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11111MARZO 2004MARZO 2004MARZO 2004MARZO 2004MARZO 2004

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PÁGINAS CEDIDAS A:

Federación MédicaFederación MédicaFederación MédicaFederación MédicaFederación Médicadel Interiordel Interiordel Interiordel Interiordel Interior

Ministerio deMinisterio deMinisterio deMinisterio deMinisterio deSalud PúblicaSalud PúblicaSalud PúblicaSalud PúblicaSalud Pública

Facultad de MedicinaFacultad de MedicinaFacultad de MedicinaFacultad de MedicinaFacultad de Medicinadel Uruguaydel Uruguaydel Uruguaydel Uruguaydel Uruguay

Sindicato MédicoSindicato MédicoSindicato MédicoSindicato MédicoSindicato Médicodel Uruguaydel Uruguaydel Uruguaydel Uruguaydel Uruguay

AÑO 7 - Nº 53 - AÑO 7 - Nº 53 - AÑO 7 - Nº 53 - AÑO 7 - Nº 53 - AÑO 7 - Nº 53 - MARZOMARZOMARZOMARZOMARZO DE 2004 DE 2004 DE 2004 DE 2004 DE 2004

Se cumplió en Paysandú en el marco del segundo ciclo para educadores. Pág. 11Se cumplió en Paysandú en el marco del segundo ciclo para educadores. Pág. 11Se cumplió en Paysandú en el marco del segundo ciclo para educadores. Pág. 11Se cumplió en Paysandú en el marco del segundo ciclo para educadores. Pág. 11Se cumplió en Paysandú en el marco del segundo ciclo para educadores. Pág. 11

Jornada sobre accidentes de Tránsito

Brote de Psitacosis en Tacuarembó

Publicación técnica dePublicación técnica dePublicación técnica dePublicación técnica dePublicación técnica deactualización permanenteactualización permanenteactualización permanenteactualización permanenteactualización permanentede INTERES MUNICIPALde INTERES MUNICIPALde INTERES MUNICIPALde INTERES MUNICIPALde INTERES MUNICIPAL

(Res. 2531/02)(Res. 2531/02)(Res. 2531/02)(Res. 2531/02)(Res. 2531/02)

Publicación científicaPublicación científicaPublicación científicaPublicación científicaPublicación científicanacional nacida en Florida,nacional nacida en Florida,nacional nacida en Florida,nacional nacida en Florida,nacional nacida en Florida,dedededede INTERÉS DEPARTAMENTAL INTERÉS DEPARTAMENTAL INTERÉS DEPARTAMENTAL INTERÉS DEPARTAMENTAL INTERÉS DEPARTAMENTAL

(Res. 19486/2002)(Res. 19486/2002)(Res. 19486/2002)(Res. 19486/2002)(Res. 19486/2002)

EditorialEditorialEditorialEditorialEditorial

Encauzar lasenergías vitales

Pág. 3Pág. 3Pág. 3Pág. 3Pág. 3Especial desde EspañaEspecial desde EspañaEspecial desde EspañaEspecial desde EspañaEspecial desde España

Ingeniería tisularen urología

Págs. 8 y 9Págs. 8 y 9Págs. 8 y 9Págs. 8 y 9Págs. 8 y 9

Responsable de pérdida de visiónResponsable de pérdida de visiónResponsable de pérdida de visiónResponsable de pérdida de visiónResponsable de pérdida de visión

Degeneraciónmacular con la edad

Pág. 10Pág. 10Pág. 10Pág. 10Pág. 10TTTTTratamiento Antitrombóticoratamiento Antitrombóticoratamiento Antitrombóticoratamiento Antitrombóticoratamiento Antitrombótico

En SíndromeCoronario Agudo

Pág. 13Pág. 13Pág. 13Pág. 13Pág. 13

Un nuevo aportede interés nacional

Pág. 5Pág. 5Pág. 5Pág. 5Pág. 5

Realice su aporte para EL CORREO por las 10 ediciones de EL DIARIO MÉDICO (cupón en pág. 2)

Los Técnicos del Hospital de Tacuarembó detectaron precozmente el orígen de la patología, evitandoLos Técnicos del Hospital de Tacuarembó detectaron precozmente el orígen de la patología, evitandoLos Técnicos del Hospital de Tacuarembó detectaron precozmente el orígen de la patología, evitandoLos Técnicos del Hospital de Tacuarembó detectaron precozmente el orígen de la patología, evitandoLos Técnicos del Hospital de Tacuarembó detectaron precozmente el orígen de la patología, evitandoconsecuencias mayores.consecuencias mayores.consecuencias mayores.consecuencias mayores.consecuencias mayores.. Pág. 6. Pág. 6. Pág. 6. Pág. 6. Pág. 6

Para coleccionarPara coleccionarPara coleccionarPara coleccionarPara coleccionar

2da. Separata de laVIII ConvenciónMédica Nacional

Págs. centralesPágs. centralesPágs. centralesPágs. centralesPágs. centrales

MARZO 2004MARZO 2004MARZO 2004MARZO 2004MARZO 200422222

DR. ANTONIODR. ANTONIODR. ANTONIODR. ANTONIODR. ANTONIOTURNESTURNESTURNESTURNESTURNES

UNA REFORMA QUE SÓLO PERJUDICA A LOS MÉDICOS

La nueva ley de jubilaciones profesionalesA fines de 2003 fue aprobada la nueva Ley Orgánica de la

Caja de JPPU, como consecuencia de un viejo compromisoasumido por el Gobierno con los organismos internacionales,a propósito de la reforma de la Seguridad Social.

La reforma introduce el amparo denuevas profesiones, cosa naturalpor el progreso de la vida profesio-nal, y también incorpora a Magis-trados Judiciales y otros funciona-rios asimilados que no han realiza-do aportes a dicha Caja a lo largo desus carreras, pero que percibirán

todos los beneficios jubilatorios,pensionarios, cobertura de salud yexpensas funerarias, como el restode los afiliados que hicieron apor-taciones a lo largo de su vida.

Entre otras modificaciones queafectan negativamente a los profe-sionales, y específicamente a nues-tros colegas, se incrementan los to-pes de edad para el retiro, llevándo-lo de 30 años a 35 si se acumulanservicios amparados por otra Caja,y se incrementa de 55 a 60 años laedad mínima para la mujer, que enlos hechos es hoy amplia mayoríaen nuestra profesión. La jubilaciónpor edad avanzada incrementa de10 a 15 el número de años de ejerci-cio mínimo para darle amparo, lo quedificulta en los hechos la eventuali-dad de que muchos colegas pue-dan acceder a ella.

Varias asociaciones de profesio-nales manifestaron en el Parlamen-to sus objeciones a diversas dispo-siciones de la proyectada ley, en lainstancia de su elaboración, sin que

las mismas fueran atendidas.Si ya era difícil, y cada día lo es

más mantener la cotización al día ala Caja Profesional, en la actual si-tuación de deterioro del sistema desalud, con pérdida de fuentes de tra-bajo y falta de pago de haberes (con-gelados desde hace más de tresaños), será ahora imposible conti-nuar aportando y recibir algún be-neficio.

Al 30 de noviembre de 2003, se-gún cifras de la CJPPU el número deafiliados activos era de 32.068 y elde afiliados con declaración de noejercicio de 26.754, creciendo cadames de manera alarmante.

Nuestros colegas, en la práctica,no podrán esperar nada de la Caja,concebida para la época de las “va-cas gordas”, para un ejercicio libe-ral de la profesión que ya no existepara los médicos. Muchos de ellostendrán que salir a mendigar, o acuidar coches en los alrededores delas mutualistas para las que trabaja-ron, cuando se jubilen, porque nadapueden esperar de este cambio re-gresivo.

Los médicos, que fueron de losprincipales impulsores de la crea-ción y puesta en marcha de la

CJPPU en 1961, cuando fue creadapor Ley, ven con honda preocupa-ción este lamentable final, que talvez la haga inviable en el medianoplazo. Nuestra profesión tendrá quebuscar otros caminos (como ya loha hecho en otras materias) paradarle a sus integrantes la seguridadde un retiro digno, superando apor-taciones insostenibles con la situa-ción de deterioro actual.

Mayor información puede obte-nerse por Internet, en la CJPPU:www.cjppu.org.uy

A los colegas, de todas las eda-des, pero sobre todo a los más cer-canos al retiro (mayores de 50 años)estar muy atentos e informados enlos próximos meses, porque la si-tuación hará insostenible los apor-tes, a la vez que cerrará las puertasal retiro. Continuaremos.

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TRANSPLANTE DE CARA EN CADÁVER

Cirujano francésdispuesto a realizarel primer trasplante

Tras dos años de debate, el Comité Nacional Consultivo deÉtica de Francia había previsto para el 2 de marzo su opiniónsobre el trasplante para rostros desfigurados.

«Técnicamente, es posible; miequipo ya puede hacerlo. Podemostrasplantar el rostro de un muerto alrostro de un vivo que haya tenidoun accidente grave. Hemos resuel-to los problemas que plantea el tras-plante de rostro. Sin embargo, noiremos más allá mientras no conte-mos con el aval de la sociedad y deun comité ético y científico nacio-nal...». Así se expresa el profesorLaurent Lantieri, director de un equi-po de científicos que afirma contro-lar las técnicas de microcirugía quepermitirán realizar el trasplante derostro, en «competición» con otrosdos equipos de investigadores, in-gleses y americanos, que trabajanen las mismas técnicas.

De momento, este cirujano cuen-ta con un candidato con el rostrodeformado, interesado en recibir elrostro de un cadáver. Tras una vas-ta investigación entre los serviciosfranceses de cirugía plástica y lasunidades de quemados, el expertoha establecido un censo de pacien-tes en los que el sistema tradicionalde trasplante no ha funcionado yallí es donde ha encontrado su pri-mer candidato al injerto.

DEBATE ÉTICOPero el trasplante no se efectuará

hasta que se tenga el consentimien-to del Comité Nacional Consultivode Ética (CCNE, en francés). Esteorganismo emitirá el próximo 2 demarzo su opinión tras dos años dediscusión. A los eventuales proble-mas inmunológicos y de rechazoque podría suscitar la delicada ope-ración se suma la duda sobre si eslícito retirar el rostro de un cadáver

pocas horas después de su muerte,antes de su sepultura y del últimoadiós. Esa razón fue la que llevó aLantieri a recurrir al comité de éticafrancés. El posible trasplante de ros-tro devuelve insondables fantasmasmorales y espirituales: La historiade Mary Shelly sobre Frankensteinhace poco menos de dos siglos queabrió ese debate en términos dra-máticos. «¡Quiero tener un alma!»,grita Frankenstein, en el umbral desu tragedia

La comunidad científica francesaha preferido dejar en suspenso eldebate ético de fondo, a la esperade un gran discusión entre especia-listas. Aunque técnicamente, nadieparece dudar que la posibilidad deltrasplante de rostro sea una reali-dad, posible, tangible y quizá reali-zable un día.

El profesor Jean-Marie Servant,especialista en cirugía plástica de-clara: «Se pueden tener reservas defondo sobre varios puntos concre-tos de ese proyecto de trasplante.Ahora bien, en el terreno técnico,creo que, efectivamente, ese tipo deoperaciones comienzan a ser posi-bles, porque se han hecho progre-sos excepcionales en las técnicasde la microcirugía».

A la espera de que el Comité Na-cional de Ética emita una «senten-cia», el profesor Laurent Lantieriasegura que su técnica podría «ali-viar el sufrimiento de muchas per-sonas que tienen el rostro desfigu-rado; algunos condenados a vivircon una máscara de látex. Nuestratécnica quizá podría dar a esos ca-sos una alternativa».

FUENTE: Propia.

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DirecciónDirecciónDirecciónDirecciónDirección ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

LocalidadLocalidadLocalidadLocalidadLocalidad ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Prof. Elbio D. Alvarez

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CORRESPONSALES:CORRESPONSALES:CORRESPONSALES:CORRESPONSALES:CORRESPONSALES:Roberto Bello (Londres), Ernesto Arén Lans y Teresa Jubany Ciuró(España), Patricia Jaime (Argentina).

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LOGÍSTICALOGÍSTICALOGÍSTICALOGÍSTICALOGÍSTICA

Responsable: Diego Alvarez Melgar

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1979 - 2004

25 Aniversario del Centro de TratamientoIntensivo del Hospital Maciel

Con motivo de cumplirse 25 aniversario del C.T.I del HospitalMaciel, los días 29, 30 y 31 de julio de 2004 se realizará unevento científico titulado: SEPSIS: Qué hemos aprendido en25 años

La actividad que se desarrollaráen el Hotel nH COLUMBIA es co-ordinada por los Dres. Homero Bag-nulo, Adriana Rosello y Estela Si-gales y contará con la participaciónde el Dr. Eliazer Silva (Brasil) y el Dr.Alejandro Rodríguez (Argentina)además de distinguidos exposito-res nacionales.

Los principales temas a desarro-llar serán los siguientes:

· Evolución del concepto· Epidemiología· Cuantificación del riesgo y la

mortalidad· Shock séptico· Disfunción respiratoria en la sepsis· El sistema de la coagulación en el

séptico y su implicancia terapéutica· Nuevas estrategias en el trata-

miento del fallo renal· El sistema endocrino en el pa-

ciente séptico· Nutrición y sepsis· Reposición en la sepsis· Indicación de catecolaminas· Focos de origen: ¿Qué ha cam-

biado en cuanto al tratamiento?· Controversias en el tratamiento

antibióticoEsta actividad científica está diri-

gida a médicos internistas, infectó-logos, intensivistas, microbiólogosy cirujanos. Las inscripciones sonsin costo, existiendo para las mis-mas Cupos Limitados.

Por más información:SURES – A. BEISSO 1644 – Mon-

tevideo TEL 409 17 42 e-mail:[email protected]

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Encauzar las energías vitales hacia respuestas que cultiven la afectividad

Nos aprestábamos a redactar la editorial de esta primera edi-ción del año, cuando recibimos la nota del Dr. Ramón Legnani.Ella cambió nuestro objetivo. Su contenido trasciende – aunquenos identificamos con la visión y valores contenidas en aquella -las fronteras de nuestro enfoque. Exhortamos a leerla en la pá-gina 15.

No nos resistimos en cambio a algunas reflexiones personales.Muy generales. No focalizadas en hechos concretos, aunque síe ineludiblemente, motivados en los muchos que han impactadonuestra conciencia en los últimos tiempos.

Este presente nos plantea - al decir de Manuel Claps – unadialéctica que exige una adecuación a nuestro tiempo de las ideascon las realidades, evitando las tentaciones de las utopías, perotambién evitando las evasiones de esa realidad y la tentación delas revisiones excesivas.

El presente – en todos los órdenes de las existencias individua-les y colectivas – se muestra hondamente complejo y se hacedifícil adecuar rápidamente los valores a la cambiante realidaden función de la acelerada movilidad de aquellos y de ésta.

Todos asumimos sin duda que estamos en una sociedad nacio-nal y global en crisis y en cambios. Los viejos esquemas y lasviejas cosmovisiones del mundo y de la vida tambalean en labúsqueda de una comprensión de los cambios dentro de la crisisque nos posibiliten la construcción de marcos teóricos y accio-nes prácticas adecuadas.

No es fácil. Y debemos estar alerta ante las interpretacionessimplistas. Recordemos a Shelley, hablando sobre lo racional ylo irracional del hombre: “Cuán difícil es seguir los movimientosdel alma de los otros. Qué sufrimientos se pueden causar sinquererlo, sin saberlo. Cómo se puede pasar al lado de sentimien-tos profundos, a veces desesperados, sin sospechar siquiera supresencia. Se puede hacer tanto mal por falta de comprensióncomo por maldad”.

Es que está claro que el conocimiento no es lo mismo quecomprensión. Por eso pensamos, en este divague en un año enque la sociedad uruguaya y mundial está llamada a adoptar deci-siones que incidirán en el futuro mediato, decisiones rodeadasdel efectismo de medios de comunicación que piensan más enréditos económicos que en réditos afectivos, que se detienenmás en los odios agresivos que en el amor, en la difusión desufrimientos y crímenes más que en el análisis de las causas,que es hora de encauzar las energías vitales hacia elaboracionesy respuestas que cultiven la afectividad, buscando la revaloriza-ción del hombre ubicado o “situado” en un medio de equidad, dejusticia distributiva, y de libertad para la construcción de afectosen su relación con los demás y que contengan la agresividadlatente cuando su existencia transcurre en la inequidad y en lamarginación.

Prof. Elbio D. Álvarez Aguilar - DIRECTOR.

Foto del Hospital Maciel del año 1925, 54 años después se inauguraría su CTI. Foto deFoto del Hospital Maciel del año 1925, 54 años después se inauguraría su CTI. Foto deFoto del Hospital Maciel del año 1925, 54 años después se inauguraría su CTI. Foto deFoto del Hospital Maciel del año 1925, 54 años después se inauguraría su CTI. Foto deFoto del Hospital Maciel del año 1925, 54 años después se inauguraría su CTI. Foto dearchivo de El Diario Médico.archivo de El Diario Médico.archivo de El Diario Médico.archivo de El Diario Médico.archivo de El Diario Médico.


NOVEDADES EN ANALGESIA

AINES seguridad y eficacia,calmar o no calmar es el dilema

(espacio contratrado)

A partir del juramento hipocrático, el médico se comprometeen su actividad profesional a tratar el sufrimiento físico provo-cado por la enfermedad calmando el dolor ante todo. Por otraparte, el dolor constituye el principal síntoma con repercusiónpsicofísica de un importante número de afecciones corrientes.Por estas razones, el dolor resulta uno de los motivos de con-sulta más frecuente y su tratamiento uno de los gestos de ma-yor trascendencia en la práctica médica diaria.

El surgimiento de los antiInflama-torios no esteroideos (AINES) enel arsenal terapéutico ha proporcio-nado un instrumento eficaz para eltratamiento del dolor agudo. La pro-piedad analgésica de los AINES re-sulta de la inhibición de la ciclooxi-genasa (COX) en la cascada meta-bólica del ácido Araquidónico alcomienzo de la síntesis de prosta-glandinas. La reducción de la pro-ducción de prostaglandinas en elfoco del dolor, disminuye la irrita-ción inflamatoria de las terminacio-nes nerviosas involucradas. De estamanera, la analgesia es una de laspropiedades de los AINES que loscoloca entre los medicamentos mas

indicados principalmente por su ac-ción periférica con la ventaja de noprovocar depresión central ni adic-ción en comparación con los anal-gésicos mayores.

Prontamente los médicos recono-cieron no sólo las virtudes de losAINES en el tratamiento del doloragudo sino también sus efectos co-laterales fundamentalmente en eltubo digestivo. Se atribuyen a losAINES las perforaciones intestina-les y las hemorragias digestivas ful-minantes como las complicacionesde mayor gravedad, con una morta-lidad similar a la provocada por elSIDA en EEUU. La causa de la toxi-cidad sobre el tubo digestivo resul-ta principalmente de la inhibición dela ciclooxigenasa 1 (COX1) con re-ducción de los mecanismos que pro-tegen a la mucosa intestinal de lasecreción ácida gástrica normal. Apartir del descubrimiento de la ci-clooxigenasa 2 (COX2) inducible enel foco del dolor se pudieron dise-ñar los AINES selectivos para laCOX2 que preservan la actividadconstitucional protectora de laCOX1 sobre el tubo digestivo redu-ciendo significativamente la toxici-dad gastroduodenal.

En un estudio reciente publicadoen la edición de noviembre del 2003de la revista Anesthesiology se

compara la selectividad de las dife-rentes generaciones de AINES paralas COX1 y COX2. Los resultadosmuestran una amplia selectividadpara la COX1 en la primera genera-ción de AINES mientras que los di-señados mas recientemente mues-tran una selectividad comparativamayor para la COX2.

Dentro de los AINES estudiadosen el trabajo aparece la Nimesulidaque además de actuar sobre ambasCOX demuestra una mayor selecti-vidad para la COX2 comparable conlas más recientes inhibidores selec-tivos de la COX2 que le otorgan unamayor tolerancia gastroduodenal,

Otras propiedades adicionales ala inhibición selectiva de la COX2,como la disminución de la genera-ción de radicales superóxido y la dis-minución de liberación de histami-na y bradiquinina a nivel del focoinflamatorio, le otorgan a la Nime-sulida un poder analgésico superioren comparación con el conjunto delos AINES. Estas propiedades hanllevado a la Nimesulida a ser uno delos analgésicos de mayor uso en elmundo con mas de 346.000.000 deprescripciones desde su introduc-ción hace 20 años.

A pesar de la potencia analgésicay buena tolerancia gastroduodenal,la seguridad de la Nimesulida hasido cuestionada por la posibilidadde toxicidad hepática aumentada.Por esta razón en el año 2002, laAgencia Europea para la Evaluaciónde Medicamentos (EMEA) iniciauna investigación de los casos re-portados de hepatopatía por Nime-sulida junto con los estudios de vi-gilancia epidemiológica realizados

hasta el momento. Luego de 16 me-ses de análisis de las evidencias re-portadas, en Julio del 2003 se con-cluye que la relación riesgo benefi-cio es favorable a la Nimesulida,aconsejando mantener en Europa laautorización de su comercializacióny reafirmando su indicación en eltratamiento del dolor agudo.

El principal aporte esclarecedor dela posible toxicidad hepática aumen-tada por Nimesulida, lo constituyeel trabajo de vigilancia epidemioló-gica coordinado por el Servicio Na-cional de Salud de Italia y publica-do en la edición de julio del 2003 delBritish Medical Journal. Luego delseguimiento de las 2.000.000 de pres-cripciones por AINES indicados enla región de la Umbria por 5 añosconsecutivos se demuestra unabaja incidencia de hepatotoxicidadpor Nimesulida la que alcanza a 33por 100.000 prescripciones. En elmismo trabajo también se comprue-ba que la incidencia de la hepato-toxicidad por Nimesulida fue igual ala que provocan otros AINES comoel Ibuprofeno con 45 por 100.000 yel Ketorolac con 33 por 100.000.Estas incidencias son similares a lasobservadas en otros dos grandesestudios epidemiológicos de la toxi-cidad por AINES realizados en Ca-nadá con 1.500.000 de prescripcio-nes y el Reino Unido con 2.100.000de prescripciones.

El control de todos los reportes einternaciones por hepatitis tóxicamedicamentosa, ocurridos en la re-gión de la Umbria durante el perío-do del estudio, demuestra que latoxicidad hepática por Nimesulidaes comparable al resto de los AI-

NES. A pesar de tener una mayorsusceptibilidad los hombres mayo-res de 75 años, en los pocos casosde afectación hepática por Nimesu-lida, esta fue siempre reversible unavez suspendida la medicación. Ade-más, en los 400.000 tratamientoscontrolados no hubo ningún casode hepatitis fulminante ni muerte decausa hepática adjudicada a Nime-sulida. Estos resultados sugieren,que los casos reportados anterior-mente de hepatitis fulminante po-drían ser atribuidos a condicionesconcomitantes. Por otro lado, la au-sencia de hepatotoxicidad reporta-da en las reexposiciones cuestionael carácter idiosincrático y espon-táneo de la misma sugiriendo que eltiempo de exposición puede ser elprincipal factor determinante deaparición de la afectación hepática.Por estas razones, habiéndose des-cartado tanto el aumento de la he-patotoxicidad en comparación conel resto de los AINES como el ca-rácter espontáneo y fulminante dela misma se consolida el perfil deseguridad de la Nimesulida para eltratamiento del dolor agudo.

En conclusión, se ha aclarado laseguridad hepática cuestionada dela Nimesulida reafirmándola comoopción analgésica en el tratamientodel dolor agudo, tan frecuente en lapráctica médica diaria.

REFERENCIAS1. Cyclooxygenase-2 Inhibitors in

Postoperative Pain Management. I.Gilron. Anesthesiology Nov. 2003.

2. The European Agency for theEvaluation of Medicinal Products – 01August 2003 – EMEA/CPMP/375/03

Prof. Agdo. Dr. Walter Olivera

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EN FLORIDA, ORGANIZADO POR “AMISTAD UNIVERSAL”

Taller y Conferencias del Dr. RogelioD´Ovidio sobre la medicina holística

Entre el 19 y 21 de este mes, dicta conferencias y realiza unTaller en la ciudad de Florida, invitado por la ONG “AmistadUniversal”, el Dr. Rogelio D´Ovidio, quien a los 19 años iniciaraen Buenos Aires sus estudios de médico titulándose 6 años mástarde e ingresando como residente de clínica médica pediatraen el Hospital Pedro de Elizalde. El Dr. D’Ovidio, autor del libro“”Del Cuerpo al Espíritu” está hoy dedicado a la medicina ho-lística.

En la obra mencionada, el médicoargentino explica su apertura hacialo holístico, expresando entre otrosconceptos: “Todo lo que hoy seacepta como científico en algún mo-mento no lo fue hasta que se pudodemostrar. Mientras tanto sólo fueuna hipótesis. Yo he decidido conel transcurso del tiempo ampliar micampo de comprensión del hombretodo lo posible, teniendo para estouna mentalidad abierta y desoyen-do las premisas de la filosofía cien-tífica tradicional”

Más adelante afirma: “ De estamanera me ha sido posible introdu-cirme en un mundo fascinante y ple-no de conocimientos jamás imagi-nados por mí hasta entonces. Des-de que tengo memoria, cualquierhistoria sobre cosas sin explicaciónclara, resultaba para mí de enormeinterés y me sentía atraído haciaellas de manera irresistible”.

Entre otras cosas recuerda queejerciendo como residente, “el Dr.Touceda postulaba que ninguna me-ningitis era causal. Él me sembró elinterrogante sobre una explicaciónque iba más allá de lo puramente in-fectológico y directo (germen = en-fermedad)”.

Fue luego de un curso de ControlMental y de comenzar a practicarcon sus pacientes la utilización desu mente para que seayudaran ensu propia curación, se encaminó de-cididamente a la medicina holística,especialidad que ejerce desde 1989.

“EL DIARIO MÉDICO”, abierto atodas las posturas estará presenteen este ciclo del médico argentino,que ha transitado distintas ramas delconocimiento del hombre, talescomo: Medicina; Psicoterpia Gestál-tica; Medicina tradicional China yAcupuntura; Homeopatía Unicista;Terapia floral; Visualización Creati-

va y Meditación.Estas Jornadas organizadas por

la ONG “Amistad Universal”, a lacual asistirán médicos, trabajadoresde la salud, enfermos y público engeneral, comprende dos conferen-cias: “Dime de qué te enfermas y tediré cómo eres” (19 de marzo, Cne-tro Comercial de Florida), “Explora-ción holística de la enfermedad” (21 de marzo, Asociación EspañolaCRS de Florida), y un Taller: “Mie-dos: Los fantasmas Internos” (fun-damento teórico; psicoterapia ges-táltica, psicoterapia transpersonal,espiritualidad práctica).

CURSOS DICTADOS:* AUTOCURACION* MEDITACION Y VISUALIZACION CREATIVA* ESPIRITUALIDAD PRACTICA* AUTOCONOCIMIENTO* MEDITACIÓN* RESPIRACIÓN HINDÚ Y CHINA (curativas)* TRANSFORMACIÓN PERSONAL (taller con base en

conocimientos de Raja Yoga)* Estos cursos y conferencias han

sido dictados en distintos lugarescomo la Esquina de las Flores, el

Centro Cultural San Martín, el Cen-tro de Estudios Gestálticos, Man-dala (centro de crecimiento interior),

en la Capital Federal, así como enlas provincias de Córdoba, SanJuan, Tierra del Fuego, etc.


FONDO NACIONAL DE RECURSOSTEMAS DEL

099 69 77 65099 69 77 65099 69 77 65099 69 77 65099 69 77 65 - Servicio de información exclusivo para médicos las 24 hs.Visite nuestra página web - www.fnr.gub.uy

ESTRATEGIA DE PREVENCIONEl FNR desarrolla programa para cesación del consumo de tabaco

El tabaco es el principal factor deriesgo vascular, modificable. El30% de las muertes por enferme-dad cardiovascular son debidas alconsumo de tabaco, y este por-centaje llega al 45% en los hom-bres menores de 65 años.

Sin embargo, el 87% de los mé-dicos uruguayos reconoce no ha-ber recibido una formación ade-cuada respecto al problema deltabaco y al manejo del tabaquis-mo, según una encuesta realiza-da por el SMU en el 2001. Estamisma encuesta pone de manifies-to además que el 27% de losmédicos fuma.

Debido a su naturaleza altamenteadictiva, el consumo de tabaco haadquirido un carácter epidémicoy constituye una conducta muydifícil de superar para la mayoríade los consumidores crónicos. LaOMS lo ha definido como unaenfermedad crónica con tenden-cia a la recaída y la ha incluidoentre los trastornos mentales vin-

culados al consumo de sustanciaspsicoactivas.

A pesar del enorme caudal de co-nocimiento existente sobre eltema, los estudios evidencian quelos cardiólogos no suelen aconse-jar en forma debida a sus pacien-

tes sobre este tema. A ello se sumaque los propios pacientes con car-diopatía, aun cuando son concien-tes de la necesidad de abandonarel consumo para proteger su viday su salud, e incluso luego dehaberlo intentado, en la mayoríade los casos no logran manteneruna abstinencia prolongada. Lasestadísticas muestran que el 70%a 80% de los fumadores que hansufrido un infarto agudo demiocardio y que el 50% a 60%de quienes han sido sometidos aprocedimientos de revasculariza-ción miocárdica continua fuman-do a pesar de conocer los riesgosy no querer hacerlo. Quienes con-tinúan fumando tienen una signi-ficativa mayor incidencia dereinfarto, de muerte súbita, dereinternaciones y de nuevos pro-cedimientos de revascularizaciónen el corto plazo. Todo ello deter-mina un deterioro en la cantidady calidad de vida de estas perso-nas, un costo familiar enorme(emocional, económico, etc.) y unincremento en los costos que debe

asumir la sociedad. Todo sería per-fectamente evitable con el aban-dono del consumo de tabaco.

El problema es que abandonar elconsumo de tabaco no es fácil.Aunque más del 95% de los fu-madores es conciente de que fu-

mar implica riesgos para su salud,que el 65% ha intentado ya aban-donarlo por lo menos en una opor-tunidad y que el 30% a 35% in-tenta cada año el abandono, sóloel 1% a 3% de ellos logra aban-donarlo y mantenerse sin fumar.La razón es que el consumo cró-nico de tabaco se convierte, parala mayoría de los fumadores, enuna adicción, tan o más intensaque la generada por cocaína oheroína.Esta dependencia asienta sobre

distintos factores:

a) biológicos:a) biológicos:a) biológicos:a) biológicos:a) biológicos: por acción dela nicotina que genera cambiosestructurales y funcionales en elcerebro del consumidor crónicode tabaco, determinando una neu-roadaptación cerebral, que condu-ce a que muchos fumadores ne-cesiten recibir cada día una dosisdeterminada de su droga , paraestar en equilibrio;

b) sicosocialesb) sicosocialesb) sicosocialesb) sicosocialesb) sicosociales::::: basados enel desarrollo de infinidad de con-dicionamientos que llevan a queel fumador consuma cigarrillos au-tomáticamente cuando es expues-to a determinadas circunstancias(teléfono, auto, computadora, verfumar, etc) y que, por otro lado, lehacen asociar dicho consumo a va-lores importantes para la vida hu-mana, confiriendo a la conduc-ta de fumar y al objeto (cigarri-llo) un gran valor simbólico difí-cil de superar.

Las personas que tienen menorgrado de dependencia son las queabandonan primero y la mayoríalo hace sin necesidad de ayuda.Pero se estima que hay un 30%de las mismas que no podrá dejarde fumar si no recibe un trata-miento específico para su adic-ción. Quienes han desarrolladouna cardiopatía, y no han podidoabandonar este consumo se ubi-can entre las que tienen mayor ne-cesidad de ayuda, no sólo por sugrado de adicción sino también

por su alto riesgo.Hoy en día se dispone de unaamplia gama de recursos cogniti-vo-conductuales y farmacológicospara incrementar las posibilidadesde éxito en el abandono del con-sumo del tabaco y superar laadicción. Lamentablemente, fal-tan profesionales capacitadospara su manejo.

Como parte de una política queprivilegia la prevención para me-jorar la asistencia y administrarmejor los recursos, el FNR ha re-suelto incluir esta problemáticay encargó al Dr. Eduardo Biancoel desarrollo de un Programa deApoyo a la Cesación de Tabaquis-mo que se encuentra ya en fun-cionamiento.El mismo está dirigido priorita-riamente a pacientes que recibie-ron algún procedimiento finan-ciado por el FNR, pero no exclu-sivamente. Otros pacientes se-riamente interesados en este

Ud. puede enviar suspacientes al

Programa de ApoyoPrograma de ApoyoPrograma de ApoyoPrograma de ApoyoPrograma de Apoyopara la Cesación depara la Cesación depara la Cesación depara la Cesación depara la Cesación de

TabaquismoTabaquismoTabaquismoTabaquismoTabaquismodel Fondo Nacionaldel Fondo Nacionaldel Fondo Nacionaldel Fondo Nacionaldel Fondo Nacional

de Recursos.de Recursos.de Recursos.de Recursos.de Recursos.

Basta con que el pacientedizque el

901 40 91entre las 9 y las 17 horasy registre sus datos para

ser convocado.

Existen grupos en dife-rentes horarios.

IMPORTANTEIMPORTANTEIMPORTANTEIMPORTANTEIMPORTANTE

programa pueden ser incluidos.Ojalá se llegue a contar con lacolaboración de los IMAE y de-más servicios de salud para laorientación de los pacientes y sucaptación. Es muy difícil trabajarsin la participación y el compro-miso de quienes están en contac-to directo con los pacientes. LosIMAE deberán desarrollar un pro-grama que defina sus locales comoárea libre de humo de tabaco,capacite a su personal (médico,enfermería, administrativos, etc.)para informar y motivar a los pa-cientes, como forma de expre-sar su verdadero compromisocon la salud.

Tal es la importancia que la socie-dad debería dar a este tema, quellegará un momento en que setenga en cuenta este factor paradecidir si a un paciente se le debeseguir otorgando cobertura o no.En la firma del consentimientoinformado, el paciente debería serpuesto en conocimiento que, encaso de no modificar su conduc-ta respecto al tabaco, ello puedemodificar las obligaciones del FNRrespecto a él.

Por el momento, se han genera-do los mecanismos para facilitaral paciente su recuperación.


INFORME DE LO ACTUADO PORLA REGIONAL NORESTE DE SALUD (DI.GE.SA)

La misma fue informada el día 11/1/04 que en los servicios públicos yprivados se encontraban internados un número importante de pacientescon cuadros respiratorios agudos severos.- Frente a la fuerte sospecha deencontrarnos ante unbrote de psitacosis o“fiebre de los loros” secentraron los esfuer-zos en confirmar lacausa, con posiblecontacto de los pa-cientes con aves, loque surgía de un ex-haustivo interrogato-rio de los mismos porlos médicos de la emer-gencia y de la investigación de su entorno, se ordenaron primariamentelos datos obtenidos en una tabla de contingencia tetracórica o de cuatrocasillas.- Se pudo establecer fehacientemente que el 100% de los pacien-tes se ubicaban en la casilla (A).

Esto implica que en todos los casos se relataba haber estado en contac-to con aves en los días previos a la aparición de su sintomatología (ennuestro caso en particular con loros que habían sido adquiridos).

La confirmación diagnóstica se puede obtener mediante el aislamientode la Chlamydia

Psittaci, o por pruebas serológicas (detección de anticuerpos).La bacteria se aísla en la sangre o en las secreciones respiratorias del

paciente en la fase aguda de la enfermedad.Para ello se estableció el contacto con la División de Vigilancia Epide-

miológica del MSP y se enviaron las muestras correspondientes.El germen causante de la enfermedad se encuentra habitualmente en la

sangre y plumas de las aves.- El hombre se contamina habitualmente porinhalación.

El período de incubación es de 4 a 15 días y se multiplican en hígado ybazo, nuevamente por vía sanguínea se extiende a otros órganos, en par-ticular los pulmones.

Las muestras tomadas pertenecían a todos los pacientes internados enel sector público (Hospital) y privado (COMTA).

El porcentaje extremadamente alto de casos positivos para Chlamydiapsittaci, confirmaron la sospecha inicial clínica y epidemiológica.

Un comunicado elaborado por DI.GE.SA (Dirección Regional Noreste/y Hospital de Tacuarembó) informaron y alertaron a la población respectoa las característica de la enfermedad y las medidas preventivas a tomar enestos casos.

Se establecieron los pasos de coordinación con otros ministerios.En coordinación con el Ministerio del Interior y con los datos aportados

por los pacientes se llegó a establecer claramente que las aves habían sidoadquiridas en una plaza de la ciudad.

La persona que los había vendido ya no se encontraba en la ciudad yhabía retornado a su departamento de origen (Florida) donde permaneció

internada con sintamos similares a la de los pacientes antes mencionados.El seguimiento de los casos a través del Dr. Roberto Silva del Departa-

mento de Epidemiología y del Laboratorio Central del MSP, fue altamentesatisfactorio.

Se destaca además la coordinación intersectorial para el seguimiento ylocalización del elemento difusor de la enfermedad y el alerta e informaciónnecesaria a la población para prevenir nuevos casos.

Dra. Aurea Toribio ViñasDirectora de la Regional Noreste de Salud

BROTE DE PSITACOSIS EN TACUAREMBÓ

Detección oportuna evitóconsecuencias mayores

La siguiente nota pretende poner en conocimiento de los co-legas lectores de El Diario Médico la evolución de los aconteci-mientos ocurridos en el Hospital Regional de Tacuarembó apartir de la primera semana del mes de Enero de 2004, cuandose diagnosticó un brote de una enfermedad poco frecuente ennuestro país.

Al mismo tiempo pretende resal-tar la capacidad de trabajo en equi-po de los diferentes servicios delHospital; lo que permitió establecermetodologías de trabajos eficien-tes las que permitieron minimizar elimpacto sobre la salud de la pobla-ción.

SITUACIÓN:El día domingo 11 de enero de

2004 se registra un aumento de con-sultas en la Emergencia de pacien-tes adultos y niños mayores porta-dores de cuadros clínicos caracteri-zados por fiebre elevada, cefaleas,tos seca, artromialgias y disnea. Alexamen físico se constató la fiebrey a la auscultación pleuropulmonaralgunos estertores húmedos difu-sos, sin otras alteraciones. Dado queen los días previos habían ingresa-do en la radiografía de tórax compa-tibles con el planteo de neumopatíaaguda atípica, se solicitaron radio-grafías en la emergencia que mos-traron imágenes de condensacióninhomogéneas bilaterales y múlti-ples sin mucha correlación con lasintomatología.

Rx. Tórax.Posteriormente se ingresaron los

pacientes con diagnóstico de neu-

mopatía aguda atípica y dado elnúmero en aumento de las consul-tas se estableció rápidamente unequipo multidisciplinario integradopor el médico de emergencia (Dra.Andrea Acosta), los practicantesinternos (Jorge Moreale, MónicaRodríguez y Gabriela Campaña), losmédicos del servicio de medicina(Dr. Fernando Hitta y Dr. GustavoPereyra), el médico intensivista (Dr .Jorge Baraibar), el subdirector delHospital (Dr. Carlos Echeveste) y laDirectora Regional de Salud (Dra.Aurea Toribio).

Se establecieron criterios de gra-vedad sobre la base de edad, co-morbilidad descompensada, exten-sión del foco radiológico y gradode disnea, con el objetivo de iniciarun tratamiento más agresivo enaquellos pacientes mas graves.

Simultáneamente se reinterrogó alos pacientes y surge la noción epi-demiológica de contacto con aves

(loros), las cuales habían sido ad-quiridas a un vendedor ambulanteen un período de hasta 20 días an-tes de la consulta. Frente a este datoy a las características del cuadro clí-nico se plantea el diagnóstico clíni-co de Psitacosis y se comienza eltratamiento en forma inmediata.Hasta este momento se había asis-tido e ingresado a 13 pacientes coneste diagnóstico. Todos los pacien-tes tenían contacto con aves.

SÍNTOMAS PRINCIPALES:

* FIEBRE ELEVADA* CEFALEAS* ARTROMIALGIAS* DISNEA* TOS SECA

Posteriormente seconfirmó el diagnósticoclínico y radiológico conestudios serológicospositivos para Chla-mydia psittaci. Una vezconfirmado esto y dadoque el Hospital contabacon la medicación deelección para esta enfer-medad se inició trata-miento específico con

doxiciclina vía oral por un plazo de14 días.

Posteriormente se crearon pautaspara el servicio de Emergencia res-pecto de los criterios de ingreso yse estableció un sistema de segui-miento y control para los pacientesambulatorios.

CONDUCTAS EN LA UNIDADDE EMERGENCIA:

Valoración inicial:-Noción de contacto con aves.- Valoración funcional respiratoria:- Polipnea- Gasometría- Radiología.- Criterios de ingreso: se adopta-

ron los recomendados por la ATS.- Continencia del medio socioeco-

nómico. En caso de no cumplir conlos criterios de ingreso se estable-ció un control en policlínica a las 24hs. De la primera consulta.

Se asistieron un total de 34 pa-cientes portadores de psitacosis, delos cuales aproximadamente el 40%se asistieron en forma ambulatoria,con buena evolución clínico radio-lógica. Sólo una paciente ingresó aCTI debido a un cuadro de insufi-ciencia cardíaca, con buena evolu-ción posterior.

* Opacidad homogénea en regiónhiliar y para hiliar izquierda.

* Opacidad inhomogénea para-cardíaca y basal derecha.

Dr. Gustavo PereyraMédico Internista - Serviciosde Medicina y Emergencias

RX - TÓRAX

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El Diario Médico al pu-blicar esta nota se congra-tula por su contenido yaque el mismo nos mues-tra una vez más que en elUruguay, en nuestro inte-rior, es posible brindar unaatención adecuada cuan-do existen grupos médi-cos como el precedente,con una participación cla-ra del sector público y pri-vado en pro de mejorar lacalidad de vida de los po-bladores de nuestro país.

Este trabajo demuestra una vezmás que es posible diagnosticar yresolver enfermedades poco fre-cuentes si actuamos en la emergen-cia y en otras áreas del primer nivelasistencial con celeridad, conoci-miento y capacidad resolutiva.-

Debemos agregar que en mo-mentos de dificultades, y cuan-do los recursos son escasos, elaccionar en forma interdisciplina-ria e intersectorial permite alcan-zar los objetivos como en la si-tuación antes relatada.

A veces por querer utilizar proto-

colos de difícil aplicación en nuestromedio incrementamos aún más labrecha entre lo “ideal” y lo posible.

Estamos obligados a dar lo mejorque podemos en el momento histó-rico que nos toca vivir y en el lugargeográfico en que nos encontra-mos, con los recursos con que con-tamos.

Reconocemos el “sentido co-mún” con que ha actuado este gru-po técnico que ha evitado malesmayores e impredecibles gracias aun correcto diagnóstico y un trata-miento adecuado de los casos po-

sitivos.A partir del diagnóstico nosoló-

gico basado en una alta presunciónclínica previa a la confirmación porel Laboratorio Central del M.S.P, fueposible resolver localmente todoslos casos.

Destacamos finalmente que gra-cias al trabajo mancomunado de esteCentro, la DI.GE.SA y FEMI, los en-fermos no fueron tipificados comocuadros “gripales complicados”.-

Dr. Ciro FerreiraDirector Hospital Regional de

Tacuarembó

COMENTARIOS DEL EQUIPO DE DIRECCIÓN DEL HOSPITAL DE TACUAREMBÓ


En el Norte: Grupo Mujer

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ESCRIBE: DRA. SILVIAESCRIBE: DRA. SILVIAESCRIBE: DRA. SILVIAESCRIBE: DRA. SILVIAESCRIBE: DRA. SILVIAMELGAR (MELGAR (MELGAR (MELGAR (MELGAR (ONCÓLOGA)ONCÓLOGA)ONCÓLOGA)ONCÓLOGA)ONCÓLOGA)

Hace 9 años, una doctora ginecóloga de Rivera era tratadapor un cáncer de mama. Desde entonces, Mary Martirena reco-rrió un extenso camino que incluyó entre otros pasos la acepta-ción de su enfermedad, su autoconocimiento como paciente yel entendimiento de la importancia de la rehabilitación de laspacientes con cáncer de mama.

Según sus propias palabras, ellamisma fue la primer paciente quetuvo oportunidad de rehabilitar. Yaen el año 2000, se publicó con lacolaboración del DepartamentoOncológico Preventivo del Institu-to de Nacional de Oncología su li-bro “Cartas de una Paciente”, don-de a través de 7 cartas escritas du-rante su tratamiento, explica lo quesintió en esos momentos.

Un hito importante en su largorumbo tuvo lugar cuando el 21 defebrero de 2003, en conjunto conotras mujeres de Rivera y SantanaDo Livramento fundan el GrupoMujer, que si bien surgió como ungrupo de autoayuda de pacientescon cáncer de mama, actualmentees conformado además por mujerescon otras patologías oncológicas.

Por supuesto que como casi to-dos los grupos de voluntarios encáncer, realizan el trabajo de apoyoe información a otros pacientes afec-tados tanto del sector público comodel privado cuerpo a cuerpo.

De las actividades del grupo des-tacamos entre otras: su participa-ción en el Seminario Binacional (Uru-guay-Brasil) de Políticas Públicaspara la mujer (julio 2003); talleresvarios de terapia corporal y sexolo-gía en conjunto con la SUS (Socie-dad Uruguaya de Sexología); parti-

cipación de la Marcha Binacionalpor el Día Internacional de la Mujer(años 2003 y 2004); y participaciónen la Semana de Rivera con un standcedido por la Intendencia. En octu-bre de 2003 colaboraron en la crea-ción de otro grupo de pacientesoncológicos en Minas de Corrales,con quienes guardan una muy es-trecha relación.

El Grupo mujer también logró co-ordinar la presencia en el departa-mento de los integrantes del Bancode Prótesis mamarias externas delClub de Leones de Montevideo acargo de la Dra. María Wensko, vi-sita en la que se entregaron nadamás ni nada menos que 43 prótesisa mujeres de bajos recursos tantode la ciudad de Rivera como de pue-blos vecinos en forma gratuita.

El pasado 8 de marzo tuvela suerte de poder presen-ciar en el Teatro Municipalde Rivera la distinción“Siembra Dorada” otorga-da a la Dra. Martirena porsu trabajo personal y juntoal Grupo Mujer con los pa-cientes con cáncer. Estegalardón es otorgado porcuarto año consecutivo porla Comisión de Cultura dela Intendencia de Rivera,distinguiendo a diferentesmujeres riverenses por suejemplo de vida y servicioa la comunidad.

Es muy reconfortante, ver traba-jar a estas mujeres, la mayoría deellas uruguayas y algunas brasile-ras, reunidas en un cálido ambiente

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El esperma humano tiene una respuesta quimiosensorial ensu camino hacia el óvulo. Las investigaciones se han realizadoestudiando la quimio-atracción de los espermatozoides haciaciertos compuestos químicos, tanto positiva como negativa

Un mejor entendimiento de lasdesconocidas capacidades «olfati-vas» del esperma humano, puedederivar en una serie de avances enla contraconcepción y en los trata-mientos de la fertilidad. Un estudio,desarrollado por investigadores dela Universidad de Bochum (Alema-nia) identifica un nuevo receptorodorante del esperma humano ymuestra cómo al activar este recep-tor el esperma encuentra su camino

hacia su objetivo o diana.En el trabajo, publicado en la últi-

ma edición de Science , los investi-gadores informan que la unión deciertos compuestos al nuevo recep-tor odorante (hOR17-4), encontra-do en la superficie de las células delesperma, activa una serie de fenó-menos fisiológicos que pueden re-sultar en el movimiento dirigido delesperma humano.

En esta respuesta quimiosenso-

rial, las células del esperma viajanhacia elevadas concentraciones deuna sustancia que atrae el espermay que se llama «bourgeonal»

Los investigadores indican que,en un principio, no esperaban des-cubrir un receptor de quimio-atrac-ción, pero ahora se ven impulsadosa investigar el equivalente femeni-no del bourgeonal. Aún se desco-noce, sin embargo, si el propio óvu-lo produce algún compuesto atra-yente del esperma, parecido al bour-geonal, o si alguna parte del tractoreproductivo produce los compues-tos químicos que podrían unirse alnuevo receptor.

En el presente estudio también seha identificado un compuesto anta-gonista, «undecanal», que parecebloquear el efecto de bourgeonal einhibir la reacción quimiosensorialde las células del esperma. Los in-vestigadores señalan que uno de losmayores problemas de la anticon-cepción en la actualidad es el usode hormonas.

Si undecanal puede inhibir la co-municación entre el óvulo y el es-perma, este compuesto se podríaemplear, después de haber sido tes-tado e investigado, para prevenirembarazos indeseados. FUENTE:Science.2003.

Quimioatracción de los espermatozoides

de confraternidad, basadas en lalucha común de lograr una mejoracalidad de vida para los pacientescon cáncer.


sigue en pág. 9sigue en pág. 9sigue en pág. 9sigue en pág. 9sigue en pág. 9

Aplicaciones de la ingenieríatisular en urología

J.M. Garat.J.M. Garat.J.M. Garat.J.M. Garat.J.M. Garat.Jefe de la Unidad de UrologíaJefe de la Unidad de UrologíaJefe de la Unidad de UrologíaJefe de la Unidad de UrologíaJefe de la Unidad de Urología

PediátricaPediátricaPediátricaPediátricaPediátricaResponsable del LaboratorioResponsable del LaboratorioResponsable del LaboratorioResponsable del LaboratorioResponsable del Laboratorio

de Ingeniería Tisularde Ingeniería Tisularde Ingeniería Tisularde Ingeniería Tisularde Ingeniería TisularFundació Puigvert. BarcelonaFundació Puigvert. BarcelonaFundació Puigvert. BarcelonaFundació Puigvert. BarcelonaFundació Puigvert. Barcelona

Figura 1: Cálculo predictivo del número de artículos queFigura 1: Cálculo predictivo del número de artículos queFigura 1: Cálculo predictivo del número de artículos queFigura 1: Cálculo predictivo del número de artículos queFigura 1: Cálculo predictivo del número de artículos queaparecerán en Pubmed en los próximos cinco años.aparecerán en Pubmed en los próximos cinco años.aparecerán en Pubmed en los próximos cinco años.aparecerán en Pubmed en los próximos cinco años.aparecerán en Pubmed en los próximos cinco años.

Figura 2:Crecimiento de células de músculo vesical,Figura 2:Crecimiento de células de músculo vesical,Figura 2:Crecimiento de células de músculo vesical,Figura 2:Crecimiento de células de músculo vesical,Figura 2:Crecimiento de células de músculo vesical,realizando varios pases y subcultivos, desde una pequeñarealizando varios pases y subcultivos, desde una pequeñarealizando varios pases y subcultivos, desde una pequeñarealizando varios pases y subcultivos, desde una pequeñarealizando varios pases y subcultivos, desde una pequeñamuestra vesical (A), en la que se pueden observar las célulasmuestra vesical (A), en la que se pueden observar las célulasmuestra vesical (A), en la que se pueden observar las célulasmuestra vesical (A), en la que se pueden observar las célulasmuestra vesical (A), en la que se pueden observar las célulasperi-biopsia, hasta una superficie extensa de célulasperi-biopsia, hasta una superficie extensa de célulasperi-biopsia, hasta una superficie extensa de célulasperi-biopsia, hasta una superficie extensa de célulasperi-biopsia, hasta una superficie extensa de célulasagrupadas en varias capas (B).agrupadas en varias capas (B).agrupadas en varias capas (B).agrupadas en varias capas (B).agrupadas en varias capas (B).

A B

Figura 3: Matriz acelular de colágeno sobre ratón atímico,Figura 3: Matriz acelular de colágeno sobre ratón atímico,Figura 3: Matriz acelular de colágeno sobre ratón atímico,Figura 3: Matriz acelular de colágeno sobre ratón atímico,Figura 3: Matriz acelular de colágeno sobre ratón atímico,en el que se pueden observar los fenómenos deen el que se pueden observar los fenómenos deen el que se pueden observar los fenómenos deen el que se pueden observar los fenómenos deen el que se pueden observar los fenómenos deneovascularización y la presencia de factores de crecimientoneovascularización y la presencia de factores de crecimientoneovascularización y la presencia de factores de crecimientoneovascularización y la presencia de factores de crecimientoneovascularización y la presencia de factores de crecimientoendotelial a los 7, 14 y 21 días del implante.endotelial a los 7, 14 y 21 días del implante.endotelial a los 7, 14 y 21 días del implante.endotelial a los 7, 14 y 21 días del implante.endotelial a los 7, 14 y 21 días del implante.

El perfil que se adivina del urólo-go de este siglo, no pasa exclusiva-mente por el bisturí. La biologíamolecular , la terapia génica y la in-geniería de tejidos serán los pilaresde la nueva medicina y vendrán acomplementar, que no a sustituir, alradiodiagnóstico, la farmacología yla cirugía, ámbito en el que actual-mente nos desarrollamos. Se abreun nuevo campo interdisciplinarioen el que será necesario la partici-pación de nuevos, o mejor, “reno-vados” especialistas.

El interés suscitado por la inge-niería tisular es fácilmente cuantifi-cable con un sencillo ejercicio decálculo predictivo (figura 1). A prin-cipios de la década de los 90, los

años emergentes de la ingeniería ti-sular aplicada a la urología, el nú-mero de publicaciones que apare-cía en Pubmed (www.ncbi.nlm.nih.gov), bajo el término ingenieríatisular, apenas llegaba al centenar.Su crecimiento exponencial noshace pensar que dentro de solamen-te cinco años, el número de publi-caciones será el mismo que la totali-dad de referencias bibliográficasaparecidas hasta ahora relaciona-das, por ejemplo, con el reflujo vé-sico-ureteral.

Un gran número de patologías queactualmente tratamos: oncológicas,traumáticas o malformativas, vienena buscar una solución en el ámbitode la reconstrucción o del reempla-zo del órgano afecto.

En estos dos casos (reconstruc-ción o sustitución) las alternativas

posibles hasta la fecha pasan por elreemplazo parcial o total del órganoenfermo. Hemos desarrollado “sus-titutos” en otras partes de la eco-nomía: piel, diferentes segmentosdel tubo digestivo u otras mucosas;cada una de ellas con sus limitacio-nes, inconvenientes y efectos se-cundarios. Incluso hemos desarro-llado tremendamente la terapia sus-titutiva del órgano completo, y hoyen día el trasplante renal se consti-tuye como el paradigma en el trata-miento de la insuficiencia renal ter-minal.

En otras ocasiones, y en la urolo-gía infantil estamos habituados aellos, nos vemos obligados a utili-zar sustancias heterólogas (ácidopolimetilsiloxano, tetrafluoruro deetileno, silicona, entre otros) y aun-que en ocasiones alcanzan grandesresultados a largo plazo, no estánexentas de efectos secundarios. Esindudable que la mejor solución alos problemas de sustitución pasapor la anastomosis entre tejidos uro-teliales. Al margen de los evidentesresultados obtenidos con el tras-plante renal, el resto del aparato uri-nario no se ha beneficiado de losmismos resultados en la utilizaciónde tejido autólogo donado. Se ha-cía pues necesario buscar, dentrodel propio tejido del enfermo, lassoluciones. Que el paciente fuesedonante y receptor al mismo tiem-po, evitando los fenómenos de hi-perinmunidad y rechazo, y evitan-do al mismo tiempo, los problemasen la obtención de donantes de ór-

ganos.La ingeniería tisular, que se viene

aplicando en otras especialidades,como la dermatología desde hacemás de 40 años, viene a ofrecernosesta solución, dentro de unas líneasde trabajo interdisciplinarias, en laque se aplican los principios de laingeniería y las ciencias vivas y quepretenden desarrollar sustitutosbiológicos que mantengan, resta-blezcan o mejoren la funciones dediferentes órganos o tejidos.

Desde hace dos años hemos ve-

nido desarrollando los primeros tra-bajos en el laboratorio de Tejidosde la Fundació Puigvert, para la ob-tención, diferenciación y crecimien-to de líneas celulares uroteliales ymusculares vesicales. Este proyec-to forma parte, junto con otras cin-co líneas de trabajo (biología mole-

cular en enfermedades benignas,biología molecular y terapia génicaen oncología, aplicación de nuevastecnologías, calidad de vida y sexua-lidad en oncología), del desarrollode investigación básica y clínica dela Fundació. En él trabajamos lostres componentes de la unidad deUrología Pediátrica, Jorge Caffarat-ti, Enrique de la Peña y yo mismo.Nuestras líneas de investigaciónvienen a continuar con los proyec-tos de colaboración que se inicia-ron hace varios años con el Labora-torio de Ingeniería Tisular del Doc-tor Atala del Boston Children´sHospital, donde el Dr. Caffaratti y elDr. De la Peña realizaron sendas es-tancias.

Los pasos iniciales en Barcelona,después de la experiencia adquiridaen Boston, se dieron en la creacióndel laboratorio de cultivo celular.Así, se habilitaron los espacios ymateriales necesarios para comen-zar con el proyecto, estableciendotambién los procedimientos y pro-tocolos óptimos para los cultivoscelulares. Fue necesario la adquisi-ción de material específico para elcultivo de tejidos (fungibles, enzi-mas, medios de cultivo, etc.) y lacompra de equipamiento imprescin-dible para el laboratorio (campanade flujo laminar, microscopios ópti-cos, incubadoras) o el aprovecha-miento de una gran parte con la queya contábamos en los ServiciosCentrales de Laboratorio de la Fun-dació que dirige el Doctor ArturoOliver (cicladoras, congeladores,

etc.). Además dentro del proyectode utilización de submucosa vesi-cal obtenida de donante cadáver, seha creado un circuito de obtenciónde muestras en colaboración con elEquipo de Trasplante renal de laFundació que coordina el DoctorAntonio Alcaraz.

Nuestro deseo en esta reseña escentrarnos en varios campos de laingeniería tisular aplicada a la uro-logía, fundamentalmente en aque-llas en las que tenemos cierta expe-riencia, en el ámbito de la UrologíaPediátrica, pero que son evidente-mente trasladables a la urología deladulto.

Nos referiremos a los aspectosrelacionados con aplicaciones clí-nicas actuales y con aquellos tra-bajos de experimentación que seencuentran más o menos próximosa la práctica clínica, esencialmentelos tejidos vesicales, analizandonuestra experiencia.

METODOLOGÍA EN UNPROYECTO DE INGENIERÍATISULAR APLICADO A LA

UROLOGÍA. Patología vesical:Los pasos fundamentales que

daremos en el desarrollo de un pro-yecto de ingeniería tisular son losrelacionados con la disociación deltejido donante en aquellas líneascelulares sobre las que deseamostrabajar. Esto lo realizaremos median-te procedimientos mecánicos o en-zimáticos. Posteriormente expandi-remos en cultivo las células candi-datas adecuadas, y las reimplanta-remos solas o unidas a una matrizsoporte en el donante [1, 2].

Otra forma de regenerar los teji-dos será esperando el crecimientoespontáneo de las células del hués-ped sobre una matriz acelular, sinté-tica o autóloga con unas caracterís-ticas físico-biológicas determinadas[3-6].

El éxito depende de nuestra capa-cidad de extender el tejido adecua-damente, luchando entre otras co-sas con la fácil contaminación bac-teriana y micótica de los tejidos cul-tivados, ya que brindamos las con-diciones necesarias no sólo, eviden-temente, para que las células crez-can, se diferencien y sobrevivan lar-go tiempo, sino para cualquier mi-croorganismo que puede beneficiar-se de estas mismas condicionesóptimas de crecimiento [7, 8].

Por último debemos ofrecer unaestructura adecuada para el sopor-te de estas células expandidas quenos sirva para el trasporte hasta elhuésped, dotándolo de cualidades

bioquímicas para la neovasculariza-ción y que le aporte la conforma-ción tridimensional específica quebuscamos [9-11].

En cuanto al primer aspecto, laexpansión celular se consigue a par-tir de pequeñas biopsias, incluso

muestras celulares, que sometidasa medios de cultivo específicos, confactores de crecimiento concretospara cada línea celular (músculo,urotelio, endotelio vascular, etc) (fi-gura 2 y 4) y dotándolos de las con-diciones de humedad, concentra-ción de oxígeno y anhídrido carbó-nico adecuado, nos permite en elplazo de unas 8 semanas expandiruna sola muestra de apenas 1 cm2hasta la superficie equivalente a uncampo de fútbol (4200 m2) [12].

Estos procesos de neovasculari-zación han sido comprobados enmodelos animales (ratones atími-cos) (figura 3) en los que se implan-taba una matriz acelular de coláge-no y en la que se demostraban losprocesos de neovascularización yla presencia de factores de creci-miento endotelial [10]. Posterior-mente se ha demostrado la apariciónmás temprana y eficaz de procesosde neovascularización y de facto-

res de crecimiento en-dotelial en matricesacelulares pediculadasy sembradas con célu-las cultivadas para lasustitución vesical.Igualmente estos datosde neovascularizaciónse han demostradopara el endotelio deltejido córporo-caver-noso, factor funda-mental para futurosproyectos de genera-

ción y sustitución mediante inge-niería tisular de pene, clítoris y va-gina [1, 13-15].

Una vez obtenidas, cultivadas yextendidas las células deseadas para

Figura 4Figura 4Figura 4Figura 4Figura 4


viene de pág. 8viene de pág. 8viene de pág. 8viene de pág. 8viene de pág. 8

Figura 5: Microfotografía electrónica de matriz acelular deFigura 5: Microfotografía electrónica de matriz acelular deFigura 5: Microfotografía electrónica de matriz acelular deFigura 5: Microfotografía electrónica de matriz acelular deFigura 5: Microfotografía electrónica de matriz acelular deácido poliglicólico en diferentes aumentos que muestra unaácido poliglicólico en diferentes aumentos que muestra unaácido poliglicólico en diferentes aumentos que muestra unaácido poliglicólico en diferentes aumentos que muestra unaácido poliglicólico en diferentes aumentos que muestra unaestructura tridimensional en forma de microtúbulos porososestructura tridimensional en forma de microtúbulos porososestructura tridimensional en forma de microtúbulos porososestructura tridimensional en forma de microtúbulos porososestructura tridimensional en forma de microtúbulos porososque favorecen los fenómenos de neovascularización a suque favorecen los fenómenos de neovascularización a suque favorecen los fenómenos de neovascularización a suque favorecen los fenómenos de neovascularización a suque favorecen los fenómenos de neovascularización a sutravés y que posee factores de polaridad que facilitan latravés y que posee factores de polaridad que facilitan latravés y que posee factores de polaridad que facilitan latravés y que posee factores de polaridad que facilitan latravés y que posee factores de polaridad que facilitan laadhesión celular en su superficie.adhesión celular en su superficie.adhesión celular en su superficie.adhesión celular en su superficie.adhesión celular en su superficie.

Figura 6: Proceso de disección sobreFigura 6: Proceso de disección sobreFigura 6: Proceso de disección sobreFigura 6: Proceso de disección sobreFigura 6: Proceso de disección sobrevejiga cadavérica de la submucosa, convejiga cadavérica de la submucosa, convejiga cadavérica de la submucosa, convejiga cadavérica de la submucosa, convejiga cadavérica de la submucosa, conel fin de obtener una matriz que seel fin de obtener una matriz que seel fin de obtener una matriz que seel fin de obtener una matriz que seel fin de obtener una matriz que seconvertirá en acelular tras un procesoconvertirá en acelular tras un procesoconvertirá en acelular tras un procesoconvertirá en acelular tras un procesoconvertirá en acelular tras un procesode digestión enzimática y quede digestión enzimática y quede digestión enzimática y quede digestión enzimática y quede digestión enzimática y queposteriormente será criopreservada enposteriormente será criopreservada enposteriormente será criopreservada enposteriormente será criopreservada enposteriormente será criopreservada enun medio específico con antibiótico paraun medio específico con antibiótico paraun medio específico con antibiótico paraun medio específico con antibiótico paraun medio específico con antibiótico parasu posterior siembra con célulassu posterior siembra con célulassu posterior siembra con célulassu posterior siembra con célulassu posterior siembra con célulasuroteliales.uroteliales.uroteliales.uroteliales.uroteliales.

la creación del sustituto tisular ne-cesitaremos un sustrato sobre elque “sembrar” dichas células, quesirva de soporte físico biocompati-ble y que esté dotado de las pecu-liaridades físico-biológicas que pro-muevan las interacciones celularesnecesarias para la proliferación, lamigración y la diferenciación celu-lar. Es decir buscamos dar la formay la función a las células que hemosexpandido y sembrado.

Las matrices utilizadas puedentener un origen artificial o natural.Dentro de las primeras las hay per-manentes o reabsorbibles. Las per-manentes son de diversos materia-les como los compuestos silicona-dos, que tienen un enorme riesgode producir litiasis, úlceras por de-cúbito, dehiscencia de anastomosisy contaminación y pérdida del in-jerto [16]. De entre las reabsorbiblesdestacan una serie de sustanciasdegradables, la mayoría de ellas porfenómenos de hidrólisis, tal es elcaso de las matrices de ácido poli-glicólico o láctico o la combinaciónde ambas, y que son además bio-compatibles y maleables. Estas ma-trices tienen una estructura micro-tubular que favorece los procesosde neovascularización por imbibi-ción tisular, favorecen igualmente laadhesión celular por fenómenos depolaridad, y garantizan la maleabili-dad y el mantenimiento estructuralhasta su degradación por hidrólisis[7]. (Figura 5)

Las matrices naturales que se handesarrollado y que incluso hoy endía se están comercializado, son tresfundamentalmente:

1.- El intestino desmucotizadoque ha sido utilizado desde las pri-meras descripciones de Blandy enla década de los 60[17]. Realmente,

y como comprobó Atala posterior-mente, el intestino desmucotizadotiene un elevado potencial de re-epitelización intestinal [18]. Si porotro lado por medios físicos o enzi-máticos conseguimos hacer desapa-recer las capas mucosa, muscular yadventicia, las posibilidades de re-tracción y fibrosis son altas. Sóloen un modelo clínico de autoamplia-ción, dejando la cúpula vesical conla mucosa intacta en pacientes neu-rógenos, y posteriormente cubrien-d o con intestino desmucotizado estacúpula, se han obtenido unos resul-tados satisfactorios en cuanto a ca-pacidad y acomodación vesical [19].

2.- La submucosa intestinal es unbiomaterial obtenido de intestino decerdo. Es una delgada capa de0,1mm de grosor rico en colágeno,que le proporciona alta resistencia,maleabilidad y capacidad para laadherencia celular. Ha sido utiliza-do para el crecimiento y siembra decélulas uroteliales, vasos o ligamen-tos [20]. Hoy se comercializa para eluso de mallas y cabestrillos para laincontinencia urinaria femenina,pero se tienen como veremos más

adelante los primeros resultados ensu uso como matriz para el creci-miento espontáneo de células uro-teliales en el tratamiento de la pato-logía uretral.

3.- Por último queremos destacarla submucosa vesical, campo en elque estamos desarrollando nuestraexperiencia personal (Fig 6). Se hademostrado la presencia de facto-res de crecimiento específicos parael urotelio, y se ha comprobado sucomportamiento neurofisiológico si-milar al tejido vesical normal, en unmodelo animal como el perro [21-23].

Una vez obtenida una matriz desoporte y conseguido el crecimien-to y expansión de las células urote-liales y musculares in vitro hemosde proceder a su siembra, simulan-do la estructura “tricapa” normal,Por un lado el urotelio y por el otroel detrusor vesical.

La discusión se ha planteado en-tre las dos escuelas fundamentalesde regeneración vesical. De unaparte los que sostienen que la ma-

triz acelular promueve por si sola lare-epitelización a partir de las célu-las uroteliales del huésped [3, 24,25] , y los que sostienen la idea deutilizar matrices sembradas, pues endefinitiva, favorece la aparición delas tres capas muscular, submuco-sa y mucosa, con un equilibrio en-tre las tres, muy similar al tejido nor-mal, no así la regenerada a partir sólode matriz acelular, donde los fenó-menos de fibrosis producen una bajacapacidad y acomodación en las ve-jigas ampliadas [12].

PATOLOGÍA URETRAL:En la patología uretral la ingenie-

ría tisular ha alcanzado ya resulta-dos en la aplicación clínica. Los pri-meros modelos animales en conejodescritos por Atala se realizaron conmatrices acelulares de poliglicólicoresembradas y tubularizadas conéxito [26, 27]. Se han probado otrasmatrices sólas, sin resembrado uro-telial, con submucosa intestinal enmodelo animal, utilizando esta ma-triz en una técnica similar al onlay.También se han aplicado matricesacelulares de colágeno con éxito clí-nico [28, 29]. Por último el uso de la

submucosa intestinal cadavéricacomo matriz sustitutiva de tejidouretral ha sido presentado en el úl-timo congreso americano de urolo-gía por el grupo de Boston con lar-gos periodos de seguimiento y bue-nos resultados.

REFLUJO VÉSICO -URETERAL

Uno de los campos más desarro-llados en urología pediátrica en losúltimos años ha sido el tratamientodel reflujo vésico-ureteral mínima-mente invasivo. Desde que en 1986O´Donnell y Puri [30] describieran

la inyección endoscó-pica de politetrafluoru-ro de etileno para el tra-tamiento del reflujo, latécnica no ha sido dis-cutida y su uso se hadifundido merced a losbuenos resultados pu-blicados por la mayoríade las series y práctica-mente para cualquiergrado de reflujo [31],con mínima invasividady escasos efectos se-cundarios. Escasos,salvo la descripción porde la migración a otrosórganos (pulmón, cere-bro, ganglios linfáticos)de la sustancia, tantopara el politetrafloruro

de etileno como para el dimetilsiloxa-no [32, 33]. Como material alternati-vo ante este problema de migraciónse intentó utilizar el colágeno bovi-no pero creaba unas importantes ygraves reacciones de hipersensibi-lidad [34]. De hecho, el uso de ma-croplastico® (dimetilsiloxano), apesar de la extensísima experienciaEuropea, sólo ha sido aprobado porla FDA americana muy recientemen-te, y el colágeno bovino ha sidoprácticamente abandonado de la

práctica clínica. De esta forma se procedió a la

búsqueda de una nueva sustanciaque no produjese fenómenos de hi-persensibilidad ni de migración. Eneste caso la ingeniería tisular, para-digma de la compatibilidad inmuno-génica, podría brindar soluciones.Así nacen dos aplicaciones de lí-neas celulares como sustancias in-yectables: los condrocitos y las cé-lulas musculares [35, 36].

De las que tenemos conocimien-to de su uso clínico, los condroci-tos, sabemos que los resultadospublicados por el grupo de Bostonno han sido especialmente satisfac-torios, ni a los seis meses ni al añode utilizarlo, y que muchos de estosniños han precisado de hasta tresintervenciones para un resultadofinal cercano al 79% frente al 90-95%del teflon® o del macroplastico®, yademás no contamos en la actuali-dad con largas series de seguimien-to [37, 38].

La manera de obtener estos con-drocitos es a partir de biopsias decartílago auricular [39], sembradoposteriormente tras la disociacióncelular mediante colagenasas y lasuspensión con alginato en una pro-porción aproximada de 40 millonesde células por cada ml. de polímero,hasta crear un complejo poliméricocelular que puede ser inyectado enel trayecto submucoso ureteral.

TRATAMIENTO HORMONALSUSTITUTIVO:

La ingeniería tisular ha obtenidoresultados en el tratamiento hor-monal sustitutivo que ha sido expe-

rimentalmente demostrado tanto enhombres como en mujeres. En losprimeros se han conseguido encap-sular células de Leyding que permi-ten mantener unos valores en san-gre continuos de testosterona en elcaso de anorquias, de causa con-génita o quirúrgica [40].

PATOLOGÍA RENAL:Algo más lejano en la aplicación

clínica está la sustitución de los ri-ñones por órganos desarrolladoscon ingeniería tisular, dada su com-plejidad funcional y estructural. Encualquier caso se han realizadoavances en el uso de líneas celula-res renales aplicadas a modelos ex-perimentales de hemofiltración. Sehan conseguido cultivar por sepa-rado y diferenciadamente célulastubulares proximales y distales yglomérulos, e incluso hacerlos cre-cer sobre polímeros de ácido poli-glicólico. Se han elaborado mode-los experimentales sobre ratonesatímicos capaces de producir flui-dos similares a la orina, con capaci-dad de producir concentracioneselevadas de creatinina. Es decir, seconsigue un modelo experimental,alternativo a la hemodiálisis cono-cida en la actualidad, de hemofiltra-ción celular [12, 41]. El futuro, nocabe duda, en la alternativa al tras-plante renal, está más cerca.

TERAPIA PRENATAL:Por último se abre un nuevo cam-

po en el tratamiento de patologíascon diagnóstico prenatal, tal es elcaso de la extrofia vesical. Se haconseguido con éxito la diferencia-ción, crecimiento y expansión decualquier línea celular, mediante eluso de medios de cultivo específi-co, a partir de células madre obteni-das tras punción de líquido amnió-tico. Esto abre en estos momentosunas posibilidades inimaginables en

el campo de la regeneración y susti-tución celular [12].

En conclusión, la sustitución detejido urogenital en enfermedadescongénitas o adquiridas, por afec-tación severa, tendrá en un futuro,que no parece muy lejano, una al-ternativa eficaz en el campo de laingeniería tisular. Podemos abrigarserias esperanzas de que en el tra-tamiento de patologías tan diferen-tes como la insuficiencia renal, laestenosis de uretra o las afeccionesvesicales (oncológicas o malformati-vas) tendremos a la ingeniería tisularcomo un aliado imprescindible.

Tal vez en estos momentos pode-mos trasladar al ámbito de la inge-niería tisular las palabras pronuncia-das por Alexis Carrell, premio Nobelde Medicina en 1912, que en referen-cia al trasplante de órganos dijo:

“Simple curiosidad operatoria ac-tualmente, el trasplante de un órga-no podrá, quizás un día, tener uncierto interés práctico.”

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LA DEGENERACIÓN MACULAR RELACIONADA A LA EDAD

Responsable de un elevado porcentajede pérdida de visión en adultos

Es el objetivo de un gran número de estudios científicos en búsqueda de una solución

Dr. Fernando de SantiagoDra. Ana Inés Pesce

Médicos oftalmólogos.Hospital Británico.Clínica de la visión

Ellauri 690. Tel.: 711 00 67/712 5911. - Montevideo, Uru-

guay. E-MAIL:[email protected]

La Degeneración Macular Rela-cionada a la Edad (DMRE), antesllamada Degeneración Macular Se-nil, constituye la principal causa dedisminución de agudeza visual cen-tral severa de uno o ambos ojos enpacientes mayores de 65 años en elmundo occidental.

Es una condición degenerativaprogresiva que afecta al Epitelio Pig-mentario Retinal (EPR), la Membra-na de Bruch y la Coriocapilaris enla zona macular, que constituye lazona más sensible de la retina y laresponsable de la visión central.

La retina periférica no se ve afec-tada por esta enfermedad, por lo quela visión periférica se mantiene.

Existen cambios de envejecimien-to que afectan habitualmente a lamácula, como la disminución en ladistribución y densidad de los fo-torreceptores, pérdida de melaninay acumulación de lipofucsina y cuer-pos residuales en el EPR y cambiosinvolutivos de la Coriocapilaris, quepueden ser clínicamente no detec-tables y dar síntomas funcionales

mínimos. Estos cambios no formanparte de la DMRE.

Sin embargo, en la DegeneraciónMacular, el EPR, la Membrana deBruch y la Coriocapilaris muestranalteraciones patológicas caracterís-ticas clínicamente detectables quese traducen en una pérdida severade visión central.

Existen dos formas de DMRE: laforma “seca” y la forma “húmeda”,“exudativa” o neovascular.

Si bien la forma húmeda afecta aun porcentaje menor (10%) de pa-cientes con DMRE, ésta es respon-

sable de una pérdida visual más se-vera y rápida que la que ocasiona laforma seca.

En ésta última, la pérdida de vi-sión central es generalmente gradualy se ven afectados el 90% de lospacientes con DMRE.

En la DMRE exudativa, la altera-ción característica es la formaciónde neovasos (vasos sanguíneosanormales) a partir de la Coriocapi-laris, que invaden la Bruch y seacompañan de fibroblastos, forman-do entonces un complejo fibrovas-cular (membrana neovascular), quedestruye la arquitectura normal dela Coriocapilaris, la Bruch, el EPR ylos fotorreceptores.

Estos neovasos pueden romper-se, dando origen a hemorragias ycicatrices maculares que son res-ponsables de la pérdida visual.

Los pacientes portadores de unaDMRE pueden presentar como sín-tomas:

-Mancha oscura en el centro delcampo visual

-Imágenes distorsionadas o nu-bladas

-Alteración de la visión de loscolores

-Alteración en la visión del tama-ño y/o forma de los objetos

-Dificultad en la lectura y la escri-tura, reconocer caras, ver televisión.

Estos síntomas pueden ser de unoo ambos ojos. En la mayoría de loscasos, la DMRE llega a afectar am-

bos ojos aunque en un espacio muyvariable de tiempo.

La causa de la DMRE es aún des-conocida, aunque sí se conocen al-gunos factores de riesgo para eldesarrollo de esta enfermedad.

Los individuos con antecedentesfamiliares directos de DMRE presen-tan un riesgo 3 veces mayor de de-sarrollar la enfermedad. La DMREse ha considerado como una enfer-medad genéticamente determinada.

Un riesgo mayor de desarrollaresta enfermedad ha sido probadoen individuos con iris claros o poco

pigmentados y cabello rubio.La hipermetropía ha sido también

invocada como factor de riesgo parala DMRE.

La exposición crónica a los rayosazules y UV de la luz solar podríaasociarse a la DMRE, esto vienesiendo objetivo de un gran númerode estudios.

El tabaquismo y el déficit en Vita-minas A, C, E y Zinc, estarían tam-bién relacionados con el desarrollode DMRE y su progresión.

El diagnóstico de la DMRE es rea-lizado por el Médico Oftalmólogo, através de la observación del fondode ojo y los exámenes específicos,como la Angiografía Fluoresceínica(AF) y la Tomografía de CoherenciaÓptica (OCT), que permiten obser-var detalladamente la retina y espe-cialmente, la mácula.

El tratamiento definitivo de la De-generación Macular es aún desco-nocido, por lo que un elevado núme-ro de estudios clínicos vienen desa-rrollándose en búsqueda del mismo.

La retina destruída por la DMREno puede ser recuperada, por lo quela pérdida visual se mantiene.

Actualmente existen tratamientosque pueden evitar la progresión de laenfermedad en sus distintas etapas.

Estos van desde los suplementosvitamínicos en la etapas precoces,más benignas, de la enfermedad,hasta la cirugía para la extracciónde membranas neovasculares o la

fotocoagulación láser de las mismas,en la etapas más avanzadas de laDMRE.

El tratamiento quirúrgico y de fo-tocoagulación se reserva únicamen-te para las formas exudativas de laDMRE.

La zona húmeda alterada es sella-da al aplicar una radiación láser, yesto puede ser realizado en consul-torio, sin necesidad de internacióndel paciente, constituyendo un pro-cedimiento indoloro.

Desde hace ya algunos años, laTerapia Fotodinámica viene siendo

Fig. 2- Angiografía Fluores-ceínica que muestra hiperfluores-cencia en zona de membrananeovascular macular por filtra-ción de contraste a partir deneovasos defectuosos.

Fig. 1: imágen de Tomografía de Coherencia Optica de retina,quemuestra cicatríz macular en paciente con DMRE exudativa en etapatardía.

usada en todo el mundo para el tra-tamiento de las formas exudativasde la DMRE en un intento de dete-

ner la progresión de la enfermedad.Este tratamiento destruiría los

nuevos vasos anormales a travésde la acción de una droga inyecta-da en una vena del brazo, que esactivada cuando llega a la circulacióncoroidea por un láser específico.

En este momento se llevan a cabomúltiples estudios multicéntricos,en los que se realizan inyeccionesintravítreas de sustancias antian-giogénicas que prometen una solu-ción para la forma neovascular de laDMRE. Aún no se cuenta con untratamiento para curar la forma seca

de la DMRE, a pesar de las contí-nuas investigaciones científicas.

El uso de dispositivos ópticos y

los programas de rehabilitaciónpueden ayudar a los portadores deDMRE a mantener una vida más sa-tisfactoria aprovechando al máximola visión periférica conservada enestos pacientes.

Dado que los tratamientos dispo-nibles actualmente no garantizan lamejoría de la enfermedad, es de sumaimportancia la detección precoz y elcontrol evolutivo, por lo que ante laaparición de cualquiera de los sín-tomas descriptos, el paciente debeser referido a un Médico Oftalmólo-go a la brevedad.

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Un millón de pacientestratados con CRESTOR

CRESTOR® (Rosuvastatina) el nuevo fármaco deAstraZeneca para el tratamiento de las dislipidemias,ha alcanzado la cifra de un millón de pacientes tratadosen todo el mundo, a menos de un año de su lanzamiento.

CRESTOR® se comercializa actualmente en 35 paí-ses y ha sido aprobado en 46 más.

CRESTOR® ha demostrado un descenso del LDL-cy un aumento del HDL-c significativamente superior alas otras estatinas del mercado, razón por la cual está

siendo rápidamente adoptado por los médicos.Más de un millón y medio de prescripciones han sido

hechas, las cuales refuerzan la confianza que los médi-cos han depositado en los beneficios de CRESTOR® parasus pacientes.

Este escenario de “Un Millón” se traduce para Astra-Zeneca en una potente evidencia en cuanto a la expe-riencia que se está logrando con CRESTOR® , y consti-tuye un fuerte soporte al perfil de seguridad, que ratifi-ca las aprobaciones de las FDA y la EMEA.

Es bien conocido que sólo cerca de la mitad de lospacientes que se beneficiarían con una terapia hipolipe-miante, la están recibiendo, y que sólo la mitad de aque-llos que la están recibiendo, están recibiendo la terapiaapropiada para sus metas de acuerdo a las guías inter-nacionales. (NCEP ATP III, European Guidelines)

CRESTOR® permite que más pacientes logren susobjetivos de colesterol a la dosis inicial de 10mg queotras estatinas usadas habitualmente.

La enfermedad cardiovascular es responsable alre-dedor de la tercera parte de las muertes en el mundo(apróx. 17millones) por año. Existe un claro relacio-namiento entre los niveles elevados de colesterol y elriesgo de sufrir enfermedad cardíaca.

CRESTOR® se estará comercializado próximamen-te en Uruguay, y así muchos uruguayos puedan acce-der a los tratamientos más efectivos, disfrutar máslibremente de la vida, y menos expuesto al riesgo car-diovascular.

ESPACIO CONTRATADO


CURSO EN GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

Curso en Gestión deServicios de Salud

Se reinició el viernes 12 de marzo, en la sede de FEMI, el Curso deIntroducción a la Gestión de los Servicios de Salud que comenzarael año pasado.

Este posgrado se comenzó a impartir en el año 1999 a partir de unacuerdo entre el Instituto Universitario CLAEH y la FederaciónMédica del Interior, recibiendo la acreditación del Ministerio de Edu-cación y Cultura en el año 2001.

Está dirigido a médicos que tienen relación laboral con las institu-ciones asistenciales de FEMI y que tengan interés en iniciar unproceso formativo en el área de la gestión de los servicios de salud.

Este primer curso básico, además, podrá ser complementado en elfuturo con otros módulos que le permitan obtener al médico que lorealice,el Posgrado en Gestión de Servicios de Salud.

El régimen de concurrencia será quincenal, concentrado en vier-nes y sábados hasta el mes de junio inclusive, estando a cargo deun excelente equipo de docentes.

PREVENCIÓN DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO

Jornada para Educadores en COMEPALa prevención de accidentes de

tránsito fue el tema principal de unaJornada, efectuada en la Corpora-ción Médica de Paysandú (COME-PA), en el marco del segundo ciclodirigido a educadores. El aporte delos medios de comunicación queintegran la Comisión Departamen-tal de Prevención de Accidentes deTránsito fue elogiado en la jornadarealizada en la sala de COMEPA.

Héctor Torres del Banco de Se-guros del Estado, el subcomisarioSergio Cohelo en representación dela Jefatura de Policía y los doctoresEduardo Américo y Carlos Volonte-rio señalaron algunos aspectos dela tarea de prevención de accidentesde tránsito, efectuada con el aportede EL TELEGRAFO y Canal 3.

El subcomisario Cohelo explicócomo se estructura la informaciónen la que se analizan los accidentes

—publicada en diario EL TELEGRA-FO—, considerado de vital impor-tancia para evitar accidentes y queniños y jóvenes sean estimulados ainteresarse en el tema.

El doctor Américo, por su parte,hizo referencia al consumo de alco-hol y su relación con el manejo devehículos, que suele ser causa deaccidentes. En tanto el doctor Vo-lonterio presentó un video con di-versos mensajes de apoyo a la pre-vención de accidentes que fueronrealizados y difundidos por Canal 3.

Los integrantes de la ComisiónDepartamental de Prevención deAccidentes de Tránsito trabajan encoordinación con las institucionesresponsables del tema y organiza-ciones interesadas en la búsquedade soluciones a un problema dehondo contenido humano, social yeconómico.

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El cromosoma Xy el envejecimiento

El gen responsable del envejecimiento se hereda a través delcromosoma X.La longitud de los telómeros parece ser heredita-ria, y condiciona de forma clara la longevidad.

Un estudio observacional, quepublica la última edición de la revis-ta «The Lancet», proporciona másconocimiento sobre la teoría de queel envejecimiento tiene relación conun acortamiento de los cromosomasen las células somáticas (no repro-ductivas).

Los resultados del nuevo estudioindican que el gen responsable deun acortamiento de los telómeros sehereda a través del cromosoma X.Estudios anteriores han demostra-do que la longitud relativa de losextremos de los cromosomas (teló-meros) se asocia con enfermedadesrelacionadas con la vejez y con lamortalidad (los telómeros más cor-tos se asocian con un aumento delas enfermedades relacionadas conla edad y la muerte más temprana).

Además, sobre la base de estu-

dios entre gemelos, la longitud delos telómeros parece ser heredita-ria, si bien se sabe poco sobre estetipo de transmisión por herencia. Enel presente trabajo, desarrollado porcientíficos de la Universidad de Leu-ven (Bélgica), se midió la longitudde los telómeros en ADN de los gló-bulos blancos tomados de perso-nas incluidas en un estudio familiar

a gran escala.Los investigadores observaron

que la longitud de los telómeros erasimilar entre padres e hijas, madrese hijos e hijas y entre hermanos,pero no entre padres e hijos o entrelos esposos. Es decir, que la heren-cia del cromosoma X parental (demadres a hijos y de ambos padres alas hijas) se correlacionaba estre-chamente con la longitud similar delos telómeros entre padres y niños.FUENTE: The Lancet 2004; 363:507-10.

F.E.M.I. (espacio cedido)

MARZO 2004MARZO 2004MARZO 2004MARZO 2004MARZO 20041212121212 (espacio contratrado)

Desarrollo Profesional Médico Continuo:un desafío necesario para FEMI

En los albores del nuevo siglo el desarrollo del conocimientoen todas sus áreas nos convoca en forma permanente a cum-plir con un mandato ético profesional indiscutido: mantener-nos actualizados.

En 1955 la OMS reconocía la ur-gente necesidad de organizar la en-señanza continua para los médicosformados en una cultura que noconcibe el esfuerzo de seguir apren-diendo durante toda su vida profe-sional.

A partir de 1966 la conjunción delos esfuerzos de la Facultad de Me-dicina (Escuela de Graduados), elMinisterio de Salud Pública, elSMU y la FEMI se inicia una acti-vidad que no supo de claudica-ciones.

FEMI como organización Gremialy Asistencial que agrupa a los Mé-dicos del interior reafirma su com-promiso y consigue a partir de

mayo del 2003 su acreditacióncomo Institución Proveedora deactividades de Educación Médi-ca Continua.

Conseguida la acreditación nosabocamos a definir los grandes li-neamientos políticos que orientanal Comité, estos lineamientos es-tán plasmados en el documentoque presentamos a la Escuela deGraduados.

El primer compromiso es consti-tuir una Red de Educación MedicaContinua en todo el interior del país,dirigida a todos los médicos sean ono agremiados, trabajen o no ennuestro sistema.

El segundo gran principio es el

de la descentralización para permi-tir la accesibilidad del 100% de losmédicos residentes en el interior.Según nuestra experiencia institu-cional él medica no tiene posibilida-des para recorrer grandes distan-cias, hay que llevar la actividad allugar de trabajo y residencia. De loanterior se desprende la necesi-dad de formar recursos localespara la docencia, actividad previs-ta en nuestro plan de trabajo. Pordefinición estas actividades sonindependientes del ámbito univer-sitario.

El tercer principio es orientar elmayor esfuerzo a los médicos delprimer nivel de asistencia, actorcentral en cualquiera sea el nue-vo proyecto de sistema de asis-tencia. De la formación continuade los especialistas se encargantradicionalmente las sociedades

científicas.Otro principio rector es impulsar

la Educación Medica Permanenteque implica aprender mientras setrabaja, generando instancias dediscusión y aprendizaje (ateneos,pase de visita, tutorías etc.)

LAS LÍNEAS DE TRABAJOQUE IMPULSAMOS

COMPRENDEN:- Cambio de Modelo Asistencial

adaptándolo a los nuevos requeri-mientos y tomando en cuenta as-pectos epidemiológicos, utilizaciónoptima de recursos, introduciendoen la practica diaria los recursos ylas acciones según niveles de aten-ción.

- Bioética adaptada a los incesan-tes cambios tecnológicos y del co-nocimiento.

- Gestión en Salud.

- Actualización del conocimientomedico y tecnológico.

Con relación a la metodología autilizar esta sé ‘priorizan aquellasmodalidades que demostraron ma-yor eficacia y aceptación en educa-ción de adultos ( por resolución deproblemas.

En el inicio de un nuevo año deactividades, una vez terminadas lasvacaciones, nos planteamos lasmetas de este año que pasaran porconseguir una importante acredita-ción de instituciones para la red,cumplir el programa comprometidocon la Escuela de Graduados y con-vocar a muchos compañeros del in-terior para que se incorporen comodocentes.

Dr L. Ramiro FailacheComité Educación Médica

Continua - FEMI○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

PARA EDUCADORES

Positiva evaluación del segundo ciclode Educación y Prevención en Salud

Finalizó el segundo ciclo de Educación y Prevención en Sa-lud para Educadores para Educadores. Más de 120 docentesparticiparon de este segundo ciclo, organizado por la Comi-sión de Prevención y Promoción de Salud de la CorporaciónMédica de Paysandú (COMEPA) y la Inspección Departamentalde Educación Primaria. Contó además con el apoyo de la Di-rección Departamental de Salud, la Intendencia Municipal dePaysandú, el Programa de Educación para la Salud de la Ge-rencia de Programas Especiales del CODICEN y el médico certi-ficador, también del CODICEN, Pablo Suárez.

La coordinadora del programa, laeducadora Mary Espino, evaluócomo «muy positivo» el resultadode este segundo ciclo, cuya clau-sura se efectuó el pasado viernes26 de diciembre en la sala de actosde COMEPA. En la clausura, losdocentes participantes recibieronsus diplomas correspondientes.

El presidente de COMEPA, doc-tor Jorge Borsani, recordó que lainstitución creó hace varios años laComisión de Prevención y Promo-ción de Salud, cuando prácticamen-te no se hablaba de este tema. Con

esta Comisión “procuramos la crea-ción de una nueva conciencia res-pecto al sistema asistencial que,contrariamente a lo que algunos di-cen, no se está agotando. Pero paraque siga y se mantenga vigente senecesitan cambios en el modo deactuar, y la prevención y promociónde salud juega en ello un papel fun-damental», dijo. El profesional aco-tó que este ciclo “tiene un valor tras-cendental, ya que cuando grandeno se cambian hábitos en el hom-bre; ellos se deben ir formando des-de la niñez y el docente, en su con-

tacto con el niño tiene en esto unaparticipación muy importante».

Por su parte, la inspectora dezona, Edelma Díaz, manifestó su«orgullo y satisfacción de haberpodido compartir con estas institu-ciones un trabajo serio, responsa-ble y jerarquizante, por tanto de altovalor social». Señaló además la im-portancia y el valor de los conoci-mientos profesionales que los do-centes participantes “recibieron enconceptos simplificados, pero nosimplistas”. “La evaluación realiza-da este año mostró la aceptación,valorización e importancia que tuvopara todos los docentes y sus es-cuelas haber participado en estasjornadas», agregó.

En tanto el director del Departa-mento de Prevención, doctor Ricar-do Pedoja, agradeció el aporte delos docentes. Finalmente los médi-cos Cristina Lapides y Ricardo Diezhicieron entrega de reconocimien-tos a 38 escuelas de Paysandú, guar-

derías municipales del los barriosCentro y San Félix y a los Liceos 1 y

2 por los proyectos de salud pre-sentados en el año lectivo.

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Mercosur y el sector SaludDesde la firma del Tratado del MERCOSUR, y en el marco de

que el mismo prevé el libre tránsito entre los países de la re-gión, los gremios médicos se han interesado en la marcha delas negociaciones de los Estados Parte respecto al sector salud.

A efectos de tratar expresamentelos temas inherentes a la Salud, elGrupo Mercado creó el Subgrupode Trabajo 11 en el año 2000.

El SGT 11 tiene por cometidosprincipales:

Armonizar las legislaciones de los

Estados Partes referentes a los bie-nes, servicios, materias primas yproductos del área de la salud, loscriterios para la vigilancia epidemio-lógica y el control sanitario con lafinalidad de promover y proteger lasalud y la vida de las personas y

eliminar los obstáculos al comercioregional, contribuyendo de estamanera al proceso de integración.

Desarrolla sus tareas en tres co-misiones de trabajo:

1. Productos para la Salud.2. Vigilancia Epidemiológica y

Control Sanitario de Puertos, Aero-puertos, Terminales y Puntos deFrontera.

3. Prestación de Servicios de Sa-lud.

La Comisión de Prestación de Ser-vicios de Salud contiene una Sub-comisión de Ejercicio Profesionalque es la que tiene a su cargo armo-nizar los criterios de registro y habi-litación para el ejercicio profesionalen el MERCOSUR.

En tal sentido ya ha sido acorda-da una matriz única de registro pro-fesional. En nuestro país el MSP ya

la ha implementado. Actualmenteestá en la agenda la armonizaciónde las bases informáticas a los efec-tos de poder intercambiar informa-ciones.

Está pendiente la definición de losinterlocutores válidos al respecto.En nuestro país y en Paraguay nocaben dudas que serán los Minis-terios de Salud.

En el caso de Brasil el registro yhabilitación lo hacen los ColegiosMédicos estaduales. En Argentinala situación es diferente según laProvincia. Donde existen colegiosmédicos la Provincia ha delegadoen ellos la función de registro y ha-bilitación.

En una minoría de Provincias don-de no hay colegiación, el registrolo hace el Ministerio de Salud pro-vincial.

En la agenda de esta Subcomisióntambién está la tarea de armoniza-ción de las especialidades médicasen el MERCOUR.

En tal sentido se han identificado29 especialidades médicas que soncomunes a los 4 países (tablaanexa).

En la próxima reunión, propuestapara el mes de mayo en Argentina,está previsto analizar el Listado delas Instituciones formadoras de lasespecialidades médicas comunes alos cuatro países, y la duración enaños y horas de los cursos de espe-cialización.

FEMI y el SMU siguen con aten-ción la marcha de este proceso yhan manifestado en reiteradas oca-siones a las autoridades su interésen participar en las reuniones delSGT 11.


Tratamiento Antitrombóticoen el Síndrome Coronario Agudo

SIN ELEVACIÓN DEL ST PRE Y POST ANGIOPLASTIA CORONARIA

Dr. Jorge Mayol - Profesor Adjunto del Depto. deDr. Jorge Mayol - Profesor Adjunto del Depto. deDr. Jorge Mayol - Profesor Adjunto del Depto. deDr. Jorge Mayol - Profesor Adjunto del Depto. deDr. Jorge Mayol - Profesor Adjunto del Depto. deCardiología del H. de Clínicas - Cardiólogo HemodinamistaCardiología del H. de Clínicas - Cardiólogo HemodinamistaCardiología del H. de Clínicas - Cardiólogo HemodinamistaCardiología del H. de Clínicas - Cardiólogo HemodinamistaCardiología del H. de Clínicas - Cardiólogo Hemodinamistadel Centro Cardiológico Americano (Sanatorio Americano)del Centro Cardiológico Americano (Sanatorio Americano)del Centro Cardiológico Americano (Sanatorio Americano)del Centro Cardiológico Americano (Sanatorio Americano)del Centro Cardiológico Americano (Sanatorio Americano)

Durante las últimas dos décadas,hemos asistido a un rápido desa-rrollo en el conocimiento de la etio-patogenia y fisiopatología de losSindromes Coronarios Agudos, conla jerarquización del fenómeno trom-bótico en la arteria coronaria, comoel factor principal de la cascada clí-nica de complicación de estos pa-cientes.

Este mayor conocimiento básicode la Enfermedad Coronaria Agudase ha acompañado de la disponibi-lidad para el médico que asiste aestos pacientes, de un creciente ar-senal de medicamentos antitrombó-ticos, cuyo selección apropiada,oportunidad y combinación de usono siempre resulta clara.

El objetivo del presente artículoes realizar una revisión de los dife-rentes fármacos antitrombóticosdisponibles, analizando su utilidady algunos aspectos de la evidenciacientífica que sustenta su utilizaciónen este espectro clínico.

ANTIPLAQUETARIOS:ASPIRINA:

La aspirina tiene una indicaciónClase IA en los SCA sin elevacióndel ST, de acuerdo al metanálisis delos 5 estudios randomizados conuso de aspirina en pacientes conSindromes Coronarios Agudos1 , elcual determinó que se logra una re-ducción del riesgo de muerte o In-farto Agudo de Miocardio del 25-30%.

Destacamos un aspecto del usode la AAS y es el referido a la dosisde mantenimiento. Esta debe serentre 75 a 100 mg diarios, dado quela incidencia de sangrados (seanmayores, menores y/o Gastrointes-tinales) se triplica con dosis mayo-res a los 100 mg/día 2 .

CLOPIDOGREL –PLAQUETIC:

A mediados de la década de los90 asistimos a la sustitución de laWarfarina como anticoagulante uti-lizado en forma rutinaria luego de lacolocación de los Stents Corona-rios, por el de las tienopiridinas, demanera de disminuir la trombisissubaguda del Stent y los sangradosen los sitios de acceso vascular.

Posteriormente fue en los SCAdonde se plantea el posible benefi-cio de este grupo de fármacos aso-ciados a la AAS.

Es así que surgen estudios comoCURE3 , en el que se randomizaron

12.562 pacientes con Angina Ines-table a Clopidogrel o placebo aso-ciado a AAS.

Clopidogrel determinó en estospacientes una reducción relativa delriesgo del 20% en el objetivo com-binado de muerte CV, IAM o stroke(95% CI 0.72-0.90, P < 0.001). Se re-gistraron 719 (11.4%) eventos ad-versos en el grupo placebo y 582(9.3%) en el grupo clopidogrel.

Si bien CURE no fue especifica-mente diseñado para detectar dife-rencia de eventos en las primeras24-horas, en un análisis post-hoc,la incidencia de muerte CV, el IAMnonfatal, stroke, o la isquemia refrac-taria o severa fue significativamen-te menor en el grupo clopidogrel +ASA en las 24 horas inmediatas postrandomización (1.4% versus 2.1% enplacebo + ASA; RRR = 34%, 95%CI, 0.51–0.86).

El subgrupo de pacientes que fue-ron tratados mediante Angioplastiacon Stent (2658pts.), se analizaronen forma particular, y presentadoscomo PCI-CURE4 . Para el objetivoprimario de IAM o muerte cardio-vascular desde el momento de la ran-domización al final del seguimiento,el uso de clopidogrel junto a aspiri-na y resto del tratamiento habitualresultó en una reducción del 31%del riesgo relativo (8.8% clopidogrelvs. 12.6% placebo, P = 0.002).

Las curvas de eventos se sepa-ran precozmente y continúan sepa-radas mas allá de los 12 meses deseguimiento.

El objetivo era el de comprobar lahipótesis que el pretratamiento conclopidogrel fuera superior a place-bo en reducir los eventos isquémi-cos mayores en los primeros 30 díaspost-ATC, y determinar si el trata-miento prolongado (hasta 1 año) conclopidogrel post-ATC pudiera agre-gar beneficio clínico.

Luego de la ATC, todos los pa-cientes con stent recibieron en for-ma abierta un antagonista del recep-tor ADP (clopidogrel o ticlopidina)en combinación con AAS por 2-4semanas, tal cual era la práctica acep-tada al momento del estudio. Luegose reiniciaba la medicación en estu-dio (Clopidogrel-Placebo) por 3-12meses.

El perfil de seguridad de la aso-ciación Clopidogrel + AAS en PCI-CURE fue favorable. Si bien se de-tectó un incremento en los sangra-dos menores del grupo tratado fren-te al placebo, y un pequeño exceso,

no significativo, de sangrados ma-yores, no se elevó el riesgo de vida.

El estudio CREDO5 analizó entreotros aspectos, la influencia deltiempo entre la administración ladosis carga del los 300mg de Clopi-dogrel y la ATC. El tiempo medioentre la dosis carga y la ATC fue de9.8 horas.

Los pacientes con 6 o mas horasde pretratamiento con la droga enestudio, experimentaron una reduc-ción del riesgo relativo del 38.6%en los objetivos finales combinados(95% IC, 1.6 – 62.9, p=0.05), mien-tras que los pacientes que recibie-ron la dosis carga a menos de 6 ho-ras, no tuvieron beneficio aparente.

Esto sugiere que si la administra-ción de la dosis carga de 300mg declopidogrel es realizada a mas de 6horas previas a la ATC, se ofrece unbeneficio adicional en la reducción deeventos isquémicos subsiguientes.

INHIBIDORES GP IIBIIIAEl grupo de los Inhibidores de la

Glicoproteína IIbIIIa incluye abcixi-mab, el inhibidor peptídico eptifiba-tide y el mimético no peptídico tiro-fiban.

Son mas de 33.000 los pacientes eva-luados en 11 ensayos clínicos contro-lados con placebo y a gran escala, rea-lizados con dichos fármacos.

Durante las ATC se ha observa-do una reducción absoluta de entreel 1,5 a 6,5% en el riesgo de muerte,IAM o necesidad de nueva revas-cularización urgente a los 30 días,existiendo cierta variabilidad en losefectos del tratamiento entre los di-versos fármacos estudiados.

El efecto de estos tratamientos seconsigue de manera temprana contodas las modalidades de revascu-larización y se mantiene a lo largodel tiempo (hasta 3 años).

El riesgo de sangrado puede limi-tarse si se ajusta la dosis de hepari-na según el peso del paciente. Enlos SCA sin ST se han conseguidoreducciones absolutas del riesgo alos 30 días de muerte o reinfartoentre 1,5 y el 3,2% con tratamientode 2 a 4 días de duración con eptifi-batide o tirofiban.

El beneficio clínico se gesta du-rante el período de infusión de losfármacos y se prolonga a largo pla-zo. El efecto del tratamiento es masmarcado en los pacientes a los quese les practica revascularizacióncoronaria precoz; existen datos queapoyan el efecto de estos fármacospara estabilizar al paciente antes dela intervención y reducir las compli-caciones despues de los procedi-mientos.

Se ha intentado argumentar, a fa-vor de la sustitución de los Inhibi-dores GP IIbIIIa por el Clopidogrelcon la finalidad de abaratar costos,pero ni el conocimiento de los me-canismos de acción de estos fárma-

cos ni los resultados de estudioscomo EPISTENT6 y ESPRIT, en quese evaluaron grupos de pacientestratados con un inhibidor GP IIbIIIa(abciximab y eptifibatide respectiva-mente) mas una tienopiridina (Ticlo-pidina y Clopidogrel respectivamen-te), confirmaron esta hipótesis. Lospacientes con SCA tratados conInhibores IIbIIIa tienen aún mejorevolución si se les agrega Ticlopi-dina o Clopidogrel al régimen anti-trombótico.

Mas que tratarse de dos gruposde fármacos que actúan competiti-vamente, sus mecanismos de accióny su consiguiente beneficio clínicoson complementarios.

El estudio TARGET7 que compa-ró Abciximab con Tirofiban en ATCcon Stent, también evidenció una re-ducción de muerte e IAM asociadaal pretratamiento con Clopidogrel.

ANTICOAGULANTES:El empleo de la Heparina No Frac-

cionada en el tratamiento de los SCAsin elevación del ST está validada.Hay diversos estudios que han de-mostrado el beneficio de la asocia-ción de HNF con AAS en la reduc-ción de eventos isquémicos.Deberealizarse control de los niveles deanticoagulación seriada con KPTTinicialmente y control clínico de losposibles sangrados. La duración deltratamiento no está bien definidapero es habitual su mantenimientodurante 2 a 7 días.

La Heparina de Bajo peso mole-cular tiene ventajas sobre la HNF,ya que tiene una vía de administra-ción mas simple (sc), no requiere con-troles de laboratorio y tiene una me-nor incidencia de trombocitopenia.

La Enoxaparina es preferida deacuerdo a los resultados de los es-tudios Essence y TIMI 11B

En el metanálisis de los resulta-dos de los estudios TIMI 11B yESSENCE, se puede observar unatendencia consistente hacia la re-ducción significativa (del 20%) delobjetivo final (muerte) a 8, 14, y 43días. Basado en esta tasa de even-tos, podemos determinar que sedeben tratar aproximadamente 70pacientes para prevenir 1 evento.

Dentro de los Inhibidores direc-tos de la Trombina, la Hirudina noha demostrado beneficio claro so-bre la Heparina, estando actualmen-te indicada en caso de necesidadde anticoagulación en pacientescon trombocitopenia inducida por

Heparina.La muy promocionada Bivaliru-

dina utilizada en el estudio Repla-ce-2 se limitó a pacientes en ATCcon Stent comparada a un Inh GPIIbIIIa + Heparina, no registrándo-se diferencias en los eventos CV,pero si una menor tasa de sangra-dos con la nueva droga.

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7 Outcomes at 6 months for the directcomparison of tirofiban and abciximabduring percutaneous coronary revascula-risation with stent placement: the TAR-GET follow-up study

David J Moliterno, Steven J Yakubov,et al, for the TARGET Investigators* Lan-cet 2002; 360: 355–60

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mcg/kg

SEGUROS

Responsabilidad ProfesionalEn los últimos tiempos se ha comenzado a reclamar a los

profesionales la indemnización por los daños causados por elincorrecto ejercicio de su profesión.- El mayor volumen de re-clamos se advierte en la profesión médica, por la denominada“mala praxis”.-

La medicina comienza a ser cues-tionada en su ejercicio por una so-ciedad que ha cambiado, que poseeel conocimiento de sus derechos yexige el uso de los mismos.- Vemosnacer la conjunción de la ciencia conla ética en esta nueva técnica llama-da bioética que es el mayor recurso“puente” entre los médicos, pacien-tes y familiares, ante la toma de de-cisiones; y es por ello que surge laaparición de los reclamos de auto-nomía de los pacientes en oposicióndel paternalismo ejercido por losmédicos, ya que los puntos de vis-ta éticos dependen del individuo yserán por lo tanto diferentes y dediversas opiniones.-

El tema de la responsabilidadmédica es un tema amplísimo y seha convertido en la gran vedette delDerecho contemporáneo, y se hahecho tan notorio y ha avanzadode tal modo, que hoy es posible afir-mar que la reparación de los dañosque la actividad de los hombrescausa a otros hombres constituyeel tema más actual, más complejo ymás viviente del Derecho y de laMedicina Legal profesional.- la obli-gación de reparar el perjuicio cau-sado a nuestros semejantes es pro-

bablemente el principio de Derechode mayor fecundidad y de mas fre-cuente aplicación.-

El incremento extraordinario quehan tomado los temas relativos a laresponsabilidad médica son noto-rios, pero , por sobre todo, creemosque el incremento actual de los jui-cios por responsabilidad surge deun gran cambio de mentalidad quesustituyó paulatinamente lo que seaceptaba como fruto de la fatalidad,por la noción de causalidad y res-ponsabilidad.-

Antes donde se soportaba el dañocausado inclinándose por el azarfortuito, se busca hoy el autor deldaño.- Frente a todo daño la menta-lidad contemporánea busca la san-ción e indemnización.-

Este gran avance se debe indu-dablemente la extraordinaria difu-sión y globalización de los mediosde prensa, la radio y televisión.-

La doctrina , por su parte frecuen-temente esta dividida y vacilantefrente a vacíos de textos legales.-

En ese sentido es bueno que exis-tan seguros para que se pueda es-tructurar una buena defensa.-

El Banco de Seguros del Estadoes la única compañía de seguros en

nuestro país que ofrece una cober-tura de este tipo.- Dicha póliza ga-rantiza la responsabilidad civil enque pueda incurrir el Asegurado pordaños corporales o materiales cau-sados a sus clientes o a otros terce-ros a causa de actos u omisiones enel ejercicio de su profesión, en oca-sión de consultas, visitas, tratamien-tos, y por daños corporales a lospacientes a consecuencia de tera-péuticas o en el uso de tratamien-tos o intervenciones quirúrgicas.-

Los gastos por reclamos quedancubiertos dentro de los límites ase-gurados.- Cualquier acto médico oauxiliar de la medicina ejecutado porculpa, así como también cualquierincumplimiento del deber , error uomisión en los que se incurre en elejercicio de la especialidad asegu-rada, o bien varios, o una serie demalapraxis cometidos durante elperiodo del seguro, que estén rela-cionados entre sí , sea que derivenuno del otro o que tengan la mismafuente- origen o que sean el resulta-do de una misma o idéntica causa oque se cometan dentro del marco deltratamiento de la misma enfermedado lesión del mismo paciente.-

Cubre los gastos por reclamos,informes técnicos, certificaciones,gastos judiciales, peritajes, etc.- quela experiencia siniestral indica queéstos son muy costosos .-

Existe cobertura individual e ins-titucional.- El límite individual es

U$S 50.000,- y U$S 100.000,- parainstituciones.- La moneda de con-tratación es exclusivamente en dó-lares.-

De acuerdo a la especialidad elcosto individual anual oscila entreU$S 400,- a U$S 1.200.-

Para instituciones de mediano ygran porte la tramitación se realiza

siempre en forma facultativa y elcosto dependerá de la informaciónque se requerirá.-

Muchas veces se tiene la visiónde que el Seguro es un gasto y real-mente es una inversión que da tran-quilidad y seguridad no simplemen-te al profesional, sino además a lainstitución.-

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Nuevo ColumnistaMe resulta sumamente grato po-

nerme en contacto con los lectoresde El Diario Médico a partir de éstenuúmero, agradeciendo al ConsejoEditor la oportunidad de mantenerun diálogo sobre temas que atañena la psicología y el psicoanálisis.Más precisamente me centraré enpróximas notas en las Dificultadesde aprendizaje y en la Adolescen-cia, dos temas que merecen todanuestra atención.

Escribir en un diario médico im-plica, para un psicólogo y psicoa-nalista, sin duda un desafío ya quepartimos muchas veces de códigosdiferentes. En contra de lo que elsentido común nos dice, el campodel conocimiento no tiene una uni-dad o una continuidad que permitapasar de una orilla a otra sin sobre-saltos.

Estos problemas de especie epis-temológica se hacen más evidentesy acuciantes si tomamos por ejem-plo la postulación del Inconscientehecha por Freud hace más de un si-glo. El concebir que en nosotrosexiste “otra escena” que aquella dela que nos informa la consciencia,abre la perspectiva a complejidadesque de otra manera habría que ex-cluirlas de nuestra interrogacióncientífica. Por qué un niño no apren-de disponiendo de los recursos cog-nitivos para hacerlo? Por qué unadolescente no entiende las “bue-nas razones” que les dan sus pa-dres y sus docentes y parece estar“bien” en el “mal”?

Claro que para determinar, porejemplo, que un niño dispone de losrecursos cognitivos para aprender,que posee el “instrumental” en con-diciones para incorporar y producirconocimientos, va a ser necesarioprimero explorar esas “herramien-tas” cognitivas . Estamos hablandode la interdisciplina y del diálogointerdisciplinario, del que siempre esmás fácil declararlo que realizarlo.En un libro recomendable para elque se interese en los problemas dela interdisciplina y de la interfaseentre las ciencias naturales y lasciencias humanas, dos actores deprimer nivel abordan estos proble-mas. Me refiero al intercambio entreJ.P.Changeux, neurobiólogo, autorentre otros, del libro “El hombreneuronal”, y el filósofo Paul Ricoer,

recogido en el libro “Lo que noshace pensar” de Ed Península.

El problema que se plantean esque si bien hay acuerdo en que exis-te una relación entre la estructuradel cerebro y el psiquismo: perma-nece la interrogante si podrá expre-sarse en un discurso unificado. ¿Seexpresara en un discurso que seráuna prolongación del discurso delas ciencias? O para seguir en la lí-nea de la sexta Meditación de Des-cartes, de un tercer discurso? ”Sepregunta P. Ricoeur J.P.Changeuxacepta el problema, y apuesta a lacreación de un discurso de inte-gración, apuesta a la interdiscipli-nariedad.

Más adelante, en el diálogo, J.P.Changeux plantea como ejemploque el concepto de “objeto mental”define una única y misma entidaddonde dos discursos se encuen-tran. «El término -mental- pertenecea la esfera psicológica y el términoobjeto a la esfera física y por exten-sión, a la neuronal. El término obje-to mental refleja, pues el nexo».

Sería un concepto intencional-mente “bastardo” o mejor dicho“híbrido”. Me interesa tomar estostérminos.

En estas notas de un psicólogoen un diario médico me va a ser ne-cesario en ocasiones desarrollar undiscurso híbrido, necesario en laszonas de frontera.

Las Dificultades de aprendizaje yla problemática de la Adolescenciaconfiguran verdaderos cruces decaminos de disciplinas diferentes ypuede ser útil hablar una lengua defrontera.

Lic. Carlos KachinovskyLic. Carlos KachinovskyLic. Carlos KachinovskyLic. Carlos KachinovskyLic. Carlos Kachinovsky


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La Fibra Alimentaria (parte 2)En la primera parte de éste artícu-

lo hablamos de los diferentes tiposde fibra, donde se la encuentra, cua-les son sus beneficios y cuantos seconsideran como requerimientosdiarios.

A continuación detallaremos elcontenido de fibra de los alimentosde uso cotidiano así como consejospara aumentar la cantidad de fibrade la dieta habitual.

TABLAS DE CONTENIDO EN FIBRATABLAS DE CONTENIDO EN FIBRATABLAS DE CONTENIDO EN FIBRATABLAS DE CONTENIDO EN FIBRATABLAS DE CONTENIDO EN FIBRA

CONTENIDO EN FIBRA EN LAS FRUTAS CONTENIDO EN FIBRA EN LEGUMINOSASDE USO FRECUENTE Y CEREALES(gramos c/100 g de porción comes. cruda) (gramos c/100 g de porción comes. cruda,

excepto para panes)Durazno, orejón de 10,2 Poroto de manteca seco 1 6Ciruela, orejón de 9,6 Poroto de soja seco 15,7Higo, orejón de 9 Poroto de soja 15 , 18Damasco, orejón de 8 Garbanzos secos 10,7Uva, pasas de 5,4 Lentejas 10,6Kiwi 3,9 Pan de harina integral de trigo 7,52Manzana 2,3 Pan centeno y trigo con salvado 7,36Naranja 2,2 Pan de Graham 6,4Higo 2,04 Pan centeno y trigo 6,2Banana 2 Pan centeno 5,5Frutillas 2 Pan de harina de trigo (pan blanco) 3,46Ciruela 1 ,7Avena 3,22Durazno 1,68Arroz integral 2,87Uva 1,62Ananá 1 ,4Pelones 1 , 2Melón 0,98Pomelo 0,58Mandarinas 0,4Sandía 0,24Jugo de naranja 0 , 1

CONTENIDO EN FIBRA DE CONTENIDO EN FIBRA DE VERDURASPRODUCTOS VARIOS DE USO FRECUENTE(gramos c/100 g de porción comes. cruda) (gramos c/100 g de porción comes. cruda)Los alimentos marcados con asterisco pueden resultar fermenteciblesLos alimentos marcados con asterisco pueden resultar fermenteciblesLos alimentos marcados con asterisco pueden resultar fermenteciblesLos alimentos marcados con asterisco pueden resultar fermenteciblesLos alimentos marcados con asterisco pueden resultar fermenteciblesSalvado de trigo 42,4 Alcaucil 0,76Semilla de lino 38,6 Maíz, grano entero 9,2Sésamo 24,72 Batata* 7,8Almendras 1 1 , 1 8 Repollitos de bruselas* 4,4Avellanas 7,4 Arveja fresca* 4,25Maní 7,4 Pepinos 4,25Semilla de girasol 7, 1 Repollo verde* 4,2Nuez 6,3 Zanahoria 3,43Maíz, copo de 5,43 Cebolla 3,05Aceitunas 4,6 Brócoli* 3Avena, copos de 4 Coliflor* 2,94Germen de trigo 2,36 Remolacha 2,53

Papa* 2,51Repollo blanco* 2,5Repollo colorado* 2,5Puerro 2,27Escarola Cruda 2Pimiento verde 1,97Espinaca 1,84Tomate 1,83Lechuga 1,52Rabanitos 1 ,5Berro 1,47Espárrago 1,47Berenjena 1,37Zucchini 1,08Zapallo 0,78

Fuente: Tablas reproducidas de Nutriguía 2004. L&M Editores. Mon-tevideo, noviembre de 2003

RECOMENDACIONES GENERALES PARA AUMENTARLA FIBRA DE NUESTRA DIETA:

DRA GABRIELA GONZÁLEZMÉDICO INTEGRANTE DEL

EQUIPO DE NUTRIGUÍA

* Frutas y verduras: como mínimo 5porciones al día. Seleccionar mayorcantidad de crudas lo más enterasy menos procesadas posible.* Leguminosas: lentejas, porotos,garbanzos, recordar incluirlos unavez a la semana.* Cereales: elegir los integrales osus sub- productos.* Comidas fuera de casa: incluya

siempre ensaladas y pida fruta comopostre.* Preparación de alimentos: añadaa sus comidas una pequeña canti-dad de alguna fuente concentradade fibra. (semillas, salvado de ave-na de, avena arrollada, salvado detrigo, gérmen de trigo etc)Quedan muy bien en sopas espesas,ensaladas, empanados o budines.

OBJETIVO: POBLACIÓN CIVIL (NOTA DEL DR. RAMÓN LEGNANI)

“Las campanas estándoblando por Ti”

En medio de la sorpresa, el dolor y el caos que llegaban ynos involucraban desde Madrid, la imágen que más nos im-pactó fue la de celulares que sonaban interminablemente enmedio de los cadáveres y heridos.

Era el reclamo sin respuesta, lafrustración, ante lo que se presen-tía irreversible.

Señala Eric Hobsbawn en su “His-toria del Siglo XX” , que éste se ca-racteriza por ser el más guerrero enla historia de la humanidad y en elque más genocidios se practicaron.

La población civil se convirtió enobjetivo militar manifiesto de unaguerra tradicional a partir de 1939.

Los nazis primero, con los bom-bardeos sistemáticos a las ciudades,- siendo ejemplo paradigmático losdirigidos contra Londres, con elobjetivo manifiesto de quebrar todaresistencia, fueron seguidos en lamisma línea de pensamiento militarpor los norteamericanos, cuandobloquearon todo acuerdo de paz quepudiese impedir el lanzamiento dela bomba atómica.

1945 - marca el lanzamiento direc-to de la bomba atómica sobre la po-blación civil afectando a los vivosy a los que pudiesen nacer por años

en esas regiones.El justificativo fue el mismo de los

nazis: quebrar todo intento de re-sistencia. Afirman que evitaron mu-chas muertes de soldados destro-zando población civil.

Seguramente ha quedado incor-porada a la historia del pensamien-to la escena de la película “La Bata-lla de Argel” en la que la respuestaante la pregunta del inquisidor:

-¿“porqué pusiste la bomba ex-plosiva en el mercado, donde haymujeres, niños, gente indefensa,población civil, ...?

–“Porque no tenemos avionespara bombardear como ustedes”.

Esa respuesta tal vez sea síntesisdel pensamiento de muchos de quie-nes se enfrentan a un poder queperciben inaccesible. Y explique,aunque no justifique, que el SigloXXI estará pautado por ataques ala población civil.

Si el objetivo es el caos, el anoni-mato del autor contribuye a aumen-

tarlo. El hombre primitivo no sufríade angustia: sólo tenía un peligroque enfrentar, el del animal que élacosaba o le acosaba a él.

El hombre moderno sufre de an-gustia desde que incorporó a lospeligros reales que le rodean y debeenfrentar, los peligros que acechanen su mente alimentada por suce-sos más o menos alejados, más omenos reales, sobre los cuales nopuede casi incidir.

“La guerra se ha convertido enun desastre universal, ciega y mons-truosamente destructor; destrozacon sus explosivos al niño en lacuna y hunde los barcos con ali-mentos para combatientes y neutra-les. Nos damos cuenta que no pue-de haber paz en el mundo, si no esuna paz para todos, ni prosperidadque no sea general”, escribía H.G.Wells al promediar el Siglo XX, ensu Esquema de la Historia Univer-sal. Era el fundamento que daba parajustificar su obra: la necesidad deconocer la historia de todos los pue-blos, para comenzar a comprender-nos mejor y no percibir al otro comoun extraño a destruir.

Dr Ramón Legnani○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Honorífica DistinciónEl Prof. Dr. Raúl C. Praderi, distin-guido profesional que honra consus aportes las columnas de El Dia-rio Médico, ha sido designado Pre-sidente de la Academia Nacional deMedicina.La brillante trayectoria académicadel Prof. Praderi, nos inhibe de otroscomentarios. Digamos tan sólo queesta distinción de que ha sido obje-to por la decisión unánime de suspares, se suma al reconocimientoque de sus méritos ha recibido a lolargo de su proficua trayectoria nosólo a nivel nacional sino tambiénen el ámbito internacional, donde sunombre figura junto a los de los másdestacados profesionales de la me-dicina y la cirugía.Nuestras felicitaciones y la seguri-dad que, con sus aportes, seguirá

enriqueciendo las páginas de éstapublicación.

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METAFÍSICO CRISTIANO

EL CÁNCER DE MAMA EN URUGUAY

El cáncer de mama es la principalcausa de muerte en las mujeres

En un año se diagnostican 1800 casos o sea 5 mujeres por díay fallecen en el año más de 650.

Es, pese a las cifras, un cáncercurable. Cuando más temprano yprecoz sea el diagnóstico y trata-miento, más chance de curaciónhabrá.

Por ello se recomienda: concurriral médico una vez al año; realizarlos estudios que recomiende (en al-gunos casos no basta con la mamo-grafía que no siempre lo detecta; esnecesario también la ecografía); rea-

lizarse una vez al mes, cualquiera seala edad, autoexamen mamario paraconstatar si existen cambios en al-guna de las mamas (bultos, altera-ciones de la piel o el pezón, secre-ciones, etc.); en las pacientes quemenstrúan el examen debe realizar-se lejos de dicha fecha; consultar almédico lo antes posible frente acualquier síntoma.

Si se tiene o se ha tenido cáncer

de mama o si se desea unirse a lalucha contra la enfermedad, puedenacercarse a RIPAMA en 8 de octu-bre 3265 (Inst. Nal. de Oncología) -Telefax 487.51.14 - [email protected]

SOCIEDAD URUGUAYA DESOCIEDAD URUGUAYA DESOCIEDAD URUGUAYA DESOCIEDAD URUGUAYA DESOCIEDAD URUGUAYA DEEMERGENCIA Y TRAUMA - SUETEMERGENCIA Y TRAUMA - SUETEMERGENCIA Y TRAUMA - SUETEMERGENCIA Y TRAUMA - SUETEMERGENCIA Y TRAUMA - SUET

27-28-29 de octubre de 200427-28-29 de octubre de 200427-28-29 de octubre de 200427-28-29 de octubre de 200427-28-29 de octubre de 2004Radisson Montevideo VictoriaRadisson Montevideo VictoriaRadisson Montevideo VictoriaRadisson Montevideo VictoriaRadisson Montevideo Victoria

Plaza Hotel - Uruguay.Plaza Hotel - Uruguay.Plaza Hotel - Uruguay.Plaza Hotel - Uruguay.Plaza Hotel - Uruguay.

XII XII XII XII XII Congreso Uruguayo Médico

Quirúrgico de Emergencia

XVII XVII XVII XVII XVII Congreso Rioplatense deMedicina y Cirugía de EmergenciaVIVIVIVIVI Jornadas Rioplatenses deEmergencia Pre-Hospitalaria

VIIVIIVIIVIIVII Jornadas de Residentesde Emergencia

VIII VIII VIII VIII VIII Jornadas de Enfermeríade Emergencia


CON EL DR. DANIEL NOGUEIRA, INFORMATIVISTA DE TVEO

Trabajando con la comunicaciónEntrevista:Victor Guichón y Germán Alvarez

Estamos en el mismo lugar desde donde cada noche a las 21 horas el doctorDaniel Nogueira nos presenta las noticias. Enfrente a su mesa de trabajo, lacámara nos mira. Conversamos.

CÓMO SE INICIA TU CARRERAPERIODÍSTICA?

Yo había realizado un curso de locución, yen el año 1992 me presenté a un llamadoen Montecarlo, que yo creía era para Radio.Es algo cómico lo que me ocurrió. Me llamóla atención que para una prueba de radiome hicieran ir de traje, pero pensé que se-ría una simple formalidad. Estando allí veoque entran cámaras y me explican que erauna prueba para Canal 4.

Yo les digo que había estudiado locucióny venía ha hacer una prueba de radio, perome quedé.

Luego de una sucesión de pruebas in-greso a Canal 4 en julio del 93, y allí estuve8 años.

Empecé en el Noticiero sin ninguna fun-ción específica, haciendo notas en la calle,flashes y suplencias en el noticiero, y final-mente estuve 4 años al frente de TelenocheSegunda edición.

CÓMO TE VINCULAS A TVEO?Hace ya 3 años surge la propuesta de

venir para el Canal 5. En su momento y enel contexto que me la plantearon resultabamuy interesante. Era un momento de cam-bios, donde surge TVEO, y se suponía queno solo el Canal iba a cambiar su nombre,sino también la propuesta, había gran inte-rés del Gobierno, mucho empuje.

Entonces me embarco en ese proyecto ypaso al informativo central de TVEO.

Después las cosas no fueron como sesuponía, por diversas razones, entre ellasla crisis que se produjo y que cambió el país.

CUÁL ES TU TAREAEN EL INFORMATIVO?

Mi participación en el informativo, te diríaque en un principio era más importante.Después se sucedieron una cantidad decosas, cambio de autoridades y hoy en díano es mucha la participación que tengo, qui-siera tener más.

La tarea hoy pasa por dar la información,para lo que es necesario corregir los “pi-sos” (folios donde esta escrita la noticia),porque en definitiva es uno quien debe darlas noticias.

En Canal 4 tenía mayor responsabilidad apesar de que acá estoy en el noticiero central.

Me gustaría estar más integrado en lo quees la producción, el manejo, pero el organi-grama de trabajo no me lo permite dema-siado.

QUÉ SE SIENTE AL ENFRENTARSEA DAR UNA NOTICIA DE ESAS

QUE GOLPEAN?Obviamente que uno siempre se involu-

cra con los temas, precisamente ahora es-tamos frente a uno de esos casos como esel de la niña que violaron y mataron en elmonte de La Francesa.

Por otro lado, por ahí te pasa lo queocurre también en medicina. La gente diceque te vas haciendo menos sensible, nocreo que sea así pero como que te vasacostumbrando.

En ese momento entra Isabel para el flashinformativo de la hora 19. Con cierta urgen-cia se coloca el micrófono solapero, aco-moda la garganta. Quedan quince segun-dos, pide uno para ella, se acomoda el peloy ya esta en el aire propalando las noticias.Con Germán y Daniel, que nos habíamospuesto a un costado, hicimos absoluto si-lencio.

SE RECIBEN PRESIONES AL SERINFORMATIVISTA DE UN CANAL

ESTATAL?Es muy importante lo que platean. Muchas

veces se piensa que por ser un Canal delEstado tenés directivas de Presidencia encuanto a que se puede decir y que no.

Yo les puedo asegurar que desde que es-toy en Canal 5 jamás fui testigo de que serecibiera algún tipo de presión, en lo másmínimo.

Incluso lo expresó el Presidente, no es elCanal Oficial u oficialista, sino el Canal delEstado.

Lo que quizás si puede ocurrir es la auto-censura.

Eso si existe, porque a veces se dice, so-mos el canal estatal, cuidémonos de decirtal cosa, pero no porque desde el Estadoalguien halla llamado.

Por otra parte, creo que muchas veceshemos ido nosotros más en contra del Go-bierno que el resto de los canales.

Yo percibía más presiones trabajando enel medio privado que en el Canal Estatal.

CUÁL CONSIDERAS QUE ES TU ESTILOCOMO INFORMATIVISTA?

Nunca intenté copiar a nadie, siempre tra-té de buscar un estilo propio.

No me gustan los informativos acartona-dos, no me gusta ser como yo digo “un mu-ñeco de torta”, y tampoco creo necesarioponer cara de malo y voz enérgica para te-ner credibilidad.

La manera de expresarse, con frases cla-ras y concretas, espontáneas y reflexivas, lopintan tal cual se lo ve por la televisión.

HAS INCURSIONADO EN OTRO TIPO DEPERIODISMO?

Este año sorpresivamente me llamaron

para hacerle la suplencia a Jorge Traverso,en Concierto, con Blanca Rodríguez.

No había hecho nunca radio, trabajé dossemanas y fue una experiencia preciosa,además del hecho de trabajar con BlancaRodríguez que es una mujer a quien profe-sionalmente admiro.

Me gustaría poder hacer algo en radio, esmuy distinto que la TV, te da más libertad,más posibilidades de diálogo, no tenés queestar cuidándote de la cámara.

NO HAS PENSADO EN LAPOSIBILIDAD DE CONDUCIR

UN PROGRAMA PROPIO?Estando acá en el canal del Estado, uno

supone que puede tener otras posibilida-des, entonces presente un proyecto de un pro-grama de Salud en marzo del año pasado.

Después de idas y venidas, me dijeronde ponerlo en diciembre y no consideré quefuera una buena fecha, y hasta ahora esta-mos en veremos.

EN QUÉ CONSISTÍA EL PROGRAMA?La estructura del programa era del tipo

revista.Por ejemplo en el piloto que presenté, lle-

vábamos a dos colegas que hablaban so-bre la enfermedad celíaca. Se le daba par-ticipación a los pacientes, a la Asociaciónde Celíacos del Uruguay.

Teníamos una especie de cocina, dondese cocinaban platos para celíacos. La ideaera darle de una forma muy dinámica, parti-cipación a todos los sectores que involu-craba la patología. Y a manera de disten-sión final planteábamos algo similar a loque hacen Uds., invitando a colegas quehicieran otro tipo de actividad., obviamenteque si eran músicos mejor, presentándoseen vivo.

En lo que respecta a la decoración delset, pensábamos utilizar obras que fuerande colegas.

Es un proyecto que tengo en mente, queestá ahí.

QUÉ OPINAS DE LAS CONSULTASAL AIRE, EN LOS PROGRAMAS

DE SALUD?Hay una tendencia a eso. El otro día es-

cuchaba también una promoción para con-sultas telefónicas.

Yo respeto, pero considero que son unafalta de ética las consultas por teléfono.

Vos podes cumplir una función de aseso-ramiento, de información, pero nunca vas apoder hacer un diagnóstico telefónico, ni ha-cer indicaciones médicas o una terapéutica.

Me parece que esta bien que halla un con-tacto, que la gente plantee sus problemas yse la oriente.

Pero orientar no es lo mismo que diag-nosticar y tratar.

Yo creo que un programa de salud sedebe basar en la prevención, desarrollandoprogramas de educación a los efectos deprevenir enfermedades.

Dr. Daniel NogueiraEl Médico

El Dr. Daniel Nogueira ingresó a la Fa-cultad de Medicina en 1984, integran-do la primer generación que no debiódar examen de ingreso, finalizada ladictadura.Obtuvo el título de Médico en 1992.En 1993 comenzó la Residencia deGastroenterología.Desde hace 10 años se desempeñaen una Policlínica Parroquial de lazona del Prado.Hace 6 años se involucra con la Medi-cina Familiar y desde hace dos añostrabaja como Médico de Familia en elHospital de Pando.

El periodistaEn el año 1991 realiza un curso de lo-cución en la Escuela de Declamación.En 1993 ingresa en Canal 4 dondedesempeña diversas tareas hastaque llega a conducir durante cuatroaños TELENOCHE Segunda Edición.Fue corresponsal durante 1 año de laCadena CNN en nuestro país.Realizó diversas giras cubriendo in-formaciones en el Exterior, entre ellasla cobertura de la recordada toma dela Embajada de Japón en Perú.Desde hace 3 años conduce el Noti-ciero central de TVEO, Canal 5.

A medida que corre la cinta, cada palabraconfirma la vitalidad que muestra en las co-sas que hace, que piensa y que nos dice, y,que por verlo cada noche, nos resulta tanfamiliar.

CÓMO VES TU FUTURO?Yo siempre digo que si tuviera que elegir,

seguiría con la medicina, obviamente. Loque pasa es que las posibilidades tampo-co son muchas, entonces tampoco me pon-go a pensar demasiado en el futuro.

Van para 12 años que me recibí y estoytrabajando en la policlínica que les comen-taba y en el Hospital. Como que en estos 10años la actividad periodística no fue un hob-bie, fue un laburo y no quisiera dejarlo.

En la medida que pueda seguir compar-tiendo las tareas las voy a hacer. Posible-mente y en función de la actividad que hoytengo acá, me gustaría tener menos horasen la medida que no sean productivas.

A QUIENES CONSIDERAS REFERENTESEN TUS DOS PROFESIONES?

Una persona a quien siempre admirécomo médico, en lo profesional fue el Prof.Praderi. Me tocó hacer la pasantía de la Clí-nica Quirúrgica con él en el Maciel y siem-pre me impactó su personalidad, su formade ser, lo simple y gráfico que era para ex-plicar.

En los medios de comunicación, más quereferentes, creo que después de haber tra-bajado 8 años en el Canal 4 todo lo quepueda haber aprendido, lo hice de mis com-pañeros con más experiencia, gente que meayudó. Especialmente hay un Gerente deOperaciones en el Canal 4 que siempre meapoyó.

Como informativista me gusta mucho elestilo de Blanca Rodríguez, su madurez, sucalidez.

CÓMO SE VINCULAN LA MEDICINAY EL PERIODISMO?

Creo que el punto en común, es que enambas hay que manejar muy bien la comu-nicación.

Si sos médico creo que debes ser unbuen comunicador.

A veces la demanda asistencial lo dificul-ta un poco. Personalmente lo que he apren-dido en los medios de comunicación me haservido de mucho como médico, ya que lapráctica va enriqueciendo tu idioma, mejo-rando el poder de síntesis y el empleo delas palabras adecuadas, con frases cortasy claras.

Se nos acaba el tiempo, en poco ratomás el doctor Nogueira dará las noticias,bu enas o malas y/o todas ellas juntas. Sabe-mos, por sus ojos, la responsabilidad queasume cuando lo hace, tanto como cuandoescucha a una vecina de la ciudad de Pando.

Nos despedimos, congraciados en esemomento de dialogo, de comunicación, quehoy transcribimos para ustedes.

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