CUADERNOS DE

53C. Med. Psicosom, Nº 109 - 2014

Médicos pediatras y neonatólogos. Unidad de Neonatología.Hospital Universitario Dexeus, Grupo Quirón-DexeusCo rres po ndenci a: Roser Porta Ribera.Rosselló, 160, 3º, 2ª08036 BarcelonaE-mail: roser.porta@quiron.es

Un nuevo enfoque en la atención al recién nacidoenfermo. El rol de los padresA new approach to the care of the sick newborn. The role of the parents

Roser Porta Ribera, Eva Capdevila Cogul

Resumen

La supervivencia de los recién nacidos (RN) enfermos y prematuros ha aumentado progresi-vamente en las últimas décadas, gracias a múltiples avances tecnológicos y científicos. Fruto dela preocupación por disminuir las secuelas en los supervivientes, y de iniciativas para humani-zar el entorno de las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN), nacieron los llamadoscuidados centrados en el desarrollo (CCD) y en la familia. Los CCD consisten en un conjuntode intervenciones para minimizar el impacto ambiental de la UCIN sobre el RN y reforzar el rolde los padres como cuidadores activos. Se han implantado en las últimas dos décadas demanera progresiva en la gran mayoría de UCIN de nuestro entorno, y un número creciente deestudios apoya sus beneficios, de los cuales destacan la disminución de la morbididad a cortoplazo, la atenuación del stress de los padres y la mejoría en el pronóstico del neurodesarrollo.

Pal abras cl av e: Prematuros. UCIN. Cuidados centrados en desarrollo. Neurodesarrollo.

Summary

The survival of sick and premature newborns has progressively increased along the last deca-des, in relation of multiple technological and scientific advances. The concern about the neuro-developmental outcome in survivors and a growing interest about the humanization of the neo-natal intensive care units (NICU) environment lead to the emergence of the so-called develop-mental care programs, being the neonatal infant developmental care and assessment program(NIDCAP) the most studied. NIDCAP is based on a series of interventions directed to minimizethe environmental impact of the NICU on the newborn and to empower the parents as activecaregivers. NIDCAP have been implemented progressively in most NICUs, and an increasingnumber of studies support its benefits. A decrease in short term morbidity, attenuation of paren-tal stress and a probable improvement of neurodevelopmental outcome have been demonstrated.

Key wo rds : Premature. NICU. NIDCAP. Neurodevelopment.

MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACEREVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA

ARTÍCULO

INTRODUCCIÓN

Durante las últimas décadas del siglo XX la neo -natología experimentó notables avances tecnoló-gicos y científicos que permitieron aumentar lasupervivencia de recién nacidos (RN) enfermos yprematuros. Las UCIN se dotaron de un crecientenúmero de sofisticados equipos. El entorno era rui -doso, se trabajaba con luz intensa y los RN per-manecían en sus incubadoras en decúbito supinosin apenas cambios posturales. Escaseaba el usode la analgesia, con el argumento de que los pre-maturos no tenían desarrolladas las vías nocicep-tivas para percibir dolor. Los padres y familiaresdel RN que ingresaba en una UCIN permanecíanexcluidos de este espacio físico, y podían visitar asu hijo, en ocasiones ingresado durante semanaso meses, solo en horarios restringidos que no so -lían incluir más que una o dos horas al día. Cuan -do se daba el alta al RN, los que iban a ser suscuidadores apenas lo conocían. Los profesionalesde las UCIN, médicos y enfermeras, trabajabanbajo la idea de que había que limitar el contactofísico con el RN, que los padres y familiares eranuna fuente posible de infecciones y que pasar po -co tiempo en la UCIN les protegía del cansancioy del sufrimiento. El RN se consideraba un ser sincapacidad para relacionarse y con poca expresivi-dad emocional. Además, se desconocía el rol pro-tector de la lactancia materna, con lo cual no sepromovía su uso, a favor de las fórmulas de lecheartificial.

A pesar del aumento de supervivencia de pre-maturos cada vez más pequeños, la incidencia de se -cuelas neurosensoriales y respiratorias disminuyórelativamente poco hasta hace una década (Bhutta,Cleves, Casey, Cradock y Anand, 2002; Marlow,Wolke, Bracewell y Samara, 2005; Saigal y Doy -le, 2008; Moore et al, 2012; Marret, Marchand-Martin, Picaud et al, for the EPIPAGE StudyGroup, 2013). En los niños muy prematuros seha observado, además, una frecuencia más elevadade otras morbilidades, catalogadas dentro de lassecuelas leves y quizá infravaloradas, como el tras -torno por déficit de atención e hiperactividad, lostrastornos del aprendizaje o la epilepsia. El dolory el estrés durante la estancia en la UCIN se hanrelacionado, entre otros factores, con alteracionesen el desarrollo neurocognitivo (Saigal y Doyle,

2008; Marret et al, 2013). Cada vez existe mayorconvencimiento de que la exposición a un mediohostil, como es la UCIN, dificulta la organiza-ción del cerebro en desarrollo, y que la maneracomo se proporcionan los cuidados médicos y deenfermería puede ser determinante sobre la evolu-ción neurosensorial y conductual posterior.

Además, el impacto emocional que produce enlos padres el ingreso y la separación de su hijo mo -difica de forma negativa la instauración del vín-culo y el proceso de crianza (Ginovart, 2010).

LOS CUIDADOS CENTRADOS EN ELDESARROLLO (CCD) Y EN LA FAMILIA

Los llamados CCD y en la familia constitu-yen un sistema de cuidados que pretende mejorarel desarrollo del niño a través de intervencionesque favorecen al RN y a su familia, entendidosambos como una unidad. Los CCD se realizan deforma rutinaria en países escandinavos, y en losúltimos años se han implantado progresivamenteen las UCIN de América y del resto de Europa,incluyendo nuestro país. Se trata de una nueva for -ma de entender la neonatología que aúna los cui-dados intensivos, imprescindibles para la supervi-vencia, con medidas para minimizar su agresivi-dad y sus efectos sobre el sistema nervioso delRN (Perapoch et al, 2006; Ginovart, 2010). Ba -sándose en esta filosofía, Als y colaboradores(2004) diseñaron el Newborn Individualized Deve -lopmental Care and Assessment Program (NID-CAP) a finales de los años 80. Este es el modelo deCCD más desarrollado en la actualidad. Consisteen un programa de intervención conducido porprofesionales entrenados en neurodesarrollo, queobservan de manera estandarizada a los RN antes,durante y después de los procedimientos a que sonsometidos en la UCIN. Los cuidados médicos yde enfermería se programan de manera individuali-zada, respetando el descanso del RN, ‘visitándolo’en su incubadora más que invadiéndolo. El estí-mulo sensorial que recibe el prematuro se adaptaa su madurez neurológica.

Las principales intervenciones relacionadascon los CCD, en la práctica clínica, son:

– Atenuación del impacto ambiental. Se uti-liza luz natural, gradual, con una transición suave

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y con ciclos de luz-oscuridad. La UCIN está ensemioscuridad. Se atenúa la luz mediante el usode cortinas en las ventanas y se cubren las incu-badoras. Cuando han de realizarse procedimientoso exploraciones se usan luces individuales que noimpacten en otros RN.

Los prematuros muestran una extrema sensi-bilidad al ruido. Los sonidos por encima de 45-60decibelios, como puede ser simplemente hablaren voz alta al lado de una incubadora, no solo al -teran los ciclos sueño-vigilia, sino que se ha su -gerido una relación con daño en las estructuras au -ditivas y neurodesarrollo a largo plazo (AmericanAcademy of Pediatrics. Committee on Environ -mental Health, 1997; Wachman y Lahav, 2011). Sino se toman medidas, la UCIN puede ser muy rui -dosa. Las intervenciones de CCD en este sentidopasan por disminuir el tono de voz, bajar el volu-men de las alarmas y por el diseño de equipos mé -dicos (incubadoras, respiradores) cada vez menosruidosos.

– Dolor y medidas de confort. El RN no so -lo es capaz de sentir dolor, como se ha demostra -do en multitud de estudios usando diferentes esca-las adaptadas, sino que el dolor no tratado aumen -ta su morbididad y mortalidad (Anand,1998). Eluso de analgésicos (paracetamol, morfina y deri-vados) para la realización de procedimientos clara-mente dolorosos (cirugía, drenajes, intubación tra -queal) es rutinario en las UCIN. El cambio másimportante en este sentido ha sido la introducciónde las llamadas ‘medidas no farmacológicas’ parallevar a cabo procedimientos menores, cuya capa-cidad para generar dolor y stress había sido clási-camente ignorada (punción de analíticas, sondajesvesicales, colocación de vías, etc.). Ejemplos deestas medidas no farmacológicas, basadas en la sa -turación sensorial, son el masaje, la vocalizaciónamable, el contacto ocular, el olor y sabor de laleche materna, el contacto piel a piel con la ma drey la succión ‘pacificadora’ con o sin sucrosa.

– Cuidados posturales. Tienen especial impor-tancia en el niño prematuro, que no ha tenido opor -tunidad de desarrollar la flexión fisiológica que seda en el último mes de gestación. Su escaso tonomuscular le impide además vencer la gravedad. Sino se interviene, adopta un patrón postural en ex -tensión que le aleja de la línea media de relaja-

ción, y se produce la retracción de los músculosde espalda y cadera, con las consiguientes defor-midades posturales.

Los CCD en este sentido son recoger al pre-maturo en flexión, estimular la flexión activa deltronco y extremidades, y facilitar la actividad mano-boca. Para ello se usan ‘nidos’ de contención queproporcionan límites posturales. El RN se auto-rregula y tranquiliza más fácilmente. Los expre-maturos que se dan de alta de las UCIN, donde serealiza un buen nivel de CCD, muestran menoresdeformidades posturales cefálicas y menores alte-raciones del tono muscular (Ginovart, 2010).

– Atención a la familia. El rol de los padrescomo cuidadores. La participación de los padresen el cuidado de sus hijos ingresados en la UCINes uno de los pilares básicos de la neonatología ac -tual. Este modelo sinactivo, que integra al recién na -cido como núcleo de un entorno ambiental, conla familia en primer término puede optimizar sufuncionalismo conductual y su estructura cerebral,como lo han demostrado algunos estudios de neu-roimagen (Mewes et al, 2006; Leigh Peters, Ro -sychuk y Hendson L, 2009; Milgrom, Newnhamy Anderson 2010). La implicación de los padrespotencia las experiencias físicas y emocionales po -sitivas. Reforzar y entrenar a los padres para inter -pretar el comportamiento de su hijo mejora sushabilidades (Das Eiden y Reifman,1996) y, proba-blemente, el pronóstico a largo plazo.

Las UCIN actuales se han rediseñado para aco-ger la presencia ilimitada de los padres, con sillascómodas reclinables colocadas al lado de la incu-badora para realizar el método canguro, espaciosde encuentro familiar y visitas de hermanos, abue -los y otros parientes. Los padres, excluidos en el pa -sado, son ahora escuchados e invitados a tomar par -te activa en el cuidado de sus hijos (Wielenga, SmitBJ, UNk LK, 2006; Capdevila et al, 2012).

– Método canguro (MC) y lactancia mater -na. El MC, un bello ejemplo de cómo desde paí-ses en desarrollo pueden generarse conocimientosaplicables universalmente (Ruiz-Peláez, Charpaky Cuervo LG, 2004), nació en Colombia en 1983debido a la escasez de incubadoras. Consiste en el con -tacto continuo y prolongado del RN, piel a piel so -bre el pecho desnudo de su madre o padre, durante pe -ríodos de al menos dos horas. Además de favorecer

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la estabilidad cardiorespiratoria del RN, disminu -ye el stress derivado de la separación, refuerza elrol de los padres como cuidadores, se usa como anal -gésico y favorece la lactancia materna.

Existe una evidencia clara sobre las propieda-des de la leche materna, como protectora para al -gunas de las mayores morbididades del prematuroa corto plazo, como la enterocolitis necrotizantey las infecciones, pero también sobre sus benefi-cios sobre el crecimiento y neurodesarrollo (Under -wood, 2013). La mayoría de UCIN no contem-plan otra alimentación enteral para el prematuroextremo que no sea la leche humana, bien de sumadre o, en caso de ser esta insuficiente, de ban -co. Cualquier intervención destinada a optimizarla producción de leche materna incide de formapositiva en el pronóstico a corto y largo plazo.

CONCLUSIONES

El nuevo enfoque en la atención médica que sebrinda al RN enfermo y prematuro, recupera la im -portancia del ‘cómo lo hacemos’, además del ‘qué ha -cemos’, aplicable a todas las áreas de la medicina.Los CCD y la participación activa de los padresen las UCIN pretenden introducir medidas cualita-tivas con impacto sobre el neurodesarrollo, paragarantizar la máxima calidad de vida posible alcreciente número de supervivientes tras los cuida-dos intensivos neonatales. Aunque los estudios mues -tran una tendencia a mejor evolución cognitiva ymotora en los exprematuros cuidados con CCD,la evidencia científica no es aún potente (Ohlsson yJacobs, 2013; Wallin y Eriksson, 2009), por la di -ficultad de diseño de estudios randomizados y lamultitud de variables que entran en consideración.En cualquier caso, el modelo basado en los CCD nopresenta riesgos, es recibido con entusiasmo porlas familias, valorado positivamente por los pro -fesionales implicados en el cuidado de prematuros(Mosqueda et al 2013) y representa un enfoqueético a los cuidados médicos en la UCIN.

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