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Triple-S Advantage Formulario 2017 Página 1 de 96 Formulario aprobado por HPMS ID: 00017329, Versión 15 Actualizado 11/2017

Triple-S Advantage

Formulario 2017

(Lista de medicamentos cubiertos)

POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN

ID Formulario Aprobado por HPMS: 00017329, Versión 15 Este formulario se actualizó el 1 de noviembre de 2017. Para obtener información más reciente u otras preguntas, por favor comuníquese con Servicios al Afiliado al 1-888-620-1919 libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de TTY al 1-866-620-2520 de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., o visite nuestra página de internet www.sssadvantage.com. Nota para afiliados existentes: Este formulario cambió desde el año pasado. Por favor, revise este documento para asegurarse de que aún contenga los medicamentos que usted toma. Cuando en esta lista de medicamentos (formulario) haga referencia a “nosotros” o “nuestro” significa Triple-S Advantage. Cuando haga referencia al “plan” o “nuestro plan”, significa Royal (HMO), Vital Plus (HMO-SNP), Royal Plus (HMO-POS), Triples-S Advantage Plan Grupal (HMO) y Triples-S Advantage Plan Grupal (PPO). Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) para nuestro plan que es efectivo en 1 de noviembre de 2017. Para ver el formulario actualizado, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto y la fecha de la última actualización aparecen en la primera y última página del formulario. Por lo general, usted debe usar las farmacias de la red para obtener el beneficio de los medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, y/o los copagos/el coaseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2018, y en cada momento durante el año. Y0082_1085_17_001_S Aceptado por CMS

http://www.sssadvantage.com/


¿Qué es el Formulario de Triple-S Advantage? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por nuestro plan junto con un equipo de profesionales del cuidado de la salud, que representan a las terapias recetadas que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Nuestro Plan generalmente cubre los medicamentos que se encuentran en nuestro formulario, siempre que tal medicamento sea médicamente necesario, que la receta médica se presente en una farmacia de la red y se cumpla con otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo recibir sus recetas, consulte su Evidencia de Cubierta.

¿Puede cambiar el Formulario (la lista de medicamentos)? En general, si toma un medicamento de nuestro formulario del año 2017 que estaba cubierto al comenzar el año, no vamos a descontinuar ni reducir la cubierta del medicamento durante la cubierta del año 2017, a menos que esté disponible un nuevo medicamento genérico más económico, o cuando se publique información nueva desfavorable respecto a la seguridad o la eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios al formulario, como la eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los afiliados que actualmente toman el medicamento. Éste seguirá disponible al mismo costo compartido para esos afiliados que lo toman durante el resto del año de cubierta. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cubierta a los medicamentos del formulario que se encontraban disponibles al momento de optar por el plan, excepto por los casos en los que puede ahorrar dinero adicional o en los que podemos garantizar la seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario, o agregamos pre-Autorización, los límites de cantidad y/o las restricciones a la terapia escalonada en un medicamento a un nivel de costo compartido mayor, debemos notificar a los afiliados afectados sobre el cambio al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia, o en el momento que el afiliado solicite una repetición de un medicamento, en cuyo caso el afiliado recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) considera que un medicamento de nuestro formulario es inseguro o el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, de inmediato lo eliminaremos de nuestro formulario y proporcionaremos la notificación a los afiliados que toman el medicamento. El formulario adjunto es efectivo a la fecha de 1 de noviembre de 2017. Para recibir información actualizada acerca de los medicamentos que cubre nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la primera página y en la parte de atrás del formulario. Le notificaremos a través de una carta cualquier cambio que hagamos al formulario.

¿Cómo se utiliza el Formulario? Hay dos formas de buscar su medicamento en el formulario: Condición médica

El formulario comienza en la página 11. Los medicamentos en este formulario están agrupados en categorías según el tipo de enfermedad o condición médica para la que se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos que se usan para tratar una condición cardíaca se listan bajo la categoría “Agentes Cardiovasculares”. Si usted sabe para qué usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 11. Luego busque bajo el nombre de la categoría de su medicamento.


Listado alfabético

Si no está seguro en qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en el índice que comienza en la página 81. El índice proporciona una lista en orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos aparecen en la lista del índice. Para buscar su medicamento busque en el índice. Junto al medicamento, verá el número de página en el que puede buscar información sobre la cubierta. Vaya a la página que se indica en el índice y busque el nombre del medicamento en la primera columna de la lista.

¿Qué son los medicamentos genéricos?

Nuestro plan cubre tanto medicamentos de marca como genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) por tener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca.

¿Existen algunas restricciones en mi cubierta? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cubierta. Estos requisitos y límites pueden ser:

Pre Autorización: Nuestro plan requiere que usted o su médico obtengan una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará la aprobación de nuestro plan antes de presentar sus recetas médicas. Si no obtiene la aprobación, nuestro plan no puede cubrir el medicamento.

Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad de medicamento que cubriremos. Por ejemplo, nuestro plan proporciona 9 tabletas por 30 días por receta de sumatriptan 100mg tabs. Éste puede agregarse a un suministro estándar para uno o tres meses.

Terapia escalonada: En algunos casos, nuestro plan requiere que primero pruebe con ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de cubrir otro medicamento para dicha condición médica. Por ejemplo, si un Medicamento A y un Medicamento B tratan ambas la misma condición médica, nuestro plan puede no cubrir el Medicamento B a menos que primero pruebe el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona para usted, nuestro plan cubrirá el Medicamento B.

Para validar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional, busque en el formulario que comienza en la página 11. Además, para obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a medicamentos cubiertos específicos, visite nuestra página de internet. Hemos publicado en línea documentos que explican nuestra pre-autorización y las restricciones de terapia escalonada. También puede solicitar que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto y la fecha de la última actualización aparecen en la primera y última página del formulario. Puede solicitar a nuestro plan que haga una excepción a estas restricciones o límites, o para una lista de medicamentos similares que pudieran tratar su condición médica. Consulte la sección, “¿Cómo solicitar una excepción al formulario de Triple-S Advantage?” en la página 4 para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción.


¿Qué son los medicamentos fuera del recetario (OTC, por sus siglas en inglés)? Los medicamentos fuera del recetario que no necesitan receta, normalmente no son cubiertos por un plan de medicamentos recetados de Medicare. Nuestro plan cubre ciertos medicamentos OTC como parte del Programa de Manejo de Utilización. Nuestro plan le proveerá estos medicamentos libre de costo. El costo total de estos medicamentos OTC no contará dentro de sus gastos totales por medicamentos Parte D.

¿Qué ocurre si mi medicamento no está en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con Servicios al Afiliado y consulte si su medicamento está cubierto. Si se entera que Triple-S Advantage no cubre su medicamento, tiene dos opciones:

Puede pedir a Servicios al Afiliado una lista de medicamentos similares cubiertos por nuestro plan. Cuando reciba la lista, preséntesela al médico y pídale que le recete algún medicamento similar que esté cubierto por nuestro plan.

Puede solicitar a nuestro plan que haga una excepción y cubra su medicamento. A continuación podrá obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Cómo solicitar una excepción al Formulario Triple-S Advantage? Puede solicitar a nuestro plan que haga una excepción a nuestras reglas de cubierta. Existen diversos tipos de excepciones que nos puede solicitar.

Puede solicitarnos que cubramos su medicamento aunque no esté en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado y usted no podrá solicitarnos el medicamento a un nivel de costo compartido menor.

Puede solicitarnos que proporcionemos un nivel menor de cubierta para su medicamento si este medicamento no está en el nivel de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que debe pagar por el medicamento.

Puede solicitarnos que anulemos los límites de la cubierta en su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que anulemos el límite y cubramos una cantidad mayor.

En general, nuestro plan solamente aprobará su solicitud de excepción si las alternativas incluidas en el formulario del plan (el medicamento de menor costo compartido o las restricciones adicionales a la utilización), no fueran tan eficaces para el tratamiento de su condición médica y/o causaran un efecto adverso en su salud. Debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión inicial de formulario, excepción en nivel o restricción de utilización. Cuando solicita una excepción al formulario, de nivel o de restricción de utilización, debe enviar una declaración de quien emite la receta o el médico para justificar su solicitud. En general, debemos tomar nuestra decisión en un plazo de 72 horas de recibir su documentación justificada del médico que emite la receta. Puede solicitar una excepción expedita (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría verse gravemente afectada si espera


una decisión hasta 72 horas. Si se otorga su solicitud de excepción expedita, debemos comunicarle una decisión no más tarde de las 24 horas de haber recibido la declaración por parte de la persona quien emite la receta o el médico.

¿Qué debo hacer antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como afiliado nuevo o existente de nuestro plan puede que esté tomando medicamentos que no formen parte de nuestro formulario. O bien, puede que esté tomando un medicamento que forma parte de nuestro formulario pero que su capacidad para obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, puede que necesite nuestra pre autorización antes de poder despachar su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar por un medicamento adecuado que cubrimos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar el curso correcto de acción para usted, puede que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea afiliado de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no figure en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporero para 30 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después del primer suministro para 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, aunque haya sido afiliado del plan menos de 90 días. Si vive en un centro de cuidado a largo plazo, le permitiremos presentar su receta médica hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de hasta 98 días, conforme al incremento de dispensación, (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de una repetición de estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea afiliado de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de ser afiliado en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de ese medicamento para 31 días (a menos que tenga una receta para menos días) mientras trata de obtener una excepción al formulario. Le incluimos el proceso de transición para nuestros afiliados actuales con cambios en nivel de cuidado. Cambio en Nivel de Cuidado

Cambio en Nivel de Cuidado – incluye los siguientes cambios de un nivel de cuidado a otro:

a. Afiliados dados de alta de un hospital al hogar. b. Afiliados que finalizan su estadía en una facilidad de enfermería diestra cubierta bajo

Medicare Parte A (incluyendo los cargos de farmacia) y regresa a la cubierta de Parte D.

c. Afiliados que renuncian a su beneficio de Hospicio y regresan al beneficio estándar de Medicare Parte A and B.

d. Afiliados que finalizan su estadía en una facilidad de Cuidado Prolongado y regresan a la comunidad.

e. Afiliados dados de alta de un hospital psiquiátrico con régimen de medicamentos que son altamente individualizados.


El proceso de transición permitirá una transición de 30 días para ser ofrecido a los afiliados con Cambios en Nivel de Cuidado. Para más información comuníquese con Servicios al Afiliado de Triple-S Advantage.

Para obtener más información Para obtener más información detallada sobre la cubierta de medicamentos recetados de Triple-S Advantage, por favor consulte su Evidencia de Cubierta y demás material del plan. Si tiene preguntas sobre Triple-S Advantage, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la primera y última página. Si tiene preguntas acerca de Triple-S Advantage, por favor comuníquese. Nuestra información de contacto y la fecha de la última actualización aparecen en la primera página y en la última página del formulario. Si tiene preguntas generales acerca de la cubierta de medicamentos recetados de Medicare, por favor comuníquese a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O, visite www.medicare.gov.

Formulario Triple-S Advantage El formulario a continuación proporciona información de cubierta acerca de los medicamentos que cubre Triple-S Advantage. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, vaya al índice que comienza en la página 81. En la primera columna de la tabla aparece el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en mayúscula (por ejemplo, HUMALOG) y los medicamentos genéricos aparecen en letra cursiva minúscula (por ejemplo, diclofenac potassium). La información en la columna Requisitos/Límites le indica si Triple-S Advantage tiene algún requisito especial para su cubierta de medicamentos.

http://www.medicare.gov/


Usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas significan utilizando la siguiente tabla:

DESCRIPCIÓN DE ABREVIATURAS PARA REQUISITOS / LÍMITES

Descripción Abreviatura

High Risk [Medicamento de Alto Riesgo] Este medicamento se considera de alto riesgo para las personas de 65 años de edad y mayores.

HR

Home Infusion [Infusión en el Hogar] Este medicamento recetado puede ser cubierto bajo nuestro beneficio médico. Para obtener más información, llame a Servicios al Afiliado al 1-888-620-1919, de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-620-2520.

HI

Limit Access [Acceso Limitado] Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, consulte el Directorio de Farmacias o llame a Servicios al Afiliado al 1-888-620-1919, de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-620-2520.

LA

Mail Order [Servicio por Correo] MO

Prior Authorization [Pre Autorización] PA

Prior Authorization B vs D [Pre Autorización B vs D] PA(*)

Prior Authorization Clinical Criteria and Part B vs D [Precertificación criterio clínico y Parte B vs D ]

PA^

Quantity Limit [Límite de Cantidad] QL

First Fill Quantity Limit (Límite de Cantidad en el primer Despacho) FQL

Step Therapy [Terapia Escalonada] ST

Coverage Gap [Brecha de Cubierta] Ofrecemos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor, consulte la evidencia de cubierta para obtener más información acerca de esta cobertura.

CG

Esta información está disponible libre de costo en otros idiomas. Por favor, comuníquese con Servicios al Afiliado al 1-888-620-1919 de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Audio-impedidos con equipo especializado de TTY deben llamar al 1-866-620-2520. Servicios al Afiliado también tiene servicios de intérpretes de idiomas libre de costo disponible para las personas que no hablan español. This information is available for free in other languages. Please call Member Services at 1-888-620-1919, from Monday to Sunday from 8:00 a.m. to 8:00 p.m. TTY users should call 1-866-620-2520. Member Services has free language interpreter services available for non-Spanish speakers. Este documento también está disponible en otros formatos como Braille, texto agrandado, audio e inglés.


Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Póngase en contacto con el plan para obtener más información. Las limitaciones, copagos y restricciones pueden aplicar. Beneficios pueden cambiar el 1 de enero de cada año. El formulario, red de farmacia y red de proveedores puede cambiar en cualquier momento. Usted recibirá un aviso cuando sea necesario. Triple-S Advantage, Inc. es una organización de cuidado coordinado (HMO, por sus siglas en inglés) y de proveedores preferidos (PPO, por sus siglas en inglés), con un contrato con Medicare, y con el Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico (PSG). La afiliación a Triple-S Advantage, Inc. depende de la renovación de contrato. Triple-S Advantage, Inc. es un concesionario independiente de BlueCross BlueShield Association.


DOSAGE FORM AND ROUTE OF ADMINISTRATIONS, ABBREVIATIONS

[ABREVIATURAS DE FORMAS DE DOSIFICACIÓN Y RUTAS DE ADMINISTRACIÓN]

Description [Descripción] Abbreviation [Abreviatura]

buccal tablet [tableta bucal] bucc tab

cartridge [cartucho] cart

concentrate [concentrado] conc

cream [crema] crm

delayed release [liberación tardía] dr

emulsion [emulsión] emul

extended release [liberación prolongada] er

external [externo] ext

external liquid [líquido externo] ext liq

external packet [paquete externo] ext pckt

external shampoo [champú externo] shampoo

external swab [hisopo externo] swab

gel [gel] gel

hydrochlorothiazide hctz

inhalation aerosol powder breath activated [polvo en aerosol activado por respiración para inhalación]

inh aer pwdr br act

inhalation aerosol solution [solución en aerosol para inhalación] inh aer

inhalation capsule [cápsula para inhalación] inh cap

inhalation inhaler [inhalador para inhalación] inhaler

inhalation nebulization solution [solución para inhalación por nebulización] inh neb soln

inhalation solution [solución para inhalación] inh soln

inhalation suspension [suspensión para inhalación] inh susp

injection / injectable [inyección / inyectable] inj

injection device [dispositivo inyectable] inj dev

intramuscular injectable [inyectable intramuscular] im inj

intramuscular oil [aceite intramuscular] im oil

intravenous injectable [inyectable intravenoso] iv inj

irrigation solution [solución para irrigación] irrig soln

lotion [loción] lot

miscellaneous [misceláneo] misc

mouth/throat paste [pasta para boca/garganta] m/t paste

nasal inhaler [inhalador nasal] nasal inh

ointment [ungüento] oint

ophthalmic [oftálmico] ophth


Description [Descripción] Abbreviation [Abreviatura]

ophthalmic gel forming solution [solución formadora de gel para uso oftálmico]

ophth gfs

oral capsule [cápsula oral] cap

oral capsule delayed release particles [cápsula oral de partículas de liberación tardía]

cap dr prt

oral capsule sprinkle [cápsula oral para espolvorear] cap sprinkle

oral elixir [elixir oral] oral elix

oral granules [gránulos orales] oral gr

oral packet [paquete oral] pckt

oral syrup [jarabe oral] syr

oral tablet [tableta oral] tab

oral tablet abuse-deterrent [tableta oral para disuasión de abuso] tab abuse-deterr

oral tablet chewable [tableta oral masticable] tab chew

oral tablet disintegrating soluble [tableta oral de desintegración soluble] tab disint sol

oral tablet dispersible [tableta oral dispersable] odt

oral tablet soluble [tableta oral soluble] tab sol

oral therapy pack [paquete de terapia oral] pack

pen-injector [inyector tipo pluma] pen-inj

powder [polvo] pwdr

prefilled syringe [jeringuilla precargada] pfs

rectal [rectal] rect

solution [solución] soln

subcutaneous [subcutáneo] sc

sublingual film [cinta sublingual] subl film

sublingual tablet [tableta sublingual] tab subl

suppository [supositorio] supp

suspension [suspensión] susp

transdermal [transdermal] td

transdermal patch [parcho transdermal] td patch

transdermal patch biweekly [parcho transdermal bisemanal] tdsw patch

transdermal patch weekly [parcho transdermal semanal] tdwk patch

vaginal [vaginal] vag

¹ Por favor, refiérase a la página 7 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2017 Página 11 de 96 Formulario aprobado por HPMS ID: 00017329, Versión 15 Actualizado 11/2017

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier

[Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

Requirements/Limits1

[Requisitos/Límites]

THERAPEUTIC CATEGORY [CATEGORÍA TERAPÉUTICA]

Therapeutic Class [Clase Terapéutica]

ANALGESICS [ANALGÉSICOS]

Analgesics (Combination Product) [Analgésicos (Productos en Combinación)]

acetaminophen-codeine 120-12 mg/5ml soln 2 QL(4500 / 30), CG

acetaminophen-codeine #2 300-15 mg tab 2 QL(360 / 30), CG

acetaminophen-codeine #3 300-30 mg tab 2

TYLENOL WITH CODEINE QL(360 / 30), CG

acetaminophen-codeine #4 300-60 mg tab 2

TYLENOL WITH CODEINE QL(180 / 30), CG

butalbital-apap-caffeine 50-325-40 mg tab 2 ESGIC

PA, QL(180 / 30), HR, CG

endocet 10-325 mg tab 2 ENDOCET QL(180 / 30), CG

endocet 7.5-325 mg tab 2 ENDOCET QL(240 / 30), CG

endocet 5-325 mg tab 2 ENDOCET QL(360 / 30), CG

hydrocodone-acetaminophen 10-325 mg tab, 7.5-325 mg tab 2 LORTAB QL(180 / 30), CG

hydrocodone-acetaminophen 2.5-325 mg tab, 5-325 mg tab 2 LORTAB QL(360 / 30), CG

oxycodone-acetaminophen 10-325 mg tab 2 PERCOCET QL(180 / 30), CG

oxycodone-acetaminophen 7.5-325 mg tab 2 PERCOCET QL(240 / 30), CG

oxycodone-acetaminophen 2.5-325 mg tab, 5-325 mg tab 2 PERCOCET QL(360 / 30), CG

oxycodone-aspirin 4.8355-325 mg tab 2 QL(360 / 30), CG

oxycodone-ibuprofen 5-400 mg tab 2 QL(120 / 30), CG

tramadol-acetaminophen 37.5-325 mg tab 2 ULTRACET QL(240 / 30), CG

Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs [Medicamentos Antiinflamatorios No-Esteroidales]

celecoxib 100 mg cap, 200 mg cap, 50 mg cap 2 CELEBREX ST, MO, CG

celecoxib 400 mg cap 4 CELEBREX ST, MO

diclofenac potassium 50 mg tab 2 MO, CG

diclofenac sodium 25 mg tab dr, 50 mg tab dr, 75 mg tab dr 2 VOLTAREN MO, CG

diclofenac sodium er 100 mg tab er 24 hr 1 MO, CG

etodolac 200 mg cap, 400 mg tab, 500 mg tab 1 MO, CG

etodolac 300 mg cap 2 MO, CG

flurbiprofen 100 mg tab, 50 mg tab 1 MO, CG

ibuprofen 100 mg/5ml susp 1 CG



Drug Tier

[Nivel]




ibuprofen 400 mg tab, 600 mg tab, 800 mg tab 1 MO, CG

indomethacin 25 mg cap, 50 mg cap 2 PA, MO, HR, CG

ketoprofen 50 mg cap, 75 mg cap 1 MO, CG

meloxicam 15 mg tab, 7.5 mg tab 1 MOBIC MO, CG

nabumetone 500 mg tab, 750 mg tab 1 MO, CG

naproxen 125 mg/5ml susp, 250 mg tab, 375 mg tab, 500 mg tab 1 NAPROSYN MO, CG

naproxen dr 375 mg tab dr, 500 mg tab dr 1 NAPROSYN MO, CG

naproxen sodium 275 mg tab, 550 mg tab 1 ANAPROX MO, CG

piroxicam 10 mg cap, 20 mg cap 2 FELDENE MO, CG

sulindac 150 mg tab, 200 mg tab 1 MO, CG

Opioid Analgesics, Long-acting [Analgésicos Opiodes, Larga Duración]

fentanyl 50 mcg/hr td patch 72 hr 2 DURAGESIC PA, CG

fentanyl 25 mcg/hr td patch 72 hr 2 DURAGESIC PA, QL(15 / 30), CG

fentanyl 100 mcg/hr td patch 72 hr, 75 mcg/hr td patch 72 hr 3 DURAGESIC PA

fentanyl 12 mcg/hr td patch 72 hr 3 DURAGESIC PA, QL(15 / 30)

fentanyl 37.5 mcg/hr td patch 72 hr 4 DURAGESIC PA, QL(15 / 30)

fentanyl 62.5 mcg/hr td patch 72 hr, 87.5 mcg/hr td patch 72 hr 5 DURAGESIC PA, QL(15 / 30)

morphine sulfate er 100 mg tab er, 200 mg tab er, 60 mg tab er 2 MS CONTIN CG

morphine sulfate er 15 mg tab er, 30 mg tab er 2 MS CONTIN QL(90 / 30), CG

oxycodone hcl er 40 mg tab er 12 hr abuse-deterr, 80 mg tab er 12 hr abuse-deterr 2 OXYCONTIN CG

oxycodone hcl er 10 mg tab er 12 hr abuse-deterr 2 OXYCONTIN QL(60 / 30), CG

oxycodone hcl er 15 mg tab er 12 hr abuse-deterr, 20 mg tab er 12 hr abuse-deterr 3 OXYCONTIN QL(60 / 30)

oxycodone hcl er 60 mg tab er 12 hr abuse-deterr 4 OXYCONTIN

oxycodone hcl er 30 mg tab er 12 hr abuse-deterr 4 OXYCONTIN QL(60 / 30)

Opioid Analgesics, Short-acting [Analgésicos Opiodes, Corta Duración]

duramorph 0.5 mg/ml inj soln, 1 mg/ml inj soln 4 DURAMORPH PA(*), HI

FENTORA 600 mcg bucc tab, 800 mcg bucc tab 5 PA, QL(28 / 30)



Drug Tier

[Nivel]




FENTORA 400 mcg bucc tab 5 PA, QL(56 / 30)

FENTORA 200 mcg bucc tab 5 PA

FENTORA 100 mcg bucc tab 5 PA, QL(180 / 30)

hydromorphone hcl 10 mg/ml inj soln, 50 mg/5ml inj soln 3 QL(150 / 30)

hydromorphone hcl 2 mg/ml inj soln 3 QL(150 / 30)

hydromorphone hcl pf 10 mg/ml, 50 mg/5ml inj soln, 500 mg/50ml inj soln 3 DILAUDID QL(150 / 30)

LAZANDA 300 mcg/act nasal soln, 400 mcg/act nasal soln 5 PA, QL(8 / 30)

LAZANDA 100 mcg/act nasal soln 5 PA, QL(30 / 30)

meperidine hcl 50 mg/ml inj soln 2 DEMEROL PA, HR, CG

morphine sulfate 30 mg tab 2 CG

morphine sulfate 15 mg tab 2 QL(180 / 30), CG

morphine sulfate (concentrate) 100 mg/5ml soln 2 CG

morphine sulfate (pf) 2 mg/ml iv soln, 4 mg/ml iv soln 2 PA(*), HI, CG

nalbuphine hcl 10 mg/ml inj soln 2 HI, CG

nalbuphine hcl 20 mg/ml inj soln 3 HI

tramadol hcl 50 mg tab 2 ULTRAM QL(240 / 30), CG

ANESTHETICS [ANESTÉSICOS]

Local Anesthetics [Anestésicos Locales]

lidocaine 5 % patch 3 LIDODERM PA

lidocaine hcl 0.5 % inj soln 2 XYLOCAINE PA(*), HI, CG

lidocaine hcl 2 % gel, 4 % ext soln 2 XYLOCAINE CG

lidocaine hcl 2 % inj soln 2 XYLOCAINE PA(*), HI, CG

lidocaine hcl (pf) 0.5 % inj soln 2 PA(*), HI, CG

lidocaine viscous 2 % m/t soln 1 CG

ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS [AGENTES CONTRA LA ADICCIÓN/TRATAMIENTO DE ABUSO DE SUSTANCIAS]

Alcohol Deterrents/anti-craving [Disuasivos del Alcohol/Anti Ansiedad]

acamprosate calcium 333 mg tab dr 2 MO, CG

disulfiram 250 mg tab, 500 mg tab 2 ANTABUSE MO, CG

Opioid Dependence Treatments [Tratamientos para la Dependencia de Opioides]

buprenorphine hcl 2 mg tab subl 2 PA, QL(90 / 30), CG

buprenorphine hcl 8 mg tab subl 3 PA, QL(360 / 30)

buprenorphine hcl-naloxone hcl 8-2 mg tab subl 2 PA, QL(90 / 30), CG

buprenorphine hcl-naloxone hcl 2-0.5 mg tab subl 2 PA, QL(240 / 30), CG

naltrexone hcl 50 mg tab 2 CG

SUBOXONE 12-3 mg subl film 4 PA, QL(60 / 30)




Drug Tier

[Nivel]




SUBOXONE 2-0.5 mg subl film 4 PA, QL(120 / 30)


Opioid Reversal Agents [Agentes para la Reversión de Opioides]

naloxone hcl 0.4 mg/ml inj soln 1 CG

naloxone hcl 0.4 mg/ml inj soln cart, 4 mg/10ml inj soln 1 CG

naloxone hcl 2 mg/2ml inj soln pfs 2 CG

Smoking Cessation Agents [Agentes para la Cesación de Fumar]

bupropion hcl 100 mg tab, 75 mg tab 1 WELLBUTRIN MO, CG

bupropion hcl er (smoking det) 150 mg tab er 12 hr 1 ZYBAN CG

bupropion hcl er (sr) 100 mg tab er 12 hr, 150 mg tab er 12 hr, 200 mg tab er 12 hr 1 WELLBUTRIN MO, CG

bupropion hcl er (xl) 150 mg tab er 24 hr, 300 mg tab er 24 hr 1 WELLBUTRIN MO, CG

CHANTIX 0.5 mg tab, 1 mg tab 4 PA, QL(336 / 365)

CHANTIX CONTINUING MONTH PAK 1 mg tab 4 PA, QL(336 / 365)

CHANTIX STARTING MONTH PAK 0.5 MG X 11 & 1 mg x 42 tab 4 PA, QL(53 / 28)

NICOTROL 10 mg inhaler 4

NICOTROL NS 10 mg/ml nasal soln 4 QL(360 / 365)

ANTIBACTERIALS [ANTIBACTERIANOS]

Aminoglycosides [Aminoglucósidos]

amikacin sulfate 1gm/4ml inj soln 2 PA(*), HI, CG

amikacin sulfate 500 mg/2ml inj soln 2 PA(*), HI, CG

GENTAK 0.3 % ophth oint 2 CG

gentamicin sulfate 0.3 % ophth soln 1 GENTAK CG

gentamicin sulfate 0.1 % crm, 0.1 % oint 2 GENTAK CG

gentamicin sulfate 10 mg/ml iv soln, 40 mg/ml inj soln 2 GENTAK PA(*), HI, CG

neomycin sulfate 500 mg tab 2 CG

paromomycin sulfate 250 mg cap 2 CG

streptomycin sulfate 1 gm im soln 2 PA(*), CG

tobramycin 0.3 % ophth soln 1 TOBREX CG

tobramycin sulfate 10 mg/ml inj soln, 80 mg/2ml inj soln 2 PA(*), HI, CG

Antibacterials (Combination Product) [Antibacterianos (Productos en Combinación)]

SYNERCID 150-350 mg iv soln 5 PA(*), HI, FQL

Antibacterials, Other [Antibacterianos, Otros]

acetic acid 2 % otic soln 2 CG



Drug Tier

[Nivel]




alcohol preps Pad 2 CG

baciim 50000 unit im soln 2 BACI-IM PA(*), CG

bacitracin 500 unit/gm ophth oint 2 BACI-IM CG

bacitracin 50000 unit im soln 2 BACI-IM PA(*), CG

chloramphenicol sod succinate 1 gm iv soln 2 PA(*), HI, CG

clindamycin hcl 150 mg cap, 300 mg cap, 75 mg cap 2 CLEOCIN CG

clindamycin palmitate hcl 75 mg/5ml soln 2 CLEOCIN CG

clindamycin phosphate 300 mg/2ml inj soln 1 CLEOCIN PA(*), HI, CG

clindamycin phosphate 9 gm/60 ml iv soln, 9000 mg/60 ml iv soln 2 CLEOCIN PA(*), HI, CG

clindamycin phosphate 1 % ext soln, 1 % gel, 1 % lot, 1 % swab, 2 % vag crm 2 CLEOCIN-T CG

clindamycin phosphate 600 mg/4ml inj soln, 900 mg/6ml inj soln 2 CLEOCIN PA(*), HI, CG

clindamycin phosphate in d5w 300 mg/50ml iv soln, 600 mg/50ml iv soln, 900 mg/50ml iv soln 2 CLEOCIN PA(*), HI, CG

colistimethate sodium 150 mg inj soln 4 PA(*), HI

daptomycin 500 mg iv soln 5 CUBICIN PA(*), HI, FQL

linezolid 100 mg/5ml susp, 600 mg tab 5 ZYVOX PA, FQL

linezolid 600 mg/300ml iv soln 5 ZYVOX PA(*), HI, FQL

metronidazole 250 mg tab, 500 mg tab 1 FLAGYL CG

metronidazole 0.75 % crm, 0.75 % gel, 0.75 % lot, 0.75 % vag gel 3 METROCREAM

metronidazole 1 % gel 4 METROGEL

metronidazole in nacl 500-0.79 mg/100ml-% iv soln 2 PA(*), HI, CG

mupirocin 2 % oint 2 CG

nitrofurantoin macrocrystal 100 mg cap, 25 mg cap, 50 mg cap 2 MACRODANTIN QL(90 / 90), HR, CG

nitrofurantoin monohyd macro 100 mg cap 2 MACROBID QL(30 / 90), HR, CG

polymyxin b sulfate 500000 unit inj soln 2 PA(*), HI, CG

SIVEXTRO 200 mg tab 5 PA, FQL

SIVEXTRO 200 mg iv soln 5 PA(*), HI

trimethoprim 100 mg tab 1 CG

TYGACIL 50 mg iv soln 5 PA(*), HI, FQL



Drug Tier

[Nivel]




tigecycline 50 mg iv soln 5 TYGACIL PA(*), HI, FQL

vancomycin hcl 1000 mg iv soln, 500 mg iv soln 2 VANCOCIN PA(*), HI, CG

vancomycin hcl 125 mg cap 4 VANCOCIN FQL

vancomycin hcl 10 gm iv soln 4 VANCOCIN PA(*), HI, FQL

vancomycin hcl 250 mg cap 5 VANCOCIN FQL

VANDAZOLE 0.75 % vag gel 3

XIFAXAN 550 mg tab 5 PA, MO, FQL

Beta-lactam, Cephalosporins [Beta-Lactámicos, Cefalosporinas]

cefaclor 250 mg cap, 500 mg cap 2 CG

cefadroxil 1 gm tab, 250 mg/5ml susp, 500 mg cap, 500 mg/5ml susp 2 CG

cefazolin sodium 1 gm iv soln 2 PA(*), HI, CG

cefazolin sodium 1 gm inj soln, 10 gm inj soln, 500 mg inj soln 2 PA(*), HI, CG

cefdinir 125 mg/5ml susp, 250 mg/5ml susp, 300 mg cap 2 CG

cefepime hcl 1 gm inj soln, 2 gm inj soln 2 MAXIPIME PA(*), HI, CG

cefotaxime sodium 1 gm inj soln, 2 gm inj soln, 500 mg inj soln 2 CLAFORAN PA(*), HI, CG

cefoxitin sodium 1 gm iv soln, 10 gm inj soln, 2 gm iv soln 2 PA(*), HI, CG

ceftazidime 1 gm inj soln, 2 gm inj soln, 6 gm inj soln 2 TAZICEF PA(*), HI, CG

ceftazidime 500 mg inj soln 2 TAZICEF PA(*), HI, CG

ceftriaxone sodium 1 gm iv soln, 10 gm iv soln, 2 gm iv soln, 250 mg inj soln, 500 mg inj soln 2 CG

cefuroxime axetil 250 mg tab, 500 mg tab 2 CEFTIN CG

cefuroxime sodium 1.5 gm inj soln, 7.5 gm inj soln, 750 mg inj soln 2 ZINACEF PA(*), HI, CG

cephalexin 125 mg/5ml susp, 250 mg cap, 250 mg tab, 250 mg/5ml susp, 500 mg cap, 500 mg tab 1 CG

SUPRAX 400 mg cap 4 FQL

TEFLARO 400 mg iv soln, 600 mg iv soln 5 PA(*), HI, FQL

Beta-lactam, Other [Beta-Lactámicos, Otros]

aztreonam 1 gm inj soln 2 PA(*), HI, CG

aztreonam 2 gm inj soln 2 PA(*), HI, CG

DORIBAX 500 mg iv soln 4 PA(*), HI, FQL

doripenem 500 mg iv soln 4 DORIBAX PA(*), HI, FQL



Drug Tier

[Nivel]




imipenem-cilastatin 250 mg iv soln, 500 mg iv soln 2 PRIMAXIN PA(*), HI, CG

INVANZ 1 gm inj soln 4 PA(*), HI

meropenem 1 gm iv soln 3 MERREM PA(*), HI

meropenem 500 mg iv soln 3 MERREM PA(*), HI

meropenem-sodium chloride 1 gm/50ml iv soln 3 PA(*), HI

Beta-lactam, Penicillins [Beta-Lactámicos, Penicilinas]

amoxicillin 125 mg tab chew, 125 mg/5ml susp, 200 mg/5ml susp, 250 mg cap, 250 mg tab chew, 250 mg/5ml susp, 400 mg/5ml susp, 500 mg cap, 500 mg tab, 875 mg tab 1 CG

amoxicillin-pot clavulanate 250-125 mg tab, 500-125 mg tab, 875-125 mg tab 1 CG

amoxicillin-pot clavulanate 200-28.5 mg tab chew, 200-28.5 mg/5ml susp, 400-57 mg tab chew, 400-57 mg/5ml susp, 600-42.9 mg/5ml susp 2 CG

amoxicillin-pot clavulanate 250-62.5 mg/5ml susp 3

amoxicillin-pot clavulanate er 1000-62.5 mg tab er 12 hr 2 CG

ampicillin 250 mg cap, 500 mg cap 1 CG

ampicillin sodium 1 gm inj soln, 10 gm iv soln, 125 mg inj soln 2 PA(*), HI, CG

ampicillin sodium 2 gm inj soln, 250 mg inj soln, 500 mg inj soln 2 PA(*), HI, CG

ampicillin-sulbactam sodium 15 (10-5) gm iv soln, 3 (2-1) gm inj soln 2 UNASYN PA(*), HI, CG

ampicillin-sulbactam sodium 1.5 (1-0.5) gm iv soln 2 UNASYN PA(*), HI, CG

BICILLIN C-R 1200000 unit/2ml im susp 4 PA(*), FQL

BICILLIN C-R 900/300 900000-300000 unit/2ml im susp 4 PA(*), FQL

BICILLIN L-A 1200000 unit/2ml im susp, 2400000 unit/4ml im susp, 600000 unit/ml im susp 4 FQL

dicloxacillin sodium 250 mg cap, 500 mg cap 2 CG

oxacillin sodium 10 gm inj soln 2 PA(*), HI, CG



Drug Tier

[Nivel]




penicillin g pot in dextrose 40000 unit/ml iv soln, 60000 unit/ml iv soln 4 PA(*), HI

penicillin g potassium 5000000 unit inj soln 2 PA(*), HI, CG

penicillin g procaine 600000 unit/ml im susp 2 CG

penicillin g sodium 5000000 unit inj soln 5 PA(*), HI, FQL

penicillin v potassium 125 mg/5ml soln, 250 mg tab, 250 mg/5ml soln, 500 mg tab 1 CG

piperacillin sod-tazobactam so 2.25 (2-0.25) gm iv soln, 40.5 (36-4.5) gm iv soln 2 ZOSYN PA(*), HI, CG

piperacillin sod-tazobactam so 4.5 (4-0.5) gm iv soln 2 PA(*), HI, CG

piperacillin sod-tazobactam so 3.375 (3-0.375) gm iv soln 3 PA(*), HI

TIMENTIN 3.1 gm/100ml iv soln, 31 gm iv soln 4 PA(*), HI

Macrolides [Macrólidos]

AZASITE 1 % ophth soln 4

azithromycin 250 mg tab, 250 mg tab pack 1 ZITHROMAX CG

azithromycin 100 mg/5ml susp, 200 mg/5ml susp, 500 mg tab, 500 mg tab pack, 600 mg tab 2 ZITHROMAX CG

azithromycin 500 mg iv soln 2 ZITHROMAX PA(*), HI, CG

clarithromycin 125 mg/5ml susp, 250 mg tab, 250 mg/5ml susp, 500 mg tab 2 BIAXIN CG

clarithromycin er 500 mg tab er 24 hr 2 CG

E.E.S. GRANULES 200 mg/5ml susp 4 FQL

ery 2 % pad 2 ERY CG

ERY-TAB 500 mg tab dr 4 FQL

ERYTHROCIN LACTOBIONATE 500 mg iv soln 4 PA(*), HI, FQL

erythromycin 5 mg/gm ophth oint 1 ILOTYCIN CG

erythromycin 2 % ext soln, 2 % gel 2 ERYGEL CG

erythromycin ethylsuccinate 400 mg tab 3 E.E.S.

ZMAX 2 gm susp 4 FQL

Quinolones [Quinolonas]

AVELOX 400 mg/250ml iv soln 4 PA(*), HI



Drug Tier

[Nivel]




ciprofloxacin 250 MG/5ML (5%) susp 2 CIPRO CG

ciprofloxacin 400 mg/40ml iv soln 2 CIPRO PA(*), HI, CG

ciprofloxacin 500 MG/5ML (10%) susp 3 CIPRO

ciprofloxacin hcl 0.3 % ophth soln 1 CILOXAN CG

ciprofloxacin hcl 100 mg tab, 250 mg tab, 500 mg tab, 750 mg tab 2 CIPRO CG

ciprofloxacin 200 mg/20ml iv soln 2 CIPRO PA(*), HI, CG

ciprofloxacin in d5w 200 mg/100ml iv soln 2 PA(*), HI, CG

levofloxacin 250 mg tab, 500 mg tab, 750 mg tab 2 LEVAQUIN CG

levofloxacin 25 mg/ml iv soln 2 LEVAQUIN PA(*), HI, CG

levofloxacin 25 mg/ml soln 4 LEVAQUIN FQL

levofloxacin in d5w 500 mg/100ml iv soln 2 PA(*), HI, CG

moxifloxacin hcl 400 mg tab 2 AVELOX CG

ofloxacin 0.3 % ophth soln 1 OCUFLOX CG

ofloxacin 0.3 % otic soln, 400 mg tab 2 OCUFLOX CG

Sulfonamides [Sulfonamidas]

silver sulfadiazine 1 % crm 2 SSD CG

SSD 1 % crm 2 CG

sulfacetamide sodium 10 % ophth soln 1 BLEPH-10 CG

sulfacetamide sodium 10 % ext susp, 10 % ophth oint 2 KLARON CG

sulfadiazine 500 mg tab 4 FQL

sulfamethoxazole-trimethoprim 400-80 mg tab, 800-160 mg tab 1 BACTRIM CG

sulfamethoxazole-trimethoprim 200-40 mg/5ml susp 2 BACTRIM CG

sulfamethoxazole-trimethoprim 400-80 mg/5ml iv soln 4 BACTRIM PA(*), HI, FQL

Tetracyclines [Tetraciclinas]

doxycycline monohydrate 100 mg cap, 25 mg/5ml susp, 50 mg cap, 75 mg cap 2 VIBRAMYCIN CG

minocycline hcl 100 mg cap, 50 mg cap, 75 mg cap 1 MINOCIN CG

ANTICONVULSANTS [ANTICONVULSIVOS]

Anticonvulsants, Other [Anticonvulsivos, Otros]

BRIVIACT 50 mg/5ml iv soln 4 PA(*)



Drug Tier

[Nivel]




BRIVIACT 10 mg tab, 10 mg/ml soln, 100 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab, 75 mg tab 5 MO

levetiracetam 1000 mg tab, 250 mg tab, 500 mg tab, 750 mg tab 1 KEPPRA MO, CG

levetiracetam 100 mg/ml soln 2 ROWEEPRA MO, CG

levetiracetam 500 mg/5ml iv soln 2 KEPPRA PA(*), HI, CG

levetiracetam er 500 mg tab er 24 hr, 750 mg tab er 24 hr 2 KEPPRA MO, CG

levetiracetam in nacl 1000 mg/100ml iv soln, 1500 mg/100ml iv soln 2 PA(*), HI, CG

levetiracetam in nacl 500 mg/100ml iv soln 4 PA(*), HI, FQL

SPRITAM 1000 mg tab disint sol, 250 mg tab disint sol, 500 mg tab disint sol, 750 mg tab disint sol 4 MO, FQL

Calcium Channel Modifying Agents [Agentes Modificadores de los Canales de Calcio]

CELONTIN 300 mg cap 4 MO, FQL

ethosuximide 250 mg/5ml soln 2 ZARONTIN MO, CG

ethosuximide 250 mg cap 4 ZARONTIN MO, FQL

LYRICA 100 mg cap, 150 mg cap, 200 mg cap, 225 mg cap, 25 mg cap, 300 mg cap, 50 mg cap, 75 mg cap 4 MO

LYRICA 20 mg/ml soln 4 QL(900 / 30), MO

zonisamide 100 mg cap, 25 mg cap, 50 mg cap 1 ZONEGRAN MO, CG

Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents [Agentes Que Aumentan el Ácido Gamma-Aminobutírico (GABA)]

clonazepam 0.125 mg odt, 0.25 mg odt, 0.5 mg odt, 0.5 mg tab, 1 mg odt, 1 mg tab 2 KLONOPIN QL(120 / 30), MO, CG

clonazepam 2 mg tab 2 KLONOPIN QL(300 / 30), MO, CG

clonazepam 2 mg odt 3 KLONOPIN QL(300 / 30), MO

DIASTAT ACUDIAL 20 mg rect gel 4

DIASTAT PEDIATRIC 2.5 mg rect gel 4

diazepam 1 mg/ml solnl 2 DIASTAT CG

diazepam 10 mg tab 2 VALIUM QL(120 / 30), CG



DIAZEPAM INTENSOL 5 mg/ml oral conc 2 CG

divalproex sodium 125 mg tab dr, 250 mg tab dr, 500 mg tab dr 1 DEPAKOTE MO, CG



Drug Tier

[Nivel]




divalproex sodium 125 mg cap dr sprinkle 2 DEPAKOTE MO, CG

divalproex sodium er 250 mg tab er 24 hr, 500 mg tab er 24 hr 2 DEPAKOTE MO, CG

gabapentin 100 mg cap, 300 mg cap, 400 mg cap 1 NEURONTIN MO, CG

gabapentin 250 mg/5ml soln, 600 mg tab, 800 mg tab 2 NEURONTIN MO, CG

GABITRIL 12 mg tab, 16 mg tab, 2 mg tab, 4 mg tab 4 MO, FQL

lorazepam 0.5 mg tab, 1 mg tab, 2 mg tab 2 ATIVAN QL(90 / 30), CG

LORAZEPAM INTENSOL 2 mg/ml oral conc 2 CG

ONFI 10 mg tab, 2.5 mg/ml susp, 20 mg tab 5 MO, FQL

phenobarbital 100 mg tab, 15 mg tab, 16.2 mg tab, 20 mg/5ml oral elix, 30 mg tab, 32.4 mg tab, 60 mg tab, 64.8 mg tab, 97.2 mg tab 2 MO, HR, CG

primidone 250 mg tab, 50 mg tab 1 MYSOLINE MO, CG

SABRIL 500 mg pckt, 500 mg tab 5 LA, MO, FQL

tiagabine hcl 2 mg tab 2 GABITRIL MO, CG

tiagabine hcl 4 mg tab 4 GABITRIL MO, FQL

valproate sodium 250 mg/5ml syr 1 DEPAKENE MO, CG

valproate sodium 500 mg/5ml iv soln 2 DEPACON PA(*), HI, CG

valproic acid 250 mg cap 1 DEPAKENE MO, CG

vigabatrin 500 mg pckt 5 SABRIL LA, MO, FQL

Glutamate Reducing Agents [Agentes Reductores de Glutamato]

felbamate 400 mg tab 2 FELBATOL MO, CG

felbamate 600 mg tab 4 FELBATOL MO

felbamate 600 mg/5ml susp 5 FELBATOL MO

FYCOMPA 0.5 mg/ml susp 4 MO, FQL

FYCOMPA 10 mg tab, 12 mg tab, 2 mg tab, 4 mg tab, 6 mg tab, 8 mg tab 4 MO, FQL

lamotrigine 100 mg tab, 150 mg tab, 200 mg tab, 25 mg tab, 25 mg tab chew, 5 mg tab chew 1 LAMICTAL MO, CG

topiramate 100 mg tab, 15 mg cap sprinkle, 200 mg tab, 25 mg cap sprinkle, 25 mg tab, 50 mg tab 1 TOPAMAX MO, CG

topiramate er 100 mg cap er 24 hr sprinkle, 150 mg cap er 24 hr sprinkle, 200 mg cap er 24 hr 2 QUDEXY MO, CG



Drug Tier

[Nivel]




sprinkle, 25 mg cap er 24 hr sprinkle, 50 mg cap er 24 hr sprinkle

Sodium Channel Agents [Agentes de los Canales de Sodio]

APTIOM 200 mg tab, 400 mg tab, 600 mg tab, 800 mg tab 5 MO, FQL

BANZEL 200 mg tab, 40 mg/ml susp, 400 mg tab 5 MO, FQL

carbamazepine 100 mg tab chew, 200 mg tab 1 EPITOL MO, CG

carbamazepine 100 mg/5ml susp 2 TEGRETOL MO, CG

carbamazepine er 100 mg tab er 12 hr, 200 mg tab er 12 hr 2 TEGRETOL MO, CG

carbamazepine er 400 mg tab er 12 hr 3 TEGRETOL MO

CEREBYX 100 mg pe/2ml inj soln 4 PA(*), HI

CEREBYX 500 mg pe/10ml inj soln 4 PA(*), HI

DILANTIN 100 mg cap, 125 mg/5ml susp, 30 mg cap 4 MO

DILANTIN INFATABS 50 mg tab chew 4 MO

oxcarbazepine 150 mg tab, 300 mg tab, 600 mg tab 1 TRILEPTAL MO, CG

oxcarbazepine 300 mg/5ml susp 4 TRILEPTAL MO

OXTELLAR XR 150 mg tab er 24 hr, 300 mg tab er 24 hr, 600 mg tab er 24 hr 4 MO

PEGANONE 250 mg tab 4 MO

phenytoin 125 mg/5ml susp 2 DILANTIN MO, CG

phenytoin 50 mg tab chew 3 DILANTIN MO

phenytoin sodium 50 mg/ml inj soln 2 PA(*), HI, CG

phenytoin sodium extended 100 mg cap, 200 mg cap, 300 mg cap 2 DILANTIN MO, CG

VIMPAT 50 mg tab 4 MO, FQL

VIMPAT 10 mg/ml soln, 100 mg tab, 150 mg tab, 200 mg tab 5 MO, FQL

VIMPAT 200 mg/20ml iv soln 5 PA(*), HI

ANTIDEMENTIA AGENTS [AGENTES ANTIDEMENCIA]

Antidementia Agents, Other [Agentes Antidemencia, Otros]

ergoloid mesylates 1 mg tab 4 PA, MO, HR

Cholinesterase Inhibitors [Inhibidores de la Colinesterasa]

donepezil hcl 10 mg odt, 10 mg tab, 5 mg odt, 5 mg tab 1 ARICEPT MO, CG

donepezil hcl 23 mg tab 2 ARICEPT MO, CG

galantamine hydrobromide 12 mg tab, 4 mg tab, 8 mg tab 2 RAZADYNE MO, CG



Drug Tier

[Nivel]




galantamine hydrobromide 4 mg/ml soln 4 RAZADYNE MO

galantamine hydrobromide er 16 mg cap er 24 hr, 24 mg cap er 24 hr, 8 mg cap er 24 hr 2 RAZADYNE MO, CG

rivastigmine 13.3 mg/24hr td patch 24hr, 4.6 mg/24hr td patch 24hr, 9.5 mg/24hr td patch 24hr 4 EXELON MO

rivastigmine tartrate 1.5 mg cap, 4.5 mg cap 2 EXELON MO, CG

rivastigmine tartrate 3 mg cap, 6 mg cap 3 EXELON MO

N-methyl-d-aspartate (NMDA) Receptor Antagonist [Antagonistas del Receptor N-Metil-D-Aspartato (NMDA)]

memantine hcl 10 mg tab, 5 mg tab 1 NAMENDA PA, MO, CG

memantine hcl 5 (28)-10 (21) mg tab 2 NAMENDA PA, CG

memantine hcl 2 mg/ml soln 4 NAMENDA PA, MO

NAMENDA XR 14 mg cap er 24 hr, 21 mg cap er 24 hr, 28 mg cap er 24 hr, 7 mg cap er 24 hr 4 PA, MO

NAMENDA XR TITRATION PACK 7 & 14 & 21 &28 mg cap er 24 hr 4 PA

ANTIDEPRESSANTS [ANTIDEPRESIVOS]

Antidepressants, Other [Antidepresivos, Otros]

ABILIFY MAINTENA 300 mg im susp, 400 mg im susp 5 ST, MO, FQL

aripiprazole 10 mg tab, 15 mg tab, 2 mg tab, 30 mg tab, 5 mg tab 4 ABILIFY ST, MO, FQL

aripiprazole 10 mg odt, 15 mg odt, 20 mg tab 5 ABILIFY ST, MO, FQL

aripiprazole 1 mg/ml oral soln 5 ABILIFY ST, MO, FQL

mirtazapine 15 mg tab, 30 mg tab, 45 mg tab, 7.5 mg tab 1 REMERON MO, CG

mirtazapine 15 mg odt, 30 mg odt, 45 mg odt 2 REMERON MO, CG

quetiapine fumarate 100 mg tab, 200 mg tab, 25 mg tab, 300 mg tab, 400 mg tab, 50 mg tab 1 SEROQUEL MO, CG

REXULTI 0.25 mg tab, 0.5 mg tab, 1 mg tab, 2 mg tab, 3 mg tab, 4 mg tab 5 ST, MO, FQL

Monoamine Oxidase Inhibitors [Inhibidores de la Monoaminooxidasa]

EMSAM 12 mg/24hr td patch 24hr, 6 mg/24hr td patch 24hr, 9 mg/24hr td patch 24hr 5 MO, FQL



Drug Tier

[Nivel]




MARPLAN 10 mg tab 4 MO, FQL

phenelzine sulfate 15 mg tab 2 NARDIL MO, CG

tranylcypromine sulfate 10 mg tab 2 PARNATE MO, CG

Ssris/snris (selective Serotonin Reuptake Inhibitors/serotonin - Norepinephrine Reuptake Inhibitors) [ISRSs/IRSNs (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina/Inhibidores de la Recaptación de Serotonina - Norepinefrina)]

BRINTELLIX 10 mg tab, 20 mg tab, 5 mg tab 4 MO, FQL

citalopram hydrobromide 10 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab 1 CELEXA MO, CG

citalopram hydrobromide 10 mg/5ml soln 2 CELEXA MO, CG

desvenlafaxine er 100 mg tab er 24 hr, 50 mg tab er 24 hr 3 KHEDEZLA QL(30 / 30), ST, MO

desvenlafaxine succinate er 100 mg tab er 24 hr, 25 mg tab er 24 hr, 50 mg tab er 24 hr 3 PRISTIQ QL(30 / 30), ST, MO

duloxetine hcl 20 mg cap dr prt, 30 mg cap dr prt, 40 mg cap dr prt, 60 mg cap dr prt 2 CYMBALTA MO, CG

escitalopram oxalate 10 mg tab, 20 mg tab, 5 mg tab, 5 mg/5ml soln 1 LEXAPRO MO, CG

FETZIMA 120 mg cap er 24 hr, 20 mg cap er 24 hr, 40 mg cap er 24 hr, 80 mg cap er 24 hr 4 ST, MO, FQL

FETZIMA TITRATION 20 & 40 mg cap er 24 hr pack 4 ST

fluoxetine hcl 10 mg cap, 10 mg tab, 20 mg cap, 20 mg tab, 20 mg/5ml soln, 40 mg cap 1 PROZAC MO, CG

fluoxetine hcl 60 mg tab 2 PROZAC MO, CG

fluvoxamine maleate 100 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 2 MO, CG

maprotiline hcl 25 mg tab, 50 mg tab, 75 mg tab 2 MO, CG

nefazodone hcl 100 mg tab, 150 mg tab, 200 mg tab, 250 mg tab, 50 mg tab 2 MO, CG

paroxetine hcl 10 mg tab, 20 mg tab, 30 mg tab, 40 mg tab 1 PAXIL MO, HR, CG

paroxetine hcl er 12.5 mg tab er 24 hr 2 PAXIL MO, HR, CG

paroxetine hcl er 25 mg tab er 24 hr, 37.5 mg tab er 24 hr 3 PAXIL MO, HR

PAXIL 10 mg/5ml susp 4 ST, MO, HR, FQL



Drug Tier

[Nivel]




sertraline hcl 100 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 1 ZOLOFT MO, CG

sertraline hcl 20 mg/ml oral conc 2 ZOLOFT MO, CG

trazodone hcl 100 mg tab, 150 mg tab, 50 mg tab 1 MO, CG

TRINTELLIX 10 mg tab, 20 mg tab, 5 mg tab 4 MO, FQL

venlafaxine hcl 100 mg tab, 25 mg tab, 37.5 mg tab, 50 mg tab, 75 mg tab 1 MO, CG

venlafaxine hcl er 150 mg cap er 24 hr 1 EFFEXOR QL(30 / 30), MO, CG

venlafaxine hcl er 37.5 mg cap er 24 hr, 75 mg cap er 24 hr 1 EFFEXOR QL(60 / 30), MO, CG

VIIBRYD 10 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab 4 ST, MO

VIIBRYD STARTER PACK 10 & 20 mg oral kit 4 ST

Tricyclics [Tricíclicos]

amitriptyline hcl 10 mg tab, 100 mg tab, 150 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab, 75 mg tab 2 ELAVIL PA, MO, HR, CG

amoxapine 100 mg tab, 150 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 2 MO, HR, CG

clomipramine hcl 25 mg cap, 50 mg cap, 75 mg cap 4 ANAFRANIL PA, MO, HR, FQL

desipramine hcl 10 mg tab, 150 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab, 75 mg tab 2 NORPRAMIN MO, HR, CG

desipramine hcl 100 mg tab 3 NORPRAMIN MO, HR

doxepin hcl 10 mg cap, 10 mg/ml oral conc, 100 mg cap, 150 mg cap, 25 mg cap, 50 mg cap, 75 mg cap 2 PA, MO, HR, CG

imipramine hcl 10 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 2 TOFRANIL PA, MO, HR, CG

imipramine pamoate 125 mg cap, 150 mg cap 2 PA, MO, HR, CG

imipramine pamoate 75 mg cap 3 PA, MO, HR

imipramine pamoate 100 mg cap 4 PA, MO, HR, FQL

nortriptyline hcl 10 mg cap, 25 mg cap, 50 mg cap, 75 mg cap 1 PAMELOR MO, HR, CG

nortriptyline hcl 10 mg/5ml soln 2 PAMELOR MO, HR, CG

protriptyline hcl 10 mg tab, 5 mg tab 2 MO, HR, CG



Drug Tier

[Nivel]




trimipramine maleate 100 mg cap, 25 mg cap, 50 mg cap 2 SURMONTIL PA, MO, HR, CG

ANTIEMETICS [ANTIEMÉTICOS]

Antiemetics, Other [Antieméticos, Otros]

chlorpromazine hcl 25 mg/1ml inj soln 2 PA(*), HI, CG

chlorpromazine hcl 50 mg/2ml inj soln 2 PA(*), HI, CG

chlorpromazine hcl 10 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 3 MO

chlorpromazine hcl 100 mg tab, 200 mg tab 4 MO, FQL

diphenhydramine hcl 50 mg/ml inj soln 2 HI, CG

meclizine hcl 12.5 mg tab, 25 mg tab 1 HR, CG

metoclopramide hcl 10 mg tab, 5 mg tab, 5 mg/5ml soln 1 REGLAN CG

metoclopramide hcl 5 mg/ml inj soln 1 REGLAN PA(*), HI, CG

perphenazine 2 mg tab, 4 mg tab, 8 mg tab 2 MO, CG

perphenazine 16 mg tab 3 MO

PHENADOZ 12.5 mg rect supp 2 HR, CG

prochlorperazine 25 mg rect supp 1 COMPRO CG

prochlorperazine edisylate 5 mg/ml inj soln 2 CG

prochlorperazine maleate 10 mg tab, 5 mg tab 1 MO, CG

promethazine hcl 25 mg rect supp 2 PHENADOZ HR, CG

promethazine hcl 12.5 mg tab 2 PHENERGAN PA, HR, CG

promethazine hcl 12.5 mg rect supp 3 PHENADOZ HR

promethazine hcl 50 mg rect supp 4 PHENERGAN HR, FQL

PROMETHEGAN 25 mg rect supp 2 HR, CG

TRANSDERM-SCOP (1.5 MG) 1 mg/3days td patch 72 hr 4 QL(10 / 30), HR

Emetogenic Therapy Adjuncts [Terapias Adyuvantes Emetogénicas]

aprepitant 40 mg cap 2 EMEND PA(*), QL(1 / 30), CG

aprepitant 125 mg cap 4 EMEND PA(*), QL(2 / 28)

aprepitant 80 mg cap 4 EMEND PA(*), QL(3 / 30)

aprepitant 80 & 125 mg cap 4 EMEND PA(*), QL(6 / 28)

dronabinol 2.5 mg cap 3 MARINOL PA(*)

dronabinol 5 mg cap 4 MARINOL PA(*), FQL

dronabinol 10 mg cap 5 MARINOL PA(*), FQL

EMEND 125 mg susp 4 PA(*), QL(3 / 30)



Drug Tier

[Nivel]




granisetron hcl 1 mg tab 2 PA(*), CG

granisetron hcl 0.1 mg/ml iv soln, 1 mg/ml iv soln 2 PA(*), HI, CG

granisetron hcl 4 mg/4ml iv soln 2 PA(*), HI, CG

ondansetron 4 mg odt, 8 mg odt 1 ZOFRAN PA(*), CG

ondansetron hcl 4 mg tab, 8 mg tab 1 ZOFRAN PA(*), CG

ondansetron hcl 24 mg tab, 4 mg/5ml soln 2 ZOFRAN PA(*), CG

ondansetron hcl 4 mg/2ml inj soln 2 ZOFRAN PA(*), HI, CG

SANCUSO 3.1 mg/24hr td patch 5 PA(*)

ANTIFUNGALS [ANTIFUNGALES]

Antifungals [Antifungales]

ABELCET 5 mg/ml iv susp 5 PA(*), HI

amphotericin b 50 mg inj soln 2 PA(*), HI, CG

CANCIDAS 50 mg iv soln, 70 mg iv soln 5 PA(*), HI

clotrimazole 1 % crm, 1 % ext soln, 10 mg m/t troche 2 CG

CRESEMBA 186 mg cap 5 PA, FQL

CRESEMBA 372 mg iv soln 5 PA(*), HI

ERAXIS 100 mg iv soln, 50 mg iv soln 5 PA(*), HI, FQL

fluconazole 100 mg tab, 150 mg tab, 200 mg tab, 50 mg tab 1 DIFLUCAN CG

fluconazole 10 mg/ml susp, 40 mg/ml susp 2 DIFLUCAN CG

fluconazole in sodium chloride 100-0.9 mg/50ml-% iv soln 2 PA(*), HI, CG

fluconazole in sodium chloride 200-0.9 mg/100ml-% iv soln, 400-0.9 mg/200ml-% iv soln 2 PA(*), HI, CG

flucytosine 250 mg cap, 500 mg cap 5 ANCOBON PA, FQL

griseofulvin microsize 125 mg/5ml susp 2 CG

griseofulvin microsize 500 mg tab 4 FQL

griseofulvin ultramicrosize 125 mg tab 2 GRIS-PEG CG

griseofulvin ultramicrosize 250 mg tab 3 GRIS-PEG

itraconazole 100 mg cap 2 SPORANOX QL(360 / 90), CG

ketoconazole 2 % crm, 2 % shampoo, 200 mg tab 2 NIZORAL CG

MYCAMINE 100 mg iv soln, 50 mg iv soln 5 PA(*), HI, FQL

NOXAFIL 40 mg/ml susp 5 PA, MO, FQL



Drug Tier

[Nivel]




nystatin 100000 unit/gm crm, 100000 unit/gm ext pwdr, 100000 unit/gm oint, 100000 unit/ml m/t susp, 500000 unit tab 2 NYSTOP CG

nystatin-triamcinolone 100000-0.1 unit/gm-% crm, 100000-0.1 unit/gm-% oint 3

terbinafine hcl 250 mg tab 2 LAMISIL QL(90 / 90), CG

terconazole 0.4 % vag crm, 0.8 % vag crm 2 TERAZOL CG

terconazole 80 mg vag supp 2 TERAZOL 3 QL(3 / 30), CG

voriconazole 200 mg iv soln 4 VFEND PA(*), HI, FQL

voriconazole 200 mg tab, 40 mg/ml susp, 50 mg tab 5 VFEND PA, FQL

ANTIGOUT AGENTS [AGENTES CONTRA LA GOTA]

Antigout Agents [Agentes Contra La Gota]

allopurinol 100 mg tab, 300 mg tab 1 ZYLOPRIM MO, CG

colchicine 0.6 mg cap, 0.6 mg tab 3 MITIGARE

colchicine-probenecid 0.5-500 mg tab 2 MO, CG

COLCRYS 0.6 mg tab 4

probenecid 500 mg tab 2 MO, CG

ULORIC 40 mg tab, 80 mg tab 4 ST, MO

ANTIMIGRAINE AGENTS [AGENTES ANTIMIGRAÑA]

Ergot Alkaloids [Alcaloides de Ergot]

dihydroergotamine mesylate 1 mg/ml inj soln 3

Prophylactic [Profilaxis]

timolol maleate 10 mg tab, 20 mg tab, 5 mg tab 2 MO, CG

Serotonin (5-HT) 1b/1d Receptor Agonists [Agonistas Receptores de Serotonina (5-HT) 1b/1d]

naratriptan hcl 1 mg tab, 2.5 mg tab 2 AMERGE QL(9 / 30), ST, CG

rizatriptan benzoate 10 mg odt, 10 mg tab, 5 mg odt, 5 mg tab 1 MAXALT QL(12 / 30), CG

sumatriptan succinate 6 mg/0.5ml sc soln, 6 mg/0.5ml sc soln pfs 2 IMITREX QL(4 / 30), CG

sumatriptan succinate 100 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 2 IMITREX QL(9 / 30), CG

sumatriptan succinate 4 mg/0.5ml sc soln auto-inj, 6 mg/0.5ml sc soln auto-inj 4 IMITREX QL(4 / 30)

sumatriptan succinate refill 6 mg/0.5ml sc soln cart 2 IMITREX QL(4 / 30), CG

sumatriptan succinate refill 4 mg/0.5ml sc soln cart 4 IMITREX QL(4 / 30)



Drug Tier

[Nivel]




ANTIMYASTHENIC AGENTS [AGENTES ANTIMIASTÉNICOS]

Parasympathomimetics [Parasimpatomiméticos]

guanidine hcl 125 mg tab 2 CG

pyridostigmine bromide 60 mg tab 2 MESTINON CG

pyridostigmine bromide er 180 mg tab er 4 MESTINON

ANTIMYCOBACTERIALS [ANTIMICOBACTERIANOS]

Antimycobacterials, Other [Antimicobacterianos, Otros]

dapsone 100 mg tab, 25 mg tab 2 MO, CG

PASER 4 gm pckt 4

rifabutin 150 mg cap 4 MYCOBUTIN

Antituberculars [Antituberculosos]

CAPASTAT SULFATE 1 gm inj soln 4 PA(*), HI

cycloserine 250 mg cap 3 SEROMYCIN

ethambutol hcl 100 mg tab, 400 mg tab 2 MYAMBUTOL CG

isoniazid 100 mg tab, 300 mg tab 1 MO, CG

isoniazid 50 mg/5ml syr 2 MO, CG

isoniazid 100 mg/ml inj soln 4

PRIFTIN 150 mg tab 4

pyrazinamide 500 mg tab 2 CG

rifampin 150 mg cap, 300 mg cap 2 RIFADIN CG

rifampin 600 mg iv soln 3 RIFADIN PA(*), HI

RIFATER 50-120-300 mg tab 5

SIRTURO 100 mg tab 5 PA

TRECATOR 250 mg tab 4

ANTINEOPLASTICS [ANTINEOPLÁSICOS]

Alkylating Agents [Agentes Alquilantes]

busulfan 6 mg/ml iv soln 4 BUSULFEX PA(*), FQL

cyclophosphamide 25 mg cap 3 PA(*)

cyclophosphamide 50 mg cap 4 PA(*), FQL

GLEOSTINE 10 mg cap, 100 mg cap, 40 mg cap, 5 mg cap 4

HEXALEN 50 mg cap 5 FQL

LEUKERAN 2 mg tab 4 FQL

MATULANE 50 mg cap 5 FQL

melphalan hcl 50 mg iv soln 5 ALKERAN PA(*), FQL

MUSTARGEN 10 mg inj soln 4 PA(*), FQL

TEPADINA 15 mg inj soln, 100 mg inj soln 5 PA(*)

thiotepa 15 mg inj soln 5 PA(*), FQL

YONDELIS 1 mg iv soln 5 PA(*)

Antiandrogens [Antiandrógenos]

bicalutamide 50 mg tab 2 CASODEX CG

flutamide 125 mg cap 2 CG



Drug Tier

[Nivel]




nilutamide 150 mg tab 5 NILANDRON FQL

XTANDI 40 mg cap 5 PA, FQL

ZYTIGA 250 mg tab, 500 mg tab 5 PA, FQL

Antiangiogenic Agents [Agentes Antiangiogénicos]

POMALYST 1 mg cap, 2 mg cap, 3 mg cap, 4 mg cap 5 PA, FQL

REVLIMID 10 mg cap, 15 mg cap, 2.5 mg cap, 20 mg cap, 25 mg cap, 5 mg cap 5 PA, LA, FQL

THALOMID 100 mg cap, 150 mg cap, 200 mg cap, 50 mg cap 5 PA, MO, FQL

Antiestrogens/modifiers [Antiestrógenos/Modificadores]

EMCYT 140 mg cap 4 FQL

FARESTON 60 mg tab 5 MO, FQL

SOLTAMOX 10 mg/5ml soln 4 MO, FQL

tamoxifen citrate 10 mg tab, 20 mg tab 1 MO, CG

Antimetabolites [Antimetabolitos]

clofarabine 1 mg/ml iv soln 5 CLOLAR PA(*)

DROXIA 200 mg cap, 300 mg cap, 400 mg cap 3 MO

hydroxyurea 500 mg cap 2 HYDREA CG

mercaptopurine 50 mg tab 3

PURIXAN 2000 mg/100ml susp 5

TABLOID 40 mg tab 4 FQL

Antineoplastics [Antineoplásicos]

ALIMTA 100 mg iv soln 5 PA^, FQL

ALIMTA 500 mg iv soln 5 PA^

AVASTIN 100 mg/4ml iv soln, 400 mg/16ml iv soln 5 PA(*)

azacitidine 100 mg inj susp 5 VIDAZA PA(*), FQL

BICNU 100 mg iv soln 5 PA(*), FQL

bleomycin sulfate 15 unit inj soln 2 PA(*), CG

bleomycin sulfate 30 unit inj soln 2 PA(*), CG

carboplatin 150 mg/15ml iv soln 2 PA(*), CG

cisplatin 100 mg/100ml iv soln 2 PA(*), CG

cladribine 10 mg/10ml iv soln 5 PA(*), FQL

COSMEGEN 0.5 mg iv soln 5 PA(*), FQL

CYRAMZA 100 mg/10ml iv soln, 500 mg/50ml iv soln 5 PA(*)

cytarabine 20 mg/ml inj soln 2 PA(*), CG

dacarbazine 100 mg iv soln 2 PA(*), CG

dacarbazine 200 mg iv soln 2 PA(*), CG

daunorubicin hcl 5 mg/ml iv inj 2 PA(*), CG

decitabine 50 mg iv soln 5 DACOGEN PA(*), FQL

dexrazoxane 250 mg iv soln 5 ZINECARD PA(*), FQL



Drug Tier

[Nivel]




dexrazoxane 500 mg iv soln 5 ZINECARD PA(*), FQL

docetaxel 80 mg/8ml iv soln 4 TAXOTERE PA(*), FQL

docetaxel 80 mg/4ml iv conc 5 TAXOTERE PA(*)

doxorubicin hcl 2 mg/ml iv soln 2 PA(*), CG

doxorubicin hcl liposomal 2 mg/ml iv inj 5 DOXIL PA(*)

ELITEK 1.5 mg iv soln 5 PA(*)

ELITEK 7.5 mg iv soln 5 PA(*)

epirubicin hcl 10 mg/5ml iv soln, 150 mg/75ml iv soln 2 PA(*), FQL, CG

epirubicin hcl 200 mg iv soln, 50 mg iv soln 4 PA(*), FQL

epirubicin hcl 200 mg/100ml iv soln 3 ELLENCE PA(*), FQL

FASLODEX 250 mg/5ml im soln 5 PA(*), FQL

fluorouracil 2.5 gm/50ml iv soln 2 EFUDEX PA(*), CG

gemcitabine hcl 1 gm iv soln 4 GEMZAR PA(*), FQL

gemcitabine hcl 1 gm/26.3ml iv soln, 2 gm/52.6ml iv soln, 200 gm/5.26ml iv soln, 2 gm iv soln, 200 mg iv soln 4 PA(*), FQL

HERCEPTIN 440 mg iv soln 5 PA(*), FQL

idarubicin hcl 10 mg/10ml iv soln 5 PA(*), FQL

IFEX 1 gm iv soln 4 PA(*), FQL

ifosfamide 1 gm iv soln 2 IFEX PA(*), CG

irinotecan hcl 100 mg/5ml iv soln 2 CAMPTOSAR PA(*), CG

irinotecan hcl 40 mg/2ml iv soln, 500 mg/25ml iv soln 2 CAMPTOSAR PA(*), CG

KADCYLA 100 mg iv soln 5 PA(*)

KADCYLA 160 mg iv soln 5 PA(*), FQL

KYPROLIS 30 mg iv soln, 60 mg iv soln 5 PA(*)

mesna 100 mg/ml iv soln 4 MESNEX PA(*), FQL

MESNEX 400 mg tab 5 FQL

mitomycin 5 mg iv soln 2 PA(*), CG

mitomycin 20 mg iv soln 4 PA(*), FQL

mitomycin 40 mg iv soln 5 PA(*), FQL

oxaliplatin 100 mg/20ml iv soln 4 PA(*), FQL

oxaliplatin 50 mg/10ml iv soln, 100 mg iv soln, 50 mg iv soln 4 ELOXATIN PA(*), FQL

paclitaxel 300 mg/50ml iv conc 2 PA(*), CG

PERJETA 420 mg/14ml iv soln 5 PA(*)

PROLEUKIN 22000000 unit iv soln 5 PA(*), FQL

SYNRIBO 3.5 mg sc soln 5 PA(*)

TREANDA 100 mg iv soln 5 PA(*)

TRISENOX 10 mg/10ml iv soln 5 PA(*)

VELCADE 3.5 mg inj soln 5 PA(*)



Drug Tier

[Nivel]




vinblastine sulfate 1 mg/ml iv soln 2 PA(*), CG

vincristine sulfate 1 mg/ml iv soln 2 VINCASAR PA(*), CG

vinorelbine tartrate 10 mg/ml iv soln 2 PA(*), CG

vinorelbine tartrate 50 mg/5ml iv soln 2 PA(*), CG

XATMEP 2.5 mg/ml soln 5 PA

YERVOY 50 mg/10ml iv soln 5 PA(*)

ZALTRAP 100 mg/4ml iv soln 5 PA(*)

ZALTRAP 200 mg/8ml iv soln 5 PA(*), FQL

Antineoplastics, Other [Antineoplásicos, Otros]

fludarabine phosphate 50 mg iv soln 2 PA(*), CG

leucovorin calcium 10 mg tab, 15 mg tab, 5 mg tab 2 CG

leucovorin calcium 100 mg inj soln, 350 mg inj soln 3 PA(*)

leucovorin calcium 25 mg tab 4 FQL

levoleucovorin calcium 50 mg iv soln 5 PA(*)

levoleucovorin calcium 175 mg/17.5ml iv soln 5 PA(*), FQL

levoleucovorin calcium pf 250 mg/25ml iv soln 5 PA(*), FQL

mitoxantrone hcl 25 mg/12.5ml iv conc 2 PA(*), CG

ZOLINZA 100 mg cap 5 PA, FQL

Aromatase Inhibitors, 3rd Generation [Inhibidores de la Aromatasa, 3era Generación]

anastrozole 1 mg tab 2 ARIMIDEX MO, CG

exemestane 25 mg tab 4 AROMASIN MO

letrozole 2.5 mg tab 2 FEMARA MO, CG

Enzyme Inhibitors [Inhibidores de Enzimas]

etoposide 500 mg/25ml iv soln 2 PA(*), CG

RUBRACA 200 mg tab, 300 mg tab 5 PA

TOPOSAR 1 gm/50ml iv soln 2 PA(*), CG

topotecan hcl 4 mg iv soln 5 HYCAMTIN PA(*), FQL

Molecular Target Inhibitors [Inhibidores Moleculares]

AFINITOR 10 mg tab, 7.5 mg tab 5 PA, QL(60 / 30)

AFINITOR 5 mg tab 5 PA, QL(120 / 30)

AFINITOR 2.5 mg tab 5 PA, QL(240 / 30)

AFINITOR DISPERZ 5 mg tab sol 5 PA, QL(120 / 30)



ALECENSA 150 mg cap 5 PA, FQL

ALUNBRIG 30 mg tab 5 PA, FQL

BELEODAQ 500 mg iv soln 5 PA(*)

BOSULIF 100 mg tab 5 PA, FQL



Drug Tier

[Nivel]




BOSULIF 500 mg tab 5 PA

CABOMETYX 20 mg tab, 40 mg tab, 60 mg tab 5 PA

CAPRELSA 100 mg tab, 300 mg tab 5 PA, LA, FQL

COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) 1 X 80 & 1 X 20 mg oral kit 5 PA

COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE) 1 X 80 & 3 X 20 mg oral kit 5 PA

COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) 20 mg oral kit 5 PA

COTELLIC 20 mg tab 5 PA, FQL

DARZALEX 100 mg/5ml iv soln 5 PA(*)

ERIVEDGE 150 mg cap 5 PA, LA

FARYDAK 10 mg cap, 15 mg cap, 20 mg cap 5 PA

GILOTRIF 20 mg tab, 30 mg tab, 40 mg tab 5 PA

IBRANCE 100 mg cap, 125 mg cap, 75 mg cap 5 PA

ICLUSIG 15 mg tab, 45 mg tab 5 PA, FQL

IDHIFA 100 mg tab, 50 mg tab 5 PA, FQL

imatinib mesylate 100 mg tab, 400 mg tab 5 GLEEVEC PA, FQL

IMBRUVICA 140 mg cap 5 PA, FQL

INLYTA 1 mg tab 3 PA, LA

INLYTA 5 mg tab 5 PA, LA, FQL

IRESSA 250 mg tab 5 PA, LA, FQL

JAKAFI 10 mg tab, 15 mg tab, 20 mg tab, 25 mg tab, 5 mg tab 5 PA, LA, FQL

KEYTRUDA 100 mg/4ml iv soln, 50 mg iv soln 5 PA(*), FQL

KISQALI 200 DOSE 200 mg tab 5 PA



KISQALI FEMARA 200 DOSE 200 & 2.5 mg tab pack 5 PA



LENVIMA 10 MG DAILY DOSE 10 mg cap pack 5 PA, LA, FQL

LENVIMA 14 MG DAILY DOSE 10 & 4 mg cap pack 5 PA, LA, FQL



Drug Tier

[Nivel]




LENVIMA 18 MG DAILY DOSE 10 & 4 (2) mg cap pack 5 PA, LA, FQL

LENVIMA 20 MG DAILY DOSE 10 (2) mg cap pack 5 PA, LA, FQL

LENVIMA 24 MG DAILY DOSE 10 (2) & 4 mg cap pack 5 PA, LA, FQL

LENVIMA 8 MG DAILY DOSE 4 (2) mg cap pack 5 PA, LA, FQL

LONSURF 15-6.14 mg tab, 20-8.19 mg tab 5 PA, FQL

LYNPARZA 100 mg tab, 150 mg tab 5 PA, FQL

LYNPARZA 50 mg cap 5 PA, LA, FQL

MEKINIST 0.5 mg tab, 2 mg tab 5 PA, FQL

NERLYNX 40 mg tab 5 PA, FQL

NEXAVAR 200 mg tab 5 PA, LA, FQL

NINLARO 2.3 mg cap, 3 mg cap, 4 mg cap 5 PA, FQL

ODOMZO 200 mg cap 5 PA, FQL

RYDAPT 25 mg cap 5 PA, FQL

SPRYCEL 100 mg tab, 140 mg tab, 20 mg tab, 50 mg tab, 70 mg tab, 80 mg tab 5 PA, FQL

STIVARGA 40 mg tab 5 PA, FQL

SUTENT 12.5 mg cap, 25 mg cap, 37.5 mg cap, 50 mg cap 5 PA

TAFINLAR 50 mg cap, 75 mg cap 5 PA, FQL

TAGRISSO 40 mg tab, 80 mg tab 5 PA, LA, FQL

TARCEVA 100 mg tab, 150 mg tab, 25 mg tab 5 PA, FQL

TASIGNA 150 mg cap, 200 mg cap 5 PA, FQL

TYKERB 250 mg tab 5 PA, LA, FQL

vandetanib 100 mg tab, 300 mg tab 5 CAPRELSA PA, LA, FQL

VENCLEXTA 10 mg tab, 50 mg tab 4 PA, FQL

VENCLEXTA 100 mg tab 5 PA, FQL

VENCLEXTA STARTING PACK 10 & 50 & 100 mg tab pack 5 PA

VOTRIENT 200 mg tab 5 PA, FQL

VYXEOS 100-44 mg iv susp 5 PA(*)

XALKORI 200 mg cap, 250 mg cap 5 PA, LA, FQL

ZEJULA 100 mg cap 5 PA, FQL

ZELBORAF 240 mg tab 5 PA, LA, FQL

ZYDELIG 100 mg tab, 150 mg tab 5 PA, LA

ZYKADIA 150 mg cap 5 LA, FQL

Monoclonal Antibodies [Anticuerpos Monoclonales]

BAVENCIO 200 mg/10ml iv soln 5 PA(*)



Drug Tier

[Nivel]




EMPLICITI 300 mg iv soln, 400 mg iv soln 5 PA^

IMFINZI 120 mg/2.4 ml iv soln, 500 mg/10ml iv soln 5 PA(*)

LARTRUVO 500 mg/50ml iv soln, 190 mg/19ml iv soln 5 PA(*)

OPDIVO 100 mg/10ml iv soln 5 PA(*), FQL

OPDIVO 40 mg/4ml iv soln 5 PA(*)

RITUXAN 100 mg/10ml iv soln 5 PA(*), FQL

RITUXAN 500 mg/50ml iv soln 5 PA(*)

TECENTRIQ 1200 mg/20ml iv soln 5 PA(*)

Retinoids [Retinoides]

bexarotene 75 mg cap 5 TARGRETIN FQL

PANRETIN 0.1 % gel 5

TARGRETIN 1 % gel 5

tretinoin 10 mg cap 5 FQL

ANTIPARASITICS [ANTIPARASITARIOS]

Antihelminthics [Antihelmínticos]

ALBENZA 200 mg tab 5

BILTRICIDE 600 mg tab 4

ivermectin 3 mg tab 1 STROMECTOL CG

Antiprotozoals [Antiprotozoarios]

ALINIA 100 mg/5ml susp 4

ALINIA 500 mg tab 5

atovaquone 750 mg/5ml susp 5 MEPRON

atovaquone-proguanil hcl 250-100 mg tab, 62.5-25 mg tab 2 MALARONE CG

chloroquine phosphate 250 mg tab, 500 mg tab 2 MO, CG

COARTEM 20-120 mg tab 4

DARAPRIM 25 mg tab 5

hydroxychloroquine sulfate 200 mg tab 3 PLAQUENIL MO

mefloquine hcl 250 mg tab 2 MO, CG

NEBUPENT 300 mg inh soln 4 PA(*)

PENTAM 300 mg inj soln 4 PA(*), HI

primaquine phosphate 26.3 mg tab 2 CG

quinine sulfate 324 mg cap 3 QUALAQUIN

Pediculicides/scabicides [Pediculicidas/Escabicidas]

lindane 1 % shampoo 3

permethrin 5 % crm 2 ELIMITE CG

ANTIPARKINSON AGENTS [AGENTES ANTIPARKINSON]

Anticholinergics [Anticolinérgicos]

benztropine mesylate 0.5 mg tab, 1 mg tab, 2 mg tab 2 COGENTIN PA, MO, HR, CG



Drug Tier

[Nivel]




benztropine mesylate 1 mg/ml inj soln 2 COGENTIN PA(*), HI, CG

trihexyphenidyl hcl 0.4 mg/ml oral elix, 2 mg tab, 5 mg tab 2 PA, MO, HR, CG

Antiparkinson Agents, Other [Agentes Antiparkinson, Otros]

amantadine hcl 100 mg cap, 100 mg tab, 50 mg/5ml syr 2 MO, CG

entacapone 200 mg tab 4 COMTAN MO

tolcapone 100 mg tab 5 TASMAR MO

Dopamine Agonists [Agonistas de Dopamina]

APOKYN 10 mg/ml sc soln 5 LA

bromocriptine mesylate 2.5 mg tab 3 MO

bromocriptine mesylate 5 mg cap 4 MO

NEUPRO 1 mg/24hr td patch 24hr, 2 mg/24hr td patch 24hr, 3 mg/24hr td patch 24hr, 4 mg/24hr td patch 24hr, 6 mg/24hr td patch 24hr, 8 mg/24hr td patch 24hr 4 PA, MO

pramipexole dihydrochloride 0.125 mg tab, 0.25 mg tab, 0.5 mg tab, 0.75 mg tab, 1 mg tab, 1.5 mg tab 1 MIRAPEX MO, CG

ropinirole hcl 0.25 mg tab, 0.5 mg tab, 1 mg tab, 2 mg tab, 3 mg tab, 4 mg tab, 5 mg tab 1 REQUIP MO, CG

Dopamine Precursors/ L-amino Acid Decarboxylase Inhibitors [Precursores de Dopamina/ Inhibidores de la Decarboxylasa L-Amino Ácido]

carbidopa 25 mg tab 4 LODOSYN MO

carbidopa-levodopa 10-100 mg tab, 25-100 mg tab 1 SINEMET MO, CG

carbidopa-levodopa 10-100 mg odt, 25-100 mg odt, 25-250 mg odt, 25-250 mg tab 2 SINEMET MO, CG

carbidopa-levodopa er 100-25 mg tab er 2 SINEMET MO, CG

carbidopa-levodopa er 25-100 mg tab er, 50-200 mg tab er 2 SINEMET MO, CG

carbidopa-levodopa-entacapone 12.5-50-200 mg tab 3 STALEVO MO

carbidopa-levodopa-entacapone 18.75-75-200 mg tab, 25-100-200 mg tab, 31.25-125-200 mg tab, 37.5-150-200 mg tab, 50-200-200 mg tab 4 STALEVO MO

Monoamine Oxidase B (MAO-B) Inhibitors [Inhibidores de la Monoaminooxidasa B (MAO-B)]



Drug Tier

[Nivel]




rasagiline mesylate 0.5 mg tab, 1 mg tab 4 AZILECT MO

selegiline hcl 5 mg cap, 5 mg tab 2 ELDEPRYL MO, CG

ANTIPSYCHOTICS [ANTIPSICÓTICOS]

1st Generation/typical [1era Generación/Típicos]

fluphenazine decanoate 25 mg/ml inj soln 3 PA(*)

fluphenazine hcl 1 mg tab, 10 mg tab, 2.5 mg tab, 5 mg tab 1 MO, CG

fluphenazine hcl 2.5 mg/5ml oral elix, 5 mg/ml oral conc 2 MO, CG

fluphenazine hcl 2.5 mg/ml inj soln 2 PA(*), CG

haloperidol 0.5 mg tab, 1 mg tab, 10 mg tab, 2 mg tab, 20 mg tab, 5 mg tab 1 MO, CG

haloperidol decanoate 100 mg/ml im soln, 50 mg/ml im soln 2 HALDOL CG

haloperidol lactate 5 mg/ml inj soln 2 HALDOL CG

haloperidol lactate 2 mg/ml oral conc 2 HALDOL MO, CG

loxapine succinate 5 mg cap 1 MO, CG

loxapine succinate 10 mg cap, 25 mg cap, 50 mg cap 2 MO, CG

pimozide 1 mg tab, 2 mg tab 2 ORAP MO, CG

thioridazine hcl 10 mg tab, 100 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 2 MO, CG

thiothixene 1 mg cap, 2 mg cap, 5 mg cap 1 MO, CG

thiothixene 10 mg cap 3 MO

trifluoperazine hcl 1 mg tab, 10 mg tab, 2 mg tab, 5 mg tab 2 MO, CG

2nd Generation/atypical [2da Generación/Atípicos]

FANAPT 1 mg tab, 2 mg tab, 4 mg tab 4 ST, FQL

FANAPT 10 mg tab, 12 mg tab, 6 mg tab, 8 mg tab 5 ST, FQL

FANAPT TITRATION PACK 1 & 2 & 4 & 6 mg tab 4 QL(8 / 30), ST

GEODON 20 mg im soln 4 PA(*), FQL

INVEGA SUSTENNA 39 mg/0.25ml im susp 4 QL(0.25 / 28), ST





Drug Tier

[Nivel]




INVEGA SUSTENNA 156 mg/ml im susp 5 QL(1 / 28), ST


LATUDA 120 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab, 60 mg tab, 80 mg tab 5 ST, MO, FQL

NUPLAZID 17 mg tab 5 PA, MO

olanzapine 10 mg tab, 15 mg tab, 2.5 mg tab, 20 mg tab, 5 mg tab, 7.5 mg tab 1 ZYPREXA MO, CG

olanzapine 10 mg odt, 15 mg odt, 5 mg odt 2 ZYPREXA MO, CG

olanzapine 10 mg im soln 2 ZYPREXA PA(*), CG

olanzapine 20 mg odt 3 ZYPREXA MO

paliperidone er 9 mg tab er 24 hr 4 INVEGA ST, MO, FQL

paliperidone er 1.5 mg tab er 24 hr, 3 mg tab er 24 hr, 6 mg tab er 24 hr 5 INVEGA ST, MO, FQL

RISPERDAL CONSTA 25 mg im susp 4 QL(4 / 28), ST

RISPERDAL CONSTA 12.5 mg im susp 4 QL(8 / 28), ST

RISPERDAL CONSTA 37.5 mg im susp, 50 mg im susp 5 QL(2 / 28), ST

risperidone 0.25 mg tab, 0.5 mg tab, 1 mg tab, 2 mg tab, 3 mg tab, 4 mg tab 1 RISPERDAL MO, CG

risperidone 0.25 mg odt, 0.5 mg odt, 1 mg odt, 1 mg/ml soln, 2 mg odt, 3 mg odt, 4 mg odt 2 RISPERDAL MO, CG

SAPHRIS 2.5 mg tab subl, 5 mg tab subl 4 ST, MO, FQL

SAPHRIS 10 mg tab subl 5 ST, MO, FQL

VRAYLAR 1.5 & 3 mg cap pack 4 ST

VRAYLAR 1.5 mg cap, 3 mg cap, 4.5 mg cap, 6 mg cap 5 ST, MO, FQL

ziprasidone hcl 20 mg cap, 40 mg cap, 60 mg cap, 80 mg cap 1 GEODON MO, CG

ZYPREXA RELPREVV 210 mg im susp 4 ST, FQL

ZYPREXA RELPREVV 300 mg im susp, 405 mg im susp 5 ST, FQL

Treatment-resistant [Resistentes a Tratamiento]

clozapine 100 mg tab, 12.5 mg odt, 200 mg tab, 25 mg odt, 25 mg tab, 50 mg tab 2 CLOZARIL CG

clozapine 100 mg odt 4 FAZACLO FQL



Drug Tier

[Nivel]




clozapine 150 mg odt 4 FAZACLO ST, FQL

clozapine 200 mg odt 5 FAZACLO ST, FQL

VERSACLOZ 50 mg/ml susp 5 ST, FQL

ANTISPASTICITY AGENTS [AGENTES CONTRA LA ESPASTICIDAD]

Antispasticity Agents [Agentes Contra la Espasticidad]

baclofen 10 mg tab, 20 mg tab 2 MO, CG

dantrolene sodium 100 mg cap, 25 mg cap, 50 mg cap 2 DANTRIUM CG

tizanidine hcl 2 mg tab, 4 mg tab 1 ZANAFLEX MO, CG

ANTIVIRALS [ANTIVIRALES]

Anti-cytomegalovirus (CMV) Agents [Agentes Anti Citomegalovirus (CMV)]

ganciclovir sodium 500 mg iv soln 4 CYTOVENE PA(*), HI

valganciclovir hcl 450 mg tab 5 VALCYTE MO

ZIRGAN 0.15 % ophth gel 3 QL(5 / 30)

Anti-hepatitis B (HBV) Agents [Agentes Contra la Hepatitis B (VHB)]

adefovir dipivoxil 10 mg tab 5 HEPSERA PA, MO

BARACLUDE 0.05 mg/ml soln 5 PA, MO, FQL

entecavir 0.5 mg tab, 1 mg tab 5 BARACLUDE PA, MO, FQL

EPIVIR HBV 5 mg/ml soln 4 MO, FQL

INTRON A 10000000 unit inj soln, 18000000 unit inj soln, 50000000 unit inj soln 5 PA(*), MO, FQL

INTRON A 6000000 unit/ml inj soln 5 PA(*), MO

lamivudine 100 mg tab 3 EPIVIR MO

PEGASYS 180 mcg/0.5ml sc soln, 180 mcg/ml sc soln 5 PA

PEGASYS PROCLICK 135 mcg/0.5ml sc soln, 180 mcg/0.5ml sc soln 5 PA

PEGINTRON 50 mcg/0.5ml sc kit 5 PA

PEG-INTRON REDIPEN 120 mcg/0.5ml sc kit 5 PA

ribavirin 200 mg cap 2 REBETOL PA, CG

ribavirin 200 mg tab 3 COPEGUS PA

SYLATRON 200 mcg sc kit, 300 mcg sc kit, 600 mcg sc kit 5 PA, MO, FQL

Anti-hepatitis C (HCV) Agents [Agentes Contra la Hepatitis C (VHC)]

EPCLUSA 400-100 mg tab 5 PA

HARVONI 90-400 mg tab 5 PA

ribavirin 6 gm inh soln 5 VIRAZOLE PA(*), FQL

SOVALDI 400 mg tab 5 PA

Antiherpetic Agents [Agentes Antiherpéticos]

acyclovir 200 mg cap, 400 mg tab, 800 mg tab 1 ZOVIRAX CG

acyclovir 200 mg/5ml susp 2 ZOVIRAX CG

acyclovir 5 % oint 4 ZOVIRAX



Drug Tier

[Nivel]




acyclovir sodium 1000 mg iv soln, 500 mg iv soln 2 PA(*), HI, CG

acyclovir sodium 50 mg/ml iv soln 2 PA(*), HI, CG

DENAVIR 1 % crm 5 ST

famciclovir 125 mg tab, 250 mg tab, 500 mg tab 2 FAMVIR CG

trifluridine 1 % ophth soln 3 VIROPTIC

valacyclovir hcl 1 gm tab, 500 mg tab 2 VALTREX CG

Anti-HIV Agents, Integrase Inhibitors (INSTI) [Agentes Anti-VIH, Inhibidores de la Integrasa (INSTI)]

ISENTRESS 25 mg tab chew 3 MO

ISENTRESS 100 mg pckt 4 MO, FQL

ISENTRESS 100 mg tab chew, 400 mg tab 5 MO

ISENTRESS HD 600 mg tab 5 MO, FQL

PREZCOBIX 800-150 mg tab 5 MO, FQL

STRIBILD 150-150-200-300 mg tab 5 MO

TIVICAY 10 mg tab 4 MO, FQL



Anti-HIV Agents, Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI) [Agentes Anti-VIH, Inhibidores No-Nucleósidos De La Transcriptasa Reversa (NNRTI)]

ATRIPLA 600-200-300 mg tab 5 MO, FQL

COMPLERA 200-25-300 mg tab 5 MO, FQL

EDURANT 25 mg tab 5 MO, FQL

INTELENCE 25 mg tab 4 MO, FQL

INTELENCE 100 mg tab, 200 mg tab 5 MO, FQL

nevirapine 200 mg tab, 50 mg/5ml susp 2 VIRAMUNE MO, CG

nevirapine er 100 mg tab er 24 hr 2 VIRAMUNE MO, CG

nevirapine er 400 mg tab er 24 hr 4 VIRAMUNE MO, FQL

ODEFSEY 200-25-25 mg tab 5 MO, FQL

RESCRIPTOR 100 mg tab, 200 mg tab 4 MO, FQL

SUSTIVA 200 mg cap, 50 mg cap 3 MO

SUSTIVA 600 mg tab 5 MO, FQL

Anti-HIV Agents, Nucleoside And Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI) [Agentes Anti-VIH, Inhibidores Nucleósidos Y Nucleósidos De La Transcriptasa Reversa (NRTI)]

abacavir sulfate 300 mg tab 4 ZIAGEN MO, FQL

abacavir sulfate-lamivudine 600-300 mg tab 4 EPZICOM MO, FQL

abacavir-lamivudine-zidovudine 300-150-300 mg tab 5 TRIZIVIR MO, FQL



Drug Tier

[Nivel]




DESCOVY 200-25 mg tab 5 MO

didanosine 125 mg cap dr, 200 mg cap dr, 250 mg cap dr 2 VIDEX MO, CG

didanosine 400 mg cap dr 4 VIDEX EC MO, FQL

EMTRIVA 10 mg/ml soln, 200 mg cap 4 MO, FQL

lamivudine 10 mg/ml soln 2 EPIVIR MO, CG

lamivudine 150 mg tab 3 EPIVIR MO

lamivudine 300 mg tab 4 EPIVIR MO, FQL

lamivudine-zidovudine 150-300 mg tab 4 COMBIVIR MO, FQL

RETROVIR 10 mg/ml iv soln 5 FQL

stavudine 15 mg cap, 20 mg cap, 30 mg cap, 40 mg cap 2 ZERIT MO, CG

TRUVADA 100-150 mg tab, 133-200 mg tab, 167-250 mg tab 5 MO, FQL

TRUVADA 200-300 mg tab 5 MO, FQL

VIDEX 2 gm soln 3 MO

VIREAD 40 mg/gm oral pwdr 4 MO

VIREAD 150 mg tab, 200 mg tab, 250 mg tab, 300 mg tab 5 MO

ZERIT 1 mg/ml soln 4 MO

ZIAGEN 20 mg/ml soln 4 MO, FQL

zidovudine 100 mg cap, 300 mg tab, 50 mg/5ml syr 2 RETROVIR MO, CG

Anti-HIV Agents, Other [Agentes Anti-VIH, Otros]

EVOTAZ 300-150 mg tab 5 MO, FQL

FUZEON 90 mg sc kit 5 MO

FUZEON 90 mg sc soln 5 MO

GENVOYA 150-150-200-10 mg tab 5 MO

SELZENTRY 150 mg tab, 25 mg tab, 300 mg tab, 75 mg tab 5 MO, FQL

TYBOST 150 mg tab 3 MO

Anti-HIV Agents, Protease Inhibitors [Agentes Anti-VIH, Inhibidores de la Proteasa]

APTIVUS 100 mg/ml soln, 250 mg cap 5 MO, FQL

CRIXIVAN 200 mg cap 3 MO

CRIXIVAN 400 mg cap 4 MO, FQL

INVIRASE 200 mg cap, 500 mg tab 5 MO, FQL

KALETRA 100-25 mg tab 3 MO

KALETRA 200-50 mg tab 5 MO, FQL

LEXIVA 50 mg/ml susp 4 MO, FQL

LEXIVA 700 mg tab 5 MO, FQL

lopinavir-ritonavir 400-100 mg/5ml soln 4 KALETRA MO, FQL



Drug Tier

[Nivel]




NORVIR 100 mg cap, 100 mg tab, 80 mg/ml soln 4 MO, FQL

PREZISTA 100 mg/ml susp, 150 mg tab, 600 mg tab, 75 mg tab, 800 mg tab 5 MO, FQL

REYATAZ 50 mg pckt 4 MO, FQL

REYATAZ 150 mg cap, 200 mg cap, 300 mg cap 5 MO, FQL

TRIUMEQ 600-50-300 mg tab 5 MO

VIRACEPT 250 mg tab, 625 mg tab 5 MO, FQL

Anti-influenza Agents [Agentes Contra la Influenza]

oseltamivir phosphate 30 mg cap, 45 mg cap, 75 mg cap 2 TAMIFLU CG

RELENZA DISKHALER 5 mg/blister inh aer pwdr br act 3

rimantadine hcl 100 mg tab 2 FLUMADINE CG

TAMIFLU 6 mg/ml susp 4 FQL

ANXIOLYTICS [ANSIOLÍTICOS]

Anxiolytics, Other [Ansiolíticos, Otros]

buspirone hcl 10 mg tab, 15 mg tab, 30 mg tab, 5 mg tab, 7.5 mg tab 2 CG

hydroxyzine hcl 10 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 2 PA, HR, CG

hydroxyzine hcl 25 mg/ml im soln, 50 mg/ml im soln 2 PA(*), HR, CG

Benzodiazepines [Benzodiazepinas]

alprazolam 0.25 mg tab, 0.5 mg tab, 1 mg tab 2 XANAX QL(120 / 30), CG

alprazolam 2 mg tab 2 XANAX QL(150 / 30), CG

clorazepate dipotassium 15 mg tab, 3.75 mg tab, 7.5 mg tab 1 TRANXENE QL(180 / 30), CG

estazolam 1 mg tab, 2 mg tab 2 QL(30 / 30), CG

BIPOLAR AGENTS [AGENTES PARA BIPOLARIDAD]

Mood Stabilizers [Estabilizadores del Ánimo]

lithium 8 meq/5ml soln 2 MO, CG

lithium carbonate 150 mg cap, 300 mg cap, 300 mg tab, 600 mg cap 1 MO, CG

lithium carbonate er 300 mg tab er, 450 mg tab er 1 LITHOBID MO, CG

BLOOD GLUCOSE REGULATORS [REGULADORES DE GLUCOSA EN SANGRE]

Antidiabetic Agents [Agentes Antidiabéticos]

acarbose 100 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 2 PRECOSE MO, CG

BYDUREON 2 mg sc pen-inj, 2 mg sc susp er 3 ST, MO



Drug Tier

[Nivel]




BYETTA 10 MCG PEN 10 mcg/0.04ml sc soln pen-inj 4 QL(2.4 / 30), ST, MO

BYETTA 5 MCG PEN 5 mcg/0.02ml sc soln pen-inj 4 QL(1.2 / 30), ST, MO

glimepiride 1 mg tab, 2 mg tab, 4 mg tab 1 AMARYL MO, CG

glipizide 10 mg tab, 5 mg tab 1 GLUCOTROL MO, CG

glipizide er 2.5 mg tab er 24 hr, 5 mg tab er 24 hr 1 GLUCOTROL MO, CG

glipizide er 10 mg tab er 24 hr 2 GLUCOTROL MO, CG

INVOKANA 100 mg tab, 300 mg tab 3 MO

JANUVIA 100 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 3 MO

metformin hcl 1000 mg tab, 500 mg tab, 850 mg tab 1 GLUCOPHAGE MO, CG

metformin hcl er 500 mg tab er 24 hr, 750 mg tab er 24 hr 1 GLUCOPHAGE MO, CG

nateglinide 120 mg tab, 60 mg tab 2 STARLIX MO, CG

ONGLYZA 2.5 mg tab, 5 mg tab 4 MO

pioglitazone hcl 15 mg tab, 30 mg tab, 45 mg tab 2 ACTOS MO, CG

repaglinide 0.5 mg tab, 1 mg tab, 2 mg tab 2 PRANDIN MO, CG

RIOMET 500 mg/5ml soln 4 MO

SYMLINPEN 120 2700 mcg/2.7ml sc soln pen-inj 4 QL(10.8 / 30), ST, MO

SYMLINPEN 60 1500 mcg/1.5ml sc soln pen-inj 4 QL(9 / 25), ST, MO

TANZEUM 30 mg sc pen-inj, 50 mg sc pen-inj 3 ST, MO

TRADJENTA 5 mg tab 3 MO

TRULICITY 0.75 mg/0.5ml sc soln pen-inj, 1.5 mg/0.5ml sc soln pen-inj 4 ST, MO

WELCHOL 3.75 gm pckt, 625 mg tab 4 MO

Blood Glucose Regulators (Combination Product) [Reguladores de Glucosa en Sangre (Productos en Combinación)]

glipizide-metformin hcl 2.5-250 mg tab, 2.5-500 mg tab, 5-500 mg tab 2 MO, CG

INVOKAMET 150-1000 mg tab, 150-500 mg tab, 50-1000 mg tab, 50-500 mg tab 3 MO

INVOKAMET XR 150-1000 mg tab er 24 hr, 150-500 mg tab er 24 hr, 3 MO



Drug Tier

[Nivel]




50-1000 mg tab er 24 hr, 50-500 mg tab er 24 hr

JANUMET 50-1000 mg tab, 50-500 mg tab 3 MO

JANUMET XR 100-1000 mg tab er 24 hr, 50-1000 mg tab er 24 hr, 50-500 mg tab er 24 hr 3 MO

JENTADUETO 2.5-1000 mg tab, 2.5-500 mg tab, 2.5-850 mg tab 3 MO

JENTADUETO XR 2.5-1000 mg tab er 24 hr, 5-1000 mg tab er 24 hr 3 MO

KOMBIGLYZE XR 2.5-1000 mg tab er 24 hr, 5-1000 mg tab er 24 hr, 5-500 mg tab er 24 hr 4 MO

pioglitazone hcl-glimepiride 30-2 mg tab, 30-4 mg tab 2 DUETACT MO, CG

pioglitazone hcl-metformin hcl 15-500 mg tab, 15-850 mg tab 2 ACTOPLUS MET MO, CG

Glycemic Agents [Agentes Glucémicos]

GLUCAGON EMERGENCY 1 mg inj kit 3

KORLYM 300 mg tab 5 PA, MO

PROGLYCEM 50 mg/ml susp 5 MO

Insulins [Insulinas]

gauze pads 2"X2" 3

HUMALOG 100 unit/ml sc soln, 100 unit/ml sc soln cart 3 QL(30 / 30), MO

HUMALOG KWIKPEN 100 unit/ml sc soln pen-inj, 200 unit/ml sc soln pen-inj 3 QL(30 / 30), MO

HUMALOG MIX 50/50 (50-50) 100 unit/ml sc susp 3 QL(30 / 30), MO

HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN (50-50) 100 unit/ml sc susp pen-inj 3 QL(30 / 30), MO

HUMALOG MIX 75/25 (75-25) 100 unit/ml sc susp 3 QL(30 / 30), MO

HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN (75-25) 100 unit/ml sc susp pen-inj 3 QL(30 / 30), MO

HUMULIN 70/30 (70-30) 100 unit/ml sc susp 3 QL(30 / 30), MO

HUMULIN 70/30 KWIKPEN (70-30) 100 unit/ml sc susp pen-inj 3 QL(30 / 30), MO

HUMULIN N 100 unit/ml sc susp 3 QL(30 / 30), MO

HUMULIN N KWIKPEN 100 unit/ml sc susp pen-inj 3 QL(30 / 30), MO

HUMULIN R 100 unit/ml inj soln 3 QL(30 / 30), MO



Drug Tier

[Nivel]




insulin pen needles 3

insulin syringe 29g x ½” 0.3 ml, 29g x ½” 1 ml, 29g x ½” 0.5 ml miscellaneous 3

LANTUS 100 unit/ml sc soln 3 QL(30 / 30), MO

LANTUS SOLOSTAR 100 unit/ml sc soln pen-inj 3 QL(30 / 30), MO

LANTUS SOLOSTAR 100 unit/ml sc soln 3 QL(30 / 30), MO

BLOOD PRODUCTS/MODIFIERS/VOLUME EXPANDERS [PRODUCTOS PARA LA SANGRE/MODIFICADORES/EXPANSORES DE VOLUMEN]

Anticoagulants [Anticoagulantes]

COUMADIN 1 mg tab, 10 mg tab, 2 mg tab, 2.5 mg tab, 3 mg tab, 4 mg tab, 5 mg tab, 6 mg tab, 7.5 mg tab 3 MO

ELIQUIS 2.5 mg tab, 5 mg tab 3 PA, MO

enoxaparin sodium 300 mg/3ml inj soln 2 LOVENOX QL(90 / 30), CG

enoxaparin sodium 30 mg/0.3ml sc soln 3 LOVENOX QL(9 / 30)



enoxaparin sodium 120 mg/0.8ml sc soln, 80 mg/0.8ml sc soln 3 LOVENOX QL(24 / 30)

enoxaparin sodium 100 mg/ml sc soln 4 LOVENOX QL(30 / 30)

enoxaparin sodium 150 mg/ml sc soln 5 LOVENOX QL(30 / 30)

fondaparinux sodium 2.5 mg/0.5ml sc soln 4 ARIXTRA QL(15 / 30)

fondaparinux sodium 5 mg/0.4ml sc soln 5 ARIXTRA QL(12 / 30)

fondaparinux sodium 7.5 mg/0.6ml sc soln 5 ARIXTRA QL(18 / 30)

fondaparinux sodium 10 mg/0.8ml sc soln 5 ARIXTRA QL(24 / 30)

heparin sodium (porcine) 10000 unit/ml inj soln, 5000 unit/ml inj soln 3 PA(*), HI

heparin sodium (porcine) 1000 unit/ml inj soln, 20000 unit/ml inj soln 4 PA(*), HI

heparin sodium (porcine) pf 5000 unit/0.5ml inj soln 3 PA(*), HI



Drug Tier

[Nivel]




PRADAXA 110 mg cap, 150 mg cap, 75 mg cap 3 PA, MO

warfarin sodium 1 mg tab, 10 mg tab, 2 mg tab, 2.5 mg tab, 3 mg tab, 4 mg tab, 5 mg tab, 6 mg tab, 7.5 mg tab 1 COUMADIN MO, CG

XARELTO 10 mg tab, 15 mg tab, 20 mg tab 3 PA, MO

XARELTO STARTER PACK 15 & 20 mg tab pack 3 PA

Blood Formation Modifiers [Modificadores de la Formación de la Sangre]

anagrelide hcl 0.5 mg cap, 1 mg cap 1 AGRYLIN MO, CG

ARANESP (ALBUMIN FREE) 10 mcg/0.4ml inj soln, 25 mcg/0.42ml inj soln pfs, 25 mcg/ml inj soln, 40 mcg/0.4ml inj soln pfs, 40 mcg/ml inj soln 4 PA^, FQL

ARANESP (ALBUMIN FREE) 100 mcg/0.5ml inj soln pfs, 100 mcg/ml inj soln, 150 mcg/0.3ml inj soln pfs, 60 mcg/0.3ml inj soln pfs, 60 mcg/ml inj soln 5 PA^, FQL

ARANESP (ALBUMIN FREE) 200 mcg/0.4ml inj soln pfs, 200 mcg/ml inj soln, 300 mcg/0.6ml inj soln pfs, 300 mcg/ml inj soln, 500 mcg/ml inj soln pfs 5 PA^

ARANESP (ALBUMIN FREE) 150/0.75 mcg/ml inj soln 5 PA^, FQL

LEUKINE 250 mcg iv soln 5 PA^, FQL

MOZOBIL 24 mg/1.2ml sc soln 5 PA(*), FQL

NEULASTA 6 mg/0.6ml sc soln pfs 5 PA^

NEUPOGEN 300 mcg/0.5ml inj soln pfs, 300 mcg/ml inj soln, 480 mcg/0.8ml inj soln pfs, 480 mcg/1.6ml inj soln 5 PA^, FQL

PROCRIT 10000 unit/ml inj soln, 2000 unit/ml inj soln, 3000 unit/ml inj soln, 4000 unit/ml inj soln 3 PA^

PROCRIT 20000 unit/ml inj soln, 40000 unit/ml inj soln 5 PA^, FQL

PROMACTA 12.5 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab, 75 mg tab 5 PA, LA, MO, FQL

Blood Products/Modifiers/Volume Expanders [Productos para la Sangre/Modificadores/Expansores de Volumen]



Drug Tier

[Nivel]




ERWINAZE 10000 unit inj soln 5 PA(*)

Coagulants [Coagulantes]

tranexamic acid 650 mg tab 2 LYSTEDA CG

tranexamic acid 1000 mg/10ml iv soln 2 CYKLOKAPRON PA(*), HI, CG

Platelet Modifying Agents [Agentes Modificadores de Plaquetas]

aspirin-dipyridamole er 25-200 mg cap er 12 hr 4 AGGRENOX MO

BRILINTA 60 mg tab, 90 mg tab 3 PA, MO

cilostazol 100 mg tab, 50 mg tab 1 MO, CG

clopidogrel bisulfate 75 mg tab 1 PLAVIX MO, CG

EFFIENT 10 mg tab, 5 mg tab 3 PA, MO

prasugrel 10 mg tab, 5 mg tab 4 EFFIENT PA, MO

CARDIOVASCULAR AGENTS [AGENTES CARDIOVASCULARES]

Alpha-adrenergic Agonists [Agonistas Alfa-Adrenérgicos]

clonidine hcl 0.1 mg tab, 0.2 mg tab, 0.3 mg tab 1 CATAPRES MO, CG

clonidine hcl 0.1 mg/24hr tdwk patch 2 CATAPRES-TTS-2 MO, CG

clonidine hcl 0.2 mg/24hr tdwk patch, 0.3 mg/24hr tdwk patch 3 CATAPRES MO

guanfacine hcl 1 mg tab, 2 mg tab 2 TENEX PA, MO, HR, CG

methyldopa 250 mg tab, 500 mg tab 2 PA, MO, HR, CG

midodrine hcl 2.5 mg tab, 5 mg tab 2 CG

midodrine hcl 10 mg tab 3

NORTHERA 100 mg cap, 200 mg cap, 300 mg cap 5 PA

Alpha-adrenergic Blocking Agents [Agentes Bloqueadores Alfa-Adrenérgicos]

doxazosin mesylate 1 mg tab, 2 mg tab, 4 mg tab, 8 mg tab 1 CARDURA MO, CG

prazosin hcl 1 mg cap, 2 mg cap, 5 mg cap 1 MINIPRESS MO, CG

terazosin hcl 1 mg cap, 10 mg cap, 2 mg cap, 5 mg cap 1 MO, CG

Angiotensin II Receptor Antagonists [Antagonistas del Receptor de Angiotensina II]

candesartan cilexetil 16 mg tab, 32 mg tab, 4 mg tab, 8 mg tab 2 ATACAND MO, CG

irbesartan 150 mg tab, 300 mg tab, 75 mg tab 1 AVAPRO MO, CG

losartan potassium 100 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 1 COZAAR MO, CG

valsartan 160 mg tab, 320 mg tab, 40 mg tab, 80 mg tab 2 DIOVAN MO, CG

Angiotensin-converting Enzyme (ACE) Inhibitors [Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (ECA)]



Drug Tier

[Nivel]




benazepril hcl 10 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab, 5 mg tab 1 LOTENSIN MO, CG

enalapril maleate 10 mg tab, 2.5 mg tab, 20 mg tab, 5 mg tab 1 VASOTEC MO, CG

fosinopril sodium 10 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab 1 MO, CG

lisinopril 10 mg tab, 2.5 mg tab, 20 mg tab, 30 mg tab, 40 mg tab, 5 mg tab 1 ZESTRIL MO, CG

moexipril hcl 15 mg tab, 7.5 mg tab 1 MO, CG

perindopril erbumine 2 mg tab, 4 mg tab, 8 mg tab 2 MO, CG

quinapril hcl 10 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab, 5 mg tab 1 ACCUPRIL MO, CG

ramipril 1.25 mg cap, 10 mg cap, 2.5 mg cap, 5 mg cap 1 ALTACE MO, CG

trandolapril 1 mg tab, 2 mg tab, 4 mg tab 1 MAVIK MO, CG

Antiarrhythmics [Antiarrítmicos]

amiodarone hcl 100 mg tab, 200 mg tab 2 PACERONE MO, CG

amiodarone hcl 150 mg/3ml iv soln 2 PACERONE PA(*), HI, CG

amiodarone hcl 400 mg tab 3 PACERONE MO

disopyramide phosphate 100 mg cap, 150 mg cap 2 NORPACE PA, MO, HR, CG

disopyramide phosphate er 150 mg cap er 12 hr 2 NORPACE PA, MO, HR, CG

dofetilide 125 mcg cap, 250 mcg cap, 500 mcg cap 4 TIKOSYN MO

flecainide acetate 100 mg tab, 150 mg tab, 50 mg tab 2 MO, CG

mexiletine hcl 150 mg cap, 200 mg cap, 250 mg cap 2 MO, CG

MULTAQ 400 mg tab 4 MO

NORPACE CR 100 mg cap er 12 hr, 150 mg cap er 12 hr 4 PA, MO, HR

propafenone hcl 150 mg tab, 225 mg tab, 300 mg tab 2 RYTHMOL MO, CG

propafenone hcl er 225 mg cap er 12 hr, 325 mg cap er 12 hr, 425 mg cap er 12 hr 4 RYTHMOL MO

quinidine gluconate er 324 mg tab er 2 MO, CG

quinidine sulfate 200 mg tab, 300 mg tab 2 MO, CG



Drug Tier

[Nivel]




sotalol hcl 160 mg tab, 240 mg tab, 80 mg tab 2 SORINE MO, CG

sotalol hcl (af) 120 mg tab 2 MO, CG

Beta-adrenergic Blocking Agents [Agentes Bloqueadores Beta-Adrenérgicos]

acebutolol hcl 200 mg cap, 400 mg cap 1 SECTRAL MO, CG

atenolol 100 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 1 TENORMIN MO, CG

betaxolol hcl 10 mg tab, 20 mg tab 1 MO, CG

bisoprolol fumarate 10 mg tab, 5 mg tab 2 ZEBETA MO, CG

carvedilol 12.5 mg tab, 25 mg tab, 3.125 mg tab, 6.25 mg tab 1 COREG MO, CG

labetalol hcl 100 mg tab, 200 mg tab, 300 mg tab 2 MO, CG

metoprolol succinate er 100 mg tab er 24 hr, 200 mg tab er 24 hr, 25 mg tab er 24 hr, 50 mg tab er 24 hr 2 TOPROL MO, CG

metoprolol tartrate 100 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 1 LOPRESSOR MO, CG

metoprolol tartrate 5 mg/5ml iv soln cart 1 LOPRESSOR PA(*), CG

metoprolol tartrate 5 mg/5ml iv soln 2 LOPRESSOR PA(*), HI, CG

pindolol 10 mg tab, 5 mg tab 2 MO, CG

propranolol hcl 10 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab, 60 mg tab, 80 mg tab 1 MO, CG

propranolol hcl 20 mg/5ml soln, 40 mg/5ml soln 2 MO, CG

propranolol hcl 1 mg/ml iv soln 2 PA(*), HI, CG

propranolol hcl er 120 mg cap er 24 hr, 160 mg cap er 24 hr, 60 mg cap er 24 hr, 80 mg cap er 24 hr 2 INDERAL MO, CG

Calcium Channel Blocking Agents [Agentes Bloqueadores de los Canales de Calcio]

AFEDITAB CR 30 mg tab er 24 hr, 60 mg tab er 24 hr 2 MO, CG

amlodipine besylate 10 mg tab, 2.5 mg tab, 5 mg tab 1 NORVASC MO, CG

CARTIA XT 120 mg cap er 24 hr, 180 mg cap er 24 hr, 240 mg cap er 24 hr, 300 mg cap er 24 hr 2 MO, CG

diltiazem hcl 120 mg tab, 30 mg tab, 60 mg tab, 90 mg tab 1 CARDIZEM MO, CG

diltiazem hcl 50 mg/10ml iv soln 2 CARDIZEM PA(*), HI, CG



Drug Tier

[Nivel]




diltiazem hcl er 120 mg cap er 12 hr, 60 mg cap er 12 hr, 90 mg cap er 12 hr 2 MO, CG

diltiazem hcl er beads 180 mg cap er 24 hr, 360 mg cap er 24 hr, 420 mg cap er 24 hr 2 TIAZAC MO, CG

diltiazem hcl er coated beads 120 mg cap er 24 hr, 240 mg cap er 24 hr, 300 mg cap er 24 hr 2 CARDIZEM MO, CG

diltiazem hcl er coated beads 180 mg tab er 24 hr, 240 mg tab er 24 hr, 300 mg tab er 24 hr, 360 mg tab er 24 hr, 420 mg tab er 24 hr 2 MATZIM LA MO, CG

dilt-xr 120 mg cap er 24 hr, 180 mg cap er 24 hr, 240 mg cap er 24 hr 2 DILT MO, CG

felodipine er 10 mg tab er 24 hr, 2.5 mg tab er 24 hr, 5 mg tab er 24 hr 2 MO, CG

isradipine 2.5 mg cap, 5 mg cap 2 MO, CG

MATZIM LA 180 mg tab er 24 hr, 240 mg tab er 24 hr, 300 mg tab er 24 hr, 360 mg tab er 24 hr, 420 mg tab er 24 hr 3 MO

nicardipine hcl 20 mg cap, 30 mg cap 2 MO, CG

nifedipine er osmotic release 30 mg tab er 24 hr, 60 mg tab er 24 hr, 90 mg tab er 24 hr 2 PROCARDIA MO, CG

nimodipine 30 mg cap 5 MO

TAZTIA XT 120 mg cap er 24 hr, 180 mg cap er 24 hr, 240 mg cap er 24 hr, 300 mg cap er 24 hr, 360 mg cap er 24 hr 2 MO, CG

verapamil hcl 120 mg tab, 40 mg tab, 80 mg tab 1 CALAN MO, CG

verapamil hcl 2.5 mg/ml iv soln 2 CALAN PA(*), HI, CG

verapamil hcl er 120 mg tab er, 180 mg tab er, 240 mg tab er 1 CALAN MO, CG

Cardiovascular Agents (combination Product) [Agentes Cardiovasculares (Productos en Combinación)]

amiloride-hydrochlorothiazide 5-50 mg tab 2 MO, CG

amlodipine besy-benazepril hcl 10-20 mg cap, 10-40 mg cap, 2.5-10 mg cap, 5-10 mg cap, 5-20 mg cap, 5-40 mg cap 2 LOTREL MO, CG



Drug Tier

[Nivel]




amlodipine-atorvastatin 10-10 mg tab, 10-20 mg tab, 10-40 mg tab, 10-80 mg tab, 2.5-10 mg tab, 2.5-20 mg tab, 2.5-40 mg tab, 5-10 mg tab, 5-20 mg tab, 5-40 mg tab, 5-80 mg tab 2 CADUET MO, CG

atenolol-chlorthalidone 100-25 mg tab, 50-25 mg tab 1 TENORETIC MO, CG

benazepril-hydrochlorothiazide 10-12.5 mg tab, 20-12.5 mg tab, 20-25 mg tab, 5-6.25 mg tab 1 MO, CG

bisoprolol-hydrochlorothiazide 10-6.25 mg tab, 2.5-6.25 mg tab, 5-6.25 mg tab 1 ZIAC MO, CG

candesartan cilexetil-hctz 16-12.5 mg tab, 32-12.5 mg tab, 32-25 mg tab 2 ATACAND HCT MO, CG

enalapril-hydrochlorothiazide 10-25 mg tab, 5-12.5 mg tab 1 VASERETIC MO, CG

fosinopril sodium-hctz 10-12.5 mg tab, 20-12.5 mg tab 2 MO, CG

irbesartan-hydrochlorothiazide 150-12.5 mg tab, 300-12.5 mg tab 1 AVALIDE MO, CG

lisinopril-hydrochlorothiazide 10-12.5 mg tab, 20-12.5 mg tab, 20-25 mg tab 1 ZESTORETIC MO, CG

losartan potassium-hctz 100-12.5 mg tab, 100-25 mg tab, 50-12.5 mg tab 1 HYZAAR MO, CG

metoprolol-hydrochlorothiazide 100-25 mg tab, 100-50 mg tab, 50-25 mg tab 2 LOPRESSOR HCT MO, CG

moexipril-hydrochlorothiazide 15-12.5 mg tab, 15-25 mg tab, 7.5-12.5 mg tab 2 MO, CG

propranolol-hctz 40-25 mg tab, 80-25 mg tab 2 MO, CG

quinapril-hydrochlorothiazide 10-12.5 mg tab, 20-12.5 mg tab, 20-25 mg tab 2 ACCURETIC MO, CG

spironolactone-hctz 25-25 mg tab 1 ALDACTAZIDE MO, CG

triamterene-hctz 37.5-25 mg cap, 37.5-25 mg tab, 50-25 mg cap, 75-50 mg tab 1 DYAZIDE MO, CG

valsartan-hydrochlorothiazide 160-12.5 mg tab, 160-25 mg tab, 320- 2 DIOVAN HCT MO, CG



Drug Tier

[Nivel]




12.5 mg tab, 320-25 mg tab, 80-12.5 mg tab

Cardiovascular Agents, Other [Agentes Cardiovasculares, Otros]

DEMSER 250 mg cap 5

digox 125 mcg tab, 250 mcg tab 1 LANOXIN MO, HR, CG

digoxin 125 mcg tab, 250 mcg tab 1 DIGITEK MO, HR, CG

digoxin 0.05 mg/ml soln 2 LANOXIN MO, HR, CG

digoxin 0.25 mg/ml inj soln 2 LANOXIN PA(*), HI, HR, CG

ENTRESTO 24-26 mg tab, 49-51 mg tab, 97-103 mg tab 3 PA, MO

LANOXIN 125 mcg tab, 187.5 mcg tab, 250 mcg tab, 62.5 mcg tab 4 MO, HR

pentoxifylline er 400 mg tab er 2 MO, CG

RANEXA 1000 mg tab er 12 hr, 500 mg tab er 12 hr 4 PA, MO

Diuretics, Carbonic Anhydrase Inhibitors [Diuréticos, Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica]

acetazolamide 125 mg tab, 250 mg tab 2 MO, CG

acetazolamide er 500 mg cap er 12 hr 3 DIAMOX MO

methazolamide 25 mg tab 3 MO

methazolamide 50 mg tab 4 MO

Diuretics, Loop [Diuréticos, Asa de Henle]

bumetanide 0.5 mg tab, 1 mg tab, 2 mg tab 1 MO, CG

bumetanide 0.25 mg/ml inj soln 2 PA(*), HI, CG

furosemide 10 mg/ml soln, 20 mg tab, 40 mg tab, 80 mg tab 1 LASIX MO, CG

furosemide 10 mg/ml inj soln 2 LASIX PA(*), HI, CG

torsemide 10 mg tab, 20 mg tab, 5 mg tab 1 DEMADEX MO, CG

torsemide 100 mg tab 2 DEMADEX MO, CG

Diuretics, Potassium-Sparing [Diuréticos, Conservadores de Potasio]

amiloride hcl 5 mg tab 2 MO, CG

eplerenone 25 mg tab, 50 mg tab 2 INSPRA ST, MO, CG

spironolactone 25 mg tab, 50 mg tab 1 ALDACTONE MO, CG

spironolactone 100 mg tab 2 ALDACTONE MO, CG

Diuretics, Thiazide [Diuréticos, Tiazidas]

chlorothiazide 250 mg tab, 500 mg tab 1 MO, CG

chlorthalidone 25 mg tab, 50 mg tab 1 MO, CG

DIURIL 250 mg/5ml susp 4 MO



Drug Tier

[Nivel]




hydrochlorothiazide 12.5 mg cap, 12.5 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 1 MICROZIDE MO, CG

indapamide 1.25 mg tab, 2.5 mg tab 1 MO, CG

methyclothiazide 5 mg tab 2 MO, CG

Dyslipidemics, Fibric Acid Derivatives [Dislipidémicos, Derivados del Ácido Fíbrico]

fenofibrate 145 mg tab, 160 mg tab, 48 mg tab, 54 mg tab 2 TRICOR MO, CG

fenofibrate micronized 134 mg cap, 200 mg cap, 43 mg cap, 67 mg cap 2 LOFIBRA MO, CG

fenofibrate micronized 130 mg cap 3 LOFIBRA MO

fenofibric acid 135 mg cap dr, 45 mg cap dr 2 TRILIPIX MO, CG

gemfibrozil 600 mg tab 1 LOPID MO, CG

Dyslipidemics, HMG CoA Reductase Inhibitors [Dislipidémicos, Inhibidores de la HMG CoA Reductasa]

atorvastatin calcium 10 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab, 80 mg tab 1 LIPITOR MO, CG

lovastatin 10 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab 1 MO, CG

pravastatin sodium 10 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab, 80 mg tab 1 PRAVACHOL MO, CG

rosuvastatin calcium 10 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab, 5 mg tab 4 CRESTOR MO

simvastatin 10 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab, 5 mg tab 1 ZOCOR MO, CG

simvastatin 80 mg tab 1 ZOCOR PA, MO, CG

Dyslipidemics, Other [Dislipidémicos, Otros]

cholestyramine light 4 gm pckt, 4 gm/dose oral pwdr 3 MO

colestipol hcl 1 gm tab, 5 gm oral gr 2 COLESTID MO, CG

ezetimibe 10 mg tab 4 ZETIA MO

JUXTAPID 10 mg cap, 20 mg cap, 30 mg cap, 40 mg cap, 5 mg cap, 60 mg cap 5 PA, MO

KYNAMRO 200 mg/ml sc soln pfs 5 PA, LA, MO, FQL

niacin er (antihyperlipidemic) 1000 mg tab er, 500 mg tab er, 750 mg tab er 2 NIASPAN MO, CG

omega-3-acid ethyl esters 1 gm cap 3 LOVAZA MO

REPATHA 140 mg/ml sc soln pfs 5 PA, MO

REPATHA PUSHTRONEX SYSTEM 420 mg/3.5ml sc soln cart 5 PA, MO

REPATHA SURECLICK 140 mg/ml sc soln auto-inj 5 PA, MO, FQL



Drug Tier

[Nivel]




Vasodilators, Direct-acting Arterial [Vasodilatadores Arteriales de Acción Directa]

hydralazine hcl 10 mg tab, 100 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 1 MO, CG

hydralazine hcl 20 mg/ml inj soln 1 PA(*), HI, CG

minoxidil 10 mg tab, 2.5 mg tab 1 MO, CG

Vasodilators, Direct-acting Arterial/venous [Vasodilatadores Arteriovenosos de Acción Directa]

isosorbide dinitrate 10 mg tab, 20 mg tab, 30 mg tab, 5 mg tab 2 ISORDIL MO, CG

isosorbide dinitrate er 40 mg tab er 2 MO, CG

isosorbide mononitrate 10 mg tab, 20 mg tab 1 MO, CG

isosorbide mononitrate er 120 mg tab er 24 hr, 30 mg tab er 24 hr, 60 mg tab er 24 hr 1 MO, CG

MINITRAN 0.1 mg/hr td patch 24hr, 0.2 mg/hr td patch 24hr, 0.4 mg/hr td patch 24hr, 0.6 mg/hr td patch 24hr 2 MO, CG

nitroglycerin 0.3 mg tab subl, 0.4 mg tab subl, 0.6 mg tab subl 1 NITROSTAT MO, CG

nitroglycerin 0.1 mg/hr td patch 24hr, 0.2 mg/hr td patch 24hr, 0.4 mg/hr td patch 24hr, 0.6 mg/hr td patch 24hr 2 NITRO-DUR MO, CG

CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS [AGENTES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL]

Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Amphetamines [Agentes para el Desorden de Déficit de Atención e Hiperactividad, Anfetaminas]

amphetamine-dextroamphet er 10 mg cap er 24 hr, 15 mg cap er 24 hr, 20 mg cap er 24 hr, 25 mg cap er 24 hr, 30 mg cap er 24 hr, 5 mg cap er 24 hr 2 ADDERALL MO, CG

amphetamine-dextroamphetamine 10 mg tab, 12.5 mg tab, 15 mg tab, 20 mg tab, 30 mg tab, 5 mg tab, 7.5 mg tab 2 ADDERALL MO, CG

dextroamphetamine sulfate 10 mg tab, 5 mg tab 2 DEXEDRINE MO, CG

dextroamphetamine sulfate er 10 mg cap er 24 hr, 5 mg cap er 24 hr 2 DEXEDRINE MO, CG

dextroamphetamine sulfate er 15 mg cap er 24 hr 4 DEXEDRINE MO

Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Non-amphetamines [Agentes para el Desorden de Déficit de Atención e Hiperactividad, No-Anfetaminas]



Drug Tier

[Nivel]




atomoxetine hcl 100 mg cap, 60 mg cap, 80 mg cap 4 STRATTERA QL(30 / 30), ST, MO

atomoxetine hcl 40 mg cap 4 STRATTERA QL(60 / 30), ST, MO

atomoxetine hcl 10 mg cap, 18 mg cap, 25 mg cap 4 STRATTERA QL(120 / 30), ST, MO

clonidine hcl er 0.1 mg tab er 12 hr 2 KAPVAY MO, CG

METADATE ER 20 mg tab er 4 MO

methylphenidate hcl 10 mg tab, 10 mg/5ml soln, 20 mg tab, 5 mg tab, 5 mg/5ml soln 2 RITALIN MO, CG

methylphenidate hcl er 20 mg tab er 4 METADATE MO

methylphenidate hcl er (cd) 10 mg cap er 3 METADATE MO

STRATTERA 100 mg cap, 60 mg cap, 80 mg cap 4 QL(30 / 30), ST, MO

STRATTERA 40 mg cap 4 QL(60 / 30), ST, MO

STRATTERA 10 mg cap, 18 mg cap, 25 mg cap 4 QL(120 / 30), ST, MO

Central Nervous System, Other [Sistema Nervioso Central, Otros]

NUEDEXTA 20-10 mg cap 5 PA, MO

riluzole 50 mg tab 3 RILUTEK PA, MO

tetrabenazine 12.5 mg tab, 25 mg tab 5 XENAZINE LA, MO

Multiple Sclerosis Agents [Agentes para la Esclerosis Múltiple]

AMPYRA 10 mg tab er 12 hr 5 PA, LA, MO, FQL

AUBAGIO 14 mg tab, 7 mg tab 5 PA, MO

AVONEX 30 mcg im kit 5 PA, MO, FQL

AVONEX PEN 30 mcg/0.5ml im auto-inj kit 5 PA, MO, FQL

AVONEX PREFILLED 30 mcg/0.5ml im pfs kit 5 PA, MO, FQL

BETASERON 0.3 mg sc kit 5 PA, MO, FQL

BETASERON 0.3 mg sc soln 5 PA, MO, FQL

COPAXONE 20 mg/ml sc soln pfs 5 PA, MO

COPAXONE 40 mg/ml sc soln pfs 5 PA, MO, FQL

GILENYA 0.5 mg cap 5 PA, MO, FQL

glatopa 20 mg/ml sc soln pfs 5 GLATOPA PA, MO

PLEGRIDY 125 mcg/0.5ml sc soln pen-inj, 125 mcg/0.5ml sc soln pfs 5 PA, MO

PLEGRIDY STARTER PACK 63 & 94 mcg/0.5ml sc soln pen-inj 5 PA

TECFIDERA 120 & 240 mg oral misc 5 PA

TECFIDERA 120 mg cap dr, 240 mg cap dr 5 PA, MO



Drug Tier

[Nivel]




TYSABRI 300 mg/15ml iv conc 5 PA^, FQL

DENTAL AND ORAL AGENTS [AGENTES DENTALES Y ORALES]

Dental And Oral Agents [Agentes Dentales y Orales]

cevimeline hcl 30 mg cap 2 EVOXAC MO, CG

chlorhexidine gluconate 0.12 % m/t soln 1 PERIOGARD CG

pilocarpine hcl 5 mg tab, 7.5 mg tab 2 SALAGEN MO, CG

triamcinolone acetonide 0.1 % m/t paste 2 TRIDERM CG

DERMATOLOGICAL AGENTS [AGENTES DERMATOLÓGICOS]

Dermatological Agents [Agentes Dermatológicos]

acitretin 25 mg cap 4 SORIATANE

acitretin 10 mg cap, 17.5 mg cap 5 SORIATANE

adapalene 0.1 % gel 3 DIFFERIN

adapalene 0.1 % crm, 0.3 % gel 4 DIFFERIN

ammonium lactate 12 % crm, 12 % lot 2 CG

calcipotriene 0.005 % ext soln 2 DOVONEX CG

calcipotriene 0.005 % crm, 0.005 % oint 4 DOVONEX

CLARAVIS 10 mg cap, 20 mg cap, 30 mg cap, 40 mg cap 4

COSENTYX 150 mg/ml sc soln pfs 5 PA, MO

COSENTYX SENSOREADY PEN 150 mg/ml sc soln auto-inj 5 PA, MO

diclofenac sodium 1 % td gel 2 VOLTAREN CG

DOVONEX 0.005 % crm 4

ELIDEL 1 % crm 4 ST

fluorouracil 2 % ext soln, 5 % ext soln 2 EFUDEX CG

fluorouracil 5 % crm 3 EFUDEX

imiquimod 5 % crm 2 ALDARA CG

methoxsalen rapid 10 mg cap 5 OXSORALEN-ULTRA

ORACEA 40 mg cap dr 4

podofilox 0.5 % ext soln 2 CG

SANTYL 250 unit/gm oint 4

selenium sulfide 2.5 % lot 1 CG

STELARA 45 mg/0.5ml sc soln pfs, 90 mg/ml sc soln pfs 5 PA, MO

tacrolimus 0.03 % oint, 0.1 % oint 4 PROTOPIC ST

tazarotene 0.1 % crm 3 TAZORAC PA

TAZORAC 0.05 % crm, 0.05 % gel, 0.1 % gel 4 PA

VALCHLOR 0.016 % gel 5

Dermatological Agents (Combination Product) [Agentes Dermatológicos (Productos en Combinación)]



Drug Tier

[Nivel]




benzoyl peroxide-erythromycin 5-3 % gel 3 BENZAMYCIN

clotrimazole-betamethasone 1-0.05 % crm 2 LOTRISONE CG

clotrimazole-betamethasone 1-0.05 % lot 3 LOTRISONE

EPIDUO 0.1-2.5 % gel 4 PA

ENZYME REPLACEMENT/MODIFIERS [REEMPLAZO DE ENZIMAS/MODIFICADORES]

Enzyme Replacement/modifiers [Reemplazo de Enzimas/Modificadores]

ADAGEN 250 unit/ml im soln 5 PA^, LA

ALDURAZYME 2.9 mg/5ml iv soln 5 PA^, LA

CEREZYME 200 unit iv soln 5 PA(*), HI

CEREZYME 400 unit iv soln 5 PA(*), HI

CREON 12000 unit cap dr prt, 24000 unit cap dr prt, 3000-9500 unit cap dr prt, 6000 unit cap dr prt 4 MO

CREON 36000 unit cap dr prt 5 MO

CYSTADANE oral pwdr 5 MO

CYSTAGON 150 mg cap, 50 mg cap 4 PA, MO

ELAPRASE 6 mg/3ml iv soln 5 PA^

ELELYSO 200 unit iv soln 5 PA(*), HI

FABRAZYME 35 mg iv soln 5 PA^

KUVAN 100 mg pckt, 100 mg tab sol, 500 mg pckt 5 PA, MO

NAGLAZYME 1 mg/ml iv soln 5 PA^, LA

ORFADIN 4 mg/ml susp 5 PA, MO

ORFADIN 10 mg cap, 2 mg cap, 20 mg cap, 5 mg cap 5 PA, MO

pancrelipase (lip-prot-amyl) 5000 unit cap dr prt 2 ZENPEP MO, CG

RAVICTI 1.1 gm/ml liq 5 PA, MO

sodium phenylbutyrate 3 gm/tsp oral pwdr 2 BUPHENYL PA, MO, CG

VPRIV 400 unit iv soln 5 PA(*), HI

ZAVESCA 100 mg cap 5 PA, LA, MO

GASTROINTESTINAL AGENTS [AGENTES GASTROINTESTINALES]

Antispasmodics, Gastrointestinal [Antiespasmódicos, Gastrointestinales]

dicyclomine hcl 10 mg cap, 20 mg tab 1 BENTYL HR, CG

dicyclomine hcl 10 mg/5ml soln 2 BENTYL HR, CG

glycopyrrolate 1 mg tab, 2 mg tab 2 ROBINUL CG

methscopolamine bromide 2.5 mg tab 1 CG

methscopolamine bromide 5 mg tab 4



Drug Tier

[Nivel]




Gastrointestinal Agents (Combination Product) [Agentes Gastrointestinales (Productos en Combinación)]

GAVILYTE-C 240 gm soln 2 CG

GAVILYTE-G 236 gm soln 2 CG

GAVILYTE-N WITH FLAVOR PACK 420 gm soln 2 CG

peg 3350-kcl-na bicarb-nacl 420 gm soln 1 GAVILYTE-N CG

peg-3350/electrolytes 236 gm soln 1 GAVILYTE-G CG

peg-3350/electrolytes 240 gm soln 1 GAVILTYE-C CG

TRILYTE 420 gm soln 2 CG

Gastrointestinal Agents, Other [Agentes Gastrointestinales, Otros]

cromolyn sodium 100 mg/5ml oral conc 2 GASTROCROM MO, CG

diphenoxylate-atropine 2.5-0.025 mg tab 1 LOMOTIL HR, CG

GATTEX 5 mg sc kit 5 PA, LA, MO

loperamide hcl 2 mg cap 1 CG

RELISTOR 8 mg/0.4ml sc soln 4 PA, QL(12 / 30)

RELISTOR 12 mg/0.6ml sc soln 4 PA, QL(18 / 30)

RELISTOR 150 mg tab 5 PA, QL(90 / 30)

SEROSTIM 4 mg sc soln, 5 mg sc soln, 6 mg sc soln 5 PA, MO, FQL

STELARA 130 mg/26ml iv soln 5 PA(*)

ursodiol 500 mg tab 2 URSO MO, CG

ursodiol 250 mg tab 3 URSO MO

ursodiol 300 mg cap 4 ACTIGALL MO

Histamine2 (H2) Receptor Antagonists [Antagonistas del Receptor de Histamina2 (H2)]

cimetidine 200 mg tab 1 CG

cimetidine 300 mg tab, 400 mg tab, 800 mg tab 1 MO, CG

famotidine 20 mg tab, 40 mg tab 1 PEPCID MO, CG

famotidine 40 mg/5ml susp 2 PEPCID MO, CG

famotidine 20 mg/2ml iv soln 2 PEPCID HI, CG

famotidine premixed 20-0.9 mg/50ml-% iv soln 2 HI, CG

ranitidine hcl 150 mg tab, 300 mg tab 1 ZANTAC MO, CG

ranitidine hcl 50 mg/2ml inj soln 2 ZANTAC CG

ranitidine hcl 15 mg/ml syr 2 ZANTAC MO, CG

Irritable Bowel Syndrome Agents [Agentes para el Síndrome del Colon Irritable]

AMITIZA 24 mcg cap, 8 mcg cap 3 PA, MO

LINZESS 145 mcg cap, 290 mcg cap, 72 mcg cap 4 PA, MO

VIBERZI 100 mg tab, 75 mg tab 5 PA, MO

Laxatives [Laxantes]



Drug Tier

[Nivel]




constulose 10 gm/15ml soln 2 CONSTULOSE MO, CG

enulose 10 gm/15ml soln 2 ENULOSE MO, CG

lactulose 10 gm/15ml soln 2 CONSTULOSE MO, CG

polyethylene glycol 3350 oral pwdr 2 CG

Protectants [Protectores]

CARAFATE 1 gm/10ml susp 4 MO

misoprostol 200 mcg tab 2 CYTOTEC MO, CG

sucralfate 1 gm tab 2 CARAFATE MO, CG

Proton Pump Inhibitors [Inhibidores de la Bomba de Protones]

lansoprazole 15 mg cap dr, 30 mg cap dr 2 PREVACID ST, MO, CG

omeprazole 40 mg cap dr 1 QL(30 / 30), MO, CG

omeprazole 10 mg cap dr, 20 mg cap dr 1 QL(60 / 30), MO, CG

pantoprazole sodium 20 mg tab dr, 40 mg tab dr 1 PROTONIX MO, CG

pantoprazole sodium 40 mg iv soln 2 PROTONIX HI, CG

GENITOURINARY AGENTS [AGENTES GENITOURINARIOS]

Antispasmodics, Urinary [Antiespasmódicos, Urinarios]

MYRBETRIQ 25 mg tab er 24 hr, 50 mg tab er 24 hr 4 MO

oxybutynin chloride 5 mg tab 1 MO, CG

oxybutynin chloride er 10 mg tab er 24 hr, 15 mg tab er 24 hr, 5 mg tab er 24 hr 2 DITROPAN MO, CG

tolterodine tartrate 1 mg tab, 2 mg tab 2 DETROL MO, CG

tolterodine tartrate er 2 mg cap er 24 hr, 4 mg cap er 24 hr 3 DETROL MO

trospium chloride 20 mg tab 2 MO, CG

trospium chloride er 60 mg cap er 24 hr 2 MO, CG

Benign Prostatic Hypertrophy Agents [Agentes para la Hipertrofia Prostática Benigna]

alfuzosin hcl er 10 mg tab er 24 hr 1 UROXATRAL MO, CG

finasteride 5 mg tab 1 PROSCAR MO, CG

tamsulosin hcl 0.4 mg cap 1 FLOMAX MO, CG

Genitourinary Agents, Other [Agentes Genitourinarios, Otros]

bethanechol chloride 10 mg tab, 25 mg tab, 5 mg tab, 50 mg tab 2 URECHOLINE CG

DEPEN TITRATABS 250 mg tab 5

ELMIRON 100 mg cap 4

LITHOSTAT 250 mg tab 5

Phosphate Binders [Enlazadores de Fosfato]

calcium acetate (phos binder) 667 mg cap 2 PHOSLO MO, CG

PHOSLYRA 667 mg/5ml soln 4 MO



Drug Tier

[Nivel]




RENVELA 0.8 gm pckt, 2.4 gm pckt, 800 mg tab 5 MO

sevelamer carbonate 0.8 gm pckt, 2.4 gm pckt 5 RENVELA MO

sevelamer carbonate 800 mg tab 5 RENVELA MO

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (ADRENAL) [AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES/REEMPLAZO/MODIFICADOR (ADRENALES)]

Hormonal Agents, Stimulant/replacement/modifying (adrenal) [Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazo/Modificador (Adrenales)]

alclometasone dipropionate 0.05 % crm 2 CG

betamethasone dipropionate 0.05 % crm, 0.05 % lot, 0.05 % oint 2 CG

betamethasone dipropionate aug 0.05 % crm, 0.05 % oint 2 DIPROLENE CG

betamethasone dipropionate aug 0.05 % lot 3 DIPROLENE

betamethasone valerate 0.1 % crm, 0.1 % lot, 0.1 % oint 2 CG

clobetasol propionate 0.05 % ext soln, 0.05 % oint 3 CORMAX

clobetasol propionate 0.05 % shampoo 4 CLODAN

clobetasol propionate e 0.05 % crm 3

COLOCORT 100 mg/60ml rect enema 2 CG

cortisone acetate 25 mg tab 3

desonide 0.05 % oint 3 DESOWEN

desonide 0.05 % crm, 0.05 % lot 4 DESOWEN

desoximetasone 0.05 % gel, 0.25 % crm 2 TOPICORT CG

desoximetasone 0.05 % crm, 0.25 % oint 4 TOPICORT

dexamethasone 0.5 mg tab, 0.75 mg tab, 1 mg tab, 1.5 mg tab, 2 mg tab, 4 mg tab, 6 mg tab 1 CG

dexamethasone 0.5 mg/5ml oral elix 2 CG

dexamethasone sodium phosphate 10 mg/ml inj soln 1 HI, CG

dexamethasone sodium phosphate 120 mg/30ml inj soln 2 CG

fludrocortisone acetate 0.1 mg tab 2 MO, CG

fluocinolone acetonide 0.025 % crm, 0.025 % oint 2 CG



Drug Tier

[Nivel]




fluocinolone acetonide 0.01 % crm, 0.01 % ext soln 3

fluocinolone acetonide 0.01 % otic oil 3 QL(20 / 30)

fluocinolone acetonide body 0.01 % ext oil 3

fluocinonide 0.05 % ext soln 2 CG

fluocinonide 0.05 % gel, 0.05 % oint 3

fluocinonide-e 0.05 % crm 3

fluticasone propionate 0.005 % oint, 0.05 % crm 2 CG

hydrocortisone 1 % crm, 1 % oint, 2.5 % crm, 2.5 % oint 1 ALA-CORT CG

hydrocortisone 10 mg tab, 100 mg/60ml rect enema, 2.5 % lot, 20 mg tab, 5 mg tab 2 CORTEF CG

hydrocortisone butyrate 0.1 % oint 3 LOCOID

hydrocortisone valerate 0.2 % crm 3

methylprednisolone 16 mg tab, 32 mg tab, 4 mg tab, 4 mg tab pack, 8 mg tab 2 MEDROL CG

methylprednisolone acetate 40 mg/ml inj susp, 80 mg/ml inj susp 1 DEPO-MEDROL CG

methylprednisolone sodium succ 125 mg inj soln, 40 mg inj soln 2 SOLU-MEDROL HI, CG

mometasone furoate 0.1 % crm, 0.1 % ext soln, 0.1 % oint 2 ELOCON CG

ORAPRED ODT 10 mg odt 4

prednisolone sodium phosphate 15 mg/5ml soln 2 CG

prednisolone sodium phosphate 6.7 (5 Base) mg/5ml soln 3

prednisone 1 mg tab, 10 mg (21) tab pack, 10 mg (48) tab pack, 10 mg tab, 2.5 mg tab, 20 mg tab, 5 mg (21) tab pack, 5 mg (48) tab pack, 5 mg tab, 50 mg tab 1 CG

prednisone 5 mg/5ml soln 2 CG

PROCTOZONE-HC 2.5 % rect crm 4

triamcinolone acetonide 0.025 % crm, 0.025 % lot, 0.025 % oint, 0.1 % crm, 0.1 % lot, 0.1 % oint, 0.5 % crm, 0.5 % oint 2 TRIDERM CG

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (PITUITARY) [AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES/REEMPLAZO/MODIFICADOR (PITUITARIA)]



Drug Tier

[Nivel]




Hormonal Agents, Stimulant/replacement/modifying (pituitary) [Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazo/Modificador (Pituitaria)]

chorionic gonadotropin 10000 unit im soln 2 PREGNYL PA^, CG

desmopressin ace rhinal tube 0.01 % nasal soln 2 DDAVP QL(12.5 / 30), MO, CG

desmopressin ace spray refrig 0.01 % nasal soln 3 QL(10 / 25), MO

desmopressin acetate 0.1 mg tab, 0.2 mg tab 2 DDAVP MO, CG

desmopressin acetate 4 mcg/ml inj soln 2 DDAVP PA(*), HI, CG

GENOTROPIN 12 mg sc soln, 5 mg sc soln 5 PA, MO

GENOTROPIN MINIQUICK 0.2 mg sc soln 4 PA, MO

GENOTROPIN MINIQUICK 0.4 mg sc soln, 0.6 mg sc soln, 0.8 mg sc soln, 1 mg sc soln, 1.2 mg sc soln, 1.4 mg sc soln, 1.6 mg sc soln, 1.8 mg sc soln, 2 mg sc soln 5 PA, MO

HUMATROPE 12 mg inj soln, 24 mg inj soln, 6 mg inj soln 5 PA, MO

HUMATROPE 5 mg inj soln 5 PA, MO, FQL

INCRELEX 40 mg/4ml sc soln 5 PA, LA, MO

NORDITROPIN 15mg/1.5ml sc soln, 5mg/1.5ml sc soln 5 PA, MO, FQL

NORDITROPIN FLEXPRO 10 mg/1.5ml sc soln, 15 mg/1.5ml sc soln, 30 mg/3ml sc soln, 5 mg/1.5ml sc soln 5 PA, MO

NORDITROPIN NORDIFLEX PEN 10mg/1.5ml sc soln, 15mg/1.5ml sc soln, 5mg/1.5ml sc soln 5 PA, MO, FQL

NUTROPIN AQ NUSPIN 10 10 mg/2ml sc soln 5 PA, MO

NUTROPIN AQ NUSPIN 10 mg/2ml sc soln 5 PA, MO



HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (SEX HORMONES/MODIFIERS) [AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES/REEMPLAZO/MODIFICADOR (HORMONAS SEXUALES/MODIFICADORES)]

Anabolic Steroids [Esteroides Anabólicos]



Drug Tier

[Nivel]




ANADROL-50 50 mg tab 5 PA

oxandrolone 10 mg tab, 2.5 mg tab 5 PA

Androgens [Andrógenos]

ANDROGEL 20.25 MG/1.25GM (1.62%) td gel, 40.5 MG/2.5GM (1.62%) td gel 3 PA, QL(150 / 30), MO

ANDROGEL 25 MG/2.5GM (1%) td gel, 50 MG/5GM (1%) td gel 3 PA, QL(300 / 30), MO

ANDROGEL PUMP 20.25 MG/ACT (1.62%) td gel 3 PA, QL(150 / 30), MO

danazol 100 mg cap, 50 mg cap 2 CG

danazol 200 mg cap 4

DEPO-TESTOSTERONE 200 mg/ml im soln 4 PA

STRIANT 30 mg bucc misc 4 PA, MO

testosterone 25 MG/2.5GM (1%) td gel 4 ANDROGEL PA, QL(300 / 30), MO

testosterone cypionate 100 mg/ml im soln, 200 mg/ml im soln 2

DEPO-TESTOSTERONE PA, CG

testosterone enanthate 200 mg/ml im soln 2 PA, CG

Contraceptives [Anticonceptivos]

norethindrone 0.35 mg tab 2 ERRIN 28 DAY MO, CG

Estrogens [Estrógenos]

ESTRACE 0.1 mg/gm vag crm 4 MO

estradiol 0.5 mg tab, 1 mg tab, 2 mg tab 2 ESTRACE PA, MO, HR, CG

estradiol valerate 40 mg/ml im oil 2 DELESTROGEN CG

PREMARIN 0.3 mg tab, 0.45 mg tab, 0.625 mg tab, 0.9 mg tab, 1.25 mg tab 4 PA, MO, HR

VAGIFEM 10 mcg vag tab 4 QL(18 / 30), MO

Hormonal Agents, Stimulant/replacement/modifying (sex Hormones/modifiers) (combination Product) [Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazo/Modificador (Hormonas Sexuales/Modificadores) (Productos en Combinación)]

estradiol-norethindrone acet 0.5-0.1 mg tab, 1-0.5 mg tab 2 MIMVEY LO 28 DAY PA, MO, HR, CG

norgestim-eth estrad triphasic 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg tab 1 ORTHO TRI-CYCLEN MO, CG

YAZ 3-0.02 mg tab 4 MO

Progestins [Progestinas]

DEPO-PROVERA 400 mg/ml im susp 4 PA(*)

hydroxyprogesterone caproate 1.25 gm/5ml im soln 5



Drug Tier

[Nivel]




medroxyprogesterone acetate 10 mg tab, 2.5 mg tab, 5 mg tab 1 PROVERA MO, CG

medroxyprogesterone acetate 150 mg/ml im susp 1 DEPO-PROVERA QL(1 / 90), CG

megestrol acetate 40 mg/ml susp 2 MEGACE PA, HR, CG

megestrol acetate 20 mg tab, 40 mg tab 2 MEGACE PA, HR, CG

norethindrone acetate 5 mg tab 2 AYGESTIN MO, CG

Selective Estrogen Receptor Modifying Agents [Agentes Modificadores Selectivos del Receptor de Estrógeno]

raloxifene hcl 60 mg tab 2 EVISTA MO, CG

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (THYROID) [AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES/REEMPLAZO/MODIFICADOR (TIROIDES)]

Hormonal Agents, Stimulant/replacement/modifying (thyroid) [Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazo/Modificador (Tiroides)]

levothyroxine sodium 100 mcg tab, 112 mcg tab, 125 mcg tab, 137 mcg tab, 150 mcg tab, 175 mcg tab, 200 mcg tab, 25 mcg tab, 300 mcg tab, 50 mcg tab, 75 mcg tab, 88 mcg tab 1 SYNTHROID MO, CG

LEVOXYL 100 mcg tab, 112 mcg tab, 125 mcg tab, 137 mcg tab, 150 mcg tab, 175 mcg tab, 200 mcg tab, 25 mcg tab, 50 mcg tab, 75 mcg tab, 88 mcg tab 3 MO

liothyronine sodium 25 mcg tab, 5 mcg tab, 50 mcg tab 2 CYTOMEL MO, CG

SYNTHROID 100 mcg tab, 112 mcg tab, 125 mcg tab, 137 mcg tab, 150 mcg tab, 175 mcg tab, 200 mcg tab, 25 mcg tab, 300 mcg tab, 50 mcg tab, 75 mcg tab, 88 mcg tab 3 MO

HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (ADRENAL) [AGENTES HORMONALES, SUPRESORES (ADRENALES)]

Hormonal Agents, Suppressant (adrenal) [Agentes Hormonales, Supresores (Adrenales)]

LYSODREN 500 mg tab 5

HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (PARATHYROID) [AGENTES HORMONALES, SUPRESORES (PARATIROIDE)]

Hormonal Agents, Suppressant (parathyroid) [Agentes Hormonales, Supresores (Paratiroide)]

SENSIPAR 30 mg tab, 60 mg tab, 90 mg tab 5 MO

HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (PITUITARY) [AGENTES HORMONALES, SUPRESORES (PITUITARIA)]



Drug Tier

[Nivel]




Hormonal Agents, Suppressant (pituitary) [Agentes Hormonales, Supresores (Pituitaria)]

cabergoline 0.5 mg tab 2 CG

ELIGARD 7.5 mg sc kit 4 PA(*), QL(1 / 28)

ELIGARD 22.5 mg sc kit 4 PA(*), QL(1 / 84)

ELIGARD 30 mg sc kit 4 PA(*), QL(1 / 120)

ELIGARD 45 mg sc kit 5 PA(*), QL(1 / 180)

leuprolide acetate 1 mg/0.2ml inj kit 2 PA(*), CG

LUPRON DEPOT 3.75 mg im kit, 7.5 mg im kit 5 PA(*), QL(1 / 28)

LUPRON DEPOT 11.25 mg im kit, 22.5 mg im kit 5 PA(*), QL(1 / 84)

LUPRON DEPOT 30 mg im kit 5 PA(*), QL(1 / 90)

LUPRON DEPOT 45 mg im kit 5 PA(*), QL(1 / 168)

LUPRON DEPOT-PED 11.25 mg im kit, 15 mg im kit 5 PA(*), QL(1 / 28)

octreotide acetate 50 mcg/ml inj soln 2 SANDOSTATIN PA^, MO, CG

octreotide acetate 100 mcg/ml inj soln 4 SANDOSTATIN PA^, MO

octreotide acetate 1000 mcg/ml inj soln, 200 mcg/ml inj soln, 500 mcg/ml inj soln 5 SANDOSTATIN PA^, MO

SANDOSTATIN 50 mcg/ml inj soln 4 PA^, MO

SANDOSTATIN 100 mcg/ml inj soln, 1000 mcg/ml inj soln, 200 mcg/ml inj soln, 500 mcg/ml inj soln 5 PA^, MO

SANDOSTATIN LAR DEPOT 10 mg im kit, 20 mg im kit, 30 mg im kit 5 PA^

SIGNIFOR 0.3 mg/ml sc soln, 0.6 mg/ml sc soln, 0.9 mg/ml sc soln 5 PA^, MO

SIGNIFOR LAR 20 mg im susp, 40 mg im susp, 60 mg im susp 5 PA^, MO

SOMATULINE DEPOT 60 mg/0.2ml sc soln, 90 mg/0.3ml sc soln 5 PA^

SOMATULINE DEPOT 120 mg/0.5ml sc soln 5 PA^

SOMAVERT 10 mg sc soln, 15 mg sc soln, 20 mg sc soln, 25 mg sc soln, 30 mg sc soln 5 PA^, LA, MO

SYNAREL 2 mg/ml nasal soln 5

HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (THYROID) [AGENTES HORMONALES, SUPRESORES (TIROIDE)]

Antithyroid Agents [Agentes Antitiroideos]

methimazole 10 mg tab, 5 mg tab 1 TAPAZOLE MO, CG



Drug Tier

[Nivel]




propylthiouracil 50 mg tab 1 MO, CG

IMMUNOLOGICAL AGENTS [AGENTES INMUNOLÓGICOS]

Angioedema (HAE) Agents [Agentes de la Angioedema (HAE)]

CINRYZE 500 unit iv soln 5 PA(*), HI

FIRAZYR 30 mg/3ml sc soln 5 PA

Immune Suppressants [Inmunosupresores]

AZASAN 100 mg tab, 75 mg tab 4 PA^, MO

azathioprine 50 mg tab 1 IMURAN PA^, MO, CG

azathioprine sodium 100 mg inj soln 5 PA(*)

cyclosporine 50 mg/ml iv soln 2 SANDIMMUNE PA^, HI, CG

cyclosporine 25 mg cap 2 SANDIMMUNE PA^, MO, CG

cyclosporine 100 mg/ml oral soln 2 SANDIMMUNE PA^, MO, CG

cyclosporine 100 mg cap 3 SANDIMMUNE PA^, MO

cyclosporine modified 100 mg/ml soln, 25 mg cap 2 GENGRAF PA^, MO, CG

cyclosporine modified 100 mg cap, 50 mg cap 4 GENGRAF PA^, MO

ENBREL 25 mg/0.5ml sc soln pfs 5 PA, QL(4.08 / 28), MO

ENBREL 25 mg sc soln, 50 mg/ml sc soln pfs 5 PA, QL(8 / 28), MO

ENBREL SURECLICK 50 mg/ml sc soln auto-inj 5 PA, QL(8 / 28), MO

HUMIRA 10 mg/0.2ml sc pfs kit, 20 mg/0.4ml sc pfs kit 5 PA, QL(2 / 28), MO

HUMIRA 40 mg/0.8ml sc pfs kit 5 PA, QL(6 / 28), MO

HUMIRA PEN 40 mg/0.8ml sc pen-inj kit 5 PA, MO

HUMIRA PEN-CROHNS STARTER 40 mg/0.8ml sc pen-inj kit 5 PA, MO

HUMIRA PEN-PSORIASIS STARTER 40 mg/0.8ml sc pen-inj kit 5 PA, MO

KINERET 100 mg/0.67ml sc soln pfs 5 PA, MO, FQL

methotrexate 2.5 mg tab 2 CG

methotrexate sodium 1 gm inj soln, 50 mg/2ml inj soln 2 PA(*), CG

methotrexate sodium 25 mg/ml inj soln, 250 mg/10ml inj soln 2 PA(*), CG

methotrexate sodium (pf) 1 gm/40ml inj soln 2 PA(*), CG

methotrexate sodium (pf) 100 mg/4ml inj soln, 200 mg/8ml inj 2 PA(*), CG



Drug Tier

[Nivel]




soln, 250 mg/10ml inj soln, 50 mg/2ml inj soln

mycophenolate mofetil 250 mg cap, 500 mg tab 2 CELLCEPT PA^, MO, CG

mycophenolate mofetil 200 mg/ml susp 4 CELLCEPT PA^, MO

mycophenolate mofetil hcl 500 mg iv soln 5 CELLCEPT PA^

mycophenolate sodium 180 mg tab dr, 360 mg tab dr 4 MYFORTIC PA^, MO

NULOJIX 250 mg iv soln 5 PA^, HI

ORENCIA 125 mg/ml sc soln pfs, 50 mg/0.4ml sc soln pfs, 87.5 mg/0.7ml sc soln pfs 5 PA, MO, FQL

ORENCIA CLICKJECT 125 mg/ml sc soln auto-inj 5 PA, MO

OTEZLA 10 & 20 & 30 mg tab pack 5 PA, FQL

OTEZLA 30 mg tab 5 PA, MO, FQL

RAPAMUNE 1 mg/ml soln 5 PA^, MO

SANDIMMUNE 100 mg/ml soln 4 PA^, MO

sirolimus 0.5 mg tab, 1 mg tab 4 RAPAMUNE PA^, MO

sirolimus 2 mg tab 5 RAPAMUNE PA^, MO

tacrolimus 0.5 mg cap, 5 mg cap 2 PROGRAF PA^, MO, CG

tacrolimus 1 mg cap 3 PROGRAF PA^, MO

XELJANZ 5 mg tab 5 PA, MO, FQL

XELJANZ XR 11 mg tab er 24 hr 5 PA, MO, FQL

ZORTRESS 0.25 mg tab 4 PA^, MO

ZORTRESS 0.5 mg tab, 0.75 mg tab 5 PA^, MO

Immunizing Agents, Passive [Agentes Inmunizantes, Pasivos]

CARIMUNE NF 6 gm iv soln 5 PA^

GAMMAGARD 2.5 gm/25ml inj soln 5 PA^

GAMMAGARD S/D LESS IGA 10 gm iv soln, 5 gm iv soln 5 PA^

GAMMAPLEX 10 gm/200ml iv soln 3 PA^

GAMMAPLEX 10 gm/100ml iv soln, 20 gm/200ml iv soln, 5 gm/50ml iv soln 5 PA^

GAMUNEX-C 1 gm/10ml inj soln 5 PA^

PRIVIGEN 20 gm/200ml iv soln 5 PA(*), HI

SYNAGIS 50 mg/0.5ml im soln 5 PA(*)

SYNAGIS 100 mg/ml im soln 5 PA(*)

Immunomodulators [Inmunomoduladores]

ACTIMMUNE 2000000 unit/0.5ml sc soln 5 PA, LA, MO

ARCALYST 220 mg sc soln 5 PA, MO



Drug Tier

[Nivel]




BENLYSTA 120 mg iv soln, 400 mg iv soln 5 PA(*), HI

BENLYSTA 200 mg/ml sc soln auto-inj, 200 mg/ml sc soln pfs 5 PA, MO

ILARIS 180 mg sc soln, 150 mg/ml sc soln 5 PA^

leflunomide 20 mg tab 2 ARAVA MO, CG

leflunomide 10 mg tab 3 ARAVA MO

Vaccines [Vacunas]

ACTHIB im soln 4

ADACEL 5-2-15.5 lf-mcg/0.5 im susp 4

BEXSERO im susp pfs 4

BOOSTRIX 5-2.5-18.5 im susp 4

DAPTACEL 10-15-5 im susp 4

diphtheria-tetanus toxoids dt 25-5 lfu/0.5ml im susp 2 PA(*), CG

ENGERIX-B 10 mcg/0.5ml inj susp, 20 mcg/ml inj susp 4 PA(*)

GARDASIL 9 im susp, im susp pfs 4 PA, QL(1.5 / 365)

HAVRIX 1440 el u/ml im susp, 720 el u/0.5ml im susp 4

HIBERIX 10 mcg inj soln 3

IMOVAX RABIES 2.5 unit/ml im inj 4 PA(*)

INFANRIX 25-58-10 im susp 4

IPOL inj 4

IXIARO im susp 4

MENACTRA im inj 4

MENVEO im soln 4

M-M-R II sc inj 4

PEDVAX HIB 7.5 mcg/0.5ml im susp 4

PROQUAD sc inj 4

QUADRACEL im susp 4

RABAVERT im susp 4 PA(*)

RECOMBIVAX HB 10 mcg/ml inj susp, 40 mcg/ml inj susp, 5 mcg/0.5ml inj susp 4 PA(*)

ROTARIX susp 4

ROTATEQ soln 4

TENIVAC 5-2 lfu im inj 4

tetanus-diphtheria toxoids td 2-2 lf/0.5ml im susp 2 PA(*), CG

TWINRIX 720-20 im susp 4 PA(*)

TYPHIM VI 25 mcg/0.5ml im soln 4



Drug Tier

[Nivel]




VAQTA 25 unit/0.5ml im susp, 50 unit/ml im susp 4

VARIVAX 1350 pfu/0.5ml sc inj 4

YF-VAX sc inj 4

ZOSTAVAX 19400 unt/0.65ml sc soln 4 PA, QL(1 / 999)

INFLAMMATORY BOWEL DISEASE AGENTS [AGENTES PARA LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA DEL INTESTINO]

Aminosalicylates [Aminosalicilatos]

balsalazide disodium 750 mg cap 2 COLAZAL CG

CANASA 1000 mg rect supp 5

DELZICOL 400 mg cap dr 3 MO

DIPENTUM 250 mg cap 5 MO

mesalamine 800 mg tab dr 4 ASACOL HD

mesalamine-cleanser 4 gm rect kit 4

PENTASA 250 mg cap er 4 MO

PENTASA 500 mg cap er 5 MO

Glucocorticoids [Glucocorticoides]

budesonide 3 mg cap dr prt 4 ENTOCORT

Sulfonamides [Sulfonamidas]

sulfasalazine 500 mg tab, 500 mg tab dr 2 AZULFIDINE MO, CG

METABOLIC BONE DISEASE AGENTS [AGENTES PARA LA ENFERMEDAD METABÓLICA DEL HUESO]

Metabolic Bone Disease Agents [Agentes Para La Enfermedad Metabólica Del Hueso]

alendronate sodium 10 mg tab, 5 mg tab 1 FOSAMAX MO, CG

alendronate sodium 35 mg tab, 70 mg tab 1 FOSAMAX QL(4 / 28), MO, CG

alendronate sodium 40 mg tab 2 FOSAMAX CG

alendronate sodium 70 mg/75ml soln 2 FOSAMAX MO, CG

calcitonin (salmon) 200 unit/act nasal soln 2 MIACALCIN QL(3.7 / 30), MO, CG

calcitriol 0.25 mcg cap, 0.5 mcg cap 2 ROCALTROL MO, CG

calcitriol 1 mcg/ml iv soln 2 ROCALTROL PA(*), HI, CG

calcitriol 1 mcg/ml soln 4 ROCALTROL MO

FORTEO 600 mcg/2.4ml sc soln 5 PA, QL(2.4 / 28), MO

ibandronate sodium 150 mg tab 2 BONIVA QL(1 / 30), ST, MO,

CG

ibandronate sodium 3 mg/3ml iv soln 2 BONIVA

PA(*), QL(3 / 90), HI, CG

MIACALCIN 200 unit/ml inj soln 5



Drug Tier

[Nivel]




NATPARA 100 mcg sc cart, 25 mcg sc cart, 50 mcg sc cart, 75 mcg sc cart 5 PA, LA, MO

paricalcitol 2 mcg/ml iv soln 2 ZEMPLAR PA, CG

paricalcitol 1 mcg cap, 2 mcg cap, 4 mcg cap 2 ZEMPLAR PA, MO, CG

PROLIA 60 mg/ml sc soln 4 PA(*), QL(1 / 180)

risedronate sodium 150 mg tab, 35 mg tab 2 ACTONEL 35 4-WEEK ST, MO, CG

TYMLOS 3120 mcg/1.56ml sc soln pen-inj 5 PA, MO

XGEVA 120 mg/1.7ml sc soln 5 PA(*), QL(1.7 / 28)

zoledronic acid 4 mg/5ml iv conc 2 ZOMETA PA(*), HI, CG

zoledronic acid 4 mg/100ml iv soln 5 ZOMETA PA(*), HI, CG

zoledronic acid 5 mg/100ml iv soln 4 RECLAST PA(*), QL(100 / 365),

HI

OPHTHALMIC AGENTS [AGENTES OFTÁLMICOS]

Ophthalmic Agents (combination Product) [Agentes Oftálmicos (Productos en Combinación)]

bacitracin-polymyxin b 500-10000 unit/gm ophth oint 2 CG

bacitra-neomycin-polymyxin-hc 1 % ophth oint 2 CG

COMBIGAN 0.2-0.5 % ophth soln 3 QL(5 / 25), MO

dorzolamide hcl-timolol mal 22.3-6.8 mg/ml ophth soln 1 COSOPT QL(10 / 30), MO, CG

neomycin-bacitracin zn-polymyx 5-400-10000 ophth oint 2 CG

neomycin-polymyxin-dexameth 3.5-10000-0.1 ophth oint, 3.5-10000-0.1 ophth susp 1 MAXITROL CG

neomycin-polymyxin-gramicidin 1.75-10000-.025 ophth soln 2

NEOSPORIN SOLUTION CG

neomycin-polymyxin-hc 3.5-10000-1 ophth susp 3

polymyxin b-trimethoprim 10000-0.1 unit/ml-% ophth soln 1 POLYTRIM CG

SIMBRINZA 1-0.2 % ophth susp 3 MO

sulfacetamide-prednisolone 10-0.23 % ophth soln 2 CG

TOBRADEX ST 0.3-0.05 % ophth susp 3

tobramycin-dexamethasone 0.3-0.1 % ophth susp 2 TOBRADEX CG

Ophthalmic Agents, Other [Agentes Oftálmicos, Otros]

atropine sulfate 1 % ophth soln 1 QL(15 / 15), MO, CG



Drug Tier

[Nivel]




CYSTARAN 0.44 % ophth soln 5 PA, MO

proparacaine hcl 0.5 % ophth soln 1 ALCAINE CG

RESTASIS 0.05 % ophth emul 4 PA, QL(60 / 30), MO

Ophthalmic Anti-allergy Agents [Agentes Oftálmicos Antialérgicos]

cromolyn sodium 4 % ophth soln 2 GASTROCROM CG

olopatadine hcl 0.1 % ophth soln 2 PATANOL QL(5 / 25), ST, CG

Ophthalmic Antiglaucoma Agents [Agentes Oftálmicos Antiglaucoma]

ALPHAGAN P 0.1 % ophth soln 3 QL(10 / 30), MO

AZOPT 1 % ophth susp 3 QL(15 / 30), MO

betaxolol hcl 0.5 % ophth soln 2 QL(10 / 25), MO, CG

brimonidine tartrate 0.2 % ophth soln 1 ALPHAGAN QL(10 / 30), MO, CG

brimonidine tartrate 0.15 % ophth soln 3 ALPHAGAN QL(10 / 30), MO

dorzolamide hcl 2 % ophth soln 1 TRUSOPT QL(10 / 30), MO, CG

levobunolol hcl 0.5 % ophth soln 1 BETAGAN QL(5 / 25), MO, CG

metipranolol 0.3 % ophth soln 1 QL(5 / 25), MO, CG

pilocarpine hcl 1 % ophth soln, 2 % ophth soln, 4 % ophth soln 2 ISOPTOCARPINE QL(30 / 25), MO, CG

timolol maleate 0.25 % ophth soln, 0.5 % ophth soln 1 QL(5 / 25), MO, CG

Ophthalmic Anti-inflammatories [Antiinflamatorios Oftálmicos]

dexamethasone sodium phosphate 0.1 % ophth soln 1 CG

diclofenac sodium 0.1 % ophth soln 1 VOLTAREN CG

DUREZOL 0.05 % ophth emul 3

fluorometholone 0.1 % ophth susp 2 FML CG

flurbiprofen sodium 0.03 % ophth soln 1 OCUFEN QL(5 / 90), CG

ketorolac tromethamine 0.4 % ophth soln 1 ACULAR QL(5 / 15), CG

ketorolac tromethamine 0.5 % ophth soln 1 ACULAR QL(10 / 25), CG

NEVANAC 0.1 % ophth susp 3 QL(3 / 30)

prednisolone acetate 1 % ophth susp 2 OMNIPRED CG

Ophthalmic Prostaglandin And Prostamide Analogs [Análogos Oftálmicos de Prostaglandinas y Prostamidas]

bimatoprost 0.03 % ophth soln 2 QL(5 / 25), MO, CG

latanoprost 0.005 % ophth soln 1 XALATAN QL(2.5 / 25), MO, CG

LUMIGAN 0.01 % ophth soln 3 QL(2.5 / 25), MO

OTIC AGENTS [AGENTES ÓTICOS]

Otic Agents (combination Product) [Agentes Óticos (Productos en Combinación)]

CIPRODEX 0.3-0.1 % otic susp 3

hydrocortisone-acetic acid 1-2 % otic soln 2 ACETASOL HC CG



Drug Tier

[Nivel]




neomycin-polymyxin-hc 1 % otic soln, 3.5-10000-1 otic susp 2 CG

RESPIRATORY TRACT/PULMONARY AGENTS [AGENTES PARA EL TRACTO RESPIRATORIO/PULMONAR]

Antihistamines [Antihistamínicos]

azelastine hcl 0.1 % nasal soln, 0.15 % nasal soln 2 ASTEPRO QL(30 / 25), CG

cetirizine hcl 1 mg/ml syr 2 CG

cyproheptadine hcl 2 mg/5ml syr, 4 mg tab 2 PA, HR, CG

desloratadine 5 mg tab 2 CLARINEX ST, CG

levocetirizine dihydrochloride 2.5 mg/5ml soln, 5 mg tab 2 XYZAL ST, CG

Anti-inflammatories, Inhaled Corticosteroids [Antiinflamatorios, Corticoesteroides Inhalados]

budesonide 0.5 mg/2ml inh susp, 1 mg/2ml inh susp 4 PULMICORT PA(*), MO

FLOVENT DISKUS 100 mcg/blist inh aer pwdr br act, 250 mcg/blist inh aer pwdr br act 3 QL(120 / 30), MO

FLOVENT DISKUS 50 mcg/blist inh aer pwdr br act 3 QL(240 / 30), MO

FLOVENT HFA 44 mcg/act inh aer 3 QL(21.2 / 30), MO

FLOVENT HFA 110 mcg/act inh aer, 220 mcg/act inh aer 3 QL(24 / 30), MO

fluticasone propionate 50 mcg/act nasal susp 1 QL(16 / 30), CG

QVAR 40 mcg/act inh aer soln, 80 mcg/act inh aer soln 3 QL(26.1 / 25), MO

Antileukotrienes [Antileucotrienos]

montelukast sodium 10 mg tab, 4 mg pckt, 4 mg tab chew, 5 mg tab chew 1 SINGULAIR MO, CG

zafirlukast 10 mg tab, 20 mg tab 2 ACCOLATE MO, CG

Bronchodilators, Anticholinergic [Broncodilatadores, Anticolinérgicos]

INCRUSE ELLIPTA 62.5 mcg/inh inh aer pwdr br act 3 QL(30 / 30), MO

ipratropium bromide 0.02 % inh soln 1 ATROVENT PA(*), MO, CG

ipratropium bromide 0.03 % nasal soln, 0.06 % nasal soln 2 ATROVENT QL(30 / 25), MO, CG

SPIRIVA HANDIHALER 18 mcg inh cap 3 QL(30 / 30), MO

SPIRIVA RESPIMAT 1.25 mcg/act inh aer soln, 2.5 mcg/act inh aer soln 3 QL(4 / 30), MO



Drug Tier

[Nivel]




Bronchodilators, Sympathomimetic [Broncodilatadores, Simpatomiméticos]

albuterol sulfate 2 mg/5ml syr 1 MO, CG

albuterol sulfate (2.5 MG/3ML) 0.083% inh neb soln 1

PA(*), QL(360 / 30), MO, CG

albuterol sulfate (5 MG/ML) 0.5% inh neb soln 2

PA(*), QL(60 / 30), MO, CG

albuterol sulfate 0.63 mg/3ml inh neb soln, 1.25 mg/3ml inh neb soln 2

PA(*), QL(360 / 30), MO, CG

epinephrine 0.3 mg/0.3ml inj soln auto-inj 2 EPIPEN QL(2 / 30), CG

epinephrine 0.15 mg/0.15ml inj soln auto-inj 4 ADRENACLICK QL(2 / 30)

epinephrine hcl 1 mg/ml inj soln 2 QL(2 / 30), CG

SEREVENT DISKUS 50 mcg/dose inh aer pwdr br act 4 QL(60 / 30), MO

terbutaline sulfate 2.5 mg tab, 5 mg tab 2 MO, CG

VENTOLIN HFA 108 (90 Base) mcg/act inh aer soln 3 QL(36 / 30), MO

Cystic Fibrosis Agents [Agentes para la Fibrosis Quística]

CAYSTON 75 mg inh soln 5 PA

ESBRIET 267 mg cap, 267 mg tab, 801 mg tab 5 PA, MO

KALYDECO 150 mg tab, 50 mg pckt, 75 mg pckt 5 PA, MO

OFEV 100 mg cap, 150 mg cap 5 PA, MO

ORKAMBI 100-125 mg tab, 200-125 mg tab 5 PA, MO

tobramycin 300 mg/5ml inh neb soln 5 TOBI PA(*)

Mast Cell Stabilizers [Estabilizadores de los Mastocitos]

cromolyn sodium 20 mg/2ml inh neb soln 2 GASTROCROM

PA(*), QL(240 / 30), MO, CG

Phosphodiesterase Inhibitors, Airways Disease [Inhibidores de la Fosfodiesterasa, Enfermedad de las Vías Respiratorias]

aminophylline 25 mg/ml iv soln 2 PA(*), HI, CG

DALIRESP 500 mcg tab 4 MO

theophylline er 100 mg tab er 12 hr, 200 mg tab er 12 hr, 300 mg tab er 12 hr 1 MO, CG

theophylline er 400 mg tab er 24 hr, 450 mg tab er 12 hr, 600 mg tab er 24 hr 2 MO, CG

Pulmonary Antihypertensives [Antihipertensivos Pulmonares]

ADCIRCA 20 mg tab 5 PA, MO, FQL



Drug Tier

[Nivel]




ADEMPAS 0.5 mg tab, 1 mg tab, 1.5 mg tab, 2 mg tab, 2.5 mg tab 5 PA, LA, MO, FQL

OPSUMIT 10 mg tab 5 PA, LA, MO, FQL

sildenafil citrate 20 mg tab 2 REVATIO PA, MO, CG

UPTRAVI 1000 mcg tab, 1200 mcg tab, 1400 mcg tab, 1600 mcg tab, 200 mcg tab, 400 mcg tab, 600 mcg tab, 800 mcg tab 5 PA, MO, FQL

VENTAVIS 10 mcg/ml inh soln, 20 mcg/ml inh soln 5 PA, LA, MO, FQL

Respiratory Tract Agents, Other [Agentes del Tracto Respiratorio, Otros]

acetylcysteine 10 % inh soln, 20 % inh soln 2 PA(*), CG

ADVAIR DISKUS 100-50 mcg/dose inh aer pwdr br act, 250-50 mcg/dose inh aer pwdr br act, 500-50 mcg/dose inh aer pwdr br act 3 PA, QL(60 / 30), MO

ADVAIR HFA 115-21 mcg/act inh aer, 230-21 mcg/act inh aer, 45-21 mcg/act inh aer 3 PA, QL(12 / 30), MO

ANORO ELLIPTA 62.5-25 mcg/inh inh aer pwdr br act 4 QL(60 / 30), MO

ATROVENT HFA 17 mcg/act inh aer soln 4 QL(25.8 / 30), MO

BREO ELLIPTA 100-25 mcg/inh inh aer pwdr br act, 200-25 mcg/inh inh aer pwdr br act 3 PA, QL(60 / 30), MO

COMBIVENT RESPIMAT 20-100 mcg/act inh aer soln 3 QL(8 / 30), MO

fluticasone-salmeterol 113-14 mcg/act inh aer pwdr br act, 232-14 mcg/act inh aer pwdr br act, 55-14 mcg/act inh aer pwdr br act 3 AIRDUO PA, QL(1 / 30), MO

ipratropium-albuterol 0.5-2.5 (3) mg/3ml inh soln 2 PA(*), MO, CG

PROLASTIN-C 1000 mg iv soln 5 PA^, LA

PULMOZYME 1 mg/ml inh soln 5 PA(*), MO

SYMBICORT 160-4.5 mcg/act inh aer, 80-4.5 mcg/act inh aer 3 PA, QL(10.2 / 30), MO

SKELETAL MUSCLE RELAXANTS [RELAJANTES MUSCULOESQUELÉTICOS]

Skeletal Muscle Relaxants [Relajantes Musculoesqueléticos]

cyclobenzaprine hcl 7.5 mg tab 2 FEXMID PA, HR, CG

cyclobenzaprine hcl 10 mg tab, 5 mg tab 2 FLEXERIL PA, HR, CG

methocarbamol 500 mg tab, 750 mg tab 2 PA, HR, CG



Drug Tier

[Nivel]




SLEEP DISORDER AGENTS [AGENTES PARA DESÓRDENES DEL SUEÑO]

GABA Receptor Modulators [Moduladores del Receptor de GABA]

flurazepam hcl 15 mg cap, 30 mg cap 1 CG

temazepam 15 mg cap, 30 mg cap 2 RESTORIL CG

Sleep Disorders, Other [Desordenes del Sueño, Otros]

BUTISOL SODIUM 30 mg tab 4 HR

HETLIOZ 20 mg cap 5 PA, QL(30 / 30), MO

modafinil 100 mg tab 3 PROVIGIL PA, MO

modafinil 200 mg tab 4 PROVIGIL PA, MO

ROZEREM 8 mg tab 4 MO

SILENOR 3 mg tab, 6 mg tab 4 QL(30 / 30), MO, HR

XYREM 500 mg/ml soln 5 PA, LA

THERAPEUTIC NUTRIENTS/MINERALS/ELECTROLYTES [NUTRIENTES TERAPÉUTICOS/MINERALES/ELECTROLITOS]

Electrolyte/mineral Modifiers [Electrolitos/Modificadores de Minerales]

CHEMET 100 mg cap 4

FERRIPROX 500 mg tab 5 PA, MO

JADENU 180 mg tab, 360 mg tab, 90 mg tab 5 PA, MO

JADENU SPRINKLE 180 mg pckt, 360 mg pckt, 90 mg pckt 5 PA, MO

KIONEX oral pwdr 2 CG

sodium polystyrene sulfonate 15 gm/60ml susp 2 CG

SPS 15 gm/60ml susp 2 CG

SYPRINE 250 mg cap 5

Electrolyte/mineral Replacement [Electrolitos/Reemplazo de Minerales]

CARBAGLU 200 mg tab 5 PA, LA, MO

ISOLYTE-S iv soln 2 PA(*), HI, CG

KLOR-CON 8 meq tab er 2 MO, CG

KLOR-CON 10 10 meq tab er 2 MO, CG

KLOR-CON M10 10 meq tab er 2 MO, CG



magnesium sulfate 50 % inj soln 2 PA(*), HI, CG

NORMOSOL-R PH 7.4 iv soln 2 PA(*), HI, CG

PLASMA-LYTE 148 iv soln 2 PA(*), HI, CG

PLASMA-LYTE A iv soln 2 PA(*), HI, CG

potassium chloride 20 MEQ/15ML (10%) soln, 40 MEQ/15ML (20%) soln 2 MO, CG

potassium chloride 10 meq/100ml iv soln, 2 meq/ml iv soln, 20 meq/100ml iv soln, 40 meq/100ml iv soln 2 PA(*), HI, CG



Drug Tier

[Nivel]




potassium chloride crys er 10 meq tab er, 20 meq tab er 1 KLOR-CON MO, CG

potassium chloride er 10 meq tab er 1 KLOR-CON MO, CG

potassium chloride er 10 meq cap er, 8 meq cap er, 8 meq tab er 2 KLOR-CON MO, CG

potassium chloride in nacl 20-0.45 meq/l-% iv soln, 20-0.9 meq/l-% iv soln 2 PA(*), HI, CG

potassium citrate er 10 MEQ (1080 mg) tab er, 15 MEQ (1620 mg) tab er, 5 MEQ (540 mg) tab er 2 UROCIT-K CG

prenatal vitamins tabs 2 VINATE CG

sodium chloride 0.9 % irrig soln 2 CG

sodium chloride 0.45 % iv soln, 0.9 % iv soln, 2.5 meq/ml inj soln, 3 % iv soln, 5 % iv soln 2 PA(*), HI, CG

sodium fluoride 2.2 (1 F) mg tab 2 MO, CG

Therapeutic Nutrients/minerals/electrolytes [Nutrientes Terapéuticos/Minerales/Electrolitos]

levocarnitine 330 mg tab 2 CARNITOR MO, CG

levocarnitine 1 gm/10ml soln 4 CARNITOR MO

sterile water for irrigation irrig soln 2 CG

Therapeutic Nutrients/minerals/electrolytes (combination Product) [Nutrientes Terapéuticos/Minerales/Electrolitos (Productos en Combinación)]

AMINOSYN II 10 % iv soln, 15 % iv soln, 8.5 % iv soln 4 PA(*), HI

AMINOSYN II/ELECTROLYTES 8.5 % iv soln 2 PA(*), HI, CG

AMINOSYN/ELECTROLYTES 8.5 % iv soln 2 PA(*), HI, CG

AMINOSYN-HBC 7 % iv soln 4 PA(*), HI

AMINOSYN-PF 10 % iv soln, 7 % iv soln 4 PA(*), HI

CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/10) 2.75 % iv soln 4 PA(*), HI




CLINIMIX E/DEXTROSE (5/15) 5 % iv soln 4 PA(*), HI




Drug Tier

[Nivel]





CLINIMIX/DEXTROSE (2.75/5) 2.75 % iv soln 4 PA(*), HI





CLINIMIX/DEXTROSE (5/15) 5 % iv soln 4 PA(*), HI



CLINISOL SF 15 % iv soln 2 PA(*), HI, CG

dextrose 10 % iv soln, 5 % iv soln 2 PA(*), HI, CG

dextrose in lactated ringers 5 % iv soln 2 PA(*), HI, CG

dextrose-nacl 10-0.2 % iv soln, 10-0.45 % iv soln, 2.5-0.45 % iv soln, 5-0.2 % iv soln, 5-0.225 % iv soln, 5-0.33 % iv soln, 5-0.45 % iv soln, 5-0.9 % iv soln 2 PA(*), HI, CG

HEPATAMINE 8 % iv soln 2 PA(*), HI, CG

INTRALIPID 20 % iv emul, 30 % iv emul 4 PA(*), HI

kcl in dextrose-nacl 10-5-0.45 meq/l-%-% iv soln, 20-5-0.2 meq/l-%-% iv soln, 20-5-0.33 meq/l-%-% iv soln, 20-5-0.45 meq/l-%-% iv soln, 20-5-0.9 meq/l-%-% iv soln, 30-5-0.45 meq/l-%-% iv soln, 40-5-0.45 meq/l-%-% iv soln 2 PA(*), HI, CG

lactated ringers iv soln 2 PA(*), HI, CG

NEPHRAMINE 5.4 % iv soln 4 PA(*), HI

NORMOSOL-M IN D5W iv soln 2 PA(*), HI, CG

potassium chloride in dextrose 20-5 meq/l-% iv soln, 40-5 meq/l-% iv soln 2 PA(*), HI, CG

PREMASOL 10 % iv soln, 6 % iv soln 4 PA(*), HI

PROCALAMINE 3 % iv soln 4 PA(*), HI



Drug Tier

[Nivel]




ringers iv soln 2 PA(*), HI, CG

SUPREP BOWEL PREP soln 4

TPN ELECTROLYTES iv soln 2 PA(*), HI, CG

TRAVASOL 10 % iv soln 4 PA(*), HI

TROPHAMINE 10 % iv soln 4 PA(*), HI


OVER THE COUNTER (OTC) COVERED DRUG LIST

[LISTADO DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS FUERA DEL RECETARIO]

Drug Name

[Nombre del Medicamento]

Reference Name

[Nombre de Referencia]

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ABREVA 10 % ext crm

ALAVERT ALLERGY/SINUS 5-120 mg tab er 12 hr

ALAVERT 10 mg tab, 10 mg odt

ALAWAY 0.025 % ophth soln

all day allergy 10 mg tab ZYRTEC

ALLEGRA ALLERGY CHILDRENS 30 mg/5ml susp, 30 mg tab, 30 mg odt

ALLEGRA ALLERGY 180 mg, 60 mg tab

ALLEGRA-D ALLERGY & CONGESTION 60-120 mg tab er 12 hr, 180-240 mg tab er 24 hr

allergy relief child 5 mg/5ml syr CLARITIN

allergy relief childrens 10 mg odt CLARITIN

allergy relief 10 mg tab CLARITIN

cetirizine hcl 5 mg/5ml syr, 5 mg tab, 10 mg tab chew, 5 mg tab chew ZYRTEC

cetirizine-pseudoephedrine er 5-120 mg tab er 12 hr ZYRTEC-D

CLARITIN EYE 0.025 % ophth soln

CLARITIN 10 mg cap, 5 mg/5ml syr, 10 mg tab, 5 mg tab chew

CLARITIN REDITABS 10 mg odt, 5 mg odt

CLARITIN-D 12 HOUR 5-120 mg tab er 12 hr

CLARITIN-D 24 HOUR 10-240 mg tab er 24 hr

fexofenadine-pseudoephed er 180-240 mg tab er 24 hr ALLEGRA-D

ketotifen fumarate 0.025 % ophth soln

ALAWAY, CLARITIN EYE, ZADITOR, ZYRTEC

ITCHY


Drug Name

[Nombre del Medicamento]

Reference Name

[Nombre de Referencia]

lansoprazole 15 mg cap dr PREVACID

loratadine 10 mg tab CLARITIN

loratadine-d 24hr 10-240 mg tab er 24 hr CLARITIN-D

omeprazole magnesium 20.6 (20 base) mg cap dr

omeprazole 20 mg tab dr

PREVACID 24HR 15 mg cap dr

PRILOSEC OTC 20 mg tab dr

sm allergy relief 10 mg odt ALAVERT, CLARITIN

wal-fex allergy 180 mg tab, 60 mg tab ALLEGRA

ZADITOR 0.025 % ophth soln

ZEGERID OTC 20-1100 mg cap

ZYRTEC ALLERGY 10 mg cap, 10 mg tab

ZYRTEC CHILDRENS ALLERGY 1 mg/ml syr, 5 mg tab chew

ZYRTEC ITCHY EYE 0.025 % ophth soln

ZYRTEC-D ALLERGY & CONGESTION 5-120 mg tab er 12 hr


A

Abacavir Sulfate ............................................ 40 Abacavir Sulfate-Lamivudine ........................ 40 Abacavir-Lamivudine-Zidovudine .................. 40 Abelcet .......................................................... 27 Abilify Maintena ............................................. 23 Abreva .......................................................... 79 Acamprosate Calcium ................................... 13 Acarbose ....................................................... 42 Acebutolol HCl .............................................. 49 Acetaminophen-Codeine .............................. 11 Acetaminophen-Codeine #2.......................... 11 Acetaminophen-Codeine #3.......................... 11 Acetaminophen-Codeine #4.......................... 11 AcetaZOLAMIDE .......................................... 52 AcetaZOLAMIDE ER .................................... 52 Acetic Acid .................................................... 14 Acetylcysteine ............................................... 74 Acitretin ......................................................... 56 ActHIB ........................................................... 68 Actimmune .................................................... 67 Acyclovir........................................................ 39 Acyclovir Sodium .......................................... 40 Adacel ........................................................... 68 Adagen ......................................................... 57 Adapalene ..................................................... 56 Adcirca .......................................................... 73 Adefovir Dipivoxil .......................................... 39 Adempas ....................................................... 74 Advair Diskus ................................................ 74 Advair HFA .................................................... 74 Afeditab CR ................................................... 49 Afinitor ........................................................... 32 Afinitor Disperz .............................................. 32 Alavert ........................................................... 79 Alavert Allergy/Sinus ..................................... 79 Alaway .......................................................... 79 Albenza ......................................................... 35 Albuterol Sulfate ............................................ 73 Alclometasone Dipropionate ......................... 60 Alcohol Preps ................................................ 15 Aldurazyme ................................................... 57 Alecensa ....................................................... 32 Alendronate Sodium ..................................... 69 Alfuzosin HCl ER .......................................... 59 Alimta ............................................................ 30 Alinia ............................................................. 35

All Day Allergy ............................................... 79 Allegra Allergy ............................................... 79 Allegra Allergy Childrens ............................... 79 Allegra-D Allergy & Congestion ..................... 79 Allergy Relief ................................................. 79 Allergy Relief Child ........................................ 79 Allergy Relief Childrens ................................. 79 Allopurinol ..................................................... 28 Alphagan P .................................................... 71 ALPRAZolam ................................................ 42 Alunbrig ......................................................... 32 Amantadine HCl ............................................ 36 Amikacin Sulfate ........................................... 14 AMILoride HCl ............................................... 52 AMILoride-HydroCHLOROthiazide ............... 50 Aminophylline ................................................ 73 Aminosyn II ................................................... 76 Aminosyn II/Electrolytes ................................ 76 Aminosyn/Electrolytes ................................... 76 Aminosyn-HBC .............................................. 76 Aminosyn-PF ................................................. 76 Amiodarone HCl ............................................ 48 Amitiza .......................................................... 58 Amitriptyline HCl ............................................ 25 Amlodipine Besy-Benazepril HCl .................. 50 AmLODIPine Besylate ................................... 49 Amlodipine-Atorvastatin ................................ 51 Ammonium Lactate ....................................... 56 Amoxapine .................................................... 25 Amoxicillin ..................................................... 17 Amoxicillin-Pot Clavulanate ........................... 17 Amoxicillin-Pot Clavulanate ER ..................... 17 Amphetamine-Dextroamphet ER .................. 54 Amphetamine-Dextroamphetamine ............... 54 Amphotericin B .............................................. 27 Ampicillin ....................................................... 17 Ampicillin Sodium .......................................... 17 Ampicillin-Sulbactam Sodium ........................ 17 Ampyra .......................................................... 55 Anadrol-50 ..................................................... 63 Anagrelide HCl .............................................. 46 Anastrozole ................................................... 32 AndroGel ....................................................... 63 AndroGel Pump ............................................. 63 Anoro Ellipta .................................................. 74 Apokyn .......................................................... 36 Aprepitant ...................................................... 26 Aptiom ........................................................... 22 Aptivus .......................................................... 41


Aranesp (Albumin Free) ................................ 46 Arcalyst ......................................................... 67 Aripiprazole ................................................... 23 ARIPiprazole ................................................. 23 Aspirin-Dipyridamole ER ............................... 47 Atenolol ......................................................... 49 Atenolol-Chlorthalidone ................................. 51 Atomoxetine HCl ........................................... 55 Atorvastatin Calcium ..................................... 53 Atovaquone ................................................... 35 Atovaquone-Proguanil HCl............................ 35 Atripla ............................................................ 40 Atropine Sulfate ............................................ 70 Atrovent HFA ................................................ 74 Aubagio ......................................................... 55 Avastin .......................................................... 30 Avelox ........................................................... 18 Avonex .......................................................... 55 Avonex Pen ................................................... 55 Avonex Prefilled ............................................ 55 AzaCITIDine .................................................. 30 Azasan .......................................................... 66 AzaSite ......................................................... 18 AzaTHIOprine ............................................... 66 AzaTHIOprine Sodium .................................. 66 Azelastine HCl .............................................. 72 Azithromycin ................................................. 18 Azopt ............................................................. 71 Aztreonam..................................................... 16

B

BACiiM .......................................................... 15 Bacitracin ...................................................... 15 Bacitracin-Polymyxin B ................................. 70 Bacitra-Neomycin-Polymyxin-HC .................. 70 Baclofen ........................................................ 39 Balsalazide Disodium .................................... 69 Banzel ........................................................... 22 Baraclude ...................................................... 39 Bavencio ....................................................... 34 Beleodaq ....................................................... 32 Benazepril HCl .............................................. 48 Benazepril-Hydrochlorothiazide .................... 51 Benlysta ........................................................ 68 Benzoyl Peroxide-Erythromycin .................... 57 Benztropine Mesylate ............................. 35, 36 Betamethasone Dipropionate ........................ 60 Betamethasone Dipropionate Aug ................ 60 Betamethasone Valerate............................... 60

Betaseron ...................................................... 55 Betaxolol HCl .......................................... 49, 71 Bethanechol Chloride .................................... 59 Bexarotene .................................................... 35 Bexsero ......................................................... 68 Bicalutamide .................................................. 29 Bicillin C-R ..................................................... 17 Bicillin C-R 900/300 ....................................... 17 Bicillin L-A ..................................................... 17 BiCNU ........................................................... 30 Biltricide ......................................................... 35 Bimatoprost ................................................... 71 Bisoprolol Fumarate ...................................... 49 Bisoprolol-Hydrochlorothiazide ...................... 51 Bleomycin Sulfate.......................................... 30 Boostrix ......................................................... 68 Bosulif ..................................................... 32, 33 Breo Ellipta .................................................... 74 Brilinta ........................................................... 47 Brimonidine Tartrate ...................................... 71 Briviact .................................................... 19, 20 Bromocriptine Mesylate ................................. 36 Budesonide ............................................. 69, 72 Bumetanide ................................................... 52 Buprenorphine HCl ........................................ 13 Buprenorphine HCl-Naloxone HCl ................ 13 BuPROPion HCl ............................................ 14 BuPROPion HCl ER (Smoking Det) .............. 14 BuPROPion HCl ER (SR) .............................. 14 BuPROPion HCl ER (XL) .............................. 14 BusPIRone HCl ............................................. 42 Busulfan ........................................................ 29 Butalbital-APAP-Caffeine .............................. 11 Butisol Sodium .............................................. 75 Bydureon ....................................................... 42 Byetta 10 MCG Pen ...................................... 43 Byetta 5 MCG Pen ........................................ 43

C

Cabergoline ................................................... 65 Cabometyx .................................................... 33 Calcipotriene ................................................. 56 Calcitonin (Salmon) ....................................... 69 Calcitriol ........................................................ 69 Calcium Acetate (Phos Binder) ..................... 59 Canasa .......................................................... 69 Cancidas ....................................................... 27 Candesartan Cilexetil .................................... 47 Candesartan Cilexetil-HCTZ ......................... 51


Capastat Sulfate ........................................... 29 Caprelsa........................................................ 33 Carafate ........................................................ 59 Carbaglu ....................................................... 75 CarBAMazepine ............................................ 22 CarBAMazepine ER ...................................... 22 Carbidopa ..................................................... 36 Carbidopa-Levodopa .................................... 36 Carbidopa-Levodopa ER .............................. 36 Carbidopa-Levodopa-Entacapone ................ 36 CARBOplatin ................................................. 30 Carimune NF ................................................. 67 Cartia XT ....................................................... 49 Carvedilol ...................................................... 49 Cayston ......................................................... 73 Cefaclor......................................................... 16 Cefadroxil ...................................................... 16 CeFAZolin Sodium ........................................ 16 Cefdinir ......................................................... 16 Cefepime HCl ................................................ 16 Cefotaxime Sodium ....................................... 16 CefOXitin Sodium ......................................... 16 CefTAZidime ................................................. 16 CefTRIAXone Sodium ................................... 16 Cefuroxime Axetil .......................................... 16 Cefuroxime Sodium ...................................... 16 Celecoxib ...................................................... 11 Celontin ......................................................... 20 Cephalexin .................................................... 16 Cerebyx......................................................... 22 Cerezyme...................................................... 57 Cetirizine HCl .......................................... 72, 79 Cetirizine-Pseudoephedrine ER .................... 79 Cevimeline HCl ............................................. 56 Chantix .......................................................... 14 Chantix Continuing Month Pak ...................... 14 Chantix Starting Month Pak .......................... 14 Chemet ......................................................... 75 Chloramphenicol Sod Succinate ................... 15 Chlorhexidine Gluconate ............................... 56 Chloroquine Phosphate ................................ 35 Chlorothiazide ............................................... 52 ChlorproMAZINE HCl .................................... 26 Chlorthalidone ............................................... 52 Cholestyramine Light .................................... 53 Chorionic Gonadotropin ................................ 62 Cilostazol ...................................................... 47 Cimetidine ..................................................... 58 Cinryze .......................................................... 66 Ciprodex........................................................ 71

Ciprofloxacin ................................................. 19 Ciprofloxacin HCl .......................................... 19 Ciprofloxacin in D5W ..................................... 19 CISplatin ........................................................ 30 Citalopram Hydrobromide ............................. 24 Cladribine ...................................................... 30 Claravis ......................................................... 56 Clarithromycin ............................................... 18 Clarithromycin ER ......................................... 18 Claritin ........................................................... 79 Claritin Eye .................................................... 79 Claritin Reditabs ............................................ 79 Claritin-D 12 Hour.......................................... 79 Claritin-D 24 Hour.......................................... 79 Clindamycin HCl ............................................ 15 Clindamycin Palmitate HCl ............................ 15 Clindamycin Phosphate ................................. 15 Clindamycin Phosphate in D5W .................... 15 Clinimix E/Dextrose (2.75/10) ........................ 76 Clinimix E/Dextrose (2.75/5) .......................... 76 Clinimix E/Dextrose (4.25/25) ........................ 76 Clinimix E/Dextrose (4.25/5) .......................... 76 Clinimix E/Dextrose (5/15) ............................. 76 Clinimix E/Dextrose (5/20) ............................. 76 Clinimix E/Dextrose (5/25) ............................. 77 Clinimix/Dextrose (2.75/5) ............................. 77 Clinimix/Dextrose (4.25/10) ........................... 77 Clinimix/Dextrose (4.25/20) ........................... 77 Clinimix/Dextrose (4.25/25) ........................... 77 Clinimix/Dextrose (4.25/5) ............................. 77 Clinimix/Dextrose (5/15) ................................ 77 Clinimix/Dextrose (5/20) ................................ 77 Clinimix/Dextrose (5/25) ................................ 77 Clinisol SF ..................................................... 77 Clobetasol Propionate ................................... 60 Clobetasol Propionate E ................................ 60 Clofarabine .................................................... 30 ClomiPRAMINE HCl ...................................... 25 ClonazePAM ................................................. 20 CloNIDine HCl ............................................... 47 CloNIDine HCl ER ......................................... 55 Clopidogrel Bisulfate ..................................... 47 Clorazepate Dipotassium .............................. 42 Clotrimazole .................................................. 27 Clotrimazole-Betamethasone ........................ 57 CloZAPine ............................................... 38, 39 Coartem ........................................................ 35 Colchicine ...................................................... 28 Colchicine-Probenecid .................................. 28 Colcrys .......................................................... 28


Colestipol HCl ............................................... 53 Colistimethate Sodium .................................. 15 Colocort......................................................... 60 Combigan...................................................... 70 Combivent Respimat ..................................... 74 Cometriq (100 mg Daily Dose) ...................... 33 Cometriq (140 mg Daily Dose) ...................... 33 Cometriq (60 mg Daily Dose) ........................ 33 Complera ...................................................... 40 Constulose .................................................... 59 Copaxone...................................................... 55 Cortisone Acetate ......................................... 60 Cosentyx ....................................................... 56 Cosentyx Sensoready Pen............................ 56 Cosmegen..................................................... 30 Cotellic .......................................................... 33 Coumadin...................................................... 45 Creon ............................................................ 57 Cresemba ..................................................... 27 Crixivan ......................................................... 41 Cromolyn Sodium ............................. 58, 71, 73 Cyclobenzaprine HCl .................................... 74 Cyclophosphamide ....................................... 29 Cycloserine ................................................... 29 Cyclosporine ................................................. 66 CycloSPORINE ............................................. 66 CycloSPORINE Modified .............................. 66 Cyproheptadine HCl ...................................... 72 Cyramza........................................................ 30 Cystadane ..................................................... 57 Cystagon ....................................................... 57 Cystaran........................................................ 71 Cytarabine..................................................... 30

D

Dacarbazine .................................................. 30 Daliresp ......................................................... 73 Danazol ......................................................... 63 Dantrolene Sodium ....................................... 39 Dapsone........................................................ 29 Daptacel ........................................................ 68 DAPTOmycin ................................................ 15 Daraprim ....................................................... 35 Darzalex ........................................................ 33 DAUNOrubicin HCl ....................................... 30 Decitabine ..................................................... 30 Delzicol ......................................................... 69 Demser ......................................................... 52 Denavir ......................................................... 40

Depen Titratabs ............................................. 59 Depo-Provera ................................................ 63 Depo-Testosterone........................................ 63 Descovy ........................................................ 41 Desipramine HCl ........................................... 25 Desloratadine ................................................ 72 Desmopressin Ace Rhinal Tube .................... 62 Desmopressin Ace Spray Refrig ................... 62 Desmopressin Acetate .................................. 62 Desonide ....................................................... 60 Desoximetasone ........................................... 60 Desvenlafaxine ER ........................................ 24 Desvenlafaxine Succinate ER ....................... 24 Dexamethasone ............................................ 60 Dexamethasone Sodium Phosphate ....... 60, 71 Dexrazoxane ........................................... 30, 31 Dextroamphetamine Sulfate .......................... 54 Dextroamphetamine Sulfate ER .................... 54 Dextrose ........................................................ 77 Dextrose in Lactated Ringers ........................ 77 Dextrose-NaCl ............................................... 77 Diastat AcuDial .............................................. 20 Diastat Pediatric ............................................ 20 DiazePAM ..................................................... 20 DiazePAM Intensol ........................................ 20 Diclofenac Potassium .................................... 11 Diclofenac Sodium ............................ 11, 56, 71 Diclofenac Sodium ER .................................. 11 Dicloxacillin Sodium ...................................... 17 Dicyclomine HCl ............................................ 57 Didanosine .................................................... 41 Digox ............................................................. 52 Digoxin .......................................................... 52 Dihydroergotamine Mesylate ......................... 28 Dilantin .......................................................... 22 Dilantin Infatabs ............................................ 22 DiltiaZEM HCl ................................................ 49 DiltiaZEM HCl ER .......................................... 50 DiltiaZEM HCl ER .......................................... 50 DiltiaZEM HCl ER Beads ............................... 50 DiltiaZEM HCl ER Coated Beads .................. 50 Dilt-XR ........................................................... 50 Dipentum ....................................................... 69 DiphenhydrAMINE HCl .................................. 26 Diphenoxylate-Atropine ................................. 58 Diphtheria-Tetanus Toxoids DT .................... 68 Disopyramide Phosphate .............................. 48 Disopyramide Phosphate ER ........................ 48 Disulfiram ...................................................... 13 Diuril .............................................................. 52


Divalproex Sodium .................................. 20, 21 Divalproex Sodium ER .................................. 21 DOCEtaxel .................................................... 31 Dofetilide ....................................................... 48 Donepezil HCl ............................................... 22 Doribax ......................................................... 16 Doripenem .................................................... 16 Dorzolamide HCl ........................................... 71 Dorzolamide HCl-Timolol Mal ....................... 70 Dovonex ........................................................ 56 Doxazosin Mesylate ...................................... 47 Doxepin HCl .................................................. 25 DOXOrubicin HCl .......................................... 31 DOXOrubicin HCl Liposomal ......................... 31 Doxycycline Monohydrate ............................. 19 Dronabinol..................................................... 26 Droxia ........................................................... 30 DULoxetine HCl ............................................ 24 Duramorph .................................................... 12 Durezol ......................................................... 71

E

E.E.S. Granules ............................................ 18 Edurant ......................................................... 40 Effient ............................................................ 47 Elaprase ........................................................ 57 Elelyso .......................................................... 57 Elidel ............................................................. 56 Eligard ........................................................... 65 Eliquis ........................................................... 45 Elitek ............................................................. 31 Elmiron .......................................................... 59 Emcyt ............................................................ 30 Emend .......................................................... 26 Empliciti......................................................... 35 Emsam .......................................................... 23 Emtriva .......................................................... 41 Enalapril Maleate .......................................... 48 Enalapril-Hydrochlorothiazide ....................... 51 Enbrel ........................................................... 66 Enbrel SureClick ........................................... 66 Endocet ......................................................... 11 Engerix-B ...................................................... 68 Enoxaparin Sodium ....................................... 45 Entacapone ................................................... 36 Entecavir ....................................................... 39 Entresto......................................................... 52 Enulose ......................................................... 59 Epclusa ......................................................... 39

Epiduo ........................................................... 57 EPINEPHrine ................................................ 73 EPINEPHrine HCl.......................................... 73 EpiRUBicin .................................................... 31 EpiRUBicin HCl ............................................. 31 Epivir HBV ..................................................... 39 Eplerenone .................................................... 52 Eraxis ............................................................ 27 Ergoloid Mesylates ........................................ 22 Erivedge ........................................................ 33 Erwinaze ....................................................... 47 Ery ................................................................. 18 Ery-Tab ......................................................... 18 Erythrocin Lactobionate ................................. 18 Erythromycin ................................................. 18 Erythromycin Ethylsuccinate ......................... 18 Esbriet ........................................................... 73 Escitalopram Oxalate .................................... 24 Estazolam ..................................................... 42 Estrace .......................................................... 63 Estradiol ........................................................ 63 Estradiol Valerate .......................................... 63 Estradiol-Norethindrone Acet ........................ 63 Ethambutol HCl ............................................. 29 Ethosuximide ................................................. 20 Etodolac ........................................................ 11 Etoposide ...................................................... 32 Evotaz ........................................................... 41 Exemestane .................................................. 32 Ezetimibe ...................................................... 53

F

Fabrazyme .................................................... 57 Famciclovir .................................................... 40 Famotidine .................................................... 58 Famotidine Premixed .................................... 58 Fanapt ........................................................... 37 Fanapt Titration Pack .................................... 37 Fareston ........................................................ 30 Farydak ......................................................... 33 Faslodex ........................................................ 31 Felbamate ..................................................... 21 Felodipine ER ................................................ 50 Fenofibrate .................................................... 53 Fenofibrate Micronized .................................. 53 Fenofibric Acid .............................................. 53 FentaNYL ...................................................... 12 Fentora .................................................... 12, 13 Ferriprox ........................................................ 75


Fetzima ......................................................... 24 Fetzima Titration ........................................... 24 Fexofenadine-Pseudoephed ER ................... 79 Finasteride .................................................... 59 Firazyr ........................................................... 66 Flecainide Acetate ........................................ 48 Flovent Diskus .............................................. 72 Flovent HFA .................................................. 72 Fluconazole ................................................... 27 Fluconazole in Sodium Chloride ................... 27 Flucytosine .................................................... 27 Fludarabine Phosphate ................................. 32 Fludrocortisone Acetate ................................ 60 Fluocinolone Acetonide ........................... 60, 61 Fluocinolone Acetonide Body ........................ 61 Fluocinonide .................................................. 61 Fluocinonide-E .............................................. 61 Fluorometholone ........................................... 71 Fluorouracil ............................................. 31, 56 FLUoxetine HCl ............................................. 24 FluPHENAZine Decanoate ........................... 37 FluPHENAZine HCl ....................................... 37 Flurazepam HCl ............................................ 75 Flurbiprofen ................................................... 11 Flurbiprofen Sodium ...................................... 71 Flutamide ...................................................... 29 Fluticasone Propionate ........................... 61, 72 Fluticasone-Salmeterol ................................. 74 FluvoxaMINE Maleate ................................... 24 Fondaparinux Sodium ................................... 45 Forteo ........................................................... 69 Fosinopril Sodium ......................................... 48 Fosinopril Sodium-HCTZ............................... 51 Furosemide ................................................... 52 Fuzeon .......................................................... 41 Fycompa ....................................................... 21

G

Gabapentin ................................................... 21 Gabitril .......................................................... 21 Galantamine Hydrobromide .................... 22, 23 Galantamine Hydrobromide ER .................... 23 Gammagard .................................................. 67 Gammagard S/D Less IgA ............................ 67 Gammaplex ................................................... 67 Gamunex-C ................................................... 67 Ganciclovir Sodium ....................................... 39 Gardasil 9...................................................... 68 Gattex ........................................................... 58

Gauze Pads .................................................. 44 GaviLyte-C .................................................... 58 GaviLyte-G .................................................... 58 GaviLyte-N with Flavor Pack ......................... 58 Gemcitabine HCl ........................................... 31 Gemfibrozil .................................................... 53 Genotropin .................................................... 62 Genotropin MiniQuick .................................... 62 Gentak ........................................................... 14 Gentamicin Sulfate ........................................ 14 Genvoya ........................................................ 41 Geodon ......................................................... 37 Gilenya .......................................................... 55 Gilotrif ............................................................ 33 Glatopa .......................................................... 55 Gleostine ....................................................... 29 Glimepiride .................................................... 43 GlipiZIDE ....................................................... 43 GlipiZIDE ER ................................................. 43 GlipiZIDE-MetFORMIN HCl ........................... 43 Glucagon Emergency .................................... 44 Glycopyrrolate ............................................... 57 Granisetron HCl ............................................ 27 Griseofulvin Microsize ................................... 27 Griseofulvin Ultramicrosize ............................ 27 GuanFACINE HCl ......................................... 47 Guanidine HCl ............................................... 29

H

Haloperidol .................................................... 37 Haloperidol Decanoate .................................. 37 Haloperidol Lactate ....................................... 37 Harvoni .......................................................... 39 Havrix ............................................................ 68 Heparin Sodium (Porcine) ............................. 45 Hepatamine ................................................... 77 Herceptin ....................................................... 31 Hetlioz ........................................................... 75 Hexalen ......................................................... 29 Hiberix ........................................................... 68 HumaLOG ..................................................... 44 HumaLOG KwikPen ...................................... 44 HumaLOG Mix 50/50 ..................................... 44 HumaLOG Mix 50/50 KwikPen ...................... 44 HumaLOG Mix 75/25 ..................................... 44 HumaLOG Mix 75/25 KwikPen ...................... 44 Humatrope .................................................... 62 Humira ........................................................... 66 Humira Pen ................................................... 66


Humira Pen-Crohns Starter........................... 66 Humira Pen-Psoriasis Starter ........................ 66 HumuLIN 70/30 ............................................. 44 HumuLIN 70/30 KwikPen .............................. 44 HumuLIN N ................................................... 44 HumuLIN N KwikPen .................................... 44 HumuLIN R ................................................... 44 HydrALAZINE HCl ........................................ 54 HydroCHLOROthiazide ................................. 53 Hydrocodone-Acetaminophen ....................... 11 Hydrocortisone .............................................. 61 Hydrocortisone Butyrate ............................... 61 Hydrocortisone Valerate ............................... 61 Hydrocortisone-Acetic Acid ........................... 71 HYDROmorphone HCl .................................. 13 HYDROmorphone HCl PF ............................ 13 Hydroxychloroquine Sulfate .......................... 35 HYDROXYprogesterone Caproate ............... 63 Hydroxyurea .................................................. 30 HydrOXYzine HCl ......................................... 42

I

Ibandronate Sodium ...................................... 69 Ibrance .......................................................... 33 Ibuprofen ................................................. 11, 12 Iclusig ............................................................ 33 IDArubicin HCl .............................................. 31 IDHIFA .......................................................... 33 Ifex ................................................................ 31 Ifosfamide ..................................................... 31 Ilaris .............................................................. 68 Imatinib Mesylate .......................................... 33 Imbruvica ...................................................... 33 Imfinzi ........................................................... 35 Imipenem-Cilastatin ...................................... 17 Imipramine HCl ............................................. 25 Imipramine Pamoate ..................................... 25 Imiquimod ..................................................... 56 Imovax Rabies .............................................. 68 Increlex ......................................................... 62 Incruse Ellipta ............................................... 72 Indapamide ................................................... 53 Indomethacin ................................................ 12 Infanrix .......................................................... 68 Inlyta ............................................................. 33 Insulin Pen Needles ...................................... 45 Insulin Syringe .............................................. 45 Intelence ....................................................... 40 Intralipid ........................................................ 77

Intron A .......................................................... 39 INVanz .......................................................... 17 Invega Sustenna ..................................... 37, 38 Invirase .......................................................... 41 Invokamet ...................................................... 43 Invokamet XR ................................................ 43 Invokana ........................................................ 43 Ipol ................................................................ 68 Ipratropium Bromide ...................................... 72 Ipratropium-Albuterol ..................................... 74 Irbesartan ...................................................... 47 Irbesartan-Hydrochlorothiazide ..................... 51 Iressa ............................................................ 33 Irinotecan HCl ............................................... 31 Isentress ........................................................ 40 Isentress HD ................................................. 40 Isolyte-S ........................................................ 75 Isoniazid ........................................................ 29 Isosorbide Dinitrate ....................................... 54 Isosorbide Dinitrate ER ................................. 54 Isosorbide Mononitrate .................................. 54 Isosorbide Mononitrate ER ............................ 54 Isradipine ....................................................... 50 Itraconazole ................................................... 27 Ivermectin ...................................................... 35 Ixiaro ............................................................. 68

J

Jadenu .......................................................... 75 Jadenu Sprinkle ............................................ 75 Jakafi ............................................................. 33 Janumet ........................................................ 44 Janumet XR .................................................. 44 Januvia .......................................................... 43 Jentadueto .................................................... 44 Jentadueto XR .............................................. 44 Juxtapid ......................................................... 53

K

Kadcyla ......................................................... 31 Kaletra ........................................................... 41 Kalydeco ....................................................... 73 KCl in Dextrose-NaCl .................................... 77 Ketoconazole ................................................ 27 Ketoprofen ..................................................... 12 Ketorolac Tromethamine ............................... 71 Ketotifen Fumarate ........................................ 79 Keytruda ........................................................ 33 Kineret ........................................................... 66


Kionex ........................................................... 75 Kisqali 200 Dose ........................................... 33 Kisqali 400 Dose ........................................... 33 Kisqali 600 Dose ........................................... 33 Kisqali Femara 200 Dose .............................. 33 Kisqali Femara 400 Dose .............................. 33 Kisqali Femara 600 Dose .............................. 33 Klor-Con ........................................................ 75 Klor-Con 10 ................................................... 75 Klor-Con M10 ................................................ 75 Klor-Con M15 ................................................ 75 Klor-Con M20 ................................................ 75 Kombiglyze XR ............................................. 44 Korlym ........................................................... 44 Kuvan ............................................................ 57 Kynamro........................................................ 53 Kyprolis ......................................................... 31

L

Labetalol HCl ................................................ 49 Lactated Ringers ........................................... 77 Lactulose....................................................... 59 LamiVUDine ............................................ 39, 41 Lamivudine-Zidovudine ................................. 41 LamoTRIgine ................................................ 21 Lanoxin ......................................................... 52 Lansoprazole .......................................... 59, 80 Lantus ........................................................... 45 Lantus SoloStar ............................................ 45 Lartruvo ......................................................... 35 Latanoprost ................................................... 71 Latuda ........................................................... 38 Lazanda ........................................................ 13 Leflunomide .................................................. 68 Lenvima 10 MG Daily Dose .......................... 33 Lenvima 14 MG Daily Dose .......................... 33 Lenvima 18 MG Daily Dose .......................... 34 Lenvima 20 MG Daily Dose .......................... 34 Lenvima 24 MG Daily Dose .......................... 34 Lenvima 8 MG Daily Dose ............................ 34 Letrozole ....................................................... 32 Leucovorin Calcium ...................................... 32 Leukeran ....................................................... 29 Leukine ......................................................... 46 Leuprolide Acetate ........................................ 65 LevETIRAcetam ............................................ 20 LevETIRAcetam ER ...................................... 20 LevETIRAcetam in NaCl ............................... 20 Levobunolol HCl ............................................ 71

LevOCARNitine ............................................. 76 Levocetirizine Dihydrochloride ...................... 72 LevoFLOXacin .............................................. 19 LevoFLOXacin in D5W .................................. 19 LEVOleucovorin Calcium .............................. 32 Levothyroxine Sodium ................................... 64 Levoxyl .......................................................... 64 Lexiva ............................................................ 41 Lidocaine ....................................................... 13 Lidocaine HCl ................................................ 13 Lidocaine HCl (PF) ........................................ 13 Lidocaine Viscous ......................................... 13 Lindane ......................................................... 35 Linezolid ........................................................ 15 Linzess .......................................................... 58 Liothyronine Sodium...................................... 64 Lisinopril ........................................................ 48 Lisinopril-Hydrochlorothiazide ....................... 51 Lithium ........................................................... 42 Lithium Carbonate ......................................... 42 Lithium Carbonate ER ................................... 42 Lithostat ......................................................... 59 Lonsurf .......................................................... 34 Loperamide HCl ............................................ 58 Lopinavir-Ritonavir ........................................ 41 Loratadine ..................................................... 80 Loratadine-D 24HR ....................................... 80 LORazepam .................................................. 21 LORazepam Intensol ..................................... 21 Losartan Potassium....................................... 47 Losartan Potassium-HCTZ ............................ 51 Lovastatin ...................................................... 53 Loxapine Succinate ....................................... 37 Lumigan ........................................................ 71 Lupron Depot ................................................ 65 Lupron Depot-Ped ......................................... 65 Lynparza ....................................................... 34 Lyrica ............................................................. 20 Lysodren ....................................................... 64

M

Magnesium Sulfate........................................ 75 Maprotiline HCl .............................................. 24 Marplan ......................................................... 24 Matulane ....................................................... 29 Matzim LA ..................................................... 50 Meclizine HCl ................................................ 26 MedroxyPROGESTERone Acetate ............... 64 Mefloquine HCl .............................................. 35


Megestrol Acetate ......................................... 64 Mekinist ......................................................... 34 Meloxicam ..................................................... 12 Melphalan HCl .............................................. 29 Memantine HCl ............................................. 23 Menactra ....................................................... 68 Menveo ......................................................... 68 Meperidine HCl ............................................. 13 Mercaptopurine ............................................. 30 Meropenem ................................................... 17 Meropenem-Sodium Chloride ....................... 17 Mesalamine ................................................... 69 Mesalamine-Cleanser ................................... 69 Mesna ........................................................... 31 Mesnex ......................................................... 31 Metadate ER ................................................. 55 MetFORMIN HCl ........................................... 43 MetFORMIN HCl ER ..................................... 43 MethazolAMIDE ............................................ 52 MethIMAzole ................................................. 65 Methocarbamol ............................................. 74 Methotrexate ................................................. 66 Methotrexate Sodium .................................... 66 Methotrexate Sodium (PF) ............................ 66 Methoxsalen Rapid ....................................... 56 Methscopolamine Bromide............................ 57 Methyclothiazide ........................................... 53 Methyldopa ................................................... 47 Methylphenidate HCl ..................................... 55 Methylphenidate HCl ER ............................... 55 Methylphenidate HCl ER (CD) ...................... 55 MethylPREDNISolone ................................... 61 MethylPREDNISolone Acetate ...................... 61 MethylPREDNISolone Sodium Succ ............. 61 Metipranolol .................................................. 71 Metoclopramide HCl ..................................... 26 Metoprolol Succinate ER .............................. 49 Metoprolol Tartrate ........................................ 49 Metoprolol-Hydrochlorothiazide .................... 51 MetroNIDAZOLE ........................................... 15 MetroNIDAZOLE in NaCl .............................. 15 Mexiletine HCl ............................................... 48 Miacalcin ....................................................... 69 Midodrine HCl ............................................... 47 Minitran ......................................................... 54 Minocycline HCl ............................................ 19 Minoxidil ........................................................ 54 Mirtazapine ................................................... 23 MiSOPROStol ............................................... 59 MitoMYcin ..................................................... 31

MitoXANTRONE HCl ..................................... 32 M-M-R II ........................................................ 68 Modafinil ........................................................ 75 Moexipril HCl ................................................. 48 Moexipril-Hydrochlorothiazide ....................... 51 Mometasone Furoate .................................... 61 Montelukast Sodium ...................................... 72 Morphine Sulfate ........................................... 13 Morphine Sulfate (Concentrate) .................... 13 Morphine Sulfate (PF) ................................... 13 Morphine Sulfate ER ..................................... 12 Moxifloxacin HCl ........................................... 19 Mozobil .......................................................... 46 Multaq ........................................................... 48 Mupirocin ....................................................... 15 Mustargen ..................................................... 29 Mycamine ...................................................... 27 Mycophenolate Mofetil .................................. 67 Mycophenolate Mofetil HCl ........................... 67 Mycophenolate Sodium ................................. 67 Myrbetriq ....................................................... 59

N

Nabumetone .................................................. 12 Naglazyme .................................................... 57 Nalbuphine HCl ............................................. 13 Naloxone HCl ................................................ 14 Naltrexone HCl .............................................. 13 Namenda XR ................................................. 23 Namenda XR Titration Pack .......................... 23 Naproxen ....................................................... 12 Naproxen DR ................................................ 12 Naproxen Sodium ......................................... 12 Naratriptan HCl ............................................. 28 Nateglinide .................................................... 43 Natpara ......................................................... 70 Nebupent ....................................................... 35 Nefazodone HCl ............................................ 24 Neomycin Sulfate .......................................... 14 Neomycin-Bacitracin Zn-Polymyx ................. 70 Neomycin-Polymyxin-Dexameth ................... 70 Neomycin-Polymyxin-Gramicidin .................. 70 Neomycin-Polymyxin-HC ........................ 70, 72 NephrAmine .................................................. 77 Nerlynx .......................................................... 34 Neulasta ........................................................ 46 Neupogen ...................................................... 46 Neupro .......................................................... 36 Nevanac ........................................................ 71


Nevirapine ..................................................... 40 Nevirapine ER ............................................... 40 NexAVAR ...................................................... 34 Niacin ER (Antihyperlipidemic) ...................... 53 NiCARdipine HCl .......................................... 50 Nicotrol .......................................................... 14 Nicotrol NS .................................................... 14 NIFEdipine ER Osmotic Release .................. 50 Nilutamide ..................................................... 30 NiMODipine ................................................... 50 Ninlaro .......................................................... 34 Nitrofurantoin Macrocrystal ........................... 15 Nitrofurantoin Monohyd Macro ...................... 15 Nitroglycerin .................................................. 54 Norditropin FlexPro ....................................... 62 Norditropin NordiFlex Pen ............................. 62 Norethindrone ............................................... 63 Norethindrone Acetate .................................. 64 Norgestim-Eth Estrad Triphasic .................... 63 Normosol-M in D5W ...................................... 77 Normosol-R pH 7.4 ....................................... 75 Norpace CR .................................................. 48 Northera ........................................................ 47 Nortriptyline HCl ............................................ 25 Norvir ............................................................ 42 Noxafil ........................................................... 27 Nuedexta....................................................... 55 Nulojix ........................................................... 67 Nuplazid ........................................................ 38 Nutropin AQ NuSpin 10 ................................ 62 Nutropin AQ NuSpin 20 ................................ 62 Nutropin AQ NuSpin 5 .................................. 62 Nystatin ......................................................... 28 Nystatin-Triamcinolone ................................. 28

O

Octreotide Acetate ........................................ 65 Odefsey......................................................... 40 Odomzo ........................................................ 34 Ofev .............................................................. 73 Ofloxacin ....................................................... 19 OLANZapine ................................................. 38 Olopatadine HCl ............................................ 71 Omega-3-acid Ethyl Esters ........................... 53 Omeprazole ............................................ 59, 80 Omeprazole Magnesium ............................... 80 Ondansetron ................................................. 27 Ondansetron HCl .......................................... 27 Onfi ............................................................... 21

Onglyza ......................................................... 43 Opdivo ........................................................... 35 Opsumit ......................................................... 74 Oracea .......................................................... 56 Orapred ODT ................................................ 61 Orencia .......................................................... 67 Orencia ClickJect .......................................... 67 Orfadin .......................................................... 57 Orkambi ......................................................... 73 Oseltamivir Phosphate .................................. 42 Otezla ............................................................ 67 Oxacillin Sodium ........................................... 17 Oxaliplatin ..................................................... 31 Oxandrolone .................................................. 63 OXcarbazepine ............................................. 22 Oxtellar XR .................................................... 22 Oxybutynin Chloride ...................................... 59 Oxybutynin Chloride ER ................................ 59 OxyCODONE HCl ER ................................... 12 Oxycodone-Acetaminophen .......................... 11 Oxycodone-Aspirin ........................................ 11 Oxycodone-Ibuprofen .................................... 11

P

PACLitaxel .................................................... 31 Paliperidone ER ............................................ 38 Pancrelipase (Lip-Prot-Amyl) ........................ 57 Panretin ......................................................... 35 Pantoprazole Sodium .................................... 59 Paricalcitol ..................................................... 70 Paromomycin Sulfate .................................... 14 PARoxetine HCl ............................................ 24 PARoxetine HCl ER ...................................... 24 Paser ............................................................. 29 Paxil .............................................................. 24 Pedvax HIB ................................................... 68 PEG 3350-KCl-Na Bicarb-NaCl ..................... 58 PEG-3350/Electrolytes .................................. 58 Peganone ...................................................... 22 Pegasys ........................................................ 39 Pegasys ProClick .......................................... 39 Peg-Intron Redipen ....................................... 39 Penicillin G Pot in Dextrose ........................... 18 Penicillin G Potassium ................................... 18 Penicillin G Procaine ..................................... 18 Penicillin G Sodium ....................................... 18 Penicillin V Potassium ................................... 18 Pentam .......................................................... 35 Pentasa ......................................................... 69


Pentoxifylline ER ........................................... 52 Perindopril Erbumine .................................... 48 Perjeta .......................................................... 31 Permethrin .................................................... 35 Perphenazine ................................................ 26 Phenadoz ...................................................... 26 Phenelzine Sulfate ........................................ 24 PHENobarbital .............................................. 21 Phenytoin ...................................................... 22 Phenytoin Sodium ......................................... 22 Phenytoin Sodium Extended ......................... 22 Phoslyra ........................................................ 59 Pilocarpine HCl ....................................... 56, 71 Pimozide ....................................................... 37 Pindolol ......................................................... 49 Pioglitazone HCl ........................................... 43 Pioglitazone HCl-Glimepiride ........................ 44 Pioglitazone HCl-Metformin HCl ................... 44 Piperacillin Sod-Tazobactam So ................... 18 Piroxicam ...................................................... 12 Plasma-Lyte 148 ........................................... 75 Plasma-Lyte A ............................................... 75 Plegridy ......................................................... 55 Plegridy Starter Pack .................................... 55 Podofilox ....................................................... 56 Polyethylene Glycol 3350.............................. 59 Polymyxin B Sulfate ...................................... 15 Polymyxin B-Trimethoprim ............................ 70 Pomalyst ....................................................... 30 Potassium Chloride ....................................... 75 Potassium Chloride Crys ER ......................... 76 Potassium Chloride ER ................................. 76 Potassium Chloride in Dextrose .................... 77 Potassium Chloride in NaCl .......................... 76 Potassium Citrate ER .................................... 76 Pradaxa......................................................... 46 Pramipexole Dihydrochloride ........................ 36 Prasugrel....................................................... 47 Pravastatin Sodium ....................................... 53 Prazosin HCl ................................................. 47 PrednisoLONE Acetate ................................. 71 PrednisoLONE Sodium Phosphate ............... 61 PredniSONE ................................................. 61 Premarin ....................................................... 63 Premasol ....................................................... 77 Prenatal Vitamins .......................................... 76 Prevacid 24hr ................................................ 80 Prezcobix ...................................................... 40 Prezista ......................................................... 42 Priftin ............................................................. 29

Prilosec OTC ................................................. 80 Primaquine Phosphate .................................. 35 Primidone ...................................................... 21 Privigen ......................................................... 67 Probenecid .................................................... 28 Procalamine .................................................. 77 Prochlorperazine ........................................... 26 Prochlorperazine Edisylate ............................ 26 Prochlorperazine Maleate ............................. 26 Procrit ............................................................ 46 Proctozone-HC .............................................. 61 Proglycem ..................................................... 44 Prolastin-C .................................................... 74 Proleukin ....................................................... 31 Prolia ............................................................. 70 Promacta ....................................................... 46 Promethazine HCl ......................................... 26 Promethegan ................................................. 26 Propafenone HCl ........................................... 48 Propafenone HCl ER ..................................... 48 Proparacaine HCl .......................................... 71 Propranolol HCl ............................................. 49 Propranolol HCl ER ....................................... 49 Propranolol-HCTZ ......................................... 51 Propylthiouracil .............................................. 66 ProQuad ........................................................ 68 Protriptyline HCl ............................................ 25 Pulmozyme ................................................... 74 Purixan .......................................................... 30 Pyrazinamide ................................................ 29 Pyridostigmine Bromide ................................ 29 Pyridostigmine Bromide ER .......................... 29

Q

Quadracel ...................................................... 68 QUEtiapine Fumarate .................................... 23 Quinapril HCl ................................................. 48 Quinapril-Hydrochlorothiazide ....................... 51 QuiNIDine Gluconate ER .............................. 48 QuiNIDine Sulfate.......................................... 48 QuiNINE Sulfate ............................................ 35 Qvar .............................................................. 72

R

RabAvert ....................................................... 68 Raloxifene HCl .............................................. 64 Ramipril ......................................................... 48 Ranexa .......................................................... 52 RaNITidine HCl ............................................. 58


Rapamune .................................................... 67 Rasagiline Mesylate ...................................... 37 Ravicti ........................................................... 57 Recombivax HB ............................................ 68 Relenza Diskhaler ......................................... 42 Relistor .......................................................... 58 Renvela ......................................................... 60 Repaglinide ................................................... 43 Repatha ........................................................ 53 Repatha Pushtronex System ........................ 53 Repatha SureClick ........................................ 53 Rescriptor...................................................... 40 Restasis ........................................................ 71 Retrovir ......................................................... 41 Revlimid ........................................................ 30 Rexulti ........................................................... 23 Reyataz ......................................................... 42 Ribavirin ........................................................ 39 Rifabutin ........................................................ 29 RifAMPin ....................................................... 29 Rifater ........................................................... 29 Riluzole ......................................................... 55 RiMANTAdine HCl ........................................ 42 Ringers ......................................................... 78 Riomet .......................................................... 43 Risedronate Sodium ..................................... 70 RisperDAL Consta ........................................ 38 RisperiDONE ................................................ 38 Rituxan .......................................................... 35 Rivastigmine ................................................. 23 Rivastigmine Tartrate .................................... 23 Rizatriptan Benzoate ..................................... 28 ROPINIRole HCl ........................................... 36 Rosuvastatin Calcium ................................... 53 Rotarix .......................................................... 68 RotaTeq ........................................................ 68 Rozerem ....................................................... 75 Rubraca ........................................................ 32 Rydapt .......................................................... 34

S

Sabril ............................................................. 21 Sancuso ........................................................ 27 SandIMMUNE ............................................... 67 SandoSTATIN ............................................... 65 SandoSTATIN LAR Depot ............................ 65 Santyl ............................................................ 56 Saphris .......................................................... 38 Selegiline HCl ............................................... 37

Selenium Sulfide ........................................... 56 Selzentry ....................................................... 41 Sensipar ........................................................ 64 Serevent Diskus ............................................ 73 Serostim ........................................................ 58 Sertraline HCl ................................................ 25 Sevelamer Carbonate ................................... 60 Signifor .......................................................... 65 Signifor LAR .................................................. 65 Sildenafil Citrate ............................................ 74 Silenor ........................................................... 75 Silver Sulfadiazine ......................................... 19 Simbrinza ...................................................... 70 Simvastatin .................................................... 53 Sirolimus ....................................................... 67 Sirturo ............................................................ 29 Sivextro ......................................................... 15 Sm Allergy Relief ........................................... 80 Sodium Chloride ............................................ 76 Sodium Fluoride ............................................ 76 Sodium Phenylbutyrate ................................. 57 Sodium Polystyrene Sulfonate ...................... 75 Soltamox ....................................................... 30 Somatuline Depot .......................................... 65 Somavert ....................................................... 65 Sotalol HCl .................................................... 49 Sotalol HCl (AF) ............................................ 49 Sovaldi .......................................................... 39 Spiriva HandiHaler ........................................ 72 Spiriva Respimat ........................................... 72 Spironolactone .............................................. 52 Spironolactone-HCTZ .................................... 51 Spritam .......................................................... 20 Sprycel .......................................................... 34 SPS ............................................................... 75 SSD ............................................................... 19 Stavudine ...................................................... 41 Stelara ..................................................... 56, 58 Sterile Water for Irrigation ............................. 76 Stivarga ......................................................... 34 Strattera ........................................................ 55 Streptomycin Sulfate ..................................... 14 Striant ............................................................ 63 Stribild ........................................................... 40 Suboxone ................................................ 13, 14 Sucralfate ...................................................... 59 Sulfacetamide Sodium .................................. 19 Sulfacetamide-Prednisolone ......................... 70 SulfADIAZINE ............................................... 19 Sulfamethoxazole-Trimethoprim ................... 19


SulfaSALAzine .............................................. 69 Sulindac ........................................................ 12 SUMAtriptan Succinate ................................. 28 SUMAtriptan Succinate Refill ........................ 28 Suprax .......................................................... 16 Suprep Bowel Prep ....................................... 78 Sustiva .......................................................... 40 Sutent ........................................................... 34 Sylatron ......................................................... 39 Symbicort ...................................................... 74 SymlinPen 120 .............................................. 43 SymlinPen 60 ................................................ 43 Synagis ......................................................... 67 Synarel .......................................................... 65 Synercid ........................................................ 14 Synribo .......................................................... 31 Synthroid ....................................................... 64 Syprine .......................................................... 75

T

Tabloid .......................................................... 30 Tacrolimus .............................................. 56, 67 Tafinlar .......................................................... 34 Tagrisso ........................................................ 34 Tamiflu .......................................................... 42 Tamoxifen Citrate .......................................... 30 Tamsulosin HCl ............................................. 59 Tanzeum ....................................................... 43 Tarceva ......................................................... 34 Targretin........................................................ 35 Tasigna ......................................................... 34 Tazarotene .................................................... 56 Tazorac ......................................................... 56 Taztia XT....................................................... 50 Tecentriq ....................................................... 35 Tecfidera ....................................................... 55 Teflaro ........................................................... 16 Temazepam .................................................. 75 Tenivac ......................................................... 68 Tepadina ....................................................... 29 Terazosin HCl ............................................... 47 Terbinafine HCl ............................................. 28 Terbutaline Sulfate ........................................ 73 Terconazole .................................................. 28 Testosterone ................................................. 63 Testosterone Cypionate ................................ 63 Testosterone Enanthate ................................ 63 Tetanus-Diphtheria Toxoids Td ..................... 68 Tetrabenazine ............................................... 55

Thalomid ....................................................... 30 Theophylline ER ............................................ 73 Thioridazine HCl ............................................ 37 Thiotepa ........................................................ 29 Thiothixene .................................................... 37 TiaGABine HCl .............................................. 21 Tigecycline .................................................... 16 Timentin ........................................................ 18 Timolol Maleate ....................................... 28, 71 Tivicay ........................................................... 40 TiZANidine HCl ............................................. 39 TobraDex ST ................................................. 70 Tobramycin ............................................. 14, 73 Tobramycin Sulfate ....................................... 14 Tobramycin-Dexamethasone ........................ 70 Tolcapone ..................................................... 36 Tolterodine Tartrate ....................................... 59 Tolterodine Tartrate ER ................................. 59 Topiramate .................................................... 21 Topiramate ER .............................................. 21 Toposar ......................................................... 32 Topotecan HCl .............................................. 32 Torsemide ..................................................... 52 TPN Electrolytes ........................................... 78 Tradjenta ....................................................... 43 TraMADol HCl ............................................... 13 Tramadol-Acetaminophen ............................. 11 Trandolapril ................................................... 48 Tranexamic Acid ........................................... 47 Transderm-Scop (1.5 MG) ............................ 26 Tranylcypromine Sulfate ................................ 24 Travasol ........................................................ 78 TraZODone HCl ............................................ 25 Treanda ......................................................... 31 Trecator ......................................................... 29 Tretinoin ........................................................ 35 Triamcinolone Acetonide ......................... 56, 61 Triamterene-HCTZ ........................................ 51 Trifluoperazine HCl........................................ 37 Trifluridine ..................................................... 40 Trihexyphenidyl HCl ...................................... 36 TriLyte ........................................................... 58 Trimethoprim ................................................. 15 Trimipramine Maleate .................................... 26 Trintellix ................................................... 24, 25 Trisenox ........................................................ 31 Triumeq ......................................................... 42 TrophAmine ................................................... 78 Trospium Chloride ......................................... 59 Trospium Chloride ER ................................... 59


Trulicity.......................................................... 43 Truvada ......................................................... 41 Twinrix .......................................................... 68 Tybost ........................................................... 41 Tygacil .......................................................... 15 Tykerb ........................................................... 34 Tymlos .......................................................... 70 Typhim VI ...................................................... 68 Tysabri .......................................................... 56

U

Uloric ............................................................. 28 Uptravi .......................................................... 74 Ursodiol ......................................................... 58

V

Vagifem ......................................................... 63 ValACYclovir HCl .......................................... 40 Valchlor ......................................................... 56 ValGANciclovir HCl ....................................... 39 Valproate Sodium ......................................... 21 Valproic Acid ................................................. 21 Valsartan ....................................................... 47 Valsartan-Hydrochlorothiazide ...................... 51 Vancomycin HCl ........................................... 16 Vandazole ..................................................... 16 Vandetanib .................................................... 34 Vaqta ............................................................ 69 Varivax .......................................................... 69 Velcade ......................................................... 31 Venclexta ...................................................... 34 Venclexta Starting Pack ................................ 34 Venlafaxine HCl ............................................ 25 Venlafaxine HCl ER ...................................... 25 Ventavis ........................................................ 74 Ventolin HFA ................................................. 73 Verapamil HCl ............................................... 50 Verapamil HCl ER ......................................... 50 Versacloz ...................................................... 39 Viberzi ........................................................... 58 Videx ............................................................. 41 Vigabatrin ...................................................... 21 Viibryd ........................................................... 25 Viibryd Starter Pack ...................................... 25 Vimpat ........................................................... 22 VinBLAStine Sulfate ...................................... 32 VinCRIStine Sulfate ...................................... 32 Vinorelbine Tartrate ...................................... 32 Viracept ......................................................... 42

Viread ............................................................ 41 Voriconazole ................................................. 28 Votrient .......................................................... 34 Vpriv .............................................................. 57 Vraylar ........................................................... 38 Vyxeos .......................................................... 34

W

Wal-Fex Allergy ............................................. 80 Warfarin Sodium ........................................... 46 Welchol ......................................................... 43

X

Xalkori ........................................................... 34 Xarelto ........................................................... 46 Xarelto Starter Pack ...................................... 46 Xatmep .......................................................... 32 Xeljanz .......................................................... 67 Xeljanz XR .................................................... 67 Xgeva ............................................................ 70 Xifaxan .......................................................... 16 Xtandi ............................................................ 30 Xyrem ............................................................ 75

Y

YAZ ............................................................... 63 Yervoy ........................................................... 32 YF-VAX ......................................................... 69 Yondelis ........................................................ 29

Z

Zaditor ........................................................... 80 Zafirlukast ...................................................... 72 Zaltrap ........................................................... 32 Zavesca ......................................................... 57 Zegerid OTC ................................................. 80 Zejula ............................................................ 34 Zelboraf ......................................................... 34 Zerit ............................................................... 41 Ziagen ........................................................... 41 Zidovudine ..................................................... 41 Ziprasidone HCl ............................................ 38 Zirgan ............................................................ 39 Zmax ............................................................. 18 Zoledronic Acid ............................................. 70 Zolinza ........................................................... 32 Zonisamide .................................................... 20 Zortress ......................................................... 67


Zostavax ....................................................... 69 Zydelig .......................................................... 34 Zykadia ......................................................... 34 ZyPREXA Relprevv ....................................... 38 Zyrtec Allergy ................................................ 80

Zyrtec Childrens Allergy ................................ 80 Zyrtec Itchy Eye ............................................ 80 Zyrtec-D Allergy & Congestion ...................... 80 Zytiga ............................................................ 30


Este formulario se actualizó el 1 de noviembre de 2017. Para obtener información más reciente u otras preguntas, por favor comuníquese con Servicios al Afiliado al 1-888-620-1919 libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de TTY al 1-866-620-2520 de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., o visite nuestra página de internet www.sssadvantage.com.

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