TRAUMA QUIRURGICO

La respuesta tisular al trauma, es una compleja interacción de eventos que actúan para prevenir la infección y mejorar la cicatrización del tejido lesionado.

El estímulo doloroso, se sabe es motivo de hipersensibilidad periférica y de hipersensibilidad central en el SN, participando diferentes sustancias neuroactivas relacionadas con la lesión periférica. El estímulo central de activación del eje hipotálamo, hipofisiario, adrenocortical, así como la liberación de glucocorticoides y catecolaminas, se asocian a un efecto inmunosupresor.

Toda herida (intervención) conlleva a:Toda herida (intervención) conlleva a:

Una pérdida local de sangre y de líquidos, Una pérdida local de sangre y de líquidos, Dolor Dolor Además hay una liberación de productos Además hay una liberación de productos

celulares a la circulación, el citoplasma de celulares a la circulación, el citoplasma de muchas células va a vertirse al torrente muchas células va a vertirse al torrente sanguíneo. sanguíneo.

El organismo por lo tanto requiere mantener la El organismo por lo tanto requiere mantener la HOMEOSTASIAHOMEOSTASIA

Lleva tener mecanismos Lleva tener mecanismos adapatativos adapatativos

Cambios Bioquímicos y MetabólicosCambios Bioquímicos y Metabólicos   Pérdida de masa celular y corporal Pérdida de masa celular y corporal Conservación del LEC Conservación del LEC Cambios en la fuente energética Cambios en la fuente energética Regulación de la neutralidadRegulación de la neutralidad

I.1 I.1 Pérdida de masa celular y  corporalPérdida de masa celular y  corporal

Una lisis del protoplasma producto de la herida, esto hace que al medio Una lisis del protoplasma producto de la herida, esto hace que al medio interno se viertan compuestos nuevos, que son básicamente compuestos interno se viertan compuestos nuevos, que son básicamente compuestos celulares, y estos se traducen en la presencia de glucosa que no es de las celulares, y estos se traducen en la presencia de glucosa que no es de las fuentes habitualesfuentes habituales

Hay lisis de proteínas, todo este nitrógeno disponible es secretado en la Hay lisis de proteínas, todo este nitrógeno disponible es secretado en la orina en forma de urea, y de esa manera el organismo mantiene el orina en forma de urea, y de esa manera el organismo mantiene el equilibrio.equilibrio.

El individuo cuando se ve afectado por una lesión, responde con una El individuo cuando se ve afectado por una lesión, responde con una disminucióndisminución de la de la anaboliaanabolia, y un , y un aumento de la cataboliaaumento de la catabolia, por lo tanto , por lo tanto vamos a tener un balance nitrogenado negativovamos a tener un balance nitrogenado negativo

Yluego restablecimiento de la anabolia___ para la fuerza muscular Yluego restablecimiento de la anabolia___ para la fuerza muscular

I.2 I.2 Conservación del LECConservación del LEC  

Es mas importante para el organismo mantener es el Es mas importante para el organismo mantener es el volumen antes que la composición .volumen antes que la composición .

Mecanismos  de Conservación Mecanismos  de Conservación   Disminuye la eliminación de Sodio en los tejidos Disminuye la eliminación de Sodio en los tejidos

corporales. Los principales son la orina, sudor y corporales. Los principales son la orina, sudor y saliva.saliva.

  Aumenta la reabsorción de Sodio a nivel del Aumenta la reabsorción de Sodio a nivel del intestino delgado.intestino delgado.

  Disminuye la pérdida de agua en todos los líquidosDisminuye la pérdida de agua en todos los líquidos

I.3 I.3 Cambios en la fuente energéticaCambios en la fuente energética    

Corresponden primero a una desnutrición aguda el paciente que se va a someter a una el paciente que se va a someter a una cirugía bajo anestesia general, se ve sometido cirugía bajo anestesia general, se ve sometido a un ayuno de por lo menos 6 horas, de manera a un ayuno de por lo menos 6 horas, de manera que la ingesta es cero, no hay fuente energética que la ingesta es cero, no hay fuente energética externa, incluso puede venir de antes producto externa, incluso puede venir de antes producto de los nervios, ansiedad, etc. En el período de los nervios, ansiedad, etc. En el período postoperatorio también sigue el ayuno por postoperatorio también sigue el ayuno por varias horas.varias horas.

I.4 I.4 Regulación de la neutralidadRegulación de la neutralidad

Primeramente a través de una alcalosis inicial ya Primeramente a través de una alcalosis inicial ya que hay retención de Sodio y eliminación de que hay retención de Sodio y eliminación de potasio e hidrógeno. Esto se evidencia porque el potasio e hidrógeno. Esto se evidencia porque el pH de la orina se hace más ácido. pH de la orina se hace más ácido.

Lo otro que se produce es una alcalosis metabólica Lo otro que se produce es una alcalosis metabólica y respiratoria, porque el paciente está con y respiratoria, porque el paciente está con hiperventilación, normalmente producto del dolor hiperventilación, normalmente producto del dolor que siente el paciente. que siente el paciente.

MECANISMOS DE DEFENSAMECANISMOS DE DEFENSA

El término "inmunidad" se aplica a una serie de procesos moleculares y celulares implicados en la defensa de la integridad biológica del organismo, a través de la identificación de las sustancias propias y la detección de las extrañas y su destrucción.

Existen 2 tipos de inmunidad:

Inespecífica o innata: 1° línea de defensa. Controla la mayor parte de infecciones.

Específica o adaptativa: Reacción mas elaborada.

MECANISMOS DE DEFENSAMECANISMOS DE DEFENSA

BARRERAS FÍSICAS Y QUÍMICAS

Propiedades protectoras, como la integridad morfológica y funcional de la piel o las mucosas, la epiglotis o los esfínteres.

Procesos químicos (acidez gástrica, enzimas pancreáticas, ácidos grasos cutáneos o la lisozima), así como la eliminación física de microorganismos y el mismo antagonismo de una flora menos virulenta.

REACCIÓN REACCIÓN INFLAMATORIAINFLAMATORIA

degranulación de mastocitos, y activación directa del sistema del complemento liberación/activación de mediadores de la inflamación aumento de permeabilidad capilar facilitación de la emigración de células con capacidad

fagocítica.

La propia agresión y los agentes infecciosos

Es una respuesta inespecífica.

MANIFESTACIONES SISTÉMICAS DE LA

INFLAMACIÓN La lesión se produce un ajuste en la composición de las

proteínas plasmáticas Regulan su transcripción. o la IL-6 como la IL-1 y el TNF.

Estos ajustes consisten en:

a) un aumento de la proteína C reactiva (PCR), la IL-2 macroglobulina y otras antiproteasas, el fibrinógeno.

b) una disminución de la albúmina y la transferrina. También se observa en sangre periférica una leucocitosis.

SISTEMA SISTEMA RETICULOENDOTELIALRETICULOENDOTELIAL

Los microorganismos circulantes son eliminados de la corriente sanguínea por los macrófagos.

La función microbicida de monocitos-macrófagos está influenciada por la IgG o el C3b.

TRAUMA QUIRÚRGICOTRAUMA QUIRÚRGICO

El trauma y quemaduras de importancia y la cirugía mayor inducen una variable supresión de la respuesta inmunitaria.

Después del trauma aparece una profunda disfunción de los mecanismos de defensa del huésped junto a una parálisis de la inmunidad mediada por células, como consecuencia de una excesiva, no discriminante y sistémica respuesta inflamatoria.

LA INMUNOSUPRESIÓN que aparece tras la cirugía parece ser el resultado de dos mecanismos:

1. Una excesiva e indiscriminada respuesta inflamatoria.

2. Un fracaso de la inmunidad mediada por células.

DESVIACIÓN EN EL COCIENTEDESVIACIÓN EN EL COCIENTE CD4+/CD8+CD4+/CD8+ hacia valores por hacia valores por debajo de 1, cuando la relación normal es 2:1; esto se debe a la masiva debajo de 1, cuando la relación normal es 2:1; esto se debe a la masiva disminución de CD4+ y a los altos valores de CD8+ o linfocitos T disminución de CD4+ y a los altos valores de CD8+ o linfocitos T citotóxicos/supresorescitotóxicos/supresores . .

EL MANTENIMIENTO DE UN EQUILIBRIOEL MANTENIMIENTO DE UN EQUILIBRIO en el balance de en el balance de citocinas pro y antiinflamatorias. Su desviación, ya sea en plasma, citocinas pro y antiinflamatorias. Su desviación, ya sea en plasma, orina, tracto gastrointestinal o respiratorio, se asociaría con patología orina, tracto gastrointestinal o respiratorio, se asociaría con patología en estos órganosen estos órganos

La anestesia epiduralLa anestesia epidural combinada con combinada con anestesia generalanestesia general previene la linfopenia y reduce la granulocitosis previene la linfopenia y reduce la granulocitosis postoperatoria en un 40%.postoperatoria en un 40%.

La ventilación mecánica,La ventilación mecánica, por ejemplo, al aumentar la por ejemplo, al aumentar la presión intratorácica, reduce el flujo del conducto torácico presión intratorácica, reduce el flujo del conducto torácico linfático, respecto a la ventilación espontánea.linfático, respecto a la ventilación espontánea.

TRANSFUSIÓN SANGUÍNEATRANSFUSIÓN SANGUÍNEA

Las cifras 10/30 de Las cifras 10/30 de hemoglobina/hematócrito hemoglobina/hematócrito en cirugía en cirugía electiva ya no son determinantes para realizar transfusión. electiva ya no son determinantes para realizar transfusión.

Riesgo De Transmisión De Agentes InfecciososRiesgo De Transmisión De Agentes Infecciosos, en los que se , en los que se destacan el agente del sida y el virus de hepatitis, entre otros. destacan el agente del sida y el virus de hepatitis, entre otros.

Causa de aumento de la tasa de infecciones postoperatorias y, Causa de aumento de la tasa de infecciones postoperatorias y, puede ejercer un puede ejercer un Efecto Efecto depresordepresor de la inmunidad celular de la inmunidad celular

InmunosupresiónInmunosupresión

El sistema inmunológico

protege al organismo

sustancias potencialmente dañinas(antigenos)

- microorganismos, - las toxinas, - las células cancerígenas y - la sangre o los tejidos de otra persona.

INMUNOSUPRECIÓN

La respuesta inmune consiste Fagocitosis

“linfocitos”

timo, los ganglios linfáticos, las amígdalas, bazo y la médula ósea.

producen antic (inmunidad humoral) que se adhieren al antígeno y hacen que los fagocitos y agentes químicos del cuerpo, como las proteínas del complemento, sean mucho más eficientes en la destrucción del antígeno.

se convierten en los linfocitos sensibilizados que atacan directamente a los antígenos (inmunidad celular )

* Los linfocitos B

* Los linfocitos T

Puede ser debida a la administración actual o crónica con corticoides, empleados en tratamiento de enfermedades autoinmunes o un tratamiento inmunosupresor para evitar el rechazo de un transplante.

INMUNOSUPRESIÓN

Supresión o disminución de las reacciones inmunitarias.

La inmunosupresión también se considera un efecto colateral común de la quimioterapia en el tratamiento de muchos tipos de cáncer, ya que

este procedimiento reduce con frecuencia el número de glóbulos blancos disponibles para

luchar contra la infección.

Trauma quirúrgico e inmunidadTrauma quirúrgico e inmunidad

•Es conocido que la anestesia y la cirugía producen inmunodepresión, pero es difícil separar la importancia relativa de una u otra.•Llama la atención la escasez de estudios que consideren los dos aspectos del acto quirúrgico, en lo que se refiere a su repercusión sobre el sistema inmunitario.

•Después del trauma aparece una profunda disfunción de los mecanismos de defensa del huésped junto a una parálisis de la inmunidad mediada por células, como consecuencia de una excesiva, no discriminante y sistémica respuesta inflamatoria.

Trauma quirúrgico e inmunidadTrauma quirúrgico e inmunidad

• El trauma y quemaduras de importancia y la cirugía mayor inducen una variable supresión de la respuesta inmunitaria, aumentando la susceptibilidad a la infección.

Inmunosupresión en Traumatismo mayor: Reducción la concentración de proteínas del Reducción la concentración de proteínas del

complementocomplemento Reducción de quimiotaxis /fagocitosis/destrucción Reducción de quimiotaxis /fagocitosis/destrucción

intracelular de los neutrófilosintracelular de los neutrófilos Reducción de la función de las células BReducción de la función de las células B Disminución de la inmunidad mediada por célulasDisminución de la inmunidad mediada por células

RechazoRechazo

El rechazo es la respuesta El rechazo es la respuesta natural del organismo frente natural del organismo frente al órgano o tejido al órgano o tejido trasplantado.trasplantado.

El órgano trasplantado es El órgano trasplantado es inmediatamente considerado inmediatamente considerado como ajeno.como ajeno.

Este fenómeno puede Este fenómeno puede suceder en cualquier suceder en cualquier momento a partir del momento a partir del proceso quirúrgico del proceso quirúrgico del trasplante y mientras el trasplante y mientras el injerto se mantenga.injerto se mantenga.

Estos se transforman en células con capacidad citolítica que destruyen las células diana.

Básicamente, la respuesta inmunitaria desencadenada frente al aloantígeno consta de tres fases:

Reconocimiento del antígeno por parte del linfocito T a través de sus receptores CD3 y CD4.

Los linfocitos T colaboradores activados secretan linfocinas que estimulan la proliferación de linfocitos citotóxicos.

CORTICOESTEROIDESCORTICOESTEROIDES

Efecto inmunosupresor no es bien entendido. Efecto inmunosupresor no es bien entendido. Se unen a un recetor intracelular y penetran al Se unen a un recetor intracelular y penetran al

núcleo. núcleo. Evitan la activación de las citocinas Evitan la activación de las citocinas

proinflamatorias.proinflamatorias. El esteroide más usado es la prednisona o El esteroide más usado es la prednisona o

metil prednisolona. presenta efectos metil prednisolona. presenta efectos colaterales.colaterales.

AGENTES CITOSTATICOSAGENTES CITOSTATICOS

Azatioprina:Azatioprina: Análogo de la 6-mercaptopurinaAnálogo de la 6-mercaptopurina Inhibe el metabolismo de las purinas.Inhibe el metabolismo de las purinas. Toxicidad primaria hacia el higado medula Toxicidad primaria hacia el higado medula

osea , e intestino . osea , e intestino . Ciclosfosforina .- Actua a nivel de linfocitos Ciclosfosforina .- Actua a nivel de linfocitos

Es nefrotoxica .Es nefrotoxica .

Preparaciones antilinfocito Preparaciones antilinfocito

Globulina antilinfocito : Contra celulas T y B. Globulina antilinfocito : Contra celulas T y B. (IgG). Trombocitopenia cruzada.Se obtienen por (IgG). Trombocitopenia cruzada.Se obtienen por inoculacion de linfocitos humanos .inoculacion de linfocitos humanos .

OKT3 ( Ortoclona ) anticuerpos monoclonales . OKT3 ( Ortoclona ) anticuerpos monoclonales . Actua sobre los linf.T.Actua sobre los linf.T.

-Las células T son opsonizadas y eliminadas de -Las células T son opsonizadas y eliminadas de la circulación por el SREla circulación por el SRE

Inhibidor de la transcripción de IL2Inhibidor de la transcripción de IL2 Inhibe la sintesis de IL2 en los linfocitos TInhibe la sintesis de IL2 en los linfocitos T

clasificación

- Rechazo Hiperagudo- Rechazo Agudo o Celular- Rechazo Agudo Humoral- Rechazo Crónico

Supone la pérdida inmediata Supone la pérdida inmediata del injerto y está mediado por del injerto y está mediado por la inmunidad celular y la inmunidad celular y humoral.humoral.

Sucede en el mismo acto Sucede en el mismo acto quirúrgico.quirúrgico.

Se produce una tumefacción Se produce una tumefacción progresiva del órgano progresiva del órgano trasplantado con imposibilidad trasplantado con imposibilidad total de la función contráctil.total de la función contráctil.

Rechazo

Hiperagudo

Es la forma de rechazo más Es la forma de rechazo más frecuente, y que más a menudo se frecuente, y que más a menudo se detecta por biopsia.detecta por biopsia.

Se trata de una reacción Se trata de una reacción inmunológica en la que los inmunológica en la que los efectores finales son linfocitos efectores finales son linfocitos citotóxicos, por lo que también citotóxicos, por lo que también recibe el nombre de rechazo recibe el nombre de rechazo celular.celular.

Rechazo

Agudo

O

Celular:

Se presenta con menor frecuenciaSe presenta con menor frecuencia

Suele aparecer en el postoperatorio Suele aparecer en el postoperatorio inmediato (primeras semanas inmediato (primeras semanas postrasplante/antes del décimo día).postrasplante/antes del décimo día).

Es mediado por inmunoglobulinas o Es mediado por inmunoglobulinas o anticuerpos preformados frente al anticuerpos preformados frente al sistema HLAsistema HLA

Es una forma de rechazo grave y Es una forma de rechazo grave y requiere tratamiento agresivo con requiere tratamiento agresivo con plasmaféresis.plasmaféresis.

Rechazo agudo

humoral

Actualmente se denomina Actualmente se denomina vasculopat ía del injerto o vasculopat ía del injerto o enfermedad vascular del enfermedad vascular del injerto (EVI).injerto (EVI).

La etiopatogenia no es aún La etiopatogenia no es aún bien conocida, pero se cree bien conocida, pero se cree que se debe a mecanismos que se debe a mecanismos inmunológicos ya que sólo se inmunológicos ya que sólo se afectan los vasos del injerto.afectan los vasos del injerto.

Rechazo Crónico

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Causadas de forma característica por organismos oportunistas.

Infex bacterianas

Infx. Virales:

* Más frecuente en la 4 a 6 semana después de la inmunosupresión para el rechazo y afecta al hígado, pulmones o tubo digestivo. * Signos y síntomas: Fiebre, escalofríos, malestar, anorexia, nauseas, vómitos, , tos, dolor abd., hipoxia, leucocitopenia y elevación de las transaminasas.

1. CMV:

– La La neumonía por Pneumocistis cariniineumonía por Pneumocistis carinii: es : es potencialmente letal; se produce en el 5 a 10% de los potencialmente letal; se produce en el 5 a 10% de los pacientes transplantados renales que no reciben pacientes transplantados renales que no reciben tratamiento profiláctico.tratamiento profiláctico.

Los pacientes refieren: fiebre, disnea, tos no Los pacientes refieren: fiebre, disnea, tos no productiva, hipoxia e infiltrados pulmonares.productiva, hipoxia e infiltrados pulmonares.

Infecciones por Hongos:

•Varían desde una colonización asintomática hasta infecciones letales.

Otras infecciones oportunistas:

Carcinoma de células escamosas. Carcinoma de células escamosas. Carcinoma de células basales.Carcinoma de células basales. Sarcoma de Kaposi.Sarcoma de Kaposi. Linfomas.Linfomas. Carcinoma hepatobiliar.Carcinoma hepatobiliar. Carcinoma cervical.Carcinoma cervical.

Tumores:

Profilaxis y Tratamiento de las infecciones en Profilaxis y Tratamiento de las infecciones en los pacientes inmunodeprimidoslos pacientes inmunodeprimidos

Virus del Herpes Simple:Virus del Herpes Simple: Profilaxis: Profilaxis:

Aciclovir, 200 mg v.o. Dos veces al día durante 3 Aciclovir, 200 mg v.o. Dos veces al día durante 3 meses..meses..

Tratamiento:Tratamiento: Disminuir la inmunosupresión.Disminuir la inmunosupresión. Aciclovir, 5 mg - 10 mg i.v., cada 8 horas durante Aciclovir, 5 mg - 10 mg i.v., cada 8 horas durante

7 a 10 días.7 a 10 días.

Citomegalovirus (CMV):Citomegalovirus (CMV):

Profilaxis:Profilaxis: Para los donantes CMV-positivos o en tratamiento con Para los donantes CMV-positivos o en tratamiento con

agentes antilinfocíticos.agentes antilinfocíticos. Ganciclovir, 1,000 mg v.o., tres veces al día durante 3 a 6 Ganciclovir, 1,000 mg v.o., tres veces al día durante 3 a 6

meses. meses. Tratamiento:Tratamiento:

Ganciclovir, 5 mg/kg i.v. Cada 12 horas durante 3 semanas.Ganciclovir, 5 mg/kg i.v. Cada 12 horas durante 3 semanas.

Virus de Epstein Barr:Virus de Epstein Barr:

Profilaxis:Profilaxis: Aciclovir, 200 mg v.o. 2 veces al día durante el resto Aciclovir, 200 mg v.o. 2 veces al día durante el resto

de la vida.de la vida. Tratamiento:Tratamiento:

Considerar la reducción o la retirada de la Considerar la reducción o la retirada de la inmunosupresión.inmunosupresión.

Considerar el ganciclovir, 5 mg/kg i.v. Cada 12 horas Considerar el ganciclovir, 5 mg/kg i.v. Cada 12 horas durante 3 semanas.durante 3 semanas.

Considerar la quimioterapia en pacientes con Considerar la quimioterapia en pacientes con trastornos linfoproliferativos.trastornos linfoproliferativos.

Cándida:Cándida: Profilaxis de la candidiasis oral: Profilaxis de la candidiasis oral:

Nistatina, 500, 000 unidades v.o. 4 veces al día durante 3 Nistatina, 500, 000 unidades v.o. 4 veces al día durante 3 semanas.semanas.

Tabletas de miconazol, v.o. 4 veces al día.Tabletas de miconazol, v.o. 4 veces al día. Tratamiento de la candidiasis esofágica: Tratamiento de la candidiasis esofágica:

Fluconazol, 100 mg v.o. Dos veces al día.Fluconazol, 100 mg v.o. Dos veces al día. Considerar un ciclo corto de anfotericina B i.v.Considerar un ciclo corto de anfotericina B i.v.

Neumonía por Pneumocistis carinii:Neumonía por Pneumocistis carinii: Profilaxis Profilaxis

Bactrim, una tableta doble si la creatinina es de < 3mg/dlBactrim, una tableta doble si la creatinina es de < 3mg/dl Bactrim, una tableta simple si la creatinina es de > 3mg/dlBactrim, una tableta simple si la creatinina es de > 3mg/dl Pantamidina y, aerosol 300 mg cada mes en caso de alergia a las Pantamidina y, aerosol 300 mg cada mes en caso de alergia a las

sulfamidassulfamidas Dapsona, 50 mg v.o. al día.Dapsona, 50 mg v.o. al día.