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TÍTULO DEL TRABAJO¿SON EFECTIVAS LAS INTERVENCIONES

PSICO-EDUCATIVAS PARA DISMINUIR LA ANSIEDADPERIOPERATORIA DEL PACIENTE ONCOLÓGICO?

REVISIÓN SISTEMÁTICA.AUTORESRodríguez Gonzalo, Ana 1 . Cidoncha Moreno, M. Ángeles 2; González Formoso, Clara 3; GonzálezCebrian, Miryam 4; Reviriego Moreno, Lucía 5. 1 H.U. Ramón y Cajal. 2 Responsable investigación.Servicio Salud Osakidetza. 3 Servicio de Salud de Atención Primaria de Vigo. 4 Enfermera. H. U.Marqués de Valdecilla. 5 Enfermera. H.U. Ramón y Cajal

RESUMEN

Introducción: Los cuadros de ansiedad antes de un proceso quirúrgico presentan una prevalenciaelevada, que se ve incrementada con el diagnóstico de cáncer. Estos pacientes pueden beneficiarse deintervenciones no farmacológicas que les ayuden a hacer frente al proceso.

Objetivo: evaluar y sintetizar la mejor evidencia científica disponible sobre la efectividad de lasintervenciones psicoeducativas prequirúrgicas para disminuir la ansiedad perioperatoria del pacienteoncológico.

Material y Método: Revisión Sistemática. Se han seleccionado ensayos clínicos aleatorios o estudioscuasi-experimentales que permita identificar la mejor evidencia, cuyos participantes son pacientesoncológicos, con proceso oncológico filiado o de sospecha, mayores de 18 años sometidos a una cirugíamayor, que reciben algún tipo de intervención psicoeducativa frente al tratamiento convencional. Laestrategia de búsqueda ha sido extensa, con una búsqueda de artículos científicos en bases como PsycInfoo Pubmed y de literatura gris en Proquest o Teseo, tanto en español como en inglés, desde el origen de lasbases de datos. Se buscan las referencias de todos los artículos e informes seleccionados. Realizamos unabúsqueda manual inversa de las revistas de mayor prestigio. La valoración de criterios de inclusión cuentacon dos evaluadores independientes, utilizando instrumentos estandarizados de evaluación critica delInstituto Joanna Briggs (JBI). La extracción de datos de los artículos incluidos se realiza con unaherramienta estandarizada. Se evalúa la heterogeneidad clínica y estadística, usando Ji-cuadrado estándar.Usamos I2 para comparar diferentes metanálisis. La medida de efecto se calcula con la diferencia demedia ponderada, para un n.c. 95%. Cuando no se ha podido realizar la combinación estadística, losresultados se presentan de forma narrativa.

Resultados: partimos de 3741 referencias, 21 estudios, con un total de 284 participantes, cumplencriterios de inclusión a texto completo, de los cuales 5 superan el corte de calidad metodológica. No habíaheterogeneidad clínica, pudiendo combinarse 4 estudios en un metanálisis. En los estudios incluidos el nºde sesiones, momento de intervención y momento de evaluación de la ansiedad muestra algunadiferencia. En todos los casos se evalúa la intervención al menos en una medición, con el instrumentoSTAI estado. Todos los artículos tenían una calidad metodológica media. De estos estudios sólo dosevalúan la ansiedad después de la intervención y antes de la cirugía; conjuntamente encontraron que laintervención psicoeducativa no es beneficiosa para reducir la ansiedad, diferencia de mediasestandarizadas -0,18 (IC 95%: -0,60 a 0,24) p=0,40. Tres estudios consideraron la ansiedadpostquirúrgica, conjuntamente demostraron la efectividad de la intervención, diferencias de mediasestandarizadas -1,19 (IC 95%: -1,67 a -0,71) p<0,00001.

Discusión: No se han encontrado pruebas suficientes para apoyar o rechazar el uso de intervencionespsicoeducativas preoperatorias, especialmente inmediatamente antes de la cirugía. Puede existir beneficiosobre la disminución de la ansiedad cuando la intervención se administra dos semanas antes de la cirugía.

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En la práctica clínica es necesario considerar las necesidades individuales de los pacientes antes de lacirugía, para mejorar los resultados en cuanto a control de ansiedad, repercutiendo a su vez en lapercepción del dolor y días de hospitalización.

PALABRAS CLAVE: ansiedad perioperatoria, intervención psicoeducativa, cáncer, cirugía mayor.

INTRODUCCIÓN

Aproximadamente a 6 millones de hombres y a5 de mujeres se les diagnosticó un tumormaligno en el año 2002. Considerando ambossexos, el cáncer más frecuente es el de pulmón,seguido del de mama, los colorectales,estómago, próstata, hígado, cervix y esófago(1,2).Los pacientes con cáncer manifiestan altosniveles de angustia expresados con síntomasansiosos y/o depresivos, que puede afectar a sucapacidad de recuperarse tras el tratamiento (3-7). Por otra parte los pacientes que van a sersometidos a un procedimiento quirúrgico estánexpuestos a una situación de estrés, el cualpuede reducir el bienestar psicológico (8). Si aeste malestar psicológico se suma el diagnósticode cáncer, el nivel de ansiedad alcanzado es máselevado (4,9-11). De hecho la prevalencia de laansiedad preoperatorio varía en los adultos entreun 11 y un 80% dependiendo del tipo de cirugíay entre un 60% y un 90% en pacientesquirúrgicos como los oncológicos, lo querequiere prestar mayor atención a este tipo depacientes de cara a prevenir cuadros de ansiedadantes de la cirugía (3,12-14). Si un paciente estáexcesivamente ansioso, su recuperación física ysu bienestar pueden verse afectados, lo cualprolongará la estancia hospitalaria y aumentaráel costo de la asistencia (15-18).Debido al impacto y al malestar señalado quegenera un proceso quirúrgico tanto en elpaciente como en la familia, desde hace años,diferentes estudios han resaltado la importanciade conocer cuales son las demandas de lospacientes y de informarles sobre el proceso. Unade las herramientas que pueden dar respuesta aestas demandas son las intervenciones psico-educacionales prequirúrgicas. Entre losbeneficios descritos de este tipo de intervenciónla revisión de Stern señala que reduce el miedoa la cirugía, disminuye las necesidades desedación, aumentan los conocimientos yhabilidades, disminuye el malestar emocional ymejora la realización de los ejerciciospostquirúrgicos y por tanto tienen una mejor ymás pronta recuperación (18;19).

Se ha investigado durante años la efectividad dela información que se puede ofrecer a lospacientes que van a ser sometidos a una

intervención quirúrgica. Sin embargo no se haestablecido claramente el beneficio de lasdistintas intervenciones. Autores como Ehringeret al, en cirugías abdominales, torácicas,perineales u ortopédicas, ya mostraban losefectos beneficiosos de proporcionarinformación antes de la misma en el bienestardel paciente, si bien no quedaba claro subeneficio sobre el bienestar considerando, entreotros aspectos, la ansiedad (20;21). Ali et al en1989 demostraban que este tipo deintervenciones disminuía la ansiedad enpacientes intervenidos de cáncer de próstata(22). Los metaanálisis de Hataway et al en 1986y Devine et al en 1992 al revisar el impacto dela intervención preoperatoria en pacientequirúrgico, que incluían principalmente cirugíasabdominales y torácicas, plantean que losgrupos que recibieron la intervenciónobtuvieron mejores resultados en miedo,ansiedad, dolor y malestar psicológico, si bienindican gran variabilidad en el tipo deintervención que se llevaba a cabo. Señalantambién que un porcentaje de pacientes,alrededor del 30%, no se beneficiaba de laintervención, especialmente aquellos que partíande unos niveles de ansiedad elevados. Losresultados negativos o contradictorios de laintervención estaban relacionados conintervenciones no estructuradas o con las formasde presentación (23,24). Lilja (1998) sinembargo señalaba que facilitar informaciónpreoperatoria a pacientes de cáncer de mama nodisminuía la ansiedad antes de la cirugía deforma significativa, frente al grupo control (8).Más recientemente, el estudio de Belleau (2001)demuestra una disminución significativa de losniveles de ansiedad tras la cirugía en mujeressometidas a una mastectomía que habíanrecibido la intervención psico-educacional, sinembargo esta relación no se mantenía el díaprevio a la cirugía (10). El estudio de Chaudhriet al. (2005) sobre la eficacia de unaintervención educacional varios días antes deuna cirugía colorectal demostraba que aquellospacientes del grupo de intervención teníanmenores niveles de ansiedad y menos días deestancia hospitalaria (25). Kiyohara et al (2004)demostraban que el nivel de ansiedad antes de lacirugía neurológica era menor en los pacientesque tenían información sobre el procedimientoquirúrgico, pero no sobre el diagnóstico (26).

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Estos estudios descritos que reflejanvariabilidad en sus resultados encontrados,incluyen pacientes oncológicos exclusivamenteo pacientes quirúrgicos tanto por procesosoncológicos como por otros procesos.

En cuanto a la metodología de la intervención,se señala también gran variabilidad, tal como loindican los estudios de Shuldham et al, Hatawayo Stern et al (17,18, 24). En cuanto almomento idóneo para realizar la intervenciónexiste mayor discrepancia, planteándose queprobablemente la intervención psicoeducativa esmás eficaz realizándola entre 5-14 días pre-ingreso (10,17).

Por todo ello, se plantea realizar una revisiónsistemática sobre la efectividad de lasintervenciones psicoeducacionales, centrándolaen pacientes oncológicos, para reducir elimpacto que la intervención supone, mejorandosus niveles de ansiedad perioperatoria y su dolorpostquirúrgico.

OBJETIVOS

Evaluar y sintetizar la mejor evidencia científicadisponible sobre la efectividad de lasintervenciones psicoeducativas prequirúrgicaspara disminuir la ansiedad perioperatoria delpaciente oncológico.

MATERIAL Y MÉTODO

Revisión Sistemática. Nos planteamos si sonefectivas las intervenciones prequirúrgicas paradisminuir la ansiedad perioperatoria depacientes oncológicos frente al tratamientoconvencional.Criterios para Inclusión de Estudios para estaRevisión: -Tipos de estudios: ensayos clínicosaleatorios, en ausencia de ECA, seránconsiderados ensayos clínicos controlados noaleatorizados (ECC).-Tipos de participantes: estudios que incluyanpacientes >18 años que vayan a ser intervenidosquirúrgicamente de cirugía mayor por procesooncológico filiado o de sospecha. Definimoscirugía mayor como aquella que requiereanestesia general y hospitalización.-Tipos de intervenciones: las empleadas en lavisita prequirúrgica del paciente sometido a unaintervención quirúrgica mayor por procesooncológico filiado o de sospecha. Consideramosvisita prequirúgica, aquella visita estructuradaque se realiza antes de la cirugía, que contempleal menos intervenciones psico-educativas frenteal tratamiento convencional, donde el pacienterecibe algún tipo de información antes de la

cirugía. Definimos el tratamiento convencionalcomo aquel consistente en una visita noestandarizada centrada en el mantenimiento delas ayunas, preparación de campo quirúrgico,administración de ansiolíticos o no realizarninguna intervención. Definimos tratamientopsicoeducacional como aquellas sesioneseducacionales donde el paciente recibe algunainformación sobre el tipo de cirugía, lo queespera del proceso, expresando sus necesidadesy recibiendo apoyo.-Variables de resultado: ansiedad preoperatorioy postoperatoia, evaluada por instrumentosespecíficos de ansiedad estandarizados yvalidados.Estrategia de Búsqueda para identificación deestudios: La estrategia de búsqueda ha sidoextensa, desde el origen de la base de datoshasta Diciembre de 2010, en castellano y eninglés con una búsqueda de artículos científicosen bases como PsycInfo, Pubmed, Embase,Cochrane register of controlled trials o Cinahl,entre otras y de literatura gris en Proquest oTeseo, tanto en español como en inglés, desde elorigen de las bases de datos. Se buscan lasreferencias de todos los artículos e informesseleccionados. Realizamos una búsquedamanual inversa de las revistas de mayorprestigio.Métodos de la revisión: Dos evaluadoresrevisan de forma independiente el título yabstract para valorar si cumplen los criterios deinclusión; en aquellos artículos donde no estéclaro será necesario seguir el mismo procesocon el artículo completo.Valoración de la calidad metodológica: Losartículos seleccionados para su recuperaciónserán evaluados por dos revisoresindependientes en base a su validezmetodológica antes de ser incluidos en larevisión utilizando los instrumentosestandarizados de valoración crítica del InstitutoJoanna Briggs Instrumento de RevisiónSistemática de Efectividad. Admitiremos comopunto de corte, responder afirmativamente a 5preguntas. Ante desacuerdo de los revisores,primará el consenso de los revisores previadiscusión. La evaluación de la metodología delos estudios se centrará en los sesgos deselección, información y realización.Extracción de datos: Los datos se extraerán delos artículos incluidos en la revisión con laherramienta estandarizada de extracción dedatos, por dos revisores independientes. Losdatos extraídos incluirán detalles específicossobre las características de las intervenciones,poblaciones, métodos de estudio y resultadosrelevantes para la pregunta de la revisión y losobjetivos específicos.

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Síntesis de datos: Se evalúa la heterogeneidadclínica y estadística, usando Ji-cuadradoestándar. La medida de efecto se calcula con ladiferencia de media ponderada, para un n.c.95% (Rev.man v5). Cuando no se ha podidorealizar la combinación estadística, losresultados se presentan de forma narrativa.

RESULTADOS

Partimos de 3656 referencias, 15 estudioscumplen criterios de inclusión a texto completo,de los cuales 5, 284 participantes, superan elcorte de calidad metodológica, (ver figura 1).Características de los estudios incluidos: Todosfueron publicados en inglés. Todos losparticipantes están distribuidoshomogéneamente en los grupos. Lascaracterísticas de los estudios en relación aldiseño del estudio, sesiones, momento deintervención, evaluación e instrumentos demedida, se pueden ver en la tabla 1.Características de las intervenciones de losestudios incluidos: Todos proporcionaron a losparticipantes algún tipo de informaciónestandarizada antes de la cirugía. Estascaracterísticas pueden verse en la tabla 2. En elestudio de Belleau et al. y Samarel et al.,imparten la intervención enfermerascualificadas en el área perioperatoria yentrenadas expresamente (10,28). En losestudios de Ali et al., Binns-Turner y Heller etal., no concretan que miembro del equipo dequirúrgico y/o asistencial realiza la intervención(22,27,29). Por otro lado las sesiones de todoslos estudios son individuales, aunque losestudios de Ali et al., Belleau et al. y Heller etal., permitían la presencia de un acompañantedurante la intervención si el paciente lo deseaba.-Los estudios incluidos presentan una calidadmetodológica media.-No había heterogeneidad clínica, pudiendocombinarse 4 estudios en un metanálisis, loscuales incluyeron un total de 151 participantes.De esos cuatro estudios, sólo dos evalúan laansiedad después de la intervención y antes dela cirugía -entre 1 y 1,5 días- (10, 28). Estosestudios incluyeron a 91 pacientes yconjuntamente encontraron que la intervenciónpsicoeducativa no es beneficiosa para reducir laansiedad. Las diferencias de mediasestandarizadas (d) fueron de -0,18 (IC del 95%:-0,60 a 0,24) p=0,40, medida con el Índice deansiedad estado (puntuaciones entre 20 y 80).Sin embargo Samarel et al., en su estudiodetectó una diferencia significativa entre losparticipantes, mostrando las mujeres del grupoexperimental niveles de ansiedad más bajosantes de la cirugía que las mujeres del grupo

control, d= -0,92 (IC del 95%: -1,67 a -0,17),(ver Figura 2 y 3).Por otro lado, Belleau et al., en la determinaciónde la ansiedad tras la intervención evaluada 15días antes de la cirugía, concluye que hay unareducción significativa de la ansiedad en lasmujeres del grupo experimental frente al grupocontrol [análisis de varianza 4,83 (p=0,05)], sibien este dato no se ha podido combinarestadísticamente con otros estudios por falta deuna medición similar en el tiempo de esperapreoperatorio (10).Los datos del estudio, Heller et al., seinformaron como medias, sin especificar lasdesviaciones típicas, lo que ha impedido sucombinación estadística con el resto. A pesar deque ambos grupos muestran una disminución delos niveles de ansiedad tras la intervención, ladiferencia entre los grupos no reflejasignificatividad (27).

DISCUSIÓN:

No se han encontrado pruebas suficientes paraapoyar o rechazar el uso de intervencionespsicoeducativas preoperatorios para disminuir laansiedad perioperatoria de pacientesoncológicos sometidos a una cirugía mayor. Porotro lado cuando la ansiedad se evalúa quincedías antes de la cirugía, parece demostrarse eneste caso la efectividad de la intervención (10).En la evaluación postquirúrgica la combinaciónde los resultados parece demostrar la efectividadde la intervención psicoeducativa, si bientambién hay que tomar el efecto con cautela.-Por todo lo expuesto considero necesario,interpretar estos hallazgos a la luz de diferentesfactores: sólo un número pequeño de estudiosaportan datos a los análisis combinados, esposible que el uso de un comparador activo,donde los participantes del grupo control,también recibieron alguna clase de educación,dé como resultado tamaños del efecto menoresen comparación con grupos control que norecibieron educación. Este dato es relevante decara a pensar sobre la idoneidad de incluirintervenciones psicoeducativas en nuestrapráctica clínica, dado que en muchos ocasionesde la práctica habitual, la preparación quirúrgicahace únicamente alusión a la preparación físicadel campo quirúrgico, obviando procedimientosde explicación en relación al proceso global dela cirugía, circuitos de atención y deseguimiento.-Otro aspecto importante a considerar es laindividualización de la intervención; losestudios de este metanalisis coinciden en laimportancia de detectar las necesidades de cadapaciente y abordar sus miedos de una maneraindividual. Esto concuerda con la revisión de

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Hathaway et al. (24), sobre el efecto de laeducación en cirugías generales, dado queponen el énfasis sobre la importancia de detectarlos niveles de ansiedad o miedo en lospacientes, prestando mayor apoyo psicológico aaquellos con niveles altos de ansiedad.-Por otro lado, es importante considerar elbeneficio que intervenciones psicoeducativaspueden aportar a la situación clínica, dado quela ansiedad es una variable clínica importante,no solo por la percepción subjetiva de malestaren el paciente, sino también por la interaccióncon otras variables, como el dolor durante lahospitalización, los días de estancia o el efectode interacción negativo en la comprensióncognitiva de instrucciones clínicas que puedenafectar a la recuperación (21).-Metodológicamente no parecía adecuadocombinar estadísticamente la evaluación de laansiedad antes de la cirugía, medida quince díasantes con la medida un día antes. Esta diferenciade días en la evaluación de la ansiedad podíadeterminar una heterogeneidad clínicaimportante, debido a que el factor tiempo juegaun papel importante en la anticipación delevento negativo de la cirugía, generador deansiedad.-Son, también, insuficientes el número deestudios para considerar el efecto que puedetener sobre los resultados el momento en que seimparte la intervención. ¿Cómo afecta a laansiedad prequirúrgica el que la intervención sede dos semanas antes de la operación o un díaantes?. Tal vez el hecho de que se impartaalejado de la cirugía ayude en la adquisición deestrategias de afrontamiento durante el tiempode espera quirúrgica, pero igualmente pudieranecesitarse reforzar esa intervención un díaantes de la cirugía, donde la inmediatez de laoperación y la hospitalización probablementegenere mayor ansiedad.-Igualmente se podría evaluar cual es el mejormétodo o combinación de métodos paraadministrar intervenciones psicoeducativas ycómo se pueden reforzar tras la cirugía. Esllamativo que en ninguna de las intervencionesincluidas en esta investigación se ponga enjuego el papel del psicólogo en el apoyo de todoel proceso perioperatorio, lo que deja sinexplorar estrategias de abordaje clínico máscomplejas como entrenamiento profundo enrelajación, técnicas de distracción,reestructuración de pensamientos o ejercicios deexposición. Tal vez se refleje así la limitaciónen la asignación de recursos sanitariosdestinados al apoyo de la salud mental en elámbito asistencial fuera del área de la saludmental propiamente dicha.

CONCLUSIÓN

Podemos concluir que para los pacientesoncológicos que se someten a una cirugíamayor, no existen pruebas suficientes, a partirde los estudios disponibles, que apoyen el usode las intervenciones psicoeducativas antes de lacirugía, por encima de la atención estándar,especialmente para la ansiedad prequirúrgica,evaluada un día antes de la cirugía. Puedenexistir efectos beneficiosos sobre la disminuciónde la ansiedad cuando la intervención seadministra dos semanas antes de la cirugía, enese periodo aún alejado del área quirúrgica, ocuando se ha superado ya la operación,contribuyendo todo el programa psicoeducativodesarrollado previamente a disminuir laansiedad del paciente, facilitando elentendimiento del proceso posterior a la cirugía,y de recuperación, adaptándose a las nuevasnecesidades surgidas, como a la ostomía enalgunos casos, a la mastectomía oreconstrucción mamaria en otros.-Parece un requisito considerar las necesidadesindividuales de los pacientes, para mejorar losresultados antes y después de la cirugía,adaptando las intervenciones a las demandas,en función del nivel de ansiedad basal. Lasintervenciones psicoeducativas pueden aportarun beneficio a la situación clínica, teniendorelevancia la actuación interdisciplinar.-Investigaciones futuras deberían estudiar cómoincorporar las evaluaciones de las necesidadesde los pacientes, de una manera eficiente, en losprogramas de atención perioperatoria, parafacilitar la adaptación de los programas a esasnecesidades previamente detectadas.

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29. *Binns-Turner PG. Perioperative music andits effects on anxiety, hemodynamics, andpain in women undergoing mastectomy.[dissertation]. Ann Arbor (MI): AlabamaUniversity Birmingham; 2008.

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29. *Binns-Turner PG. Perioperative music and its effects on anxiety, hemodynamics, and pain in women undergoingmastectomy. [dissertation]. Ann Arbor (MI): Alabama University Birmingham; 2008.

Anexos

Figura 1. Estudios evaluados para su inclusión

C.I. TÍTULOS no 2135 excluidos

si

RESÚMENES 881 CI? no 704 excluidos

177 ART.SELECCIONADOS

742 B. 2ª, 2art.seleccionan

RECOPILACIÓN 162 art

¿Cumplen 164 art. CI? no 144 Excluidos Por:

• Cirugía ambulatoria

• No son pacientes oncológicos

• Los participantes incluyen pacientesoncológicos, pero no analizan losdatos para este grupo por separado

• No evalúa ansiedad

• Ansiedad no evaluada con instrumentoestandarizado

• Ansiedad evaluada como variablemediadora, no como resultado

¿ 15 art. C. CalidadMetodológica?

10 excluidos pobre calidad. no

si

5 art. INLUIDOS EN RS

si

15 no se

3656 art. estrategia debúsqueda

(sin duplicados)

Había 1085 duplicados

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Tabla1. Características de los estudios incluidos

Estudio Diseño DiagnósticoClínico Tipo de Cirugía N (total)/

%género Nº sesiones Momentointervención

MomentoEvaluación *

InstrumentosEvaluación Ansiedad

Ali et al.,1989

Pre-postTest,aleatorizado,

con grupocontrol

Cáncer Vejiga Terapéutica30

(76%hombres)

Una Antes cirugía(1,5 días antes)

Tras cirugía(3 día y al 12

día)

State-Trait Anxiety Inventory(STAI, forma Y) de Spielberger,traducido al árabe por expertos.

Belleau etal., 2001 Ensayo Clínico

aleatorio Cáncer Mama Terapéutica60

(100%mujeres)

Una Antes cirugía(15 días antes)

Antes cirugía (15días antes y 1 día

antes)

State-Trait Anxiety Inventory(STAI, forma Y) de Spielberger,

en su adaptación francesa.

Binns-Turner,2008

Estudio quasi-experimental con

grupo controlCáncer Mama Terapéutica 30

(100%mujeres)

Una: de tressecuencias

-Inmediatamtantes de la

cirugía.-Durante.

-Inmediatamtdespués.

Tras cirugía(al alta de la salade reanimación)

State-Trait Anxiety Inventory(STAI, forma Y) de Spielberger.

Heller etal., 2008

Ensayo clínicoaleatorizado Cáncer Mama Reconstructiva

133(100%

mujeres)

Una oVarias

Antes cirugía(entre 8-1 día

antes)

Antes cirugía(inmediatamt)Tras cirugía(1 mes dp)

State-Trait Anxiety Inventory(STAI, forma Y) de Spielberger.

Samarel etal., 1998

Ensayo clínicoaleatorizado Cáncer Mama Terapéutica

31(14 G.Ex17 G.C)(100%

mujeres)

Dos

Antes cirugía(1,5 días antes)

Tras cirugía(3,3 días dp)

Antes cirugía(1,5 días antes)

Tras cirugía(3,3 días dp)

State-Trait Anxiety Inventory(STAI, forma Y) de Spielberger.

*Todos los estudios evalúan también la ansiedad antes de la intervención experimental. Este cuadro refleja la medición después de la intervención.

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Tabla 2. Características de las intervenciones de los estudios incluidos

Estudio Descripción de la Intervención Comparación

Aliet al.,1989

Antes de realizar la intervención como tal, se les pregunta "¿Qué te ha informado tu médico en relación a la cirugía?": conel fin de añadir o reforzar su conocimiento o la información previamente recibida por el médico.

Intervención psico-educativa individual:Programa de enseñanza semi-estructurado, aplicado al paciente y a otra persona significativa (familiar).Incluye: un componente más educativo: explicación del procedimiento quirúrgico, sitio y apariencia del estoma,dispositivo que se usará en el postoperatorio, razones para llevar un dispositivo colector, la visita de otra persona conostomía con buena adaptación.Un componente psicológico: eran animados a expresar miedos y ansiedades relacionadas con los aspectos sociales de vivircon ostoma, incluyendo la ropa, los cambios en la imagen corporal, la sexualidad, el ejercicio, actividad y el olor.

Duración: entre 30 y 60 minutos. No emplean ningún material en especial.

Se realizan los cuidados físicospreoperatorios rutinarios.

Belleauet al.,2001

Intervención psico-educativa individual: Combina el enfoque psicoterapéutico y cognitivo.Desde el enfoque psicoterapéutico se explora y apoya sistematicamente a la mujer en la expresión de sus sentimientos yemociones acerca de la cirugía, el diagnóstico de cáncer, relación de pareja, o cualquier otro aspecto que representa unapreocupación o una fuente de ansiedad. Se exploran también las estrategias de afrontamiento de cada mujer, y se alenta enla búsqueda de información. Si es necesario se hace algún ejercicio de relajación -como respiración diafragmática-. Sialguien se pone a llorar, se le da apoyo tocándola.Desde el enfoque cognitivo: Se explora la dimensión cognitiva preguntando por las necesidades de las pacientes.Inicialmente se responde a las necesidades específicas de información expresadas por los participantes, garantizándose unnivel mínimo de comprensión. Es una intervención más larga.

En la reunión, cada mujer se le dio el tiempo necesario para expresar lo que estaba sintiendo en ese momento y para hacerlas preguntas que quiera.

Duración: 78 minutosMaterial empleado: gráficos de anatomía, material de demostración, folletos informativos sobre la cirugía y un vídeo sobreel área quirúrgica.

Intervención educacionalestandarizada, dando informaciónrelativa al pre., peri- ypostoperatorio.

Ocasionalmente podría incluirescucha activa y soporte psicológico,pero no se priorizó sistematicamentela expresión de los miedospercibidos, ni sus sentimientos oemociones.

No especifican si dan material deapoyo

Binns-Turner2008

La intervención consiste en escuchar música en todo el periodo perioperatorio de manera continuada. Los participanteselegían el tipo de música: clásica, "new age", música tranquila y fuente de inspiración. Antes de elegir les dejan escuchar(con un orden aleatorio) los diferentes tipos durante 5 minutos.La música aplicada tiene un volumen máximo de 70 db (se mide y controla con un audiómetro).Al paciente se le pregunta si está bien de volumen (lo max permitido son 70db), puede ponerlo más bajo del volumenmáximo permitido.

No escuchaban música, pero se lespone auriculares junto con el IPODpara disminuir el sesgo que se podríaproducir con el personal dequirófano, al ser conscientes delgrupo al que pertenecían

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Duración: La selección musical contiene 4 horas de música seguida, sin repetir temas, para evitar saciedad.

Material empleado: IPOD con auriculares

Helleret al.,2008

Intervención educativa: vídeo interactivo digital de ayuda, para ver en la clínica y/o en casa. (Reciben además eltratamiento convencional).

Video de ayuda digital educativo e interactivo de alta calidad, con gráficos animados en tres dimensiones, que incluyeademás testimonios de pacientes, fotografías de antes y después de la cirugía y un vídeo explicativo del cirujano plástico yespecialistas en oncología quirúrgica, médica y radioterapia. Se ha tardado 3 años en elaborar el vídeo: tras ser probado enun grupo focal de pacientes y discutido por facultativos de la universidad de Texas. Se diseña para dar respuesta acuestiones generales de la reconstrucción de cáncer mamario y explicar con detalle varias técnicas. Incluye conversacionesde mujeres que eligen no reconstruirse e historias de mujeres que explican por qué eligen un tipo de técnica y cómo afectaa sus vidas y estado de bienestar.

Todos los pacientes ven el vídeo: 60 pacientes en casa (de 66), 31 pacientes lo ve más de una vez y 30 lo ven con otromiembro de la familia.

Material empleado: vides digital de manejo simple e intuitivo, se ejecuta en cualquier ordenador. Disponible en inglés yespañol. Está diseñado por módulos.

Recibe el tratamiento convencional:material impreso, folletos einstrucciones de los cirujanos,médicos y enfermeras.

Samarelet al.,1998

Intervención: Diálogo y "Therapeutic Touch (TT)"Es una intervención estandarizada, con entrenamiento previo de las enfermeras que lo imparten (tienen como mínimo tresaños de experiencia aplicando TT).Las enfermeras movilizan sus manos alrededor del cuerpo de las pacientes; tras lo cualcomienza un diálogo, donde la paciente puede preguntar todo lo relacionado con el cáncer de mama, o discutir en relacióna sus sentimientos o miedos.

Duración: 20 minutos de diálogo y 10 minutos de terapia de contacto. No emplean ningún material en especial.

A este grupo se les invita a estar ensilencio-tranquilas durante 10minutos, sentadas junto a laenfermera del equipo, durante loscuales suena una música relajante (noespecifican cual); esta práctica vaseguida de una charla (no especificande que hablan).

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Figura 2. Evaluación de la ansiedad después de la intervención antes de la cirugía

Study or SubgroupBelleau 2001Samarel 1998

Total (95% CI)Heterogeneity: Chi² = 5.49, df = 1 (P = 0.02); I² = 82%Test for overall effect: Z = 0.84 (P = 0.40)

Mean4,7033,070

SD1,4451,010

Total3014

44

Mean4,4904,140

SD1,1761,220

Total3017

47

Weight68.6%31.4%

100.0%

IV, Fixed, 95% CI0.16 [-0.35, 0.67]

-0.92 [-1.67, -0.17]

-0.18 [-0.60, 0.24]

psicoeducativa tr. convencional Std. Mean Difference Std. Mean DifferenceIV, Fixed, 95% CI

-4 -2 0 2 4Favours experimental Favours control

Notas de traducción: Study: Estudios incluidos en el metanalisis. Mean: Media. SD: Desviación Típica.Weight: Peso relativo de cada estudio incluido en el metanalisis sobre el efecto total –relacionado con eltamaño muestral del estudio, dado que el análisis emplea métodos con medidas ponderadas -. Std. MeanDifference: Estimador del tamaño del efecto empleado, diferencia de medias estandarizadas –nos dicelas desviaciones típicas que la media de un grupo se aleja de la media del otro grupo-. CI: Intervalo deconfianza. Heterogeneity: Heterogeneidad estadística. I2: estima la proporción de la variación total quees atribuible a la heterogeneidad. Test for overall effect: Test empleado para el cálculo del tamaño delefecto.

Figura 3. Evaluación de la ansiedad después de la cirugía

Study or SubgroupAli 1989Binns-Turner 2008Samarel 1998

Total (95% CI)Heterogeneity: Chi² = 19.08, df = 2 (P < 0.0001); I² = 90%Test for overall effect: Z = 4.84 (P < 0.00001)

Mean4,5873,0703,100

SD377

1,2301,560

Total151514

44

Mean5,8334,9703,640

SD322

1,8901,200

Total151517

47

Weight16.6%37.9%45.4%

100.0%

IV, Fixed, 95% CI-3.46 [-4.64, -2.28]-1.16 [-1.94, -0.38]-0.38 [-1.10, 0.33]

-1.19 [-1.67, -0.71]

Psicoeducativo Tt. convencional Std. Mean Difference Std. Mean DifferenceIV, Fixed, 95% CI

-4 -2 0 2 4Favours experimental Favours control

Notas de traducción: Study: Estudios incluidos en el metanalisis. Mean: Media. SD: Desviación Típica.Weight: Peso relativo de cada estudio incluido en el metanalisis sobre el efecto total –relacionado con eltamaño muestral del estudio, dado que el análisis emplea métodos con medidas ponderadas -. Std. MeanDifference: Estimador del tamaño del efecto empleado, diferencia de medias estandarizadas –nos dicelas desviaciones típicas que la media de un grupo se aleja de la media del otro grupo-. CI: Intervalo deconfianza. Heterogeneity: Heterogeneidad estadística. I2: estima la proporción de la variación total quees atribuible a la heterogeneidad. Test for overall effect: Test empleado para el cálculo del tamaño delefecto.