Tumores de Glndulas Salivales Ferbeyre Binelfa, Snchez Acua et al

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GLANDULAS SALIVALES

Introduccin

El tejido glandular productor de saliva est distribuido en el territorio de cabeza y cuello

formando grandes estructuras especializadas como las glndulas salivales mayores, grupo

constituido por rganos pares como las partidas a ambos lados de la cara, las submaxilares a

ambos lados del cuello y las sublinguales a ambos lados bajo el suelo de la boca. Existen

tambin pequeos conglomerados glandulares llamados glndulas salivales menores cuya

concentracin mayor es el paladar blando pero que se distribuyen en toda la mucosa de las

vas aerodigestivas superiores (VADS) exceptuando los dos tercios anteriores del paladar duro

y las encas1. Tambin se ha hablado de glndulas salivales accesorias trmino que en

ocasiones se ha confundido con el de glndulas menores sin tratarse del mismo concepto.

Las glndulas accesorias son estructuras aisladas que se encuentran en la proximidad de la

partida cuyo conducto puede desembocar de manera independiente en el carrillo o hacerlo a

nivel del conducto de Stenon2. Tambin se ha descrito tejido salival llamado heterotpico

fuera de esta distribucin anatmica en sitios como: el hueso mandibular, los ganglios

cervicales, odo y la rbita entre otros3, 4, 5, 6

. De cualquiera de estas estructuras pueden surgir

neoplasias, de morfologa y comportamiento muy variados.

La patologa de glndula salival est dominada por dos aspectos clnicos importantes: la gran

predominancia de lesiones parotdeas y la presencia del adenoma pleomorfo como variedad

histolgica ms frecuente7.

La ciruga ha sido el tratamiento de eleccin para estas lesiones con la radioterapia como

adyuvancia en casos seleccionados8, 9, 10, 11

. El papel de la quimioterapia no ha sido bien

aclarado aun.

Otro aspecto significativo de la patologa de glndula salival son las clasificaciones. En los

ltimos 40 aos se han formulado mltiples clasificaciones histopatolgicas para los tumores

Tumores de Glndulas Salivales Ferbeyre Binelfa, Snchez Acua et al

de glndulas salivales, pertenecientes tanto a autores norteamericanos como europeos12, 13, 14

.

La primera ampliamente aceptada fue publicada en un clsico trabajo de Foote y Frazel en el

ao 195413

. La primera edicin de la OMS se public en 1972 y posteriormente otra en

199215

. La nomenclatura propuesta fue ampliamente difundida aunque no de forma universal.

En el futuro los nuevos conceptos histogenticos y morfolgicos tendrn gran influencia sobre

las clasificaciones. Las investigaciones sobre expresin de oncogenes, anormalidades

citogenticas, citometra de flujo as como otros parmetros de biologa molecular aportarn

informacin de gran utilidad para la comprensin de estas enfermedades16

.

Epidemiologa

Muchas series se han publicado con datos epidemiolgicos sobre neoplasias de glndulas

salivales, pero la mayora no describen la patologa en su totalidad. En general se publica una

estadstica de tumores de partida o de glndulas mayores o de lesiones salivales intraorales o

de localizacin parafarngea, lo que hace difcil obtener un panorama total de la experiencia

en lesiones de glndula salival en cada institucin. Por otra parte los reportes relacionados con

la incidencia de estos tumores resultan confusos ya que muchas veces los datos concernientes

a lesiones benignas no se recogen en los registros de cancer7, 8, 9, 10 ,11.

Incidencia

La frecuencia de tumores de glndulas salivales se aprecia de manera muy diversa segn los

autores y el pas. Eneroth en 1964 hablaba de un 3% del total de tumores en el organismo17

.

Sin embargo en diversas etnias como los esquimales constituyen la primera causa de cncer.

El pas de mayor tasa de incidencia de cncer de glndula salival es Canad con 13,5 x

100000 habitantes, con un gran predominio en poblaciones esquimales, de ah el trmino de

eskimoma para designar la enfermedad en estas comunidades10, 11

. En los Estados Unidos la

tasa es de 0,9 x 100 000 habitantes8. En Cuba la tasa de incidencia de cncer de glndulas

salivales fue de 0,5 x 100 000 habitantes en el ao 2001 donde la frecuencia fue de 57 casos

lo que constituye aproximadamente el 3% de los tumores malignos de cabeza y cuello7. En

Mxico el Registro Histopatolgico de Neoplasias Malignas reporta 209 tumores de partida

y 141 lesiones en el resto de las glndulas salivales lo que suman 350 casos en el ao 200212

.

Por su puesto si contramos los tumores benignos las tasas fueran mucho ms altas.

Sexo

Existe una ligera predominancia en la mujer, tal y como lo reportan la gran mayora de las

series publicadas aunque no con una diferencia muy marcada16, 19, 20, 21, 22-37

. La mayora de los

trabajos que reportan predominancia en sexo femenino han incluido en su estadstica los

Tumores de Glndulas Salivales Ferbeyre Binelfa, Snchez Acua et al

tumores benignos. Solamente la serie de Maaita y colaboradores 22

en un estudio hecho en

Jordania, reportan predominancia masculina con un 58,8% de pacientes hombres en una

muestra de 221 casos. Los registros de la AFIP (Instituto de Patologa de la Fuerzas Armadas

en USA) tambin han reportado una predominancia del sexo masculino pero reconocen que

esto es debido al carcter militar de la institucin y probablemente no coincida con la

verdadera distribucin por sexos en la poblacin1.

Edad

La edad media de aparicin de estas lesiones es de unos 45 aos aunque con algunas

variaciones segn la serie estudiada. En Cuba la edad promedio en el momento del

diagnstico del total de 1002 neoplasias primarias de glndulas salivales en 30 aos de

evaluacin retrospectiva, fue de 51,05 aos, con un rango entre 7 y 88 aos. Para los 366

tumores malignos reportados la edad promedio fue superior (59,2 aos). En la distribucin por

edades para pacientes con tumores benignos y malignos se observ un pico de incidencia en

la cuarta dcada de la vida para tumores benignos y en la sexta para los malignos7. La

mayora de las series reportan un aumento de tumores malignos en proporcin a la edad del

paciente independientemente de la latitud. En Africa28, 29, 30, 31

en Amrica Latina19, 20, 33, 34

, en

Asia35, 36

, en el Medio Oriente24, 35

, en Europa25, 26, 37, 38

y en Canad y Estados Unidos39, 40, 41

.

En un estudio cubano en nios (pacientes con menos de 17 aos) aparecieron un total de 17

lesiones primarias de glndulas salivales, lo cual constituyen el 1,69% del total, siendo

malignas e 35,2% de ellas7. Otros autores reportan un 4,5% de tumores en nios en nios con

un predominio de lesiones mesenquimales sobre todo angiomas 42, 43, 44

, sin embargo otras

series reportan el adenoma pleomorfo como el ms frecuente en los nios27

. Los tumores ms

encontrados en nios son: el adenoma pleomorfo, seguido del angioma y de los malignos los

ms frecuentes son el carcinoma mucoepidermoide y el cilindroma7. Es probable que los

angiomas sean mucho ms frecuentes tal y como se reporta en algunas series, pero como

muchas veces no se operan ni se toman biopsias o son atendidos en servicios de pediatra

general45

, dejan de registrarse muchos casos. En la poblacin peditrica se ven adems

tumores metastsicos en glndula partida como el rabdomiosarcoma, el melanoma y el

retinoblastoma. Otro fenmeno presente en nios es la infiltracin por linfoma o leucemia en

la glndula partida7.

Localizacin

Tumores de Glndulas Salivales Ferbeyre Binelfa, Snchez Acua et al

Tal y como se reporta en la gran mayora de las series, la partida es el sitio ms comn de

asiento de los tumores primarios de glndulas salivales. 13, 18, 24, 27, 28, 29, 30, 41, 42.

De forma

general alrededor del 60% de las lesiones asientan en esta localizacin7.

TUMORES DE GLANDULAS SALIVALES EN CUBA ESTUDIO DE 30 AOS7

Distribucin de tumores segn localizacin y extirpe histolgica

Sitio

Extirpe

Glndulas Mayores Glndulas

menores

*Parafarngeos **Atpicos Total

Partida Submaxilar Sublingual

Epitelial

benigna

493 57 0 43 21 11 625

(62,3%)

Epitelial

maligna

107 54 3 162 3 8 337

(33,6%)

Mesenquimal

benigna

9 2 0 0 0 0 11

(1,09%)

Mesenquimal

maligno

21 8 0 0 0 0 29

(2,8%)

total 630

(62,8%)

121 (12%) 3 (0,2%) 205

(20,4%)

24 (2,39%) 19 (1,8%) 1002

* Parafarngeos incluyen los del lbulo profundo de la partida con proyeccin parafarngea, los de glndulas ectpicas del

espacio parafarngeo y los de glndulas salivales menores con proyeccin parafarngea (en la mayora de los casos no se

defini en la historia clnica el verdadero sitio de origen)

**Atpicos incluyen glndulas accesorias, mandbula y ganglios cervicales entre otros.

Ferbeyre Binelfa L, Cruz Gonzlez P, Fernndez Mirabal A, Snchez Acua G, Medina Suarez M. Tumores de Glndulas Salivales:

Experiencia en Cuba en comparacin con otros pases. Gaceta Mexicana de Oncologa (GAMO)2006; 5 (5):154-60

En segundo lugar estn las glndulas salivales menores con aproximadamente 20% del total,

seguida por la submaxilar con un 12%. Una pequea proporcin de pacientes tuvieron

lesiones en glndula sublingual (0,29%), en espacio parafarngeo (2,39%) y en sitios atpicos

(1,8%)7.

En la mayora de las series la mayor parte de las lesiones son tumores epiteliales benignos de

la glndula partida con una proporcin benigno/maligno es de 80/20 en esta localizacin2, 7,

18, 19, 20, 21, 41. Por su parte la submaxilar tuvo una proporcin benigno/maligno de 50/50. En la

glndula sublingual todos los tumores encontrados son malignos por lo que existe una

proporcin benigno/maligno de 0/100. 7, 19-23, 46

.

Tumores de Glndulas Salivales Ferbeyre Binelfa, Snchez Acua et al

Las localizaciones atpicas son raras y se derivan de tejido heterotpico probablemente

atrapado durante el desarrollo embriolgico. Se han visto tumores de glndulas salivales fuera

de la distribucin anatmica normal de estas estructuras, como por ejemplo tumor de Warthin

a nivel de ganglios linfticos7 y carcinoma adenoideo qustico y de clulas acinares

primarios en hueso mandibular donde se han descrito ms de 16 casos en una revisin de la

literatura 47-52

, atribuyendo su origen a tejido embrionario ectpico atrapado en el hueso

mandibular. Ferbeyre y colaboradores reportan localizaciones atpicas en 1,8% del total con

19/1002 casos. Los casos benignos fueron 4 adenomas pleomorfos de los cuales dos se

presentaron en localizacin cervical, uno en la regin geniana y uno en el dorso nasal. Los

tumores de Warthin fueron 6 de localizacin cervical y un adenoma monomorfo de glndula

salival en mediastino. Las lesiones malignas de localizacin atpica fueron 7 carcinomas

adenoideos qusticos (cilindromas) de los cuales 4 se localizaron en hueso mandibular, un

caso en hueso malar y dos casos en cuello. Tambin se encontr un adenocarcinoma primario

de mandbula7. Saenz-Santamara y colaboradores hacen referencia a un carcinoma

mucoepidermoide en ganglios cervicales y hacen alusin al hallazgo ocasional de tejido

heterotpico de glndulas salivales que puede encontrarse incluido en ganglios cervicales48

.

Daniel y Mc Guirt publican una serie de 24 pacientes con tumores cervicales que resultaron

ser tejido heterotpico o tumores de glndulas salivales, 3 de los cuales estaban presentes en

varios ganglios del cuello y que incluyen tumores de Warthin, adenomas pleomorfos,

carcinomas mucoepidermoides y de clulas acinares entre otros49

. Un caso curioso de Tumor

de Warthin parafarngeo ha sido publicado lo cual nos demuestra la gran variabilidad de estos

tumores en cuanto a localizacin53

.

En general se dice que por cada 100 tumores de partida hay 10 de submaxilar 10 de glndula

salival menor y uno de la sublingual.

Tipo Histolgico y comportamiento biolgico

Es por todos conocido que el Adenoma Pleomorfo es el tumor de glndulas salivales ms

frecuente en prcticamente todas las series revisadas2, 12, 16, 19, 20, 21

. En Cuba constituy el

41,1% del total de neoplasias siendo el 64,7% de los tumores benignos en todas las

localizaciones. El 67% se presentaron en mujeres y el 33% en hombres, apareciendo con

mayor frecuencia entre los 30 y 50 aos. El 77,9% de los adenomas pleomorfos se localizan

en la partida, siguiendo en orden la submaxilar y despus el paladar blando. En Cuba el

carcinoma adenoideo qustico (cilindroma), es la tercera lesin ms encontrada (165 casos

para un 16,4%) despus del adenoma pleomorfo y el tumor de Warthin, siendo a su vez el

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tumor maligno ms frecuente (45% de los cnceres). Una revisin de carcinoma adenoideo

qustico hecha en Cuba por Medina Suarez y colaboradores, de 1987 a 1997 tambin lo

describe como la lesin maligna ms frecuente de glndulas salivales53

TUMORES DE GLNDULAS SALIVALES EN CUBA

FRECUENCIA SEGN TIPO HISTOLGICO7 (INOR 1967-1997)

Tipo Histolgico Frecuencia Porcentaje

Benignos Epiteliales

Adenoma Pleomorfo 412 41,1

Tumor de Warthin 166 16,5

Adenomas Monomorfos (SOE) 30 2,99

Adenoma Trabecular 6 0,59

Adenoma Sebceo 3 0,29

Adenoma Alveolar 1 0,09

Adenoma Tubular 2 0,19

Oncocitoma 5 0,49

Benignos Mesenquimales

Neurofibroma 2 0,19

Linfangioma 1 0,09

Angioma 3 0,29

Neurinoma 2 0,19

Lipoma 2 0,19

Hemangiopericitoma 1 0,09

Malignos Epiteliales

Carcinoma Adenoideos Qustico (Cilindroma) 165 16,4

Carcinoma Epidermoide 44 4,3

Adenocarcinoma (SOE) 39 3,8

Tumor Mixto Maligno 23 2,29

Carcinoma Mucoepidermoide 16 1,59

Carcinoma Indiferenciado 10 0,99

Cistoadenocarcinoma Papilar 3 0,29

Oncocitoma maligno 5 0,49

Carcinoma (SOE) 12 1,19

Adenocarcinoma Cilindromatoso 6 0,59

Adenocarcinoma Polimorfo 5 0,49

Carcinoma Epitelial Mioepitelial 1 0,09

Adenocarcinoma Tubular 5 0,49

Melanomas 3 0,29

Malignos Mesenquimatosos

Linfomas No Hodgkin 18 1,79

Sarcomas 11 1,09

Total 1002 100

Tumores de Glndulas Salivales Ferbeyre Binelfa, Snchez Acua et al

Algunas series reportan resultados similares con el cilindroma encabezando la lista, como en

Tanzania28

, en Uganda30

, en Milano, Italia 25

entre otros, lo que contrasta con otras series

como la de la AFIP en Estados Unidos1, as como en Nagasaki, Japn, en una serie de

sobrevivientes a la bomba atomica36

, en Bari, Italia 26

, en Brasil33

, entre otras, donde resulta el

mucoepidermoide, por mucho, el cncer ms frecuente en las glndulas salivales.

En Israel

los adenocarcinomas son los ms reportados, sin embargo incluyen en esta categora a los de

clulas acinares lo cual hace crecer el nmero de casos en esta categora24

. En Groenlandia el

92% de los tumores fueron carcinoma indiferenciado, lo cual los hace una zona especial en la

incidencia de este tipo de la lesin, la cual se ha relacionado con el virus de Epstein Barr y

con deficiencias nutricionales12

. En Cuba se han reportado solo 10 casos de carcinoma

indiferenciado, todos en partida en 30 aos, lo que constituye el 0,9%.7

Tumores de Glndulas salivales. Grandes series7.

Centro Nmero de casos % benignos % malignos % glandulas

salivales menores

(AFIP) Instituto

de Patologa de

las Fuerzas

Armadas

(Washington

USA)

13749 63,2 36,6 23,2

(MSKCC)

Memorial Sloan

Kettering Cancer

Center

(New York USA)

2807 54,5 45,6 21,6

Instituto de

Patologa

Universidad de

Hamburgo

(Alemania)

2579 74,3 25,7 9,0

Radium Helmet

Karolinska

(Suecia)

2513 79,0 21,0 7,4

(INOR) Instituto

Nacional de

Oncologia y

Radiobiologia

(Cuba)

1002 63,5 36,5 20,5

Fuente: Centro Nacional de Informacin Oncolgica INOR

Tumores de Glndulas Salivales Ferbeyre Binelfa, Snchez Acua et al

Anatomia Patologica

De todos los tejidos del cuerpo humano es quizs la glndula salival una de las estructuras que

posee la mayor diversidad de aspectos morfolgicos, tanto histolgicos como citolgicos

donde, a diferencia de otras glndulas del organismo, existe una marcada heterogeneidad de

las neoplasias que de ellas se originan.

La complejidad morfolgica de estas lesiones hace de su clasificacin un verdadero desafo

para los patlogos. De manera general presentamos una clasificacin prctica adaptada segn

las categoras aceptadas por la OMS56, 57

.

TUMORES

EPITELIALES BENIGNOS

Adenomas

Adenoma Pleomorfo

Tumor de Warthin

Mioepitelioma

Adenoma de clulas basales

Oncocitoma

Adenoma Canalicular

Adenoma Sebceo y variedad Linfadenoma sebceo

Papiloma ductal (invertido, intraductal y papilfero)

Cistadenoma (papilar y mucinoso)

Adenoma SOE (sin otra especificacin)

EPITELIALES MALIGNOS PRIMARIOS

Carcinomas

Carcinoma de clulas acinares

Carcinoma mucoepidermoide (de bajo grado y de alto grado)

Carcinoma adenoideo qustico (glandular-tubular y slido)

Adenocarcinoma polimorfo de bajo grado

Carcinoma epitelial-mioepitelial

Carcinoma mioepitelial

Carcinoma ductal salival

Adenocarcinoma de clulas basales

Carcinoma sebceo

Linfadenocarcinoma sebceo.

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Carcinoma Oncoctico

Cistoadenocarcinoma papilar

Cistadenocarcinoma cribiforme de bajo grado

Adenocarcinoma mucinoso

Adenocarcinoma SOE (sin otra especificacin)

Carcinoma epidermoide

Carcinoma de Clulas Claras

Carcinoma en adenoma pleomorfo (no invasivo, invasivo y carcinosarcoma)

Adenoma Pleomorfo metastizante

Carcinoma indiferenciado o anaplasico de clulas pequeas

Carcinoma indiferenciado de clulas grandes

Carcinoma linfoepitelial (lymphoepythelial-like)

Sialoblatoma

EPITELIALES MALIGNOS METASTASICOS

Metastasis de Carcinoma Epidermoide de piel

Metastasis de Melanoma

Metastasis de Carcinoma nasofarngeo incluido linfoepitelioma.

Metastasis de Tumor de Merkel

Metastasis de Retinoblastoma

Metastasis de origen desconocido

MESENQUIMALES BENIGNOS

Angioma

Lipoma

Schannomma o Neurofibroma

Linfangioma qustico

Neurinoma

MESENQUIMALES MALIGNOS

PRIMARIOS

Linfomas sobre todo tipo MALT

Sarcomas sobre todo Rabdomiosarcoma e Histiocitoma Fibroso Maligno

METATASICOS

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Rabdomiosarcoma

LESIONES PSEUDOTUMORALES

Sialoadenosis

Oncocitosis focal y difusa

Lipomatosis o infiltracin grasa

Mucoceles (retencin y extravasacin)

Sialometaplasia necrotizante

Tumor de Kuttner submaxilar (Cirrosis Submaxilar)

Lesion Linfoepitelial Benigna (asociada o no a Sindrome de Sjogren)

Hiperplasia Quistica Asociada a SIDA

Quiste branquial

Enfermedad poliqustica de la partida

MANEJO DE TUMORES DE LA PAROTIDA

Introduccin

En el tejido glandular de la partida asientan neoplasias benignas y malignas, procesos

inflamatorios y lesiones pseudotumorales. Tambin los tejidos no salivales de la partida

originan lesiones de diferente naturaleza las cuales hay que diferenciar. Por ltimo los

tejidos vecinos pueden provocar lesiones que simulen patologa propia de la glndula

como es el caso de la piel, el tejido subcutneo, los ganglios, la mandbula, el musculo

masetero, el conducto auditivo etctera.

Aspectos importantes de la anamnesis

Edad:

En nios son frecuentes los hemangiomas los cuales son tumores reducibles a la palpacin

con datos de gran vascularidad en los estudios de Ultrasonido Doppler y los estudios de

TAC y RMN contrastados. En ocasiones se acompaan de lesiones visibles de tipo

angiomatosas ya sea en relacin al tumor parotdeo o en otros sitios. Las parotiditis agudas

o paperas as como la parotiditis crnica recurrente tambin son frecuentes en la niez.

Esta ultima despus del episodio agudo deja una inflamacin residual indolora en la

partida que puede simular un tumor, solo que evoluciona a la resolucin en pocos das.

Los tumores malignos incrementan su incidencia con la edad sobre todo ms all de los

60 aos.

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Tiempo de evolucin y velocidad de crecimiento:

Los tumores benignos generalmente tienen historia de muchos aos de evolucin con

crecimiento lento, los tumores malignos evolucionan en meses. Particularmente el

carcinoma adenoideo qustico puede presentar una fase de crecimiento lento que dura aos

con una historia reciente de crecimiento acelerado.

Antecedentes de ciruga de lesiones de piel:

Muchas metstasis parotdeas pueden presentarse posterior al tratamiento quirrgico de

carcinomas epidermoides o melanomas de la piel de la cara o regin del crneo59

. Esto es

frecuente en pacientes masculinos mayores de 50 aos. Con relativa frecuencia existe

historia de cauterizacin de una lesin pigmentada o reseccin de una lesin cutnea la

cual nunca se envi a biopsia. Si no se interroga al respecto es difcil que los enfermos

relacionen el ndulo parotdeo con la ciruga previa de la piel, la cual puede haber sido

realizada aos atrs.

Antecedentes de SIDA o VIH:

La inmunosupresin asociada al SIDA o VIH predispone a la formacin de tumores en

especial linfomas y cncer de piel entre otros, cuya manifestacin de diseminacin local o

regional puede presentarse en la glndula partida. Tambin se ha descrito los quistes

linfoepiteliales aislados y la hiperplasia poliqustica asociada a VIH la cual se presenta

como lesiones mltiples bilaterales60

.

Sntomas como dolor:

Los procesos inflamatorios como parotiditis y abscesos causan dolor. En el caso de las

neoplasias el dolor es dato de invasin tumoral a estructuras sensibles o diseminacin

perineural en el caso de nervios sensitivos relacionados con la partida como son el

auriculotemporal y el auricular mayor. Esto es caracterstico de tumores malignos

especficamente del carcinoma adenoideo qustico o cilindroma gracias a la presencia de

una protena de adhesin a clulas neurales (NCAM) la cual esta expresada en estos

tumores y se correlaciona con este tipo de diseminacin61

.

Aspectos importantes del examen fsico

Caractersticas de la tumoracin

En sus inicios tanto las lesiones benignas como las malignas se comportan de manera

similar, es decir, un aumento de volumen nodular indoloro a nivel de la partida. Es por

eso que la ausencia de datos de malignidad no excluye la presencia de cncer. Los

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Aumento de volumen indoloro en regin parotdea es el debut en ms del 90% de los casos.

Tumoracin de la cola parotdea compatible con linfoma no Hodgkin en paciente con

sndrome de inmunodeficiencia adquirida. En el centro CAAF: Linfocitos atpicos

compatible con proceso linfoproliferativo (flechas). A la derecha: respuesta completa

despus de un ciclo de quimioterapia esquema CHOP

aumentos de volumen difusos dolorosos uni o bilaterales son caractersticos de las

parotiditis. Tanto la infiltracin leucmica como linfomatosa pueden provocar aumento de

volumen difuso. Las lesiones de hasta 5 cm de consistencia dura, forma lobulada, mvil,

sin fijacin a piel ni planos profundos son generalmente adenomas pleomorfos, sin

embargo lesiones blandas o renitentes de aspecto qustico a nivel del polo inferior de la

glndula en ocasiones bilaterales y frecuentemente en hombres mayores de 60 aos suelen

corresponder casi invariablemente a un tumor de Warthin.

Tumores de Glndulas Salivales Ferbeyre Binelfa, Snchez Acua et al

Lesin voluminosa caracterstica de malignidad en partida.

Lesiones voluminosas, ptreas con fijacin a piel o planos profundos o ulceracin de la

piel son caractersticas del cncer. Otra caracterstica descrita en tumores malignos es el

crecimiento piramidal (en forma de pirmide).

Parlisis facial:

La presencia de parlisis de una o varias ramas del facial denotan de forma casi

patognomnica la presencia de cncer. Rara vez tumores benignos son causa de dao

nervioso. Es importante diferenciar la parlisis de la asimetra facial que causa el tumor

abombando la piel.

Cambios en la Piel

Parlisis facial: otro dato que refleja casi invariablemente malignidad

Tumores de Glndulas Salivales Ferbeyre Binelfa, Snchez Acua et al

Cambios cutneos de eritema y ulceracin caractersticos de malignidad

Las alteraciones de la piel suprayacente al tumor son el reflejo del efecto compresivo o

invasivo que las neoplasias sobre todo malignas provocan durante su crecimiento. Puede

observarse abombamiento o depresin, irregularidad, eritema, engrosamiento, reas

multinodulares y ulceracin.

Palpacin del cuello

La presencia de adenopatas cervicales habla de diseminacin regional, hecho que refleja

la agresividad biolgica de estas neoplasias. Los carcinomas considerados de alto grado

como el anaplsico, el epidermoide, el mucoepidermoide de alto grado son los que con

mayor frecuencia metastizan a ganglios regionales.

Revisin de Vas Aerodigestivas Superiores.

La revisin de la boca nos permite ver si existe drenaje de pus en el orificio de salida del

conducto de Stenon ya sea espontneo o apretando simultneamente el tumor durante la

exploracin. Este fenmeno es caracterstico de algunos abscesos de la partida. Durante

la revisin bucal tambin puede detectarse la invasin o extensin de los tumores al

carrillo. Rara vez los carcinomas bucales pueden metastizar a ganglios parotdeos

reportndose una incidencia de un 4%62

. La visualizacin de la orofaringe es importante

ya que algunos tumores visibles en el rea parotdea pueden tener proyeccin parafaringea

y hacer protrusin a nivel del paladar blando (Tumor en reloj de arena). Algunos

carcinomas de Nasofaringe pueden metastizar a la partida. Este fenmeno sucede cuando

hay invasin a la trompa de Eustaquio, la cual tiene drenaje linftico a los ganglios

parotdeos. Por lo anterior ante la sospecha o confirmacin de carcinoma metastsico a la

partida la exploracin de la nasofaringe por endoscopia es obligada63

. Algunas

Tumores de Glndulas Salivales Ferbeyre Binelfa, Snchez Acua et al

Metastasis de un carcinoma de seno piriforme derecho simulando un tumor parotdeo.

metstasis altas del tercio superior de la cadena yugular interna pueden crecer rechazando

la partida hacia arriba y afuera confundindose con lesin primaria parotdea.

Aspectos importantes de los estudios complementarios

Ultrasonido

El ultrasonido es una prueba diagnstica que nos permite evaluar las caractersticas

sonogrficas de una lesin de manera que se puede identificar si se trata de un quiste

cuando la lesin es ecolcida, o de una lesin solida cuando es ecognica. Las lesiones

complejas tienen ambos componentes y las reportadas como de baja ecogenicidad pueden

tratarse de abscesos o tumores con necrosis o abscedados. Tambin el ultrasonido puede

evaluar mrgenes o contornos, as como la presencia de otras lesiones ms pequeas no

palpables o de adenopatas regionales64

.

Tomografa axial y resonancia magntica

En la evaluacin de la gran mayora de los tumores parotdeos la tomografa axial

computarizada no aporta datos adicionales que nos permitan tomar una decisin diferente

a la proyectada basndonos en los datos clnicos. Sin embargo en aquellos tumores

voluminosos o pequeos pero fijos y mal definidos a la palpacin, donde queremos

evaluar localizacin en lbulo profundo, extensin en profundidad, ya sea parafarngea, o

invasin a la mandbula o la mastoides as como afectacin a la base del crneo, se hace

imprescindible la TAC contrastada. Con este estudio se puede tener una idea bastante

exacta de la localizacin y extensin del problema, as como de la invasin a la cartida

interna, toma sea y la presencia de calcificaciones, sin embargo algunos detalles como la

relacin del nervio facial con el tumor, la invasin a la duramadre y el encfalo, en caso

Tumores de Glndulas Salivales Ferbeyre Binelfa, Snchez Acua et al

Tumoracin maligna parotdea derecha con extensin parafaringea e involucro de la

cartida y yugular internas.

de ruptura de la base del crneo y la interfase entre el tumor y la mucosa farngea no son

valorables por TAC.

La gran mayora de tumores se ven mucho mejor por resonancia (RMN) comparado con la

TAC, sin embargo el uso de la RMN es menos generalizado y debido a su costo en

nuestro medio solo se indica, como se ha sealado anteriormente, para complementar

algn detalle no precisado en la TAC.

Citologa aspirativa con aguja fina (CAAF)

La CAAF nos permite distinguir:

Entre patologa parotdea y extraparotdea.

Dentro de la patologa parotdea puede distinguir entre patologa salival y no

salival

Dentro de la patologa salival puede diferenciar entre neoplsica y no neoplsica

Dentro de la patologa neoplsica puede definir si es benigna o maligna y en

ocasiones incluso la extirpe histolgica.

Todos los patlogos coinciden en que la citologa de lesiones de glndulas salivales es de

difcil interpretacin, por lo cual la garanta de una citologa depende mucho de la

experiencia del equipo de trabajo as como de la correlacin con los datos clnicos e

imagenolgicos.

DIGNOSTICO DIFERENCIAL

El diagnostico diferencial de un ndulo parotdeo incluye tanto lesiones originadas en la

glndula como fuera de ella, por lo tanto desde la piel hasta los planos profundos llegando

a la faringe muchas lesiones pueden simular una tumoracin de la glndula partida.

Tumores de Glndulas Salivales Ferbeyre Binelfa, Snchez Acua et al

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LESIONES EXTRAPAROTIDEAS

Lesiones de piel

Tanto los carcinomas basocelulares, como escamosos, as como de anejos cutneos

pueden originarse en la piel de la regin parotdea. En sus inicios son fciles de

diferenciar ya que a la palpacin estos tumores no estn adheridos al plano profundo de la

glndula, de manera que la piel donde est la lesin se desplaza fcilmente en todos los

sentidos. Tambin se sabe que cuando una lesin primaria maligna de partida ulcera la

piel habitualmente ya tiene un tamao considerable, de manera que las lesiones ulceradas

de la piel de pequeo tamao rara vez provienen de la glndula y casi invariablemente son

de origen cutneo. En caso de dudas la biopsia incisional puede esclarecer el problema ya

que el tratamiento de una lesin cutnea y de una lesin parotdea difiere en muchas

ocasiones.

Algunas lesiones benignas de la piel como los quistes sebceos pueden simular tumores de

la partida. De la misma manera el aspecto de la lesin, el hecho de que la lesin haga

cuerpo con la piel, la presencia de un punto negro o comedn, as como la renitencia y

sensibilidad no ofrecen dudas en estos casos.

Quiste sebceo de la piel regin parotdea.

Carcinoma epidermoide de la piel donde el antecedente de epiteliomatosis mltiple y la

movilidad del tumor lo diferencian de una lesin parotdea

Tumores de Glndulas Salivales Ferbeyre Binelfa, Snchez Acua et al

Lipoma extraparotideo en el plano del esternocleido mastoideo

Aumento de volumen en regin parotdea en una nia de 5 aos, por linfangioma qustico

el cual se prolonga discretamente hacia el cuello

Lesiones de Tejido Celular Subcutaneo

En el tejido celular subcutneo en la regin parotdea vemos fundamentalmente lipomas

provenientes de la grasa subcutanea local, los cuales se puede localizar en cualquier rea

suprayacente a la partida. Se trata de tumoraciones de crecimiento lento, blandas,

generalmente circunscritas, mviles e insensibles.

Otras lesiones del tejido subcutneo y que se presentan durante la infancia e incluso al

nacimiento son los linfangiomas qusticos, los cuales se ven con mayor frecuencia en el

cuello pero pueden afectar la regin parotdea. Se trata de malformaciones del sistema

linftico constituidas por dilataciones de los conductos linfticos las cuales se extienden

por los diferentes planos de la cabeza y el cuello haciendo muy complicado su tratamiento

quirrgico y provocando recidivas frecuentes. A la palpacin son lesiones blandas

renitentes e insensibles a veces con lmites mal definidos.

Tumores de Glndulas Salivales Ferbeyre Binelfa, Snchez Acua et al

Hemangioma extraparotdeo muy vascularizado en angio-TAC, proyectndose en la

regin de la glndula formado a partir de los tejidos blandos de la cara.

Tambin los hemangiomas frecuentes a la edad peditrica tienen asiento en la regin

parotdea y aunque se localicen fuera de la partida, por su naturaleza vascular aumentan

el grado de dificultad para evitar lesiones del facial o sus ramas, lo cual constituye muchas

veces un reto para el cirujano.

Otra entidad que vemos con relativa frecuencia en el adulto es la Neurofibromatosis Tipo

I o Enfermedad de Von Recklinhousen enfermedad hereditaria que se ve en uno de cada

3000 nacimientos, la cual se manifiesta por la aparicin progresiva de tumores benignos

derivados de la vaina nerviosa llamados Neurofibromas los cuales pueden crecer en el

trayecto de cualquier nervio perifrico y por lo tanto manifestarse como tumoracin en

regin parotdea tanto dentro como fuera de la glndula, incluso originados en el nervio

facial. La presencia de otras lesiones similares en otras partes del cuerpo, lunares cafe au

lait (caf con leche) as como el antecedente familiar nos hacer pensar en este

diagnstico. Los neurofibromas son lesiones ahuladas o de consistencia blanda, de

tamao variable que pueden localizarse en el espesor de la piel deformndola, o a nivel

del tejido subcutneo produciendo abombamiento de la piel65

. Tambin pueden aparecer

lesiones solitarias no asociadas a enfermedad de Von Reckinhousen. La ruptura

espontanea de vasos con consiguiente hematoma a nivel de la regin parotdea puede

tambin simular tumoraciones en pacientes con Enfermedad de Von Recklinhousen.

Tumores de Glndulas Salivales Ferbeyre Binelfa, Snchez Acua et al

Neurofibromatosis tipo I o Enfermedad de Von Reckinghousen con neurofibromas en el rea parotdea y

cervical asi como diseminadas en miembros, torax y abdomen con manchas caf au lait

Neurofibromatosis tipo I o Enfermedad de Von Reckinghousen con neurofibromas en el rea parotdea y en el

brazo izquierdo, as como ruptura espontanea de la arteria temporal superficial con hematoma en regin

parotdea

Tumores de Glndulas Salivales Ferbeyre Binelfa, Snchez Acua et al

Aumento de volumen en regio parotdea por tumoracin del masetero evidente en TAC

(flecha azul). La glndula partida es normal (flecha roja) El reporte de patologa resulto

Fascitis nodular del masetero

Lbulo accesorio. Resulta de una malformacin congnita que forma una pequea

protuberancia de piel y cartlago en la regin preauricular.

Algunas malformaciones congnitas pueden presentarse como protuberancias

preauriculares como es el caso del lbulo accesorio de la oreja donde parte del tejido del

pabelln auricular queda atrapado durante su migracin antes de llegar a su posicin

definitiva, provocando una protuberancia de piel y cartlago generalmente de localizacin

preauricular. Puede realizarse su exresis por motivos estticos.

Lesiones del musculo masetero

El musculo masetero se localiza ms anterior y profundo a la glndula partida, en estrecha relacin con la

mandbula. Las lesiones que ah se originan son raras y provocan tambin aumentos de volumen que pueden

simular tumores de partida. Con relativa frecuencia se ve la hipertrofia del masetero, los quistes del

masetero y lesiones raras como Rabdomiomas y Fascitis nodular.

Tumores de Glndulas Salivales Ferbeyre Binelfa, Snchez Acua et al

Paciente que debuta con aumento de volumen parotdeo, a la palpacin fijo no doloroso que

se mueve con los movimientos de la mandbula. Resulto ser una tumoracin sea primaria

del cndilo.

Lesiones de la mandbula

Cualquier tumoracin de la mandbula, primaria o metastsica que se localice a nivel de la

rama desde ngulo hasta el cndilo, puede manifestarse como aumento de volumen de

regin parotdea. Al examen fsico se exploran los movimientos de la mandbula palpando

simultneamente la tumoracin, y si la lesin se mueve en conjunto con la mandbula

significa que probablemente se origina en el hueso. La tomografa axial puede confirmar

este tipo de hallazgo e incluso en caso de sospecha de metstasis, detectar el sitio primario

y la presencia de otras lesiones metastsicas. A nivel mandibular se pueden ver metstasis

de cncer de mama, de cncer renal, de cncer de pulmn y mieloma mltiple entre otros.

Otros sntomas y signos como dolor y trismo pueden asociarse a los tumores de la rama

mandibular, sin embargo estos datos pueden estar presentes tambin en lesiones

avanzadas de la partida. De forma general una buena historia clnica y exploracin fsica

y de vas aerodigestivas superiores nos permiten orientar la sistemtica diagnostica y

llegar a detectar lesiones mandibulares cuyo diseo quirrgico es muy diferente a las

tcnicas empleadas en tumores de partida.

Adems de todos los tumores primarios benignos y malignos del hueso como el osteoma,

osteocondroma, osteosarcoma, tumor a clulas gigantes, tumor pardo del

hiperparatiroidismo, etctera, otras lesiones seas extramandibulares como la apfisis

transversa del atlas prominente, y la displasia sea del malar o del hueso temporal pueden

manifestarse como aumento de volumen parotdeo.

Tumores de Glndulas Salivales Ferbeyre Binelfa, Snchez Acua et al

Paciente que debuta con aumento de volumen parotdeo, anemia severa y dolores seos.

Los estudios arrojaron lesin osteoltica de mandbula con tumoracin renal izquierda y

otra lesin metastsica en pelvis derecha. La biopsia revel carcinoma de clulas claras de

rion

Ameloblastoma de la rama mandibular con invasin a la base del crneo (flecha) ,

simulando una lesin de partida. Se observa lesin qustica con crecimiento expansivo

afinando la cortical del hueso y desplazando estructuras.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LESIONES INTRAPAROTIDEAS QUE

PROVOCAN AUMENTO DE VOLUMEN

Las lesiones intraparotideas pueden ser de origen salival (parenquimatosa) o no salival

(ganglionar y de partes blandas) y a su vez estas pueden ser neoplasicas o no neoplasicas.

Son muchas las lesiones descritas en la partida ya que todas las lesiones ganglionares y

Tumores de Glndulas Salivales Ferbeyre Binelfa, Snchez Acua et al

de partes blandas as como aquellas de etiologa inflamatoria aguda o crnica son posibles

en esta localizacin, algunas de ellas son:

Lesiones intraparotdeas no salivales no neoplsicas

PROCESOS GRANULOMATOSOS CRONICOS E INFILTRATIVOS

Infiltracion grasa74

Sarcoidosis y sarcoide de Boeck75

Amiloidosis76

Enfermedad de Rosai Dorffman77

Enfermedad de Castleman78

Tuberculosis79

Histiocitosis de clulas de Langerhans80

Enfermedad de Kimura81

Hipertrofia secundaria a Diabetes Mellitus

INFECCIONES

Parotiditis viral

Actinomicosis82

Absceso parotdeo

MALFORMACIONES

Quiste branquial

Enfermedad poliquistica de la partida

Linfangioma quistico

HIPERPLASIA O INFLAMACION POR MEDICAMENTOS

Metimazol

Fenotiazinas

Fenilbutazona

Ioduro de potasio

Tiouracilo

Lesiones intraparotideas no salivales neoplsicas

Benignas: Lipomas, schwannomas, angiomas, etc

Malignas: Linfomas, infiltracin leucmica, metstasis ganglionares o

parenquimatosas, Sarcoma de Kaposi primario en ganglio intraparotideo83

, otros

sarcomas,

etc

Lesiones intraparotideas salivales no neoplsicas

Tumores de Glndulas Salivales Ferbeyre Binelfa, Snchez Acua et al

Sialadenosis

Oncocitosis focal y difusa

Lesion linfoepitelial benigna ( Asociada o no a Sindrome de Sjgrem)

Lesiones intraparotidas salivales neoplasicas

Tumores benignos y malignos primarios de glndula salival (ver clasificacin)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE TUMOR BENIGNO Y MALIGNO DE

PAROTIDA

La gran mayora de los tumores de la partida se presentan sin datos francos de

malignidad, es decir, como tumoraciones asintomticas de la regin parotdea. En una

serie publicada por Medina y colaboradores de carcinoma adenoideo qustico en Cuba

cerca del 60% de los pacientes debutaron sin datos sugestivos de malignidad53

. La

presencia de signos o sntomas que sugieren malignidad tiene utilidad cuando estn

presentes, sin embargo su ausencia no descarta totalmente el diagnstico de cncer

Diferencias Clnicas entre tumores benignos y malignos de la Partida

Variables BENIGNO MALIGNO

TIEMPO DE EVOLUCION Largo (Aos) Corto (semanas o meses)

VELOCIDAD DE

CRECIMIENTO

Lento Rpido

SINTOMAS LOCALES COMO

DOLOR O MOLESTIA

Ausentes Presentes

CAMBIOS O ULCERACION

DE LA PIEL

Ausente Presente

PARALISIS FACIAL Ausente Presente

ADENOPATIAS

CERVICALES ASPECTO

METASTASICO

Ausente Presente

TRISMO Ausente Presente

OSTEOLISIS DE LA

MANDIBULA

Ausente Presente

METASTASIS A DISTANCIA

(PULMON)

Ausente Presente

Tumores de Glndulas Salivales Ferbeyre Binelfa, Snchez Acua et al

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LESIONES DE LA PAROTIDA

La decisin de ciruga debe basarse en los hallazgos clnicos e imagenolgicos, en

ocasiones cuando hay dudas la citologa aspirativa o la biopsia incisional pueden ayudar

en la toma de decisiones. Se indica la ciruga si existe la certeza de neoplasia ya sea

benigna o maligna y adems los elementos que denotan resecabilidad y operabilidad.

Algunas lesiones pseudotumorales son tambin tributarias de ciruga sobre todo cuando no

existen opciones alternativas.

Criterios para decidir la Ciruga

Operabilidad (Paciente operable):

Se refiere a la ausencia de comorbilidades que comprometan la evolucin trans y

postoperatoria. En este caso la edad muy avanzada, insuficiencia renal o heptica,

coagulopatas, enfermedad cardiovascular de alto riesgo etctera. Muchas veces en

pacientes como estos la conducta es la observacin cuando se trata de tumores benignos y

la radioterapia externa cuando se trata de tumores malignos siempre con previa biopsia.

Resecabilidad (Tumor resecable):

Se refiere a la posibilidad tcnica de retirar la lesin con margen suficiente y bajo las

tcnicas estandarizadas de tratamiento quirrgico. De manera general esta limitante es

ms importante para tumores malignos pues las lesiones benignas no necesitan de un

margen de seguridad importante, sin embargo, en el caso especifico del Adenoma

Pleomorfo deber retirarse siempre el lbulo comprometido preservando el nervio facial.

En el caso de tumores malignos se contraindica la ciruga cuando hay invasin extensa del

espacio parafaringeo con englobamiento de la cartida interna, la invasin de la base del

crneo en el hueso temporal ms all del agujero rasgado posterior, la invasin de la dura

madre o el encfalo, adenopatas cervicales fijas con compromiso de la cartida y la

invasin extensa de la piel y el pabelln auditivo mas all de la posibilidad de

reconstruccin. Los estudios de TAC y RMN son definitorios a la hora de valorar la

extensin tumoral y afectacin de estructuras vitales. La invasin de la fosa

pterigomaxilar con trismo puede resolverse con una hemimandibulectoma con

desarticulacin sin embargo el pronstico de estos pacientes no es bueno ya que la regla es

la recada tumoral.

Descartar patologa no quirrgica:

Es un error efectuar una parotidectoma en patologa inflamatoria aguda, en linfomas,

infiltracin leucmica o cncer metastsico con primario inoperable y mucho menos si

Tumores de Glndulas Salivales Ferbeyre Binelfa, Snchez Acua et al

esta ciruga deja morbilidad (parlisis facial). Es importante conocer los datos clnicos que

sugieren estas patologas as como los estudios complementarios que nos ayudan a

descartarlos.

Las enfermedades inflamatorias agudas como abscesos parotdeos o parotiditis se

acompaan de dolor local, fiebre y casi siempre leucocitosis. La piel suprayacente puede

sufrir cambios inflamatorios como eritema, aumento de temperatura local, fluctuacin y

dolor a la palpacin. La parotiditis viral de la infancia se ha convertido en una enfermedad

rara gracias a la vacunacin pero cuando aparece suele se bilateral y acompaada de

sntomas generales. Por su parte la parotiditis crnica recurrente es una enfermedad

bacteriana donde hay episodios espordicos de parotiditis unilateral, con datos

inflamatorios locales que ceden al tratamiento antibitico. Durante el periodo resolutivo

puede palparse una lesin dura circunscrita similar a una tumoracin lo cual puede

confundir el diagnstico. Un buen interrogatorio buscando el antecedente de cuadro

similar previo, la buena respuesta al antibitico y la evolucin hacia la desaparicin

progresiva de la lesin confirman el diagnostico de enfermedad no neoplsica.

En los linfomas la ciruga solo juega un papel diagnstico. Las localizaciones en la

glndula partida son raras y pueden tratarse de linfomas primarios de la glndula salival

o de linfomas primarios de los ganglios intra o extraparotideos. Tambin puede ser

manifestacin infiltrativa de un linfoma primario de otra localizacin7, 66

. Los linfomas de

localizacin ganglionar se presentan como masas nicas o mltiples circunscritas

inicialmente por lo tanto si los estudios de imgenes sugieren enfermedad ganglionar y

existe el antecedente previo de linfoma o la presencia de los llamados sntomas b

(fiebre, prdida de peso, anemia etc) se debe proceder a la biopsia mediante la exresis de

un ganglio para confirmar el diagnostico, ya que la parotidectomia es un procedimiento

excesivo para esta enfermedad cuyo tratamiento estndar es la quimioterapia y la

radioterapia. En los casos de infiltracin difusa de la glndula donde no existe una lesin

definida, la biopsia incisional puede descartar o confirmar la enfermedad67

. Se ha

reportado infiltracin parotdea por linfomas difusos de clulas grandes tipo B o linfomas

de clulas del manto, sin embargo se considera que el verdadero linfoma primario de

glandula salival es un MALToma (Mucose Associated Lymphoyd Tissue) el cual casi

nunca se acompaa de enfermedad ganglionar y con frecuencia existe el antecedente de

proceso autoinmune como Sindrome de Sjgren68

Tumores de Glndulas Salivales Ferbeyre Binelfa, Snchez Acua et al

Las metstasis parotdeas tambin pueden ser al parnquima glandular o a los ganglios

tanto intra como extraparotideos. Hay metstasis con indicacin de tratamiento quirrgico.

Lo ms frecuente son metstasis ganglionares de carcinomas epidermoides, melanomas o

angiosarcomas primarios en la piel del crneo, de labio superior o comisura labial o de

piel de la cara con extensin a ganglios de la regin parotdea, donde muchas veces la

lesin primaria ya fue operada tiempo atrs. En estos casos el antecedente de una ciruga

previa de piel o la presencia de una lesin primaria de piel resecable, nos permiten disear

el tratamiento definitivo que sera la exresis de la lesin primaria ms la parotidectoma

total conservadora con diseccin de cuello segn estado del mismo y radioterapia

postoperatoria.

En ocasiones el primario no est cerca como sucede con las metstasis del carcinoma de

clulas claras de rin, el cual puede metastizar al parnquima parotdeo manifestndose

como ndulo muy vascularizado y particularmente difcil de interpretar en la biopsia por

aspiracin debido a la muestra hemorragica69

. Otros tumores que pueden metastizar a la

glndula partida son el cncer de pulmn a clulas pequeas70

y el carcinoma

hepatocelular 71

entre otros. En estos casos el diagnstico est en un buen interrogatorio y

examen fsico as como una citologa aspirativa confirmatoria, y a la hora de disear el

tratamiento definitivo hay que tomar en cuenta la lesin primaria, por lo tanto una

parotidectoma pudiera estar contraindicada en la gran mayora de estos pacientes debido

a lo avanzado de su enfermedad.

TECNICAS DE PAROTIDECTOMIA

La partida es una glndula de forma ms o menos triangular que se limita entre el arco

cigomtico por arriba, el borde anterior del masetero por delante, la mastoides y el

conducto auditivo por detrs y el ngulo de la mandbula por debajo. La complejidad

quirrgica de la ciruga est dada por la presencia del nervio facial el cual al salir del

agujero estilomastoideo, se introduce y ramifica en el espesor del parnquima dividiendo

la glndula en un lbulo superficial y un lbulo profundo. Esta disposicin anatmica

limita el margen oncolgico y predispone a lesiones neurolgicas con secuelas estticas y

funcionales. De ah que las tcnicas quirrgicas sobre la glndula partida se relacionen

a los lbulos y al nervio facial dividindose de forma general en:

Biopsia incisional

Enucleacin

Escisin amplia

Tumores de Glndulas Salivales Ferbeyre Binelfa, Snchez Acua et al

Parotidectoma subtotal conservadora

Parotidectoma total conservadora

Parotidectoma subtotal no conservadora

Parotidectoma total no conservadora (parotidectoma radical)

Cada una de estas tcnicas pueden ser extendidas a otras estructuras y acompaarse o no

de disecciones de cuello y tcnicas de reconstruccin por colgajos segn el caso. A

continuacin revisaremos cada una de estas tcnicas y sus indicaciones

BIOPSIA INCISIONAL

Es un procedimiento rara vez indicado en tumores de partida. Queda reservado para

lesiones generalmente malignas irresecables donde la citologa no es definitiva y se

necesita esclarecer el diagnstico para iniciar un tratamiento de quimioterapia o

radioterapia. Algunas veces se realiza en lesiones tcnicamente resecables donde hay

dudas diagnosticas en relacin a si se trata de una patologa quirrgica o no, y tambin la

citologa es dudosa y se necesita justificar un sacrificio del nervio facial en caso de

malignidad.

ENUCLEACION

Se trata de realizar la exresis de una lesin siguiendo el plano de la capsula del tumor.

De esta manera es muy difcil lesionar alguna rama del facial. Sin embargo este tipo de

ciruga no ofrece garantas cuando se trata de cncer de glndula salival e incluso

adenoma pleomorfo, ya que el ndice de recada tras el procedimiento es relativamente

alto. Por lo tanto su indicacin est limitada al tratamiento del Tumor de Warthin o para

la exresis de ganglios con fines diagnsticos.

PAROTIDECTOMIA SUBTOTAL CONSERVADORA.

Tambin llamada por los franceses parotidectoma exofacial. Es la tcnica ms utilizada y

consiste en la exresis del lbulo superficial de la glndula conservando el nervio facial.

Est indicada en tumores del lbulo superficial de la partida que no invaden ni engloban

el nervio facial o alguna de sus ramas ni se extienden al lbulo profundo o a otras

estructuras fuera de la glndula. La operacin puede durar entre 45 minutos y 2 horas

segn la rapidez y experiencia del cirujano y el grado de dificultad impuesto por la

anatoma del paciente y la extensin del tumor.

Descripcin de la tcnica:

Tumores de Glndulas Salivales Ferbeyre Binelfa, Snchez Acua et al

Se coloca al paciente en decbito supino con la cabeza lateralizada ligeramente hacia el

lado opuesto a la lesin. Se realiza taponamiento del conducto auditivo externo para evitar

la entrada de sangre. La incisin esta en relacin a la localizacin del tumor. Las ms

empleadas72

son:

Incisin de Hamilton Bailey73

: Es una incisin en Y con la componente anterior

preauricular, la componente posterior retroauricular y la inferior siguiendo la rama y

cuerpo de la mandbula.

Incision de Sistrunk: Es una incisin en Y con la componente anterior preauricular , la

componente posterior retroauricular y la inferior siguiendo el borde anterior del

esternocleidomastoideo

Incision de Blair: Es una incisin en S que inicia preauricular se prolonga por debajo del

lbulo de la oreja en sentido posterior con un pequeo colgajo y luego en sentido anterior

siguiendo el ngulo y cuerpo mandibular. Otras incisiones pueden disearse segn

localizacin del tumor y extensin de la ciruga.

La componente anterior y superior de cualquiera de las incisiones se puede prolongar en

sentido anterior en ngulo de 90 grados a nivel del nacimiento del cabello con el objetivo

de hacer avanzar ms el colgajo en sentido anterior y exponer bien los tumores de

localizacin preauricular donde a su vez no es necesaria la componente retroauricular de

Tumores de Glndulas Salivales Ferbeyre Binelfa, Snchez Acua et al

la incisin sin embargo, los tumores infrauriculares requieren invariablemente de esta

componente. Por su parte los tumores del polo inferior de la glndula no requieren casi

nunca de prolongacin anterior ni de incisin retroauricular.

El colgajo se diseca en sentido medial siguiendo el plano entre el tejido subcutneo y la

glndula. Es importante la traccin uniforme y cuidadosa de la piel hacia arriba por el

ayudante, auxilindose de ganchos una vez hecha la incisin, para de esta forma facilitarle

al cirujano la identificacin del plano. El colgajo se extiende hasta exponer el lmite entre

la partida y el msculo masetero. En la porcin ms ceflica de la diseccin se debe tener

precaucin por la presencia de la arteria temporal superficial la cual se puede separar de la

piel o sencillamente ligar y seccionar. Una vez terminado el colgajo anterior se diseca el

colgajo posterior el cual en su porcin inferior por debajo del pabelln auditivo sigue el

plano entre la piel y el msculo esternocleidomastoideo en su porcin proximal. Una vez

expuesto el lmite entre el msculo y la glndula se puede detener la diseccin. Durante la

exposicin del musculo se localiza el nervio auricular mayor en su trayecto ceflico y

oblicuo medial hacia la partida casi siempre acompaado de la yugular externa la cual se

encuentra paralela en una posicin ms medial. Como el nervio se ramifica en la glndula

este es habitualmente sacrificado, sin embargo la vena yugular continuidad de la facial

posterior casi siempre se conserva en esta tcnica quirrgica, ya que sigue un plano ms

profundo que el nervio.

La parte superior del colgajo posterior se realizan en el plano del cartlago del conducto

auditivo externo el cual se localiza casi inmediatamente bajo la piel en la regin

Tumores de Glndulas Salivales Ferbeyre Binelfa, Snchez Acua et al

preauricular por delante del trago, logrndose despegar la glndula de todo el trayecto del

conducto hasta el hueso timpnico mediante diseccin roma pegndose al pericondrio y

finalmente introduciendo el dedo para separar el tejido en direccin medial hasta palpar la

prominencia sea del hueso timpnico en profundidad. Una vez liberado el conducto

auditivo y expuesto el msculo esternocleidomastoideo, nos queda un segmento de tejido

de unos 2 cm de ancho y otros 2 o 3 cm de profundidad entre el conducto y el musculo

justo sobre la mastoides. Este segmento critico es el que invariablemente engloba el

nervio facial.

A partir de aqu se inicia la separacin del tejido fibroglandular del plano de la mastoides

entre el conducto auditivo y el esternocleidomastoideo realizando maniobras de diseccin

roma con una pinza de Kelly mosquito o una pinza de ngulo pequea. El xito de la

tcnica se basa en la identificacin macroscpica del tronco del nervio paro la cual se va

disecando el tejido con cuidado pegndose al plano del conducto, la mastoides y el

esternocleido, de manera que no quede tejido remanente sobre este plano y toda la pieza

vaya integra junto a la glndula. Algunos cirujanos buscan el vientre posterior del

digstrico, sin embargo hemos visto que para encontrar el facial generalmente no es

imprescindible su localizacin. Se debe evitar tunelizar la diseccin, es decir el

despegamiento de la pieza debe ser parejo en toda la extensin del segmento crtico de

tejido paralelo a la mastoides, de manera que cuando aparezca el nervio facial no sea al

Parotida

Conducto Auditivo

Mastoides

Esternocleidomastoideo

Segmento critico

Tumores de Glndulas Salivales Ferbeyre Binelfa, Snchez Acua et al

final de un tnel sino que quede fcilmente expuesto entre la mastoides y la pieza

quirrgica. Cada segmento de tejido separado debe esqueletonizarse al mximo

evitando seccionar porciones muy gruesas donde pudiera englobarse el nervio. Al inicio

en la parte ms superficial de la diseccin lateral a la mastoides la faena es rpida pues el

nervio est lejos del rea, sin embargo en la medida que se profundiza hacia la porcin

anterior de la mastoides y sobre todo mas all de 1 cm se debe extremar el cuidado

evitando el uso de cauterio a este nivel.

Parotida

Conducto Auditivo

Mastoides

Esternocleidomastoideo

Sentido de la diseccin

Parotida

Conducto Auditivo

Mastoides

Esternocleidomastoideo

Nervio facial

Tumores de Glndulas Salivales Ferbeyre Binelfa, Snchez Acua et al

Lecho quirrgico despus de la parotidectoma subtotal conservadora donde se observa en

nervio facial (VII) el vientre posterior del digstrico (DIG) el msculo

esternocleidomastoideo (ECM) el conducto auditivo externo (CAE) y la mastoides (MAS)

Finalmente en algn momento de la diseccin y prcticamente sin buscarlo, aparece el

tronco del nervio facial. Habitualmente existe un pequeo vaso (arteria estilomastoidea)

que lo precede cuyo sangrado en ocasiones avisa de la proximidad del tronco nervioso.

De nada sirve localizar el nervio en la profundidad del tejido fibroglandular con

coordenadas o referencias anatmicas exquisitas, pues a veces lo logramos identificar de

esta forma al final de un tnel hecho con una pinza y al realizar un pequeo gesto o

movimiento del instrumento, producirse un discreto sangrado o al retirar la pinza la

imagen se nos pierde y no tenemos control visual del nervio. Tambin los desgarros de la

glndula durante una bsqueda infructuosa en el espesor del segmento critico puede

provocar sangrado y en los intentos de hemostasia, existe riesgo de una lesin nerviosa.

Solo despegando progresivamente todo el tejido glandular del plano de la mastoides el

conducto auditivo y el esternocleidomastoideo, nos quedar un campo con amplitud

suficiente para tener control visual eficaz del nervio una vez que aparezca. Ya identificado

el tronco del nervio facial, se inicia la diseccin de sus ramas comenzando siempre por la

rama ms alejada del tumor.

Para la diseccin del facial se introduce una pinza de Kelly curva con la concavidad hacia

arriba, entre el plano del nervio y el plano suprayacente de la glndula, la pinza se abre

formando una especie de tnel que avanza de unos 10 a 15 mm, en este punto la pinza se

CAE

ECM

VIIDIGMAS

Tumores de Glndulas Salivales Ferbeyre Binelfa, Snchez Acua et al

abre con una amplitud de 10 a 15 mm y bajo visin directa de la rama nerviosa que queda

entre ambas patas de la pinza, se secciona con una tijera de Metzembaum curva con

concavidad hacia arriba todo el tejido glandular encima y lateral a la pata de la pinza de

Kelly que se localiza distal a la pieza quirrgica, de esta manera se va avanzando y

disecando inicialmente las ramas mas externas para ir liberando posteriormente las que se

continan hacia el centro. Habitualmente queda un segmento de tejido central entre las

ramas de la cervicofacial y la temporofacial donde generalmente se halla el conducto de

Stenon el cual en muchos casos se identifica y se liga y secciona liberando as la pieza

quirrgica. A veces hay pequeas ramas del nervio en este segmento central las cuales

pueden disecarse con el mismo cuidado. La hemostasia debe ser cuidadosa y con la

precaucin de no usar cauterio cerca de las ramas del nervio ni englobarlo con ligaduras

muy cercanas. Se concluye con un lavado del lecho, la colocacin de un drenaje y un

cierre en 2 planos dejando un vendaje compresivo.

PAROTIDECTOMIA TOTAL CONSERVADORA

Est indicada en tumores del lbulo profundo o tumores del lbulo superficial que invaden

el lbulo profundo respetando el nervio facial. Para realizar una parotidectoma total

conservadora siempre hay que iniciar con una parotidectomia subtotal conservadora y

posteriormente una vez removido el lbulo superficial se procede a retirar el lbulo

profundo, el cual es un pequeo segmento de la glndula que se encuentra en un plano

profundo al facial quedando su mayor porcin a nivel retromandibular con una fina

prolongacin hacia delante encima del masetero bajo las ramas del facial. La primera

maniobra es separar totalmente el lbulo profundo del tronco del facial y sus ramas, hasta

que el nervio queda solamente fijo a su emergencia en el tronco y en el punto en que cada

una de sus ramas penetra en la musculatura facial. Ya con el nervio suelto, la glndula se

despega del plano del digstrico encontrando a la cartida externa en su recorrido

penetrando al lbulo profundo de la glndula y emergiendo del borde anterior del vientre

posterior del digstrico y el estilohioideo, donde se liga y secciona, al retirar el segmento

de la glndula profundo al tronco del facial en sentido ceflico se liga y secciona

nuevamente la arteria cartida externa antes de su entrada en el agujero retrocondileo de

Juvara por detrs de cndilo mandibular y a partir de este momento y cuidando de no

lesionar las ramas del facial , se despega el tejido remanente del plano del masetero

ligando y seccionando esta vez la arteria temporal superficial en su salida de la pieza,

quedando el lecho constituido por el plano muscular con el nervio esqueletonizado.

Tumores de Glndulas Salivales Ferbeyre Binelfa, Snchez Acua et al

Lecho quirrgico despus de la parotidectomia total conservadora con vaciamiento

selectivo supraomohioideo, donde se observa en nervio facial (VII) el vientre posterior del

digastrico (DIG) el musculo esternocleidomastoideo (ECM) el conducto auditivo externo

(CAE) la mastoides (MAST) el masetero (MASET) y el milohioideo (MIL)

El cierre es similar a la tcnica subtotal.

PAROTIDECTOMIA TOTAL NO CONSERVADORA

Las tcnicas no conservadoras resultan relativamente ms sencillas ya que sacrifican ya

sea el tronco del facial o alguna de sus ramas obvindose de esta manera el paso de la

localizacin y diseccin del nervio. En este caso no es necesario hacer una subtotal previa

ya que no se identifica ni se diseca el nervio en cuestin. Est indicada cuando existe ya

parlisis facial previa ya sea total o de una de las ramas, por invasin tumoral. Tambin el

englobamiento del nervio por parte de un tumor maligno aunque no exista parlisis facial,

es indicacin de tcnica no conservadora, ya que la diseccin transtumoral del nervio

incrementa considerablemente el riesgo de recurrencia.

PAROTIDECTOMIAS AMPLIADAS

CAE DIG

MAST

ECM

VII

MIL

MASET

Tumores de Glndulas Salivales Ferbeyre Binelfa, Snchez Acua et al

Muchas veces la invasin tumoral a la piel o al hueso mandibular y msculo masetero nos

obliga a ampliar la reseccin mas all de los lmites anatmicos habituales de la tcnica y

a su vez esto nos obliga a emplear procedimientos reconstructivos con colgajos

miocutneos para cubrir los defectos quirrgicos. La indicacin es casi siempre casos muy

avanzados con alto ndice de recada locorregional y a distancia a pesar de la radioterapia

postoperatoria.

COMPLICACIONES Y SECUELAS

Hemorragia postoperatoria: En casos de parotidectoma total la ligadura de la cartida

externa puede ceder con los movimientos de masticacin y provocar hemorragia, por lo

cual se recomienda ligadura de este vaso por transfixin y dieta blanda los primeros das.

El sangrado por otros vasos puede evitarse con una hemostasia cuidadosa y un vendaje

compresivo apropiado.

Hematoma: Secundario a hemorragia ms discreta y suele evitarse con drenajes

funcionales y vendaje compresivo apropiado.

Lesin nerviosa: La seccin del auricular mayor invariablemente produce anestesia del

pabelln auditivo la cual puede recuperarse parcialmente de 9 meses a un ao de la

ciruga. En algunos pacientes pueden conservarse las ramas posteriores del nervio

permitiendo un resultado funcional ms favorable en cuanto a sensibilidad y aadiendo

unos 10 minutos ms a la ciruga.

La lesin del nervio facial, que es la ms temida puede ser por seccin del tronco o alguna

de sus ramas o por dao por traccin o manipulacin. Su incidencia depende de muchos

factores y en ocasiones la lesin es accidental y en otras es inevitable por compromiso del

nervio. La parlisis permanente oscila alrededor de un 3% , sin embargo la parlisis o

paresia transitoria ocurre mucho ms frecuente hasta alrededor de un 30%84

.Las lesiones

por seccin nerviosa son irreversibles dejando parlisis de la zona comprometida, sin

embargo aquellas donde la integridad del nervio esta respetada suelen tener una

recuperacin gradual la cual puede ser total o parcial de acuerdo al grado de dao

nervioso.

Los factores que influyen en la aparicin de parlisis incluyen la experiencia y curva de

aprendizaje del cirujano, ya que el xito de la tcnica se basa fundamentalmente en la

localizacin exitosa e identificacin macroscpica del nervio as como la diseccin

cuidadosa del tronco y sus ramas. El tipo de tcnica quirrgica tambin influye, ya que

las parotidectomas totales conservadoras tienen mayor incidencia de dao nervioso y

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secuelas. Tambin cuando se realiza un vaciamiento de cuello simultneo el dao sobre

todo a la rama marginal suele ser ms pronunciado. Otro factor importante son las

reintervenciones por recidivas o la radioterapia previa, las cuales incrementan

considerablemente el riesgo de dao nervioso. Otros factores relativos son el tamao y

localizacin del tumor. El tratamiento puede ser injerto libre nervioso con segmento de

auricular mayor o nervio sural as como otras tcnicas de anastomosis o bypass con el

hipogloso, colocacin de lamina de oro palpebral, colgajo de cincha del musculo

temporal. La recuperacin con estos tratamientos es generalmente parcial. El tratamiento

de las paresias por manipulacin consiste en antinflamatorios incluido esteroideos,

vitaminoterapia y fisioterapia con electroestimulacin. En estos casos cuando el dao

nervioso es mnimo, los resultados son generalmente satisfactorios.

Sndrome de Frey (Sndrome auriculo-temporal o de Sudoracin gustativa)

Es una secuela tarda de la parotidectoma subtotal constituida por sudoracin y eritema

facial en el rea operada, durante la ingestin de alimentos, de ah su nombre de

sudoracin gustativa. Teniendo en cuenta que las porciones mas distales de las

terminaciones nerviosas son capaces de regenerarse, este fenmeno se produce por

anastomosis de las pequeas ramas nerviosas neurovegetativas con funcin de secrecin

salival de la glndula remanente en el lecho quirrgico despus de la ciruga, con las

pequeas ramas nerviosas vegetativas de la piel suprayacente con funcin de sudoracin y

vasodilatacin. El tratamiento consiste en el uso de toxina botulnica por infiltracin

local85

, interposicin de bola de Bichat86

y en algunos casos interposicin de fascia lata o

del musculo temporal87

. La incidencia de esta complicacin es alta pudiendo alcanzar

hasta un 65% de los casos operados con sintomatologa en grado variable.84

Neuroma de amputacin

Se trata de un ndulo pequeo, presente en algunos pacientes varios meses despus de la

ciruga, en situacin infrauricular y retromandibular, particularmente sensible al tacto con

fijacin al plano profundo el cual se origina por un crecimiento de tejido nervioso en el

mun del nervio auricular mayor seccionado previamente durante la ciruga. Su

incidencia es de alrededor de un 6% de las parotidectomas88

. Esta lesin puede

confundirse con una recidiva local provocando en ocasiones reintervenciones

innecesarias, sin embargo en ocasiones las molestias generadas por la lesin como dolor e

hipersensibilidad, requieren de tratamiento quirrgico89

o infiltracin del alcohol. Con la

Tumores de Glndulas Salivales Ferbeyre Binelfa, Snchez Acua et al

maniobra del pellizco, es decir apretando bruscamente el ndulo, se produce una

sensacin dolorosa particularmente molesta lo cual confirma el diagnostico en estos casos.

TUMORES BENIGNOS DE LA GLANDULA PAROTIDA

El adenoma pleomorfo o tumor mixto de glndula salival resulta en la neoplasia ms

frecuente en esta localizacin, y constituye poco ms de mitad de los tumores que se

originan en esta glndula 1, 7, 57

. En lo concerniente a patologa salival neoplsica, es la

situacin clnica que con mayor frecuencia nos encontramos. Sin embargo tambin se ve

con relativa frecuencia el Tumor de Warthin, el cual es casi exclusivo de la partida.

Otros adenomas pueden observarse con mucha menor frecuencia.

Historia Natural

Histognesis

Los Adenomas parotdeos se originan en el tejido epitelial de la glndula salival. Los

adenomas pleomorfos se les atribuye una histognesis a partir de la clula mioepitelial y

en su crecimiento hay 2 componentes morfolgicos en proporcin variable: uno de

apariencia epitelial y otro de apariencia mesenquimatosa con aspecto de cartlago, de ah

su antigua denominacin de tumor mixto. La presencia de una expresin aumentada de

receptores a estrgenos asociado a su mayor incidencia en mujeres hacen sospechar en

alguna relacin con el ambiente hormonal58

. El tumor de Warthin o Cistoadenoma papilar

linfomatoso, por su parte es una combinacin de tejido glandular bien diferenciado con

estroma linfoide el cual en ocasiones puede ser escaso, de ah su nombre inicial de

Adenolinfoma, el cual fue suprimido para evitar confusin con lesiones francamente

malignas como los linfomas15

. Su histognesis aun controvertida donde universalmente se

acepta como una verdadera neoplasia, sin embargo otros lo consideran un proceso reactivo

multiquistico similar a la lesin linfoepitelial benigna90

.

Extensin local

El adenoma pleomorfo crece lentamente en cualquier sitio de la glndula ya sea en su

superficie o en el espesor del lbulo superficial o profundo pudiendo alcanzar de forma

general dimensiones muy variables de acuerdo al tiempo de evolucin desde 1 cm hasta

un volumen considerable de ms de 20 cm. Habitualmente desplaza los tejidos y abomba

la piel as como el pabelln auditivo, sin producir parlisis facial por invasin del nervio

y muy rara vez ulcerando la piel de la cara. El resto de los adenomas rara vez alcanzan

ms de 4 cm. Se describen 2 formas de extensin local en el adenoma pleomorfo: una

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primera donde la lesin crece encapsulada rechazando el tejido glandular sin invadirlo y

una forma no encapsulada donde la tumoracin emite finas prolongaciones digitiformes

que penetran en el tejido glandular vecino, en cuyo extremo distal crece un nuevo ndulo

el cual aparenta ser otra tumoracin, simulando una forma multicntrica de enfermedad.

Esta forma de crecimiento relativamente frecuente es la responsable de las altas tasas de

recurrencia secundarias a la exresis simple de estos tumores55

Las recurrencias suelen ser multinodulares lo cual dificulta la ciruga de rescate efectiva en

estos pacientes.

Las localizaciones en lbulo profundo pueden en su crecimiento producir un abombamiento

mal definido de la partida o extenderse al espacio parafaringeo manifestndose como un

aumento de volumen a nivel del paladar blando.

En raras ocasiones estos tumores pueden presentar crecimiento acelerado con degeneracin

qustica e incluso producir metstasis pulmonares (adenoma pleomorfo metastizante)

El tumor de Warthin por su parte es de crecimiento lento y encapsulado, habitualmente sufre

degeneracin qustica y puede ser mltiple hasta en un 20% y bilateral hasta en un 7% de los

casos91

. En ocasiones sufre abscedacin ya sea espontnea o despus de una citologa

aspirativa.

DIAGNOSTICO

Anamnesis:

En cuanto al adenoma pleomorfo, no hay antecedentes de importancia que puedan orientar al

diagnostico de estos casos. Se encuentra con mayor frecuencia en mujeres entre 30 y 45 aos.

En general se observa un aumento de volumen nodular de crecimiento lento de largo tiempo

de evolucin, generalmente ms de 2 aos de localizacin en la regin parotdea.

FORMA ENCAPSULADA FORMA NO ENCAPSULADA

Tumores de Glndulas Salivales Ferbeyre Binelfa, Snchez Acua et al

Las lesiones son casi exclusivamente asintomticas. El dolor es un sntoma raro en estos

casos. El tumor de Warthin tampoco presenta un factor predisponente conocido sin embargo

aparece con mayor predominancia en hombres mayores de 55 aos y frecuentemente mltiple

y bilateral sincrnico o metacrnico. Otros adenomas no presentan datos clnicos de inters.

Examen Fsico

Los hallazgos en adenoma pleomorfo corresponden con una tumoracin de consistencia dura

como cartlago que cuando es superficial se siente firme, definida y mvil, y en ocasiones

polilobulada, cuando es profunda los bordes son mal definidos y da la impresin de fijacin.

El tamao es variable pero de forma general no rebasan los 5 cm de dimetro mayor. Pueden

localizarse en cualquier sitio de la regin parotdea. La parlisis facial es rarsima y nos hace

dudar del diagnostico de benignidad.

El tumor de Warthin es una lesin de consistencia blanda o renitente por su naturaleza

qustica, y suele ser exclusiva de la partida aunque se han descrito casos raros

extraparotideos, a nivel de ganglios cervicales91

y a nivel parafaringeo92

. Su localizacin tpica

y casi exclusiva es la cola de la partida.

Adenoma Pleomorfo de partida izquierda en una mujer joven

Tumor de Warthin en partida derecha a nivel de la cola. En la pieza

quirrgica se observa la relacin del tumor con la glndula. Actualmente se

sabe que la enucleacin es un tratamiento suficiente.

Tumores de Glndulas Salivales Ferbeyre Binelfa, Snchez Acua et al

Tomografia axial computarizada y resonancia magntica de una lesin benigna de partida izquierda

(flecha) Ambos estudios en tumores pequeos tienen mayor inters acadmico que prctico.

Complementarios

En tumores pequeos y superficiales en general, no se necesita de estudios de imagen para

precisar extensin, sin embargo en lesiones mal definidas, del lbulo profundo o tumores muy

voluminosos la tomografa axial y la resonancia magntica puedes dar detalles del origen en

la glndula y su relacin con estructuras como la rama de la mandbula, el nervio facial y la

base del crneo. El ultrasonido puede precisar la naturaleza qustica, solida o compleja de una

lesin, la presencia de calcificaciones, as como de otros ndulos no palpables.

Otros estudios como la citologa por aspiracin con aguja fina (CAAF) se justifican solo en

un medio donde existan patlogos entrenados en diagnstico citolgico de estas lesiones. Este

estudio puede ayudar en el diagnstico diferencial sobre todo cuando el cuadro clnico es

confuso y los datos de palpacin e imagen hacen sospechar patologa maligna primaria o

metastsica. El gammagrama con galio puede ser til en el diagnstico de tumores de

Warthin, sobre todo cuando hay dudas.

Tratamiento

De ser posible antes de la ciruga se debe tener un diagnstico citolgico, con su respectiva

correlacin clnico-imagenolgica. De esta manera se evitan tratamientos excesivos y se

pueden tratar los tumores de forma ptima segn su naturaleza.

El tratamiento del adenoma pleomorfo es la ciruga siempre y cuando no est contraindicada.

La tcnica de eleccin es la parotidectoma subtotal conservadora en los casos del lbulo

superficial y la parotidectoma total conservadora en casos que involucran el lbulo profundo.

La recepcin extracapsular ha sido preconizada por algunos autores94

, sin embargo los

resultados aun son controvertidos. Cuando el nervio est englobado por el tumor, situacin

rara, la diseccin transtumoral con conservacin del nervio sumado a la radioterapia

postoperatoria suena una opcin razonable siempre que se observe estrechamente al paciente,

Tumores de Glndulas Salivales Ferbeyre Binelfa, Snchez Acua et al

sin embargo el sacrificio del nervio involucrado es la opcin que mas garanta oncolgica

ofrece. En estos casos es imprescindible discutir con el paciente los riesgos y secuelas de cada

decisin. El tratamiento del tumor de Warthin es la enucleacin. Estos tumores rara vez

recaen con este procedimiento. Se debe tener la certeza de la presencia de lesiones sincrnicas

homolaterales o contralaterales para incluirlas en la planificacin quirrgica. La ciruga

permite confirmar el diagnostico y descartar otras patologas, adems de resolver el problema

esttico que provoca la lesin. El tumor de Warthin se puede observar indefinidamente, sobre

todo en casos de alto riesgo quirrgico o donde no hay compromiso importante de la esttica,

por lo tanto no se considera una patologa forzosamente quirrgica. Siempre que se decida

observar se debe tener confirmacin diagnostica citolgica y/o gammagrfica.

El tratamiento de otros adenomas no difiere del adenoma pleomorfo, ya que rara vez se tiene

la certeza diagnstica antes de la ciruga definitiva.

RECAIDAS Y MALIGNIZACION

La incidencia de recada del adenoma pleormorfo tratado con parotidectoma subtotal

conservadora oscila entre un 0 a 15% segn la literatura revisada y el tiempo de

seguimiento95, 96

, pues aunque la mayora de las recadas (75%) ocurren en los primeros 5

aos, hay reportes de hasta ms de 40 aos despus de la ciruga inicial. Las recadas pueden

ser ndulos solitarios pero con frecuencia suelen ser multinodulares y presentarse muy

adheridas a la piel, cicatriz y lecho quirrgicos incluido en nervio facial. La ciruga de rescate

depende de la ciruga inicial y con frecuencia tiene una morbilidad mayor en cuanto a dao

nervioso con incidencia de parlisis alrededor del 50% y cuando la recidiva ocurre en un

paciente con una parotidectoma subtotal o total previa, el pronstico en cuanto a una nueva

recada suele ser peor.

En la medida en que se suman las recadas el riesgo de una nueva recurrencia se incrementa

y el tiempo de aparicin se acorta, en ocasiones el tumor cambia de biologa en una de las

recadas convirtindose en un tumor mixto maligno.

La incidencia de malignizacin es entre 1 y 10% y es variable segn la serie estudiada y el

tiempo de seguimiento97, 98

. Los depsitos de tenascina, una protena de la matriz

extracelular, han sido asociados con la transformacin y progresin maligna del adenoma

pleomorfo99

. La malignizacin puede ser in situ, microinvasiva o francamente invasiva y

puede ser a expensas del componente epitelial o tener una diferenciacin sarcomatosa e

incluso componente mixto maligno tanto de carcinoma como de sarcoma (carcinosarcoma).

Tumores de Glndulas Salivales Ferbeyre Binelfa, Snchez Acua et al

TUMORES MALIGNOS DE LA PAROTIDA

En la mayora de las series es el Carcinoma Mucoepidermoide la neoplasia maligna ms

frecuente en las glndulas salivales incluida la partida13, 17, 18

. Sin embargo en Cuba

predomina el carcinoma adenoideo qustico7, 53

, y en Groenlandia el carcinoma

indiferenciado11

. El tratamiento de estos tumores suele ser ms radical donde el sacrificio del

nervio facial es ms frecuente y tanto el manejo quirrgico del cuello como de la radioterapia

es muchas veces imperativo.

HISTORIA NATURAL

Los carcinomas de partida presentan extensin local, regional y a distancia. En su

crecimiento hacia afuera, estos tumores suelen invadir la piel provocando ulceracin, hacia

adentro el msculo masetero y la mandbula provocando dolor espontaneo y a la masticacin,

as como trismo parcial o total. Tambin la extensin hacia arriba a la base del crneo y el

conducto auditivo produce dolor (otalgia). Una forma caracterstica de extensin local es la

diseminacin perineural, caracterstica del carcinoma adenoideo qustico provocando

neuralgia cuando invade el nervio auriculotemporal y parlisis facial cuando invade el nervio

facial. Este tipo de diseminacin suele ser de mal pronstico ya que le permite al tumor

penetrar en la base del crneo siguiendo el trayecto de los nervios, donde ocurre la recada

despus de la ciruga y la radioterapia. La infiltracin perineural en ocasiones puede ser vista

por resonancia magntica permitiendo una mejor planificacin de la ciruga y la radioterapia.

La diseminacin linftica se produce a los ganglios intra y extraparotideos (intraglandulares,

preauriculares retroauriculares) as como a los de las cadenas yugular externa e interna. Los

Tcnicas para rescate de recurrencias segn ciruga inicial

Tcnica inicial Extensin de la recada Tcnica a realizar

Enucleacin Partida lbulo superficial Parotidectoma subtotal

conservadora

Enucleacin Partida lbulo profundo Parotidectoma total conservadora

Parotidectoma subtotal

conservadora

Partida lbulo profundo Totalizacin de parotidectoma

Parotidectoma subtotal

conservadora

Partida lbulo profundo y piel Totalizacin de parotidectoma

ampliada a piel

Parotidectoma total

conservadora

Piel, lecho quirrgico, nervio facial Exresis amplia a la demanda y

reconstruccin segn defecto.

Nota: Incluir siempre la cicatriz anterior en la pieza, y considerar radioterapia postoperatoria sobre todo si el reporte de patologa

arroja mrgenes cercanos o malignidad.

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tumores agresivos como el carcinoma mucoepidermoide de alto grado, el carcinoma

epidermoide, el carcinoma anaplsico y el adenoideo qustico, son los que ms

frecuentemente producen metstasis ganglionares.

Las metstasis a distancia son frecuentes a pulmn, seguidas de hgado, cerebro, hueso y

partes blandas. Son caractersticas las metstasis pulmonares voluminosas y paradjicamente

asintomticas con largo tiempo de evolucin, en el carcinoma adenoideo qustico.

DIAGNOSTICO

La mayora de los tumores malignos de la partida se inician como ndulos de crecimiento

variable, asintomticos. La presencia de datos francos de malignidad como la invasin a piel,

parlisis facial o metstasis ganglionares ocurren en la minora de los casos. Son de alta

sospecha los pacientes mayores de 50 aos sobre todo masculinos, con lesiones de rpido

crecimiento, consistencia dura, fijacin a piel y planos profundos, y con tamao mayor de 4

cm.

La Citologa aspirativa puede orientar en el diagnostico de malignidad y contribuir a definir la

conducta en estos casos.

En lesiones voluminosas donde la invasin a estructuras ve