tratamiento endovascular del stroke
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Update en trombolisis i/a
XV SIMPOSIO INTERNACIONAL
ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR
Dr. Marcelo Langleib
10 de agosto del 2012
La administración i/v es útil en las primeras 4,5hs……pero no es la panacea para el ACV
Ventana terapeutica estrecha de 4,5hs
Múltiples criterios de exclusión
Pobres resultados en grandes vasos como ACM o TB
Procedimentos quirúrgicos recientes
Tratamiento endovascular: objetivos
Expandir la ventana terapeútica
Incluir pacientes resistentes al tratamiento intravenoso o que presentan criterios de exclusión
Aumentar el porcentaje de recanalización
Trombolisis intrarterial:métodos
Existen varios métodos para el tratamiento endovascular: quimicos, mecanicos, combinados
El tratamiento endovascular en el stroke sigue un camino similar al tratamiento del IAM
Existen múltiples trials que evaluan cada uno de estos métodos solos y en forma combinada
Recanalización o reperfusión
anterograda
Reperfusión global o aumento
de flujo
Reperfusión retrograda
transvenosa
Recanalización o reperfusión
anterograda
Reperfusión global o aumento
de flujo
Reperfusión retrograda
transvenosa
Stroke Tratamiento
Stroke Tratamiento Recanalización o reperfusión anterograda
Trombolíticos: estreptoquinasa, uroquinasa, rtPA
Terapia adyuvante Heparina intra-venosa. Abciximab (ReoPro). Tirofiban (Aggrastat)
Procedimientos mecánicos intra-arteriales Trombectomía endovascular: Catch y Merci Tromboaspiración endovascular: Neurojet, Penumbra Dirrupción mecánica del trombo: Epar Fibrinolisis ultrasónica: MicroLys US Atrapamiento del trombo: Solitaire Stenting primario
Tratamiento endovascular
Primera etapa: trombolísis farmacológica intrarterial
Trombolisis IA
Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism Trial
PROACT-I
PROACT-II r-proUK
Alteplase
Emergency Management of Stroke Bridging Trial EMS (IV/IA)
Stroke 1998
JAMA 1999
PROACT II Trial
180 Pacientes
9 mg of IA r-proUK + heparina (n = 121) o solo heparina (n = 59)
Ventana 6hs
Oclusión ACM: Comprobado Angiograficamente
Media NIHSS 17
No HIC o signos tempranos mayores de infarto en TC
Recanalización 66% r-proUK vs 18% placebo
HIC 10% r-proUK vs 2% placebo
Más beneficio pacientes con NIHSS entre 11 y 20
Mortalidad 25% r-proUK vs 27% placebo
40% r-proUK vs 25% placebo modificaron su Rankin Score
(2 o menos)
PROACT II Trial Results
Trombolisis IA
Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism Trial
PROACT-I
PROACT-II r-proUK
Alteplase
Emergency Management of Stroke Bridging Trial EMS (IV/IA)
35 ptes (17vs 18)
Criterios de exclusion similares al NINDS
Recanalizacion
Hemorragia
40% r-proUK vs 25% placebo modificaron su Rankin Score
(2 o menos)
COMPLICACIONES
Stroke 2002
“ 8.3% risk of symptomatic brain hemorrhage with
IA thrombolysis in the carotid territory and a 6.5% risk
in the vertebrobasilar territory ”
Edad Avanzada > 75 a.
Dosis Fibrinolíticos
NIHSS Elevado
Tiempo de Recanalización
HTA
Glucemia >200 mg/dL
Trombocitopenia
Transformación Hemorrágica Predictores
Trombolisis intraarterialCriterios de exclusión
Hemorragia o infarto bien confiurado que abarque mas de un tercio del territorio afectado.
Lesiones concomitantes cerebrales que puedan sangrar ( aneurisma, MAV)
Relativos:
Trauma en los últimos tres meses.
CIRUGIA MAYOR EN LOS ÑULTIMOS CATORCE DIAS
Punciones diagnóstica o arteriales recientes.
Endocarditis bacteriana
Tratamiento endovascular
Segunda etapa: trombolísis mecánica
Trombolisis mecánicaVentajas
Menor riesgo de HIC
Expande la ventana terapéutica
Complementa la trombolisis química
Disiminuye la dosis de trombolitico utilizado o
Reemplaza trombolisis ???
Trombolisis mecánicaCriterios de inclusion
Deficit neurológico significativo atribuible a oclusión carotidea, tronco basilar o segmento M1
Pobre resultado con los demás tratamientos implementados
Pacientes que presentan contraindicaciones para el tratamiento con rt-PA
Ventana terapéurica entre 6 – 8 hs
Disrupción mecánica
Guías
Lazos
Catéteres y angioplastia
Laser
Ultrasonido
Cestas metálicas
Stents para extracción
Angioplastia primaria y stent
Stroke Tratamiento Recanalización mecánica
Trombectomía endovascular: Catch y Merci
Tromboaspiración endovascular: Neurojet, Penumbra
Dirrupción mecánica del trombo: Epar
Fibrinolisis ultrasónica: MicroLys US
Atrapamiento del trombo: Solitaire
Stenting primario
CATCH
Vasco+21
For ev3 Inc. Presentation Use Only – Not for Distribution27
Product Overview
Fully Deployed. Completely Retrievable.
The SOLITAIRE™ AB is the newest advancement in the treatment of neuro-vascular aneurysms. It utilizes a unique self-expanding, overlap design that can easily be delivered by a single user.
For ev3 Inc. Presentation Use Only – Not for Distribution28
Product Overview
Detachment Zone
PushWire
IntroducerSheath
Total Length
Usable Length
Distal Markers Proximal Marker
For ev3 Inc. Presentation Use Only – Not for Distribution 28
MERCI retrieval device
linical data show a strong correlation between restoring blood flow to the brain and better overall outcomes for stroke patients. This means that those who have blood flow restored are more often functioning independently and with less disability.
Restoring blood flow is a principal goal when treating ischemic stroke patients. In the Multi MERCI trial, the Merci Retriever® restored blood flow in 55% of patients when used alone, and 68% of the time when used in conjunction with other treatments. For every 3 patients treated with the Merci Retriever, blood flow was restored in approximately 2 patients, and of those 2 patients, one had little or no disability. Specifically, of the patients who had blood flow restored, 49% were functioning independently at their 90-day follow up with the doctor.1
In the Merci Registry, an extensive collection of cases in which the Merci Retriever was used, the revascularization rate was approximately 77% overall and is shown by vessel in the graph.2
First Food and Drug Administration-Approved Prospective Trial of Primary Intracranial Stenting for Acute StrokeSARIS (stent assisted Recanalization in Acutte Ischemic Stroke)Ehlad Levy et al.November 2009
The Penumbra Pivotal Stroke Trial InvestigatorsThe Penumbra Pivotal Stroke Trial:
Safetly and Effectivenes of a New Generation of Mechanical Devices for Clot Removal in Intracranial Large Vessel Occlusive Disease.
Stroke, August 1, 2009, 40(8): 2761 - 2768
Submitted on November 25, 2007Accepted on January 28, 2008
Agosto 2008
Interventional Acute Ischemic Stroke Therapy With Intracranial Self-Expanding Stent
Osama O. Zaidat MD, MS*; Thomas Wolfe MD; Syed I. Hussain MD; John R. Lynch MD; Rishi Gupta MD; Joanna Delap RN; Michel T. Torbey MD, MPH; and Brian-Fred Fitzsimmons MD From the Department of Neurology (O.O.Z., T.W., S.I.H., J.R.L., J.D., M.T.T., B.-F.S.), Medical College of Wisconsin and Froedtert Hospital, Milwaukee, Wis; and the Department of Neurology (R.G.), Michigan State University, East Lansing, Mich.
Conclusions—This preliminary experience with SEIS in refractory AIS demonstrated the technical feasibility and high rate of recanalization with acute stenting. Long-term safety and strategies to limit in-stent thrombosis and optimize periprocedural management are crucial before initiating future randomized efficacy studies with SEIS in AIS refractory to standard therapy.
Trombolisis mecánicaDesventajas
La navegación intracraneana con dispositivos mecánicos es dificultosa.
Es un procedimiento agresivo para los vasos intracraneanos
La fragmentación del trombo puede causar embolia distal
Poca disponibilidad
Tratamiento endovascular
Tercera etapa: tratamiento mulimodal
Tratamiento Multimodal
Trombolisis farmacológica intraarterial trombectomia mecánica
rt-PA i/v + rtPA intrarterial
rt-PA i/v+ rtPA intrarterial +trombectomia mecánica
Tratamiento Multimodal
Trombolisis farmacológica intraarterial trombectomia mecánica
rt-PA i/v + rtPA intrarterial
rt-PA i/v+ rtPA intrarterial +trombectomia mecánica
Tratamiento endovascular: ventajas
Permite administrar directamente en el trombo menores dosis de rombolíticos en una alta concentración
Permite extender la ventana terapeutica a 8HS en el sector anterior cuando se utilizan procedimientos
mecanicos y hasta 24hs o mas en el sector posterior
Tratamiento endovascular: desventajas
Demora el tiempo de inicio de terapia
Tiene alto costo
Tiene riesgos adicionales
Poco disponible
Aumentar el porcentaje de recanalización
Conclusiones:
La trombolisis intrarterial es aceptada para tratar aquellos pacientes inelegibles para terapia i/v o como coadyuvante de la misma.
La trombectomia mecánica sola o complementando con trombolisis intrarterial enbajas dosis tiene resultados satisfactorios y permite extender la ventana terapeútica
A pesar de que aun hay controversias exite una tendencia cada vez mayor a utilizar el tratamiento multimodal.
Cada centro determina su protocolo de acuerdo a la disponibilidad de los distinto métodos.