tratamientos combinados perio-prótesis. ferulizaciones

RESUMENLa enfermedad periodontales un proceso crónico queafecta cada vez a mayornúmero de pacientes.

Hoy en día la tendenciaa usar implantes osteointe-grados como pilar de próte-sis es el tratamiento deelección en pacientesperiodontales, pero el trata-miento combinado perio-prótesis sigue siendo unbuen método de estabiliza-ción de dientes con soporteperiodontal reducido.

A lo largo de este estu-dio, valoraremos las dife-rentes opciones protésicaspara afianzar dientes perio-dontales mediante feruliza-ciones.

Debemos tener en cuen-ta que los efectos estabili-zantes de la férula son tran-sitorios y se ha demostradoque inmovilizar un dienteno produce mejoría en sunivel de inserción, ni en sumovilidad real.

Valorando las limitacio-nes de este tratamiento,veremos cómo diversosestudios prueban que laferulización de dientesperiodontales es unaopción económica quemejora la comodidad delpaciente y con resultadosestéticos y funcionales alargo plazo.

PALABRAS CLAVEFérula, Ferulización, esta-bilidad periodontal, movili-dad dentaria, prótesisperiodontal.

INTRODUCCIÓNLa última edición de TheGlosary of ProsthodonticTerms define férula como“un dispositivo rígido o fle-xible diseñado para estabi-lizar dientes móviles”; tam-bién se usa “para manteneren posición y proteger unaparte lesionada”.

Los dos objetivos funda-mentales de la estabiliza-ción en los pacientes conenfermedad periodontalavanzada son crear unentorno oral en el que lamovilidad dental sea nor-mal o, al menos, se estabili-ce y que el paciente seacapaz de lograr una fun-ción adecuada.

La estabilización de losdientes viene utilizándosedesde el origen de la civili-zación para reducir lamovilidad dental, parareemplazar dientes perdi-dos y para mejorar laforma, la función y la esté-tica. Sin embargo, sólohace 50 años de la incor-poración de los principioscientíficos que utilizanlos especialistas de perio-doncia y prótesis para tra-

tar en equipo los proble-mas de los pacientes concompromiso dental (1).

Los requisitos de unaférula ideal son: buenaestética, no aumentar laretención de placa, nolesionar el periodonto, noaumentar el riesgo decaries, no causar interfe-rencias oclusales, ser defácil realización en clínica,gran durabilidad y bajocoste (2).

Dependiendo del perio-do que deben llevarse lasférulas, pueden clasificar-se en:

1. Provisional: durantemenos de 6 meses, puedenno seguirse de una nuevaférula.

2. Semipermanente:desde unos meses hastavarios años.

3. Permanente: restau-ración con prótesis parcialfija para la reposición dedientes perdidos y estabi-lización mecánica de dien-tes pilares periodontal-mente debilitados (3).

Los efectos estabilizan-tes de la férula son transi-torios. Se ha demostradoque ferulizar un diente noproduce mejoría alguna ensu nivel de inserción, ni ensu movilidad real.

Diversos estudios handemostrado que la férula

ejerce un efecto mínimosobre la movilidad dental(Galler y cols.). Sin embar-go, otros estudios demos-traron la estabilidad a largoplazo y la conservación dedentaduras con férulas conmás de un 50 por ciento depérdida de fijación enausencia de inflamación,durante periodos de hasta20 años (Nyman y cols., yAmsterdam) (4, 5).

Según Mallat, los efectosde la ferulización sobre elperiodonto se pueden resu-mir en: cambia la direcciónde las fuerzas que conver-gen sobre los dientes (Figu-ra 1), evita la migración yerupción dentaria (Figura2), refuerza los pilaresadyacentes a un extremolibre, estabilización en arcocruzado y aumento de laestabilidad mesiodistal delos pilares (6).

CONTRAINDICACIONES DELAS FÉRULAS PERIODONTALES

• Situación I: Movilidadincrementada de un dientesin anchura incrementadadel ligamento periodontal,con altura normal de huesoalveolar. Un ajuste oclusalnormalizará la relación conel antagonista.

• Situación II: Movilidadincrementada de un dientecon anchura incrementada

D.ª Patricia Alexandra Rodríguez-AbellaGonzálezD.ª Lucía Pilar Zárate RuizUNIVERSIDAD EUROPEA DE MADRID

Madrid

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104 GACETA DENTAL 175, noviembre 2006

Tratamientos combinadosperio-prótesis.Ferulizaciones

Artículo ganador del Primer Premio “Gaceta Dental”

en la categoría Fin de Carrera

cien patriok.qxp 26/10/06 09:44 Página 104

del ligamento periodontal yaltura reducida del huesoalveolar. Esto es producidopor fuerzas horizontalesexcesivas, reduciendo estasfuerzas o eliminándolasmediante ajuste oclusal, eldiente se estabiliza.

• Situación III: Movili-dad aumentada de un dien-te con altura reducida delhueso alveolar y anchura

normal del ligamento perio-dontal. El ajuste oclusal noproduce la normalizacióndel ligamento periodontal.Sólo si la movilidad molestaal paciente, ferulizaremos.

INDICACIONES DE LAS FÉRU-LAS PERIODONTALES

• Situación IV: Movilidadprogresiva de un dientecomo resultado de una

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Figura 1. Cambio en la dirección de las fuerzas que convergensobre los dientes como efecto de la ferulización sobre elperiodonto: diente aislado vs. diente ferulizado

Figura 2. Efecto de la ferulización evitando la migración yerupción dentaria

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anchura en aumento delligamento periodontal endientes con altura reducidadel hueso alveolar. Feruli-zación unilateral.

• Situación V: Movilidadaumentada del puente apesar de la ferulización.Ferulización en arco trans-verso o cruzado (7, 8)(Figura 3).

OPCIONES PROTÉSICAS PARAEL MANEJO DEL DIENTEPERIODONTAL

FÉRULAS DE COMPOSITE

Extracoronarias íntegra-mente de resina

• Ventajas: métodoreversible, tratamientoconservador, buena solu-ción a corto o medio plazo.Alto grado de satisfacciónde los pacientes (9).

• Inconvenientes: suelenpresentar problemas demantenimiento, carenciade resistencia ante fuerzasde cizallamiento que semanifiesta mediante fractu-ra interna o despegamientode algunos dientes. Sola-mente soportan fuerzas demasticación en una soladirección, para lo cual

deben formar una línearecta. Resultados imprede-cibles.

• Indicaciones: férulascortas de 2-3 dientes, tra-mos rectos.

• Contraindicaciones:nunca funcionan en dien-tes posteriores, ni tampocoen tramos curvos dado queaumenta el riesgo de estrésy de fractura (10, 11)(Figura 4).

Férulas extracoronariasde alambre y composite

• Ventajas: métodoreversible que segúnPollack RP puede retenerlos dientes de manera casiindefinida. Tratamientoconservador en el que elalambre trenzado y lasférulas extracoronales decomposite aportan flexibi-lidad al permitir ciertogrado de desplazamientode los dientes con férulasdentro de su alveolo (5).

• Inconvenientes: cam-bios en la guía anterior yproblemas oclusales quecausan fracaso por abrasióndel composite. Peor estéti-ca que las solamente deresina (10).

• Indicaciones: puedeser empleado tanto en sec-tor anterior como en poste-rior, lingual o vestibular,produciendo de esta últimaforma menos inmoviliza-ción de lo que comúnmen-te se cree (Figura 5).

• Contraindicaciones: lapresencia de diastemasreduce su efecto. Las féru-las unilaterales son menoseficaces que las bilaterales.

Férulas extracoronariascon composite y una redde polietileno entretejidoreforzado

• Ventajas: técnica senci-lla y conservadora. Presen-ta una unión más íntimacon la resina que el metal.

• Inconvenientes:requiere procesado en labo-ratorio.

• Indicaciones: prótesisinmediata con los mismosdientes exodonciados.

• Contraindicaciones:tratamientos en una solasesión.

Férulas extracoronariasde rejilla metálica y com-posite

• Ventajas: técnica senci-

lla y tratamiento conserva-dor en una única sesión.Reversible, temporal y deestética aceptable. Rosen-berg presenta 15 casos queresisten un año sin roturasy sin mantenimiento.

• Inconvenientes: pre-senta problemas para man-tener libres las zonas inter-proximales.

• Indicaciones: prótesisinmediata con los mismosdientes exodonciados ensectores anteriores.

• Contraindicaciones:sectores posteriores (11)(Figura 6).

Férulas extracoronariasde fibra de vidrio y com-posite (CRF)

• Ventajas: buenas pro-piedades ópticas al no seropaca que mejoran la esté-tica. Permite la aplicaciónde capas relativamentefinas (0,5 mm) de compo-site con partículas sobre lasubestructura del CRF.Tiene 7 veces la fuerza y 3la rigidez de los composites(con partículas) mostrandomás fuerza de flexión yrigidez que cualquier otroCFR de fibras de polietile-no. Es poco voluminoso yconsigue una unión másíntima con la resina que elmetal. Muy estable; si sefracturan lo hacen por eldiente póntico. Sewon ycols. demostraron una res-puesta biológica excelente,comodidad para el pacientey fácil manejo para el pro-fesional (10, 12).

• Inconvenientes: la pre-paración intracoronal con-serva menos estructuradental pues requiere surcosde 2-3 mm de anchura por2 de profundidad. Puedeno adaptarse bien a loscontornos de la arcada yformas dentales.

• Indicaciones: métodoextracoronal o intracoronalen lingual de dientes ante-

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Figura 3. Resolución de casos protésico-periodontales, secuencia clínica. (24)


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Figura 5. Ferulizaciones extracoronarias hechas de alambre ycomposite

Figura 6. Férulas extracoronarias de rejilla metálica ycomposite.

Figura 7. Retenedores metálicos segmentados, cementados conresina

Figura 8. Preparación para férula intracoronaria

Figura 4. Ferulizaciones extracoronarias hechas íntegramentede resina


riores y oclusal de posterio-res. Al ferulizar modelandocon composite podemoscorregir dientes en malposi-ción o rotados (13).

• Contraindicaciones: enmaxilar. En este caso, mejora-remos la resistencia poniendo

fibras tanto por vestibularcomo por palatino.

Retenedores metálicossegmentados, cementa-dos con resina

• Ventajas: son semirrí-gidos y estéticos. Su baja

descementación ofrece laconsiguiente predictibili-dad de éxito a largo plazo.La ausencia de sobrecon-torneado minimiza lasinterferencias oclusales(Figura 7).

• Desventajas: coste.• Indicaciones: feruliza-

ciones reversibles en dien-tes periodontales.

• Contraindicaciones:presencia de diastemas(14).

Férulas extracoronariasde kevlar y composite

• Ventajas: flexibilidad,fácil adaptación por lingualy resistencia (10).

Férulas de monofilamen-tos de nylon, pins y com-posite

• Ventajas: mayor estéti-ca en zonas con diastemasy resistencia al estrés gra-cias al nylon. Mínimareducción de las piezas enlas que no es necesario fijarlas restauraciones concoronas puesto que los pinsproporcionan la retenciónadecuada.

• Inconvenientes:requiere ligero tallado delos dientes que implica unaposible afección pulpar.

• Indicaciones: hoy esun método en desuso (15).

Férulas intracoronariasde alambre y composite

• Ventajas: férula fijarígida con reducción míni-ma de las piezas, pocovoluminosas. Buena estabi-lidad y estética aceptable,puede reemplazar las pie-zas que falten. Fácil repara-ción, además de económico(figura 8).

• Inconvenientes: loscontornos interproximalesno quedan siempre lisosdificultando así la higiene.Necesaria pérdida deestructura dental quepuede conllevar la apari-ción de caries proximal.Posibles complicacionespulpares (15).

• Indicaciones: provisio-nal, aunque permite lainmovilización durante

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Figura 9. Preparación oclusal para férula intracoronariaposterior de alambre y composite

Figura 12. Ferulización extracoronaria íntegramente dealambre

Figura 13. Férula adherida con resina

Figura 10. Preparación incisal para férula intracoronariaanterior de alambre y composite

Figura 11. Túnelintracoronario


periodos de tiempo bastan-te largos. Puede usarsetanto en anteriores comoen posteriores. Se indicapara la estabilización de undiente con grave compro-miso periodontal cuandono es posible instituir untratamiento más definitivo;o si existen pilares estables,puede extraerse la raíz deldiente comprometido, sir-viendo la férula de puente yla corona natural de pónti-co (Figura 9).

• Contraindicaciones:aunque no es contraindica-ción absoluta, es preferiblela ausencia de diastemas.Personas con una alta sus-ceptibilidad a la caries. Nodebe usarse como un pro-cedimiento permanente deferulización (11, 15) (Figu-ra 10).

Férulas incisales de alam-bre y composite y contúnel intracoronario

• Ventajas: sistema rígi-do que inmoviliza los dien-tes unos respecto de otros.

• Inconvenientes: ladiferencia entre la movili-dad natural de los dientes yel sistema rígido produceparidad de cemento y elfracaso posterior.

• Indicaciones: se realiza

cuando al mismo tiempo seelimina uno de los dientes.Tras tratar éste, se realizaun túnel mesio-distal paraque pase el alambre y en elresto de los dientes se actúacomo en la ferulizaciónintracoronaria incisal.

• Contraindicaciones:en dientes jóvenes con pul-pas grandes. Presentan elriesgo de caries secundarias(10) (Figura 11).

Férulas extracoronariasíntegramente de alambre

• Ventajas: técnica senci-lla. Tratamiento conserva-dor y reversible. El alambrepuede fijarse en posiciónmediante la utilización deacrílico en los contactos.

• Inconvenientes: nopuede ser empleado enferulizaciones permanen-tes. Predisposición a lacaries e irritación de tejidoblando ante mala técnica.

• Indicaciones: feruliza-ción provisional en sectoranterior hasta premolares.

• Contraindicaciones:sectores posteriores ypacientes altamente sus-ceptibles a la caries (15)(Figura 12).

PUENTE MARYLAND

• Ventajas: tratamiento

conservador que exigemínima preparación ya quela conservación de estruc-tura dentaria impide unaexposición pulpar de losdientes anteriores peque-ños. Férula fija en la quelos márgenes supragingiva-les garantizan la saludperiodontal. Estética favo-rable. Características delmetal: coeficiente deexpansión térmica similaral del diente, rígido y resis-tente a fractura y corrosión.Corrente y cols. demostra-ron una tasa de éxito del80,7 por ciento a los 10años (16).

• Inconvenientes: sensi-ble a la técnica, puede pre-sentar inconvenientes paraadaptar el metal colado alos dientes debido a lamovilidad dental en latoma de impresiones ycementado. El punto másvulnerable es la uniónentre metal y resina-com-posite que produce la des-cementación de la férulaaunque puede volver acementarse.

• Indicaciones: feruliza-ciones permanentes. Es elmétodo más sensible a latécnica para la ferulizaciónrígida de los dientes ante-riores. Posibilita la sustitu-

ción dentaria de uno o másincisivos y la estabilizaciónmecánica de los dientesanteriores con ligera movi-lidad (grados 1 y 2 deMiller).

• Contraindicaciones:movilidades grado 3 deMiller.(11, 16) (Figura 13).

PUENTE FIJO CONVENCIONAL:GENERALIDADES

• Ventajas: máxima efi-cacia y estabilidad a largoplazo. Sustituye dientesperdidos mejorando laestética y la función. Talla-do poco agresivo si se usanataches o cofias. Elevadonúmero de éxitos enpacientes con avanzadapérdida de soporte (17).

• Desventajas: compleji-dad técnica. Requiere para-lelización de pilares queimplican severo tallado yendodoncias. Como conse-cuencia es poco conserva-dor ya que exige extensapreparación durante la cualpueden producirse necrosispulpares. Se dan problemasde fracturas de pilares antemal diseño de la oclusión.Se dificulta la higiene com-plicándose entonces laobtención de resultadosestéticos. Posibilidad defallos del cemento por los

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Figura 14. Los retenedores de los pilares secundarios estánsometidos a tracción cuando el puente se comba, actuando lospilares primarios como fulcro

Figura 15. Estructura metálica para ferulización en arcocompleto, preparada para recibir recubrimiento cerámico


movimientos de los pilaresproduciendo filtración porcaries. Carencia de reten-ción, por lo que se necesitaaumentar la retenciónmediante postes y pernosintrarradiculares en dientesendodonciados. Coste ele-vado (4) (figura 14).

Clasificación según dise-ño biomecánico: total-mente rígido

Clasificación según mate-rial: totalmente cerámico

• Ventajas: morfología yestética óptimas. Estabili-dad del color y propiedadesópticas semejantes a la den-tición natural. Alta resis-tencia mecánica y malaconductividad de los cam-

bios térmicos sirviendo deaislante. Fácil limpieza.

• Desventajas: talladoagresivo que en dientesjóvenes puede comprome-ter la vitalidad pulpar.Imposibilidad de enmasca-rar el color del sustratosubyacente. Si el patrón decera pesa más de 1 gramono se podrían construir enuna sola inyección lascofias ferulizadas. Exigenconectores más ampliospara evitar fracturas (16mm2). No absorbe fuerzasoclusales. Carencia de estu-dios clínicos que confir-men el pronóstico de estetipo de ferulizaciones (18,19).

• Indicaciones: movili-dad grado 1 de Miller.

• Contraindicaciones:dientes teñidos. No se pue-den ferulizar más de 4dientes.

Clasificación según mate-rial: metal-cerámicoLas restauraciones galvano-formadas son aquellasestructuras de metalesnobles que mediante elec-trólisis pueden recibirincrustaciones con recubri-miento cerámico (figura15).

• Ventajas: ajustanmejor que las restauracio-nes ceramometálicas con-vencionales (70 micras) alevitarse los errores de lastécnicas de colado (15-20micras). El uso de metalesnobles evita irritaciones o

tinciones de la encía margi-nal. Mejor biocompatibili-dad. El reducido espesor dela cofia metálica (0,2 mm)permite tallados menosagresivos. Permite la uniónpor láser de 2 tramos cur-vos. Supervivencia en unalto porcentaje a largoplazo. Los dientes feruliza-dos con acrílico no sufrenuna reducción de la movili-dad significativa, mientrasque los cementados conprótesis metalocerámicas sí(10, 19, 20).

• Desventajas: proble-mas de ajuste producidospor las contraccionesdurante el colado, tincio-nes gingivales y falta deestética.

• Indicaciones: feruliza-ción fija permanente ensectores posteriores. Repo-sición de más de dos dien-tes anteriores contiguosausentes.

• Contraindicaciones:pacientes con alta suscepti-bilidad a la caries (21).

Clasificación según mate-rial: enteramente metálico

• Ventajas: logran con-tactos tripódicos que diri-gen las fuerzas más axial-mente.

• Desventajas: ausenciade estética.

• Indicaciones: feruliza-

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Figura 16. Puentes convencionales semirrígidos con ataches

Figura 18. Indicaciones generales de la combinación de restauraciones fijas y removibles (24)

Figura 17. Ejemplo de ferulización mediante coronastelescópicas


ciones periodontales fijaspermanentes.

• Contraindicaciones:sectores anteriores.

Clasificación según dise-ño biomecánico: semirrí-gido con atachesEl uso de ataches o inter-locks permite juntar entresí segmentos divergentesque si no requerirían serdesvitalizados para dar unparalelismo suficiente (15)(Figura 16).

CORONAS TELESCÓPICAS

• Ventajas: alta precisióny buena tolerancia tisular.La pérdida de un pilar no

supone un problema. Lascofias metálicas pueden sersoldadas o pueden perma-necer como unidades indi-viduales en las que la feru-lización es proporcionadapor la superestructura.Aporta mayor retención encoronas cortas aisladas o enpreparaciones estrechas. Elparalelismo de dientesinclinados se obtiene por elajuste de las paredes axialesde las preparaciones paralas cofias. La ferulizaciónperiodontal de arco com-pleto se obtiene en segmen-tos pequeños. Las prótesisremovibles sobre coronastelescópicas en pacientesperiodontales no perjudi-can el periodonto de losdientes pilares (19, 22).

• Inconvenientes: laretención entre cofia ydiente debe ser mayor quela retención entre la supe-restructura y cofia. Difícilajuste entre los márgenesde la superestructura y laslíneas de terminación de lacofia. Limitaciones estéti-cas en áreas anterioresdebido al volumen de losmodelos dobles. Elevadocoste. Langer Y y Langer Adesaconsejan la estabiliza-ción con prótesis fija, por elalto riesgo de fracaso de lospilares (23) (Figura 17).

• Indicaciones: manteni-miento de piezas hipermó-viles y dientes con pronós-tico reservado ya quepueden ser extraídos con-virtiendo en póntico lacorona de anclaje. Espaciosdesdentados posterioresamplios en pacientes rea-cios a llevar prótesis parcialremovible. Pilares rema-nentes deficientes y deescasa altura que contrain-dican una estructura totalcementada definitivamen-te. Pilares ya tratados endo-dónticamente posibilitandola reendodoncia futura.

• Contraindicaciones:

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Figura 19. Ferulización mediante prótesis parcial removibleconvencional

Figura 20. Prótesis mixta con ataches


dientes de anclaje cortos yespacios interdentalesestrechos (5).

COMBINACIÓN DE RESTAURA-CIONES FIJAS Y REMOVIBLES

(Figura 18)

Prótesis parcial removi-ble convencional

• Ventajas: dientes deanclaje cortos. Eficacia feru-lizadora transversal si la pró-tesis es bilateral. Asentará deforma pasiva (Figura 19).

• Inconvenientes: los pro-blemas de ajuste de los rete-nedores hacen muy imprede-cible la dirección de lascargas. El momento de fuerzapodría conducir, con el tiem-po, a la extracción de algunosdientes (Nyman y Lindhe,1979). Requiere un conectormayor muy rígido y amplioque respete los tejidos margi-nales para transmitir las fuer-

zas al mayor número de dien-tes pilares posible. Para nodañar los dientes pilaresperiodontales, requiere deganchos no retentivos supra-ecuatoriales cuya finalidadserá sólo estabilizadora. Ladesventaja es su proximidadal tejido gingival. Requiere eltallado de un mayor númerode planos guía para estabili-zar mesiodistalmente losdientes. Necesita ajuste per-fecto proximal para evitarempaquetamiento de comi-da.

Prótesis mixta con ataches• Ventajas: tal vez, la

forma más usada es la de dis-positivos de precisión conparedes paralelas en los queel macho se introduce dentrode la ranura hembra. Clases Iy II Kennedy (Figura 20).

Sobredentaduras

• Ventajas: combinaciónfiable (restauración parcialcon barra) que proporcionauna estabilidad lateralinsuperable y en la que ladentadura parcial con barrase mantiene en una posi-ción perfecta.

• Indicaciones: casos demovilidad avanzada y esca-sos dientes. En casos denivel óseo muy reducido odeglución infantil (6)(Figura 21).

CONCLUSIONES1. La ferulización está

siempre indicada en casosde movilidad progresiva deun diente como resultadode una anchura en aumen-to del ligamento periodon-tal y altura reducida delhueso alveolar.

2. La ferulización nodebe emplearse para con-servar un diente condena-do por razones periodonta-les, con la esperanza deconservarlo.

3. La ferulización noconsigue la fijación biológi-ca del diente aunque se uti-lice durante un largo perio-do de tiempo.

4. El alambre trenzado ylas férulas extracoronalesde composite aportan flexi-bilidad al permitir ciertogrado de desplazamientode los dientes con férulasdentro de su alveolo.

5. En las ferulizacionescon fibra de vidrio y com-

posite, al modelar la férula,podemos corregir dientesen malposición o rotados.

6. Las ferulizacionestotalmente cerámicas sonaltamente estéticas para elsector anterior, pero pococonservadoras con el dien-te periodontal.

7. Las ferulizaciones dedientes periodontales conprótesis ceramometálicasreducen en mayor medidala movilidad que los dien-tes ferulizados con prótesisde acrílico.

8. Las ferulizacionestotalmente metálicaslogran contactos tripódicosque dirigen las fuerzas másaxialmente. Están contrain-dicadas en sectores anterio-res.

9. Las prótesis removi-bles sobre coronas telescó-picas en pacientes perio-dontales, no perjudican elperiodonto de los dientespilares, además de podersepararse de las cofias confacilidad en caso de tenerque ser reparadas.

10. Si se trata de un casode movilidad avanzada yescasos dientes, la únicaopción será la de unasobredentadura.

11. Prácticamente noexisten estudios que com-paren los diferentes tiposde férulas, por lo que no sepuede basar la elección deun tipo y otro en ningunaevidencia científica sólida.

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Figura 21. Restauración parcial con barra parasobredentadura

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tratamientos combinados perio-prótesis. ferulizaciones

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