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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS POSTGRADO DE PATOLOGÍA CLÍNICA
Niveles de cortisol salival y su relación con parto pretérmino
espontáneo en gestantes mayores de 19 años con o sin riesgo
clínico de parto pretérmino en el hospital Gineco-Obstétrico Isidro
Ayora de la ciudad de Quito, Ecuador durante el periodo 2019-2020
Trabajo de titulación modalidad Proyecto de Investigación
para optar por el Título de Especialista en Patología Clínica
AUTOR: Fuentes Tumbaco Natasha Bella
TUTOR CIENTÍFICO: Dr. Mario Anibal Acosta Rodriguez
Quito, 2020
ii
DERECHOS DE AUTOR
Yo, NATASHA BELLA FUENTES TUMBACO en calidad de autor/a y titular
de los derechos morales y patrimoniales del trabajo de titulación: NIVELES
DE CORTISOL SALIVAL Y SU RELACIÓN CON PARTO PRETÉRMINO
ESPONTÁNEO EN GESTANTES MAYORES DE 19 AÑOS CON O SIN
RIESGO CLÍNICO DE PARTO PRETÉRMINO EN EL HOSPITAL
GINECO-OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA DE LA CIUDAD DE QUITO,
ECUADOR DURANTE EL PERIODO 2019-2020, modalidad proyecto de
investigación, de conformidad con el Art. 114 del CÓDIGO ÓRGANIGO DE
LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E
INNOVACIÓN, concedo a favor de la Universidad Central del Ecuador una
licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la
obra, con fines estrictamente académicos. Conservo a mi favor todos los
derechos de autor sobre la obra, establecidos en la normativa citada.
Así mismo, autorizo a la Universidad Central del Ecuador para que realice
la digitalización y publicación de este trabajo de titulación en el repositorio
virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de
Educación Superior.
Declaro que la obra objeto de la presente autorización es original en su
forma de expresión y no infringe el derecho de autor de terceros,
asumiendo la responsabilidad por cualquier reclamación que pudiera
presentarse por esta causa y liberando a la Universidad de toda
responsabilidad.
___________________________________
Natasha Bella Fuentes Tumbaco C.C.: 1311841132 [email protected]
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR
En mi calidad de Tutor del Trabajo de Titulación, presentado por NATASHA
BELLA FUENTES TUMBACO, para optar por el Título de Especialista en
Patología Clínica; cuyo título es: NIVELES DE CORTISOL SALIVAL Y SU
RELACIÓN CON PARTO PRETÉRMINO ESPONTÁNEO EN
GESTANTES MAYORES DE 19 AÑOS CON O SIN RIESGO CLÍNICO DE
PARTO PRETÉRMINO EN EL HOSPITAL GINECO-OBSTÉTRICO
ISIDRO AYORA DE LA CIUDAD DE QUITO, ECUADOR DURANTE EL
PERIODO 2019-2020, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y
méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación
por parte del tribunal examinador que se designe.
En la ciudad de Quito, a los 20 días del mes de enero del 2020.
_______________________________
Dr. Mario Aníbal Acosta Rodríguez DOCENTE-TUTOR C.C.: 1703606002
iv
DEDICATORIA
Este arduo trabajo se lo dedico en primer lugar a Dios, por ser mi
fundamento y mi sustento diario.
A mi amado esposo, Jaen que me ha respaldado incondicionalmente
durante estos 3 años y me ha levantado cuando ha sido necesario.
A mis hermosas hijas, Sara y Amalia, con su inocencia y su amor me han
dado ánimos para superar cada reto presentado.
A mis queridos padres por ser un ejemplo perpetuo de perseverancia,
superación y excelencia académica.
v
RECONOCIMIENTO
Al Dr. Kléver Sáenz, más que un maestro, un verdadero ser humano que
nos guió incansablemente durante el postgrado, siempre tuvo el consejo
adecuado cuando nos queríamos dar por vencidos, nos enseñó a amar la
Patología Clínica y la investigación y un sincero agradecimiento por su
eterna predisposición para ayudarnos en la elaboración de este trabajo.
Al Dr. Gastón Zambrano y a todo el personal de salud del área de
Patología Clínica y Patología Obstétrica del Hospital Gineco-Obstétrico
Isidro Ayora por su colaboración desinteresada con la ciencia, la
investigación e innovación en beneficio de los pacientes.
A todo el personal de Laboratorios Synlab S.A por su arduo trabajo en pro
de la ciencia e investigación.
A Roche Diagnostics S.A. y su equipo por su labor altruista y la donación
de los reactivos necesarios para poder ejecutar la investigación.
vi
ÍNDICE GENERAL
Pág
DERECHOS DE AUTOR ii
APROBACIÓN DEL TUTOR iii
DEDICATORIA iv
RECONOCIMIENTO v
ÍNDICE GENERAL vi
LISTA DE CUADROS ix
LISTA DE GRÁFICOS x
LISTA DE ANEXOS xi
RESUMEN xii
ABSTRACT xiii
INTRODUCCIÓN 1
CAPÍTULO I 2
EL PROBLEMA DE INVESTIGACION 2
1.1. Planteamiento del problema 2
1.2. Interrogante de la de investigación 4
1.3. Objetivo general 5
1.4. Objetivos específicos 5
CAPÍTULO II 6
MARCO REFERENCIAL 6
2.1 Evaluación del riesgo 6
2.2 Parto pretérmino 6
2.3 Epidemiología del parto pretérmino 7
2.4 Consecuencias del parto pretérmino 9
2.5 Historia natural 10
vii
2.6 Fisiopatología parto pretérmino espontáneo 10
2.6.1 Fisiopatología de remodelación cervical prematura 10
2.6.2 Predisposición genética 12
2.6.3 Microbiota vaginal 13
2.6.4 Infección e inflamación genitourinaria 14
2.6.5 Edad de los progenitores 15
2.6.6 Etnia 15
2.6.7 Estado nutricional 16
2.6.8 Estrés prenatal 16
2.7 Función del cortisol 17
2.7.1 Eje hipotalámico-hipofisario-adrenal en el embarazo 18
2.7.2 Cortisol como marcador de estrés 18
2.7.3 Cortisol en saliva 19
CAPÍTULO III 20
HIPÓTESIS 20
3.1 Planteamiento de la hipótesis 20
3.2 Matriz de relación de variables 20
3.3 Matriz de operacionalización de variables 20
CAPÍTULO IV 23
METODOLOGIA 23
4.1 Diseño de la investigación 23
4.2 Población y muestra 23
4.3 Criterios de inclusión 23
4.4 Criterios de exclusión 24
4.5 Descripción general de los instrumentos a utilizar 24
4.6 Validez y confiabilidad 25
viii
4.7 Procedimiento de recolección de datos 25
4.8 Procedimiento para el análisis de datos 25
4.9 Consideraciones bioéticas 26
Aspectos bioéticos de la investigación en seres humanos 26
CAPÍTULO V 28
RESULTADOS 28
CAPÍTULO VI 35
DISCUSIÓN 35
CAPÍTULO VII 38
CONCLUSIONES 38
CAPÍTULO VIII 39
RECOMENDACIONES 39
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 39
ANEXOS 49
Anexo A. Formula Muestral 49
Anexo B. Ficha de Recolección de Datos 50
Anexo C. Consentimiento informado 51
ix
LISTA DE CUADROS
Tabla 1. Niveles de cortisol por condiciones biológicas 30
Tabla 2. Niveles de cortisol por Grupo de Edad y Estado Nutricional 30
Tabla 3. Prevalencia de parto prematuro por condiciones biológicas de
riesgo. 31
Tabla 4. Niveles de cortisol por condición de parto pretérmino 31
Tabla 5. Niveles de cortisol salival en diferentes grupos poblacional 33
x
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Distribución étinica. Muestra General (n=169). Consulta externa
de Obstetricia HGOIA, 2019. 28
Gráfico 2. Distribución de Cortisol en Saliva (μg/dL). Muestra General
(n=169). Consulta externa de Obstetricia HGOIA, 2019. 29
Gráfico 3. Curva ROC. Cortisol en Saliva (μg/dL) y Parto pretérmino. 32
Gráfico 4. Niveles de corisol salival, gestantes con parto a término. 32
xi
LISTA DE ANEXOS
Anexo A. Formula Muestral 49
Anexo B. Ficha de Recolección de Datos 50
Anexo C. Consentimiento informado 51
xii
TÍTULO: Niveles de cortisol salival y su relación con parto pretérmino espontáneo en gestantes mayores de 19 años con o sin riesgo clínico de parto pretérmino en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora de la ciudad de Quito, Ecuador durante el periodo 2019-2020.
Autor: Natasha Bella Fuentes Tumbaco Tutor: Mario Aníbal Acosta Rodríguez
RESUMEN
Introducción: El parto pretérmino es un problema de salud pública. Concentraciones de cortisol elevadas cumplen un papel primordial en la fisiopatología del parto pretérmino. El cortisol medido en muestras de saliva constituye una excelente opción no invasiva para valorar el estrés materno. Objetivo: el propósito de este estudio fue establecer la relación entre estrés prenatal usando como biomarcador el cortisol en saliva y parto pretérmino e el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora. Método: se eligieron gestantes mayores de 19 años de forma aleatoria entre las semanas 24-30 de gestación. La saliva fue recolectada usando un algodón sin el uso de ningún estimulante de secreción salival. El algodón se sostuvo debajo de la lengua durante 3 a 5 minutos, luego se colocó la muestra de saliva en un tubo eppendorf y se centrifugó a 6000 rpm por 15 minutos. Posteriormente, dichas muestras fueron congeladas a -20ºC por 2 meses hasta su procesamiento en el instrumento cobas E411 por electroquimioluminiscencia. Resultados: El promedio de los niveles de cortisol en saliva en 169 gestantes fue de 0.53 μg/dL ± 0.22 (rango 0.12-1.97 μg/dL), sin hallar relación con parto pretérmino (p=0.661), la sensibilidad de cortisol como predictor de parto pretérmino fue del 23% con un 20% de falsos positivos. Los valores de referencia calculados en la población de mujeres sin parto prematuro (n=137) fue 0.20 – 0.88 μg/dL (2.5th – 97.5th). Conclusiones: El presente estudio no pudo obtener un punto de corte de cortisol salival por la baja sensibilidad y especificidad de la prueba y establece a esta hormona como marcador inconsistente de parto pretérmino.
PALABRAS CLAVE: CORTISOL EN SALIVA, PARTO PRETÉRMINO, EMBARAZADAS, ESTRÉS PRENATAL.
xiii
TITLE: Levels of salivary cortisol and its relation with the preterm delivery in pregnant women older than 19 years with o within clinic risk of preterm delivery in the Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora from Quito, Ecuador during the period 2019-2020.
Author: Natasha Bella Fuentes Tumbaco Tutor: Mario Aníbal Acosta Rodríguez
ABSTRACT
Introduction: The preterm delivery is a public health problem. High cortisol
concentrations comply with a key role in the physiopathology of the preterm
delivery. The cortisol measured in saliva samples constitutes an excellent
noninvasive option to value the maternal stress. Objective: the purpose of
the present study was to establish a relation between the prenatal stress
using as biomarker the cortisol in saliva and the preterm delivery in the
Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora. Methodology: pregnant women
older than 19 years were randomly selected among the weeks 24-30 of
pregnancy. The saliva was collected by using cotton without using any
stimulating of salivary secretion. The cotton was held under the tongue
during 3 to 5 minutes, then the saliva sample was placed in an eppendorf
tube and it was centrifuged at 6000 rpm for 15 minutes. Subsequently, such
samples were frozen at-20ºC for 2 months until its processing in the cobas
E411 instrument for electrochemiluminescence. Findings: The average of
cortisol levels in saliva in 169 pregnant women was of 0.53 μg/dL ± 0.22
(range 0.12-1.97 μg/dL), without identifying relation with the preterm
delivery (p=0.661), the sensitivity of cortisol as predictor of the preterm
delivery was of 23% with 20% of false positives. The values of reference
calculated in the women population without preterm delivery (n=137) was
0.20 – 0.88 μg/dL (2.5th – 97.5th). Conclusions: The present study did not
obtain a cut-off point of salivary cortisol due to the low sensitivity and
specificity of the test and establishes this hormone as inconsistent marker
of preterm delivery.
KEY WORDS: CORTISOL IN SALIVA, PRETERM DELIVERY,
PREGNANT WOMEN, PRENATAL STRESS.
1
INTRODUCCIÓN
El parto pretérmino causa un gran impacto en los sistemas de salud a nivel
económico, social y psicológico de la población inherente. Alrededor de
12.9 millones de nacimientos son producto de un parto pretérmino a nivel
mundial(1). De hecho, esta condición aumenta las tasas de mortalidad en
niños menores de 5 años(2,3).
Las complicaciones más frecuentes asociadas a la prematuridad son: el
síndrome de dificultad respiratoria, sepsis neonatal, hemorragia
intraventricular, enterocolitis necrotizante, hipotermia, hipoglucemia,
hiperbilirrubinemia y problemas de alimentación(3).
Las causas subyacentes del parto pretérmino son múltiples; entre ellas
están la edad cada vez mayor de las mujeres gestantes, el incremento de
embarazos múltiples, la infección intrauterina o la baja disponibilidad de
agentes tocolíticos, aumento de factores estresantes y diversos factores
ambientales y genéticos(4).
El estrés al que se encuentra sometida una gestante es muy alto y puede
ser evaluado mediante la detección de valores de cortisol en distintas
muestras biológicas(5,6). Concentraciones de cortisol elevadas cumplen un
papel primordial en la fisiopatología del parto pretérmno y su medición
puede aportar información sustancial para predicción y abordaje
terapéutico de esta patología. Por lo tanto, el propósito de este estudio es
establecer los niveles de cortisol salival y su relación con parto pretérmino
espontáneo en población con o sin riesgo clínico de parto pretérmino en el
Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora (HGOIA).
2
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA DE INVESTIGACION
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La OMS define el parto pretérmino como el nacimiento del feto después de
la semana de gestación 20 y antes de la 37, se caracteriza por la presencia
de contracciones uterinas a una frecuencia de 1 en 10 minutos, de 30
segundos de duración, borramiento del cuello uterino del 50% y dilatación
igual o mayor a 3 cm (7). Constituye un problema global de salud ya que
aumenta las tasas de moribi-mortalidad en el periodo infantil, generando
altos costos sanitarios(8). Además causa la separación madre - hijo de
forma prolongada, situación que provoca una hiperactividad del eje
hipotálamo-pituitario-adrenal y niveles aumentados de cortisol con
consecuencias negativas a largo plazo para el binomio madre-hijo(9).
La incidencia ha aumentado y en la actualidad, el nacimiento prematuro
representa 12% del total de partos en países en vías de desarrollo,
incrementando de forma significativa los índices de mortalidad y
morbilidad(1). Anualmente, se estima que existen 15 millones de
nacimientos pretérminos, Estados Unidos es uno de los primeros 10 países
con esta patología, afectando a 9.6% de las pacientes en periodo de
gestación(8).
En Sudamérica la tasa de partos pretérminos es 7.9% que corresponde a
aproximadamente 6 millones de nacimientos pretérmimos(4). Según datos
de Instituto Nacional de Estadísticas y Censos de Ecuador, el falso trabajo
de parto es la 8º causa de morbilidad general y la 7ª causa de morbilidad
femenina con una incidencia 13.65 por cada 10000 mujeres(10). En una
3
publicación realizada por Lucín y et al., en el Hospital Gineco-obstétrico
“Enrique Sotomayor” localizado en Guayaquil, se encontraron 300 casos
de parto pretérmino desde junio hasta agosto de 2009(11). De la misma
forma, en Cuenca, Cabrera y Espinoza hallaron 52 casos de parto
pretérmino de la Fundación Humanitaria “Pablo Jaramillo” de 2009 a
2012(5).
Los neonatos pretérminos experimentan complicaciones como infecciones,
trastornos del sistema inmunitario y genitourinario, dificultad respiratoria,
displasia broncopulmonar, hemorragia intracraneal, ductus arteriosus
persistente, retinopatía del prematuro y enterocolitis necrotizante(12).
La mayoría de los nacimientos prematuros surgen de forma espontánea,
entre las causas fisiopatológicas se enumeran: predisposición genética;
inflamación e infección, hemorragia decidual, estiramiento mecánico
debido al embarazo multifetal y dilatación cervical inducida por
polihidramnios(13). El estrés materno es el fenotipo clínico más frecuente
que subyace al parto pretérmino espontáneo, dicha tensión estimula la
producción materna y fetal de corticotropina en la región hipotalámica y en
la placenta, secretando altas concentraciones de cortisol que producen
activación de proteasas y alteraciones en el tono uterino (14).
Coussons-Read y et al., realizaron un análisis en 173 embarazadas
encontrando evidencia significativa de que el estrés general, la angustia
propia del embarazo y la liberación aumentada de las citoquinas
inflamatorias en la circulación materna son predictivas del nacimiento
pretérmino y reducen el periodo gestacional (15).
Un pesquisa prospectiva elaborado por García y et al.(2), en Valencia,
España en 166 mujeres saludables con amenaza de parto pretérmino
demostró que los altos niveles de cortisol salival se asociaron con trabajo
de parto pretérmino.
4
Bublitz y et al.(16), hallaron en un estudio piloto, en el que participaron 17
embarazadas, que las experiencias estresantes transitorias, pero no relatos
retrospectivos de estrés, se asocian significativamente con la reducción del
periodo gestacional. Incluso Bublitz y et al.(17), en otro estudio, observó
una asociación entre la duración del periodo gestacional y las mediciones
de cortisol nocturno a las 36 semanas de gestación que, valores elevados
de cortisol en la noche producía un acortamiento del periodo gestacional.
Es primordial proponer estrategias confiables para predecir el parto
pretérmino y prevenir complicaciones neonatales. En consecuenia, el uso
innecesario de fármacos tocolíticos, la presentación de sus efectos
secundarios, la hospitalización innecesaria y el elevado costo sanitario, en
gestantes con amenza de parto pretérmino es resultado de una
clasificación inadecuada del riesgo de parto pretérmino(2).
El cortisol es un marcador fiable de la actividad del eje hipotálamo-pituitario-
adrenal; la medición de este analito mediante el análisis de muestras saliva
reflejan con gran exactitud los valores de cortisol libre de plasma, por ende,
constituye una excelente opción no invasiva para evaluar el estrés
materno(18). Constituyendo un papel importante en la predicción del parto
pretérmino espontáneo, información valiosa para futuros tratamientos de
estas patologías. Actualmente no se ha establecido un punto de corte de
cortisol salival relacionado con parto pretérmino en las embarazadas.
1.2. INTERROGANTE DE LA DE INVESTIGACIÓN
¿Cómo se relacionan los niveles de cortisol salival con parto pretérmino
espontáneo en gestantes mayores de 19 años con o sin riesgo clínico de
parto pretérmino en el HGOIA de la ciudad de Quito, Ecuador durante el
periodo 2019-2020?
5
1.3. OBJETIVO GENERAL
Establecer los niveles de cortisol salival y su relación con parto pretérmino
espontáneo en gestantes mayores de 19 años con o sin riesgo clínico de
parto pretérmino en el HGOIA de la ciudad de Quito, Ecuador durante el
periodo 2019-2020.OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Cuantificar los niveles de cortisol salival en gestantes mayores de 19
años con o sin riesgo clínico de parto pretérmino en el HGOIA de la
ciudad de Quito, Ecuador durante el periodo 2019-2020.
• Establecer punto de corte de cortisol salival en relación con parto
pretérmino espontáneo en gestantes mayores de 19 años con o sin
riesgo clínico de parto pretérmino en el HGOIA de la ciudad de Quito,
Ecuador durante el periodo 2019-2020.
6
CAPÍTULO II
MARCO REFERENCIAL
2.1 EVALUACIÓN DEL RIESGO
El riesgo de parto pretérmino se evidencia clínicamente por actividad
uterina marcada sumado a los siguientes criterios: parto pretérmino previo
espontáneo antes de la semana 34, pérdida gestacional posterior a 17
semanas, gestación múltiple, tratada con cerclaje cervical en gestación
actual y cérvix corto: Bishop 5 (9). Desde el punto de vista ecográfico, se
consideran los siguientes parámetros: longitud cervical < 25 mm antes de
las 28.0 semanas, longitud cervical < 20 mm entre las 28.0 y 31.6 semanas
y longitud cervical < 15 mm a las 32 semanas o más (19).
2.2 PARTO PRETÉRMINO
El parto pretérmino es definido por la OMS como el nacimiento del feto entre
las semanas 20 y 37 de gestación, clínicamente evidenciable por la
presencia de contracciones uterinas con una frecuencia de 1 en 10 minutos,
de 30 segundos de duración, con borramiento del cuello del 50% y una
dilatación ≥3cm (20).
Los neonatos prematuros se clasifican según la edad gestacional:
• Prematuros extremos (menos de 28 semanas)
• Muy prematuros (28 a 32 semanas)
• Prematuros moderados a tardíos (32 a 37 semanas)
El parto pretérmino se puede producir de forma espontánea o secundario a
enfermedades crónicas. La etiología de parto pretérmino espontáneo es
multifactorial; mientras que las enfermedades crónicas que más causan
7
parto pretérmino de forma secundaria son: hipoperfusión placentaria,
anomalías placentarias, los embarazos múltiples, diabetes y la hipertensión
(20).
2.3 EPIDEMIOLOGÍA DEL PARTO PRETÉRMINO
La incidencia elevada de prematuridad constituye un problema global que
provoca costos económicos exhuberantes, gran impacto educativo y baja
productividad. En países desarrollados la tasa de natalidad prematura varía
de 5-7%, en contraste que en los países en desarrollo se estiman cifras
más elevadas. Estimamos que en el 2005 la tasa de natalidad prematura
fue del 9,6%, representando alrededor de 12,9 millones de nacimientos
definibles como pretérmino. (20).
Aproximadamente el 85% de estos neonatos se concentró en África y Asia;
mientras que 0,5 millones de estos nacimientos ocurrieron en Europa y en
América del Norte, y 0,9 millones ocurrieron en América Latina y el Caribe.
En conclusión, las tasa más altas durante ese año sucedió en África, donde
el 11,9% de los recién nacidos fueron pretérmino. El continente europeo
con una tasa de prematuridad de 6,2% obtuvo la tasa más baja (1).
Hasta noviembre del 2017, los 10 países con mayor número de neonatos
prematuros son los siguientes: India: 3 519 100, China: 1 172 300, Nigeria:
773 600, Pakistán: 748 100, Indonesia: 675 700, Estados Unidos de
América: 517 400, Bangladesh: 424 100, Filipinas: 348 900, República
Democrática del Congo: 341 400 y Brasil: 279 300. Los 10 países con las
tasas más elevadas de nacimientos prematuros por cada 100 nacidos
vivos son los siguientes: Malawi: 18,1% Comoras: 16,7%, Congo: 16,7%,
Zimbabwe: 16,6%, Guinea Ecuatorial: 16,5%, Mozambique: 16,4%,
Gabón: 16,3%, Pakistán: 15,8%, Indonesia: 15,5% y Mauritania: 15,4%(4).
La etiología del parto pretérmino es multifactorial, sin embargo el 45-50%
es idiopático, 30% está relacionado con ruptura prematura de membranas
y 15-20% es iatrogénico. Es relevante establecer factores de riesgo y definir
intervenciones preventivas en las regiones desfavorecidas del mundo
8
donde la frecuencia de neonatos pretérminos es más alta(20). Alrededor de
un millón de niños prematuros sufren complicaciones durante el parto que
les provoca una muerte precoz, y aquellos sobrevivientes manifiestan algún
tipo de discapacidad intelectual, visual o auditiva (1).
La probabilidad de supervivencia de los neonatos pretérminos discrepa
entre los países desarrollados y en desarrollo por las diferencias socio-
económicas. En los países desarrollados las posibilidades de supervivencia
de un recién nacido a 32 semanas de gestación es similar a los neonatos a
término; por el contrario, en países en vías de desarrollo los bebés que
pesan menos de 2000 g tienen pocas posibilidades de sobrevivir. (4,20)
Claramente, diferentes condiciones socio-económicas contribuyen a la
frecuencia elevada de nacimiento prematuro en diferentes regiones en
Norte América, como la edad cada vez mayor de las mujeres gestantes, el
aumento de embarazos múltiples, entre otros. Mientras que en África la
infección intrauterina o la baja disponibilidad de agentes tocolíticos son
causas subyacentes de la mayoría de casos de parto pretérminos (4).
En el 2015, en Estados Unidos la tasa de parto pretérmino fue de 9,6%,
con un incremento leve desde el 2014, durante el cual, dicha tasa fue de
9,5%. En 1981, este país tuvo la tasa más alta, 12,8%, que declinó en la
última década(3).
En Ecuador, en el año 2016 según en el Anuario de camas y egresos
hospitalarios del INEC, el total de egresos por amenaza de parto pretérmino
fue de 11 392 con una tasa de 1%. Según este informe, las patologías
relacionadas con parto pretérmino constituyen la 6ª causa de morbilidad
infantil con una tasa de 4.5% y una tasa de letalidad 6,5% (10).
Lucín y et al., realizaron un estudio en el Hospital Gineco-obstétrico
“Enrique Sotomayor”, en la ciudad de Guayaquil, analizaron 300 casos de
parto pretérmino desde junio hasta agosto de 2009, hallaron que la
población que tenía mayor cantidad de hijos presentaba más antecedentes
de prematuridad; el 79% de los participantes percibían ingresos
9
económicos bajos y que el 42% conocía que su embarazo era de riesgo y
52% se hallaba en una situación de estrés (11).
Mientras que en Cuenca, Cabrera y Espinoza observaron 52 casos de parto
pretérmino de la Fundación Humanitaria “Pablo Jaramillo” de 2009 a 2012,
el 67,4% eran mujeres casadas y 52,8% presentaron infección de tracto
urinario siendo esta condición atribuible como el principal desencadenante
de parto pretérmino (5).
2.4 CONSECUENCIAS DEL PARTO PRETÉRMINO
En 2015, las complicaciones producto de la prematuridad aumentaron la
frecuencia de casos de defunción en los infantes, provocando un millón de
muertes (8).
La tasa de superviviencia en los recién nacidos es directamente
proporcional a la semana de gestación del parto, por consiguiente,
nacimientos posteriores a la semana 24, tienen mayores probablidades de
sobrevivir (7). Las complicaciones graves del desarrollo neurológico son
poco frecuentes luego de la semana 32 de gestación; por lo contrario,
aquellos nacidos antes de la semana 36 suelen tener ínidices de morbilidad
y mortalidad elevados durante infancia(20). Entre las morbilidades más
comunes incluyen síndrome de dificultad respiratoria, sepsis neonatal,
hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante, hipotermia,
hipoglucemia, hiperbilirrubinemia y problemas de alimentación. Las
secuelas que se presentan, pueden ser retinopatía, déficit en el
neurodesarrollo y parálisis cerebral (3).
En promedio las hospitalizaciones de un neonato pretérmino es de 13 días
a diferencia de 1,5 días para bebés a término, y los costos médicos para
los prematuros durante su primeros 12 meses de vida es diez veces mayor
que aquellos para bebés a término, $ 32,325 en contraste con $ 3,32,
respectivamente(3). En Estados Unidos, en 2015 alrededor de $26,2
10
millones fueron gastos atribuidos a una productividad reducida, costos
médicos y educativos relacionados al parto pretérmino (4).
2.5 HISTORIA NATURAL
Las fases cervicales descritas son el ablandamiento, la maduración y la
reparación que inician posterior a la concepción. Consecutivamente, se
activa la decidua y se generan las contracciones del miometrio, dicho
proceso ocurre normalmente en el último trimestre del embarazo, cuando
el eje hipófisis-suprarrenal del feto alcanza la madurez(21).
Ciertas mecanismos como la inflamación o hemorragias coriodecidual,
ruptura de membranas o lesiones uterinas influidos por condiciones
genéticos y ambientales pueden activar la decidua de forma precoz(22).
Durante la fase activa del parto, las contracciones persisten hasta provocar
dilatación y adelgazamiento cervical durante horas previas al
nacimiento(9).
En el nacimiento pretérmino las contracciones son sostenidas, dolorosas,
provocando una presión pélvica positiva persistente, calambres, aumento
del flujo vaginal y hemorragias de forma prolongada(22).
2.6 FISIOPATOLOGÍA PARTO PRETÉRMINO ESPONTÁNEO
El parto pretérmino es una entidad clínicia resultado de una combinación
de diferentes condiciones ambientales, sociodemográficos, inflamatorios,
anatómicos y genéticos. A continuación serán descritos cada factor y su
relevancia.
2.6.1 Fisiopatología de remodelación cervical prematura
Estructura del tejido cervical
El cuello uterino es el segmento inferior del útero. Histológicamente es una
estructura homogénea constituida por 85-90% de colágeno y 10-15% de
11
matriz extracelular y una mínima cantidad de células. El segundo
componente está compuesto de colágeno I y III, proteoglicanos,
glicosaminoglicanos, elastina y proteínas celulares. Entre los elementos
celulares están los fibroblastos, células cilíndricas, miocitos y glándulas
ramificadas (23).
La red de colágeno en el cuello uterino se compone de tres zonas: una zona
de colágeno que está ubicado alrededor del canal endocervical; una zona
interna (hacia el canal endocervical) y una zona externa (hacia la vagina)
compuesta de fibras de colágeno que se unen paralelamente al canal
endocervical (24).
Remodelación del tejido cervical
Durante el embarazo, el cérvix debe permanecer cerrado y soportar el peso
fetal. En contraste, en la semanas finales de la gestación, el cérvix debe
dilatarse y permitir la salida del feto. Esta dualidad funcional se atribuye a
la remodelación mecánica y bioquímica el cérvix (23).
La relaxina, es una hormona que lidera ciertos cambios durante el
embarazo, por ejemplo, estimula al epitelio cervical para que secrete
grandes cantidades de secreción viscosa que forma un tapón en el
conducto cervical y provoca variaciones en los tejidos fibrosos del
miometrio con la finalidad de causar ablandamiento del cuello (25).
La remodelación del tejido cervical ha sido analizada en modelos de
ratones. La primera fase constituye el ablandamiento del cuello uterino,
ocurre lentantemente desde la concepción y se caracteriza por una
distensibilidad en el cuello uterino secundario a balace inverso de la
concentración de progesterona y estrógenos; aunque el cérvix se suaviza,
permanece cerrado debido al soporte mecánico descrita anteriormente. La
segunda fase denominada “madurez cervical” constituye un proceso de
variaciones en la organización, forma y tamaño de fibras de colágeno
asociado a activación de metaloproteinasas y del ácido hialurónico(21). La
12
tercera fase de completa madurez cervical, se da en los días previos a la
labor de parto, determinada por ausencia de la resistencia a la tracción y
carencia de la complacencia de los tejidos. La última fase se denomina
“reparación postparto” durante la cual, ocurre un cierre inmediato después
de una dilatación completa del cérvix (24).
Remodelación cervical prematura
La remodelación cervical consiste en un incremento de ácido hialurónico
que potencia la hidratación cervical y la desorganización de la malla de
colágeno. La maduración cervical puede activarse por la deformación
mecánica de los fibroblastos cervicales. Las modificaciones en los
elementos de la matriz extracelular transforman la naturaleza mecánica del
tejido cervical, causando un ablandamiento precoz cervical. La vía común
del parto puede inducir una remodelación prematura debido a una
deficiente adaptación de la matriz extracelular, y las interrupciones en el
intrincado proceso de remodelación de la matriz extracelular pueden
resultar en el desenlace precoz del parto (23).
2.6.2 Predisposición genética
Seis genes están asociado con la duración de edad gestacional y
desenlace de parto. Tres genes (EBF1, EEFSEC y AGTR2) se relacionan
con la duración gestacional y el nacimiento prematuro; y otros tres genes
(WNT4, ADCY5 y RAP2C) se vinculan a la duración gestacional pero no al
nacimiento prematuro (26).
EBF1 codifica el factor 1 de células B temprano y está implicado en el
fisología de la presión arterial, contribuyendo a la función cardiovascular
durante la gestación. AGTR2, receptor de angiotensina II tipo 2, controla la
circulación entre la placenta y el útero. EEFSEC, selenocisteína, factor de
elongación eucariótico específico de RNAt, coadyuva la adición de selenio
en proteínas que tienen efectos antioxidantes y antiinflamatorios. El estudio
sugiere suplementos de selenio para embarazadas y así evitar el parto
13
pretérmino. La deficiencia de selenio se observa en Malawi, que tiene la
frecuencia más alta de nacimientos pretérminos en el mundo (26).
ADCY5, adenililciclasa tipo 5 se ha asociado con el peso al nacer. RAP2C
se ha asociado con el parto pretérmino, en grupos daneses y noruegos.
WNT4 es esencial en la decidualización del endometrio y la implantación
del embrión. Se han encontrado mutaciones de WNT4 en anomalías del
conducto de Müller, amenorrea primaria e hiperandrogenismo (27,28).
2.6.3 Microbiota vaginal
La microbiota vaginal de mujeres se clasifica en cinco tipos que se ven
influidos por la etnia y el medioambiente.
1. Lactobacillus crispatus
2. Lactobacillus gasseri
3. Lactobacillus iners
4. Bacterias anaerobias
5. Lactobacillus jensenii (29)
Las bacterias anaerobias forman parte de la microbiota, sin embargo, está
relacionado con altos índices de vaginosis, que a su vez se asocia con un
mayor riesgo de parto prematuro(29). Monzoorul y et al. (30) manifiestan
que los cambios en la microbiota vaginal durante las etapas del embarazo
determinan el desenlace del trabajo de parto. Los resultados indican que
las mujeres con resultados de parto prematuro tienden a una menor
diversidad bacteriana durante las primeras 15-20 semanas de embarazo,
al contrario sucede en aquellas con desenlace a término del embarazo.
Después de aproximadamente 20 semanas de embarazo, la diversidad del
microbioma vaginal en embarazos a término y pretérmino parecen
converger y permanecen estables en las semanas restantes de embarazo.
El predominio del cuarto tipo de bacterias en la microbiota vaginal antes de
las 37 semanas de gestación provocan una respuesta inmune
desfavorable, transformaciones en la capa epitelial del cérvix causando su
14
ablandamiento, acortamiento y dilatación que finalmente conlleva a la
prematuridad(30).
2.6.4 Infección e inflamación genitourinaria
Según la evidencia microbiológica, las infecciones influyen en el 25% de
los nacimientos pretérminos, aproximadamente, con tasas de colonización
bacteriana tan altas como 79% por nacimiento a las 23 semanas de
gestación, disminuyendo al 11% a las 31 a 34 semanas (22).
La corioamnionitis, evidenciada histológicamente por una decidua,
membranas fetales o cordón umbilical inflamados es relativamente común;
puede reflejar la activación precoz de la cascada de parto mediada por
prostanoides y citocinas proinflamatorias. El otro es que el trastorno
inflamatorios puede anunciar una infección local o sistémica no detectada
en cultivos estándar de líquido amniótico (31).
La colonización vaginal por Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum,
T. vaginalis, bacilos gramnegativos, bacterias corineformes y estreptococos
del grupo B provocan un alto riesgo de parto pretérmino. Otras
especulaciones han llevado a la hipótesis que el desenlace de parto
prematuro no es provocado por un microorganismo específico, sino de un
cambio en la microbiota vaginal como vaginosis bacteriana. Empero, la
efectividad de la terapia antimicrobiana en la erradicación de estas
infecciones y su incapacidad para prevenir el parto pretérmino pone en
duda esta hipótesis(32).
Nuevos casos de infección crónica del tracto urinario que provocan
respuestas inflamatorias sistémicas y son resistentes a los antibióticos
pueden ser relevantes en el desenlace de un embarazo. De hecho, las
bacterias y hongos tienden a formar biofilms dentro de una matriz
polimérica resistentes al efecto antibiótico, que pueden causar el 65% de
infecciones como periodontitis, infecciones de las vías urinarias,
endocarditis y otras infecciones. La detección de biofilms en líquido
amniótico ha sido descrito, aunque su presencia en otros compartimientos
intrauterinos no ha sido reportado(22).
15
2.6.5 Edad de los progenitores
La prevalencia del embarazo en edades avanzadas de la madre, definido
como el embarazo ≥35 años, está aumentando en los países desarrollados.
En Japón, desde 1990 hasta 2015, los embarazos en edad materna
avanzada aumentaron del 7,7% al 29,0%, y la edad materna media en el
primer parto también aumentó de 27 a 30 años. Además, también hubo un
aumento en la tasa de mortalidad materna, nacimiento prematuro antes de
las 37 semanas (4,5% a 5,6%) y neonatos de bajo peso al nacer <2.500 g
(6,5% a 9,5%) y <1.500 g (0,53% a 0,75%) durante el mismo período(33).
En Estados Unidos, entre 1980 y 2004, la proporción de primeros
nacimientos ha aumentado 3 veces en mujeres de 30 años (de 8,6 a
25,4%), 6 veces en mujeres de 35 años (de 1,3 a 8,3%) y 15 veces en
mujeres de 40 años (de 0,1 a 1,5%) (34).
En gestantes de edad avanzada, la capacidad de reserva cardiovascular
disminuye conjuntamente con la capacidad de adaptarse a los cambios
fisiológicos del embarazo, causado por lesiones escleróticas en las arterias
miometriales que conlleva a un intercambio de oxígeno deficiente y
predisposición al parto pretérmino espontáneo. Incluso la disfunción
placentaria relacionada con complicaciones obstétricas, incluyendo
preclamsia, recién nacido pequeño para edad gestacional y abrupto
placentae, está influenciado por la edad de la madre (33,34).
A mayor edad paterna, incrementa de forma proporcional los abortos
espontáneos, nacimientos prematuros y anomalías congénitas, con los
riesgos mulptiplicados cuando ambos progenitores son mayores a 35 años
(34). Se plantea la hipótesis de que las mutaciones cromósicas que afectan
a los espermatozoides depende de la edad, dichos trastornos finalmente
atraen consucuencias para el crecimiento fetal (35).
2.6.6 Etnia
Las mujeres afro-americanas tienen 1,5 veces más posibilidades de tener
un parto prematuro a diferencia de mujeres de otras etnias(36).
16
La fisiopatología no está dilucidada totalmente, empero, se sugiere factores
de comportamiento que influyen en la prematuridad como el tabaquismo, el
alcohol y uso de tóxicos durante la gestación y cuidado prenatal. Otros
factores como la condición socioeconómica, acceso limitado a los cuidados
sanitarios, calidad de educación, el trabajo materno e inadecuado estado
nutricional también influye en la prematuridad. Estas condiciones se
presentan de forma mayoritaria en la vida de las mujeres de etnia
afroamericana(36). Además, están expuestos a mayor estrés psicológico
por discriminación racial recibida. Existe una asociación entre los afro-
americanos, el estrés severo y el trabajo manual calificado con longitud e
insuficiencia cervical. Se ha relacionado la remodelación cervical con el
nacimiento prematuro, de hecho, cambios precoces en la estructura
cervical media una pequeña parte de la disparidad racial en esta situación
(37).
2.6.7 Estado nutricional
Vinturache y et al. encontraron que la prematuridad está asociada con la
obesidad en nulíparas, de hecho, hallaron una relación lineal entre la
obesidad en el embarazo y el riesgo de preclamsia y parto pretérmino,
posiblemente mediada por la insulinorresistencia y los efectos
dislipidémicos en el sistema cardiovascular (38).
En contraste, Mohammadi y et al.(39) mostraron que no hay diferencia
significativa entre IMC normal, bajo peso, sobrepeso y obesidad con
respecto al parto prematuro.
2.6.8 Estrés prenatal
El estrés se refiere a situaciones, emociones o eventos que influyen de
forma negativa al individuo activando mecanismos inmunes, neuronales y
endócrinos(2). Las situaciones estresantes son diversas como cambios en
la vida personal, en las relaciones sociales y laborales o cambios en el
estatus económico, hechos que requieren un comportamiento adaptativo
(40). Durante el embarazo se pueden crear factores estresantes
17
específicos como los relacionados a la salud fetal, el desarrollo infantil y las
evaluaciones prenatales(41). Este sinnúmero de emociones conlleva a
grados de ansiedad materna elevados, mayores tasas de parto pretérmino
y cesáreas no planificadas(15). De hecho, un nivel socioeconómico estable
constituye un factor protector contra la ansiedad; a diferencia, de otros
factores sociodemográficos como ser soltero o niveles de educación
básicos repercuten en alteraciones psicológicas maternas e interacciones
madre-hijo negativas (42).
La hiperactivación del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal causa una alta
tasa de partos pretérminos mediante la liberación de la hormona liberadora
de corticotropina (CRH) (41). Dicha hormona aumenta la secreción de
la hormona adrenocorticotropina (ACTH) que actúa sobre la corteza
suprarrenal para producir cortisol (20). De hecho, se han detectado
concentraciones más elevados de cortisol en plasma y CRH antes del inicio
de un parto pretérmino, que las que presentan las pacientes con parto a
término (2).
También el estrés prenatal aumenta la activación de marcadores
proinflamatorios (IL-6 y FNT-) que causan partos pretérminos y neonatos
pequeños para la edad gestacional(15). Otra función de CRH es regular la
respuesta inflamatoria mediante la liberación de citocinas proinflamatorias,
indicando una relación adicional por la cual, la hiperactividad del eje
hipotalámico-hipofisario-adrenal se vincula con alta tasa de nacimientos
pretérminos. La placenta también produce CRH y cortisol, hormonas que
producen señales para una labor de parto fisiológico, pero, relacionado con
el estrés pueden inducir un parto pretérmino (6).
2.7 FUNCIÓN DEL CORTISOL
El cortisol produce cambios fisiológicos sobre todos los sistemas y órganos,
principalmente proporciona la energía necesaria para reaccionar frente un
factor estresante, pero también ayuda a modular y contener otros
componentes de la respuesta fisiológica al estrés (43).
18
2.7.1 Eje hipotalámico-hipofisario-adrenal en el embarazo
Durante la gestación, la actividad del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal
se incrementa, por ende, la fracción libre de cortisol y el cortisol unido a
globulinas aumenta paralelamente (44). Por lo tanto, durante el embarazo
existe un hipercortisolismo fisiológico (45).
La placenta cumple una función importante debido a que secreta CRH y
ACTH, y a diferencia CRH hipotalámica, la CRH placentaria no está
regulada por retroalimentación negativa(6). De hecho, la elevación de
cortisol materno estimula la liberación de CRH desde la placenta. Así, la
mayor liberación de CRH durante la gestación se da entre las 12 y 24
semanas (45). ACTH alcanza su pico de concentración durante la fase
activa del trabajo de parto y rápidamente disminuye después del
alumbramiento(40,46). Los niveles elevados de estrógenos estimulan la
producción hepática de corticosteroides unidos a la globulina.
Adicionalmente, la depuración de cortisol está disminuido(45). Estudios han
demostrado que el cortisol sérico es más bajo durante una cesárea electiva
que durante una labor de parto (46).
2.7.2 Cortisol como marcador de estrés
El cortisol es un corticosteroide secretado en la corteza adrenal(40). Es
regulado por la hormona ACTH, un péptido liberado por la zona anterior de
la glándula hipófisis. A su vez, dicha hormona es controlada por CRH(15).
El cortisol reduce la secreción de ACTH mediante una retroalimentación
negativa(44).
Después de la liberación del cortisol, la mayor proporción de esta hormona
circula en el plasma ligada a proteínas transportadoras (6). Solo el 5-10%
del cortisol secretado circula libremente(45). La fracción libre del cortisol
lidera la actividad biológica y es la porción que se mide en el suero (14).
Las mediciones de cortisol muestran una marcada variación durante el día.
La secreción más baja se presenta durante la medianoche(43). Cuatro
horas después, durante el sueño, existe una marcada elevación de las
19
concentraciones plasmáticas de cortisol, alcanzando su mayor pico
alrededor de 5 a 8 am ; con una dismunción sosegada durante el día(47).
El ejercicio físico incrementa los valores de cortisol plasmático, solo afecta
al cortisol salival después de un ejercicio extenuante. El alcohol, nicotina,
la cafeína y los glucocorticoides aumentan la liberación de cortisol (43).
2.7.3 Cortisol en saliva
La elección de la muestra de saliva para determinar ciertos analitos
constituye un método no invasivo y económico que se puede usar en
poblaciones susceptibles o de difícil acceso venoso(48). De hecho, una
venopunción para muchas personas constituye una situación de gran
ansiedad, que puede elevar los valores de cortisol, por eso, la medición de
esta hormona por métodos incruentos constituye una opción para disminuir
esta situación(44). El cortisol en la saliva es un marcador confiable de la
actividad hipotálamo-hipófisis-adrenal; se correlaciona con cortisol
plasmático, refleja los niveles de cortisol libre en plasma y su concentración
no varía por el volumen de flujo salival. Por tanto, el cortisol en saliva se
observa 1-2 minutos después de que dicha hormona alcance
concentraciones máximas en plasma (44). La vida media del cortisol salival
y plasmático es de 1 hora, por lo tanto, las mediciones de cortisol reflejan
la actividad del eje hipotálamo-hipofisiario-adrenal por una considerable
longitud de tiempo (43).
20
CAPÍTULO III
HIPÓTESIS
3.1 PLANTEAMIENTO DE LA HIPÓTESIS
Hipótesis de Trabajo
Los niveles de cortisol salival se relacionan con parto pretérmino
espontáneo en gestantes mayores de 19 años con o sin riesgo clínico de
parto pretérmino en el HGOIA de la ciudad de Quito, Ecuador durante el
periodo 2019-2020.
3.2 MATRIZ DE RELACIÓN DE VARIABLES
3.3 MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
VARIABLE CONCEPTO DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA
21
Condición de terminación de parto
Tiempo desde el inicio de la gestación hasta la terminación del parto en relación con la condición terminal habitual
Tiempo de terminación del parto
Semana de gestación
Parto pretérmino (20-36.6 semanas de gestación) Parto a término (37-41.6 semanas de gestación) Parto postérmino (>42 semanas de gestación)
Condición de estrés prenatal
Condición, emociones o eventos que influyen de forma negativa al individuo y puede ser medido a través del cortisol
Niveles de cortisol salival
µg/dl Presente Ausente
Edad Transcurso de tiempo reportado en años y meses desde el nacimiento hasta la actualidad
Número de años cumplidos
Años cumplidos
Numérica
Autoidentificación étnica
Presencia de rasgos fenotípicos que caracterizan un grupo poblacional
Rangos fenotípicos
Blanco Mestizo Indígeno Afroecuatoriano
Blanco Mestizo Indígeno Afroecuatoriano
Estado nutricional
Relación pondo estatural que refleja el estado nutricional del individuo
Estado nutricional
IMC (kg/m2) Desnutrido Normal Sobrepeso Obesidad
22
Infección
genitourinar
ia
Presencia y
multiplicación
de
microorganism
os en los
tejidos que
forman parte
del aparato
genitourinario
Presencia y
multiplicació
n de
microorganis
mos
Elemental y
Microscópic
o de orina
(leucocituria
y
bacteriuria)
Urocultivo
Presente
Ausente
23
CAPÍTULO IV
METODOLOGIA
4.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
Se realizó un diseño epidemiológico analítico transversal para establecer
los niveles de cortisol salival y su relación con parto pretérmino espontáneo.
4.2 POBLACIÓN Y MUESTRA
La población de estudio constituyeron las gestantes mayores de 19 años
que cursaban entre 24-30 semanas de gestación procedentes del área de
consulta externa o emergencia y su consentimiento para realizar el estudio.
Constituyó un universo infinito, homogéneo cuya variable independiente:
niveles de cortisol salival en gestantes, es cuantitativa. Para lo cual, se
requirió muestreo aleatorio simple, con la fórmula y restricciones
respectivas. (Anexo 1)
En base al cálculo realizado el tamaño muestral mínimo requerido fue de
162 sujetos, sin embargo, para cubrir la probabilidad de pérdida, fueron
incluidas 169 gestantes. Las pacientes fueron seleccionados empleando
muestreo secuencial de los pacientes que acudieron al servicio de consulta
externa de HGOIA.
4.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Los criterios de inclusión fueron los siguientes: gestantes mayores de 19
años entre 24-30 semanas de gestación procedentes del área de consulta
externa y su consentimiento para realizar el estudio.
24
4.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Entre los criterios de exclusión aplicados estuvieron: tratamiento con
corticosteroides, anticonvulsivantes o sedantes; personas con
discapacidad; personas con enfermedades crónicas; embarazos múltiples
y enfermedades orales, inflamaciones o lesiones (contaminación con
sangre).
4.5 DESCRIPCIÓN GENERAL DE LOS INSTRUMENTOS A UTILIZAR
Para medir los niveles de cortisol se eligió un inmunoensayo enzimático
(Electroquimioluminiscencia- ECHLIA) basado en el principio de la
competencia. Se incubaron 10μL la muestra con un anticuerpo biotinilado
dirigido específicamente contra el cortisol y con un derivado del cortisol
marcado con un complejo de rutenio. Al aplicar una corriente eléctrica
definida se produjo una reacción quimioluminiscente cuya emisión de luz
se mide con un fotomultiplicador. Los resultados se determinaron mediante
una curva de calibración generada específicamente para el instrumento
Cobas® E411. La cantidad de muestra de saliva mínima requerida fue de
25 µl.
La saliva fue recolectada usando un algodón que tiene un gran poder de
absorción y capacidad de volver a liberar saliva (90-95%) sin el uso de
ningún estimulante de secreción salival. Una hora antes del muestreo, las
gestantes no consumieron ningún alimento, alcohol, cafeína o nicotina ni
masticaron chicles ni se limpiaron los dientes. El algodón se sostuvo debajo
de la lengua durante 3 a 5 minutos. Luego se colocó en tubo eppendorf de
1.5 ml hermético y fue centrifugado a 6000 rpm por 15 minutos.
La muestras fueron recolectadas por la investigadora: Natasha Fuentes por
una sola vez durante toda la investigación. Posteriormente, dichas
muestras fueron congeladas a -20ºC por 2 meses hasta su procesamiento
en el instrumento cobas E411 en las instalaciones del Laboratorios de
Referencia Netlab - SYNLAB Solutions in Diagnostics Ecuador. Posterior al
análisis de las muestras, las muestras no fueron exportadas ni
25
reprocesadas y fueron desechadas por Laboratorios de Referencia Netlab
- SYNLAB Solutions in Diagnostics Ecuador según normas establecidas
internacionalmente. El personal de limpieza de Laboratorios de Referencia
Netlab - SYNLAB Solutions in Diagnostics Ecuador, identificó y transportó
los desechos en fundas rojas selladas al almacenamiento intermedio,
donde permanecieronn hasta su recolección externa y tratamiento final por
parte del gestor externo.
Para la investigación de las siguientes variables: condición de terminación
de parto, condición de estrés prenatal, edad, autoidentificación étnica,
estado nutricional e infección genitourinaria se revisará tanto las historias
clínicas y a la vez, se realizó anamnesis a las participantes.
4.6 VALIDEZ Y CONFIABILIDAD
El instrumento Cobas® E411 fue verificado previamente para su uso por
Laboratorios de Referencia Netlab - SYNLAB Solutions in Diagnostics
Ecuador. Dicho instrumento cuenta con programas de control analítico para
garantizar la calidad de la información generada.
4.7 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Para recopilar la información se diseñó una ficha de recolección de datos
(Anexo 2) que incluyeron datos clínicos y los resultados de cortisol salival
de las gestantes que participaron del estudio. Consecutivamente se registró
la información en una hoja de cálculo (Microsoft Excel© 2016) para su
posterior análisis con IBM Software estadístico SPSS© versión 20.
4.8 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS DE DATOS
Las variables cuantitativas fueron expresadas como promedio,
desviaciones estándar o medianas con un rango mínimo y máximos. Para
el análisis inferencial de variables cuantitativas se aplicó prueba U de
Mann-Whitney para muestras independientes, para analizar si hay
diferencia significativa entre los valores de cortisol salival en las gestantes
26
que presentaron parto a término y los embarazos pretérminos, aceptando
como válido un nivel de significación 95% ( <0.05).
Las concentraciones circulantes de cortisol en la gestante fueron
contrastadas frente a la condición de parto pretérmino espontáneo
empleando curva ROC para estimar el mejor punto de corte probable para
la predicción de parto pretérmino. Con ese dato se procedió a calcular
Odss Ratio (OR) de prevalencia acompañado de su correspondiente
intervalo de confianza (IC) y Chi cuadrado (X2) para establecer el potencial
riesgo entre las variables estudiadas.
4.9 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
Aspectos bioéticos de la investigación en seres humanos
El presente estudio reconoce que la decisión del Comité de Ética de la
Investigación en seres humanos, al cual someto la presente revisión, está
orientada a garantizar en cada estudio y centro o localidad en que se
investigue, la adecuación de los aspectos metodológicos1, éticos y jurídicos
de las investigaciones que impliquen intervenciones en seres humanos, o
la utilización de muestras biológicas humanas2. Los investigadores
acogemos este mecanismo formal de control y garantía del correcto
desarrollo de la investigación biomédica y en ciencias de la salud, habilitado
legalmente con el propósito de precautelar los derechos de las personas3
1 El proceso de investigación científica puede ser conceptualizado como proceso (recursos) , procedimiento (método) y producto (conocimiento). La reflexión ética apunta a cada uno de estos aspectos. El Comité valora: a) la propia técnica o modo de aproximarse a métodos específicos, b) el mérito científico que incluye la competencia para indagar o proponer la generación de otras disciplinas, incrementar el ámbito del conocimiento de una disciplina, y enriquecer la discusión entre expertos ( masa crítica) y c) el mérito social que hace referencia a los beneficios derivados del éxito logrado en la investigación. 2 Los proyectos que se realizan con seres humanos deben diferenciar de manera precisa si la investigación 1) Es en sujetos humanos, donde se busca la promoción del conocimiento y las personas son medios de este objetivo. Ej: las investigaciones farmacológicas promueven los beneficios directos de las personas asegurando la calidad y eficacia de los productos. 2) Es con sujetos humanos, donde la meta es el beneficio directo que involucra la preferencia de las personas. Ej: investigación diagnóstica de una nueva enfermedad. 3) Es a través de sujetos humanos, donde el interés está centrado en la dinámica social. Ej: las personas de una comunidad participan como “informantes”, 3 En su sentido más básico, los Derechos humanos se definen como criterios de actuación ética y política. Se trata de textos escritos y promulgados en los que se reconocen un conjunto básico de derechos públicos objetivos a favor de las personas y de los pueblos, y que tienen como finalidad la
27
implicadas en dicho ámbito. Para ello sometemos a evaluación el protocolo
de investigación de nuestra autoría (protocolo de investigación), desde la
perspectiva metodológica, ética y jurídica, tanto en aquellos casos en los
que participen personas o muestras biológicas de origen humano. Esta
evaluación culminará con la emisión de un informe, y que vinculará la
decisión de la autoridad competente encargada de autorizar el desarrollo
de la investigación biomédica o en ciencias de la salud. También se
ejercerá un mecanismo de control durante la ejecución de la misma, y hasta
su finalización.
Nuestra investigación fundamenta su ámbito ético en una guía selecta de
principios bioéticos universales, adoptados por convenios internacionales
que promueven la libertad de investigación, así como las máximas
garantías de respeto a los derechos, seguridad y bienestar de los sujetos
participantes, sobre todo de aquellos grupos vulnerables4.
__________
Referencias. Rueda, L. Ética e investigación en sujetos humanos. En:
Escribar, W., A., Pérez F. M, y Villarroel S., R. Bioética. Editorial
Mediterráneo. Santiago de Chile, 2004. De Lecouna, I. Los Comités de
Ética como mecanismos de protección en investigación biomédica: Análisis
del Régimen Jurídico Español. Civitas Editorial. Pamplona, 2011. García,
A. y Estévez M. E. Bioética Clínica. Imprenta Terán. Quito, 2010
convivencia libre y armoniosa de una comunidad política (Blázquez Carmona, F., et al., 1999). Según lo ha proclamado la ONU, los derechos humanos se basan en el deseo, cada vez más extendido en la humanidad, de vivir una vida en la que se respeten y protejan la dignidad y el valor inherentes de cada ser humano. 4 Mujeres, mujeres embarazadas, niños, pueblos indígenas o pueblos originarios, enfermos y enfermos terminales, con discapacidad, ancianos, personas sin casa, niños de la calle, prostitutas, prisioneros, travestis,, comunidades no familiarizadas con conceptos médicos.
28
CAPÍTULO V
RESULTADOS
Se estudiaron un total 169 mujeres gestantes que acudieron a la consulta
externa del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora. La mediana de edad
de las participantes fue de 27 años (Intervalo intercuartil: 21 a 33 años). En
cuanto a la autodefinición étnica de las participantes, el 90 % fue mestizo.
(Gráfico 1).
La condición de estrés prenatal se evaluó midiendo niveles de cortisol en
saliva, cuyo promedio en la muestra fue de 0,53 μg/dL ± 0,22 (rango 0,12-
1,97 μg/dL). (Gráfico 2).
152; 90%
5; 3%5; 3%
6; 3%
1; 1%
Gráfico 1. Distribución étnica. Muestra General (n=169). Consulta externa de Obstetricia HGOIA, 2019
Mestizo
Indígena
Blanco
Afroamericano
Otro
29
Al evidenciarse un comportamiento no paramétrico, la mediana de
concentración de cortisol en saliva para la muestra general fue de 0,47
μg/dL (Intervalo Intercuartil 0,38 – 0,62 μg/dL).
Paralelamente a la medición de cortisol en saliva, se evaluaron factores de
riesgo clínico epidemiológicos para parto prematuro, donde el 20,1%
tuvieron edad mayor a 35 años, el 78% tuvieron sobrepeso u obesidad y el
55% tuvieron infección de vías urinarias en el primer trimestre.
Los niveles de cortisol en saliva por semana a la toma de muestra, grupo
de edad, estado nutricional y condición de infección de vías urinarias, se
muestra en la Tabla 1.
30
Tabla 1. Niveles de cortisol por condiciones biológicas.
Condiciones biológicas Cortisol en saliva (μg/dL) Mediana [Intervalo
Intercuartil]
p£
Edad Gestacional
24 – 27 semanas (n=83) 0,47 [0,37 – 0,63]
28 – 30 semanas (n=86) 0,47 [0,40 – 0,60] 0,940*
Grupo de edad
< 35 años (n=135) 0,50 [0,42 – 0,65]
> 35 años (n=34) 0,39 [0,33 – 0,53] 0,005**
Estado Nutricional
Eutróficos (n=36) 0,58 [0,44 – 0,78]
Sobrepeso y Obesidad (n=133)
0,45 [0,38 – 0,58] 0,013**
Infección de vías urinarias
Si (n=94) 0,47 [0,39 – 0,60]
No (n=75) 0,48 [0,37 – 0,64] 0,945* £= U de Mann-Whitney para muestras independientes * No diferencia estadísticamente significativa / ** Diferencia estadísticamente significativa
En base a las diferencias significativas en los niveles de cortisol salival por
grupo de edad y estado nutricional observadas, a continuación se presenta
el análisis del comportamiento de dichos niveles por ambas condiciones
combinadas.
Tabla 2. Niveles de cortisol por Grupo de Edad y Estado Nutricional.
Grupo de edad/Estado Nutricional
Cortisol en saliva (μg/dL) Mediana [Intervalo
Intercuartil]
p£
< 35 años (n=135)
Eutróficos 0,60 [0,49 – 0,78]
Sobrepeso y Obesidad 0,47 [0,40 – 0,61] 0,004**
> 35 años (n=34)
Eutróficos 0,40 [0,37 – 0,52]
Sobrepeso y Obesidad 0,38 [0,33 – 0,53] 0,588* £= U de Mann-Whitney para muestras independientes * No diferencia estadísticamente significativa / ** Diferencia estadísticamente significativa
31
La prevalencia de parto prematuro obtenida fue de 17,1% (IC95% 11,4 –
22,8%). Las prevalencias desagregadas por factores de riesgo, se
muestran en la tabla 3.
Tabla 3. Prevalencia de parto prematuro por condiciones biológicas
de riesgo.
Condiciones biológicas Parto prematuro Prevalencia % [IC95%]
p£
Edad materna
< 35 años (n=135) 16 [9,8 – 22,2]
> 35 años (n=34) 20 [6,6 – 33,4] >0,05*
Estado Nutricional
Eutróficos (n=36) 22 [8,5 – 35,5]
Sobrepeso y Obesidad (n=133)
15 [8,9 – 21,1] >0,05*
Infección de vías urinarias
Si (n=94) 12 [5,4 – 18,6]
No (n=75) 22 [12,6 – 31,4] >0,05* £= T de diferencia de proporciones * No diferencia estadísticamente significativa
La mediana de edad gestacional en quienes presentaron parto prematuro
fue de 34 semanas (Intervalo intercuartil: 33 a 36 semanas).
Los niveles de cortisol saliva por condición de parto pretérmino no
mostraron diferencias significativas. (Tabla 4)
Tabla 4. Niveles de cortisol por condición de parto pretérmino.
Parto Pretérmino Cortisol en saliva (μg/dL) Mediana [Intervalo Intercuartil]
p£
Si 0,44 [0,36 – 0,60]
No 0,48 [0,40 – 0,62] 0,661* £= U de Mann-Whitney para muestras independientes * No diferencia estadísticamente significativa
Al realizar el análisis ROC (Relative Operating Characteristic), la mayor
sensibilidad posible fue del 23% con un 20% de falsos positivos. (Gráfico
3).
32
A continuación se muestran los valores de referencia calculados en la
población de mujeres sin parto prematuro, luego de la eliminación de
outliers (n=137). La mediana de cortisol salival en esta población fue de
0,48 μg/dL, con un intervalo de referencia poblacional de 0,20 – 0,88 (2,5th
– 97,5th).
33
En la siguiente tabla se realiza un análisis comparativo de los niveles de cortisol en saliva en diferentes grupos
poblacionales, que muestra una diferencia significativa por método de medición usado con los valores de referencia
anteriormente mencionados.
Tabla 5. Niveles de cortisol salival en diferentes grupos poblacionales.
Autores Muestra Población Cortisol (ug/dL)
Metodología Valor p
Clutter, 2017(49) n= 153 Estudiantes de enfermería 0,30 0,67 0,70 0,82
ELISA p=0,000** p=0,000** p=0,000** p=0,000**
Georgopoulos, 2011(50) n=142 F n=97 M
Atletas F= 0,56 M= 0,37
ECHLIA p=0,052* p=0,000**
Raff, 2014 (51) n=39 n=73
Síndrome de Cushing Normales
0,83 0,52
RIA p=0,000** p=0,753*
García-Blanco, 2016 (44) n=87 Embarazadas sanas 3T 0,14 UPLC p=0,000**
García- Blanco, 2017(2) n=166 Embarazadas con APP 3T 0,12 UPLC p=0,000**
Ambroziak, 2015(52) n=42 Mujeres saludables 0,67 ECHLIA p=0,000**
n=41 Embarazadas saludables 1T 0,66 2T 0,71
p=0,000** p=0,000**
34
3T 0,76 p=0,000**
n=12 Mujeres con anticoncepción oral
0,72
p=0,000**
Abrao, 2014(53) n=9
Embarazadas sanas
1T 20,3 2T 23,4 3T 26,1
ECHLIA p=0,000** p=0,000** p=0,000**
n=13 No embarazadas FF 12,7 FL 12,2
p=0,000** p=0,000**
Rondó, 2004(54) n=50 Embarazadas adolescentes 3T 14,17 ELISA p=0,000**
n=178 Embarazadas no adolescentes
3T 13,81 p=0,000**
Nierop, 2006(55) n=30 Embarazadas 2T 0,27 3T 0,42
ECHLIA p=0,000** p=0,000**
n=60 Mujeres no embarazadas 0,36 p=0,000**
Aardal, 1995(56) n=74 Mujeres sanas 0,52 RIA p=0,753*
ECHLIA: electroquimioliminiscensia, ELISA: inmunoensayo mediado enzimáticamente, RIA: radioinmunoensayo, UPLC: espectrometría de ultraresolución, APP: amenaza de parto pretérmino, F: femenino, M: masculino, 1T: primer trimestre, 2T: segundo trimestre, 3T: tercer trimestre, FF: fase folicular, FL: fase lútea. * No diferencia estadísticamente significativa / ** Diferencia estadísticamente significativa
35
CAPÍTULO VI
DISCUSIÓN
A nivel nacional, en el campo de la salud, no se han realizado pesquisas sobre
el estrés prenatal evaluado por el cortisol y su relación con parto pretérmino.
Se eligieron muestras de saliva para medir el cortisol, evitando el estrés que
genera la venopunción y reducir valores falsamente elevados de cortisol. Esta
investigación fue realizada en el HGOIA, en la consulta externa, fueron
captadas 169 gestantes de forma aleatoria, entre las semanas 24 y 30 de
gestación.
Como el parto pretérmino es una entidad patológica multifactorial, en este
estudio se investigaron variables que potencian el estrés prenatal. Los factores
de riesgo analizados fueron edad, estado nutricional y condición de infección.
Los hallazgos de este estudio evidencian que las pacientes con estado
nutricional eutrófico y menores de 35 años presentan niveles de cortisol más
elevados que los otros grupos (p <0,05). Por otro lado, Vladic y et al. (45), en
estudio piloto realizado en Suecia no hallaron correlación entre cortisol salival
y edad materna o IMC. A diferencia de Garcia y et al. que postulan que la
probabilidad de parto pretérmino es mayor para las mujeres más jóvenes,
probablemente debido a enfermedad de base. Aunque, estas variaciones del
cortisol puede estar relacionados a otras causas como inflamación
inespecífica, sedentarismo, depresión, alcoholismo, tabaquismo y otras
condiciones médicas que no fueron investigadas (57,58).
Se encontró que las participantes que tuvieron infección de vías urinarias
registraron valores de cortisol menos elevados, sin mostrar diferencia
significativa, debido a que justamente en este grupo están incluidos las
36
gestantes mayores de 35 años con trastornos nutricionales que muestran
valores de cortisol bajos. Dicho resultado difiere de los estudios que concluyen
que las infecciones constituyen un factor de riesgo primordial para el estrés
prenatal y por ende parto pretérmino (5,32).
La prevalencia de los factores de riesgo evaluada frente a la condición de parto
pretérmino no demostró diferencia significativa, dato que nos indica que
ninguna condición tuvo una relación directa con la fisiopatología de esta
entidad clínica. Estos datos contradicen lo reportado por Espinoza, Kyozuka,
Luke, Muglia y Vinturache(5,22,33,34,38); no obstante, explican los resultados
de que la edad menor de 35 años y estado nutricional normal presentaron
concentraciones de cortisol elevados estadísticamente significativos por otras
circunstancias.
García-Blanco y et al.(2) analizaron en el 2017 a 166 gestantes al final del
segundo trimestre con amenaza de parto pretérmino y obtuvieron un nivel de
cortisol de 0.14 ± 0.06 μg/dL en gestantes que presentaron un parto
pretérmino, 0.10 μg/dL más que el grupo control y de esa forma demostraron
que existía una asociación significativa entre el nacimiento prematuro e
incremento de cortisol durante el embarazo. De forma similar, en 2016,
Hoffman et al (59) plantearon la correlación entre el estrés materno medido
por niveles de cortisol en el segundo trimestre y edad gestacional al momento
del parto, en 90 gestantes investigadas.
En contraste, aunque la mediana de este estudio fue más elevada, 0.47 μg/dL,
no hubo diferencias estadísticamente significativa entre cortisol y desenlace
de parto. De forma similar, Kramer(60) y Himes(61) en diseños de casos y
controles no reportaron relación entre el cortisol y parto pretérmino
espontáneo. Bandoli(62) tambíen reportó que los niveles de cortisol eran
inversamente proporcionales a la edad gestacional al momento del parto,
diferencias estadísticamente no significativas, lo que descartó la asociación
entre cortisol y nacimientos pretérminos.
37
Los valores de referencia de cortisol salival que se obtuvieron en este estudio
son comparables con otros estudios, por ejemplo Ambroziak y et al.(52), en
2015 estudió a 41 gestantes sanas en Varsovia y obtuvieron valores de 0.71
μg/dL, de forma similar Nierop y et al.(55), en 2006 hallaron en Suiza valores
de 0.27 μg/dL en 30 embarazadas sanas. A diferencia de Abrao(53), García
(44) y Rondó (54) que encontraron valores de 23.4, 0.14 y 14.17 μg/dL en
Brasilia, Valencia y Jundai, respectivamente. Estas diferencias en los
resultados de cortisol se atribuiyen al método de medición empleado:
electroquimioluniscencia, cromatografía y ELISA, respectivamente.
En sintesís, los hallazgos indican que el cortisol es un marcador inconsistente
de nacimientos pretérminos, debido a que está influenciado por edad
gestacional y factores psicosiocales individuales y poblacionales(41).
Cabe destacar, que la principal fortaleza del presente estudio, es el
seguimiento clínico de las participantes aparentes sanas desde la toma de
muestra hasta el desenlace de parto. En segundo lugar, las pacientes que se
administraban corticosteroides, anticonvulsivantes o sedantes fueron
excluidas del estudio para potenciar la especificad analítica y evitar reacción
cruzada.
Una de las limitaciones del estudio, es que los niveles de cortisol varían según
la edad gestacional durante la cual se toma la muestra; de hecho, el cortisol
en el último trimestre es 600 o 700 veces más alto que antes del embarazo ya
que la CRH placentaria es estimulada por la CRH materna, existiendo dos vías
de secreción de cortisol en el feto(6). Otra de ellas, es que las muestras de
saliva fueron recolectadas durante todo el día como parte del examen prenatal
de rutina y están sujetos a variabilidad del ritmo circadiano fisiológico. Existen
condiciones como inflamación, inactividad física, tabaquismo, ingesta de
alcohol y otras condiciones médicas que elevan el cortisol que no fueron
investigadas, lo cual , constituye otra limitación de este estudio.
38
CAPÍTULO VII
CONCLUSIONES
Los valores cuantificados de cortisol salival en gestantes durante la semana
24 a 30 de gestación descartan la relación de esta hormona como marcador
de parto pretérmino. La incosistencia del cortisol como marcador de parto
pretémino se atribuye al método de medición usado, al tiempo de colección de
la muestra y a factores intrínsecos y extrínsecos de la paciente que afectan la
secreción del cortisol.
El presente estudio no pudo obtener un punto de corte de cortisol salival por
la baja sensibilidad y especificidad de la prueba.
Sin embargo, genera un sinnúmero de dudas sobre el papel del cortisol como
marcador de estrés prenatal y su aplicación como predictor de parto
pretérmino en el primer trimestre de embarazo.
39
CAPÍTULO VIII
RECOMENDACIONES
Se recomienda establecer rangos de referencia de cortisol en saliva según
trimestres de embarazo, en distintas comunidades ecuatorianas y según
método e instrumento analítico empleados
Se sugiere realizar en el futuro estudios prospectivos, de casos y controles con
muestras de gran tamaño para continuar evaluando el cortisol como marcador
de estrés en el embarazo considerando el contexto sociocultural y los factores
de riesgo individuales de cada gestante con la finalidad de identificar a las
pacientes que presenten riesgo de esta entidad y así establecer intervenciones
conductuales efectivas para proteger al binomio madre-feto.
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49
ANEXOS
ANEXO A. FORMULA MUESTRAL
p* Prevalencia de la enfermedad(20)
50
ANEXO B. FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
NIVELES DE CORTISOL SALIVAL Y SU RELACIÓN CON PARTO
PRETÉRMINO EN POBLACIÓN CON O SIN RIESGO CLÍNICO DE PARTO
PRETÉRMINO EN EL HOSPITAL GINECO-OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA
Identificación del paciente
Muestra Nº
Historia Clínica
Teléfono Cel.: Casa:
Médico tratante
Autoidentificación étnica
Edad años
Peso kg
Talla m2
Semanas de gestación
(toma de muestra)
Infección genitourinaria Si No
Urocultivo (germen)
Leucocituria Presente
Ausente
Bacteriuria
Presente
Ausente
Desenlace de parto A término Pretérmino Postérmino
Niveles de cortisol ug/dl
,
,
51
ANEXO C. CONSENTIMIENTO INFORMADO
NIVELES DE CORTISOL SALIVAL Y SU RELACIÓN CON PARTO PRETÉRMINO
EN GESTANTES MAYORES DE 19 AÑOS CON O SIN RIESGO CLÍNICO DE
PARTO PRETÉRMINO EN EL HOSPITAL GINECO-OBSTÉTRICO ISIDRO
AYORA DE LA CIUDAD DE QUITO, ECUADOR DURANTE EL PERIODO 2019-
2020.
Nombre del Investigador: Natasha Bella Fuentes Tumbaco
Nombre del Patrocinador: Natasha Bella Fuentes Tumbaco
Establecimiento donde se realizará la investigación: Hospital Gineco-obstétrico
Isidro Ayora
Presentación
Nos dirigimos a usted para informarle sobre un estudio de investigación que será
realizado en el Hospital Gineco-obstétrico Isidro Ayora en el que se le invita a
participar. A través de esta breve presentación deseamos que reciba la información
correcta y suficiente para que pueda evaluar y juzgar y si desea o no participar en el
mismo. Las muestras que serán usadas para dicha investigación serán recolectadas
en el Hospital Gineco-obstétrico Isidro Ayora. Para ello, le agradecemos que lea esta
hoja informativa con atención. Cualquier duda que no haya sido resuelta la puede
dirigir al Responsable del estudio (Natasha Bella Fuentes Tumbaco, tlf 0967812925)
¿En qué consiste esta investigación? ¿Por qué nos interesa hacerlo?
Con esta investigación buscamos medir la relación existente entre el parto pretérmino
y nivel de estrés que se presenta en las gestantes. Debido a que el parto pretérmino
es una condición de alta morbilidad para la madre y el recién nacido. Mediante la
investigación se espera hallar nivel de cortisol elevados en gestantes que sufrirán
parto pretérmino.
¿Por qué hemos pensado en invitarle a participar?
Porque la información que nos resultará sumamente útil para comprender la relación
entre los niveles de cortisol y el parto pretérmino. No existen riesgos en la toma de
muestra de saliva.
¿Qué le pedimos que haga?
Le pedimos que abra la boca y coloque debajo de la lengua un algodón que será
proporcionado por la investigadora. Posteriormente entregue el algodón a la
investigadora: Natasha Fuentes. La muestra de saliva será recolectada una sola vez
durante la investigación y se tomará aproximadamente de 1- 5ml de muestra de
saliva.
52
¿Cuáles serán los criterios de inclusión y exclusión utilizados?
Los criterios de inclusión serán los siguientes: gestantes mayores de 19 años de
≥15-30 semanas de gestación procedentes del área de consulta externa o
emergencia y su consentimiento para realizar el estudio. Los criterios de exclusión
serán: tratamiento con corticosteroides, anticonvulsivos o sedantes; personas con
discapacidad; personas con enfermedades crónicas; embarazos múltiples y
enfermedades orales, inflamaciones o lesiones (contaminación con sangre) si es el
caso.
¿Cómo serán procesadas las muestras?
Después de la recolección de las muestras de saliva, dichas muestras serán
congeladas a -80ºC y serán procesadas el en instrumento cobas E411 en las
instalaciones del Laboratorios de Referencia Netlab - SYNLAB Solutions in
Diagnostics Ecuador cuando sean recolectadas 194 muestras. Posterior al análisis de
las muestras, las muestras no serán exportadas ni serán reprocesadas en el futuro y
serán desechadas por Laboratorios de Referencia Netlab - SYNLAB Solutions in
Diagnostics Ecuador según normas establecidas internacionalmente. El personal de
limpieza de Laboratorios de Referencia Netlab - SYNLAB Solutions in Diagnostics
Ecuador, identificará y transportará los desechos en fundas rojas selladas al
almacenamiento intermedio, donde permanecerán hasta su recolección externa y
tratamiento final por parte del gestor externo.
¿Cómo se realizará la investigación de los datos?
Los niveles de cortisol serán analizados en la muestra de saliva en un equipo
mediante un ensayo inmunoenzimático. Se realizará un interrogatorio y se revisará la
historia clínica de cada participante para obtener los siguientes datos: condición de
terminación de parto, condición de estrés prenatal, edad, autoidentificación étnica,
estado nutricional e infección genitourinaria. Los datos obtenidos de las historias
clínicas, del interrogatorio, de la medición de cortisol en saliva serán usados para
elaborar la base de datos del presente estudio y no se usarán nombres, ni apellidos,
ni números de historias clínicas, ni datos que puedan identificar a los pacientes con
la finalidad de precautelar la confidencialidad de los datos personales de cada
participante.
¿Los resultados serán entregados para su conocimiento?
En caso de que usted desee conocer los resultados de la investigación y de su
análisis, pedimos su consentimiento (marque con una x si o no después de este
párrafo) para entregar su resultado a su médico tratante para su respectiva
comunicación. Los resultados serán entregados al médico tratante con su
consentimiento y posterior al procesamiento de las muestras.
Desea conocer el resultado de la investigación: Si ____ No____
53
¿Cuáles serían los riesgos y beneficios de la investigación?
La intervención de toma de muestras no implica riesgo mayor debido a que el
procedimiento no es invasivo. Los principales beneficios son contribución a mejorar
la calidad de vida de los pacientes a implementar el acervo científico en el estado del
arte de la Patología Clínica. En caso de que suceda alguna emergencia, producto de
la recolección de la muestra, los participantes serán atendidos en el Hospital Gineco-
obstétrico Isidro Ayora, cuyo teléfono es 0999557470.
Participación voluntaria y manejo de privacidad
Su participación en este estudio es libre y voluntaria. Su respuesta puede ser negativa
y revocada en cualquier fase del estudio sin que esto implique una penalidad o
perjuicio para usted. En caso de que usted decida no participar en la investigación,
posterior a la recolección de la muestra de saliva, su muestra será eliminada y los
datos obtenidos no serán utilizados en la presente investigación. No existe
compensación alguna por su respectiva participación. Los datos que nos aporte serán
tratados de forma anónima, confidencial y secreta y ayudaran a enriquecer la base de
datos del presente estudio. Toda la información obtenida de los pacientes
participantes será manejada con absoluta confidencialidad por parte de los
investigadores.
Nombre del Investigador Nombres del Participante
Natasha Bella Fuentes Tumbaco _____________________________
Pg. Patología Clínica Apellidos del Participante
Universidad Central de Ecuador ______________________________
C.C.: 1311841132 Firma
Teléfono: 0967812925 _____________________________
__________________________ Firma
Huella digital
Firma de testigos (en caso de que las participantes no se encuentren en capacidad de dar su consentimiento informado) Testigo 1 Testigo 2 ____________________________ _____________________________
Datos del Comité de Ética e Investigación en Seres Humanos que aprobó el
estudio
Denominación: Subcomité de Ética de Investigación en Seres Humanos de
Universidad Central del Ecuador
Presidente: Dr. Fernando Salazar Manosalvas
Dirección: Av. América y Av. Universitaria Edif. Servicios Generales PB
Teléfono: 022904211 – 02290219