ttereras

7/23/2019 ttereras

http://slidepdf.com/reader/full/ttereras 1/6

Datos personales.

Nombre del alumno: Fecha:

Fecha de nacimiento: Sexo:

Domicilio: Edad:

Teléfono:

Conteste las siguientes preguntas:

1. Si su hio ha tenido alguna de estas inter!enciones educati!as" fa!or de

marcar cual # desde $ue tiempo estu!o.

Ser!icio %eriodo &mes #'o a(os) Continua asistiendo

*nter!enci+n temprana

,rupo de apo#oEsc. De ed. especial

-tro &especificar)

. *ndi$ue si ha reprobado alg/n grado.N/mero de !eces.0oti!o.Nombre del maestro de grupo.

Datos familiares.

1. 2uiénes !i!en en su casa3

. C+mo es la relaci+n entre los miembros de la familia3

4. lugar $ue ocupa el ni(o entre sus hermanos3

7/23/2019 ttereras


5. Nombre del padre: 666666666666666666666666666666666666666666666 Fecha de nacimiento: 6666666666666666666666666666666666666666666 Escolaridad: 66666666666666666666666666666666666666666666666666 -cupaci+n: 666666666666666666666666666666666666666666666666666 Domicilio del trabao: 6666666666666666666666666666666666666666666 Teléfono: 6666666666666666666666666666666666666666666666666666

Nombre de la madre: 6666666666666666666666666666666666666666666 Fecha de nacimiento: 6666666666666666666666666666666666666666666 Escolaridad: 66666666666666666666666666666666666666666666666666 -cupaci+n: 666666666666666666666666666666666666666666666666666 Domicilio del trabao: 6666666666666666666666666666666666666666666 Teléfono: 6666666666666666666666666666666666666666666666666666

7. 8ctitud de la familia ante el ni(o $ue presenta ciertas dificultades.

8ntecedentes del desarrollo pre" peri # pos natal.

1. Edad en la $ue se embara9o3

. C+mo era su estado emocional en ese momento3

4. C+mo eran sus condiciones econ+micas3

5. De cuantos meses fue el embara9o3

7/23/2019 ttereras


7. Tomo alg/n medicamento3

. tu!o amena9as de aborto3 en $ué mes3

;. 8 $ué se debi+3

<. Con $ue frecuencia checo su embara9o3

=. D+nde se ali!i+3

1>.C+mo fue el parto3

11. cu?nto peso # midi+ al nacer3

1.lloro al nacer3

14.fue necesario dearlo algunos d@as en el hospital3 &causas)

15. 0alformaciones. S* N-

17.Tomo leche materna3 hasta $ué edad3

7/23/2019 ttereras


1.8 $ué edad sostu!o su cabe9a3

1;. 8 $ué edad se sent+ solo3

1<.Aubo gateo3 a $ué mes3

1=.8 $ué edad se par+ solo3

>.Edad en la $ue camino3

1.Cu?les fueron sus primeras palabras3 a $ué edad3

.8 $ué edad comen9+ a dar su nombre3

4.El o!en habla con fluide93

5.C+mo reaccionaba su hio con personas desconocidas3

7.C+mo se lle!a con sus compa(eros de la escuela3

.2ué acti!idades reali9a durante un d@a normal3

A?bitos de alimentaci+n.

1. Come bien3 2ue come3

. Cu?ntas !eces come3

4. Toma !itaminas3

*ndependencia personal.

1. 8cti!idades $ue reali9a solo3

7/23/2019 ttereras


. Cu?ndo necesita a#uda3

4. Tiene tareas asignadas en casa3 Cu?les3

5. Bas hace con gusto3

7. prepara algunos alimentos3 Cu?les3

Aistoria médica.

1. Estado de salud actual3

. Toma alg/n medicamento3 cu?l3 &causas de la enfermedad)

4. Enfermedades $ue ha padecido3

5. -peraciones u hospitali9aciones3 Cu?ndo3

7. 8ccidentes3

7/23/2019 ttereras


. 8 asistido a alg/n ser!icio especial3

;.

ttereras

Documents