tumoresgerminalestest

Tumores germinales de testículo Introducción • Tumor sólido más frecuente del adulto joven con 3-6 nuevos casos/100.00 hombres/año. • Representa el 1,5% de las neoplasias del varón y el 5% de los tumores urológicos. • Es bilateral en el 1-2%. • El pico de incidencia es en la década de los 30 para los tumores no seminomatosos y en la

de los 40 para los seminomas puros. • Antecedente en el 10% de los casos de una criptorquidia previa. • Se asocia a alteraciones del cromosoma 12 (isocromosoma 12p) y también a alteraciones

en el locus p53 en las neoplasias intratubulares de células germinales (Tin). • Se consideran factores de riesgo epidemiológico:

- Criptorquidia (el 10% de los tumores testiculares tienen antecedente de criptorquidia). - Sdr de Klinefelter. - Historia familiar en parientes de primer grado de tumor de testículo. - Presencia de Tin o tumor contralateral. - Infertilidad.

Clasificación histológica (OMS 2004) • Tumores de células germinales (90-95%):

- Neoplasia intratubular de células germinales (Tin). - Seminoma (35% del total).

Clásico (85%). Anaplásico (10%). El más agresivo. Espermatocítico (5%). Tiende a no metastatizar.

- Tumor de células germinales no seminomatoso (TCGNS). Carcinoma embrionario (20%). Teratoma (5%). Teratocarcinoma (20%). Combina los dos anteriores. Produce β-HCG y α-FP. Coriocarcinoma (<1%). Tumor de saco vitelino (<1%). Tumor mixto (poliembrioma).

• Tumores del estroma gonadal: - Tumor de células de Leydig (o tumor de células intersticiales). - Tumor maligno de células de Leydig. - Tumor de células de Sertoli (o androblastoma): variante clásica, de células grandes calci-

ficante y esclerosante. - Tumor maligno de células de Sertoli. - Tumor de células de la granulosa: variantes adulta y juvenil. - Tumores del grupo tecoma/fibroma. - Otros tumores del estroma gonadal: variante incompletamente diferenciada y mixta. - Tumores con células germinales y células del estroma gonadal (gonadoblastoma).

• Tumores estromales no específicos: - Tumores epiteliales ováricos: procedentes de restos müllerianos. - Tumores de los tubos colectores y de la rete testis. - Otros tumores (benignos y malignos) estromales no específicos: sarcomas.

• Tumores secundarios: - Metastásicos. - Infiltración leucémica. - Infiltración linfomatosa.

UROLOGÍA PRÁCTICA 2011

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Edad de aparición • Niños: tumor de saco vitelino. • 20-30 años: coriocarcinoma. • 25-30 años: carcinoma embrionario o teratocarcinoma. • 30-40 años: seminoma. • >50 años: linfomas. Clínica • Nódulo indoloro testicular es la manifestación más frecuente. • Dolor escrotal intenso por hemorragia o necrosis (20%). Dolor lumbar (11%). Clínica similar

a orquiepididimitis en el 10%. • Ginecomastia en el 7%. Especialmente en el coriocarcinoma. • Pérdida de peso. • En ocasiones el primer síntoma proviene de las metástasis abdominales o pulmonares.

Diagnóstico • Marcadores tumorales del testículo: se elevan en el 51% de los tumores de testículo (en el

90% de los TCGNS y en el 30% de los seminomas). - β-HCG (expresión de la presencia de trofoblastos): nivel normal <5 mIU/mL. Elevada en

100% de coriocarcinomas, 50% de carcinomas embrionarios y 10% de seminomas. Vida media de 24 horas (no debe solicitarse antes de una semana tras la orquiectomía).

- α-feto-proteína (producida por células del saco vitelino): nivel normal <15 ng/mL. Ele-vada en el 60% de los tumores no seminomatosos. Vida media de 6 días (no debe solici-tarse antes de 1 mes tras la cirugía).

- LDH (marcador de destrucción tisular): elevado en el 80% de tumores avanzados. - Otros marcadores de menor utilidad clínica:

PLAP (fosfatasa alcalina placentaria): puede elevarse en el seminoma puro. EEN (enolasa específica de neuronas). GTCM-2 (anticuerpo anti-proteoglicano superficial).

• Ecografía escrotal/RNM escrotal: objetiva el tamaño de la lesión así como su extensión a estructuras vecinas y su patrón ecográfico. Muestra imágenes heterogéneas con zonas ane-coicas (quísticas) y otras hipoecoicas o hiperecoicas. El seminoma muestra un patrón más homogéneo de masa hipoecoica bien delimitada. El hallazgo ecográfico de microlitiasis testi-cular se asocia a tumor en el 46% por lo que obliga a un seguimiento , en caso de factores de riesgo, con autoexploración, marcadores, ecografía, exploración física en consulta e incluso biopsia si existen dudas. La RNM tiene más especificidad que la ecografía para el diagnóstico de tumor, incluso puede diferenciar un seminoma de un tumor no seminomatoso. Por su coste, sólo está indicada en casos de duda diagnóstica.

• Exploración quirúrgica vía inguinal: en casos con ecografía/RNM dudosa debe explorarse el testículo. Si hay tumor se realiza orquiectomía. Si hay dudas biopsia intraoperatoria.

• Biopsia del testículo contralateral: para descartar la existencia de Tin. Debe realizarse cuando existe una atrofia contralateral, un antecedente de criptorquidia o azoosper-mia/oligozoospermia severa y la edad del paciente es ≤40 años. Se recomienda realizar biop-sia doble para aumentar la sensibilidad. La baja incidencia de Tin (9%) o de tumor contrala-teral (2,5%) hacen que sea discutible la biopsia sistemática.

• TC o RNM abdómino-pélvica: cruciales en la estadificación tumoral. • TC torácico/Rx de tórax: detectan metástasis pulmonares y mediastínicas. La Rx de tórax

basta en seminomas con TC abdominal sin adenopatías. En TCGNS y en seminomas con ade-nopatías abdominales, debe realizarse una TC torácica.

• PET: sólo indicado en los seminomas para evaluar masas residuales post-quimioterapia y poder decidir observación o tratamiento activo.

• Estudio de fertilidad y criopreservación de semen: debe ofrecerse a todo paciente joven con deseo de fertilidad futura siempre antes de iniciar quimio/radioterapia.


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Estadificación • Tumor primario (pT): se clasifica después de la orquiectomía radical. Sin orquiectomía, el

tumor debe clasificarse como Tx, excepto si Tis y T4

• Ganglios regionales (N y pN): son los inter-aortocava, paraaórticos, paracavos, preaórticos, precavos, retroaórticos y retrocavos. Si hay infiltración epididimaria puede haber adenopatías ilíacas externas. Si hay cirugía escrotal/inguinal previa o invasión de la pared escrotal, puede haber adenopatías inguinales. Otros ganglios se consideran no regionales.

.

• Metástasis a distancia (M): los sitios más frecuentes son los ganglios linfáticos no regiona-les, el pulmón, el hígado, los huesos y otras vísceras.

• Marcadores séricos (S): determinar β-HCG, AFP y LDH antes de la cirugía para asignar S.

Clasificación TNM (UICC, 2009)

Tumor primario

pT x No se puede evaluar el tumor primario. pT 0 Sin evidencia de tumor primario. pT is Neoplasia intratubular de células germinales (carcinoma in situ, Tin). pT 1 Tumor confinado a testículo y epidídimo sin invasión vascular ni linfática: el tumor

puede invadir la túnica albugínea pero no la túnica vaginal. pT 2 Tumor confinado a testículo y epidídimo con invasión vascular o linfática, o que se

extiende más allá de la albugínea con afectación de la vaginal. pT 3 Tumor que invade el cordón espermático con o sin invasión vascular o linfática. pT 4 Tumor que invade el escroto con o sin invasión vascular o linfática.

Ganglios regionales

N x No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales. N 0 Sin evidencia de afectación de los ganglios linfáticos regionales. N 1 Afectación de no más de 5 ganglios ninguno >de 2 cm. N 2 Afectación de uno o múltiples ganglios entre 2-5 cm. N 3 Ganglios afectados con masa >5 cm en su diámetro máximo. pN x No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales. pN 0 Sin evidencia de afectación de los ganglios linfáticos regionales. pN 1 Afectación de no más de 5 ganglios ninguno >de 2 cm. pN 2 Afectación de uno o múltiples ganglios entre 2-5 cm, o más de 5 ganglios positivos

ninguno >5 cm, o extensión extraganglionar del tumor. pN 3 Ganglios afectados con masa >5 cm en su diámetro máximo.

Metástasis distantes

M 0 No hay metástasis a distancia. M 1 Metástasis a distancia. M 1a Ganglios no regionales o metástasis pulmonares. M 1b Metástasis en otras localizaciones.

Marcadores séricos

S x Marcadores séricos no disponibles o no evaluados. S 0 Marcadores séricos en límites normales. S 1 LDH <1,5 veces su valor normal (límite superior de la normalidad), β-HCG <5000

mUI/mL, α-FP <1000 ng/mL. S 2 LDH 1,5-10 veces su valor normal o β-HCG 5000-50000 mUI/mL o α-FP 1000-

10000 ng/mL. S 3 LDH >10 veces su valor normal o β-HCG >50000 mUI/mL o α-FP >10000 ng/mL.

Agrupación por estadios

Estadio 0 pT is N 0 M 0 S 0

Estadio I pT 1-4 N 0 M 0 S x

Estadio IA pT 1 N 0 M 0 S 0 Estadio IB pT 2 N 0 M 0 S 0 , pT 3 N 0 M 0 S 0 , pT 4 N 0 M 0 S 0

Estadio IS pT 0-4 N 0 M 0 S 1-3T

(marcadores postorquiectomía) x N 0 M 0 S 1-3 (marcadores postorquiectomía)

Estadio II pT 0-4 /T x N 1-3 M 0 S x

Estadio IIA pT 0-4 /T x N 1 M 0 S 0 , pT 0-4 /T x N 1 M 0 S 1 Estadio IIB pT 0-4 /T x N 2 M 0 S 0 , pT 0-4 /T x N 2 M 0 S 1 Estadio IIC pT 0-4 /T x N 3 M 0 S 0 , pT 0-4 /T x N 3 M 0 S 1

Estadio III pT 0-4 /T x N 0-3 M 1 S x

Estadio IIIA pT 0-4 /T x N 0-3 M 1a S 0 , pT 0-4 /T x N 0-3 M 1a S 1 Estadio IIIB pT 0-4 /T x N 1-3 M 0 S 2 , pT 0-4 /T x N 0-3 M 1a S 2 Estadio IIIC pT 0-4 /T x N 1-3 M 0 S 3 , pT 0-4 /T x N 0-3 M 1a S 3 , pT 0-4 /T x N 0-3 M 1b S 0-3


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Cirugía en los tumores de testículo • Orquiectomía radical vía inguinal: es el tratamiento estándar. En caso de violación escro-

tal previa (biopsia, punción u orquiectomía trans-escrotal) se recomienda hemiescrotec-tomía simultánea a la linfadenectomía retroperitoneal.

• Cirugía conservadora (tumorectomía): puede plantearse en tumores bilaterales sincróni-cos o metacrónicos y en pacientes monórquicos con niveles normales de testosterona cuando el volumen tumoral no supera el 30% del testículo. En el 82% de los tumores bilaterales hay Tin, por lo que todos los pacientes deben ser tratados con radioterapia adyuvante (20 Gy) tras la cirugía. La radiación puede producir déficit de testosterona e infertilidad, por lo que en pacientes jóvenes puede demorarse.

• Linfadenectomía retroperitoneal (LFRPT): puede realizarse con conservación de las cadenas simpáticas para evitar trastornos eyaculatorios y mediante laparoscopia. En Europa se utiliza para el Tto de masas residuales postquimioterapia de TCGNS. En EE.UU. precede a la quimioterapia en pacientes con TCGNS en estadio IB o IIA con marcadores negativos.

Tratamiento del seminoma estadio I • Orquiectomía radical: sólo con orquiectomía recidivan el 15-20% por metástasis subclíni-

cas retroperitoneales antes de los 5 años. Con tamaño tumoral >4 cm e invasión de rete testis recidivan el 32%, sin ninguno de estos factores de riesgo sólo el 12%.

• Opciones de tratamiento tras la orquiectomía: - Vigilancia expectante: opción cuando no hay factores de riesgo y se puede realizar un

seguimiento estricto. Del 15-20% que recidivan tras la orquiectomía, el 70% pueden ser tratados con RT de rescate. Sólo el 20% de los así tratados recidivan y precisan, por tan-to QT de rescate. La supervivencia cáncer-específica con esta política es del 97-100%.

- QT profiláctica: con 1-2 ciclos de Carboplatino se reducen las recidivas al 1-3%, por lo que la QT tras la orquiectomía es una alternativa a la observación y a la RT profiláctica cuando hay factores de riesgo o el seguimiento va a ser difícil.

- RT profiláctica: con 20-24 Gy sobre las cadenas para-aórticas o en palo de hockey (para-aórticas + ilíacos ipsilaterales) se reducen las recidivas al 1-3%. Es una opción barata y con efectos secundarios tardíos <2% en pacientes con factores de riesgo.

Tratamiento del TCGNS estadio I • Orquiectomía: excluyendo los casos en estadio IS hasta el 30% de estos pacientes recidi-

varán si sólo se hace exéresis del testículo. El 80% lo harán en el 1º año, el 12% en el 2º año, el 6% en el 3er año y el 2% en los sucesivos. El mejor predictor de recidiva es la presencia de invasión vascular en el tumor primario (sin invasión, es decir pT1, recurren el 15-20% y con invasión, pT2-4

• Opciones de tratamiento tras la orquiectomía: , el 50%). El 35% tienen marcadores normales en el momento de la recidiva.

- Vigilancia expectante: opción válida en pacientes de bajo riesgo (sin invasión vascular) debido a la posibilidad de Tto de rescate efectivo con QT y con LFRPT de masas residua-les post-QT. No indicada en estadio IS, en el que la primera opción es la QT con 3-4 ciclos de Bleomicina, Etopósido y Cisplatino (BEP) y la alternativa es la LFRPT.

- QT profiláctica: en los pacientes de alto riesgo (con invasión vascular) o con seguimiento difícil o que no quieran asumir el riesgo del seguimiento. Con 2 ciclos de BEP el índice de recidivas baja al 3%. Existe riesgo de teratoma maduro tras la QT y también de recidiva tardía quimio-resistente. En este caso se indica LFRPT de la masa residual.

- Linfadenectomía retroperitoneal (LFRPT): alternativa a la QT en pacientes de riesgo alto o con difícil seguimiento, o que no quieran asumir riesgo. Puede realizarse con conser-vación de las cadenas simpáticas para evitar trastornos eyaculatorios y mediante lapa-roscopia. El riesgo de recidiva tras esta cirugía es del 7%, algo superior a la QT profilác-tica. Si la anatomía patológica es positiva, se recomienda QT con 2 ciclos de BEP, bajan-do entonces el riesgo de recidiva al 2%.


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Con fácil seguimiento y sin factores de riesgo

curación

Tratamiento post-orquiectomía del seminoma estadio I

Vigilancia

Con difícil seguimiento, tumor >4 cm o invasión de la rete testis

RT o QT profiláctica

curación recidiva

RT o QT de rescate

curación recidiva

QT de rescate


299

Con difícil seguimiento o invasión vascular (pT2-4)

QT (2 ciclos BEP)

recidiva

QT de rescate (3-4 ciclos BEP)

recidiva curación

1ª opción alternativa

LFRPT primaria

Con fácil seguimiento y sin invasión vascular (pT1)

curación

Tratamiento post-orquiectomía del TCGNS estadio I

Vigilancia

recidiva

ganglios no afectos

ganglios afectos

QT (2 ciclos BEP)

LFRPT de masa residual


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Tratamiento del tumor de células germinales metastásico • Grupos pronósticos de tumor de células germinales metastásico (clasificación de la

IGCCCG de 1997): - Buen pronóstico:

TCGNS (56% de los casos): supervivencia a los 5 años 92%. Todos los siguientes: - Primario testicular o retroperitoneal. - Ausencia de metástasis viscerales no pulmonares. - AFP <1000 ng/mL. - β-HCG <5000 UI/L (1000 ng/mL). - LDH <1,5 x límite superior de normalidad.

Seminoma (90% de los casos): supervivencia a 5 años 86%. Todos los siguientes: - Cualquier localización del tumor primario. - Ausencia de metástasis viscerales no pulmonares. - AFP normal. - Cualquier valor de β-HCG. - Cualquier valor de LDH.

- Pronóstico intermedio: TCGNS (28% de los casos): supervivencia a los 5 años 80%. Todos los siguientes:

- Primario testicular o retroperitoneal. - Ausencia de metástasis viscerales no pulmonares. - AFP 1000-10000 ng/mL o β-HCG 5000-50000 UI/L o LDH 1.5-10 x límite supe-

rior de normalidad. Seminoma (10% de los casos): supervivencia 5 años 72%. Cuando no se cumpla al-

guno de los criterios de buen pronóstico: - Cualquier localización del tumor primario. - Ausencia de metástasis viscerales no pulmonares. - AFP normal. - Cualquier valor de β-HCG. - Cualquier valor de LDH.

- Mal pronóstico: TCGNS (16% de los casos): supervivencia a 5 años 48%. Alguno de los siguientes:

- Primario mediastínico. - Metástasis viscerales no pulmonares. - AFP >10000 o β-HCG >50000 o LDH >10 x límite superior de normalidad.

Seminoma (0%): ningún paciente se clasifica como de mal pronóstico. • Tratamiento PRIMARIO basado en la histología y en el grupo pronóstico de la IGCCCG:

- Tumor metastásico de bajo volumen (estadios IIA/ B): Seminoma IIA/B: el Tto estándar es la RT en palo de hockey (paraaórticos + ilíacos

ipsilaterales) 30 Gy para el IIA y 36 Gy para el IIB. En el estadio IIB la alternativa es la QT con 3 ciclos BEP o 4 ciclos de EP. TCGNS IIA/B: el Tto estándar es la QT con 3 ciclos de BEP seguido de LFRPT si hay

masa residual. Pero en el TCGNS IIA con marcadores negativos se puede: - Observación: reevaluación a las 6 semanas. Si las adenopatías disminuyen de

tamaño probablemente son de origen no maligno y se deben vigilar; si las le-siones están igual o crecen se debe realizar LFRPT (si la AP muestra teratoma maduro nada, si hay tumor maligno debe realizarse QT con 2 ciclos de BEP).

- LFRPT primaria con conservación de las cadenas simpáticas: si la AP es positi-va para tumor debe continuarse con 2 ciclos de BEP.

- Tumor metastásico avanzado (estadios IIC, IIIA/B/C): el Tto de elección es la QT primaria con 3-4 ciclos de BEP. Grupo de buen pronóstico de la IGCCCG: 3 ciclos de BEP o 4 de EP si la Bleomicina

está contraindicada Grupo de pronóstico intermedio de la IGCCCG: 4 ciclos de BEP.


301

Grupo de pronóstico pobre de la IGCCCG: 4 ciclos de BEP o ensayo clínico en centro de referencia.

• Reestadiaje tras QT primaria y Tto de RESCATE: tras la QT primaria se debe re-estadiar con pruebas de imagen y con marcadores. Podemos encontrar varias posibilidades:

- Marcadores disminuyendo y tumor estable o en regresión: Si no queda masa residual: seguimiento. Si queda masa residual de un seminoma: no debe resecarse, se controla con técni-

cas de imagen y marcadores. Puede realizarse un PET para diferenciar fibrosis de tumor activo en la masa residual. Si hay progresión de la masa se indica QT de res-cate con 4 ciclos de PEI/VIP (Cisplatino, Etopósido, Ifosfamida), TIP (Paclitaxel, Ifos-famida, Cisplatino) o VeIP (Vinblastina, Ifosfamida, Cisplatino), LFRPT de la masa re-sidual o RT. Si queda masa residual de un TCGNS: debe realizarse LFRPT aunque los marcado-

res se hayan normalizado. El riesgo de tumor residual es del 10%, de teratoma ma-duro 40% y de necrosis-fibrosis 50%. Ni el PET ni ningún modelo pronóstico es ca-paz de predecir la AP de la masa residual. La QT de consolidación tras la resección de la masa sólo está indicada tras resección incompleta de teratoma inmaduro o carcinoma viable, pero no en caso de resección completa de tumor que ocupa <10% de la masa, ni en los teratomas maduros o ni en las fibrosis/necrosis.

- Marcadores disminuyendo pero metástasis en progresión: LFRPT con conservación de ca-denas simpáticas si se puede.

- Marcadores creciendo después de 2 ciclos de BEP: QT de rescate con 4 ciclos de PEI/VIP, TIP o VeIP o ensayos clínicos. Con marcadores crecientes no está indicada la LFRPT.

• Recidivas tardías (>2 años tras el Tto de primera línea): se debe intentar resección completa de todas las lesiones. Si no es técnicamente factible, al menos debe realizarse biop-sia e iniciar QT de rescate de acuerdo con la anatomía patológica. Si el paciente responde a la QT de rescate, se debe realizar cirugía secundaria si se puede, y si no se puede RT.

Seguimiento tras tratamiento curativo • Seguimiento del seminoma estadio I: exploración física y marcadores tumorales cada 4 m

el 1º y 2º año, cada 6 m el 3º y 4º año y anualmente el 5º y sucesivos. TC abdómino-pélvica y Rx de tórax cada 6 m 1º y 2º año y anualmente a partir del 3º año.

• Seguimiento del TCGNS estadio I: exploración física y marcadores tumorales cada 3 m el 1º y 2º año, cada 6 m el 3º y 4º año y anualmente el 5º y sucesivos. TC abdómino-pélvica y Rx de tórax cada 6 m el 1º y 2º año y anualmente a partir del 3º año.

• Seguimiento de tumores metastásicos estadios II y III: exploración física, marcadores tumorales y Rx de tórax cada 3 m el 1º y 2º año, cada 6 m el 3º y 4º año y anualmente el 5º y sucesivos. TC abdómino-pélvica cada 6 m el 1º y 2º año y anualmente a partir del 3º año. TC de tórax si alguna anormalidad en la Rx de tórax o después de resección de metástasis pul-monares. TC cerebral en pacientes con cefaleas, focalidad neurológica o síntomas del SNC.

1. WHO histological classification of testis tumours. In: Eble JN, et al (eds). Pathology and Genetics.

Tumours of the urinary system and male genital organs. Lyon: IARC Press; 2004. p. 250-262. 2. Derogee C, et al. Testicular microlitiasis. A premalignant condition: prevalence, histopathologic

findings and relation to testicular tumor. Urology. 2001;57:1133-1137. 3. International Union Against Cancer. TNM classification of malignant tumours. 7th

4. International Germ Cell Cancer Collaborative Group. International Germ Cell Consensus Classifica-tion: a prognostic factor-based staging system for metastatic germ cell cancers. J Clin Oncol. 1997; 15(2):594-603.

edition. New York: Wiley-Liss, 2009.

5. Albers P, et al. Guidelines on testicular cancer. European Association of Urology. 2010. 6. Villavicencio H, et al. Tumores de testículo. En: Jiménez Cruz JF, et al. Tratado de Urología. Barcelo-

na: Ed. Prous Science; 2006. p.2091-2112.


302

Alto volumen (estadio IIC y IIIA/B/C)

Bajo volumen (estadio IIA/B)

seminoma

Tratamiento del tumor germinal metastásico

RT primaria (QT 3 ciclos BEP como alternativa en

el seminoma IIB)

TCGNS

QT primaria (2 ciclos BEP)

1ª opción Alternativas en el IIA

con marcadores -

LFRPT primaria Observación

no tumor tumor

QT de consolidación (2 ciclos BEP)

6 sem masa

residual no masa residual

LFRPT de rescate

QT primaria (3-4 ciclos BEP)

marcadores ↑

QT de rescate (VIP, TIP y VeIP)

Observación

marcadores ↓ metástasis ↑

marcadores ↓ metástasis ↓

LFRPT de rescate

masa residual de seminoma

progresión

no progresión

Observación

masa residual de TCGNS


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