................................................................... 6
2.1. MARCO TEORICO. ....................................................................................................... 6
IX
2.1.1. ANTECEDENTES: ................................................................................................. 6
2.1.1.1 DEFINICIÓN DE SEPSIS. .............................................................................. 6
2.1.1.2. DEFINICIÓN DE PLAQUETA: ....................................................................... 8
2.1.2. PLAQUETAS Y VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO. .................................... 11
2.1.3. FORMACIÓN Y ACTIVACIÓN DE LAS PLAQUETAS. ................................... 11
2.1.4. MEDICIÓN DEL VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO. ................................... 15
2.1.5. APLICACIONES DEL VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO. .......................... 17
2.1.6. VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO EN SEPSIS. ........................................... 19
CAPÍTULO 3 ....................................................................................................... 22
3.1. METODOLOGÍA. ......................................................................................................... 22
3.1.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN: .............................................................................. 22
3.1.2. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN: .......................................................................... 22
3.1.3. ANÁLISIS DE DATOS: ........................................................................................ 22
CAPÍTULO 4 ....................................................................................................... 23
4.1. MATERIALES Y MÉTODOS. ..................................................................................... 23
4.1.1. LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN: .................................................................... 23
4.1.2. PERÍODO DE LA INVESTIGACIÓN: ................................................................. 23
4.2. RECURSOS EMPLEADOS ........................................................................................ 23
4.2.1. RECURSOS MATERIALES: ............................................................................... 23
4.2.2. RECURSOS HUMANOS: .................................................................................... 24
4.2.3. RECURSOS FISICOS: ........................................................................................ 24
4.2.4. RECURSOS DE SOFTWARE: ........................................................................... 24
4.3. UNIVERSO Y MUESTRA: .......................................................................................... 24
4.3.1. UNIVERSO: ........................................................................................................... 24
4.3.2. MUESTRA: ............................................................................................................ 25
4.3.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN: ............................................................................. 26
4.3.4. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: ........................................................................... 26
RESULTADOS. ................................................................................................................... 27
CAPÍTULO 5 ....................................................................................................... 38
5.1. CONCLUSIONES. ....................................................................................................... 38
5.2. RECOMENDACIONES ............................................................................................... 38
REFERENCIAS BIBLOGRÁFICAS .................................................................... 39
X
ANEXOS ............................................................................................................. 42
XI
INDICE CUADROS
Tabla 1. CRITERIOS DE SEPSIS: ....................................................................... 7
Tabla 2. SEPSIS GRAVE: .................................................................................... 8
Tabla 3. TABLA DEMOGRÁFICA: ..................................................................... 27
Tabla 4. TABLA DE FRECUENCIA DE LOS SITIOS DE INFECCIÓN
PRIMARIA: .......................................................................................................... 29
Tabla 5. TABLA DE DOBLE ENTRADA ENTRE VMP DE 8,5 Y CONTAJE
LEUCOCITARIO (GOLD STANDARD) MAYOR DE 10000. .............................. 33
Tabla 6. TABLA DE CÁLCULO DEL ÁREA BAJO LA CURVA, CON IC DE
95%. .................................................................................................................... 35
XII
INDICE DE GRAFICOS
Figura 1. ESQUEMA DE LA PRODUCCIÓN DE MEGACARIOCITOS EN LA
MÉDULA ÓSEA: ................................................................................................. 10
Figura 2. MICROFOTOGRAFÍA CON MICROSCOPIO ELECTRÓNICO DE
PLAQUETAS: ..................................................................................................... 10
Figura 3. Correlación inversa entre VMP y el contaje plaquetario. .................... 14
Figura 4. Pirámide Poblacional ........................................................................... 25
Grafico 1. HISTOGRAMA CON TABLA DE DATOS Y CURVA DE
NORMALIDAD DE LOS RANGOS DE EDADES CON INTERVALUOS DE 5
AÑOS. ................................................................................................................. 30
Grafico 2. GRÁFICO DE SECTORES QUE INDICA LA DIFERENCIA
PORCENTUAL EN LA CONDICIÓN AL EGRESO ENTRE VIVOS Y
FALLECIDOS...................................................................................................... 32
Grafico 3. CURVA ROC: ..................................................................................... 34
Grafico 4. GRAFICO DE CORRELACIÓN LINEAL ENTRE EL VOLUMEN
MEDIO PLAQUETARIO Y EL CONTAJE LEUCOCITARIO. ............................. 36
XIII
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UNIDAD DE POSTGRADO INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO
MAESTRÍA EN INVESTIGACIÓN CLÍNICA Y EPIDEMIOLÓGICA
“VALIDACION DEL VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO COMO PREDICTOR DE MORTALIDAD EN SEPSIS EN UN HOSPITAL DE QUITO-2014”
Autor: Dr. Jorge Luís Vélez Paez
Tutor: Dr. Gregory Celis
RESUMEN
La SEPSIS es la respuesta del huésped a la infección sistémica
que conduce en sus estadios más severos a la sepsis grave (disfunción
orgánica aguda secundaria a una infección documentada o sospechada), y al
choque séptico (sepsis grave con hipotensión que no revierte con reposición
volumétrica adecuada y requiere inicio de fármacos vasopresores). La sepsis
grave y el choque séptico afectan a millones de personas en todo el mundo,
matando a uno de cada cuatro pacientes (a veces mucho más; Campaña de
sobrevida a la sepsis). Pese a los avances tecnológicos que implican nuevos
fármacos, investigación molecular, estrategias terapéuticas; poco se ha logrado
disminuir su mortalidad, y a pesar de disponer de biomarcadores como la
procalcitonina (PCT), la proteína C reactiva (PCR), la interleuquina 6 (IL6),
entre otros, la posibilidad de predecir la severidad de ésta entidad es
complicada ya que muchas de éstos test son rutinariamente inaccequibles,
costosos, y en algunos casos inespecíficas; es por esto que la búsqueda de
XIV
nuevos biomarcadores más alcanzable y con un coste económico menor se
justifica plenamente.
El objetivo de este trabajo es validar al volumen medio plaquetario (VMP), un
valor reportado rutinariamente en el hemograma común, como predictor de
mortalidad independiente en pacientes sépticos.
Metodológicamente se realizará un estudio prospectivo, no experimental en la
unidad de terapia intensiva del hospital Pablo Arturo Suárez de Quito, la
muestra serán todos los pacientes ingresados con diagnóstico de SEPSIS que
cumplan criterios de inclusión claros, se tomará datos de VMP, contaje
leucocitario, sitio de la infección, edad, género y condición al egreso. El
período de esta investigación será desde julio de 2012 hasta octubre de 2014.
Los resultados demostraron que el volumen medio plaquetario, es un predictor
adecuado de mal pronóstico y mortalidad en pacientes sépticos, con un punto
de corte de 8,5 fl, se demostró además que existe una proporcionalidad directa
entre el volumen medio plaquetario y el contaje leucocitario. No se encontró
correlación con otras variables como género, edad y sitio de infección.
PALABRAS CLAVE.
Sepsis, Sepsis severa, Choque séptico, Mortalidad, Volumen medio
plaquetario, Procalcitonina.
XV
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
UNIDAD DE POSTGRADO INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO
MAESTRÍA EN INVESTIGACIÓN CLÍNICA Y EPIDEMIOLÓGICA
“MEAN PLATELET VOLUME VALIDATION AS PREDICTOR OF
MORTALITY IN SEPSIS IN A HOSPITAL OF QUITO - 2014”
Autor: Dr. Jorge Luís Vélez Paez
Tutor: Dr. Gregory Celis
ABSTARCT
Mean platelet volume is the geometrical measure of the platelets size and has
an inverse relationship with the number of these, it's also an indicator of platelet
activation. There isn't a stablished cut-off point because the values are
constantly changing and varies from population to population according to the
technique used and testing time; However, it is established that values higher
than 9.5 femtoliter (fL) correlate with diseases that have inflammation,
endothelial dysfunction, and a prothrombotic state as a substrate. Evidence
shows that increased mean platelet volume correlates with poor prognosis in
patients with metabolic syndrome, diabetes mellitus, cardiovascular disease,
sepsis, pulmonary embolism and immuno-inflammatory diseases.
In our study we want to check that in septic processes of any etiology, an
increased mean platelet volume is correlated with unfavorable prognosis of life.
XVI
The results demonstrated that the mean platelet volume is adequate predictor
of poor prognosis and mortality in septic patients with a cutoff of 8,5 FL.
demonstrated a direct proportionality between mean platelet volume and
leukocyte count. No correlation was found with other variables such as age,
gender and infection site.
KEYWORDS. Sepsis, Severe Sepsis, Septic Shock, Mortality, Mean Platelet Volume,
Procalcitonin.
1
CAPÍTULO 1
1.1. INTRODUCCIÓN.
El uso del volumen plaquetario medio se limitaba en el pasado para el
diagnóstico de alteraciones plaquetarias inusuales, sin embargo en la
modernidad ha adquirido gran importancia en patología clínica, siendo utilizado
para determinar morbilidad y mortalidad en varias entidades nosológicas de
diversa fisiopatología (infecciones, cardiovasculares, metabólicas).
El volumen plaquetario medio es la medición geométrica del tamaño de las
plaquetas y tiene una relación inversa con el número de éstas, es además un
indicador de la activación plaquetaria.
No se cuenta con un punto de corte establecido porque los valores son
cambiantes y varían de población en población de acuerdo con la técnica
utilizada para medirlo y el tiempo de realización de la prueba; sin embargo, está
establecido que los valores superiores a 9.5 fentolitros (fL) se correlacionan con
enfermedades que tienen como sustrato la inflamación, disfunción endotelial y
un estado protrombótico.
Está demostrado que el incremento del volumen plaquetario medio se
correlaciona con mal pronóstico en pacientes con síndrome metabólico,
diabetes mellitus, sepsis, enfermedades cardiovasculares, embolismo pulmonar
y enfermedades inmunoinflamatorias.
En nuestro estudio queremos verificar que en procesos sépticos de cualquier
etiología, el volumen plaquetario medio aumentado se correlaciona con
pronóstico de vida desfavorable (1-9).
2
1.2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
La SEPSIS es una patología con alta morbilidad y mortalidad. Dependiendo de
su severidad, que puede ir de la sepsis, a la sepsis severa y el choque séptico,
la mortalidad se incrementa. En choque séptico el paciente tiene una
mortalidad de 45-50%. El consumo de recursos sanitarios y económicos es
muy elevado; en España se reporta un coste de 345 millones de euros anuales.
Igualmente estudios publicados en este país revelan una prevalencia de esta
entidad de 33,3 por cada 10000 pacientes ingresados mayores de 18 años; de
ellos el 29% desarrollan formas graves de sepsis.
Con los avances en ingeniería genética, se ha definido una predisposición a
presentar formas graves de sepsis de acuerdo a la presencia o ausencia de
algunos tipos de HLA, sin que esto sea factible de realizarse en la cabecera del
paciente clínico habitual.
Por esta razón se ha buscado predictores de mortalidad en la sepsis, la
procalcitonina y la interleuquina 6 (IL6) son marcadores interesantes tanto
como para discernir su existencia como para evaluar su pronóstico, sin
embargo con un coste económico no alcanzable para todos los pacientes.
En este contexto, se ha planteado en base a lo observado en modelos
animales que el tamaño de las plaquetas puede predecir el riesgo de muerte en
pacientes con sepsis.
Los datos preliminares de un estudio alemán indican que el volumen medio de
plaquetas (MPV) es un marcador pronóstico fácilmente accesible de la
mortalidad en la sepsis.
3
1.3 . PREGUNTAS:
1 Están los médicos familiarizados con biomarcadores pronósticos para
determinar severidad en SEPSIS?
2 Se toma en cuenta el valor del volumen medio plaquetario, en la lectura
rutinaria del hemograma?
3 Se conoce la utilidad pronostica de un volumen medio plaquetario
incrementado?
4 Hay interés en los médicos implicados, en la utilización de
biomarcadores en los pacientes con sepsis?
5 Los laboratorios en los hospitales públicos, reportan de forma rutinaria
en el hemograma el volumen medio plaquetario?
1.4. JUSTIFICACIÓN.
Considerando que el paciente promedio que ingresa al centro de estudio es de
recursos económicos limitados, y por ende no puede acceder a biomarcadores
pronósticos como la procalcitonina, la utilización del volumen medio plaquetario
(MPV) que es un dato que viene incluido en el hemograma de rutina y que por
ende no tiene un costo adicional se justifica plenamente al darnos un dato
pronóstico y de obtención rápida.
Los principales beneficiarios de este estudio serían los pacientes y sus familias,
ya que dispondríamos de un buen biomarcador sin acrecentar costos
sanitarios.
4
1.5. VIABILIDAD.
Es factible la realización de ésta investigación por qué soy médico tratante de
la unidad en donde se realizará el mismo, cuento con el apoyo del jefe de
servicio y las autoridades del hospital y el dato de laboratorio que requiero se
reporta de rutina en el hemograma diario que solicitamos a nuestros pacientes.
1.6. OBJETIVOS.
1.6.1. OBJETIVO GENERAL.
Determinar la utilidad del volumen medio plaquetario (MPV) como
predictor de mortalidad en los pacientes ingresados con SEPSIS.
1.6.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
2. Realizar una correlación entre los valores de MPV y valores del
contaje leucocitario en los pacientes enrolados.
3. Realizar una correlación entre los valores de MPV y género en los
pacientes enrolados.
4. Realizar una correlación entre los valores de MPV y sitio de infección
en los pacientes enrolados.
5. Realizar una correlación entre los valores de MPV y edad en los
pacientes enrolados.
1.7. HIPOTESIS.
Un MPV alto en pacientes sépticos es un buen predictor de mortalidad.
1.8. VARIABLES.
Validación del volumen medio plaquetario como predictor de mortalidad en
sepsis en un hospital de Quito.
5
1.8.1 INDEPENDIENTE.
Pacientes sépticos.
1.8.2. DEPENDIENTE.
Validación del volumen medio plaquetario.
1.8.3. INTERVIVIENTES.
1. Edad.
2. Género.
3. Pruebas de laboratorio
MATRIZ de VARIABLES
INDEPENDIENTE DEPENDIENTE INTERVINIENTE
Número de pacientes
sépticos ingresados al
estudio.
- Valores de VMP.
- Contaje
leucocitario.
- Porcentaje de
mortalidad.
- Sitio de Infección.
- Edad.
- Género.
- Pruebas de
laboratorio
Fuente: datos de la investigación
Elaborado por: Dr. Jorge L. Vélez
6
CAPÍTULO 2
2.1. MARCO TEORICO.
2.1.1. ANTECEDENTES:
Tomando en cuenta que se busca validar el volumen medio plaquetario
como predictor independiente de mortalidad en SEPSIS se hace
imperativo definir SEPSIS y sus estadios; y a la PLAQUETA antes de
profundizar en el tema.
2.1.1.1 DEFINICIÓN DE SEPSIS.
La sepsis es definida como la presencia (posible o documentada) de una
infección junto con manifestaciones sistémicas de infección (10).
La sepsis grave se la define como sepsis sumada a disfunción orgánica
inducida por sepsis o hipoperfusión de los tejidos (Tablas 1 y 2).
La hipotensión inducida por sepsis es definida como una presión arterial
sistólica (PAS) < 90mm Hg o un valor de presión arterial media (PAM) <
70mm Hg o una disminución de la PAS > 40mm Hg o menor a dos
desviaciones estándar por debajo de las cifras normales para la edad en
ausencia de otras causas de hipotensión.
El choque séptico se define como la hipotensión inducida por un proceso
séptico que persiste a pesar de la administración adecuada de fluidos.
La hipoperfusión tisular provocada por la sepsis es definida como la
hipotensión inducida por infección, lactato elevado u oliguria (11-20).
7
Tabla 1. CRITERIOS DE SEPSIS:
*TOMADA DE LA CAMPAÑA SOBREVIVIENDO A LA SEPSIS 2013.
8
Tabla 2. SEPSIS GRAVE:
*TOMADA DE LA CAMPAÑA SOBREVIVIENDO A LA SEPSIS 2013.
2.1.1.2. DEFINICIÓN DE PLAQUETA:
Max Schultze (1825-1874), un anatomista de origen alemán, descubrió
de las plaquetas. Sin embargo los hematíes, glóbulos rojos o eritrocitos,
ya eran conocidos desde el tiempo de van Leeuwenhoek, Schultze fue él
primero en publicar una descripción de las plaquetas. Él describió
"esférulas" mucho más pequeñas que los eritrocitos que ocasionalmente
se agrupaban y participaban en colecciones de fibrina, recomendó
estudios adicionales sobre estos hallazgos (21-23)
Giulio Bizzozero (1846-1901), aportó sobre los reportes de Schultze, usó
"circulación en vivo" para estudiar las células sanguíneas de batracios y
anfibios microscópicamente. Él notó que las plaquetas se agrupaban en
el sitio de la lesión vascular, un proceso que se anticipaba a la formación
del coágulo. Esta observación confirmó el papel de las plaquetas en la
cascada de la coagulación (24).
9
Las plaquetas o trombocitos son fragmentos citoplasmáticos pequeños,
irregulares y enucleados, de 2-3 µm de diámetro, derivados de la
fragmentación de sus células precursoras, los megacariocitos; la vida
media de una plaqueta o trombocito oscila entre 8 a 12 días. Las
plaquetas desempeñan un rol fundamental en la hemostasia y son una
fuente natural de factores de crecimiento y sustancias biológicamente
activas (selectina P, por ejemplo). Estas circulan en la sangre de todos
los mamíferos y están involucradas como ya se citó, en la hemostasia,
iniciando la formación de coágulos o trombos.
Las plaquetas o trombocitos son producidas en el proceso de
formación de las células sanguíneas llamado (trombopoyesis) en
la médula ósea, por fragmentación en los bordes citoplasmáticos
de los megacariocitos (Fig.1).
El espectro fisiológico del contaje plaquetario es de 150-400 x
109/litro, con variaciones discretas según los distintos laboratorios.
La producción plaquetaria diaria en un hombre sano es alrededor
de 1 x 1011 plaquetas.
La vida media de las plaquetas circulantes es de 7 a 10 días.
La producción medular de megacariocitos y su posterior
fragmentación a plaquetas está regulada por la trombopoyetina,
que es una hormona producida habitualmente a nivel del hígado y
los riñones.
Cada megacariocito genera entre 5000 a 10 000 plaquetas
aproximadamente (Fig.2).
Las plaquetas son destruidas por fagocitosis a nivel esplénico y
hepático (células de Kupffer).
Un contingente plaquetario de reserva existe a nivel del bazo y
son liberadas cuando se necesitan por medio de contracción
esplénica mediada fisiológicamente por el sistema nervioso
simpático (25).
10
Figura 1. ESQUEMA DE LA PRODUCCIÓN DE MEGACARIOCITOS EN LA MÉDULA ÓSEA:
(http://www.superagatoide.altervista.org/images/staminali_emo.jpg)
Figura 2. MICROFOTOGRAFÍA CON MICROSCOPIO ELECTRÓNICO DE PLAQUETAS:
(Tomado de: El interior del Cuerpo; Blume. pg 150)
11
2.1.2. PLAQUETAS Y VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO.
El volumen medio plaquetario es la traducción geométrica del volumen
plaquetario en un sistema tecnológico de impedancia. Es un indicador de la
activación y agregación plaquetaria y se ha reportado que aumenta en el infarto
agudo de miocardio y los síndromes coronarios. Se relaciona también con
incremento de la mortalidad después del infarto agudo de miocardio.
En busca de determinar un rango de volumen plaquetario normal, Demirin
realizó diversos estudios de cohorte en el que determinó que 95% de 326
pacientes tuvieron un volumen plaquetario entre 7.2 y 11.7 fL, y que un
paciente con volumen medio plaquetario mayor a éste debía ser
cuidadosamente evaluado, especialmente para enfermedades arteriales
oclusivas.
En pacientes españoles, Agustino y colaboradores determinaron el volumen
plaquetario medio de 8.8 fL, con límites de 6.7 y 14.3 fL, no encontraron
diferencias significativas entre géneros (masculino – femenino). Además,
observaron pequeñas diferencias entre la forma de medición del volumen
plaquetario medio con buena correlación entre los valores encontrados con
EDTA y con citrato (25).
2.1.3. FORMACIÓN Y ACTIVACIÓN DE LAS PLAQUETAS.
En los humanos, los megacariocitos representan de 0.05% a 0.1% de las
células nucleadas de la médula ósea y su número aumenta cuando se
incrementa la demanda de plaquetas (estado hemorrágicos por ejemplo). Los
megacariocitos tienen un diámetro promedio entre 20 y 25 micrones y un
volumen de 4700 ± 100 fL. Un megacariocito promedio produce alrededor de
1000 a 3000 plaquetas.
12
De forma habitual los megacariocitos se encuentran en la médula ósea; sin
embargo, menos frecuentemente también localizan en la circulación y en los
pulmones.
Partiendo de estas células gigantes se forman las plaquetas como fragmentos
enucleados que carecen de ADN (ácido desoxirribonucleico) pero contienen
ARN (ácido ribonucleico) mensajero derivado de sus células productoras y la
maquinaria traslacional para la síntesis de proteínas. Después de dejar la
médula ósea, las plaquetas circulan durante 10 días.
A nivel del cromosoma 7q22.3 se encuentra un locus genético que se asocia
con el volumen medio plaquetario; el alelo G menor rs342293 se asoció con
aumento del volumen medio plaquetario y también con disminución de la
reactividad plaquetaria, medida como la proporción plaquetaria activada unida
a la anexina V y el nivel de unión al fibrinógeno. Basados en lo anterior, se
concluye que el locus 7q22.3 es responsable de una pequeña fracción (1.5%)
de la variabilidad total del volumen medio plaquetario atribuible a factores
genéticos, lo resulta, en ocasiones, en la elevación del volumen medio
plaquetario sin causa aparente, confiriendo el mismo riesgo independiente de
mal pronóstico y mayor prevalencia en enfermedades cardiovasculares y
protrombóticas (26-28).
Con respecto a esto, se han descrito variables genéticas en el gen de la
histona desmetilasa JMJD1C y polimorfismos de nucleótido único o SNP en el
alelo rs81092888 del gen TMP4, que se asocian con volumen plaquetario
medio mayor en caucásicos (29).
Las plaquetas son decisivas e indispensables para la hemostasia primaria y la
reparación del endotelio, tienen un papel clave en el desarrollo de los
síndromes coronarios agudos y contribuyen a los eventos cerebrovasculares.
Asimismo, participan en el proceso de formación de placas de ateroma.
13
La relación entre la inflamación vascular aún no se ha esclarecido; sin
embargo, se conoce que las plaquetas son una fuente de mediadores
inflamatorios y que la activación de las plaquetas puede ser un componente
clave en la aterotrombosis y en diferentes procesos patológicos.
El interés en el papel de las plaquetas en la respuesta del huésped a las
infecciones y a diversas enfermedades se ha incrementado en los últimos
años. Es frecuente que se afecte la función de las plaquetas cuando coexisten
estados infecciosos virales como el VIH, dengue y sepsis.
El tamaño plaquetario es un importante determinante de la reactividad de estas
células anucleadas.
Las plaquetas con volumen medio plaquetario incrementado son metabólica y
enzimáticamente más activas que las pequeñas y tienen alto potencial
trombótico debido al aumento del tromboxano A2 y B2 por unidad/volumen y a
la expresión del receptor de la glicoproteína IIb - IIIa. Las plaquetas grandes
son más densas y contienen más gránulos-α que pueden liberar sustancias
protrombóticas incluidos: factor plaquetario, selectina- P y factor derivado del
crecimiento plaquetario, factor quimiotáctico y mitogénico que contribuye a la
proliferación vascular neo-intimal. Este tipo de plaquetas tiene pobre respuesta
al tratamiento antiplaquetario porque están más reticuladas que las plaquetas
de tamaño normal (25-28, 30, 31).
La severidad y la mortalidad de algunas enfermedades se correlacionan con el
grado de trombocitopenia.
En los modelos experimentales, y también en el ser humano, se ha demostrado
que las plaquetas grandes se agregan rápidamente con ADP y colágeno,
contienen más gránulos densos y producen en mayor cantidad factores
protrombóticos, como tromboxano A2, serotonina y trombomodulina, en
comparación con las plaquetas de tamaño normal o reducido.
14
El volumen plaquetario se determina en la megacariopoyesis y en la
trombopoyesis y no tiene relación alguna con la edad de la plaqueta. El
volumen plaquetario medio tiene asociación con las concentraciones de
trombopoyetina e interleucina-6, citocinas que regulan la ploidia de los
megacariocitos y el número de plaquetas.
En el humano normal existe una relación inversa entre el tamaño y el número
de plaquetas (Fig. 3). Por ésta razón, la masa plaquetaria total, producto del
volumen plaquetario medio y la cuenta plaquetaria (“plaquetocrito”) está
estrechamente regulada. Cuando hay una contaje plaquetario disminuído, la
trombopoyetina estimula los megacariocitos de la médula ósea y sus núcleos
se vuelven lobulados, con un contenido alto de ADN (mayor ploidia) (32).
Figura 3. Correlación inversa entre VMP y el contaje plaquetario.
Tomado de: Recuento de plaquetas y volumen plaquetario medio en una población sana. AM. Agustino.
Revista de Diagnóstico Biológico. SCIELO. 2002.
15
Los megacariocitos estimulados producen grandes plaquetas. Por
consiguiente, se espera ver plaquetas con volumen medio plaquetario alto en
trombocitopenia destructiva cuando coexiste la estimulación de megacariocitos.
Inversamente se espera ver plaquetas con volumen plaquetario medio bajo en
estados trombocitopénicos asociados con hipoplasia o aplasia medular.
Una excepción en esta relación ocurre en el secuestro esplénico, en el que se
ve el volumen plaquetario medio bajo debido a un gran secuestro plaquetario.
En estados hipoesplénicos se aprecia un volumen plaquetario medio alto
porque no hay bazo que secuestre a las plaquetas grandes.
2.1.4. MEDICIÓN DEL VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO.
La cuantificación de la cifra de plaquetas en sangre periférica es esencial como
herramienta diagnóstica en distintos estados patológicos. La utilidad de la
medida de otros parámetros plaquetarios, que en la actualidad son
determinados por la mayoría de los contadores automáticos, como el volumen
medio plaquetario, índice de distribución de plaquetas y plaquetocrito (PLTº),
es algo más controvertida. Se cree que el volumen medio plaquetario está
influenciado por determinados anticoagulantes, por el tiempo que transcurre
desde la extracción de la muestra hasta su determinación, y por la presencia
en sangre periférica de artefactos como fragmentos de eritrocitos y blastos
leucémicos, que influyen en la distribución del volumen plaquetario y la
aparente relación de éste con el contaje plaquetario
Científicamente se ha demostrado que la medición del volumen medio
plaquetario tiene utilidad diagnóstica como marcador de riesgo cardiovascular;
sin embargo, muchos clínicos no utilizan este parámetro debido a las
dificultades asociadas con la medición de este marcador y a veces por
desconocimiento de la utilidad del mismo.
16
Los problemas técnicos asociados son los siguientes:
a) Las diferentes técnicas para medir volumen medio plaquetario arrojan
resultados diferentes.
El sistema Beckman-Coulter utiliza impedanciometría y calcula el
volumen medio plaquetario a través de una curva plaquetaria ajustada.
Los instrumentos de Bayer utilizan la medida de dispersión de láser en
dos ángulos; el histograma plaquetario se calcula por el ángulo de
dispersión más alto; con base en eso se calcula el volumen medio
plaquetario por la medida del volumen de las plaquetas. Cuando se
compararon los resultados de estos dos instrumentos de medición se
observó una diferencia superior a 40%.
b) El valor de referencia de volumen medio plaquetario varía con la
cuenta plaquetaria, lo que refleja la homeostasia regulatoria de la masa
plaquetaria total. De este modo, se debe usar un normograma para
interpretar el volumen medio plaquetario que tome el número de
plaquetas como referencia.
c) No existe ninguna calibración estandarizada.
d) El volumen medio plaquetario varía con el tiempo en las muestras
anticoaguladas con EDTA. Los cambios plaquetarios inducidos por
EDTA ocasionan incremento progresivo del volumen plaquetario medio
cuando se mide por impedanciometría. En términos generales, el
aumento de volumen plaquetario medio aumenta más de 30% después
de cinco minutos de la exposición, y aumenta de 10 a 15% en las
siguientes dos horas. El efecto de EDTA en volumen medio plaquetario
con medición por análisis óptico no está bien documentado, pero es
impredecible, disminuyendo en muchas de las muestras de algunos
pacientes y aumentando en otras (33).
17
e) El volumen medio plaquetario es más útil para evaluar pacientes
trombocitopénicos.
De cualquier forma, las plaquetas bajas son marcadas por el instrumento de
medición debido a la presencia de partículas que se entrometen, por
consiguiente el volumen medio plaquetario puede no ser preciso.
El volumen medio plaquetario alto en pacientes trombocitopénicos indica
producción plaquetaria medular activa (por ejemplo, púrpura trombocitopénica
idiopática), asimismo, el volumen medio plaquetario bajo es indicativo de
supresión medular (anemia aplásica) (28, 32, 34-38).
2.1.5. APLICACIONES DEL VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO.
Típicamente, el volumen medio plaquetario se utilizaba como auxiliar
diagnóstico en macro trombocitopenias congénitas poco comunes y como parte
del abordaje de trombocitopenias periféricas autoinmunes.
Actualmente, se reconoce al volumen medio plaquetario como un marcador de
riesgo útil para la predicción de tromboembolismo pulmonar y otros tipos de
trombosis; de forma independiente con lo antes mencionado, el volumen
plaquetario medio también puede estar elevado en los pacientes con consumo
de tabaco, obesidad, hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus e
hiperlipidemia.
La elevación del volumen plaquetario medio se asocia con otros marcadores de
actividad plaquetaria, incluyendo el incremento en la agregación plaquetaria,
aumento en la síntesis del tromboxano, liberación de β-tromboglobulina y
aumento en la expresión y adhesión de moléculas.
18
Un volumen plaquetario medio elevado al ingreso del paciente con un evento
trombótico agudo, así como su elevación en los días posteriores (los valores
máximos de volumen plaquetario medio alcanzan sus valores al sexto día a
partir del suceso cardiovascular), está asociado con aumento en la mortalidad
posterior a un infarto agudo de miocardio y a re estenosis después de
angioplastia coronaria.
El volumen plaquetario medio es un factor de riesgo independiente de isquemia
y muerte. La evidencia científica sugiere al volumen plaquetario medio como un
marcador pronóstico útil en pacientes con enfermedad cardiovascular, y su
elevación se relaciona con eventos y desenlaces cardiovasculares adversos.
La correlación entre el aumento del volumen plaquetario medio y la disminución
de las plaquetas confiere mayor riesgo para infarto agudo de miocardio. El
volumen plaquetario medio fue mayor en los síndromes coronarios agudos de
tipo angina inestable que requirieron angioplastia urgente, comparados con el
resto de síndromes coronarios agudos de tipo angina inestable que no
requirieron angioplastia de urgencia.
En infarto agudo de miocardio un VMP superior a 9 fl se relacionó con un
aumento estadísticamente significativo del riesgo no ajustado del punto final
combinado de muerte, insuficiencia cardíaca o episodios isquémicos postinfarto
(OR = 1,37; IC del 95%: 1,06-1,76, p = 0,01) (33-39).
En algunos reportes se ha demostrado que existe una relación estrecha entre
el volumen plaquetario medio y los factores de riesgo cardiovascular como:
alteración de la glucosa en ayunas, diabetes mellitus, hipertensión,
hipercolesterolemia, obesidad, síndrome metabólico, grasa corporal y también
con la reducción rápida de peso.
19
Muscari y colaboradores realizaron una búsqueda sistemática para encontrar
los determinantes del volumen plaquetario demostrando que la glucosa sérica,
grasa corporal y cambios electrocardiográficos, son los principales factores
independientes asociados al volumen plaquetario medio elevado.
Otros autores han encontrado que el volumen plaquetario medio se encuentra
incrementado en la presencia de síndrome metabólico y se correlaciona
significativamente con la presión sistólica, diastólica, circunferencia de cintura,
índice de masa corporal, glucosa en ayunas y el número de componentes del
síndrome metabólico.
Por otro lado, el estudio realizado por Bath y colaboradores en 2004 fue el
primero en demostrar la asociación del volumen plaquetario medio con el
riesgo de enfermedad vascular cerebral, esta observación fue independiente a
otros determinantes y principalmente debido a una asociación con el evento
vascular cerebral isquémico, mas no con el hemorrágico. Esta asociación está
en relación con la reactividad descrita de las plaquetas en el evento vascular
cerebral isquémico.
Un volumen plaquetario elevado se ha relacionado con pobres desenlaces en
el evento vascular cerebral isquémico independientemente a otros parámetros,
por otro lado, la cuenta plaquetaria se encuentra significativamente disminuida
en pacientes con evento vascular cerebral isquémico con pobre pronóstico (32,
33, 35, 37-39) .
2.1.6. VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO EN SEPSIS.
Evidencia actual sugiere que el volumen medio plaquetario (VMP) es un
marcador pronóstico, de fácil acceso, de la mortalidad en la sepsis.
20
Investigadores de la Klinikum St. Georg (Leipzig, Alemania) realizaron un
estudio con 191 pacientes (edad media 72 años, 38% mujeres) con sepsis
documentada. Los investigadores evaluaron prospectivamente el VMP al
momento de la admisión, en el inicio de la sepsis, en el diagnóstico de sepsis, y
durante el curso de la enfermedad, como un marcador para la predicción de los
resultados. Estos datos fueron comparados con datos de 56 pacientes (edad
mediana, 74 años, mujeres, 45,5%) con sangrado agudo gastrointestinal
superior e inferior (GI), que sirvieron como controles. Al mismo tiempo, se
recolectaron datos sobre otros biomarcadores estándar de laboratorio y de
parámetros clínicos.
Los resultados mostraron que el VMP en la admisión y al inicio de los síntomas
se asoció fuertemente con mortalidad como desenlace. De 183 pacientes con
sepsis, 41 (21,5%) de los que murieron, tenían un VMP superior a los
supervivientes (9,6 vs 9,19 femtolitros (fL), respectivamente). En el momento
en que los hemocultivos fueron positivos, esos valores habían aumentado (11,2
vs 9,7 fL). Parámetros cómo la temperatura, el contaje de leucocitos, el lactato,
la procalcitonina, y la proteína C-Reactiva (PCR), por otro lado, no fueron del
todo predictivos del resultado. Luego, los investigadores determinaron que el
mejor predictor de muerte o de supervivencia fue cuando se utiliza un valor
discriminatorio de VMP 8.7 fL. El estudio fue presentado en la sesión de
posters del 15º Congreso Internacional sobre Enfermedades Infecciosas,
celebrado en junio de 2012, en Bangkok (Tailandia).
“Esta cifra está en el extremo superior del rango normal de los volúmenes de
plaquetas, pero aun así, es altamente predictiva de un resultado desfavorable,
es decir, la muerte, en pacientes con sepsis”, dijo el autor principal y
presentador del estudio, Thomas Grünewald, MD, PhD, jefe de la división de
enfermedades infecciosas y medicina tropical. “Vimos que los pacientes con
VPM superiores a 8,7 son mucho más propensos – la relación de probabilidad
es de 3,2 - a tener peores resultados (la muerte) que los pacientes con VMP
inferiores a 8,7fL.
21
El VMP es una medición calculada por el instrumento del tamaño medio de las
plaquetas en la sangre y se suele incluir en los análisis de sangre como parte
del hemograma rutinario. Dado que el tamaño promedio de plaquetas es mayor
cuando el cuerpo está produciendo un mayor número de plaquetas, los
resultados del VMP pueden ser utilizados para hacer inferencias sobre la
producción de plaquetas en la médula ósea o de problemas de destrucción de
plaquetas. Un rango típico de los volúmenes de plaquetas es 9,7-12,8 fL, lo que
equivale a esferas de 2,65 a 2,9 µm de diámetro (40-44).
En Ecuador Vélez y cols, determinaron que un volumen medio plaquetario igual
o mayor a 10, se correlaciono fuertemente con incremento en la mortalidad, el
estudio fue realizado en pacientes críticos con sepsis de cualquier etiología.
Fue llamativo además la correlación positiva entre contaje leucocitario y
volumen medio plaquetario reportado en éste mismo estudio (45).
22
CAPÍTULO 3
3.1. METODOLOGÍA.
3.1.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN:
Se realizará un estudio prospectivo, observacional, monocéntrico,
longitudinal, correlacional y analítico. Abarcando todos los pacientes
ingresados a la unidad de terapia intensiva del Hospital Pablo Arturo
Suárez de Quito.
Se evaluará la evolución del volumen plaquetario con un punto de corte
establecido y se analizará si existe o no correlación positiva con respecto
a mortalidad. Buscando de ésta forma un predictor accequible,
económico y adecuado en los pacientes sépticos.
3.1.2. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN:
- Investigación No Experimental.
3.1.3. ANÁLISIS DE DATOS:
Mediante un formato de base de datos serán tabulados por el programa
EXCEL, SPSS, estadística descriptiva, tablas, frecuencias, gráficos y
analítica correlacional.
23
CAPÍTULO 4
4.1. MATERIALES Y MÉTODOS.
4.1.1. LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN:
El estudio se realizará en la unidad de terapia intensiva del Hospital
Pablo Arturo Suárez de la ciudad de Quito.
4.1.2. PERÍODO DE LA INVESTIGACIÓN:
El período de la investigación se desarrolló desde el mes de julio del
2012 al mes de julio de 2014.
4.2. RECURSOS EMPLEADOS
4.2.1. RECURSOS MATERIALES:
Laboratorio del Hospital Pablo Arturo Suarez, medición del VMP
con contador hematológico Cell-Dyn 1400.
Computador portable ACER, con Windows 8 y el programa Office
2010 con licencia.
Programa estadístico SPSS-IBM 21 versión libre
Programa estadístico Software libre R - Project
24
4.2.2. RECURSOS HUMANOS:
Tutor.
Investigador.
Ortografista-caligrafista.
4.2.3. RECURSOS FISICOS:
Computador
Impresora
Esferos
Papel
Lápices
Marcadores de tiza liquida
Pizarra
4.2.4. RECURSOS DE SOFTWARE:
Conexión a internet
Programa SPSS versión libre de prueba
Programas de Office versiones libre de prueba
4.3. UNIVERSO Y MUESTRA:
4.3.1. UNIVERSO:
Todos los pacientes ingresados en la unidad de terapia intensiva del
hospital Pablo Arturo Suárez que tengan diagnóstico presuntivo o
definitivo de SEPSIS.
25
4.3.2. MUESTRA:
Todos los pacientes ingresados en la unidad de terapia intensiva del
hospital Pablo Arturo Suárez que tengan diagnóstico presuntivo o
definitivo de SEPSIS que cumplan con los CRITERIOS de INCLUSIÓN.
Figura 4. Pirámide Poblacional
Fuente: datos de la investigación
Elaborado por: Dr. Jorge L. Vélez
Explicación: Pirámide poblacional
Análisis: Pirámide poblacional de tipo regresivo
26
Conclusión: La mayoría de la población se encuentra en el centro de la
pirámide.
4.3.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
- Edad mayor de 18 años.
- Ser portador de un estado séptico confirmado o sospechado al
ingreso a la unidad.
4.3.4. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
- Tener un estado hemorrágico activo.
- Tener antecedentes de cardiopatía isquémica y/o síndrome
metabólico.
27
RESULTADOS.
Tabla 3. TABLA DEMOGRÁFICA:
Estadísticos
EDAD
GRUPOS
SITIO DE
INFECCIÓN
VMP
INGRESO
VMP
MAS ALTO
N
Válidos 87 87 87 87
Perdidos 0 0 0 0
Media 4,5057 2,43 9,37000 10,40080
Mediana 5,0000 3,00 9,40000 10,40000
Moda 6,00 3 8,200 9,200
Desv. típ. 2,05094 1,168 1,361787 1,669867
Asimetría -,099 ,499 ,166 ,238
Error típ. de asimetría ,258 ,258 ,258 ,258
Curtosis -,846 -,228 -,250 ,837
Error típ. de curtosis ,511 ,511 ,511 ,511
Mínimo 1,00 1 6,020 6,100
Máximo 9,00 5 12,900 16,300
Percentiles
25 3,0000 1,00 8,20000 9,20000
50 5,0000 3,00 9,40000 10,40000
75 6,0000 3,00 10,20000 11,52000
Estadísticos
28
CONTAJE
LEUCOCITARIO
.INGRESO
CONTAJE
LEUCOCITARIO
.MASALTO
CONDICIÓN
AL.
ALTA
N
Válidos 87 87 87
Perdidos 0 0 0
Media 14549,89 23366,67 1,37
Mediana 14600,00 20470,00 1,00
Moda 14800 11500 1
Desv. típ. 9191,515 12152,059 ,485
Asimetría 1,642 1,216 ,558
Error típ. de asimetría ,258 ,258 ,258
Curtosis 4,781 1,311 -1,729
Error típ. de curtosis ,511 ,511 ,511
Mínimo 1400 2200 1
Máximo 52000 61300 2
Percentiles
25 8100,00 14800,00 1,00
50 14600,00 20470,00 1,00
75 18630,00 28400,00 2,00
Fuente: datos de la investigación
Elaborado por: Dr. Jorge L. Vélez
Explicación: La tabla muestra las variables y los estadísticos básicos.
Análisis: Los estadísticos muestran los valores respectivos para cada variable
estudiada con una confianza del 99%
Conclusión: Los datos hallados tienen alta validez interna.
29
Tabla 4. TABLA DE FRECUENCIA DE LOS SITIOS DE INFECCIÓN PRIMARIA:
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válidos
FOCO PULMONAR 24 27,6 27,6 27,6
FOCO URINARIO 19 21,8 21,8 49,4
FOCO ABDOMINAL 34 39,1 39,1 88,5
FOCO GINECOLOGICO 3 3,4 3,4 92,0
FOCO PARTES
BLANDAS
7 8,0 8,0 100,0
Total 87 100,0 100,0
Fuente: datos de la investigación
Elaborado por: Dr. Jorge L. Vélez
Explicación: La tabla muestra los sitios primarios de infección.
Análisis: La tabla indica que el sitio de infección más frecuente fue el
abdominal, seguido del pulmonar y urinario, los sitios ginecológico y partes
blandas abarcan apenas el 11.4% de la muestra.
Conclusión: Los datos hallados tienen alta validez interna, e indican una
predominancia de las infecciones a nivel abdominal, pulmonar y urinario.
30
Grafico 1. HISTOGRAMA CON TABLA DE DATOS Y CURVA DE NORMALIDAD DE LOS RANGOS DE EDADES CON INTERVALUOS DE 5 AÑOS.
31
EDAD.GRUPOS
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
15 A 25 8 9,2 9,2 9,2
26 A 35 11 12,6 12,6 21,8
36 A 45 9 10,3 10,3 32,2
46 A 55 12 13,8 13,8 46,0
56 A 65 15 17,2 17,2 63,2
66 A 75 19 21,8 21,8 85,1
76 A 85 7 8,0 8,0 93,1
86 A 95 5 5,7 5,7 98,9
96 A 100 1 1,1 1,1 100,0
Total 87 100,0 100,0
Fuente: datos de la investigación
Elaborado por: Dr. Jorge L. Vélez
Explicación: El gráfico de barras muestra las edades en base a agrupaciones
de cinco años.
Análisis: El gráfico indica que más del 50% de la muestra oscila entre 46 a 55
años.
Conclusión: Los datos hallados tienen alta validez interna, e indican una
tendencia gaussiana o paramétrica de la muestra.
32
Grafico 2. GRÁFICO DE SECTORES QUE INDICA LA DIFERENCIA PORCENTUAL EN LA CONDICIÓN AL EGRESO ENTRE VIVOS Y FALLECIDOS.
Fuente: datos de la investigación
Elaborado por: Dr. Jorge L. Vélez
Explicación: El gráfico muestra la condición al alta de los pacientes, con
expresión dicotómica vivo-muerto.
Análisis: El gráfico indica que los pacientes enrolados tuvieron una
sobrevivencia de 63.2% y una mortalidad de 36.8%, situación que concuerda
con la estadística promedio de mortalidad en sepsis a nivel mundial.
Conclusión: Los datos hallados tienen alta validez interna.
VIVO; 55; 63%
FALLECIDO; 32; 37%
CONDICIÓN AL EGRESOFallecido-Vivo
33
Tabla 5. TABLA DE DOBLE ENTRADA ENTRE VMP DE 8,5 Y CONTAJE LEUCOCITARIO (GOLD STANDARD) MAYOR DE 10000.
LEUCOS.ENFERMEDAD * VMP.ENFERMEDAD
VMP.ENFERMEDAD Total
SI NO
LEUCOS.ENFERMEDAD SI Recuento 41 20 61
% dentro de
LEUCOS.ENFERMEDAD
67,2% 32,8% 100,0%
NO Recuento 20 6 26
% dentro de
LEUCOS.ENFERMEDAD
76,9% 23,1% 100,0%
Total Recuento 61 26 87
% dentro de
LEUCOS.ENFERMEDAD
70,1% 29,9% 100,0%
Fuente: datos de la investigación
Elaborado por: Dr. Jorge L. Vélez
Sensibilidad del 67,2%
Especificidad del 23,1%
Si consideramos que la prevalencia de la enfermedad es de 10% y aplicando el
teorema de Bayes tendremos:
Valor predictivo positivo: 24,42%
Valor predictivo negativo: 86,37%
34
Grafico 3. CURVA ROC:
Fuente: datos de la investigación
Elaborado por: Dr. Jorge L. Vélez
1-especificidad es el porcentaje de falsos positivos
35
Explicación: Curva ROC.
Análisis: La curva tiende hacia la parte alta e izquierda.
Conclusión: El área bajo la curva es de 85,4% (IC al 95%: 75,3 a 95,5) con
una significancia estadística menor del 0,05 (es altamente significativo el
resultado). El mejor punto de corte de la curva ROC es 9,95 de VMP para una
Sensibilidad de 78,7% y un porcentaje de falsos positivos de 19,2%. Su
configuración es casi ideal por que se acerca francamente al lado alto e
izquierdo del diagrama.
Tabla 6. TABLA DE CÁLCULO DEL ÁREA BAJO LA CURVA, CON IC DE 95%.
Fuente: datos de la investigación
Elaborado por: Dr. Jorge L. Vélez
Explicación: Tabla VMP más alto.
Análisis: El área bajo la curva es del 85, lo que habla de un buen
rendimiento del VMP como predictor de mortalidad en pacientes sépticos.
VMP MAS ALTO
Área Error típ. Sig. asintótica
Intervalo de confianza asintótico al 95%
Límite inferior
Límite superior
,854 ,051 ,000 ,753 ,955
36
Conclusión: El área bajo la curva es de 85,4% (IC al 95%: 75,3 a 95,5)
con una significancia estadística menor del 0,05 (es altamente
significativo el resultado).
El mejor punto de corte de la curva ROC es 9,95 de VMP para una
Sensibilidad de 78,7% y un porcentaje de falsos positivos de 19,2%
Grafico 4. GRAFICO DE CORRELACIÓN LINEAL ENTRE EL VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO Y EL CONTAJE LEUCOCITARIO.
Fuente: datos de la investigación
Elaborado por: Dr. Jorge L. Vélez
y = 6826,4x - 47634R² = 0,8799
-10000
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Leu
coci
tos
VMP
Correlación VMP vs Leucocitos
37
Explicación: Test de correlación lineal de Pearson entre volumen medio
plaquetario y contaje leucocitario.
Análisis:
Correlación de Pearson: 0,94
R2= 0,87
Significancia 0.001
Conclusión: Las curvas de los histogramas demuestran la normalidad
de los datos cuantitativos y apoyan el uso de correlación de Pearson.
38
CAPÍTULO 5
5.1. CONCLUSIONES.
El total de la muestra fue ochenta y siete pacientes estudiados, con tendencia
paramétrica de las variables edad y género.
En cuanto al sitio primario de infección predominaron las infecciones
abdominales, seguido en frecuencia de las pulmonares, urinarias y con un
aporte menor de las ginecológicas y de partes blandas.
Los valores de contaje leucocitario mayor a 10.000 y de un volumen medio
plaquetario de 8,5 fentolitros se correlacionaron positivamente para inferir el
mal pronóstico en pacientes sépticos. (Correlación de Pearson: 0.97 – r2: 0.87).
No se encontró correlación positiva entre VMP y edad, género y sitio de
infección.
El área bajo la curva obtenida fue del 85% de la Característica Operativa del
Receptor (ROC), demuestró que el volumen medio plaquetario (VMP) con un
punto de corte de 8,5 fl o mayor es predictivo para mal pronóstico en pacientes
sépticos; con esto queda demostrada la hipótesis de esta tesis.
5.2. RECOMENDACIONES
Se recomienda la realización de estudios con un mayor número de pacientes,
multicentrico con el fin de validar estos hallazgos.
39
REFERENCIAS BIBLOGRÁFICAS
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ANEXOS
43
EDAD.GRUPOS
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válidos
15 A 25 8 9,2 9,2 9,2
26 A 35 11 12,6 12,6 21,8
36 A 45 9 10,3 10,3 32,2
46 A 55 12 13,8 13,8 46,0
56 A 65 15 17,2 17,2 63,2
66 A 75 19 21,8 21,8 85,1
76 A 85 7 8,0 8,0 93,1
86 A 95 5 5,7 5,7 98,9
96 A 100 1 1,1 1,1 100,0
Total 87 100,0 100,0
VMP.INGRESO
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válidos
6,020 1 1,1 1,1 1,1
6,660 1 1,1 1,1 2,3
7,040 1 1,1 1,1 3,4
7,100 1 1,1 1,1 4,6
44
7,500 1 1,1 1,1 5,7
7,550 1 1,1 1,1 6,9
7,600 1 1,1 1,1 8,0
7,620 1 1,1 1,1 9,2
7,680 1 1,1 1,1 10,3
7,800 1 1,1 1,1 11,5
7,940 2 2,3 2,3 13,8
8,000 1 1,1 1,1 14,9
8,060 1 1,1 1,1 16,1
8,100 2 2,3 2,3 18,4
8,190 2 2,3 2,3 20,7
8,200 4 4,6 4,6 25,3
8,300 1 1,1 1,1 26,4
8,320 2 2,3 2,3 28,7
8,400 1 1,1 1,1 29,9
8,580 1 1,1 1,1 31,0
8,600 1 1,1 1,1 32,2
8,700 4 4,6 4,6 36,8
8,800 4 4,6 4,6 41,4
8,960 1 1,1 1,1 42,5
9,000 2 2,3 2,3 44,8
9,100 1 1,1 1,1 46,0
9,200 2 2,3 2,3 48,3
45
9,220 1 1,1 1,1 49,4
9,400 2 2,3 2,3 51,7
9,470 2 2,3 2,3 54,0
9,500 1 1,1 1,1 55,2
9,600 1 1,1 1,1 56,3
9,700 2 2,3 2,3 58,6
9,800 2 2,3 2,3 60,9
9,900 4 4,6 4,6 65,5
9,980 1 1,1 1,1 66,7
10,100 4 4,6 4,6 71,3
10,110 1 1,1 1,1 72,4
10,200 3 3,4 3,4 75,9
10,500 3 3,4 3,4 79,3
10,700 2 2,3 2,3 81,6
10,800 2 2,3 2,3 83,9
10,880 2 2,3 2,3 86,2
10,900 3 3,4 3,4 89,7
11,010 1 1,1 1,1 90,8
11,100 2 2,3 2,3 93,1
11,500 1 1,1 1,1 94,3
11,800 2 2,3 2,3 96,6
11,900 1 1,1 1,1 97,7
12,500 1 1,1 1,1 98,9
46
12,900 1 1,1 1,1 100,0
Total 87 100,0 100,0
VMPMAS.ALTO
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válidos
6,100 1 1,1 1,1 1,1
7,500 2 2,3 2,3 3,4
7,550 1 1,1 1,1 4,6
7,900 1 1,1 1,1 5,7
8,000 1 1,1 1,1 6,9
8,060 1 1,1 1,1 8,0
8,100 1 1,1 1,1 9,2
8,200 2 2,3 2,3 11,5
8,320 2 2,3 2,3 13,8
8,580 1 1,1 1,1 14,9
8,600 1 1,1 1,1 16,1
8,700 1 1,1 1,1 17,2
8,800 1 1,1 1,1 18,4
8,830 2 2,3 2,3 20,7
9,000 1 1,1 1,1 21,8
9,200 5 5,7 5,7 27,6
9,220 1 1,1 1,1 28,7
47
9,300 1 1,1 1,1 29,9
9,470 1 1,1 1,1 31,0
9,700 2 2,3 2,3 33,3
9,730 1 1,1 1,1 34,5
9,800 2 2,3 2,3 36,8
9,900 2 2,3 2,3 39,1
10,000 1 1,1 1,1 40,2
10,100 4 4,6 4,6 44,8
10,110 1 1,1 1,1 46,0
10,200 2 2,3 2,3 48,3
10,400 2 2,3 2,3 50,6
10,700 1 1,1 1,1 51,7
10,800 2 2,3 2,3 54,0
10,880 1 1,1 1,1 55,2
10,900 4 4,6 4,6 59,8
11,000 1 1,1 1,1 60,9
11,100 4 4,6 4,6 65,5
11,140 1 1,1 1,1 66,7
11,200 3 3,4 3,4 70,1
11,400 1 1,1 1,1 71,3
11,500 2 2,3 2,3 73,6
11,520 2 2,3 2,3 75,9
11,650 2 2,3 2,3 78,2
48
11,700 2 2,3 2,3 80,5
11,800 3 3,4 3,4 83,9
11,900 4 4,6 4,6 88,5
12,100 2 2,3 2,3 90,8
12,290 1 1,1 1,1 92,0
12,800 1 1,1 1,1 93,1
13,100 3 3,4 3,4 96,6
13,200 1 1,1 1,1 97,7
13,400 1 1,1 1,1 98,9
16,300 1 1,1 1,1 100,0
Total 87 100,0 100,0
CONTAJE.LEUCOCITARIO.INGRESO
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válidos
1400 1 1,1 1,1 1,1
1470 1 1,1 1,1 2,3
1840 1 1,1 1,1 3,4
1900 1 1,1 1,1 4,6
2200 1 1,1 1,1 5,7
3500 2 2,3 2,3 8,0
3590 1 1,1 1,1 9,2
3700 2 2,3 2,3 11,5
49
4400 1 1,1 1,1 12,6
4500 1 1,1 1,1 13,8
5440 1 1,1 1,1 14,9
5860 1 1,1 1,1 16,1
6600 1 1,1 1,1 17,2
6700 1 1,1 1,1 18,4
6900 1 1,1 1,1 19,5
7110 1 1,1 1,1 20,7
7900 2 2,3 2,3 23,0
8000 1 1,1 1,1 24,1
8100 1 1,1 1,1 25,3
8400 1 1,1 1,1 26,4
8500 1 1,1 1,1 27,6
8700 1 1,1 1,1 28,7
9100 1 1,1 1,1 29,9
10350 1 1,1 1,1 31,0
10500 1 1,1 1,1 32,2
10620 1 1,1 1,1 33,3
10800 2 2,3 2,3 35,6
10900 1 1,1 1,1 36,8
11700 1 1,1 1,1 37,9
11900 1 1,1 1,1 39,1
12000 1 1,1 1,1 40,2
50
12070 1 1,1 1,1 41,4
12100 1 1,1 1,1 42,5
13600 1 1,1 1,1 43,7
13900 1 1,1 1,1 44,8
14120 1 1,1 1,1 46,0
14140 1 1,1 1,1 47,1
14270 1 1,1 1,1 48,3
14560 1 1,1 1,1 49,4
14600 2 2,3 2,3 51,7
14640 1 1,1 1,1 52,9
14750 1 1,1 1,1 54,0
14800 3 3,4 3,4 57,5
15200 1 1,1 1,1 58,6
15300 1 1,1 1,1 59,8
15400 1 1,1 1,1 60,9
15750 1 1,1 1,1 62,1
15800 1 1,1 1,1 63,2
16220 1 1,1 1,1 64,4
16300 1 1,1 1,1 65,5
16400 1 1,1 1,1 66,7
16500 2 2,3 2,3 69,0
17100 1 1,1 1,1 70,1
17600 1 1,1 1,1 71,3
51
17900 1 1,1 1,1 72,4
18300 1 1,1 1,1 73,6
18500 1 1,1 1,1 74,7
18630 1 1,1 1,1 75,9
18800 1 1,1 1,1 77,0
19680 1 1,1 1,1 78,2
19800 2 2,3 2,3 80,5
19900 1 1,1 1,1 81,6
20100 1 1,1 1,1 82,8
20200 1 1,1 1,1 83,9
20400 1 1,1 1,1 85,1
21640 1 1,1 1,1 86,2
21800 1 1,1 1,1 87,4
21900 1 1,1 1,1 88,5
22300 1 1,1 1,1 89,7
22390 1 1,1 1,1 90,8
22400 1 1,1 1,1 92,0
24800 1 1,1 1,1 93,1
25200 1 1,1 1,1 94,3
26600 1 1,1 1,1 95,4
36500 1 1,1 1,1 96,6
40200 1 1,1 1,1 97,7
49800 1 1,1 1,1 98,9
52
52000 1 1,1 1,1 100,0
Total 87 100,0 100,0
CONTAJE.LEUCOCITARIO.MAS.ALTO
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válidos
2200 1 1,1 1,1 1,1
6600 1 1,1 1,1 2,3
7600 1 1,1 1,1 3,4
8400 1 1,1 1,1 4,6
9100 1 1,1 1,1 5,7
11300 1 1,1 1,1 6,9
11500 2 2,3 2,3 9,2
11600 1 1,1 1,1 10,3
11700 1 1,1 1,1 11,5
11750 1 1,1 1,1 12,6
12000 1 1,1 1,1 13,8
12200 1 1,1 1,1 14,9
12600 1 1,1 1,1 16,1
12700 1 1,1 1,1 17,2
13300 2 2,3 2,3 19,5
13400 1 1,1 1,1 20,7
13700 1 1,1 1,1 21,8
53
14200 1 1,1 1,1 23,0
14640 1 1,1 1,1 24,1
14800 1 1,1 1,1 25,3
15400 1 1,1 1,1 26,4
15700 1 1,1 1,1 27,6
16000 1 1,1 1,1 28,7
16100 1 1,1 1,1 29,9
16250 1 1,1 1,1 31,0
16400 1 1,1 1,1 32,2
16500 1 1,1 1,1 33,3
16840 1 1,1 1,1 34,5
17400 1 1,1 1,1 35,6
17500 1 1,1 1,1 36,8
17600 1 1,1 1,1 37,9
17800 1 1,1 1,1 39,1
18100 1 1,1 1,1 40,2
18630 1 1,1 1,1 41,4
18800 1 1,1 1,1 42,5
19500 2 2,3 2,3 44,8
19700 1 1,1 1,1 46,0
19900 1 1,1 1,1 47,1
20100 1 1,1 1,1 48,3
20200 1 1,1 1,1 49,4
54
20470 1 1,1 1,1 50,6
20500 1 1,1 1,1 51,7
21340 1 1,1 1,1 52,9
21500 1 1,1 1,1 54,0
21640 1 1,1 1,1 55,2
21800 2 2,3 2,3 57,5
22000 1 1,1 1,1 58,6
22300 2 2,3 2,3 60,9
22390 1 1,1 1,1 62,1
23880 1 1,1 1,1 63,2
24400 1 1,1 1,1 64,4
24600 1 1,1 1,1 65,5
24830 1 1,1 1,1 66,7
25700 1 1,1 1,1 67,8
25800 1 1,1 1,1 69,0
26300 1 1,1 1,1 70,1
26740 1 1,1 1,1 71,3
27200 1 1,1 1,1 72,4
27600 1 1,1 1,1 73,6
28200 1 1,1 1,1 74,7
28400 1 1,1 1,1 75,9
28500 1 1,1 1,1 77,0
29500 1 1,1 1,1 78,2
55
30200 1 1,1 1,1 79,3
30700 1 1,1 1,1 80,5
30880 1 1,1 1,1 81,6
31230 1 1,1 1,1 82,8
32000 1 1,1 1,1 83,9
35400 1 1,1 1,1 85,1
36500 1 1,1 1,1 86,2
36800 1 1,1 1,1 87,4
37890 1 1,1 1,1 88,5
40940 1 1,1 1,1 89,7
41100 1 1,1 1,1 90,8
42790 1 1,1 1,1 92,0
46100 1 1,1 1,1 93,1
49800 1 1,1 1,1 94,3
49890 1 1,1 1,1 95,4
53300 1 1,1 1,1 96,6
53400 1 1,1 1,1 97,7
58980 1 1,1 1,1 98,9
61300 1 1,1 1,1 100,0
Total 87 100,0 100,0
56
COORDENADAS DE LA CURVA ROC.
Coordenadas de la curva
Variables resultado de contraste: VMPMAS.ALTO
Positivo si es
mayor o igual
que
Sensibilidad 1 - Especificidad
5,10000 1,000 1,000
6,80000 1,000 ,962
7,52500 1,000 ,885
7,72500 1,000 ,846
7,95000 1,000 ,808
8,03000 1,000 ,769
8,08000 1,000 ,731
8,15000 1,000 ,692
8,26000 1,000 ,615
8,45000 1,000 ,538
8,59000 1,000 ,500
8,65000 ,984 ,500
8,75000 ,984 ,462
8,81500 ,967 ,462
8,91500 ,951 ,423
9,10000 ,951 ,385
9,21000 ,885 ,346
57
9,26000 ,869 ,346
9,38500 ,869 ,308
9,58500 ,852 ,308
9,71500 ,852 ,231
9,76500 ,836 ,231
9,85000 ,803 ,231
9,95000 ,787 ,192
10,05000 ,770 ,192
10,10500 ,705 ,192
10,15500 ,705 ,154
10,30000 ,672 ,154
10,55000 ,639 ,154
10,75000 ,623 ,154
10,84000 ,607 ,115
10,89000 ,590 ,115
10,95000 ,525 ,115
11,05000 ,508 ,115
11,12000 ,443 ,115
11,17000 ,426 ,115
11,30000 ,393 ,077
11,45000 ,377 ,077
11,51000 ,344 ,077
11,58500 ,311 ,077
11,67500 ,279 ,077
11,75000 ,246 ,077
58
11,85000 ,197 ,077
12,00000 ,148 ,038
12,19500 ,115 ,038
12,54500 ,115 ,000
12,95000 ,098 ,000
13,15000 ,049 ,000
13,30000 ,033 ,000
14,85000 ,016 ,000
17,30000 ,000 ,000