UNA COINFECCIÓN

POCO FRECUENTE

Arantxa Berzosa Sánchez

Pediatría

H Clínico San Carlos

CASO

Adolescente 13 años

Agitación psicomotriz y alteración nivel de conciencia

de inicio súbito

4 días previos: vómitos, fiebre y “regular estado general”

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Taquicárdico (120 lpm), taquipneico (45 rpm)

EX NRL patológica:

• Glasgow 10/15 (pobre apertura ocular y

respuesta sólo a estímulos dolorosos)

• Obnubilación, legatargia

• Brudzinsky y Kernig positivos

Otros hallazgos:

• Lesiones petequiales y equimóticas en

cara anterior del hemitórax derecho

¿ Queremos saber algo más de este

paciente?

ANTECEDENTES PERSONALES

Nacido en España

No ingresos previos ni cirugías

No alergias

Vacunación según calendario (Febrero 2019)

Viajero frecuente a Marruecos

Último viaje en Julio-Agosto 2018 (2 meses)

CASO

ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre, origen marroquí, sana. En España desde hace 20 años

Padre, origen marroquí, en España desde hace 24 años. Sano

Hermanos de 15, 11 y 8 años : sanos.

¿ Qué hacemos con nuestro paciente?

Estabilización inicial

Vía aérea permeable

Oxígeno

Canalizamos vía periférica (x2) -> SSF

NRL (obnubilado, pero responde)

CASO

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Analítica

Hemograma

Bioquímica (p. hepático, renal, RFA)

Coagulación

Hemocultivo

15 minutos

CASO

ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA

Cefotaxima (300mg/kg/d)

Vancomicina (60mg/kg/d)

INGRESA EN UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS

20 minutos

CASO

UCI

TAC cráneo urgencias → sin datos de sangrado ni

desplazamiento de línea media

Punción lumbar

Líquido turbio

Citoquímica

Tinción de gran negativa

PACIENTE

Estable hemodinámicamente. No precisa soporte

respiratorio ni vasoactivo.

No han aparecido más lesiones. Dosis de Vit K

NRL no empeoramiento. Sigue obnubilado.

Agitación y tendencia a somnolencia alterante.

60 minutos

¿Sospecha diagnóstica?

¿ Añadiríamos algo más al tratamiento?

¿Ampliaríais el estudio con alguna prueba más?

CASO

Sospecha:

Sepsis y meningoencefalitis bacteriana

Añade al tratamiento:

Dexametasona

Aciclovir (60mg/Kg/d)

Ampicilina (300mg/kg/d)

60-120 minutos

Completa estudio

Microbiología:

Test rápido de Gripe negativo

PCR de virus respiratorios: negativo

Hemocultivo: pendiente

LCR: cultivo y PCR de virus pendiente

Imagen:

RM

Otras:

EEG : no actividad epileptiforme

ECG : no alteraciones

12 horas

CASO

Discreto realce leptomeníngeo difuso con mínimos focos de

hiperintensidad en T2 de probable localización cortical occipital

izquierda, a considerar posibilidad de proceso meningoencefalítico.

CASO

24 horas

Avisan de microbiología

Aislamiento en HC:

Meningococo

¿ Qué hacemos con nuestro paciente?

Cefotaxima Vancomicina Ampicilina Aciclovir

CASO

48 horas

SEPSIS POR MENINGOCOCO

MENINGO-ENCEFALITIS MENINGOCÓCICA

PACIENTE

Evoluciona bien.

Estable en todo momento, sin soporte

No han aparecido más lesiones.

NRL mejoría progresiva. Glasgow 15/15, orientado,

colaborador…… pero persiste cefalea importante…

CASO

48 horas

Avisan de microbiología

PCR de virus positiva en LCR :

Detección de Virus Herpes Humano 6

¿ Esto qué significa?

¿Falso positivo?

¿Coinfección vírico – bacteriana?

¿Infección pasada?

Se aisló por primera vez en 1986 (Salahuddin et al.) →virus

linfotrópico de células B humanas (HBLV

Posteriormente, demostraron que la principal célula diana era el linfocito T CD4+ y

pasó a designarse como virus del herpes humano tipo 6 (VHH6).

En 1988, Yamanishi et al. demostraron que la primoinfección por el VHH6 es la

responsable del exantema súbito de la infancia o roseola infantum.

HHV 6

Herpesviridae

Alfaherpesviridae (HSV1 y 2 , VZV)

Betaherpesviridae (HHV6 , HHV7, CMV)

Gammaherpesviridae (EBV, HHV8 Sarcoma Kaposi)

Dos variantes:

HHV-6B → causa la mayoría de las infecciones y reactivaciones.

HHV-6A

HISTORIA

VIROLOGÍA

HHV 6

> 70- 80% población adulta es seropositiva

Primoinfección: primeros dos años de vida (no en < de 6 meses)

Transmisión: saliva

Perinatal: paso placentario ?? Integración cromosoma de cél. germinales

Integrado en cromosoma 1% población (dificulta el diagnostico de infección activa)

EPIDEMIOLOGÍA

Congénita : 1%. Asintomática. Alteración NRL

PRIMOINFECCIÓN

Exantema súbito / 6º enfermedad / roséola infantum

Cuadro febril inespecífico (10-20% consultas URG). Crisis febriles.

Meningoencefalitis. Sd mononucleosico. Hepatitis.

Post – transplante:

TPH: 50% (encefalitis), TOS: 20-60%

2-4 semanas post-transplante. CMV

PRESENTACION CLÍNICA

Clínico

Serológico: de elección en primoinfección.

IgM (3-7d, pico 2º semana). IgG (2 semanas).

IgG aumentada cuatro veces su valor.

PCR

Cualitativa: no diferencia infección latente, activa o integración de virus cromosoma.

Cuantitativa → más útil. En cualquier tejido (plasma, suero o LCR)

Cultivo

Baja sensibilidad, técnica difícil, tiempo.

DIANÓSTICO

HHV 6

Seroprevalencia DNA viral presente Integración cromosoma

Diagnostico etiológico por HHV 6 es muy difícil

HHV 6

Primoinfección, pacientes inmunocompetentes:

- Agua, paracetamol si fiebre, zumo de naranja natural, reposo …

TRATAMIENTO

Pacientes trasplantados, clínica encefálitica importante:

Forcarnet

Ganciclovir (Valganciclovir).

Cidofovir : se usa menos (nefrotóxico)

CASO

48 horas

Resultados:

HC: aislamiento de Meningococo

LCR: detección de HHV-6 (PCR cualitativa)

Tratamiento

Cefotaxima → completa 10 días

Aciclovir → ganciclovir 8 días

Evolución

Mejoría de la clínica neurológica, pero persiste

cefalea importante

10 días de ingreso

Serotipo Y → sepsis y meningitis por Meningococo Y

encefalitis por HHV-6

10 días

Controles posteriores:

Exploración neurológica normal

Audiometrías normales

Buen rendimiento escolar

CASO

CASO

¿ Se trataba realmente de infección

activa por HHV-6?

H Clínico

San Carlos

CNM

Majadahonda

PCR CUANTITATIVA

EN LCR :

No se detecta HHV 6

Muchas gracias

BIBLIOGRAFÍA

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• Sadighi Z, Sabin ND, Hayden R, Stewart E, Pillai A . Diagnostic Clues to Human Herpesvirus 6 Encephalitis and Wernicke

Encephalopathy After Pediatric Hematopoietic Cell Transplantation. J Child Neurol. 2015 Sep;30(10):1307-14.