Tengo un paciente con un problema.¿Cómo puedo averiguar las posibles causas?

La construcción de un diagnóstico diferencial, la elección de las pruebas de diagnóstico, y la interpretación de los resultados son las competencias clave para todos los médicos y son algunas de las nuevas habilidades primarias estudiantes de medicina comienzan a aprender durante su tercer año. El proceso de diagnóstico, a menudo llamado razonamiento clínico, es complejo, pero puede ser dividido en una serie de pasos, diagramado en la Figura 1-1.

Paso 1: Adquisición de Datos

Los datos se adquiere a través de su historia y examen físico, a veces acompañados de las pruebas preliminares de laboratorio, forman la base de su razonamiento diagnóstico inicial. Su razonamiento será defectuosa a menos que comience con datos precisos, por lo que el requisito previo para ing obtain- datos válidos está bien desarrollado habilidades de entrevista y examen físico.

Paso 2: Representación de problemas Precisa

Este paso consiste en desarrollar una "declaración de síntesis problema", un conciso resumen sola frase del principal problema clínico y su contexto asociado.Problemas clínicos son los síntomas, hallazgos físicos, anomalías en las pruebas, o condiciones de salud por el cual puede emprenderse la evaluación de diagnóstico. La declaración síntesis problema está destinado a centrarse en el problema más importante del paciente, por lo general la queja principal.Contexto se refiere a puntos pivotales, generalmente uno de un par de descriptores opuestas utilizados para comparar y diagnósticos de contraste o características clínicas; por ejemplo, el viejo y lo nuevo dolor de cabeza, uni lateral contra el edema bilateral, fumador frente al que no fuma. Extracto de ing puntos cruciales de la historia y examen físico permite al clínico a centrarse un diagnóstico diferencial amplio a un conjunto más limitado de diagnósticos pertinentes para ese paciente en particular. El requisito previo para poder construir

una representación precisa problema es el conocimiento de los puntos cruciales para los problemas clínicos específicos.

Paso 3: Desarrollar un completo, EnmarcadoDiagnóstico Diferencial

El proceso para la elaboración de un diagnóstico diferencial se discutió más adelante en este capítulo; capítulos posteriores presentarán integrales, diagnósticos diferenciales enmarcadas comunidades específicas para cada problema discutido.

Paso 4: Priorizar el Diagnóstico diferencial

No todos los diagnósticos en un diferencial dada son igualmente probables, o igualmente importante. Con el fin de seleccionar eficazmente las pruebas de diagnóstico y terapias, es necesario seleccionar un "hipótesis principal", un "debe no se pierda" hipótesis, y otros "hipótesis alternativas activas" (ver discusión completo más adelante). Los requisitos previos para esta etapa son el conocimiento de los puntos fundamentales; típico o presentaciones de libros de texto "" de la vida mortal, muy común, o fácilmente tratable. También es necesariosaber cómo estimar la probabilidad pretest, y que la historia, física,o hallazgos de laboratorio son tan específicos para una enfermedad que son de diagnóstico;en otras palabras, estos hallazgos son "huellas dactilares" para la enfermedad.Paso 5: Ponga a prueba su hipótesis

A veces, usted está seguro sobre el diagnóstico basado en los datos iniciales y proceder al tratamiento. La mayor parte del tiempo, sin embargo, se requieren datos adicionales para confirmar sus hipótesis diagnósticas; en otras palabras, usted necesita pedir pruebas de diagnóstico. Cada vez que lo hace, usted debe entender lo mucho que la prueba va a cambiar la probabilidad de que el paciente tiene la enfermedad en cuestión. El requisito previo para este paso es conocer los ratios de sensibilidad, especificidad y verosimilitud (LRS) de las pruebas que ha elegido, a sabiendas de cómo interpretar estas características de la prueba, y la comprensión de la

forma de determinar la probabilidad post-test utilizando probabilidades pretest y LR.

Paso 6: Revisar y cambiar la prioridad de laDiagnóstico Diferencial

Recuerde, descarta por lo general una enfermedad no es suficiente; también debe determinar la causa de los síntomas del paciente. Por ejemplo, es posible que haya eliminado el infarto de miocardio (IM) como causa de dolor en el pecho, pero usted todavía tiene que determinar si el dolor se debe al reflujo o músculo cepa, etc. Siempre que usted no ha hecho un diagnóstico, o cuando se encuentra con los datos que entran en conflicto con sus hipótesis originales, volver al diagnóstico diferencial completo y nuevas prioridades, tomando los nuevos datos en consideración. La falta de llevar a cabo este paso es uno de los errores de diagnóstico más comunes cometidos por los médicos y se llama "cierre prematuro".

Paso 7: Prueba de la Nueva HipótesisRepetir el proceso hasta que se alcanza un diagnóstico.

CONSTRUIR UN DIAGNÓSTICO DIFERENCIALPaso 1: Adquisición de Datos

PACIENTE 1

Sra S es una mujer de 58 años de edad, que acude a una clínica de atención urgente quejándose de inflamación dolorosa de su pantorrilla izquierda que ha durado 2 días. Ella siente un poco febril, pero no tiene otros síntomas, como dolor de pecho, falta de aliento, o dolor abdominal. Ella ha sido completamente sano, excepto para la osteoartritis leve de las rodillas, sin antecedentes de otros problemas médicos, cirugías, o fracturas

Página 22 / CAPÍTULO 1Paso 1: Adquisición de datosRequisito: historia sólida y las habilidades del examen físicoPaso 2: representación del problema exacto

Prerrequisitos: Conocimiento de puntos pivotalesPaso 3: Desarrollar un completo, enmarcadadiagnóstico diferencialRequisito: El conocimiento de las diferenciasPaso 4: Priorice el diagnóstico diferencial

4A: Selecciona el líderhipótesisPrerrequisitos: Conocimiento depuntos fundamentales, típica ("libro de texto")presentaciones, probabilidades pretest,"huellas digitales" de diagnóstico

4B: Seleccione no debe perdersehipótesisRequisito: El conocimiento de la vidaenfermedades que amenazanDiagnósticoconfirmada?Paso 6: Revisión y nuevas prioridadesdiagnóstico diferencial basado en nuevos datos6A: Seleccione un nuevohipótesis principal6B: Seleccione nuevahipótesis alternativasPaso 7: Ponga a prueba sus nuevas hipótesisDiagnósticoconfirmada?TratarNoTratarSíSíNo

4C: Seleccionar alternativahipótesisPrerrequisitos: Conocimiento decomún / fácilmente tratablesenfermedadesPaso 5: Ponga a prueba sus hipótesisRequisito: El conocimiento de la pruebacaracterísticas y huellas digitales de diagnóstico

Diagnósticoconfirmada?

Sí = TratarNo= Paso 6: Revisión y nuevas prioridadesdiagnóstico diferencial basado en nuevos datos6A: Seleccione un nuevohipótesis principal6B: Seleccione nuevahipótesis alternativas

Paso 7: Ponga a prueba sus nuevas hipótesisDiagnósticoconfirmada?Si = Tratar NO = volver al paso 6

Ella no toma medicamentos y tenía un examen pélvico normal,y hace prueba de Papanicolaou de 1 mes. Examen físico muestra quela circunferencia de la pantorrilla izquierda es 3,5 cm mayor quesu pantorrilla derecha, y no se 1+ edema con fóvea. La pantorrilla izquierdaes de color rojo uniforme y muy tierna, y hay una ligera tensiónternura a lo largo de la vena poplítea y medial del muslo izquierdo.Hay una curación corte en su pie izquierdo. Su temperatura es37.7 ° C. El resto de su examen es normal.

Paso 2: Representación de problemas Precisa

Centrándose en la queja principal y la identificación de los puntos fundamentales obtenidos durante la adquisición de datos son la clave para la construcción y primaria oritizing un diagnóstico diferencial. En este caso, la queja principal del paciente es inflamación de las piernas, y los puntos fundamentales son agudos, unilateral y eritema. Una declaración de la síntesis problema para este paciente sería

"El paciente es una mujer de 58 años de edad, sana con aguda, pierna unilateral hinchazón y eritema.

¿Cómo construir un diagnóstico diferencial para el problema de la señora S,, pierna unilateral aguda inflamación con eritema?

Paso 3: Desarrollar un completo, EnmarcadoDiagnóstico Diferencial

Podría ser posible memorizar largas listas de causas, diagnósticos o diferencial, para múltiples problemas específicos. Sin embargo, al hacerlo no conduciría necesariamente a una organización de utilidad clínica de los diferenciales que facilita el razonamiento clínico. En cambio, es preferible utilizar algún tipo de marco para desarrollar, organizar y diferenciales Recuerden. Hay varios marcos que pueden ser útiles.

A. Un marco anatómico.1. funciona bien para problemas tales como dolor en el pecho2. Lista Ejemplo para el dolor de pecho: pared torácica, pleura, parénquima pulmonar, cardíaca (suministro de sangre, válvulas, músculo), el esófagoB. Un marco órgano / sistema.1. Esto funciona bien para los síntomas con diagnósticos diferenciales muy amplios, como la fatiga.2. Comience con amplias categorías, y luego construir una lista para cada categoría.3. Lista Ejemplo para la fatiga: endocrino (hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal), psiquiátricas (depresión, ansiedad), cardiovasculares (isquemia, insuficiencia cardíaca), pulmonar, gastrointestinal, enfermedades infecciosas, etc.C. Un marco fisiopatológico.D. mnemotécnicos.E. Sea flexible y combinar marcos para adaptarse al problema.

Un marco anatómico funciona bien para la pierna hinchada y roja unilateral de la señora S (véase el Capítulo 15 para el diagnóstico diferencial completo de edema periférico). Los puntos clave en este caso, la hinchazón ser aguda y unilateral, conducen a esta porción de la diferencia de edema:

A. piel: dermatitis por estasisB. tejidos blandos: CelulitisVenas de la pantorrilla: trombosis venosa profunda distal (TVP)Rodilla: Ruptura de Baker quisteVenas del muslo: TVP proximalPelvis: Misa causando obstrucción linfática

Paso 4: Priorizar el Diagnóstico diferencialHay 4 enfoques para organizar y priorizar el diagnóstico diferencial para un problema dado.Enfoque A. posibilista: Considere todas las causas conocidas igualmente probable y probar de forma simultánea para todos ellos. Esto no es un enfoque útil.B. enfoque probabilístico: Considere primero aquellos trastornos que son más probables; es decir, los que tienen la más alta pro- babilidad pretest. (Probabilidad pretest es la probabilidad de que una enfermedad está presente antes de realizar más pruebas.)C. enfoque de pronóstico: Considere los diagnósticos más graves primero.D. enfoque pragmático: Considerar los diagnósticos sive más ponsabilidad a tratamiento de primera.Médicos experimentados a menudo integran simultáneamente enfoques probabilísticos, pronósticos, y pragmáticos en la construcción de un diagnóstico diferencial y decidir cómo elegir las pruebas (Tabla 1-1). Este proceso de pensamiento conduce a la selección de una hipótesis principal, no debe perderse de hipótesis, y otras hipótesis alternativas activas (véase la Figura 1-1).Si tanto la hipótesis principal y las alternativas activos son dis- demostrado, es muy importante continuar con el proceso de diagnóstico, priorización y pruebas para otras hipótesis. A veces, parece poco probable que el diagnóstico correcto en un principio, por lo que la revisión y modificación de las prioridades en el diagnóstico diferencial basado en nuevos datos (Paso 6) es tan crucial.Sra S tiene una constelación de síntomas y signos SUP- portar el diagnóstico de celulitis como la hipótesis que conduce: fiebre; un sitio de entrada para la infección en su pie; y, tierna, pierna hinchada roja. Incluso sin factores de riesgo para la TVP, ya sea proximal o la pantorrilla TVP vena son las alternativas activas, siendo tanto comunes como "no debe perderse" diagnóstico. Ruptura de quiste de Baker y una

masa pélvica serían otras hipótesis para ser buscado si la celulitis bración y TVP no están presentes. Por último, la dermatitis por estasis se excluye en un paciente sin una historia de hinchazón crónica de la pierna¿Qué tan seguro está de que la señora S tiene celulitis? En caso de que su tratamiento con antibióticos? ¿Qué tan seguro está de que ella no tiene la TVP? En caso de que la prueba de la TVP?

Las hipótesis de diagnósticohipótesis principal("Diagnóstico de trabajo")alternativas Activo("Outs regla")otras hipótesishipótesis excluidos

descripción

Individual mejor explicación generalNo es tan probable como la hipótesis principal, pero grave, tratable, o bastante probable que sea de forma activabuscado en el paciente ("más común"y "no debe perderse" diagnósticos)No se excluye, pero no es grave, tratable, o bastante probable que hacerse la prueba de principio causas refutada

Implicaciones para la elección de pruebasElija pruebas para confirmar esta enfermedad (aquellos con alta especificidad y alta LR +)Elija pruebas para excluir estas enfermedades (aquellos con una alta sensibilidad y una muy baja LR)Prueba de ellos sólo si la hipótesis principal y las alternativas activas están refutadasNo hay más pruebas necesarias

EL PAPEL DE LAS PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO Paso 5: Pruebe sus hipótesisTengo una hipótesis principal y una alternativa activa ¿cómo puedo saber si tengo que hacer una prueba o si debo comenzar el tratamiento?Una vez que haya generado una hipótesis principal, con o sin alternativas activas, es necesario decidir si necesita más información antes de proceder al tratamiento o antes de excluir el diagnóstico. Una manera de pensar en esto es en términos de certeza: cómo ciertas está de que su hipótesis es correcta, y cuánto más cierto es lo que necesita ser antes de iniciar el tratamiento? Otra manera de pensar en esto es en términos de probabilidad: es su probabilidad pretest de la enfermedad lo suficientemente alta o baja lo suficiente para que usted no necesita cualquier información adicional a partir de una prueba?

Determinar la probabilidad pretest

Hay 3 maneras de determinar la probabilidad pretest de su diagnóstico ing plomo y sus más importantes (por lo general más graves) alternativas activas: utilizar una regla de decisión clínica validada (CDR), utilizar la información sobre la prevalencia de ciertos síntomas de una enfermedad determinada, y utilizar su impresión clínica global.A. Utilice un CDR validado1. Los investigadores construir una lista de posibles predictores de los resultados de interés, y luego examinar un grupo de pacientes para determinar si los predictores y los resultados están presentes.a. La regresión logística se utiliza entonces para determinar qué pre- predictores son más potente y que puede ser omitido.b. El modelo es entonces validado por su aplicación en otras poblaciones de pacientes.c. Para simplificar su uso, los predictores clínicos en el modelo a menudo se asignan valores de puntos, y diferentes puntos totales corresponden a diferentes probabilidades pretest (véase el recuadro, Validado Modelo clínico para determinar la probabilidad pretest de TVP).2. Los CDR son raramente disponibles, pero son la forma más precisa de la estimación de la probabilidad pretest.3. Si usted puede encontrar un CDR validado, se puede llegar a un número exacto (o un pequeño rango de números) para su probabilidad pretest.B. Use la información sobre la prevalencia de ciertos síntomas en una enfermedad determinada.1. Por ejemplo, el 73% de los pacientes con embolia pulmonar(PE) tienen disnea.2. Sin embargo, esto no le dirá cómo muchos pacientes con disnea tienen PE.3. A menudo hay una gran cantidad de información disponible sobre la prevalencia tom síntoma.C. Use su impresión clínica global.1. Esta es una combinación de lo que sabe sobre la prevalencia de los síntomas y la prevalencia de la enfermedad, mezclado con su experiencia clínica, y el atributo siempre evasivo, "juicio clínico".2. Esto es tan impresionante como suena, y se ha demostrado que los médicos se ven desproporcionadamente influenciado por su experiencia clínica más reciente.3. Sin embargo, también se ha demostrado que la impresión clínica global de médicos experimentados tiene valor predictivo significativo.4. Los médicos generalmente categorizar probabilidad pretest como bajo, moderado o alto.

a. Esta bastante vaga categorización sigue siendo útil.b. No te distrae pensando un número es necesario.Tenga en cuenta los daños potencialesTenga en cuenta los daños potenciales de un diagnóstico tanto olvidada y el tratamiento.R. Es muy perjudicial para perder ciertos diagnósticos, como el infarto de miocardio o PE, si bien no es tan perjudicial para perder otros, como el síndrome del túnel carpiano leve. ¡Tienes que ser muy seguro de que los diagnósticos nocivos no están presentes (es decir, tienen una muy baja probabilidad pretest), antes de su exclusión sin pruebas.B. Algunos tratamientos, como trombolíticos, son más dañinos que otros, como los antibióticos orales; usted necesita estar muy seguro de que se necesitan tratamientos potencialmente dañinos (es decir, la probabilidad pretest es muy alto) antes de prescribir sin pruebas.EL MODELO DE UMBRAL: PROBABILIDADES conceptualizarLos extremos de la barra en el modelo de umbral representan el 0% y 100% de probabilidad pretest. El umbral de tratamiento es la probabilidad por encima del cual el diagnóstico es tan probable que lo haría con el paciente sin más pruebas. El umbral de prueba es la probabilidad debajo de la cual es tan poco probable que se excluye sin fur- el diagnóstico prueba terap (Figura 1-2).Por ejemplo, considere la Sra A, una mujer de 19 años de edad, que com- llanuras de 30 segundos de dolor agudo en el pecho del lado derecho después de levantar un caja pesada. La probabilidad pretest de isquemia cardíaca es tan baja que nadie más pruebas es necesario (Figura 1-3).Consideremos ahora el Sr. B, un hombre de 60 años de edad que fuma y tiene diabetes, hipertensión, y 15 minutos de trituración subesternal dolor en el pecho acompañado de náuseas y diaforesis, con un ECG mostrando elevaciones del segmento ST en las derivaciones anteriores. El pretest probabilidad de un IM agudo es tan alta que trataría sin fur-Ther pruebas, tales como enzimas cardíacas (Figura 1-4). Las pruebas de diagnóstico son necesarias cuando la probabilidad pretest de enfer- medad está en el medio, por encima del umbral de la prueba y por debajo del umbral de tratamiento. Una prueba muy útil desplaza la probabilidad de enfermedad tanto que la probabilidad post-test (la probabilidad de enfermedad después se hace la prueba) cruza uno de los umbrales (Figura 1-5).

tratamiento umbral

Figure 1–2m modelo umbral

usted no puede encontrar mucha información sobre la estimación de la probabilidad pretest de la celulitis. Se tiene en cuenta el riesgo potencial de iniciar antibióticos a ser baja, y su impresión clínica global es que la probabilidad pretest de la celulitis es lo suficientemente alto como para cruzar el umbral de tratamiento, por lo que empezar a antibióticos.Se tiene en cuenta la probabilidad pretest de TVP a ser baja, pero no tan baja puede excluir sin pruebas. Eres capaz de encontrar una regla de decisión clínica que le ayuda a cuantificar la probabilidad pretest, y calcular que su probabilidad pretest es del 17% (véase el recuadro, Validado Modelo clínico para determinar la probabilidad pretest de TVP)Usted ha leído que la ecografía dúplex es la mejor prueba no invasiva para la TVP. ¿Qué tan bueno es? Will regla prueba negativa cabo TVP?RESULTADOS DE PRUEBAS DE COMPRENSIÓN¿Cómo puedo saber si una prueba es muy útil si lo que realmente cambiar la probabilidad de la enfermedad a través de un umbral?Una prueba de diagnóstico perfecto sería siempre ser positivo en pacientes con la enfermedad y siempre sería negativo en pacientes sin la enfermedad (Figura 1-6). Dado que no existen pruebas de diagnóstico perfectos, tener un resultado verdadero positivo (TP):

Sensibilidad = TP / número total de pacientes con TVP= 86/90 = 0,96 = 96%

Desde pruebas con una sensibilidad muy alta tienen un muy bajo porcentaje de resultados falsos negativos (en la Tabla 1-3, 4/90 = 0.04 = 4%), un resultado negativo es probable un verdadero negativo.La especificidad es el porcentaje de pacientes sin TVP que tienen un resultado verdadero o negativo (TN):

Especificidad = TN / número total de pacientes sin TVP= 108/110 = 0,98 = 98%

Desde pruebas con muy alta especificidad tienen un bajo porcentaje de resultados falsos positivos (en la Tabla 3.1, 2/110 = 0.02 = 2%), un resultado positivo es probable un verdadero positivo.La sensibilidad y la especificidad son atributos importantes de una prueba, pero no te dicen que si el resultado de la prueba va a cambiar su probabilidad pretest suficiente para ir más allá de los umbrales de prueba o tratamiento, debido a que el cambio en la probabilidad depende de las interacciones entre la sensibilidad, especificidad, y la probabilidad pretest. El cociente de probabilidad (LR), la probabilidad de que se produzca un resultado de la prueba dado en un paciente con la enfermedad en comparación con la probabilidad de que el resultado mismo no ocurriría en un paciente sin la enfermedad, que permite calcular la cantidad de la probabilidad de cambiará.La LR + te dice qué tan probable es que un resultado es un verdadero positivo(TP), en lugar de un falso positivo (FP):Algunos pacientes con la enfermedad tienen pruebas negativas (falsos negativos TP / total, con TVP% TP sensibilidad0.96{FN}), y algunos sin la enfermedad tienen pruebas positivas (falsos positivos) (Figura 1-7).Las características de la prueba ayudan a saber con qué frecuencia se producen resultados falsos. Están determinados por la realización de la prueba en pacientes que tienen o no tienen la enfermedad, y el registro de la distribución de los resultados (Tabla 1-2).Tabla 1-3 muestra las características de la prueba de ecografía dúplex para el diagnóstico de la TVP proximal, basado en un grupo hipotético de 200 pacientes, 90 de los cuales tienen TVP.LR + = = = = = 48FP / total, sin TVP% FP 1-especificidad 0.02

LR + debe ser significativamente superior a 1, lo que indica que un tivo-verdadera posición es mucho más probable que un falso positivo, que empuja a través del umbral de tratamiento. Un LR +> de 10 provoca un gran cambio en la enfermedad probabilidad capacidad; en general, las pruebas con LR +> 10 son muy útiles para gobernar en las enfermedades. Un LR + entre 5 y 10 provoca un cambio moderado en la probabilidad, y pruebas con estos LR son algo útil. "Las huellas dactilares", hallazgos que rigen en una enfermedad, tienen muy altas LR positivos.La LR negativo (LR) te dice qué tan probable es que un resultado es un falso negativo (FN), en lugar de un verdadero negativo (TN):LR- debe ser significativamente menor que 1, lo que indica que una falsos negativos es mucho menos probable que un negativo verdadero, empujándote por debajo del umbral de prueba. Un LR-menos de 0,1 provoca un gran cambio en la probabilidad de enfermedad; en general, las pruebas con LR de menos de 0,1 son muy útil para descartar la enfermedad. Un LR- entre 0,1 y 0,5 provoca un cambio moderado en la probabilidad, y las pruebas con estos LR son algo útil.Cuanto más cerca de la LR es 1, el menos útil la prueba; pruebas con unaLR = 1 no cambian probabilidad en absoluto y son inútiles.El siguiente modelo de umbral incorpora LR e ilustra cómo las pruebas pueden cambiar la probabilidad de la enfermedad (Figura 1-8).Cuando usted tiene una probabilidad pretest específico, puede utilizar elLR para calcular una probabilidad exacta postest (véase el recuadro, Calcular una probabilidad posprueba Exactas y Figura 1-9, la Tasa de Riesgo Nomograma). Tabla 1-4 muestra algunos ejemplos de cuánto LR de diferentes magnitudes cambian la probabilidad pretest.Si está usando términos de probabilidad pretest descriptivos como bajo, moderado y alto, puede utilizar LRS de la siguiente manera:A. Una prueba con un LR de 0,1 o menos va a descartar una enfermedad de bajao probabilidad pretest moderada.B. Una prueba con un LR + de 10 o mayor gobernará en una enfermedad de probabilidad moderada o alta.C. Tenga cuidado si el resultado de la prueba es lo contrario de lo que espera!1. Si su probabilidad pretest es alta, una prueba negativa raramente descarta la enfermedad, no importa lo que la LR-es.2. Si pretest probabilidad es baja, una prueba positiva raramente reglas en la enfermedad, no importa lo que el LR + es.3. En estas situaciones, es necesario realizar otra prueba.

Sra S tiene una ecografía dúplex normal. Debido a que su probabilidad pretest fue moderada y la LR-es <0,1, la TVP proximal se ha descartado. Desde ecografía dúplex es menos sensible para distal que para la TVP proximal, seguimiento clínico es particularmente importante. Algunos médicos repiten el eco-Doppler después de 1 semana para confirmar la ausencia de TVP, y algunos médicos ordenan un ensayo de dímero-D. Cuando regresa de nuevo examen después de 2 días, su pierna se ve mucho mejor, con eritema mínimo, sin edema y sin ternura. Las confirma respuesta clínica su diagnóstico de celulitis, y no más allá de diagnóstico la prueba es necesario. (Véase el recuadro, ¿Cada paciente quien TVP se está considerando necesita una ecografía? Cuando debe pedirse un dímero D?)VALIDATED REGLA DECISIÓN CLÍNICAPARA DETERMINAR probabilidad pretestDE TVPLos síntomas o hallazgos PuntuaciónCáncer activo 1Parálisis, paresia o reciente 1casting de las extremidades inferioresRecientemente encamados> 3 días, 1cirugía mayor en cuestión de semanasSensibilidad localizada a lo largo de 1sistema venoso profundoHinchazón de toda la pierna 1Ternero hinchazón> 3 cm en comparación 1con la pierna asintomáticaPicaduras mayor edema en 1pierna sintomáticaNo varicosas venas superficiales colaterales 1TVP previamente documentado 1Diagnóstico alternativo de probabilidadeso mayor que -2 TVPclave:Puntuación 3 o más = alta probabilidad = prevalencia del 53%.Puntuación 1 o 2 = moderada probabilidad = prevalencia del 17%.Puntuación 0 o menos = baja probabilidad = prevalencia del 5%.

Sra S tiene el diagnóstico alternativo probable de celulitis (-2), ternera asimétrica hinchazón (1) y edema (1), y una ligera sensibilidad a lo largo del sistema venoso profundo (1), para una puntuación total de 1, lo que sugiere su probabilidad pretest es del 17%.CÁLCULO DE UNA POSTEST EXACTAPROBABILIDADPor razones matemáticas, no es posiblesimplemente multiplique la probabilidad pretest por el LR acalcular la probabilidad posterior a la prueba. En cambio, esnecesario convertir a probabilidades y luego de vuelta aprobabilidad.A. Paso 11. Convertir probabilidad pretest deprobabilidades pretest.2. Pretest odds = pretest probabilidad /(1 - probabilidad pretest).B. Paso 21. Multiplicar pretest probabilidades por el LR aobtener las probabilidades post-test.2. posprueba odds = pretest probabilidades × LR.C. Paso 31. Convertir probabilidades post-test al post-testprobabilidad.2. posprueba de probabilidad = odds post-test /(1 + probabilidades post-test).

Para la señora S, la probabilidad pretest de TVP fue del 17%, y la LR-para el ultrasonido dúplex era 0.04.A. Paso 1: odds pretest = pretest probabilidad / (1 - probabilidad pretest)= 0,17 / Resultados (1 - 0,17) = 0,17 / 0,83 = 0,2B. Paso 2: odds post-test = probabilidades pretest × LR = 0,2 x 0,04 = 0.008C. Paso 3: probabilidad post-test =odds post-test / (1 + probabilidades post-test)

= 0,008 / (1 + 0,008) = 0,008 /1,008 = 0,008Así que la probabilidad posterior a la prueba de la señora S de TVP proximal es de 0,8%.

HACE CADA PACIENTE EN QUIEN TVP SE NECESITA CONSIDERADO UNULTRASONIDO? CUANDO DEBE Un dímero D condenarla?D-dímero, un producto de degradación de la fibrina, se eleva en el tromboembolismo venoso agudo y condiciones trombóticas no como reciente gery gran superficie, hemorragia, trauma, el embarazo y el cáncer. Niveles de D-dímero son inespecíficos y no se pueden utilizar para diagnosticar la TVP. Sin embargo, muy bajos niveles de dímero D pueden reducir significativamente la probabilidad de que el paciente tiene una TVP. Ensayos de ELISA dímero-D de alta sensibilidad tienen un LR de 0,06 a 0,10. Ensayos de dímero-D Moderado tividad sensible enteras de sangre o de aglutinación de látex tienen un LR de aproximadamente 0,20.A. Usted necesita saber qué tipo de ensayo de dímero-D utiliza su laboratorio.B. En los pacientes con una probabilidad pretest baja basado en el imperio decisiones clínicas (CDR), un ensayo de dímero D negativo, independientemente del tipo, descarta la TVP.C. En los pacientes con probabilidad pretest moderada basada en el CDR, una alta sensibilidad del dímero D negativo puede descartar TVP; una sensibilidad moderada dímero D no tiene un LR suficientemente baja y no debe utilizarse en pacientes con probabilidad pretest moderada.D. Todos los pacientes con altos bilidades proba- pretest, y algunas de ellas con probabilidades pretest moderada, debe tener pruebas de ecografía dúplex en lugar de pruebas de dímero-D.E. Todos los pacientes con pruebas positivas de dímero D necesitan más pruebas, más a menudo una ecografía dúplex.