TRATAMIENTO DEL VIH

5/Junio/1981 El CDC publica noticia de una nueva enfermedad (Morbidity and Mortality Weekly Report: MMWR)

3/Julio/1981 Aparece primer artículo en The New York Times

Mayo de 1984. Dr. Robert Gallo revela ha encontrado al responsable de la enfermedad: Virus HTLV-III. (LAV).

Enero 1985 FDA aprueba primer método diagnostico.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Pruebas directas Cultivo viral Carga viral (número de copias de RNA-VIH

en plasma) Nivel de antigenemia (p24, uno de los

componentes del virus).

Pruebas indirectas Pruebas rápidas Pruebas de Aglutinación (Serodia) ELISA Western Blot

Persona con factores o conducta de riesgo para VIH

Prueba rápida

Reactivo Negativo

ELISA 3ra G

Indeterminado

ELISA 3ra G

Pos Ind Neg Pos Ind Neg

ELISA 4ta G Western Blot

EVALUACIÓN A PERSONAS CON INFECCIÓN POR VIH.

1. CLINICA2. INMUNOLOGICA3. VIROLOGICA

Evaluación Inmunológica. Conteo de Linfocitos CD4

Cuando iniciar? CD4 menor de 350 clas/ml Enfermedad de Infección por VIH

avanzada

Fármacos ARVs: 1987-2013

1981 2000 2013

SIDA 1er caso

1981

1987

1991

1992

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2001

2003

2005

2006

2007

2008

ZidovudineDidanosine

ZalcitabineStavudine

Lamivudine, saquinavirRitonavir, indinavir, nevirapine

Nelfinavir, delavirdineEfavirenz, abacavir

Amprenavir

TenofovirEnfuvirtide, Atazanavir, emtricitabine

TipranavirDarunavir

Maraviroc, Raltegravir, Etravirine

Lopinavir/r

2000

ITIANITINANIPInhibidores de la fusiónInhibidores de los CCR5Inhibidores de la integrasa

Rilpivirina

FÁRMACOS ANTIRRETROVIRALES EN LA ACTUALIDAD

Hatched lines indicate drugs without a naïve licence

1996 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2007 2008 2012 1992 1991 1987

AZT

EFVETR

ddld4T

ddC* 3TCTDF

FTC

ABC

NRTI

EntryInhibitors

Integrase

NNRTIPI MVC

DRVRTV

SQVAPV

IDV

LPVNFV ATV

TPV

FPV

RAL26 drogas frente al VIH están actualmente disponibles

NVP

ENF

1. Data available at: http://www.emea.europa.eu/htms/human/epar/a.htm. Accessed May 2011. 2. HIVID PI update June 2006: http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/DrugShortages/ucm086099.pdf. Accessed May 2011. 3. Retrovir US PI November 2009: http://us.gsk.com/products/assets/us_retrovir.pdf. Accessed May 2011. 4. Videx US PI January 2010: http://packageinserts.bms.com/pi/pi_videx_ec.pdf. Accessed May 2011.

*Discontinued

1981 2013

2013

ELV

CBT

RPV

Objetivos de TARGA

Eficiencia Durabilidad Calidad de vida Prevenir infección

Elección del régimen inicial: Factores que intervienen

Eficacia1

Toxicidad1

Potencial adherencia:› Nº de comprimidos, frecuencia de la dosis1

Posibilidad de efectos adversos o interacciones1

Comorbilidades:› Tuberculosis, enfermedad hepática, depresión,

enfermedad cardiovascular, consumo de drogas, embarazo

Experiencia del médico

1. Llibre JM. Regímenes Basados en Inhibidores de la Proteasa Potenciados en el Tratamiento de Primera Línea de Pacientes Naive Infectados con VIH-1 – Mejorando lo Bueno. AIDS Rev. 2009;11:215-22. 2. 2012;59(1):39-46.

Perfil metabólico y RCV

Poblaciones especiales

Adherencia/posología

Barrera genética

Tolerabilidad a cortoy largo plazo

Eficacia/durabilidad

¿Qué se le pide a un esquema de TAR?

ART initiation

Efficacy

Tolerability

Convenience Genetic

barrierCOST!!

Planificar el éxito del tratamiento

Eficacia máxima

Durabilidad

Evaluar potencial

de resistenci

a

Virus Fármacos

Preferencias del

paciente

Paciente

Experiencia y formación de los profesionales

Escenario ideal HAARTCa

rga

Vira

l

0 2 4 6 8 10 30…

Tiempo (años) desde el inicio de la HAART

VIH-RNA (c/mL)

50 c/mL

Además de:CD4 > 500/mm3Asintomáticos (VIH, EA)Sin toxicidad a largo plazoBuena adherencia

CONCLUSIÓN

Tto TARV inicio: Tto INDIVIDUALIZADO

“Hay diversas pautas de TARV que son similares en cuanto a potencia antirretroviral. La elección dependerá de las preferencias del médico o paciente, de los efectos secundarios, adherencia, interacciones farmacológicas, disponibilidad y costes”

Recomendaciones GESIDA/PNS sobre el tratamiento antirretroviral del adulto 2010

Múltiples factores a valorar

CD4/CVbasal

Resistencia

Edad

Consideraciones sobre líquidosy alimentos

Eficaciay

potencia

Seguridad/tolerabilidad

Interacciones farmacológicascon otrosfármacos

Comodidad

Adherenciadel paciente y margen de olvido del Tto.

Cualquier comorbilidad

Lípidos /lipodistrofia/ riesgo CV

Embarazo/ planificación de embarazo

US DHHS Guidelines 2008; 1–128. Disponible en la página Web http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf,

Pero en conclusión algo ha cambiado?

TAR inexistente o ineficaz

1981-1996

Infecciones y neoplasiasdefinitorias de sida

Etapas clínicas de la infección por el VIH

1997-2004

TAR eficaz,pero tóxico o inconveniente

Efectos adversos

Riesgo

Brooks JT, Buchacz K, Gebo KA, Mermin J. HIV infection and older Americans: the public health perspective. American journal of public health. 2012 Aug;102(8):1516-26

Estado actual de la infección por el VIH

1. Se ha convertido en una ENFERMEDAD DE EVOLUCION CRÓNICA:

• Con supervivencia similar a la de la población general

• Con normalización de la calidad de vida

• Pero… con TAR de por vida resistencia, toxicidad, etc.

Estado actual de la infección por el VIH

2. Se ha convertido en una ENFERMEDAD INFLAMATORIA:

• Con afección multiorgánica (ECVA, riñón, hueso, cerebro, etc..)

• Con neoplasias no definitorias de sida

Reduced bone mineral densityIncreased prevalence of osteoporosis or osteopenia in spine, hip or forearm:63% of HIV+ patients2

Renal dysfunction30% of HIV+ patients have abnormal kidney function1

Emerging co-morbidities in HIV

1. Gupta SK et al. Clin Infect Dis 2005;40:1559–85. 2.Brown TT et al. J Clin Endocrinol Metab 2004;89(3):1200–06. 3. Clifford DB. Top HIV Med 2008;16(2):94–98. 4. Triant VA et al. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:2506–12. 5. Patel P et al. Ann Intern Med 2008;148:728–36.

Cardiovasculardisease

Neurocognitive dysfunctionNeurological impairment present in ≥50% HIV+ patients3

CancerIncreased risk of non-AIDS-defining cancerse.g. anal, vaginal, liver, lung, melanoma, leukemia, colorectal and renal5

75% increase in risk of acute MI4