trauma esplenico

TRAUMA ESPLENICO

Fernando Arnedo

Consideraciones anatómicas

• Células mesenquimatosas del mesogastrio dorsal.

• Parte posterior del hipocondrio derecho.

• Intraperitonial.

• 12 cm de longitud, 7 de anchura, 3-4 de grosor.

• Ligamentos esplenofrenicos, esplenocolicos, gastroesplenico, esplenorrenal.

• 80 a 300 gr.

Función Esplénica

• Función hematopoyética en el desarrollo fetal.

• Filtro sofisticado.

• Vigilancia y organización de células sanguíneas

• Funciones inmunitarias.

• Teoría cerrada. --- teoría abierta.

• Esplenectomía perdida de funciones.

Función esplénicaSustancias biológicas eliminadas por el bazo

Personas sanas

Membrana eritrocitica

Fositas y cráteres de la superficie eritrocitica

Corpúsculos de howell-jolly

Corpúsculos de Heinz

Corpúsculos de pappenheimer

Acantocitos

eritrocitos senescentes

Antígenos particulados

Pacientes

Esferocitos

Células falciformes

Eritrocitos, plaquetas y leucocitos cubiertos de anticuerpos

Consideraciones Generales

• El traumatismo esplénico es la primera indicaciónde laparotomía después de lesión contusa.

• Accidentes con vehículos de motor primerafuente de lesión.

• Circunda con: hemidiafragma izq, flexuraesplénica del colon, el colon, cola del páncreas yel estomago.

Consideraciones Generales

• Los traumatismos esplénicos se producen por:

- Desaceleración rápida.

- compresión.

- Trasmisión de la energía de la pared posterolateral del tórax al bazo.

- Punción por una fractura de una costilla adyacente.

Diagnostico

• Historia clínica.

• Exploración física.

• Lavado peritoneal diagnostico.

• TAC.

• Ecografía.

Diagnostico

• Signos de irritación peritoneal.

• Dolor, equimosis y contusiones en hipocondrio izq.

• Signo de kehr.

• Hipotensión y taquicardia.

• Perdida hemática solo atribuible a fuente intraabdominal.

Historia y exploración

Diagnostico

• 40% de los casos se acompaña de un trauma craneal cerrado.

• Precisión de 42 – 87%.

Historia y exploración

Diagnostico

• Interpretación de resultados por análisis macroscópicos o microscópicos positivos en la cuantificación de eritrocitos y leucocitos en el liquido peritoneal.

• Análisis macroscópico (+): si se aspira 10 ml de sangre al insertar el catéter.

• Análisis microscópico (+): se instilara 1 L de solución cristaloide. Recuento eritrocitico mayor de 100000/ mm3, leucocitario mayor de 500 /mm3. 40 ml de sangre.

• Lesiones esplénicas pequeñas que debían ser corregidas que no daban un análisis positivo.

Lavado peritoneal diagnostico

Diagnostico

• reconocimiento de sangre intraperitoneal y descripción de la lesión orgánica.

TAC

Diagnostico

• Inocuidad, rapidez y costo bajo.

• FAST (ecografía abdominal selectiva en caso de traumatismo).

• Se altera ante una distención intestinal importante, obesidad o enfisema. Subcutáneo.

• Reemplaza al liquido peritoneal diagnostico.

• Estudio de pacientes politraumatizados con inestabilidad hemodinámica.

• Un resultado + obliga a una laparotomía exploratoria inmediata.

Ecografía

Aspectos quirúrgicos

• Indicación mas clara de Cx urgente, inestabilidad hemodinámica.

• Riesgos de laparotomía no terapéutica compensados con riesgos de shocksecundario.

• Cuando operar:

- Presión sistólica por debajo de 90mm Hg.

- Frecuencia cardiaca por encima de 120 lpm.

- Si no se observa una respuesta inmediata a la reposición de 1 o 2 L desoluciones cristaloides.

- Si la exploración física, la ECO o lavado peritoneal indican una perdidahemática intra abdominal.

Indicaciones de la exploración

Cuestiones técnicas

• Incisión en línea media(preferido), abordaje subcostal izq guíaTAC.

• Evacuación rápida de sangre libre, evaluar otras fuentes delesión.

• Movilizar el bazo hasta la herida. Principio de tracción ycontracción. Tracción dorsal y medial del bazo.

• Exponer los ligamentos esplenorenal y esplenofrenico.

Cuestiones técnicas.


• La incisión se inicia por el ligamento freno cólico hasta el estomago.

• División a 1-2 cm del bazo.

• La aplicación continua de tensión Facilita una movilización anterior gradual del bazo.

• Progresar hasta que se visualice la glándula suprarrenal izq.

• El complejo esplenopancreatico se puede movilizar por encima de la aorta.



• Se lleva el bazo y la porción distal del páncreas hasta el planodel tejido subcutáneo.

• Compresas de laparotomía en el hipocondrio derecho paramantener el bazo en la herida.

• Evaluar con claridad el grado de lesión y decidir si se extirpa ose repara el bazo.



• La esplenectomía puede estar indicada.

1. El enfermo se encuentra inestable.

2. Otras lesiones requieren atención inmediata.

3. El bazo presenta una lesión extensa y no deja de sangrar.

4. la hemorragia se acompaña de daño hiliar.



• ½ de los pacientes con esplenectomía manifiestan trombosisen las primeras semanas.

• Plaquetas > 750000/mm3 – antiagregantes.

• Mayor incidencia de neumonía mortal, sepsis con fracasomultiorganico, pielonefritis purulenta y embolia pulmonar engrupos esplenectomizados. ( pimpl y cols)



• Esplenectomía riesgos de infecciones fulminantes,tromboembolia y espacio muerto relativo en hipocondrio izq.

• Su aplicación a disminuido paulatinamente al tiempo queaumenta el tratamiento conservador, la esplenectomía seaplica a la mitad de las lesiones esplénicas.

• Norma Gral.---- mas de 1 unidad de sangre para salvar la vidadel paciente, se requiere una esplenectomía.

Esplenorrafia


• Se han aplicado 4 tipos de esplenorrafia:

1. Sustancias hemostáticas superficiales (cauterio, celulosaoxidada, esponja de gelatina absorbible, trombina por viatópica).

2. Reparación con sutura.

3. Envoltura con una malla absorbible.

4. Desbridamiento y resección.

Esplenorrafia


• Los métodos de hemostasia superficial son útiles en lesionesgrado I y II.

• La reparación con sutura de las laceraciones de grado II y III.Con obstrucción temporal de la arteria esplénica. Utilizaciónde compresas.

• La envoltura con malla se ha aplicado con éxito en lesionesgrado lll y algunas de grado lV.

Esplenorrafia


• El desbridamiento con resección se ha aplicado en lasfracturas que suelen interesar el polo superior o inferior(grado ll o lV).

Esplenorrafia

Tratamiento conservador

• Tratamiento conservador nace a partir de cirugía pediátrica.

• 70 – 90% de los niños con traumatismo esplénico responden al tratamiento conservador.

• Diferencias anatómicas entre niños y adultos y mecanismos de lesión.


• Norma Gral. para instaurarse el tratamiento conservador es la estabilidad hemodinámica.

• Respuesta al tratamiento conservador de hasta 97% en lesiones de grados l, ll, y lll.(smith y cols 1996)

• Edades superiores a 55 años se encuentra asociado a tasas mas altas de fracaso.


• Presencia de fulgor vascular relacionado con ineficacia del tratamiento conservador.

• Fulgor vascular detectado en la TAC se examina mediante angiografía y embolizacion del falso aneurisma. (David y cols.)


• (Bee y cols), contraindicaciones del tratamiento conservador de las contusiones esplénicas.

1. Edad de 55 años.

2. < de 13 en la escala de Glasgow.

3. Presión arterial sistólica < de 100 mm Hg.

4. Lesiones de grado lll a lV.

5. Hemoperitoneo voluminoso.


• Retorno a la actividad después de una lesión esplénica, grado l o ll 2 a 3 semanas, grados superiores de 6 a 8 meses.

• Necesidad de TAC de control para evaluar la cicatrización.

• Gracias…

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