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PROTOCOLO DE LONDRES
NOVIEMBRE 2013
Dirección Nacional de
Gestión y Calidad de Gestión y Calidad de ServiciosServicios
1.- Introducción2.- Modelo de análisis e
investigación de eventos adversos
Dirección Nacional de
Gestión y Calidad de Gestión y Calidad de ServiciosServicios
1.- Introducción
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Gestión y Calidad de Gestión y Calidad de ServiciosServicios
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Gestión y Calidad de Gestión y Calidad de ServiciosServicios
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Gestión y Calidad de Gestión y Calidad de ServiciosServicios
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE ERRORES Y EVENTOS
ADVERSOS
BARRERAS YDEFENSAS
FISICAS
NATURALES
ADMINISTRA
TIVAS
HUMANAS
EA
FALLAS LATENTES
CONDICIONES QUEPREDISPONENA EJECUTAR
ACCIONESINSEGURAS
FALLAS ACTIVAS
DECISIONESGERENCIALES
Y
PROCESOSORGANIZA-CIONALES
PACIENTE
TAREA Y TECNOLOGÍA
INDIVIDUO
EQUIPO
AMBIENTE
ACCIONES
OMISIONES
VIOLACIONESCONCIENTES
ERRORES
ORGANIZACIÓNY
CULTURA
FACTORES
CONTRIBUTIVOSACCIONES
INSEGURAS
CASIEA
Protocolo de Londres
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE ERRORES Y EVENTOS
ADVERSOS
FALLAS LATENTES
DECISIONESGERENCIALES
Y
PROCESOSORGANIZA-CIONALES
ORGANIZACIÓNY
CULTURA
FACTORES
CONTRIBUTIVOSACCIONES
INSEGURAS
FALLAS LATENTES
Decisiones gerenciales, cultura y procesos organizacionales que
predisponen a ejecutar acciones inseguras (conductas que se apartan
del deber ser).
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE ERRORES Y EVENTOS
ADVERSOS
FALLAS LATENTES
CONDICIONES QUEPREDISPONENA EJECUTAR
ACCIONES INSEGURAS
DECISIONESGERENCIALES
Y
PROCESOSORGANIZA-CIONALES
PACIENTE
TAREA Y TECNOLOGÍA
INDIVIDUO
EQUIPO
AMBIENTE
ORGANIZACIÓNY
CULTURA
FACTORES
CONTRIBUTIVOSACCIONES
INSEGURAS
FACTORES CONTRIBUTIVOS:
CONDICIONES QUE PREDISPONEN A
ERRORES, POR ACCIONES U OMISIONES
INVOLUNTARIAS O POR VIOLACIONES
CONCIENTES DE NORMAS DE
SEGURIDAD.
ORIGENORIGEN FACTOR CONTRIBUTIVOFACTOR CONTRIBUTIVO
PACIENTEPACIENTECOMPLEJIDAD Y GRAVEDADCOMPLEJIDAD Y GRAVEDAD
LENGUAJE Y COMUNICACIÓNLENGUAJE Y COMUNICACIÓN
PERSONALIDAD Y FACTORES SOCIALESPERSONALIDAD Y FACTORES SOCIALES
TAREA Y TAREA Y TECNOLOGÍATECNOLOGÍA
DISEÑO DE LA TAREA Y CLARIDAD DE LA ESTRUCTURA; DISEÑO DE LA TAREA Y CLARIDAD DE LA ESTRUCTURA; DISPONIBILIDAD Y USO DE PROTOCOLOS; DISPONIBILIDAD Y DISPONIBILIDAD Y USO DE PROTOCOLOS; DISPONIBILIDAD Y CONFIABILIDAD DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS; AYUDAS CONFIABILIDAD DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS; AYUDAS PARA TOMA DE DECISIONESPARA TOMA DE DECISIONES
INDIVIDUOINDIVIDUOCONOCIMIENTO, HABILIDADES Y COMPETENCIACONOCIMIENTO, HABILIDADES Y COMPETENCIA
SALUD FÍSICA Y MENTALSALUD FÍSICA Y MENTAL
EQUIPOEQUIPOCOMUNICACIÓN VERBAL Y ESCRITACOMUNICACIÓN VERBAL Y ESCRITA
SUPERVISIÓN Y DISPONIBILIDAD DE SOPORTESUPERVISIÓN Y DISPONIBILIDAD DE SOPORTE
ESTRUCTURA DEL EQUIPO (consistencia, congruencia, etc)ESTRUCTURA DEL EQUIPO (consistencia, congruencia, etc)
AMBIENTALESAMBIENTALES
PERSONAL SUFICIENTE; MEZCLA DE HABILIDADES; CARGA DE PERSONAL SUFICIENTE; MEZCLA DE HABILIDADES; CARGA DE TRABAJO; PATRÓN DE TURNOS; DISEÑO, DISPONIBILIDAD Y TRABAJO; PATRÓN DE TURNOS; DISEÑO, DISPONIBILIDAD Y MANTENIMIENTO DE EQUIPOS; SOPORTE ADMINISTRATIVO Y MANTENIMIENTO DE EQUIPOS; SOPORTE ADMINISTRATIVO Y GERENCIAL; CLIMA LABORAL; AMBIENTE FÍSICO (luz, espacio, GERENCIAL; CLIMA LABORAL; AMBIENTE FÍSICO (luz, espacio, ruido) ruido)
ORGANIZACIONALES ORGANIZACIONALES Y GERENCIALESY GERENCIALES
RECURSOS Y LIMITACIONES FINANCIERAS; ESTRUCTURA RECURSOS Y LIMITACIONES FINANCIERAS; ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL; POLÍTICAS, ESTÁNDARES Y METAS; ORGANIZACIONAL; POLÍTICAS, ESTÁNDARES Y METAS; PRIORIDADES Y CULTURA ORGANIZACIONALPRIORIDADES Y CULTURA ORGANIZACIONAL
CONTEXTOCONTEXTO
INSTITUCIONALINSTITUCIONALECONÓMICO Y REGULATORIOECONÓMICO Y REGULATORIO
CONTACTOS EXTERNOSCONTACTOS EXTERNOS
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE ERRORES Y EVENTOS
ADVERSOS
FALLAS LATENTES
CONDICIONES QUEPREDISPONENA EJECUTAR
ACCIONESINSEGURAS
FALLAS ACTIVAS
DECISIONESGERENCIALES
Y
PROCESOSORGANIZA-CIONALES
PACIENTE
TAREA Y TECNOLOGÍA
INDIVIDUO
EQUIPO
AMBIENTE
ACCIONES
OMISIONES
VIOLACIONESCONCIENTES
ERRORES
ORGANIZACIÓNY
CULTURA
FACTORES
CONTRIBUTIVOSACCIONES
INSEGURAS
FALLAS ACTIVAS
Acciones inseguras, por actuaciones u omisiones involuntarias o violaciones conscientes de normas de seguridad,
de quienes tienen a su cargo ejecutar la “tarea” (pilotos, controladores de tráfico,
cirujanos, anestesiólogos, enfermeras, etc).
FALLAS ACTIVAS:
* DE EJECUCIÓN:
DESCUIDO
OLVIDO
* DE PLANEACIÓN:
EQUIVOCACIÓN (MISTAKE)
* VIOLACIÓN CONCIENTE de una norma
de seguridad.
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE ERRORES Y EVENTOS ADVERSOS
BARRERAS YDEFENSAS
FISICAS
NATURALES
ADMINISTRA
TIVAS
HUMANAS
EA
FALLAS LATENTES
CONDICIONES QUEPREDISPONENA EJECUTAR
ACCIONESINSEGURAS
FALLAS ACTIVAS
DECISIONESGERENCIALES
Y
PROCESOSORGANIZA-CIONALES
PACIENTE
TAREA Y TECNOLOGÍA
INDIVIDUO
EQUIPO
AMBIENTE
ACCIONES
OMISIONES
VIOLACIONESCONCIENTES
ERRORES
ORGANIZACIÓNY
CULTURA
FACTORES
CONTRIBUTIVOSACCIONES
INSEGURAS
CASIEA
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2 . Investigación y análisis de eventos adversos
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En todas las teorías relacionadas con el mejoramiento de la calidad, siempre se ha
planteado que lo que no se mide no se mejora, este concepto toma mayor fuerza cuando
sabemos que los errores en la práctica clínica causan lesiones o daños en el paciente, que
además de efectos en la morbilidad y mortalidad de los mismos , generan aumento en los costos
de la atención, efectos legales para los trabajadores del área de la salud y pérdida de
imagen para las instituciones
Es claro que para intervenir un problema es necesario, hacerlo visible , analizarlo, por lo que el Protocolo de Londres es una herramienta de análisis generadora de conocimiento , la cual a
partir de la identificación de las acciones inseguras y factores que contribuyeron a la
aparición del evento adverso durante la prestación de un servicio de salud permite
generar aprendizaje organizacional
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• Según este modelo , son muchos los factores que inciden en la secuencia de un evento adverso.
• Cuando se realiza el análisis del evento adverso hay que considerar cada uno de los elementos, comenzar con las acciones inseguras, luego con las barreras que fallaron, los factores que contribuyeron y finalmente con los procesos de la organización.
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PROTOCOLO DE LONDRES
• Constituye una metodología de gestión de la calidad fundamental para la investigación de los eventos adversos por lo tanto de gran utilidad en la realización de las auditorías incidentales ( de Caso ) y programadas.
• Este protocolo cubre el proceso de investigación, análisis y recomendaciones .
• La metodología propuesta tiene que desligarse, hasta donde sea posible de procedimientos disciplinarios y de aquellos diseñados para enfrentar el mal desempeño individual permanente.
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INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES(ERRORES O EVENTOS ADVERSOS)
IDENTIFICACIÓN Y DECISIÓN DE INVESTIGAR
• Cultura de seguridad y reporte (“cultura justa”)• Gravedad para el paciente• Potencial de aprendizaje
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IDENTIFICACIÓN DEL SUCESO ADVERSO Y DECISIÓN DE
INVESTIGAR
• Una herramienta imprescindible para identificar sucesos adversos es la notificación de los mismos. Una vez identificado el suceso adverso, la institución debe decidir si inicia o no su análisis.
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES(ERRORES O EVENTOS ADVERSOS)
IDENTIFICACIÓN Y DECISIÓN DE INVESTIGAR
Selección del equipoinvestigador
• Experto en investigación y análisis de incidentes• Experto externo sin conocimiento médico• Directivo senior• Clínico senior (autoridad)• Miembro de la unidad donde ocurrió el incidente, no involucrado directamente
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SELECCIÓN DEL EQUIPO• En la Coordinación zonal
• Líder de Calidad de la Cordinación Zonal, Epidemiólog@• y Representante de la Dirección de Derechos humanos• Médic@ especialista de la Zona reconocido con gran conocimiento
médico en relación al caso (Ginecólogo no involucrado en la atención del caso) Autoridad clínica sénior.
• Líder de calidad del hospital donde ocurrió el incidente: miembro de la unidad asistencial donde ocurrió el incidente no involucrado directamente.
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES(ERRORES O EVENTOS ADVERSOS)
IDENTIFICACIÓN Y DECISIÓN DE INVESTIGAR
Selección del equipoinvestigador
Obtención y organización de
información• Historia clínica completa• Documentos y formatos relacionados (protocolos y procedimientos)• Testimonios y observaciones inmediatas• Entrevistas conducidas a los involucrados• Condiciones relevantes (rotación y cambios de turno, equipo (s) de seguridad involucradosen el incidente)
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OBTENCIÓN Y ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN
• Todos los hechos deben recolectarse tan pronto como sea posible:• -Historia clínica completa. 1.- El líder del equipo solicitará al responsable de las historias
Clínicas una copia de la historia clínica : legible, completa ordenada y foliada. Autorización del paciente o familiar para utilizar la copia de la historia clínica.
2.- Acuerdo de confidencialidad.
Se revisa la historia clínica desde el punto de vista documental y contenido , el equipo sacará lo puntos críticos, y evidencia del cumplimiento de la de estándares y normas de llenado de historia clínica
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES(ERRORES O EVENTOS ADVERSOS)
IDENTIFICACIÓN Y DECISIÓN DE INVESTIGAR
Selección del equipoinvestigador
Obtención y organización de
información
Establecer cronología del incidente
• Narración cronológica• Mapa tiempo-persona•Diagramas de flujo: a) secuencia de eventos como están documentados en políticas y procedimientos b) secuencia de eventos tal como sucedieron durante el incidente
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES(ERRORES O EVENTOS ADVERSOS)
IDENTIFICACIÓN Y DECISIÓN DE INVESTIGAR
Selección del equipoinvestigador
Obtención y organización de
información
Establecer cronología del incidente
IDENTIFICAR LAS ACCIONES
INSEGURAS
• Las personas involucradas usualmente saben qué y por qué ocurrió el incidente• Son acciones u omisiones específicas• Evite apreciaciones generales acerca de la calidad de atención• No explore acciones inseguras y factores contributivos simultáneamente
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Gestión y Calidad de Gestión y Calidad de ServiciosServicios
DEFINICIONES
• Acción insegura. Conducta que ocurre durante el proceso de atención en salud, usualmente por acción u omisión de miembros del equipo. En un incidente pueden estar involucradas una o varias acciones inseguras.
Las acciones inseguras tienen dos características esenciales:
1. La atención se aparta de los límites de una práctica segura.
2. La desviación tiene al menos el potencial directo o indirecto de causar un evento adverso para el paciente.
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IDENTIFICACION DE ACCIONES INSEGURAS
• El equipo investigador se reunirá y revisara toda la información obtenida debe puntualizar las acciones inseguras:
• Por cada institución definirá hallazgos.• Determinara acciones inseguras encontradas
luego de revisión de Historia Clínica y entrevistas.
• Prepara la plenaria con involucrados para definir acciones inseguras, factores contributivos y plan de acción.
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ACCIÓN INSEGURA
Conducta que ocurre durante el proceso de atención de salud, usualmente por acción u omisión de miembros del equipo. En un incidente pueden estar involucradas una o varias acciones inseguras.
Las acciones inseguras tienen dos características esenciales:
1. La atención se aparta de los límites de una práctica segura.
2. La desviación tiene al menos el potencial directo o indirecto de causar un evento adverso para el paciente.
Ejemplos de acciones inseguras:1. No monitorizar, observar o actuar.2. Tomar una decisión incorrecta.3. No buscar ayuda cuando se necesita
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES(ERRORES O EVENTOS ADVERSOS)
IDENTIFICACIÓN Y DECISIÓN DE INVESTIGAR
Selección del equipoinvestigador
Obtención y organización de
información
Establecer cronología del incidente
IDENTIFICAR LAS ACCIONES
INSEGURAS
IDENTIFICAR FACTORES
CONTRIBUTIVOS
• Identifique los factores contributivosde manera sistemática,siguiendo el diagramade causalidad de incidentes y una herramienta deanálisis causal
PROTOCOLO DE PROTOCOLO DE ENTREVISTAENTREVISTA
LUGAR. Privado y relajado, lejos del lugar dondeocurrió el incidente. Permita que el entrevistado esté acompañado de alguien si lo desea.
EXPLIQUE EL PROPÓSITO DE LA ENTREVISTA. Averigüe qué pasó. Evite el estilo confrontacional.
ESTABLEZCA LA CRONOLOGÍA DEL INCIDENTE.Identifique el papel del entrevistado en el incidente. Establezca la cronología del incidente.
IDENTIFIQUE LAS ACCIONES INSEGURAS. Explique al entrevistado el concepto de “acción insegura”. Invite al entrevistado a identificar acciones inseguras relevantes para el incidente.
PROTOCOLO DE PROTOCOLO DE ENTREVISTAENTREVISTA
IDENTIFIQUE FACTORES CONTRIBUTIVOS. Explique al entrevistado el concepto de “factor contri-butivo”. Incentive, mediante ejemplos, la exploración sistemática de los factores contributivos.
CIERRE LA ENTREVISTA. Permita que el entrevistado haga todas las preguntas que tenga. Las entrevistas deben durar entre 20 y 30 minutos.
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PLENARIA
• Se organizará una reunión con todo el personal involucrado en el incidente para que entre todos intenten identificar las principales acciones inseguras.
• La gente que de alguna manera participó en el incidente usualmente es capaz de identificar el motivo por el cual ocurrió.
• El facilitador será el líder del equipo de investigación debe asegurarse de que las acciones inseguras sean conductas específicas –por acción o por omisión- en lugar de observaciones generales acerca de la calidad de atención.
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IDENTIFICAR LOS FACTORES CONTRIBUYENTES
• Identificar las condiciones asociadas con cada acción insegura. Cuando hay un gran número de acciones inseguras es bueno seleccionar las más importantes y proceder a analizarlas una a una.
• En la figura se muestra un diagrama de espina de pescado asociada a una acción insegura, teniendo en cuenta los factores contribuyentes.
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INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES(ERRORES O EVENTOS ADVERSOS)
IDENTIFICACIÓN Y DECISIÓN DE INVESTIGAR
Selección del equipoinvestigador
Obtención y organización de
información
Establecer cronología del incidente
IDENTIFICAR LAS ACCIONES
INSEGURAS
IDENTIFICAR FACTORES
CONTRIBUTIVOS
RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCIÓN
• Priorice los facotres contributivos• Diseñe las acciones para corregir los factores contributivos• Nombre responsables de las acciones• Defina tiempo de implementación de las acciones• Identifique los recursos que se requieren• Cierre el plan cuando se haya terminado• Defina plazo para verificar la eficacia del plan de acción
• El análisis retrospectivo de eventos adversos o incidentes tiene como finalidad averiguar cuáles son las causas subyacentes a los mismos para implantar medidas de mejora o barreras.
• http://www.slideshare.net/rinerporlles/auditoria-protocolo-de-londres
RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCIÓN
El ultimo paso consiste en establecer un plan de acción y recomendaciones para mejorar las debilidades encontradas.
El plan de acción debe incluir la siguiente información:
• Dar prioridad a los factores que contribuyen en términos de su importancia para la seguridad de la futura prestación de asistencia sanitaria.
• Enumerar las acciones para hacer frente a estos factores contributivos que determine el equipo de investigación
• Identificar quien es responsable de implementar las acciones.• Definir fecha de implementación de las acciones.• Identificar y asignar los recursos necesarios.• Hacer seguimiento a la ejecución del plan.• Aprobación oficial de las acciones a medida que se completen. (indicador)• Fijar fecha de seguimiento para evaluar la efectividad del plan de acción.
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El equipo investigador debe ser realista en cuanto a las recomendaciones que propone con el fin de que se traduzcan en mejoramientos comprobables por toda la organización. Tener en cuenta la complejidad , los recursos que requieren, el nivel decisorio, y del control del que dependen
http://www1.imperial.ac.uk/resources/C85B6574-7E28-4BE6-BE61-E94C3F6243CE/londonprotocol_e.pdf
ACCIONES PARA ENFRENTAR LOS FACTORES CONTRIBUTIVOS
NIVEL DE RECOMENDACIÓN (INDIVICUAL , EQUIPO, DIRECION, ORGANIZACIÓN)
RESPONSABLE DE IMPLEMENTAR ACCIONES
TIEMPO DE IMPLEMENTACION DE ACCIONES
RECURSOS REQUERIDOS
INDICADOR DE CUMPLIMIENTO PARA SEGUIMIENTO
FECHA DE SEGUIMIENTO PARA EVALUAR LA EFECTIVIDAD DEL PLAN
CIERRE FORMAL
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Gracias por su atención