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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
PERIODONCIA II
TECNICAS QUIRÚRGICAS EN PERIODONCIA
C.D. MA. CONCEPCIÓN ALVAREZ GARCÍA.
FLORES URROZ LEONARDO
GRUPO
4004
INDICE
Tema.
Página.
*INDICE 2
*CIRUGIAS PERIODONTALES 3
Técnicas quirúrgicas de la bolsa periodontal.
*GINGIVECTOMÍA 4
Cicatrización y variaciones dimensionales después de la gingivectomía.
*GINGIVOPLASTÍA 7
*ALARGAMIENTO DE CORONA 7
Para exponer tejido sano.
Colgajo de reubicación apical con remodelado óseo.
Erupción rápida de los dientes.
Erupción dentaria lenta.
*CURETAJE ABIERTO 13
*CURETAJE CERRADO
*LÍNEA DE INJERTOS LIBRES 14
*INJERTO LIBRE EPITELIAL 15
*INJERTO LIBRE TEJIDO CONECTIVO 16
*INJERTOS. PEDICULADOS 18
Variaciones.
*INJERTO DESPLAZADO LATERAL 20
*INJERTO DESPLAZADO CORONAL 21
*INJERTO SEMILUNAR 22
*INJERTOS OSEOS 23
*REGULARIZACIÓN TISULAR GUIADA 23
*MEMBRANAS 25
Principios para utilizar membranas.
Membranas no reabsorbibles.
Membranas reabsorbibles.
*RADILECTOMÍA 28
*PREMOLARIZACIÓN 30
*HEMISECCIÓN 30
*CUIDADOS POST OPERATORIOS 30
CIRUGÍAS PERIODONTALES.
Puesto que la mayoría de las formas de enfermedad periodontal están asociadas
a la placa, es obvio que al tratamiento quirúrgico sólo se le puede considerar un
auxiliar de la terapia causal.
Por lo tanto, se debe evaluar en función de su potencial para facilitar el control de
la placa y, con ello, reforzar la conservación a largo plazo del periodonto.
Técnicas quirúrgicas de la bolsa periodontal.
A lo largo de los años, se han descrito varias técnicas quirúrgicas diferentes para
la terapia periodontal. Una revisión somera de la literatura en esta área puede dar
al lector un cuadro algo confuso de los objetivos e indicaciones específicos de las
diversas técnicas. Es una cuestión de interés histórico que las primeras técnicas
quirúrgicas usadas en la terapia periodontal fueron descritas como medio de lograr
acceso a las superficies radiculares enfermas. Ese acceso se puede lograr sin
excisión de la bolsa de tejido blando (operaciones a “campo abierto”). Mas tarde,
se describieron procedimientos por los cuales las encías “enfermas” eran
extirpadas (procedimiento de gingivectomía).
El concepto de que se ha de eliminar no sólo el tejido blando inflamado, sino
también el hueso “infectado y necrótico”, exigió el desarrollo de técnicas
quirúrgicas por las cuales era posible exponer y resecar el hueso alveolar
(procedimientos por colgajo). Otros conceptos como 1) la importancia de mantener
el complejo mucogingival (es decir, una zona amplia de encía) y 2) la posibilidad
de regeneración de los tejidos periodontales alentaron la introducción de técnicas
quirúrgicas hechas a la medida.
GINGIVECTOMÍA.
El procedimiento de gingivectomía tal como se conoce hoy fue descrito por
Goldman en 1951.
1. Se calcula la profundidad de la bolsa
con una sonda periodontal convencional. A nivel del fondo de la bolsa, se
atraviesa la encía con la sonda y se produce un punto sangrante en la superficie
externa del tejido blando. Se sondean las bolsas y se producen los puntos
sangrantes en diversas posiciones alrededor de cada diente del área. La serie de
puntos sangrantes describe la profundidad de las bolsas en la zona a tratar y se le
usa como guía para la incisión.
2. La incisión primaria puede hacerse con un bisturí (hoja No. 12-B o 15; Bard-
Parker) en un mango Bard_Parker o en un mango angulado (por ejemplo un
mango de Blake) o con un bisturí Kirkland No. 15-16. Debe ser planificada de
manera que deje un margen fino y correctamente festoneado en la encía
remanente. Así en las áreas donde la encía esté abultada, la incisión debe
hacerse a un nivel más apical respecto de los puntos sangrantes que en las áreas
de encías delgadas, donde se necesita un bisel menos acentuado. La incisión
biselada se dirige hacia el fondo de la bolsa o hacia un punto ligeramente apical a
la extensión apical del epitelio de unión. En las áreas donde las bolsas
interdentarias son más profundas que las vestibulares o linguales, se deben
extraer cantidades adicionales de encía vestibular y lingual o palatina o de una de
las dos, con el fin de dar un contorno “fisiológico”al margen gingival. Esto se logra
a menudo iniciando la incisión en un nivel más apical.
3. Una vez terminada la incisión primaria por la zona vestibular y lingual de los
dientes, se separan el tejido blando interproximal del periodonto interdental
mediante una incisión secundaria con bisturí de Orban (No.1 o 2, o de Waerhaug
No. 1 o 2; versión con sierra de bisturí de Orban).
4. Los tejidos separados son extraídos cuidadosamente por medio de una cureta
o tartréctomo. Los tejidos remanentes serán eliminados con unas curetas o con
unas tijeras. Se deben introducir gasas en los espacios interdentarios para
controlar el sangrado. Cuando el campo operatorio está preparado, se realizá con
sumo cuidado la tartrectomía y alisado de las superficies radiculares expuestas.
5. Después de una limpieza minuciosa, se sondean nuevamente las regiones
dentogingivales para detectar las bolsas restantes. Se observa la bolsa gingival y,
si fuera necesario, se corrige con bisturí o con fresas de diamante rotatorias.
6. Para proteger el área recortada durante el periodo de cicatrización, se cubre la
superficie de la herida con un apósito periodontal. El cemento debe ser
estrechamente adaptado a las heridas de las zonas vestibular y lingual, así como
a los espacios interproximales. Debe procurarse que el cemento no sea
demasiado voluminoso, pues esto es más cómodo para el paciente y facilita su
alimentación.
7. El cemento debe permanecer en posición durante 10-14 días. Después de
retirar el apósito, los dientes deben ser limpiados y pulidos. Las superficies
radiculares deben ser cuidadosamente verificadas para eliminar cualquier resto
de sarro con una cureta. Con la misma se puede eliminar cualquier exceso de
tejido de granulación. Se instruye al paciente para que limpie apropiadamente los
segmentos operados de la dentición, que ahora tiene una morfología nueva con
respecto a la preoperatoria.
Cicatrización y variaciones dimensionales después de la gingivectomía.
Pocos días después de la excisión del tejido blando gingival inflamado coronario a
la base de la bolsa periodontal, las células epiteliales comienzan a migrar hacia la
superficie de la herida. La epitelización de la herida de la gingivectomía suele estar
completa 7-14 días después de la cirugía. Durante las semanas siguientes se
forma una nueva unidad dentogingival. Los fibroblastos del tejido supra alveolar
adyacente a la superficie dentaria proliferan y se deposita nuevo tejido conectivo.
Si la cicatrización de la herida se produce cerca de la superficie dentaria sin placa,
se formará una nueva unidad gingival libre con todas las características de la
encía libre normal. La altura de la unidad gingival libre recién formada puede variar
no sólo en las diferentes partes de la dentición, sino también de una superficie
dentaria a otra, debido a los factores anatómicos, principalmente.
El restablecimiento de una nueva unidad gingival libre por un crecimiento de tejido
en sentido coronario desde la línea de incisión de la “gingivectomía” implica que la
encía con las llamadas “bolsas cero” se produzcan ocasionalmente después de la
intervención. La duración total de la gingivectomía dura 4-5 semanas, aunque la
superficie de la encía puede parecer curada en la inspección a los 14 días. Se
puede producir en el periodo post operatorio un remodelado leve de la cresta del
hueso
alveolar.
GINGIVOPLASTÍA.
El término gingivoplastía fue sugerido en la década de los 50´ s por Goldman para
referirse a la técnica cuyo objetivo, en principio, era la remoción gingival superficial
representada por hiperplasias gingivales debidas a gingivitis crónica de larga
duración. Está claro, por consiguiente, que tanto gingivectomía como
gingivoplastía se rigen por la misma secuencia técnica, solo que la primera se
refiere al proceso donde haya habido pérdida de la inserción (periodontitis) y la
segunda, a la inflamación estricta en la encía, sin pérdida de inserción (gingivitis).
ALARGAMIENTO DE CORONA.
En la mayoría de los pacientes, el borde inferior del labio superior asume un perfil
de “ala de gaviota” que limita la cantidad de tejido gingival expuesto cuando una
persona sonríe. Los pacientes con una línea labial alta y dientes frontales “cortos”
exponen una zona ancha de tejido gingival y, con frecuencia, expresan su
preocupación por esa sonrisa con tanta encía (“gummy smile”= sonrisa de
“encía”). Se pueden utilizar distintas técnicas para reducir la cantidad de encía
expuesta y para alterar la forma y contorno de los dientes anteriores. Se deben
considerar los siguientes factores.
*Situación del margen gingival en relación con el limite cementoadamantino y con
la cresta alveolar.
*Relaciones entre corona, raiz y hueso alveolar.
*Tamaño y forma del labio superior.
*Situación del labio en la conversación y en una sonrisa amplia y relajada.
El tamaño y la forma de los dientes y la ubicación de los márgenes gingivales,
que pueden ser perfectamente normales, en algunos casos ofrecen un excesivo
despliegue de encías por un exceso de maxilar vertical. Estaos pacientes tienen
larga la porción media de la cara. Los procedimientos periodontales de
alargamiento de corona no son suficientes para resolver el problema. El maxilar
superior deberá ser objeto de un procedimiento quirúrgico maxilofacial mayor. Los
riesgos y beneficios deben ser minuciosamente evaluados antes de recomendar
este tipo de terapia quirúrgica para corregir los problemas estéticos.
En el adulto joven normal, el margen gingival sano reside a 1mm de la zona
cementoadamantina. Algunos pacientes se quejan de que sus dientes frontales
“cortos” tienen una banda de encía libre de más de 1mm de ancho. En otras
palabras la corona clínica es más corta que la corona anatómica. En estos
pacientes, si el periodonto es del biotipo fino, se puede lograr la exposición plena
de la corona anatómica mediante un procedimiento de gingivectomía.
Es preciso evaluar la cantidad y pauta de distribución de la pigmentación existente
en los tejidos gingivales y el deseo del paciente por conservar o disminuir la
pigmentación contenida en esos tejidos. La incisión de bisel externo utilizada
habitualmente en las gingivectomías eliminaría esa pigmentación y dejaría un
tejido gingival rosado al cicatrizar inicialmente. El cambio del color inducido
quirúrgicamente en los tejidos afecta rápida y acentuadamente a los valores
estéticos. Por está razón una gingivectomía de bisel externo no debe terminar en
línea media en pacientes con tejidos
gingivales pigmentados. Se debería extender a través de la línea media hasta la
zona premolar para evitar la falta de compatibilidad de color en la zona estética.
El cambio de color puede ser permanente o la pigmentación puede volver
lentamente en un periodo de un año o más. Se debe informar a los pacientes de
los cambios de color que se producirán en los tejidos. Si desean conservar su
pigmentación es preciso utilizar una incisión de bisel interno (gingivectomía
interna).
Si el periodonto es del biotipo grueso y existe un escalón óseo en la cresta
alveolar, se debe realizar un colgajo en dirección apical. Esto permitirá el
remodelado óseo.
Se requiere un remodelado óseo en los pacientes que tienen coronas anatómicas
cortas en el sector anterior de sus denticiones. En estos pacientes se deben
emplear medidas protésicas después de la terapia periodontal de resección para
aumentar la dimensión apicocoronaria de las coronas. Los pacientes que son
candidatos para esta clase de terapia de resección pueden ser divididos en dos
categorías:
1. Sujetos que tienen relaciones oclusales y guía incisal normal. En esta
categoría la línea incisal de los dientes anteriores debe permanecer intacta, pero
las coronas clínicas podrán ser alargadas mediante la exposición quirúrgica de la
raíz y la situación de los márgenes de las restauraciones hacia la zona apical del
límite adamantino.
2. Sujetos que tienen relaciones oclusales anormales con un espacio interoclusal
excesivo en la dentición posterior cuando los dientes anteriores están en contacto
de borde a borde. En esta categoría de pacientes, la longitud de los dientes
anterosuperiores puede ser reducida sin producir interferencias oclusales
posteriores. Además, la encía marginal puede ser resecada o reubicada en una
posición más apical antes de realizar las restauraciones coronarias.
Se debe entender que los pacientes que tienen dientes con raíces cónicas cortas
no son candidatos apropiados para este tipo de tratamiento. En estos pacientes, la
cantidad de periodonto es a menudo insuficiente para realizar las medidas
necesarias de resección ósea.
Para exponer tejido sano.
Pueden ser necesarios procedimientos de alargamiento de corona para resolver
distintos problemas como:
* Ubicación subgingival de lesiones cariosas.
* Ubicación subgingival de líneas de fractura.
* Inaccesibilidad de los márgenes subgingivales de las restauraciones
defectuosas.
* Inaccesibilidad del tejido dentario preparado subgingivalmente para unas
impresiones apropiadas.
Las técnicas empleadas para lograr el alargamiento coronario son 1) colgajo de
reubicación apical, con resección ósea; 2) erupción retardada de los dientes, y 3)
erupción rápida de los dientes
Colgajo de reubicación apical con remodelado óseo.
Para exponer tejido dentario sano se usa con frecuencia la técnica de reubicación
apical con remodelado óseo (resección). Como regla general, se debe exponer por
lo menos 4mm de tejido dentario sano entre la extensión más apical de una línea
de fractura o una lesión cariosa y la cresta ósea alveolar.
Durante la cicatrización,
los tejidos blandos supracrestales proliferarán para cubrir 2-3mm de la raíz, con lo
cual dejarán 1-2mm de tejido dentario sano ubicado supragingivalmente. Cuando
se usa esta técnica para el alargamiento coronario, es preciso comprender que los
tejidos gingivales tienen una tendencia intrínseca a puntear los cambios abruptos
en el contorno de la cresta alveolar. Así, para conservar el margen gingival en su
nueva posición más apical, el remodelado óseo (resección) debe ser realizado no
solo en el diente problema sino también en los dientes adyacentes para reducir
gradualmente el perfil óseo.
Por consiguiente, cuando se consigue el alargamiento coronario con una técnica
de colgajo de reubicación apical, hay que sacrificar cantidades sustanciales de
inserción. Es también importante recordar que, por razones estéticas, la simetría
en la longitud dentaria debe ser conservada entre el lado derecho y el izquierdo
del arco dentario. Esto, en algunos casos, puede exigir la inclusión de más dientes
en el procedimiento quirúrgico.
Indicación: Alargamiento coronario de varios dientes en un cuadrante o sextante
de la dentición.
Contraindicación: El alargamiento coronario quirúrgico de dientes aislados, en
especial de las regiones anteriores.
Técnica: Técnica de colgajo de reubicación apical y métodos para el remodelado
óseo.
Erupción rápida de los dientes.
En los procedimientos de erupción dentaria rápida, el diente problema se mueve
coronariamente y fuera de su alveolo. La cresta ósea y el margen gingival se
mantienen en sus posiciones previas al
tratamiento. La interfase diente-encía en los dientes adyacentes no se altera. En
esta técnica se emplea una fuerza mayor que en el procedimiento de erupción
lenta.
Además se debe realizar una fibrotomía con 7-11 días de intervalo para cortar las
fibras de tejido conectivo supracrestales y mantener una respuesta inflamatoria
supracrestal que impida que el hueso de la cresta siga a la raíz en dirección
coronaria.
Indicación: El alargamiento coronario en los sitios donde es importante mantener
inalterada la ubicación del margen gingival de los dientes adyacentes.
Contraindicación: La técnica de erupción rápida no debe ser empleada en dientes
con defectos óseos angulares asociados. En tales casos, se debe utilizar la
técnica de erupción lenta.
Técnica: Es similar a la técnica descrita para la erupción lenta, pero con fuerzas
más intensas para traccionar al diente fuera de su alveolo y la fibrotomía debe ser
realizada cada 7-10 días
Erupción dentaria lenta.
Para lograr la erupción de dientes en adultos, se puede usar el movimiento
ortodóncico. Si se usan fuerzas dentarias moderadas, el aparato de inserción
íntegro se mueve con el diente. El diente debe ser extruido a una distancia igual o
ligeramente mayor que la porción del tejido dentario sano que será expuesta en el
tratamiento quirúrgico siguiente. Después de haber alcanzado el diente la posición
deseada y de haberlo estabilizado, se levanta un colgajo de espesor completo y se
realizá un remodelado óseo para exponer la estructura radicular sana en el diente
problema.
Es importante
que los niveles de hueso y de tejido blando en los dientes adyacentes se
mantengan sin modificaciones.
También se puede utilizar la erupción dentaria lenta para nivelar y alinear los
márgenes gingivales y las coronas dentarias para obtener una armonía estética.
En vez de recurrir a procedimientos quirúrgicos para ubicar apicalmente los
márgenes gingivales de los dientes normales, no afectados, en el nivel de un
diente con recesión o mal alineamiento ortodóncico, en este- con su mala posición
o recesión sostenida- el que se hace erupcionar hasta el nivel de los dientes de
posición normal. Todo el aparato de inserción y la unión dentogingival seguirá a la
raíz de dientes cuando sea movida hacia la zona coronaria.
Indicación: Alargamiento de corona dentaria en los sitios en que la eliminación de
la inserción y de hueso de los dientes adyacentes debe ser evitada. La técnica de
erupción lenta puede ser usada así mismo como medio de reducción de las
profundidades de las bolsas en los sitios con defectos óseos angulares. El defecto
óseo angular del diente problema puede reducirse mientras el nivel de inserción
del diente adyacente permanece sin modificar.
Contraindicación: La técnica de erupción lenta exige el uso de aparatos
ortodóncicos fijos. De modo que en pacientes con pocos dientes, hay que elegir un
procedimiento de alargamiento coronario alternativo.
Técnica: Se adhieren “brackets” ortodóncicos al diente problema y a los dientes
adyacentes y se combinan con un arco de alambre. Otro tipo de sistema mecánico
consiste en colocar una barra
o alambre grueso en surcos preparados en los dientes adyacentes y en el diente
problema. Si queda suficiente estructura dentaria en el diente problema se puede
adherir el bracket a esa porción cervical. Con un elástico de fuerza se tira del
diente coronariamente desde el arco de alambre (o barra). Si se ha perdido la
mayor parte de la estructura coronaria, se requiere una terapia endodóncica. Se
colocá un perno en el conducto radicular (cementado temporalmente), al que se
une un elástico unido también al arco de alambre. La dirección del movimiento
dentario debe ser cuidadosamente controlada para asegurarse de que el diente
problema no se inclina o mueve hacia las superficies dentarias adyacentes.
CURETAJE ABIERTO.
El curetaje abierto o a cielo abierto constituye un suplemento del curetaje
subgingival y se realiza con un bisturí en punta de lanza para remover los tejidos
blandos de la pared de la bolsa a través de una incisión de bisel interno. La
superficie radicular es alisada cuidadosamente con el objeto de conseguir una
nueva inserción.
El curetaje abierto está indicado en las bolsas supraóseas poco profundas
(coronales a la unión mucogingival) que quedan después de la terapia inicial. Es el
tratamiento de elección cuando la apariencia estética puede ser un problema tras
la gingivectomía. Esta es una técnica ampliamente utilizada debido al pronóstico
predecible que presenta.
Mediante estudios en animales y humanos se ha confirmado que la profundidad
de la bolsa puede reducirse considerablemente con este procedimiento y que la
unión de la
encía a la superficie radicular es en su mayor parte epitelial.
LÍNEA DE INJERTOS LIBRES.
La curación de los injertos de tejido blando libres colocados íntegramente sobre
tejido conectivo fue estudiada en monos por Oliver y cols. (1968) y Nobuto y cols.
(1988). De acuerdo con estos autores, la curación puede ser dividida en tres
fases.
Fase inicial (de 0 a 3 días).
En estos primeros días de la curación está presente una capa delgada de exudado
entre el injerto y el lecho receptor. Durante este periodo, el tejido injertado
sobrevive con una circulación “plasmática” avascular que procede del lecho
receptor. Por lo tanto, es esencial para la supervivencia del injerto que haya un
contacto estrecho con el lecho receptor en el momento de la operación. Una capa
gruesa de exudado o coágulo sanguíneo puede dificultar la “circulación
plasmática” y conducir al rechazo del injerto. El epitelio del injerto libre degenera
rápidamente en la fase inicial de la curación y después se descama. Al colocar un
injerto sobre una recesión, parte del lecho receptor será la superficie radicular
avascular. Como el injerto depende de la naturaleza de su lecho para la difusión
del plasma y la posterior revascularización, la utilización de injertos libres en el
tratamiento de las recesiones gingivales implica un riesgo mayor de fracaso. El
área del injerto sobre la superficie radicular avascular debe recibir nutrientes del
lecho de tejido conectivo que rodea a la recesión. Así, la cantidad de tejido que
puede ser mantenido sobre la superficie radicular está limitada por
el tamaño de la zona avascularizada.
Fase de revascularización (de 2 a 11 días).
Después de 4-5 días de curación, se establecen anastomosis entre los vasos
sanguíneos del lecho receptor y los del injerto. Así se restablece la circulación
sanguínea en los vasos sanguíneos preexistentes en el injerto. El periodo
siguiente se caracteriza por la proliferación capilar que, gradualmente, origina una
densa red de vasos sanguíneos en el injerto. Al mismo tiempo, se establece una
unión fibrosa entre el injerto y el tejido conectivo subyacente del lecho. La
reepitelización del injerto se produce principalmente por proliferación del epitelio
desde los tejidos adyacentes. Si se coloca un injerto libre sobre la superficie
radicular denudada, podría producirse en esta etapa de la curación la migración
apical del epitelio sobre la superficie del injerto que mira al diente.
Fase de maduración del tejido (de 11 a 42 días).
Durante este periodo, la cantidad de vasos sanguíneos se reduce gradualmente y
después de 14 días aproximadamente el sistema vascular del injerto se ve normal.
Además, el epitelio madura gradualmente con la formación de una capa de
queratina. El establecimiento y mantenimiento de una “circulación plasmática”
entre el lecho receptor y el injerto durante la fase inicial es crítico para el resultado
de este tipo de terapia. Por lo tanto, con el fin de asegurarse las condiciones
ideales es preciso evacuar la sangre entre el injerto y el lecho receptor mediante la
presión ejercida contra el injerto después de la sutura
INJERTO LIBRE EPITELIAL.
Con
los injertos gingivales libres se informa una cobertura radicular exitosa y
previsible, y también con injertos de tejido conectivo cubiertos de manera parcial
con un colgajo.
La técnica de Miller es la siguiente:
Paso 1. Realice alisado radicular y aplique ácido cítrico saturado por 5 minutos
con una torunda de algodón, barnícelo en la raíz. La utilidad de la aplicación del
ácido cítrico no está confirmada por otros estudios.
Paso 2. Prepare el sitio receptor. Haga una incisión horizontal en ángulos rectos
sobre la papila interdentaria, de manera que cree un margen que el injerto pueda
colocarse contra el. Haga incisiones verticales en los ángulos rectos proximales de
los dientes adyacentes, y corte por completo el tejido retraído en el área apical.
Paso 3. Haga un patrón del área con una hoja seca, y transfiera el patrón al
paladar para contornear el tejido donador. Retire el tejido donador con una
disección aguda; si se encuentra tejido glandular o adiposo por debajo del injerto
retírelo.
Paso 4. Suture el injerto en el sitio receptor con suturas reabsorbibles.
Esta técnica produce cobertura adecuada de raíces denudadas, pero la cobertura
del tejido en la raíz por lo regular es demasiado gruesa y de color muy pálido.
INJERTO LIBRE TEJIDO CONECTIVO.
Esta técnica utiliza un injerto de tejido conectivo para cubrir las raíces denudadas;
la describió Langer y Langer en 1985, aunque métodos similares ya habían sido
informados por Pérez-Fernández y Raetzke.
Técnica Langer. Esta se puede utilizar para cubrir resecciones aisladas
o múltiples; las áreas a tratar con esta técnica deben estar libres de inflamación y
el paciente entrenado de manera perfecta en los métodos de control de placa. La
técnica es la siguiente:
Paso 1. Levante un colgajo de grosor parcial con una incisión horizontal 2mm lejos
de la punta de la papila y dos incisiones verticales de 1 a2mm lejos del margen
gingival de los dientes adyacentes. Estas incisiones se deben extender por lo
menos de la mitad a un diente de ancho en sentido mesiodistal al área de
resección gingival. Extienda el colgajo al pliegue mucovestibular sin perforaciones
que puedan alterar el suministro sanguíneo.
Paso 2. Alise de manera minuciosa la raíz, reduzca su convexidad.
Paso 3. Obtenga un injerto de tejido conectivo del paladar mediante una incisión
horizontal de 5-6mm del margen gingival de los molares y premolares, y con
incisiones verticales cortas en cada lado. Se retira una hoja de tejido conectivo con
cuidado y se libera de todo tejido adiposo y glandular; la herida palatina se sutura
y se deja cerrada por completo.
Paso 4. Coloque la hoja de tejido conectivo en las raíces denudadas con su borde
cerca de 1mm apical a la unión amelocementaria; sutúrelo con puntos removibles
hacia el periostio.
Paso 5. Cubra el injerto con un colgajo de grosor parcial y sutúrelo a nivel
interdental con puntos de seda que vayan sobre el injerto de tejido conectivo.
Por lo menos la mitad o dos terceras partes del injerto del tejido conectivo deben
estar cubiertos por el colgajo mediante la porción remanente para sobrevivir
encima
de la raíz denudada.
Paso 6. Cubra el área con una hoja de papel aluminio y apósito quirúrgico.
Después de siete días se retira el apósito y las suturas.
Esta técnica tiene la ventaja de cubrir la raíz con resección mediante tejido
fibrótico que muestra un tono y una textura excelentes. El sitio donador cicatriza
por primera intención, con menos molestia que un injerto gingival libre.
INJERTOS PEDICULADOS.
En 1956 Grupe y Warren describieron esta técnica; fue la de elección por muchos
años u aún esta indicada en algunos casos. Sin embargo, ahora de prefieren otras
en la mayor parte de los casos. El colgajo desplazado hacia lateral se utiliza para
cubrir raíces denudadas aisladas que tienen un sitio donador adecuado en sentido
lateral.
Paso 1: preparación del sitio receptor. Haga una incisión que corte las bolsas
periodontales o el margen gingival alrededor de las raíces expuestas. Retire el
tejido blando cortado, raspe y alise las raíces.
Paso 2. Preparación del colgajo. El periodonto del sitio donador debe ser
saludable, con un ancho satisfactorio de encía insertada y pérdida mínima de
hueso y sin dehiscencias ni fenestraciones. Se utiliza un colgajo de grosor total o
parcial, el último se prefiere por que ofrece la ventaja de una cicatrización más
rápida en el sitio donador y reduce el riesgo de pérdida de altura de hueso
vestibular, en particular si es delgado o hay dehiscencia o fenestración
sospechada. Sin embargo, si la encía es delgada, el colgajo parcial no es
suficiente para su supervivencia.
Con una hoja núm. 15 Bard-Parker
se hace una incisión vertical desde el margen gingival para contornear el colgajo
adyacente al sitio receptor. Corte el periodonto y extienda la incisión hacia la
mucosa bucal al nivel de la base del sitio receptor. El colgajo debe ser amplio, lo
suficiente para que el sitio receptor cubra la raíz y proporcione un margen amplio
para su inserción al borde del tejido conectivo alrededor de la raíz. La papila
interdental en el extremo distal del colgajo, en una porción mayor de él, se incluye
para asegurar el colgajo en el espacio interproximal entre los dientes donador y
receptor.
Haga una incisión vertical a lo largo del margen gingival y la papila interdental, y
separe el colgajo que consiste de epitelio y una capa delgada de tejido conectivo,
dejando el periostio del hueso.
En ocasiones es necesario hacer una incisión liberatriz para evitar la tensión en la
base del colgajo que pueda dañar la circulación cuando esté se mueve; para hacer
esto, haga una incisión oblicua corta en la mucosa alveolar, en la esquina distal
del colgajo; y apunte a la dirección del sitio receptor.
Paso 3. Transferencia del colgajo.
Deslice el colgajo en sentido lateral a la raíz adyacente, asegúrese de que queda
plana y firme, sin tensión excesiva en la base. Fije el colgajo en la encía
adyacente y mucosa alveolar con suturas interrumpidas. Se puede hacer una
sutura suspensoria alrededor del diente involucrado para evitar que el colgajo se
deslice en sentido apical.
Paso 4. Protección del colgajo y sitio donador. Cubra el campo operatorio con una
hoja delgada
de papel aluminio y un apósito periodontal blando, extiéndalo en sentido
interdentario hacia la superficie lingual para asegurarlo.
Retire el apósito y las suturas una semana después.
Variaciones.
INJERTO DESPLAZADO LATERAL.
Hay muchas variaciones en las incisiones para esta operación, la más frecuente e
el uso de incisiones oblicuas convergentes sobre el sitio receptor y una incisión
vertical u oblicua en el extremo distal del sitio donador de manera que el colgajo
transpuesto sea ligeramente más amplio que su base. En otra modificación, la
inserción marginal en el tejido donador se conserva para reducir la reducir la
probabilidad de resección y resorción ósea marginal, pero esto requiere un sitio
donador con una zona amplia de encía insertada.
Es posible utilizar injertos de grosor parcial deslizantes de las áreas edéntulas
vecinas (injertos pediculados) para restaurar la encía insertada en los dientes
adyacentes a los espacios edéntulos con raíces denudadas y un cuerno vestibular
pequeño, que a menudo se complica con la inserción del frenillo.
El colgajo así llamado de doble papila intenta cubrir las raíces denudadas por
defectos gingivales aislados con un colgajo formado por la unión de mitades
contiguas de papila interdental adyacente; los resultados con esta técnica a
menudo son malos, debido a que el aporte sanguíneo se daña con la sutura de los
dos colgajos sobre la superficie radicular.
INJERTO DESPLAZADO CORONAL.
El propósito de esta operación de colgajo desplazado hacia coronal es crear un
grosor dividido en el área
apical de la raíz denudada y desplazarlo en sentido coronal para cubrirla; se
dispone de dos técnicas para este propósito.
Paso 1. Con dos incisiones verticales delinee el colgajo; estas deben ir más allá de
la unión mucogingival. Haga una incisión de bisel interno en el margen gingival al
fondo de la bolsa para eliminar la pared de la bolsa afectada; levante el colgajo
mucoperióstico con una disección aguda cuidadosa.
Paso 2. Raspe y alise la superficie radicular.
Paso 3. Regrese el colgajo y sutúrelo a nivel coronal en la posición para el
tratamiento. Cubra el área con un apósito periodontal, que se eliminan a lo largo
con suturas después de una semana. El apósito se reemplaza por una semana
adicional si es necesario.
Variaciones al procedimiento I.
Los resultados con la técnica de colgajo desplazado hacia coronal casi nunca son
favorables debido a la presencia de encía queratinizada insuficiente; para resolver
esto y aumentar la probabilidad de éxito se realiza el siguiente procedimiento:
1. Operación de extensión gingival con enjerto autógeno libre. Esta técnica crea
varios milímetros de encía insertada queratinizada apical a la raíz denudada.
2. Dos meses después de la operación se realiza la segunda etapa; el
desplazamiento coronal del colgajo, que incluye el injerto autógeno libre. Se
sugiere usar ácido cítrico de pH 1.0 para acondicionar la superficie radicular.
INJERTO SEMILUNAR.
Paso 1. Se hace una incisión semilunar siguiendo la curvatura del margen gingival
con resección y se termina cerca de 2 a 3 mm corto
al punto de la papila. Esto es muy importante, el colgajo deriva todo su aporte
sanguíneo de las áreas papilares. La incisión tiene que alcanzar la mucosa
alveolar si la encía insertada es estrecha.
Paso 2. Realice la disección de grosor dividido coronal de la incisión dentro del
surco.
Paso 3. El tejido se colapsa hacia coronal y cubre la raíz denudada; se sostiene en
esta nueva posición por algunos minutos con una gasa húmeda, no hay necesidad
de suturar ni de colocar apósito.
Esta técnica es muy simple y de manera previsible proporciona de 2 a 3 mm de
cobertura radicular. Se puede realizar en varios dientes adyacentes, pero la
incisión puede ser continua; es necesario tener cuidado extremo de no cortar el
tejido bajo las papilas y de mantener el suministro sanguíneo adecuado. La
técnica de Tarnow tiene éxito en los dientes superiores, y en particular para cubrir
las raíces expuestas por la resección del margen gingival con el margen de una
corona colocada recientemente; no se recomienda para dientes inferiores.
INJERTOS ÓSEOS.
REGENERACIÓN TISULAR GUIADA.
La enfermedad periodontal, a medida que evoluciona, conduce a la llamada
pérdida ósea, característica mayor de la periodontitis. El término pérdida define
bien, algo irrecuperable. Tradicionalmente se sabe que las pérdidas óseas
horizontales se muestran resistentes a las tentativas de neoformación ósea no
existiendo en el momento perspectiva de reversión a tal afirmación. Sin embargo,
las pérdidas óseas del tipo vertical fueron siempre objeto de mejores resultados,
consiguiéndose,
en este particular, alguna recuperación gracias a los tratamientos de injertos
óseos. Aún así, la literatura ha demostrado que para algunos tipos de pérdida
ósea donde la morfología resultante se caracteriza como defectos óseos de una
pared, el pronóstico de noeformación es pobre, exigiendo procedimientos
quirúrgicos resectivos. El pronóstico regenerativo aumenta a partir de los defectos
óseos de dos paredes.
No cabe duda que el gran sueño de recuperación periodontal se asienta en la
formación in totum del tejido óseo perdido. El gran interrogante era el de cómo
sería posible inducir a los componentes del periodonto de sustentación para
estimular la neoformación ósea. Tal hecho empezó a presentar las primeras
esperanzas cuando Björn et al. y Melcher y principalmente Nyman et al.
propusieron un nuevo concepto: el de regeneración tisular guiada. Por esta
técnica, si aislamos mecánicamente el epitelio del ligamento periodontal, éste se
autoprolifera y da origen a células progenitoras del periodonto de sustentación.
Este principio permitió la creación de barreras mecánicas denominadas filtros o
membranas. Esta barrera impide al tejido gingival entrar en contacto con la raíz
durante el periodo de reparación, dando preferencia a las células originadas en el
espacio del ligamento periodontal remanente para repoblacionar el defecto óseo.
Este es el principio del también llamado exclusión del epitelio, donde ocurre el
proceso biológico por el cual la arquitectura y función de las partes perdidas
pueden restablecerse. En esta misma línea de investigación
se desarrolló la regeneración ósea guiada, donde la membrana tiene la finalidad
de mantener espacio para que sólo células óseas repoblaciones la herida
formando hueso.
Los fracasos de los tratamientos de defectos óseos ocasionados por enfermedad
periodontal pueden atribuirse a una invasión de tejidos que tengan una pequeña
potencia de regeneración periodontal, sobre todo el tejido epitelial. El fenotipo de
origen de las células que recubren la herida, determinan el tipo de reparación que
ocurre sobre la superficie radicular. Si provienen del tejido epitelial, habrá un
epitelio de inserción largo; si provienen del tejido conjuntivo gingival habrá
reabsorción radicular; si provienen del tejido óseo, habrá anquilosis; y si provienen
del ligamento periodontal, habrá regeneración. El término regeneración tisular
guiada se refiere a las tentativas de recuperar las estructuras anatómicas
específicas como el cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar, resultante
de la progresión de las periodontitis. No obstante el término “regeneración” sea el
más usual, lo correcto sería utilizar el término reparación: esto por que
verdaderamente, regeneración significa completa recuperación de lo perdido, lo
que no ocurre con la técnica en discusión. Lo que obtiene al final de la reparación
es: 50% de regeneración ósea del defecto; 25% de inserción conjuntiva con fibras
colágenas paralelas a la raíz; y lo restante, bajo la forma de epitelio de inserción
largo.
MEMBRANAS.
La regeneración tisular guiada es el tratamiento de preferencia, para defectos
óseos de
3 y 2 paredes. Se considera que la pérdida vertical sea mayor de 4 mm para que
el resultado clínico compense la inversión quirúrgica, tanto del punto de vista
biológico como económico. No siempre los exámenes clínico y radiográfico
permiten una decisión segura para el uso de las membranas; hay que valerse
entonces de la presunción de su indicación, la cual se confirmará o no en el
abordaje quirúrgico. En relación a las lesiones de la furca existen gran cantidad de
trabajos demostrando éxito en la recomposición de dichas áreas correspondientes
a la lesión en la furca grado II. En otras condiciones donde la previsibilidad de
resultado es dudosa, se sitúan los defectos óseos circunferenciales (4 paredes),
los de 1 pared y las lesiones de la furca grado III, donde algunas veces se obtiene
éxito.
Principios para utilizar membranas.
Las primeras barreras llamadas filtros o membranas, fueron las de tipo no
reabsorbible, lo que implicaba en un gran inconveniente, la necesidad de una
segunda intervención quirúrgica para la remoción de aquel cuerpo extraño. Se
iniciaron las tentativas de obtener un material biocompatible que pudiese
permanecer. Las primeras tentativas no fueron fructíferas pues había la necesidad
de que este material permaneciese sen reabsorción por un periodo mínimo (4
semanas) hasta la proliferación de los fibroblastos del ligamento periodontal. Vale
recordar que otro obstáculo era el hundimiento de estas membranas en los
defectos más amplios, surgieron entonces dos alternativas: o se utilizaba algún
material regenerativo para el relleno
o se utilizaba membranas con refuerzo de titanio.
Membranas no reabsorbibles.
Las membranas reabsorbibles fueron las primeras comercialmente desarrolladas
para la regeneración tisular guiada. La más conocida entre ellas está constituida
de politetrafluoretileno expandido, y se compone de dos partes: un collar,
parcialmente oclusivo, y una base totalmente oclusiva. El collar facilita la
adaptación del diente y está constituido de microfibras suaves, las cuales
propician un espacio para la formación del coágulo y la penetración precoz de
fibras colágenas durante el periodo de reparación, impidiendo así la proliferación
epitelial sobre la superficie radicular. Ya la base impide cualquier contacto entre
las células gingivales y la superficie radicular. Las membranas son generalmente
diseñadas para que se adapten a diversos tipos de defectos óseos, teniendo por lo
tanto varios tamaños y formas para ajustarse a los defectos periodontales de
diferentes formas y localizaciones. Los hilos de sutura se confeccionan también
con el mismo tipo de material que la membrana. La seguridad y la eficacia de las
membranas fueron confirmadas en diversos trabajos experimentales en animales
y estudios clínicos.
Membranas reabsorbibles.
Se usa constantemente una variedad de membranas reabsorbibles en pruebas
para seguridad y eficacia cuando hacemos uso de la regeneración tisular guiada
en periodoncia, tal como colágeno, ácido piloglicólico, ácido poliláctico o
copolímeros de estos materiales. La ventaja de estas membranas es que son
reabsorbibles y no requieren
una segunda intervención quirúrgica para su remoción. Evitando este paso,
tenemos no solo beneficio para el paciente, sino también eliminamos cualquier tipo
de trauma que pueda ocurrir con el inmaduro y recién regenerado tejido
periodontal durante la remoción de la membrana.
Cuando evaluamos la membrana reabsorbible ideal, es necesario considerar dos
factores biológicos fundamentales:
* Efectiva exclusión del epitelio gingival y tejido conjuntivo para permitir la
repoblación de la superficie radicular y áreas adyacentes al alvéolo por el
ligamento periodontal y/o células del hueso alveolar.
* Resolución sin efectos adversos en el proceso de reparación al reponer el tejido
conjuntivo.
Técnica quirúrgica.
Es necesario un tratamiento periodontal prequirúrgico, donde se controle
rigurosamente los factores etiológicos de la enfermedad periodontal. El raspado y
el alisado radicular deben ejecutarse antes de la cirugía y el paciente debe
alcanzar un nivel óptimo de higiene bucal, a fin de que todas las señales clínicas
de inflamación gingival sean controladas.
Se accede al área que va a recibir membrana mediante colgajo de espesor total,
separados después de la unión mucogingival. Casi siempre es necesario hacer
incisiones de descarga distales del lecho preparado, esto no solo mejora el
acceso, sino que también permite un desplazamiento coronal del colgajo
buscando una completa cobertura de la membrana. Después de separado el
colgajo, se remueve todo el tejido de granulación, y las superficies radiculares son
meticulosamente raspadas
y alisadas. Las superficies radiculares pueden recibir algún tipo de
acondicionamiento; la solución saturada de ácido cítrico pH 1.0 puede aplicarse
durante 3 minutos, seguida de irrigación profusa con suero fisiológico. Conviene
recordar que estas áreas no deben sufrir más contaminación salival,
permaneciendo aisladas con gasas. Después del desbridamiento completo e
instrumentación, se selecciona la membrana con forma y tamaño apropiados. La
membrana deberá cubrir totalmente el defecto óseo o lesión en la furca.
La porción cervical de la membrana (collar) deberá esta en el nivel o abrazando la
unión cemento esmalte. La membrana es entonces suturada alrededor del diente,
ensayándose su estabilidad. Puede hacerse una incisión de descarga, de tal forma
que libere el colgajo lo máximo posible, y se consiga con ello cubrir totalmente la
membrana. Se utilizan suturas interdentarias continuas o interrumpidas para unir
los márgenes del colgajo. Es conveniente que sean no reabsorbibles y de
coloración diferente a las usadas en la membrana. Esto facilita la remoción de las
mismas sin correr el riesgo de incluir la sutura de la membrana.
Se instruirá al paciente a que tenga una buena higiene 2 veces al día, haciendo
enjuagues con solución de clorhexidina al .12% y acudiendo a consulta después
de la colocación de la membrana para ser examinado cada semana.
Tratamientos con antibióticos y antiinflamatorios suelen ser benéficos,
dependiendo del trauma ejercido. La remoción de las suturas puede hacerse entre
1 y 2 semanas.
RADILECTOMÍA.
Indica
la resección de molares y premolares, con la remoción de una o dos raíces,
independientemente de cómo se trata la corona clínica.
Para tratamiento quirúrgico resectivo son posibles dos opciones: o se ejecuta
primero la sección de la corona clínica para después rebatir el colgajo o se
promueve la hemisección del diente y/o radilectomía después del levantamiento
del colgajo. En esta segunda opción, es posible un examen más correcto de la
superficie dentaria, evitándose así dejar resaltes de estructura dentaria después
del acto quirúrgico. El inconveniente en esto es que el uso de alta velocidad
produce una mayor afluencia sanguínea y salivar, lo que puede alcanzar y
contaminar al profesional. En ambos casos para asegurarse de que no quedó
ningún resalte, se recomienda obtener una radiografía del área tratada.
De indica el tratamiento endodóncico, de preferencia antes de la cirugía,
obteniéndose así el tamaño correcto de las raíces involucradas, haciéndose más
fácil seccionar la raíz o raíces a removerse. Cuando el compromiso periodontal es
extenso hasta el punto de no saber cual o cuales son las raíces que deberán
sacrificarse o preservarse, está económicamente recomendado que no se haga
ningún tipo de tratamiento endodóncico previo. Antes de la cirugía se ejecuta una
pulpectomía, los canales son obturados con hidróxido de calcio y sus entradas son
selladas con cementos de oxido de zinc y eugenol. Así se ejecuta la hemisección
y/o radilectomía sin riesgo de contaminación bactriana.
Durante la sección de la raíz o raíces que se conservarán
después de la separación radicular, deben considerarse los siguientes factores:
* La cantidad de tejido de sustentación remanente alrededor de las raíces.
* Estabilidad de cada raíz.
* La anatomía de la raíz y del canal radicular en relación al tratamiento
restaurador protésico a realizarse.
* La posición de las raíces en el proceso alveolar en relación a los dientes
contiguos y antagonistas.
* El grado de divergencia de las raíces.
En la radilectomía, el aumento de la profundidad de sondaje y la pérdida ósea
ocurrirá en el lado de la separación del diente, sin embargo el pronóstico general
de los dientes es satisfactorio.
HEMISECCIÓN.
Es la separación quirúrgica de un diente multirradicular en el área de la furca, de
tal manera que la raíz o raíces, puedan o no removerse quirúrgicamente en
conjunto con su porción coronal. El procedimiento se utiliza con más frecuencia en
los molares inferiores, pudiendo ejecutarse también en dientes multirradiculares.
PREMOLARIZACIÓN.
En los molares superiores, la raíz distovestibular es la que más se remueve y el
diente, en la mayoría de los casos, permanece bastante resistente para recibir las
fuerzas oclusales. En caso de hemisección de molar inferior se tiene dos
premolares, ambos recibiendo una corona protésica total. Este procedimiento es
conocido como premolarización y permite clínicamente evaluar el grado de
movilidad de cada raíz. En caso de que estén íntegras lo mejor es la confección de
dos premolares aisladamente.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS.
El postoperatorio
es relativamente tranquilo, ya que en las técnicas descritas no sobreviven edema
o dolor. El paciente de be valerse de la prescripción de clorhexidina al .12% (a
cada 12 horas) como colutorio bucal.
Nada impide que el paciente pueda utilizar analgésicos en caso de que ocurra
sensibilidad dolorosa, debiendo evitar los derivados del ácido acetilsalicílico,
debido a su comprobada acción anticoagulante. La principal operación en el
postoperatorio es evitar los enjuagues vigorosos (para no remover el cemento
quirúrgico); alimentación pastosa, no ingerir alimentos calientes las primeras 24
horas. La higiene bucal debe reestablecerse inmediatamente después de la
remoción del cemento quirúrgico. Sobre este particular, el profesional debe
orientar directamente al paciente; este suele, por recelo natural (sangrado y dolor),
ser negligente con la higiene bucal. Es interesante proseguir con el uso de la
clorhexidina durante un periodo variable de 2 a 7 días después de la remoción del
cemento quirúrgico.
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