universidad catolica nuestra seÑora de la asuncion residencia en emergentologia hcips
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UNIVERSIDAD CATOLICA
NUESTRA SEÑORA DE LA ASUNCION
RESIDENCIA EN EMERGENTOLOGIA HCIPS
ARTRITIS SEPTICA
Es la reacción inflamatoria de la superficie articular provocada por la presencia de diferentes microorganismos.
Se diferencia de la artritis reactiva en que ésta es un proceso inflamatorio estéril.
DEFINICION
Paciente Masculino de 18 años de edad, sin APP de importancia.
Cuadro de 4 días de evolución aproximadamente dado por gonalgia derecha(dolor de rodilla), que dificulta la deambulación, acompañada de edema progresivo de la misma rodilla, rubor y calor local.
Niega compromiso de otras articulaciones.
Concomitantemente relata temperatura axilar de hasta 38°C.
AEA: relata traumatismo en dicha rodilla hace aproximadamente 1 semana luego de caída desde motocicleta, recibió asistencia en puerta de emergencia de IPS, donde se realizó lavado y curación de la herida, no recibió ATB profilácticos.
Caso Clínico
Examen físico: Paciente vigil, lúcido, temperatura axilar 37,8°C Piel y mucosas: normocoloreadas, bien hidratado y
perfundido. A nivel cardiovascular: ritmo regular 96 cpm, sin
soplos. Ap. pulmonar: sp Abdomen: sp MMII: a nivel de rodilla izquierda, importante edema,
con eritema a nivel del mismo y calor local. Se acompaña de intenso dolor a la palpación, movilización activa y pasiva. A nivel de cara anterior de rodilla se observa estigma de lesión mencionada.
Caso Clínico
Dx Clínicos Planteados: Artritis infecciosa
Microbiología que se plantea?
Por tener puerta de entrada cutánea: 1° Staphylococcus aureus 2° Streptococcus spp.
Caso Clínico
Se solicita: Radiografía de articulación afectada. Exámenes de valoración general. 2 Hemocultivos. Punción aspiración de articulación afectada
para drenaje y extracción de líquido para estudio citoquímico y bacteriológico.
VSG y PCR
Caso Clínico
DE ACUERDO A LOS GÉRMENES PLANTEADOS TRATAMIENTO EMPÍRICO DE ESTE PACIENTE SERÍA LA COMBINACIÓN DE UN BETALACTÁMICO ACTIVO FRENTE A STREPTOCOCCUS, JUNTO CON UN ATB CON COBERTURA SOBRE STAPHILOCOCCUS METICILINO RESISTENTE COMUNITARIO, PARA ESTO ÚLTIMO SE PODRÍA USAR TMP-SMX A 0 BIEN CLINDAMICINA.
Caso Clínico
Laboratorio Bacteriológico: Tinción de Gram: cocos GP Cultivo del líquido articular: Staphylococcus
aureus meticilino sensible. Hemocultivos: sin desarrollo bacteriano. Dados los hallazgos bacteriológicos, se
mantuvo plan antibiótico con Clindamicina, el paciente evolucionó en forma favorable, no siendo necesario realizar nueva evacuación del material purulento. Se indicó completar tratamiento antibiótico por 4 semanas.
Caso Clínico
La artritis infecciosa de una o de múltiples articulaciones puede deberse a varios microorganismos diferentes.
La artritis bacteriana (también denominada artritis supurativa, piógena o séptica)
Es la más común y quizá la más grave de las enfermedades articulares, y se considera una urgencia traumatológica/reumatológica por su potencial de rápida destrucción articular acompañada de una pérdida irreversible de funcionalidad.
Artritis Séptica
Mortalidad 11%
La incidencia descrita de artritis séptica de las articulaciones nativas en la población general es de 2-10 casos por cada 100.000 habitantes/año
La incidencia de la Artritis Séptica parece ir en aumento, esto se debería a: Aumento de las infecciones relacionadas a prótesis
ortopédicas. Envejecimiento de la población. Mayor cantidad de procedimientos invasivos. Mayor uso de tratamientos inmunosupresores. Se presenta mayormente en pacientes ancianos o niños
muy pequeños.
Mathews CJ, et al. Bacterial septic arthritis in adults. Lancet 2010; 375: 846
Epidemiología artritis séptica:
ETIOLOGIA
Vía de llegada: Hematógena:
Más probable en pacientes inmunodeprimidos y pacientes hospitalizados con procedimientos invasivos.
Infección más probable en inmunodeprimidos o pacientes con daño articular previo.
En el transcurso de una bacteriemia manifiesta u oculta, incluyendo la que acompaña a la endocarditis13
Foco contiguo: Inoculación directa, traumática o iatrogénica. durante la
cirugía, los traumatismos, las punciones percutáneas (por clavos, agujas o espinas) o la diseminación por contigüidad desde el tejido o el hueso adyacentes2,15. La artritis séptica es una complicación infrecuente de la artroscopia y de la cirugía reconstructiva de la rodilla, y puede aparecer en el 0,04-0,4% de las intervenciones de artroscopia y en el 0,4-1,7% de las de cirugía reconstructiva…
Patogenia:
La sinovial es vascular y no contiene membrana basal limitante por lo que acceden al espacio articular fácilmente; una vez en el espacio articular, desencadenan una respuesta inflamatoria importante en cuestión de horas.
La membrana sinovial reacciona con hiperplasia, hay influjo de neutrófilos y monocitos que liberan citoquinas y proteasas dando origen al exudado purulento característico y llevan a la degradación e inhibición de la síntesis del cartílago, así como a la destrucción irreversible del hueso.
Patogenia:
Idealmente confirmación con presencia de bacterias en el líquido sinovial, de no tenerla, es útil el aislamiento de otros medios.
Habitualmente por la clínica con historia de 1-2 semanas de evolución con edema, calor, rubor y dolor de la articulación que limita los movimientos de la misma.
Con mayor frecuencia se afectan las articulaciones de la pierna, y hasta un 20% presentan compromiso de más de una articulación (más frecuente en pacientes con comorbilidades)
Los síntomas relacionados con infecciones sistémicas son menos frecuentes.
La fiebre está presente en el 60% de los casos.
Diagnóstico:
La artritis séptica no gonocócica presenta una afectación monoarticular en el 80-90% de los casos, y la rodilla se afecta en alrededor del 50% de los enfermos.
Otras articulaciones nativas a menudo afectadas en adultos son la cadera, los hombros, la muñeca y el tobillo.
En los niños predomina la infección de cadera. No son habituales las infecciones de las articulaciones
periféricas de las manos, salvo si se ha producido un traumatismo, sobre todo por mordedura animal o humana.
La artritis séptica de las articulaciones periféricas de los pies suele deberse a la diseminación por contigüidad de úlceras cutáneas o de los tejidos blandos, o a osteomielitis adyacente, y se da con más frecuencia en los pacientes diabéticos.
Características clínicas
Las infecciones en las articulaciones esternoclaviculares y costocondrales son poco habituales, a excepción de los drogadictos por vía i.v., y como complicación ocasional de la bacteriemia oculta o de la cateterización de la vena subclavia.
Los factores de riesgo de artritis séptica de la sínfisis del pubis son: la cirugía por incontinencia urinaria en mujeres, la participación en competiciones deportivas, los procesos oncológicos pélvicos y el uso de drogas por vía i.v
Características clínicas
Hemocultivos: siempre antes de comenzar el tto ATB, diversos estudios muestran hasta un 50-70%% de positivos en ptes con artritis no gonocóccica.
Artrocentesis: el examen directo con tinción de Gram obtiene resultados en hasta un 50% de los casos, que aumenta a más del 60% con el cultivo del material extraído sobre todo si se realiza en frascos de hemocultivo. Utilidad del recuento de GB y PCT del líquido es controvertido.
Lesiones de piel, orina, esputo y otros focos primarios sospechosos deben ser cultivados para aumentar la posibilidad de aislamiento.
Paraclínica:
Reactantes de fase aguda: VSG, PCR y leucocitos suelen estar aumentados.
-De no estarlo no invalidan el diagnóstico. -No diferencian de otras causas de artritis aguda. -Sirven para monitorizar tratamiento. -Si están presentes todos juntos aumenta la S y E.
Procalcitonina: suele estar aumentada y sería el marcador más útil para diferenciar entre otras causas de artritis y la séptica, pero aún no esta bien demostrado.
Paraclínica:
Líquido no inflamatório: artrosis, fiebre reumática, gota, pseudogota, polimiositis, LES
Líquido inflamatório: AR, artritis psoriásica, espondilitis anquilosante, Reiter, fiebre reumática, gota, esclerodermia, polimiositis, LES, infecciones virales, fúngicas y bacterianas tratadas parcialmente.
Líquido infeccioso: artritis bacteriana
LIQUIDO ARTICULAR
•Radiografía: normal al comienzo, osteopenia signo más precoz, cuando progresa la infección puede verse estrechamiento de la articulación.
•Ecografía: útil par valorar presencia de derrames pequeños, principalmente en articulaciones inaccesibles de otro modo.
•TC: también es normal en etapas tempranas, pero luego es útil para valorar edema, erosiones óseas, y esclerosis.
•RNM: es el método más sensible, mejor para detectar derrame articular, destrucción de cartílago y de hueso, abscesos de tejidos blandos, edema . Sensibilidad cercana al 100%, y Especificidad del 75%. No diferencia de otros tipos de artritis.
Imagen:
Artritis inducida por cristales (gota y pseudogota):
estos pacientes pueden presentar fiebre con escalofríos y leucocitosis, sin embargo, está el antecedente de monoartritis recurrente, la presencia de tofo o la evidencia de condrocalcinosis en la radiografía. Artritis seronegativas (Reiter, artritis psoriasica, artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal): tienen predilección por las sacroilíacas principalmente, aunque pueden presentarse como monoartritis. Presentan el antecedente reciente de enfermedad genitourinaria o gastrointestinal, o conjuntivitis o uveítis, entesopatia, lesiones mucosas o en piel. El 50-95% de los casos son HLA-B27.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Artritis tuberculosa y micótica: son muy raras pero han resurgido desde la epidemia del SIDA. Generalmente son monoartritis indolentes, afectan la rodilla y columna, sin síntomas sistémicos y los cultivos son positivos en el 80% de los casos.
Artritis virales: afección articular múltiple y manifestaciones sistémicas. Se confirma por seroconversión (muestras pareadas).
Enfermedad de Lyme: se presenta como una monoartritis de rodilla, aguda o crónica, con síntomas sistémicos, eritema migratorio y una variedad de signos neurológicos.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
•Internación. •El único consenso acerca de tratamiento de la artritis séptica es la pronta remoción de material purulento y tto ATB iv adecuado, aunque no existe evidencia de superioridad entre los diversos planes posibles. •Elección de ATB: -Prevalencia local. -Perfiles de resistencia. -Factores de riesgo del paciente. -Ajustado una vez se tienen resultados de examen directo y cultivos.
Tratamiento:
•Debido a que los patógenos más frecuentes en todos los grupos son S. aureus y Streptococcus spp., deberían ser cubiertos con el plan propuesto. •Tener en cuenta SAMR en ptes con factores de riesgo para este: residenciales de ancianos, hospitalización reciente, incidencia local >10%. •En ptes con infecciones de prótesis articulares, glicopéptidos en combinación con Rifampicina son utilizados. •Clindamicina penetra bien en hueso, articulaciones y tejidos, por lo que es una opción razonable en caso de cepas sensibles a esta. •En caso de que se sospeche artritis gonocóccica está indicada un cefalosporina de 3ª generación.
Tratamiento:
Duración del tto ATB: •No existe mucha evidencia de calidad, pero se acepta un total de 6 semanas en total de tto, con 2 semanas por lo menos de tto iv, y luego completar por vo si los síntomas y marcadores de fase aguda lo permiten.
Aspiración de material purulento: •La extracción de material purulento tanto con aguja cerrada como por artroscopía debe ser realizada tantas veces como sea necesario, hasta que no se acumule más material purulento. No existe evidencia de superioridad de un procedimiento sobre otro.
Uso de Corticoides: •Discutido, aún en estudio.
Tratamiento:
•Sin el tratamiento adecuado elevada morbilidad. •Principales factores para evitar las complicaciones y secuelas son el tto ATB precoz y efectivo, así como drenaje de material purulento. •Diagnóstico definitivo por aislamiento del microorganismo en el líquido sinovial ya sea en el directo o en el cultivo. •Sin el aislamiento no existen métodos efectivos para diferenciar entre la artritis séptica y otras artritis
Conclusiones
Alrededor del 10-11% de las tuberculosis (TB) extrapulmonares afectan a los huesos y las articulaciones, lo que supone el 1-3%de todos los casos de TB.
La incidencia es mayor en los países en vías de desarrollo, y está aumentando a causa de la creciente prevalencia de la enfermedad por el VIH.
En las zonas endémicas, la artritis por TB es sobre todo una infección de niños y adultos jóvenes, mientras que en otras zonas los que se ven afectados sobre todo son los adultos de más edad y los pacientes inmunodeprimidos.
Los factores de riesgo para las artritis por TB son: edad superior a 65 años, sexo femenino, inmigración de regiones con endemicidad elevada para la TB, bajo nivel socioeconómico, encarcelamiento, alcoholismo, enfermedades debilitantes, drogadicción i.v., tratamientos inmunodepresores (incluidos los corticoides), infección por el VIH y enfermedad articular previa.
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium tuberculosis provoca una monoartritis granulomatosa crónica que suele deberse a la diseminación hematógena asociada a la tuberculosis pulmonar primaria.
La infección articular puede permanecer latente durante mucho tiempo antes de hacerse evidente desde el punto de vista clínico.
Es habitual que afecte a la rodilla, la cadera y el tobillo, pero puede darse en cualquier articulación
Mycobacterium tuberculosis
