repositorio.ug.edu.ecrepositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/46510/1/cd 173... · 2019-12-13 ·...

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

COORDINACIÓN DE POSGRADO

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PRESENTADO COMO

REQUISITO PREVIO PARA LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE

ESPECIALISTA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

TEMA

“VALOR PREDICTIVO DEL VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO Y

SU RELACIÓN CON LA SEVERIDAD DE LA PREECLAMPSIA”

AUTORA

MD. RUTH ELIZABETH CAMBIZACA SAMANIEGO

TUTOR

DRA. MARTHA ELVIRA GONZAGA FIGUEROA

AÑO

2019

GUAYAQUIL – ECUADOR

ÍNDICE

RESUMEN .............................................................................................................................. i

ABSTRACT ........................................................................................................................... ii

INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 1

CAPÍTULO I .......................................................................................................................... 3

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................... 3

1.1. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................. 3

1.2. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ................................................................ 3

1.3. JUSTIFICACIÓN................................................................................................. 4

1.4. VIABILIDAD ...................................................................................................... 5

1.5. OBJETIVOS......................................................................................................... 5

1.5.1. OBJETIVO GENERAL ................................................................................ 5

1.5.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS........................................................................ 6

1.6. HIPÓTESIS .......................................................................................................... 6

1.6.1. HIPÓTESIS AFIRMATIVA ........................................................................ 6

1.6.2. HIPÓTESIS NULA ...................................................................................... 6

1.7. VARIABLES ....................................................................................................... 7

1.7.1. VARIABLE INDEPENDIENTE. ................................................................. 7

1.7.2. VARIABLE DEPENDIENTE ...................................................................... 7

1.7.3. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES ............................................ 8

CAPÍTULO II ....................................................................................................................... 10

2. MARCO TEÓRICO ................................................................................................. 10

2.1. PREECLAMPSIA .............................................................................................. 10

2.1.1. DEFINICIÓN .............................................................................................. 10

2.1.2. EPIDEMIOLOGÍA ..................................................................................... 10

2.1.3. CLASIFICACIÓN ...................................................................................... 11

2.1.4. INDICADORES DE GRAVEDAD EN PREECLAMPSIA ...................... 13

2.1.5. FACTORES DE RIESGO .......................................................................... 14

2.2. VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO ............................................................. 15

2.2.1. DEFINICIÓN .............................................................................................. 15

2.2.2. FORMACIÓN Y ACTIVACIÓN PLAQUETARIA .................................. 16

2.2.3. CORRELACIÓN VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO (VPM)

ELEVADO Y SEVERIDAD DE PREECLAMPSIA .............................................. 17

CAPÍTULO III ..................................................................................................................... 20

3. MATERIALES Y MÉTODOS ................................................................................. 20

3.1. MATERIALES................................................................................................... 20

3.1.1. LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN .......................................................... 20

3.1.2. PERÍODO DE INVESTIGACIÓN ............................................................. 20

3.1.3. RECURSOS A UTILIZAR......................................................................... 20

3.1.3.1. Recursos humanos ................................................................................ 20

3.1.3.2. Recursos físicos .................................................................................... 21

3.1.4. UNIVERSO Y MUESTRA ........................................................................ 21

3.1.4.1. Universo ................................................................................................ 21

3.1.4.2. Muestra ................................................................................................. 21

3.2. MÉTODO ........................................................................................................... 22

3.2.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN ..................................................................... 22

3.2.2. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN ............................................................... 22

3.2.3. PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN ....................................... 22

3.2.4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ....................................... 23

3.2.3.1. Criterios de inclusión ............................................................................... 23

3.2.3.2. Criterios de exclusión .............................................................................. 23

3.2.5. ANÁLISIS ESTADÍSTICO. .......................................................................... 24

3.2.6. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN ............................................................ 24

3.2.7. ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES............................................................... 25

3.2.8. PRESUPUESTO ............................................................................................. 26

CAPÍTULO IV ..................................................................................................................... 27

4. RESULTADOS ........................................................................................................ 27

4.1. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN ..................................................................... 29

4.2. DISCUSIÓN .......................................................................................................... 43

CAPÍTULO V....................................................................................................................... 45

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ....................................................... 45

5.1. CONCLUSIONES ............................................................................................. 45

5.2. RECOMENDACIONES .................................................................................... 46

BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................. 47

ANEXOS .............................................................................................................................. 50

ÍNDICE DE TABLAS

TABLA 1. CASOS SEGÚN EDAD MATERNA ................................................................ 29

TABLA 2. CASOS SEGÚN EDAD GESTACIONAL........................................................ 31

TABLA 3. VALORES DE VPM AL INGRESO A UCI ..................................................... 33

TABLA 4. PREECLAMPTICAS CON VALORES DE VPM ELEVADO ........................ 35

TABLA 5. DISTRIBUCIÓN DE NORMALIDAD DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO 37

TABLA 6. COMPLICACIONES OBSERVADAS ............................................................. 38

TABLA 7. PRUEBA DE CHI CUADRADO PARA VALORAR VPM COMO

ESTIMADOR DE SEVERIDAD DE PREECLAMPSIA.................................................... 40

TABLA 8. TIEMPO REQUERIDO PARA DESARROLLO DE COMPLICACIONES. . 41

TABLA 9. CÁLCULO DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD .................................... 42

ÍNDICE DE GRÁFICOS

GRÁFICO 1. CASOS SEGÚN EDAD MATERNA............................................................ 29

GRÁFICO 2. CASOS SEGÚN EDAD GESTACIONAL ................................................... 31

GRÁFICO 3. VALORES DE VPM AL INGRESO A UCI ................................................. 33

GRÁFICO 4. PREECLAMPTICAS CON VALORES DE VPM ELEVADO .................... 35

GRÁFICO 5. COMPLICACIONES OBSERVADAS ......................................................... 38

INDICE DE ANEXOS

ANEXO 1. HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS ......................................................... 50

ANEXO 2. CERTIFICADO DE APROBACIÓN DE TEMA DE ANTEPROYECTO ...... 51

ANEXO 3. ............................................................................................................................ 52

ANEXO 4. INCIDENCIA DE PREECLAMPSIA EN LAS ÚLTIMAS TRES DÉCADAS

.............................................................................................................................................. 53

ANEXO 5. INCIDENCIA DE PREECLAMPSIA POR EDAD MATERNA ..................... 54

ANEXO 6.CLASIFICACIÓN DEL WORKING GROUP REPORT PARA LOS

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS ASOCIADOS AL EMBARAZO .............................. 55

ANEXO 7. CRITERIOS PARA CLASIFICACIÓN DE PREECLMAPSIA ..................... 56

ANEXO 8. FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLO DE PREECLAMPSIA..... 56

ANEXO 9. VALORES PROMEDIOS DE VPM PARA DIAGNÓSTICO DE

PREECLAMPSIA ................................................................................................................ 57

ANEXO 10. CURVA ROC PARA SENSIBILIDAD DE VPM Y PREECLAMPSIA ....... 58

ANEXO 11. VALORES DE VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO Y PREECLAMPSIA

.............................................................................................................................................. 59

i

RESUMEN

La preeclampsia es la principal causa de morbi-mortalidad de causa obstétrica en el

mundo y se caracteriza por alteración plaquetaria que es un indicador de morbimortalidad.

El presente proyecto de investigación se desarrolló con el objeto de: Establecer el valor

predictivo de los valores de volumen plaquetario medio y su relación con la severidad de la

preeclampsia. Por el tipo y diseño de investigación se realizó un estudio: Correlacional, no

experimental, de corte transversal, investigaciones de este tipo se desarrollan en respuesta a

las necesidades de investigación en base al perfil epidemiológico nacional. Durante el

período de investigación se registraron 188 mujeres que ingresaron a UCI de las cuales el

81.91 % presentó incremento de VPM. En relación a la variable edad materna la cifra

promedio fue de 26 años, la edad gestacional fue 35 semanas, el VPM alterado fue de 11.5

fl. Entre las complicaciones observadas estuvieron: Síndrome Hellp, insuficiencia renal,

eclampsia, ascitis, útero de Couvelaire y óbitos fetales. En relación al tiempo requerido para

desarrollo de complicaciones en la población de estudio se observó que el tiempo promedio

fue de 29 horas. La sensibilidad y especificidad observada fueron del 97.3 % y 28.3 %

respectivamente con un valor predictivo positivo del 47.4 %, mediante prueba de Chi

cuadrado se obtuvo un p valor de 0.003 aceptándose la hipótesis afirmativa que indica que

la elevación del volumen plaquetario medio es un indicador que se relaciona con la

severidad de la preeclampsia, aceptándose que su uso es adecuado.

Palabras clave:

Preeclampsia, volumen plaquetario medio, valor predictivo.

ii

ABSTRACT

Preeclampsia is the leading cause of morbidity and mortality of obstetric causes in the

world and is characterized by platelet alteration that is an indicator of morbidity and

mortality. This research project was developed with the aim of: Establishing the predictive

value of the mean platelet volume values and their relationship with the severity of

preeclampsia. Based on the type and design of the research, a study was carried out:

Correlational, non-experimental, cross-sectional, investigations of this type are developed

in response to research needs based on the national epidemiological profile. During the

investigation period, 188 women were admitted to the ICU, of which 81.91% presented an

increase in VPM. In relation to the variable maternal age the average figure was 26 years,

the gestational age was 35 weeks, the altered VPM was 11.5 fl. Among the complications

observed were: Hellp syndrome, renal failure, eclampsia, ascites, Couvelaire uterus and

fetal deaths. In relation to the time required for the development of complications in the

study population, it was observed that the average time was 29 hours. The sensitivity and

specificity observed were 97.3% and 28.3% respectively, with a positive predictive value of

47.4%, a p-value of 0.003 was obtained using a Chi-square test, accepting the affirmative

hypothesis that indicates that the average platelet volume elevation is an indicator which is

related to the severity of preeclampsia, accepting that its use is adequate.

Keywords:

Preeclampsia, Middle Platelet Volume, Predictive valor.

1

INTRODUCCIÓN

Los trastornos hipertensivos en el embarazo se caracterizan por alteración de órgano

diana y complican de 5 a 10% de todos los embarazos siendo parte de la tríada letal junto a

la hemorragia e infección. La mortalidad anual por preeclampsia ha aumentado en los

últimos 15 años con una incidencia anual de 80.000 casos, se estima que en países en vías

de desarrollo la incidencia es 7 veces mayor en relación a países de primer mundo. Para

América Latina y el Caribe esta cifra corresponde a una cuarta parte del total lo que supone

un total de 20.000 casos por año.

En el Ecuador la muerte materna ha disminuido considerablemente de 630 casos en el

año 1985 ha 150 casos en el año 2017, del total de estas muertes se considera que 36 fueron

por preeclampsia. La mortalidad por preeclampsia guarda relación con los valores de

volumen plaquetario medio (VPM), pues varios autores consideran que la trombocitopenia

asociada a trastornos hipertensivos del embarazo y un aumento del volumen plaquetario

medio (MPV) reflejan severidad y gravedad de dicho trastorno ya que son secundarios a

daño endotelial y afección de la circulación uteroplacentaria.

También se ha informado que cuando el valor del volumen plaquetario es mayor de

10.1 o más, los embarazos ineludiblemente desarrollaran preeclampsia siendo una

herramienta bioquímica útil para la predicción de severidad. En estos casos los síntomas

neurológicos se deben a edema cerebral y grados variables de isquemia del territorio

correspondiente a la arteria cerebral posterior que afectan los nucleos lenticulares y

estructuras de la fosa posterior lo que explicaría las fotopsias, acúfenos e irritabilidad en

estas pacientes.

2

Evidencia actual también reporta que los trastornos plaquetarios predisponen a eventos

isquémicos con un índice de mortalidad que alcanza el 16%. Es por tal motivo que el

presente estudio tiene como propósito analizar la correlación entre la alteración del

volumen plaquetario medio (VPM) y preeclampsia severa en mujeres gestantes o en etapa

de puerperio atendidas en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del hospital de la mujer

Alfredo G Paulson. Este tipo de estudio ayudará a tamizar aquellas gestantes que

desarrollen complicaciones asociadas a preeclampsia al identificar oportunamente las

alteraciones volumétricas de las plaquetas circulantes, que son causa de trombosis en los

territorios vasculares a nivel cerebral, renal y cardíaco responsables de la mortalidad por

preeclampsia.

Por el tipo y diseño de investigación relacionados a los objetivos perseguidos el

presente estudio se considera: correlacional, no experimental, de corte transversal, en el

cual se analizará como la elevación de valores de volumen plaquetario medio se asocian a

grados de severidad de pacientes preeclampticas. La redacción del presente trabajo se ha

realizado bajo la normativa de la Universidad de Guayaquil la cual dispone sea presentada

en capítulos secuenciales detallando la información científica correspondiente y tipo de

metodología para el desarrollo de la investigación.

3

CAPÍTULO I

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1.DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA

La preeclampsia es la principal causa de morbi – mortalidad materna a nivel mundial,

regional y local cuya tasa de incidencia en los últimos cinco años exponen el crecimiento

geométrico derivado de la misma. En el Ecuador se sabe que esta entidad afecta al 15 % de

todos los embarazos y según el último informe del Instituto Nacional de Estadísicas y

Censos del Ecuador (INEC, 2016) es la principal causa de muerte materna.

Es por tal motivo que se plantea la presente investigación cuyo enfoque es conocer el

valor predictivo del volumen plaquetario medio y su relación con la severidad de

preeclampsia pues se considera que la monitorización oportuna de este parámetro

hematimétrico puede ser clave en la toma de decisiones terapéuticas con impacto positivo

en la reducción del número de complicaciones maternas. Cabe mencionar que para el

desarrollo del presente estudio se toma como lugar de investigación al hospital de la mujer

Alfredo G Paulson de la ciudad de Guayaquil, debido a su infraestructura que la situa como

el principal hospital gineco-obstétrico del país y el cual recibe transferencias de todo el

territorio nacional lo que le brindará una adecuada potencia estadística al estudio en

mención.

1.2.PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN

¿Cúantas pacientes con alteración del volumen plaquetario medio desarrollaron

Preeclampsia severa?

4

¿Qué valores promedios de volumen plaquetario medio se asocian con

morbimortalidad materna?

¿Qué tiempo transcurre entre elevación del volumen plaquetario medio y

complicaciones asociadas a Preeclampsia?

¿Qué sensibilidad y especificidad tiene el volumen plaquetario medio (VPM) como

predictor de severidad en mujeres preeclampticas?

1.3. JUSTIFICACIÓN

Debido a la alta incidencia de trastornos hipertensivos asociados al embarazo

observados en el Ecuador y en el hospital de la mujer “Alfredo G Paulson” donde tan solo

al cierre del año 2018 se atendieron alrededor de 2796 mujeres con preeclampsia; es por tal

razón que se desea realizar un estudio basado en el análisis del volumen plaquetario medio

como predictor de severidad de esta patología ya que conocer los valores de cohorte crítico

de dicho parámetro puede resultar beneficioso para la toma de decisiones terapéuticas

oportunas tanto para la madre como el feto evitando los estragos propios de la preeclampsia

como son: Prematurez extrema, daño orgánico, hospitalización prolongada, muerte materna

y neontal.

Para el desarrollo del trabajo se tomará como población de estudio a mujeres con

diagnóstico de preeclampsia que tengan alteración volumétrica plaquetaria. La sede

investigativa será en la unidad de cuidados Intensivos del hospital de la mujer “Alfredo G

Paulson” de la ciudad de Guayaquil, cuyo período de investigación comprende de enero a

diciembre del año 2018. Al finalizar el estudio se podrá sustentar mediante inferencia

estadística si los cambios volumétricos plaquetarios medios observados en la biometría

hemática predicen la severidad de las pacientes preeclampticas. Estudios de este tipo serian

5

de carácter primarmio en nuestra población y cuyo alcance justifica su desarrollo al ser un

tema de interés científico, dada su incidencia, número de complicaciones y por representar

un problema de salud pública que lo coloca dentro de las líneas de investigación nacional y

de la Universidad de Guayaquil.

1.4.VIABILIDAD

El presente estudio de investigación se considera viable, porque cumple con todos

los requisitos solicitados por la coordinación de posgrados de la Universidad de Guayaquil

y del departamento de docencia del hospital de la mujer “Alfredo G Paulson” quienes

mediante convenio interinstitucional permite el acceso a información requerida, uso de

suministros y equipos dependientes de esta casa de salud. Por otro lado, el hospital sede de

la investigación al ser un hospital de tercer nivel de atención y por tanto una casa de salud

de referencia nacional, cuenta con las tecnologías, insumos y personal especializado para el

abordaje de pacientes obstétricas de alta complejidad, contando con salas de cuidados

intensivos obstétricos, laboratorios e insumos para el procesamiento de muestras

correspondientes para la medición volumétrica de plaquetas en sangre.

1.5.OBJETIVOS

1.5.1. OBJETIVO GENERAL

Determinar el valor predictivo del volumen plaquetario medio y su relación con la

severidad de la preeclampsia en mujeres atendidas en la unidad de cuidados

intensivos del hospital de la mujer “Alfredo G Paulson”, en el período de estudio:

enero a diciembre del 2018

6

1.5.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Identificar el número de pacientes con alteración del volumen plaquetario medio

que desarrollaron Preeclampsia severa.

Estimar que valores promedios de volumen plaquetario medio se asocian con

morbimortalidad materna.

Especificar que tiempo transcurre entre elevación del volumen plaquetario medio y

complicaciones asociadas a Preeclampsia.

Establecer la sensibilidad y especificidad del volumen plaquetario medio (VPM)

como predictor de severidad en mujeres preeclmapticas.

1.6. HIPÓTESIS

1.6.1. HIPÓTESIS AFIRMATIVA

La elevación del volumen plaquetario medio es un indicador que se relaciona con la

severidad de la preeclampsia.

1.6.2. HIPÓTESIS NULA

La elevación del volumen plaquetario medio es un indicador que no se relaciona

con la severidad de la preeclampsia.

7

1.7. VARIABLES

1.7.1. VARIABLE INDEPENDIENTE.

Preeclampsia severa.

1.7.2. VARIABLE DEPENDIENTE

Volumen plaquetario medio.

Valor predictivo

8

1.7.3. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

VARIABLE

DEFINICIÓN TIPO DE

VARIABLE

ESCALA PRUEBA

ESTADÍSTICA

TÉCNICA

ESTADÍSTICA

PREECLAMPSIA

SEVERA O CON

SIGNOS DE

GRAVEDAD

TRASTORNO HIPERTENSIVO

CARACTERIZADO POR

APARICIÓN DESPUES DE LAS

20ª SEMANAS DE GESTACION

CON TAS ≥ 160 MMHG Y/O

TAD ≥110 MMHG CON O SIN

PROTEINURIA + DAÑO DE

ÓRGANO BLANCO:

TROMBOCITOPENIA,

FUNCION HEPATICA

ALTERADA, DOLOR EN

EPIGASTRIO O CUADRANTE

SUPERIOR DERCHO, EDEMA

DE PULMON, ALTERACIONES

VISUALES O NEUROLOGICAS,

INSUFICIENCIA RENAL.

CUALITATIVA.

NOMINAL.

DICOTÓMICA

SI

NO

NO PARAMÉTRICA

PORCENTAJE.

FRECUENCIA

CHI CUADRADO.

VOLUMEN

PLAQUETARIO

MEDIO

MEDIDA DEL TAMAÑO

PROMEDIO DE PLAQUETAS

CIRCULANTES EN SANGRE

MATERNA

CUANTITATIVA.

CONTINUA

DE RAZÓN

FENTOLITROS (fl)

PARAMÉTRICA

MEDIA

MEDIANA

MODA

1.7

.3. O

PE

RA

CIO

NA

LIZ

AC

ION

DE

VA

RIA

BL

ES

9

COMPLICACIONES

MATERNAS POR

PREECLAMPSIA

SEVERA

TRASTORNOS SECUNDARIOS

A FALLA MULTIORGANICA.

CUALITATIVA.

NOMINAL.

SINDROME HELLP

COAGULACION

INTRAVASCULAR

DISEMINADA

ROTURA HEPÁTICA

AMAUROSIS

HEMORRAGIA

CEREBRAL

EDEMA AGUDO DE

PULMÓN

INSUFICIENCIA

RENAL AGUDA

ECLAMPSIA

MORTALIDAD

NO PARAMÉTRICA

PORCENTAJE.

FRECUENCIA

CHI CUADRADO.

VALOR PREDICTIVO

CAPACIDAD DE LA PRUEBA

ESTUDIADA (VOLUMEN

PLAQUETARIO MEDIO) -

(VPM), PARA PRONÓSTICAR

PREECLAMPSIA SEVERA EN

LA POBLACIÓN DE ESTUDIO..

CUALITATIVA.

NOMINAL.

PREDICTIVA

NO PREDICVTIVA

NO PARAMÉTRICA

ANOVA

10

CAPÍTULO II

2. MARCO TEÓRICO

2.1.PREECLAMPSIA

2.1.1. DEFINICIÓN

La preeclampsia es una complicación médica del embarazo, caracterizada por

hipertensión arterial con o sin proteinuria. (O'Gorman, Wright, Rolnik, Nicolaides, &

Poon, 2016). En el contexto fisiopatológico la preeclampsia es una entidad multifactorial

donde las características raciales, extremos de la edad reproductiva, antecedentes familiares

y predisposición genética juegan un rol importante en el desarrollo de esta enfermedad

obstétrica.

La “ (ACOG)” denomina a la

preeclampsia en leve y grave. En este sentido la preeclampsia grave se caracteríza por

cefalea como que son secundarioa a vasoespasmo cerebral y son

premonitorios de eclampsia. El acompaña

con frecuencia a la necrosis hepatocelular, la isquemia y el edema que distienden la cápsula

de Glisson. Este dolor característico suele acompañarse de concentraciones séricas elevadas

de transaminasas hepáticas.

2.1.2. EPIDEMIOLOGÍA

La preeclampsia es una complicación común del embarazo asociada con una alta

morbilidad y mortalidad materna y perinatal, especialmente en los países en desarrollo. La

https://es.wikipedia.org/wiki/Embarazo

https://es.wikipedia.org/wiki/Proteinuria

11

Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que tal trastorno afecta en promedio a

un 11% de las gestaciones en todo el mundo con alta incidencia en países en vías de

desarrollo. Autores como (Ahmed, Dunford, Mehran, Robson, & Kunadian, 2014) sugieren

que la incidencia preeclampsia y paridad previa es del 3 al 10% en nulíparas mientras que

en multíparas es del (1 – 3 %).

En países del primer mundo la tasa de preeclampsia es del (3,4%), un análisis

retrospectivo realizado por (Ananth, Keyes, & Wapner, 2013) quien analizó la tasa –

cohorte de preeclampsia en las últimas tres décadas en los Estados Unidos demostró que las

edades extremas maternas predisponen a preeclampsia; retrospectivamente se observó que

las mujeres que dieron a luz en 1980 vs las que parieron en el 2003 tenían un aumento en

el riesgo de preeclampsia severa de 6.7 veces (intervalo de confianza del 95% 5.6 veces a

8.0 veces), lo que supone un aumento significativo en las tasas de morbi mortalidad

materna (ver anexo 4).

En adición a lo anteriomrente expuesto (Boghossian et al., 2014) en sus observaciones

también sugiere la asociación de edad y preeclampsia con incidencia mayor en mujeres en

los extremos de la vida reproductiva cuyos puntos de cohorte fueron (< 21 años) y

nulíparas; mientras que las pacientes mayores de 35 años tienen mayor riesgo de

hipertensión crónica con preeclampsia agregada (ver anexo 5).

2.1.3. CLASIFICACIÓN

La clasificación más comunmente aceptada es la establecida por el Working Group de

los trastornos hipertensivos que complican el embarazo que describe cuatro tipos de

trastornos hipertensivos asociados al embarazo (ver anexo 6) que se definen como:

Hipertensión gestacional, Síndrome de preeclampsia y eclampsia, Síndrome de

12

preeclampsia superpuesto a hipertensión crónica, Hipertensión crónica. Sin embargo,

clínicamente la serie de preeclampsia severa establecida por el grupo Yorkshire sirve como

guía para la clasificación de la preeclampsia la cual toma como criterios para su

categorazación: Presión arterial, proteinuria, sintomatología, marcadores bioquímicos y

hematológicos (ver anexo 7).

Así la preeclampsia leve se definió como una presión arterial ≥140 / 90 mm Hg sistólica

/ diastólica que ocurre a las ≥20 semanas de gestación y está asociada con la aparición de

≥300 mg de proteína en una recolección de orina materna de 24 horas o proteína 1+ en una

tira reactiva de orina. La preeclampsia grave se definió como: presiones sanguíneas ≥160

mm Hg sistólica o ≥110 mm/Hg diastólica evaluadas al menos dos veces en un intervalo de

seis horas; proteinuria de inicio de ≥5000 mg en un período de 24 horas; oliguria <500 ml

en 24 horas; trastornos cerebrales o visuales, edema pulmonar o cianosis; dolor epigástrico /

del cuadrante superior; alteración de la función hepática, trombocitopenia o restricción del

crecimiento intrauterino.

Clásicamente el diagnóstico de preeclampsia contempla el cumplimiento de 3 criterios

como son: Embarazo mayor a 20 semanas de gestación, proteinuria (1+) en tira reactiva o

mayor de 300 mg/24 h e hipertensión arterial mayor a 140/90 mm/Hg. El límite actual de

presión arterial fue establecido por el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia

(ACOG., 2019), sin embargo el Colegio Americano de Cardiología y la Asociación

Amerciana del Corazón (AHA., 2019) han estimado que el límite de presión arterial debe

ser considrado como 130/80 mm/Hg (Sisti & Colombi, 2019).

13

2.1.4. INDICADORES DE GRAVEDAD EN PREECLAMPSIA

La preeclampsia es un trastorno multisistémico común y potencialmente letal del

embarazo definido por hipertensión de inicio reciente y proteinuria después de la semana

20 de gestación, o signos asociados a preeclampsia de inicio nuevo en ausencia de

proteinuria. El síndrome de preeclampsia heterogéneo es poco conocido y su aparición y

progresión son impredecibles. Además, la preeclampsia no solo representa una gran

amenaza para la salud de la mujer y su feto durante el embarazo y el parto, sino que

también confiere un mayor riesgo a largo plazo de enfermedad cardiovascular tanto en la

madre como en el niño

Entre los indicadores de gravedad de preeclampsia, están la trombocitopenia la cual es

característica de la preeclampsia progresiva. En el contexto fisiopatológico se debe a una

activación y agregación de plaquetas, hemólisis microangiopática inducida por

vasoespasmo intenso. Otros factores indicativos de preeclampsia grave incluyen afectación

renal o cardiaca, además de restricción del crecimiento fetal lo cual sugiere el tiempo de

aparición del cuadro. Cuanto más intensos sean estos signos y síntomas más probables que

esté indicado el parto. También es importante considerar que la diferenciación de

hipertensión gestacional de la preeclampsia puede ser confusa.

En un estudio realizado por (Elizalde-Valdés, Téllez-Becerril, & López-Aceves,

2016), en el que se valido la aplicación de factores de riesgo para predicción de

complicaciones de preeclampsia, en el que se analizaron los expedientes de 345 pacientes

con diagnóstico de preeclampsia: 115 pacientes con complicaciones y 230 pacientes que no

las tuvieron. Se obtuvieron 12 variables capaces de predecir complicaciones de

preeclampsia: edad materna <20 años; edad gestacional a la que se realizó el diagnóstico de

preeclampsia, cefalea, disnea, oliguria; trombocitopenia, volumen plaquetario medio, índice

14

normalizado internacional (INR), creatinina sérica, ácido úrico, transaminasa glutámica

oxalacética y deshidrogenasa láctica.

Se construyó una escala con esos factores de riesgo cuya sensibilidad fue del 93%,

especificidad de 80%, LR+ 4,65 y LR− 0,09, siendo los valores de volumen plaquetario

medio de (10.7 fl) indicativo de complicaciones asociadas a preeclampsia. La presencia de

disnea, oliguria y trombocitopenia aumentan el riesgo de morbi-mortalidad, otro factor

importante es la presencia de lactato la cual es directamente proporcional.

2.1.5. FACTORES DE RIESGO

A la luz de la evidencia médica actual disponible se desconoce con certeza la etiología

de la preeclampsia, sin embargo, varios factores de riesgo han sido impugnados en su

mayoría que direccionan su génesis a factores genéticos e inmunológicos (ver anexo 8).

Ante la presencia de factores de riesgo el riesgo de desarrollar preeclampsia es 4.1% en el

primer embarazo y se incremente a 14.7% en el segundo llegando hasta un 31.9% en el

tercer embarazo , motivo por el cual (Chen & Lin, 2017) sustentan que dichos incrementos

porcentuales se deben a exposición inmunológica que agrava las gestaciones posteriores.

Además, la incidencia depende en buena medida de la raza y el grupo étnico y, por lo tanto,

de la predisposición genética. Investigadores como (Lawlor et al) y (Spencer et al) sugieren

que otros factores incluyen influencias ambientales, socioeconómicas e incluso

estacionales.

Otros factores de riesgo relacionados con preeclampsia comprenden obesidad, gestación

con múltiples fetos, edad de la madre mayor de 35 años y grupo étnico afroestadounidense

(Yucel & Ustun, 2017). La relación entre el peso de la madre y el riesgo de preeclampsia es

progresiva. Aumenta desde 4.3% para mujeres con un índice de masa corporal

15

(bodymassindex, BMI), 20 kg/m2 hasta 13.3% en aquellas con BMI. 35 kg/m2 (Yavuzcan et

al., 2014).

En pacientes con un embarazo gemelar, en comparación con aquellas con embarazo

único, la incidencia de hipertensión gestacional (13 en contraposición con 6%), y la de

preeclampsia (13 en comparación con 5%) está muy aumentada (Sibai et al., 2000). Aunque

el tabaquismo durante la gestación causa diversos resultados adversos del embarazo, no

deja de ser irónico que el tabaquismo se ha relacionado de manera constante con un

de hipertensión durante el embarazo (Yang, Cho, Kwon, Sohn, & Hwang, 2014).

También se ha informado que la placenta previa reduce el riesgo de trastornos hipertensivos

durante el embarazo(Wang et al., 2017)

2.2.VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO

2.2.1. DEFINICIÓN

El volumen plaquetario es un parámetro que informa sobre la

media del volumen individual de las plaquetas. Según (Demirin H et al. 2016): “El volumen

plaquetario medio, es la medición geométrica del volumen de las plaquetas, en un sistema

tecnológico de impedancia y tiene relación inversa con el número de estás”. Siendo también

un indicador de activación plaquetaria es un indicador de daño endotelial, pues es sabido

que en la preeclampsia la liberación de radicales libres, citoquinas, interleucinas y

elevación de ácido úrico inducen a la agregación plaquetaria.

16

2.2.2. FORMACIÓN Y ACTIVACIÓN PLAQUETARIA

Las plaquetas son pequeños fragmentos citoplasmáticos cuyas células precursoras se

encuentran en la médula ósea, los Megacariocitos (Bartsch, Medcalf, Park, & Ray, 2016;

Campos, 2015). Estructuralmente carecen de núcleo y por lo tanto de ADN, sin embargo,

contienen ARN mensajero derivado de sus células progenitoras. Al abandonar la médula

ósea las plaquetas tienen un tiempo vida promedio de diez días (Major, Campbell, Silver,

Branch, & Weyrich, 2014).

Las plaquetas circulantes tienen forma discoide con dimensiones aproximadas entre los

2.0 por 0.5 micras y con una concentración de 150.000 a 400.000 plaquetas por mililitro.

De la cantidad de plaquetas el 70% permanece en el torrente sanguíneo de forma circulante

y el 30% permanece transitoriamente en el bazo (Odibo, Goetzinger, Odibo, & Tuuli,

2015).

La principal función de las plaquetas es intervenir en procesos como la hemostasia

mediante su contribución a la formación de trombos, en condiciones fisiológicas las

plaquetas circulan en el torrente sanguíneo de forma no activa (O'Gorman et al., 2016).

Ante la presencia de estímulos externos (injurias, toxinas bacterianas, etc) en la superficie

plaquetaria se activan moléculas que facilitan la liberación de sustancias desde su interior

(granulocitos densos, granulocitos alfa y lisosomas) para su interacción con células del

entorno(Otero Gonzalez et al., 2015). Los mecanismos de formación del trombo se dividen

en cuatro etapas:

Frenado de las plaquetas circulantes sobre la pared vascular.

Activación y adhesión plaquetaria a la pared del vaso sanguíneo.

Adhesión de más plaquetas para formación del trombo.

Estabilización del trombo.

17

La GPIbα actúa en la fase de frenado y adhesión de las plaquetas sobre la pared

vascular. Esto debido a su unión con el colágeno tisular tipo I, III y VI, y al factor Von

Willebrand (FvW). El GPIbα es receptor para proteína Mac-1, localizada en la superficie de

los leucocitos activados importante para la respuesta inflamatoria mediada por plaquetas

(Park et al., 2015). Después del depósito inicial de plaquetas se requiere de más adhesión

plaquetaria para ello se segregan agonistas plaquetarios como: ADP, TxA2, epinefrina y

trombina. En la etapa final se activan los receptores αIIbB3 que posibilitan la unión

fibrinógeno y FvW, permitiendo el establecimiento de puentes estables de plaquetas. En

este proceso de estabilización actúan sustancias como el ligando CD40 (CD40L) (Tannetta

et al., 2015).

2.2.3. CORRELACIÓN VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO (VPM)

ELEVADO Y SEVERIDAD DE PREECLAMPSIA

La medición del volumen plaquetario medio (VPM) ha estado disponible desde la

década de 1970, inicialmente se lo usó como parámetro de predicción de sepsis, pero

estudios recientes lo han vinculado con la severidad de preeclampsia al ser marcador

indirecto de daño endotelial con lesión de órgano diana. Los estudios realizados por

(Ozdemirci et al., 2016) demostró la utilidad de la medición del volumen plaquetario medio

(VPM) durante el embarazo pues la alteración geométrica identificada por

espectofotometría tenía incidencia con pacientes diagnosticadas como preelcmapsia

severa y parto pretermino. El volumen plaquetario medio (VPM), se midió 24 horas

previas al parto dividiendo al grupo de estudio en subgrupos de prematuridad

comparado con grupos de control en pacientes con las siguientes caracrerísticas:

Parto pretérmino temprano y preeclampsia grava (n = 87).

Parto pretérmino tardío y preeclampsia grave (n = 48).

Grupo control (n = 135)

18

El volumen plaquetario medio (VPM) de los subgrupos preeclampsia precoz y tardía

temprana fue estadísticamente más alto que el de los subgrupos de control (9.4 ± 1.3 fl

frente a 8.6 ± 1.2 fL, p <0.001; con (IC 95% e índice de error menor al 0.5). Por lo

tanto, la sensibilidad y especificidad del volumen plaquetario medio (VPM) tiene al

menos un 80% de asociación con preeclampsia severa. Para (Bellos, Fitrou, Pergialiotis,

Papantoniou, & Daskalakis, 2018), en un metanálisis que incluyó un total de 50 estudios

con un población de 14.164 mujeres se observó que el volumen plaquetario medio (VPM),

fue significativamente mayor en mujeres preeclámpticas con una media de 10.6 fentolittros.

Por su parte (Kanat-Pektas et al., 2014) valoró la utilidad del volumen plaquetario

medio (VPM) como predictor de preeclampsia grave y restricción del crecimiento

intrauterino. En dicho estudio se evaluó un total de 200 mujeres sanas con embarazos de

11-14 semanas de edad y se hizo seguimiento y comparación de VPM con PAPP – A

MoM, los resultados demostraron que: Los valores de MPV de 10.5 fl o más pueden

predecir preeclampsia con 66.7% de sensibilidad y 63.8% de especificidad.

La combinación de MPV de 10.5 fl o más y PAPP-A MoM de 0.33 o menos puede

predecir preeclampsia con 75% de sensibilidad y 70.0% de especificidad. Los valores de

MPV de 10.5 fl o más pueden predecir restricción del crecimiento intrauterino con 82.4%

de sensibilidad y 60.0% de especificidad. La combinación de MPV de 10.5 fl o más y

PAPP-A MoM de 0.33 o menos puede predecir IUGR con 85.3% de sensibilidad y 62.0%

de especificidad. En conclusión el aumento del volumen plaquetario medio (VPM) refleja

una mayor activación plaquetaria y puede ser causada por un deterioro en la circulación

uteroplacentaria.

19

Cuando el (VPM) es de 10.1 fento-litros o más y el PAPP-A MoM de 0.33 o menos se

combinan como un umbral, pues los embarazos que reúnen estas características están

destinados a desarrollar restricción del crecimiento intrauterino (RCIU)

y preeclampsia pueden predecirse con una sensibilidad y especificidad considerablemente

altas. Para (AlSheeha, Alaboudi, Alghasham, Iqbal, & Adam, 2016) no hubo diferencias

significativas en la proporción de mujeres con preeclampsia severa y leve con un valor de

cohorte de 10.1 fl para ambos casos con un p valor de .0035 y un área bajo la curva ROC

equivalente a un 62.2 %, (ver anexo 9 y 10).

Por su parte (Karateke, Kurt, & Baloglu, 2015), evaluó la relación entre

el plaquetar crítico (PCT), ancho de distribución plaquetaria (PDW) y su asociación

con preeclampsia. Para el desarrollo del estudio incluyo un total de 110 preeclámpticas y

100 mujeres sanas embarazadas. Los resultados demostraron que la PCT y VPM se

asociaron con la presencia y la gravedad de la preeclampsia en un 86% de las pacientes

sometidas al estudio, entre las complicaciones observadas estuvieron: Isquemia Miocárdica,

fallo renal agudo y tromboembolia pulmonar masiva. Para (Viana-Rojas et al., 2017) el

volumen plaquetario medio (VPM) asociado a preeclampsia severa fue de (11.8 ± 2.4 vs.

11.0 ± 1.4, p = 0.03) (ver anexo 11).

20

CAPÍTULO III

3. MATERIALES Y MÉTODOS

3.1.MATERIALES

3.1.1. LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN

El presente trabajo de investigación será desarrollado en el hospital de la mujer

Alfredo G. Paulson, ubicado en:

Ciudad: Guayaquil.

Cantón: Guayas.

Parroquia: Tarqui

Sector: Atarazana.

Dirección: Avenida Roberto Gilbert Elizalde y Democracia.

3.1.2. PERÍODO DE INVESTIGACIÓN

Enero – diciembre 2018

3.1.3. RECURSOS A UTILIZAR

3.1.3.1. Recursos humanos

Investigador

Tutor

21

3.1.3.2. Recursos físicos

Recursos Hospitalarios.

Historias Clínicas de las pacientes que cumplen los criterios de inclusión.

Impresora.

Computadora.

Sistema informático Microsoft Excel 2013 / SPSS.

Material de oficina.

3.1.4. UNIVERSO Y MUESTRA

3.1.4.1. Universo

El universo del estudio lo comprenden las pacientes con diagnóstico de preeclampsia

severa ingresadas en la unidad de cuidados intensivos del hospital de la mujer “Alfredo G

Paulson” de la ciudad de Guayaquil, en el período Enero a diciembre del 2018 con un total

de 195 casos.

3.1.4.2. Muestra

Aplicado los criterios de inclusión correspondientes se obtuvo una muestra de 188

casos (n= 188).

22

3.2. MÉTODO

3.2.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN

Por el alcance de sus objetivos el presente estudio es de tipo: Correlacional, de corte

transversal.

3.2.2. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN

Por su diseño se considera que el presente anteproyecto de investigación es: No

experimental.

3.2.3. PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN

Para la búsqueda de información correspondiente se recurrió a Metabuscadores médicos

tipo: PUBMED – NCBI, Science Direct y revistas de impacto científico como New

England Journal y Elsevier. Se utilzaron palabras clave y términos Mesh en relación a las

variables de estudio: Preeclampsia y Volumen Plaquetario Medio.

La información recolectada, analizada y expuesta en el marco téorico corresponde a

literatura de los últimos 5 años, en el caso de referencias más antiguas se las cita por ser

fundamentos científicos sin variaciaones por lo que no se hacen estudios u alcances de los

mismos.

23

3.2.4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN

3.2.3.1. Criterios de inclusión

Mujeres preeclampticas con signos de gravedad que fueron ingresadas en la unidad

de cuidados intensivos del hospital de la mujer “Alfredo G Paulson” y presentaron:

Alteración del volumen plaquetario medio (VPM) con cifras mayores a 10.5 fl.

Mujeres sin comorbilidades previas que alteren el valor basal del volumen

plaquetario medio.

Gestantes con los criterios anteriormente expuestos que hayan culminado su

gestación en el hospital sede del estudio.

3.2.3.2. Criterios de exclusión

Mujeres preeclampticas con signos de gravedad que:

Tengan historial clínico incompleto.

Seguimiento deficiente.

Comorbilidades que alteren las cifras de volumen plaquetario medio (VPM), como

son: Trastornos de médula ósea, antecedente de endocrinopatías y sangrado

digestivo alto.

24

3.2.5. ANÁLISIS ESTADÍSTICO.

Para la recolección de datos se elaborará un instrumento de recolección de

información pertinente al estudio de investigación, donde se expondrán las variables a

analizar (ver anexo 1). Una vez recogida la información pertinente se procederá a la

clasificación y tabulación de datos en hoja de cálculo tipo: Microsoft Excel 2013 y su

procesamiento en el programa estadístico “Statistical Package for the Social Sciences”

(SPSS).

Para el análisis estadístico se aplicarán fórmulas estadísticas para validación de la

hipótesis planteada, como es la prueba de Chi cuadrado de asociación. Se propone trabajar

con un índice de confianza (IC) del 95% e índice de error del 5%, considerándose

significativo un p valor < 0,05.

3.2.6. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN

Para la selección y posterior análisis de información correspondiente se acudirá a

metabuscadores médicos tipo PUBMED; Science Direct, Web of Science, Cochrane y

revistas médicas de alto impacto como: New England Journals of Medicine, The American

Journal of Obstetrics and Ginecologists, The European Journals of Obstetrics and

Ginecologists, tomando como palabras claves: Volumen plaquetario medio, Preeclampsia y

severidad.

Para el correcto análisis de información se considerarán aquellos estudios de tipo

multicentrico y evaluación con pares, además se discriminarán aquellas fuentes

bibiográficas que no se encasillen en función a los objetivos planteados en la siguiente

información.

25

3.2.7. ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES.

Esta investigación se realiza en base a los reglamentos, estatutos, leyes y artículos

de ley que reposan en los estatutos de la Universidad de Guayaquil, lo que la encasilla

dentro los derechos constitucionales tanto para el paciente “objeto de estudio” como para el

investigador “derechos de autoría y propiedad intelectual”. (Anexo 2)

Se cita el Art. 17: Fracción l ,Investigación sin riesgo, cita en la ley general de Salud

son estudios que emplean técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos y

aquéllos en los que no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada en las

variables fisiológicas, psicológicas y sociales de los individuos que participan en el estudio,

entre los que se consideran: cuestionarios, entrevistas, revisión de expedientes clínicos y

otros, en los que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta.

En razón de la metodología de investigación planteada en el estudio, no requiere de

la elaboración y validación de un consentimiento informado por parte de las personas que

conforman la población de estudio. Sin embargo, se deja constancia que si se fundamenta

en los principios éticos de investigación médica cuya declaración de Helsinki emitida por la

Asociación Médica Mundial en sus artículos (8), expone el respeto por el individuo sujeto

de estudio. En su artículo (11) la investigación debe basarse en el método científico y en su

artículo (15) en cuanto a la aplicación de protocolos previamente certificados por la

autoridad competente.

26

3.2.8. PRESUPUESTO

ITEM VALOR

1 Equipos informáticos $ 800.00

2 Software SPSS $ 400.00

3 Software Microsoft Excel 2013 $ 300.00

4 Software End Note 9 $ 300.00

5 Impresoras y material de oficina $ 600.00

6 Formularios $ 50.00

7 Transporte $ 50.00

TOTAL $ 2500.00

27

CAPÍTULO IV

4. RESULTADOS

La presente investigación fue realizada en la Unidad de Cuidados Intensivos del

hospital de la Mujer Alfredo G Paulson de la ciudad de Guayaquil, durante el período de

investigación: enero a diciembre 2018. Durante este lapso de tiempo se observó un total de

195 mujeres con Preeclampsia severa, y de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión

se trabajo con una muestra de 188 mujeres de las cuales 154 presentaron un volumen

plaquetario mayor a 10.5 fl que equivale al 81.91 %.

La edad materna promedio de las gestantes incluidas en esta investigación fue de 26

años de edad, lo que supone la media de edad reproductiva femenina, siendo prevalente en

mujeres con 19 y 20 años de edad lo que hace suponer que a menor edad mayor riesgo de

severidad de preeclampsia, mayor grado de alteración de volumen plaquetario medio y

mayor riesgo de complicaciones, se observó también que gestantes añosas son propensas a

desarrollar preeclampsia severa con aumento de cifras de VPM.

La edad gestacional promedio observada en los neonatos, hijos de madres con

preeclmapsia svera fue de 35 semanas, con rangos de edad que oscilaron entre las 22 y 41

semanas, observándose una cantidad importante de casos de preeclampsia de inicio

temprano lo que se asoció a prematureza y mayor morbibortalidad neonatal.

Calculadas las cifras de tendencia central en relación a volumen plaquetario medio

(VPM), se estableció que el valor frecuente en la población evaluada fue de 11.5 fentolitros

con una deviación estándar de 1.1 fl. Los valores mínimos fueron de 9.10 fl y los valores

máximos de: 14 fl, estableciéndose una relación directamente proporcional en la que a

28

mayor volumen plaquetario mayor es el riesgo y número de complicaciones obstétricas y

neonatales observadas.

Entre las complicaciones observadas, se cuantificó porcentajes importantes de

pacientes que desarrollaron Síndrome Hellp, insuficiencia renal y eclampsia. Se observó

además ascitis por la disproteinemia asociada a esta entidad, útero de Couvelaire y

presencia de óbitos fetales cuando los valores de VPM excedieron los 11.5 fl. Se obsevaron

complicacioens altamente mortales como rotura hepática. Una vez aplicada la prueba de

Chi cuadrado de correlación para determinar si existió fuerza asociativa entre las variables

estudiadas se estableció que un VPM mayor a 10.5 fl es un estimador adecuado de

Severidad de Preeclampsia.

En relación al tiempo requerido para desarrollo de complicaciones en la población

de estudio se observó que el tiempo promedio fue de 29 horas. Finalmente la sensibilidad y

especificidad observada fueron del 97.3 % y 28.3 % respectivamente. Aplicado los valores

predictivos se observó un valor predictivo negativo de la prueba del 94.1 % frente al valor

predictivo positivo del 47.4 %, lo que le confiere adecuada utilidad estadística a este

parámetro hematimétrico en mujeres con preeclampsia severa.

29

4.1. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

TABLA 1. CASOS SEGÚN EDAD MATERNA

ESTADÍSTICOS

EDAD MATERNA

N VÁLIDO 188

PERDIDOS 0

MEDIA 26.9894

DESV. DESVIACIÓN 7.45467

MÍNIMO 15.00

MÁXIMO 46.00

Elaborado por: Ruth Cambizaca Samaniego

Fuente. UCI – Hospital de la Mujer Alfredo G Paulson

GRÁFICO 1. CASOS SEGÚN EDAD MATERNA



30

ANÁLISIS TABLA 1 Y GRÁFICO 1

Del total de pacientes con diagnóstico de preeclampsia severa atendidas en la

Unidad de Cuidados Intensitvos del Hospital de la Mujer Alfredo G Paulson de la ciudad de

Guayaquil, se estimó que la edad promedio fue de: 26 años, con una desviación estándar de

7.4, los valores mínimos de edad fueron de: 15 años y los valores máximos de: 45 años. La

mayor concentración de casos se observó en mujeres entre 19 y 20 años de edad con un

total de 16 casos respectivamente (ver gráfico 1).

31

TABLA 2. CASOS SEGÚN EDAD GESTACIONAL

Estadísticos

EDAD GESTACIONAL

N Válido 188

Perdidos 0

Media 35.0266

Desv. Desviación 3.41346

Mínimo 22.00

Máximo 41.00



GRÁFICO 2. CASOS SEGÚN EDAD GESTACIONAL



32

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE TABLA 2 Y GRÁFICO 2

En relación a la edad gestacional de los productos hijos de mujeres con diagnóstico

de preeclampsia severa atendidos en el servicio de cuidados intensivos del hospital de la

Mujer Alfredo G Paulson de la ciudad de Guayaquil, se observó que la media fue de: 35

semanas, con una desviación estándar de 3.4 semanas, los valores mínimos de edad fueron

de: 22 y los valores máximos de: 41 semanas. La mayor concentración de casos se observó

en productos de 34 semanas con un total de 25 casos respectivamente (ver gráfico 2).

33

TABLA 3. VALORES DE VPM AL INGRESO A UCI

Estadísticos

VPM AL INGRESO

N Válido 188

Perdidos 0

Media 11.5213

Desv. Desviación 1.10060

Mínimo 9.10

Máximo 14.00



GRÁFICO 3. VALORES DE VPM AL INGRESO A UCI



34


El valor promedio de volumen plaquetario medio de las mujeres con diagnóstico de

Preeclampsia severa ingresadas a la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Alfredo G

Paulson de la ciudad de Guayaquil obtuvo una media de 11.5 fentolitros con una desviación

estándar de 1.1 fl. Los valores mínimos fueron de 9.10 fl y los valores máximos de: 14 fl.

35

TABLA 4. PREECLAMPTICAS CON VALORES DE VPM ELEVADO

VALOR DE VPM FRECUENCIA %

PREECLAMPTICAS CON VPM < 10.5 34 18.09

PREECLAMPTICAS CON VPM > 10.5 154 81.91

TOTAL 188 100.00



GRÁFICO 4. PREECLAMPTICAS CON VALORES DE VPM ELEVADO



0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

VPM < 10.5

VPM > 10.5

TOTAL

VPM < 10.5 VPM > 10.5 TOTAL

% 18,09 81,91 100,00

FRECUENCIA 34 154 188

PREECLAMPTICAS CON VPM ELEVADO

36


Durante el período de investigación se observó que un total de 154 mujeres con

diagnóstico de preeclampsia severa ingresadas a UCI presentó un volumen plaquetario

mayor a 10.5 fl, lo que supone la población de estudio en base a los criterios de inclusión,

estableciéndose una incidencia del 81.91 %.

37

TABLA 5. DISTRIBUCIÓN DE NORMALIDAD DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO

PRUEBA DE KOLMOGOROV-SMIRNOV PARA UNA MUESTRA

COMPLICACIONES

N 188

PARÁMETROS NORMALESA,B MEDIA 1.6103

DESV. DESVIACIÓN .48895

MÁXIMAS DIFERENCIAS EXTREMAS ABSOLUTO .398

POSITIVO .284

NEGATIVO -.398

ESTADÍSTICO DE PRUEBA .398

SIG. ASINTÓTICA(BILATERAL) .001A

A. LA DISTRIBUCIÓN DE PRUEBA ES NORMAL.



ANÁLISIS E INTEPRETACIÓN TABLA 5

La población de estudio demostró una distribución de normalidad de 0.001, por lo

tanto, se considera como prueba de hipótesis Chi cuadrado de correlación.

38

TABLA 6. COMPLICACIONES OBSERVADAS

COMPLICACIONES FRECUENCIA %

NINGUNA 81 52.60

SD. HELLP 34 22.08

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA 10 6.49

ECLAMPSIA 10 6.49

ASCITIS 6 3.90

ÓBITO FETAL 4 2.60

ÚTERO DE COUVELAIRE 3 1.95

TROMBOCITOPENIA 2 1.30

EDEMA AGUDO DE PULMÓN 2 1.30

HISTERECTOMÍA OBSTÉTRICA 1 0.65

ROTURA HEPÁTICA 1 0.65

TOTAL 154 100.00



GRÁFICO 5. COMPLICACIONES OBSERVADAS



52,60

22,08

6,49

6,49

3,90

2,60

1,95

1,30

1,30

0,65

0,65

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

NINGUNA

SD. HELLP

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

ECLAMPSIA

ASCITIS

ÓBITO FETAL

ÚTERO DE COUVELAIRE

TROMBOCITOPENIA

EDEMA AGUDO DE PULMÓN

HISTERECTOMÍA OBSTÉTRICA

ROTURA HEPÁTICA

COMPLICACIONES OBSERVADAS

%

FRECUENCIA

39


Durante el período de investigación se observó que un otal de 52.60 % de mujeres

no desarrollaron complicaciones con valores de volumen plaquetario medio por encima de

10.5 fl. De los casos que si lo hicieron el 22.08 % = 34 casos evolucionaron a Síndrome

Hellp, un 6.49 % respectivamente desarrolló insuficiencia renal aguda y eclampsia. Un 3.90

% presentó ascitis un 2.60 % presentó óbito fetal un 1.95 % se complicó con Útero de

Couvelaire un 1.30 % presentó edema agudo de pulmón y trombocitopenia un 0.65 % de

pacientes presentó rotura hepática y otra paciente fue realizada histerectomía obstétrica de

emergencia.

40

TABLA 7. PRUEBA DE CHI CUADRADO PARA VALORAR VPM COMO

ESTIMADOR DE SEVERIDAD DE PREECLAMPSIA

ESTADÍSTICOS DE PRUEBA

VPM AL INGRESO COMPLICACIONES

CHI-CUADRADO 76.154A 9.482B

GL 46 1

SIG. ASINTÓTICA .003 .002



ANÁLISIS E INTEPRETACIÓN DE TABLA 7.

Se aplicó la prueba de Chi cuadrado para determinar si el cálculo de VPM por

encima de 10.5 fl es un estimador adecuado de Severidad de Preeclampsia obteniéndose un

p valor de 0.003 para VPM y de 0.002 para presencia de complicaciones, por lo que se

acepta existe una adecuada correlación estadística, aceptándose por tanto la hipótesis

afirmativa.

41

TABLA 8. TIEMPO REQUERIDO PARA DESARROLLO DE COMPLICACIONES.

ESTADÍSTICOS

TIEMPO REQUERIDO

N VÁLIDO 154

PERDIDOS 0

MEDIA 29.1223

DESV. DESVIACIÓN 16.42617

MÍNIMO 9.00

MÁXIMO 72.00



ANÁLISIS E INTEPRETACIÓN TABLA 8.

El tiempo requerido para desarrollo de complicaciones en la población de estudio

fue de 29 horas con una desviación estándar de 16 horas, los valores mínimos fueron de 9

horas y los máximos de 72 horas.

42

TABLA 9. CÁLCULO DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

CON COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS

SIN COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS

TOTAL

PACIENTES CON VPM > 10.5 73 81 154

PACIENTES CON VPM < 10.5 2 32 34

SENSIBILIDAD 97.3

ESPECIFICIDAD 28.3

VPP 47.4

VPN 94.1



ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE TABLA 9

Durante el período de investigación se contabilizó un total de 188 mujeres con

diagnóstico de Preeclampsia atenidas en la UCI del hospital de la Mujer Alfredo G Paulson,

de los cuales 154 presentaron elevación de volumen plaquetario medio mayor a 10.5 fl y 34

por debajo de esta cifra. Del grupo con VPM > a 10.5 fl 73 presentaron complicaciones

obstétricas frente a 81 casos que no lo hicieron, mientras que en el grupo con VPM menor a

10.5 fl, 2 pacientes si presentaron complicaciones y 32 no lo hicieron.

Considerando que la sensibilidad expresa en porcentaje la cantidad de pacientes con

prueba alterada y presencia de complicaciones, se establece que el VPM es una prueba

adecuada para predecir severidad de preeclampsia en la población de estudio con un 97.3

%; mientras que la capacidad de esta prueba para identificar correctamente a los pacientes

sanos fue del 28.3 %, se estimó por tanto que el valor predictivo negativo de la prueba fue

del 94.1 % frente al valor predictivo positivo con un total del 47.4 %.

43

4.2. DISCUSIÓN

Referente al valor promedio de volumen plaquetario medio asociado a preeclampsia

con signos de severidad en investigaciones previas realizadas por (Ozdemirci et al.,

2016) observó cifras tanto en preeclampsia precoz y tardía de (9.4 ± 1.3 fl frente a 8.6 ±

1.2 fL respectivamente. En otras investigaciones como las realizadas por (Bellos et al.,

2018), el valor de volumen plaquetario medio en mujeres preeclámpticas la media fue de

10.6 fentolittros. Sin embargo, la media en la presente investigación donde se calculo la

media observada en mujeres atendidas en el hospital de la mujer Alfredo G Paulson el

rango obtenido fue de 11.5 fl.

En relación a la sensibilidad y especificidad de esta prueba las investigaciones

realizadas por (Kanat-Pektas et al., 2014) en las que se valoró la utilidad del volumen

plaquetario medio (VPM) como predictor de preeclampsia grave y restricción del

crecimiento intrauterino, con una media de 10.5 fl obtuvo un 66.7% de sensibilidad y

63.8% de especificidad. Este autor considera que el aumento del volumen plaquetario

medio (VPM) refleja una mayor activación plaquetaria y puede ser causada por un deterioro

en la circulación uteroplacentaria.

En la presente investigación la sensiblidad de la prueba (VPM) fue del 97.3 % y la

especificidad del 28.3 %, lo que pone en evidencia que existe una adecuada capacidad para

predecir severidad en preeclampsia, siendo las complicaciones principalmente observadas:

Síndrome HELLP, insuficiencia renal aguda y Eclampsia, siendo todas ellas causas

importantes de morbilidad materna en el Ecuador.

44

En otras investigaciones realizadas por (AlSheeha et al., 2016) no hubo diferencias

significativas en la proporción de mujeres con preeclampsia severa y leve con un valor de

cohorte de 10.1 fl. Dato que da validez a la presente investigación donde se estableció

como valor promedio de 11.5 fl.

45

CAPÍTULO V

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1. CONCLUSIONES

Una vez analizados los datos obtenidos de la población de estudio, se establecen las

siguientes conclusiones: La elevación del volumen plaquetario medio es un indicador que

se relaciona con la severidad de la preeclampsia, en pacientes atendidas en la Unidad de

Cuidados Intensivos del hospital de la mujer Alfredo G Paulson de la ciudad de Guayaquil,

en el período de estudio enero 2018 a diciembre 2018.

La capacidad del volumen plaquetario medio (VPM) tiene una alta sensibilidad para

detectar pacientes con riesgo de complicaciones asociadas a preeclampsia, siendo las

principalmente observadas: Síndrome Hellp, insuficiencia renal aguda y eclampsia todas

estas en su enfoque fisiopatológico obedecen a alteraciones vasculares debido a patología

trofoblástica.

Se estimó que la elevación de volumen plaquetario medio (VPM) tiene una capacidad

predectiva de complicaciones asociadas a preeclampsia con un rango medio de 29 horas, lo

que permite tomar decisiones clínico – quirúrgicas adecuadas para disminuir el riesgo de

morbimortalidad materna en la población de estudio.

El valor preditivo negativo del 94.1 % derivado de volumen plaquetario medio (VPM)

en la población de estudio, estima que esta prueba tiene una adecuada eficacia para estimar

a los verdaderos sanos tomando en consideración cifras de 10.5 fl. De igual manera se

46

consideró que esta prueba es altamente sensible para estimar complicaciones cuando el

VPM medio es igual o mayor a 11.5 fl.

5.2. RECOMENDACIONES

En base a los datos obtenidos y las conclusiones planteadas tras finalizar la presente

investigación se establecen las siguientes recomendaciones: Usar volumen plaquetario

medio (VPM), como prueba predictiva de severidad de preeclampsia ya que tiene un

rango anticipado de 29 horas en promedio lo que permite una toma adecuada de

decisiones clínicas y/o quirúrgicas que preserven el bienestar materno y fetal.

Se recomienda hacer nuevas investigaciones de carácter aplicativo, multicéntrico y

multidisciplinario que permita establecer si los rangos de VPM obtenidos en esta

investigación (11.5 fl) pueden ser extrapolados a pacientes atendidas en otras casas de

salud, lo que permitirá conferir una adecuada potencia estadística.

Se recomienda incluir en futuras investigaciones otros parámetros hematimétricos

como son el índice neutrófilo/linfocítico sumado a volumen plaquetario medio para mejorar

el grado de correlación en pacientes con diagnóstico de preeclampsia severa.

En base a la media de volumen plaquetario medio (VPM = 11.5 fl), se recomienda

finalizar la gestación en presencia de estas cifras por el riesgo aumentado de desarrollar

complicaciones asociadas como: Síndrome HELLP, insuficiencia renal aguda y Eclampsia.

47

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Ahmed, R., Dunford, J., Mehran, R., Robson, S., & Kunadian, V. (2014). Pre-eclampsia

and future cardiovascular risk among women: a review. J Am Coll Cardiol, 63(18),

1815-1822. doi:10.1016/j.jacc.2014.02.529

AlSheeha, M. A., Alaboudi, R. S., Alghasham, M. A., Iqbal, J., & Adam, I. (2016). Platelet

count and platelet indices in women with preeclampsia. Vasc Health Risk Manag,

12, 477-480. doi:10.2147/vhrm.S120944

Ananth, C. V., Keyes, K. M., & Wapner, R. J. (2013). Pre-eclampsia rates in the United

States, 1980-2010: age-period-cohort analysis. Bmj, 347, f6564.

doi:10.1136/bmj.f6564

Bartsch, E., Medcalf, K. E., Park, A. L., & Ray, J. G. (2016). Clinical risk factors for pre-

eclampsia determined in early pregnancy: systematic review and meta-analysis of

large cohort studies. Bmj, 353, i1753. doi:10.1136/bmj.i1753

Bellos, I., Fitrou, G., Pergialiotis, V., Papantoniou, N., & Daskalakis, G. (2018). Mean

platelet volume values in preeclampsia: A systematic review and meta-analysis.

Pregnancy Hypertens, 13, 174-180. doi:10.1016/j.preghy.2018.06.016

Boghossian, N. S., Yeung, E., Mendola, P., Hinkle, S. N., Laughon, S. K., Zhang, C., &

Albert, P. S. (2014). Risk factors differ between recurrent and incident

preeclampsia: a hospital-based cohort study. Ann Epidemiol, 24(12), 871-877e873.

doi:10.1016/j.annepidem.2014.10.003

Campos, A. (2015). [The Role of Aspirin in Preeclampsia Prevention: State of the Art].

Acta Med Port, 28(4), 517-524.

Chen, Y., & Lin, L. (2017). Potential Value of Coagulation Parameters for Suggesting

Preeclampsia During the Third Trimester of Pregnancy. Am J Med Sci, 354(1), 39-

43. doi:10.1016/j.amjms.2017.03.012

Elizalde-Valdés, V. M., Téllez-Becerril, G. E., & López-Aceves, L. J. (2016). Construcción

y validación de una escala de factores de riesgo para complicaciones de

preeclampsia. Clínica e Investigación en Ginecología y Obstetricia, 43(3), 110-121.

doi:https://doi.org/10.1016/j.gine.2014.12.013

Kanat-Pektas, M., Yesildager, U., Tuncer, N., Arioz, D. T., Nadirgil-Koken, G., &

Yilmazer, M. (2014). Could mean platelet volume in late first trimester of

pregnancy predict intrauterine growth restriction and pre-eclampsia? J Obstet

Gynaecol Res, 40(7), 1840-1845. doi:10.1111/jog.12433

https://doi.org/10.1016/j.gine.2014.12.013

48

Karateke, A., Kurt, R. K., & Baloglu, A. (2015). Relation of platelet distribution width

(PDW) and platelet crit (PCT) to preeclampsia. Ginekol Pol, 86(5), 372-375.

Major, H. D., Campbell, R. A., Silver, R. M., Branch, D. W., & Weyrich, A. S. (2014).

Synthesis of sFlt-1 by platelet-monocyte aggregates contributes to the pathogenesis

of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol, 210(6), 547.e541-547.

doi:10.1016/j.ajog.2014.01.024

O'Gorman, N., Wright, D., Rolnik, D. L., Nicolaides, K. H., & Poon, L. C. (2016). Study

protocol for the randomised controlled trial: combined multimarker screening and

randomised patient treatment with ASpirin for evidence-based PREeclampsia

prevention (ASPRE). BMJ Open, 6(6), e011801. doi:10.1136/bmjopen-2016-

011801

Odibo, A. O., Goetzinger, K. R., Odibo, L., & Tuuli, M. G. (2015). Early prediction and

aspirin for prevention of pre-eclampsia (EPAPP) study: a randomized controlled

trial. Ultrasound Obstet Gynecol, 46(4), 414-418. doi:10.1002/uog.14889

Otero Gonzalez, A., Uribe Moya, S., Arenas Moncaleano, I. G., Borrajo Prol, M. P., Garcia

Garcia, M. J., & Lopez Sanchez, L. (2015). Hyperbaric index in the primary

prevention of hypertensive complications in high-risk pregnancy. Nefrologia, 35(6),

572-577. doi:10.1016/j.nefro.2015.10.001

Ozdemirci, S., Baser, E., Kasapoglu, T., Karahanoglu, E., Kahyaoglu, I., Yalvac, S., &

Tapisiz, O. (2016). Predictivity of mean platelet volume in severe preeclamptic

women. Hypertens Pregnancy, 35(4), 474-482.

doi:10.1080/10641955.2016.1185113

Park, F., Russo, K., Williams, P., Pelosi, M., Puddephatt, R., Walter, M., . . . Hyett, J.

(2015). Prediction and prevention of early-onset pre-eclampsia: impact of aspirin

after first-trimester screening. Ultrasound Obstet Gynecol, 46(4), 419-423.

doi:10.1002/uog.14819

Sisti, G., & Colombi, I. (2019). New blood pressure cut off for preeclampsia definition:

130/80 mmHg. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive

Biology, 240, 322-324. doi:https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2019.07.019

Tannetta, D. S., Hunt, K., Jones, C. I., Davidson, N., Coxon, C. H., Ferguson, D., . . .

Tucker, K. L. (2015). Syncytiotrophoblast Extracellular Vesicles from Pre-

Eclampsia Placentas Differentially Affect Platelet Function. PLoS One, 10(11),

e0142538. doi:10.1371/journal.pone.0142538

Viana-Rojas, J. A., Rosas-Cabral, A., Prieto-Macias, J., Terrones-Saldivar, M. C., Arcos-

Noguez, P., Bermudez-Gomez, J., . . . Serrano-Diaz, L. C. (2017). [Relation of red

cell distribution width and mean platelet volume with the severity of preeclampsia].

Rev Med Inst Mex Seguro Soc, 55(2), 176-181.

https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2019.07.019

49

Wang, Z. M., Zhu, Q. Y., Zhang, J. F., Wu, J. L., Yang, R., & Wang, D. M. (2017).

Changes of platelet parameters in early severe preeclampsia. Clin Exp Obstet

Gynecol, 44(2), 259-263.

Yang, S. W., Cho, S. H., Kwon, H. S., Sohn, I. S., & Hwang, H. S. (2014). Significance of

the platelet distribution width as a severity marker for the development of

preeclampsia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 175, 107-111.

doi:10.1016/j.ejogrb.2013.12.036

Yavuzcan, A., Caglar, M., Ustun, Y., Dilbaz, S., Ozdemir, I., Yildiz, E., . . . Kumru, S.

(2014). Mean platelet volume, neutrophil-lymphocyte ratio and platelet-lymphocyte

ratio in severe preeclampsia. Ginekol Pol, 85(3), 197-203.

Yucel, B., & Ustun, B. (2017). Neutrophil to lymphocyte ratio, platelet to lymphocyte ratio,

mean platelet volume, red cell distribution width and plateletcrit in preeclampsia.

Pregnancy Hypertens, 7, 29-32. doi:10.1016/j.preghy.2016.12.002

50

HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS AUTORA: MD. RUTH CAMBIZACA SAMANIEGO

HCL DIAGNÓSTICO EDAD VPM AL

INGRESO

VPM AL ALTA DIAS ENTRE

INCREMENTO DE VPM

Y PREECLAMPSIA

SEVERA

PAS PAD PLAQ

AN

EX

OS

AN

EX

O 1

. HO

JA D

E R

EC

OL

EC

CIÓ

N D

E D

AT

OS

51

ANEXO 2. CERTIFICADO DE APROBACIÓN DE TEMA DE ANTEPROYECTO

52

ACTIVIDAD/ FECHA 2018 2019 E F M A M J J A S O N D E F M A M J

Selección del tema. x

Solicitud para aprobación de tema de investigación UG x

Solicitud para aprobación de tema de investigación

HAP

x

Aprobación del tema UG x x

Aprobación del tema HAP x x

Realización de sinopsis x x

Elaboración de anteproyecto de investigación x x

Revisión de anteproyecto con tutor de especialidad x x x

Revisión de anteproyecto con tutor metodológico x x x

Rectificaciones con tutor de especialidad x x x x x x x

Rectificaciones con tutor metodológico x x x x x x x x

Presentación de anteproyecto en servicido de Docencia

del HAP.

X

Aprobación de anteproyecto por tutor de especialidad X x X

Aprobación de anteproyecto por tutor metodológico x X

Aprobación de anteproyecto por docencia del HAP x X

Presentación de anteproyecto en secretaria de

coordinación de posgrados UG

X x

Finalización de datos de investigación x x x x x x x x x x x x X x X x x x

AN

EX

O 3

. CR

ON

OG

RA

MA

DE

AC

TIV

IDA

DE

S

53

ANEXO 4. INCIDENCIA DE PREECLAMPSIA EN LAS ÚLTIMAS TRES

DÉCADAS

Tomado de: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3898425/figure/fig1/(Ananth et al., 2013)

54

ANEXO 5. INCIDENCIA DE PREECLAMPSIA POR EDAD MATERNA

Tomado de: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3898425/(Ananth et al., 2013)

55

ANEXO 6.CLASIFICACIÓN DEL WORKING GROUP REPORT PARA LOS

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS ASOCIADOS AL EMBARAZO

Tomado de: Williams Obstetricia 23° edición. Mc Graw Hill – Capítulo 34 Hipertensión en el embarazo,

pág 707.

56

ANEXO 7. CRITERIOS PARA CLASIFICACIÓN DE PREECLMAPSIA

Tomado de: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3898425/ (Ananth et al., 2013)

ANEXO 8. FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLO DE PREECLAMPSIA.

Tomado de: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3898425/figure/fig1/(Ananth et al., 2013)

57

ANEXO 9. VALORES PROMEDIOS DE VPM PARA DIAGNÓSTICO DE

PREECLAMPSIA

Tomado de: (AlSheeha et al., 2016)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27920548

58

ANEXO 10. CURVA ROC PARA SENSIBILIDAD DE VPM Y PREECLAMPSIA

Tomado de: (AlSheeha et al., 2016)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27920548

59

ANEXO 11. VALORES DE VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO Y

PREECLAMPSIA

Tomado de: (Viana-Rojas et al., 2017)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28296368#

repositorio.ug.edu.ecrepositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/46510/1/cd 173... · 2019-12-13 ·...

Documents