“umbral de dolor a la prueba de presión en sujetos sanos y en
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Universidad de Chile
Facultad de Medicina
Escuela de Kinesiología
“Umbral de Dolor a la Prueba de Presión en Sujetos Sanos y en
Pacientes con Dolor Crónico Miofascial de los Músculos
Masetero y Temporal”
Paulina Constanza Castro Olivares
Liliana Karina Contreras Vergara
2006
2
“Umbral de Dolor a la Prueba de Presión en Sujetos Sanos y en Pacientes con
Dolor Crónico Miofascial de los Músculos Masetero y Temporal”
Tesis
Entregada a la
UNIVERSIDAD DE CHILE
En cumplimiento parcial de los requisitos
para optar al grado de
LICENCIADO EN KINESIOLOGÍA
FACULTAD DE MEDICINA
Por:
Paulina Constanza Castro Olivares
Liliana Karina Contreras Vergara
2006
Director de Tesis: Prof. Dr. Hernán Ramírez Skinner.
Co-Tutor: Prof. Dr. Juan Carlos Salinas Castro.
Patrocinante de Tesis: Prof. Sylvia E. Ortiz Zúñiga.
3
FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD DE CHILE
INFORME DE APROBACIÓN
TESIS DE LICENCIATURA
Se informa a la Escuela de Kinesiología de la Facultad de Medicina que la Tesis de
Licenciatura presentada por los candidatos:
Paulina Constanza Castro Olivares
Liliana Karina Contreras Vergara
Ha sido aprobada por la Comisión Informante de Tesis como requisito para optar al grado
de Licenciado en Kinesiología, en el examen de defensa de Tesis rendido el
día____________________________________________ del año 2006.
Prof. Dr. Hernán Ramírez Skinner ________________________
Comisión Informante de Tesis:
Nombre: Firma:
_____________________________________________ ________________________
_____________________________________________ ________________________
_____________________________________________ ________________________
4
DEDICATORIA
A ti mamá, la persona que amo en la vida.
Gracias por tu entrega, tu paciencia, y tu amor que no conoce límites,
gracias por cada una de tus palabras, tus caricias y tus cuidados,
gracias por darme la vida y una razón para vivirla…
Tu hija, Liliana.
A mis padres María y Manuel por su paciencia y completa entrega, por ser tan generosos
al punto de postergar proyectos propios por ver a sus hijas cumplir metas. A mis hermanas
Daniela y Camila por ser fuente de alegría y sobretodo por contribuir a mi formación
espiritual y humana. A todos ellos por colaborar con su granito de arena en esta nueva
oportunidad que nos dimos como familia...
Su hija y hermana, Paulina.
5
AGRADECIMIENTOS
Nuestros agradecimientos a todos los que se mostraron interesados en que este
proyecto se concretara, entre ellos a las personas que estuvieron directamente involucrados
en la puesta en marcha del trabajo inicial. A la Doctora Anna María Slater y a los
Kinesiólogos Daniela Mardones y Jaime Leppe, por confiar en nuestras capacidades,
darnos el primer impulso para realizar este proyecto y por su amable disposición y apoyo.
Gracias también al Kinesiólogo Francisco Herrera, que constantemente se mostró
preocupado por nosotras y el proyecto, independiente del área que se tratara.
Agradecemos también a las personas que nos acogieron cuando parecía todo tan
difícil y lejano. A nuestro tutor, el Doctor Hernán Ramírez por aceptarnos tan avanzado el
año y con tantas dudas e inquietudes. Damos las gracias también a los Doctores Walther
Meeder y Rodrigo Padilla por permitirnos trabajar en la Universidad de Valparaíso y por el
interés mostrado en nuestro trabajo. A los Doctores Víctor Valenzuela y Guillermo
Rodríguez por creer en nuestro proyecto, facilitarnos el trabajo en la Universidad de
Valparaíso y por su constante preocupación.
Gracias a nuestra Escuela, a Adrianita y Ximenita, que pacientemente nos
facilitaban las llaves del Laboratorio y nos escribían las cartas necesarias; no podemos
olvidar a Lizette, asistente dental en la Universidad de Valparaíso, por su gran disposición
para ayudarnos. También a la Profesora Silvia Ortiz, por sus palabras, consejos. Infinitas
gracias a cada una de las personas que fueron voluntarios en este trabajo, por el tiempo y la
confianza depositada.
Finalmente agradecemos al Doctor Juan Carlos Salinas, nuestro co-tutor, por su
constante orientación y capacidad de transmitir lo que sabe de una manera tan pedagógica,
sin la cual sinceramente no habríamos llegado a buen término. Por revisar en nuestro
proyecto desde el fondo y contenido hasta los puntos y comas, gracias por involucrarse en
el proyecto como propio y hacernos sentir que verdaderamente todo saldrá bien.
6
ÍNDICE
Página
RESUMEN…………………………………….………….………………………………10
ABSTRACT………...………………………………………..……………………………11
ABREVIATURAS…………………………………………………….…………………..12
INTRODUCCION…………..……………………...…………..…………………………13
- Planteamiento del Problema……………………………………………………………14
Pregunta de investigación………...…………………….………………………………14
Objetivo general……………….....…………...........……………….......………………14
Objetivos específicos……………………………………………………………...……14
Justificación…………………………………………………………………………….15
- Marco Teórico……………………………………………………………...……………16
Dolor Miofascial…………………………………...……………………………..……16
Criterios Diagnósticos para la Investigación de los DTMs
y Dolor Miofascial …………………………...……………………………………......18
Algómetro de Presión…………………………...…………………………………...…20
HIPÓTESIS……………....………………………….……………………………………24
MATERIAL Y MÉTODO………………………….…………………………………….24
Población de estudio…………………………….………………………………………24
Criterios de inclusión y exclusión……………………………………………………....25
Diseño de la investigación………………………………………………………………25
Procedimientos…………………..………………….…………………………………..26
Variables……………………………………...………………………………………....28
RESULTADOS………………………...…...……………………………………………..29
Comportamiento de los UDPs según grupo……………..………………..……………30
Comportamiento de los UDPs según género……………………...……………………31
Comportamiento de los UDPs según músculo…………………...…………………….33
CONCLUSIÓN……………………………………………………………………………36
DISCUSIÓN………………………………….……………………………………………37
7
PROYECCIONES…………………………..…………………………………………….40
BIBLIOGRAFÍA………………………..………………………………………………...41
APÉNDICES……………………………………...…...…………………………………..45
Apéndice 1: Consentimiento informado…………………….…………………………45
Apéndice 2: Hoja de mediciones……………………………….………………………47
Apéndice 3: Fotografías del Algómetro de Presión……………...…………………….48
Apéndice 4: Test de Kolmogorov-Smirnov para validar el supuesto de
normalidad de la variable UDP Masetero………………..…………………………….49
Apéndice 5: Test de Kolmogorov-Smirnov para validar el supuesto de
normalidad de la variable UDP Temporal…………………….………………………..50
Apéndice 6: Prueba T para comprobar la paridad en relación a la edad
en la población de estudio………………………...……………………………………50
Apéndice 7: Caracterización de los grupos…………………...………………………..51
ANEXOS..............................................................................................................................52
Anexo 1: Dolor…………………………………………………………………………52
Anexo 2: Dolor facial…………………………………………………..........................53
Anexo 3: Dolor crónico……………………...………………………………................55
Anexo 4: Dolor muscular facial…………………………..……………………………55
Anexo 5: Influencia del SNC……………………………..……………………………57
Anexo 6: Localización de puntos estandarizados para las mediciones
algométricas en sujetos sin dolor miofascial…………………….…......………………58
8
LISTA DE TABLAS
Página
Tabla 1
Promedio y D.E. de los resultados obtenidos por músculo según grupo.............................29
Tabla 2
Promedio y D.E. de los resultados obtenidos por músculo según grupo y género……...…29
Tabla 3
Prueba T para determinar diferencias estadísticamente significativas en la
variable género……………………………………….…………………………………….33
Tabla 4
Prueba T para determinar diferencias estadísticamente significativas entre los
UDPs Masetero y Temporal por subgrupo de sujetos…………………...…………………35
9
LISTA DE FIGURAS
Página
Figura 1
UDP músculo Masetero según grupo. ………..............................................................……30
Figura 2
UDP músculo Temporal según grupo. ……….............................................................……31
Figura 3
UDP Masetero según género en sujetos sin dolor miofascial ………....................……….31
Figura 4
UDP Temporal según género en sujetos sin dolor miofascial ………...................……….32
Figura 5
UDP Masetero según género en sujetos con dolor miofascial ………...................……….32
Figura 6
UDP Temporal según género en sujetos con dolor miofascial ………..................……….33
Figura 7
UDP según músculo en sujetos sin dolor miofascial............................................................34
Figura 8
UDP según músculo en sujetos con dolor miofascial...........................................................34
10
RESUMEN
El presente estudio; descriptivo, no experimental y transversal, tiene como objetivo
aportar conocimientos en relación a la evaluación del dolor miofascial, a través de la
determinación del umbral de dolor a la presión de los músculos Masetero y Temporal
en este tipo de pacientes, en sujetos sanos y la posible relación entre dichos umbrales y
el género de los sujetos. Se utilizó un algómetro de presión marca Baseline, con el cual
se midió y registró el umbral de dolor a la presión cuantificado en unidad de área
(Kg/cm2). La investigación se realizó en sujetos de ambos géneros, entre 18 y 25 años,
en la ciudad de Santiago y Valparaíso. Las mediciones se realizaron durante los meses
de Agosto y Septiembre del año 2006, en el Laboratorio de la Escuela de Kinesiología,
en la Clínica de Trastornos Temporomandibulares y Dolor Orofacial del Área de
Oclusión de la Facultad de Odontología, ambos pertenecientes a la Universidad de
Chile; y en la Clínica C de la Unidad de Post-grado de la Universidad de Valparaíso.
La población de estudio quedó constituida por 64 sujetos, de los cuales 32 presentaban
dolor miofascial de los músculos Masetero y Temporal y 32 no lo presentaban. La
medición completa se ejecutó en una sesión única y contó de entrevista, palpación
digital y finalmente utilización del algómetro de presión para la cuantificación de los
umbrales de dolor, la algometría se realizó cuatro veces y se definió el promedio de las
tres últimas. Los resultados obtenidos indicaron que en la población estudiada el
promedio del umbral de dolor a la presión en el grupo de sujetos con dolor miofascial
fue de 2,0Kg/cm2 y 2,7Kg/cm2 en los músculos Masetero y Temporal respectivamente,
mientras que en el grupo sin dolor miofascial fue 4,1Kg/cm2 y 5,2Kg/cm2 en Masetero y
Temporal respectivamente; en cuanto al género las mujeres sin dolor miofascial
mostraron umbrales de dolor a la presión significativamente menores (p < 0,05) que los
hombres sin dolor miofascial en ambos músculos, mientras que en las mujeres con
dolor miofascial se encontraron umbrales de dolor a la presión significativamente
menores (p < 0,05) sólo en el músculo Masetero en relación con los hombres con dolor
miofascial; por otra parte, sólo en las mujeres, con y sin dolor miofascial, el músculo
Masetero presentó valores de umbrales de dolor a la presión significativamente
inferiores a los encontrados en el músculo Temporal.
11
ABSTRACT
The present descriptive, no experimental, transverse study, has as an objective to
contribute to the knowledge in relation to the evaluation of myofascial pain, through the
determination of the pressure pain threshold of the Masseter and Temporal muscles in this
type of patients, healthy subjects and the possible relation between those thresholds and
gender of the subjects. A Baseline brand pressure algometer was used to measure and
register the pain pressure threshold measuring in area unit (Kg./cm2). The investigation was
carried out on males and females, between 18 and 25 years old in the cities of Santiago and
Valparaiso. The measures were taken during the months of August and September of the
year 2006, in the laboratories of the School of Physical Therapy, in The Clinic for
Temporomandibular Joint Disorders in The Orofacial Pain Occlusion Area of the
Odontology Faculty, both belonging to the University of Chile; and in the clinic C post
grade unit of at the University of Valparaiso. The population of the study consisted of 64
subjects, of which 32 presented myofascial pain of the Masseter and Temporal muscles and
32 did not. The complete measure was carried out in one session that consisted of an
interview, digital palpation and at the end the use of the pressure algometer for the measure
of the pain threshold, the algometry was done four times before getting an average of the
last three. The results indicated that in the population studied the pain pressure threshold
average in the myofascial pain group was 2,0 Kg/cm2 and 5,2 Kg/cm2 in the Masseter and
Temporal muscle respectively, while the group without myofascial pain presented 4,1
Kg/cm2 and 5,2 Kg/cm2 in the Masseter and Temporal muscle respectively; with respect to
gender the women without myofascial pain showed pain pressure threshold significantly
lower (p < 0,05) than men without myofascial pain in both muscles, while women with
myofascial pain presented pain pressure threshold significantly lower (p < 0,05) than men
with myofascial pain only in the Masseter muscle; on the other hand, only in women, with
and without myofascial pain, the Masseter muscle presented values of pain pressure
threshold significantly lower than those found in the Temporal muscle.
12
ABREVIATURAS
ATM: Articulación Temporomandibular.
ATMs: Articulaciones Temporomandibulares.
AP: Algómetro de Presión.
CDI/TTM: Criterios Diagnósticos para la Investigación de los Trastornos
Temporomandibulares.
DTM: Desorden Temporomandibular.
DTMs: Desórdenes Temporomandibulares.
SN: Sistema Nervioso.
SNC: Sistema Nervioso Central.
UDP: Umbral de Dolor a la Presión.
13
INTRODUCCIÓN
En el contexto de los DTMs entre los pacientes disfuncionales de una población
general, se ha encontrado una prevalencia de 31% de desórdenes articulares y 47% de
desórdenes musculares (Okeson y cols. 1996). Dentro de los desórdenes miogénicos o
musculares, se encuentra el dolor miofascial, que se define como un dolor de origen
muscular asociado a áreas localizadas de sensibilidad a la palpación del músculo (Dworkin
y LeResche 1992). El manejo conservador es la base del tratamiento del dolor miofascial,
por tanto, la utilización de fisioterapia, masajes y ejercicios de control motor hacen de la
Kinesiología una herramienta de especial importancia en el alivio de esta entidad patológica
(Medlicott y Harris 2006).
Aunque los criterios de investigación para diagnosticar un cuadro de dolor muscular
masticatorio como dolor miofascial ya han sido establecidos, su objetividad al realizar
estudios comparativos es baja, especialmente en la intensidad de presión digital para la
identificación de puntos dolorosos. La palpación digital de la sensibilidad de la musculatura
masticatoria constituye uno de los componentes claves en el proceso diagnóstico y
evaluativo del dolor miofascial, tanto en el ámbito clínico como de investigación, aunque
esta evaluación es subjetiva y está destinada al error (Kosek y cols. 1999).
La presión con algómetro es un método semi-objetivo para la evaluación de
sensibilidad. Este instrumento es fácil de usar, sin embargo, para analizar la sensibilidad
muscular en pacientes es necesario el conocimiento de las variaciones normales en la
sensibilidad en individuos sanos y en sujetos con dolor miofascial (Clark y cols. 1993). Hoy
en día no existe ningún estudio en nuestro país que defina el umbral de dolor a la presión de
los músculos Masetero y Temporal en pacientes que sufren dolor miofascial ni en sujetos
sanos, limitando la utilización de dicho instrumento.
14
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Pregunta de Investigación
¿Cuál es el umbral de dolor de los músculos Masetero y Temporal a la prueba de
presión en pacientes con dolor crónico miofascial y en sujetos sanos de ambos géneros?
Objetivo General
Determinar el umbral de dolor de los músculos Masetero y Temporal a la prueba de
presión en pacientes que presentan dolor crónico miofascial y en sujetos sanos de ambos
géneros.
Objetivos Específicos
Determinar el promedio de UDP de los músculos Masetero y Temporal en
pacientes que presentan dolor crónico miofascial.
Determinar el promedio de UDP de los músculos Masetero y Temporal en sujetos
sin dolor miofascial.
Determinar si existen diferencias en los promedios de UDP entre hombres y
mujeres con dolor crónico miofascial.
Determinar si existen diferencias en los promedios de UDP entre hombres y
mujeres sin dolor miofascial.
Determinar si existen diferencias en los promedios de UDP entre los músculos
Masetero y Temporal en sujetos con dolor crónico miofascial.
Determinar si existen diferencias en los promedios de UDP entre los músculos
Masetero y Temporal en sujetos sin dolor miofascial.
15
Justificación
Si bien existen criterios establecidos para la investigación y diagnóstico del dolor
miofascial, subgrupo de los DTMs, estos carecen de medidas claras y objetivas para la
identificación de puntos dolorosos a la presión muscular, ya que hasta el momento se basa
en la presión digital. El AP es un instrumento que permite superar este problema,
entregando una clara medida de la presión realizada en la musculatura del sujeto, ya sea en
kilogramos o libras por área.
La utilización de este instrumento no se ha masificado. Aún así, en la búsqueda de
la mayor objetividad posible, es necesario contar con datos de referencia que nos indiquen
los valores normales en sujetos sin dolor miofascial y aquellos obtenidos en pacientes que
sí lo padecen. Este tema adquiere especial relevancia si la información llega a manos del
clínico y se utiliza como ayuda en la toma de decisiones en relación a la efectividad de una
terapia aplicada o en el posible cambio de esta cuando no se obtengan los resultados
esperados.
Aunque no hay claridad acerca de la epidemiología de los distintos subgrupos que
padecen de DTMs, se ha reportado que la prevalencia del dolor miofascial es 33%
(Lobbezoo-Scholte 1995, Farella 2000), y es el principal motivo de consulta en relación a
los problemas del sistema masticatorio (Mc Gregor y cols. 2003). Esto ilustra la
importancia y necesidad de investigar en torno a este tema. Nuestro país no posee datos al
respecto, no existen antecedentes epidemiológicos sobre esta entidad patológica y menos
aún estudios para determinar el UDP en pacientes que sufren dolor miofascial de los
músculos Masetero y Temporal y en sujetos sin él. Así, no poseemos ningún parámetro
para comparar los hallazgos obtenidos con la utilización del AP, encontrándonos lejos de
masificar su uso si no poseemos estudios que nos brinden datos guía.
Por otro lado la Kinesiología Estomatognática se está estableciendo en nuestro país
como un campo laboral a explorar y es necesario contar con estudios que respalden con
bases científicas nuestras decisiones terapéuticas y nos brinden datos objetivos a la hora de
evaluar a nuestros pacientes. Con buenos instrumentos complementarios, entregados por el
campo de la investigación a nuestra evaluación clínica, y con datos válidos para comparar,
sabremos tomar la mejor decisión terapéutica y nuestras intervenciones serán más efectivas
e igualmente más valoradas.
16
MARCO TEÓRICO
Dolor Miofascial
Los DTMs son un grupo de entidades patológicas que incluyen una amplia gama de
condiciones craneofaciales específicas con etiología multifactorial (Ramírez y Germán
2005). Estas afectan a los músculos masticatorios, las ATMs, estructuras dentarias y la
oclusión (Rodríguez 1990). La mayoría de los pacientes refiere dolor de cabeza, mandíbula,
oído y cara; todo asociado a limitación o asimetría en los movimientos mandibulares y a
ruidos articulares (Ahlberg y cols. 2002). Otra definición reconoce signos y síntomas
asociados con dolor y disturbios funcionales y estructurales del sistema masticatorio,
especialmente de la ATM y de los músculos masticatorios (Dao y LeResche 2000).
El origen multifactorial de los DTMs queda evidenciado por la asociación de
factores sicológicos, estructurales y posturales, los que alteran el balance funcional entre la
oclusión dentaria, los músculos masticatorios y las ATMs, llegando a ser imposible
reconocer un factor etiológico único (Rodríguez 1990; Silva 1993). Se han situado entre las
principales enfermedades dentales y están representados, principalmente, por un
componente miogénico y artrogénico (Okeson 1996; Pedroni y cols. 2003).
Los DTMs afectan a más del 25% de la población general (Nussbaum y Downes
1998). Entre los pacientes con DTMs se ha encontrado una prevalencia de 47% de
desórdenes musculares (Okeson y cols. 1996), siendo el dolor la mayor queja (González y
cols. 1998; Mc Gregor y cols. 2003). Respecto al género, la prevalencia ha sido reportada
por Klausner (1994) y Dao (2000) como dos veces mayor en mujeres que en hombres, en
contraste con lo propuesto por Pedroni y cols. (2003), que afirma que ésta es casi cuatro
veces más en mujeres que en hombres. No obstante, otros estudios aseguran que los datos
de prevalencia sobre los DTMs son confusos y controversiales, y que no existen datos
confiables disponibles al no considerar diagnósticos específicos por niveles (Rodríguez
1990; Dos Santos y cols. 2005).
Por otro lado, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define
dolor como: "Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión
tisular existente o potencial, o descrita en términos de ese daño" (Martínez 1998) (Anexo
1). Las sensaciones somáticas de cabeza y cavidad oral son mediadas por el Nervio
17
Trigémino, que lleva las sensaciones de tacto, dolor y temperatura en dos sistemas
ascendentes anatómica y funcionalmente distintos (Martin 1998) (Anexo 2).
Las características del dolor de los pacientes con DTMs, incluyendo intensidad,
duración, y patrones temporales, así como las medidas psicosociales de angustia, son
comparables a pacientes con otras condiciones comunes de dolor crónico, incluyendo dolor
de cabeza y dolor lumbar. Una mayor excitabilidad de vías nociceptivas centrales puede
preceder cualquier condición dolorosa y predisponer a algunos individuos al desarrollo de
dolor crónico (Sarlani y cols. 2004) (Anexo 3).
Dentro de los DTMs miogénicos, el dolor miofascial es la entidad clínica que se
observa con mayor frecuencia (Farella y cols. 2000). Es importante distinguir entre dos
acepciones del término “dolor miofascial”, y que se usan comúnmente en la práctica
clínica: el significado general, incluye un síndrome de dolor muscular regional originado en
cualquier tejido blando, asociado con dolor muscular (Kraus y cols. 1991; Yunus 1993) y
utilizado habitualmente en este sentido por los odontólogos (Bell 1990). El otro significado,
considerado por Travell (2001) como el único correcto, es específicamente un síndrome de
dolor miofascial ocasionado por la presencia de puntos gatillo, una hiperirritabilidad focal
en el músculo que puede modular poderosamente las funciones del SNC.
Para efectos del presente estudio se ha utilizado el término general, que ha sido
definido por Dworkin y LeResche (1992) como un dolor de origen muscular asociado a
áreas localizadas de sensibilidad a la palpación del músculo. Su prevalencia puede ser
estimada en 33 % (Lobbezoo-Scholte 1995; Farella y cols. 2000).
El dolor relacionado con DTMs no tiene buena correlación con una patología física
específica. A pesar de la extensa investigación en las décadas pasadas, la patofisiología del
dolor muscular (Anexo 4) relacionado con DTMs crónicos permanece desconocida (Sarlani
y cols. 2004). Sensibilización periférica y central, perturbaciones en el sistema de
modulación del dolor, podrían ser las responsables de un menor UDP en estos individuos.
Esta sensibilización causa que un estímulo normal, como es la presión, sea interpretado
como dolor, fenómeno definido como Alodinia (Dos Santos y cols. 2005).
El estudio realizado por Sarlani y cols. (2004), mostró que pacientes con DTMs
miogénicos exponen umbrales de dolor evocados mecánicamente más bajos, además de
mayor sumación temporal de dolor, y sensaciones más fuertes posterior a un estímulo
18
mecánico nocivo repetido en sus manos, en comparación con controles sin dolor. Estas
conclusiones indican hiperexcitabilidad generalizada en las vías nociceptivas centrales
entre pacientes con DTMs. Tal hiperexcitabilidad puede contribuir al inicio y
mantenimiento del dolor crónico (Anexo 5).
El stress psicológico se relaciona en varios aspectos con los DTMs. Durante una
tarea agotadora se producen contracciones anormales y se podría prolongar la
hiperactividad en los músculos de la mandíbula, tanto en pacientes con DTMs como en
sujetos sanos. Pruebas sugieren que los músculos masticatorios pueden ser hiperreactivos a
condiciones estresantes y que el dolor facial se exacerba durante esas condiciones. Además,
el resultado de varios tratamientos para DTMs pueden ser modificados por factores
psicológicos como ansiedad, stress, y depresión. Los resultados apoyan una relación entre
el stress y la sensibilidad al dolor de los músculos masticatorios (Michelotti y cols. 2000).
La sensibilidad muscular a la palpación sigue siendo el elemento esencial de
significancia diagnóstica; ya sea si nos estamos ocupando de dolor persistente, localizado o
general (Gamboa 2004). Con la sensibilidad muscular como un componente clave en el
proceso diagnóstico, es necesaria una medición clínica confiable (Farella y cols. 2000). Los
resultados obtenidos con la prueba de palpación digital son considerados con un rol
importante en la clasificación del paciente con dolor por DTM (Visscher y cols. 2004).
Criterios Diagnósticos para la Investigación de los DTMs y Dolor Miofascial
El CDI/TTM es una pauta aplicada comúnmente para el reconocimiento de los
DTMs (Clark 1993). Este criterio recomienda un método de examinación estandarizada que
conduce a la clasificación de los pacientes en uno o más subgrupos de DTM. Los
CDI/TTM, permiten aunar criterios en cuanto a la investigación científica realizada en este
ámbito de la Odontología.
Los diagnósticos realizados por el CDI/TTM son asignados sobre la base del
exámen físico e historia clínica en dos ejes. El eje I, basado en un exámen clínico, se ha
dividido en: a) desórdenes musculares b) desplazamientos del disco, y c) artralgia, artritis,
artrosis. Los desórdenes musculares son divididos en: i) dolor miofascial y ii) dolor
miofascial con apertura bucal limitada. El segundo eje comprende un cuestionario basado
19
en discapacidades por dolor crónico y psicológico. El CDI/TTM es confiable y
clínicamente útil (Rammelsberg y cols. 2003).
El uso del CDI/TTM permite el diagnóstico de un desorden muscular sobre las
bases de: i) relato de dolor mandibular, en las sienes, cara, área preauricular o dentro del
oído en reposo o durante la función mandibular; ii) identificación específica, durante el
exámen, de un sitio de dolor muscular; y iii) dolor a la palpación en tres o más de veinte
regiones anatómicas, donde derecho e izquierdo cuentan como sitios separados: Músculo
Temporal anterior, Temporal medio, Temporal posterior, Origen del Músculo Masetero,
Cuerpo del Masetero, Inserción del Masetero, Masetero profundo, Músculo Pterigoídeo
interno, Pterigoídeo externo y Tendón del Temporal; con al menos uno de los sitios en el
mismo lado de la queja de dolor (Dworkin y LeResche 1992).
El dolor y sensibilidad en el músculo Masetero y Temporal son comunes en la
población con DTMs (Dos Santos y cols. 2005), de hecho son los más sensibles a la
palpación y algometría (Gamboa 2004; Visscher y cols. 2004). Ambos músculos tienen
similar soporte óseo subyacente, son fácilmente accesibles y son los más frecuentemente
usados en estudios de UDP (Dos Santos y cols. 2005).
Aún cuando se han establecido UDPs para los sitios intraorales, un estudio encontró
que en realidad el número de sitios intraorales dolorosos a la palpación no fue distinto
entre los grupos que presentaban dolor miofascial y los que no lo presentaban. El análisis
de datos reveló que esta variable no fue un predictor significativo para cualquier
comparación entre grupos, mientras que el número de sitios extraorales sensibles a la
palpación fue un predictor significativo para las comparaciones entre grupos con y sin dolor
miofascial (Rammelsberg y cols. 2003).
El sistema de diagnóstico no es jerarquizado y permite la posibilidad de múltiples
diagnósticos para un sujeto. Por lo tanto, un sujeto puede ser asignado a un desorden
muscular y, además, a un diagnostico del grupo “a” y grupo “b” para cada articulación
(Rammelsberg y cols. 2003). Los desórdenes musculares clasificados por el CDI/TTM son
predominantemente crónicos y poseen condiciones de dolor fluctuantes, con una
probabilidad de remisión del 33% (Rammelsberg y cols. 2003).
El CDI/TTM propone que la presión de palpación muscular digital debe ser una
libra para sitios intraorales (Fricton y Schiffman 1987) y dos libras para sitios extraorales
20
(Dworkin y cols. 1991). Desafortunadamente, parece ser que el nivel de presión de
palpación y el método a usar aún es seleccionado arbitrariamente. Además se ha sugerido
que la presión seleccionada actualmente puede resultar muy baja para la evaluación de la
sensibilidad muscular y puede estar asociada con frecuencia a falsos negativos; por lo que
sin duda se necesita más investigación en el tema (Clark y cols. 1993).
Algómetro de Presión
La sensibilidad muscular al dolor se ha medido, entre otros métodos, con
estimulación eléctrica y con aplicación de presión. La presión se define, en física, como la
medida de fuerza sobre la unidad de superficie. De entre las distintas técnicas utilizadas, la
algometría de presión ha sido la más estudiada.
En la práctica clínica, la palpación manual de la musculatura es todavía el método
más extensamente usado para la detección de la sensibilidad muscular y es considerada el
“gold estándar”; aunque la estandarización de la presión, técnica de palpación y su
interpretación es aún un asunto de gran controversia especialmente cuando se considera la
cantidad de presión aplicada. La presión debe ser lo bastante fuerte como para permitir la
detección del dolor miofascial en los pacientes, pero lo bastante suave como para no causar
dolor en los individuos libres de síntomas, es decir no conducir a resultados falsos positivos
(Dos Santos y cols. 2005).
Pruebas recientes sugieren que la evaluación de la sensibilidad muscular en
pacientes con dolor miofascial puede ser mejorada por el empleo de un AP; a pesar de esto,
el valor diagnóstico de este instrumento ha recibido poca atención (Farella y cols. 2000).
No obstante, se han realizado estudios para estimar la confiabilidad interexaminador del
AP; específicamente en cabeza y cuello se encontró que ésta fue buena y la
reproducibilidad intraexaminador fue excelente (Antonaci y cols. 1998), aunque la
confiabilidad aumenta aún más cuando todas las medidas son tomadas por un único
examinador (Nussbaum y cols. 1998). La sensibilidad del instrumento en su modalidad
mecánica es de gramos.
El AP se ha utilizado para medir sensibilidad muscular y de otros tejidos blandos
(Nussbaum y cols. 1998). Es empleado también para cuantificar la sensibilidad en el
diagnóstico de puntos sensibles, puntos gatillo, Fibromialgia y espasmo muscular (Fischer
21
1998). Este instrumento ha sido útil en la práctica clínica para la cuantificación de puntos
dolorosos de la musculatura profunda (Fischer 1987). El empleo clínico del AP incluye
usos diagnósticos y evaluación de los resultados de tratamientos (Fischer 1998).
Con el AP se pueden obtener: i) inicio del dolor local (UDP), ii) inicio del dolor
referido y iii) máxima presión tolerable. La presión del AP es más comúnmente usada para
obtener el UDP (Brown y cols. 2000), que puede ser definido según Brown y cols. (2000)
como el punto subjetivo en el cual una sensación de presión gradualmente creciente se hace
dolorosa. Según Fischer (1998), es la presión mínima que induce dolor o incomodidad. Para
efectos del presente estudio lo consideraremos, según lo definió el mismo autor anterior en
el año 1987, como la presión mínima que induce únicamente dolor, sin considerar molestia.
Al analizar la sensibilidad en pacientes, es necesario el buen conocimiento de las
variaciones normales en la sensibilidad en individuos sanos. El establecimiento de valores
de referencia normales ha sido obstaculizado por el gran número de factores que influyen
en la evaluación del UDP. También, ha sido encontrada gran variabilidad interindividual en
los UDP en individuos sanos y; tanto en individuos con dolor miofascial como sin él, un
aumento del UDP podría ser explicado por mecanismos centrales que se habitúan a un
estímulo familiar o por la activación de mecanismos inhibitorios del dolor
intrasegmentarios (Kosek y cols. 1999). En general, los UDP son más altos en hombres que
en mujeres (Petersen y cols. 1992).
Se ha comprobado la excelente reproducibilidad y validez de la medición del UDP
en sujetos sanos (Fischer 1987). El UDP también es confiable para la evaluación
cuantitativa del dolor. La utilización del AP proporciona un método “semi-objetivo” para la
valoración de resultados de tratamiento (Fischer 1998). Se recomienda el AP como el
método de elección para la evaluación de sensibilidad de tejidos profundos en la práctica
clínica cuando se requieren mediciones repetidas, como en el seguimiento de pacientes con
hiperalgesia muscular (Tovar 2005). Estudios demuestran que la algometría de presión
puede ser una poderosa herramienta para la investigación y un útil dispositivo clínico
(Travell y cols. 2001).
Algunos estudios han evaluado el valor diagnóstico del uso del AP específicamente
en el dolor miofascial. Se ha documentado la evaluación del UDP del músculo Masetero y
Temporal anterior en pacientes mujeres con DTMs miogénicos. Los UDP resultaron ser
22
considerablemente superiores en el grupo control, siendo en el grupo de pacientes el 40-
50% de los valores de los controles (Farella y cols. 2000).
Habitualmente, la presión requerida para alcanzar el UDP se mide directamente en
una escala calibrada en kilogramos o libras. Dado que la presión se aplica a través de una
punta circular, su diámetro es un factor importante, y la medida es la presión (Kg./cm2)
aplicada a la piel. Se ha visto que en general el UDP más bajo fue encontrado en el músculo
Masetero, seguido por el Temporal, estimándose una presión de 1,5 Kg./cm2 como “ideal”
para el músculo Masetero, mientras que valores mayores a 2,4 Kg./cm2 fueron necesarios
para los tres vientres del músculo Temporal, distinguiendo a los pacientes de los individuos
asintomáticos (Dos Santos y cols. 2005). Esto discrepa de los valores utilizados como
umbrales por Dworkin (1992) en el CDI/TTM.
Cabe destacar que el AP por sí mismo no explica las diferencias entre los distintos
UDPs encontrados en el examen, ni identifica un punto que se relacione con el síndrome de
dolor del paciente. Así, este instrumento tiene utilidad en la documentación de niveles y
cambios de la sensibilidad, pero carece de la especificidad en la distinción de una causa de
sensibilidad respecto de otra (Gerwin 1998).
Ha sido demostrado recientemente que la sensación de presión no dolorosa puede
ser evocada mecánicamente del tejido muscular humano. Se sugiere que esta sensación de
presión no dolorosa puede ser mediada por el grupo de fibras aferentes III y IV, en
particular de los mecanorreceptores de umbral bajo. Los datos han mostrado una
contribución marginal de las aferencias cutáneas a la sensación de dolor provocada por
presión que, también es dependiente de las contribuciones de las fibras aferentes III y IV
del tejido profundo (Graven-Nielsen 2004).
Confirmando resultados de años anteriores, Kosek y cols. (1999) encontraron UDPs
más bajos sobre el sitio "músculo/nervio", pero ninguna diferencia en sitios de poco
músculo con mayor exposición ósea y zonas con más volumen muscular. Estas relaciones
permanecieron inalteradas en la piel con hipoestesia, y así reflejaron la sensibilidad de
estructuras más profundas. La diferencia promedio en UDP entre la piel anestesiada y la
que recibió aplicación de una sustancia tópica control fue 16.4%, apoyando así la
conclusión que la sensibilidad de la piel sí influye en el UDP.
23
La CDI/TTM realiza el exámen cuantitativo de sensibilidad, tanto muscular como
articular, utilizando la presión digital que realiza el dedo índice (Fischer 1998). Este se basa
en la simple aplicación del pulpejo hasta que la lúnula aparezca blanca, esta forma de
cuantificación del grado de dolor a la palpación es imprecisa. El AP permite la aplicación
de presión sobre un área específica de proporción constante y uniforme, permitiendo así la
estandarización. Su empleo vence muchos de los problemas asociados con la palpación
digital, la forma de medición del dolor más común en el DTM (Brown y cols. 2000).
Factores de complicación en el uso de la palpación digital son el control de la
presión aplicada, definición del área utilizada para la aplicación y la sensibilidad a la
palpación que muestran las distintas estructuras anatómicas (Visscher y cols. 2004). Con el
AP se asegura ejercer una presión determinada en un punto concreto con un área específica,
y así disminuir la variabilidad interobservador. Una ventaja específica del AP sobre la
palpación digital es que la sensibilidad puede ser cuantificada por una escala de valores
continuos, contra la escala ordinal que brinda la palpación (Brown y cols. 2000).
La confiabilidad de la palpación manual de los músculos masticatorios puede ser
mejorada con el extenso entrenamiento del examinador, pero no alcanza altos niveles de
confiabilidad. La confiabilidad de la medición de la sensibilidad del músculo puede
mejorarse si, el examinador en lugar del dedo, utiliza un instrumento (Farella 2000).
Se ha demostrado que la palpación sólo discriminó moderadamente entre pacientes
con dolor por DTM y controles (Visscher y cols. 2004). El uso del AP es considerado
superior a la práctica común de palpación con el dedo (Brown y cols. 2000). También se ha
indicado que, aunque ambas formas de evaluación poseen confiabilidad como medidas
“semi-objetivas” de documentación de la severidad de la sensibilidad, el uso del AP ha sido
superior y parece tener menos influencias de factores psicológicos que la presión digital.
Estas conclusiones destacan la utilidad de combinar medidas subjetivas y “semi-objetivas”
en la clínica e investigación (Fischer 1998).
Se podría alcanzar la estandarización de la presión si las mediciones del UDP con
algometría pudieran ser usadas para diagnosticar el dolor miofascial relacionado con
DTMs. Aunque, según Visscher y cols. (2004), actualmente no hay datos válidos que estén
disponibles sobre la presión que debería ser aplicada para distinguir entre pacientes con
dolor miofascial de la musculatura masticatoria y sujetos sin él.
24
HIPÓTESIS
H1: Los pacientes con dolor crónico miofascial presentan un UDP menor que los
sujetos sin dolor miofascial.
H2: Las mujeres con dolor crónico miofascial presentan un UDP menor que los
hombres con dolor crónico miofascial.
H3: Las mujeres sin dolor miofascial presentan un UDP menor que los hombres sin
dolor miofascial.
H4: El músculo Masetero presenta un UDP menor que el músculo Temporal en
sujetos sin dolor miofascial.
H5: El músculo Masetero presenta un UDP menor que el músculo Temporal en
sujetos con dolor crónico miofascial.
MATERIAL Y MÉTODO
Población de estudio
La población de estudio quedó constituida por dos grupos, sujetos con y sin dolor
miofascial, cada uno de 32 personas (26 mujeres y 6 hombres). Las edades promedio fueron
de 21,5 (D.E. ± 2,75) y 22 años (D.E. ± 2,00). Los sujetos cumplieron con los criterios de
selección y firmaron un consentimiento informado (Apéndice 1), según lo establecido en la
declaración de Helsinski, guía internacional de la Ética para la investigación Biomédica que
involucra seres humanos (CIOMS) 1992.
Los sujetos sin dolor miofascial fueron voluntarios que respondieron a publicidad en
la comunidad Universitaria. Los sujetos con dolor miofascial fueron voluntarios que
respondieron a publicidad en la comunidad Universitaria y pacientes en evaluación para su
próximo tratamiento en las Universidades de Chile y Valparaíso.
Los sujetos fueron distribuidos según el resultado de la entrevista y examen clínico
en dos grupos pareados en cuanto a género, edad y número de sujetos por grupo:
- Grupo 1: Sujetos sanos, es decir, sin historia pasada o presente de dolor orofacial; con
apertura bucal cómoda (mayor de 30 mm) y sin dolores de cabeza crónicos.
- Grupo 2: Pacientes con dolor crónico miofascial recurrente, referido espontáneamente en
áreas del músculo Masetero y Temporal bilateralmente.
25
Criterios de Inclusión
Individuos de 18 a 25 años de edad.
Criterios de Exclusión
Individuos que presenten diagnóstico de patología musculoesquelética reumática
asociada.
Individuos que presenten patología diagnosticada de columna cervical.
Individuos con diagnóstico de enfermedad siquiátrica o en tratamiento.
Individuos con diagnóstico de patología dental aguda.
Individuos con diagnóstico de enfermedades neurológicas craneofaciales
Individuos con diagnóstico de patología inflamatoria de la ATM.
Individuos que refieran dolor en la ATM a la palpación, en reposo o durante la
función.
Individuos que presenten dolor que requiera manejo farmacológico analgésico y/o
coadyuvante que se haya administrado menos de 48 horas antes de la medición.
Individuos que hayan sido sometidos a cirugía ortognática en un periodo menor a
6 meses antes de la medición.
Individuos que hayan sufrido un traumatismo en la ATM y/o estructuras
asociadas.
Individuos sometidos a tratamiento kinésico con fines analgésicos de cabeza y
cuello menos de 48 horas antes de la medición.
Individuos con diagnóstico de patologías que presenten dolor referido y/o
Fibromialgia.
Individuos que estén actualmente usando un plano interoclusal.
Diseño
El tipo de investigación utilizado es descriptivo.
El diseño de investigación es no experimental, transversal.
26
Procedimientos
Las mediciones fueron realizadas por un sólo examinador y los datos fueron
recolectados por un ayudante en una ficha clínica ad-hoc previamente diseñada (Apéndice
2). Durante la medición, el sujeto se ubicó sentado en un sillón con respaldo en 90 grados,
y en posición de reposo mandibular. Para determinar el UDP se utilizó un algómetro marca
Baseline con una superficie de aplicación de 0,2826 cm2 (Apéndice 3).
Se explicó a cada participante de la investigación el concepto de UDP, descrito
como: “el momento en el que el estímulo de presión aplicado cambia desde una sensación
de presión a dolor”. Una sensación incómoda no fue considerada como dolor. Durante la
medición del UDP, la cabeza del sujeto fue apoyada por la contrapresión de la otra mano
del operador y el algómetro fue sostenido perpendicular a la piel. Al momento de la
palpación digital el examinador se ubicó posterior al sujeto y a continuación al medir los
UDPs se ubicó posterolateral a él.
En los pacientes con dolor crónico miofascial cada región anatómica examinada fue
primero palpada digitalmente para detectar puntos dolorosos según los criterios dispuestos
en los CDI/TTM. Se estableció que cada paciente debía referir dolor espontáneo; y
posteriormente, como mínimo, a la presión en 4 puntos por lado, 2 en cada músculo
examinado. En el caso que fuesen más puntos de los requeridos como mínimo, se
identificaron los más sensibles y se seleccionaron para ser evaluados. Se procedió a marcar
con un lápiz dermatográfico los puntos seleccionados; posteriormente, se realizó la
medición partiendo con el algómetro en 0 Kg./cm2 y se subió la carga a una tasa de 0,5
Kg./cm2/seg. aproximadamente, hasta que el paciente refirió su UDP.
En los sujetos sanos cada región anatómica fue examinada mediante palpación
digital según los criterios dispuestos en los CDI/TTM para verificar la ausencia de dolor
miofascial. Se estandarizaron previamente 8 puntos para la aplicación del algómetro y se
procedió a marcarlos con un lápiz dermatográfico (Anexo 6); posteriormente, se realizó la
medición partiendo con el algómetro en 0 Kg./cm2 y se subió la carga a una tasa de 0,5
Kg./cm2/seg. aproximadamente, hasta que el paciente refirió su UDP.
El examen de palpación se describe a continuación:
- Músculo Masetero: La palpación digital de su cuerpo comienza levemente por debajo del
arco cigomático y recorriendo el músculo hacia abajo y atrás hasta el ángulo goníaco. Su
27
inserción se puede palpar 1 cm. superior y anterior al ángulo de la mandíbula. Su origen se
palpa en el área localizada 1 cm. inmediatamente frente a la ATM e inmediatamente bajo el
arco cigomático, dirigiéndose hacia anterior hasta llegar al borde del músculo.
- Músculo Temporal: Las fibras posteriores, se palpan detrás y directamente arriba de las
orejas y luego se recorre con los dedos medialmente hacia la cara del paciente hasta el
borde de la oreja. Las fibras medias se palpan en la depresión ósea aproximadamente 2 cm.
lateral al borde externo de la ceja. Las fibras anteriores se palpan sobre la fosa
infratemporal inmediatamente sobre la apófisis cigomática.
Para este exámen de palpación se utilizó una carga de 2 libras (0,9 kilogramos)
aplicadas con la punta del dedo índice. Para verificar la confiabilidad intraexaminador para
la aplicación de esta presión, se sometió al operador a una calibración periódica, utilizando
el mismo algómetro de presión para ello.
Las mediciones algométricas en los sujetos sanos, fueron estandarizadas de la
siguiente manera:
- Masetero (M):
M1 localizado sobre la parte más voluminosa del músculo, determinado por la palpación
durante la contracción voluntaria.
M2 localizado 1,5 cm superior a M1, a lo largo de la dirección principal de las fibras del
músculo, cercano a su inserción.
- Temporal (T):
T1 localizado sobre la línea entre el margen superior orbital al punto superior del oído
externo, 2 cm detrás del límite anterior del músculo. Este límite fue determinado por
palpación durante la contracción voluntaria.
T2 localizado 2 cm superior a T1 y 2 cm posterior, a lo largo de la dirección principal de
las fibras de músculo.
Para efectos de la denominación de los puntos dolorosos en los pacientes con dolor
miofascial, se utilizó la misma nomenclatura (M1-M2-T1-T2) que en los sujetos sanos,
respetando su disposición de inferior a superior. Las mediciones se realizaron en orden
ascendente M1-T2 con un intervalo de 5 segundos entre cada una de ellas. Se realizaron
cuatro mediciones del UDP en cada sitio, registradas con un intervalo de 2 minutos entre
cada prueba.
28
Como el primer UDP de una sesión es generalmente más alto que las mediciones
posteriores (Farella y cols. 2000), este fue desechado, definiendo cada UDP final como el
promedio de las tres pruebas sucesivas en cada músculo. En ambos grupos, los datos de los
sitios de cada músculo investigado fueron promediados para conseguir una estimación
separada de valores de UDP maseterino y temporal para cada sujeto.
Variables
- Dolor miofascial: Dolor de origen muscular asociado a áreas localizadas de sensibilidad
dolorosa a la palpación del músculo (Farella y cols 2000). Con las características clínicas
de dolor mandibular, en las sienes, en la cara, área preauricular o dentro del oído, en reposo
o durante la función mandibular; y también dolor a la palpación comunicado por el paciente
en tres o más regiones musculares examinadas (Dworkin y LeResche 1992).
Operacionalmente corresponde a una variable categórica, nominal, cualitativa y dicotómica,
de presencia o ausencia. Su presencia se determinó siguiendo los CDI/TTM.
- Umbral de dolor a la presión: Punto en el que el estímulo de presión aplicado cambia
desde una sensación de presión a dolor. Operacionalmente corresponde a una variable
continua y cuantitativa, que es medida con un algómetro de presión. Su unidad de medida
es Kg./cm2.
- Músculo evaluado
- Género de los sujetos
Variables desconcertantes
Presencia de alteraciones psicológicas no detectadas.
Predisposición del paciente a la percepción anticipada del dolor.
Estados tensionales o anímicos individuales en el día de la medición.
Nivel de comprensión por parte del sujeto de las instrucciones entregadas.
Características del ambiente en que fue realizada la prueba como: temperatura,
humedad relativa, ruido ambiental.
En las mujeres evaluadas, el periodo del ciclo menstrual en curso.
Contribución individual del grosor del tejido cutáneo y subcutáneo a la
percepción del dolor.
29
RESULTADOS
Para realizar los análisis estadísticos se utilizó el software Statistica. Los sujetos
fueron separados en grupos según la presencia o ausencia de dolor miofascial. Los
resultados están descritos en términos de promedios y desviación estándar (D.E.). Mediante
el Test de Kolmogorov-Smirnov se confirmó el supuesto de normalidad para los UDPs
Masetero y Temporal (Apéndice 4 y 5).
Se verificó la paridad de grupos en relación a la variable edad mediante el test T de
muestras independientes para igualdad de promedios entre el grupo 1 y 2, entre mujeres del
grupo 1 y 2, entre hombres del grupo 1 y 2 (Apéndice 6). La paridad de los grupos en
relación al género y al número de sujetos por grupo fue controlada mediante la asignación
de la misma cantidad de hombres y mujeres en ambos grupos. La descripción de los grupos
es detallada en el Apéndice 7.
A continuación se muestran los promedios y D.E. para los UDPs Masetero y
Temporal, por grupo:
Tabla 1: Promedio y D.E. de los resultados obtenidos por músculo según grupo.
Sujetos con DMF
Sujetos sin DMF
Masetero
Temporal
Masetero
Temporal
Promedio UDP
(kg/cm2)
2,0 (D.E.± 0,83)
2,7 (D.E.± 1,04)
4,1 (D.E.± 1,38)
5,2 (D.E.±1,44)
A continuación se muestran los promedios y D.E. para los UDPs Masetero y
Temporal, por grupo y por género:
Tabla 2: Promedio, D.E. de los resultados obtenidos por músculo según grupo y género
Sujetos sin DMF
Sujetos con DMF
Mujeres
Hombres
Mujeres
Hombres
Promedio UDP Masetero (Kg/cm2)
3,8 (D.E.± 1,3)
5,2 (D.E. ± 0,9)
1,8 (D.E. ± 0,6)
2,9 (D.E. ± 1,2)
Promedio UDP Temporal (Kg/cm2)
5,0 (D.E. ± 1,5)
6,1 (D.E. ± 0,5)
2,4 (D.E. ± 0,9)
3,7 (D.E. ± 1,2)
30
Comportamiento de los UDPs según grupo
Para analizar si la variable UDP Masetero tiene un promedio igual en los grupos de
sujetos con y sin dolor miofascial, se utilizó la prueba T de igualdad de promedios. Según
esta podemos afirmar con un p = 0,000 que los promedios en ambos grupos son diferentes
para la variable UDP Masetero. El grupo de sujetos con dolor miofascial presenta valores
de UDP Masetero significativamente menores en relación con el grupo de sujetos sin dolor
miofascial.
Grupo
Fig. 1: UDP músculo Masetero según grupo.
Para analizar si la variable UDP Temporal se realizó el mismo análisis anterior. De
este podemos afirmar con un p = 0,000 que los promedios en ambos grupos son diferentes
para la variable UDP Temporal. El grupo de sujetos con dolor miofascial presenta valores
de UDP Temporal significativamente menores en relación al grupo de sujetos sin dolor
miofascial.
UD
P K
g/cm
2
31
Grupo
Fig. 2: UDP músculo Temporal según grupo.
Comportamiento de los UDPs según género
El comportamiento de los UDPs según género indica que en ambos grupos los
hombres obtuvieron mayores valores que las mujeres, tanto en el músculo Masetero como
en el Temporal (Ver Figuras 3-6); estas diferencias son significativas para todas las
asociaciones, excepto para el UDP Temporal entre hombres y mujeres sin dolor miofascial
(Tabla 3).
Género
Fig. 3: UDP Masetero según género en sujetos sin dolor miofascial
UD
P K
g/cm
2 U
DP
Kg/
cm2
32
Género
Fig. 4: UDP Temporal según género en sujetos sin dolor miofascial
Género
Fig. 5: UDP Masetero según género en sujetos con dolor miofascial.
UD
P K
g/cm
2 U
DP
Kg/
cm2
33
Género
Fig. 6: UDP Temporal según género en sujetos con dolor miofascial.
Tabla 3: Prueba T para determinar diferencias estadísticamente significativas en la variable
género.
Prueba T para la igualdad de medias de UDP Masetero entre hombres y mujeres del grupo de sujetos sin dolor miofascial.
P = 0,025
Prueba T para la igualdad de medias de UDP Masetero entre hombres y mujeres del grupo de sujetos con dolor miofascial.
P = 0,004
Prueba T para la igualdad de medias de UDP Temporal entre hombres y mujeres del grupo de sujetos sin dolor miofascial.
P = 0,085
Prueba T para la igualdad de medias de UDP Temporal entre hombres y mujeres del grupo de sujetos con dolor miofascial.
P = 0,006
Con p< 0,05 las diferencias en los valores son estadísticamente significativos.
Comportamiento de los UDPs según músculo.
Para ambos grupos, el músculo Masetero tuvo un UDP significativamente inferior al
del músculo Temporal (p = 0,002 para el grupo sin dolor miofascial y p = 0,008 para el
grupo con dolor miofascial) (Figura 3). Sólo un individuo perteneciente al grupo sin dolor
miofascial presentó estos valores invertidos.
UD
P K
g/cm
2
34
Músculo
Fig. 7: UDP según músculo en sujetos sin dolor miofascial.
Músculo
Fig. 8: UDP según músculo en sujetos con dolor miofascial
Siendo aun más acuciosos, al comparar los UDPs de ambos músculos en el mismo
subgrupo de sujetos, esto es: en mujeres sin dolor miofascial, hombres sin dolor miofascial,
mujeres con dolor miofascial, hombres con dolor miofascial, obtuvimos los resultados
mostrados en la Tabla 4.
UD
P K
g/cm
2 U
DP
Kg/
cm2
35
Tabla 4: Prueba T para determinar diferencias estadísticamente significativas entre los UDP
Masetero y Temporal por subgrupo de sujetos.
Prueba T para la igualdad de medias de UDPs Masetero y Temporal en mujeres sin dolor miofascial
p = 0,004
Prueba T para la igualdad de medias de UDPs Masetero y Temporal en hombres sin dolor miofascial
p = 0,052
Prueba T para la igualdad de medias de UDPs Masetero y Temporal en mujeres con dolor miofascial
p = 0,005
Prueba T para la igualdad de medias de UDPs Masetero y Temporal en hombres con dolor miofascial
p = 0,281
Con p< 0,05 las diferencias en los valores son estadísticamente significativos.
Como se puede observar en la Tabla 4, en los hombres sin dolor miofascial no existe
diferencia significativa para los UDPs Masetero y Temporal. Lo mismo ocurre para estas
variables en los hombres con dolor miofascial; mientras que en las mujeres de ambos
grupos si se observaron diferencias significativas, en la que el músculo Masetero obtuvo
menores UDP que el Temporal.
36
CONCLUSIÓN
El valor de UDP del músculo Masetero en los sujetos con dolor crónico
miofascial es 2,0 Kg./cm2. El valor de UDP del músculo Temporal en los sujetos
con dolor crónico miofascial es 2,7 Kg./cm2. El valor de UDP del músculo
Masetero en los sujetos sin dolor miofascial es 4,1 Kg./cm2 . El valor de UDP del
músculo Temporal en los sujetos sin dolor miofascial es 5,2 Kg./cm2.
Los valores de UDP Masetero y Temporal en sujetos con dolor crónico miofascial
son significativamente menores que en sujetos que no lo padecen, por lo que se
acepta la hipótesis 1.
Las mujeres con dolor crónico miofascial tienen UDPs significativamente
menores (p < 0,05) que los hombres con dolor crónico miofascial en ambos
músculos, por lo que se acepta la hipótesis 2.
Las mujeres sin dolor miofascial tienen un UDP significativamente menor (p <
0,05) que los hombres sin dolor miofascial en el músculo Masetero; mientras que
para el Temporal no se encontraron diferencias significativas, por lo que se
rechaza la hipótesis 3.
El valor de UDP del músculo Masetero es significativamente menor (p < 0,05)
que el del músculo Temporal en mujeres con y sin dolor crónico miofascial. No
existen diferencias significativas entre los UDPs del músculo Masetero y
Temporal en hombres con y sin dolor crónico miofascial. Por lo anteriormente
descrito se rechazan las hipótesis 4 y 5.
37
DISCUSIÓN
La observación de menores valores de UDPs en pacientes con dolor crónico
miofascial en relación a sujetos sin él, coincide con estudios previos (Maixner y cols 1995;
Farella 2000; Sarlani y cols 2004; Sherman 2005); no así los valores esperados para ambos,
en el presente estudio se obtuvieron valores mayores. A continuación intentaremos dar una
explicación a estos resultados.
Según el criterio propuesto por Dworkin en el CDI/TTM (1992), para diagnosticar
el dolor miofascial la presión digital a aplicar en sitios extraorales corresponde a 2 libras.
Este criterio no considera el área de aplicación, por lo que se estaría refiriendo a una unidad
de fuerza y no de presión. Además, mediante este sistema se hace imposible la
estandarización de aplicación, pues la unidad de área correspondiente a la punta del dedo de
cada examinador es diferente. De esta manera, aunque se ocupen los mismos criterios de
selección de los pacientes en las investigaciones se observarán diferencias en los resultados
debido a la baja confiabilidad alcanzada mediante la palpación digital (Farella 2000).
Es posible que en estudios con resultados distintos al nuestro se hayan excluido
sujetos que sí presentaban dolor miofascial y que al examen de palpación digital con la
“presión” mencionada arrojaron resultados negativos. Es decir, un examinador con la punta
del dedo de una superficie más pequeña ejerce la misma fuerza (2 libras), pero una mayor
presión que uno con una superficie mayor, por lo que para dos examinadores distintos un
mismo sujeto puede ser clasificado de distinta forma.
Los examinadores con una mayor superficie de aplicación tenderán a excluir del
grupo de sujetos con dolor miofascial a aquellos que sí lo presentan, pero que sus umbrales
son un poco mayores. Tras excluir a estos pacientes, los promedios del grupo tenderían a
ser menores que los esperados en un estudio cuyo examinador tuviera una superficie de
aplicación digital menor. Esta podría ser una de las posibles explicaciones a las diferencias
halladas entre la literatura y nuestros resultados.
Otra posible explicación a los datos aquí expuestos está relacionada con el carácter
recurrente del dolor crónico. Si bien uno de los requisitos para que un sujeto con dolor
miofascial participara en la investigación fue que este síntoma tuviera carácter crónico
recurrente, no se consideró la fase en la que se encontraba el sujeto al momento de la
evaluación (dolor de intensidad mínima, media o peak). Al programar el día de la medición
38
a conveniencia del sujeto a evaluar, es muy probable que este no haya escogido un día en
que su percepción del dolor fuera máxima por aprehensión o temor. Así, los valores de
UDP tienden a ser mayores a los que pudiesen encontrarse si los sujetos se midieran, por
ejemplo, en el peak de dolor.
Al analizar nuestros datos, como era de esperarse el UDP de las mujeres fue
significativamente menor que el de los hombres en sujetos con dolor miofascial. Estos
hallazgos concuerdan con los resultados encontrados por Petersen y cols. (1992), Okesson
(1996). Esto podría explicar la mayor prevalencia de mujeres clasificadas con dolor
miofascial, pues al tener menores umbrales de dolor serían ellas las que más consultan y, de
esta forma, detectadas como sufriendo la enfermedad. Las características fisiológicas
típicas del género femenino, como las variaciones hormonales regulares, estructura
muscular y diferentes características del tejido conectivo, explicarían las diferencias entre
géneros (Pedroni y cols. 2003).
La literatura apoya estos resultados, no sólo en lo que respecta a los DTMs, sino
también en términos generales; se ha descrito que las mujeres exhiben sumación temporal
de estímulos más pronunciada que los hombres. Además, los sistemas analgésicos
endógenos no funcionan tan eficaces en mujeres como en hombres. Estas diferencias de
género pueden ser relevantes en el predominio entre mujeres de varias condiciones de dolor
crónico, incluyendo DTMs (Sarlani y cols. 2004).
El alto predominio de dolor miofascial de la musculatura masticatoria en mujeres en
edad reproductiva ha conducido a investigar las posibles influencias de los niveles
hormonales sobre la intensidad del dolor. Los datos han sugerido que el momento del ciclo
menstrual tiene influencia sobre la condición de dolor en las pacientes con DTMs miógenos
crónicos; el UDP de todos los sitios musculares aumentó del 16% al 42% cuando fue
medido durante las fases luteal y folicular respectivamente y fue más bajo durante la fase
perimenstrual (Isselée y cols. 2002). Otro estudio mostró que las diferencias en la respuesta
al dolor en las distintas fases del ciclo menstrual no fueron significativas y se observaron
más a menudo con estímulos experimentales de mayor relevancia clínica, es decir,
palpación dolorosa o cualquier otra que involucre contacto directo con el examinador;
comparada con una tarea realizada por el paciente y que le produjera dolor por isquemia o
39
cualquier otra realizada con instrumentos (Sherman y cols. 2005). Debido a la complejidad
de esta variable no fue posible su control.
Una situación particular se observó en el grupo de sujetos sin dolor miofascial, en el
cual no se observaron diferencias significativas en las mediciones de UDP del músculo
Temporal entre mujeres y hombres. Esto puede ser explicado por el bajo número de
hombres asignados a cada grupo, lo que limita la significación estadística de los resultados
referentes a ellos.
Según músculo, el comportamiento tanto en las mujeres con dolor miofascial como
en las que no lo sufren, fue el esperado. Hubo diferencias significativas entre el músculo
Masetero y Temporal, teniendo el primero un menor UDP. Esto ha sido reportado en
estudios previos (Visscher y cols. 2004; Dos Santos y cols. 2005) y puede ser explicado por
la probable menor densidad de receptores nociceptivos en el músculo Temporal en
comparación con el Masetero (Dos Santos y cols. 2005). En cuanto a los hombres, con y sin
dolor miofascial, en nuestro estudio no se encontraron diferencias significativas entre los
UDPs de ambos músculos. Esto también puede ser explicado por el bajo número de
hombres asignados a cada grupo.
Al observar los resultados otro punto importante a tratar es el análisis de las
desviaciones estándar. En las mujeres con dolor miofascial este valor es menor que en las
que no lo padecen, lo que refleja cómo el sufrir una condición de dolor es un factor de
homogenización de este grupo. Así en los sujetos sin dolor serían esperables valores de
desviación estándar mayores al no contar con ninguna condición que los unifique. En el
caso de los hombres, nuevamente estos resultados se ven afectados por el número de
sujetos evaluados.
40
PROYECCIONES
El presente estudio ha sido el primer paso para la realización de investigaciones
orientadas al mejoramiento de las pautas existentes para la evaluación del dolor miofascial,
al entregar datos guías para ello.
Al encontrarse estos valores de referencia es posible la masificación del uso del
algómetro de presión, lo que permite mayor objetividad en los procedimientos diagnósticos
y evaluativos, tanto en la investigación como en la clínica del dolor miofascial.
Para que estos resultados sean extrapolables a la población chilena y proponer así
valores de normalidad de los umbrales de dolor y valores umbrales de pacientes con dolor
miofascial, se requiere aumentar el número de sujetos, ampliar el área geográfica de estudio
y realizar un muestreo de tipo probabilístico.
41
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45
APÉNDICES
Apéndice 1: Consentimiento informado
“Umbral de dolor a la prueba de presión en sujetos sanos y en pacientes con dolor crónico miofascial de los músculos Masetero y Temporal”
El dolor miofascial es un dolor de origen muscular que incluye diferentes manifestaciones dolorosas, así como dolor asociado a áreas localizadas de sensibilidad dolorosa a la palpación del músculo. Para su diagnóstico existe una serie de criterios descritos, mas tras el análisis del documento que los reúne podemos detectar una falta de objetividad en el punto que se refiere a evaluar la presencia de dolor en la musculatura masticatoria. El presente estudio intenta hacer un aporte real en este ámbito, a través del hallazgo de los valores umbrales de dolor a la presión en pacientes que sufren de dolor crónico miofascial en los músculos Masetero y Temporal, y en sujetos que no lo presentan. Otros de los objetivos buscados son determinar que músculo presenta un menor umbral de dolor a la prueba de presión, determinar si los umbrales de dolor obtenidos a la prueba de presión se relacionan con el género de los sujetos y comparar los umbrales de dolor entre los pacientes con dolor miofascial y los sujetos sanos. Se trata de un estudio descriptivo, lo que quiere decir que el investigador no hace intervención en los participantes en el estudio, es decir, no se aplicarán tratamientos de ningún tipo. La evaluación consistirá en la respuesta a algunas preguntas breves para confirmar que el participante no tenga ningún criterio de exclusión. Posteriormente se realizará el examen de palpación muscular, para localizar los puntos dolorosos en los pacientes y verificar su ausencia en los sujetos sanos. Luego se aplicará sobre la zona a medir un instrumento llamado algómetro de presión, que proporciona una carga en kilogramos a través de una superficie de 0,2826 cm2 sobre este punto. El umbral será determinado como el punto en el que el estímulo de presión aplicado cambia desde una sensación de presión a una de dolor, una sensación incómoda no será considerada como dolor. Se comenzará con la aplicación de una mínima carga la cual se irá incrementando paulatinamente hasta que el paciente note el cambio antes mencionado y refiera el umbral. Este procedimiento no implica riesgo alguno para el participante, salvo las molestias que pudiesen originarse en el momento de la medición, al llegar al umbral de dolor. Las mediciones serán realizadas por un operador previamente capacitado, los días lunes miércoles y viernes del mes de agosto y septiembre, en horario de 13:30 a 17:00 hrs. La medición es única y durará aproximadamente 30 minutos. Las estudiantes que realizan esta tesis se comprometen a cubrir las complicaciones que pudiesen surgir en los pacientes a partir del estudio, a guardar la confidencialidad de las identidades de los voluntarios que en ella participasen y a darles acceso a los resultados obtenidos.
46
Consentimiento informado Se me ha explicado y he entendido en que consiste el estudio. Mi aceptación es voluntaria, y puedo retirarme de este estudio cuando lo estime conveniente. Yo,.......................................................................................RUN:........................., acepto participar en el estudio “Umbral de dolor a la prueba de presión en sujetos sanos y en pacientes con dolor crónico miofascial de los músculos Masetero y Temporal” y autorizo a utilizar los datos obtenidos para su análisis en él.
................................................
Firma voluntario
.................................. .......………….............
Paulina Castro Olivares Liliana Contreras Vergara RUN: RUN:
Fecha:...................................
47
Apéndice 2: Hoja de mediciones
Datos personales
Nombre_________________________________________________
Edad (18 a 25 años) ___________ Género (F o M) _____________
R.U.T. ________________________Sano/Enfermo______________ Dolor
Duración (> 3 meses,) _______ Continuidad (recurrente) ________
1ª medición 2ª medición 3ª medición 4ª medición Prom. M1
M2
T1
I Z Q
T2
M1
M2
T1
D E R
T2
OBSERVACIONES: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
48
Apéndice 3: Fotografías del Algómetro de Presión.
Vista frontal del algómetro de presión
Vista del área de aplicación del algómetro de presión
49
Apéndice 4: Test de Kolmogorov-Smirnov para validar el supuesto de normalidad de
la variable UDP Masetero
Antes de realizar las pruebas T de igualdad de medias es necesario validar el
supuesto de normalidad en los datos. Para la variable UDP Masetero se realizó el test de
Kolmogorov-Smirnov el cual tiene como hipótesis nula que los datos provienen de una
distribución normal. El programa entregó el siguiente resultado:
Como se muestra en tabla anterior el Test arrojó un nivel de significancia de 0,416
el cual es mayor a 0,05, con lo cual no se puede rechazar la hipótesis nula y se puede
concluir con un 95% de confianza que la variable UDP Masetero tiene una distribución
normal.
50
Apéndice 5: Test de Kolmogorov-Smirnov para validar el supuesto de normalidad de
la variable UDP Temporal.
Para la variable UDP Temporal se realizó el mismo análisis. El programa arrojó los
siguientes resultados:
Como se muestra en la tabla el Test arrojó un nivel de significancia de 0,203 el cual
es mayor a 0,05, con lo cual no se puede rechazar la hipótesis nula y se puede concluir con
un 95% de confianza que la variable UDP Temporal tiene una distribución normal.
Apéndice 6: Prueba T para comprobar la paridad en relación a la edad en la
población de estudio.
Prueba T para la igualdad de medias de edad entre ambos grupos.
P = 0,44
Prueba T para la igualdad de medias de edad entre mujeres del grupo 1 y 2.
P = 0,667
Prueba T para la igualdad de medias de edad entre hombres del grupo 1 y 2.
P = 0,211
Con P< 0,05 las diferencias en los valores son estadísticamente significativos.
Al comparar las edades en las distintas situaciones, los resultados indican que son
iguales, de lo que se puede concluir que las diferencias encontradas entre las variables no
pueden ser explicadas por la edad.
51
Apéndice 7: Caracterización de los grupos.
Grupo 1
Sujetos sin DMF
Grupo 2
Sujetos con DMF Cantidad de sujetos 32 32
Cantidad de mujeres 26 26
Cantidad de hombres 6 6
Promedio de edades 22 21,5
D. E. de edades 2,0 2,8
Caracterización de los grupos de estudio
52
ANEXOS
Anexo 1: Dolor
El sistema somatosensitivo tiene dos componentes principales: un subsistema para
detectar estímulos mecánicos como el tacto leve, la vibración, y la presión; y otro para
detectar los estímulos dolorosos y la temperatura. En conjunto estos dos subsistemas
brindan la capacidad para identificar las formas y texturas, controlar las fuerzas externas e
internas que actúan sobre el cuerpo en cualquier momento, y detectar situaciones
potencialmente nocivas (Purves y cols. 2001).
Los nociceptores son terminaciones nerviosas libres relativamente no especializadas
que inician la sensación de dolor, respondiendo a estímulos mecánicos; térmicos y
químicos de alta intensidad. Se caracterizan por i) umbral alto para todo estímulo que
ocurre comparado con otros receptores dentro del mismo tejido, ii) aumentar
progresivamente la respuesta a un estímulo repetitivo, es decir, sensibilización (González y
cols. 1998).
Los nociceptores nacen de los cuerpos celulares en los ganglios de las raíces
dorsales, ganglio trigeminal en el caso del dolor facial, y envían una prolongación axónica a
la periferia y otra a la médula espinal o al tronco encefálico. Dado que los axones
nociceptivos periféricos tienen “terminaciones libres” no especializadas, se categorizan
según las propiedades de los axones asociados a ellos. Los que se asocian con nociceptores
conducen en forma relativamente lenta, y son ligeramente mielínicos o, más comúnmente,
amielínicos (Purves y cols. 2001).
Los axones que transmiten información acerca del dolor caen en el grupo Aδ de
axones mielínicos, los cuales conducen aproximadamente a 20 m/s, o en el grupo de fibras
C de axones amielínicos, que conducen a velocidades por lo general inferior a 2 m/s. Por lo
tanto, aun cuando la conducción de toda la información nociceptiva sea relativamente lenta,
existen vías rápidas y lentas para el dolor (Purves y cols. 2001).
53
Clasificación de las fibras nerviosas.
Modificado de “El dolor: Aspectos básicos y clínicos” Paeile y Bilbeny. Editorial Mediterráneo. 2ª Edición.
En función a su localización y de sus distintas características se distinguen tres
grupos de nociceptores: cutáneos, viscerales, articulares y musculares. Los nociceptores
musculares y articulares son denominados fibras del grupo III (homólogas a los
nociceptores Aδ) y fibras del grupo IV (homólogas a los nociceptores C). Las del grupo III
responden a iones de potasio, bradicinina, serotonina y a contracciones sostenidas del
músculo. Las fibras del grupo IV responden a estímulos como presión, calor e isquemia
muscular (Berry y cols. 2001).
Anexo 2: Dolor facial
Como sucede con la vía mecanosensitiva, las sensaciones nocivas y térmicas
provenientes del rostro siguen una vía separada hasta el tálamo. El nervio trigémino es
mixto, ya que contiene fibras tanto sensoriales como motoras. Las fibras sensoriales inervan
la parte anterior de la cara, dientes, las membranas mucosas de las cavidades oral y nasal,
conjuntiva, duramadre del cerebro, y vasos sanguíneos intracraneales y extracraneales. Las
fibras motoras inervan los músculos de la masticación (Rodrigues y cols. 2003).
Grupo Cubierta Diámetro (µ) Veloc. de conducción
(mt/s)
Tipo de fibra
Aα, β Mielínico 6-20 30-100 Somática aferente
Aδ Mielínica 1-1,5 4-30 ( 20 en promedio)
Aferencias nociceptivas
B Mielínica 2-3 3-15 S.N.A.
C Amielínicas 0,3-0,5 0,5-2 Aferencias nociceptivas, polimodales
54
Mecanismo de transmisión del dolor en el sistema trigeminal.
Tomado de Rodrigues y cols. 2003.
Después de entrar en la protuberancia anular, las fibras trigeminales mielínicas y
amielínicas pequeñas descienden hasta el bulbo raquídeo, formando el tracto trigémino
espinal y terminan en el núcleo trigémino espinal (Purves y cols. 2001). Este está
compuesto por tres subnúcleos: oral, interpolar, y caudal (Rodrigues y cols. 2003).
El subnúcleo caudal, está localizado más cercano a la médula, extendiéndose de vez
en cuando a nivel de C2 o C3 y es el sitio de relevo principal de información nociceptiva
proveniente de la región bucofacial. Tanto señales nociceptivas entrantes al subnúcleo
caudal como señales nociceptivas proyectadas sobre su camino al tálamo pueden ser
moduladas por fibras nerviosas descendentes de los niveles más altos del SNC o por
fármacos (Rodrigues y cols. 2003).
Los axones provenientes de las neuronas de segundo orden en estos núcleos
trigeminales, al igual que sus análogos en la medula espinal, cruzan la línea media y
ascienden hasta el tálamo contralateral en el lemnisco trigeminal (Purves y cols. 2001).
Después de la transmisión y la modulación de las señales nociceptivas, el proceso final es la
percepción de dolor, que ocurre en la corteza parietal posterior del cerebro (Rodrigues y
cols. 2003).
55
Anexo 3: Dolor Crónico
El dolor debe ser evaluado en cuanto a su intensidad, duración, características, lugar
de origen y etiología. Con respecto a su duración el dolor se puede clasificar como agudo o
crónico. El dolor crónico es aquel que se extiende por un periodo mayor al que se estima
como necesario para que los tejidos sanen. Según la IASP el dolor crónico es aquel que
tiene una duración de más de tres meses. También se define como aquel que por las
características de su origen, sobrepasa el tiempo que habitualmente podría definir un dolor
agudo semejante. Este tipo de dolor tiene poco o nulo componente neurovegetativo, pero se
acompaña de gran compromiso psicológico, con trastornos de la conducta que pueden
llevar a estados depresivos que pueden ser severos (Paeile 2005).
El dolor crónico, según sus características temporales, puede ser continuo o
recurrente. El dolor recurrente es aquel que puede experimentar periodos completos de
alivio o agregarse momentos de dolor mas intensos sobre una basal dolorosa, estos pueden
presentar las características de la periodicidad, es decir, el dolor recae luego de un tiempo
variable de alivio (Paeile 2005).
Con un tratamiento adecuado, los trastornos musculares pueden resolverse por
completo. Sin embargo, cuando el dolor persiste pueden aparecer trastornos de dolor
muscular crónico. Con la cronicidad aumenta cada vez mas la influencia del SNC sobre el
trastorno doloroso, dando lugar a un cuadro más regional, o incluso en ocasiones, global.
Con frecuencia, el dolor muscular cíclico pasa a ser una característica importante que alarga
el trastorno (Okeson 1999).
Anexo 4: Dolor muscular facial
El dolor bucofacial, es por lo general el resultado del daño de tejido y la activación
de nociceptores. Sin embargo, debido a la rica inervación de la cabeza, la cara y estructuras
orales, el dolor bucofacial es a menudo muy complejo, y puede ser difícil de diagnosticar
(Rodrigues y cols. 2003).
El dolor originado en el tejido muscular es profundo, constante, sordo y típicamente
asociado con el sentido de fatiga, y tirantez o presión (Rodrigues y cols. 2003). Si pasa a ser
constante, puede producir efectos de excitación central que pueden manifestarse como
56
sensitivos, motores, e incluso efectos en el SN autónomo. En concreto el dolor muscular
puede reiniciar un mayor dolor muscular (Okeson 1999).
El dolor muscular se debe, a menudo, a aumentos de la actividad muscular. Aunque
hay controversia y se discute el origen exacto del dolor muscular en la musculatura
masticatoria, Okeson (1999) sugiere que se produce por vasoconstricción de las arterias
nutrientes y acumulación de productos de degradación metabólica en los tejidos
musculares. En el área isquémica, se liberan determinadas sustancias algogénicas que
causan el dolor.
Es común la manifestación de dolor asociada a la actividad, que se agrava con la
palpación manual o manipulación funcional de los músculos. La intensidad dolorosa está en
directa relación con la función del músculo afectado. Cabe destacar que cuando un paciente
presenta dolor durante la masticación o el habla, estas actividades no suelen ser la causa del
trastorno, sino que acentúan la apreciación del dolor por parte del paciente. La limitación en
la apertura mandibular también es común. Ésta es de origen extracapsular, e inducida
fundamentalmente por los efectos inhibidores del dolor (Okeson 1999).
Según Okeson (1999), la co-contracción es la primera respuesta de los músculos
ante una alteración del sistema. Se trata de una respuesta del SNC frente a una lesión o
amenaza. La actividad muscular se modifica generando una contracción del músculo
antagonista al contraer el agonista, así los antagonistas descargan durante el movimiento.
Esta actividad refleja protectora no es un trastorno patológico, sino que constituye un
mecanismo normal de protección, aunque prolongado puede producir dolor. La etiología
puede ser cualquier alteración de los estímulos sensitivos de propiocepción, también por
cualquier estimulo doloroso profundo o aumento del estrés emocional. Esta última es una
respuesta frecuente al estrés, donde el sistema eferente gamma altera la sensibilidad de los
husos musculares. Ello aumenta la sensibilidad del huso a la distensión, dando lugar a un
aumento de la tonicidad muscular.
El dolor muscular local es un trastorno no inflamatorio, primario. Es la primera
respuesta del músculo a la co-contracción prolongada. Se caracteriza por alteraciones en el
entorno local de los tejidos musculares con la liberación de sustancias algogénicas que
producen dolor. Junto con la co-contracción prolongada, otras causas de dolor muscular
local son los traumatismos locales o el sobreuso muscular. Este tipo de dolor muscular es,
57
en si mismo, una causa de dolor profundo, lo que puede generar una alteración clínica
importante, ya que puede provocar una co-contracción protectora, y ésta a su vez producir
mayor dolor muscular local. Se crea con ello en un círculo vicioso por el cual, el dolor
muscular local produce mayor co-contracción y así sucesivamente (Okeson 1999).
Anexo 5: Influencia del SNC
Aunque se ha mencionado que no existe claridad en cuanto a la fisiopatología del
dolor muscular facial, sí hay consenso que en muchos casos la actividad del SNC puede
influir en el dolor. Esto puede ser en respuesta a: i) existencia de aferencias dolorosas
profundas mantenidas, ii) aumentos de los niveles de tensión emocional, es decir,
excitación del SN vegetativo o iii) cambios en el sistema inhibitorio descendente que
reduce la capacidad para contrarrestar el impulso aferente, ya sea nociceptivo o no (Okeson
1999).
Esto ocurre cuando las condiciones existentes en el SNC excitan las neuronas
sensitivas periféricas, induciendo la liberación antidrómica de sustancias algogénicas
(bradicinina, sustancia P, prostaglandinas) en los tejidos periféricos, lo que provoca dolor
muscular. Estos efectos excitatorios centrales pueden producir también efectos motores,
induciendo aumento de la tonicidad muscular (co-contracción). Por lo tanto el dolor se
perpetúa por un trauma constante y acumulativo de los tejidos (Okeson 1999).
Un desorden producido por un trauma acumulativo es el resultado de una carga
submáxima repetida. Sin embargo, si esta carga es aplicada al tejido reiteradamente, éste
comienza a deteriorarse, conduciendo a una disfunción, ya que muchos de los tejidos
blandos absorben estas fuerzas desarrollando diferentes patologías (Lowe 1999).
En el músculo, la isquemia e hipertonicidad pueden jugar un papel importante en el
desarrollo de dolor muscular. La isquemia podría desarrollarse debido a que los músculos
hipertónicos aprietan el flujo de sangre capilar, dejando al tejido con poco aporte nutricio,
y la vez, impedido de hacer circular sus desechos metabólicos. Por consiguiente el músculo
se hace doloroso. La hipertonicidad es una respuesta a sensaciones de dolor local. Así, a
mayor hipertonicidad, mayor el nivel de isquemia, conduciendo a un ciclo crónico de
espasmo neuromuscular y dolor (Lowe 1999).
58
Anexo 6: Localización de puntos estandarizados para las mediciones algométricas en sujetos sin dolor miofascial.
Tomado de Farella y cols. 2000.