tratamiento del vih
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TRATAMIENTO DEL VIH
5/Junio/1981 El CDC publica noticia de una nueva enfermedad (Morbidity and Mortality Weekly Report: MMWR)
3/Julio/1981 Aparece primer artículo en The New York Times
Mayo de 1984. Dr. Robert Gallo revela ha encontrado al responsable de la enfermedad: Virus HTLV-III. (LAV).
Enero 1985 FDA aprueba primer método diagnostico.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Pruebas directas Cultivo viral Carga viral (número de copias de RNA-VIH
en plasma) Nivel de antigenemia (p24, uno de los
componentes del virus).
Pruebas indirectas Pruebas rápidas Pruebas de Aglutinación (Serodia) ELISA Western Blot
Persona con factores o conducta de riesgo para VIH
Prueba rápida
Reactivo Negativo
ELISA 3ra G
Indeterminado
ELISA 3ra G
Pos Ind Neg Pos Ind Neg
ELISA 4ta G Western Blot
EVALUACIÓN A PERSONAS CON INFECCIÓN POR VIH.
1. CLINICA2. INMUNOLOGICA3. VIROLOGICA
Evaluación Inmunológica. Conteo de Linfocitos CD4
Cuando iniciar? CD4 menor de 350 clas/ml Enfermedad de Infección por VIH
avanzada
Fármacos ARVs: 1987-2013
1981 2000 2013
SIDA 1er caso
1981
1987
1991
1992
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2001
2003
2005
2006
2007
2008
ZidovudineDidanosine
ZalcitabineStavudine
Lamivudine, saquinavirRitonavir, indinavir, nevirapine
Nelfinavir, delavirdineEfavirenz, abacavir
Amprenavir
TenofovirEnfuvirtide, Atazanavir, emtricitabine
TipranavirDarunavir
Maraviroc, Raltegravir, Etravirine
Lopinavir/r
2000
ITIANITINANIPInhibidores de la fusiónInhibidores de los CCR5Inhibidores de la integrasa
Rilpivirina
FÁRMACOS ANTIRRETROVIRALES EN LA ACTUALIDAD
Hatched lines indicate drugs without a naïve licence
1996 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2007 2008 2012 1992 1991 1987
AZT
EFVETR
ddld4T
ddC* 3TCTDF
FTC
ABC
NRTI
EntryInhibitors
Integrase
NNRTIPI MVC
DRVRTV
SQVAPV
IDV
LPVNFV ATV
TPV
FPV
RAL26 drogas frente al VIH están actualmente disponibles
NVP
ENF
1. Data available at: http://www.emea.europa.eu/htms/human/epar/a.htm. Accessed May 2011. 2. HIVID PI update June 2006: http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/DrugShortages/ucm086099.pdf. Accessed May 2011. 3. Retrovir US PI November 2009: http://us.gsk.com/products/assets/us_retrovir.pdf. Accessed May 2011. 4. Videx US PI January 2010: http://packageinserts.bms.com/pi/pi_videx_ec.pdf. Accessed May 2011.
*Discontinued
1981 2013
2013
ELV
CBT
RPV
Objetivos de TARGA
Eficiencia Durabilidad Calidad de vida Prevenir infección
Elección del régimen inicial: Factores que intervienen
Eficacia1
Toxicidad1
Potencial adherencia:› Nº de comprimidos, frecuencia de la dosis1
Posibilidad de efectos adversos o interacciones1
Comorbilidades:› Tuberculosis, enfermedad hepática, depresión,
enfermedad cardiovascular, consumo de drogas, embarazo
Experiencia del médico
1. Llibre JM. Regímenes Basados en Inhibidores de la Proteasa Potenciados en el Tratamiento de Primera Línea de Pacientes Naive Infectados con VIH-1 – Mejorando lo Bueno. AIDS Rev. 2009;11:215-22. 2. 2012;59(1):39-46.
Perfil metabólico y RCV
Poblaciones especiales
Adherencia/posología
Barrera genética
Tolerabilidad a cortoy largo plazo
Eficacia/durabilidad
¿Qué se le pide a un esquema de TAR?
ART initiation
Efficacy
Tolerability
Convenience Genetic
barrierCOST!!
Planificar el éxito del tratamiento
Eficacia máxima
Durabilidad
Evaluar potencial
de resistenci
a
Virus Fármacos
Preferencias del
paciente
Paciente
Experiencia y formación de los profesionales
Escenario ideal HAARTCa
rga
Vira
l
0 2 4 6 8 10 30…
Tiempo (años) desde el inicio de la HAART
VIH-RNA (c/mL)
50 c/mL
Además de:CD4 > 500/mm3Asintomáticos (VIH, EA)Sin toxicidad a largo plazoBuena adherencia
CONCLUSIÓN
Tto TARV inicio: Tto INDIVIDUALIZADO
“Hay diversas pautas de TARV que son similares en cuanto a potencia antirretroviral. La elección dependerá de las preferencias del médico o paciente, de los efectos secundarios, adherencia, interacciones farmacológicas, disponibilidad y costes”
Recomendaciones GESIDA/PNS sobre el tratamiento antirretroviral del adulto 2010
Múltiples factores a valorar
CD4/CVbasal
Resistencia
Edad
Consideraciones sobre líquidosy alimentos
Eficaciay
potencia
Seguridad/tolerabilidad
Interacciones farmacológicascon otrosfármacos
Comodidad
Adherenciadel paciente y margen de olvido del Tto.
Cualquier comorbilidad
Lípidos /lipodistrofia/ riesgo CV
Embarazo/ planificación de embarazo
US DHHS Guidelines 2008; 1–128. Disponible en la página Web http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf,
Pero en conclusión algo ha cambiado?
TAR inexistente o ineficaz
1981-1996
Infecciones y neoplasiasdefinitorias de sida
Etapas clínicas de la infección por el VIH
1997-2004
TAR eficaz,pero tóxico o inconveniente
Efectos adversos
Riesgo
Brooks JT, Buchacz K, Gebo KA, Mermin J. HIV infection and older Americans: the public health perspective. American journal of public health. 2012 Aug;102(8):1516-26
Estado actual de la infección por el VIH
1. Se ha convertido en una ENFERMEDAD DE EVOLUCION CRÓNICA:
• Con supervivencia similar a la de la población general
• Con normalización de la calidad de vida
• Pero… con TAR de por vida resistencia, toxicidad, etc.
Estado actual de la infección por el VIH
2. Se ha convertido en una ENFERMEDAD INFLAMATORIA:
• Con afección multiorgánica (ECVA, riñón, hueso, cerebro, etc..)
• Con neoplasias no definitorias de sida
Reduced bone mineral densityIncreased prevalence of osteoporosis or osteopenia in spine, hip or forearm:63% of HIV+ patients2
Renal dysfunction30% of HIV+ patients have abnormal kidney function1
Emerging co-morbidities in HIV
1. Gupta SK et al. Clin Infect Dis 2005;40:1559–85. 2.Brown TT et al. J Clin Endocrinol Metab 2004;89(3):1200–06. 3. Clifford DB. Top HIV Med 2008;16(2):94–98. 4. Triant VA et al. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:2506–12. 5. Patel P et al. Ann Intern Med 2008;148:728–36.
Cardiovasculardisease
Neurocognitive dysfunctionNeurological impairment present in ≥50% HIV+ patients3
CancerIncreased risk of non-AIDS-defining cancerse.g. anal, vaginal, liver, lung, melanoma, leukemia, colorectal and renal5
75% increase in risk of acute MI4