Tutorial deUrologa Basada en la Evidencia(Medicina Basada en la Evidencia para urlogos)

Capitulo IIFormulacin de Preguntas Clnicas

Qu es una pregunta clnica ?

Una pregunta clnica es la formulacin explcita de una duda, sobre cualquier aspecto de la prctica mdica.
La prctica de la Medicina Basada en la Evidencia, es en realidad un estudio de investigacin secundaria; y la pregunta clnica es, la definicin del objetivo de dicha investigacin.

Utilidad de la pregunta clnica

La conversin de las necesidades de informacin en preguntas clnicas contestables es un ejercicio intelectual que ayuda a focalizar el objetivo de la investigacin, facilita la identificacin de los trminos de bsqueda o palabras clave y la posterior elaboracin de la estrategia o ecuacin de bsqueda.
La formulacin de preguntas clnicas, un trabajo aparentemente fcil, es el elemento fundamental para la prctica de una Medicina Basada en Pruebas, ya que supone la definicin explcita del objetivo de la investigacin.

Utilidad de la pregunta clnica

En ocasiones una sola duda, puede contener distintas aspectos a considerar, que con frecuencia se van descubriendo, en el proceso de elaboracin de la pregunta clnica. Cuando esto ocurre, resulta ms til y clarificador desglosar la pregunta en otras ms sencillas, que resuelvan parcialmente cada uno de los aspectos de la cuestin para integrar despus toda la informacin a la hora de tomar una decisin. Por ejemplo, para decidir el mejor de entre varios tratamientos, se debe considerar, la eficacia de cada uno de los tratamientos frente a la abstencin teraputica, la comparacin de la eficacia de cada uno de ellos, y tambin sus posibles complicaciones y efectos secundarios

El tema de la pregunta clnica

Las preguntas clnicas pueden hacer referencia a cualquier aspecto de la prctica mdica: oDatos de la anamnesis y de la exploracin clnica.oPruebas diagnsticas. oEtiologa.oDiagnstico diferencial.oTratamiento.oMedidas preventivas.oPronstico.

Elementos de la pregunta

Toda pregunta bien formulada debe incluir los siguientes elementos:

- El paciente o problema
- La intervencin que se quiere considerar (prueba diagnstica, tratamiento,)
- La intervencin con la se quiere comparar (Si procede)
- La variable o variables que valoran el resultado

El paciente o problema

Se deben describir de forma breve y concreta las caractersticas del paciente, grupo de pacientes o problema que se quiere estudiar.
La definicin del paciente o problema, depende del objetivo de la investigacin. La metodologa de la Medicina Basada en Pruebas, descrita inicialmente para resolver los problemas que se presentan en la atencin de un paciente concreto, se aplica tambin, al desarrollo de protocolos para el cuidado de pacientes con la misma enfermedad y circunstancias similares o para elaborar recomendaciones generales, guas de prctica clnica, para el enfoque del conjunto de pacientes con determinada patologa.

El paciente o problema

Cuanto ms concreta sea la definicin del paciente o de la circunstancia clnica que se quiere investigarmenor ser el nmero de estudios encontrados, y ms directamente aplicables sern los resultados de los estudios.

Cuanto ms difusa sea la definicin del problema, mayor nmero de estudios podrn recuperarse, ms generales sern las respuestas, pero la posterior aplicabilidad de los resultados al paciente concreto, deber hacerse de forma ms cautelosa.

El paciente o problema

As por ejemplo puede definirse un paciente concreto como un varn de 65 aos de edad,con sntomas del tracto urinario inferior y una puntuacin de 15 en la escala IPSS, con un flujo mximo de 12 ml/s y volumen prosttico de 50 ml.O puede definirse un grupo de pacientes, ms genricode ms de 60 aos,con una sintomatologa moderada de prostatismo y un volumen prosttico superior a 60 ml.O puede interesar definir el problema de forma an ms general como aquellos varones de ms de 50 aos con sintomatologa del tracto urinario inferior.

Intervencin

Describir, especficamente la intervencin que se quiere considerar. Por intervencin se entiende segn el caso: un tratamiento mdico, una intervencin quirrgica, una medida preventiva, un dato de la anamnesis, un hallazgo de la exploracin fsica, una prueba diagnstica, un factor de riesgo, una posible causa de una enfermedad o un factor pronstico.

Intervencin

La definicin de la intervencin puede ser tambin ms o menos extensa en funcin del problema que se quiere resolver.

Puede interesar, segn el objetivo del estudio, considerar el efecto sobre la sintomatologa del tramo urinario inferior:de cualquier tratamiento no quirrgico, de los tratamientos farmacolgicos en general, del grupo de los alfa-bloqueantes o de un agente alfa-bloqueante determinado

Comparacin

Cuando proceda, se debe especificar y definir la intervencin con la que se quiere establecer una comparacin.
En estudios sobre tratamiento o prevencin, la intervencin teraputica o preventiva (tratamiento mdico, ciruga) se debe comparar, segn los casos, frente a un placebo, frente a la no intervencin o frente a otro tratamiento con el que se quiera confrontar.

Comparacin

En el caso de estudios sobre tcnicas diagnsticas, la prueba que se pretende evaluar, debe comparase con un patrn de referencia o prueba confirmatoria (biopsia,). En ocasiones la tcnica confirmatoria deber incluir un conjunto depruebas o un seguimiento amplio del paciente que permita definir con seguridad de presenciao ausencia de la enfermedad.

Comparacin

En estudios para la determinacin de la etiologa o de factores de riesgo de una enfermedad, se debe establecer una comparacin con pacientes sin el factor de riesgo. (Estudios de cohortes o de casos y controles)

Resultados

Definir los parmetros que deben medir los resultados de la intervencin.
Los resultados que interesa valorar son aquellos clnicamente relevantes.

Tambin se pueden incluir adems resultados secundarios o intermedios

Resultados

Ejemplo: Para valorar el efecto de un tratamiento sobre la sintomatologa del tramo urinario inferior, sern relevantes los parmetros que midan la mejora de los sntomas o de la calidad de vida del paciente como el IPSS, la escala de calidad vida u otras escalas similares. Un resultado intermedio, probablemente relevante, ser la repercusin urodinmica como es la determinacin del flujo mximo.Otros resultados secundarios como la disminucin del tamao prosttico, puede tener inters desde un punto de vista fisiopatolgico, pero tiene poca importancia desde el punto de vista del paciente.

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