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NOTA CLÍNICA

Introducción

La tuberculosis constituye la enfermedad endémica con mayor prevalencia en el mundo y se calcula que en torno a 2.000 millones de personas están infec-tadas por el Mycobacterium tuberculosis, aunque únicamente el 10% de los pacientes desarrollan la enfermedad. Tiene una incidencia anual variable en función de la localización geográfica y oscila entre los 9 casos/100.000 habitantes en los Estados Uni-dos y unos 110-165 casos/100.000 habitantes en Asia y África; en España, se encuentran en torno a 15 ca-sos/100.000 [1]. Actualmente, continúa siendo un problema de salud y socioeconómico de primera magnitud, ya no sólo en los países en desarrollo, sino también en los más industrializados [2]. La tu-berculosis extrapulmonar supone el 10-20% del to-tal de tuberculosis que padecen los enfermos inmu-nocompetentes, aunque esta frecuencia es notable-mente superior cuando nos encontramos ante pa-cientes que presentan alguna forma de inmunodefi-ciencia, que llega hasta cifras del 60% en pacientes con sida [3,4].

La afectación del sistema nervioso central (SNC) aparece en el 10-15% de los pacientes con tubercu-losis y predomina, en primer lugar, la afectación meníngea, en segundo lugar, la cerebral y, por últi-

mo, la afectación medular es la más infrecuente de todas [5-7]. El término ‘tuberculoma’ es un concep-to anatomopatológico y está constituido por un conglomerado de necrosis caseosa alojado en el pa-rénquima nervioso que aparece como consecuencia de una diseminación hematógena reciente o tardía de bacilos tuberculosos [8].

Presentamos el caso clínico de un varón de edad avanzada que presentó una lesión ocupante de es-pacio en el lóbulo parietal izquierdo y cuyas carac-terísticas de imagen hicieron suponer que se trata-ba de un tumor cerebral primario. La biopsia prac-ticada demostró que se trataba de un tuberculoma.

Caso clínico

Varón de 81 años que acude a urgencias por pre-sentar episodio de mareo. Entre sus antecedentes, destacan hipertensión arterial, fibrilación auricular y divertículos de colon, y había sido intervenido de menisco en ambas rodillas.

El paciente refiere un cuadro clínico de varias se-manas de evolución caracterizado por un hormi-gueo en la mano derecha que se extiende de manera ascendente por antebrazo y brazo y llega hasta la hemicara del mismo lado. Los episodios, que duran

Tuberculoma cerebral que simula un tumor maligno

María Rico-Cotelo, Ramón Serramito-García, Eduardo Arán-Echabe, Miguel Gelabert-González

Introducción. La afectación extrapulmonar de la tuberculosis con afectación del sistema nervioso central es poco frecuen-te en los países occidentales. El tuberculoma cerebral es un proceso inflamatorio granulomatoso que, en raras ocasiones, se puede presentar simulando un tumor maligno primario del encéfalo.

Caso clínico. Varón de 81 años que refiere un cuadro clínico de varias semanas de evolución de hormigueos que se inician en la mano y ascienden por el miembro superior derecho hasta llegar a la hemicara del mismo lado. Las pruebas de neuroimagen mostraron una lesión irregular con captación heterogénea de contraste localizada en el lóbulo parietal de-recho, que se interpretó como tumor primario del encéfalo. Se practicó una biopsia estereotáctica de la lesión que mostró que se trataba de un tuberculoma y, posteriormente, se inició el tratamiento tuberculostático.

Conclusiones. Los tuberculomas cerebrales son poco frecuentes en nuestro medio y se pueden presentar como una lesión ocupante de espacio con características neurorradiológicas sugestivas de un tumor primario maligno. El diagnostico defi-nitivo se establece basándose en los estudios neuropatológicos mediante la demostración de bacilos ácido-alcohol resis-tentes en el tuberculoma o con la detección mediante reacción en cadena de la polimerasa del ADN del Mycobacterium tuberculosis.

Palabras clave. Biopsia estereotáctica. Infección del sistema nervioso central. Tuberculoma. Tuberculosis. Tumor cerebral.

Servicio de Neurocirugía. Hospital Clínico Universitario. Departamento de Cirugía. Universidad de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela, A Coruña, España.

Correspondencia: Dr. Miguel Gelabert González. Servicio de Neurocirugía. Hospital Clínico Universitario. Travesa da Choupana, s/n. E-15706 Santiago de Compostela (A Coruña).

Fax: +34 981 950 404.

E-mail: miguel.gelabert@usc.es

Aceptado tras revisión externa: 07.05.12.

Cómo citar este artículo:Rico-Cotelo M, Serramito-García R, Arán-Echabe E, Gelabert-González M. Tuberculoma cerebral que simula un tumor maligno. Rev Neurol 2012; 55: 279-82.

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alrededor de un minuto, no se acompañan de pér-dida de conocimiento.

En la exploración clínica, el paciente se encuen-tra consciente, orientado y colaborador. No se obje-tiva ninguna alteración en los pares craneales, siste-ma motor, sensitivo y las pruebas cerebelosas son normales.

En la analítica de sangre, destacan únicamente urea de 162 mg/dL, creatinina de 1,7 mg/dL y pota-sio de 5,3 mM/L.

La radiología simple de tórax muestra un mode-rado agrandamiento de la silueta cardiopericárdica sin que se observe enfermedad pleuropulmonar.

En el servicio de urgencias, se le practica una to-mografía computarizada (TC) craneal sin y con con-traste, que muestra una lesión en la vertiente supe-rior del lóbulo parietal derecho, presenta un realce heterogéneo y se acompaña de edema perilesional (Fig. 1).

Una resonancia magnética (RM) muestra una le-sión en el córtex de la región parietal parasagital derecha que se comporta como hiposeñal en se-cuencia T1 e hiperseñal en T2, que capta gadolinio de forma irregular y se acompaña de un importante edema vasogénico (Fig. 1).

Con el diagnóstico de neoplasia cerebral prima-ria (glioma, linfoma), se le practica bajo anestesia local una biopsia estereotáctica de la lesión (Fig. 2). El estudio histológico muestra un parénquima ner-vioso con datos de gliosis y la presencia de granu-lomas necrotizantes con células gigantes de tipo Langhans sugestivas de proceso tuberculoso. Con tin-ción de Ziehl-Nielsen, se demuestra la presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes.

Discusión

El tuberculoma cerebral constituye la lesión extra-pulmonar más común en los pacientes con tuber-culosis. Aunque puede presentarse a cualquier edad, es característico de niños y adultos jóvenes [9,10]. Los bacilos alcanzan el alveolo respiratorio arras-trados a través de la inhalación de gotas de vapor que contienen el bacilo; desde el pulmón, alcanzan el parénquima cerebral por vía sanguínea y se si-túan con predominancia en áreas corticales, posi-blemente por la rica vascularización que existe en dicha zona. Una vez asentados, condicionan una in-tensa reacción inflamatoria mediada por leucocitos mononucleares y por células microgliales, que con-dicionan la formación de los granulomas.

Patológicamente, tienen una zona central de ne-crosis caseosa, rodeada de una cápsula de tejido fi-broso de espesor variable dependiendo del tiempo de evolución, células gigantes multinucleadas y lin-focitos. En el centro necrótico, hay bacilos en esta-do larvado, pero que pueden ser viables [9,10]. Al-rededor del tuberculoma, se desarrolla un edema vasogénico y prolifera la astrocitaria. Aunque habi-tualmente son lesiones únicas, no es extraño que sean múltiples [11]. Se localizan sobre todo en los hemisferios cerebrales, pero también se han descri-to en el sistema ventricular, la hipófisis y el tronco del encéfalo; menos frecuente es la localización en el compartimento infratentorial. De forma excep-cional, se han descrito casos intramedulares [8,12].

Clínicamente, se suelen presentar con sintoma-tología infecciosa (fiebre, astenia, pérdida de peso) a la que se añade sintomatología neurológica como cefalea, crisis epilépticas o focalidad, menos del 10% de los pacientes presentan datos de inflamación meníngea y en la mayoría de los casos no hay ante-cedentes de tuberculosis pulmonar. Sin embargo, en ocasiones, como ocurre en nuestro caso, pueden cursar únicamente con sintomatología neurológica sin datos infecciosos, en cuyo caso es fácil que pue-dan confundirse con procesos neoplásicos prima-rios o secundarios del SNC [13,14].

Figura 1. a-c) Tomografía computarizada sin y con contraste que muestra la lesión parietal parasagital derecha; d-f) Resonancia magnética de las secuencias T1 sin y con contraste y T2 correspondientes a la misma lesión.

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En la TC, su morfología dependerá del estadio evolutivo; en la fase aguda, puede visualizarse úni-camente un área hipodensa causada por la cerebri-tis. En el tuberculoma más evolucionado, se presen-tan como lesiones iso o hipodensas, que se realzan de forma intensa con contraste y que se encuentran rodeadas de edema vasogénico, tal como se ha po-dido observar en nuestro paciente. En la RM, se ob-servan lesiones ocupantes de espacio iso e hipoin-tensas en T1, que se realzan en forma de anillo y que aparecen hiperintensas en T2 y FLAIR. El patrón de difusión es útil para diferenciar los tuberculomas de otras lesiones como abscesos o tumores que pue-den, en ocasiones, mostrar características similares de resonancia. En los tuberculomas, se observan di-ferencias entre las distintas partes que componen las lesiones quísticas (edema, sólido, quístico). El diagnóstico diferencial se debe establecer con otros procesos expansivos intracraneales como gliomas, metástasis o linfomas primarios [9,15].

El diagnóstico de los tuberculomas es en ocasio-nes complejo y se basa en hallazgos clínicos, bioquí-micos y radiológicos. La tinción de Ziehl-Nielsen sólo detecta bacilos en el 50% de los pacientes, por lo que la reacción en cadena de la polimerasa se muestra como una herramienta útil para el diag-nóstico precoz de la infección tuberculosa al detec-tar el ADN del M. tuberculosis.

El tratamiento es fundamentalmente farmacoló-gico y la cirugía sólo se reserva para los casos con mala respuesta terapéutica, cuando existe un incre-mento de la presión intracraneal o en ocasiones, como en nuestro paciente, cuando el diagnóstico de presunción corresponde a un proceso intracraneal de naturaleza neoplásica [14,16].

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Figura 2. Planificación quirúrgica de la biopsia estereotáctica.

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Intracranial tuberculoma mimicking malignant tumour

Introduction. Tuberculous involvement of the central nervous system is uncommon in western countries. Brain tuberculoma is a granulomatous inflammatory process than in rare occasions can simulate a malignant neoplasm.

Case report. A 81-year-old man regarding symptoms of several weeks of evolution of numbness affecting upper limb and right face. The neuroimaging studies showed a left parietal lesion suggestive of a primary malignant tumor. A stereotactic biopsy was performed and the pathological examination showed a brain tuberculoma. The patient was treated with anti-tuberculous drugs.

Conclusions. Parenchymal central nervous system tuberculosis are rare in our medio and may present as a space-occupying lesion with complex neuroimaging morphology suggesting a malignant neoplasm. Definitive diagnosis was performed with neuropathological studies or with the demonstration of acid-fast bacilli in the tuberculoma.

Key words. Brain tumor. Central nervous system infection. Stereotactic biopsy. Tuberculoma. Tuberculosis.