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Universidad Central del Ecuador

Facultad de Medicina

Postgrado en Emergencia y Desastres

TEMA

ANÁLISIS DE EVENTOS ADVERSOS SEGÚN EL PROTOCOLO DE

LONDRES EN LA EMERGENCIA DEL HOSPITAL GENERAL

DOCENTE DE CALDERÓN. ENERO A JUNIO DE 2017.

Informe final de investigación presentado como requisito para aprobar el trabajo

de titulación, para optar por el título de

Especialista en Medicina de Emergencia y Desastres.

AUTORA:

MD. ALEJANDRA SEMANATE CAJAS

TUTOR:

DR. LUIS FELIPE VIDAL

ASESOR METODOLÓGICO:

DRA. MARÍA CRISTINA CHIRIBOGA

Quito - 2017.

ii

DERECHOS DE AUTOR

Yo, ALEJANDRA CAROLINA SEMANATE CAJAS, en calidad de autor del trabajo

de investigación: “ANÁLISIS DE EVENTOS ADVERSOS SEGÚN EL

PROTOCOLO DE LONDRES EN LA EMERGENCIA DEL HOSPITAL

GENERAL DOCENTE DE CALDERÓN. ENERO A JUNIO DEL 2017”,

autorizo a la Universidad Central Del Ecuador a hacer uso del contenido total o parcial

que me pertenece, con fines estrictamente académicos o de investigación.

Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presenta

autorización seguirán vigente a mi favor, de conformidad a lo establecido en los

artículos 5, 6, 8, 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su

Reglamento.

También autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización y

publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a

lo dispuesto en el Art. 144 de la ley orgánica de Educación Superior.

ALEJANDRA CAROLINA SEMANATE CAJAS

C.I. 0503082794

iii

APROBACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

Yo, LUIS FELIPE VIDAL SINCHIRE, en mi calidad de tutor del trabajo de titulación,

modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por ALEJANDRA CAROLINA

SEMANATE CAJAS; cuyo título es: “ANÁLISIS DE EVENTOS ADVERSOS

SEGÚN EL PROTOCOLO DE LONDRES EN LA EMERGENCIA DEL

HOSPITAL GENERAL DOCENTE DE CALDERÓN. ENERO A JUNIO

DEL 2017”, previo a la obtención de Grado de Médico Especialista en Medicina de

Emergencia y Desastres, considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios

en el campo metodológico y epidemiológico, por lo que APRUEBO, a fin de que el

trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la

Universidad Central del Ecuador.

En la ciudad de Quito, a los 10 días del mes de Diciembre de 2017.

DR. LUIS FELIPE VIDAL SINCHIRE

TUTOR

C.I. 1713404067

iv

DEDICATORIA

A mi hija ALONDRA VALENTINA a quien amo con el alma, que me acompaño los dos

últimos años, inicialmente en mi pancita siendo una, sintiendo el stress, la emoción, la

alegría y la tristeza, que cuando desmayaba era mi inspiración, mi fuerza y luego; cuando

nació, me dejo conocer la sonrisa más hermosa, los ojos más inocentes y los besos más

suaves, y hoy que con solo mirarle sé que esto vale la pena.

A mi familia en especial a mis padres GALO y ANGELITA; y a mis hermanas PAOLA y

GLENDA con quienes pude contar en las buenas y en las malas quienes me apoyaron desde

el inicio de esta gran aventura hasta el final de la misma.

A mis amigas HORTENCIA Y SHIRLEY porque siempre tuvieron fe en mí, porque son

un referente de amistad verdadera que de la manera más leal y cariñosa estuvieron

pendientes de mí y de mí caminar.

No puedo dejar de mencionar a Dios y de agradecerle por mi vida, mi felicidad y todos los

logros que bajo su manto celestial me ha sabido llevar.

v

RECONOCIMIENTOS

A la Universidad Central del Ecuador por ser una institución que me ha brindado las puertas

del conocimiento y las facilidades para realizar mi especialización, al Hospital General

Docente de Calderón donde he podido recolectar la muestra y sacar adelante un proyecto

investigativo de interés institucional y nacional. A mi tutor el Dr. Luis Felipe Vidal quien

con sus ideas, comentarios, logro dirigir este proyecto siempre con una actitud alentadora

y positiva; no puedo olvidar a la Dra. María Cristina Chiriboga y su Sr. Padre el Dr.

Marcelo Chiriboga quienes me ayudaron a darle a este proyecto una estructura científica,

investigativa, estética de acuerdo al nivel que compete a un Especialista en Medicina de

Emergencias y Desastres.

vi

ÍNDICE GENERAL

DERECHOS DE AUTOR __________________________________________ ii

APROBACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN _____________________ iii

DEDICATORIA __________________________________________________ iv

RECONOCIMIENTOS ____________________________________________ v

ÍNDICE GENERAL _______________________________________________ vi

ÍNDICE DE TABLAS ____________________________________________ viii

ÍNDICE DE ANEXOS _____________________________________________ ix

RESUMEN ______________________________________________________ x

ABSTRACT _____________________________________________________ xi

INTRODUCCIÓN ________________________________________________ 1

CAPÍTULO I _____________________________________________________ 3

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA _____________________________ 3

1.1 Contexto del problema ________________________________________ 3

1.2 Enunciado del problema _______________________________________ 3

1.3 Objetivos ___________________________________________________ 4

1.3.1 Objetivo General __________________________________________ 4

1.3.2 Objetivos Específicos ______________________________________ 4

1.4 Justificación _________________________________________________ 4

CAPÍTULO II ____________________________________________________ 6

2. MARCO TEÓRICO _____________________________________________ 6

2.1 Definiciones _________________________________________________ 6

2.2 Error médico ________________________________________________ 8

2.2.1 Segunda Víctima _________________________________________ 10

2.3 Acciones Inseguras __________________________________________ 12

2.4 Gestión del error ____________________________________________ 13

2.4.1 Enfoque hacia la persona __________________________________ 18

2.4.2 Enfoque hacia el sistema___________________________________ 18

2.4.3 Modelo del Queso Suizo ___________________________________ 19

2.4.4 Modelo Causa-Raíz_______________________________________ 20

2.5 Protocolo de Londres _________________________________________ 21

2.6 Estado actual del tema ________________________________________ 23

vii

CAPÍTULO III __________________________________________________ 25

3 MÉTODOS Y MATERIALES ____________________________________ 25

3.1 Diseño del estudio ___________________________________________ 25

3.2 Definición de Variables ______________________________________ 25

3.2.1 Operacionalización de variables _____________________________ 27

3.3 Población y Muestra _________________________________________ 28

3.4 Criterios de inclusión y exclusión ______________________________ 28

3.4.1 Criterios de inclusión: _____________________________________ 28

3.4.2 Criterios de Exclusión: ____________________________________ 28

3.5 Manejo de datos ____________________________________________ 28

3.6 Instrumentos _______________________________________________ 29

3.7 Criterios Éticos _____________________________________________ 29

CAPÍTULO IV __________________________________________________ 30

4. RESULTADOS ________________________________________________ 30

CAPÍTULO V ___________________________________________________ 51

5 DISCUSIÓN __________________________________________________ 51

CAPÍTULO VI __________________________________________________ 59

6 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ________________________ 59

6.1 Conclusiones _______________________________________________ 59

6.2 Recomendaciones ___________________________________________ 60

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ________________________________ 61

ANEXOS ______________________________________________________ 69

viii

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1 Recomendaciones para evitar el error médico ............................................... 19

Tabla 2 Factores que contribuyen a la ocurrencia de un error médico............................. 22

Tabla 3 Análisis de los eventos adversos según el Protocolo de Londres en el

departamento de emergencias del Hospital General Docente de Calderón. Enero-junio

2017. Por rangos de edad de los pacientes afectados. ....................................................... 30



2017. Por género de los pacientes afectados. .................................................................... 31



2017. Por persona que notifica. ......................................................................................... 31



2017. Por mes en que ocurre el evento. ............................................................................ 32



2017. Por tipo de evento. .................................................................................................. 32



2017. Por naturaleza del evento. ....................................................................................... 33



2017. Por momento en que ocurrió el evento. .................................................................. 34



2017. Por lugar en que ocurrió el evento. ......................................................................... 35



2017. Por información brindada al paciente. .................................................................... 35



2017. Por desenlace del evento. ........................................................................................ 36



2017. Por relación entre “tipo de evento” y “rango de edad”. .......................................... 37



2017. Por relación entre “tipo de evento” y “género”. ...................................................... 38



2017. Por relación entre “tipo de evento” y “naturaleza del evento”. ............................... 38

ix



2017. Por relación entre “tipo de evento” y “momento en que ocurre el evento”. ........... 39



2017. Por relación entre “tipo de evento” y “lugar en que ocurre el evento”. .................. 40



2017. Por relación entre “tipo de evento” e “información al paciente”. ........................... 40



2017. Por relación entre “tipo de evento” e “desenlace del evento”. ................................ 41



2017. Resumen de las pruebas de correlación de Chi cuadrado. ...................................... 42



2017. ................................................................................................................................. 43

ÍNDICE DE ANEXOS

Anexo 1 Hoja de notificación de eventos relacionados con la seguridad del paciente .... 69

Anexo 2 Instrumento de recolección de datos ................................................................. 70

x

Universidad Central del Ecuador

Facultad de Medicina

Postgrado en Emergencia y Desastres

Tema: Análisis de Eventos Adversos según el Protocolo de Londres en la

Emergencia del Hospital General Docente de Calderón. Enero a Junio del 2017.

Autor: Md. Alejandra Semanate.

Tutor: Dr. Luis Vidal.

Asesor Metodológico: Dra. María Cristina Chiriboga.

RESUMEN

Contexto: La seguridad del paciente es un tema que ha ganado importancia, al

amparo de los aportes de la medicina basada en la evidencia, se han ido

desarrollando guías para gestionar el error médico en las instituciones de salud que

permitan preservar la seguridad de los pacientes. Tipo de estudio: observacional,

descriptivo, exploratorio. Objetivos: Analizar los eventos adversos según el

Protocolo de Londres, en la emergencia del Hospital Docente de Calderón desde

enero hasta junio de 2017.Población: 53 formularios 001 del Ministerio de Salud

Pública, de Notificación de Eventos relacionas con la seguridad del paciente,

reportados por los profesionales del servicio de la emergencia del Hospital General

Docente de Calderón durante el periodo de Enero a Junio 2017. Muestra: después

de aplicar criterios de exclusión, quedó conformada por 52 formularios Variables:

Error médico, Factores contribuyentes, Acciones inseguras. Metodología: Los

datos fueron recolectados mediante un instrumento de autoría propia, y fueron

analizados con el programa estadístico SPSS 22.0. Se obtuvieron frecuencias,

porcentajes y correlaciones. Resultados: La mayoría de los errores reportados

sucedieron con pacientes femeninas, de entre 18 y 35 años. Los médicos fueron

quienes más reportaron. Hasta el 82,7% de los formularios eran reportes de eventos

adversos, dentro de los que predominaron los relacionados con procedimientos

clínicos (25.4%), durante la estancia en sala de emergencias (67.3%), el desenlace

más frecuente de estos eventos fueron los síntomas leves (57,7%), la comunicación

de los eventos adversos a los pacientes fue baja (34,6%). La naturaleza del evento

y la notificación a los pacientes tuvieron una relación estadísticamente significativa

con el tipo de evento (p<0.05). Conclusiones: debe sistematizarse el análisis de los

eventos adversos de acuerdo al Protocolo de Londres.

Palabras Clave: EVENTO ADVERSO, ERROR, SEGURIDAD DEL PACIENTE,

PROTOCOLO DE LONDRES, FACTORES CONTRIBUYENTES, ACCIONES

PELIGROSAS.

xi

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

POSTGRADO EN EMERGENCIA Y DESASTRES

Title: Analysis of adverse events, according to the London Protocol, at the

Emergencies Service of the General Teaching Hospital of Calderón. January

through June, 2017.

Author: Md. Alejandra Semanate.

Tutor: Dr. Luis Vidal.

Methodology Advisor: Dr. María Cristina Chiriboga.

ABSTRACT

Context: Patient safety is an issue that has gained importance. Based on the

contributions of evidence-based medicine, guidelines have been developed to

manage medical error in health institutions in order to preserve the safety of

patients. Type of study: observational, descriptive, exploratory. Objectives: To

analyze adverse events, in accordance with the London Protocol, at the

Emergencies Service of the Teaching Hospital of Calderón from January to June,

2017. Population: 53 forms N° 001 of the Ministry of Public Health -Notification

of Events related to patient safety- reported by healthcare professionals working at

the Emergencies Service of the General Teaching Hospital of Calderón during the

period between January and June, 2017. Sample: after applying the study’s

exclusion criteria, the sample was reduced to 52 forms. Variables: Medical error,

Contributing factors, Unsafe actions. Methodology: The data were collected using

an instrument of the study’s own authorship and were analyzed with the statistical

program SPSS 22.0. Frequencies, percentages and correlations were obtained.

Results: Most of the reported errors happened with female patients between the

ages of 18 and 35 years. Doctors were the healthcare professionals who reported

the most. Up to 82.7% of the forms were reports of adverse events, among which

those related to clinical procedures predominated (25.4%). During emergency room

stay (67.3%), the most frequent outcome of these events were mild symptoms

(57.7%); notification of adverse events to patients was low (34.6%). The nature of

the event and notification to patients had a statistically significant relationship with

the type of event (p <0.05). Conclusions: the analysis of adverse events should be

systematized in accordance with the London Protocol.

Keywords: ADVERSE EVENT/ ERROR/ PATIENT SAFETY/ LONDON

PROTOCOL/ CONTRIBUTING FACTORS/ HAZARDOUS ACTIONS.

1

INTRODUCCIÓN

Velar por la seguridad del paciente dentro de las instituciones de salud ha sido un

interés de la comunidad médica desde hace varios años. A finales de la década de

los noventa, se publicó un artículo titulado “To Err is human; Building a safer

health system” (1), en el que se señalaba, de forma alarmante, que cerca de 98 000

ciudadanos fallecieron en las instituciones de salud de los Estados Unidos cada año,

por causas totalmente evitables.

Fernández (2015), en su “Eventos adversos y la seguridad del paciente” realiza una

descripción de los conceptos de daño al paciente, la no intencionalidad y el rol de

los trabajadores de salud en el proceso de control de errores en el manejo de las

diferentes eventualidades clínicas que puedan presentar los pacientes (2).

El protocolo de Londres, le da un enfoque multicausal a la investigación del error

y de las acciones inseguras que se cometen en las instituciones de salud, analizando

los factores organizacionales y culturales de la institución, los factores que

contribuyen a que se cometan los errores, la identificación de las acciones inseguras

que son realizadas diariamente en la práctica médica e incluye, en el análisis, las

diferentes barreras de defensa que constituyen elementos defensivos ante los

posibles incidentes que suceden en los centros de salud.

La gestión de los errores médicos durante la atención a los pacientes críticos en las

salas de emergencia, será desarrollada en este trabajo basándose en los acuerdos del

protocolo de Londres, rediseñado en el año 2004, incluyendo los conocimientos

ganados en la investigación de eventos accidentales, no solamente en el ámbito de

la salud, sino también en otros ámbitos, con el objetivo de propiciar un proceso

investigativo de los incidentes clínicos considerados inseguros, lo que es un proceso

que abarca no solamente los errores y los responsables, sino que incluye el análisis

del problema desde todos los puntos de vista (3).

La principal motivación para realizar esta investigación fue que durante el paso por

el departamento de Emergencias del Hospital Docente de Calderón, esta

investigadora constató la ocurrencia de algunos errores médicos, específicamente

2

acciones inseguras, que tuvieron diferentes impactos en la salud de los pacientes,

además, de no haber constatado claramente la forma de abordar este problema, por

lo que surgió la idea de la aplicación del Protocolo de Londres en esta situación,

como una medida estandarizada de abordar y evitar el error médico, además de que

entre sus bondades está que tiene previstas la aplicación de soluciones a los

problemas detectados.

3

CAPÍTULO I

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1 Contexto del problema

La práctica de acciones inseguras y de errores cometidos durante la atención a los

pacientes en sala de emergencia está en relación con múltiples factores, dentro de

los que puede considerarse algunas acciones, omisiones de procedimientos o

cuidados, o las violaciones conscientes de las normas establecidas para el manejo

de cada situación en la sala de emergencias.

La atención a pacientes en estado crítico, en consulta de emergencias, es un proceso

complejo, que al igual que el resto de las consultas médicas, está expuesta al

cometimiento de errores, ya sea por violación u omisión de las normativas vigentes

en los protocolos de manejo de estos enfermos, por la sobrecarga de trabajo, por la

preparación insuficiente del personal, o por el estrés a que están sometidos los

trabajadores de la salud que interactúan directamente con los pacientes críticos.

Gestionar efectivamente los errores que se comenten en la atención a los pacientes

críticos en la sala de emergencias, es un aspecto susceptible de ser mejorado, hasta

el momento no se cuenta con un programa de control de las acciones inseguras o

errores que se comenten en la atención a los pacientes críticos en el servicio de

emergencias el Hospital Docente de Calderón, ni del estudio y manejo de los

factores que contribuyen al cometimiento de errores, tanto en el personal médico

como de enfermería, basado en las recomendaciones y con el enfoque del protocolo

de Londres, que permita salvaguardar la seguridad de los pacientes críticos y que

garantice el buen desarrollo de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos en

los pacientes críticos de esta institución.

1.2 Enunciado del problema

Para abordar el problema de esta investigación, se ha planteado la siguiente

pregunta:

4

¿Cómo analizar los eventos adversos, de acuerdo al Protocolo de Londres en

la Emergencia del Hospital General Docente de Calderón durante el año 2017?

1.3 Objetivos

1.3.1 Objetivo General

Analizar los eventos adversos según el protocolo de Londres, en la emergencia del

Hospital Docente de Calderón desde enero hasta junio de 2017.

1.3.2 Objetivos Específicos

1.3.2.1 Identificar cuáles son las acciones inseguras en las que incurrió el personal

sanitario relacionado con los procedimientos médicos cometidos en la

atención a los pacientes en la emergencia del Hospital General Docente de

Calderón.

1.3.2.2 Determinar los principales factores que contribuyen al cometimiento de

errores en la atención al paciente crítico en la emergencia del Hospital

General Docente de Calderón desde enero hasta junio de 2017.

1.3.2.3 Deducir la cultura de reporte del error en el servicio de emergencia Hospital

General Docente de Calderón desde enero hasta junio de 2017.

1.4 Justificación

Como se ha dicho anteriormente, el error médico puede afectar a uno de cada diez

pacientes en los países desarrollados, siendo esta cifra mayor en los países

tercermundistas.

El protocolo de Londres, ha sido una de las acciones desarrolladas para preservar

la seguridad del paciente, que está expuesto constantemente a las acciones inseguras

y al error médico y que algunas veces, estos pueden afectar seriamente su salud o

5

hasta causar la muerte. Este protocolo surgió como una versión más reciente del

“Protocolo para Investigación y Análisis de Incidentes Clínicos”, y no es otra cosa

que una serie de pautas para evitar y analizar los errores cometidos durante el

proceso de atención médica (en cualquiera de sus variantes), tomando como

objetivo principal, la seguridad de los pacientes. Lo que representa una forma

bastante objetiva de gestionar el error médico, analizándolo de acuerdo a los

diferentes factores que influyen en su aparición, como son las acciones inseguras,

las normativas institucionales para evitar que esto suceda, o los factores que

contribuyen a su aparición (4).

Contar con una forma de gestionar adecuadamente los errores cometidos con los

pacientes críticos en sala de emergencias, será de vital importancia, tanto para los

pacientes que precisen de estos servicios, como para el personal que médico y de

enfermería que trabaja en ese lugar, pues contará con evidencia de los principales

errores cometidos y los motivos o causas que les dieron origen.

Esta investigación es de gran importancia, porque aporte evidencia sobre el

cometimiento de acciones inseguras y los factores que contribuyen a estas, en el

contexto de la sala de emergencias del Hospital Docente de Calderón.

Esto permitirá bridar un mejor servicio a los pacientes y elevar los indicadores de

calidad de la sala de emergencias, también será posible gestionar las decisiones

organizacionales y administrativas que aseguren los mecanismos de defensa o las

barreras protectoras frente a estos errores, o acciones inseguras, lo que, en fin de

cuentas, servirá para optimizar el servicio prestado y mejorar la expectativa de vida

de los pacientes en estado crítico que son atendidos en este departamento de

emergencias.

6

CAPÍTULO II

2. MARCO TEÓRICO

2.1 Definiciones

Error médico: según lo planteado por Murphy et al. (2007) es la “Decisión

diagnóstica o terapéutica o procedimiento que, dado el momento y las

circunstancias de la ocurrencia puede ser considerado erróneo por pares calificados

y con experiencia” (5).

Evento adverso: siguiendo la definición de la Organización Mundial de la Salud

(OMS) (6), los eventos adversos están asociados a “problemas de la práctica clínica,

de los productos, de los procedimientos o del sistema” y se le da ese nombre a todo

resultado negativo en el contexto de la atención médica, que se obtiene sin ser

esperado o planificado. Tienen una incidencia de 9,2%, de ellos, hasta el 43,5%

hubieran podido ser prevenidos (7).

Acción insegura: se denomina acción insegura a cualquier evento producto del

comportamiento humano que tiene lugar durante el proceso de la atención de salud.

Generalmente sucede por “acción u omisión” de cualquiera de los integrantes del

equipo de trabajo. Tiene la característica de ir más allá de una “práctica segura”, y

esta desviación de lo considerado como seguro, tiene la posibilidad de ocasionar un

evento adverso para el paciente (3).

Contexto clínico: Se refiere al estado clínico del enfermo al momento en que tiene

lugar la “acción insegura”, (paro cardiorrespiratorio, shock, degradación del estado

de conciencia). Este contexto es de gran importancia para comprender la naturaleza

y las causas del error.

Factores contribuyentes: Son considerados todos los factores que favorecen que

ocurra una “acción insegura”. Esto abarca varios ámbitos, que van desde las

particularidades del enfermo, su estado clínico y su capacidad de interactuar con el

personal de salud. Otro factor que contribuye a la comisión de errores, es la ausencia

de una guía o protocolo de actuación que rija las acciones a tomar con cada paciente

7

según la magnitud de su enfermedad. En esta definición se incluyen las relaciones

interpersonales y profesionales de los trabajadores que conforman el equipo de

salud, y aspectos que se relacionan con las condiciones ambientales del trabajo,

como el ruido, el nivel de iluminación, y el hacinamiento (8).

Ignorancia: López, (2014) en su artículo Negligencia médica, Imprudencia e

Impericia ¿Qué es cada concepto? La define como: “Hacer lo que no se sabe que

no se debe hacer" (9).

Negligencia: López, (2014), en su artículo Negligencia médica, Imprudencia e

Impericia ¿Qué es cada concepto? La define como: "No hacer lo que se sabe que se

debe hacer", o sea, es una forma de actuación en que el profesional de la salud no

cumple con su deber, a pesar de conocerlo abiertamente, también puede entenderse

por negligencia médica la omisión intencional de un deber o protocolo en la

atención médica (9).

Dolo: López, (2014), en su artículo Negligencia médica, Imprudencia e Impericia

¿Qué es cada concepto? La define como: "Hacer lo que se sabe que no se debe

hacer" (9).

Evento centinela: Rodríguez y Gutiérrez, (2015), lo definen como “acontecimiento

inesperado, que tiene como resultado la muerte o daños físicos o psicológicos

graves o el riesgo de que se produzcan” (10).

El Ministerio de Salud Pública (11) establece las siguientes definiciones

operacionales:

Seguridad del paciente: Totalidad de medidas organizativas, estructurales, y

metodológicas que están sustentadas en la evidencia científica, encaminadas a

minimizar los riesgos de los pacientes en el ámbito de las instituciones de salud.

Indicio de atención insegura: evento que puede llamar la atención sobre el

aumento de la probabilidad de que suceda un incidente o evento indeseado.

8

Falla de la atención de salud: es la realización de forma incorrecta de una acción

previamente planificada y normada. Puede responder al desarrollo incorrecto de las

acciones o a la omisión. Estas fallas son ajenas a la voluntad de los trabajadores.

Fallas activas o acciones inseguras: conjunto de acciones u olvidos que son

capaces de dañar a los pacientes. Ocurre durante la atención del personal de la salud

hacia los pacientes.

Fallas latentes: son las acciones u omisiones que se cometen por parte del personal

que no interviene directamente en la atención médica, como la administración.

Evento adverso: es el resultado inesperado, no deseable, que ocurre sin la intención

de los responsables. Puede ser prevenible (no hubiese ocurrido si se hubieran

cumplido las recomendaciones sobre el tema) o no prevenible (aparece a pesar de

haber cumplido con lo establecido).

Incidente: se trata de un suceso que tiene lugar durante la atención médica, que no

causa peligro para la vida del paciente, pero que se debe a fallos en el cumplimiento

de protocolos.

2.2 Error médico

El error médico se ha considerado como una desviación del proceso normal de

atención médica, siendo el resultado de un evento adverso, que puede o no causar

un daño (de intensidad variable), en el paciente que lo sufre. La incidencia real de

error médico no está bien definida, en primer lugar, porque existen variaciones al

momento de definirlo y en segundo lugar, porque el reporte es bajo. A pesar de esto,

se acepta que en los países del primer mundo, uno de cada diez pacientes es víctima

de algún tipo evento adverso mientras recibe atención médica.

Los factores que pueden relacionarse con la ocurrencia de un error médico son

variados, y pueden suceder en cualquier momento del proceso de atención médica.

Algunos de los más llamativos son la mala comunicación con el paciente, el

diagnóstico incorrecto, la experiencia insuficiente en el personal de salud que

atiende al paciente, la saturación de los servicios o el tener que atender casos

9

extremadamente complicados, (como ocurre regularmente en los servicios de

emergencias) (12).

Se sabe que una de las causas más frecuentes de error médico es el diagnóstico

incorrecto, lo que puede verse favorecido, en los médicos jóvenes o residentes, por

la sobrecarga de trabajo y la poca experiencia que han acumulado, por lo que la

educación a los médicos es indispensable para minimizar este tipo de eventos.

Anualmente, el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de

Atlanta publica las causas de muerte más frecuentes en los Estados Unidos (13). En

esta lista de causas no salen a la luz, las muertes que tienen lugar dentro de las

instituciones de salud por el cometimiento de un error médico, porque estos son

poco informados, de forma general.

Nazione y Pace (2015), analizaron este fenómeno, mencionando que uno de los

motivos por los que el error médico muchas veces es infra reportado, es por temor

a las demandas judiciales o a perder la reputación en su centro de trabajo, para lo

que plantean algunas soluciones, como pedir disculpas, mostrar empatía, formar

parte de las acciones tomadas para corregir el error y compensar a los pacientes;

asegurando que estas simples medidas, disminuyen sustancialmente las demandas

de los pacientes afectados y el daño a la imagen institucional y personal del médico

que cometió el error (14).

En un trabajo publicado por Tagaddosinejad, et al. (2013); sobre la opinión de los

médicos frente al reporte del error, se obtuvo que hasta el 78% de los médicos están

de acuerdo en que el reporte del error médico es necesario, y el 53% manifestó que

estaban de acuerdo en que se comunicara al resto de sus colegas. En la investigación

citada se mencionan otras causas que pueden contribuir a la ocurrencia de error

médico o a que este no se reporte, estas causas son el temor del médico a ser

demandados, la poca familiarización con los pacientes y la evitación a sus

reacciones de ira o enojo. En el trabajo mencionado también se obtuvo que los

médicos internistas son más propensos a reportar un error médico que los cirujanos,

siendo significativa esta diferencia (15).

10

Zhu, et al. (2011), analizaron el impacto que tienen las sanciones legales severas en

los médicos que han cometido algún tipo de error médico, mencionando que no

solamente son excesivas las sanciones, sino que empeoran la situación, al disminuir

el número de personal disponible y afectando la relación médico paciente y la

reputación del hospital, por lo que sugieren que la mejor opción no es castigar a los

médicos, sino educarles y brindarles herramientas para que puedan evitar el verse

involucrados en eventos adversos y errores que tendrían consecuencias graves para

sus pacientes y para sus vidas profesionales (16).

2.2.1 Segunda Víctima

Según Ullstrom, (2013), los pacientes no son las únicas víctimas del error médico,

y ha acuñado el término de “segunda víctima” haciendo referencia al profesional

que comete el error. La mayoría de los médicos que han cometido algún tipo de

error médico plantea que esto ha traído consecuencias para su vida personal y

profesional.

Las reacciones derivadas del error médico en los profesionales pueden ser

analizadas en tres aspectos diferentes: en primer lugar, las reacciones emocionales

que esto provoca, obviamente, ocurren de forma inmediata después del evento, y

suelen perder intensidad con el paso del tiempo; en segundo lugar, debe analizarse

el impacto que ha tenido este suceso en su desempeño profesional y autoconfianza,

y en tercer lugar, debe tenerse en cuenta la duración que tienen estas repercusiones

en el profesional.

Las reacciones emocionales iniciales más mencionadas por las personas que han

sido responsables alguna vez de un error médico van desde la incredulidad, al

colapso emocional, también se describe la tristeza, la culpa, la pena, la pérdida de

la autoestima profesional, la ansiedad o las frecuentes reminiscencias de lo

ocurrido.

La preocupación por las opiniones de los colegas o jefes, es un factor importante en

las emociones de la persona que se ve involucrada en un error médico. La

frustración y los trastornos del sueño son también parte del espectro de alteraciones

emocionales que afectan a los profesionales que cometen errores médicos.

11

Otro aspecto que empeora esta situación es la falta de apoyo de los colegas o de la

administración de la institución, lo que hace que se incrementen los sentimientos

de pérdida de la confianza profesional y de culpabilidad.

Las afectaciones al desempeño profesional también son muy frecuentes, se basan

en el auto cuestionamiento de sus decisiones médicas, o la inseguridad permanente

que los acompaña. Afortunadamente, este proceso es de corta duración, con una

tendencia a disminuir con el paso del tiempo, aunque en algunos profesionales,

puede prolongarse en el tiempo. La pérdida de la confianza, aunada a la culpa, en

algunos casos se presentan independientemente de la evolución del paciente (el

resultado del error), ya que muchos profesionales se cuestionan lo que hubiera

podido pasar. También algunos profesionales toman una actitud sobreprotectora

con sus pacientes después de haber cometido un error médico, brindándoles más

atención y tiempo del necesario, lo que enlentece su trabajo y en algunos casos,

disminuye su credibilidad frente a los pacientes.

La duración de estas reacciones es variable, se describe que puede ser desde unas

semanas hasta varios meses, esto, en dependencia de la personalidad del profesional

involucrado y de la magnitud del error.

Un aspecto importante al momento de realizar el abordaje de un evento adverso o

error médico, es la necesidad que siente el profesional involucrado de poder ser

escuchado y entendido por sus colegas y administrativos, además, en muchos casos,

intentan aprender del error cometido.

Los eventos adversos que causan lesiones u otros tipos de daño o sufrimiento en los

pacientes también son la causa de perturbación en el trabajo, la vida familiar y

personal de profesionales de la salud involucrados en el evento (17).

Según Mira, et al. (2015), en España, 6 de cada 10 profesionales ha visto o sufrido

los impactos negativos que tienen lugar en la salud física y mental de los

profesionales de la salud que se ven involucrados en un error médico; destacando

que las mujeres responden de una manera más intensa y negativa que los hombres.

Estos autores enfatizan en que gran parte de los médicos no han recibido nunca

entrenamiento para enfrentar la etapa posterior al error médico, por lo que la

12

repercusión sobre su bienestar es mayor. También asocian las manifestaciones de

esta etapa con el estrés postraumático, a lo que se suman el miedo a las demandas

legales y la sensación de haber perdido su utilidad como profesional (18).

2.3 Acciones Inseguras

Las acciones inseguras, como ya se ha dicho, tienen lugar al momento de brindar

atención médica a un paciente e incluye a todo el personal que participa en el

proceso de atención médica, desde el médico, hasta el técnico de laboratorio.

Están en correspondencia con la demora en el servicio, o con la omisión de acciones

como monitorizar continuamente a los pacientes, fallo en la toma de decisiones

médicas o de la derivación a un paciente en caso de ser necesario, o de existir dudas

en su diagnóstico y tratamiento.

También pueden existir acciones inseguras, al no utilizar los medios de protección

adecuados para cada procedimiento, o al escoger un implemento inadecuado

(jeringuilla, agujas, sondas o tubos endotraqueales de calibre inadecuado) o no

seguir el procedimiento establecido a la hora de canalizar una vena periférica o

central, o de insertar una sonda vesical.

En un estudio publicado por Lara et al. (2014), sobre un sistema de gestión de error

médico en un hospital chileno, determinó que la tasa de reportes de acciones

inseguras fue de 1,2 por cada mil pacientes, y hasta el 39% fue reportado por los

médicos, el 34% por las enfermeras siendo llamativo que estas acciones provocaron

errores de gravedad en más del 47% de los casos y hubiesen sido perfectamente

evitables en el 97% de los casos, por lo que estos investigadores abogan por la

creación de un plan de gestión de error médico en todos los hospitales, debido al

alto índice de evitabilidad en los eventos y errores cometidos (19).

Mientras que en Brasil, Santi et al. (2014), exploraron la percepción del personal de

enfermería de una servicio de emergencias. En ese trabajo se determinó que los

enfermeros asocian los errores de medicación a varios condicionantes, como la letra

ilegible de los médicos, la aglomeración, el ruido y las conversaciones en alta voz

dentro de las salas de atención a los pacientes críticos, el exceso de trabajo, las horas

13

de turno prolongadas y errores en la identificación adecuada de los pacientes y de

la medicación que precisan (20).

Por su parte, Ambrosio y Pumar (2013), determinaron la influencia que tienen

algunos aspectos relacionados con el entorno laboral en la presencia de errores al

momento de administrar los medicamentos. Para estos autores, las distracciones

frecuentes a los enfermeros, la sobrecarga de trabajo y el exceso de horas de turno,

así como la distribución de los pacientes por la administración del hospital son las

causas que tienen mayor relación con los errores de administración de

medicamentos, por lo que se sugiere la implementación de medidas administrativas

que disminuyan el número de interrupciones a los enfermeros durante su trabajo, y

además, la revisión y mejoría del etiquetado de los medicamentos pudiera ser muy

útil en la prevención de los errores relacionados con la atención médica (21).

2.4 Gestión del error

Se ha publicado que el error médico dentro de los hospitales puede alcanzar cifras

entre 11,5 por cada mil pacientes por día, y cerca de 6,2 por cada cien

hospitalizaciones (22).

Además, el cometimiento de errores médicos afecta negativamente la salud y la

calidad de vida de los pacientes en quienes se producen, e incrementa los costos por

concepto de tratamientos, reconsultas e incluso, problemas legales por denuncias

(19).

La gestión del error en las instituciones de salud es un procedimiento ampliamente

difundido y ha sido estandarizado (4), con el objetivo de aunar criterios y optimizar

al proceso de identificación de causas y circunstancias que propician el

cometimiento de errores en la atención médica.

Gunnarson (2013), asegura que la instauración de la gestión del error médico se ha

modificado con el desarrollo de la llamada “medicina basada en la evidencia”, que

establece recomendaciones y protocolos de actuación avalados por expertos y por

la evidencia obtenida de la práctica diaria, por lo que, a la vez que se han creados

guías que estandaricen la actuación de médicos y enfermeras en la atención a los

14

pacientes, se han creado protocolos para gestionar, analizar e identificar las

circunstancias que rodean al error médico (23).

La gestión del error en los servicios médicos está basada en el principio ético de la

“beneficencia”, que está encaminado a defender sobre todas las cosas, el bienestar

de los pacientes, que a su vez, tiene una estrecha relación con el llamado principio

ético de la “no maleficencia”, que en esencia se traduce en no hacer daño, bajo

ningún concepto, a los pacientes (2).

Es un proceso que tiene una amplia repercusión legal, pues entran juego conceptos

como la negligencia, la ignorancia o el dolo, con tres puntos de vista diferentes para

abordar el problema del error médico.

De acuerdo a lo planteado por la Organización para la Excelencia de la Salud (24),

el primer paso en el proceso de gestión del error médico, es identificarlo, y contar

con la voluntad para estudiarlo profundamente, en un segundo paso, ha de

seleccionarse al personal responsable, que estará encargado de recopilar toda la

información circunstancial relacionada con el evento, lo que le permitirá identificar

cuáles fueron las acciones inseguras que tuvieron lugar durante la atención al

paciente y cuáles fueron los factores que facilitaron la ocurrencia de estas acciones.

Según la Ley Orgánica de Salud (LOS) (25) se menciona que existen derechos y

obligaciones que tienen profesionales y pacientes en la admisión y tratamiento que

se recogen en el capítulo I y III con sus respetivos artículos:

CAPÍTULO I: Del derecho a la salud y su protección

Art. 1.- La presente Ley tiene como finalidad regular las acciones que permitan

efectivizar el derecho universal a la salud consagrado en la Constitución Política de

la República y la ley. Se rige por los principios de equidad, integralidad, solidaridad,

universalidad, irrenunciabilidad, indivisibilidad, participación, pluralidad, calidad

y eficiencia; con enfoque de derechos, intercultural, de género, generacional y

bioético.

15

Art. 2.- Todos los integrantes del Sistema Nacional de Salud para la ejecución de

las actividades relacionadas con la salud, se sujetarán a las disposiciones de esta

Ley, sus reglamentos y las normas establecidas por la autoridad sanitaria nacional.

Art. 3.- La salud es el completo estado de bienestar físico, mental y social y no

solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. Es un derecho humano

inalienable, indivisible, irrenunciable e intransigible, cuya protección y garantía es

responsabilidad primordial del Estado; y, el resultado de un proceso colectivo de

interacción donde Estado, sociedad, familia e individuos convergen para la

construcción de ambientes, entornos y estilos de vida saludables.

CAPÍTULO III: De las profesiones de salud, afines y su ejercicio

Art. 199.- Corresponde a la autoridad sanitaria nacional la investigación y sanción

de la práctica ilegal, negligencia, impericia, imprudencia e inobservancia en el

ejercicio de las profesiones de la salud, sin perjuicio de la acción de la justicia

ordinaria.

Art. 201.- Es responsabilidad de los profesionales de salud, brindar atención de

calidad, con calidez y eficacia, en el ámbito de sus competencias, buscando el

mayor beneficio para la salud de sus pacientes y de la población, respetando los

derechos humanos y los principios bioéticos.

Es su deber exigir condiciones básicas para el cumplimiento de lo señalado en el

inciso precedente.

Art. 202.- Constituye infracción en el ejercicio de las profesiones de salud, todo

acto individual e intransferible, no justificado, que genere daño en el paciente y sea

resultado de:

a) Inobservancia, en el cumplimiento de las normas.

b) Impericia, en la actuación del profesional de la salud con falta total o parcial de

conocimientos técnicos o experiencia.

c) Imprudencia, en la actuación del profesional de la salud con omisión del cuidado

o diligencia exigible.

16

d) Negligencia, en la actuación del profesional de la salud con omisión o demora

injustificada en su obligación profesional (15).

En el artículo 145 y 146 del Código Orgánico Integral Penal (COIP), se contempla

el “homicidio culposo por mala práctica profesional” (p. 74) donde relaciona el

error en la atención médica con la sanción según la ley hasta la privación de la

libertad que se expresa a continuación:

Artículo 145.- Homicidio culposo.

La persona que por culpa mate a otra, será sancionada con pena privativa de libertad

de tres a cinco años. Con la misma pena será sancionado el funcionario público que,

inobservando el deber objetivo de cuidado, haya otorgado permisos, licencias o

autorizaciones para la construcción de obras civiles que hubieren perecido, y que

como consecuencia de ello se haya ocasionado la muerte de una o más personas.

Artículo 146.- Homicidio culposo por mala práctica profesional.

La persona que al infringir un deber objetivo de cuidado, en el ejercicio o práctica

de su profesión, ocasione la muerte de otra, será sancionada con pena privativa de

libertad de uno a tres años. El proceso de habilitación para volver a ejercer la

profesión, luego de cumplida la pena, será determinado por la Ley. Será sancionada

con pena privativa de libertad de tres a cinco años si la muerte se produce por

acciones innecesarias, peligrosas e ilegítimas

Para el análisis del error médico, en cualquier circunstancia, se parte de las

siguientes premisas:

1. La mera producción del resultado no configura infracción al deber objetivo

de cuidado.

2. La inobservancia de leyes, reglamentos, ordenanzas, manuales, reglas

técnicas o lex artis aplicables a la profesión.

3. El resultado dañoso debe provenir directamente de la infracción al deber

objetivo de cuidado y no de otras circunstancias independientes o conexas.

17

4. Se analizará en cada caso la diligencia, el grado de formación profesional,

las condiciones objetivas, la previsibilidad y evitabilidad del hecho.

En el Ecuador, la seguridad de los pacientes está normada por los protocolos del

Ministerio de Salud Pública, en el que se especifica la forma de gestionar el error y

las fallas en la proceso de atención médica. Para esto utilizan el método Análisis de

Modo y Efecto de Falla (AMEF), con el que se pueden determinar las potenciales

fallas en los procesos y sus posibles efectos.

Gunnarson (2013), asegura que la instauración de la gestión del error médico se ha

modificado con el desarrollo de la llamada medicina basada en la evidencia, que

establece recomendaciones y protocolos de actuación avalados por expertos y por

la evidencia obtenida de la práctica diaria, por lo que, a la vez que se han creado

protocolos que estandaricen la actuación de médicos y enfermeras en la atención a

los pacientes; para gestionar, analizar e identificar las circunstancias que rodean al

error médico (23).

La gestión del error en los servicios médicos está basada en el principio ético de la

“beneficencia”, que está encaminado a defender sobre todas las cosas, el bienestar

de los pacientes, que a su vez, tiene una estrecha relación con el llamado principio

ético de la “no maleficencia”, que en esencia se traduce en no hacer daño, bajo

ningún concepto, a los pacientes (2).

De acuerdo a lo planteado por la Organización para la Excelencia de la Salud,

(2015), el primer paso en el proceso de gestión del error médico, es identificarlo, y

contar con la voluntad para estudiarlo profundamente, en un segundo paso, ha de

seleccionarse al personal responsable, que estará encargado de recopilar toda la

información circunstancial relacionada con el evento, lo que le permitirá identificar

cuáles fueron las acciones inseguras que tuvieron lugar durante la atención al

paciente y cuáles fueron los factores que facilitaron la ocurrencia de estas acciones

(24).

18

Es un proceso que tiene una amplia repercusión legal, pues entran juego conceptos

como la negligencia, la ignorancia o el dolo, con tres puntos de vista diferentes para

abordar el problema del error médico (25).

Para desarrollar la gestión de error mediante esta metodología se toman en cuenta

los siguientes aspectos: probabilidad de que ocurra un fenómeno, (desde 1 hasta

10), la severidad, los controles actuales del proceso y el proceso de detección de

estos errores cometidos (26).

El psicólogo Reason (2005), plantea que existen dos maneras de gestionar el error

humano, la primera, con un enfoque hacia la persona que comete el error, y la

segunda, como una aproximación al sistema. Cada una tiene su modelo de

causalidad de error, y cada modelo da lugar a diferentes filosofías de gestión de

errores (27).

2.4.1 Enfoque hacia la persona

La larga tradición del enfoque de la persona se centra en los actos inseguros, errores

y violaciones de procedimientos de personas en primera línea: enfermeras, médicos,

cirujanos, anestesistas, farmacéuticos y similares. Considera que estos actos

inseguros surgen principalmente del olvido, la falta de atención, la desmotivación,

el descuido, la negligencia y la imprudencia; de forma tal que las soluciones están

dirigidas principalmente a reducir las variaciones del comportamiento de las

personas, lo que sitúan como causa principal del error. Los métodos para combatir

el error desde esta perspectiva incluyen campañas de carteles que apelan al miedo

de las personas, medidas disciplinarias, amenaza de litigación, reentrenamiento,

nombrar, culpar y avergonzar a los responsables. Los seguidores de estos enfoques

tienden a tratar los errores como cuestiones morales, suponiendo que estos son

consecuencias de los malos actos de las personas malas. Esto ha tomado el nombre

en psicología de “hipótesis del mundo justo” (28).

2.4.2 Enfoque hacia el sistema

La premisa básica en el enfoque sistémico es que las personas son imperfectas, por

lo que pueden y es esperado que se equivoquen, así, los errores son vistos como

resultados, en vez de causas; surgiendo no como causa de la perversidad de las

19

personas, sino, como resultado de los factores sistémicos superiores. Las respuestas

al error, desde esta perspectiva, se basan en la suposición de que, aunque no es

posible dejar de ser humanos, pueden modificarse las circunstancias bajo las cuales

ocurrió el error (29).

En la tabla 1 se recogen algunas de las recomendaciones para evitar que ocurra el

error médico.

Tabla 1 Recomendaciones para evitar el error médico

Recomendaciones para evitar el error médico

Alto nivel de competencia y actualización.

Cumplir los requisitos normativos para el ejercicio profesional: título, cédula

profesional, certificación.

Otorgar atención médica integral, oportuna, competente, segura y respetuosa.

La competencia profesional se sustenta en conocimientos vigentes, habilidades

y experiencia para la solución de problemas.

Reconocer limitaciones y referir al paciente oportuna y adecuadamente.

Decisiones basadas en evidencias.

Aplicar medidas de seguridad y prevenir riesgos a los pacientes.

Aplicar las Guías de práctica clínica.

Elaborar un expediente clínico completo a cada paciente, acorde con la

normativa.

Justificar las decisiones tomadas en el expediente clínico

Fuente: Fajardo, et al. Recomendaciones para prevenir el error médico, la mala práctica y la

responsabilidad profesional. Rev CONAMED, 2012; 17(1)30-43. Disponible en: http://www.dgdi-

conamed.salud.gob.mx/ojs-conamed/index. php/revconamed /arti cle /view/297/545 (29)

2.4.3 Modelo del Queso Suizo

Esta forma de abordaje del error se basa en la identificación de cada una de las

posibles variantes de error humano, clasificándolos en activos, y latentes. El

propósito de esta clasificación es poder desarrollar el análisis del todo a través de

cada una de sus partes.

Error activo: a este tipo de error se la ha dado varios nombres, dentro de los que

puede mencionarse “lapsus, torpeza, tropiezos, errores o violaciones de los

procesos”, tiene lugar por parte de una persona (médico, enfermera, odontólogo,

http://www.dgdi-conamed.salud.gob.mx/ojs-conamed/index.%20php/revconamed%20/arti%20cle%20/view/297/545

http://www.dgdi-conamed.salud.gob.mx/ojs-conamed/index.%20php/revconamed%20/arti%20cle%20/view/297/545

20

fisiatra, terapeuta) que está en contacto directo con el paciente y comete cualquier

acto inseguro. Estos son inherentes al ser humano.

Error latente: este es el resultado de las malas decisiones tomadas por los

creadores del sistema, o los administradores. Estos son inherentes a la estructura y

planificación de los procesos.

Para el creador de este modelo de abordaje del error, las estrategias que traza cada

organización, en este caso, una institución de salud, son el equivalente a las láminas

de queso, en las que los agujeros son equivalentes a los errores, activos o latentes.

Estos errores tienen la característica de ser dinámicos, y al estar en concordancia,

hacen la las barreras de defensa sean permeables a los errores (30).

2.4.4 Modelo Causa-Raíz

Se trata de una aproximación al error médico que se basa en el análisis minucioso

de cada uno de los eventos que tuvieron relación directa o indirecta con el error

cometido. Se trata de un grupo de interrogantes, que deben realizarse siguiendo una

secuencia; el propósito es detectar “errores latentes” que están invisibles después

de un evento “centinela” (10).

Este método se desarrolla a través de cinco fases o momentos. En el primero, se

trata de identificar el suceso sobre el que debe investigarse. El objetivo es realizar

un análisis profundo, en el que deben aflorar todas las posibles condicionantes para

que tuviera lugar el evento analizado.

En un segundo momento, después de haber identificado el problema y sus causas,

debe adquirirse toda la información posible sobre el mismo. La obtención de la

información se desarrollará por una comisión, designada por la administración. Las

fuentes de las que se obtendrán los datos pueden ser la historia clínica, las guías o

protocolos de actuación que estén vigentes en la institución, las conversaciones con

otros médicos implicados u otro documento que pueda ser de ayuda (10).

Después de recopilada la información necesaria, en un tercer momento, debe

realizarse una cronograma de los eventos ocurridos, para esto, generalmente se

utilizan gráficos, o esquemas.

21

Al terminar esto, la interpretación de los datos obtenidos, conforma la cuarta etapa

del método descrito, en esta, al ser una de las más relevantes, debe desarrollarse una

interpretación realista e imparcial de los hechos ocurridos, para dar paso a la quinta

y última fase de este modelo de aproximación al error, en la que deben definirse las

posibles acciones a tomar para minimizar la probabilidad de que se repita el suceso

investigado (10).

2.5 Protocolo de Londres

Es una guía centrada en garantizar la seguridad del paciente en todo proceso

relacionado con los servicios de salud. Está dirigida directamente a las personas que

se encargan de gestionar el riesgo asociado con los servicios de salud.

Se trata de una versión mejorada del llamado “Protocolo para Investigación y

análisis de incidentes clínicos” (2), en el que se cuenta con la ventaja de tratarse de

un proceso continuo de reflexiones, que ofrece mejores oportunidades de eficiencia

que los antiguas estrategias basadas en propuestas de ideas y además “No reemplaza

la experiencia clínica, ni desconoce la importancia de las reflexiones individuales

de los clínicos. Por el contrario, las utiliza al máximo, en el momento y de la forma

adecuada” (4).

La razón de ser de este tratado, es preservar la seguridad de los pacientes en los

servicios médicos, ofreciendo una metodología eficiente para la gestión del error y

de las acciones inseguras que se cometen durante la atención médica a los pacientes

graves.

Al aplicar este protocolo en el abordaje de cualquier tipo de incidente durante la

atención a los pacientes, se tendrán en cuenta cada una de las partes que conforman

el sistema, comenzando por analizar las acciones inseguras que se han cometido y

en qué manera se han vulnerado las barreras de defensa existentes en la institución.

En un segundo paso, se analizan detalladamente los procesos (díganse protocolos o

guías de actuación vigentes para cada situación clínica).

Dentro de los llamados “factores contributivos”, tienen suma importancia los

relacionados con la personalidad del enfermo, el nivel educacional, credo y grado

22

de instrucción, que son factores que tienen influencia en la efectividad de la

comunicación médico paciente. Por otra parte, también hay factores que

corresponden al profesional, dependiendo del nivel de conocimiento, los años de

experiencia, la sobrecarga de trabajo o incluso, si es que tiene algún tipo de

problema personal en ese momento, que interfiere con su concentración durante el

trabajo. A esto se suman las condiciones ambientales, la iluminación, temperatura

o ruido del lugar de trabajo; y el factor organizacional, que influirán sobre el clima

en el trabajo, las relaciones interpersonales y la administración de los recursos y el

personal disponible. En la tabla 2 se resumen los principales factores que

contribuyen a la ocurrencia de un error médico, desde el enfoque del protocolo de

Londres.

Tabla 2 Factores que contribuyen a la ocurrencia de un error médico

Origen Factor Contributivo

Paciente Complejidad y gravedad.

Lenguaje y comunicación

Personalidad y factores sociales Tarea y tecnología Diseño de la tarea y claridad de la

estructura.

Disponibilidad y uso de protocolos.

Disponibilidad y confiabilidad de las

pruebas diagnósticas.

Ayudas para toma de decisiones.

Individuo Conocimiento, habilidades y competencia.

Salud física y mental. Equipo de trabajo Comunicación verbal y escrita.

Supervisión y disponibilidad de soporte.

Estructura del equipo.

Ambiente Personal suficiente.

Mezcla de habilidades.

Carga de trabajo.

Patrón de turnos.

Disponibilidad y mantenimiento de

equipos.

Soporte administrativo y gerencial.

Clima laboral.

Ambiente físico.

Organización y gerencia Recursos y limitaciones financieras.

Estructura organizacional.

Políticas.

Estándares y metas.

Prioridades y cultura organizacional

Contexto Institucional Económico y regulatorio.

Contactos externos.

23

Fuente: Taylor & Vincent (4). System Analysis of clinical incidents: The London protocol (2001).

Disponible en: https://www1.imperial.ac.uk/resources/C85B6574-7E28-4BE6-BE61-

E94C3F6243CE /londonprotocol_e.pdf

2.6 Estado actual del tema

Milos y Larraín (2015), afirman que hasta el 10% de los enfermos que son

admitidos en los hospitales sufren algún tipo de evento adverso, del cual se genera

un daño que no guarda relación con la enfermedad que provocó la solicitud de

asistencia médica (31).

Mora et al. (2015), describen el incremento de la vulnerabilidad al error médico y

los eventos adversos de los pacientes en las unidades de cuidado intensivo,

mencionando además que esta es la causa de la admisión en estas unidades hasta en

el 1,2% de los casos. Los motivos por los que los pacientes críticos tienen más

posibilidades de sufrir un evento adverso o error médico son varios, pueden

mencionarse: la severidad de su condición clínica, la realización de varios

procedimientos invasivos, la polimedicación, el agotamiento, y la rotación de los

profesionales que los atienden. En este trabajo, se obtuvo que hasta el 2,72% de los

110 pacientes atendidos en una unidad de cuidados intensivos en un plazo de tres

meses, desarrolló una traqueítis, porque el tubo endotraqueal había progresado,

siendo esta la consecuencia más prevalente que sufrieran los pacientes por el evento

adverso (32).

García et al. (2015) subrayan la importancia de garantizar la seguridad de los

pacientes durante la atención médica, y de la existencia de un buen plan de

actuación frente a los eventos adversos y errores médicos, situando la seguridad de

los pacientes en el centro de las prioridades de las instituciones de salud. Estos

autores mencionan algunas acciones que deben tomarse para garantizar la seguridad

de los pacientes hospitalizados, como la prevención de las úlceras por presión, de

las caídas dentro de las instituciones de salud, los programas de lavado de manos,

evitando la contaminación al realizar procedimientos médicos o de enfermería,

también recomiendan el reporte voluntario de los errores médicos y el seguimiento

de las pautas del Protocolo de Londres, para abordar tales situaciones (33).

https://www1.imperial.ac.uk/resources/C85B6574-7E28-4BE6-BE61-E94C3F6243CE%20/londonprotocol_e.pdf

https://www1.imperial.ac.uk/resources/C85B6574-7E28-4BE6-BE61-E94C3F6243CE%20/londonprotocol_e.pdf

24

Ramírez y Fabré en 2015, mencionaron que el transporte intrahospitalario es una

de las situaciones que más contribuye a eventos adversos y a que los pacientes

sufran daños. El traslado intrahospitalario es una acción que se realiza todos los

días, y en la que, de acuerdo a la severidad del enfermo o al grado de capacitación

de las personas que los trasladan, puede sufrir más o menos daños. Dentro de los

incidentes que pueden tener lugar durante un traslado intrahospitalario, la

irregularidad en el suplemento de oxígeno, los insumos inadecuados o insuficientes,

la confusión por mala identificación del enfermo, son algunos de los que deben

prevenirse al capacitar continuamente al personal responsable (34).

Por otra parte, Vila et al. en 2015, implementaron un modelo para declarar los

eventos adversos y los errores médicos en un Hospital Pediátrico, obteniendo que

esta medida favorece el conocimiento de la ocurrencia de este tipo de eventos,

además de favorecer la mejor gestión del error médico y la seguridad de los

pacientes (35).

25

CAPÍTULO III

3 MÉTODOS Y MATERIALES

3.1 Diseño del estudio

Se realizó una investigación de tipo Observacional, Exploratoria y Transversal.

Observacional: porque las variables no fueron manipuladas bajo ninguna

circunstancia.

Exploratoria: porque aborda un tema poco estudiado en el Hospital Decente de

Calderón.

Transversal: porque los datos fueron tomados en un solo momento, sin hacer

ningún tipo de seguimiento.

3.2 Definición de Variables

Variable independiente:

Error en la atención al paciente.

Variables dependientes:

Factores contribuyentes

Acciones inseguras

Variables intervinientes:

Factores contribuyentes (paciente muy angustiado, ausencia de protocolos, falta de

experiencia, mala comunicación entre el equipo de salud, carga de trabajo

inusualmente alta).

Fallas activas (acciones inseguras y omisiones).

26

Figura 1 Relación de variables

Variable dependiente

Variables independientes

Elaborado por: MD. Alejandra Semanate

Evento adverso

Factores contribuyentes

Acciones inseguras

Factores contribuyentes:

✓ Paciente muy angustiado

✓ Ausencia de protocolos

✓ Falta de experiencia.

✓ Mala comunicación entre el

equipo de salud

✓ Carga de trabajo inusualmente

alta

Fallas activas

✓ Acciones inseguras

✓ Omisiones

Organización

y cultura

Barreras y

defensas

Físicos

Ambientales

Humanos

Naturales

Decisiones

gerenciales

Procesos

Organiza-

cionales

27

3.2.1 Operacionalización de variables

Variable Definición Tipo

Variable

Indicador Escala

Variable Independiente

Evento

adverso

Decisión

diagnóstica o

terapéutica o

procedimiento

que, dado el

momento y las

circunstancias de

la ocurrencia

puede ser

considerado

erróneo por pares

calificados y con

experiencia

Cualitativa Cometimiento de

un error en la

atención médica

Sí

No

Variable Dependiente

Organización

y Cultura

Conjunto de

creencias, hábitos,

valores, actitudes,

tradiciones, entre

los grupos

existentes en

todas las

organizaciones

Cualitativa Decisiones

gerenciales

Procesos

organizacionales

Sí

No

Factores

contribuyentes

Circunstancia que

contribuye a que

algo suceda o se

realice

Cualitativa Paciente muy

angustiado

Ausencia de

protocolos

Falta de

experiencia.

Mala

comunicación

entre el equipo de

salud

Carga de trabajo

inusualmente alta

Sí

No

Fallas activas Errores

resultantes e de

las decisiones y/o

acciones de las

personas que

participan en el

proceso

Cualitativa Acciones

inseguras

Omisiones

Sí

No

28

Barreras y

defensas

Acción o

circunstancia que

reduce la

probabilidad de

presentación de

un incidente o

evento adverso

Cualitativa Físicos

Ambientales

Humanos

Naturales

Sí

No

Elaborado por: Md. Alejandra Semanate.

3.3 Población y Muestra

Población: Estuvo conformada por 53 formularios 001 de Notificación de Eventos

relacionas con la seguridad del paciente, reportados por los profesionales del

servicio de la emergencia del Hospital General Docente de Calderón durante el

periodo de Enero a Junio 2017.

Muestra: quedó conformada por 52 reportes, ya que se excluyó uno, siguiendo los

criterios de exclusión planteados.

3.4 Criterios de inclusión y exclusión

3.4.1 Criterios de inclusión:

• Todos los formularios 001 de Notificación de eventos relacionas con la

seguridad del paciente, reportados en la sala de emergencias del Hospital

general Docente de Calderón desde enero hasta Junio de 2017

3.4.2 Criterios de Exclusión:

• Modelos 001 de Notificación de eventos relacionados con la seguridad del

paciente que no están completos

3.5 Manejo de datos

El estudio se desarrolló en el Hospital Docente de Calderón, con los médicos y

enfermeras que trabajan en la sala de emergencias, específicamente en el cuarto

crítico.

29

En cada turno, los trabajadores reportaron la ocurrencia de errores en el manejo de

los pacientes, mediante un instrumento creado al efecto, y que se encuentra

disponible en la sala de emergencias. (Ver Anexo 2).

Los datos fueron analizados con el programa estadístico SPSS 22.0, las variables

cualitativas fueron analizadas con frecuencias y porcentajes. Se establecieron

correlaciones con el test de Chi cuadrado. Los resultados fueron expuestos en tablas

de frecuencias y porcentajes.

Frecuencia: para obtener el número de veces que sucede el evento estudiado.

Porcentaje: Para determinar el porcentaje que representa dentro del total.

Chi cuadrado: Relación entre variables cualitativas (organización y cultura,

factores contribuyentes, fallas activas, barreras y defensas con cometimiento del

error), siempre que la significación p<0.05.

3.6 Instrumentos

Se utilizó un instrumento de autoría propia, para la recolección de la información.

(Ver anexos).

3.7 Criterios Éticos

Los datos fueron analizados bajo la más estricta confidencialidad, después de

obtenido el consentimiento informado de parte de los trabajadores.

Este trabajo no representó riesgo alguno para la integridad o el bienestar de los

pacientes, porque no causó ninguna interferencia en el tratamiento de los enfermos.

30

CAPÍTULO IV

4. RESULTADOS

En la emergencia del Hospital General Docente de Calderón hay 53 reportes de

eventos adversos de enero a junio del 2017, de los cuales sólo se tabularon 52 y uno

se excluyó ya que no se entendía el reporte, ni la caligrafía del mismo.


departamento de emergencias, por rangos de edad, Hospital General Docente de

Calderón. Enero-junio 2017.

Rango de edad Número Porcentaje

<18 años 3 5,8

46-55 años 3 5,8

56-65 años 3 5,8

66 años y más 4 7,7

36-45 años 10 19,2

18-35 años 29 55,8

Total 52 100,0

Fuente: Registros del Hospital General Docente de Calderón. Quito

Elaborado por: Md. Semanate Alejandra.

Los eventos reportados ocurrieron con mayor frecuencia en pacientes de entre 18 y

35 años (55,8%, n=29), seguido por el grupo de entre 36 y 45 años (19,2%, n=10).

31


departamento de emergencias, por género, Hospital General Docente de Calderón.

Enero-junio 2017.

Género Número Porcentaje

Masculino 17 32,7

Femenino 35 67,3

Total 52 100,0



También estos eventos adversos fueron más frecuentes en mujeres (63,7%, n=35).

Tabla 5 Análisis de los eventos adversos según el Protocolo de Londres en el departamento

de emergencias, por persona que notifica el evento, Hospital General Docente de Calderón.

Enero-junio 2017.

Notificador del evento Número Porcentaje

Personal de enfermería 1 1,9

Trabajador social 1 1,9

Personal de mantenimiento 1 1,9

Bioquímico 1 1,9

Estudiante 2 3,8

Personal de limpieza 5 9,8

Enfermero/a 6 11,5

Pasantes (internas) 10 19,2

Médico 25 48,1

Total 52 100,0

Fuente: Registros del Hospital General Docente de Calderón.


Hasta en el 48,1% de los casos, la persona que reportó el evento fue el médico

(n=25), siendo la enfermera quien notificó el 11,5% de los eventos (n=6). Es

llamativo que hasta en el 9,8% de los reportes, fue el personal de limpieza quien

notificó (n=5).

32


departamento de emergencias, por mes de ocurrencia, Hospital General Docente de


Mes en que ocurrió Número Porcentaje

Enero 7 13,5

Febrero 12 23,1

Marzo 12 23,1

Abril 6 11,5

Mayo 8 15,4

Junio 7 13,5

Total 52 100,0



Durante meses de febrero y marzo ocurrieron la mayor parte de los eventos

adversos reportados, (23,1%, n=12). El mes de abril, fue el que tuvo menor número

de estos eventos (11,5%, n=6).


departamento de emergencias, por tipo de evento, Hospital General Docente de


Tipo de evento Número Porcentaje

Evento centinela 1 1,9

Cuasi evento 8 15,4

Evento adverso 43 82,7

Total 52 100,0



El tipo de evento más frecuente en esta investigación fue el “evento adverso”, que

representó hasta el 82,7% de todos los reportes analizados (n=43). Se reportó

además solamente un evento centinela, (1,9%).

33


departamento de emergencias, por naturaleza del evento, Hospital General Docente

de Calderón. Enero-junio 2017.

Naturaleza del evento Número Porcentaje

Procedimiento Clínico 13 25,4

Medicación 9 17,3

Pinchazos para exámenes

diagnósticos

7 13,5

Procedimientos de

enfermería

6 11,5

Problemas con los

resultados de laboratorio

2 3,8

Problemas con los

resultados de imagen

2 3,8

Mala disposición de

desechos

2 3,8

Falta de equipo de

protección

2 3,8

Cortes con vidrio 2 3,8

Pinchazos desde los

contenedores de agujas

cuando estos se cayeron

2 3,8

Caídas 1 1,9

Atención Sanitaria 1 1,9

Atención al ingreso 1 1,9

Error en el triage 1 1,9

Falta de equipo

específico para

monitoreo

1 1,9

Total 52 100,0

Fuente: Registros del Hospital General Docente de Calderón. Quito.


Al analizar la naturaleza del evento, se obtuvo que lo más reportado fueron los

eventos durante los procedimientos clínicos (25,4%, n=13). Además, 29 hojas

34

reportaron “otro”, en estos se incluían atención sanitaria (1,9%, n=1), atención al

ingreso (1,9%, n=1), problemas con los resultados de laboratorio (3,8%, n=2),

problemas con los resultados de imagen (3,8%, n=2), error en el triage (1,9%, n=1),

falta de equipo específico para monitoreo (1,9%, n=1), mala disposición de

desechos (3,8%, n=2) , falta de equipo de protección (3,8%, n=2), procedimientos

de enfermería (11,5% n=6), pinchazos para exámenes diagnósticos (13,5%, n=7);

cortes con vidrio (3,8%, n=2) (uno por rotura de portaobjetos con muestra de sangre

y otro con corte de vidrio de mesa donde se colocaron muestras de laboratorio) y

finalmente pinchazos desde los contenedores de agujas cuando estos se cayeron

(3,8%, n=2).


departamento de emergencias, por momento en que ocurrió el evento, Hospital

General Docente de Calderón. Enero-junio 2017.

Momento en que

ocurrió el evento

Número Porcentaje

Durante la estancia 35 67,3

Al ingreso 10 19,2

Ambulatorio 6 11,5

Al alta 1 1,9

Total 52 100,0



La mayoría de los eventos tuvo lugar durante la estancia del pacientes en el Área

de Observación y Cuarto Crítico de Emergencias (67,3%, n=35) y el 19,2% ocurrió

al momento del ingreso (n=10).

35


departamento de emergencias, por lugar en que ocurrió el evento, Hospital General

Docente de Calderón. Enero-junio 2017.

Lugar en que ocurrió el

evento

Número Porcentaje

Servicio 32 61,5

Traslado 14 26,9

Otro 6 11,6

Total 52 100,0



La mayor parte de los eventos ocurrió dentro del servicio de emergencias (61,5%,

n=32).


departamento de emergencia, por información brindada al paciente, Hospital

General Docente de Calderón. Enero-junio 2017.

Información el paciente Número Porcentaje

No 34 65,4

Sí 18 34,6

Total 52 100,0



Hasta en el 65,4% de los casos, no se le comunicó al paciente sobre lo sucedido

(n=34).

36


departamento de emergencia, por desenlace del evento, Hospital General Docente

de Calderón. Enero-junio 2017.

Desenlace del evento Número Porcentaje

Síntomas leves 30 57,7

Sin lesión 12 23,1

Requirió o prolongó la hospitalización 8 15,4

Daño en función o estructura 1 1,9

Requirió intervención quirúrgica 1 1,9

Total 52 100,0



Hasta en el 57,7% de los casos, el evento adverso provocó síntomas leves en los

pacientes (n=30) y hasta en el 15,4% de ellos, necesitó de ser hospitalizado o

prolongó la estadía hospitalaria de ese paciente (n=8).

37


departamento de emergencias, por relación entre “tipo de evento” y “rango de

edad”, Hospital General Docente de Calderón. Enero-junio 2017.

Rangos de edad Tipo de evento Total

Cuasi

evento

Evento

adverso

Evento

centinela

<18

años

Número 1 2 0 3

Porcentaje 1,9 3,8 0,0 5,8

18-35

años

Número 1 27 1 29

Porcentaje 1,9 51,9 1,9 55,8

36-45

años

Número 3 7 0 10

Porcentaje 5,8 13,5 0,0 19,2

46-55

años

Número 0 3 0 3

Porcentaje 0,0 5,8 0,0 5,8

56-65

años

Número 1 2 0 3

Porcentaje 1,9 3,8 0,0 5,8

66 años

y más

Número 2 2 0 4

Porcentaje 3,8 3,8 0,0 7,7

Total Número 8 43 1 52

Porcentaje 15,4 82,7 1,9 100,0 Fuente: Registros del Hospital General Docente de Calderón.


Se muestra la relación entre el tipo de evento y los rangos de edad de los pacientes

afectados, como se dijo anteriormente, el “evento advero” fue el que predominó,

afectando con más frecuencia a pacientes de entre 18 y 35 años.

38


departamento de emergencias, por relación entre “tipo de evento” y “género”,

Hospital General Docente de Calderón. Enero-junio 2017.

Genero Tipo de evento Total

Cuasi

evento

Evento

Adverso

Evento

Centinela

Masculino Número 2 15 0 17

Porcentaje 3,8 28,8 0,0 32,7

Femenino Número 6 28 1 35

Porcentaje 11,5 53,8 1,9 67,3


Porcentaje 15,4 82,7 1,9 100,0 Fuente: Registros del Hospital General Docente de Calderón. Quito.


Al analizar la relación entre el tipo de evento y el género de los pacientes,

nuevamente se obtuvo que para hombres y mujeres, el evento adverso fue el más

frecuente.


departamento de emergencias, por relación entre “tipo de evento” y “naturaleza del

evento”, Hospital General Docente de Calderón. Enero-junio 2017.

Naturaleza del evento Tipo de evento Total

Cuasi

Evento

Evento

Adverso

Evento

Centinela

Medicación Número 3 6 0 9

Porcentaje 5,8 11,5 0,0 17,3

Caídas Número 0 0 1 1

Porcentaje 0,0 0,0 1,9 1,9

Procedimiento

Clínico

Número 0 13 0 13

Porcentaje 0,0 25,4 0,0 25,0

Otros Número 5 24 0 29

Porcentaje 9,6 46,2 0,0 55,8




39

Se obtuvo que de acuerdo a la naturaleza del evento, los relacionados con

procedimientos clínicos, en su totalidad fueron clasificados como “eventos

adversos” (25,4%, n=13).


departamento de emergencias, por relación entre “tipo de evento” y “momento en

que ocurre el evento”, Hospital General Docente de Calderón. Enero-junio 2017.

Momento en el que ocurre el

evento

Tipo de evento Total

Cuasi

Evento

Evento

Adverso

Evento

Centinela

Al ingreso Número 3 7 0 10

Porcentaje 5,8 13,5 0,0 19,2

Durante la

estancia

Número 3 31 1 35

Porcentaje 5,8 59,6 1,9 67,3

Al alta Número 1 0 0 1

Porcentaje 1,9 0,0 0,0 1,9

Ambulatorio Número 1 5 0 6

Porcentaje 1,9 9,6 0,0 11,5




Al relacionar el momento y el tipo de evento, se obtuvo que durante la estancia del

paciente en el servicio de emergencias se produjeron el 59,6% de los eventos

adversos (n=31).

40


departamento de emergencias, por relación entre “tipo de evento” y “lugar en que

ocurre el evento”, Hospital General Docente de Calderón. Enero-junio 2017.

Lugar en que ocurrió el evento Tipo de evento Total

Cuasi

Evento

Evento

Adverso

Evento

Centinela

Servicio Número 7 24 1 32

Porcentaje 13,5 46,2 1,9 61,5

Traslado Número 1 13 0 14

Porcentaje 1,9 36,5 0,0 38,4

Otro Número 0 6 0 6

Porcentaje 0.0 11,6 0.0 11,6




Los eventos adversos predominaron durante la estadía en el servicio (46,2%, n=24),

y el traslado (36,5%, n=13).


departamento de emergencias, por relación entre “tipo de evento” e “información

al paciente”, Hospital General Docente de Calderón. Enero-junio 2017.

Se informó al paciente

Tipo de evento Total

Cuasi

Evento

Evento

Adverso

Evento

Centinela

Sí Número 1 17 0 18

Porcentaje 1,9 32,7 0,0 34,6

No Número 7 26 1 34

Porcentaje 13,5 50 0,9 59,6




41

La información a los pacientes fue baja, en el caso de los eventos adversos, se

realizó solamente en el 32,7% de los casos (n=17), mientras que en los cuasi

eventos, solamente se informó en un caso (1.9%).


departamento de emergencias, por relación entre “tipo de evento” e “desenlace del

evento”, Hospital General Docente de Calderón. Enero-junio 2017.

Desenlace del evento Tipo de evento Total

Cuasi

Evento

Evento

Adverso

Evento

Centinela

Sin lesión Número 4 7 1 12

Porcentaje 7,7 13,5 1,9 23,1

Síntomas leves Número 2 28 0 30

Porcentaje 3,8 53,8 0,0 57,7

Requirió o

prolongó la

hospitalización

Número 2 6 0 8

Porcentaje 3,8 11,5 0,0 15,4

Daño en

función o

estructura

Número 0 1 0 1

Porcentaje 0,0 1,9 0,0 1,9

Requirió

intervención

quirúrgica

Número 0 1 0 1

Porcentaje 0,0 1,9 0,0 1,9




De los eventos adversos reportados, el 53,8% (n=28) provocó síntomas leves en los

pacientes, el 11,5% (n=6) provocó la hospitalización o alargó su tiempo. En uno de

los casos fue necesaria una intervención quirúrgica (1.9%) y en otro, provocó algún

daño estructural o funcional (1.9%).

42


departamento de emergencias del Hospital General Docente de Calderón. Enero-

junio 2017. Resumen de las pruebas de correlación de Chi cuadrado.

Cruce de

Variables

Chi cuadrado

X2

Gl Significación

estadística

(p<0.05)

Edad del

paciente/tipo de

evento

11,088 10 0,351

Género del

paciente/tipo de

evento

0,795 2 0,672

Naturaleza del

evento/tipo de

evento

56,681 6 0.000

Momento en que

ocurrió el

evento/tipo de

evento

8,759 6 0.188

Lugar en que

ocurrió el

evento/tipo de

evento

3,498 2 0.174

Información al

paciente//tipo de

evento

19,610 4 0.001

Desenlace del

evento/tipo de

evento

9,5188 8 0.300



Se muestra el resumen de las pruebas de correlación de Chi cuadrado (X2) para las

variables anteriormente cruzadas, observando que la naturaleza del evento (p=0.00)

y la comunicación al paciente (p=0.01), tuvieron una relación estadísticamente

significativa con el tipo de evento ocurrido, (p<0.05).

En la tabla 21 se analizan cada una de las acciones reportadas, desde el enfoque del

protocolo de Londres.

43

Tabla 21 Análisis de los eventos adversos según el Protocolo de Londres en el departamento de emergencias del Hospital General

Docente de Calderón. Enero-junio 2017.

Evento adverso Acciones

inseguras

Factores

contributivos

Organización y cultura Barreras de defensa

Colocación de vía central

fallida por varias ocasiones,

complicado por hematoma por

punción, y neumomediastino.

Error médico

Impericia

Particularidades

anatómicas del

paciente.

Creación de protocolos

de actuación.

Supervisión del

procedimiento por

personal capacitado.

Algoritmo de inserción de un

catéter venoso central.

Prescripción de betalactámicos

en paciente alérgico al mismo.

Omisión de la

anamnesis

Paciente

Individuo

Guías de prescripción de

antibióticos.

Control y supervisión del uso

de antimicrobianos.

Preparación inadecuada de

solución al medio para

corrección de hipernatremia (ya

que quisieron utilizar agua

estéril de botellón).

Violación

consciente.

Negligencia

Violación

consciente.

Desconocimiento

Impericia

Negligencia

Violación de los

protocolos de actuación

de enfermería.

Supervisión a los procedi-

mientos de enfermería.

Colocación intravenosa de

dosis incorrecta del

medicamento (solicitan pasar 2

mg de midazolam y le pasan

2cc (10mg)).

Negligencia

Impericia

Desconocimiento

Gravedad del

paciente

Trabajo bajo

presión.

Inobservancia de las

prescripciones médicas

y de los protocolos de

cálculo de dosis y

preparación de

medicamentos.

Supervisión a los procedi-

mientos de enfermería.

Punción arterial cuando se

intentó colocar catéter venoso

central eco-dirigido.

Error médico

Impericia

Paciente

Tecnología

Supervisión de

procedimientos médicos.

Garantizar que el procedi-

miento se realice por personal

capacitado.

44

Rotación de antibiótico en

menos de 12 horas de la

colocación del primero.

Omisión del

registro en el

expediente

clínico.

Gravedad del

paciente.

Sobrecarga de

trabajo.

Fallo del mecanismo de

regulación del uso de

antimicrobianos.

Control del uso de

antimicrobianos.

Colocación de antibiótico sin

foco infeccioso evidente.

Acción

Violación cons-

ciente.

Gravedad del

paciente.

Anamnesis

incompleta.

Falta de

cooperación del

paciente.

Guías de prescripción de

antibióticos.

Control y supervisión del uso

de antimicrobianos.

Atención descortés en la

admisión de pacientes para

emergencia.

Acción

Violación

consciente.

Carga de trabajo

Problemas de

conducta de los

pacientes.

Fallo en los mecanismos

de actuación y control

sobre el trato adecuado a

los pacientes.

Supervisión y control del per-

sonal de apoyo a la atención

médica.

Paciente con fractura del

cigomático que se iba a enviar

con el alta sin informar ni dar

hoja de transferencia para

valoración y manejo por

cirugía maxilofacial.

Omisión de

procedimientos.

Negligencia

Sobrecarga de

trabajo.

Incumplimiento

de los protocolos

de egreso.

Fallo en los mecanismos

para el traslado de los

pacientes.

Crear una lista de chequeos

para el alta de los pacientes.

Tras la colocación de

medicación intravenosa

(antiespasmódico) en brazo

izquierdo presenta parestesias y

dolor.

Reacción

adversa a

medicamento.

Técnica

inadecuada de

administración

Poca

cooperación del

paciente.

Sobrecarga de

trabajo.

Poca supervisión al

personal de enfermería

en sus procedimientos.

Actualizar procedimientos de

enfermería para la adminis-

tración de medicamentos por

vía endovenosa.

45

de medicamento

endovenosos.

Paciente con shock

hipovolémico viene resultado

de gasometría arterial que

reporta lactato de 23.06

Intercambio de la

muestra por la de

otro paciente.

Error en el

reporte.

Carga de trabajo Fallo de los mecanismos

de control y

organización del trabajo

del laboratorio clínico.

Fortalecer mecanismos de

control en el laboratorio

clínico.

Identificación correcta de las

muestras.

Sufre caída cuando quería

transportarse al baño con golpe

en cabeza se le realiza

tomografía cerebral y se

aprecia hematoma cerebeloso.

Negligencia

Inobservancia de

los

procedimientos

de transporte de

los pacientes

hospitalizados.

Sobrecarga de

trabajo.

Falta de

cooperación del

paciente.

No estandarización del

procedimiento de

traslado a los pacientes

hospitalizados.

Barreras arquitectónicas

que dificultan el traslado

del paciente.

Fortalecer supervisión de las

acciones de enfermería.

Disponer de personal de apoyo

(auxiliares de enfermería)

capacitados en el traslado de

pacientes.

Paciente con trauma cerrado de

tórax se realiza dos

tomografías de tórax por

equivocación con intervalo de

menos de 20 minutos, no se

verificó que ya se le había

realizado la tomografía y ya

había regresado de la misma.

Poco control de

los pacientes en

el departamento

de imagenología.

Sobrecarga de

trabajo.

No se preguntó al

paciente o los

familiares si se

había realizado la

tomografía.

Falla en el control de

los pacientes que se

realizan exámenes de

imagenología.

Crear una lista de chequeos

para la admisión de pacientes

en imagenología.

46

Paciente con retención urinaria

deciden colocar sonda vesical

pero tras mala técnica se

produce trauma uretral con

hemorragia.

Impericia

Inexperiencia

Mala técnica

Inobservancia

del protocolo de

sondaje vesical.

Poca

colaboración del

paciente.

Particularidades

anatómicas de la

uretra del

paciente

(estenosis,

obstrucción).

Fallos en el

equipo ya que el

bag se

encontraba bajo.

Falta de capacitaciones

sobre las técnicas

adecuadas de inserción

de la sonda vesical.

Falta de supervisión del

procedimiento.

Disposición de personal de

apoyo (auxiliar) para estos

procedimientos.

Publicación del procedimiento

adecuado de sondaje vesical.

Sepsis de foco urinario no se

reportó los resultados de

exámenes ya que se pierden las

muestras.

Negligencia

Poco control de

las muestras.

Sobrecarga de

trabajo.

Mal control de

las muestras.

Falta de supervisión del

procedimiento.

Fortalecimiento de los me-

canismos de control de las

muestras.

Paciente con Torsión testicular

demora en la realización de eco

testicular, ecografista considera

que no es prioridad que tiene

otros exámenes pendientes.

Negligencia Sobrecarga de

trabajo.

Subjetividad del

ecografista.

Paciente no

clasificado

correctamente

El ecografista no dispone

de apoyo en el turno.

No exista una forma de

organizar a los pacientes

según la gravedad de su

patología.

Supervisar el triage del pa-

ciente.

Crear mecanismos para esta-

blecer las prioridades según

gravedad.

Garantizar personal de apoyo

en imagenología.

47

como una

emergencia.

Paciente con insuficiencia

respiratoria posible

tuberculosis pulmonar por lo

que inician piperacilia

tazobactam, oseltamivir y

claritromicina con lo que hay

alteración en el diagnóstico

microbiológico por antibiótico

terapia amplia.

Inobservancia

del protocolo de

uso de

antimicrobianos.

Gravedad del

paciente.

Mal control del uso de

antimicrobianos.

Inobservancia de las

guías de actuación.

Difundir una lista de chequeos

para el uso de antibióticos en

sala de emergencias.

Paciente triado como c a pesar

que se encontraba febril y

taquicárdico con intenso dolor

lumbar y terminó ingresando a

terapia intensiva con

diagnóstico de Choque séptico

de foco urinario.

Negligencia

Impericia

Error en el triage

Sobrecarga de

trabajo.

Poca experiencia

de la persona

encargada del

triage.

Falta de capacitación

sobre el proceso de

triage en el departa-

mento de emergencias.

No existencia de la

señalización necesaria

para la consulta de las

personas encargadas de

triage en caso de ser

necesario.

Fallo en el cumplimiento del

protocolo para el triage.

Neonato con Insuficiencia

respiratoria es triado pero no

con saturador especifico ya que

no cuentan con equipo de

monitoreo neonatal.

Uso de un

saturados no

adecuado para el

paciente.

Tecnología

(Equipo no

disponible).

No existe el equipo

necesario.

Garantizar el equipamiento

necesario para la atención

neonatal.

48

Epididimitis + infección de

vías urinarias que ya fue

valorado por urología, pero

médicos de cirugía al no

conocer sobre la valoración no

permiten el ingreso al piso,

adicional, médicos de

emergencia no informan sobre

esta situación. No revisan

indicaciones anteriores ni

informan valoraciones ya

hechas.

Negligencia

Inobservancia de

los protocolos de

evaluación de los

pacientes en

emergencias.

Ausencia del

reporte de

consulta en le

historia clínica.

Falla de

comunicación

entre colegas.

Ausencia de supervisión

de los casos admitidos y

los criterios de

hospitalización.

Creación de una lista de

chequeos para la admisión de

los pacientes al piso.

Paciente con Accidente laboral

Solicitan exámenes que no son

valorados oportunamente

(solicitan VIH y no revisan en

este paciente el resultado fue

reactivo.

Negligencia Falta de registro

de los resultados

de

complementarios

en la historia

clínica.

Ausencia de co-

municación entre

laboratorio y el

médico tratante

que indicó el

examen.

No existencia de

mecanismos de

comunicación de los

resultados de estos

complementarios.

Crear canales de comunicación

entre el laboratorio y el médico

que solicita el examen.

49

Paciente con cefalea y fiebre

sin focalidad neurológica, ni

rigidez nucal ni alteración de la

conciencia dan antibiótico

terapia, administran

vancomicina, ceftriaxona,

aciclovir en sospecha de

meningitis sin clínica ni

exámenes que corroboren para

la antibiótico terapia.

Inobservancia

del protocolo de

actuación.

Impericia

Gravedad de

paciente.

Sobrecarga de

trabajo.

Dificultad para

realizar la

punción lumbar

(anatómicas del

paciente,

recursos

disponibles).

Mal control del uso de

antimicrobianos.

Ausencia de supervisión

de la prescripción de

antibióticos de amplio

espectro.

Implantar requisitos para jus-

tificar el uso de antimicro-

bianos (justificaion clínica,

epidemiológica o de labora-

torio).

Paciente que tras arreglo de

tuberías estas se rompe y es

empapado con material fecal y

salpicado del mismo a ojos,

oído, con equipo de protección

incompleta.

Paciente cerca de

una tubería en

reparación.

Sobrecarga de

pacientes.

Poca

cooperación del

paciente.

Falta de

identificación de

riesgo.

No hubo supervisión de

la calidad del arreglo

realizado.

Infraestructura

inadecuada.

Identificación del riesgo

físico.

Garantizar la situación de los

pacientes lejos de los riesgos

detectados.

Realizando la limpieza frasco

con agujas se le cae y las

mismas perforan guante de

látex y pinchan a la paciente.

Impericia

Inexperiencia

Error en la

manipulación de

material

cortopunzante.

Falta de capacitación

para el manejo de

material de riesgo.

Disponer la manipulación de

frascos con objetos corto-

punzantes lejos de los

pacientes.

50

Paciente con aguja en la fistula

arterio venosa para diálisis

cuando auxiliar le mueve para

acomodar al paciente esta aguja

se le sale al paciente de la fistula

y pincha a la auxiliar.

Mala práctica de

movilización de

pacientes.

Poca

cooperación del

paciente.

Sobrecarga de

trabajo.

Inexperiencia de

la auxiliar.

Ausencia de capacitación

a los auxiliares de

enfermería sobre la

movilización de los

pacientes y las medidas

de bioseguridad.

Garantizar que la

movilización de los pacientes

se realice entre dos o más

personas adecuadamente

capacitadas.

Fuente: Registros del Hospital General Docente de Calderón.


51

CAPÍTULO V

5 DISCUSIÓN

En esta investigación se analizaron 52 reportes de eventos adversos que tuvieron

lugar en el Departamento de Emergencias del Hospital general Docente de

Calderón, en el primer semestre de este año. Estos eventos afectaron

predominantemente a las mujeres de 18 a 35 años de edad. Esto se explica porque

las mujeres conforman el grueso de las solicitudes de atención en los departamentos

de emergencias, según autores como Pinto y Trelles, en el año 2012, quienes

obtuvieron que las mujeres realizan hasta el 60% de las solicitudes de atención

medica en sala de emergencias, aunque se ha constatado que la edad predominante

de las mujeres que acuden al departamento de emergencias es de más de 50 años

(36).

La mayor parte de los eventos reportados en esta investigación fueron notificados

por médicos, seguidos por las enfermeras y tercer lugar, el personal de limpieza.

Esto, al compararlo con los informes de Tomás et al. (2012), tiene algunas

similitudes, (en cuento a los médicos), porque son estos los que ejercen más

procedimientos invasivos sobre los pacientes, además, se ven muy afectados por

algunos de los factores que contribuyen con el error médico, como es la sobrecarga

de trabajo, la interacción con los pacientes y sus familiares y las condiciones del

ambiente (37).

Aunque las enfermeras, de cierta forma, también tienen estas dificultades

(sobrecarga de trabajo, la interacción con los pacientes y sus familiares y las

condiciones del ambiente), pero, en este trabajo, los errores que más cometieron las

enfermeras estuvieron relacionados con la administración incorrecta de dosis de los

medicamentos indicados, lo que pudiera explicarse por experiencia o

conocimientos insuficientes o impericia, pero en el análisis deben tenerse en

cuentas los factores que contribuyen a este tipo de error, que pudieran relacionarse

con la poca supervisión de las enfermeras o por la demanda de trabajo, que en el

departamento de emergencias suele ser elevada. Lo cierto es que este es un error

52

que puede tener consecuencias letales para el paciente, por lo que deberían existir

protocolos de seguridad, que las enfermeras obviamente, no siguieron en esta

investigación. Los autores mencionados recomiendan que para evitar que sucedan

estas cosas, el personal de la sala de emergencias, especialmente las enfermeras,

que deben revisar adecuadamente la medicación y la dosis indicada, antes de

administrarla a los pacientes.

En este trabajo también se obtuvo que el personal de limpieza fue el tercero en

notificaciones de error, pero es útil mencionar que la mayoría de los eventos en los

que se vieron involucrados personal de limpieza pueden considerarse accidentes

biológicos, que atentaron contra su propia seguridad, no específicamente con la

seguridad de los pacientes, lo que es el centro de esta investigación. A pesar de eso,

es un dato que no carece de importancia, basado en las afirmaciones de Aibar et al.

en el año 2008, quienes afirman que dentro de las investigaciones sobre seguridad

en los servicios de emergencia, no debe quedar fuera lo concerniente al personal de

limpieza, ya que generalmente se trata de personas con poca instrucción de forma

general y ninguna sobre temas de seguridad y riesgo biológico, por lo que además,

deberían diseñarse planes de capacitación para ese personal (38).

El error relacionado con la medicación (entre médicos y enfermeras) no estuvo

ausente en los resultados de este trabajo, conformó hasta el 17,3% de los casos

reportados. Es una de las formas de error que más riesgos implica para el pronóstico

del enfermo. Algunos de los errores cometidos se relacionan con la administración

de dosis incorrectas de medicamentos, o de la aparición de reacciones adversas

después de la administración endovenosa de un antiespasmódico. También se

recogió un caso en el que se administró un medicamento al que era alérgico el

paciente (no se realizó o no se tuvo en cuenta la anamnesis del paciente) y un caso

en el que la rotación del antibiótico sucedió antes de las doce horas de haber

comenzado el tratamiento. Todos estos casos, corresponden errores relacionados

con la administración de medicamentos, que según Sánchez (2015), generalmente

ocurren cuando se vulneran las medidas de para prevenir y detectar los posibles

eventos relacionados con esto. Estos investigadores mencionan que las causas que

53

se relacionan con el cometimiento de este tipo de error, la escasez de conocimientos

para el uso de medicamentos, tanto de forma teórica como práctica, los errores en

la prescripción del fármaco, ya sea por inobservancia a los protocolos de manejo de

las enfermedades o por desconocimiento, los problemas al adquirir el medicamento,

que a veces puede confundirse con otro; mencionan además que cuando no existen

mecanismo de control del uso de medicamentos o el profesional se ve expuesto a

una gran sobrecarga de trabajo, es más probable que ocurra el error con la

administración de medicamentos (39).

Vaca et al. (2016), en una investigación realizada en un hospital de la Ciudad de

Ibarra, en Ecuador, determinaron que los servicios de emergencias son el tercer

lugar del hospital donde más eventos adversos tienen lugar. La edad que más se

afectó por la presencia de estos eventos adversos fue en los mayores de 65 años

(mayor a la de esta investigación, que fue con pacientes de entre 18 y 35 años). En

el trabajo mencionado, los efectos adversos estuvieron relacionados con la omisión

de los protocolos de actuación, y los errores medicamentosos, se vieron además con

frecuencia, casos de negligencia e impericia. Los eventos adversos detectados en

esta investigación, coinciden con los descritos por los investigadores mencionados,

aunque predominaron los eventos relacionados con los procedimientos clínicos, en

los que la causa subyacente fue la inobservancia de los protocolos establecidos para

el manejo en el departamento de emergencias, aunque también pueden adjudicarse

a la negligencia, o la impericia (40).

Otro de los aspectos llamativos de este trabajo, fue que en la mayoría de los eventos,

no se le comunicó al paciente, lo que indica que la comunicación con los pacientes

fue deficiente. Esto es un aspecto susceptible de ser mejorado, en el que se evidencia

la vulneración de los mecanismos establecidos para defender a los pacientes, frente

a los posibles errores durante su atención médica. En cualquier caso, se trata de un

derecho de la persona que es afectada por un evento adverso, el conocerlo. Esto

coincide con lo expuesto por Gutiérrez (2011); quien defiende la importancia de la

comunicación adecuada con los pacientes como un mecanismo eficaz para evitar y

contrarrestar los posibles efectos negativos que puedan tener los eventos adversos

54

en los pacientes, además de asegurar que esta simple y necesaria práctica disminuye

significativamente las demandas y la insatisfacción con el servicio médico (41).

Las enfermeras estuvieron relacionadas con el 11,5% de los eventos adversos

reportados en esta investigación, lo que no resulta raro, teniendo en cuenta la

interacción que tienen estas con los pacientes en estado de gravedad, en el servicio

de emergencias. Las principales fallas activas en las que incurrieron están

relacionadas con la administración de medicamentos, (dosis, vía de

administración), o con la realización de procedimientos, como la canalización de

venas periféricas o la inserción de una sonda vesical. Estas acciones inseguras,

practicadas por el personal de enfermería, pudieran relacionarse con omisiones de

los protocolos, o con inexperiencia, y pueden verse favorecidas por fallo del trabajo

en equipo, o las condiciones del ambiente de trabajo (dentro de las que predomina

la saturación del servicio), a esto puede contribuir también la comunicación con los

médicos tratantes o con los pacientes, o el estado de gravedad en el que se

encuentran. Lo cierto es que esto pone de manifiesto ciertas fallas latentes del

sistema, como sería la poca supervisión al personal de enfermería o el trabajo en

equipo inadecuado. Esto es similar a lo descrito por Gómez et al. en el año 2016,

quienes analizaron la importancia del personal de enfermería en la seguridad de

paciente de los servicios de emergencias. En el trabajo mencionado, los principales

eventos en los que estuvieron involucradas las enfermeras fueron la salida

accidental de la sonda nasogástrica, la pérdida de la vía endovenosa, o la

administración de dosis inadecuadas de los medicamentos indicados; lo que

también puede considerarse acciones inseguras, y guardan relación con los

encontrado en esta investigación (42).

Los eventos adversos, en su mayoría se desarrollaron durante la estancia del

paciente en los servicios de emergencias, aunque no es pequeña la cantidad de

reportes que sucedieron durante el traslado de los enfermos. En este momento,

según los planteamientos de Galván y Pérez, en el año 2017, pueden cometerse

omisiones en la identificación del paciente, pérdida de la vía, extubación,

desaturación o caídas. En esta investigación, los eventos durante el traslado fueron

55

pocos (26,9%), pero no es una cifra despreciable; durante el traslado se cometieron

violaciones de los procedimientos, (falta de entrega de contrarreferencias,

realización doble de exámenes por no verificar la identidad del pacientes (con doble

exposición a radiaciones ionizantes, en Tomografía Axial Computarizada), o al

pérdida de la aguja en una fistula arteriovenosa. Los autores mencionados

mencionan que las estrategias administrativas de control y regulación de los

traslados de los pacientes dentro del hospital, son de gran importancia para evitar

este tipo de situaciones; que deben estar adecuadamente capacitados en el traslado

de pacientes graves, y estos procedimientos deben estar normado y deben ser del

conocimiento de todas las personas que participan en el traslado de los pacientes

(43).

Los eventos adversos durante la inserción de un catéter venos central ocurrieron

con alguna frecuencia en este trabajo, se reportaron hematomas y un caso de

neumomediastino, así como el fallo del intento de inserción en caso dirigido por

ecografía. Esta tipo de eventos debe analizarse desde varias direcciones, en primer

lugar, el estado del paciente, sus particularidades anatómicas y fisiológicas

(morfología del cuello, estado de la volemia, cooperación), por otra parte, la

experiencia del médico que inserta el catéter, su estado de agotamiento físico y

mental; también es de gran importancia en este tipo de eventos el aspecto

relacionado con la tecnología, (dirigidos por ecografía), que en la mayoría de los

casos facilita el procedimiento, aunque en esta investigación se detectó un caso de

fallo en un catéter eco-dirigido. Sobre esto, la opinión de Enríquez et al. En el año

2017, es que la inserción de catéter venosos central dirigido por ecografía es un

procedimiento seguro, y disminuye significativamente los eventos adversos; a

pesar de esto, pueden darse casos en que falle la maniobra de inserción, debido a la

hipovolemia (que causa colapso de la vena yugular interna), o por punción arterial

accidental. Para estos casos, en el artículo mencionado, la solución fue la inserción

del catéter por otra vía y sin la ayuda de la ecografía. En esta investigación, la

punción accidental de la arteria fue también descrita en algunos de los reportes

consultados; esto debe considerarse como un evento adverso (ya que los resultados

56

no son los esperados), multicausal, en el que la experiencia del médico y las

particularidades anatómicas del paciente tienen gran relevancia (44).

Por otra parte, Vila et al. (2015), detectaron que los errores que más se cometen en

el servicio de emergencias están relacionados con la administración de

medicamentos, la identificación de los pacientes y en menor grado, los errores

durante los procedimientos que se realizan en ese departamento. Para estos autores,

las causas relacionadas con estos eventos adversos son principalmente individuales

de los médicos y enfermeras, aunque en menor medida, menciona las

particularidades de los pacientes y las condiciones en las que se desarrolla el trabajo.

Estos datos coinciden parcialmente con los de esta investigación, en los que los

errores más frecuentes fueron los relacionados con los procedimientos clínicos,

quedando en un lugar secundario los errores relacionados con la administración de

medicamentos. En este artículo se recomiendan algunas acciones para la

diminución de los eventos adversos en los servicios de emergencias, como la

publicación de una tabla de dosis de los medicamentos, y de las normas de

manipulación de estos fármacos, que demostró tener efectos positivos en la

disminución de estos eventos adversos (35).

También Arango (2016), analizó la importancia del fortalecimiento de las políticas

de seguridad en la administración de medicamentos, partiendo de una mejora de los

procesos de indicación, preparación y administración de fármacos en el

departamento de urgencias. Este autor reporta que los errores relacionados con la

administración me medicamentos constituyen hasta el 19% de los eventos adversos

en los hospitales de Colombia, lo que es superior a lo obtenido en esta investigación

(17,3%) (45).

Para Torrijano et al. (2012), el grado de conocimiento que tienen los profesionales

del área de emergencias sobre la seguridad del paciente y las medidas para

conseguirlas, es fundamental, para el buen funcionamiento del servicio. Estos

autores validaron un instrumento con el que analizan los conocimientos que tienen

médicos, enfermeras y el personal de apoyo sobre la seguridad, resultando que los

57

médicos, poseen mayor grado de conocimiento, por lo que también son los que más

eventos adversos reportan, aunque siempre existe el sesgo de la infra notificación,

por temor a las demandas y a la pérdida de prestigio en la institución. Por otra parte,

consideran que deben fortalecerse las medidas educativas con profesionales

jóvenes, (médicos o enfermeras), porque obviamente no cuentan con la experiencia

necesaria para adquirir un amplio conocimiento sobre la seguridad de los pacientes.

Esto guarda alguna relación con los resultados de este trabajo, que si bien es cierto

no se indagó sobre el grado de conocimiento de los profesionales con la seguridad

de los pacientes, se constató que los médicos fueron los que más eventos adversos

reportaron, seguidos por las enfermeras. Un hallazgo llamativo en este trabajo fue

que hasta el 19,2% de los reportes fueron hechos por médicos pasantes o internos,

lo que obviamente, no es una cifra baja, y pudiera relacionarse con la falta de

experiencia de este personal en el departamento de emergencias, y pone al

descubierto algunas de las fallas latentes del sistema, que es la organizacionales, en

relación a la supervisión del personal pasante (46).

Sobre la prevención de los eventos adversos, el Ministerio de Sanidad Español

(2016), menciona que la implementación de medidas educativas, en las que se

priorice la señalética en el área de emergencias, con pancartas, cuadros, e imágenes

que ilustren las guías de buenas prácticas para la administración de medicamentos

en el área de emergencias, es una medida decisiva para disminuir la ocurrencia de

este tipo de eventos. En esta investigación se obtuvo que los errores en la

administración de medicamentos estuvieron relacionados con el cálculo de la dosis,

la forma de preparación (lo que atañe particularmente al personal de enfermería),

aunque también es de señalar el fallo en los mecanismo de supervisión de las

prácticas de enfermería, que guarda relación con el aspecto organizativo de la

institución. Estos autores analizaron el impacto de la publicación de guías de

práctica “seguras” en el departamento de emergencias, para disminuir los errores

en la atención a los pacientes, obteniendo resultados alentadores, con algo sencillo

como es la publicación de guías para el cálculo de las dosis y la forma de preparar

los medicamentos de administración endovenosa en el departamento de

emergencias (47).

58

Usurriaga (2017), propuso la creación de un plan para mejorar la seguridad de los

pacientes en las instituciones de salud en Colombia, partiendo del Protocolo de

Londres. Este investigador se basa en que los eventos adversos se reportan hasta en

el 36% de las atenciones médicas en este país. Relacionados con la atención médica

alcanzan una cifra del 38% (que es superior a lo obtenido en este trabajo, 25%).

Además, este autor sostiene que en la estancia dentro de las instituciones de salud

se producen hasta el 70% de los eventos adversos con los pacientes (cifra que es

similar a la obtenida en esta investigación), por lo que se hace indispensable

desarrollar acciones para asegurar su seguridad (48).

Bocanegra y Arias (2016), analizaron los eventos adversos que tuvieron lugar en el

servicio de anestesiología de un hospital de Colombia, y concluyeron que estos son

más frecuentes en los casos de intervenciones electivas, y que causaron la muerte

del paciente hasta en el 50,3% de los casos. En esta investigación no falleció ningún

paciente a causa de un efecto adverso o error médico, lo que debe compararse

cuidadosamente con el trabajo citado porque este se desarrolló con pacientes

quirúrgicos sometidos a anestesia y no en un departamento de emergencias (49).

59

CAPÍTULO VI

6 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

6.1 Conclusiones

1. Las principales acciones inseguras que se reportaron en el Hospital General

Docente de Calderón, en este periodo de tiempo estuvieron relacionadas con

los procedimientos clínicos, seguidos por los errores relacionados con la

medicación y en menor cuantía, los relacionados con procedimientos de

enfermería.

2. Dentro de las causas directas de los eventos descritos, predominaron las

omisiones, violaciones conscientes de los protocolos de actuación, la

impericia y la negligencia. Las causas latentes que se asocian con los errores

pudieran ser la escasa supervisión del trabajo de médicos y enfermeras en

el departamento de emergencias y la socialización insuficiente de las guías

de actuación en el departamento de emergencias.

3. La cultura de reporte del error en el servicio de emergencias del Hospital

General Docente de Calderón es bastante buena entre los médicos, pero no

puede decirse lo mismo del resto del personal; además, la información hacia

los pacientes fue pobre en todos los casos.

60

6.2 Recomendaciones

1. Publicar diagramas de actuación para los principales procedimientos

clínicos, buenas prácticas de medicación y procedimientos de enfermería en

el departamento de emergencias.

2. Dar a conocer al personal de emergencias las principales causas directas y

latentes de errores en la atención médica y garantizar la supervisión

constante del cumplimiento de las guías de actuación frente a las diferentes

enfermedades que son atendidas en este departamento y de esa forma,

disminuir los errores (omisión, violación consciente, impericia y

negligencia) y las acciones inseguras.

3. Implementar el análisis de los errores médicos y la supervisión del trabajo

en el departamento de emergencias y promover la práctica de comunicar a

los pacientes cuando ocurra algún tipo de evento adverso, ya que son los

más afectados por esto y es su derecho.

61

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69

ANEXOS

Anexo 1 Hoja de notificación de eventos relacionados con la seguridad del paciente

70

Anexo 2 Instrumento de recolección de datos

NOTIFICACIÓN DE EVENTOS RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD

DEL PACIENTE (MODELO 001)

1. Datos del paciente:

a) Edad____

b) Género___

c) Diagnóstico__________________

d) CIE 10_______

2. Información del notificador:

a) Médico____

b) Enfermero/a____

c) Trabajador social____

d) Estudiante____

e) Familiar/amigo/cuidador____

f) Otro____

3. Mes del Reporte:

a) Enero______________

b) Febrero___________

c) Marzo____________

d) Abril___________

e) Mayo___________

f) Junio____________

4. Tipo de evento:

a) Cuasi evento____

b) Evento adverso____

c) Evento centinela____

5. Naturaleza del evento:

a) Medicación____

b) Caídas___

c) Trombosis venosa profunda____

71

d) Procedimiento clínico____

e) Infección asociada a la atención de salud____

f) Ulceras por presión___

g) Dispositivos médicos/equipos biomédicos_____

h) Procedimiento quirúrgico____

i) Otro____

6. Descripción del cuasi evento/evento adverso/evento centinela:

a) ¿Cuándo ocurrió?

✓ Al ingreso____

✓ Durante la estancia____

✓ Alta____

✓ Ambulatorio____

b) ¿Dónde ocurrió?:

✓ En el servicio____

✓ En el traslado____

✓ Otro:_____

c) Fue informado el paciente y/o familia:

✓ Sí____

✓ No___

7. Descripción detallada de cómo se produjo el evento:

8. Desenlace del cuasi evento/evento adverso/evento centinela:

a) Ninguna (sin lesión)_____

b) Síntomas leves, pérdida funcional o daño mínimo_____

c) Requirió hospitalización o prolongó la hospitalización_____

d) Daño de una función o estructura corporal temporal____

e) Daño de una función o estructura corporal permanente____

f) Requirió intervención quirúrgica o médica mayor____

g) Muerte____

h) Otro____, Cuál_____________________________

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