co-morbilidades asociadas al vih y al tratamiento ......•neuroinfeccion arv y no relacionado a vih...
TRANSCRIPT
CO-MORBILIDADES ASOCIADAS AL VIH Y AL TRATAMIENTO
ANTIRRETROVIRAL
Dra Sandra Trevintildeo Peacuterez
Meacutedico Internista CLISIDA HGR No 1 IMSS
LA PARADOJA EN EL PARADIGMASOBREVIDA
CALIDAD DE VIDA
MAYOR PROPORCION DE PACIENTES CON CONTROL VIROLOGICO
FARMACOS DE POSOLOGIA AMIGABLE
MENORES EFECTOS SECUNDARIOS
CAMBIOS EN EL PANORAMA EPIDEMIOLOGICO
MAYOR PREVALENCIA DE ENFERMEDADES CRONICAS
RIESGO ACELERADO
PACIENTES EN ETAPA AVANZADA
EVALUACION INICIAL
bull SEROLOGIA CMV
bull SEROLOGIA TOXOPLASMA
bull VDRL
bull SEROLOGIA HEPATITIS B Y C
bull PPD
bull CITOLOGIA ANAL
bull G6PD
bull TESTOSTERONA
bull RADIOGRAFIA DE TORAX
bull PRUEBA DE EMBARAZO
bull DENSITOMETRIA
bull BH
bull PFH
bull GLUCOSA
bull ES
bull PERFIL LIPIDOS
bull EGO
bull CITOLOGIA VAGINAL
bull CD4
bull CV
bull RESISTENCIA
bull TROPISMO
bull HLA B5701
VIH OTRAS PRUEBAS
CO-INFECCIONES
Y ETS
CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES
IDSA Guidelines CID 2013
PACIENTES COMPLICADOS
VIH
bull ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
bull AFECTACION A ORGANOS O SISTEMAS
CO-MORBILIDADES
bull AFECTACION A ORGANOS Y SISTEMAS
MORTALIDAD EN PACIENTES CON ENFERMEDAD AVANZADA POR VIH EN EL PRIMER ANtildeO DEL DX
bull 8
bull 26Sudafrica
bull 11
bull 13 Sudeste Asiatico
bull 3
bull 13 AmericaLatina
Curr Opin HIV AIDS 20105(1)18-26
INTERACCION ENTRE RIFAMPICINA Y ARV
CONTRAINDICADO
IPacutes
NVP ETV
USO CON MONITOREO O
AJUSTE DE DOSIS
EFV 800mg
RAL 800 mg bid
MVC 600 mg bid
Burger D Agarwala S Child M Wang Y Grasela D 12th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections Boston February 2005 abstract 657 Intelence Benedek I Joshi A Fiske WD et al 12th World AIDS Conference 1998 abstract 42280 Prescribing Information Tibotec Pharmaceuticals Ltd February 2010 Celsentri Summary of Product Characteristics Pfizer Ltd September 2007 Iwamoto M et al 8th International Congress on Drug Therapy in HIV Infection Glasgow November 2006 abstract 299
INTERACCIONES FARMACOLOGICAS
IBP PROPAFENONA
ATV
FAPV
IDV
DRV
LPVIP
ITRNN
INI
MVC
ATV
DHHS GUIDELINES 2014
INICIANDO CON DANtildeO EN ORGANOS Y SISTEMAS
ANALISIS POR ORGANOS Y SISTEMAS
bull SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
bull RINtildeON
bull APARATO CIRCULATORIO
bull HIGADO
bull HUESO
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
RELACIONADO A VIH
bull HAND
bull NEUROINFECCION
ARV Y NO RELACIONADO A VIH
bull EFV DTG RAL
bull DEPRESION
Desorden Neurocognitivo porVIH(HAND)
Afectacioacuten de
ge2 habilidades
cognitivas
Intefiere
con
actividades
cotidianas
Sin causa
Pre-existente
Ausencia
de Delirio
Alteracioacuten
Neurocognitiva
asintomaacutetica
No
Alteracioacuten
Neurocognitiva
moderada
Moderado
Demencia
asociada a VIHSevero Severo
Antinori A et al Neurol 2007691789ndash1799
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
bull Esquema simple
bull Esquema eficaz
bull Con adecuada penetracioacuten a SNC
bull Sin efectos de SNC
POSOLOGIA ARV
ITRNN IPr INTI MVC
Riesgo de desarrollar Depresioacuten Cohorte CHARTER1
bull Seguimiento prospectivo de 223 sujetos de cohorte CHARTER con TxARV de 2004-2009
ndash Sin evidencia de depresion al inicio
ndash ge 3 PL por sujeto
ndash 2496 personas-meses de seguimiento
bull Mayor incidencia de depresion con CV detectable en LCR
bull CV detectable en LCR pero no en plasma en cualquier momentoasociada con aumento del riesgo de depression de 47-fold
1Hammond E et al CROI 2014 Abstract 33 2McCutchan et al Neurology 2012787(485-92)
Incidencia de Depresioacuten en CHARTER
CohorteIncidencia100Persona-Mes
Total 92
HIV-1 RNA LCR 50 cmL 82
HIV-1 RNA LCR gt 50 cmL 196
FACTORES ASOCIADOS A ESCAPE VIRAL EN LCR2bull USO DE IPr O ATV SIN REFUERZObull MAYOR CUENTA PLAQUETARIAbull MAYOR PROTEORRAQUIA Y
PLEOCITOSIS BASAL EN LCRbull DM Y OBESIDAD CENTRAL EN SUJETOS
CON gt55 ANtildeOS
ALTERACION FUNCION COGNITIVA
ENVEJECIMIENTO FISIOLOGICO
ENVEJECIMIENTO PATOLOGICO
PENETRACION ARV A SNC
ZDVNVPIDVrgtgt
ABCFTCDLVEFVDRVFAPVrIDVLPVrMVCRALgtgt
LMVD4TETVATVrATVFAPVgtgt
DDITDFDDCNFVRTVSQVrTPVrENF
TABAQUISMO
NIVEL SOCIO CULTURAL
RIESGO CARDIOVASCULAR
HAS
ATEROESCLEROSIS
CORRELACION ENTRE CV PLASMATICA Y CV DE SNC
MENOR SCORE NEUROCOGNITIVO EN PACIENTES CON ALTA CV PLASMASNC
FUNCION
COGNITIVA
Rourke SB IAS 2011 Abst MOAB0104 Letendre et al CROI 2010 Abst 172
RIESGO SUICIDIO CON EFV
bull Anaacutelisis de 5332 pacientes de estudios ACTGbull Reporte de suicidio intento o ideacioacuten suicidabull Comparacioacuten de regiacutemenes con EFV vs sin EFVbull Caracteriacutesticas basales similaresbull 808 eventos1000 antildeos persona en pacientes
con EFV vs 3661000 antildeos persona en sujetos sin EFV
bull Uso de drogas IV (RR 218)bull Enfermedad psiquiaacutetrica o enfermedad
psiquiaacutetrica (39)
Mollan et al IDSA 2013 Abst No40032
SINTOMAS NEUROPSIQUIATRICOS
bull EFV1 Insomnio somnolencia mareo suentildeos viacutevidosPsicosis Ideacioacuten suicida
bull INSTI Insomnio
bull RAL Depresioacuten Ideacioacuten suicida
bull DTG Suspensioacuten del faacutermaco por EA 153 2 ndash 6 3
1 DHHS GUIDELINES 2016 Tabla 14 2 AIDS 201630(18)2831-34 3 HIV Med201718(1)56-63
USO DE ARV CON ALTERACIONES SNC
EVALUACION BASAL NEURO-PSIQUIATRICA
VIH CUALQUIER ESQUEMA SIMPLE Y EFICAZ
NO VIH CUALQUIER ESQUEMA SIMPLE Y EFICAZ
DEPRESION RESTRINGIR USO DE EFV o DTG
RINtildeON
RELACIONADO A VIH
bull NAVIH
NO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull HAS
bull AUTOINMUNE
bull DROGAS
ALTERACION FUNCION RENAL
MENOR MASA RENAL
ATROFIA MARGINAL
REDUCCION NUMERO NEFRONAS
ENGROSAMIENTO MEMBRANA BASAL GLOMERULAR
DILATACION TUBULAR
ESCLEROSIS ARTERIAL
EFECTO PROPIO DE ARV
IP
ITRAN
HIPERTENSION
DIABETES MELLITUS
INFECCIONES
ENFERMEDADES AUTOINMUNES
FARMACOS NEFROTOXICOS
REPLICACION INTRARRENAL VIH
PACIENTES RAZA NEGRA
CONTEO BAJO CD4
BAJO PESO CORPORAL
EDAD AVANZADA
DISMINUCION DE LA FUNCION
AIDS 200822481-87 Ann Intern Med 2003139214-226
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
RELACIONADO A VIH
bull EFICAZ
bull TX NAVIH ARV
bull Mejoriacutea de la funcioacuten renal
NO RELACIONADO A VIH
bull EFICAZ
bull SEGURO
Cohorte Aquitania Uso de TDF solo o con IP asociado con ERC
bull 2693 Pacientes VIH+ con Depuracioacuten de creatinina gt 60 mLmin173 m2
con seguimiento de 2004-2008
bull 86 casos de ERC nuevos durante el seguimiento
ndash De los pacientes con ERC 96 teniacutean Depuracioacuten lt 90 mLmin173 m2 y 90 teniacutean ge 3 factores de riesgo tradicional
Morlat P et al IAS 2011 Abstract WEPDB0104
Asociacioacuten Con ERC (Analisis Multivariado) Riesgo Relativo (95 CI)
Uso de TDF (ajustado a otros factores de riesgo) 25 (15-41)
Sin ge 6 meses de uso concomitante de IPdagger 18 (10-33)Dagger
Con ge 6 meses de uso concomitante de IPdagger 35 (21-61)Dagger
Sexo femenino edad mayor diabetes hiperlipidemia disfuncioacuten renal pre-existente (CrCl 61-89 mLmin173 m2) y conteo bajo de CD4daggerPIs usados ATV 41 LPV 35 FPV 11 SQV 4
DaggerPI vs sin PI P = 02
USO DE ARV CON ALTERACIONES RENALES
EVALUACION BASAL FUNCION RENAL CR PROTEINAS EGO
VIH AJUJSTAR ARV A FUNCION RENAL
MEJORIA FUNCION RENAL CON USO DE ARV
NO VIH AJUSTAR ARV A FUNCION RENAL
DEP CR lt60 mlmin EVITAR TDF
APARATO CIRCULATORIO
RELACIONADO A VIH
bull MIOCARDIOPATIA
bull ATEROESCLEROSIS
NO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull HAS
bull DISLIPIDEMIA
PATOGENESIS ATEROESCLEROSIS
PROLIFERACION CD28-
PRODUCCION DE IFN
ACTIVACION MACROFAGOS
DESESTABILIZACION PLACA POR METALOPROTEINASAS
DANtildeO ENDOTELIAL POR PERFORINAS
EFECTO PROPIO DE ARV
IP
ITRAN
HIPERTENSION
TABAQUISMO
DISLIPIDEMIA
RESISTENCIA A LA INSULINA
GENETICA
DIABETES MELLITUS
ATEROESCLEROSIS
Liuzzo et al JACC 2007501450-58 Currier J Top HIV Med 20091798ndash103
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
bull EFICAZ
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
Riesgo Cardiovascular acorde a diferentes factores
plt001 plt0001 plt00001 daggerThere was a significant gender interaction
Gruumlnfeld C et al AIDS 2009231841ndash1849
Efecto estimado (mm)
Caracteriacutestica Carotida
interna
Caroacutetida
comuacuten
Infeccioacuten por el VIH 015 0033
Sexo Masculinodagger 013 0054
Tabaquismo actual 017 0020
Tabaquismo anterior 009 0020
Diabetes 012 0026
Edada (por 10 antildeos) 016 0073
TA Sistoacutelica (por 10 mmHg) 005 0025
TA Diastoacutelica (por 10 mmHg) -007 -0026
Colesterol Total (por 10 mgdL) 0009 0004
HDL (por 10 mgdL) -0020 -0011
RIESGO DE IM VACS
bull N= 82523 Pacientesbull 32 VIH+bull Anaacutelisis ajustado a factores tradicionales de
riesgo cardiovascularbull RR 194 (158-237) comparado con VIH ndashbull Riesgo VIH = DM Tabaquismo HAS intervalo de
edad 10 antildeosbull TFG reducida RR 493 (312-777)bull Pre HAS (TAS 120-139 mmHg) RR 17 comparado
a 11 de poblacioacuten sin VIH
Friedberg et al CROI 2011 Armah et al CROI 2012 Abst 120
Estudio DAD Riesgo de IM porexposicioacuten a IP oacute ITRNN
IPs
ITRnANs
Rie
sgo
Rel
ativ
o A
just
ado
Exposicioacuten (Antildeos)
05
10
20
40
80
gt 65-62-3 3-4 4-50 1-2lt 1
ABC
ddI
Lundgren et al CROI Feb 8-11 2009 Montreal Canadaacute Abst 44LB
RR per year(95 CI)
RR(95 CI)
1
19
15
12
08
06
1
19
15
12
08
06AZT ddI ddC d4T 3TC ABC TDF
Ptyears 138109 74407 29676 95320 152009 53300 39157
MI 523 331 148 405 554 221 139
Incidence
(per 1000
PYFU)
38 44 50 42 36 41 35
Lundgren J et al 16th CROI 2009 Montreal Canada Abstract LB44 Worm SW et al J Infect Dis 2010201318ndash330
DAD Riesgo de IM por exposicioacuten a ITRAN reciente y acumulada
Incidencia de IM en pacientes HIV+ vs HIV- Cohorte Kaiser
bull Anaacutelisis retrospectivo de cohorte Kaiser entre 1996-2011 para pacienteshospitalizados con IM
bull HIV-HIV+ pts pareados 101
bull Incidencia de IM en HIV+ y HIV- convergente al paso del tiempo
ndash Incremento de riesgo de 40 para IM en HIV+ al principio del seguimiento sin diferencia al final del seguimiento
Klein D et al CROI 2014 Abstract 737 Reproduced with permission
Framingham Risk Score Components 2010-11
HIV+ HIV- P Value
Mean Framingham score10-yr risk of MI
92 96 lt 001
Male 907 904 42
Mean age yrs 479 485 lt 001
TC gt 200 mgdL 300 396 lt 001
HDL-C lt 40 mgdL 394 262 lt 001
Hx of hypertension 285 262 lt 001
Hx of smoking 487 349 lt 001
400
300
200
100
01996-99 2000-03 2004-07 2008-09 2010-11
MIs
per
10
00
00
PY
HIV+
HIV-
DAD Uso Actual de Abacavir Asociadocon 98 de Incremento en riesgo de IAM
bull Current ABC use remained associated with increased risk of acute MI
ndash Similar RR in post-308 group vs pre-308 group despite decrease in ABC use in pts with high CVD risk
ndash Absolute risk in the post 2008 small 6 cases 2000 PY vs 3 cases2000 PY or absolute risk 015
bull Overall cohort 941 MI events during 367599 PYs
ndash 047100 PYs (95 CI 042-052) with current ABC
ndash 021 (95 CI 019-022) with no current ABC
No Current ABC
EventsPYs 600295642 425169417 175126225
Rate100 PYs020
(019-022)025
(023-028)014
(012-016)
Current ABC
EventsPYs 34171917 24740833 9431084
Rate100 PYs047
(042-052)061
(053-068)030
(024-036)Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB
Reproduced with permission
543
2
1
07
Overall Pre-308 Post-308
Adjusted Relative Rate of MI in Pts Currently Receiving ABC
198 (172-229)
197 (168-233)
197 (143-272)
DAD Uso de ABC Asociado a riesgode IM
bull Anaacutelisis actualizado de ABC y riesgode IM en pacientes con riesgo CDV bajo medio y alto
bull Disminucioacuten en inicio de esquemascon ABC desde el repoprte del DAD en Marzo de 2008 en pacientes con alto riesgo CDV
Grupo de Riesgo porFramingham
Proiporcioacuten de sujetos queiniciaron ABC acorde a riesgo
CDV
Antes de Marzo de 2008
Bajo riesgo 136
Riesgo moderadoalto 171
Despueacutes de Marzo 2008
Bajo riesgo 76
Riesgo moderadoalto 53
Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB Reproduced with permission
35
30
25
20
15
10
5
0
Low CVD riskModerate CVD riskHigh CVD riskCVD risk unknownTotal cohort
Patients on ABC by CVD Risk
Pati
ents
(
)
USO DE ARV CON ALTERACIONES CARDIOVASCULAR
CALCULO RIESGO CARDIOVASCULAR
MODIFICACION DE FACTORES DE RIESGO
ESQUEMA SUPRESOR
RESTRICCION DE ABC EN SUJETOS CON RIESGO MODERADO O ALTO
EVALUAR USO DE IPr CON POTENCIAL DE ALTERACIONES DE LIPIDOS
HIGADO
RELACIONADO A VIH
bull ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
bull FARMACOS
NO RELACIONADO A VIH
bull NASH
bull ASH
bull HEPATITIS VIRAL B oacute C
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
bull EFICAZ
PREVALENCIA
bull Hiacutegado graso o Esteatohepatitis 25 a 30 de poblacioacuten general en el mundo
bull Hiacutegado graso no alcohoacutelico 16 en Meacutexico
bull Esteatohepatitis 3ordf causa de cirrosis en Meacutexico
bull Vinculacioacuten directa con siacutendrome metaboacutelico
J Gastroenterol Hepatol 200722491-7
Rev Invest Clin 200961171-72
FACTORES ASOCIADOS CON HEPATOPATIA
bull Alcoholismo
bull Medicamentos hepatotoacutexicos (Rifampicina)
bull Conteo de CD4 cuando se utiliza NVP
bull Concentracioacuten seacuterica de IP (TPV)
bull Co-infeccioacuten VHBVHCRetraso de fibrosis con uso de NVP en VHCContraindicacioacuten de NVP en VHBFalla hepaacutetica al suspender FTCTDF en pacientes con VHB
AIDS 2000142895-902JAMA 200028374-80
FACTORES ASOCIADOS A MEDICAMENTOS ARV
bull Cuadro cliacutenico variable Elevacioacuten moderada de transaminasas hasta hepatitis
bull ITRNN De 1 a 12 semanas de inicio de uso (NVP)
bull ITRAN Aparicioacuten lenta en el transcurso de meses (d4T ZDV ddI Toxicidad mitocondrial + Siacutendrome metaboacutelico)
bull IP De semanas a meses (TPV)
DHHS 2009Clin Infect Dis 200438e79-80
USO DE ARV CON CO-INFECCION VHB O VHC
VHB
PREFERIR USO DE TDF + FTC oacute LMV
VHC
AJUSTE DEPENDIENDO DE DISPONIBILIDAD DE FARMACOS
ABC y DDI RELATIVAMENTE CONTRAINDICADOS CON RIVABIRINA
Coadministracioacuten de ARV y HCV IPs
Telaprevir Boceprevir
ARVs That Can Be Used[12] ARVs That Can Be Used[34]
ATVRTV EFV TDFFTCdagger
RAL[5]
MVC NRTIs RAL
ARVs That Are ContraindicatedNot Recommended
DRVRTV FPVRTV LPVRTV
EFV RTV-boosted PIs[6]
ARVs for Which Data Are Lacking
RPV EVGCOBI
1 Telaprevir [package insert] 2011 2 Sulkowski M et al CROI 2011 Abstract 146LB 3 Boceprevir [package insert] 20114 Sulkowski M et al IDSA 2011 Abstract LB-37 5 Van Heeswijk R et al ICAAC 2011 Abstract A-1738a 6 Dear HCP letter 3 Feb 2012
Increase TVR dose to 1125 mg q8 daggerMonitor for TDF toxicity
USO DE ARV CON HEPATOPATIA NO VIRAL
EVITAR ITRAN TIMIDINICOS
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
RESTRICCION DE FARMACOS CON POTENCIAL DE HEPATOTOXICIDAD
TPV
NVP
HUESO
RELACIONADO A VIH
bull iquestiquestiquestNO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull SEXO FEMENINO
bull EDAD gt60 ANtildeOS
bull USO DE ESTEROIDES
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull ESQUEMA EFICAZ
bull ESQUEMA SIMPLE
bull ESQUEMA SEGURO
EFECTOS POTENCIALES DEL VIH
Mujeres
Hombres
Peak
Disminucioacuten masa total oacuteseaAumento en la tasa de desmineralizacioacuten
Edad (Antildeos)Orwoll ES et al Endocr Rev 19951687-116
0
02
04
06
08
10
0 30 60 8010 4020 50 70
01
03
05
07
09
Prevalencia de Fracturas en personas VIH+ y Sin VIH
Triant JCEM 2008 MGHPartners Healthcare System 1996-2008
Cohorte VACS RR Fractura por VIH 132 Ajustado por co-morbilidades 124 Ajustado por IMC 11 (097-125
To D or not to D
bull Alta prevalencia de deficiencia de vitamina D
bull Asociacioacuten entre uso de EFV y deficiencia de vitamina D
bull ACTG A5280 165 pacientes con EFVTDFFTC asignados a placebo o Vitamina D 4000 UI Calcio 1 gr al diacutea por 48 semanas
bull 50 menor desmineralizacioacuten en cadera con uso de suplemento vs placebo
bull 1 caso nefrolitiasis en grupo placebo
Overton et al CROI 2014 Abst No 133
ACTG 5224s Cambios en densidadmineral de columna y cadera(ITT)
McComsey G et al CROI 2010 Abstract 106LB
P = 025P = 004
Comparison of ABC3TC vs TDFFTC Comparison of EFV vs ATVRTV
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
TDFFTCABC3TC
-10
Difference 20
Columna lumbar Cadera
n = 101 97 99 96
P = 59P = 035
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
ATVRTVEFV
-10
Columna Lumbar Cadera
n = 107 91 105 90
Difference 15
Difference 15 Difference 03
bull Subestudio metaboacutelico ACTG 5202
bull Peacuterdida inicial de DMO en ambos grupos estabilizado a la semana 48
bull Sin diferencias significativ as entre grupos respecto a la proporcioacuten de fracturas
Uso acumulado de TDF yo IPr y riesgo de fracturas osteoporoacuteticas
bull Anaacutelisis Retrospectivo de f 56660 HIV+ veteranos masculinos 1988-2009
ndash Fracturas osteoporoacuteticas coacutedigo ICD-9
bull Uso acumulado de TDF yo IPr asociadocon riesgo de fracturasindependientemente de factores confusores
ndash Riesgo mayor con uso concomitante
bull Uso acumulado de LPVr asociado con riesgo mayor de fracturas
ndash Asociacioacuten con IP limitada a LPVr
bull Uso de ABC ITRNN o anaacutelogos de timidinano asociado con riesgo alto de fracturaS
Bedimo R et al AIDS 201226(7)825-31
Limitaciones
ndash Estudio retrospectivo
ndash IMC no disponible
ndash Fracturas opsteoporoacuteticas no confirmadas
Anaacutelisis univariado
Ajustado a raza edad tabaquismo ERC IMC
Controlado para co-variables +Uso de IP o TDF
09
RR
par
aFr
actu
ras
TA
RA
A
10
11
12
13
TDF IP Reforzado
P = 004
ACTG 5257 Efecto en densidadmineral IPr vs RAL
bull Todos los brazos asociadoscon disminucioacuten de DMO a semana 96 (P lt 001)
bull Peacuterdida de DMO total mayor con ATVRTV que con DRVRTV or RAL
bull Similar disminucioacuten de DMO en cadera y columna en grupos de IP
bull Peacuterdida significativamentemayor con IP que con RAL
ATVRTV RALDRVRTVIP combinados
-5
Loss
of
BM
D (
)
-4
0
-3
-2
-1
-39
-17
-34
-29
-37
-24
-18
-40-38
-36
-16
P = 36
Cadera Columna Total
P = 005
P = 42
P lt 001P = 001
P = 72
Brown T et al CROI 2014 Abstract 779LB Reproduced with permission
USO DE ARV CON ALTERACIONES OSEAS
INDICACION DE USO DE TARAA
RIESGO DE OSTEOPENIA
VALORAR EVITAR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
OSTEOPOROSIS
RESTRINGIR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
bull SIEMPRE ES MEJOR UN ESQUEMA DE ARV QUE LOGRE SUPRIMIR AL VIRUS A PESAR DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS A TENER LOS EFECTOS DIRECTOS DEL VIRUS
GRACIAS POR SU ATENCIONiexcliexcl
LA PARADOJA EN EL PARADIGMASOBREVIDA
CALIDAD DE VIDA
MAYOR PROPORCION DE PACIENTES CON CONTROL VIROLOGICO
FARMACOS DE POSOLOGIA AMIGABLE
MENORES EFECTOS SECUNDARIOS
CAMBIOS EN EL PANORAMA EPIDEMIOLOGICO
MAYOR PREVALENCIA DE ENFERMEDADES CRONICAS
RIESGO ACELERADO
PACIENTES EN ETAPA AVANZADA
EVALUACION INICIAL
bull SEROLOGIA CMV
bull SEROLOGIA TOXOPLASMA
bull VDRL
bull SEROLOGIA HEPATITIS B Y C
bull PPD
bull CITOLOGIA ANAL
bull G6PD
bull TESTOSTERONA
bull RADIOGRAFIA DE TORAX
bull PRUEBA DE EMBARAZO
bull DENSITOMETRIA
bull BH
bull PFH
bull GLUCOSA
bull ES
bull PERFIL LIPIDOS
bull EGO
bull CITOLOGIA VAGINAL
bull CD4
bull CV
bull RESISTENCIA
bull TROPISMO
bull HLA B5701
VIH OTRAS PRUEBAS
CO-INFECCIONES
Y ETS
CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES
IDSA Guidelines CID 2013
PACIENTES COMPLICADOS
VIH
bull ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
bull AFECTACION A ORGANOS O SISTEMAS
CO-MORBILIDADES
bull AFECTACION A ORGANOS Y SISTEMAS
MORTALIDAD EN PACIENTES CON ENFERMEDAD AVANZADA POR VIH EN EL PRIMER ANtildeO DEL DX
bull 8
bull 26Sudafrica
bull 11
bull 13 Sudeste Asiatico
bull 3
bull 13 AmericaLatina
Curr Opin HIV AIDS 20105(1)18-26
INTERACCION ENTRE RIFAMPICINA Y ARV
CONTRAINDICADO
IPacutes
NVP ETV
USO CON MONITOREO O
AJUSTE DE DOSIS
EFV 800mg
RAL 800 mg bid
MVC 600 mg bid
Burger D Agarwala S Child M Wang Y Grasela D 12th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections Boston February 2005 abstract 657 Intelence Benedek I Joshi A Fiske WD et al 12th World AIDS Conference 1998 abstract 42280 Prescribing Information Tibotec Pharmaceuticals Ltd February 2010 Celsentri Summary of Product Characteristics Pfizer Ltd September 2007 Iwamoto M et al 8th International Congress on Drug Therapy in HIV Infection Glasgow November 2006 abstract 299
INTERACCIONES FARMACOLOGICAS
IBP PROPAFENONA
ATV
FAPV
IDV
DRV
LPVIP
ITRNN
INI
MVC
ATV
DHHS GUIDELINES 2014
INICIANDO CON DANtildeO EN ORGANOS Y SISTEMAS
ANALISIS POR ORGANOS Y SISTEMAS
bull SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
bull RINtildeON
bull APARATO CIRCULATORIO
bull HIGADO
bull HUESO
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
RELACIONADO A VIH
bull HAND
bull NEUROINFECCION
ARV Y NO RELACIONADO A VIH
bull EFV DTG RAL
bull DEPRESION
Desorden Neurocognitivo porVIH(HAND)
Afectacioacuten de
ge2 habilidades
cognitivas
Intefiere
con
actividades
cotidianas
Sin causa
Pre-existente
Ausencia
de Delirio
Alteracioacuten
Neurocognitiva
asintomaacutetica
No
Alteracioacuten
Neurocognitiva
moderada
Moderado
Demencia
asociada a VIHSevero Severo
Antinori A et al Neurol 2007691789ndash1799
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
bull Esquema simple
bull Esquema eficaz
bull Con adecuada penetracioacuten a SNC
bull Sin efectos de SNC
POSOLOGIA ARV
ITRNN IPr INTI MVC
Riesgo de desarrollar Depresioacuten Cohorte CHARTER1
bull Seguimiento prospectivo de 223 sujetos de cohorte CHARTER con TxARV de 2004-2009
ndash Sin evidencia de depresion al inicio
ndash ge 3 PL por sujeto
ndash 2496 personas-meses de seguimiento
bull Mayor incidencia de depresion con CV detectable en LCR
bull CV detectable en LCR pero no en plasma en cualquier momentoasociada con aumento del riesgo de depression de 47-fold
1Hammond E et al CROI 2014 Abstract 33 2McCutchan et al Neurology 2012787(485-92)
Incidencia de Depresioacuten en CHARTER
CohorteIncidencia100Persona-Mes
Total 92
HIV-1 RNA LCR 50 cmL 82
HIV-1 RNA LCR gt 50 cmL 196
FACTORES ASOCIADOS A ESCAPE VIRAL EN LCR2bull USO DE IPr O ATV SIN REFUERZObull MAYOR CUENTA PLAQUETARIAbull MAYOR PROTEORRAQUIA Y
PLEOCITOSIS BASAL EN LCRbull DM Y OBESIDAD CENTRAL EN SUJETOS
CON gt55 ANtildeOS
ALTERACION FUNCION COGNITIVA
ENVEJECIMIENTO FISIOLOGICO
ENVEJECIMIENTO PATOLOGICO
PENETRACION ARV A SNC
ZDVNVPIDVrgtgt
ABCFTCDLVEFVDRVFAPVrIDVLPVrMVCRALgtgt
LMVD4TETVATVrATVFAPVgtgt
DDITDFDDCNFVRTVSQVrTPVrENF
TABAQUISMO
NIVEL SOCIO CULTURAL
RIESGO CARDIOVASCULAR
HAS
ATEROESCLEROSIS
CORRELACION ENTRE CV PLASMATICA Y CV DE SNC
MENOR SCORE NEUROCOGNITIVO EN PACIENTES CON ALTA CV PLASMASNC
FUNCION
COGNITIVA
Rourke SB IAS 2011 Abst MOAB0104 Letendre et al CROI 2010 Abst 172
RIESGO SUICIDIO CON EFV
bull Anaacutelisis de 5332 pacientes de estudios ACTGbull Reporte de suicidio intento o ideacioacuten suicidabull Comparacioacuten de regiacutemenes con EFV vs sin EFVbull Caracteriacutesticas basales similaresbull 808 eventos1000 antildeos persona en pacientes
con EFV vs 3661000 antildeos persona en sujetos sin EFV
bull Uso de drogas IV (RR 218)bull Enfermedad psiquiaacutetrica o enfermedad
psiquiaacutetrica (39)
Mollan et al IDSA 2013 Abst No40032
SINTOMAS NEUROPSIQUIATRICOS
bull EFV1 Insomnio somnolencia mareo suentildeos viacutevidosPsicosis Ideacioacuten suicida
bull INSTI Insomnio
bull RAL Depresioacuten Ideacioacuten suicida
bull DTG Suspensioacuten del faacutermaco por EA 153 2 ndash 6 3
1 DHHS GUIDELINES 2016 Tabla 14 2 AIDS 201630(18)2831-34 3 HIV Med201718(1)56-63
USO DE ARV CON ALTERACIONES SNC
EVALUACION BASAL NEURO-PSIQUIATRICA
VIH CUALQUIER ESQUEMA SIMPLE Y EFICAZ
NO VIH CUALQUIER ESQUEMA SIMPLE Y EFICAZ
DEPRESION RESTRINGIR USO DE EFV o DTG
RINtildeON
RELACIONADO A VIH
bull NAVIH
NO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull HAS
bull AUTOINMUNE
bull DROGAS
ALTERACION FUNCION RENAL
MENOR MASA RENAL
ATROFIA MARGINAL
REDUCCION NUMERO NEFRONAS
ENGROSAMIENTO MEMBRANA BASAL GLOMERULAR
DILATACION TUBULAR
ESCLEROSIS ARTERIAL
EFECTO PROPIO DE ARV
IP
ITRAN
HIPERTENSION
DIABETES MELLITUS
INFECCIONES
ENFERMEDADES AUTOINMUNES
FARMACOS NEFROTOXICOS
REPLICACION INTRARRENAL VIH
PACIENTES RAZA NEGRA
CONTEO BAJO CD4
BAJO PESO CORPORAL
EDAD AVANZADA
DISMINUCION DE LA FUNCION
AIDS 200822481-87 Ann Intern Med 2003139214-226
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
RELACIONADO A VIH
bull EFICAZ
bull TX NAVIH ARV
bull Mejoriacutea de la funcioacuten renal
NO RELACIONADO A VIH
bull EFICAZ
bull SEGURO
Cohorte Aquitania Uso de TDF solo o con IP asociado con ERC
bull 2693 Pacientes VIH+ con Depuracioacuten de creatinina gt 60 mLmin173 m2
con seguimiento de 2004-2008
bull 86 casos de ERC nuevos durante el seguimiento
ndash De los pacientes con ERC 96 teniacutean Depuracioacuten lt 90 mLmin173 m2 y 90 teniacutean ge 3 factores de riesgo tradicional
Morlat P et al IAS 2011 Abstract WEPDB0104
Asociacioacuten Con ERC (Analisis Multivariado) Riesgo Relativo (95 CI)
Uso de TDF (ajustado a otros factores de riesgo) 25 (15-41)
Sin ge 6 meses de uso concomitante de IPdagger 18 (10-33)Dagger
Con ge 6 meses de uso concomitante de IPdagger 35 (21-61)Dagger
Sexo femenino edad mayor diabetes hiperlipidemia disfuncioacuten renal pre-existente (CrCl 61-89 mLmin173 m2) y conteo bajo de CD4daggerPIs usados ATV 41 LPV 35 FPV 11 SQV 4
DaggerPI vs sin PI P = 02
USO DE ARV CON ALTERACIONES RENALES
EVALUACION BASAL FUNCION RENAL CR PROTEINAS EGO
VIH AJUJSTAR ARV A FUNCION RENAL
MEJORIA FUNCION RENAL CON USO DE ARV
NO VIH AJUSTAR ARV A FUNCION RENAL
DEP CR lt60 mlmin EVITAR TDF
APARATO CIRCULATORIO
RELACIONADO A VIH
bull MIOCARDIOPATIA
bull ATEROESCLEROSIS
NO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull HAS
bull DISLIPIDEMIA
PATOGENESIS ATEROESCLEROSIS
PROLIFERACION CD28-
PRODUCCION DE IFN
ACTIVACION MACROFAGOS
DESESTABILIZACION PLACA POR METALOPROTEINASAS
DANtildeO ENDOTELIAL POR PERFORINAS
EFECTO PROPIO DE ARV
IP
ITRAN
HIPERTENSION
TABAQUISMO
DISLIPIDEMIA
RESISTENCIA A LA INSULINA
GENETICA
DIABETES MELLITUS
ATEROESCLEROSIS
Liuzzo et al JACC 2007501450-58 Currier J Top HIV Med 20091798ndash103
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
bull EFICAZ
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
Riesgo Cardiovascular acorde a diferentes factores
plt001 plt0001 plt00001 daggerThere was a significant gender interaction
Gruumlnfeld C et al AIDS 2009231841ndash1849
Efecto estimado (mm)
Caracteriacutestica Carotida
interna
Caroacutetida
comuacuten
Infeccioacuten por el VIH 015 0033
Sexo Masculinodagger 013 0054
Tabaquismo actual 017 0020
Tabaquismo anterior 009 0020
Diabetes 012 0026
Edada (por 10 antildeos) 016 0073
TA Sistoacutelica (por 10 mmHg) 005 0025
TA Diastoacutelica (por 10 mmHg) -007 -0026
Colesterol Total (por 10 mgdL) 0009 0004
HDL (por 10 mgdL) -0020 -0011
RIESGO DE IM VACS
bull N= 82523 Pacientesbull 32 VIH+bull Anaacutelisis ajustado a factores tradicionales de
riesgo cardiovascularbull RR 194 (158-237) comparado con VIH ndashbull Riesgo VIH = DM Tabaquismo HAS intervalo de
edad 10 antildeosbull TFG reducida RR 493 (312-777)bull Pre HAS (TAS 120-139 mmHg) RR 17 comparado
a 11 de poblacioacuten sin VIH
Friedberg et al CROI 2011 Armah et al CROI 2012 Abst 120
Estudio DAD Riesgo de IM porexposicioacuten a IP oacute ITRNN
IPs
ITRnANs
Rie
sgo
Rel
ativ
o A
just
ado
Exposicioacuten (Antildeos)
05
10
20
40
80
gt 65-62-3 3-4 4-50 1-2lt 1
ABC
ddI
Lundgren et al CROI Feb 8-11 2009 Montreal Canadaacute Abst 44LB
RR per year(95 CI)
RR(95 CI)
1
19
15
12
08
06
1
19
15
12
08
06AZT ddI ddC d4T 3TC ABC TDF
Ptyears 138109 74407 29676 95320 152009 53300 39157
MI 523 331 148 405 554 221 139
Incidence
(per 1000
PYFU)
38 44 50 42 36 41 35
Lundgren J et al 16th CROI 2009 Montreal Canada Abstract LB44 Worm SW et al J Infect Dis 2010201318ndash330
DAD Riesgo de IM por exposicioacuten a ITRAN reciente y acumulada
Incidencia de IM en pacientes HIV+ vs HIV- Cohorte Kaiser
bull Anaacutelisis retrospectivo de cohorte Kaiser entre 1996-2011 para pacienteshospitalizados con IM
bull HIV-HIV+ pts pareados 101
bull Incidencia de IM en HIV+ y HIV- convergente al paso del tiempo
ndash Incremento de riesgo de 40 para IM en HIV+ al principio del seguimiento sin diferencia al final del seguimiento
Klein D et al CROI 2014 Abstract 737 Reproduced with permission
Framingham Risk Score Components 2010-11
HIV+ HIV- P Value
Mean Framingham score10-yr risk of MI
92 96 lt 001
Male 907 904 42
Mean age yrs 479 485 lt 001
TC gt 200 mgdL 300 396 lt 001
HDL-C lt 40 mgdL 394 262 lt 001
Hx of hypertension 285 262 lt 001
Hx of smoking 487 349 lt 001
400
300
200
100
01996-99 2000-03 2004-07 2008-09 2010-11
MIs
per
10
00
00
PY
HIV+
HIV-
DAD Uso Actual de Abacavir Asociadocon 98 de Incremento en riesgo de IAM
bull Current ABC use remained associated with increased risk of acute MI
ndash Similar RR in post-308 group vs pre-308 group despite decrease in ABC use in pts with high CVD risk
ndash Absolute risk in the post 2008 small 6 cases 2000 PY vs 3 cases2000 PY or absolute risk 015
bull Overall cohort 941 MI events during 367599 PYs
ndash 047100 PYs (95 CI 042-052) with current ABC
ndash 021 (95 CI 019-022) with no current ABC
No Current ABC
EventsPYs 600295642 425169417 175126225
Rate100 PYs020
(019-022)025
(023-028)014
(012-016)
Current ABC
EventsPYs 34171917 24740833 9431084
Rate100 PYs047
(042-052)061
(053-068)030
(024-036)Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB
Reproduced with permission
543
2
1
07
Overall Pre-308 Post-308
Adjusted Relative Rate of MI in Pts Currently Receiving ABC
198 (172-229)
197 (168-233)
197 (143-272)
DAD Uso de ABC Asociado a riesgode IM
bull Anaacutelisis actualizado de ABC y riesgode IM en pacientes con riesgo CDV bajo medio y alto
bull Disminucioacuten en inicio de esquemascon ABC desde el repoprte del DAD en Marzo de 2008 en pacientes con alto riesgo CDV
Grupo de Riesgo porFramingham
Proiporcioacuten de sujetos queiniciaron ABC acorde a riesgo
CDV
Antes de Marzo de 2008
Bajo riesgo 136
Riesgo moderadoalto 171
Despueacutes de Marzo 2008
Bajo riesgo 76
Riesgo moderadoalto 53
Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB Reproduced with permission
35
30
25
20
15
10
5
0
Low CVD riskModerate CVD riskHigh CVD riskCVD risk unknownTotal cohort
Patients on ABC by CVD Risk
Pati
ents
(
)
USO DE ARV CON ALTERACIONES CARDIOVASCULAR
CALCULO RIESGO CARDIOVASCULAR
MODIFICACION DE FACTORES DE RIESGO
ESQUEMA SUPRESOR
RESTRICCION DE ABC EN SUJETOS CON RIESGO MODERADO O ALTO
EVALUAR USO DE IPr CON POTENCIAL DE ALTERACIONES DE LIPIDOS
HIGADO
RELACIONADO A VIH
bull ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
bull FARMACOS
NO RELACIONADO A VIH
bull NASH
bull ASH
bull HEPATITIS VIRAL B oacute C
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
bull EFICAZ
PREVALENCIA
bull Hiacutegado graso o Esteatohepatitis 25 a 30 de poblacioacuten general en el mundo
bull Hiacutegado graso no alcohoacutelico 16 en Meacutexico
bull Esteatohepatitis 3ordf causa de cirrosis en Meacutexico
bull Vinculacioacuten directa con siacutendrome metaboacutelico
J Gastroenterol Hepatol 200722491-7
Rev Invest Clin 200961171-72
FACTORES ASOCIADOS CON HEPATOPATIA
bull Alcoholismo
bull Medicamentos hepatotoacutexicos (Rifampicina)
bull Conteo de CD4 cuando se utiliza NVP
bull Concentracioacuten seacuterica de IP (TPV)
bull Co-infeccioacuten VHBVHCRetraso de fibrosis con uso de NVP en VHCContraindicacioacuten de NVP en VHBFalla hepaacutetica al suspender FTCTDF en pacientes con VHB
AIDS 2000142895-902JAMA 200028374-80
FACTORES ASOCIADOS A MEDICAMENTOS ARV
bull Cuadro cliacutenico variable Elevacioacuten moderada de transaminasas hasta hepatitis
bull ITRNN De 1 a 12 semanas de inicio de uso (NVP)
bull ITRAN Aparicioacuten lenta en el transcurso de meses (d4T ZDV ddI Toxicidad mitocondrial + Siacutendrome metaboacutelico)
bull IP De semanas a meses (TPV)
DHHS 2009Clin Infect Dis 200438e79-80
USO DE ARV CON CO-INFECCION VHB O VHC
VHB
PREFERIR USO DE TDF + FTC oacute LMV
VHC
AJUSTE DEPENDIENDO DE DISPONIBILIDAD DE FARMACOS
ABC y DDI RELATIVAMENTE CONTRAINDICADOS CON RIVABIRINA
Coadministracioacuten de ARV y HCV IPs
Telaprevir Boceprevir
ARVs That Can Be Used[12] ARVs That Can Be Used[34]
ATVRTV EFV TDFFTCdagger
RAL[5]
MVC NRTIs RAL
ARVs That Are ContraindicatedNot Recommended
DRVRTV FPVRTV LPVRTV
EFV RTV-boosted PIs[6]
ARVs for Which Data Are Lacking
RPV EVGCOBI
1 Telaprevir [package insert] 2011 2 Sulkowski M et al CROI 2011 Abstract 146LB 3 Boceprevir [package insert] 20114 Sulkowski M et al IDSA 2011 Abstract LB-37 5 Van Heeswijk R et al ICAAC 2011 Abstract A-1738a 6 Dear HCP letter 3 Feb 2012
Increase TVR dose to 1125 mg q8 daggerMonitor for TDF toxicity
USO DE ARV CON HEPATOPATIA NO VIRAL
EVITAR ITRAN TIMIDINICOS
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
RESTRICCION DE FARMACOS CON POTENCIAL DE HEPATOTOXICIDAD
TPV
NVP
HUESO
RELACIONADO A VIH
bull iquestiquestiquestNO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull SEXO FEMENINO
bull EDAD gt60 ANtildeOS
bull USO DE ESTEROIDES
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull ESQUEMA EFICAZ
bull ESQUEMA SIMPLE
bull ESQUEMA SEGURO
EFECTOS POTENCIALES DEL VIH
Mujeres
Hombres
Peak
Disminucioacuten masa total oacuteseaAumento en la tasa de desmineralizacioacuten
Edad (Antildeos)Orwoll ES et al Endocr Rev 19951687-116
0
02
04
06
08
10
0 30 60 8010 4020 50 70
01
03
05
07
09
Prevalencia de Fracturas en personas VIH+ y Sin VIH
Triant JCEM 2008 MGHPartners Healthcare System 1996-2008
Cohorte VACS RR Fractura por VIH 132 Ajustado por co-morbilidades 124 Ajustado por IMC 11 (097-125
To D or not to D
bull Alta prevalencia de deficiencia de vitamina D
bull Asociacioacuten entre uso de EFV y deficiencia de vitamina D
bull ACTG A5280 165 pacientes con EFVTDFFTC asignados a placebo o Vitamina D 4000 UI Calcio 1 gr al diacutea por 48 semanas
bull 50 menor desmineralizacioacuten en cadera con uso de suplemento vs placebo
bull 1 caso nefrolitiasis en grupo placebo
Overton et al CROI 2014 Abst No 133
ACTG 5224s Cambios en densidadmineral de columna y cadera(ITT)
McComsey G et al CROI 2010 Abstract 106LB
P = 025P = 004
Comparison of ABC3TC vs TDFFTC Comparison of EFV vs ATVRTV
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
TDFFTCABC3TC
-10
Difference 20
Columna lumbar Cadera
n = 101 97 99 96
P = 59P = 035
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
ATVRTVEFV
-10
Columna Lumbar Cadera
n = 107 91 105 90
Difference 15
Difference 15 Difference 03
bull Subestudio metaboacutelico ACTG 5202
bull Peacuterdida inicial de DMO en ambos grupos estabilizado a la semana 48
bull Sin diferencias significativ as entre grupos respecto a la proporcioacuten de fracturas
Uso acumulado de TDF yo IPr y riesgo de fracturas osteoporoacuteticas
bull Anaacutelisis Retrospectivo de f 56660 HIV+ veteranos masculinos 1988-2009
ndash Fracturas osteoporoacuteticas coacutedigo ICD-9
bull Uso acumulado de TDF yo IPr asociadocon riesgo de fracturasindependientemente de factores confusores
ndash Riesgo mayor con uso concomitante
bull Uso acumulado de LPVr asociado con riesgo mayor de fracturas
ndash Asociacioacuten con IP limitada a LPVr
bull Uso de ABC ITRNN o anaacutelogos de timidinano asociado con riesgo alto de fracturaS
Bedimo R et al AIDS 201226(7)825-31
Limitaciones
ndash Estudio retrospectivo
ndash IMC no disponible
ndash Fracturas opsteoporoacuteticas no confirmadas
Anaacutelisis univariado
Ajustado a raza edad tabaquismo ERC IMC
Controlado para co-variables +Uso de IP o TDF
09
RR
par
aFr
actu
ras
TA
RA
A
10
11
12
13
TDF IP Reforzado
P = 004
ACTG 5257 Efecto en densidadmineral IPr vs RAL
bull Todos los brazos asociadoscon disminucioacuten de DMO a semana 96 (P lt 001)
bull Peacuterdida de DMO total mayor con ATVRTV que con DRVRTV or RAL
bull Similar disminucioacuten de DMO en cadera y columna en grupos de IP
bull Peacuterdida significativamentemayor con IP que con RAL
ATVRTV RALDRVRTVIP combinados
-5
Loss
of
BM
D (
)
-4
0
-3
-2
-1
-39
-17
-34
-29
-37
-24
-18
-40-38
-36
-16
P = 36
Cadera Columna Total
P = 005
P = 42
P lt 001P = 001
P = 72
Brown T et al CROI 2014 Abstract 779LB Reproduced with permission
USO DE ARV CON ALTERACIONES OSEAS
INDICACION DE USO DE TARAA
RIESGO DE OSTEOPENIA
VALORAR EVITAR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
OSTEOPOROSIS
RESTRINGIR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
bull SIEMPRE ES MEJOR UN ESQUEMA DE ARV QUE LOGRE SUPRIMIR AL VIRUS A PESAR DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS A TENER LOS EFECTOS DIRECTOS DEL VIRUS
GRACIAS POR SU ATENCIONiexcliexcl
EVALUACION INICIAL
bull SEROLOGIA CMV
bull SEROLOGIA TOXOPLASMA
bull VDRL
bull SEROLOGIA HEPATITIS B Y C
bull PPD
bull CITOLOGIA ANAL
bull G6PD
bull TESTOSTERONA
bull RADIOGRAFIA DE TORAX
bull PRUEBA DE EMBARAZO
bull DENSITOMETRIA
bull BH
bull PFH
bull GLUCOSA
bull ES
bull PERFIL LIPIDOS
bull EGO
bull CITOLOGIA VAGINAL
bull CD4
bull CV
bull RESISTENCIA
bull TROPISMO
bull HLA B5701
VIH OTRAS PRUEBAS
CO-INFECCIONES
Y ETS
CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES
IDSA Guidelines CID 2013
PACIENTES COMPLICADOS
VIH
bull ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
bull AFECTACION A ORGANOS O SISTEMAS
CO-MORBILIDADES
bull AFECTACION A ORGANOS Y SISTEMAS
MORTALIDAD EN PACIENTES CON ENFERMEDAD AVANZADA POR VIH EN EL PRIMER ANtildeO DEL DX
bull 8
bull 26Sudafrica
bull 11
bull 13 Sudeste Asiatico
bull 3
bull 13 AmericaLatina
Curr Opin HIV AIDS 20105(1)18-26
INTERACCION ENTRE RIFAMPICINA Y ARV
CONTRAINDICADO
IPacutes
NVP ETV
USO CON MONITOREO O
AJUSTE DE DOSIS
EFV 800mg
RAL 800 mg bid
MVC 600 mg bid
Burger D Agarwala S Child M Wang Y Grasela D 12th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections Boston February 2005 abstract 657 Intelence Benedek I Joshi A Fiske WD et al 12th World AIDS Conference 1998 abstract 42280 Prescribing Information Tibotec Pharmaceuticals Ltd February 2010 Celsentri Summary of Product Characteristics Pfizer Ltd September 2007 Iwamoto M et al 8th International Congress on Drug Therapy in HIV Infection Glasgow November 2006 abstract 299
INTERACCIONES FARMACOLOGICAS
IBP PROPAFENONA
ATV
FAPV
IDV
DRV
LPVIP
ITRNN
INI
MVC
ATV
DHHS GUIDELINES 2014
INICIANDO CON DANtildeO EN ORGANOS Y SISTEMAS
ANALISIS POR ORGANOS Y SISTEMAS
bull SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
bull RINtildeON
bull APARATO CIRCULATORIO
bull HIGADO
bull HUESO
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
RELACIONADO A VIH
bull HAND
bull NEUROINFECCION
ARV Y NO RELACIONADO A VIH
bull EFV DTG RAL
bull DEPRESION
Desorden Neurocognitivo porVIH(HAND)
Afectacioacuten de
ge2 habilidades
cognitivas
Intefiere
con
actividades
cotidianas
Sin causa
Pre-existente
Ausencia
de Delirio
Alteracioacuten
Neurocognitiva
asintomaacutetica
No
Alteracioacuten
Neurocognitiva
moderada
Moderado
Demencia
asociada a VIHSevero Severo
Antinori A et al Neurol 2007691789ndash1799
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
bull Esquema simple
bull Esquema eficaz
bull Con adecuada penetracioacuten a SNC
bull Sin efectos de SNC
POSOLOGIA ARV
ITRNN IPr INTI MVC
Riesgo de desarrollar Depresioacuten Cohorte CHARTER1
bull Seguimiento prospectivo de 223 sujetos de cohorte CHARTER con TxARV de 2004-2009
ndash Sin evidencia de depresion al inicio
ndash ge 3 PL por sujeto
ndash 2496 personas-meses de seguimiento
bull Mayor incidencia de depresion con CV detectable en LCR
bull CV detectable en LCR pero no en plasma en cualquier momentoasociada con aumento del riesgo de depression de 47-fold
1Hammond E et al CROI 2014 Abstract 33 2McCutchan et al Neurology 2012787(485-92)
Incidencia de Depresioacuten en CHARTER
CohorteIncidencia100Persona-Mes
Total 92
HIV-1 RNA LCR 50 cmL 82
HIV-1 RNA LCR gt 50 cmL 196
FACTORES ASOCIADOS A ESCAPE VIRAL EN LCR2bull USO DE IPr O ATV SIN REFUERZObull MAYOR CUENTA PLAQUETARIAbull MAYOR PROTEORRAQUIA Y
PLEOCITOSIS BASAL EN LCRbull DM Y OBESIDAD CENTRAL EN SUJETOS
CON gt55 ANtildeOS
ALTERACION FUNCION COGNITIVA
ENVEJECIMIENTO FISIOLOGICO
ENVEJECIMIENTO PATOLOGICO
PENETRACION ARV A SNC
ZDVNVPIDVrgtgt
ABCFTCDLVEFVDRVFAPVrIDVLPVrMVCRALgtgt
LMVD4TETVATVrATVFAPVgtgt
DDITDFDDCNFVRTVSQVrTPVrENF
TABAQUISMO
NIVEL SOCIO CULTURAL
RIESGO CARDIOVASCULAR
HAS
ATEROESCLEROSIS
CORRELACION ENTRE CV PLASMATICA Y CV DE SNC
MENOR SCORE NEUROCOGNITIVO EN PACIENTES CON ALTA CV PLASMASNC
FUNCION
COGNITIVA
Rourke SB IAS 2011 Abst MOAB0104 Letendre et al CROI 2010 Abst 172
RIESGO SUICIDIO CON EFV
bull Anaacutelisis de 5332 pacientes de estudios ACTGbull Reporte de suicidio intento o ideacioacuten suicidabull Comparacioacuten de regiacutemenes con EFV vs sin EFVbull Caracteriacutesticas basales similaresbull 808 eventos1000 antildeos persona en pacientes
con EFV vs 3661000 antildeos persona en sujetos sin EFV
bull Uso de drogas IV (RR 218)bull Enfermedad psiquiaacutetrica o enfermedad
psiquiaacutetrica (39)
Mollan et al IDSA 2013 Abst No40032
SINTOMAS NEUROPSIQUIATRICOS
bull EFV1 Insomnio somnolencia mareo suentildeos viacutevidosPsicosis Ideacioacuten suicida
bull INSTI Insomnio
bull RAL Depresioacuten Ideacioacuten suicida
bull DTG Suspensioacuten del faacutermaco por EA 153 2 ndash 6 3
1 DHHS GUIDELINES 2016 Tabla 14 2 AIDS 201630(18)2831-34 3 HIV Med201718(1)56-63
USO DE ARV CON ALTERACIONES SNC
EVALUACION BASAL NEURO-PSIQUIATRICA
VIH CUALQUIER ESQUEMA SIMPLE Y EFICAZ
NO VIH CUALQUIER ESQUEMA SIMPLE Y EFICAZ
DEPRESION RESTRINGIR USO DE EFV o DTG
RINtildeON
RELACIONADO A VIH
bull NAVIH
NO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull HAS
bull AUTOINMUNE
bull DROGAS
ALTERACION FUNCION RENAL
MENOR MASA RENAL
ATROFIA MARGINAL
REDUCCION NUMERO NEFRONAS
ENGROSAMIENTO MEMBRANA BASAL GLOMERULAR
DILATACION TUBULAR
ESCLEROSIS ARTERIAL
EFECTO PROPIO DE ARV
IP
ITRAN
HIPERTENSION
DIABETES MELLITUS
INFECCIONES
ENFERMEDADES AUTOINMUNES
FARMACOS NEFROTOXICOS
REPLICACION INTRARRENAL VIH
PACIENTES RAZA NEGRA
CONTEO BAJO CD4
BAJO PESO CORPORAL
EDAD AVANZADA
DISMINUCION DE LA FUNCION
AIDS 200822481-87 Ann Intern Med 2003139214-226
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
RELACIONADO A VIH
bull EFICAZ
bull TX NAVIH ARV
bull Mejoriacutea de la funcioacuten renal
NO RELACIONADO A VIH
bull EFICAZ
bull SEGURO
Cohorte Aquitania Uso de TDF solo o con IP asociado con ERC
bull 2693 Pacientes VIH+ con Depuracioacuten de creatinina gt 60 mLmin173 m2
con seguimiento de 2004-2008
bull 86 casos de ERC nuevos durante el seguimiento
ndash De los pacientes con ERC 96 teniacutean Depuracioacuten lt 90 mLmin173 m2 y 90 teniacutean ge 3 factores de riesgo tradicional
Morlat P et al IAS 2011 Abstract WEPDB0104
Asociacioacuten Con ERC (Analisis Multivariado) Riesgo Relativo (95 CI)
Uso de TDF (ajustado a otros factores de riesgo) 25 (15-41)
Sin ge 6 meses de uso concomitante de IPdagger 18 (10-33)Dagger
Con ge 6 meses de uso concomitante de IPdagger 35 (21-61)Dagger
Sexo femenino edad mayor diabetes hiperlipidemia disfuncioacuten renal pre-existente (CrCl 61-89 mLmin173 m2) y conteo bajo de CD4daggerPIs usados ATV 41 LPV 35 FPV 11 SQV 4
DaggerPI vs sin PI P = 02
USO DE ARV CON ALTERACIONES RENALES
EVALUACION BASAL FUNCION RENAL CR PROTEINAS EGO
VIH AJUJSTAR ARV A FUNCION RENAL
MEJORIA FUNCION RENAL CON USO DE ARV
NO VIH AJUSTAR ARV A FUNCION RENAL
DEP CR lt60 mlmin EVITAR TDF
APARATO CIRCULATORIO
RELACIONADO A VIH
bull MIOCARDIOPATIA
bull ATEROESCLEROSIS
NO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull HAS
bull DISLIPIDEMIA
PATOGENESIS ATEROESCLEROSIS
PROLIFERACION CD28-
PRODUCCION DE IFN
ACTIVACION MACROFAGOS
DESESTABILIZACION PLACA POR METALOPROTEINASAS
DANtildeO ENDOTELIAL POR PERFORINAS
EFECTO PROPIO DE ARV
IP
ITRAN
HIPERTENSION
TABAQUISMO
DISLIPIDEMIA
RESISTENCIA A LA INSULINA
GENETICA
DIABETES MELLITUS
ATEROESCLEROSIS
Liuzzo et al JACC 2007501450-58 Currier J Top HIV Med 20091798ndash103
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
bull EFICAZ
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
Riesgo Cardiovascular acorde a diferentes factores
plt001 plt0001 plt00001 daggerThere was a significant gender interaction
Gruumlnfeld C et al AIDS 2009231841ndash1849
Efecto estimado (mm)
Caracteriacutestica Carotida
interna
Caroacutetida
comuacuten
Infeccioacuten por el VIH 015 0033
Sexo Masculinodagger 013 0054
Tabaquismo actual 017 0020
Tabaquismo anterior 009 0020
Diabetes 012 0026
Edada (por 10 antildeos) 016 0073
TA Sistoacutelica (por 10 mmHg) 005 0025
TA Diastoacutelica (por 10 mmHg) -007 -0026
Colesterol Total (por 10 mgdL) 0009 0004
HDL (por 10 mgdL) -0020 -0011
RIESGO DE IM VACS
bull N= 82523 Pacientesbull 32 VIH+bull Anaacutelisis ajustado a factores tradicionales de
riesgo cardiovascularbull RR 194 (158-237) comparado con VIH ndashbull Riesgo VIH = DM Tabaquismo HAS intervalo de
edad 10 antildeosbull TFG reducida RR 493 (312-777)bull Pre HAS (TAS 120-139 mmHg) RR 17 comparado
a 11 de poblacioacuten sin VIH
Friedberg et al CROI 2011 Armah et al CROI 2012 Abst 120
Estudio DAD Riesgo de IM porexposicioacuten a IP oacute ITRNN
IPs
ITRnANs
Rie
sgo
Rel
ativ
o A
just
ado
Exposicioacuten (Antildeos)
05
10
20
40
80
gt 65-62-3 3-4 4-50 1-2lt 1
ABC
ddI
Lundgren et al CROI Feb 8-11 2009 Montreal Canadaacute Abst 44LB
RR per year(95 CI)
RR(95 CI)
1
19
15
12
08
06
1
19
15
12
08
06AZT ddI ddC d4T 3TC ABC TDF
Ptyears 138109 74407 29676 95320 152009 53300 39157
MI 523 331 148 405 554 221 139
Incidence
(per 1000
PYFU)
38 44 50 42 36 41 35
Lundgren J et al 16th CROI 2009 Montreal Canada Abstract LB44 Worm SW et al J Infect Dis 2010201318ndash330
DAD Riesgo de IM por exposicioacuten a ITRAN reciente y acumulada
Incidencia de IM en pacientes HIV+ vs HIV- Cohorte Kaiser
bull Anaacutelisis retrospectivo de cohorte Kaiser entre 1996-2011 para pacienteshospitalizados con IM
bull HIV-HIV+ pts pareados 101
bull Incidencia de IM en HIV+ y HIV- convergente al paso del tiempo
ndash Incremento de riesgo de 40 para IM en HIV+ al principio del seguimiento sin diferencia al final del seguimiento
Klein D et al CROI 2014 Abstract 737 Reproduced with permission
Framingham Risk Score Components 2010-11
HIV+ HIV- P Value
Mean Framingham score10-yr risk of MI
92 96 lt 001
Male 907 904 42
Mean age yrs 479 485 lt 001
TC gt 200 mgdL 300 396 lt 001
HDL-C lt 40 mgdL 394 262 lt 001
Hx of hypertension 285 262 lt 001
Hx of smoking 487 349 lt 001
400
300
200
100
01996-99 2000-03 2004-07 2008-09 2010-11
MIs
per
10
00
00
PY
HIV+
HIV-
DAD Uso Actual de Abacavir Asociadocon 98 de Incremento en riesgo de IAM
bull Current ABC use remained associated with increased risk of acute MI
ndash Similar RR in post-308 group vs pre-308 group despite decrease in ABC use in pts with high CVD risk
ndash Absolute risk in the post 2008 small 6 cases 2000 PY vs 3 cases2000 PY or absolute risk 015
bull Overall cohort 941 MI events during 367599 PYs
ndash 047100 PYs (95 CI 042-052) with current ABC
ndash 021 (95 CI 019-022) with no current ABC
No Current ABC
EventsPYs 600295642 425169417 175126225
Rate100 PYs020
(019-022)025
(023-028)014
(012-016)
Current ABC
EventsPYs 34171917 24740833 9431084
Rate100 PYs047
(042-052)061
(053-068)030
(024-036)Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB
Reproduced with permission
543
2
1
07
Overall Pre-308 Post-308
Adjusted Relative Rate of MI in Pts Currently Receiving ABC
198 (172-229)
197 (168-233)
197 (143-272)
DAD Uso de ABC Asociado a riesgode IM
bull Anaacutelisis actualizado de ABC y riesgode IM en pacientes con riesgo CDV bajo medio y alto
bull Disminucioacuten en inicio de esquemascon ABC desde el repoprte del DAD en Marzo de 2008 en pacientes con alto riesgo CDV
Grupo de Riesgo porFramingham
Proiporcioacuten de sujetos queiniciaron ABC acorde a riesgo
CDV
Antes de Marzo de 2008
Bajo riesgo 136
Riesgo moderadoalto 171
Despueacutes de Marzo 2008
Bajo riesgo 76
Riesgo moderadoalto 53
Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB Reproduced with permission
35
30
25
20
15
10
5
0
Low CVD riskModerate CVD riskHigh CVD riskCVD risk unknownTotal cohort
Patients on ABC by CVD Risk
Pati
ents
(
)
USO DE ARV CON ALTERACIONES CARDIOVASCULAR
CALCULO RIESGO CARDIOVASCULAR
MODIFICACION DE FACTORES DE RIESGO
ESQUEMA SUPRESOR
RESTRICCION DE ABC EN SUJETOS CON RIESGO MODERADO O ALTO
EVALUAR USO DE IPr CON POTENCIAL DE ALTERACIONES DE LIPIDOS
HIGADO
RELACIONADO A VIH
bull ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
bull FARMACOS
NO RELACIONADO A VIH
bull NASH
bull ASH
bull HEPATITIS VIRAL B oacute C
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
bull EFICAZ
PREVALENCIA
bull Hiacutegado graso o Esteatohepatitis 25 a 30 de poblacioacuten general en el mundo
bull Hiacutegado graso no alcohoacutelico 16 en Meacutexico
bull Esteatohepatitis 3ordf causa de cirrosis en Meacutexico
bull Vinculacioacuten directa con siacutendrome metaboacutelico
J Gastroenterol Hepatol 200722491-7
Rev Invest Clin 200961171-72
FACTORES ASOCIADOS CON HEPATOPATIA
bull Alcoholismo
bull Medicamentos hepatotoacutexicos (Rifampicina)
bull Conteo de CD4 cuando se utiliza NVP
bull Concentracioacuten seacuterica de IP (TPV)
bull Co-infeccioacuten VHBVHCRetraso de fibrosis con uso de NVP en VHCContraindicacioacuten de NVP en VHBFalla hepaacutetica al suspender FTCTDF en pacientes con VHB
AIDS 2000142895-902JAMA 200028374-80
FACTORES ASOCIADOS A MEDICAMENTOS ARV
bull Cuadro cliacutenico variable Elevacioacuten moderada de transaminasas hasta hepatitis
bull ITRNN De 1 a 12 semanas de inicio de uso (NVP)
bull ITRAN Aparicioacuten lenta en el transcurso de meses (d4T ZDV ddI Toxicidad mitocondrial + Siacutendrome metaboacutelico)
bull IP De semanas a meses (TPV)
DHHS 2009Clin Infect Dis 200438e79-80
USO DE ARV CON CO-INFECCION VHB O VHC
VHB
PREFERIR USO DE TDF + FTC oacute LMV
VHC
AJUSTE DEPENDIENDO DE DISPONIBILIDAD DE FARMACOS
ABC y DDI RELATIVAMENTE CONTRAINDICADOS CON RIVABIRINA
Coadministracioacuten de ARV y HCV IPs
Telaprevir Boceprevir
ARVs That Can Be Used[12] ARVs That Can Be Used[34]
ATVRTV EFV TDFFTCdagger
RAL[5]
MVC NRTIs RAL
ARVs That Are ContraindicatedNot Recommended
DRVRTV FPVRTV LPVRTV
EFV RTV-boosted PIs[6]
ARVs for Which Data Are Lacking
RPV EVGCOBI
1 Telaprevir [package insert] 2011 2 Sulkowski M et al CROI 2011 Abstract 146LB 3 Boceprevir [package insert] 20114 Sulkowski M et al IDSA 2011 Abstract LB-37 5 Van Heeswijk R et al ICAAC 2011 Abstract A-1738a 6 Dear HCP letter 3 Feb 2012
Increase TVR dose to 1125 mg q8 daggerMonitor for TDF toxicity
USO DE ARV CON HEPATOPATIA NO VIRAL
EVITAR ITRAN TIMIDINICOS
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
RESTRICCION DE FARMACOS CON POTENCIAL DE HEPATOTOXICIDAD
TPV
NVP
HUESO
RELACIONADO A VIH
bull iquestiquestiquestNO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull SEXO FEMENINO
bull EDAD gt60 ANtildeOS
bull USO DE ESTEROIDES
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull ESQUEMA EFICAZ
bull ESQUEMA SIMPLE
bull ESQUEMA SEGURO
EFECTOS POTENCIALES DEL VIH
Mujeres
Hombres
Peak
Disminucioacuten masa total oacuteseaAumento en la tasa de desmineralizacioacuten
Edad (Antildeos)Orwoll ES et al Endocr Rev 19951687-116
0
02
04
06
08
10
0 30 60 8010 4020 50 70
01
03
05
07
09
Prevalencia de Fracturas en personas VIH+ y Sin VIH
Triant JCEM 2008 MGHPartners Healthcare System 1996-2008
Cohorte VACS RR Fractura por VIH 132 Ajustado por co-morbilidades 124 Ajustado por IMC 11 (097-125
To D or not to D
bull Alta prevalencia de deficiencia de vitamina D
bull Asociacioacuten entre uso de EFV y deficiencia de vitamina D
bull ACTG A5280 165 pacientes con EFVTDFFTC asignados a placebo o Vitamina D 4000 UI Calcio 1 gr al diacutea por 48 semanas
bull 50 menor desmineralizacioacuten en cadera con uso de suplemento vs placebo
bull 1 caso nefrolitiasis en grupo placebo
Overton et al CROI 2014 Abst No 133
ACTG 5224s Cambios en densidadmineral de columna y cadera(ITT)
McComsey G et al CROI 2010 Abstract 106LB
P = 025P = 004
Comparison of ABC3TC vs TDFFTC Comparison of EFV vs ATVRTV
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
TDFFTCABC3TC
-10
Difference 20
Columna lumbar Cadera
n = 101 97 99 96
P = 59P = 035
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
ATVRTVEFV
-10
Columna Lumbar Cadera
n = 107 91 105 90
Difference 15
Difference 15 Difference 03
bull Subestudio metaboacutelico ACTG 5202
bull Peacuterdida inicial de DMO en ambos grupos estabilizado a la semana 48
bull Sin diferencias significativ as entre grupos respecto a la proporcioacuten de fracturas
Uso acumulado de TDF yo IPr y riesgo de fracturas osteoporoacuteticas
bull Anaacutelisis Retrospectivo de f 56660 HIV+ veteranos masculinos 1988-2009
ndash Fracturas osteoporoacuteticas coacutedigo ICD-9
bull Uso acumulado de TDF yo IPr asociadocon riesgo de fracturasindependientemente de factores confusores
ndash Riesgo mayor con uso concomitante
bull Uso acumulado de LPVr asociado con riesgo mayor de fracturas
ndash Asociacioacuten con IP limitada a LPVr
bull Uso de ABC ITRNN o anaacutelogos de timidinano asociado con riesgo alto de fracturaS
Bedimo R et al AIDS 201226(7)825-31
Limitaciones
ndash Estudio retrospectivo
ndash IMC no disponible
ndash Fracturas opsteoporoacuteticas no confirmadas
Anaacutelisis univariado
Ajustado a raza edad tabaquismo ERC IMC
Controlado para co-variables +Uso de IP o TDF
09
RR
par
aFr
actu
ras
TA
RA
A
10
11
12
13
TDF IP Reforzado
P = 004
ACTG 5257 Efecto en densidadmineral IPr vs RAL
bull Todos los brazos asociadoscon disminucioacuten de DMO a semana 96 (P lt 001)
bull Peacuterdida de DMO total mayor con ATVRTV que con DRVRTV or RAL
bull Similar disminucioacuten de DMO en cadera y columna en grupos de IP
bull Peacuterdida significativamentemayor con IP que con RAL
ATVRTV RALDRVRTVIP combinados
-5
Loss
of
BM
D (
)
-4
0
-3
-2
-1
-39
-17
-34
-29
-37
-24
-18
-40-38
-36
-16
P = 36
Cadera Columna Total
P = 005
P = 42
P lt 001P = 001
P = 72
Brown T et al CROI 2014 Abstract 779LB Reproduced with permission
USO DE ARV CON ALTERACIONES OSEAS
INDICACION DE USO DE TARAA
RIESGO DE OSTEOPENIA
VALORAR EVITAR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
OSTEOPOROSIS
RESTRINGIR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
bull SIEMPRE ES MEJOR UN ESQUEMA DE ARV QUE LOGRE SUPRIMIR AL VIRUS A PESAR DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS A TENER LOS EFECTOS DIRECTOS DEL VIRUS
GRACIAS POR SU ATENCIONiexcliexcl
PACIENTES COMPLICADOS
VIH
bull ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
bull AFECTACION A ORGANOS O SISTEMAS
CO-MORBILIDADES
bull AFECTACION A ORGANOS Y SISTEMAS
MORTALIDAD EN PACIENTES CON ENFERMEDAD AVANZADA POR VIH EN EL PRIMER ANtildeO DEL DX
bull 8
bull 26Sudafrica
bull 11
bull 13 Sudeste Asiatico
bull 3
bull 13 AmericaLatina
Curr Opin HIV AIDS 20105(1)18-26
INTERACCION ENTRE RIFAMPICINA Y ARV
CONTRAINDICADO
IPacutes
NVP ETV
USO CON MONITOREO O
AJUSTE DE DOSIS
EFV 800mg
RAL 800 mg bid
MVC 600 mg bid
Burger D Agarwala S Child M Wang Y Grasela D 12th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections Boston February 2005 abstract 657 Intelence Benedek I Joshi A Fiske WD et al 12th World AIDS Conference 1998 abstract 42280 Prescribing Information Tibotec Pharmaceuticals Ltd February 2010 Celsentri Summary of Product Characteristics Pfizer Ltd September 2007 Iwamoto M et al 8th International Congress on Drug Therapy in HIV Infection Glasgow November 2006 abstract 299
INTERACCIONES FARMACOLOGICAS
IBP PROPAFENONA
ATV
FAPV
IDV
DRV
LPVIP
ITRNN
INI
MVC
ATV
DHHS GUIDELINES 2014
INICIANDO CON DANtildeO EN ORGANOS Y SISTEMAS
ANALISIS POR ORGANOS Y SISTEMAS
bull SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
bull RINtildeON
bull APARATO CIRCULATORIO
bull HIGADO
bull HUESO
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
RELACIONADO A VIH
bull HAND
bull NEUROINFECCION
ARV Y NO RELACIONADO A VIH
bull EFV DTG RAL
bull DEPRESION
Desorden Neurocognitivo porVIH(HAND)
Afectacioacuten de
ge2 habilidades
cognitivas
Intefiere
con
actividades
cotidianas
Sin causa
Pre-existente
Ausencia
de Delirio
Alteracioacuten
Neurocognitiva
asintomaacutetica
No
Alteracioacuten
Neurocognitiva
moderada
Moderado
Demencia
asociada a VIHSevero Severo
Antinori A et al Neurol 2007691789ndash1799
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
bull Esquema simple
bull Esquema eficaz
bull Con adecuada penetracioacuten a SNC
bull Sin efectos de SNC
POSOLOGIA ARV
ITRNN IPr INTI MVC
Riesgo de desarrollar Depresioacuten Cohorte CHARTER1
bull Seguimiento prospectivo de 223 sujetos de cohorte CHARTER con TxARV de 2004-2009
ndash Sin evidencia de depresion al inicio
ndash ge 3 PL por sujeto
ndash 2496 personas-meses de seguimiento
bull Mayor incidencia de depresion con CV detectable en LCR
bull CV detectable en LCR pero no en plasma en cualquier momentoasociada con aumento del riesgo de depression de 47-fold
1Hammond E et al CROI 2014 Abstract 33 2McCutchan et al Neurology 2012787(485-92)
Incidencia de Depresioacuten en CHARTER
CohorteIncidencia100Persona-Mes
Total 92
HIV-1 RNA LCR 50 cmL 82
HIV-1 RNA LCR gt 50 cmL 196
FACTORES ASOCIADOS A ESCAPE VIRAL EN LCR2bull USO DE IPr O ATV SIN REFUERZObull MAYOR CUENTA PLAQUETARIAbull MAYOR PROTEORRAQUIA Y
PLEOCITOSIS BASAL EN LCRbull DM Y OBESIDAD CENTRAL EN SUJETOS
CON gt55 ANtildeOS
ALTERACION FUNCION COGNITIVA
ENVEJECIMIENTO FISIOLOGICO
ENVEJECIMIENTO PATOLOGICO
PENETRACION ARV A SNC
ZDVNVPIDVrgtgt
ABCFTCDLVEFVDRVFAPVrIDVLPVrMVCRALgtgt
LMVD4TETVATVrATVFAPVgtgt
DDITDFDDCNFVRTVSQVrTPVrENF
TABAQUISMO
NIVEL SOCIO CULTURAL
RIESGO CARDIOVASCULAR
HAS
ATEROESCLEROSIS
CORRELACION ENTRE CV PLASMATICA Y CV DE SNC
MENOR SCORE NEUROCOGNITIVO EN PACIENTES CON ALTA CV PLASMASNC
FUNCION
COGNITIVA
Rourke SB IAS 2011 Abst MOAB0104 Letendre et al CROI 2010 Abst 172
RIESGO SUICIDIO CON EFV
bull Anaacutelisis de 5332 pacientes de estudios ACTGbull Reporte de suicidio intento o ideacioacuten suicidabull Comparacioacuten de regiacutemenes con EFV vs sin EFVbull Caracteriacutesticas basales similaresbull 808 eventos1000 antildeos persona en pacientes
con EFV vs 3661000 antildeos persona en sujetos sin EFV
bull Uso de drogas IV (RR 218)bull Enfermedad psiquiaacutetrica o enfermedad
psiquiaacutetrica (39)
Mollan et al IDSA 2013 Abst No40032
SINTOMAS NEUROPSIQUIATRICOS
bull EFV1 Insomnio somnolencia mareo suentildeos viacutevidosPsicosis Ideacioacuten suicida
bull INSTI Insomnio
bull RAL Depresioacuten Ideacioacuten suicida
bull DTG Suspensioacuten del faacutermaco por EA 153 2 ndash 6 3
1 DHHS GUIDELINES 2016 Tabla 14 2 AIDS 201630(18)2831-34 3 HIV Med201718(1)56-63
USO DE ARV CON ALTERACIONES SNC
EVALUACION BASAL NEURO-PSIQUIATRICA
VIH CUALQUIER ESQUEMA SIMPLE Y EFICAZ
NO VIH CUALQUIER ESQUEMA SIMPLE Y EFICAZ
DEPRESION RESTRINGIR USO DE EFV o DTG
RINtildeON
RELACIONADO A VIH
bull NAVIH
NO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull HAS
bull AUTOINMUNE
bull DROGAS
ALTERACION FUNCION RENAL
MENOR MASA RENAL
ATROFIA MARGINAL
REDUCCION NUMERO NEFRONAS
ENGROSAMIENTO MEMBRANA BASAL GLOMERULAR
DILATACION TUBULAR
ESCLEROSIS ARTERIAL
EFECTO PROPIO DE ARV
IP
ITRAN
HIPERTENSION
DIABETES MELLITUS
INFECCIONES
ENFERMEDADES AUTOINMUNES
FARMACOS NEFROTOXICOS
REPLICACION INTRARRENAL VIH
PACIENTES RAZA NEGRA
CONTEO BAJO CD4
BAJO PESO CORPORAL
EDAD AVANZADA
DISMINUCION DE LA FUNCION
AIDS 200822481-87 Ann Intern Med 2003139214-226
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
RELACIONADO A VIH
bull EFICAZ
bull TX NAVIH ARV
bull Mejoriacutea de la funcioacuten renal
NO RELACIONADO A VIH
bull EFICAZ
bull SEGURO
Cohorte Aquitania Uso de TDF solo o con IP asociado con ERC
bull 2693 Pacientes VIH+ con Depuracioacuten de creatinina gt 60 mLmin173 m2
con seguimiento de 2004-2008
bull 86 casos de ERC nuevos durante el seguimiento
ndash De los pacientes con ERC 96 teniacutean Depuracioacuten lt 90 mLmin173 m2 y 90 teniacutean ge 3 factores de riesgo tradicional
Morlat P et al IAS 2011 Abstract WEPDB0104
Asociacioacuten Con ERC (Analisis Multivariado) Riesgo Relativo (95 CI)
Uso de TDF (ajustado a otros factores de riesgo) 25 (15-41)
Sin ge 6 meses de uso concomitante de IPdagger 18 (10-33)Dagger
Con ge 6 meses de uso concomitante de IPdagger 35 (21-61)Dagger
Sexo femenino edad mayor diabetes hiperlipidemia disfuncioacuten renal pre-existente (CrCl 61-89 mLmin173 m2) y conteo bajo de CD4daggerPIs usados ATV 41 LPV 35 FPV 11 SQV 4
DaggerPI vs sin PI P = 02
USO DE ARV CON ALTERACIONES RENALES
EVALUACION BASAL FUNCION RENAL CR PROTEINAS EGO
VIH AJUJSTAR ARV A FUNCION RENAL
MEJORIA FUNCION RENAL CON USO DE ARV
NO VIH AJUSTAR ARV A FUNCION RENAL
DEP CR lt60 mlmin EVITAR TDF
APARATO CIRCULATORIO
RELACIONADO A VIH
bull MIOCARDIOPATIA
bull ATEROESCLEROSIS
NO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull HAS
bull DISLIPIDEMIA
PATOGENESIS ATEROESCLEROSIS
PROLIFERACION CD28-
PRODUCCION DE IFN
ACTIVACION MACROFAGOS
DESESTABILIZACION PLACA POR METALOPROTEINASAS
DANtildeO ENDOTELIAL POR PERFORINAS
EFECTO PROPIO DE ARV
IP
ITRAN
HIPERTENSION
TABAQUISMO
DISLIPIDEMIA
RESISTENCIA A LA INSULINA
GENETICA
DIABETES MELLITUS
ATEROESCLEROSIS
Liuzzo et al JACC 2007501450-58 Currier J Top HIV Med 20091798ndash103
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
bull EFICAZ
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
Riesgo Cardiovascular acorde a diferentes factores
plt001 plt0001 plt00001 daggerThere was a significant gender interaction
Gruumlnfeld C et al AIDS 2009231841ndash1849
Efecto estimado (mm)
Caracteriacutestica Carotida
interna
Caroacutetida
comuacuten
Infeccioacuten por el VIH 015 0033
Sexo Masculinodagger 013 0054
Tabaquismo actual 017 0020
Tabaquismo anterior 009 0020
Diabetes 012 0026
Edada (por 10 antildeos) 016 0073
TA Sistoacutelica (por 10 mmHg) 005 0025
TA Diastoacutelica (por 10 mmHg) -007 -0026
Colesterol Total (por 10 mgdL) 0009 0004
HDL (por 10 mgdL) -0020 -0011
RIESGO DE IM VACS
bull N= 82523 Pacientesbull 32 VIH+bull Anaacutelisis ajustado a factores tradicionales de
riesgo cardiovascularbull RR 194 (158-237) comparado con VIH ndashbull Riesgo VIH = DM Tabaquismo HAS intervalo de
edad 10 antildeosbull TFG reducida RR 493 (312-777)bull Pre HAS (TAS 120-139 mmHg) RR 17 comparado
a 11 de poblacioacuten sin VIH
Friedberg et al CROI 2011 Armah et al CROI 2012 Abst 120
Estudio DAD Riesgo de IM porexposicioacuten a IP oacute ITRNN
IPs
ITRnANs
Rie
sgo
Rel
ativ
o A
just
ado
Exposicioacuten (Antildeos)
05
10
20
40
80
gt 65-62-3 3-4 4-50 1-2lt 1
ABC
ddI
Lundgren et al CROI Feb 8-11 2009 Montreal Canadaacute Abst 44LB
RR per year(95 CI)
RR(95 CI)
1
19
15
12
08
06
1
19
15
12
08
06AZT ddI ddC d4T 3TC ABC TDF
Ptyears 138109 74407 29676 95320 152009 53300 39157
MI 523 331 148 405 554 221 139
Incidence
(per 1000
PYFU)
38 44 50 42 36 41 35
Lundgren J et al 16th CROI 2009 Montreal Canada Abstract LB44 Worm SW et al J Infect Dis 2010201318ndash330
DAD Riesgo de IM por exposicioacuten a ITRAN reciente y acumulada
Incidencia de IM en pacientes HIV+ vs HIV- Cohorte Kaiser
bull Anaacutelisis retrospectivo de cohorte Kaiser entre 1996-2011 para pacienteshospitalizados con IM
bull HIV-HIV+ pts pareados 101
bull Incidencia de IM en HIV+ y HIV- convergente al paso del tiempo
ndash Incremento de riesgo de 40 para IM en HIV+ al principio del seguimiento sin diferencia al final del seguimiento
Klein D et al CROI 2014 Abstract 737 Reproduced with permission
Framingham Risk Score Components 2010-11
HIV+ HIV- P Value
Mean Framingham score10-yr risk of MI
92 96 lt 001
Male 907 904 42
Mean age yrs 479 485 lt 001
TC gt 200 mgdL 300 396 lt 001
HDL-C lt 40 mgdL 394 262 lt 001
Hx of hypertension 285 262 lt 001
Hx of smoking 487 349 lt 001
400
300
200
100
01996-99 2000-03 2004-07 2008-09 2010-11
MIs
per
10
00
00
PY
HIV+
HIV-
DAD Uso Actual de Abacavir Asociadocon 98 de Incremento en riesgo de IAM
bull Current ABC use remained associated with increased risk of acute MI
ndash Similar RR in post-308 group vs pre-308 group despite decrease in ABC use in pts with high CVD risk
ndash Absolute risk in the post 2008 small 6 cases 2000 PY vs 3 cases2000 PY or absolute risk 015
bull Overall cohort 941 MI events during 367599 PYs
ndash 047100 PYs (95 CI 042-052) with current ABC
ndash 021 (95 CI 019-022) with no current ABC
No Current ABC
EventsPYs 600295642 425169417 175126225
Rate100 PYs020
(019-022)025
(023-028)014
(012-016)
Current ABC
EventsPYs 34171917 24740833 9431084
Rate100 PYs047
(042-052)061
(053-068)030
(024-036)Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB
Reproduced with permission
543
2
1
07
Overall Pre-308 Post-308
Adjusted Relative Rate of MI in Pts Currently Receiving ABC
198 (172-229)
197 (168-233)
197 (143-272)
DAD Uso de ABC Asociado a riesgode IM
bull Anaacutelisis actualizado de ABC y riesgode IM en pacientes con riesgo CDV bajo medio y alto
bull Disminucioacuten en inicio de esquemascon ABC desde el repoprte del DAD en Marzo de 2008 en pacientes con alto riesgo CDV
Grupo de Riesgo porFramingham
Proiporcioacuten de sujetos queiniciaron ABC acorde a riesgo
CDV
Antes de Marzo de 2008
Bajo riesgo 136
Riesgo moderadoalto 171
Despueacutes de Marzo 2008
Bajo riesgo 76
Riesgo moderadoalto 53
Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB Reproduced with permission
35
30
25
20
15
10
5
0
Low CVD riskModerate CVD riskHigh CVD riskCVD risk unknownTotal cohort
Patients on ABC by CVD Risk
Pati
ents
(
)
USO DE ARV CON ALTERACIONES CARDIOVASCULAR
CALCULO RIESGO CARDIOVASCULAR
MODIFICACION DE FACTORES DE RIESGO
ESQUEMA SUPRESOR
RESTRICCION DE ABC EN SUJETOS CON RIESGO MODERADO O ALTO
EVALUAR USO DE IPr CON POTENCIAL DE ALTERACIONES DE LIPIDOS
HIGADO
RELACIONADO A VIH
bull ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
bull FARMACOS
NO RELACIONADO A VIH
bull NASH
bull ASH
bull HEPATITIS VIRAL B oacute C
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
bull EFICAZ
PREVALENCIA
bull Hiacutegado graso o Esteatohepatitis 25 a 30 de poblacioacuten general en el mundo
bull Hiacutegado graso no alcohoacutelico 16 en Meacutexico
bull Esteatohepatitis 3ordf causa de cirrosis en Meacutexico
bull Vinculacioacuten directa con siacutendrome metaboacutelico
J Gastroenterol Hepatol 200722491-7
Rev Invest Clin 200961171-72
FACTORES ASOCIADOS CON HEPATOPATIA
bull Alcoholismo
bull Medicamentos hepatotoacutexicos (Rifampicina)
bull Conteo de CD4 cuando se utiliza NVP
bull Concentracioacuten seacuterica de IP (TPV)
bull Co-infeccioacuten VHBVHCRetraso de fibrosis con uso de NVP en VHCContraindicacioacuten de NVP en VHBFalla hepaacutetica al suspender FTCTDF en pacientes con VHB
AIDS 2000142895-902JAMA 200028374-80
FACTORES ASOCIADOS A MEDICAMENTOS ARV
bull Cuadro cliacutenico variable Elevacioacuten moderada de transaminasas hasta hepatitis
bull ITRNN De 1 a 12 semanas de inicio de uso (NVP)
bull ITRAN Aparicioacuten lenta en el transcurso de meses (d4T ZDV ddI Toxicidad mitocondrial + Siacutendrome metaboacutelico)
bull IP De semanas a meses (TPV)
DHHS 2009Clin Infect Dis 200438e79-80
USO DE ARV CON CO-INFECCION VHB O VHC
VHB
PREFERIR USO DE TDF + FTC oacute LMV
VHC
AJUSTE DEPENDIENDO DE DISPONIBILIDAD DE FARMACOS
ABC y DDI RELATIVAMENTE CONTRAINDICADOS CON RIVABIRINA
Coadministracioacuten de ARV y HCV IPs
Telaprevir Boceprevir
ARVs That Can Be Used[12] ARVs That Can Be Used[34]
ATVRTV EFV TDFFTCdagger
RAL[5]
MVC NRTIs RAL
ARVs That Are ContraindicatedNot Recommended
DRVRTV FPVRTV LPVRTV
EFV RTV-boosted PIs[6]
ARVs for Which Data Are Lacking
RPV EVGCOBI
1 Telaprevir [package insert] 2011 2 Sulkowski M et al CROI 2011 Abstract 146LB 3 Boceprevir [package insert] 20114 Sulkowski M et al IDSA 2011 Abstract LB-37 5 Van Heeswijk R et al ICAAC 2011 Abstract A-1738a 6 Dear HCP letter 3 Feb 2012
Increase TVR dose to 1125 mg q8 daggerMonitor for TDF toxicity
USO DE ARV CON HEPATOPATIA NO VIRAL
EVITAR ITRAN TIMIDINICOS
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
RESTRICCION DE FARMACOS CON POTENCIAL DE HEPATOTOXICIDAD
TPV
NVP
HUESO
RELACIONADO A VIH
bull iquestiquestiquestNO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull SEXO FEMENINO
bull EDAD gt60 ANtildeOS
bull USO DE ESTEROIDES
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull ESQUEMA EFICAZ
bull ESQUEMA SIMPLE
bull ESQUEMA SEGURO
EFECTOS POTENCIALES DEL VIH
Mujeres
Hombres
Peak
Disminucioacuten masa total oacuteseaAumento en la tasa de desmineralizacioacuten
Edad (Antildeos)Orwoll ES et al Endocr Rev 19951687-116
0
02
04
06
08
10
0 30 60 8010 4020 50 70
01
03
05
07
09
Prevalencia de Fracturas en personas VIH+ y Sin VIH
Triant JCEM 2008 MGHPartners Healthcare System 1996-2008
Cohorte VACS RR Fractura por VIH 132 Ajustado por co-morbilidades 124 Ajustado por IMC 11 (097-125
To D or not to D
bull Alta prevalencia de deficiencia de vitamina D
bull Asociacioacuten entre uso de EFV y deficiencia de vitamina D
bull ACTG A5280 165 pacientes con EFVTDFFTC asignados a placebo o Vitamina D 4000 UI Calcio 1 gr al diacutea por 48 semanas
bull 50 menor desmineralizacioacuten en cadera con uso de suplemento vs placebo
bull 1 caso nefrolitiasis en grupo placebo
Overton et al CROI 2014 Abst No 133
ACTG 5224s Cambios en densidadmineral de columna y cadera(ITT)
McComsey G et al CROI 2010 Abstract 106LB
P = 025P = 004
Comparison of ABC3TC vs TDFFTC Comparison of EFV vs ATVRTV
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
TDFFTCABC3TC
-10
Difference 20
Columna lumbar Cadera
n = 101 97 99 96
P = 59P = 035
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
ATVRTVEFV
-10
Columna Lumbar Cadera
n = 107 91 105 90
Difference 15
Difference 15 Difference 03
bull Subestudio metaboacutelico ACTG 5202
bull Peacuterdida inicial de DMO en ambos grupos estabilizado a la semana 48
bull Sin diferencias significativ as entre grupos respecto a la proporcioacuten de fracturas
Uso acumulado de TDF yo IPr y riesgo de fracturas osteoporoacuteticas
bull Anaacutelisis Retrospectivo de f 56660 HIV+ veteranos masculinos 1988-2009
ndash Fracturas osteoporoacuteticas coacutedigo ICD-9
bull Uso acumulado de TDF yo IPr asociadocon riesgo de fracturasindependientemente de factores confusores
ndash Riesgo mayor con uso concomitante
bull Uso acumulado de LPVr asociado con riesgo mayor de fracturas
ndash Asociacioacuten con IP limitada a LPVr
bull Uso de ABC ITRNN o anaacutelogos de timidinano asociado con riesgo alto de fracturaS
Bedimo R et al AIDS 201226(7)825-31
Limitaciones
ndash Estudio retrospectivo
ndash IMC no disponible
ndash Fracturas opsteoporoacuteticas no confirmadas
Anaacutelisis univariado
Ajustado a raza edad tabaquismo ERC IMC
Controlado para co-variables +Uso de IP o TDF
09
RR
par
aFr
actu
ras
TA
RA
A
10
11
12
13
TDF IP Reforzado
P = 004
ACTG 5257 Efecto en densidadmineral IPr vs RAL
bull Todos los brazos asociadoscon disminucioacuten de DMO a semana 96 (P lt 001)
bull Peacuterdida de DMO total mayor con ATVRTV que con DRVRTV or RAL
bull Similar disminucioacuten de DMO en cadera y columna en grupos de IP
bull Peacuterdida significativamentemayor con IP que con RAL
ATVRTV RALDRVRTVIP combinados
-5
Loss
of
BM
D (
)
-4
0
-3
-2
-1
-39
-17
-34
-29
-37
-24
-18
-40-38
-36
-16
P = 36
Cadera Columna Total
P = 005
P = 42
P lt 001P = 001
P = 72
Brown T et al CROI 2014 Abstract 779LB Reproduced with permission
USO DE ARV CON ALTERACIONES OSEAS
INDICACION DE USO DE TARAA
RIESGO DE OSTEOPENIA
VALORAR EVITAR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
OSTEOPOROSIS
RESTRINGIR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
bull SIEMPRE ES MEJOR UN ESQUEMA DE ARV QUE LOGRE SUPRIMIR AL VIRUS A PESAR DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS A TENER LOS EFECTOS DIRECTOS DEL VIRUS
GRACIAS POR SU ATENCIONiexcliexcl
MORTALIDAD EN PACIENTES CON ENFERMEDAD AVANZADA POR VIH EN EL PRIMER ANtildeO DEL DX
bull 8
bull 26Sudafrica
bull 11
bull 13 Sudeste Asiatico
bull 3
bull 13 AmericaLatina
Curr Opin HIV AIDS 20105(1)18-26
INTERACCION ENTRE RIFAMPICINA Y ARV
CONTRAINDICADO
IPacutes
NVP ETV
USO CON MONITOREO O
AJUSTE DE DOSIS
EFV 800mg
RAL 800 mg bid
MVC 600 mg bid
Burger D Agarwala S Child M Wang Y Grasela D 12th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections Boston February 2005 abstract 657 Intelence Benedek I Joshi A Fiske WD et al 12th World AIDS Conference 1998 abstract 42280 Prescribing Information Tibotec Pharmaceuticals Ltd February 2010 Celsentri Summary of Product Characteristics Pfizer Ltd September 2007 Iwamoto M et al 8th International Congress on Drug Therapy in HIV Infection Glasgow November 2006 abstract 299
INTERACCIONES FARMACOLOGICAS
IBP PROPAFENONA
ATV
FAPV
IDV
DRV
LPVIP
ITRNN
INI
MVC
ATV
DHHS GUIDELINES 2014
INICIANDO CON DANtildeO EN ORGANOS Y SISTEMAS
ANALISIS POR ORGANOS Y SISTEMAS
bull SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
bull RINtildeON
bull APARATO CIRCULATORIO
bull HIGADO
bull HUESO
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
RELACIONADO A VIH
bull HAND
bull NEUROINFECCION
ARV Y NO RELACIONADO A VIH
bull EFV DTG RAL
bull DEPRESION
Desorden Neurocognitivo porVIH(HAND)
Afectacioacuten de
ge2 habilidades
cognitivas
Intefiere
con
actividades
cotidianas
Sin causa
Pre-existente
Ausencia
de Delirio
Alteracioacuten
Neurocognitiva
asintomaacutetica
No
Alteracioacuten
Neurocognitiva
moderada
Moderado
Demencia
asociada a VIHSevero Severo
Antinori A et al Neurol 2007691789ndash1799
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
bull Esquema simple
bull Esquema eficaz
bull Con adecuada penetracioacuten a SNC
bull Sin efectos de SNC
POSOLOGIA ARV
ITRNN IPr INTI MVC
Riesgo de desarrollar Depresioacuten Cohorte CHARTER1
bull Seguimiento prospectivo de 223 sujetos de cohorte CHARTER con TxARV de 2004-2009
ndash Sin evidencia de depresion al inicio
ndash ge 3 PL por sujeto
ndash 2496 personas-meses de seguimiento
bull Mayor incidencia de depresion con CV detectable en LCR
bull CV detectable en LCR pero no en plasma en cualquier momentoasociada con aumento del riesgo de depression de 47-fold
1Hammond E et al CROI 2014 Abstract 33 2McCutchan et al Neurology 2012787(485-92)
Incidencia de Depresioacuten en CHARTER
CohorteIncidencia100Persona-Mes
Total 92
HIV-1 RNA LCR 50 cmL 82
HIV-1 RNA LCR gt 50 cmL 196
FACTORES ASOCIADOS A ESCAPE VIRAL EN LCR2bull USO DE IPr O ATV SIN REFUERZObull MAYOR CUENTA PLAQUETARIAbull MAYOR PROTEORRAQUIA Y
PLEOCITOSIS BASAL EN LCRbull DM Y OBESIDAD CENTRAL EN SUJETOS
CON gt55 ANtildeOS
ALTERACION FUNCION COGNITIVA
ENVEJECIMIENTO FISIOLOGICO
ENVEJECIMIENTO PATOLOGICO
PENETRACION ARV A SNC
ZDVNVPIDVrgtgt
ABCFTCDLVEFVDRVFAPVrIDVLPVrMVCRALgtgt
LMVD4TETVATVrATVFAPVgtgt
DDITDFDDCNFVRTVSQVrTPVrENF
TABAQUISMO
NIVEL SOCIO CULTURAL
RIESGO CARDIOVASCULAR
HAS
ATEROESCLEROSIS
CORRELACION ENTRE CV PLASMATICA Y CV DE SNC
MENOR SCORE NEUROCOGNITIVO EN PACIENTES CON ALTA CV PLASMASNC
FUNCION
COGNITIVA
Rourke SB IAS 2011 Abst MOAB0104 Letendre et al CROI 2010 Abst 172
RIESGO SUICIDIO CON EFV
bull Anaacutelisis de 5332 pacientes de estudios ACTGbull Reporte de suicidio intento o ideacioacuten suicidabull Comparacioacuten de regiacutemenes con EFV vs sin EFVbull Caracteriacutesticas basales similaresbull 808 eventos1000 antildeos persona en pacientes
con EFV vs 3661000 antildeos persona en sujetos sin EFV
bull Uso de drogas IV (RR 218)bull Enfermedad psiquiaacutetrica o enfermedad
psiquiaacutetrica (39)
Mollan et al IDSA 2013 Abst No40032
SINTOMAS NEUROPSIQUIATRICOS
bull EFV1 Insomnio somnolencia mareo suentildeos viacutevidosPsicosis Ideacioacuten suicida
bull INSTI Insomnio
bull RAL Depresioacuten Ideacioacuten suicida
bull DTG Suspensioacuten del faacutermaco por EA 153 2 ndash 6 3
1 DHHS GUIDELINES 2016 Tabla 14 2 AIDS 201630(18)2831-34 3 HIV Med201718(1)56-63
USO DE ARV CON ALTERACIONES SNC
EVALUACION BASAL NEURO-PSIQUIATRICA
VIH CUALQUIER ESQUEMA SIMPLE Y EFICAZ
NO VIH CUALQUIER ESQUEMA SIMPLE Y EFICAZ
DEPRESION RESTRINGIR USO DE EFV o DTG
RINtildeON
RELACIONADO A VIH
bull NAVIH
NO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull HAS
bull AUTOINMUNE
bull DROGAS
ALTERACION FUNCION RENAL
MENOR MASA RENAL
ATROFIA MARGINAL
REDUCCION NUMERO NEFRONAS
ENGROSAMIENTO MEMBRANA BASAL GLOMERULAR
DILATACION TUBULAR
ESCLEROSIS ARTERIAL
EFECTO PROPIO DE ARV
IP
ITRAN
HIPERTENSION
DIABETES MELLITUS
INFECCIONES
ENFERMEDADES AUTOINMUNES
FARMACOS NEFROTOXICOS
REPLICACION INTRARRENAL VIH
PACIENTES RAZA NEGRA
CONTEO BAJO CD4
BAJO PESO CORPORAL
EDAD AVANZADA
DISMINUCION DE LA FUNCION
AIDS 200822481-87 Ann Intern Med 2003139214-226
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
RELACIONADO A VIH
bull EFICAZ
bull TX NAVIH ARV
bull Mejoriacutea de la funcioacuten renal
NO RELACIONADO A VIH
bull EFICAZ
bull SEGURO
Cohorte Aquitania Uso de TDF solo o con IP asociado con ERC
bull 2693 Pacientes VIH+ con Depuracioacuten de creatinina gt 60 mLmin173 m2
con seguimiento de 2004-2008
bull 86 casos de ERC nuevos durante el seguimiento
ndash De los pacientes con ERC 96 teniacutean Depuracioacuten lt 90 mLmin173 m2 y 90 teniacutean ge 3 factores de riesgo tradicional
Morlat P et al IAS 2011 Abstract WEPDB0104
Asociacioacuten Con ERC (Analisis Multivariado) Riesgo Relativo (95 CI)
Uso de TDF (ajustado a otros factores de riesgo) 25 (15-41)
Sin ge 6 meses de uso concomitante de IPdagger 18 (10-33)Dagger
Con ge 6 meses de uso concomitante de IPdagger 35 (21-61)Dagger
Sexo femenino edad mayor diabetes hiperlipidemia disfuncioacuten renal pre-existente (CrCl 61-89 mLmin173 m2) y conteo bajo de CD4daggerPIs usados ATV 41 LPV 35 FPV 11 SQV 4
DaggerPI vs sin PI P = 02
USO DE ARV CON ALTERACIONES RENALES
EVALUACION BASAL FUNCION RENAL CR PROTEINAS EGO
VIH AJUJSTAR ARV A FUNCION RENAL
MEJORIA FUNCION RENAL CON USO DE ARV
NO VIH AJUSTAR ARV A FUNCION RENAL
DEP CR lt60 mlmin EVITAR TDF
APARATO CIRCULATORIO
RELACIONADO A VIH
bull MIOCARDIOPATIA
bull ATEROESCLEROSIS
NO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull HAS
bull DISLIPIDEMIA
PATOGENESIS ATEROESCLEROSIS
PROLIFERACION CD28-
PRODUCCION DE IFN
ACTIVACION MACROFAGOS
DESESTABILIZACION PLACA POR METALOPROTEINASAS
DANtildeO ENDOTELIAL POR PERFORINAS
EFECTO PROPIO DE ARV
IP
ITRAN
HIPERTENSION
TABAQUISMO
DISLIPIDEMIA
RESISTENCIA A LA INSULINA
GENETICA
DIABETES MELLITUS
ATEROESCLEROSIS
Liuzzo et al JACC 2007501450-58 Currier J Top HIV Med 20091798ndash103
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
bull EFICAZ
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
Riesgo Cardiovascular acorde a diferentes factores
plt001 plt0001 plt00001 daggerThere was a significant gender interaction
Gruumlnfeld C et al AIDS 2009231841ndash1849
Efecto estimado (mm)
Caracteriacutestica Carotida
interna
Caroacutetida
comuacuten
Infeccioacuten por el VIH 015 0033
Sexo Masculinodagger 013 0054
Tabaquismo actual 017 0020
Tabaquismo anterior 009 0020
Diabetes 012 0026
Edada (por 10 antildeos) 016 0073
TA Sistoacutelica (por 10 mmHg) 005 0025
TA Diastoacutelica (por 10 mmHg) -007 -0026
Colesterol Total (por 10 mgdL) 0009 0004
HDL (por 10 mgdL) -0020 -0011
RIESGO DE IM VACS
bull N= 82523 Pacientesbull 32 VIH+bull Anaacutelisis ajustado a factores tradicionales de
riesgo cardiovascularbull RR 194 (158-237) comparado con VIH ndashbull Riesgo VIH = DM Tabaquismo HAS intervalo de
edad 10 antildeosbull TFG reducida RR 493 (312-777)bull Pre HAS (TAS 120-139 mmHg) RR 17 comparado
a 11 de poblacioacuten sin VIH
Friedberg et al CROI 2011 Armah et al CROI 2012 Abst 120
Estudio DAD Riesgo de IM porexposicioacuten a IP oacute ITRNN
IPs
ITRnANs
Rie
sgo
Rel
ativ
o A
just
ado
Exposicioacuten (Antildeos)
05
10
20
40
80
gt 65-62-3 3-4 4-50 1-2lt 1
ABC
ddI
Lundgren et al CROI Feb 8-11 2009 Montreal Canadaacute Abst 44LB
RR per year(95 CI)
RR(95 CI)
1
19
15
12
08
06
1
19
15
12
08
06AZT ddI ddC d4T 3TC ABC TDF
Ptyears 138109 74407 29676 95320 152009 53300 39157
MI 523 331 148 405 554 221 139
Incidence
(per 1000
PYFU)
38 44 50 42 36 41 35
Lundgren J et al 16th CROI 2009 Montreal Canada Abstract LB44 Worm SW et al J Infect Dis 2010201318ndash330
DAD Riesgo de IM por exposicioacuten a ITRAN reciente y acumulada
Incidencia de IM en pacientes HIV+ vs HIV- Cohorte Kaiser
bull Anaacutelisis retrospectivo de cohorte Kaiser entre 1996-2011 para pacienteshospitalizados con IM
bull HIV-HIV+ pts pareados 101
bull Incidencia de IM en HIV+ y HIV- convergente al paso del tiempo
ndash Incremento de riesgo de 40 para IM en HIV+ al principio del seguimiento sin diferencia al final del seguimiento
Klein D et al CROI 2014 Abstract 737 Reproduced with permission
Framingham Risk Score Components 2010-11
HIV+ HIV- P Value
Mean Framingham score10-yr risk of MI
92 96 lt 001
Male 907 904 42
Mean age yrs 479 485 lt 001
TC gt 200 mgdL 300 396 lt 001
HDL-C lt 40 mgdL 394 262 lt 001
Hx of hypertension 285 262 lt 001
Hx of smoking 487 349 lt 001
400
300
200
100
01996-99 2000-03 2004-07 2008-09 2010-11
MIs
per
10
00
00
PY
HIV+
HIV-
DAD Uso Actual de Abacavir Asociadocon 98 de Incremento en riesgo de IAM
bull Current ABC use remained associated with increased risk of acute MI
ndash Similar RR in post-308 group vs pre-308 group despite decrease in ABC use in pts with high CVD risk
ndash Absolute risk in the post 2008 small 6 cases 2000 PY vs 3 cases2000 PY or absolute risk 015
bull Overall cohort 941 MI events during 367599 PYs
ndash 047100 PYs (95 CI 042-052) with current ABC
ndash 021 (95 CI 019-022) with no current ABC
No Current ABC
EventsPYs 600295642 425169417 175126225
Rate100 PYs020
(019-022)025
(023-028)014
(012-016)
Current ABC
EventsPYs 34171917 24740833 9431084
Rate100 PYs047
(042-052)061
(053-068)030
(024-036)Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB
Reproduced with permission
543
2
1
07
Overall Pre-308 Post-308
Adjusted Relative Rate of MI in Pts Currently Receiving ABC
198 (172-229)
197 (168-233)
197 (143-272)
DAD Uso de ABC Asociado a riesgode IM
bull Anaacutelisis actualizado de ABC y riesgode IM en pacientes con riesgo CDV bajo medio y alto
bull Disminucioacuten en inicio de esquemascon ABC desde el repoprte del DAD en Marzo de 2008 en pacientes con alto riesgo CDV
Grupo de Riesgo porFramingham
Proiporcioacuten de sujetos queiniciaron ABC acorde a riesgo
CDV
Antes de Marzo de 2008
Bajo riesgo 136
Riesgo moderadoalto 171
Despueacutes de Marzo 2008
Bajo riesgo 76
Riesgo moderadoalto 53
Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB Reproduced with permission
35
30
25
20
15
10
5
0
Low CVD riskModerate CVD riskHigh CVD riskCVD risk unknownTotal cohort
Patients on ABC by CVD Risk
Pati
ents
(
)
USO DE ARV CON ALTERACIONES CARDIOVASCULAR
CALCULO RIESGO CARDIOVASCULAR
MODIFICACION DE FACTORES DE RIESGO
ESQUEMA SUPRESOR
RESTRICCION DE ABC EN SUJETOS CON RIESGO MODERADO O ALTO
EVALUAR USO DE IPr CON POTENCIAL DE ALTERACIONES DE LIPIDOS
HIGADO
RELACIONADO A VIH
bull ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
bull FARMACOS
NO RELACIONADO A VIH
bull NASH
bull ASH
bull HEPATITIS VIRAL B oacute C
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
bull EFICAZ
PREVALENCIA
bull Hiacutegado graso o Esteatohepatitis 25 a 30 de poblacioacuten general en el mundo
bull Hiacutegado graso no alcohoacutelico 16 en Meacutexico
bull Esteatohepatitis 3ordf causa de cirrosis en Meacutexico
bull Vinculacioacuten directa con siacutendrome metaboacutelico
J Gastroenterol Hepatol 200722491-7
Rev Invest Clin 200961171-72
FACTORES ASOCIADOS CON HEPATOPATIA
bull Alcoholismo
bull Medicamentos hepatotoacutexicos (Rifampicina)
bull Conteo de CD4 cuando se utiliza NVP
bull Concentracioacuten seacuterica de IP (TPV)
bull Co-infeccioacuten VHBVHCRetraso de fibrosis con uso de NVP en VHCContraindicacioacuten de NVP en VHBFalla hepaacutetica al suspender FTCTDF en pacientes con VHB
AIDS 2000142895-902JAMA 200028374-80
FACTORES ASOCIADOS A MEDICAMENTOS ARV
bull Cuadro cliacutenico variable Elevacioacuten moderada de transaminasas hasta hepatitis
bull ITRNN De 1 a 12 semanas de inicio de uso (NVP)
bull ITRAN Aparicioacuten lenta en el transcurso de meses (d4T ZDV ddI Toxicidad mitocondrial + Siacutendrome metaboacutelico)
bull IP De semanas a meses (TPV)
DHHS 2009Clin Infect Dis 200438e79-80
USO DE ARV CON CO-INFECCION VHB O VHC
VHB
PREFERIR USO DE TDF + FTC oacute LMV
VHC
AJUSTE DEPENDIENDO DE DISPONIBILIDAD DE FARMACOS
ABC y DDI RELATIVAMENTE CONTRAINDICADOS CON RIVABIRINA
Coadministracioacuten de ARV y HCV IPs
Telaprevir Boceprevir
ARVs That Can Be Used[12] ARVs That Can Be Used[34]
ATVRTV EFV TDFFTCdagger
RAL[5]
MVC NRTIs RAL
ARVs That Are ContraindicatedNot Recommended
DRVRTV FPVRTV LPVRTV
EFV RTV-boosted PIs[6]
ARVs for Which Data Are Lacking
RPV EVGCOBI
1 Telaprevir [package insert] 2011 2 Sulkowski M et al CROI 2011 Abstract 146LB 3 Boceprevir [package insert] 20114 Sulkowski M et al IDSA 2011 Abstract LB-37 5 Van Heeswijk R et al ICAAC 2011 Abstract A-1738a 6 Dear HCP letter 3 Feb 2012
Increase TVR dose to 1125 mg q8 daggerMonitor for TDF toxicity
USO DE ARV CON HEPATOPATIA NO VIRAL
EVITAR ITRAN TIMIDINICOS
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
RESTRICCION DE FARMACOS CON POTENCIAL DE HEPATOTOXICIDAD
TPV
NVP
HUESO
RELACIONADO A VIH
bull iquestiquestiquestNO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull SEXO FEMENINO
bull EDAD gt60 ANtildeOS
bull USO DE ESTEROIDES
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull ESQUEMA EFICAZ
bull ESQUEMA SIMPLE
bull ESQUEMA SEGURO
EFECTOS POTENCIALES DEL VIH
Mujeres
Hombres
Peak
Disminucioacuten masa total oacuteseaAumento en la tasa de desmineralizacioacuten
Edad (Antildeos)Orwoll ES et al Endocr Rev 19951687-116
0
02
04
06
08
10
0 30 60 8010 4020 50 70
01
03
05
07
09
Prevalencia de Fracturas en personas VIH+ y Sin VIH
Triant JCEM 2008 MGHPartners Healthcare System 1996-2008
Cohorte VACS RR Fractura por VIH 132 Ajustado por co-morbilidades 124 Ajustado por IMC 11 (097-125
To D or not to D
bull Alta prevalencia de deficiencia de vitamina D
bull Asociacioacuten entre uso de EFV y deficiencia de vitamina D
bull ACTG A5280 165 pacientes con EFVTDFFTC asignados a placebo o Vitamina D 4000 UI Calcio 1 gr al diacutea por 48 semanas
bull 50 menor desmineralizacioacuten en cadera con uso de suplemento vs placebo
bull 1 caso nefrolitiasis en grupo placebo
Overton et al CROI 2014 Abst No 133
ACTG 5224s Cambios en densidadmineral de columna y cadera(ITT)
McComsey G et al CROI 2010 Abstract 106LB
P = 025P = 004
Comparison of ABC3TC vs TDFFTC Comparison of EFV vs ATVRTV
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
TDFFTCABC3TC
-10
Difference 20
Columna lumbar Cadera
n = 101 97 99 96
P = 59P = 035
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
ATVRTVEFV
-10
Columna Lumbar Cadera
n = 107 91 105 90
Difference 15
Difference 15 Difference 03
bull Subestudio metaboacutelico ACTG 5202
bull Peacuterdida inicial de DMO en ambos grupos estabilizado a la semana 48
bull Sin diferencias significativ as entre grupos respecto a la proporcioacuten de fracturas
Uso acumulado de TDF yo IPr y riesgo de fracturas osteoporoacuteticas
bull Anaacutelisis Retrospectivo de f 56660 HIV+ veteranos masculinos 1988-2009
ndash Fracturas osteoporoacuteticas coacutedigo ICD-9
bull Uso acumulado de TDF yo IPr asociadocon riesgo de fracturasindependientemente de factores confusores
ndash Riesgo mayor con uso concomitante
bull Uso acumulado de LPVr asociado con riesgo mayor de fracturas
ndash Asociacioacuten con IP limitada a LPVr
bull Uso de ABC ITRNN o anaacutelogos de timidinano asociado con riesgo alto de fracturaS
Bedimo R et al AIDS 201226(7)825-31
Limitaciones
ndash Estudio retrospectivo
ndash IMC no disponible
ndash Fracturas opsteoporoacuteticas no confirmadas
Anaacutelisis univariado
Ajustado a raza edad tabaquismo ERC IMC
Controlado para co-variables +Uso de IP o TDF
09
RR
par
aFr
actu
ras
TA
RA
A
10
11
12
13
TDF IP Reforzado
P = 004
ACTG 5257 Efecto en densidadmineral IPr vs RAL
bull Todos los brazos asociadoscon disminucioacuten de DMO a semana 96 (P lt 001)
bull Peacuterdida de DMO total mayor con ATVRTV que con DRVRTV or RAL
bull Similar disminucioacuten de DMO en cadera y columna en grupos de IP
bull Peacuterdida significativamentemayor con IP que con RAL
ATVRTV RALDRVRTVIP combinados
-5
Loss
of
BM
D (
)
-4
0
-3
-2
-1
-39
-17
-34
-29
-37
-24
-18
-40-38
-36
-16
P = 36
Cadera Columna Total
P = 005
P = 42
P lt 001P = 001
P = 72
Brown T et al CROI 2014 Abstract 779LB Reproduced with permission
USO DE ARV CON ALTERACIONES OSEAS
INDICACION DE USO DE TARAA
RIESGO DE OSTEOPENIA
VALORAR EVITAR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
OSTEOPOROSIS
RESTRINGIR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
bull SIEMPRE ES MEJOR UN ESQUEMA DE ARV QUE LOGRE SUPRIMIR AL VIRUS A PESAR DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS A TENER LOS EFECTOS DIRECTOS DEL VIRUS
GRACIAS POR SU ATENCIONiexcliexcl
INTERACCION ENTRE RIFAMPICINA Y ARV
CONTRAINDICADO
IPacutes
NVP ETV
USO CON MONITOREO O
AJUSTE DE DOSIS
EFV 800mg
RAL 800 mg bid
MVC 600 mg bid
Burger D Agarwala S Child M Wang Y Grasela D 12th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections Boston February 2005 abstract 657 Intelence Benedek I Joshi A Fiske WD et al 12th World AIDS Conference 1998 abstract 42280 Prescribing Information Tibotec Pharmaceuticals Ltd February 2010 Celsentri Summary of Product Characteristics Pfizer Ltd September 2007 Iwamoto M et al 8th International Congress on Drug Therapy in HIV Infection Glasgow November 2006 abstract 299
INTERACCIONES FARMACOLOGICAS
IBP PROPAFENONA
ATV
FAPV
IDV
DRV
LPVIP
ITRNN
INI
MVC
ATV
DHHS GUIDELINES 2014
INICIANDO CON DANtildeO EN ORGANOS Y SISTEMAS
ANALISIS POR ORGANOS Y SISTEMAS
bull SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
bull RINtildeON
bull APARATO CIRCULATORIO
bull HIGADO
bull HUESO
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
RELACIONADO A VIH
bull HAND
bull NEUROINFECCION
ARV Y NO RELACIONADO A VIH
bull EFV DTG RAL
bull DEPRESION
Desorden Neurocognitivo porVIH(HAND)
Afectacioacuten de
ge2 habilidades
cognitivas
Intefiere
con
actividades
cotidianas
Sin causa
Pre-existente
Ausencia
de Delirio
Alteracioacuten
Neurocognitiva
asintomaacutetica
No
Alteracioacuten
Neurocognitiva
moderada
Moderado
Demencia
asociada a VIHSevero Severo
Antinori A et al Neurol 2007691789ndash1799
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
bull Esquema simple
bull Esquema eficaz
bull Con adecuada penetracioacuten a SNC
bull Sin efectos de SNC
POSOLOGIA ARV
ITRNN IPr INTI MVC
Riesgo de desarrollar Depresioacuten Cohorte CHARTER1
bull Seguimiento prospectivo de 223 sujetos de cohorte CHARTER con TxARV de 2004-2009
ndash Sin evidencia de depresion al inicio
ndash ge 3 PL por sujeto
ndash 2496 personas-meses de seguimiento
bull Mayor incidencia de depresion con CV detectable en LCR
bull CV detectable en LCR pero no en plasma en cualquier momentoasociada con aumento del riesgo de depression de 47-fold
1Hammond E et al CROI 2014 Abstract 33 2McCutchan et al Neurology 2012787(485-92)
Incidencia de Depresioacuten en CHARTER
CohorteIncidencia100Persona-Mes
Total 92
HIV-1 RNA LCR 50 cmL 82
HIV-1 RNA LCR gt 50 cmL 196
FACTORES ASOCIADOS A ESCAPE VIRAL EN LCR2bull USO DE IPr O ATV SIN REFUERZObull MAYOR CUENTA PLAQUETARIAbull MAYOR PROTEORRAQUIA Y
PLEOCITOSIS BASAL EN LCRbull DM Y OBESIDAD CENTRAL EN SUJETOS
CON gt55 ANtildeOS
ALTERACION FUNCION COGNITIVA
ENVEJECIMIENTO FISIOLOGICO
ENVEJECIMIENTO PATOLOGICO
PENETRACION ARV A SNC
ZDVNVPIDVrgtgt
ABCFTCDLVEFVDRVFAPVrIDVLPVrMVCRALgtgt
LMVD4TETVATVrATVFAPVgtgt
DDITDFDDCNFVRTVSQVrTPVrENF
TABAQUISMO
NIVEL SOCIO CULTURAL
RIESGO CARDIOVASCULAR
HAS
ATEROESCLEROSIS
CORRELACION ENTRE CV PLASMATICA Y CV DE SNC
MENOR SCORE NEUROCOGNITIVO EN PACIENTES CON ALTA CV PLASMASNC
FUNCION
COGNITIVA
Rourke SB IAS 2011 Abst MOAB0104 Letendre et al CROI 2010 Abst 172
RIESGO SUICIDIO CON EFV
bull Anaacutelisis de 5332 pacientes de estudios ACTGbull Reporte de suicidio intento o ideacioacuten suicidabull Comparacioacuten de regiacutemenes con EFV vs sin EFVbull Caracteriacutesticas basales similaresbull 808 eventos1000 antildeos persona en pacientes
con EFV vs 3661000 antildeos persona en sujetos sin EFV
bull Uso de drogas IV (RR 218)bull Enfermedad psiquiaacutetrica o enfermedad
psiquiaacutetrica (39)
Mollan et al IDSA 2013 Abst No40032
SINTOMAS NEUROPSIQUIATRICOS
bull EFV1 Insomnio somnolencia mareo suentildeos viacutevidosPsicosis Ideacioacuten suicida
bull INSTI Insomnio
bull RAL Depresioacuten Ideacioacuten suicida
bull DTG Suspensioacuten del faacutermaco por EA 153 2 ndash 6 3
1 DHHS GUIDELINES 2016 Tabla 14 2 AIDS 201630(18)2831-34 3 HIV Med201718(1)56-63
USO DE ARV CON ALTERACIONES SNC
EVALUACION BASAL NEURO-PSIQUIATRICA
VIH CUALQUIER ESQUEMA SIMPLE Y EFICAZ
NO VIH CUALQUIER ESQUEMA SIMPLE Y EFICAZ
DEPRESION RESTRINGIR USO DE EFV o DTG
RINtildeON
RELACIONADO A VIH
bull NAVIH
NO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull HAS
bull AUTOINMUNE
bull DROGAS
ALTERACION FUNCION RENAL
MENOR MASA RENAL
ATROFIA MARGINAL
REDUCCION NUMERO NEFRONAS
ENGROSAMIENTO MEMBRANA BASAL GLOMERULAR
DILATACION TUBULAR
ESCLEROSIS ARTERIAL
EFECTO PROPIO DE ARV
IP
ITRAN
HIPERTENSION
DIABETES MELLITUS
INFECCIONES
ENFERMEDADES AUTOINMUNES
FARMACOS NEFROTOXICOS
REPLICACION INTRARRENAL VIH
PACIENTES RAZA NEGRA
CONTEO BAJO CD4
BAJO PESO CORPORAL
EDAD AVANZADA
DISMINUCION DE LA FUNCION
AIDS 200822481-87 Ann Intern Med 2003139214-226
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
RELACIONADO A VIH
bull EFICAZ
bull TX NAVIH ARV
bull Mejoriacutea de la funcioacuten renal
NO RELACIONADO A VIH
bull EFICAZ
bull SEGURO
Cohorte Aquitania Uso de TDF solo o con IP asociado con ERC
bull 2693 Pacientes VIH+ con Depuracioacuten de creatinina gt 60 mLmin173 m2
con seguimiento de 2004-2008
bull 86 casos de ERC nuevos durante el seguimiento
ndash De los pacientes con ERC 96 teniacutean Depuracioacuten lt 90 mLmin173 m2 y 90 teniacutean ge 3 factores de riesgo tradicional
Morlat P et al IAS 2011 Abstract WEPDB0104
Asociacioacuten Con ERC (Analisis Multivariado) Riesgo Relativo (95 CI)
Uso de TDF (ajustado a otros factores de riesgo) 25 (15-41)
Sin ge 6 meses de uso concomitante de IPdagger 18 (10-33)Dagger
Con ge 6 meses de uso concomitante de IPdagger 35 (21-61)Dagger
Sexo femenino edad mayor diabetes hiperlipidemia disfuncioacuten renal pre-existente (CrCl 61-89 mLmin173 m2) y conteo bajo de CD4daggerPIs usados ATV 41 LPV 35 FPV 11 SQV 4
DaggerPI vs sin PI P = 02
USO DE ARV CON ALTERACIONES RENALES
EVALUACION BASAL FUNCION RENAL CR PROTEINAS EGO
VIH AJUJSTAR ARV A FUNCION RENAL
MEJORIA FUNCION RENAL CON USO DE ARV
NO VIH AJUSTAR ARV A FUNCION RENAL
DEP CR lt60 mlmin EVITAR TDF
APARATO CIRCULATORIO
RELACIONADO A VIH
bull MIOCARDIOPATIA
bull ATEROESCLEROSIS
NO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull HAS
bull DISLIPIDEMIA
PATOGENESIS ATEROESCLEROSIS
PROLIFERACION CD28-
PRODUCCION DE IFN
ACTIVACION MACROFAGOS
DESESTABILIZACION PLACA POR METALOPROTEINASAS
DANtildeO ENDOTELIAL POR PERFORINAS
EFECTO PROPIO DE ARV
IP
ITRAN
HIPERTENSION
TABAQUISMO
DISLIPIDEMIA
RESISTENCIA A LA INSULINA
GENETICA
DIABETES MELLITUS
ATEROESCLEROSIS
Liuzzo et al JACC 2007501450-58 Currier J Top HIV Med 20091798ndash103
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
bull EFICAZ
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
Riesgo Cardiovascular acorde a diferentes factores
plt001 plt0001 plt00001 daggerThere was a significant gender interaction
Gruumlnfeld C et al AIDS 2009231841ndash1849
Efecto estimado (mm)
Caracteriacutestica Carotida
interna
Caroacutetida
comuacuten
Infeccioacuten por el VIH 015 0033
Sexo Masculinodagger 013 0054
Tabaquismo actual 017 0020
Tabaquismo anterior 009 0020
Diabetes 012 0026
Edada (por 10 antildeos) 016 0073
TA Sistoacutelica (por 10 mmHg) 005 0025
TA Diastoacutelica (por 10 mmHg) -007 -0026
Colesterol Total (por 10 mgdL) 0009 0004
HDL (por 10 mgdL) -0020 -0011
RIESGO DE IM VACS
bull N= 82523 Pacientesbull 32 VIH+bull Anaacutelisis ajustado a factores tradicionales de
riesgo cardiovascularbull RR 194 (158-237) comparado con VIH ndashbull Riesgo VIH = DM Tabaquismo HAS intervalo de
edad 10 antildeosbull TFG reducida RR 493 (312-777)bull Pre HAS (TAS 120-139 mmHg) RR 17 comparado
a 11 de poblacioacuten sin VIH
Friedberg et al CROI 2011 Armah et al CROI 2012 Abst 120
Estudio DAD Riesgo de IM porexposicioacuten a IP oacute ITRNN
IPs
ITRnANs
Rie
sgo
Rel
ativ
o A
just
ado
Exposicioacuten (Antildeos)
05
10
20
40
80
gt 65-62-3 3-4 4-50 1-2lt 1
ABC
ddI
Lundgren et al CROI Feb 8-11 2009 Montreal Canadaacute Abst 44LB
RR per year(95 CI)
RR(95 CI)
1
19
15
12
08
06
1
19
15
12
08
06AZT ddI ddC d4T 3TC ABC TDF
Ptyears 138109 74407 29676 95320 152009 53300 39157
MI 523 331 148 405 554 221 139
Incidence
(per 1000
PYFU)
38 44 50 42 36 41 35
Lundgren J et al 16th CROI 2009 Montreal Canada Abstract LB44 Worm SW et al J Infect Dis 2010201318ndash330
DAD Riesgo de IM por exposicioacuten a ITRAN reciente y acumulada
Incidencia de IM en pacientes HIV+ vs HIV- Cohorte Kaiser
bull Anaacutelisis retrospectivo de cohorte Kaiser entre 1996-2011 para pacienteshospitalizados con IM
bull HIV-HIV+ pts pareados 101
bull Incidencia de IM en HIV+ y HIV- convergente al paso del tiempo
ndash Incremento de riesgo de 40 para IM en HIV+ al principio del seguimiento sin diferencia al final del seguimiento
Klein D et al CROI 2014 Abstract 737 Reproduced with permission
Framingham Risk Score Components 2010-11
HIV+ HIV- P Value
Mean Framingham score10-yr risk of MI
92 96 lt 001
Male 907 904 42
Mean age yrs 479 485 lt 001
TC gt 200 mgdL 300 396 lt 001
HDL-C lt 40 mgdL 394 262 lt 001
Hx of hypertension 285 262 lt 001
Hx of smoking 487 349 lt 001
400
300
200
100
01996-99 2000-03 2004-07 2008-09 2010-11
MIs
per
10
00
00
PY
HIV+
HIV-
DAD Uso Actual de Abacavir Asociadocon 98 de Incremento en riesgo de IAM
bull Current ABC use remained associated with increased risk of acute MI
ndash Similar RR in post-308 group vs pre-308 group despite decrease in ABC use in pts with high CVD risk
ndash Absolute risk in the post 2008 small 6 cases 2000 PY vs 3 cases2000 PY or absolute risk 015
bull Overall cohort 941 MI events during 367599 PYs
ndash 047100 PYs (95 CI 042-052) with current ABC
ndash 021 (95 CI 019-022) with no current ABC
No Current ABC
EventsPYs 600295642 425169417 175126225
Rate100 PYs020
(019-022)025
(023-028)014
(012-016)
Current ABC
EventsPYs 34171917 24740833 9431084
Rate100 PYs047
(042-052)061
(053-068)030
(024-036)Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB
Reproduced with permission
543
2
1
07
Overall Pre-308 Post-308
Adjusted Relative Rate of MI in Pts Currently Receiving ABC
198 (172-229)
197 (168-233)
197 (143-272)
DAD Uso de ABC Asociado a riesgode IM
bull Anaacutelisis actualizado de ABC y riesgode IM en pacientes con riesgo CDV bajo medio y alto
bull Disminucioacuten en inicio de esquemascon ABC desde el repoprte del DAD en Marzo de 2008 en pacientes con alto riesgo CDV
Grupo de Riesgo porFramingham
Proiporcioacuten de sujetos queiniciaron ABC acorde a riesgo
CDV
Antes de Marzo de 2008
Bajo riesgo 136
Riesgo moderadoalto 171
Despueacutes de Marzo 2008
Bajo riesgo 76
Riesgo moderadoalto 53
Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB Reproduced with permission
35
30
25
20
15
10
5
0
Low CVD riskModerate CVD riskHigh CVD riskCVD risk unknownTotal cohort
Patients on ABC by CVD Risk
Pati
ents
(
)
USO DE ARV CON ALTERACIONES CARDIOVASCULAR
CALCULO RIESGO CARDIOVASCULAR
MODIFICACION DE FACTORES DE RIESGO
ESQUEMA SUPRESOR
RESTRICCION DE ABC EN SUJETOS CON RIESGO MODERADO O ALTO
EVALUAR USO DE IPr CON POTENCIAL DE ALTERACIONES DE LIPIDOS
HIGADO
RELACIONADO A VIH
bull ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
bull FARMACOS
NO RELACIONADO A VIH
bull NASH
bull ASH
bull HEPATITIS VIRAL B oacute C
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
bull EFICAZ
PREVALENCIA
bull Hiacutegado graso o Esteatohepatitis 25 a 30 de poblacioacuten general en el mundo
bull Hiacutegado graso no alcohoacutelico 16 en Meacutexico
bull Esteatohepatitis 3ordf causa de cirrosis en Meacutexico
bull Vinculacioacuten directa con siacutendrome metaboacutelico
J Gastroenterol Hepatol 200722491-7
Rev Invest Clin 200961171-72
FACTORES ASOCIADOS CON HEPATOPATIA
bull Alcoholismo
bull Medicamentos hepatotoacutexicos (Rifampicina)
bull Conteo de CD4 cuando se utiliza NVP
bull Concentracioacuten seacuterica de IP (TPV)
bull Co-infeccioacuten VHBVHCRetraso de fibrosis con uso de NVP en VHCContraindicacioacuten de NVP en VHBFalla hepaacutetica al suspender FTCTDF en pacientes con VHB
AIDS 2000142895-902JAMA 200028374-80
FACTORES ASOCIADOS A MEDICAMENTOS ARV
bull Cuadro cliacutenico variable Elevacioacuten moderada de transaminasas hasta hepatitis
bull ITRNN De 1 a 12 semanas de inicio de uso (NVP)
bull ITRAN Aparicioacuten lenta en el transcurso de meses (d4T ZDV ddI Toxicidad mitocondrial + Siacutendrome metaboacutelico)
bull IP De semanas a meses (TPV)
DHHS 2009Clin Infect Dis 200438e79-80
USO DE ARV CON CO-INFECCION VHB O VHC
VHB
PREFERIR USO DE TDF + FTC oacute LMV
VHC
AJUSTE DEPENDIENDO DE DISPONIBILIDAD DE FARMACOS
ABC y DDI RELATIVAMENTE CONTRAINDICADOS CON RIVABIRINA
Coadministracioacuten de ARV y HCV IPs
Telaprevir Boceprevir
ARVs That Can Be Used[12] ARVs That Can Be Used[34]
ATVRTV EFV TDFFTCdagger
RAL[5]
MVC NRTIs RAL
ARVs That Are ContraindicatedNot Recommended
DRVRTV FPVRTV LPVRTV
EFV RTV-boosted PIs[6]
ARVs for Which Data Are Lacking
RPV EVGCOBI
1 Telaprevir [package insert] 2011 2 Sulkowski M et al CROI 2011 Abstract 146LB 3 Boceprevir [package insert] 20114 Sulkowski M et al IDSA 2011 Abstract LB-37 5 Van Heeswijk R et al ICAAC 2011 Abstract A-1738a 6 Dear HCP letter 3 Feb 2012
Increase TVR dose to 1125 mg q8 daggerMonitor for TDF toxicity
USO DE ARV CON HEPATOPATIA NO VIRAL
EVITAR ITRAN TIMIDINICOS
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
RESTRICCION DE FARMACOS CON POTENCIAL DE HEPATOTOXICIDAD
TPV
NVP
HUESO
RELACIONADO A VIH
bull iquestiquestiquestNO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull SEXO FEMENINO
bull EDAD gt60 ANtildeOS
bull USO DE ESTEROIDES
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull ESQUEMA EFICAZ
bull ESQUEMA SIMPLE
bull ESQUEMA SEGURO
EFECTOS POTENCIALES DEL VIH
Mujeres
Hombres
Peak
Disminucioacuten masa total oacuteseaAumento en la tasa de desmineralizacioacuten
Edad (Antildeos)Orwoll ES et al Endocr Rev 19951687-116
0
02
04
06
08
10
0 30 60 8010 4020 50 70
01
03
05
07
09
Prevalencia de Fracturas en personas VIH+ y Sin VIH
Triant JCEM 2008 MGHPartners Healthcare System 1996-2008
Cohorte VACS RR Fractura por VIH 132 Ajustado por co-morbilidades 124 Ajustado por IMC 11 (097-125
To D or not to D
bull Alta prevalencia de deficiencia de vitamina D
bull Asociacioacuten entre uso de EFV y deficiencia de vitamina D
bull ACTG A5280 165 pacientes con EFVTDFFTC asignados a placebo o Vitamina D 4000 UI Calcio 1 gr al diacutea por 48 semanas
bull 50 menor desmineralizacioacuten en cadera con uso de suplemento vs placebo
bull 1 caso nefrolitiasis en grupo placebo
Overton et al CROI 2014 Abst No 133
ACTG 5224s Cambios en densidadmineral de columna y cadera(ITT)
McComsey G et al CROI 2010 Abstract 106LB
P = 025P = 004
Comparison of ABC3TC vs TDFFTC Comparison of EFV vs ATVRTV
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
TDFFTCABC3TC
-10
Difference 20
Columna lumbar Cadera
n = 101 97 99 96
P = 59P = 035
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
ATVRTVEFV
-10
Columna Lumbar Cadera
n = 107 91 105 90
Difference 15
Difference 15 Difference 03
bull Subestudio metaboacutelico ACTG 5202
bull Peacuterdida inicial de DMO en ambos grupos estabilizado a la semana 48
bull Sin diferencias significativ as entre grupos respecto a la proporcioacuten de fracturas
Uso acumulado de TDF yo IPr y riesgo de fracturas osteoporoacuteticas
bull Anaacutelisis Retrospectivo de f 56660 HIV+ veteranos masculinos 1988-2009
ndash Fracturas osteoporoacuteticas coacutedigo ICD-9
bull Uso acumulado de TDF yo IPr asociadocon riesgo de fracturasindependientemente de factores confusores
ndash Riesgo mayor con uso concomitante
bull Uso acumulado de LPVr asociado con riesgo mayor de fracturas
ndash Asociacioacuten con IP limitada a LPVr
bull Uso de ABC ITRNN o anaacutelogos de timidinano asociado con riesgo alto de fracturaS
Bedimo R et al AIDS 201226(7)825-31
Limitaciones
ndash Estudio retrospectivo
ndash IMC no disponible
ndash Fracturas opsteoporoacuteticas no confirmadas
Anaacutelisis univariado
Ajustado a raza edad tabaquismo ERC IMC
Controlado para co-variables +Uso de IP o TDF
09
RR
par
aFr
actu
ras
TA
RA
A
10
11
12
13
TDF IP Reforzado
P = 004
ACTG 5257 Efecto en densidadmineral IPr vs RAL
bull Todos los brazos asociadoscon disminucioacuten de DMO a semana 96 (P lt 001)
bull Peacuterdida de DMO total mayor con ATVRTV que con DRVRTV or RAL
bull Similar disminucioacuten de DMO en cadera y columna en grupos de IP
bull Peacuterdida significativamentemayor con IP que con RAL
ATVRTV RALDRVRTVIP combinados
-5
Loss
of
BM
D (
)
-4
0
-3
-2
-1
-39
-17
-34
-29
-37
-24
-18
-40-38
-36
-16
P = 36
Cadera Columna Total
P = 005
P = 42
P lt 001P = 001
P = 72
Brown T et al CROI 2014 Abstract 779LB Reproduced with permission
USO DE ARV CON ALTERACIONES OSEAS
INDICACION DE USO DE TARAA
RIESGO DE OSTEOPENIA
VALORAR EVITAR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
OSTEOPOROSIS
RESTRINGIR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
bull SIEMPRE ES MEJOR UN ESQUEMA DE ARV QUE LOGRE SUPRIMIR AL VIRUS A PESAR DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS A TENER LOS EFECTOS DIRECTOS DEL VIRUS
GRACIAS POR SU ATENCIONiexcliexcl
INTERACCIONES FARMACOLOGICAS
IBP PROPAFENONA
ATV
FAPV
IDV
DRV
LPVIP
ITRNN
INI
MVC
ATV
DHHS GUIDELINES 2014
INICIANDO CON DANtildeO EN ORGANOS Y SISTEMAS
ANALISIS POR ORGANOS Y SISTEMAS
bull SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
bull RINtildeON
bull APARATO CIRCULATORIO
bull HIGADO
bull HUESO
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
RELACIONADO A VIH
bull HAND
bull NEUROINFECCION
ARV Y NO RELACIONADO A VIH
bull EFV DTG RAL
bull DEPRESION
Desorden Neurocognitivo porVIH(HAND)
Afectacioacuten de
ge2 habilidades
cognitivas
Intefiere
con
actividades
cotidianas
Sin causa
Pre-existente
Ausencia
de Delirio
Alteracioacuten
Neurocognitiva
asintomaacutetica
No
Alteracioacuten
Neurocognitiva
moderada
Moderado
Demencia
asociada a VIHSevero Severo
Antinori A et al Neurol 2007691789ndash1799
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
bull Esquema simple
bull Esquema eficaz
bull Con adecuada penetracioacuten a SNC
bull Sin efectos de SNC
POSOLOGIA ARV
ITRNN IPr INTI MVC
Riesgo de desarrollar Depresioacuten Cohorte CHARTER1
bull Seguimiento prospectivo de 223 sujetos de cohorte CHARTER con TxARV de 2004-2009
ndash Sin evidencia de depresion al inicio
ndash ge 3 PL por sujeto
ndash 2496 personas-meses de seguimiento
bull Mayor incidencia de depresion con CV detectable en LCR
bull CV detectable en LCR pero no en plasma en cualquier momentoasociada con aumento del riesgo de depression de 47-fold
1Hammond E et al CROI 2014 Abstract 33 2McCutchan et al Neurology 2012787(485-92)
Incidencia de Depresioacuten en CHARTER
CohorteIncidencia100Persona-Mes
Total 92
HIV-1 RNA LCR 50 cmL 82
HIV-1 RNA LCR gt 50 cmL 196
FACTORES ASOCIADOS A ESCAPE VIRAL EN LCR2bull USO DE IPr O ATV SIN REFUERZObull MAYOR CUENTA PLAQUETARIAbull MAYOR PROTEORRAQUIA Y
PLEOCITOSIS BASAL EN LCRbull DM Y OBESIDAD CENTRAL EN SUJETOS
CON gt55 ANtildeOS
ALTERACION FUNCION COGNITIVA
ENVEJECIMIENTO FISIOLOGICO
ENVEJECIMIENTO PATOLOGICO
PENETRACION ARV A SNC
ZDVNVPIDVrgtgt
ABCFTCDLVEFVDRVFAPVrIDVLPVrMVCRALgtgt
LMVD4TETVATVrATVFAPVgtgt
DDITDFDDCNFVRTVSQVrTPVrENF
TABAQUISMO
NIVEL SOCIO CULTURAL
RIESGO CARDIOVASCULAR
HAS
ATEROESCLEROSIS
CORRELACION ENTRE CV PLASMATICA Y CV DE SNC
MENOR SCORE NEUROCOGNITIVO EN PACIENTES CON ALTA CV PLASMASNC
FUNCION
COGNITIVA
Rourke SB IAS 2011 Abst MOAB0104 Letendre et al CROI 2010 Abst 172
RIESGO SUICIDIO CON EFV
bull Anaacutelisis de 5332 pacientes de estudios ACTGbull Reporte de suicidio intento o ideacioacuten suicidabull Comparacioacuten de regiacutemenes con EFV vs sin EFVbull Caracteriacutesticas basales similaresbull 808 eventos1000 antildeos persona en pacientes
con EFV vs 3661000 antildeos persona en sujetos sin EFV
bull Uso de drogas IV (RR 218)bull Enfermedad psiquiaacutetrica o enfermedad
psiquiaacutetrica (39)
Mollan et al IDSA 2013 Abst No40032
SINTOMAS NEUROPSIQUIATRICOS
bull EFV1 Insomnio somnolencia mareo suentildeos viacutevidosPsicosis Ideacioacuten suicida
bull INSTI Insomnio
bull RAL Depresioacuten Ideacioacuten suicida
bull DTG Suspensioacuten del faacutermaco por EA 153 2 ndash 6 3
1 DHHS GUIDELINES 2016 Tabla 14 2 AIDS 201630(18)2831-34 3 HIV Med201718(1)56-63
USO DE ARV CON ALTERACIONES SNC
EVALUACION BASAL NEURO-PSIQUIATRICA
VIH CUALQUIER ESQUEMA SIMPLE Y EFICAZ
NO VIH CUALQUIER ESQUEMA SIMPLE Y EFICAZ
DEPRESION RESTRINGIR USO DE EFV o DTG
RINtildeON
RELACIONADO A VIH
bull NAVIH
NO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull HAS
bull AUTOINMUNE
bull DROGAS
ALTERACION FUNCION RENAL
MENOR MASA RENAL
ATROFIA MARGINAL
REDUCCION NUMERO NEFRONAS
ENGROSAMIENTO MEMBRANA BASAL GLOMERULAR
DILATACION TUBULAR
ESCLEROSIS ARTERIAL
EFECTO PROPIO DE ARV
IP
ITRAN
HIPERTENSION
DIABETES MELLITUS
INFECCIONES
ENFERMEDADES AUTOINMUNES
FARMACOS NEFROTOXICOS
REPLICACION INTRARRENAL VIH
PACIENTES RAZA NEGRA
CONTEO BAJO CD4
BAJO PESO CORPORAL
EDAD AVANZADA
DISMINUCION DE LA FUNCION
AIDS 200822481-87 Ann Intern Med 2003139214-226
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
RELACIONADO A VIH
bull EFICAZ
bull TX NAVIH ARV
bull Mejoriacutea de la funcioacuten renal
NO RELACIONADO A VIH
bull EFICAZ
bull SEGURO
Cohorte Aquitania Uso de TDF solo o con IP asociado con ERC
bull 2693 Pacientes VIH+ con Depuracioacuten de creatinina gt 60 mLmin173 m2
con seguimiento de 2004-2008
bull 86 casos de ERC nuevos durante el seguimiento
ndash De los pacientes con ERC 96 teniacutean Depuracioacuten lt 90 mLmin173 m2 y 90 teniacutean ge 3 factores de riesgo tradicional
Morlat P et al IAS 2011 Abstract WEPDB0104
Asociacioacuten Con ERC (Analisis Multivariado) Riesgo Relativo (95 CI)
Uso de TDF (ajustado a otros factores de riesgo) 25 (15-41)
Sin ge 6 meses de uso concomitante de IPdagger 18 (10-33)Dagger
Con ge 6 meses de uso concomitante de IPdagger 35 (21-61)Dagger
Sexo femenino edad mayor diabetes hiperlipidemia disfuncioacuten renal pre-existente (CrCl 61-89 mLmin173 m2) y conteo bajo de CD4daggerPIs usados ATV 41 LPV 35 FPV 11 SQV 4
DaggerPI vs sin PI P = 02
USO DE ARV CON ALTERACIONES RENALES
EVALUACION BASAL FUNCION RENAL CR PROTEINAS EGO
VIH AJUJSTAR ARV A FUNCION RENAL
MEJORIA FUNCION RENAL CON USO DE ARV
NO VIH AJUSTAR ARV A FUNCION RENAL
DEP CR lt60 mlmin EVITAR TDF
APARATO CIRCULATORIO
RELACIONADO A VIH
bull MIOCARDIOPATIA
bull ATEROESCLEROSIS
NO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull HAS
bull DISLIPIDEMIA
PATOGENESIS ATEROESCLEROSIS
PROLIFERACION CD28-
PRODUCCION DE IFN
ACTIVACION MACROFAGOS
DESESTABILIZACION PLACA POR METALOPROTEINASAS
DANtildeO ENDOTELIAL POR PERFORINAS
EFECTO PROPIO DE ARV
IP
ITRAN
HIPERTENSION
TABAQUISMO
DISLIPIDEMIA
RESISTENCIA A LA INSULINA
GENETICA
DIABETES MELLITUS
ATEROESCLEROSIS
Liuzzo et al JACC 2007501450-58 Currier J Top HIV Med 20091798ndash103
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
bull EFICAZ
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
Riesgo Cardiovascular acorde a diferentes factores
plt001 plt0001 plt00001 daggerThere was a significant gender interaction
Gruumlnfeld C et al AIDS 2009231841ndash1849
Efecto estimado (mm)
Caracteriacutestica Carotida
interna
Caroacutetida
comuacuten
Infeccioacuten por el VIH 015 0033
Sexo Masculinodagger 013 0054
Tabaquismo actual 017 0020
Tabaquismo anterior 009 0020
Diabetes 012 0026
Edada (por 10 antildeos) 016 0073
TA Sistoacutelica (por 10 mmHg) 005 0025
TA Diastoacutelica (por 10 mmHg) -007 -0026
Colesterol Total (por 10 mgdL) 0009 0004
HDL (por 10 mgdL) -0020 -0011
RIESGO DE IM VACS
bull N= 82523 Pacientesbull 32 VIH+bull Anaacutelisis ajustado a factores tradicionales de
riesgo cardiovascularbull RR 194 (158-237) comparado con VIH ndashbull Riesgo VIH = DM Tabaquismo HAS intervalo de
edad 10 antildeosbull TFG reducida RR 493 (312-777)bull Pre HAS (TAS 120-139 mmHg) RR 17 comparado
a 11 de poblacioacuten sin VIH
Friedberg et al CROI 2011 Armah et al CROI 2012 Abst 120
Estudio DAD Riesgo de IM porexposicioacuten a IP oacute ITRNN
IPs
ITRnANs
Rie
sgo
Rel
ativ
o A
just
ado
Exposicioacuten (Antildeos)
05
10
20
40
80
gt 65-62-3 3-4 4-50 1-2lt 1
ABC
ddI
Lundgren et al CROI Feb 8-11 2009 Montreal Canadaacute Abst 44LB
RR per year(95 CI)
RR(95 CI)
1
19
15
12
08
06
1
19
15
12
08
06AZT ddI ddC d4T 3TC ABC TDF
Ptyears 138109 74407 29676 95320 152009 53300 39157
MI 523 331 148 405 554 221 139
Incidence
(per 1000
PYFU)
38 44 50 42 36 41 35
Lundgren J et al 16th CROI 2009 Montreal Canada Abstract LB44 Worm SW et al J Infect Dis 2010201318ndash330
DAD Riesgo de IM por exposicioacuten a ITRAN reciente y acumulada
Incidencia de IM en pacientes HIV+ vs HIV- Cohorte Kaiser
bull Anaacutelisis retrospectivo de cohorte Kaiser entre 1996-2011 para pacienteshospitalizados con IM
bull HIV-HIV+ pts pareados 101
bull Incidencia de IM en HIV+ y HIV- convergente al paso del tiempo
ndash Incremento de riesgo de 40 para IM en HIV+ al principio del seguimiento sin diferencia al final del seguimiento
Klein D et al CROI 2014 Abstract 737 Reproduced with permission
Framingham Risk Score Components 2010-11
HIV+ HIV- P Value
Mean Framingham score10-yr risk of MI
92 96 lt 001
Male 907 904 42
Mean age yrs 479 485 lt 001
TC gt 200 mgdL 300 396 lt 001
HDL-C lt 40 mgdL 394 262 lt 001
Hx of hypertension 285 262 lt 001
Hx of smoking 487 349 lt 001
400
300
200
100
01996-99 2000-03 2004-07 2008-09 2010-11
MIs
per
10
00
00
PY
HIV+
HIV-
DAD Uso Actual de Abacavir Asociadocon 98 de Incremento en riesgo de IAM
bull Current ABC use remained associated with increased risk of acute MI
ndash Similar RR in post-308 group vs pre-308 group despite decrease in ABC use in pts with high CVD risk
ndash Absolute risk in the post 2008 small 6 cases 2000 PY vs 3 cases2000 PY or absolute risk 015
bull Overall cohort 941 MI events during 367599 PYs
ndash 047100 PYs (95 CI 042-052) with current ABC
ndash 021 (95 CI 019-022) with no current ABC
No Current ABC
EventsPYs 600295642 425169417 175126225
Rate100 PYs020
(019-022)025
(023-028)014
(012-016)
Current ABC
EventsPYs 34171917 24740833 9431084
Rate100 PYs047
(042-052)061
(053-068)030
(024-036)Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB
Reproduced with permission
543
2
1
07
Overall Pre-308 Post-308
Adjusted Relative Rate of MI in Pts Currently Receiving ABC
198 (172-229)
197 (168-233)
197 (143-272)
DAD Uso de ABC Asociado a riesgode IM
bull Anaacutelisis actualizado de ABC y riesgode IM en pacientes con riesgo CDV bajo medio y alto
bull Disminucioacuten en inicio de esquemascon ABC desde el repoprte del DAD en Marzo de 2008 en pacientes con alto riesgo CDV
Grupo de Riesgo porFramingham
Proiporcioacuten de sujetos queiniciaron ABC acorde a riesgo
CDV
Antes de Marzo de 2008
Bajo riesgo 136
Riesgo moderadoalto 171
Despueacutes de Marzo 2008
Bajo riesgo 76
Riesgo moderadoalto 53
Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB Reproduced with permission
35
30
25
20
15
10
5
0
Low CVD riskModerate CVD riskHigh CVD riskCVD risk unknownTotal cohort
Patients on ABC by CVD Risk
Pati
ents
(
)
USO DE ARV CON ALTERACIONES CARDIOVASCULAR
CALCULO RIESGO CARDIOVASCULAR
MODIFICACION DE FACTORES DE RIESGO
ESQUEMA SUPRESOR
RESTRICCION DE ABC EN SUJETOS CON RIESGO MODERADO O ALTO
EVALUAR USO DE IPr CON POTENCIAL DE ALTERACIONES DE LIPIDOS
HIGADO
RELACIONADO A VIH
bull ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
bull FARMACOS
NO RELACIONADO A VIH
bull NASH
bull ASH
bull HEPATITIS VIRAL B oacute C
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
bull EFICAZ
PREVALENCIA
bull Hiacutegado graso o Esteatohepatitis 25 a 30 de poblacioacuten general en el mundo
bull Hiacutegado graso no alcohoacutelico 16 en Meacutexico
bull Esteatohepatitis 3ordf causa de cirrosis en Meacutexico
bull Vinculacioacuten directa con siacutendrome metaboacutelico
J Gastroenterol Hepatol 200722491-7
Rev Invest Clin 200961171-72
FACTORES ASOCIADOS CON HEPATOPATIA
bull Alcoholismo
bull Medicamentos hepatotoacutexicos (Rifampicina)
bull Conteo de CD4 cuando se utiliza NVP
bull Concentracioacuten seacuterica de IP (TPV)
bull Co-infeccioacuten VHBVHCRetraso de fibrosis con uso de NVP en VHCContraindicacioacuten de NVP en VHBFalla hepaacutetica al suspender FTCTDF en pacientes con VHB
AIDS 2000142895-902JAMA 200028374-80
FACTORES ASOCIADOS A MEDICAMENTOS ARV
bull Cuadro cliacutenico variable Elevacioacuten moderada de transaminasas hasta hepatitis
bull ITRNN De 1 a 12 semanas de inicio de uso (NVP)
bull ITRAN Aparicioacuten lenta en el transcurso de meses (d4T ZDV ddI Toxicidad mitocondrial + Siacutendrome metaboacutelico)
bull IP De semanas a meses (TPV)
DHHS 2009Clin Infect Dis 200438e79-80
USO DE ARV CON CO-INFECCION VHB O VHC
VHB
PREFERIR USO DE TDF + FTC oacute LMV
VHC
AJUSTE DEPENDIENDO DE DISPONIBILIDAD DE FARMACOS
ABC y DDI RELATIVAMENTE CONTRAINDICADOS CON RIVABIRINA
Coadministracioacuten de ARV y HCV IPs
Telaprevir Boceprevir
ARVs That Can Be Used[12] ARVs That Can Be Used[34]
ATVRTV EFV TDFFTCdagger
RAL[5]
MVC NRTIs RAL
ARVs That Are ContraindicatedNot Recommended
DRVRTV FPVRTV LPVRTV
EFV RTV-boosted PIs[6]
ARVs for Which Data Are Lacking
RPV EVGCOBI
1 Telaprevir [package insert] 2011 2 Sulkowski M et al CROI 2011 Abstract 146LB 3 Boceprevir [package insert] 20114 Sulkowski M et al IDSA 2011 Abstract LB-37 5 Van Heeswijk R et al ICAAC 2011 Abstract A-1738a 6 Dear HCP letter 3 Feb 2012
Increase TVR dose to 1125 mg q8 daggerMonitor for TDF toxicity
USO DE ARV CON HEPATOPATIA NO VIRAL
EVITAR ITRAN TIMIDINICOS
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
RESTRICCION DE FARMACOS CON POTENCIAL DE HEPATOTOXICIDAD
TPV
NVP
HUESO
RELACIONADO A VIH
bull iquestiquestiquestNO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull SEXO FEMENINO
bull EDAD gt60 ANtildeOS
bull USO DE ESTEROIDES
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull ESQUEMA EFICAZ
bull ESQUEMA SIMPLE
bull ESQUEMA SEGURO
EFECTOS POTENCIALES DEL VIH
Mujeres
Hombres
Peak
Disminucioacuten masa total oacuteseaAumento en la tasa de desmineralizacioacuten
Edad (Antildeos)Orwoll ES et al Endocr Rev 19951687-116
0
02
04
06
08
10
0 30 60 8010 4020 50 70
01
03
05
07
09
Prevalencia de Fracturas en personas VIH+ y Sin VIH
Triant JCEM 2008 MGHPartners Healthcare System 1996-2008
Cohorte VACS RR Fractura por VIH 132 Ajustado por co-morbilidades 124 Ajustado por IMC 11 (097-125
To D or not to D
bull Alta prevalencia de deficiencia de vitamina D
bull Asociacioacuten entre uso de EFV y deficiencia de vitamina D
bull ACTG A5280 165 pacientes con EFVTDFFTC asignados a placebo o Vitamina D 4000 UI Calcio 1 gr al diacutea por 48 semanas
bull 50 menor desmineralizacioacuten en cadera con uso de suplemento vs placebo
bull 1 caso nefrolitiasis en grupo placebo
Overton et al CROI 2014 Abst No 133
ACTG 5224s Cambios en densidadmineral de columna y cadera(ITT)
McComsey G et al CROI 2010 Abstract 106LB
P = 025P = 004
Comparison of ABC3TC vs TDFFTC Comparison of EFV vs ATVRTV
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
TDFFTCABC3TC
-10
Difference 20
Columna lumbar Cadera
n = 101 97 99 96
P = 59P = 035
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
ATVRTVEFV
-10
Columna Lumbar Cadera
n = 107 91 105 90
Difference 15
Difference 15 Difference 03
bull Subestudio metaboacutelico ACTG 5202
bull Peacuterdida inicial de DMO en ambos grupos estabilizado a la semana 48
bull Sin diferencias significativ as entre grupos respecto a la proporcioacuten de fracturas
Uso acumulado de TDF yo IPr y riesgo de fracturas osteoporoacuteticas
bull Anaacutelisis Retrospectivo de f 56660 HIV+ veteranos masculinos 1988-2009
ndash Fracturas osteoporoacuteticas coacutedigo ICD-9
bull Uso acumulado de TDF yo IPr asociadocon riesgo de fracturasindependientemente de factores confusores
ndash Riesgo mayor con uso concomitante
bull Uso acumulado de LPVr asociado con riesgo mayor de fracturas
ndash Asociacioacuten con IP limitada a LPVr
bull Uso de ABC ITRNN o anaacutelogos de timidinano asociado con riesgo alto de fracturaS
Bedimo R et al AIDS 201226(7)825-31
Limitaciones
ndash Estudio retrospectivo
ndash IMC no disponible
ndash Fracturas opsteoporoacuteticas no confirmadas
Anaacutelisis univariado
Ajustado a raza edad tabaquismo ERC IMC
Controlado para co-variables +Uso de IP o TDF
09
RR
par
aFr
actu
ras
TA
RA
A
10
11
12
13
TDF IP Reforzado
P = 004
ACTG 5257 Efecto en densidadmineral IPr vs RAL
bull Todos los brazos asociadoscon disminucioacuten de DMO a semana 96 (P lt 001)
bull Peacuterdida de DMO total mayor con ATVRTV que con DRVRTV or RAL
bull Similar disminucioacuten de DMO en cadera y columna en grupos de IP
bull Peacuterdida significativamentemayor con IP que con RAL
ATVRTV RALDRVRTVIP combinados
-5
Loss
of
BM
D (
)
-4
0
-3
-2
-1
-39
-17
-34
-29
-37
-24
-18
-40-38
-36
-16
P = 36
Cadera Columna Total
P = 005
P = 42
P lt 001P = 001
P = 72
Brown T et al CROI 2014 Abstract 779LB Reproduced with permission
USO DE ARV CON ALTERACIONES OSEAS
INDICACION DE USO DE TARAA
RIESGO DE OSTEOPENIA
VALORAR EVITAR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
OSTEOPOROSIS
RESTRINGIR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
bull SIEMPRE ES MEJOR UN ESQUEMA DE ARV QUE LOGRE SUPRIMIR AL VIRUS A PESAR DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS A TENER LOS EFECTOS DIRECTOS DEL VIRUS
GRACIAS POR SU ATENCIONiexcliexcl
INICIANDO CON DANtildeO EN ORGANOS Y SISTEMAS
ANALISIS POR ORGANOS Y SISTEMAS
bull SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
bull RINtildeON
bull APARATO CIRCULATORIO
bull HIGADO
bull HUESO
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
RELACIONADO A VIH
bull HAND
bull NEUROINFECCION
ARV Y NO RELACIONADO A VIH
bull EFV DTG RAL
bull DEPRESION
Desorden Neurocognitivo porVIH(HAND)
Afectacioacuten de
ge2 habilidades
cognitivas
Intefiere
con
actividades
cotidianas
Sin causa
Pre-existente
Ausencia
de Delirio
Alteracioacuten
Neurocognitiva
asintomaacutetica
No
Alteracioacuten
Neurocognitiva
moderada
Moderado
Demencia
asociada a VIHSevero Severo
Antinori A et al Neurol 2007691789ndash1799
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
bull Esquema simple
bull Esquema eficaz
bull Con adecuada penetracioacuten a SNC
bull Sin efectos de SNC
POSOLOGIA ARV
ITRNN IPr INTI MVC
Riesgo de desarrollar Depresioacuten Cohorte CHARTER1
bull Seguimiento prospectivo de 223 sujetos de cohorte CHARTER con TxARV de 2004-2009
ndash Sin evidencia de depresion al inicio
ndash ge 3 PL por sujeto
ndash 2496 personas-meses de seguimiento
bull Mayor incidencia de depresion con CV detectable en LCR
bull CV detectable en LCR pero no en plasma en cualquier momentoasociada con aumento del riesgo de depression de 47-fold
1Hammond E et al CROI 2014 Abstract 33 2McCutchan et al Neurology 2012787(485-92)
Incidencia de Depresioacuten en CHARTER
CohorteIncidencia100Persona-Mes
Total 92
HIV-1 RNA LCR 50 cmL 82
HIV-1 RNA LCR gt 50 cmL 196
FACTORES ASOCIADOS A ESCAPE VIRAL EN LCR2bull USO DE IPr O ATV SIN REFUERZObull MAYOR CUENTA PLAQUETARIAbull MAYOR PROTEORRAQUIA Y
PLEOCITOSIS BASAL EN LCRbull DM Y OBESIDAD CENTRAL EN SUJETOS
CON gt55 ANtildeOS
ALTERACION FUNCION COGNITIVA
ENVEJECIMIENTO FISIOLOGICO
ENVEJECIMIENTO PATOLOGICO
PENETRACION ARV A SNC
ZDVNVPIDVrgtgt
ABCFTCDLVEFVDRVFAPVrIDVLPVrMVCRALgtgt
LMVD4TETVATVrATVFAPVgtgt
DDITDFDDCNFVRTVSQVrTPVrENF
TABAQUISMO
NIVEL SOCIO CULTURAL
RIESGO CARDIOVASCULAR
HAS
ATEROESCLEROSIS
CORRELACION ENTRE CV PLASMATICA Y CV DE SNC
MENOR SCORE NEUROCOGNITIVO EN PACIENTES CON ALTA CV PLASMASNC
FUNCION
COGNITIVA
Rourke SB IAS 2011 Abst MOAB0104 Letendre et al CROI 2010 Abst 172
RIESGO SUICIDIO CON EFV
bull Anaacutelisis de 5332 pacientes de estudios ACTGbull Reporte de suicidio intento o ideacioacuten suicidabull Comparacioacuten de regiacutemenes con EFV vs sin EFVbull Caracteriacutesticas basales similaresbull 808 eventos1000 antildeos persona en pacientes
con EFV vs 3661000 antildeos persona en sujetos sin EFV
bull Uso de drogas IV (RR 218)bull Enfermedad psiquiaacutetrica o enfermedad
psiquiaacutetrica (39)
Mollan et al IDSA 2013 Abst No40032
SINTOMAS NEUROPSIQUIATRICOS
bull EFV1 Insomnio somnolencia mareo suentildeos viacutevidosPsicosis Ideacioacuten suicida
bull INSTI Insomnio
bull RAL Depresioacuten Ideacioacuten suicida
bull DTG Suspensioacuten del faacutermaco por EA 153 2 ndash 6 3
1 DHHS GUIDELINES 2016 Tabla 14 2 AIDS 201630(18)2831-34 3 HIV Med201718(1)56-63
USO DE ARV CON ALTERACIONES SNC
EVALUACION BASAL NEURO-PSIQUIATRICA
VIH CUALQUIER ESQUEMA SIMPLE Y EFICAZ
NO VIH CUALQUIER ESQUEMA SIMPLE Y EFICAZ
DEPRESION RESTRINGIR USO DE EFV o DTG
RINtildeON
RELACIONADO A VIH
bull NAVIH
NO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull HAS
bull AUTOINMUNE
bull DROGAS
ALTERACION FUNCION RENAL
MENOR MASA RENAL
ATROFIA MARGINAL
REDUCCION NUMERO NEFRONAS
ENGROSAMIENTO MEMBRANA BASAL GLOMERULAR
DILATACION TUBULAR
ESCLEROSIS ARTERIAL
EFECTO PROPIO DE ARV
IP
ITRAN
HIPERTENSION
DIABETES MELLITUS
INFECCIONES
ENFERMEDADES AUTOINMUNES
FARMACOS NEFROTOXICOS
REPLICACION INTRARRENAL VIH
PACIENTES RAZA NEGRA
CONTEO BAJO CD4
BAJO PESO CORPORAL
EDAD AVANZADA
DISMINUCION DE LA FUNCION
AIDS 200822481-87 Ann Intern Med 2003139214-226
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
RELACIONADO A VIH
bull EFICAZ
bull TX NAVIH ARV
bull Mejoriacutea de la funcioacuten renal
NO RELACIONADO A VIH
bull EFICAZ
bull SEGURO
Cohorte Aquitania Uso de TDF solo o con IP asociado con ERC
bull 2693 Pacientes VIH+ con Depuracioacuten de creatinina gt 60 mLmin173 m2
con seguimiento de 2004-2008
bull 86 casos de ERC nuevos durante el seguimiento
ndash De los pacientes con ERC 96 teniacutean Depuracioacuten lt 90 mLmin173 m2 y 90 teniacutean ge 3 factores de riesgo tradicional
Morlat P et al IAS 2011 Abstract WEPDB0104
Asociacioacuten Con ERC (Analisis Multivariado) Riesgo Relativo (95 CI)
Uso de TDF (ajustado a otros factores de riesgo) 25 (15-41)
Sin ge 6 meses de uso concomitante de IPdagger 18 (10-33)Dagger
Con ge 6 meses de uso concomitante de IPdagger 35 (21-61)Dagger
Sexo femenino edad mayor diabetes hiperlipidemia disfuncioacuten renal pre-existente (CrCl 61-89 mLmin173 m2) y conteo bajo de CD4daggerPIs usados ATV 41 LPV 35 FPV 11 SQV 4
DaggerPI vs sin PI P = 02
USO DE ARV CON ALTERACIONES RENALES
EVALUACION BASAL FUNCION RENAL CR PROTEINAS EGO
VIH AJUJSTAR ARV A FUNCION RENAL
MEJORIA FUNCION RENAL CON USO DE ARV
NO VIH AJUSTAR ARV A FUNCION RENAL
DEP CR lt60 mlmin EVITAR TDF
APARATO CIRCULATORIO
RELACIONADO A VIH
bull MIOCARDIOPATIA
bull ATEROESCLEROSIS
NO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull HAS
bull DISLIPIDEMIA
PATOGENESIS ATEROESCLEROSIS
PROLIFERACION CD28-
PRODUCCION DE IFN
ACTIVACION MACROFAGOS
DESESTABILIZACION PLACA POR METALOPROTEINASAS
DANtildeO ENDOTELIAL POR PERFORINAS
EFECTO PROPIO DE ARV
IP
ITRAN
HIPERTENSION
TABAQUISMO
DISLIPIDEMIA
RESISTENCIA A LA INSULINA
GENETICA
DIABETES MELLITUS
ATEROESCLEROSIS
Liuzzo et al JACC 2007501450-58 Currier J Top HIV Med 20091798ndash103
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
bull EFICAZ
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
Riesgo Cardiovascular acorde a diferentes factores
plt001 plt0001 plt00001 daggerThere was a significant gender interaction
Gruumlnfeld C et al AIDS 2009231841ndash1849
Efecto estimado (mm)
Caracteriacutestica Carotida
interna
Caroacutetida
comuacuten
Infeccioacuten por el VIH 015 0033
Sexo Masculinodagger 013 0054
Tabaquismo actual 017 0020
Tabaquismo anterior 009 0020
Diabetes 012 0026
Edada (por 10 antildeos) 016 0073
TA Sistoacutelica (por 10 mmHg) 005 0025
TA Diastoacutelica (por 10 mmHg) -007 -0026
Colesterol Total (por 10 mgdL) 0009 0004
HDL (por 10 mgdL) -0020 -0011
RIESGO DE IM VACS
bull N= 82523 Pacientesbull 32 VIH+bull Anaacutelisis ajustado a factores tradicionales de
riesgo cardiovascularbull RR 194 (158-237) comparado con VIH ndashbull Riesgo VIH = DM Tabaquismo HAS intervalo de
edad 10 antildeosbull TFG reducida RR 493 (312-777)bull Pre HAS (TAS 120-139 mmHg) RR 17 comparado
a 11 de poblacioacuten sin VIH
Friedberg et al CROI 2011 Armah et al CROI 2012 Abst 120
Estudio DAD Riesgo de IM porexposicioacuten a IP oacute ITRNN
IPs
ITRnANs
Rie
sgo
Rel
ativ
o A
just
ado
Exposicioacuten (Antildeos)
05
10
20
40
80
gt 65-62-3 3-4 4-50 1-2lt 1
ABC
ddI
Lundgren et al CROI Feb 8-11 2009 Montreal Canadaacute Abst 44LB
RR per year(95 CI)
RR(95 CI)
1
19
15
12
08
06
1
19
15
12
08
06AZT ddI ddC d4T 3TC ABC TDF
Ptyears 138109 74407 29676 95320 152009 53300 39157
MI 523 331 148 405 554 221 139
Incidence
(per 1000
PYFU)
38 44 50 42 36 41 35
Lundgren J et al 16th CROI 2009 Montreal Canada Abstract LB44 Worm SW et al J Infect Dis 2010201318ndash330
DAD Riesgo de IM por exposicioacuten a ITRAN reciente y acumulada
Incidencia de IM en pacientes HIV+ vs HIV- Cohorte Kaiser
bull Anaacutelisis retrospectivo de cohorte Kaiser entre 1996-2011 para pacienteshospitalizados con IM
bull HIV-HIV+ pts pareados 101
bull Incidencia de IM en HIV+ y HIV- convergente al paso del tiempo
ndash Incremento de riesgo de 40 para IM en HIV+ al principio del seguimiento sin diferencia al final del seguimiento
Klein D et al CROI 2014 Abstract 737 Reproduced with permission
Framingham Risk Score Components 2010-11
HIV+ HIV- P Value
Mean Framingham score10-yr risk of MI
92 96 lt 001
Male 907 904 42
Mean age yrs 479 485 lt 001
TC gt 200 mgdL 300 396 lt 001
HDL-C lt 40 mgdL 394 262 lt 001
Hx of hypertension 285 262 lt 001
Hx of smoking 487 349 lt 001
400
300
200
100
01996-99 2000-03 2004-07 2008-09 2010-11
MIs
per
10
00
00
PY
HIV+
HIV-
DAD Uso Actual de Abacavir Asociadocon 98 de Incremento en riesgo de IAM
bull Current ABC use remained associated with increased risk of acute MI
ndash Similar RR in post-308 group vs pre-308 group despite decrease in ABC use in pts with high CVD risk
ndash Absolute risk in the post 2008 small 6 cases 2000 PY vs 3 cases2000 PY or absolute risk 015
bull Overall cohort 941 MI events during 367599 PYs
ndash 047100 PYs (95 CI 042-052) with current ABC
ndash 021 (95 CI 019-022) with no current ABC
No Current ABC
EventsPYs 600295642 425169417 175126225
Rate100 PYs020
(019-022)025
(023-028)014
(012-016)
Current ABC
EventsPYs 34171917 24740833 9431084
Rate100 PYs047
(042-052)061
(053-068)030
(024-036)Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB
Reproduced with permission
543
2
1
07
Overall Pre-308 Post-308
Adjusted Relative Rate of MI in Pts Currently Receiving ABC
198 (172-229)
197 (168-233)
197 (143-272)
DAD Uso de ABC Asociado a riesgode IM
bull Anaacutelisis actualizado de ABC y riesgode IM en pacientes con riesgo CDV bajo medio y alto
bull Disminucioacuten en inicio de esquemascon ABC desde el repoprte del DAD en Marzo de 2008 en pacientes con alto riesgo CDV
Grupo de Riesgo porFramingham
Proiporcioacuten de sujetos queiniciaron ABC acorde a riesgo
CDV
Antes de Marzo de 2008
Bajo riesgo 136
Riesgo moderadoalto 171
Despueacutes de Marzo 2008
Bajo riesgo 76
Riesgo moderadoalto 53
Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB Reproduced with permission
35
30
25
20
15
10
5
0
Low CVD riskModerate CVD riskHigh CVD riskCVD risk unknownTotal cohort
Patients on ABC by CVD Risk
Pati
ents
(
)
USO DE ARV CON ALTERACIONES CARDIOVASCULAR
CALCULO RIESGO CARDIOVASCULAR
MODIFICACION DE FACTORES DE RIESGO
ESQUEMA SUPRESOR
RESTRICCION DE ABC EN SUJETOS CON RIESGO MODERADO O ALTO
EVALUAR USO DE IPr CON POTENCIAL DE ALTERACIONES DE LIPIDOS
HIGADO
RELACIONADO A VIH
bull ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
bull FARMACOS
NO RELACIONADO A VIH
bull NASH
bull ASH
bull HEPATITIS VIRAL B oacute C
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
bull EFICAZ
PREVALENCIA
bull Hiacutegado graso o Esteatohepatitis 25 a 30 de poblacioacuten general en el mundo
bull Hiacutegado graso no alcohoacutelico 16 en Meacutexico
bull Esteatohepatitis 3ordf causa de cirrosis en Meacutexico
bull Vinculacioacuten directa con siacutendrome metaboacutelico
J Gastroenterol Hepatol 200722491-7
Rev Invest Clin 200961171-72
FACTORES ASOCIADOS CON HEPATOPATIA
bull Alcoholismo
bull Medicamentos hepatotoacutexicos (Rifampicina)
bull Conteo de CD4 cuando se utiliza NVP
bull Concentracioacuten seacuterica de IP (TPV)
bull Co-infeccioacuten VHBVHCRetraso de fibrosis con uso de NVP en VHCContraindicacioacuten de NVP en VHBFalla hepaacutetica al suspender FTCTDF en pacientes con VHB
AIDS 2000142895-902JAMA 200028374-80
FACTORES ASOCIADOS A MEDICAMENTOS ARV
bull Cuadro cliacutenico variable Elevacioacuten moderada de transaminasas hasta hepatitis
bull ITRNN De 1 a 12 semanas de inicio de uso (NVP)
bull ITRAN Aparicioacuten lenta en el transcurso de meses (d4T ZDV ddI Toxicidad mitocondrial + Siacutendrome metaboacutelico)
bull IP De semanas a meses (TPV)
DHHS 2009Clin Infect Dis 200438e79-80
USO DE ARV CON CO-INFECCION VHB O VHC
VHB
PREFERIR USO DE TDF + FTC oacute LMV
VHC
AJUSTE DEPENDIENDO DE DISPONIBILIDAD DE FARMACOS
ABC y DDI RELATIVAMENTE CONTRAINDICADOS CON RIVABIRINA
Coadministracioacuten de ARV y HCV IPs
Telaprevir Boceprevir
ARVs That Can Be Used[12] ARVs That Can Be Used[34]
ATVRTV EFV TDFFTCdagger
RAL[5]
MVC NRTIs RAL
ARVs That Are ContraindicatedNot Recommended
DRVRTV FPVRTV LPVRTV
EFV RTV-boosted PIs[6]
ARVs for Which Data Are Lacking
RPV EVGCOBI
1 Telaprevir [package insert] 2011 2 Sulkowski M et al CROI 2011 Abstract 146LB 3 Boceprevir [package insert] 20114 Sulkowski M et al IDSA 2011 Abstract LB-37 5 Van Heeswijk R et al ICAAC 2011 Abstract A-1738a 6 Dear HCP letter 3 Feb 2012
Increase TVR dose to 1125 mg q8 daggerMonitor for TDF toxicity
USO DE ARV CON HEPATOPATIA NO VIRAL
EVITAR ITRAN TIMIDINICOS
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
RESTRICCION DE FARMACOS CON POTENCIAL DE HEPATOTOXICIDAD
TPV
NVP
HUESO
RELACIONADO A VIH
bull iquestiquestiquestNO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull SEXO FEMENINO
bull EDAD gt60 ANtildeOS
bull USO DE ESTEROIDES
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull ESQUEMA EFICAZ
bull ESQUEMA SIMPLE
bull ESQUEMA SEGURO
EFECTOS POTENCIALES DEL VIH
Mujeres
Hombres
Peak
Disminucioacuten masa total oacuteseaAumento en la tasa de desmineralizacioacuten
Edad (Antildeos)Orwoll ES et al Endocr Rev 19951687-116
0
02
04
06
08
10
0 30 60 8010 4020 50 70
01
03
05
07
09
Prevalencia de Fracturas en personas VIH+ y Sin VIH
Triant JCEM 2008 MGHPartners Healthcare System 1996-2008
Cohorte VACS RR Fractura por VIH 132 Ajustado por co-morbilidades 124 Ajustado por IMC 11 (097-125
To D or not to D
bull Alta prevalencia de deficiencia de vitamina D
bull Asociacioacuten entre uso de EFV y deficiencia de vitamina D
bull ACTG A5280 165 pacientes con EFVTDFFTC asignados a placebo o Vitamina D 4000 UI Calcio 1 gr al diacutea por 48 semanas
bull 50 menor desmineralizacioacuten en cadera con uso de suplemento vs placebo
bull 1 caso nefrolitiasis en grupo placebo
Overton et al CROI 2014 Abst No 133
ACTG 5224s Cambios en densidadmineral de columna y cadera(ITT)
McComsey G et al CROI 2010 Abstract 106LB
P = 025P = 004
Comparison of ABC3TC vs TDFFTC Comparison of EFV vs ATVRTV
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
TDFFTCABC3TC
-10
Difference 20
Columna lumbar Cadera
n = 101 97 99 96
P = 59P = 035
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
ATVRTVEFV
-10
Columna Lumbar Cadera
n = 107 91 105 90
Difference 15
Difference 15 Difference 03
bull Subestudio metaboacutelico ACTG 5202
bull Peacuterdida inicial de DMO en ambos grupos estabilizado a la semana 48
bull Sin diferencias significativ as entre grupos respecto a la proporcioacuten de fracturas
Uso acumulado de TDF yo IPr y riesgo de fracturas osteoporoacuteticas
bull Anaacutelisis Retrospectivo de f 56660 HIV+ veteranos masculinos 1988-2009
ndash Fracturas osteoporoacuteticas coacutedigo ICD-9
bull Uso acumulado de TDF yo IPr asociadocon riesgo de fracturasindependientemente de factores confusores
ndash Riesgo mayor con uso concomitante
bull Uso acumulado de LPVr asociado con riesgo mayor de fracturas
ndash Asociacioacuten con IP limitada a LPVr
bull Uso de ABC ITRNN o anaacutelogos de timidinano asociado con riesgo alto de fracturaS
Bedimo R et al AIDS 201226(7)825-31
Limitaciones
ndash Estudio retrospectivo
ndash IMC no disponible
ndash Fracturas opsteoporoacuteticas no confirmadas
Anaacutelisis univariado
Ajustado a raza edad tabaquismo ERC IMC
Controlado para co-variables +Uso de IP o TDF
09
RR
par
aFr
actu
ras
TA
RA
A
10
11
12
13
TDF IP Reforzado
P = 004
ACTG 5257 Efecto en densidadmineral IPr vs RAL
bull Todos los brazos asociadoscon disminucioacuten de DMO a semana 96 (P lt 001)
bull Peacuterdida de DMO total mayor con ATVRTV que con DRVRTV or RAL
bull Similar disminucioacuten de DMO en cadera y columna en grupos de IP
bull Peacuterdida significativamentemayor con IP que con RAL
ATVRTV RALDRVRTVIP combinados
-5
Loss
of
BM
D (
)
-4
0
-3
-2
-1
-39
-17
-34
-29
-37
-24
-18
-40-38
-36
-16
P = 36
Cadera Columna Total
P = 005
P = 42
P lt 001P = 001
P = 72
Brown T et al CROI 2014 Abstract 779LB Reproduced with permission
USO DE ARV CON ALTERACIONES OSEAS
INDICACION DE USO DE TARAA
RIESGO DE OSTEOPENIA
VALORAR EVITAR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
OSTEOPOROSIS
RESTRINGIR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
bull SIEMPRE ES MEJOR UN ESQUEMA DE ARV QUE LOGRE SUPRIMIR AL VIRUS A PESAR DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS A TENER LOS EFECTOS DIRECTOS DEL VIRUS
GRACIAS POR SU ATENCIONiexcliexcl
ANALISIS POR ORGANOS Y SISTEMAS
bull SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
bull RINtildeON
bull APARATO CIRCULATORIO
bull HIGADO
bull HUESO
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
RELACIONADO A VIH
bull HAND
bull NEUROINFECCION
ARV Y NO RELACIONADO A VIH
bull EFV DTG RAL
bull DEPRESION
Desorden Neurocognitivo porVIH(HAND)
Afectacioacuten de
ge2 habilidades
cognitivas
Intefiere
con
actividades
cotidianas
Sin causa
Pre-existente
Ausencia
de Delirio
Alteracioacuten
Neurocognitiva
asintomaacutetica
No
Alteracioacuten
Neurocognitiva
moderada
Moderado
Demencia
asociada a VIHSevero Severo
Antinori A et al Neurol 2007691789ndash1799
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
bull Esquema simple
bull Esquema eficaz
bull Con adecuada penetracioacuten a SNC
bull Sin efectos de SNC
POSOLOGIA ARV
ITRNN IPr INTI MVC
Riesgo de desarrollar Depresioacuten Cohorte CHARTER1
bull Seguimiento prospectivo de 223 sujetos de cohorte CHARTER con TxARV de 2004-2009
ndash Sin evidencia de depresion al inicio
ndash ge 3 PL por sujeto
ndash 2496 personas-meses de seguimiento
bull Mayor incidencia de depresion con CV detectable en LCR
bull CV detectable en LCR pero no en plasma en cualquier momentoasociada con aumento del riesgo de depression de 47-fold
1Hammond E et al CROI 2014 Abstract 33 2McCutchan et al Neurology 2012787(485-92)
Incidencia de Depresioacuten en CHARTER
CohorteIncidencia100Persona-Mes
Total 92
HIV-1 RNA LCR 50 cmL 82
HIV-1 RNA LCR gt 50 cmL 196
FACTORES ASOCIADOS A ESCAPE VIRAL EN LCR2bull USO DE IPr O ATV SIN REFUERZObull MAYOR CUENTA PLAQUETARIAbull MAYOR PROTEORRAQUIA Y
PLEOCITOSIS BASAL EN LCRbull DM Y OBESIDAD CENTRAL EN SUJETOS
CON gt55 ANtildeOS
ALTERACION FUNCION COGNITIVA
ENVEJECIMIENTO FISIOLOGICO
ENVEJECIMIENTO PATOLOGICO
PENETRACION ARV A SNC
ZDVNVPIDVrgtgt
ABCFTCDLVEFVDRVFAPVrIDVLPVrMVCRALgtgt
LMVD4TETVATVrATVFAPVgtgt
DDITDFDDCNFVRTVSQVrTPVrENF
TABAQUISMO
NIVEL SOCIO CULTURAL
RIESGO CARDIOVASCULAR
HAS
ATEROESCLEROSIS
CORRELACION ENTRE CV PLASMATICA Y CV DE SNC
MENOR SCORE NEUROCOGNITIVO EN PACIENTES CON ALTA CV PLASMASNC
FUNCION
COGNITIVA
Rourke SB IAS 2011 Abst MOAB0104 Letendre et al CROI 2010 Abst 172
RIESGO SUICIDIO CON EFV
bull Anaacutelisis de 5332 pacientes de estudios ACTGbull Reporte de suicidio intento o ideacioacuten suicidabull Comparacioacuten de regiacutemenes con EFV vs sin EFVbull Caracteriacutesticas basales similaresbull 808 eventos1000 antildeos persona en pacientes
con EFV vs 3661000 antildeos persona en sujetos sin EFV
bull Uso de drogas IV (RR 218)bull Enfermedad psiquiaacutetrica o enfermedad
psiquiaacutetrica (39)
Mollan et al IDSA 2013 Abst No40032
SINTOMAS NEUROPSIQUIATRICOS
bull EFV1 Insomnio somnolencia mareo suentildeos viacutevidosPsicosis Ideacioacuten suicida
bull INSTI Insomnio
bull RAL Depresioacuten Ideacioacuten suicida
bull DTG Suspensioacuten del faacutermaco por EA 153 2 ndash 6 3
1 DHHS GUIDELINES 2016 Tabla 14 2 AIDS 201630(18)2831-34 3 HIV Med201718(1)56-63
USO DE ARV CON ALTERACIONES SNC
EVALUACION BASAL NEURO-PSIQUIATRICA
VIH CUALQUIER ESQUEMA SIMPLE Y EFICAZ
NO VIH CUALQUIER ESQUEMA SIMPLE Y EFICAZ
DEPRESION RESTRINGIR USO DE EFV o DTG
RINtildeON
RELACIONADO A VIH
bull NAVIH
NO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull HAS
bull AUTOINMUNE
bull DROGAS
ALTERACION FUNCION RENAL
MENOR MASA RENAL
ATROFIA MARGINAL
REDUCCION NUMERO NEFRONAS
ENGROSAMIENTO MEMBRANA BASAL GLOMERULAR
DILATACION TUBULAR
ESCLEROSIS ARTERIAL
EFECTO PROPIO DE ARV
IP
ITRAN
HIPERTENSION
DIABETES MELLITUS
INFECCIONES
ENFERMEDADES AUTOINMUNES
FARMACOS NEFROTOXICOS
REPLICACION INTRARRENAL VIH
PACIENTES RAZA NEGRA
CONTEO BAJO CD4
BAJO PESO CORPORAL
EDAD AVANZADA
DISMINUCION DE LA FUNCION
AIDS 200822481-87 Ann Intern Med 2003139214-226
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
RELACIONADO A VIH
bull EFICAZ
bull TX NAVIH ARV
bull Mejoriacutea de la funcioacuten renal
NO RELACIONADO A VIH
bull EFICAZ
bull SEGURO
Cohorte Aquitania Uso de TDF solo o con IP asociado con ERC
bull 2693 Pacientes VIH+ con Depuracioacuten de creatinina gt 60 mLmin173 m2
con seguimiento de 2004-2008
bull 86 casos de ERC nuevos durante el seguimiento
ndash De los pacientes con ERC 96 teniacutean Depuracioacuten lt 90 mLmin173 m2 y 90 teniacutean ge 3 factores de riesgo tradicional
Morlat P et al IAS 2011 Abstract WEPDB0104
Asociacioacuten Con ERC (Analisis Multivariado) Riesgo Relativo (95 CI)
Uso de TDF (ajustado a otros factores de riesgo) 25 (15-41)
Sin ge 6 meses de uso concomitante de IPdagger 18 (10-33)Dagger
Con ge 6 meses de uso concomitante de IPdagger 35 (21-61)Dagger
Sexo femenino edad mayor diabetes hiperlipidemia disfuncioacuten renal pre-existente (CrCl 61-89 mLmin173 m2) y conteo bajo de CD4daggerPIs usados ATV 41 LPV 35 FPV 11 SQV 4
DaggerPI vs sin PI P = 02
USO DE ARV CON ALTERACIONES RENALES
EVALUACION BASAL FUNCION RENAL CR PROTEINAS EGO
VIH AJUJSTAR ARV A FUNCION RENAL
MEJORIA FUNCION RENAL CON USO DE ARV
NO VIH AJUSTAR ARV A FUNCION RENAL
DEP CR lt60 mlmin EVITAR TDF
APARATO CIRCULATORIO
RELACIONADO A VIH
bull MIOCARDIOPATIA
bull ATEROESCLEROSIS
NO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull HAS
bull DISLIPIDEMIA
PATOGENESIS ATEROESCLEROSIS
PROLIFERACION CD28-
PRODUCCION DE IFN
ACTIVACION MACROFAGOS
DESESTABILIZACION PLACA POR METALOPROTEINASAS
DANtildeO ENDOTELIAL POR PERFORINAS
EFECTO PROPIO DE ARV
IP
ITRAN
HIPERTENSION
TABAQUISMO
DISLIPIDEMIA
RESISTENCIA A LA INSULINA
GENETICA
DIABETES MELLITUS
ATEROESCLEROSIS
Liuzzo et al JACC 2007501450-58 Currier J Top HIV Med 20091798ndash103
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
bull EFICAZ
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
Riesgo Cardiovascular acorde a diferentes factores
plt001 plt0001 plt00001 daggerThere was a significant gender interaction
Gruumlnfeld C et al AIDS 2009231841ndash1849
Efecto estimado (mm)
Caracteriacutestica Carotida
interna
Caroacutetida
comuacuten
Infeccioacuten por el VIH 015 0033
Sexo Masculinodagger 013 0054
Tabaquismo actual 017 0020
Tabaquismo anterior 009 0020
Diabetes 012 0026
Edada (por 10 antildeos) 016 0073
TA Sistoacutelica (por 10 mmHg) 005 0025
TA Diastoacutelica (por 10 mmHg) -007 -0026
Colesterol Total (por 10 mgdL) 0009 0004
HDL (por 10 mgdL) -0020 -0011
RIESGO DE IM VACS
bull N= 82523 Pacientesbull 32 VIH+bull Anaacutelisis ajustado a factores tradicionales de
riesgo cardiovascularbull RR 194 (158-237) comparado con VIH ndashbull Riesgo VIH = DM Tabaquismo HAS intervalo de
edad 10 antildeosbull TFG reducida RR 493 (312-777)bull Pre HAS (TAS 120-139 mmHg) RR 17 comparado
a 11 de poblacioacuten sin VIH
Friedberg et al CROI 2011 Armah et al CROI 2012 Abst 120
Estudio DAD Riesgo de IM porexposicioacuten a IP oacute ITRNN
IPs
ITRnANs
Rie
sgo
Rel
ativ
o A
just
ado
Exposicioacuten (Antildeos)
05
10
20
40
80
gt 65-62-3 3-4 4-50 1-2lt 1
ABC
ddI
Lundgren et al CROI Feb 8-11 2009 Montreal Canadaacute Abst 44LB
RR per year(95 CI)
RR(95 CI)
1
19
15
12
08
06
1
19
15
12
08
06AZT ddI ddC d4T 3TC ABC TDF
Ptyears 138109 74407 29676 95320 152009 53300 39157
MI 523 331 148 405 554 221 139
Incidence
(per 1000
PYFU)
38 44 50 42 36 41 35
Lundgren J et al 16th CROI 2009 Montreal Canada Abstract LB44 Worm SW et al J Infect Dis 2010201318ndash330
DAD Riesgo de IM por exposicioacuten a ITRAN reciente y acumulada
Incidencia de IM en pacientes HIV+ vs HIV- Cohorte Kaiser
bull Anaacutelisis retrospectivo de cohorte Kaiser entre 1996-2011 para pacienteshospitalizados con IM
bull HIV-HIV+ pts pareados 101
bull Incidencia de IM en HIV+ y HIV- convergente al paso del tiempo
ndash Incremento de riesgo de 40 para IM en HIV+ al principio del seguimiento sin diferencia al final del seguimiento
Klein D et al CROI 2014 Abstract 737 Reproduced with permission
Framingham Risk Score Components 2010-11
HIV+ HIV- P Value
Mean Framingham score10-yr risk of MI
92 96 lt 001
Male 907 904 42
Mean age yrs 479 485 lt 001
TC gt 200 mgdL 300 396 lt 001
HDL-C lt 40 mgdL 394 262 lt 001
Hx of hypertension 285 262 lt 001
Hx of smoking 487 349 lt 001
400
300
200
100
01996-99 2000-03 2004-07 2008-09 2010-11
MIs
per
10
00
00
PY
HIV+
HIV-
DAD Uso Actual de Abacavir Asociadocon 98 de Incremento en riesgo de IAM
bull Current ABC use remained associated with increased risk of acute MI
ndash Similar RR in post-308 group vs pre-308 group despite decrease in ABC use in pts with high CVD risk
ndash Absolute risk in the post 2008 small 6 cases 2000 PY vs 3 cases2000 PY or absolute risk 015
bull Overall cohort 941 MI events during 367599 PYs
ndash 047100 PYs (95 CI 042-052) with current ABC
ndash 021 (95 CI 019-022) with no current ABC
No Current ABC
EventsPYs 600295642 425169417 175126225
Rate100 PYs020
(019-022)025
(023-028)014
(012-016)
Current ABC
EventsPYs 34171917 24740833 9431084
Rate100 PYs047
(042-052)061
(053-068)030
(024-036)Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB
Reproduced with permission
543
2
1
07
Overall Pre-308 Post-308
Adjusted Relative Rate of MI in Pts Currently Receiving ABC
198 (172-229)
197 (168-233)
197 (143-272)
DAD Uso de ABC Asociado a riesgode IM
bull Anaacutelisis actualizado de ABC y riesgode IM en pacientes con riesgo CDV bajo medio y alto
bull Disminucioacuten en inicio de esquemascon ABC desde el repoprte del DAD en Marzo de 2008 en pacientes con alto riesgo CDV
Grupo de Riesgo porFramingham
Proiporcioacuten de sujetos queiniciaron ABC acorde a riesgo
CDV
Antes de Marzo de 2008
Bajo riesgo 136
Riesgo moderadoalto 171
Despueacutes de Marzo 2008
Bajo riesgo 76
Riesgo moderadoalto 53
Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB Reproduced with permission
35
30
25
20
15
10
5
0
Low CVD riskModerate CVD riskHigh CVD riskCVD risk unknownTotal cohort
Patients on ABC by CVD Risk
Pati
ents
(
)
USO DE ARV CON ALTERACIONES CARDIOVASCULAR
CALCULO RIESGO CARDIOVASCULAR
MODIFICACION DE FACTORES DE RIESGO
ESQUEMA SUPRESOR
RESTRICCION DE ABC EN SUJETOS CON RIESGO MODERADO O ALTO
EVALUAR USO DE IPr CON POTENCIAL DE ALTERACIONES DE LIPIDOS
HIGADO
RELACIONADO A VIH
bull ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
bull FARMACOS
NO RELACIONADO A VIH
bull NASH
bull ASH
bull HEPATITIS VIRAL B oacute C
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
bull EFICAZ
PREVALENCIA
bull Hiacutegado graso o Esteatohepatitis 25 a 30 de poblacioacuten general en el mundo
bull Hiacutegado graso no alcohoacutelico 16 en Meacutexico
bull Esteatohepatitis 3ordf causa de cirrosis en Meacutexico
bull Vinculacioacuten directa con siacutendrome metaboacutelico
J Gastroenterol Hepatol 200722491-7
Rev Invest Clin 200961171-72
FACTORES ASOCIADOS CON HEPATOPATIA
bull Alcoholismo
bull Medicamentos hepatotoacutexicos (Rifampicina)
bull Conteo de CD4 cuando se utiliza NVP
bull Concentracioacuten seacuterica de IP (TPV)
bull Co-infeccioacuten VHBVHCRetraso de fibrosis con uso de NVP en VHCContraindicacioacuten de NVP en VHBFalla hepaacutetica al suspender FTCTDF en pacientes con VHB
AIDS 2000142895-902JAMA 200028374-80
FACTORES ASOCIADOS A MEDICAMENTOS ARV
bull Cuadro cliacutenico variable Elevacioacuten moderada de transaminasas hasta hepatitis
bull ITRNN De 1 a 12 semanas de inicio de uso (NVP)
bull ITRAN Aparicioacuten lenta en el transcurso de meses (d4T ZDV ddI Toxicidad mitocondrial + Siacutendrome metaboacutelico)
bull IP De semanas a meses (TPV)
DHHS 2009Clin Infect Dis 200438e79-80
USO DE ARV CON CO-INFECCION VHB O VHC
VHB
PREFERIR USO DE TDF + FTC oacute LMV
VHC
AJUSTE DEPENDIENDO DE DISPONIBILIDAD DE FARMACOS
ABC y DDI RELATIVAMENTE CONTRAINDICADOS CON RIVABIRINA
Coadministracioacuten de ARV y HCV IPs
Telaprevir Boceprevir
ARVs That Can Be Used[12] ARVs That Can Be Used[34]
ATVRTV EFV TDFFTCdagger
RAL[5]
MVC NRTIs RAL
ARVs That Are ContraindicatedNot Recommended
DRVRTV FPVRTV LPVRTV
EFV RTV-boosted PIs[6]
ARVs for Which Data Are Lacking
RPV EVGCOBI
1 Telaprevir [package insert] 2011 2 Sulkowski M et al CROI 2011 Abstract 146LB 3 Boceprevir [package insert] 20114 Sulkowski M et al IDSA 2011 Abstract LB-37 5 Van Heeswijk R et al ICAAC 2011 Abstract A-1738a 6 Dear HCP letter 3 Feb 2012
Increase TVR dose to 1125 mg q8 daggerMonitor for TDF toxicity
USO DE ARV CON HEPATOPATIA NO VIRAL
EVITAR ITRAN TIMIDINICOS
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
RESTRICCION DE FARMACOS CON POTENCIAL DE HEPATOTOXICIDAD
TPV
NVP
HUESO
RELACIONADO A VIH
bull iquestiquestiquestNO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull SEXO FEMENINO
bull EDAD gt60 ANtildeOS
bull USO DE ESTEROIDES
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull ESQUEMA EFICAZ
bull ESQUEMA SIMPLE
bull ESQUEMA SEGURO
EFECTOS POTENCIALES DEL VIH
Mujeres
Hombres
Peak
Disminucioacuten masa total oacuteseaAumento en la tasa de desmineralizacioacuten
Edad (Antildeos)Orwoll ES et al Endocr Rev 19951687-116
0
02
04
06
08
10
0 30 60 8010 4020 50 70
01
03
05
07
09
Prevalencia de Fracturas en personas VIH+ y Sin VIH
Triant JCEM 2008 MGHPartners Healthcare System 1996-2008
Cohorte VACS RR Fractura por VIH 132 Ajustado por co-morbilidades 124 Ajustado por IMC 11 (097-125
To D or not to D
bull Alta prevalencia de deficiencia de vitamina D
bull Asociacioacuten entre uso de EFV y deficiencia de vitamina D
bull ACTG A5280 165 pacientes con EFVTDFFTC asignados a placebo o Vitamina D 4000 UI Calcio 1 gr al diacutea por 48 semanas
bull 50 menor desmineralizacioacuten en cadera con uso de suplemento vs placebo
bull 1 caso nefrolitiasis en grupo placebo
Overton et al CROI 2014 Abst No 133
ACTG 5224s Cambios en densidadmineral de columna y cadera(ITT)
McComsey G et al CROI 2010 Abstract 106LB
P = 025P = 004
Comparison of ABC3TC vs TDFFTC Comparison of EFV vs ATVRTV
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
TDFFTCABC3TC
-10
Difference 20
Columna lumbar Cadera
n = 101 97 99 96
P = 59P = 035
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
ATVRTVEFV
-10
Columna Lumbar Cadera
n = 107 91 105 90
Difference 15
Difference 15 Difference 03
bull Subestudio metaboacutelico ACTG 5202
bull Peacuterdida inicial de DMO en ambos grupos estabilizado a la semana 48
bull Sin diferencias significativ as entre grupos respecto a la proporcioacuten de fracturas
Uso acumulado de TDF yo IPr y riesgo de fracturas osteoporoacuteticas
bull Anaacutelisis Retrospectivo de f 56660 HIV+ veteranos masculinos 1988-2009
ndash Fracturas osteoporoacuteticas coacutedigo ICD-9
bull Uso acumulado de TDF yo IPr asociadocon riesgo de fracturasindependientemente de factores confusores
ndash Riesgo mayor con uso concomitante
bull Uso acumulado de LPVr asociado con riesgo mayor de fracturas
ndash Asociacioacuten con IP limitada a LPVr
bull Uso de ABC ITRNN o anaacutelogos de timidinano asociado con riesgo alto de fracturaS
Bedimo R et al AIDS 201226(7)825-31
Limitaciones
ndash Estudio retrospectivo
ndash IMC no disponible
ndash Fracturas opsteoporoacuteticas no confirmadas
Anaacutelisis univariado
Ajustado a raza edad tabaquismo ERC IMC
Controlado para co-variables +Uso de IP o TDF
09
RR
par
aFr
actu
ras
TA
RA
A
10
11
12
13
TDF IP Reforzado
P = 004
ACTG 5257 Efecto en densidadmineral IPr vs RAL
bull Todos los brazos asociadoscon disminucioacuten de DMO a semana 96 (P lt 001)
bull Peacuterdida de DMO total mayor con ATVRTV que con DRVRTV or RAL
bull Similar disminucioacuten de DMO en cadera y columna en grupos de IP
bull Peacuterdida significativamentemayor con IP que con RAL
ATVRTV RALDRVRTVIP combinados
-5
Loss
of
BM
D (
)
-4
0
-3
-2
-1
-39
-17
-34
-29
-37
-24
-18
-40-38
-36
-16
P = 36
Cadera Columna Total
P = 005
P = 42
P lt 001P = 001
P = 72
Brown T et al CROI 2014 Abstract 779LB Reproduced with permission
USO DE ARV CON ALTERACIONES OSEAS
INDICACION DE USO DE TARAA
RIESGO DE OSTEOPENIA
VALORAR EVITAR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
OSTEOPOROSIS
RESTRINGIR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
bull SIEMPRE ES MEJOR UN ESQUEMA DE ARV QUE LOGRE SUPRIMIR AL VIRUS A PESAR DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS A TENER LOS EFECTOS DIRECTOS DEL VIRUS
GRACIAS POR SU ATENCIONiexcliexcl
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
RELACIONADO A VIH
bull HAND
bull NEUROINFECCION
ARV Y NO RELACIONADO A VIH
bull EFV DTG RAL
bull DEPRESION
Desorden Neurocognitivo porVIH(HAND)
Afectacioacuten de
ge2 habilidades
cognitivas
Intefiere
con
actividades
cotidianas
Sin causa
Pre-existente
Ausencia
de Delirio
Alteracioacuten
Neurocognitiva
asintomaacutetica
No
Alteracioacuten
Neurocognitiva
moderada
Moderado
Demencia
asociada a VIHSevero Severo
Antinori A et al Neurol 2007691789ndash1799
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
bull Esquema simple
bull Esquema eficaz
bull Con adecuada penetracioacuten a SNC
bull Sin efectos de SNC
POSOLOGIA ARV
ITRNN IPr INTI MVC
Riesgo de desarrollar Depresioacuten Cohorte CHARTER1
bull Seguimiento prospectivo de 223 sujetos de cohorte CHARTER con TxARV de 2004-2009
ndash Sin evidencia de depresion al inicio
ndash ge 3 PL por sujeto
ndash 2496 personas-meses de seguimiento
bull Mayor incidencia de depresion con CV detectable en LCR
bull CV detectable en LCR pero no en plasma en cualquier momentoasociada con aumento del riesgo de depression de 47-fold
1Hammond E et al CROI 2014 Abstract 33 2McCutchan et al Neurology 2012787(485-92)
Incidencia de Depresioacuten en CHARTER
CohorteIncidencia100Persona-Mes
Total 92
HIV-1 RNA LCR 50 cmL 82
HIV-1 RNA LCR gt 50 cmL 196
FACTORES ASOCIADOS A ESCAPE VIRAL EN LCR2bull USO DE IPr O ATV SIN REFUERZObull MAYOR CUENTA PLAQUETARIAbull MAYOR PROTEORRAQUIA Y
PLEOCITOSIS BASAL EN LCRbull DM Y OBESIDAD CENTRAL EN SUJETOS
CON gt55 ANtildeOS
ALTERACION FUNCION COGNITIVA
ENVEJECIMIENTO FISIOLOGICO
ENVEJECIMIENTO PATOLOGICO
PENETRACION ARV A SNC
ZDVNVPIDVrgtgt
ABCFTCDLVEFVDRVFAPVrIDVLPVrMVCRALgtgt
LMVD4TETVATVrATVFAPVgtgt
DDITDFDDCNFVRTVSQVrTPVrENF
TABAQUISMO
NIVEL SOCIO CULTURAL
RIESGO CARDIOVASCULAR
HAS
ATEROESCLEROSIS
CORRELACION ENTRE CV PLASMATICA Y CV DE SNC
MENOR SCORE NEUROCOGNITIVO EN PACIENTES CON ALTA CV PLASMASNC
FUNCION
COGNITIVA
Rourke SB IAS 2011 Abst MOAB0104 Letendre et al CROI 2010 Abst 172
RIESGO SUICIDIO CON EFV
bull Anaacutelisis de 5332 pacientes de estudios ACTGbull Reporte de suicidio intento o ideacioacuten suicidabull Comparacioacuten de regiacutemenes con EFV vs sin EFVbull Caracteriacutesticas basales similaresbull 808 eventos1000 antildeos persona en pacientes
con EFV vs 3661000 antildeos persona en sujetos sin EFV
bull Uso de drogas IV (RR 218)bull Enfermedad psiquiaacutetrica o enfermedad
psiquiaacutetrica (39)
Mollan et al IDSA 2013 Abst No40032
SINTOMAS NEUROPSIQUIATRICOS
bull EFV1 Insomnio somnolencia mareo suentildeos viacutevidosPsicosis Ideacioacuten suicida
bull INSTI Insomnio
bull RAL Depresioacuten Ideacioacuten suicida
bull DTG Suspensioacuten del faacutermaco por EA 153 2 ndash 6 3
1 DHHS GUIDELINES 2016 Tabla 14 2 AIDS 201630(18)2831-34 3 HIV Med201718(1)56-63
USO DE ARV CON ALTERACIONES SNC
EVALUACION BASAL NEURO-PSIQUIATRICA
VIH CUALQUIER ESQUEMA SIMPLE Y EFICAZ
NO VIH CUALQUIER ESQUEMA SIMPLE Y EFICAZ
DEPRESION RESTRINGIR USO DE EFV o DTG
RINtildeON
RELACIONADO A VIH
bull NAVIH
NO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull HAS
bull AUTOINMUNE
bull DROGAS
ALTERACION FUNCION RENAL
MENOR MASA RENAL
ATROFIA MARGINAL
REDUCCION NUMERO NEFRONAS
ENGROSAMIENTO MEMBRANA BASAL GLOMERULAR
DILATACION TUBULAR
ESCLEROSIS ARTERIAL
EFECTO PROPIO DE ARV
IP
ITRAN
HIPERTENSION
DIABETES MELLITUS
INFECCIONES
ENFERMEDADES AUTOINMUNES
FARMACOS NEFROTOXICOS
REPLICACION INTRARRENAL VIH
PACIENTES RAZA NEGRA
CONTEO BAJO CD4
BAJO PESO CORPORAL
EDAD AVANZADA
DISMINUCION DE LA FUNCION
AIDS 200822481-87 Ann Intern Med 2003139214-226
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
RELACIONADO A VIH
bull EFICAZ
bull TX NAVIH ARV
bull Mejoriacutea de la funcioacuten renal
NO RELACIONADO A VIH
bull EFICAZ
bull SEGURO
Cohorte Aquitania Uso de TDF solo o con IP asociado con ERC
bull 2693 Pacientes VIH+ con Depuracioacuten de creatinina gt 60 mLmin173 m2
con seguimiento de 2004-2008
bull 86 casos de ERC nuevos durante el seguimiento
ndash De los pacientes con ERC 96 teniacutean Depuracioacuten lt 90 mLmin173 m2 y 90 teniacutean ge 3 factores de riesgo tradicional
Morlat P et al IAS 2011 Abstract WEPDB0104
Asociacioacuten Con ERC (Analisis Multivariado) Riesgo Relativo (95 CI)
Uso de TDF (ajustado a otros factores de riesgo) 25 (15-41)
Sin ge 6 meses de uso concomitante de IPdagger 18 (10-33)Dagger
Con ge 6 meses de uso concomitante de IPdagger 35 (21-61)Dagger
Sexo femenino edad mayor diabetes hiperlipidemia disfuncioacuten renal pre-existente (CrCl 61-89 mLmin173 m2) y conteo bajo de CD4daggerPIs usados ATV 41 LPV 35 FPV 11 SQV 4
DaggerPI vs sin PI P = 02
USO DE ARV CON ALTERACIONES RENALES
EVALUACION BASAL FUNCION RENAL CR PROTEINAS EGO
VIH AJUJSTAR ARV A FUNCION RENAL
MEJORIA FUNCION RENAL CON USO DE ARV
NO VIH AJUSTAR ARV A FUNCION RENAL
DEP CR lt60 mlmin EVITAR TDF
APARATO CIRCULATORIO
RELACIONADO A VIH
bull MIOCARDIOPATIA
bull ATEROESCLEROSIS
NO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull HAS
bull DISLIPIDEMIA
PATOGENESIS ATEROESCLEROSIS
PROLIFERACION CD28-
PRODUCCION DE IFN
ACTIVACION MACROFAGOS
DESESTABILIZACION PLACA POR METALOPROTEINASAS
DANtildeO ENDOTELIAL POR PERFORINAS
EFECTO PROPIO DE ARV
IP
ITRAN
HIPERTENSION
TABAQUISMO
DISLIPIDEMIA
RESISTENCIA A LA INSULINA
GENETICA
DIABETES MELLITUS
ATEROESCLEROSIS
Liuzzo et al JACC 2007501450-58 Currier J Top HIV Med 20091798ndash103
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
bull EFICAZ
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
Riesgo Cardiovascular acorde a diferentes factores
plt001 plt0001 plt00001 daggerThere was a significant gender interaction
Gruumlnfeld C et al AIDS 2009231841ndash1849
Efecto estimado (mm)
Caracteriacutestica Carotida
interna
Caroacutetida
comuacuten
Infeccioacuten por el VIH 015 0033
Sexo Masculinodagger 013 0054
Tabaquismo actual 017 0020
Tabaquismo anterior 009 0020
Diabetes 012 0026
Edada (por 10 antildeos) 016 0073
TA Sistoacutelica (por 10 mmHg) 005 0025
TA Diastoacutelica (por 10 mmHg) -007 -0026
Colesterol Total (por 10 mgdL) 0009 0004
HDL (por 10 mgdL) -0020 -0011
RIESGO DE IM VACS
bull N= 82523 Pacientesbull 32 VIH+bull Anaacutelisis ajustado a factores tradicionales de
riesgo cardiovascularbull RR 194 (158-237) comparado con VIH ndashbull Riesgo VIH = DM Tabaquismo HAS intervalo de
edad 10 antildeosbull TFG reducida RR 493 (312-777)bull Pre HAS (TAS 120-139 mmHg) RR 17 comparado
a 11 de poblacioacuten sin VIH
Friedberg et al CROI 2011 Armah et al CROI 2012 Abst 120
Estudio DAD Riesgo de IM porexposicioacuten a IP oacute ITRNN
IPs
ITRnANs
Rie
sgo
Rel
ativ
o A
just
ado
Exposicioacuten (Antildeos)
05
10
20
40
80
gt 65-62-3 3-4 4-50 1-2lt 1
ABC
ddI
Lundgren et al CROI Feb 8-11 2009 Montreal Canadaacute Abst 44LB
RR per year(95 CI)
RR(95 CI)
1
19
15
12
08
06
1
19
15
12
08
06AZT ddI ddC d4T 3TC ABC TDF
Ptyears 138109 74407 29676 95320 152009 53300 39157
MI 523 331 148 405 554 221 139
Incidence
(per 1000
PYFU)
38 44 50 42 36 41 35
Lundgren J et al 16th CROI 2009 Montreal Canada Abstract LB44 Worm SW et al J Infect Dis 2010201318ndash330
DAD Riesgo de IM por exposicioacuten a ITRAN reciente y acumulada
Incidencia de IM en pacientes HIV+ vs HIV- Cohorte Kaiser
bull Anaacutelisis retrospectivo de cohorte Kaiser entre 1996-2011 para pacienteshospitalizados con IM
bull HIV-HIV+ pts pareados 101
bull Incidencia de IM en HIV+ y HIV- convergente al paso del tiempo
ndash Incremento de riesgo de 40 para IM en HIV+ al principio del seguimiento sin diferencia al final del seguimiento
Klein D et al CROI 2014 Abstract 737 Reproduced with permission
Framingham Risk Score Components 2010-11
HIV+ HIV- P Value
Mean Framingham score10-yr risk of MI
92 96 lt 001
Male 907 904 42
Mean age yrs 479 485 lt 001
TC gt 200 mgdL 300 396 lt 001
HDL-C lt 40 mgdL 394 262 lt 001
Hx of hypertension 285 262 lt 001
Hx of smoking 487 349 lt 001
400
300
200
100
01996-99 2000-03 2004-07 2008-09 2010-11
MIs
per
10
00
00
PY
HIV+
HIV-
DAD Uso Actual de Abacavir Asociadocon 98 de Incremento en riesgo de IAM
bull Current ABC use remained associated with increased risk of acute MI
ndash Similar RR in post-308 group vs pre-308 group despite decrease in ABC use in pts with high CVD risk
ndash Absolute risk in the post 2008 small 6 cases 2000 PY vs 3 cases2000 PY or absolute risk 015
bull Overall cohort 941 MI events during 367599 PYs
ndash 047100 PYs (95 CI 042-052) with current ABC
ndash 021 (95 CI 019-022) with no current ABC
No Current ABC
EventsPYs 600295642 425169417 175126225
Rate100 PYs020
(019-022)025
(023-028)014
(012-016)
Current ABC
EventsPYs 34171917 24740833 9431084
Rate100 PYs047
(042-052)061
(053-068)030
(024-036)Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB
Reproduced with permission
543
2
1
07
Overall Pre-308 Post-308
Adjusted Relative Rate of MI in Pts Currently Receiving ABC
198 (172-229)
197 (168-233)
197 (143-272)
DAD Uso de ABC Asociado a riesgode IM
bull Anaacutelisis actualizado de ABC y riesgode IM en pacientes con riesgo CDV bajo medio y alto
bull Disminucioacuten en inicio de esquemascon ABC desde el repoprte del DAD en Marzo de 2008 en pacientes con alto riesgo CDV
Grupo de Riesgo porFramingham
Proiporcioacuten de sujetos queiniciaron ABC acorde a riesgo
CDV
Antes de Marzo de 2008
Bajo riesgo 136
Riesgo moderadoalto 171
Despueacutes de Marzo 2008
Bajo riesgo 76
Riesgo moderadoalto 53
Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB Reproduced with permission
35
30
25
20
15
10
5
0
Low CVD riskModerate CVD riskHigh CVD riskCVD risk unknownTotal cohort
Patients on ABC by CVD Risk
Pati
ents
(
)
USO DE ARV CON ALTERACIONES CARDIOVASCULAR
CALCULO RIESGO CARDIOVASCULAR
MODIFICACION DE FACTORES DE RIESGO
ESQUEMA SUPRESOR
RESTRICCION DE ABC EN SUJETOS CON RIESGO MODERADO O ALTO
EVALUAR USO DE IPr CON POTENCIAL DE ALTERACIONES DE LIPIDOS
HIGADO
RELACIONADO A VIH
bull ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
bull FARMACOS
NO RELACIONADO A VIH
bull NASH
bull ASH
bull HEPATITIS VIRAL B oacute C
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
bull EFICAZ
PREVALENCIA
bull Hiacutegado graso o Esteatohepatitis 25 a 30 de poblacioacuten general en el mundo
bull Hiacutegado graso no alcohoacutelico 16 en Meacutexico
bull Esteatohepatitis 3ordf causa de cirrosis en Meacutexico
bull Vinculacioacuten directa con siacutendrome metaboacutelico
J Gastroenterol Hepatol 200722491-7
Rev Invest Clin 200961171-72
FACTORES ASOCIADOS CON HEPATOPATIA
bull Alcoholismo
bull Medicamentos hepatotoacutexicos (Rifampicina)
bull Conteo de CD4 cuando se utiliza NVP
bull Concentracioacuten seacuterica de IP (TPV)
bull Co-infeccioacuten VHBVHCRetraso de fibrosis con uso de NVP en VHCContraindicacioacuten de NVP en VHBFalla hepaacutetica al suspender FTCTDF en pacientes con VHB
AIDS 2000142895-902JAMA 200028374-80
FACTORES ASOCIADOS A MEDICAMENTOS ARV
bull Cuadro cliacutenico variable Elevacioacuten moderada de transaminasas hasta hepatitis
bull ITRNN De 1 a 12 semanas de inicio de uso (NVP)
bull ITRAN Aparicioacuten lenta en el transcurso de meses (d4T ZDV ddI Toxicidad mitocondrial + Siacutendrome metaboacutelico)
bull IP De semanas a meses (TPV)
DHHS 2009Clin Infect Dis 200438e79-80
USO DE ARV CON CO-INFECCION VHB O VHC
VHB
PREFERIR USO DE TDF + FTC oacute LMV
VHC
AJUSTE DEPENDIENDO DE DISPONIBILIDAD DE FARMACOS
ABC y DDI RELATIVAMENTE CONTRAINDICADOS CON RIVABIRINA
Coadministracioacuten de ARV y HCV IPs
Telaprevir Boceprevir
ARVs That Can Be Used[12] ARVs That Can Be Used[34]
ATVRTV EFV TDFFTCdagger
RAL[5]
MVC NRTIs RAL
ARVs That Are ContraindicatedNot Recommended
DRVRTV FPVRTV LPVRTV
EFV RTV-boosted PIs[6]
ARVs for Which Data Are Lacking
RPV EVGCOBI
1 Telaprevir [package insert] 2011 2 Sulkowski M et al CROI 2011 Abstract 146LB 3 Boceprevir [package insert] 20114 Sulkowski M et al IDSA 2011 Abstract LB-37 5 Van Heeswijk R et al ICAAC 2011 Abstract A-1738a 6 Dear HCP letter 3 Feb 2012
Increase TVR dose to 1125 mg q8 daggerMonitor for TDF toxicity
USO DE ARV CON HEPATOPATIA NO VIRAL
EVITAR ITRAN TIMIDINICOS
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
RESTRICCION DE FARMACOS CON POTENCIAL DE HEPATOTOXICIDAD
TPV
NVP
HUESO
RELACIONADO A VIH
bull iquestiquestiquestNO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull SEXO FEMENINO
bull EDAD gt60 ANtildeOS
bull USO DE ESTEROIDES
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull ESQUEMA EFICAZ
bull ESQUEMA SIMPLE
bull ESQUEMA SEGURO
EFECTOS POTENCIALES DEL VIH
Mujeres
Hombres
Peak
Disminucioacuten masa total oacuteseaAumento en la tasa de desmineralizacioacuten
Edad (Antildeos)Orwoll ES et al Endocr Rev 19951687-116
0
02
04
06
08
10
0 30 60 8010 4020 50 70
01
03
05
07
09
Prevalencia de Fracturas en personas VIH+ y Sin VIH
Triant JCEM 2008 MGHPartners Healthcare System 1996-2008
Cohorte VACS RR Fractura por VIH 132 Ajustado por co-morbilidades 124 Ajustado por IMC 11 (097-125
To D or not to D
bull Alta prevalencia de deficiencia de vitamina D
bull Asociacioacuten entre uso de EFV y deficiencia de vitamina D
bull ACTG A5280 165 pacientes con EFVTDFFTC asignados a placebo o Vitamina D 4000 UI Calcio 1 gr al diacutea por 48 semanas
bull 50 menor desmineralizacioacuten en cadera con uso de suplemento vs placebo
bull 1 caso nefrolitiasis en grupo placebo
Overton et al CROI 2014 Abst No 133
ACTG 5224s Cambios en densidadmineral de columna y cadera(ITT)
McComsey G et al CROI 2010 Abstract 106LB
P = 025P = 004
Comparison of ABC3TC vs TDFFTC Comparison of EFV vs ATVRTV
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
TDFFTCABC3TC
-10
Difference 20
Columna lumbar Cadera
n = 101 97 99 96
P = 59P = 035
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
ATVRTVEFV
-10
Columna Lumbar Cadera
n = 107 91 105 90
Difference 15
Difference 15 Difference 03
bull Subestudio metaboacutelico ACTG 5202
bull Peacuterdida inicial de DMO en ambos grupos estabilizado a la semana 48
bull Sin diferencias significativ as entre grupos respecto a la proporcioacuten de fracturas
Uso acumulado de TDF yo IPr y riesgo de fracturas osteoporoacuteticas
bull Anaacutelisis Retrospectivo de f 56660 HIV+ veteranos masculinos 1988-2009
ndash Fracturas osteoporoacuteticas coacutedigo ICD-9
bull Uso acumulado de TDF yo IPr asociadocon riesgo de fracturasindependientemente de factores confusores
ndash Riesgo mayor con uso concomitante
bull Uso acumulado de LPVr asociado con riesgo mayor de fracturas
ndash Asociacioacuten con IP limitada a LPVr
bull Uso de ABC ITRNN o anaacutelogos de timidinano asociado con riesgo alto de fracturaS
Bedimo R et al AIDS 201226(7)825-31
Limitaciones
ndash Estudio retrospectivo
ndash IMC no disponible
ndash Fracturas opsteoporoacuteticas no confirmadas
Anaacutelisis univariado
Ajustado a raza edad tabaquismo ERC IMC
Controlado para co-variables +Uso de IP o TDF
09
RR
par
aFr
actu
ras
TA
RA
A
10
11
12
13
TDF IP Reforzado
P = 004
ACTG 5257 Efecto en densidadmineral IPr vs RAL
bull Todos los brazos asociadoscon disminucioacuten de DMO a semana 96 (P lt 001)
bull Peacuterdida de DMO total mayor con ATVRTV que con DRVRTV or RAL
bull Similar disminucioacuten de DMO en cadera y columna en grupos de IP
bull Peacuterdida significativamentemayor con IP que con RAL
ATVRTV RALDRVRTVIP combinados
-5
Loss
of
BM
D (
)
-4
0
-3
-2
-1
-39
-17
-34
-29
-37
-24
-18
-40-38
-36
-16
P = 36
Cadera Columna Total
P = 005
P = 42
P lt 001P = 001
P = 72
Brown T et al CROI 2014 Abstract 779LB Reproduced with permission
USO DE ARV CON ALTERACIONES OSEAS
INDICACION DE USO DE TARAA
RIESGO DE OSTEOPENIA
VALORAR EVITAR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
OSTEOPOROSIS
RESTRINGIR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
bull SIEMPRE ES MEJOR UN ESQUEMA DE ARV QUE LOGRE SUPRIMIR AL VIRUS A PESAR DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS A TENER LOS EFECTOS DIRECTOS DEL VIRUS
GRACIAS POR SU ATENCIONiexcliexcl
Desorden Neurocognitivo porVIH(HAND)
Afectacioacuten de
ge2 habilidades
cognitivas
Intefiere
con
actividades
cotidianas
Sin causa
Pre-existente
Ausencia
de Delirio
Alteracioacuten
Neurocognitiva
asintomaacutetica
No
Alteracioacuten
Neurocognitiva
moderada
Moderado
Demencia
asociada a VIHSevero Severo
Antinori A et al Neurol 2007691789ndash1799
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
bull Esquema simple
bull Esquema eficaz
bull Con adecuada penetracioacuten a SNC
bull Sin efectos de SNC
POSOLOGIA ARV
ITRNN IPr INTI MVC
Riesgo de desarrollar Depresioacuten Cohorte CHARTER1
bull Seguimiento prospectivo de 223 sujetos de cohorte CHARTER con TxARV de 2004-2009
ndash Sin evidencia de depresion al inicio
ndash ge 3 PL por sujeto
ndash 2496 personas-meses de seguimiento
bull Mayor incidencia de depresion con CV detectable en LCR
bull CV detectable en LCR pero no en plasma en cualquier momentoasociada con aumento del riesgo de depression de 47-fold
1Hammond E et al CROI 2014 Abstract 33 2McCutchan et al Neurology 2012787(485-92)
Incidencia de Depresioacuten en CHARTER
CohorteIncidencia100Persona-Mes
Total 92
HIV-1 RNA LCR 50 cmL 82
HIV-1 RNA LCR gt 50 cmL 196
FACTORES ASOCIADOS A ESCAPE VIRAL EN LCR2bull USO DE IPr O ATV SIN REFUERZObull MAYOR CUENTA PLAQUETARIAbull MAYOR PROTEORRAQUIA Y
PLEOCITOSIS BASAL EN LCRbull DM Y OBESIDAD CENTRAL EN SUJETOS
CON gt55 ANtildeOS
ALTERACION FUNCION COGNITIVA
ENVEJECIMIENTO FISIOLOGICO
ENVEJECIMIENTO PATOLOGICO
PENETRACION ARV A SNC
ZDVNVPIDVrgtgt
ABCFTCDLVEFVDRVFAPVrIDVLPVrMVCRALgtgt
LMVD4TETVATVrATVFAPVgtgt
DDITDFDDCNFVRTVSQVrTPVrENF
TABAQUISMO
NIVEL SOCIO CULTURAL
RIESGO CARDIOVASCULAR
HAS
ATEROESCLEROSIS
CORRELACION ENTRE CV PLASMATICA Y CV DE SNC
MENOR SCORE NEUROCOGNITIVO EN PACIENTES CON ALTA CV PLASMASNC
FUNCION
COGNITIVA
Rourke SB IAS 2011 Abst MOAB0104 Letendre et al CROI 2010 Abst 172
RIESGO SUICIDIO CON EFV
bull Anaacutelisis de 5332 pacientes de estudios ACTGbull Reporte de suicidio intento o ideacioacuten suicidabull Comparacioacuten de regiacutemenes con EFV vs sin EFVbull Caracteriacutesticas basales similaresbull 808 eventos1000 antildeos persona en pacientes
con EFV vs 3661000 antildeos persona en sujetos sin EFV
bull Uso de drogas IV (RR 218)bull Enfermedad psiquiaacutetrica o enfermedad
psiquiaacutetrica (39)
Mollan et al IDSA 2013 Abst No40032
SINTOMAS NEUROPSIQUIATRICOS
bull EFV1 Insomnio somnolencia mareo suentildeos viacutevidosPsicosis Ideacioacuten suicida
bull INSTI Insomnio
bull RAL Depresioacuten Ideacioacuten suicida
bull DTG Suspensioacuten del faacutermaco por EA 153 2 ndash 6 3
1 DHHS GUIDELINES 2016 Tabla 14 2 AIDS 201630(18)2831-34 3 HIV Med201718(1)56-63
USO DE ARV CON ALTERACIONES SNC
EVALUACION BASAL NEURO-PSIQUIATRICA
VIH CUALQUIER ESQUEMA SIMPLE Y EFICAZ
NO VIH CUALQUIER ESQUEMA SIMPLE Y EFICAZ
DEPRESION RESTRINGIR USO DE EFV o DTG
RINtildeON
RELACIONADO A VIH
bull NAVIH
NO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull HAS
bull AUTOINMUNE
bull DROGAS
ALTERACION FUNCION RENAL
MENOR MASA RENAL
ATROFIA MARGINAL
REDUCCION NUMERO NEFRONAS
ENGROSAMIENTO MEMBRANA BASAL GLOMERULAR
DILATACION TUBULAR
ESCLEROSIS ARTERIAL
EFECTO PROPIO DE ARV
IP
ITRAN
HIPERTENSION
DIABETES MELLITUS
INFECCIONES
ENFERMEDADES AUTOINMUNES
FARMACOS NEFROTOXICOS
REPLICACION INTRARRENAL VIH
PACIENTES RAZA NEGRA
CONTEO BAJO CD4
BAJO PESO CORPORAL
EDAD AVANZADA
DISMINUCION DE LA FUNCION
AIDS 200822481-87 Ann Intern Med 2003139214-226
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
RELACIONADO A VIH
bull EFICAZ
bull TX NAVIH ARV
bull Mejoriacutea de la funcioacuten renal
NO RELACIONADO A VIH
bull EFICAZ
bull SEGURO
Cohorte Aquitania Uso de TDF solo o con IP asociado con ERC
bull 2693 Pacientes VIH+ con Depuracioacuten de creatinina gt 60 mLmin173 m2
con seguimiento de 2004-2008
bull 86 casos de ERC nuevos durante el seguimiento
ndash De los pacientes con ERC 96 teniacutean Depuracioacuten lt 90 mLmin173 m2 y 90 teniacutean ge 3 factores de riesgo tradicional
Morlat P et al IAS 2011 Abstract WEPDB0104
Asociacioacuten Con ERC (Analisis Multivariado) Riesgo Relativo (95 CI)
Uso de TDF (ajustado a otros factores de riesgo) 25 (15-41)
Sin ge 6 meses de uso concomitante de IPdagger 18 (10-33)Dagger
Con ge 6 meses de uso concomitante de IPdagger 35 (21-61)Dagger
Sexo femenino edad mayor diabetes hiperlipidemia disfuncioacuten renal pre-existente (CrCl 61-89 mLmin173 m2) y conteo bajo de CD4daggerPIs usados ATV 41 LPV 35 FPV 11 SQV 4
DaggerPI vs sin PI P = 02
USO DE ARV CON ALTERACIONES RENALES
EVALUACION BASAL FUNCION RENAL CR PROTEINAS EGO
VIH AJUJSTAR ARV A FUNCION RENAL
MEJORIA FUNCION RENAL CON USO DE ARV
NO VIH AJUSTAR ARV A FUNCION RENAL
DEP CR lt60 mlmin EVITAR TDF
APARATO CIRCULATORIO
RELACIONADO A VIH
bull MIOCARDIOPATIA
bull ATEROESCLEROSIS
NO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull HAS
bull DISLIPIDEMIA
PATOGENESIS ATEROESCLEROSIS
PROLIFERACION CD28-
PRODUCCION DE IFN
ACTIVACION MACROFAGOS
DESESTABILIZACION PLACA POR METALOPROTEINASAS
DANtildeO ENDOTELIAL POR PERFORINAS
EFECTO PROPIO DE ARV
IP
ITRAN
HIPERTENSION
TABAQUISMO
DISLIPIDEMIA
RESISTENCIA A LA INSULINA
GENETICA
DIABETES MELLITUS
ATEROESCLEROSIS
Liuzzo et al JACC 2007501450-58 Currier J Top HIV Med 20091798ndash103
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
bull EFICAZ
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
Riesgo Cardiovascular acorde a diferentes factores
plt001 plt0001 plt00001 daggerThere was a significant gender interaction
Gruumlnfeld C et al AIDS 2009231841ndash1849
Efecto estimado (mm)
Caracteriacutestica Carotida
interna
Caroacutetida
comuacuten
Infeccioacuten por el VIH 015 0033
Sexo Masculinodagger 013 0054
Tabaquismo actual 017 0020
Tabaquismo anterior 009 0020
Diabetes 012 0026
Edada (por 10 antildeos) 016 0073
TA Sistoacutelica (por 10 mmHg) 005 0025
TA Diastoacutelica (por 10 mmHg) -007 -0026
Colesterol Total (por 10 mgdL) 0009 0004
HDL (por 10 mgdL) -0020 -0011
RIESGO DE IM VACS
bull N= 82523 Pacientesbull 32 VIH+bull Anaacutelisis ajustado a factores tradicionales de
riesgo cardiovascularbull RR 194 (158-237) comparado con VIH ndashbull Riesgo VIH = DM Tabaquismo HAS intervalo de
edad 10 antildeosbull TFG reducida RR 493 (312-777)bull Pre HAS (TAS 120-139 mmHg) RR 17 comparado
a 11 de poblacioacuten sin VIH
Friedberg et al CROI 2011 Armah et al CROI 2012 Abst 120
Estudio DAD Riesgo de IM porexposicioacuten a IP oacute ITRNN
IPs
ITRnANs
Rie
sgo
Rel
ativ
o A
just
ado
Exposicioacuten (Antildeos)
05
10
20
40
80
gt 65-62-3 3-4 4-50 1-2lt 1
ABC
ddI
Lundgren et al CROI Feb 8-11 2009 Montreal Canadaacute Abst 44LB
RR per year(95 CI)
RR(95 CI)
1
19
15
12
08
06
1
19
15
12
08
06AZT ddI ddC d4T 3TC ABC TDF
Ptyears 138109 74407 29676 95320 152009 53300 39157
MI 523 331 148 405 554 221 139
Incidence
(per 1000
PYFU)
38 44 50 42 36 41 35
Lundgren J et al 16th CROI 2009 Montreal Canada Abstract LB44 Worm SW et al J Infect Dis 2010201318ndash330
DAD Riesgo de IM por exposicioacuten a ITRAN reciente y acumulada
Incidencia de IM en pacientes HIV+ vs HIV- Cohorte Kaiser
bull Anaacutelisis retrospectivo de cohorte Kaiser entre 1996-2011 para pacienteshospitalizados con IM
bull HIV-HIV+ pts pareados 101
bull Incidencia de IM en HIV+ y HIV- convergente al paso del tiempo
ndash Incremento de riesgo de 40 para IM en HIV+ al principio del seguimiento sin diferencia al final del seguimiento
Klein D et al CROI 2014 Abstract 737 Reproduced with permission
Framingham Risk Score Components 2010-11
HIV+ HIV- P Value
Mean Framingham score10-yr risk of MI
92 96 lt 001
Male 907 904 42
Mean age yrs 479 485 lt 001
TC gt 200 mgdL 300 396 lt 001
HDL-C lt 40 mgdL 394 262 lt 001
Hx of hypertension 285 262 lt 001
Hx of smoking 487 349 lt 001
400
300
200
100
01996-99 2000-03 2004-07 2008-09 2010-11
MIs
per
10
00
00
PY
HIV+
HIV-
DAD Uso Actual de Abacavir Asociadocon 98 de Incremento en riesgo de IAM
bull Current ABC use remained associated with increased risk of acute MI
ndash Similar RR in post-308 group vs pre-308 group despite decrease in ABC use in pts with high CVD risk
ndash Absolute risk in the post 2008 small 6 cases 2000 PY vs 3 cases2000 PY or absolute risk 015
bull Overall cohort 941 MI events during 367599 PYs
ndash 047100 PYs (95 CI 042-052) with current ABC
ndash 021 (95 CI 019-022) with no current ABC
No Current ABC
EventsPYs 600295642 425169417 175126225
Rate100 PYs020
(019-022)025
(023-028)014
(012-016)
Current ABC
EventsPYs 34171917 24740833 9431084
Rate100 PYs047
(042-052)061
(053-068)030
(024-036)Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB
Reproduced with permission
543
2
1
07
Overall Pre-308 Post-308
Adjusted Relative Rate of MI in Pts Currently Receiving ABC
198 (172-229)
197 (168-233)
197 (143-272)
DAD Uso de ABC Asociado a riesgode IM
bull Anaacutelisis actualizado de ABC y riesgode IM en pacientes con riesgo CDV bajo medio y alto
bull Disminucioacuten en inicio de esquemascon ABC desde el repoprte del DAD en Marzo de 2008 en pacientes con alto riesgo CDV
Grupo de Riesgo porFramingham
Proiporcioacuten de sujetos queiniciaron ABC acorde a riesgo
CDV
Antes de Marzo de 2008
Bajo riesgo 136
Riesgo moderadoalto 171
Despueacutes de Marzo 2008
Bajo riesgo 76
Riesgo moderadoalto 53
Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB Reproduced with permission
35
30
25
20
15
10
5
0
Low CVD riskModerate CVD riskHigh CVD riskCVD risk unknownTotal cohort
Patients on ABC by CVD Risk
Pati
ents
(
)
USO DE ARV CON ALTERACIONES CARDIOVASCULAR
CALCULO RIESGO CARDIOVASCULAR
MODIFICACION DE FACTORES DE RIESGO
ESQUEMA SUPRESOR
RESTRICCION DE ABC EN SUJETOS CON RIESGO MODERADO O ALTO
EVALUAR USO DE IPr CON POTENCIAL DE ALTERACIONES DE LIPIDOS
HIGADO
RELACIONADO A VIH
bull ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
bull FARMACOS
NO RELACIONADO A VIH
bull NASH
bull ASH
bull HEPATITIS VIRAL B oacute C
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
bull EFICAZ
PREVALENCIA
bull Hiacutegado graso o Esteatohepatitis 25 a 30 de poblacioacuten general en el mundo
bull Hiacutegado graso no alcohoacutelico 16 en Meacutexico
bull Esteatohepatitis 3ordf causa de cirrosis en Meacutexico
bull Vinculacioacuten directa con siacutendrome metaboacutelico
J Gastroenterol Hepatol 200722491-7
Rev Invest Clin 200961171-72
FACTORES ASOCIADOS CON HEPATOPATIA
bull Alcoholismo
bull Medicamentos hepatotoacutexicos (Rifampicina)
bull Conteo de CD4 cuando se utiliza NVP
bull Concentracioacuten seacuterica de IP (TPV)
bull Co-infeccioacuten VHBVHCRetraso de fibrosis con uso de NVP en VHCContraindicacioacuten de NVP en VHBFalla hepaacutetica al suspender FTCTDF en pacientes con VHB
AIDS 2000142895-902JAMA 200028374-80
FACTORES ASOCIADOS A MEDICAMENTOS ARV
bull Cuadro cliacutenico variable Elevacioacuten moderada de transaminasas hasta hepatitis
bull ITRNN De 1 a 12 semanas de inicio de uso (NVP)
bull ITRAN Aparicioacuten lenta en el transcurso de meses (d4T ZDV ddI Toxicidad mitocondrial + Siacutendrome metaboacutelico)
bull IP De semanas a meses (TPV)
DHHS 2009Clin Infect Dis 200438e79-80
USO DE ARV CON CO-INFECCION VHB O VHC
VHB
PREFERIR USO DE TDF + FTC oacute LMV
VHC
AJUSTE DEPENDIENDO DE DISPONIBILIDAD DE FARMACOS
ABC y DDI RELATIVAMENTE CONTRAINDICADOS CON RIVABIRINA
Coadministracioacuten de ARV y HCV IPs
Telaprevir Boceprevir
ARVs That Can Be Used[12] ARVs That Can Be Used[34]
ATVRTV EFV TDFFTCdagger
RAL[5]
MVC NRTIs RAL
ARVs That Are ContraindicatedNot Recommended
DRVRTV FPVRTV LPVRTV
EFV RTV-boosted PIs[6]
ARVs for Which Data Are Lacking
RPV EVGCOBI
1 Telaprevir [package insert] 2011 2 Sulkowski M et al CROI 2011 Abstract 146LB 3 Boceprevir [package insert] 20114 Sulkowski M et al IDSA 2011 Abstract LB-37 5 Van Heeswijk R et al ICAAC 2011 Abstract A-1738a 6 Dear HCP letter 3 Feb 2012
Increase TVR dose to 1125 mg q8 daggerMonitor for TDF toxicity
USO DE ARV CON HEPATOPATIA NO VIRAL
EVITAR ITRAN TIMIDINICOS
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
RESTRICCION DE FARMACOS CON POTENCIAL DE HEPATOTOXICIDAD
TPV
NVP
HUESO
RELACIONADO A VIH
bull iquestiquestiquestNO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull SEXO FEMENINO
bull EDAD gt60 ANtildeOS
bull USO DE ESTEROIDES
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull ESQUEMA EFICAZ
bull ESQUEMA SIMPLE
bull ESQUEMA SEGURO
EFECTOS POTENCIALES DEL VIH
Mujeres
Hombres
Peak
Disminucioacuten masa total oacuteseaAumento en la tasa de desmineralizacioacuten
Edad (Antildeos)Orwoll ES et al Endocr Rev 19951687-116
0
02
04
06
08
10
0 30 60 8010 4020 50 70
01
03
05
07
09
Prevalencia de Fracturas en personas VIH+ y Sin VIH
Triant JCEM 2008 MGHPartners Healthcare System 1996-2008
Cohorte VACS RR Fractura por VIH 132 Ajustado por co-morbilidades 124 Ajustado por IMC 11 (097-125
To D or not to D
bull Alta prevalencia de deficiencia de vitamina D
bull Asociacioacuten entre uso de EFV y deficiencia de vitamina D
bull ACTG A5280 165 pacientes con EFVTDFFTC asignados a placebo o Vitamina D 4000 UI Calcio 1 gr al diacutea por 48 semanas
bull 50 menor desmineralizacioacuten en cadera con uso de suplemento vs placebo
bull 1 caso nefrolitiasis en grupo placebo
Overton et al CROI 2014 Abst No 133
ACTG 5224s Cambios en densidadmineral de columna y cadera(ITT)
McComsey G et al CROI 2010 Abstract 106LB
P = 025P = 004
Comparison of ABC3TC vs TDFFTC Comparison of EFV vs ATVRTV
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
TDFFTCABC3TC
-10
Difference 20
Columna lumbar Cadera
n = 101 97 99 96
P = 59P = 035
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
ATVRTVEFV
-10
Columna Lumbar Cadera
n = 107 91 105 90
Difference 15
Difference 15 Difference 03
bull Subestudio metaboacutelico ACTG 5202
bull Peacuterdida inicial de DMO en ambos grupos estabilizado a la semana 48
bull Sin diferencias significativ as entre grupos respecto a la proporcioacuten de fracturas
Uso acumulado de TDF yo IPr y riesgo de fracturas osteoporoacuteticas
bull Anaacutelisis Retrospectivo de f 56660 HIV+ veteranos masculinos 1988-2009
ndash Fracturas osteoporoacuteticas coacutedigo ICD-9
bull Uso acumulado de TDF yo IPr asociadocon riesgo de fracturasindependientemente de factores confusores
ndash Riesgo mayor con uso concomitante
bull Uso acumulado de LPVr asociado con riesgo mayor de fracturas
ndash Asociacioacuten con IP limitada a LPVr
bull Uso de ABC ITRNN o anaacutelogos de timidinano asociado con riesgo alto de fracturaS
Bedimo R et al AIDS 201226(7)825-31
Limitaciones
ndash Estudio retrospectivo
ndash IMC no disponible
ndash Fracturas opsteoporoacuteticas no confirmadas
Anaacutelisis univariado
Ajustado a raza edad tabaquismo ERC IMC
Controlado para co-variables +Uso de IP o TDF
09
RR
par
aFr
actu
ras
TA
RA
A
10
11
12
13
TDF IP Reforzado
P = 004
ACTG 5257 Efecto en densidadmineral IPr vs RAL
bull Todos los brazos asociadoscon disminucioacuten de DMO a semana 96 (P lt 001)
bull Peacuterdida de DMO total mayor con ATVRTV que con DRVRTV or RAL
bull Similar disminucioacuten de DMO en cadera y columna en grupos de IP
bull Peacuterdida significativamentemayor con IP que con RAL
ATVRTV RALDRVRTVIP combinados
-5
Loss
of
BM
D (
)
-4
0
-3
-2
-1
-39
-17
-34
-29
-37
-24
-18
-40-38
-36
-16
P = 36
Cadera Columna Total
P = 005
P = 42
P lt 001P = 001
P = 72
Brown T et al CROI 2014 Abstract 779LB Reproduced with permission
USO DE ARV CON ALTERACIONES OSEAS
INDICACION DE USO DE TARAA
RIESGO DE OSTEOPENIA
VALORAR EVITAR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
OSTEOPOROSIS
RESTRINGIR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
bull SIEMPRE ES MEJOR UN ESQUEMA DE ARV QUE LOGRE SUPRIMIR AL VIRUS A PESAR DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS A TENER LOS EFECTOS DIRECTOS DEL VIRUS
GRACIAS POR SU ATENCIONiexcliexcl
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
bull Esquema simple
bull Esquema eficaz
bull Con adecuada penetracioacuten a SNC
bull Sin efectos de SNC
POSOLOGIA ARV
ITRNN IPr INTI MVC
Riesgo de desarrollar Depresioacuten Cohorte CHARTER1
bull Seguimiento prospectivo de 223 sujetos de cohorte CHARTER con TxARV de 2004-2009
ndash Sin evidencia de depresion al inicio
ndash ge 3 PL por sujeto
ndash 2496 personas-meses de seguimiento
bull Mayor incidencia de depresion con CV detectable en LCR
bull CV detectable en LCR pero no en plasma en cualquier momentoasociada con aumento del riesgo de depression de 47-fold
1Hammond E et al CROI 2014 Abstract 33 2McCutchan et al Neurology 2012787(485-92)
Incidencia de Depresioacuten en CHARTER
CohorteIncidencia100Persona-Mes
Total 92
HIV-1 RNA LCR 50 cmL 82
HIV-1 RNA LCR gt 50 cmL 196
FACTORES ASOCIADOS A ESCAPE VIRAL EN LCR2bull USO DE IPr O ATV SIN REFUERZObull MAYOR CUENTA PLAQUETARIAbull MAYOR PROTEORRAQUIA Y
PLEOCITOSIS BASAL EN LCRbull DM Y OBESIDAD CENTRAL EN SUJETOS
CON gt55 ANtildeOS
ALTERACION FUNCION COGNITIVA
ENVEJECIMIENTO FISIOLOGICO
ENVEJECIMIENTO PATOLOGICO
PENETRACION ARV A SNC
ZDVNVPIDVrgtgt
ABCFTCDLVEFVDRVFAPVrIDVLPVrMVCRALgtgt
LMVD4TETVATVrATVFAPVgtgt
DDITDFDDCNFVRTVSQVrTPVrENF
TABAQUISMO
NIVEL SOCIO CULTURAL
RIESGO CARDIOVASCULAR
HAS
ATEROESCLEROSIS
CORRELACION ENTRE CV PLASMATICA Y CV DE SNC
MENOR SCORE NEUROCOGNITIVO EN PACIENTES CON ALTA CV PLASMASNC
FUNCION
COGNITIVA
Rourke SB IAS 2011 Abst MOAB0104 Letendre et al CROI 2010 Abst 172
RIESGO SUICIDIO CON EFV
bull Anaacutelisis de 5332 pacientes de estudios ACTGbull Reporte de suicidio intento o ideacioacuten suicidabull Comparacioacuten de regiacutemenes con EFV vs sin EFVbull Caracteriacutesticas basales similaresbull 808 eventos1000 antildeos persona en pacientes
con EFV vs 3661000 antildeos persona en sujetos sin EFV
bull Uso de drogas IV (RR 218)bull Enfermedad psiquiaacutetrica o enfermedad
psiquiaacutetrica (39)
Mollan et al IDSA 2013 Abst No40032
SINTOMAS NEUROPSIQUIATRICOS
bull EFV1 Insomnio somnolencia mareo suentildeos viacutevidosPsicosis Ideacioacuten suicida
bull INSTI Insomnio
bull RAL Depresioacuten Ideacioacuten suicida
bull DTG Suspensioacuten del faacutermaco por EA 153 2 ndash 6 3
1 DHHS GUIDELINES 2016 Tabla 14 2 AIDS 201630(18)2831-34 3 HIV Med201718(1)56-63
USO DE ARV CON ALTERACIONES SNC
EVALUACION BASAL NEURO-PSIQUIATRICA
VIH CUALQUIER ESQUEMA SIMPLE Y EFICAZ
NO VIH CUALQUIER ESQUEMA SIMPLE Y EFICAZ
DEPRESION RESTRINGIR USO DE EFV o DTG
RINtildeON
RELACIONADO A VIH
bull NAVIH
NO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull HAS
bull AUTOINMUNE
bull DROGAS
ALTERACION FUNCION RENAL
MENOR MASA RENAL
ATROFIA MARGINAL
REDUCCION NUMERO NEFRONAS
ENGROSAMIENTO MEMBRANA BASAL GLOMERULAR
DILATACION TUBULAR
ESCLEROSIS ARTERIAL
EFECTO PROPIO DE ARV
IP
ITRAN
HIPERTENSION
DIABETES MELLITUS
INFECCIONES
ENFERMEDADES AUTOINMUNES
FARMACOS NEFROTOXICOS
REPLICACION INTRARRENAL VIH
PACIENTES RAZA NEGRA
CONTEO BAJO CD4
BAJO PESO CORPORAL
EDAD AVANZADA
DISMINUCION DE LA FUNCION
AIDS 200822481-87 Ann Intern Med 2003139214-226
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
RELACIONADO A VIH
bull EFICAZ
bull TX NAVIH ARV
bull Mejoriacutea de la funcioacuten renal
NO RELACIONADO A VIH
bull EFICAZ
bull SEGURO
Cohorte Aquitania Uso de TDF solo o con IP asociado con ERC
bull 2693 Pacientes VIH+ con Depuracioacuten de creatinina gt 60 mLmin173 m2
con seguimiento de 2004-2008
bull 86 casos de ERC nuevos durante el seguimiento
ndash De los pacientes con ERC 96 teniacutean Depuracioacuten lt 90 mLmin173 m2 y 90 teniacutean ge 3 factores de riesgo tradicional
Morlat P et al IAS 2011 Abstract WEPDB0104
Asociacioacuten Con ERC (Analisis Multivariado) Riesgo Relativo (95 CI)
Uso de TDF (ajustado a otros factores de riesgo) 25 (15-41)
Sin ge 6 meses de uso concomitante de IPdagger 18 (10-33)Dagger
Con ge 6 meses de uso concomitante de IPdagger 35 (21-61)Dagger
Sexo femenino edad mayor diabetes hiperlipidemia disfuncioacuten renal pre-existente (CrCl 61-89 mLmin173 m2) y conteo bajo de CD4daggerPIs usados ATV 41 LPV 35 FPV 11 SQV 4
DaggerPI vs sin PI P = 02
USO DE ARV CON ALTERACIONES RENALES
EVALUACION BASAL FUNCION RENAL CR PROTEINAS EGO
VIH AJUJSTAR ARV A FUNCION RENAL
MEJORIA FUNCION RENAL CON USO DE ARV
NO VIH AJUSTAR ARV A FUNCION RENAL
DEP CR lt60 mlmin EVITAR TDF
APARATO CIRCULATORIO
RELACIONADO A VIH
bull MIOCARDIOPATIA
bull ATEROESCLEROSIS
NO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull HAS
bull DISLIPIDEMIA
PATOGENESIS ATEROESCLEROSIS
PROLIFERACION CD28-
PRODUCCION DE IFN
ACTIVACION MACROFAGOS
DESESTABILIZACION PLACA POR METALOPROTEINASAS
DANtildeO ENDOTELIAL POR PERFORINAS
EFECTO PROPIO DE ARV
IP
ITRAN
HIPERTENSION
TABAQUISMO
DISLIPIDEMIA
RESISTENCIA A LA INSULINA
GENETICA
DIABETES MELLITUS
ATEROESCLEROSIS
Liuzzo et al JACC 2007501450-58 Currier J Top HIV Med 20091798ndash103
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
bull EFICAZ
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
Riesgo Cardiovascular acorde a diferentes factores
plt001 plt0001 plt00001 daggerThere was a significant gender interaction
Gruumlnfeld C et al AIDS 2009231841ndash1849
Efecto estimado (mm)
Caracteriacutestica Carotida
interna
Caroacutetida
comuacuten
Infeccioacuten por el VIH 015 0033
Sexo Masculinodagger 013 0054
Tabaquismo actual 017 0020
Tabaquismo anterior 009 0020
Diabetes 012 0026
Edada (por 10 antildeos) 016 0073
TA Sistoacutelica (por 10 mmHg) 005 0025
TA Diastoacutelica (por 10 mmHg) -007 -0026
Colesterol Total (por 10 mgdL) 0009 0004
HDL (por 10 mgdL) -0020 -0011
RIESGO DE IM VACS
bull N= 82523 Pacientesbull 32 VIH+bull Anaacutelisis ajustado a factores tradicionales de
riesgo cardiovascularbull RR 194 (158-237) comparado con VIH ndashbull Riesgo VIH = DM Tabaquismo HAS intervalo de
edad 10 antildeosbull TFG reducida RR 493 (312-777)bull Pre HAS (TAS 120-139 mmHg) RR 17 comparado
a 11 de poblacioacuten sin VIH
Friedberg et al CROI 2011 Armah et al CROI 2012 Abst 120
Estudio DAD Riesgo de IM porexposicioacuten a IP oacute ITRNN
IPs
ITRnANs
Rie
sgo
Rel
ativ
o A
just
ado
Exposicioacuten (Antildeos)
05
10
20
40
80
gt 65-62-3 3-4 4-50 1-2lt 1
ABC
ddI
Lundgren et al CROI Feb 8-11 2009 Montreal Canadaacute Abst 44LB
RR per year(95 CI)
RR(95 CI)
1
19
15
12
08
06
1
19
15
12
08
06AZT ddI ddC d4T 3TC ABC TDF
Ptyears 138109 74407 29676 95320 152009 53300 39157
MI 523 331 148 405 554 221 139
Incidence
(per 1000
PYFU)
38 44 50 42 36 41 35
Lundgren J et al 16th CROI 2009 Montreal Canada Abstract LB44 Worm SW et al J Infect Dis 2010201318ndash330
DAD Riesgo de IM por exposicioacuten a ITRAN reciente y acumulada
Incidencia de IM en pacientes HIV+ vs HIV- Cohorte Kaiser
bull Anaacutelisis retrospectivo de cohorte Kaiser entre 1996-2011 para pacienteshospitalizados con IM
bull HIV-HIV+ pts pareados 101
bull Incidencia de IM en HIV+ y HIV- convergente al paso del tiempo
ndash Incremento de riesgo de 40 para IM en HIV+ al principio del seguimiento sin diferencia al final del seguimiento
Klein D et al CROI 2014 Abstract 737 Reproduced with permission
Framingham Risk Score Components 2010-11
HIV+ HIV- P Value
Mean Framingham score10-yr risk of MI
92 96 lt 001
Male 907 904 42
Mean age yrs 479 485 lt 001
TC gt 200 mgdL 300 396 lt 001
HDL-C lt 40 mgdL 394 262 lt 001
Hx of hypertension 285 262 lt 001
Hx of smoking 487 349 lt 001
400
300
200
100
01996-99 2000-03 2004-07 2008-09 2010-11
MIs
per
10
00
00
PY
HIV+
HIV-
DAD Uso Actual de Abacavir Asociadocon 98 de Incremento en riesgo de IAM
bull Current ABC use remained associated with increased risk of acute MI
ndash Similar RR in post-308 group vs pre-308 group despite decrease in ABC use in pts with high CVD risk
ndash Absolute risk in the post 2008 small 6 cases 2000 PY vs 3 cases2000 PY or absolute risk 015
bull Overall cohort 941 MI events during 367599 PYs
ndash 047100 PYs (95 CI 042-052) with current ABC
ndash 021 (95 CI 019-022) with no current ABC
No Current ABC
EventsPYs 600295642 425169417 175126225
Rate100 PYs020
(019-022)025
(023-028)014
(012-016)
Current ABC
EventsPYs 34171917 24740833 9431084
Rate100 PYs047
(042-052)061
(053-068)030
(024-036)Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB
Reproduced with permission
543
2
1
07
Overall Pre-308 Post-308
Adjusted Relative Rate of MI in Pts Currently Receiving ABC
198 (172-229)
197 (168-233)
197 (143-272)
DAD Uso de ABC Asociado a riesgode IM
bull Anaacutelisis actualizado de ABC y riesgode IM en pacientes con riesgo CDV bajo medio y alto
bull Disminucioacuten en inicio de esquemascon ABC desde el repoprte del DAD en Marzo de 2008 en pacientes con alto riesgo CDV
Grupo de Riesgo porFramingham
Proiporcioacuten de sujetos queiniciaron ABC acorde a riesgo
CDV
Antes de Marzo de 2008
Bajo riesgo 136
Riesgo moderadoalto 171
Despueacutes de Marzo 2008
Bajo riesgo 76
Riesgo moderadoalto 53
Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB Reproduced with permission
35
30
25
20
15
10
5
0
Low CVD riskModerate CVD riskHigh CVD riskCVD risk unknownTotal cohort
Patients on ABC by CVD Risk
Pati
ents
(
)
USO DE ARV CON ALTERACIONES CARDIOVASCULAR
CALCULO RIESGO CARDIOVASCULAR
MODIFICACION DE FACTORES DE RIESGO
ESQUEMA SUPRESOR
RESTRICCION DE ABC EN SUJETOS CON RIESGO MODERADO O ALTO
EVALUAR USO DE IPr CON POTENCIAL DE ALTERACIONES DE LIPIDOS
HIGADO
RELACIONADO A VIH
bull ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
bull FARMACOS
NO RELACIONADO A VIH
bull NASH
bull ASH
bull HEPATITIS VIRAL B oacute C
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
bull EFICAZ
PREVALENCIA
bull Hiacutegado graso o Esteatohepatitis 25 a 30 de poblacioacuten general en el mundo
bull Hiacutegado graso no alcohoacutelico 16 en Meacutexico
bull Esteatohepatitis 3ordf causa de cirrosis en Meacutexico
bull Vinculacioacuten directa con siacutendrome metaboacutelico
J Gastroenterol Hepatol 200722491-7
Rev Invest Clin 200961171-72
FACTORES ASOCIADOS CON HEPATOPATIA
bull Alcoholismo
bull Medicamentos hepatotoacutexicos (Rifampicina)
bull Conteo de CD4 cuando se utiliza NVP
bull Concentracioacuten seacuterica de IP (TPV)
bull Co-infeccioacuten VHBVHCRetraso de fibrosis con uso de NVP en VHCContraindicacioacuten de NVP en VHBFalla hepaacutetica al suspender FTCTDF en pacientes con VHB
AIDS 2000142895-902JAMA 200028374-80
FACTORES ASOCIADOS A MEDICAMENTOS ARV
bull Cuadro cliacutenico variable Elevacioacuten moderada de transaminasas hasta hepatitis
bull ITRNN De 1 a 12 semanas de inicio de uso (NVP)
bull ITRAN Aparicioacuten lenta en el transcurso de meses (d4T ZDV ddI Toxicidad mitocondrial + Siacutendrome metaboacutelico)
bull IP De semanas a meses (TPV)
DHHS 2009Clin Infect Dis 200438e79-80
USO DE ARV CON CO-INFECCION VHB O VHC
VHB
PREFERIR USO DE TDF + FTC oacute LMV
VHC
AJUSTE DEPENDIENDO DE DISPONIBILIDAD DE FARMACOS
ABC y DDI RELATIVAMENTE CONTRAINDICADOS CON RIVABIRINA
Coadministracioacuten de ARV y HCV IPs
Telaprevir Boceprevir
ARVs That Can Be Used[12] ARVs That Can Be Used[34]
ATVRTV EFV TDFFTCdagger
RAL[5]
MVC NRTIs RAL
ARVs That Are ContraindicatedNot Recommended
DRVRTV FPVRTV LPVRTV
EFV RTV-boosted PIs[6]
ARVs for Which Data Are Lacking
RPV EVGCOBI
1 Telaprevir [package insert] 2011 2 Sulkowski M et al CROI 2011 Abstract 146LB 3 Boceprevir [package insert] 20114 Sulkowski M et al IDSA 2011 Abstract LB-37 5 Van Heeswijk R et al ICAAC 2011 Abstract A-1738a 6 Dear HCP letter 3 Feb 2012
Increase TVR dose to 1125 mg q8 daggerMonitor for TDF toxicity
USO DE ARV CON HEPATOPATIA NO VIRAL
EVITAR ITRAN TIMIDINICOS
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
RESTRICCION DE FARMACOS CON POTENCIAL DE HEPATOTOXICIDAD
TPV
NVP
HUESO
RELACIONADO A VIH
bull iquestiquestiquestNO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull SEXO FEMENINO
bull EDAD gt60 ANtildeOS
bull USO DE ESTEROIDES
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull ESQUEMA EFICAZ
bull ESQUEMA SIMPLE
bull ESQUEMA SEGURO
EFECTOS POTENCIALES DEL VIH
Mujeres
Hombres
Peak
Disminucioacuten masa total oacuteseaAumento en la tasa de desmineralizacioacuten
Edad (Antildeos)Orwoll ES et al Endocr Rev 19951687-116
0
02
04
06
08
10
0 30 60 8010 4020 50 70
01
03
05
07
09
Prevalencia de Fracturas en personas VIH+ y Sin VIH
Triant JCEM 2008 MGHPartners Healthcare System 1996-2008
Cohorte VACS RR Fractura por VIH 132 Ajustado por co-morbilidades 124 Ajustado por IMC 11 (097-125
To D or not to D
bull Alta prevalencia de deficiencia de vitamina D
bull Asociacioacuten entre uso de EFV y deficiencia de vitamina D
bull ACTG A5280 165 pacientes con EFVTDFFTC asignados a placebo o Vitamina D 4000 UI Calcio 1 gr al diacutea por 48 semanas
bull 50 menor desmineralizacioacuten en cadera con uso de suplemento vs placebo
bull 1 caso nefrolitiasis en grupo placebo
Overton et al CROI 2014 Abst No 133
ACTG 5224s Cambios en densidadmineral de columna y cadera(ITT)
McComsey G et al CROI 2010 Abstract 106LB
P = 025P = 004
Comparison of ABC3TC vs TDFFTC Comparison of EFV vs ATVRTV
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
TDFFTCABC3TC
-10
Difference 20
Columna lumbar Cadera
n = 101 97 99 96
P = 59P = 035
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
ATVRTVEFV
-10
Columna Lumbar Cadera
n = 107 91 105 90
Difference 15
Difference 15 Difference 03
bull Subestudio metaboacutelico ACTG 5202
bull Peacuterdida inicial de DMO en ambos grupos estabilizado a la semana 48
bull Sin diferencias significativ as entre grupos respecto a la proporcioacuten de fracturas
Uso acumulado de TDF yo IPr y riesgo de fracturas osteoporoacuteticas
bull Anaacutelisis Retrospectivo de f 56660 HIV+ veteranos masculinos 1988-2009
ndash Fracturas osteoporoacuteticas coacutedigo ICD-9
bull Uso acumulado de TDF yo IPr asociadocon riesgo de fracturasindependientemente de factores confusores
ndash Riesgo mayor con uso concomitante
bull Uso acumulado de LPVr asociado con riesgo mayor de fracturas
ndash Asociacioacuten con IP limitada a LPVr
bull Uso de ABC ITRNN o anaacutelogos de timidinano asociado con riesgo alto de fracturaS
Bedimo R et al AIDS 201226(7)825-31
Limitaciones
ndash Estudio retrospectivo
ndash IMC no disponible
ndash Fracturas opsteoporoacuteticas no confirmadas
Anaacutelisis univariado
Ajustado a raza edad tabaquismo ERC IMC
Controlado para co-variables +Uso de IP o TDF
09
RR
par
aFr
actu
ras
TA
RA
A
10
11
12
13
TDF IP Reforzado
P = 004
ACTG 5257 Efecto en densidadmineral IPr vs RAL
bull Todos los brazos asociadoscon disminucioacuten de DMO a semana 96 (P lt 001)
bull Peacuterdida de DMO total mayor con ATVRTV que con DRVRTV or RAL
bull Similar disminucioacuten de DMO en cadera y columna en grupos de IP
bull Peacuterdida significativamentemayor con IP que con RAL
ATVRTV RALDRVRTVIP combinados
-5
Loss
of
BM
D (
)
-4
0
-3
-2
-1
-39
-17
-34
-29
-37
-24
-18
-40-38
-36
-16
P = 36
Cadera Columna Total
P = 005
P = 42
P lt 001P = 001
P = 72
Brown T et al CROI 2014 Abstract 779LB Reproduced with permission
USO DE ARV CON ALTERACIONES OSEAS
INDICACION DE USO DE TARAA
RIESGO DE OSTEOPENIA
VALORAR EVITAR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
OSTEOPOROSIS
RESTRINGIR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
bull SIEMPRE ES MEJOR UN ESQUEMA DE ARV QUE LOGRE SUPRIMIR AL VIRUS A PESAR DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS A TENER LOS EFECTOS DIRECTOS DEL VIRUS
GRACIAS POR SU ATENCIONiexcliexcl
POSOLOGIA ARV
ITRNN IPr INTI MVC
Riesgo de desarrollar Depresioacuten Cohorte CHARTER1
bull Seguimiento prospectivo de 223 sujetos de cohorte CHARTER con TxARV de 2004-2009
ndash Sin evidencia de depresion al inicio
ndash ge 3 PL por sujeto
ndash 2496 personas-meses de seguimiento
bull Mayor incidencia de depresion con CV detectable en LCR
bull CV detectable en LCR pero no en plasma en cualquier momentoasociada con aumento del riesgo de depression de 47-fold
1Hammond E et al CROI 2014 Abstract 33 2McCutchan et al Neurology 2012787(485-92)
Incidencia de Depresioacuten en CHARTER
CohorteIncidencia100Persona-Mes
Total 92
HIV-1 RNA LCR 50 cmL 82
HIV-1 RNA LCR gt 50 cmL 196
FACTORES ASOCIADOS A ESCAPE VIRAL EN LCR2bull USO DE IPr O ATV SIN REFUERZObull MAYOR CUENTA PLAQUETARIAbull MAYOR PROTEORRAQUIA Y
PLEOCITOSIS BASAL EN LCRbull DM Y OBESIDAD CENTRAL EN SUJETOS
CON gt55 ANtildeOS
ALTERACION FUNCION COGNITIVA
ENVEJECIMIENTO FISIOLOGICO
ENVEJECIMIENTO PATOLOGICO
PENETRACION ARV A SNC
ZDVNVPIDVrgtgt
ABCFTCDLVEFVDRVFAPVrIDVLPVrMVCRALgtgt
LMVD4TETVATVrATVFAPVgtgt
DDITDFDDCNFVRTVSQVrTPVrENF
TABAQUISMO
NIVEL SOCIO CULTURAL
RIESGO CARDIOVASCULAR
HAS
ATEROESCLEROSIS
CORRELACION ENTRE CV PLASMATICA Y CV DE SNC
MENOR SCORE NEUROCOGNITIVO EN PACIENTES CON ALTA CV PLASMASNC
FUNCION
COGNITIVA
Rourke SB IAS 2011 Abst MOAB0104 Letendre et al CROI 2010 Abst 172
RIESGO SUICIDIO CON EFV
bull Anaacutelisis de 5332 pacientes de estudios ACTGbull Reporte de suicidio intento o ideacioacuten suicidabull Comparacioacuten de regiacutemenes con EFV vs sin EFVbull Caracteriacutesticas basales similaresbull 808 eventos1000 antildeos persona en pacientes
con EFV vs 3661000 antildeos persona en sujetos sin EFV
bull Uso de drogas IV (RR 218)bull Enfermedad psiquiaacutetrica o enfermedad
psiquiaacutetrica (39)
Mollan et al IDSA 2013 Abst No40032
SINTOMAS NEUROPSIQUIATRICOS
bull EFV1 Insomnio somnolencia mareo suentildeos viacutevidosPsicosis Ideacioacuten suicida
bull INSTI Insomnio
bull RAL Depresioacuten Ideacioacuten suicida
bull DTG Suspensioacuten del faacutermaco por EA 153 2 ndash 6 3
1 DHHS GUIDELINES 2016 Tabla 14 2 AIDS 201630(18)2831-34 3 HIV Med201718(1)56-63
USO DE ARV CON ALTERACIONES SNC
EVALUACION BASAL NEURO-PSIQUIATRICA
VIH CUALQUIER ESQUEMA SIMPLE Y EFICAZ
NO VIH CUALQUIER ESQUEMA SIMPLE Y EFICAZ
DEPRESION RESTRINGIR USO DE EFV o DTG
RINtildeON
RELACIONADO A VIH
bull NAVIH
NO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull HAS
bull AUTOINMUNE
bull DROGAS
ALTERACION FUNCION RENAL
MENOR MASA RENAL
ATROFIA MARGINAL
REDUCCION NUMERO NEFRONAS
ENGROSAMIENTO MEMBRANA BASAL GLOMERULAR
DILATACION TUBULAR
ESCLEROSIS ARTERIAL
EFECTO PROPIO DE ARV
IP
ITRAN
HIPERTENSION
DIABETES MELLITUS
INFECCIONES
ENFERMEDADES AUTOINMUNES
FARMACOS NEFROTOXICOS
REPLICACION INTRARRENAL VIH
PACIENTES RAZA NEGRA
CONTEO BAJO CD4
BAJO PESO CORPORAL
EDAD AVANZADA
DISMINUCION DE LA FUNCION
AIDS 200822481-87 Ann Intern Med 2003139214-226
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
RELACIONADO A VIH
bull EFICAZ
bull TX NAVIH ARV
bull Mejoriacutea de la funcioacuten renal
NO RELACIONADO A VIH
bull EFICAZ
bull SEGURO
Cohorte Aquitania Uso de TDF solo o con IP asociado con ERC
bull 2693 Pacientes VIH+ con Depuracioacuten de creatinina gt 60 mLmin173 m2
con seguimiento de 2004-2008
bull 86 casos de ERC nuevos durante el seguimiento
ndash De los pacientes con ERC 96 teniacutean Depuracioacuten lt 90 mLmin173 m2 y 90 teniacutean ge 3 factores de riesgo tradicional
Morlat P et al IAS 2011 Abstract WEPDB0104
Asociacioacuten Con ERC (Analisis Multivariado) Riesgo Relativo (95 CI)
Uso de TDF (ajustado a otros factores de riesgo) 25 (15-41)
Sin ge 6 meses de uso concomitante de IPdagger 18 (10-33)Dagger
Con ge 6 meses de uso concomitante de IPdagger 35 (21-61)Dagger
Sexo femenino edad mayor diabetes hiperlipidemia disfuncioacuten renal pre-existente (CrCl 61-89 mLmin173 m2) y conteo bajo de CD4daggerPIs usados ATV 41 LPV 35 FPV 11 SQV 4
DaggerPI vs sin PI P = 02
USO DE ARV CON ALTERACIONES RENALES
EVALUACION BASAL FUNCION RENAL CR PROTEINAS EGO
VIH AJUJSTAR ARV A FUNCION RENAL
MEJORIA FUNCION RENAL CON USO DE ARV
NO VIH AJUSTAR ARV A FUNCION RENAL
DEP CR lt60 mlmin EVITAR TDF
APARATO CIRCULATORIO
RELACIONADO A VIH
bull MIOCARDIOPATIA
bull ATEROESCLEROSIS
NO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull HAS
bull DISLIPIDEMIA
PATOGENESIS ATEROESCLEROSIS
PROLIFERACION CD28-
PRODUCCION DE IFN
ACTIVACION MACROFAGOS
DESESTABILIZACION PLACA POR METALOPROTEINASAS
DANtildeO ENDOTELIAL POR PERFORINAS
EFECTO PROPIO DE ARV
IP
ITRAN
HIPERTENSION
TABAQUISMO
DISLIPIDEMIA
RESISTENCIA A LA INSULINA
GENETICA
DIABETES MELLITUS
ATEROESCLEROSIS
Liuzzo et al JACC 2007501450-58 Currier J Top HIV Med 20091798ndash103
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
bull EFICAZ
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
Riesgo Cardiovascular acorde a diferentes factores
plt001 plt0001 plt00001 daggerThere was a significant gender interaction
Gruumlnfeld C et al AIDS 2009231841ndash1849
Efecto estimado (mm)
Caracteriacutestica Carotida
interna
Caroacutetida
comuacuten
Infeccioacuten por el VIH 015 0033
Sexo Masculinodagger 013 0054
Tabaquismo actual 017 0020
Tabaquismo anterior 009 0020
Diabetes 012 0026
Edada (por 10 antildeos) 016 0073
TA Sistoacutelica (por 10 mmHg) 005 0025
TA Diastoacutelica (por 10 mmHg) -007 -0026
Colesterol Total (por 10 mgdL) 0009 0004
HDL (por 10 mgdL) -0020 -0011
RIESGO DE IM VACS
bull N= 82523 Pacientesbull 32 VIH+bull Anaacutelisis ajustado a factores tradicionales de
riesgo cardiovascularbull RR 194 (158-237) comparado con VIH ndashbull Riesgo VIH = DM Tabaquismo HAS intervalo de
edad 10 antildeosbull TFG reducida RR 493 (312-777)bull Pre HAS (TAS 120-139 mmHg) RR 17 comparado
a 11 de poblacioacuten sin VIH
Friedberg et al CROI 2011 Armah et al CROI 2012 Abst 120
Estudio DAD Riesgo de IM porexposicioacuten a IP oacute ITRNN
IPs
ITRnANs
Rie
sgo
Rel
ativ
o A
just
ado
Exposicioacuten (Antildeos)
05
10
20
40
80
gt 65-62-3 3-4 4-50 1-2lt 1
ABC
ddI
Lundgren et al CROI Feb 8-11 2009 Montreal Canadaacute Abst 44LB
RR per year(95 CI)
RR(95 CI)
1
19
15
12
08
06
1
19
15
12
08
06AZT ddI ddC d4T 3TC ABC TDF
Ptyears 138109 74407 29676 95320 152009 53300 39157
MI 523 331 148 405 554 221 139
Incidence
(per 1000
PYFU)
38 44 50 42 36 41 35
Lundgren J et al 16th CROI 2009 Montreal Canada Abstract LB44 Worm SW et al J Infect Dis 2010201318ndash330
DAD Riesgo de IM por exposicioacuten a ITRAN reciente y acumulada
Incidencia de IM en pacientes HIV+ vs HIV- Cohorte Kaiser
bull Anaacutelisis retrospectivo de cohorte Kaiser entre 1996-2011 para pacienteshospitalizados con IM
bull HIV-HIV+ pts pareados 101
bull Incidencia de IM en HIV+ y HIV- convergente al paso del tiempo
ndash Incremento de riesgo de 40 para IM en HIV+ al principio del seguimiento sin diferencia al final del seguimiento
Klein D et al CROI 2014 Abstract 737 Reproduced with permission
Framingham Risk Score Components 2010-11
HIV+ HIV- P Value
Mean Framingham score10-yr risk of MI
92 96 lt 001
Male 907 904 42
Mean age yrs 479 485 lt 001
TC gt 200 mgdL 300 396 lt 001
HDL-C lt 40 mgdL 394 262 lt 001
Hx of hypertension 285 262 lt 001
Hx of smoking 487 349 lt 001
400
300
200
100
01996-99 2000-03 2004-07 2008-09 2010-11
MIs
per
10
00
00
PY
HIV+
HIV-
DAD Uso Actual de Abacavir Asociadocon 98 de Incremento en riesgo de IAM
bull Current ABC use remained associated with increased risk of acute MI
ndash Similar RR in post-308 group vs pre-308 group despite decrease in ABC use in pts with high CVD risk
ndash Absolute risk in the post 2008 small 6 cases 2000 PY vs 3 cases2000 PY or absolute risk 015
bull Overall cohort 941 MI events during 367599 PYs
ndash 047100 PYs (95 CI 042-052) with current ABC
ndash 021 (95 CI 019-022) with no current ABC
No Current ABC
EventsPYs 600295642 425169417 175126225
Rate100 PYs020
(019-022)025
(023-028)014
(012-016)
Current ABC
EventsPYs 34171917 24740833 9431084
Rate100 PYs047
(042-052)061
(053-068)030
(024-036)Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB
Reproduced with permission
543
2
1
07
Overall Pre-308 Post-308
Adjusted Relative Rate of MI in Pts Currently Receiving ABC
198 (172-229)
197 (168-233)
197 (143-272)
DAD Uso de ABC Asociado a riesgode IM
bull Anaacutelisis actualizado de ABC y riesgode IM en pacientes con riesgo CDV bajo medio y alto
bull Disminucioacuten en inicio de esquemascon ABC desde el repoprte del DAD en Marzo de 2008 en pacientes con alto riesgo CDV
Grupo de Riesgo porFramingham
Proiporcioacuten de sujetos queiniciaron ABC acorde a riesgo
CDV
Antes de Marzo de 2008
Bajo riesgo 136
Riesgo moderadoalto 171
Despueacutes de Marzo 2008
Bajo riesgo 76
Riesgo moderadoalto 53
Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB Reproduced with permission
35
30
25
20
15
10
5
0
Low CVD riskModerate CVD riskHigh CVD riskCVD risk unknownTotal cohort
Patients on ABC by CVD Risk
Pati
ents
(
)
USO DE ARV CON ALTERACIONES CARDIOVASCULAR
CALCULO RIESGO CARDIOVASCULAR
MODIFICACION DE FACTORES DE RIESGO
ESQUEMA SUPRESOR
RESTRICCION DE ABC EN SUJETOS CON RIESGO MODERADO O ALTO
EVALUAR USO DE IPr CON POTENCIAL DE ALTERACIONES DE LIPIDOS
HIGADO
RELACIONADO A VIH
bull ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
bull FARMACOS
NO RELACIONADO A VIH
bull NASH
bull ASH
bull HEPATITIS VIRAL B oacute C
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
bull EFICAZ
PREVALENCIA
bull Hiacutegado graso o Esteatohepatitis 25 a 30 de poblacioacuten general en el mundo
bull Hiacutegado graso no alcohoacutelico 16 en Meacutexico
bull Esteatohepatitis 3ordf causa de cirrosis en Meacutexico
bull Vinculacioacuten directa con siacutendrome metaboacutelico
J Gastroenterol Hepatol 200722491-7
Rev Invest Clin 200961171-72
FACTORES ASOCIADOS CON HEPATOPATIA
bull Alcoholismo
bull Medicamentos hepatotoacutexicos (Rifampicina)
bull Conteo de CD4 cuando se utiliza NVP
bull Concentracioacuten seacuterica de IP (TPV)
bull Co-infeccioacuten VHBVHCRetraso de fibrosis con uso de NVP en VHCContraindicacioacuten de NVP en VHBFalla hepaacutetica al suspender FTCTDF en pacientes con VHB
AIDS 2000142895-902JAMA 200028374-80
FACTORES ASOCIADOS A MEDICAMENTOS ARV
bull Cuadro cliacutenico variable Elevacioacuten moderada de transaminasas hasta hepatitis
bull ITRNN De 1 a 12 semanas de inicio de uso (NVP)
bull ITRAN Aparicioacuten lenta en el transcurso de meses (d4T ZDV ddI Toxicidad mitocondrial + Siacutendrome metaboacutelico)
bull IP De semanas a meses (TPV)
DHHS 2009Clin Infect Dis 200438e79-80
USO DE ARV CON CO-INFECCION VHB O VHC
VHB
PREFERIR USO DE TDF + FTC oacute LMV
VHC
AJUSTE DEPENDIENDO DE DISPONIBILIDAD DE FARMACOS
ABC y DDI RELATIVAMENTE CONTRAINDICADOS CON RIVABIRINA
Coadministracioacuten de ARV y HCV IPs
Telaprevir Boceprevir
ARVs That Can Be Used[12] ARVs That Can Be Used[34]
ATVRTV EFV TDFFTCdagger
RAL[5]
MVC NRTIs RAL
ARVs That Are ContraindicatedNot Recommended
DRVRTV FPVRTV LPVRTV
EFV RTV-boosted PIs[6]
ARVs for Which Data Are Lacking
RPV EVGCOBI
1 Telaprevir [package insert] 2011 2 Sulkowski M et al CROI 2011 Abstract 146LB 3 Boceprevir [package insert] 20114 Sulkowski M et al IDSA 2011 Abstract LB-37 5 Van Heeswijk R et al ICAAC 2011 Abstract A-1738a 6 Dear HCP letter 3 Feb 2012
Increase TVR dose to 1125 mg q8 daggerMonitor for TDF toxicity
USO DE ARV CON HEPATOPATIA NO VIRAL
EVITAR ITRAN TIMIDINICOS
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
RESTRICCION DE FARMACOS CON POTENCIAL DE HEPATOTOXICIDAD
TPV
NVP
HUESO
RELACIONADO A VIH
bull iquestiquestiquestNO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull SEXO FEMENINO
bull EDAD gt60 ANtildeOS
bull USO DE ESTEROIDES
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull ESQUEMA EFICAZ
bull ESQUEMA SIMPLE
bull ESQUEMA SEGURO
EFECTOS POTENCIALES DEL VIH
Mujeres
Hombres
Peak
Disminucioacuten masa total oacuteseaAumento en la tasa de desmineralizacioacuten
Edad (Antildeos)Orwoll ES et al Endocr Rev 19951687-116
0
02
04
06
08
10
0 30 60 8010 4020 50 70
01
03
05
07
09
Prevalencia de Fracturas en personas VIH+ y Sin VIH
Triant JCEM 2008 MGHPartners Healthcare System 1996-2008
Cohorte VACS RR Fractura por VIH 132 Ajustado por co-morbilidades 124 Ajustado por IMC 11 (097-125
To D or not to D
bull Alta prevalencia de deficiencia de vitamina D
bull Asociacioacuten entre uso de EFV y deficiencia de vitamina D
bull ACTG A5280 165 pacientes con EFVTDFFTC asignados a placebo o Vitamina D 4000 UI Calcio 1 gr al diacutea por 48 semanas
bull 50 menor desmineralizacioacuten en cadera con uso de suplemento vs placebo
bull 1 caso nefrolitiasis en grupo placebo
Overton et al CROI 2014 Abst No 133
ACTG 5224s Cambios en densidadmineral de columna y cadera(ITT)
McComsey G et al CROI 2010 Abstract 106LB
P = 025P = 004
Comparison of ABC3TC vs TDFFTC Comparison of EFV vs ATVRTV
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
TDFFTCABC3TC
-10
Difference 20
Columna lumbar Cadera
n = 101 97 99 96
P = 59P = 035
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
ATVRTVEFV
-10
Columna Lumbar Cadera
n = 107 91 105 90
Difference 15
Difference 15 Difference 03
bull Subestudio metaboacutelico ACTG 5202
bull Peacuterdida inicial de DMO en ambos grupos estabilizado a la semana 48
bull Sin diferencias significativ as entre grupos respecto a la proporcioacuten de fracturas
Uso acumulado de TDF yo IPr y riesgo de fracturas osteoporoacuteticas
bull Anaacutelisis Retrospectivo de f 56660 HIV+ veteranos masculinos 1988-2009
ndash Fracturas osteoporoacuteticas coacutedigo ICD-9
bull Uso acumulado de TDF yo IPr asociadocon riesgo de fracturasindependientemente de factores confusores
ndash Riesgo mayor con uso concomitante
bull Uso acumulado de LPVr asociado con riesgo mayor de fracturas
ndash Asociacioacuten con IP limitada a LPVr
bull Uso de ABC ITRNN o anaacutelogos de timidinano asociado con riesgo alto de fracturaS
Bedimo R et al AIDS 201226(7)825-31
Limitaciones
ndash Estudio retrospectivo
ndash IMC no disponible
ndash Fracturas opsteoporoacuteticas no confirmadas
Anaacutelisis univariado
Ajustado a raza edad tabaquismo ERC IMC
Controlado para co-variables +Uso de IP o TDF
09
RR
par
aFr
actu
ras
TA
RA
A
10
11
12
13
TDF IP Reforzado
P = 004
ACTG 5257 Efecto en densidadmineral IPr vs RAL
bull Todos los brazos asociadoscon disminucioacuten de DMO a semana 96 (P lt 001)
bull Peacuterdida de DMO total mayor con ATVRTV que con DRVRTV or RAL
bull Similar disminucioacuten de DMO en cadera y columna en grupos de IP
bull Peacuterdida significativamentemayor con IP que con RAL
ATVRTV RALDRVRTVIP combinados
-5
Loss
of
BM
D (
)
-4
0
-3
-2
-1
-39
-17
-34
-29
-37
-24
-18
-40-38
-36
-16
P = 36
Cadera Columna Total
P = 005
P = 42
P lt 001P = 001
P = 72
Brown T et al CROI 2014 Abstract 779LB Reproduced with permission
USO DE ARV CON ALTERACIONES OSEAS
INDICACION DE USO DE TARAA
RIESGO DE OSTEOPENIA
VALORAR EVITAR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
OSTEOPOROSIS
RESTRINGIR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
bull SIEMPRE ES MEJOR UN ESQUEMA DE ARV QUE LOGRE SUPRIMIR AL VIRUS A PESAR DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS A TENER LOS EFECTOS DIRECTOS DEL VIRUS
GRACIAS POR SU ATENCIONiexcliexcl
Riesgo de desarrollar Depresioacuten Cohorte CHARTER1
bull Seguimiento prospectivo de 223 sujetos de cohorte CHARTER con TxARV de 2004-2009
ndash Sin evidencia de depresion al inicio
ndash ge 3 PL por sujeto
ndash 2496 personas-meses de seguimiento
bull Mayor incidencia de depresion con CV detectable en LCR
bull CV detectable en LCR pero no en plasma en cualquier momentoasociada con aumento del riesgo de depression de 47-fold
1Hammond E et al CROI 2014 Abstract 33 2McCutchan et al Neurology 2012787(485-92)
Incidencia de Depresioacuten en CHARTER
CohorteIncidencia100Persona-Mes
Total 92
HIV-1 RNA LCR 50 cmL 82
HIV-1 RNA LCR gt 50 cmL 196
FACTORES ASOCIADOS A ESCAPE VIRAL EN LCR2bull USO DE IPr O ATV SIN REFUERZObull MAYOR CUENTA PLAQUETARIAbull MAYOR PROTEORRAQUIA Y
PLEOCITOSIS BASAL EN LCRbull DM Y OBESIDAD CENTRAL EN SUJETOS
CON gt55 ANtildeOS
ALTERACION FUNCION COGNITIVA
ENVEJECIMIENTO FISIOLOGICO
ENVEJECIMIENTO PATOLOGICO
PENETRACION ARV A SNC
ZDVNVPIDVrgtgt
ABCFTCDLVEFVDRVFAPVrIDVLPVrMVCRALgtgt
LMVD4TETVATVrATVFAPVgtgt
DDITDFDDCNFVRTVSQVrTPVrENF
TABAQUISMO
NIVEL SOCIO CULTURAL
RIESGO CARDIOVASCULAR
HAS
ATEROESCLEROSIS
CORRELACION ENTRE CV PLASMATICA Y CV DE SNC
MENOR SCORE NEUROCOGNITIVO EN PACIENTES CON ALTA CV PLASMASNC
FUNCION
COGNITIVA
Rourke SB IAS 2011 Abst MOAB0104 Letendre et al CROI 2010 Abst 172
RIESGO SUICIDIO CON EFV
bull Anaacutelisis de 5332 pacientes de estudios ACTGbull Reporte de suicidio intento o ideacioacuten suicidabull Comparacioacuten de regiacutemenes con EFV vs sin EFVbull Caracteriacutesticas basales similaresbull 808 eventos1000 antildeos persona en pacientes
con EFV vs 3661000 antildeos persona en sujetos sin EFV
bull Uso de drogas IV (RR 218)bull Enfermedad psiquiaacutetrica o enfermedad
psiquiaacutetrica (39)
Mollan et al IDSA 2013 Abst No40032
SINTOMAS NEUROPSIQUIATRICOS
bull EFV1 Insomnio somnolencia mareo suentildeos viacutevidosPsicosis Ideacioacuten suicida
bull INSTI Insomnio
bull RAL Depresioacuten Ideacioacuten suicida
bull DTG Suspensioacuten del faacutermaco por EA 153 2 ndash 6 3
1 DHHS GUIDELINES 2016 Tabla 14 2 AIDS 201630(18)2831-34 3 HIV Med201718(1)56-63
USO DE ARV CON ALTERACIONES SNC
EVALUACION BASAL NEURO-PSIQUIATRICA
VIH CUALQUIER ESQUEMA SIMPLE Y EFICAZ
NO VIH CUALQUIER ESQUEMA SIMPLE Y EFICAZ
DEPRESION RESTRINGIR USO DE EFV o DTG
RINtildeON
RELACIONADO A VIH
bull NAVIH
NO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull HAS
bull AUTOINMUNE
bull DROGAS
ALTERACION FUNCION RENAL
MENOR MASA RENAL
ATROFIA MARGINAL
REDUCCION NUMERO NEFRONAS
ENGROSAMIENTO MEMBRANA BASAL GLOMERULAR
DILATACION TUBULAR
ESCLEROSIS ARTERIAL
EFECTO PROPIO DE ARV
IP
ITRAN
HIPERTENSION
DIABETES MELLITUS
INFECCIONES
ENFERMEDADES AUTOINMUNES
FARMACOS NEFROTOXICOS
REPLICACION INTRARRENAL VIH
PACIENTES RAZA NEGRA
CONTEO BAJO CD4
BAJO PESO CORPORAL
EDAD AVANZADA
DISMINUCION DE LA FUNCION
AIDS 200822481-87 Ann Intern Med 2003139214-226
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
RELACIONADO A VIH
bull EFICAZ
bull TX NAVIH ARV
bull Mejoriacutea de la funcioacuten renal
NO RELACIONADO A VIH
bull EFICAZ
bull SEGURO
Cohorte Aquitania Uso de TDF solo o con IP asociado con ERC
bull 2693 Pacientes VIH+ con Depuracioacuten de creatinina gt 60 mLmin173 m2
con seguimiento de 2004-2008
bull 86 casos de ERC nuevos durante el seguimiento
ndash De los pacientes con ERC 96 teniacutean Depuracioacuten lt 90 mLmin173 m2 y 90 teniacutean ge 3 factores de riesgo tradicional
Morlat P et al IAS 2011 Abstract WEPDB0104
Asociacioacuten Con ERC (Analisis Multivariado) Riesgo Relativo (95 CI)
Uso de TDF (ajustado a otros factores de riesgo) 25 (15-41)
Sin ge 6 meses de uso concomitante de IPdagger 18 (10-33)Dagger
Con ge 6 meses de uso concomitante de IPdagger 35 (21-61)Dagger
Sexo femenino edad mayor diabetes hiperlipidemia disfuncioacuten renal pre-existente (CrCl 61-89 mLmin173 m2) y conteo bajo de CD4daggerPIs usados ATV 41 LPV 35 FPV 11 SQV 4
DaggerPI vs sin PI P = 02
USO DE ARV CON ALTERACIONES RENALES
EVALUACION BASAL FUNCION RENAL CR PROTEINAS EGO
VIH AJUJSTAR ARV A FUNCION RENAL
MEJORIA FUNCION RENAL CON USO DE ARV
NO VIH AJUSTAR ARV A FUNCION RENAL
DEP CR lt60 mlmin EVITAR TDF
APARATO CIRCULATORIO
RELACIONADO A VIH
bull MIOCARDIOPATIA
bull ATEROESCLEROSIS
NO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull HAS
bull DISLIPIDEMIA
PATOGENESIS ATEROESCLEROSIS
PROLIFERACION CD28-
PRODUCCION DE IFN
ACTIVACION MACROFAGOS
DESESTABILIZACION PLACA POR METALOPROTEINASAS
DANtildeO ENDOTELIAL POR PERFORINAS
EFECTO PROPIO DE ARV
IP
ITRAN
HIPERTENSION
TABAQUISMO
DISLIPIDEMIA
RESISTENCIA A LA INSULINA
GENETICA
DIABETES MELLITUS
ATEROESCLEROSIS
Liuzzo et al JACC 2007501450-58 Currier J Top HIV Med 20091798ndash103
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
bull EFICAZ
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
Riesgo Cardiovascular acorde a diferentes factores
plt001 plt0001 plt00001 daggerThere was a significant gender interaction
Gruumlnfeld C et al AIDS 2009231841ndash1849
Efecto estimado (mm)
Caracteriacutestica Carotida
interna
Caroacutetida
comuacuten
Infeccioacuten por el VIH 015 0033
Sexo Masculinodagger 013 0054
Tabaquismo actual 017 0020
Tabaquismo anterior 009 0020
Diabetes 012 0026
Edada (por 10 antildeos) 016 0073
TA Sistoacutelica (por 10 mmHg) 005 0025
TA Diastoacutelica (por 10 mmHg) -007 -0026
Colesterol Total (por 10 mgdL) 0009 0004
HDL (por 10 mgdL) -0020 -0011
RIESGO DE IM VACS
bull N= 82523 Pacientesbull 32 VIH+bull Anaacutelisis ajustado a factores tradicionales de
riesgo cardiovascularbull RR 194 (158-237) comparado con VIH ndashbull Riesgo VIH = DM Tabaquismo HAS intervalo de
edad 10 antildeosbull TFG reducida RR 493 (312-777)bull Pre HAS (TAS 120-139 mmHg) RR 17 comparado
a 11 de poblacioacuten sin VIH
Friedberg et al CROI 2011 Armah et al CROI 2012 Abst 120
Estudio DAD Riesgo de IM porexposicioacuten a IP oacute ITRNN
IPs
ITRnANs
Rie
sgo
Rel
ativ
o A
just
ado
Exposicioacuten (Antildeos)
05
10
20
40
80
gt 65-62-3 3-4 4-50 1-2lt 1
ABC
ddI
Lundgren et al CROI Feb 8-11 2009 Montreal Canadaacute Abst 44LB
RR per year(95 CI)
RR(95 CI)
1
19
15
12
08
06
1
19
15
12
08
06AZT ddI ddC d4T 3TC ABC TDF
Ptyears 138109 74407 29676 95320 152009 53300 39157
MI 523 331 148 405 554 221 139
Incidence
(per 1000
PYFU)
38 44 50 42 36 41 35
Lundgren J et al 16th CROI 2009 Montreal Canada Abstract LB44 Worm SW et al J Infect Dis 2010201318ndash330
DAD Riesgo de IM por exposicioacuten a ITRAN reciente y acumulada
Incidencia de IM en pacientes HIV+ vs HIV- Cohorte Kaiser
bull Anaacutelisis retrospectivo de cohorte Kaiser entre 1996-2011 para pacienteshospitalizados con IM
bull HIV-HIV+ pts pareados 101
bull Incidencia de IM en HIV+ y HIV- convergente al paso del tiempo
ndash Incremento de riesgo de 40 para IM en HIV+ al principio del seguimiento sin diferencia al final del seguimiento
Klein D et al CROI 2014 Abstract 737 Reproduced with permission
Framingham Risk Score Components 2010-11
HIV+ HIV- P Value
Mean Framingham score10-yr risk of MI
92 96 lt 001
Male 907 904 42
Mean age yrs 479 485 lt 001
TC gt 200 mgdL 300 396 lt 001
HDL-C lt 40 mgdL 394 262 lt 001
Hx of hypertension 285 262 lt 001
Hx of smoking 487 349 lt 001
400
300
200
100
01996-99 2000-03 2004-07 2008-09 2010-11
MIs
per
10
00
00
PY
HIV+
HIV-
DAD Uso Actual de Abacavir Asociadocon 98 de Incremento en riesgo de IAM
bull Current ABC use remained associated with increased risk of acute MI
ndash Similar RR in post-308 group vs pre-308 group despite decrease in ABC use in pts with high CVD risk
ndash Absolute risk in the post 2008 small 6 cases 2000 PY vs 3 cases2000 PY or absolute risk 015
bull Overall cohort 941 MI events during 367599 PYs
ndash 047100 PYs (95 CI 042-052) with current ABC
ndash 021 (95 CI 019-022) with no current ABC
No Current ABC
EventsPYs 600295642 425169417 175126225
Rate100 PYs020
(019-022)025
(023-028)014
(012-016)
Current ABC
EventsPYs 34171917 24740833 9431084
Rate100 PYs047
(042-052)061
(053-068)030
(024-036)Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB
Reproduced with permission
543
2
1
07
Overall Pre-308 Post-308
Adjusted Relative Rate of MI in Pts Currently Receiving ABC
198 (172-229)
197 (168-233)
197 (143-272)
DAD Uso de ABC Asociado a riesgode IM
bull Anaacutelisis actualizado de ABC y riesgode IM en pacientes con riesgo CDV bajo medio y alto
bull Disminucioacuten en inicio de esquemascon ABC desde el repoprte del DAD en Marzo de 2008 en pacientes con alto riesgo CDV
Grupo de Riesgo porFramingham
Proiporcioacuten de sujetos queiniciaron ABC acorde a riesgo
CDV
Antes de Marzo de 2008
Bajo riesgo 136
Riesgo moderadoalto 171
Despueacutes de Marzo 2008
Bajo riesgo 76
Riesgo moderadoalto 53
Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB Reproduced with permission
35
30
25
20
15
10
5
0
Low CVD riskModerate CVD riskHigh CVD riskCVD risk unknownTotal cohort
Patients on ABC by CVD Risk
Pati
ents
(
)
USO DE ARV CON ALTERACIONES CARDIOVASCULAR
CALCULO RIESGO CARDIOVASCULAR
MODIFICACION DE FACTORES DE RIESGO
ESQUEMA SUPRESOR
RESTRICCION DE ABC EN SUJETOS CON RIESGO MODERADO O ALTO
EVALUAR USO DE IPr CON POTENCIAL DE ALTERACIONES DE LIPIDOS
HIGADO
RELACIONADO A VIH
bull ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
bull FARMACOS
NO RELACIONADO A VIH
bull NASH
bull ASH
bull HEPATITIS VIRAL B oacute C
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
bull EFICAZ
PREVALENCIA
bull Hiacutegado graso o Esteatohepatitis 25 a 30 de poblacioacuten general en el mundo
bull Hiacutegado graso no alcohoacutelico 16 en Meacutexico
bull Esteatohepatitis 3ordf causa de cirrosis en Meacutexico
bull Vinculacioacuten directa con siacutendrome metaboacutelico
J Gastroenterol Hepatol 200722491-7
Rev Invest Clin 200961171-72
FACTORES ASOCIADOS CON HEPATOPATIA
bull Alcoholismo
bull Medicamentos hepatotoacutexicos (Rifampicina)
bull Conteo de CD4 cuando se utiliza NVP
bull Concentracioacuten seacuterica de IP (TPV)
bull Co-infeccioacuten VHBVHCRetraso de fibrosis con uso de NVP en VHCContraindicacioacuten de NVP en VHBFalla hepaacutetica al suspender FTCTDF en pacientes con VHB
AIDS 2000142895-902JAMA 200028374-80
FACTORES ASOCIADOS A MEDICAMENTOS ARV
bull Cuadro cliacutenico variable Elevacioacuten moderada de transaminasas hasta hepatitis
bull ITRNN De 1 a 12 semanas de inicio de uso (NVP)
bull ITRAN Aparicioacuten lenta en el transcurso de meses (d4T ZDV ddI Toxicidad mitocondrial + Siacutendrome metaboacutelico)
bull IP De semanas a meses (TPV)
DHHS 2009Clin Infect Dis 200438e79-80
USO DE ARV CON CO-INFECCION VHB O VHC
VHB
PREFERIR USO DE TDF + FTC oacute LMV
VHC
AJUSTE DEPENDIENDO DE DISPONIBILIDAD DE FARMACOS
ABC y DDI RELATIVAMENTE CONTRAINDICADOS CON RIVABIRINA
Coadministracioacuten de ARV y HCV IPs
Telaprevir Boceprevir
ARVs That Can Be Used[12] ARVs That Can Be Used[34]
ATVRTV EFV TDFFTCdagger
RAL[5]
MVC NRTIs RAL
ARVs That Are ContraindicatedNot Recommended
DRVRTV FPVRTV LPVRTV
EFV RTV-boosted PIs[6]
ARVs for Which Data Are Lacking
RPV EVGCOBI
1 Telaprevir [package insert] 2011 2 Sulkowski M et al CROI 2011 Abstract 146LB 3 Boceprevir [package insert] 20114 Sulkowski M et al IDSA 2011 Abstract LB-37 5 Van Heeswijk R et al ICAAC 2011 Abstract A-1738a 6 Dear HCP letter 3 Feb 2012
Increase TVR dose to 1125 mg q8 daggerMonitor for TDF toxicity
USO DE ARV CON HEPATOPATIA NO VIRAL
EVITAR ITRAN TIMIDINICOS
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
RESTRICCION DE FARMACOS CON POTENCIAL DE HEPATOTOXICIDAD
TPV
NVP
HUESO
RELACIONADO A VIH
bull iquestiquestiquestNO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull SEXO FEMENINO
bull EDAD gt60 ANtildeOS
bull USO DE ESTEROIDES
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull ESQUEMA EFICAZ
bull ESQUEMA SIMPLE
bull ESQUEMA SEGURO
EFECTOS POTENCIALES DEL VIH
Mujeres
Hombres
Peak
Disminucioacuten masa total oacuteseaAumento en la tasa de desmineralizacioacuten
Edad (Antildeos)Orwoll ES et al Endocr Rev 19951687-116
0
02
04
06
08
10
0 30 60 8010 4020 50 70
01
03
05
07
09
Prevalencia de Fracturas en personas VIH+ y Sin VIH
Triant JCEM 2008 MGHPartners Healthcare System 1996-2008
Cohorte VACS RR Fractura por VIH 132 Ajustado por co-morbilidades 124 Ajustado por IMC 11 (097-125
To D or not to D
bull Alta prevalencia de deficiencia de vitamina D
bull Asociacioacuten entre uso de EFV y deficiencia de vitamina D
bull ACTG A5280 165 pacientes con EFVTDFFTC asignados a placebo o Vitamina D 4000 UI Calcio 1 gr al diacutea por 48 semanas
bull 50 menor desmineralizacioacuten en cadera con uso de suplemento vs placebo
bull 1 caso nefrolitiasis en grupo placebo
Overton et al CROI 2014 Abst No 133
ACTG 5224s Cambios en densidadmineral de columna y cadera(ITT)
McComsey G et al CROI 2010 Abstract 106LB
P = 025P = 004
Comparison of ABC3TC vs TDFFTC Comparison of EFV vs ATVRTV
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
TDFFTCABC3TC
-10
Difference 20
Columna lumbar Cadera
n = 101 97 99 96
P = 59P = 035
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
ATVRTVEFV
-10
Columna Lumbar Cadera
n = 107 91 105 90
Difference 15
Difference 15 Difference 03
bull Subestudio metaboacutelico ACTG 5202
bull Peacuterdida inicial de DMO en ambos grupos estabilizado a la semana 48
bull Sin diferencias significativ as entre grupos respecto a la proporcioacuten de fracturas
Uso acumulado de TDF yo IPr y riesgo de fracturas osteoporoacuteticas
bull Anaacutelisis Retrospectivo de f 56660 HIV+ veteranos masculinos 1988-2009
ndash Fracturas osteoporoacuteticas coacutedigo ICD-9
bull Uso acumulado de TDF yo IPr asociadocon riesgo de fracturasindependientemente de factores confusores
ndash Riesgo mayor con uso concomitante
bull Uso acumulado de LPVr asociado con riesgo mayor de fracturas
ndash Asociacioacuten con IP limitada a LPVr
bull Uso de ABC ITRNN o anaacutelogos de timidinano asociado con riesgo alto de fracturaS
Bedimo R et al AIDS 201226(7)825-31
Limitaciones
ndash Estudio retrospectivo
ndash IMC no disponible
ndash Fracturas opsteoporoacuteticas no confirmadas
Anaacutelisis univariado
Ajustado a raza edad tabaquismo ERC IMC
Controlado para co-variables +Uso de IP o TDF
09
RR
par
aFr
actu
ras
TA
RA
A
10
11
12
13
TDF IP Reforzado
P = 004
ACTG 5257 Efecto en densidadmineral IPr vs RAL
bull Todos los brazos asociadoscon disminucioacuten de DMO a semana 96 (P lt 001)
bull Peacuterdida de DMO total mayor con ATVRTV que con DRVRTV or RAL
bull Similar disminucioacuten de DMO en cadera y columna en grupos de IP
bull Peacuterdida significativamentemayor con IP que con RAL
ATVRTV RALDRVRTVIP combinados
-5
Loss
of
BM
D (
)
-4
0
-3
-2
-1
-39
-17
-34
-29
-37
-24
-18
-40-38
-36
-16
P = 36
Cadera Columna Total
P = 005
P = 42
P lt 001P = 001
P = 72
Brown T et al CROI 2014 Abstract 779LB Reproduced with permission
USO DE ARV CON ALTERACIONES OSEAS
INDICACION DE USO DE TARAA
RIESGO DE OSTEOPENIA
VALORAR EVITAR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
OSTEOPOROSIS
RESTRINGIR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
bull SIEMPRE ES MEJOR UN ESQUEMA DE ARV QUE LOGRE SUPRIMIR AL VIRUS A PESAR DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS A TENER LOS EFECTOS DIRECTOS DEL VIRUS
GRACIAS POR SU ATENCIONiexcliexcl
ALTERACION FUNCION COGNITIVA
ENVEJECIMIENTO FISIOLOGICO
ENVEJECIMIENTO PATOLOGICO
PENETRACION ARV A SNC
ZDVNVPIDVrgtgt
ABCFTCDLVEFVDRVFAPVrIDVLPVrMVCRALgtgt
LMVD4TETVATVrATVFAPVgtgt
DDITDFDDCNFVRTVSQVrTPVrENF
TABAQUISMO
NIVEL SOCIO CULTURAL
RIESGO CARDIOVASCULAR
HAS
ATEROESCLEROSIS
CORRELACION ENTRE CV PLASMATICA Y CV DE SNC
MENOR SCORE NEUROCOGNITIVO EN PACIENTES CON ALTA CV PLASMASNC
FUNCION
COGNITIVA
Rourke SB IAS 2011 Abst MOAB0104 Letendre et al CROI 2010 Abst 172
RIESGO SUICIDIO CON EFV
bull Anaacutelisis de 5332 pacientes de estudios ACTGbull Reporte de suicidio intento o ideacioacuten suicidabull Comparacioacuten de regiacutemenes con EFV vs sin EFVbull Caracteriacutesticas basales similaresbull 808 eventos1000 antildeos persona en pacientes
con EFV vs 3661000 antildeos persona en sujetos sin EFV
bull Uso de drogas IV (RR 218)bull Enfermedad psiquiaacutetrica o enfermedad
psiquiaacutetrica (39)
Mollan et al IDSA 2013 Abst No40032
SINTOMAS NEUROPSIQUIATRICOS
bull EFV1 Insomnio somnolencia mareo suentildeos viacutevidosPsicosis Ideacioacuten suicida
bull INSTI Insomnio
bull RAL Depresioacuten Ideacioacuten suicida
bull DTG Suspensioacuten del faacutermaco por EA 153 2 ndash 6 3
1 DHHS GUIDELINES 2016 Tabla 14 2 AIDS 201630(18)2831-34 3 HIV Med201718(1)56-63
USO DE ARV CON ALTERACIONES SNC
EVALUACION BASAL NEURO-PSIQUIATRICA
VIH CUALQUIER ESQUEMA SIMPLE Y EFICAZ
NO VIH CUALQUIER ESQUEMA SIMPLE Y EFICAZ
DEPRESION RESTRINGIR USO DE EFV o DTG
RINtildeON
RELACIONADO A VIH
bull NAVIH
NO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull HAS
bull AUTOINMUNE
bull DROGAS
ALTERACION FUNCION RENAL
MENOR MASA RENAL
ATROFIA MARGINAL
REDUCCION NUMERO NEFRONAS
ENGROSAMIENTO MEMBRANA BASAL GLOMERULAR
DILATACION TUBULAR
ESCLEROSIS ARTERIAL
EFECTO PROPIO DE ARV
IP
ITRAN
HIPERTENSION
DIABETES MELLITUS
INFECCIONES
ENFERMEDADES AUTOINMUNES
FARMACOS NEFROTOXICOS
REPLICACION INTRARRENAL VIH
PACIENTES RAZA NEGRA
CONTEO BAJO CD4
BAJO PESO CORPORAL
EDAD AVANZADA
DISMINUCION DE LA FUNCION
AIDS 200822481-87 Ann Intern Med 2003139214-226
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
RELACIONADO A VIH
bull EFICAZ
bull TX NAVIH ARV
bull Mejoriacutea de la funcioacuten renal
NO RELACIONADO A VIH
bull EFICAZ
bull SEGURO
Cohorte Aquitania Uso de TDF solo o con IP asociado con ERC
bull 2693 Pacientes VIH+ con Depuracioacuten de creatinina gt 60 mLmin173 m2
con seguimiento de 2004-2008
bull 86 casos de ERC nuevos durante el seguimiento
ndash De los pacientes con ERC 96 teniacutean Depuracioacuten lt 90 mLmin173 m2 y 90 teniacutean ge 3 factores de riesgo tradicional
Morlat P et al IAS 2011 Abstract WEPDB0104
Asociacioacuten Con ERC (Analisis Multivariado) Riesgo Relativo (95 CI)
Uso de TDF (ajustado a otros factores de riesgo) 25 (15-41)
Sin ge 6 meses de uso concomitante de IPdagger 18 (10-33)Dagger
Con ge 6 meses de uso concomitante de IPdagger 35 (21-61)Dagger
Sexo femenino edad mayor diabetes hiperlipidemia disfuncioacuten renal pre-existente (CrCl 61-89 mLmin173 m2) y conteo bajo de CD4daggerPIs usados ATV 41 LPV 35 FPV 11 SQV 4
DaggerPI vs sin PI P = 02
USO DE ARV CON ALTERACIONES RENALES
EVALUACION BASAL FUNCION RENAL CR PROTEINAS EGO
VIH AJUJSTAR ARV A FUNCION RENAL
MEJORIA FUNCION RENAL CON USO DE ARV
NO VIH AJUSTAR ARV A FUNCION RENAL
DEP CR lt60 mlmin EVITAR TDF
APARATO CIRCULATORIO
RELACIONADO A VIH
bull MIOCARDIOPATIA
bull ATEROESCLEROSIS
NO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull HAS
bull DISLIPIDEMIA
PATOGENESIS ATEROESCLEROSIS
PROLIFERACION CD28-
PRODUCCION DE IFN
ACTIVACION MACROFAGOS
DESESTABILIZACION PLACA POR METALOPROTEINASAS
DANtildeO ENDOTELIAL POR PERFORINAS
EFECTO PROPIO DE ARV
IP
ITRAN
HIPERTENSION
TABAQUISMO
DISLIPIDEMIA
RESISTENCIA A LA INSULINA
GENETICA
DIABETES MELLITUS
ATEROESCLEROSIS
Liuzzo et al JACC 2007501450-58 Currier J Top HIV Med 20091798ndash103
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
bull EFICAZ
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
Riesgo Cardiovascular acorde a diferentes factores
plt001 plt0001 plt00001 daggerThere was a significant gender interaction
Gruumlnfeld C et al AIDS 2009231841ndash1849
Efecto estimado (mm)
Caracteriacutestica Carotida
interna
Caroacutetida
comuacuten
Infeccioacuten por el VIH 015 0033
Sexo Masculinodagger 013 0054
Tabaquismo actual 017 0020
Tabaquismo anterior 009 0020
Diabetes 012 0026
Edada (por 10 antildeos) 016 0073
TA Sistoacutelica (por 10 mmHg) 005 0025
TA Diastoacutelica (por 10 mmHg) -007 -0026
Colesterol Total (por 10 mgdL) 0009 0004
HDL (por 10 mgdL) -0020 -0011
RIESGO DE IM VACS
bull N= 82523 Pacientesbull 32 VIH+bull Anaacutelisis ajustado a factores tradicionales de
riesgo cardiovascularbull RR 194 (158-237) comparado con VIH ndashbull Riesgo VIH = DM Tabaquismo HAS intervalo de
edad 10 antildeosbull TFG reducida RR 493 (312-777)bull Pre HAS (TAS 120-139 mmHg) RR 17 comparado
a 11 de poblacioacuten sin VIH
Friedberg et al CROI 2011 Armah et al CROI 2012 Abst 120
Estudio DAD Riesgo de IM porexposicioacuten a IP oacute ITRNN
IPs
ITRnANs
Rie
sgo
Rel
ativ
o A
just
ado
Exposicioacuten (Antildeos)
05
10
20
40
80
gt 65-62-3 3-4 4-50 1-2lt 1
ABC
ddI
Lundgren et al CROI Feb 8-11 2009 Montreal Canadaacute Abst 44LB
RR per year(95 CI)
RR(95 CI)
1
19
15
12
08
06
1
19
15
12
08
06AZT ddI ddC d4T 3TC ABC TDF
Ptyears 138109 74407 29676 95320 152009 53300 39157
MI 523 331 148 405 554 221 139
Incidence
(per 1000
PYFU)
38 44 50 42 36 41 35
Lundgren J et al 16th CROI 2009 Montreal Canada Abstract LB44 Worm SW et al J Infect Dis 2010201318ndash330
DAD Riesgo de IM por exposicioacuten a ITRAN reciente y acumulada
Incidencia de IM en pacientes HIV+ vs HIV- Cohorte Kaiser
bull Anaacutelisis retrospectivo de cohorte Kaiser entre 1996-2011 para pacienteshospitalizados con IM
bull HIV-HIV+ pts pareados 101
bull Incidencia de IM en HIV+ y HIV- convergente al paso del tiempo
ndash Incremento de riesgo de 40 para IM en HIV+ al principio del seguimiento sin diferencia al final del seguimiento
Klein D et al CROI 2014 Abstract 737 Reproduced with permission
Framingham Risk Score Components 2010-11
HIV+ HIV- P Value
Mean Framingham score10-yr risk of MI
92 96 lt 001
Male 907 904 42
Mean age yrs 479 485 lt 001
TC gt 200 mgdL 300 396 lt 001
HDL-C lt 40 mgdL 394 262 lt 001
Hx of hypertension 285 262 lt 001
Hx of smoking 487 349 lt 001
400
300
200
100
01996-99 2000-03 2004-07 2008-09 2010-11
MIs
per
10
00
00
PY
HIV+
HIV-
DAD Uso Actual de Abacavir Asociadocon 98 de Incremento en riesgo de IAM
bull Current ABC use remained associated with increased risk of acute MI
ndash Similar RR in post-308 group vs pre-308 group despite decrease in ABC use in pts with high CVD risk
ndash Absolute risk in the post 2008 small 6 cases 2000 PY vs 3 cases2000 PY or absolute risk 015
bull Overall cohort 941 MI events during 367599 PYs
ndash 047100 PYs (95 CI 042-052) with current ABC
ndash 021 (95 CI 019-022) with no current ABC
No Current ABC
EventsPYs 600295642 425169417 175126225
Rate100 PYs020
(019-022)025
(023-028)014
(012-016)
Current ABC
EventsPYs 34171917 24740833 9431084
Rate100 PYs047
(042-052)061
(053-068)030
(024-036)Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB
Reproduced with permission
543
2
1
07
Overall Pre-308 Post-308
Adjusted Relative Rate of MI in Pts Currently Receiving ABC
198 (172-229)
197 (168-233)
197 (143-272)
DAD Uso de ABC Asociado a riesgode IM
bull Anaacutelisis actualizado de ABC y riesgode IM en pacientes con riesgo CDV bajo medio y alto
bull Disminucioacuten en inicio de esquemascon ABC desde el repoprte del DAD en Marzo de 2008 en pacientes con alto riesgo CDV
Grupo de Riesgo porFramingham
Proiporcioacuten de sujetos queiniciaron ABC acorde a riesgo
CDV
Antes de Marzo de 2008
Bajo riesgo 136
Riesgo moderadoalto 171
Despueacutes de Marzo 2008
Bajo riesgo 76
Riesgo moderadoalto 53
Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB Reproduced with permission
35
30
25
20
15
10
5
0
Low CVD riskModerate CVD riskHigh CVD riskCVD risk unknownTotal cohort
Patients on ABC by CVD Risk
Pati
ents
(
)
USO DE ARV CON ALTERACIONES CARDIOVASCULAR
CALCULO RIESGO CARDIOVASCULAR
MODIFICACION DE FACTORES DE RIESGO
ESQUEMA SUPRESOR
RESTRICCION DE ABC EN SUJETOS CON RIESGO MODERADO O ALTO
EVALUAR USO DE IPr CON POTENCIAL DE ALTERACIONES DE LIPIDOS
HIGADO
RELACIONADO A VIH
bull ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
bull FARMACOS
NO RELACIONADO A VIH
bull NASH
bull ASH
bull HEPATITIS VIRAL B oacute C
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
bull EFICAZ
PREVALENCIA
bull Hiacutegado graso o Esteatohepatitis 25 a 30 de poblacioacuten general en el mundo
bull Hiacutegado graso no alcohoacutelico 16 en Meacutexico
bull Esteatohepatitis 3ordf causa de cirrosis en Meacutexico
bull Vinculacioacuten directa con siacutendrome metaboacutelico
J Gastroenterol Hepatol 200722491-7
Rev Invest Clin 200961171-72
FACTORES ASOCIADOS CON HEPATOPATIA
bull Alcoholismo
bull Medicamentos hepatotoacutexicos (Rifampicina)
bull Conteo de CD4 cuando se utiliza NVP
bull Concentracioacuten seacuterica de IP (TPV)
bull Co-infeccioacuten VHBVHCRetraso de fibrosis con uso de NVP en VHCContraindicacioacuten de NVP en VHBFalla hepaacutetica al suspender FTCTDF en pacientes con VHB
AIDS 2000142895-902JAMA 200028374-80
FACTORES ASOCIADOS A MEDICAMENTOS ARV
bull Cuadro cliacutenico variable Elevacioacuten moderada de transaminasas hasta hepatitis
bull ITRNN De 1 a 12 semanas de inicio de uso (NVP)
bull ITRAN Aparicioacuten lenta en el transcurso de meses (d4T ZDV ddI Toxicidad mitocondrial + Siacutendrome metaboacutelico)
bull IP De semanas a meses (TPV)
DHHS 2009Clin Infect Dis 200438e79-80
USO DE ARV CON CO-INFECCION VHB O VHC
VHB
PREFERIR USO DE TDF + FTC oacute LMV
VHC
AJUSTE DEPENDIENDO DE DISPONIBILIDAD DE FARMACOS
ABC y DDI RELATIVAMENTE CONTRAINDICADOS CON RIVABIRINA
Coadministracioacuten de ARV y HCV IPs
Telaprevir Boceprevir
ARVs That Can Be Used[12] ARVs That Can Be Used[34]
ATVRTV EFV TDFFTCdagger
RAL[5]
MVC NRTIs RAL
ARVs That Are ContraindicatedNot Recommended
DRVRTV FPVRTV LPVRTV
EFV RTV-boosted PIs[6]
ARVs for Which Data Are Lacking
RPV EVGCOBI
1 Telaprevir [package insert] 2011 2 Sulkowski M et al CROI 2011 Abstract 146LB 3 Boceprevir [package insert] 20114 Sulkowski M et al IDSA 2011 Abstract LB-37 5 Van Heeswijk R et al ICAAC 2011 Abstract A-1738a 6 Dear HCP letter 3 Feb 2012
Increase TVR dose to 1125 mg q8 daggerMonitor for TDF toxicity
USO DE ARV CON HEPATOPATIA NO VIRAL
EVITAR ITRAN TIMIDINICOS
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
RESTRICCION DE FARMACOS CON POTENCIAL DE HEPATOTOXICIDAD
TPV
NVP
HUESO
RELACIONADO A VIH
bull iquestiquestiquestNO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull SEXO FEMENINO
bull EDAD gt60 ANtildeOS
bull USO DE ESTEROIDES
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull ESQUEMA EFICAZ
bull ESQUEMA SIMPLE
bull ESQUEMA SEGURO
EFECTOS POTENCIALES DEL VIH
Mujeres
Hombres
Peak
Disminucioacuten masa total oacuteseaAumento en la tasa de desmineralizacioacuten
Edad (Antildeos)Orwoll ES et al Endocr Rev 19951687-116
0
02
04
06
08
10
0 30 60 8010 4020 50 70
01
03
05
07
09
Prevalencia de Fracturas en personas VIH+ y Sin VIH
Triant JCEM 2008 MGHPartners Healthcare System 1996-2008
Cohorte VACS RR Fractura por VIH 132 Ajustado por co-morbilidades 124 Ajustado por IMC 11 (097-125
To D or not to D
bull Alta prevalencia de deficiencia de vitamina D
bull Asociacioacuten entre uso de EFV y deficiencia de vitamina D
bull ACTG A5280 165 pacientes con EFVTDFFTC asignados a placebo o Vitamina D 4000 UI Calcio 1 gr al diacutea por 48 semanas
bull 50 menor desmineralizacioacuten en cadera con uso de suplemento vs placebo
bull 1 caso nefrolitiasis en grupo placebo
Overton et al CROI 2014 Abst No 133
ACTG 5224s Cambios en densidadmineral de columna y cadera(ITT)
McComsey G et al CROI 2010 Abstract 106LB
P = 025P = 004
Comparison of ABC3TC vs TDFFTC Comparison of EFV vs ATVRTV
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
TDFFTCABC3TC
-10
Difference 20
Columna lumbar Cadera
n = 101 97 99 96
P = 59P = 035
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
ATVRTVEFV
-10
Columna Lumbar Cadera
n = 107 91 105 90
Difference 15
Difference 15 Difference 03
bull Subestudio metaboacutelico ACTG 5202
bull Peacuterdida inicial de DMO en ambos grupos estabilizado a la semana 48
bull Sin diferencias significativ as entre grupos respecto a la proporcioacuten de fracturas
Uso acumulado de TDF yo IPr y riesgo de fracturas osteoporoacuteticas
bull Anaacutelisis Retrospectivo de f 56660 HIV+ veteranos masculinos 1988-2009
ndash Fracturas osteoporoacuteticas coacutedigo ICD-9
bull Uso acumulado de TDF yo IPr asociadocon riesgo de fracturasindependientemente de factores confusores
ndash Riesgo mayor con uso concomitante
bull Uso acumulado de LPVr asociado con riesgo mayor de fracturas
ndash Asociacioacuten con IP limitada a LPVr
bull Uso de ABC ITRNN o anaacutelogos de timidinano asociado con riesgo alto de fracturaS
Bedimo R et al AIDS 201226(7)825-31
Limitaciones
ndash Estudio retrospectivo
ndash IMC no disponible
ndash Fracturas opsteoporoacuteticas no confirmadas
Anaacutelisis univariado
Ajustado a raza edad tabaquismo ERC IMC
Controlado para co-variables +Uso de IP o TDF
09
RR
par
aFr
actu
ras
TA
RA
A
10
11
12
13
TDF IP Reforzado
P = 004
ACTG 5257 Efecto en densidadmineral IPr vs RAL
bull Todos los brazos asociadoscon disminucioacuten de DMO a semana 96 (P lt 001)
bull Peacuterdida de DMO total mayor con ATVRTV que con DRVRTV or RAL
bull Similar disminucioacuten de DMO en cadera y columna en grupos de IP
bull Peacuterdida significativamentemayor con IP que con RAL
ATVRTV RALDRVRTVIP combinados
-5
Loss
of
BM
D (
)
-4
0
-3
-2
-1
-39
-17
-34
-29
-37
-24
-18
-40-38
-36
-16
P = 36
Cadera Columna Total
P = 005
P = 42
P lt 001P = 001
P = 72
Brown T et al CROI 2014 Abstract 779LB Reproduced with permission
USO DE ARV CON ALTERACIONES OSEAS
INDICACION DE USO DE TARAA
RIESGO DE OSTEOPENIA
VALORAR EVITAR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
OSTEOPOROSIS
RESTRINGIR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
bull SIEMPRE ES MEJOR UN ESQUEMA DE ARV QUE LOGRE SUPRIMIR AL VIRUS A PESAR DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS A TENER LOS EFECTOS DIRECTOS DEL VIRUS
GRACIAS POR SU ATENCIONiexcliexcl
RIESGO SUICIDIO CON EFV
bull Anaacutelisis de 5332 pacientes de estudios ACTGbull Reporte de suicidio intento o ideacioacuten suicidabull Comparacioacuten de regiacutemenes con EFV vs sin EFVbull Caracteriacutesticas basales similaresbull 808 eventos1000 antildeos persona en pacientes
con EFV vs 3661000 antildeos persona en sujetos sin EFV
bull Uso de drogas IV (RR 218)bull Enfermedad psiquiaacutetrica o enfermedad
psiquiaacutetrica (39)
Mollan et al IDSA 2013 Abst No40032
SINTOMAS NEUROPSIQUIATRICOS
bull EFV1 Insomnio somnolencia mareo suentildeos viacutevidosPsicosis Ideacioacuten suicida
bull INSTI Insomnio
bull RAL Depresioacuten Ideacioacuten suicida
bull DTG Suspensioacuten del faacutermaco por EA 153 2 ndash 6 3
1 DHHS GUIDELINES 2016 Tabla 14 2 AIDS 201630(18)2831-34 3 HIV Med201718(1)56-63
USO DE ARV CON ALTERACIONES SNC
EVALUACION BASAL NEURO-PSIQUIATRICA
VIH CUALQUIER ESQUEMA SIMPLE Y EFICAZ
NO VIH CUALQUIER ESQUEMA SIMPLE Y EFICAZ
DEPRESION RESTRINGIR USO DE EFV o DTG
RINtildeON
RELACIONADO A VIH
bull NAVIH
NO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull HAS
bull AUTOINMUNE
bull DROGAS
ALTERACION FUNCION RENAL
MENOR MASA RENAL
ATROFIA MARGINAL
REDUCCION NUMERO NEFRONAS
ENGROSAMIENTO MEMBRANA BASAL GLOMERULAR
DILATACION TUBULAR
ESCLEROSIS ARTERIAL
EFECTO PROPIO DE ARV
IP
ITRAN
HIPERTENSION
DIABETES MELLITUS
INFECCIONES
ENFERMEDADES AUTOINMUNES
FARMACOS NEFROTOXICOS
REPLICACION INTRARRENAL VIH
PACIENTES RAZA NEGRA
CONTEO BAJO CD4
BAJO PESO CORPORAL
EDAD AVANZADA
DISMINUCION DE LA FUNCION
AIDS 200822481-87 Ann Intern Med 2003139214-226
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
RELACIONADO A VIH
bull EFICAZ
bull TX NAVIH ARV
bull Mejoriacutea de la funcioacuten renal
NO RELACIONADO A VIH
bull EFICAZ
bull SEGURO
Cohorte Aquitania Uso de TDF solo o con IP asociado con ERC
bull 2693 Pacientes VIH+ con Depuracioacuten de creatinina gt 60 mLmin173 m2
con seguimiento de 2004-2008
bull 86 casos de ERC nuevos durante el seguimiento
ndash De los pacientes con ERC 96 teniacutean Depuracioacuten lt 90 mLmin173 m2 y 90 teniacutean ge 3 factores de riesgo tradicional
Morlat P et al IAS 2011 Abstract WEPDB0104
Asociacioacuten Con ERC (Analisis Multivariado) Riesgo Relativo (95 CI)
Uso de TDF (ajustado a otros factores de riesgo) 25 (15-41)
Sin ge 6 meses de uso concomitante de IPdagger 18 (10-33)Dagger
Con ge 6 meses de uso concomitante de IPdagger 35 (21-61)Dagger
Sexo femenino edad mayor diabetes hiperlipidemia disfuncioacuten renal pre-existente (CrCl 61-89 mLmin173 m2) y conteo bajo de CD4daggerPIs usados ATV 41 LPV 35 FPV 11 SQV 4
DaggerPI vs sin PI P = 02
USO DE ARV CON ALTERACIONES RENALES
EVALUACION BASAL FUNCION RENAL CR PROTEINAS EGO
VIH AJUJSTAR ARV A FUNCION RENAL
MEJORIA FUNCION RENAL CON USO DE ARV
NO VIH AJUSTAR ARV A FUNCION RENAL
DEP CR lt60 mlmin EVITAR TDF
APARATO CIRCULATORIO
RELACIONADO A VIH
bull MIOCARDIOPATIA
bull ATEROESCLEROSIS
NO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull HAS
bull DISLIPIDEMIA
PATOGENESIS ATEROESCLEROSIS
PROLIFERACION CD28-
PRODUCCION DE IFN
ACTIVACION MACROFAGOS
DESESTABILIZACION PLACA POR METALOPROTEINASAS
DANtildeO ENDOTELIAL POR PERFORINAS
EFECTO PROPIO DE ARV
IP
ITRAN
HIPERTENSION
TABAQUISMO
DISLIPIDEMIA
RESISTENCIA A LA INSULINA
GENETICA
DIABETES MELLITUS
ATEROESCLEROSIS
Liuzzo et al JACC 2007501450-58 Currier J Top HIV Med 20091798ndash103
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
bull EFICAZ
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
Riesgo Cardiovascular acorde a diferentes factores
plt001 plt0001 plt00001 daggerThere was a significant gender interaction
Gruumlnfeld C et al AIDS 2009231841ndash1849
Efecto estimado (mm)
Caracteriacutestica Carotida
interna
Caroacutetida
comuacuten
Infeccioacuten por el VIH 015 0033
Sexo Masculinodagger 013 0054
Tabaquismo actual 017 0020
Tabaquismo anterior 009 0020
Diabetes 012 0026
Edada (por 10 antildeos) 016 0073
TA Sistoacutelica (por 10 mmHg) 005 0025
TA Diastoacutelica (por 10 mmHg) -007 -0026
Colesterol Total (por 10 mgdL) 0009 0004
HDL (por 10 mgdL) -0020 -0011
RIESGO DE IM VACS
bull N= 82523 Pacientesbull 32 VIH+bull Anaacutelisis ajustado a factores tradicionales de
riesgo cardiovascularbull RR 194 (158-237) comparado con VIH ndashbull Riesgo VIH = DM Tabaquismo HAS intervalo de
edad 10 antildeosbull TFG reducida RR 493 (312-777)bull Pre HAS (TAS 120-139 mmHg) RR 17 comparado
a 11 de poblacioacuten sin VIH
Friedberg et al CROI 2011 Armah et al CROI 2012 Abst 120
Estudio DAD Riesgo de IM porexposicioacuten a IP oacute ITRNN
IPs
ITRnANs
Rie
sgo
Rel
ativ
o A
just
ado
Exposicioacuten (Antildeos)
05
10
20
40
80
gt 65-62-3 3-4 4-50 1-2lt 1
ABC
ddI
Lundgren et al CROI Feb 8-11 2009 Montreal Canadaacute Abst 44LB
RR per year(95 CI)
RR(95 CI)
1
19
15
12
08
06
1
19
15
12
08
06AZT ddI ddC d4T 3TC ABC TDF
Ptyears 138109 74407 29676 95320 152009 53300 39157
MI 523 331 148 405 554 221 139
Incidence
(per 1000
PYFU)
38 44 50 42 36 41 35
Lundgren J et al 16th CROI 2009 Montreal Canada Abstract LB44 Worm SW et al J Infect Dis 2010201318ndash330
DAD Riesgo de IM por exposicioacuten a ITRAN reciente y acumulada
Incidencia de IM en pacientes HIV+ vs HIV- Cohorte Kaiser
bull Anaacutelisis retrospectivo de cohorte Kaiser entre 1996-2011 para pacienteshospitalizados con IM
bull HIV-HIV+ pts pareados 101
bull Incidencia de IM en HIV+ y HIV- convergente al paso del tiempo
ndash Incremento de riesgo de 40 para IM en HIV+ al principio del seguimiento sin diferencia al final del seguimiento
Klein D et al CROI 2014 Abstract 737 Reproduced with permission
Framingham Risk Score Components 2010-11
HIV+ HIV- P Value
Mean Framingham score10-yr risk of MI
92 96 lt 001
Male 907 904 42
Mean age yrs 479 485 lt 001
TC gt 200 mgdL 300 396 lt 001
HDL-C lt 40 mgdL 394 262 lt 001
Hx of hypertension 285 262 lt 001
Hx of smoking 487 349 lt 001
400
300
200
100
01996-99 2000-03 2004-07 2008-09 2010-11
MIs
per
10
00
00
PY
HIV+
HIV-
DAD Uso Actual de Abacavir Asociadocon 98 de Incremento en riesgo de IAM
bull Current ABC use remained associated with increased risk of acute MI
ndash Similar RR in post-308 group vs pre-308 group despite decrease in ABC use in pts with high CVD risk
ndash Absolute risk in the post 2008 small 6 cases 2000 PY vs 3 cases2000 PY or absolute risk 015
bull Overall cohort 941 MI events during 367599 PYs
ndash 047100 PYs (95 CI 042-052) with current ABC
ndash 021 (95 CI 019-022) with no current ABC
No Current ABC
EventsPYs 600295642 425169417 175126225
Rate100 PYs020
(019-022)025
(023-028)014
(012-016)
Current ABC
EventsPYs 34171917 24740833 9431084
Rate100 PYs047
(042-052)061
(053-068)030
(024-036)Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB
Reproduced with permission
543
2
1
07
Overall Pre-308 Post-308
Adjusted Relative Rate of MI in Pts Currently Receiving ABC
198 (172-229)
197 (168-233)
197 (143-272)
DAD Uso de ABC Asociado a riesgode IM
bull Anaacutelisis actualizado de ABC y riesgode IM en pacientes con riesgo CDV bajo medio y alto
bull Disminucioacuten en inicio de esquemascon ABC desde el repoprte del DAD en Marzo de 2008 en pacientes con alto riesgo CDV
Grupo de Riesgo porFramingham
Proiporcioacuten de sujetos queiniciaron ABC acorde a riesgo
CDV
Antes de Marzo de 2008
Bajo riesgo 136
Riesgo moderadoalto 171
Despueacutes de Marzo 2008
Bajo riesgo 76
Riesgo moderadoalto 53
Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB Reproduced with permission
35
30
25
20
15
10
5
0
Low CVD riskModerate CVD riskHigh CVD riskCVD risk unknownTotal cohort
Patients on ABC by CVD Risk
Pati
ents
(
)
USO DE ARV CON ALTERACIONES CARDIOVASCULAR
CALCULO RIESGO CARDIOVASCULAR
MODIFICACION DE FACTORES DE RIESGO
ESQUEMA SUPRESOR
RESTRICCION DE ABC EN SUJETOS CON RIESGO MODERADO O ALTO
EVALUAR USO DE IPr CON POTENCIAL DE ALTERACIONES DE LIPIDOS
HIGADO
RELACIONADO A VIH
bull ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
bull FARMACOS
NO RELACIONADO A VIH
bull NASH
bull ASH
bull HEPATITIS VIRAL B oacute C
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
bull EFICAZ
PREVALENCIA
bull Hiacutegado graso o Esteatohepatitis 25 a 30 de poblacioacuten general en el mundo
bull Hiacutegado graso no alcohoacutelico 16 en Meacutexico
bull Esteatohepatitis 3ordf causa de cirrosis en Meacutexico
bull Vinculacioacuten directa con siacutendrome metaboacutelico
J Gastroenterol Hepatol 200722491-7
Rev Invest Clin 200961171-72
FACTORES ASOCIADOS CON HEPATOPATIA
bull Alcoholismo
bull Medicamentos hepatotoacutexicos (Rifampicina)
bull Conteo de CD4 cuando se utiliza NVP
bull Concentracioacuten seacuterica de IP (TPV)
bull Co-infeccioacuten VHBVHCRetraso de fibrosis con uso de NVP en VHCContraindicacioacuten de NVP en VHBFalla hepaacutetica al suspender FTCTDF en pacientes con VHB
AIDS 2000142895-902JAMA 200028374-80
FACTORES ASOCIADOS A MEDICAMENTOS ARV
bull Cuadro cliacutenico variable Elevacioacuten moderada de transaminasas hasta hepatitis
bull ITRNN De 1 a 12 semanas de inicio de uso (NVP)
bull ITRAN Aparicioacuten lenta en el transcurso de meses (d4T ZDV ddI Toxicidad mitocondrial + Siacutendrome metaboacutelico)
bull IP De semanas a meses (TPV)
DHHS 2009Clin Infect Dis 200438e79-80
USO DE ARV CON CO-INFECCION VHB O VHC
VHB
PREFERIR USO DE TDF + FTC oacute LMV
VHC
AJUSTE DEPENDIENDO DE DISPONIBILIDAD DE FARMACOS
ABC y DDI RELATIVAMENTE CONTRAINDICADOS CON RIVABIRINA
Coadministracioacuten de ARV y HCV IPs
Telaprevir Boceprevir
ARVs That Can Be Used[12] ARVs That Can Be Used[34]
ATVRTV EFV TDFFTCdagger
RAL[5]
MVC NRTIs RAL
ARVs That Are ContraindicatedNot Recommended
DRVRTV FPVRTV LPVRTV
EFV RTV-boosted PIs[6]
ARVs for Which Data Are Lacking
RPV EVGCOBI
1 Telaprevir [package insert] 2011 2 Sulkowski M et al CROI 2011 Abstract 146LB 3 Boceprevir [package insert] 20114 Sulkowski M et al IDSA 2011 Abstract LB-37 5 Van Heeswijk R et al ICAAC 2011 Abstract A-1738a 6 Dear HCP letter 3 Feb 2012
Increase TVR dose to 1125 mg q8 daggerMonitor for TDF toxicity
USO DE ARV CON HEPATOPATIA NO VIRAL
EVITAR ITRAN TIMIDINICOS
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
RESTRICCION DE FARMACOS CON POTENCIAL DE HEPATOTOXICIDAD
TPV
NVP
HUESO
RELACIONADO A VIH
bull iquestiquestiquestNO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull SEXO FEMENINO
bull EDAD gt60 ANtildeOS
bull USO DE ESTEROIDES
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull ESQUEMA EFICAZ
bull ESQUEMA SIMPLE
bull ESQUEMA SEGURO
EFECTOS POTENCIALES DEL VIH
Mujeres
Hombres
Peak
Disminucioacuten masa total oacuteseaAumento en la tasa de desmineralizacioacuten
Edad (Antildeos)Orwoll ES et al Endocr Rev 19951687-116
0
02
04
06
08
10
0 30 60 8010 4020 50 70
01
03
05
07
09
Prevalencia de Fracturas en personas VIH+ y Sin VIH
Triant JCEM 2008 MGHPartners Healthcare System 1996-2008
Cohorte VACS RR Fractura por VIH 132 Ajustado por co-morbilidades 124 Ajustado por IMC 11 (097-125
To D or not to D
bull Alta prevalencia de deficiencia de vitamina D
bull Asociacioacuten entre uso de EFV y deficiencia de vitamina D
bull ACTG A5280 165 pacientes con EFVTDFFTC asignados a placebo o Vitamina D 4000 UI Calcio 1 gr al diacutea por 48 semanas
bull 50 menor desmineralizacioacuten en cadera con uso de suplemento vs placebo
bull 1 caso nefrolitiasis en grupo placebo
Overton et al CROI 2014 Abst No 133
ACTG 5224s Cambios en densidadmineral de columna y cadera(ITT)
McComsey G et al CROI 2010 Abstract 106LB
P = 025P = 004
Comparison of ABC3TC vs TDFFTC Comparison of EFV vs ATVRTV
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
TDFFTCABC3TC
-10
Difference 20
Columna lumbar Cadera
n = 101 97 99 96
P = 59P = 035
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
ATVRTVEFV
-10
Columna Lumbar Cadera
n = 107 91 105 90
Difference 15
Difference 15 Difference 03
bull Subestudio metaboacutelico ACTG 5202
bull Peacuterdida inicial de DMO en ambos grupos estabilizado a la semana 48
bull Sin diferencias significativ as entre grupos respecto a la proporcioacuten de fracturas
Uso acumulado de TDF yo IPr y riesgo de fracturas osteoporoacuteticas
bull Anaacutelisis Retrospectivo de f 56660 HIV+ veteranos masculinos 1988-2009
ndash Fracturas osteoporoacuteticas coacutedigo ICD-9
bull Uso acumulado de TDF yo IPr asociadocon riesgo de fracturasindependientemente de factores confusores
ndash Riesgo mayor con uso concomitante
bull Uso acumulado de LPVr asociado con riesgo mayor de fracturas
ndash Asociacioacuten con IP limitada a LPVr
bull Uso de ABC ITRNN o anaacutelogos de timidinano asociado con riesgo alto de fracturaS
Bedimo R et al AIDS 201226(7)825-31
Limitaciones
ndash Estudio retrospectivo
ndash IMC no disponible
ndash Fracturas opsteoporoacuteticas no confirmadas
Anaacutelisis univariado
Ajustado a raza edad tabaquismo ERC IMC
Controlado para co-variables +Uso de IP o TDF
09
RR
par
aFr
actu
ras
TA
RA
A
10
11
12
13
TDF IP Reforzado
P = 004
ACTG 5257 Efecto en densidadmineral IPr vs RAL
bull Todos los brazos asociadoscon disminucioacuten de DMO a semana 96 (P lt 001)
bull Peacuterdida de DMO total mayor con ATVRTV que con DRVRTV or RAL
bull Similar disminucioacuten de DMO en cadera y columna en grupos de IP
bull Peacuterdida significativamentemayor con IP que con RAL
ATVRTV RALDRVRTVIP combinados
-5
Loss
of
BM
D (
)
-4
0
-3
-2
-1
-39
-17
-34
-29
-37
-24
-18
-40-38
-36
-16
P = 36
Cadera Columna Total
P = 005
P = 42
P lt 001P = 001
P = 72
Brown T et al CROI 2014 Abstract 779LB Reproduced with permission
USO DE ARV CON ALTERACIONES OSEAS
INDICACION DE USO DE TARAA
RIESGO DE OSTEOPENIA
VALORAR EVITAR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
OSTEOPOROSIS
RESTRINGIR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
bull SIEMPRE ES MEJOR UN ESQUEMA DE ARV QUE LOGRE SUPRIMIR AL VIRUS A PESAR DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS A TENER LOS EFECTOS DIRECTOS DEL VIRUS
GRACIAS POR SU ATENCIONiexcliexcl
SINTOMAS NEUROPSIQUIATRICOS
bull EFV1 Insomnio somnolencia mareo suentildeos viacutevidosPsicosis Ideacioacuten suicida
bull INSTI Insomnio
bull RAL Depresioacuten Ideacioacuten suicida
bull DTG Suspensioacuten del faacutermaco por EA 153 2 ndash 6 3
1 DHHS GUIDELINES 2016 Tabla 14 2 AIDS 201630(18)2831-34 3 HIV Med201718(1)56-63
USO DE ARV CON ALTERACIONES SNC
EVALUACION BASAL NEURO-PSIQUIATRICA
VIH CUALQUIER ESQUEMA SIMPLE Y EFICAZ
NO VIH CUALQUIER ESQUEMA SIMPLE Y EFICAZ
DEPRESION RESTRINGIR USO DE EFV o DTG
RINtildeON
RELACIONADO A VIH
bull NAVIH
NO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull HAS
bull AUTOINMUNE
bull DROGAS
ALTERACION FUNCION RENAL
MENOR MASA RENAL
ATROFIA MARGINAL
REDUCCION NUMERO NEFRONAS
ENGROSAMIENTO MEMBRANA BASAL GLOMERULAR
DILATACION TUBULAR
ESCLEROSIS ARTERIAL
EFECTO PROPIO DE ARV
IP
ITRAN
HIPERTENSION
DIABETES MELLITUS
INFECCIONES
ENFERMEDADES AUTOINMUNES
FARMACOS NEFROTOXICOS
REPLICACION INTRARRENAL VIH
PACIENTES RAZA NEGRA
CONTEO BAJO CD4
BAJO PESO CORPORAL
EDAD AVANZADA
DISMINUCION DE LA FUNCION
AIDS 200822481-87 Ann Intern Med 2003139214-226
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
RELACIONADO A VIH
bull EFICAZ
bull TX NAVIH ARV
bull Mejoriacutea de la funcioacuten renal
NO RELACIONADO A VIH
bull EFICAZ
bull SEGURO
Cohorte Aquitania Uso de TDF solo o con IP asociado con ERC
bull 2693 Pacientes VIH+ con Depuracioacuten de creatinina gt 60 mLmin173 m2
con seguimiento de 2004-2008
bull 86 casos de ERC nuevos durante el seguimiento
ndash De los pacientes con ERC 96 teniacutean Depuracioacuten lt 90 mLmin173 m2 y 90 teniacutean ge 3 factores de riesgo tradicional
Morlat P et al IAS 2011 Abstract WEPDB0104
Asociacioacuten Con ERC (Analisis Multivariado) Riesgo Relativo (95 CI)
Uso de TDF (ajustado a otros factores de riesgo) 25 (15-41)
Sin ge 6 meses de uso concomitante de IPdagger 18 (10-33)Dagger
Con ge 6 meses de uso concomitante de IPdagger 35 (21-61)Dagger
Sexo femenino edad mayor diabetes hiperlipidemia disfuncioacuten renal pre-existente (CrCl 61-89 mLmin173 m2) y conteo bajo de CD4daggerPIs usados ATV 41 LPV 35 FPV 11 SQV 4
DaggerPI vs sin PI P = 02
USO DE ARV CON ALTERACIONES RENALES
EVALUACION BASAL FUNCION RENAL CR PROTEINAS EGO
VIH AJUJSTAR ARV A FUNCION RENAL
MEJORIA FUNCION RENAL CON USO DE ARV
NO VIH AJUSTAR ARV A FUNCION RENAL
DEP CR lt60 mlmin EVITAR TDF
APARATO CIRCULATORIO
RELACIONADO A VIH
bull MIOCARDIOPATIA
bull ATEROESCLEROSIS
NO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull HAS
bull DISLIPIDEMIA
PATOGENESIS ATEROESCLEROSIS
PROLIFERACION CD28-
PRODUCCION DE IFN
ACTIVACION MACROFAGOS
DESESTABILIZACION PLACA POR METALOPROTEINASAS
DANtildeO ENDOTELIAL POR PERFORINAS
EFECTO PROPIO DE ARV
IP
ITRAN
HIPERTENSION
TABAQUISMO
DISLIPIDEMIA
RESISTENCIA A LA INSULINA
GENETICA
DIABETES MELLITUS
ATEROESCLEROSIS
Liuzzo et al JACC 2007501450-58 Currier J Top HIV Med 20091798ndash103
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
bull EFICAZ
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
Riesgo Cardiovascular acorde a diferentes factores
plt001 plt0001 plt00001 daggerThere was a significant gender interaction
Gruumlnfeld C et al AIDS 2009231841ndash1849
Efecto estimado (mm)
Caracteriacutestica Carotida
interna
Caroacutetida
comuacuten
Infeccioacuten por el VIH 015 0033
Sexo Masculinodagger 013 0054
Tabaquismo actual 017 0020
Tabaquismo anterior 009 0020
Diabetes 012 0026
Edada (por 10 antildeos) 016 0073
TA Sistoacutelica (por 10 mmHg) 005 0025
TA Diastoacutelica (por 10 mmHg) -007 -0026
Colesterol Total (por 10 mgdL) 0009 0004
HDL (por 10 mgdL) -0020 -0011
RIESGO DE IM VACS
bull N= 82523 Pacientesbull 32 VIH+bull Anaacutelisis ajustado a factores tradicionales de
riesgo cardiovascularbull RR 194 (158-237) comparado con VIH ndashbull Riesgo VIH = DM Tabaquismo HAS intervalo de
edad 10 antildeosbull TFG reducida RR 493 (312-777)bull Pre HAS (TAS 120-139 mmHg) RR 17 comparado
a 11 de poblacioacuten sin VIH
Friedberg et al CROI 2011 Armah et al CROI 2012 Abst 120
Estudio DAD Riesgo de IM porexposicioacuten a IP oacute ITRNN
IPs
ITRnANs
Rie
sgo
Rel
ativ
o A
just
ado
Exposicioacuten (Antildeos)
05
10
20
40
80
gt 65-62-3 3-4 4-50 1-2lt 1
ABC
ddI
Lundgren et al CROI Feb 8-11 2009 Montreal Canadaacute Abst 44LB
RR per year(95 CI)
RR(95 CI)
1
19
15
12
08
06
1
19
15
12
08
06AZT ddI ddC d4T 3TC ABC TDF
Ptyears 138109 74407 29676 95320 152009 53300 39157
MI 523 331 148 405 554 221 139
Incidence
(per 1000
PYFU)
38 44 50 42 36 41 35
Lundgren J et al 16th CROI 2009 Montreal Canada Abstract LB44 Worm SW et al J Infect Dis 2010201318ndash330
DAD Riesgo de IM por exposicioacuten a ITRAN reciente y acumulada
Incidencia de IM en pacientes HIV+ vs HIV- Cohorte Kaiser
bull Anaacutelisis retrospectivo de cohorte Kaiser entre 1996-2011 para pacienteshospitalizados con IM
bull HIV-HIV+ pts pareados 101
bull Incidencia de IM en HIV+ y HIV- convergente al paso del tiempo
ndash Incremento de riesgo de 40 para IM en HIV+ al principio del seguimiento sin diferencia al final del seguimiento
Klein D et al CROI 2014 Abstract 737 Reproduced with permission
Framingham Risk Score Components 2010-11
HIV+ HIV- P Value
Mean Framingham score10-yr risk of MI
92 96 lt 001
Male 907 904 42
Mean age yrs 479 485 lt 001
TC gt 200 mgdL 300 396 lt 001
HDL-C lt 40 mgdL 394 262 lt 001
Hx of hypertension 285 262 lt 001
Hx of smoking 487 349 lt 001
400
300
200
100
01996-99 2000-03 2004-07 2008-09 2010-11
MIs
per
10
00
00
PY
HIV+
HIV-
DAD Uso Actual de Abacavir Asociadocon 98 de Incremento en riesgo de IAM
bull Current ABC use remained associated with increased risk of acute MI
ndash Similar RR in post-308 group vs pre-308 group despite decrease in ABC use in pts with high CVD risk
ndash Absolute risk in the post 2008 small 6 cases 2000 PY vs 3 cases2000 PY or absolute risk 015
bull Overall cohort 941 MI events during 367599 PYs
ndash 047100 PYs (95 CI 042-052) with current ABC
ndash 021 (95 CI 019-022) with no current ABC
No Current ABC
EventsPYs 600295642 425169417 175126225
Rate100 PYs020
(019-022)025
(023-028)014
(012-016)
Current ABC
EventsPYs 34171917 24740833 9431084
Rate100 PYs047
(042-052)061
(053-068)030
(024-036)Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB
Reproduced with permission
543
2
1
07
Overall Pre-308 Post-308
Adjusted Relative Rate of MI in Pts Currently Receiving ABC
198 (172-229)
197 (168-233)
197 (143-272)
DAD Uso de ABC Asociado a riesgode IM
bull Anaacutelisis actualizado de ABC y riesgode IM en pacientes con riesgo CDV bajo medio y alto
bull Disminucioacuten en inicio de esquemascon ABC desde el repoprte del DAD en Marzo de 2008 en pacientes con alto riesgo CDV
Grupo de Riesgo porFramingham
Proiporcioacuten de sujetos queiniciaron ABC acorde a riesgo
CDV
Antes de Marzo de 2008
Bajo riesgo 136
Riesgo moderadoalto 171
Despueacutes de Marzo 2008
Bajo riesgo 76
Riesgo moderadoalto 53
Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB Reproduced with permission
35
30
25
20
15
10
5
0
Low CVD riskModerate CVD riskHigh CVD riskCVD risk unknownTotal cohort
Patients on ABC by CVD Risk
Pati
ents
(
)
USO DE ARV CON ALTERACIONES CARDIOVASCULAR
CALCULO RIESGO CARDIOVASCULAR
MODIFICACION DE FACTORES DE RIESGO
ESQUEMA SUPRESOR
RESTRICCION DE ABC EN SUJETOS CON RIESGO MODERADO O ALTO
EVALUAR USO DE IPr CON POTENCIAL DE ALTERACIONES DE LIPIDOS
HIGADO
RELACIONADO A VIH
bull ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
bull FARMACOS
NO RELACIONADO A VIH
bull NASH
bull ASH
bull HEPATITIS VIRAL B oacute C
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
bull EFICAZ
PREVALENCIA
bull Hiacutegado graso o Esteatohepatitis 25 a 30 de poblacioacuten general en el mundo
bull Hiacutegado graso no alcohoacutelico 16 en Meacutexico
bull Esteatohepatitis 3ordf causa de cirrosis en Meacutexico
bull Vinculacioacuten directa con siacutendrome metaboacutelico
J Gastroenterol Hepatol 200722491-7
Rev Invest Clin 200961171-72
FACTORES ASOCIADOS CON HEPATOPATIA
bull Alcoholismo
bull Medicamentos hepatotoacutexicos (Rifampicina)
bull Conteo de CD4 cuando se utiliza NVP
bull Concentracioacuten seacuterica de IP (TPV)
bull Co-infeccioacuten VHBVHCRetraso de fibrosis con uso de NVP en VHCContraindicacioacuten de NVP en VHBFalla hepaacutetica al suspender FTCTDF en pacientes con VHB
AIDS 2000142895-902JAMA 200028374-80
FACTORES ASOCIADOS A MEDICAMENTOS ARV
bull Cuadro cliacutenico variable Elevacioacuten moderada de transaminasas hasta hepatitis
bull ITRNN De 1 a 12 semanas de inicio de uso (NVP)
bull ITRAN Aparicioacuten lenta en el transcurso de meses (d4T ZDV ddI Toxicidad mitocondrial + Siacutendrome metaboacutelico)
bull IP De semanas a meses (TPV)
DHHS 2009Clin Infect Dis 200438e79-80
USO DE ARV CON CO-INFECCION VHB O VHC
VHB
PREFERIR USO DE TDF + FTC oacute LMV
VHC
AJUSTE DEPENDIENDO DE DISPONIBILIDAD DE FARMACOS
ABC y DDI RELATIVAMENTE CONTRAINDICADOS CON RIVABIRINA
Coadministracioacuten de ARV y HCV IPs
Telaprevir Boceprevir
ARVs That Can Be Used[12] ARVs That Can Be Used[34]
ATVRTV EFV TDFFTCdagger
RAL[5]
MVC NRTIs RAL
ARVs That Are ContraindicatedNot Recommended
DRVRTV FPVRTV LPVRTV
EFV RTV-boosted PIs[6]
ARVs for Which Data Are Lacking
RPV EVGCOBI
1 Telaprevir [package insert] 2011 2 Sulkowski M et al CROI 2011 Abstract 146LB 3 Boceprevir [package insert] 20114 Sulkowski M et al IDSA 2011 Abstract LB-37 5 Van Heeswijk R et al ICAAC 2011 Abstract A-1738a 6 Dear HCP letter 3 Feb 2012
Increase TVR dose to 1125 mg q8 daggerMonitor for TDF toxicity
USO DE ARV CON HEPATOPATIA NO VIRAL
EVITAR ITRAN TIMIDINICOS
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
RESTRICCION DE FARMACOS CON POTENCIAL DE HEPATOTOXICIDAD
TPV
NVP
HUESO
RELACIONADO A VIH
bull iquestiquestiquestNO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull SEXO FEMENINO
bull EDAD gt60 ANtildeOS
bull USO DE ESTEROIDES
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull ESQUEMA EFICAZ
bull ESQUEMA SIMPLE
bull ESQUEMA SEGURO
EFECTOS POTENCIALES DEL VIH
Mujeres
Hombres
Peak
Disminucioacuten masa total oacuteseaAumento en la tasa de desmineralizacioacuten
Edad (Antildeos)Orwoll ES et al Endocr Rev 19951687-116
0
02
04
06
08
10
0 30 60 8010 4020 50 70
01
03
05
07
09
Prevalencia de Fracturas en personas VIH+ y Sin VIH
Triant JCEM 2008 MGHPartners Healthcare System 1996-2008
Cohorte VACS RR Fractura por VIH 132 Ajustado por co-morbilidades 124 Ajustado por IMC 11 (097-125
To D or not to D
bull Alta prevalencia de deficiencia de vitamina D
bull Asociacioacuten entre uso de EFV y deficiencia de vitamina D
bull ACTG A5280 165 pacientes con EFVTDFFTC asignados a placebo o Vitamina D 4000 UI Calcio 1 gr al diacutea por 48 semanas
bull 50 menor desmineralizacioacuten en cadera con uso de suplemento vs placebo
bull 1 caso nefrolitiasis en grupo placebo
Overton et al CROI 2014 Abst No 133
ACTG 5224s Cambios en densidadmineral de columna y cadera(ITT)
McComsey G et al CROI 2010 Abstract 106LB
P = 025P = 004
Comparison of ABC3TC vs TDFFTC Comparison of EFV vs ATVRTV
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
TDFFTCABC3TC
-10
Difference 20
Columna lumbar Cadera
n = 101 97 99 96
P = 59P = 035
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
ATVRTVEFV
-10
Columna Lumbar Cadera
n = 107 91 105 90
Difference 15
Difference 15 Difference 03
bull Subestudio metaboacutelico ACTG 5202
bull Peacuterdida inicial de DMO en ambos grupos estabilizado a la semana 48
bull Sin diferencias significativ as entre grupos respecto a la proporcioacuten de fracturas
Uso acumulado de TDF yo IPr y riesgo de fracturas osteoporoacuteticas
bull Anaacutelisis Retrospectivo de f 56660 HIV+ veteranos masculinos 1988-2009
ndash Fracturas osteoporoacuteticas coacutedigo ICD-9
bull Uso acumulado de TDF yo IPr asociadocon riesgo de fracturasindependientemente de factores confusores
ndash Riesgo mayor con uso concomitante
bull Uso acumulado de LPVr asociado con riesgo mayor de fracturas
ndash Asociacioacuten con IP limitada a LPVr
bull Uso de ABC ITRNN o anaacutelogos de timidinano asociado con riesgo alto de fracturaS
Bedimo R et al AIDS 201226(7)825-31
Limitaciones
ndash Estudio retrospectivo
ndash IMC no disponible
ndash Fracturas opsteoporoacuteticas no confirmadas
Anaacutelisis univariado
Ajustado a raza edad tabaquismo ERC IMC
Controlado para co-variables +Uso de IP o TDF
09
RR
par
aFr
actu
ras
TA
RA
A
10
11
12
13
TDF IP Reforzado
P = 004
ACTG 5257 Efecto en densidadmineral IPr vs RAL
bull Todos los brazos asociadoscon disminucioacuten de DMO a semana 96 (P lt 001)
bull Peacuterdida de DMO total mayor con ATVRTV que con DRVRTV or RAL
bull Similar disminucioacuten de DMO en cadera y columna en grupos de IP
bull Peacuterdida significativamentemayor con IP que con RAL
ATVRTV RALDRVRTVIP combinados
-5
Loss
of
BM
D (
)
-4
0
-3
-2
-1
-39
-17
-34
-29
-37
-24
-18
-40-38
-36
-16
P = 36
Cadera Columna Total
P = 005
P = 42
P lt 001P = 001
P = 72
Brown T et al CROI 2014 Abstract 779LB Reproduced with permission
USO DE ARV CON ALTERACIONES OSEAS
INDICACION DE USO DE TARAA
RIESGO DE OSTEOPENIA
VALORAR EVITAR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
OSTEOPOROSIS
RESTRINGIR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
bull SIEMPRE ES MEJOR UN ESQUEMA DE ARV QUE LOGRE SUPRIMIR AL VIRUS A PESAR DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS A TENER LOS EFECTOS DIRECTOS DEL VIRUS
GRACIAS POR SU ATENCIONiexcliexcl
USO DE ARV CON ALTERACIONES SNC
EVALUACION BASAL NEURO-PSIQUIATRICA
VIH CUALQUIER ESQUEMA SIMPLE Y EFICAZ
NO VIH CUALQUIER ESQUEMA SIMPLE Y EFICAZ
DEPRESION RESTRINGIR USO DE EFV o DTG
RINtildeON
RELACIONADO A VIH
bull NAVIH
NO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull HAS
bull AUTOINMUNE
bull DROGAS
ALTERACION FUNCION RENAL
MENOR MASA RENAL
ATROFIA MARGINAL
REDUCCION NUMERO NEFRONAS
ENGROSAMIENTO MEMBRANA BASAL GLOMERULAR
DILATACION TUBULAR
ESCLEROSIS ARTERIAL
EFECTO PROPIO DE ARV
IP
ITRAN
HIPERTENSION
DIABETES MELLITUS
INFECCIONES
ENFERMEDADES AUTOINMUNES
FARMACOS NEFROTOXICOS
REPLICACION INTRARRENAL VIH
PACIENTES RAZA NEGRA
CONTEO BAJO CD4
BAJO PESO CORPORAL
EDAD AVANZADA
DISMINUCION DE LA FUNCION
AIDS 200822481-87 Ann Intern Med 2003139214-226
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
RELACIONADO A VIH
bull EFICAZ
bull TX NAVIH ARV
bull Mejoriacutea de la funcioacuten renal
NO RELACIONADO A VIH
bull EFICAZ
bull SEGURO
Cohorte Aquitania Uso de TDF solo o con IP asociado con ERC
bull 2693 Pacientes VIH+ con Depuracioacuten de creatinina gt 60 mLmin173 m2
con seguimiento de 2004-2008
bull 86 casos de ERC nuevos durante el seguimiento
ndash De los pacientes con ERC 96 teniacutean Depuracioacuten lt 90 mLmin173 m2 y 90 teniacutean ge 3 factores de riesgo tradicional
Morlat P et al IAS 2011 Abstract WEPDB0104
Asociacioacuten Con ERC (Analisis Multivariado) Riesgo Relativo (95 CI)
Uso de TDF (ajustado a otros factores de riesgo) 25 (15-41)
Sin ge 6 meses de uso concomitante de IPdagger 18 (10-33)Dagger
Con ge 6 meses de uso concomitante de IPdagger 35 (21-61)Dagger
Sexo femenino edad mayor diabetes hiperlipidemia disfuncioacuten renal pre-existente (CrCl 61-89 mLmin173 m2) y conteo bajo de CD4daggerPIs usados ATV 41 LPV 35 FPV 11 SQV 4
DaggerPI vs sin PI P = 02
USO DE ARV CON ALTERACIONES RENALES
EVALUACION BASAL FUNCION RENAL CR PROTEINAS EGO
VIH AJUJSTAR ARV A FUNCION RENAL
MEJORIA FUNCION RENAL CON USO DE ARV
NO VIH AJUSTAR ARV A FUNCION RENAL
DEP CR lt60 mlmin EVITAR TDF
APARATO CIRCULATORIO
RELACIONADO A VIH
bull MIOCARDIOPATIA
bull ATEROESCLEROSIS
NO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull HAS
bull DISLIPIDEMIA
PATOGENESIS ATEROESCLEROSIS
PROLIFERACION CD28-
PRODUCCION DE IFN
ACTIVACION MACROFAGOS
DESESTABILIZACION PLACA POR METALOPROTEINASAS
DANtildeO ENDOTELIAL POR PERFORINAS
EFECTO PROPIO DE ARV
IP
ITRAN
HIPERTENSION
TABAQUISMO
DISLIPIDEMIA
RESISTENCIA A LA INSULINA
GENETICA
DIABETES MELLITUS
ATEROESCLEROSIS
Liuzzo et al JACC 2007501450-58 Currier J Top HIV Med 20091798ndash103
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
bull EFICAZ
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
Riesgo Cardiovascular acorde a diferentes factores
plt001 plt0001 plt00001 daggerThere was a significant gender interaction
Gruumlnfeld C et al AIDS 2009231841ndash1849
Efecto estimado (mm)
Caracteriacutestica Carotida
interna
Caroacutetida
comuacuten
Infeccioacuten por el VIH 015 0033
Sexo Masculinodagger 013 0054
Tabaquismo actual 017 0020
Tabaquismo anterior 009 0020
Diabetes 012 0026
Edada (por 10 antildeos) 016 0073
TA Sistoacutelica (por 10 mmHg) 005 0025
TA Diastoacutelica (por 10 mmHg) -007 -0026
Colesterol Total (por 10 mgdL) 0009 0004
HDL (por 10 mgdL) -0020 -0011
RIESGO DE IM VACS
bull N= 82523 Pacientesbull 32 VIH+bull Anaacutelisis ajustado a factores tradicionales de
riesgo cardiovascularbull RR 194 (158-237) comparado con VIH ndashbull Riesgo VIH = DM Tabaquismo HAS intervalo de
edad 10 antildeosbull TFG reducida RR 493 (312-777)bull Pre HAS (TAS 120-139 mmHg) RR 17 comparado
a 11 de poblacioacuten sin VIH
Friedberg et al CROI 2011 Armah et al CROI 2012 Abst 120
Estudio DAD Riesgo de IM porexposicioacuten a IP oacute ITRNN
IPs
ITRnANs
Rie
sgo
Rel
ativ
o A
just
ado
Exposicioacuten (Antildeos)
05
10
20
40
80
gt 65-62-3 3-4 4-50 1-2lt 1
ABC
ddI
Lundgren et al CROI Feb 8-11 2009 Montreal Canadaacute Abst 44LB
RR per year(95 CI)
RR(95 CI)
1
19
15
12
08
06
1
19
15
12
08
06AZT ddI ddC d4T 3TC ABC TDF
Ptyears 138109 74407 29676 95320 152009 53300 39157
MI 523 331 148 405 554 221 139
Incidence
(per 1000
PYFU)
38 44 50 42 36 41 35
Lundgren J et al 16th CROI 2009 Montreal Canada Abstract LB44 Worm SW et al J Infect Dis 2010201318ndash330
DAD Riesgo de IM por exposicioacuten a ITRAN reciente y acumulada
Incidencia de IM en pacientes HIV+ vs HIV- Cohorte Kaiser
bull Anaacutelisis retrospectivo de cohorte Kaiser entre 1996-2011 para pacienteshospitalizados con IM
bull HIV-HIV+ pts pareados 101
bull Incidencia de IM en HIV+ y HIV- convergente al paso del tiempo
ndash Incremento de riesgo de 40 para IM en HIV+ al principio del seguimiento sin diferencia al final del seguimiento
Klein D et al CROI 2014 Abstract 737 Reproduced with permission
Framingham Risk Score Components 2010-11
HIV+ HIV- P Value
Mean Framingham score10-yr risk of MI
92 96 lt 001
Male 907 904 42
Mean age yrs 479 485 lt 001
TC gt 200 mgdL 300 396 lt 001
HDL-C lt 40 mgdL 394 262 lt 001
Hx of hypertension 285 262 lt 001
Hx of smoking 487 349 lt 001
400
300
200
100
01996-99 2000-03 2004-07 2008-09 2010-11
MIs
per
10
00
00
PY
HIV+
HIV-
DAD Uso Actual de Abacavir Asociadocon 98 de Incremento en riesgo de IAM
bull Current ABC use remained associated with increased risk of acute MI
ndash Similar RR in post-308 group vs pre-308 group despite decrease in ABC use in pts with high CVD risk
ndash Absolute risk in the post 2008 small 6 cases 2000 PY vs 3 cases2000 PY or absolute risk 015
bull Overall cohort 941 MI events during 367599 PYs
ndash 047100 PYs (95 CI 042-052) with current ABC
ndash 021 (95 CI 019-022) with no current ABC
No Current ABC
EventsPYs 600295642 425169417 175126225
Rate100 PYs020
(019-022)025
(023-028)014
(012-016)
Current ABC
EventsPYs 34171917 24740833 9431084
Rate100 PYs047
(042-052)061
(053-068)030
(024-036)Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB
Reproduced with permission
543
2
1
07
Overall Pre-308 Post-308
Adjusted Relative Rate of MI in Pts Currently Receiving ABC
198 (172-229)
197 (168-233)
197 (143-272)
DAD Uso de ABC Asociado a riesgode IM
bull Anaacutelisis actualizado de ABC y riesgode IM en pacientes con riesgo CDV bajo medio y alto
bull Disminucioacuten en inicio de esquemascon ABC desde el repoprte del DAD en Marzo de 2008 en pacientes con alto riesgo CDV
Grupo de Riesgo porFramingham
Proiporcioacuten de sujetos queiniciaron ABC acorde a riesgo
CDV
Antes de Marzo de 2008
Bajo riesgo 136
Riesgo moderadoalto 171
Despueacutes de Marzo 2008
Bajo riesgo 76
Riesgo moderadoalto 53
Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB Reproduced with permission
35
30
25
20
15
10
5
0
Low CVD riskModerate CVD riskHigh CVD riskCVD risk unknownTotal cohort
Patients on ABC by CVD Risk
Pati
ents
(
)
USO DE ARV CON ALTERACIONES CARDIOVASCULAR
CALCULO RIESGO CARDIOVASCULAR
MODIFICACION DE FACTORES DE RIESGO
ESQUEMA SUPRESOR
RESTRICCION DE ABC EN SUJETOS CON RIESGO MODERADO O ALTO
EVALUAR USO DE IPr CON POTENCIAL DE ALTERACIONES DE LIPIDOS
HIGADO
RELACIONADO A VIH
bull ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
bull FARMACOS
NO RELACIONADO A VIH
bull NASH
bull ASH
bull HEPATITIS VIRAL B oacute C
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
bull EFICAZ
PREVALENCIA
bull Hiacutegado graso o Esteatohepatitis 25 a 30 de poblacioacuten general en el mundo
bull Hiacutegado graso no alcohoacutelico 16 en Meacutexico
bull Esteatohepatitis 3ordf causa de cirrosis en Meacutexico
bull Vinculacioacuten directa con siacutendrome metaboacutelico
J Gastroenterol Hepatol 200722491-7
Rev Invest Clin 200961171-72
FACTORES ASOCIADOS CON HEPATOPATIA
bull Alcoholismo
bull Medicamentos hepatotoacutexicos (Rifampicina)
bull Conteo de CD4 cuando se utiliza NVP
bull Concentracioacuten seacuterica de IP (TPV)
bull Co-infeccioacuten VHBVHCRetraso de fibrosis con uso de NVP en VHCContraindicacioacuten de NVP en VHBFalla hepaacutetica al suspender FTCTDF en pacientes con VHB
AIDS 2000142895-902JAMA 200028374-80
FACTORES ASOCIADOS A MEDICAMENTOS ARV
bull Cuadro cliacutenico variable Elevacioacuten moderada de transaminasas hasta hepatitis
bull ITRNN De 1 a 12 semanas de inicio de uso (NVP)
bull ITRAN Aparicioacuten lenta en el transcurso de meses (d4T ZDV ddI Toxicidad mitocondrial + Siacutendrome metaboacutelico)
bull IP De semanas a meses (TPV)
DHHS 2009Clin Infect Dis 200438e79-80
USO DE ARV CON CO-INFECCION VHB O VHC
VHB
PREFERIR USO DE TDF + FTC oacute LMV
VHC
AJUSTE DEPENDIENDO DE DISPONIBILIDAD DE FARMACOS
ABC y DDI RELATIVAMENTE CONTRAINDICADOS CON RIVABIRINA
Coadministracioacuten de ARV y HCV IPs
Telaprevir Boceprevir
ARVs That Can Be Used[12] ARVs That Can Be Used[34]
ATVRTV EFV TDFFTCdagger
RAL[5]
MVC NRTIs RAL
ARVs That Are ContraindicatedNot Recommended
DRVRTV FPVRTV LPVRTV
EFV RTV-boosted PIs[6]
ARVs for Which Data Are Lacking
RPV EVGCOBI
1 Telaprevir [package insert] 2011 2 Sulkowski M et al CROI 2011 Abstract 146LB 3 Boceprevir [package insert] 20114 Sulkowski M et al IDSA 2011 Abstract LB-37 5 Van Heeswijk R et al ICAAC 2011 Abstract A-1738a 6 Dear HCP letter 3 Feb 2012
Increase TVR dose to 1125 mg q8 daggerMonitor for TDF toxicity
USO DE ARV CON HEPATOPATIA NO VIRAL
EVITAR ITRAN TIMIDINICOS
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
RESTRICCION DE FARMACOS CON POTENCIAL DE HEPATOTOXICIDAD
TPV
NVP
HUESO
RELACIONADO A VIH
bull iquestiquestiquestNO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull SEXO FEMENINO
bull EDAD gt60 ANtildeOS
bull USO DE ESTEROIDES
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull ESQUEMA EFICAZ
bull ESQUEMA SIMPLE
bull ESQUEMA SEGURO
EFECTOS POTENCIALES DEL VIH
Mujeres
Hombres
Peak
Disminucioacuten masa total oacuteseaAumento en la tasa de desmineralizacioacuten
Edad (Antildeos)Orwoll ES et al Endocr Rev 19951687-116
0
02
04
06
08
10
0 30 60 8010 4020 50 70
01
03
05
07
09
Prevalencia de Fracturas en personas VIH+ y Sin VIH
Triant JCEM 2008 MGHPartners Healthcare System 1996-2008
Cohorte VACS RR Fractura por VIH 132 Ajustado por co-morbilidades 124 Ajustado por IMC 11 (097-125
To D or not to D
bull Alta prevalencia de deficiencia de vitamina D
bull Asociacioacuten entre uso de EFV y deficiencia de vitamina D
bull ACTG A5280 165 pacientes con EFVTDFFTC asignados a placebo o Vitamina D 4000 UI Calcio 1 gr al diacutea por 48 semanas
bull 50 menor desmineralizacioacuten en cadera con uso de suplemento vs placebo
bull 1 caso nefrolitiasis en grupo placebo
Overton et al CROI 2014 Abst No 133
ACTG 5224s Cambios en densidadmineral de columna y cadera(ITT)
McComsey G et al CROI 2010 Abstract 106LB
P = 025P = 004
Comparison of ABC3TC vs TDFFTC Comparison of EFV vs ATVRTV
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
TDFFTCABC3TC
-10
Difference 20
Columna lumbar Cadera
n = 101 97 99 96
P = 59P = 035
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
ATVRTVEFV
-10
Columna Lumbar Cadera
n = 107 91 105 90
Difference 15
Difference 15 Difference 03
bull Subestudio metaboacutelico ACTG 5202
bull Peacuterdida inicial de DMO en ambos grupos estabilizado a la semana 48
bull Sin diferencias significativ as entre grupos respecto a la proporcioacuten de fracturas
Uso acumulado de TDF yo IPr y riesgo de fracturas osteoporoacuteticas
bull Anaacutelisis Retrospectivo de f 56660 HIV+ veteranos masculinos 1988-2009
ndash Fracturas osteoporoacuteticas coacutedigo ICD-9
bull Uso acumulado de TDF yo IPr asociadocon riesgo de fracturasindependientemente de factores confusores
ndash Riesgo mayor con uso concomitante
bull Uso acumulado de LPVr asociado con riesgo mayor de fracturas
ndash Asociacioacuten con IP limitada a LPVr
bull Uso de ABC ITRNN o anaacutelogos de timidinano asociado con riesgo alto de fracturaS
Bedimo R et al AIDS 201226(7)825-31
Limitaciones
ndash Estudio retrospectivo
ndash IMC no disponible
ndash Fracturas opsteoporoacuteticas no confirmadas
Anaacutelisis univariado
Ajustado a raza edad tabaquismo ERC IMC
Controlado para co-variables +Uso de IP o TDF
09
RR
par
aFr
actu
ras
TA
RA
A
10
11
12
13
TDF IP Reforzado
P = 004
ACTG 5257 Efecto en densidadmineral IPr vs RAL
bull Todos los brazos asociadoscon disminucioacuten de DMO a semana 96 (P lt 001)
bull Peacuterdida de DMO total mayor con ATVRTV que con DRVRTV or RAL
bull Similar disminucioacuten de DMO en cadera y columna en grupos de IP
bull Peacuterdida significativamentemayor con IP que con RAL
ATVRTV RALDRVRTVIP combinados
-5
Loss
of
BM
D (
)
-4
0
-3
-2
-1
-39
-17
-34
-29
-37
-24
-18
-40-38
-36
-16
P = 36
Cadera Columna Total
P = 005
P = 42
P lt 001P = 001
P = 72
Brown T et al CROI 2014 Abstract 779LB Reproduced with permission
USO DE ARV CON ALTERACIONES OSEAS
INDICACION DE USO DE TARAA
RIESGO DE OSTEOPENIA
VALORAR EVITAR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
OSTEOPOROSIS
RESTRINGIR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
bull SIEMPRE ES MEJOR UN ESQUEMA DE ARV QUE LOGRE SUPRIMIR AL VIRUS A PESAR DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS A TENER LOS EFECTOS DIRECTOS DEL VIRUS
GRACIAS POR SU ATENCIONiexcliexcl
RINtildeON
RELACIONADO A VIH
bull NAVIH
NO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull HAS
bull AUTOINMUNE
bull DROGAS
ALTERACION FUNCION RENAL
MENOR MASA RENAL
ATROFIA MARGINAL
REDUCCION NUMERO NEFRONAS
ENGROSAMIENTO MEMBRANA BASAL GLOMERULAR
DILATACION TUBULAR
ESCLEROSIS ARTERIAL
EFECTO PROPIO DE ARV
IP
ITRAN
HIPERTENSION
DIABETES MELLITUS
INFECCIONES
ENFERMEDADES AUTOINMUNES
FARMACOS NEFROTOXICOS
REPLICACION INTRARRENAL VIH
PACIENTES RAZA NEGRA
CONTEO BAJO CD4
BAJO PESO CORPORAL
EDAD AVANZADA
DISMINUCION DE LA FUNCION
AIDS 200822481-87 Ann Intern Med 2003139214-226
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
RELACIONADO A VIH
bull EFICAZ
bull TX NAVIH ARV
bull Mejoriacutea de la funcioacuten renal
NO RELACIONADO A VIH
bull EFICAZ
bull SEGURO
Cohorte Aquitania Uso de TDF solo o con IP asociado con ERC
bull 2693 Pacientes VIH+ con Depuracioacuten de creatinina gt 60 mLmin173 m2
con seguimiento de 2004-2008
bull 86 casos de ERC nuevos durante el seguimiento
ndash De los pacientes con ERC 96 teniacutean Depuracioacuten lt 90 mLmin173 m2 y 90 teniacutean ge 3 factores de riesgo tradicional
Morlat P et al IAS 2011 Abstract WEPDB0104
Asociacioacuten Con ERC (Analisis Multivariado) Riesgo Relativo (95 CI)
Uso de TDF (ajustado a otros factores de riesgo) 25 (15-41)
Sin ge 6 meses de uso concomitante de IPdagger 18 (10-33)Dagger
Con ge 6 meses de uso concomitante de IPdagger 35 (21-61)Dagger
Sexo femenino edad mayor diabetes hiperlipidemia disfuncioacuten renal pre-existente (CrCl 61-89 mLmin173 m2) y conteo bajo de CD4daggerPIs usados ATV 41 LPV 35 FPV 11 SQV 4
DaggerPI vs sin PI P = 02
USO DE ARV CON ALTERACIONES RENALES
EVALUACION BASAL FUNCION RENAL CR PROTEINAS EGO
VIH AJUJSTAR ARV A FUNCION RENAL
MEJORIA FUNCION RENAL CON USO DE ARV
NO VIH AJUSTAR ARV A FUNCION RENAL
DEP CR lt60 mlmin EVITAR TDF
APARATO CIRCULATORIO
RELACIONADO A VIH
bull MIOCARDIOPATIA
bull ATEROESCLEROSIS
NO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull HAS
bull DISLIPIDEMIA
PATOGENESIS ATEROESCLEROSIS
PROLIFERACION CD28-
PRODUCCION DE IFN
ACTIVACION MACROFAGOS
DESESTABILIZACION PLACA POR METALOPROTEINASAS
DANtildeO ENDOTELIAL POR PERFORINAS
EFECTO PROPIO DE ARV
IP
ITRAN
HIPERTENSION
TABAQUISMO
DISLIPIDEMIA
RESISTENCIA A LA INSULINA
GENETICA
DIABETES MELLITUS
ATEROESCLEROSIS
Liuzzo et al JACC 2007501450-58 Currier J Top HIV Med 20091798ndash103
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
bull EFICAZ
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
Riesgo Cardiovascular acorde a diferentes factores
plt001 plt0001 plt00001 daggerThere was a significant gender interaction
Gruumlnfeld C et al AIDS 2009231841ndash1849
Efecto estimado (mm)
Caracteriacutestica Carotida
interna
Caroacutetida
comuacuten
Infeccioacuten por el VIH 015 0033
Sexo Masculinodagger 013 0054
Tabaquismo actual 017 0020
Tabaquismo anterior 009 0020
Diabetes 012 0026
Edada (por 10 antildeos) 016 0073
TA Sistoacutelica (por 10 mmHg) 005 0025
TA Diastoacutelica (por 10 mmHg) -007 -0026
Colesterol Total (por 10 mgdL) 0009 0004
HDL (por 10 mgdL) -0020 -0011
RIESGO DE IM VACS
bull N= 82523 Pacientesbull 32 VIH+bull Anaacutelisis ajustado a factores tradicionales de
riesgo cardiovascularbull RR 194 (158-237) comparado con VIH ndashbull Riesgo VIH = DM Tabaquismo HAS intervalo de
edad 10 antildeosbull TFG reducida RR 493 (312-777)bull Pre HAS (TAS 120-139 mmHg) RR 17 comparado
a 11 de poblacioacuten sin VIH
Friedberg et al CROI 2011 Armah et al CROI 2012 Abst 120
Estudio DAD Riesgo de IM porexposicioacuten a IP oacute ITRNN
IPs
ITRnANs
Rie
sgo
Rel
ativ
o A
just
ado
Exposicioacuten (Antildeos)
05
10
20
40
80
gt 65-62-3 3-4 4-50 1-2lt 1
ABC
ddI
Lundgren et al CROI Feb 8-11 2009 Montreal Canadaacute Abst 44LB
RR per year(95 CI)
RR(95 CI)
1
19
15
12
08
06
1
19
15
12
08
06AZT ddI ddC d4T 3TC ABC TDF
Ptyears 138109 74407 29676 95320 152009 53300 39157
MI 523 331 148 405 554 221 139
Incidence
(per 1000
PYFU)
38 44 50 42 36 41 35
Lundgren J et al 16th CROI 2009 Montreal Canada Abstract LB44 Worm SW et al J Infect Dis 2010201318ndash330
DAD Riesgo de IM por exposicioacuten a ITRAN reciente y acumulada
Incidencia de IM en pacientes HIV+ vs HIV- Cohorte Kaiser
bull Anaacutelisis retrospectivo de cohorte Kaiser entre 1996-2011 para pacienteshospitalizados con IM
bull HIV-HIV+ pts pareados 101
bull Incidencia de IM en HIV+ y HIV- convergente al paso del tiempo
ndash Incremento de riesgo de 40 para IM en HIV+ al principio del seguimiento sin diferencia al final del seguimiento
Klein D et al CROI 2014 Abstract 737 Reproduced with permission
Framingham Risk Score Components 2010-11
HIV+ HIV- P Value
Mean Framingham score10-yr risk of MI
92 96 lt 001
Male 907 904 42
Mean age yrs 479 485 lt 001
TC gt 200 mgdL 300 396 lt 001
HDL-C lt 40 mgdL 394 262 lt 001
Hx of hypertension 285 262 lt 001
Hx of smoking 487 349 lt 001
400
300
200
100
01996-99 2000-03 2004-07 2008-09 2010-11
MIs
per
10
00
00
PY
HIV+
HIV-
DAD Uso Actual de Abacavir Asociadocon 98 de Incremento en riesgo de IAM
bull Current ABC use remained associated with increased risk of acute MI
ndash Similar RR in post-308 group vs pre-308 group despite decrease in ABC use in pts with high CVD risk
ndash Absolute risk in the post 2008 small 6 cases 2000 PY vs 3 cases2000 PY or absolute risk 015
bull Overall cohort 941 MI events during 367599 PYs
ndash 047100 PYs (95 CI 042-052) with current ABC
ndash 021 (95 CI 019-022) with no current ABC
No Current ABC
EventsPYs 600295642 425169417 175126225
Rate100 PYs020
(019-022)025
(023-028)014
(012-016)
Current ABC
EventsPYs 34171917 24740833 9431084
Rate100 PYs047
(042-052)061
(053-068)030
(024-036)Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB
Reproduced with permission
543
2
1
07
Overall Pre-308 Post-308
Adjusted Relative Rate of MI in Pts Currently Receiving ABC
198 (172-229)
197 (168-233)
197 (143-272)
DAD Uso de ABC Asociado a riesgode IM
bull Anaacutelisis actualizado de ABC y riesgode IM en pacientes con riesgo CDV bajo medio y alto
bull Disminucioacuten en inicio de esquemascon ABC desde el repoprte del DAD en Marzo de 2008 en pacientes con alto riesgo CDV
Grupo de Riesgo porFramingham
Proiporcioacuten de sujetos queiniciaron ABC acorde a riesgo
CDV
Antes de Marzo de 2008
Bajo riesgo 136
Riesgo moderadoalto 171
Despueacutes de Marzo 2008
Bajo riesgo 76
Riesgo moderadoalto 53
Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB Reproduced with permission
35
30
25
20
15
10
5
0
Low CVD riskModerate CVD riskHigh CVD riskCVD risk unknownTotal cohort
Patients on ABC by CVD Risk
Pati
ents
(
)
USO DE ARV CON ALTERACIONES CARDIOVASCULAR
CALCULO RIESGO CARDIOVASCULAR
MODIFICACION DE FACTORES DE RIESGO
ESQUEMA SUPRESOR
RESTRICCION DE ABC EN SUJETOS CON RIESGO MODERADO O ALTO
EVALUAR USO DE IPr CON POTENCIAL DE ALTERACIONES DE LIPIDOS
HIGADO
RELACIONADO A VIH
bull ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
bull FARMACOS
NO RELACIONADO A VIH
bull NASH
bull ASH
bull HEPATITIS VIRAL B oacute C
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
bull EFICAZ
PREVALENCIA
bull Hiacutegado graso o Esteatohepatitis 25 a 30 de poblacioacuten general en el mundo
bull Hiacutegado graso no alcohoacutelico 16 en Meacutexico
bull Esteatohepatitis 3ordf causa de cirrosis en Meacutexico
bull Vinculacioacuten directa con siacutendrome metaboacutelico
J Gastroenterol Hepatol 200722491-7
Rev Invest Clin 200961171-72
FACTORES ASOCIADOS CON HEPATOPATIA
bull Alcoholismo
bull Medicamentos hepatotoacutexicos (Rifampicina)
bull Conteo de CD4 cuando se utiliza NVP
bull Concentracioacuten seacuterica de IP (TPV)
bull Co-infeccioacuten VHBVHCRetraso de fibrosis con uso de NVP en VHCContraindicacioacuten de NVP en VHBFalla hepaacutetica al suspender FTCTDF en pacientes con VHB
AIDS 2000142895-902JAMA 200028374-80
FACTORES ASOCIADOS A MEDICAMENTOS ARV
bull Cuadro cliacutenico variable Elevacioacuten moderada de transaminasas hasta hepatitis
bull ITRNN De 1 a 12 semanas de inicio de uso (NVP)
bull ITRAN Aparicioacuten lenta en el transcurso de meses (d4T ZDV ddI Toxicidad mitocondrial + Siacutendrome metaboacutelico)
bull IP De semanas a meses (TPV)
DHHS 2009Clin Infect Dis 200438e79-80
USO DE ARV CON CO-INFECCION VHB O VHC
VHB
PREFERIR USO DE TDF + FTC oacute LMV
VHC
AJUSTE DEPENDIENDO DE DISPONIBILIDAD DE FARMACOS
ABC y DDI RELATIVAMENTE CONTRAINDICADOS CON RIVABIRINA
Coadministracioacuten de ARV y HCV IPs
Telaprevir Boceprevir
ARVs That Can Be Used[12] ARVs That Can Be Used[34]
ATVRTV EFV TDFFTCdagger
RAL[5]
MVC NRTIs RAL
ARVs That Are ContraindicatedNot Recommended
DRVRTV FPVRTV LPVRTV
EFV RTV-boosted PIs[6]
ARVs for Which Data Are Lacking
RPV EVGCOBI
1 Telaprevir [package insert] 2011 2 Sulkowski M et al CROI 2011 Abstract 146LB 3 Boceprevir [package insert] 20114 Sulkowski M et al IDSA 2011 Abstract LB-37 5 Van Heeswijk R et al ICAAC 2011 Abstract A-1738a 6 Dear HCP letter 3 Feb 2012
Increase TVR dose to 1125 mg q8 daggerMonitor for TDF toxicity
USO DE ARV CON HEPATOPATIA NO VIRAL
EVITAR ITRAN TIMIDINICOS
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
RESTRICCION DE FARMACOS CON POTENCIAL DE HEPATOTOXICIDAD
TPV
NVP
HUESO
RELACIONADO A VIH
bull iquestiquestiquestNO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull SEXO FEMENINO
bull EDAD gt60 ANtildeOS
bull USO DE ESTEROIDES
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull ESQUEMA EFICAZ
bull ESQUEMA SIMPLE
bull ESQUEMA SEGURO
EFECTOS POTENCIALES DEL VIH
Mujeres
Hombres
Peak
Disminucioacuten masa total oacuteseaAumento en la tasa de desmineralizacioacuten
Edad (Antildeos)Orwoll ES et al Endocr Rev 19951687-116
0
02
04
06
08
10
0 30 60 8010 4020 50 70
01
03
05
07
09
Prevalencia de Fracturas en personas VIH+ y Sin VIH
Triant JCEM 2008 MGHPartners Healthcare System 1996-2008
Cohorte VACS RR Fractura por VIH 132 Ajustado por co-morbilidades 124 Ajustado por IMC 11 (097-125
To D or not to D
bull Alta prevalencia de deficiencia de vitamina D
bull Asociacioacuten entre uso de EFV y deficiencia de vitamina D
bull ACTG A5280 165 pacientes con EFVTDFFTC asignados a placebo o Vitamina D 4000 UI Calcio 1 gr al diacutea por 48 semanas
bull 50 menor desmineralizacioacuten en cadera con uso de suplemento vs placebo
bull 1 caso nefrolitiasis en grupo placebo
Overton et al CROI 2014 Abst No 133
ACTG 5224s Cambios en densidadmineral de columna y cadera(ITT)
McComsey G et al CROI 2010 Abstract 106LB
P = 025P = 004
Comparison of ABC3TC vs TDFFTC Comparison of EFV vs ATVRTV
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
TDFFTCABC3TC
-10
Difference 20
Columna lumbar Cadera
n = 101 97 99 96
P = 59P = 035
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
ATVRTVEFV
-10
Columna Lumbar Cadera
n = 107 91 105 90
Difference 15
Difference 15 Difference 03
bull Subestudio metaboacutelico ACTG 5202
bull Peacuterdida inicial de DMO en ambos grupos estabilizado a la semana 48
bull Sin diferencias significativ as entre grupos respecto a la proporcioacuten de fracturas
Uso acumulado de TDF yo IPr y riesgo de fracturas osteoporoacuteticas
bull Anaacutelisis Retrospectivo de f 56660 HIV+ veteranos masculinos 1988-2009
ndash Fracturas osteoporoacuteticas coacutedigo ICD-9
bull Uso acumulado de TDF yo IPr asociadocon riesgo de fracturasindependientemente de factores confusores
ndash Riesgo mayor con uso concomitante
bull Uso acumulado de LPVr asociado con riesgo mayor de fracturas
ndash Asociacioacuten con IP limitada a LPVr
bull Uso de ABC ITRNN o anaacutelogos de timidinano asociado con riesgo alto de fracturaS
Bedimo R et al AIDS 201226(7)825-31
Limitaciones
ndash Estudio retrospectivo
ndash IMC no disponible
ndash Fracturas opsteoporoacuteticas no confirmadas
Anaacutelisis univariado
Ajustado a raza edad tabaquismo ERC IMC
Controlado para co-variables +Uso de IP o TDF
09
RR
par
aFr
actu
ras
TA
RA
A
10
11
12
13
TDF IP Reforzado
P = 004
ACTG 5257 Efecto en densidadmineral IPr vs RAL
bull Todos los brazos asociadoscon disminucioacuten de DMO a semana 96 (P lt 001)
bull Peacuterdida de DMO total mayor con ATVRTV que con DRVRTV or RAL
bull Similar disminucioacuten de DMO en cadera y columna en grupos de IP
bull Peacuterdida significativamentemayor con IP que con RAL
ATVRTV RALDRVRTVIP combinados
-5
Loss
of
BM
D (
)
-4
0
-3
-2
-1
-39
-17
-34
-29
-37
-24
-18
-40-38
-36
-16
P = 36
Cadera Columna Total
P = 005
P = 42
P lt 001P = 001
P = 72
Brown T et al CROI 2014 Abstract 779LB Reproduced with permission
USO DE ARV CON ALTERACIONES OSEAS
INDICACION DE USO DE TARAA
RIESGO DE OSTEOPENIA
VALORAR EVITAR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
OSTEOPOROSIS
RESTRINGIR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
bull SIEMPRE ES MEJOR UN ESQUEMA DE ARV QUE LOGRE SUPRIMIR AL VIRUS A PESAR DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS A TENER LOS EFECTOS DIRECTOS DEL VIRUS
GRACIAS POR SU ATENCIONiexcliexcl
ALTERACION FUNCION RENAL
MENOR MASA RENAL
ATROFIA MARGINAL
REDUCCION NUMERO NEFRONAS
ENGROSAMIENTO MEMBRANA BASAL GLOMERULAR
DILATACION TUBULAR
ESCLEROSIS ARTERIAL
EFECTO PROPIO DE ARV
IP
ITRAN
HIPERTENSION
DIABETES MELLITUS
INFECCIONES
ENFERMEDADES AUTOINMUNES
FARMACOS NEFROTOXICOS
REPLICACION INTRARRENAL VIH
PACIENTES RAZA NEGRA
CONTEO BAJO CD4
BAJO PESO CORPORAL
EDAD AVANZADA
DISMINUCION DE LA FUNCION
AIDS 200822481-87 Ann Intern Med 2003139214-226
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
RELACIONADO A VIH
bull EFICAZ
bull TX NAVIH ARV
bull Mejoriacutea de la funcioacuten renal
NO RELACIONADO A VIH
bull EFICAZ
bull SEGURO
Cohorte Aquitania Uso de TDF solo o con IP asociado con ERC
bull 2693 Pacientes VIH+ con Depuracioacuten de creatinina gt 60 mLmin173 m2
con seguimiento de 2004-2008
bull 86 casos de ERC nuevos durante el seguimiento
ndash De los pacientes con ERC 96 teniacutean Depuracioacuten lt 90 mLmin173 m2 y 90 teniacutean ge 3 factores de riesgo tradicional
Morlat P et al IAS 2011 Abstract WEPDB0104
Asociacioacuten Con ERC (Analisis Multivariado) Riesgo Relativo (95 CI)
Uso de TDF (ajustado a otros factores de riesgo) 25 (15-41)
Sin ge 6 meses de uso concomitante de IPdagger 18 (10-33)Dagger
Con ge 6 meses de uso concomitante de IPdagger 35 (21-61)Dagger
Sexo femenino edad mayor diabetes hiperlipidemia disfuncioacuten renal pre-existente (CrCl 61-89 mLmin173 m2) y conteo bajo de CD4daggerPIs usados ATV 41 LPV 35 FPV 11 SQV 4
DaggerPI vs sin PI P = 02
USO DE ARV CON ALTERACIONES RENALES
EVALUACION BASAL FUNCION RENAL CR PROTEINAS EGO
VIH AJUJSTAR ARV A FUNCION RENAL
MEJORIA FUNCION RENAL CON USO DE ARV
NO VIH AJUSTAR ARV A FUNCION RENAL
DEP CR lt60 mlmin EVITAR TDF
APARATO CIRCULATORIO
RELACIONADO A VIH
bull MIOCARDIOPATIA
bull ATEROESCLEROSIS
NO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull HAS
bull DISLIPIDEMIA
PATOGENESIS ATEROESCLEROSIS
PROLIFERACION CD28-
PRODUCCION DE IFN
ACTIVACION MACROFAGOS
DESESTABILIZACION PLACA POR METALOPROTEINASAS
DANtildeO ENDOTELIAL POR PERFORINAS
EFECTO PROPIO DE ARV
IP
ITRAN
HIPERTENSION
TABAQUISMO
DISLIPIDEMIA
RESISTENCIA A LA INSULINA
GENETICA
DIABETES MELLITUS
ATEROESCLEROSIS
Liuzzo et al JACC 2007501450-58 Currier J Top HIV Med 20091798ndash103
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
bull EFICAZ
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
Riesgo Cardiovascular acorde a diferentes factores
plt001 plt0001 plt00001 daggerThere was a significant gender interaction
Gruumlnfeld C et al AIDS 2009231841ndash1849
Efecto estimado (mm)
Caracteriacutestica Carotida
interna
Caroacutetida
comuacuten
Infeccioacuten por el VIH 015 0033
Sexo Masculinodagger 013 0054
Tabaquismo actual 017 0020
Tabaquismo anterior 009 0020
Diabetes 012 0026
Edada (por 10 antildeos) 016 0073
TA Sistoacutelica (por 10 mmHg) 005 0025
TA Diastoacutelica (por 10 mmHg) -007 -0026
Colesterol Total (por 10 mgdL) 0009 0004
HDL (por 10 mgdL) -0020 -0011
RIESGO DE IM VACS
bull N= 82523 Pacientesbull 32 VIH+bull Anaacutelisis ajustado a factores tradicionales de
riesgo cardiovascularbull RR 194 (158-237) comparado con VIH ndashbull Riesgo VIH = DM Tabaquismo HAS intervalo de
edad 10 antildeosbull TFG reducida RR 493 (312-777)bull Pre HAS (TAS 120-139 mmHg) RR 17 comparado
a 11 de poblacioacuten sin VIH
Friedberg et al CROI 2011 Armah et al CROI 2012 Abst 120
Estudio DAD Riesgo de IM porexposicioacuten a IP oacute ITRNN
IPs
ITRnANs
Rie
sgo
Rel
ativ
o A
just
ado
Exposicioacuten (Antildeos)
05
10
20
40
80
gt 65-62-3 3-4 4-50 1-2lt 1
ABC
ddI
Lundgren et al CROI Feb 8-11 2009 Montreal Canadaacute Abst 44LB
RR per year(95 CI)
RR(95 CI)
1
19
15
12
08
06
1
19
15
12
08
06AZT ddI ddC d4T 3TC ABC TDF
Ptyears 138109 74407 29676 95320 152009 53300 39157
MI 523 331 148 405 554 221 139
Incidence
(per 1000
PYFU)
38 44 50 42 36 41 35
Lundgren J et al 16th CROI 2009 Montreal Canada Abstract LB44 Worm SW et al J Infect Dis 2010201318ndash330
DAD Riesgo de IM por exposicioacuten a ITRAN reciente y acumulada
Incidencia de IM en pacientes HIV+ vs HIV- Cohorte Kaiser
bull Anaacutelisis retrospectivo de cohorte Kaiser entre 1996-2011 para pacienteshospitalizados con IM
bull HIV-HIV+ pts pareados 101
bull Incidencia de IM en HIV+ y HIV- convergente al paso del tiempo
ndash Incremento de riesgo de 40 para IM en HIV+ al principio del seguimiento sin diferencia al final del seguimiento
Klein D et al CROI 2014 Abstract 737 Reproduced with permission
Framingham Risk Score Components 2010-11
HIV+ HIV- P Value
Mean Framingham score10-yr risk of MI
92 96 lt 001
Male 907 904 42
Mean age yrs 479 485 lt 001
TC gt 200 mgdL 300 396 lt 001
HDL-C lt 40 mgdL 394 262 lt 001
Hx of hypertension 285 262 lt 001
Hx of smoking 487 349 lt 001
400
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200
100
01996-99 2000-03 2004-07 2008-09 2010-11
MIs
per
10
00
00
PY
HIV+
HIV-
DAD Uso Actual de Abacavir Asociadocon 98 de Incremento en riesgo de IAM
bull Current ABC use remained associated with increased risk of acute MI
ndash Similar RR in post-308 group vs pre-308 group despite decrease in ABC use in pts with high CVD risk
ndash Absolute risk in the post 2008 small 6 cases 2000 PY vs 3 cases2000 PY or absolute risk 015
bull Overall cohort 941 MI events during 367599 PYs
ndash 047100 PYs (95 CI 042-052) with current ABC
ndash 021 (95 CI 019-022) with no current ABC
No Current ABC
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(012-016)
Current ABC
EventsPYs 34171917 24740833 9431084
Rate100 PYs047
(042-052)061
(053-068)030
(024-036)Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB
Reproduced with permission
543
2
1
07
Overall Pre-308 Post-308
Adjusted Relative Rate of MI in Pts Currently Receiving ABC
198 (172-229)
197 (168-233)
197 (143-272)
DAD Uso de ABC Asociado a riesgode IM
bull Anaacutelisis actualizado de ABC y riesgode IM en pacientes con riesgo CDV bajo medio y alto
bull Disminucioacuten en inicio de esquemascon ABC desde el repoprte del DAD en Marzo de 2008 en pacientes con alto riesgo CDV
Grupo de Riesgo porFramingham
Proiporcioacuten de sujetos queiniciaron ABC acorde a riesgo
CDV
Antes de Marzo de 2008
Bajo riesgo 136
Riesgo moderadoalto 171
Despueacutes de Marzo 2008
Bajo riesgo 76
Riesgo moderadoalto 53
Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB Reproduced with permission
35
30
25
20
15
10
5
0
Low CVD riskModerate CVD riskHigh CVD riskCVD risk unknownTotal cohort
Patients on ABC by CVD Risk
Pati
ents
(
)
USO DE ARV CON ALTERACIONES CARDIOVASCULAR
CALCULO RIESGO CARDIOVASCULAR
MODIFICACION DE FACTORES DE RIESGO
ESQUEMA SUPRESOR
RESTRICCION DE ABC EN SUJETOS CON RIESGO MODERADO O ALTO
EVALUAR USO DE IPr CON POTENCIAL DE ALTERACIONES DE LIPIDOS
HIGADO
RELACIONADO A VIH
bull ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
bull FARMACOS
NO RELACIONADO A VIH
bull NASH
bull ASH
bull HEPATITIS VIRAL B oacute C
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
bull EFICAZ
PREVALENCIA
bull Hiacutegado graso o Esteatohepatitis 25 a 30 de poblacioacuten general en el mundo
bull Hiacutegado graso no alcohoacutelico 16 en Meacutexico
bull Esteatohepatitis 3ordf causa de cirrosis en Meacutexico
bull Vinculacioacuten directa con siacutendrome metaboacutelico
J Gastroenterol Hepatol 200722491-7
Rev Invest Clin 200961171-72
FACTORES ASOCIADOS CON HEPATOPATIA
bull Alcoholismo
bull Medicamentos hepatotoacutexicos (Rifampicina)
bull Conteo de CD4 cuando se utiliza NVP
bull Concentracioacuten seacuterica de IP (TPV)
bull Co-infeccioacuten VHBVHCRetraso de fibrosis con uso de NVP en VHCContraindicacioacuten de NVP en VHBFalla hepaacutetica al suspender FTCTDF en pacientes con VHB
AIDS 2000142895-902JAMA 200028374-80
FACTORES ASOCIADOS A MEDICAMENTOS ARV
bull Cuadro cliacutenico variable Elevacioacuten moderada de transaminasas hasta hepatitis
bull ITRNN De 1 a 12 semanas de inicio de uso (NVP)
bull ITRAN Aparicioacuten lenta en el transcurso de meses (d4T ZDV ddI Toxicidad mitocondrial + Siacutendrome metaboacutelico)
bull IP De semanas a meses (TPV)
DHHS 2009Clin Infect Dis 200438e79-80
USO DE ARV CON CO-INFECCION VHB O VHC
VHB
PREFERIR USO DE TDF + FTC oacute LMV
VHC
AJUSTE DEPENDIENDO DE DISPONIBILIDAD DE FARMACOS
ABC y DDI RELATIVAMENTE CONTRAINDICADOS CON RIVABIRINA
Coadministracioacuten de ARV y HCV IPs
Telaprevir Boceprevir
ARVs That Can Be Used[12] ARVs That Can Be Used[34]
ATVRTV EFV TDFFTCdagger
RAL[5]
MVC NRTIs RAL
ARVs That Are ContraindicatedNot Recommended
DRVRTV FPVRTV LPVRTV
EFV RTV-boosted PIs[6]
ARVs for Which Data Are Lacking
RPV EVGCOBI
1 Telaprevir [package insert] 2011 2 Sulkowski M et al CROI 2011 Abstract 146LB 3 Boceprevir [package insert] 20114 Sulkowski M et al IDSA 2011 Abstract LB-37 5 Van Heeswijk R et al ICAAC 2011 Abstract A-1738a 6 Dear HCP letter 3 Feb 2012
Increase TVR dose to 1125 mg q8 daggerMonitor for TDF toxicity
USO DE ARV CON HEPATOPATIA NO VIRAL
EVITAR ITRAN TIMIDINICOS
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
RESTRICCION DE FARMACOS CON POTENCIAL DE HEPATOTOXICIDAD
TPV
NVP
HUESO
RELACIONADO A VIH
bull iquestiquestiquestNO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull SEXO FEMENINO
bull EDAD gt60 ANtildeOS
bull USO DE ESTEROIDES
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull ESQUEMA EFICAZ
bull ESQUEMA SIMPLE
bull ESQUEMA SEGURO
EFECTOS POTENCIALES DEL VIH
Mujeres
Hombres
Peak
Disminucioacuten masa total oacuteseaAumento en la tasa de desmineralizacioacuten
Edad (Antildeos)Orwoll ES et al Endocr Rev 19951687-116
0
02
04
06
08
10
0 30 60 8010 4020 50 70
01
03
05
07
09
Prevalencia de Fracturas en personas VIH+ y Sin VIH
Triant JCEM 2008 MGHPartners Healthcare System 1996-2008
Cohorte VACS RR Fractura por VIH 132 Ajustado por co-morbilidades 124 Ajustado por IMC 11 (097-125
To D or not to D
bull Alta prevalencia de deficiencia de vitamina D
bull Asociacioacuten entre uso de EFV y deficiencia de vitamina D
bull ACTG A5280 165 pacientes con EFVTDFFTC asignados a placebo o Vitamina D 4000 UI Calcio 1 gr al diacutea por 48 semanas
bull 50 menor desmineralizacioacuten en cadera con uso de suplemento vs placebo
bull 1 caso nefrolitiasis en grupo placebo
Overton et al CROI 2014 Abst No 133
ACTG 5224s Cambios en densidadmineral de columna y cadera(ITT)
McComsey G et al CROI 2010 Abstract 106LB
P = 025P = 004
Comparison of ABC3TC vs TDFFTC Comparison of EFV vs ATVRTV
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
TDFFTCABC3TC
-10
Difference 20
Columna lumbar Cadera
n = 101 97 99 96
P = 59P = 035
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
ATVRTVEFV
-10
Columna Lumbar Cadera
n = 107 91 105 90
Difference 15
Difference 15 Difference 03
bull Subestudio metaboacutelico ACTG 5202
bull Peacuterdida inicial de DMO en ambos grupos estabilizado a la semana 48
bull Sin diferencias significativ as entre grupos respecto a la proporcioacuten de fracturas
Uso acumulado de TDF yo IPr y riesgo de fracturas osteoporoacuteticas
bull Anaacutelisis Retrospectivo de f 56660 HIV+ veteranos masculinos 1988-2009
ndash Fracturas osteoporoacuteticas coacutedigo ICD-9
bull Uso acumulado de TDF yo IPr asociadocon riesgo de fracturasindependientemente de factores confusores
ndash Riesgo mayor con uso concomitante
bull Uso acumulado de LPVr asociado con riesgo mayor de fracturas
ndash Asociacioacuten con IP limitada a LPVr
bull Uso de ABC ITRNN o anaacutelogos de timidinano asociado con riesgo alto de fracturaS
Bedimo R et al AIDS 201226(7)825-31
Limitaciones
ndash Estudio retrospectivo
ndash IMC no disponible
ndash Fracturas opsteoporoacuteticas no confirmadas
Anaacutelisis univariado
Ajustado a raza edad tabaquismo ERC IMC
Controlado para co-variables +Uso de IP o TDF
09
RR
par
aFr
actu
ras
TA
RA
A
10
11
12
13
TDF IP Reforzado
P = 004
ACTG 5257 Efecto en densidadmineral IPr vs RAL
bull Todos los brazos asociadoscon disminucioacuten de DMO a semana 96 (P lt 001)
bull Peacuterdida de DMO total mayor con ATVRTV que con DRVRTV or RAL
bull Similar disminucioacuten de DMO en cadera y columna en grupos de IP
bull Peacuterdida significativamentemayor con IP que con RAL
ATVRTV RALDRVRTVIP combinados
-5
Loss
of
BM
D (
)
-4
0
-3
-2
-1
-39
-17
-34
-29
-37
-24
-18
-40-38
-36
-16
P = 36
Cadera Columna Total
P = 005
P = 42
P lt 001P = 001
P = 72
Brown T et al CROI 2014 Abstract 779LB Reproduced with permission
USO DE ARV CON ALTERACIONES OSEAS
INDICACION DE USO DE TARAA
RIESGO DE OSTEOPENIA
VALORAR EVITAR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
OSTEOPOROSIS
RESTRINGIR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
bull SIEMPRE ES MEJOR UN ESQUEMA DE ARV QUE LOGRE SUPRIMIR AL VIRUS A PESAR DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS A TENER LOS EFECTOS DIRECTOS DEL VIRUS
GRACIAS POR SU ATENCIONiexcliexcl
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
RELACIONADO A VIH
bull EFICAZ
bull TX NAVIH ARV
bull Mejoriacutea de la funcioacuten renal
NO RELACIONADO A VIH
bull EFICAZ
bull SEGURO
Cohorte Aquitania Uso de TDF solo o con IP asociado con ERC
bull 2693 Pacientes VIH+ con Depuracioacuten de creatinina gt 60 mLmin173 m2
con seguimiento de 2004-2008
bull 86 casos de ERC nuevos durante el seguimiento
ndash De los pacientes con ERC 96 teniacutean Depuracioacuten lt 90 mLmin173 m2 y 90 teniacutean ge 3 factores de riesgo tradicional
Morlat P et al IAS 2011 Abstract WEPDB0104
Asociacioacuten Con ERC (Analisis Multivariado) Riesgo Relativo (95 CI)
Uso de TDF (ajustado a otros factores de riesgo) 25 (15-41)
Sin ge 6 meses de uso concomitante de IPdagger 18 (10-33)Dagger
Con ge 6 meses de uso concomitante de IPdagger 35 (21-61)Dagger
Sexo femenino edad mayor diabetes hiperlipidemia disfuncioacuten renal pre-existente (CrCl 61-89 mLmin173 m2) y conteo bajo de CD4daggerPIs usados ATV 41 LPV 35 FPV 11 SQV 4
DaggerPI vs sin PI P = 02
USO DE ARV CON ALTERACIONES RENALES
EVALUACION BASAL FUNCION RENAL CR PROTEINAS EGO
VIH AJUJSTAR ARV A FUNCION RENAL
MEJORIA FUNCION RENAL CON USO DE ARV
NO VIH AJUSTAR ARV A FUNCION RENAL
DEP CR lt60 mlmin EVITAR TDF
APARATO CIRCULATORIO
RELACIONADO A VIH
bull MIOCARDIOPATIA
bull ATEROESCLEROSIS
NO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull HAS
bull DISLIPIDEMIA
PATOGENESIS ATEROESCLEROSIS
PROLIFERACION CD28-
PRODUCCION DE IFN
ACTIVACION MACROFAGOS
DESESTABILIZACION PLACA POR METALOPROTEINASAS
DANtildeO ENDOTELIAL POR PERFORINAS
EFECTO PROPIO DE ARV
IP
ITRAN
HIPERTENSION
TABAQUISMO
DISLIPIDEMIA
RESISTENCIA A LA INSULINA
GENETICA
DIABETES MELLITUS
ATEROESCLEROSIS
Liuzzo et al JACC 2007501450-58 Currier J Top HIV Med 20091798ndash103
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
bull EFICAZ
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
Riesgo Cardiovascular acorde a diferentes factores
plt001 plt0001 plt00001 daggerThere was a significant gender interaction
Gruumlnfeld C et al AIDS 2009231841ndash1849
Efecto estimado (mm)
Caracteriacutestica Carotida
interna
Caroacutetida
comuacuten
Infeccioacuten por el VIH 015 0033
Sexo Masculinodagger 013 0054
Tabaquismo actual 017 0020
Tabaquismo anterior 009 0020
Diabetes 012 0026
Edada (por 10 antildeos) 016 0073
TA Sistoacutelica (por 10 mmHg) 005 0025
TA Diastoacutelica (por 10 mmHg) -007 -0026
Colesterol Total (por 10 mgdL) 0009 0004
HDL (por 10 mgdL) -0020 -0011
RIESGO DE IM VACS
bull N= 82523 Pacientesbull 32 VIH+bull Anaacutelisis ajustado a factores tradicionales de
riesgo cardiovascularbull RR 194 (158-237) comparado con VIH ndashbull Riesgo VIH = DM Tabaquismo HAS intervalo de
edad 10 antildeosbull TFG reducida RR 493 (312-777)bull Pre HAS (TAS 120-139 mmHg) RR 17 comparado
a 11 de poblacioacuten sin VIH
Friedberg et al CROI 2011 Armah et al CROI 2012 Abst 120
Estudio DAD Riesgo de IM porexposicioacuten a IP oacute ITRNN
IPs
ITRnANs
Rie
sgo
Rel
ativ
o A
just
ado
Exposicioacuten (Antildeos)
05
10
20
40
80
gt 65-62-3 3-4 4-50 1-2lt 1
ABC
ddI
Lundgren et al CROI Feb 8-11 2009 Montreal Canadaacute Abst 44LB
RR per year(95 CI)
RR(95 CI)
1
19
15
12
08
06
1
19
15
12
08
06AZT ddI ddC d4T 3TC ABC TDF
Ptyears 138109 74407 29676 95320 152009 53300 39157
MI 523 331 148 405 554 221 139
Incidence
(per 1000
PYFU)
38 44 50 42 36 41 35
Lundgren J et al 16th CROI 2009 Montreal Canada Abstract LB44 Worm SW et al J Infect Dis 2010201318ndash330
DAD Riesgo de IM por exposicioacuten a ITRAN reciente y acumulada
Incidencia de IM en pacientes HIV+ vs HIV- Cohorte Kaiser
bull Anaacutelisis retrospectivo de cohorte Kaiser entre 1996-2011 para pacienteshospitalizados con IM
bull HIV-HIV+ pts pareados 101
bull Incidencia de IM en HIV+ y HIV- convergente al paso del tiempo
ndash Incremento de riesgo de 40 para IM en HIV+ al principio del seguimiento sin diferencia al final del seguimiento
Klein D et al CROI 2014 Abstract 737 Reproduced with permission
Framingham Risk Score Components 2010-11
HIV+ HIV- P Value
Mean Framingham score10-yr risk of MI
92 96 lt 001
Male 907 904 42
Mean age yrs 479 485 lt 001
TC gt 200 mgdL 300 396 lt 001
HDL-C lt 40 mgdL 394 262 lt 001
Hx of hypertension 285 262 lt 001
Hx of smoking 487 349 lt 001
400
300
200
100
01996-99 2000-03 2004-07 2008-09 2010-11
MIs
per
10
00
00
PY
HIV+
HIV-
DAD Uso Actual de Abacavir Asociadocon 98 de Incremento en riesgo de IAM
bull Current ABC use remained associated with increased risk of acute MI
ndash Similar RR in post-308 group vs pre-308 group despite decrease in ABC use in pts with high CVD risk
ndash Absolute risk in the post 2008 small 6 cases 2000 PY vs 3 cases2000 PY or absolute risk 015
bull Overall cohort 941 MI events during 367599 PYs
ndash 047100 PYs (95 CI 042-052) with current ABC
ndash 021 (95 CI 019-022) with no current ABC
No Current ABC
EventsPYs 600295642 425169417 175126225
Rate100 PYs020
(019-022)025
(023-028)014
(012-016)
Current ABC
EventsPYs 34171917 24740833 9431084
Rate100 PYs047
(042-052)061
(053-068)030
(024-036)Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB
Reproduced with permission
543
2
1
07
Overall Pre-308 Post-308
Adjusted Relative Rate of MI in Pts Currently Receiving ABC
198 (172-229)
197 (168-233)
197 (143-272)
DAD Uso de ABC Asociado a riesgode IM
bull Anaacutelisis actualizado de ABC y riesgode IM en pacientes con riesgo CDV bajo medio y alto
bull Disminucioacuten en inicio de esquemascon ABC desde el repoprte del DAD en Marzo de 2008 en pacientes con alto riesgo CDV
Grupo de Riesgo porFramingham
Proiporcioacuten de sujetos queiniciaron ABC acorde a riesgo
CDV
Antes de Marzo de 2008
Bajo riesgo 136
Riesgo moderadoalto 171
Despueacutes de Marzo 2008
Bajo riesgo 76
Riesgo moderadoalto 53
Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB Reproduced with permission
35
30
25
20
15
10
5
0
Low CVD riskModerate CVD riskHigh CVD riskCVD risk unknownTotal cohort
Patients on ABC by CVD Risk
Pati
ents
(
)
USO DE ARV CON ALTERACIONES CARDIOVASCULAR
CALCULO RIESGO CARDIOVASCULAR
MODIFICACION DE FACTORES DE RIESGO
ESQUEMA SUPRESOR
RESTRICCION DE ABC EN SUJETOS CON RIESGO MODERADO O ALTO
EVALUAR USO DE IPr CON POTENCIAL DE ALTERACIONES DE LIPIDOS
HIGADO
RELACIONADO A VIH
bull ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
bull FARMACOS
NO RELACIONADO A VIH
bull NASH
bull ASH
bull HEPATITIS VIRAL B oacute C
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
bull EFICAZ
PREVALENCIA
bull Hiacutegado graso o Esteatohepatitis 25 a 30 de poblacioacuten general en el mundo
bull Hiacutegado graso no alcohoacutelico 16 en Meacutexico
bull Esteatohepatitis 3ordf causa de cirrosis en Meacutexico
bull Vinculacioacuten directa con siacutendrome metaboacutelico
J Gastroenterol Hepatol 200722491-7
Rev Invest Clin 200961171-72
FACTORES ASOCIADOS CON HEPATOPATIA
bull Alcoholismo
bull Medicamentos hepatotoacutexicos (Rifampicina)
bull Conteo de CD4 cuando se utiliza NVP
bull Concentracioacuten seacuterica de IP (TPV)
bull Co-infeccioacuten VHBVHCRetraso de fibrosis con uso de NVP en VHCContraindicacioacuten de NVP en VHBFalla hepaacutetica al suspender FTCTDF en pacientes con VHB
AIDS 2000142895-902JAMA 200028374-80
FACTORES ASOCIADOS A MEDICAMENTOS ARV
bull Cuadro cliacutenico variable Elevacioacuten moderada de transaminasas hasta hepatitis
bull ITRNN De 1 a 12 semanas de inicio de uso (NVP)
bull ITRAN Aparicioacuten lenta en el transcurso de meses (d4T ZDV ddI Toxicidad mitocondrial + Siacutendrome metaboacutelico)
bull IP De semanas a meses (TPV)
DHHS 2009Clin Infect Dis 200438e79-80
USO DE ARV CON CO-INFECCION VHB O VHC
VHB
PREFERIR USO DE TDF + FTC oacute LMV
VHC
AJUSTE DEPENDIENDO DE DISPONIBILIDAD DE FARMACOS
ABC y DDI RELATIVAMENTE CONTRAINDICADOS CON RIVABIRINA
Coadministracioacuten de ARV y HCV IPs
Telaprevir Boceprevir
ARVs That Can Be Used[12] ARVs That Can Be Used[34]
ATVRTV EFV TDFFTCdagger
RAL[5]
MVC NRTIs RAL
ARVs That Are ContraindicatedNot Recommended
DRVRTV FPVRTV LPVRTV
EFV RTV-boosted PIs[6]
ARVs for Which Data Are Lacking
RPV EVGCOBI
1 Telaprevir [package insert] 2011 2 Sulkowski M et al CROI 2011 Abstract 146LB 3 Boceprevir [package insert] 20114 Sulkowski M et al IDSA 2011 Abstract LB-37 5 Van Heeswijk R et al ICAAC 2011 Abstract A-1738a 6 Dear HCP letter 3 Feb 2012
Increase TVR dose to 1125 mg q8 daggerMonitor for TDF toxicity
USO DE ARV CON HEPATOPATIA NO VIRAL
EVITAR ITRAN TIMIDINICOS
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
RESTRICCION DE FARMACOS CON POTENCIAL DE HEPATOTOXICIDAD
TPV
NVP
HUESO
RELACIONADO A VIH
bull iquestiquestiquestNO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull SEXO FEMENINO
bull EDAD gt60 ANtildeOS
bull USO DE ESTEROIDES
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull ESQUEMA EFICAZ
bull ESQUEMA SIMPLE
bull ESQUEMA SEGURO
EFECTOS POTENCIALES DEL VIH
Mujeres
Hombres
Peak
Disminucioacuten masa total oacuteseaAumento en la tasa de desmineralizacioacuten
Edad (Antildeos)Orwoll ES et al Endocr Rev 19951687-116
0
02
04
06
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10
0 30 60 8010 4020 50 70
01
03
05
07
09
Prevalencia de Fracturas en personas VIH+ y Sin VIH
Triant JCEM 2008 MGHPartners Healthcare System 1996-2008
Cohorte VACS RR Fractura por VIH 132 Ajustado por co-morbilidades 124 Ajustado por IMC 11 (097-125
To D or not to D
bull Alta prevalencia de deficiencia de vitamina D
bull Asociacioacuten entre uso de EFV y deficiencia de vitamina D
bull ACTG A5280 165 pacientes con EFVTDFFTC asignados a placebo o Vitamina D 4000 UI Calcio 1 gr al diacutea por 48 semanas
bull 50 menor desmineralizacioacuten en cadera con uso de suplemento vs placebo
bull 1 caso nefrolitiasis en grupo placebo
Overton et al CROI 2014 Abst No 133
ACTG 5224s Cambios en densidadmineral de columna y cadera(ITT)
McComsey G et al CROI 2010 Abstract 106LB
P = 025P = 004
Comparison of ABC3TC vs TDFFTC Comparison of EFV vs ATVRTV
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
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0
TDFFTCABC3TC
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Difference 20
Columna lumbar Cadera
n = 101 97 99 96
P = 59P = 035
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
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0
ATVRTVEFV
-10
Columna Lumbar Cadera
n = 107 91 105 90
Difference 15
Difference 15 Difference 03
bull Subestudio metaboacutelico ACTG 5202
bull Peacuterdida inicial de DMO en ambos grupos estabilizado a la semana 48
bull Sin diferencias significativ as entre grupos respecto a la proporcioacuten de fracturas
Uso acumulado de TDF yo IPr y riesgo de fracturas osteoporoacuteticas
bull Anaacutelisis Retrospectivo de f 56660 HIV+ veteranos masculinos 1988-2009
ndash Fracturas osteoporoacuteticas coacutedigo ICD-9
bull Uso acumulado de TDF yo IPr asociadocon riesgo de fracturasindependientemente de factores confusores
ndash Riesgo mayor con uso concomitante
bull Uso acumulado de LPVr asociado con riesgo mayor de fracturas
ndash Asociacioacuten con IP limitada a LPVr
bull Uso de ABC ITRNN o anaacutelogos de timidinano asociado con riesgo alto de fracturaS
Bedimo R et al AIDS 201226(7)825-31
Limitaciones
ndash Estudio retrospectivo
ndash IMC no disponible
ndash Fracturas opsteoporoacuteticas no confirmadas
Anaacutelisis univariado
Ajustado a raza edad tabaquismo ERC IMC
Controlado para co-variables +Uso de IP o TDF
09
RR
par
aFr
actu
ras
TA
RA
A
10
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12
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TDF IP Reforzado
P = 004
ACTG 5257 Efecto en densidadmineral IPr vs RAL
bull Todos los brazos asociadoscon disminucioacuten de DMO a semana 96 (P lt 001)
bull Peacuterdida de DMO total mayor con ATVRTV que con DRVRTV or RAL
bull Similar disminucioacuten de DMO en cadera y columna en grupos de IP
bull Peacuterdida significativamentemayor con IP que con RAL
ATVRTV RALDRVRTVIP combinados
-5
Loss
of
BM
D (
)
-4
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-3
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-36
-16
P = 36
Cadera Columna Total
P = 005
P = 42
P lt 001P = 001
P = 72
Brown T et al CROI 2014 Abstract 779LB Reproduced with permission
USO DE ARV CON ALTERACIONES OSEAS
INDICACION DE USO DE TARAA
RIESGO DE OSTEOPENIA
VALORAR EVITAR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
OSTEOPOROSIS
RESTRINGIR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
bull SIEMPRE ES MEJOR UN ESQUEMA DE ARV QUE LOGRE SUPRIMIR AL VIRUS A PESAR DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS A TENER LOS EFECTOS DIRECTOS DEL VIRUS
GRACIAS POR SU ATENCIONiexcliexcl
Cohorte Aquitania Uso de TDF solo o con IP asociado con ERC
bull 2693 Pacientes VIH+ con Depuracioacuten de creatinina gt 60 mLmin173 m2
con seguimiento de 2004-2008
bull 86 casos de ERC nuevos durante el seguimiento
ndash De los pacientes con ERC 96 teniacutean Depuracioacuten lt 90 mLmin173 m2 y 90 teniacutean ge 3 factores de riesgo tradicional
Morlat P et al IAS 2011 Abstract WEPDB0104
Asociacioacuten Con ERC (Analisis Multivariado) Riesgo Relativo (95 CI)
Uso de TDF (ajustado a otros factores de riesgo) 25 (15-41)
Sin ge 6 meses de uso concomitante de IPdagger 18 (10-33)Dagger
Con ge 6 meses de uso concomitante de IPdagger 35 (21-61)Dagger
Sexo femenino edad mayor diabetes hiperlipidemia disfuncioacuten renal pre-existente (CrCl 61-89 mLmin173 m2) y conteo bajo de CD4daggerPIs usados ATV 41 LPV 35 FPV 11 SQV 4
DaggerPI vs sin PI P = 02
USO DE ARV CON ALTERACIONES RENALES
EVALUACION BASAL FUNCION RENAL CR PROTEINAS EGO
VIH AJUJSTAR ARV A FUNCION RENAL
MEJORIA FUNCION RENAL CON USO DE ARV
NO VIH AJUSTAR ARV A FUNCION RENAL
DEP CR lt60 mlmin EVITAR TDF
APARATO CIRCULATORIO
RELACIONADO A VIH
bull MIOCARDIOPATIA
bull ATEROESCLEROSIS
NO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull HAS
bull DISLIPIDEMIA
PATOGENESIS ATEROESCLEROSIS
PROLIFERACION CD28-
PRODUCCION DE IFN
ACTIVACION MACROFAGOS
DESESTABILIZACION PLACA POR METALOPROTEINASAS
DANtildeO ENDOTELIAL POR PERFORINAS
EFECTO PROPIO DE ARV
IP
ITRAN
HIPERTENSION
TABAQUISMO
DISLIPIDEMIA
RESISTENCIA A LA INSULINA
GENETICA
DIABETES MELLITUS
ATEROESCLEROSIS
Liuzzo et al JACC 2007501450-58 Currier J Top HIV Med 20091798ndash103
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
bull EFICAZ
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
Riesgo Cardiovascular acorde a diferentes factores
plt001 plt0001 plt00001 daggerThere was a significant gender interaction
Gruumlnfeld C et al AIDS 2009231841ndash1849
Efecto estimado (mm)
Caracteriacutestica Carotida
interna
Caroacutetida
comuacuten
Infeccioacuten por el VIH 015 0033
Sexo Masculinodagger 013 0054
Tabaquismo actual 017 0020
Tabaquismo anterior 009 0020
Diabetes 012 0026
Edada (por 10 antildeos) 016 0073
TA Sistoacutelica (por 10 mmHg) 005 0025
TA Diastoacutelica (por 10 mmHg) -007 -0026
Colesterol Total (por 10 mgdL) 0009 0004
HDL (por 10 mgdL) -0020 -0011
RIESGO DE IM VACS
bull N= 82523 Pacientesbull 32 VIH+bull Anaacutelisis ajustado a factores tradicionales de
riesgo cardiovascularbull RR 194 (158-237) comparado con VIH ndashbull Riesgo VIH = DM Tabaquismo HAS intervalo de
edad 10 antildeosbull TFG reducida RR 493 (312-777)bull Pre HAS (TAS 120-139 mmHg) RR 17 comparado
a 11 de poblacioacuten sin VIH
Friedberg et al CROI 2011 Armah et al CROI 2012 Abst 120
Estudio DAD Riesgo de IM porexposicioacuten a IP oacute ITRNN
IPs
ITRnANs
Rie
sgo
Rel
ativ
o A
just
ado
Exposicioacuten (Antildeos)
05
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gt 65-62-3 3-4 4-50 1-2lt 1
ABC
ddI
Lundgren et al CROI Feb 8-11 2009 Montreal Canadaacute Abst 44LB
RR per year(95 CI)
RR(95 CI)
1
19
15
12
08
06
1
19
15
12
08
06AZT ddI ddC d4T 3TC ABC TDF
Ptyears 138109 74407 29676 95320 152009 53300 39157
MI 523 331 148 405 554 221 139
Incidence
(per 1000
PYFU)
38 44 50 42 36 41 35
Lundgren J et al 16th CROI 2009 Montreal Canada Abstract LB44 Worm SW et al J Infect Dis 2010201318ndash330
DAD Riesgo de IM por exposicioacuten a ITRAN reciente y acumulada
Incidencia de IM en pacientes HIV+ vs HIV- Cohorte Kaiser
bull Anaacutelisis retrospectivo de cohorte Kaiser entre 1996-2011 para pacienteshospitalizados con IM
bull HIV-HIV+ pts pareados 101
bull Incidencia de IM en HIV+ y HIV- convergente al paso del tiempo
ndash Incremento de riesgo de 40 para IM en HIV+ al principio del seguimiento sin diferencia al final del seguimiento
Klein D et al CROI 2014 Abstract 737 Reproduced with permission
Framingham Risk Score Components 2010-11
HIV+ HIV- P Value
Mean Framingham score10-yr risk of MI
92 96 lt 001
Male 907 904 42
Mean age yrs 479 485 lt 001
TC gt 200 mgdL 300 396 lt 001
HDL-C lt 40 mgdL 394 262 lt 001
Hx of hypertension 285 262 lt 001
Hx of smoking 487 349 lt 001
400
300
200
100
01996-99 2000-03 2004-07 2008-09 2010-11
MIs
per
10
00
00
PY
HIV+
HIV-
DAD Uso Actual de Abacavir Asociadocon 98 de Incremento en riesgo de IAM
bull Current ABC use remained associated with increased risk of acute MI
ndash Similar RR in post-308 group vs pre-308 group despite decrease in ABC use in pts with high CVD risk
ndash Absolute risk in the post 2008 small 6 cases 2000 PY vs 3 cases2000 PY or absolute risk 015
bull Overall cohort 941 MI events during 367599 PYs
ndash 047100 PYs (95 CI 042-052) with current ABC
ndash 021 (95 CI 019-022) with no current ABC
No Current ABC
EventsPYs 600295642 425169417 175126225
Rate100 PYs020
(019-022)025
(023-028)014
(012-016)
Current ABC
EventsPYs 34171917 24740833 9431084
Rate100 PYs047
(042-052)061
(053-068)030
(024-036)Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB
Reproduced with permission
543
2
1
07
Overall Pre-308 Post-308
Adjusted Relative Rate of MI in Pts Currently Receiving ABC
198 (172-229)
197 (168-233)
197 (143-272)
DAD Uso de ABC Asociado a riesgode IM
bull Anaacutelisis actualizado de ABC y riesgode IM en pacientes con riesgo CDV bajo medio y alto
bull Disminucioacuten en inicio de esquemascon ABC desde el repoprte del DAD en Marzo de 2008 en pacientes con alto riesgo CDV
Grupo de Riesgo porFramingham
Proiporcioacuten de sujetos queiniciaron ABC acorde a riesgo
CDV
Antes de Marzo de 2008
Bajo riesgo 136
Riesgo moderadoalto 171
Despueacutes de Marzo 2008
Bajo riesgo 76
Riesgo moderadoalto 53
Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB Reproduced with permission
35
30
25
20
15
10
5
0
Low CVD riskModerate CVD riskHigh CVD riskCVD risk unknownTotal cohort
Patients on ABC by CVD Risk
Pati
ents
(
)
USO DE ARV CON ALTERACIONES CARDIOVASCULAR
CALCULO RIESGO CARDIOVASCULAR
MODIFICACION DE FACTORES DE RIESGO
ESQUEMA SUPRESOR
RESTRICCION DE ABC EN SUJETOS CON RIESGO MODERADO O ALTO
EVALUAR USO DE IPr CON POTENCIAL DE ALTERACIONES DE LIPIDOS
HIGADO
RELACIONADO A VIH
bull ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
bull FARMACOS
NO RELACIONADO A VIH
bull NASH
bull ASH
bull HEPATITIS VIRAL B oacute C
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
bull EFICAZ
PREVALENCIA
bull Hiacutegado graso o Esteatohepatitis 25 a 30 de poblacioacuten general en el mundo
bull Hiacutegado graso no alcohoacutelico 16 en Meacutexico
bull Esteatohepatitis 3ordf causa de cirrosis en Meacutexico
bull Vinculacioacuten directa con siacutendrome metaboacutelico
J Gastroenterol Hepatol 200722491-7
Rev Invest Clin 200961171-72
FACTORES ASOCIADOS CON HEPATOPATIA
bull Alcoholismo
bull Medicamentos hepatotoacutexicos (Rifampicina)
bull Conteo de CD4 cuando se utiliza NVP
bull Concentracioacuten seacuterica de IP (TPV)
bull Co-infeccioacuten VHBVHCRetraso de fibrosis con uso de NVP en VHCContraindicacioacuten de NVP en VHBFalla hepaacutetica al suspender FTCTDF en pacientes con VHB
AIDS 2000142895-902JAMA 200028374-80
FACTORES ASOCIADOS A MEDICAMENTOS ARV
bull Cuadro cliacutenico variable Elevacioacuten moderada de transaminasas hasta hepatitis
bull ITRNN De 1 a 12 semanas de inicio de uso (NVP)
bull ITRAN Aparicioacuten lenta en el transcurso de meses (d4T ZDV ddI Toxicidad mitocondrial + Siacutendrome metaboacutelico)
bull IP De semanas a meses (TPV)
DHHS 2009Clin Infect Dis 200438e79-80
USO DE ARV CON CO-INFECCION VHB O VHC
VHB
PREFERIR USO DE TDF + FTC oacute LMV
VHC
AJUSTE DEPENDIENDO DE DISPONIBILIDAD DE FARMACOS
ABC y DDI RELATIVAMENTE CONTRAINDICADOS CON RIVABIRINA
Coadministracioacuten de ARV y HCV IPs
Telaprevir Boceprevir
ARVs That Can Be Used[12] ARVs That Can Be Used[34]
ATVRTV EFV TDFFTCdagger
RAL[5]
MVC NRTIs RAL
ARVs That Are ContraindicatedNot Recommended
DRVRTV FPVRTV LPVRTV
EFV RTV-boosted PIs[6]
ARVs for Which Data Are Lacking
RPV EVGCOBI
1 Telaprevir [package insert] 2011 2 Sulkowski M et al CROI 2011 Abstract 146LB 3 Boceprevir [package insert] 20114 Sulkowski M et al IDSA 2011 Abstract LB-37 5 Van Heeswijk R et al ICAAC 2011 Abstract A-1738a 6 Dear HCP letter 3 Feb 2012
Increase TVR dose to 1125 mg q8 daggerMonitor for TDF toxicity
USO DE ARV CON HEPATOPATIA NO VIRAL
EVITAR ITRAN TIMIDINICOS
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
RESTRICCION DE FARMACOS CON POTENCIAL DE HEPATOTOXICIDAD
TPV
NVP
HUESO
RELACIONADO A VIH
bull iquestiquestiquestNO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull SEXO FEMENINO
bull EDAD gt60 ANtildeOS
bull USO DE ESTEROIDES
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull ESQUEMA EFICAZ
bull ESQUEMA SIMPLE
bull ESQUEMA SEGURO
EFECTOS POTENCIALES DEL VIH
Mujeres
Hombres
Peak
Disminucioacuten masa total oacuteseaAumento en la tasa de desmineralizacioacuten
Edad (Antildeos)Orwoll ES et al Endocr Rev 19951687-116
0
02
04
06
08
10
0 30 60 8010 4020 50 70
01
03
05
07
09
Prevalencia de Fracturas en personas VIH+ y Sin VIH
Triant JCEM 2008 MGHPartners Healthcare System 1996-2008
Cohorte VACS RR Fractura por VIH 132 Ajustado por co-morbilidades 124 Ajustado por IMC 11 (097-125
To D or not to D
bull Alta prevalencia de deficiencia de vitamina D
bull Asociacioacuten entre uso de EFV y deficiencia de vitamina D
bull ACTG A5280 165 pacientes con EFVTDFFTC asignados a placebo o Vitamina D 4000 UI Calcio 1 gr al diacutea por 48 semanas
bull 50 menor desmineralizacioacuten en cadera con uso de suplemento vs placebo
bull 1 caso nefrolitiasis en grupo placebo
Overton et al CROI 2014 Abst No 133
ACTG 5224s Cambios en densidadmineral de columna y cadera(ITT)
McComsey G et al CROI 2010 Abstract 106LB
P = 025P = 004
Comparison of ABC3TC vs TDFFTC Comparison of EFV vs ATVRTV
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
TDFFTCABC3TC
-10
Difference 20
Columna lumbar Cadera
n = 101 97 99 96
P = 59P = 035
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
ATVRTVEFV
-10
Columna Lumbar Cadera
n = 107 91 105 90
Difference 15
Difference 15 Difference 03
bull Subestudio metaboacutelico ACTG 5202
bull Peacuterdida inicial de DMO en ambos grupos estabilizado a la semana 48
bull Sin diferencias significativ as entre grupos respecto a la proporcioacuten de fracturas
Uso acumulado de TDF yo IPr y riesgo de fracturas osteoporoacuteticas
bull Anaacutelisis Retrospectivo de f 56660 HIV+ veteranos masculinos 1988-2009
ndash Fracturas osteoporoacuteticas coacutedigo ICD-9
bull Uso acumulado de TDF yo IPr asociadocon riesgo de fracturasindependientemente de factores confusores
ndash Riesgo mayor con uso concomitante
bull Uso acumulado de LPVr asociado con riesgo mayor de fracturas
ndash Asociacioacuten con IP limitada a LPVr
bull Uso de ABC ITRNN o anaacutelogos de timidinano asociado con riesgo alto de fracturaS
Bedimo R et al AIDS 201226(7)825-31
Limitaciones
ndash Estudio retrospectivo
ndash IMC no disponible
ndash Fracturas opsteoporoacuteticas no confirmadas
Anaacutelisis univariado
Ajustado a raza edad tabaquismo ERC IMC
Controlado para co-variables +Uso de IP o TDF
09
RR
par
aFr
actu
ras
TA
RA
A
10
11
12
13
TDF IP Reforzado
P = 004
ACTG 5257 Efecto en densidadmineral IPr vs RAL
bull Todos los brazos asociadoscon disminucioacuten de DMO a semana 96 (P lt 001)
bull Peacuterdida de DMO total mayor con ATVRTV que con DRVRTV or RAL
bull Similar disminucioacuten de DMO en cadera y columna en grupos de IP
bull Peacuterdida significativamentemayor con IP que con RAL
ATVRTV RALDRVRTVIP combinados
-5
Loss
of
BM
D (
)
-4
0
-3
-2
-1
-39
-17
-34
-29
-37
-24
-18
-40-38
-36
-16
P = 36
Cadera Columna Total
P = 005
P = 42
P lt 001P = 001
P = 72
Brown T et al CROI 2014 Abstract 779LB Reproduced with permission
USO DE ARV CON ALTERACIONES OSEAS
INDICACION DE USO DE TARAA
RIESGO DE OSTEOPENIA
VALORAR EVITAR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
OSTEOPOROSIS
RESTRINGIR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
bull SIEMPRE ES MEJOR UN ESQUEMA DE ARV QUE LOGRE SUPRIMIR AL VIRUS A PESAR DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS A TENER LOS EFECTOS DIRECTOS DEL VIRUS
GRACIAS POR SU ATENCIONiexcliexcl
USO DE ARV CON ALTERACIONES RENALES
EVALUACION BASAL FUNCION RENAL CR PROTEINAS EGO
VIH AJUJSTAR ARV A FUNCION RENAL
MEJORIA FUNCION RENAL CON USO DE ARV
NO VIH AJUSTAR ARV A FUNCION RENAL
DEP CR lt60 mlmin EVITAR TDF
APARATO CIRCULATORIO
RELACIONADO A VIH
bull MIOCARDIOPATIA
bull ATEROESCLEROSIS
NO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull HAS
bull DISLIPIDEMIA
PATOGENESIS ATEROESCLEROSIS
PROLIFERACION CD28-
PRODUCCION DE IFN
ACTIVACION MACROFAGOS
DESESTABILIZACION PLACA POR METALOPROTEINASAS
DANtildeO ENDOTELIAL POR PERFORINAS
EFECTO PROPIO DE ARV
IP
ITRAN
HIPERTENSION
TABAQUISMO
DISLIPIDEMIA
RESISTENCIA A LA INSULINA
GENETICA
DIABETES MELLITUS
ATEROESCLEROSIS
Liuzzo et al JACC 2007501450-58 Currier J Top HIV Med 20091798ndash103
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
bull EFICAZ
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
Riesgo Cardiovascular acorde a diferentes factores
plt001 plt0001 plt00001 daggerThere was a significant gender interaction
Gruumlnfeld C et al AIDS 2009231841ndash1849
Efecto estimado (mm)
Caracteriacutestica Carotida
interna
Caroacutetida
comuacuten
Infeccioacuten por el VIH 015 0033
Sexo Masculinodagger 013 0054
Tabaquismo actual 017 0020
Tabaquismo anterior 009 0020
Diabetes 012 0026
Edada (por 10 antildeos) 016 0073
TA Sistoacutelica (por 10 mmHg) 005 0025
TA Diastoacutelica (por 10 mmHg) -007 -0026
Colesterol Total (por 10 mgdL) 0009 0004
HDL (por 10 mgdL) -0020 -0011
RIESGO DE IM VACS
bull N= 82523 Pacientesbull 32 VIH+bull Anaacutelisis ajustado a factores tradicionales de
riesgo cardiovascularbull RR 194 (158-237) comparado con VIH ndashbull Riesgo VIH = DM Tabaquismo HAS intervalo de
edad 10 antildeosbull TFG reducida RR 493 (312-777)bull Pre HAS (TAS 120-139 mmHg) RR 17 comparado
a 11 de poblacioacuten sin VIH
Friedberg et al CROI 2011 Armah et al CROI 2012 Abst 120
Estudio DAD Riesgo de IM porexposicioacuten a IP oacute ITRNN
IPs
ITRnANs
Rie
sgo
Rel
ativ
o A
just
ado
Exposicioacuten (Antildeos)
05
10
20
40
80
gt 65-62-3 3-4 4-50 1-2lt 1
ABC
ddI
Lundgren et al CROI Feb 8-11 2009 Montreal Canadaacute Abst 44LB
RR per year(95 CI)
RR(95 CI)
1
19
15
12
08
06
1
19
15
12
08
06AZT ddI ddC d4T 3TC ABC TDF
Ptyears 138109 74407 29676 95320 152009 53300 39157
MI 523 331 148 405 554 221 139
Incidence
(per 1000
PYFU)
38 44 50 42 36 41 35
Lundgren J et al 16th CROI 2009 Montreal Canada Abstract LB44 Worm SW et al J Infect Dis 2010201318ndash330
DAD Riesgo de IM por exposicioacuten a ITRAN reciente y acumulada
Incidencia de IM en pacientes HIV+ vs HIV- Cohorte Kaiser
bull Anaacutelisis retrospectivo de cohorte Kaiser entre 1996-2011 para pacienteshospitalizados con IM
bull HIV-HIV+ pts pareados 101
bull Incidencia de IM en HIV+ y HIV- convergente al paso del tiempo
ndash Incremento de riesgo de 40 para IM en HIV+ al principio del seguimiento sin diferencia al final del seguimiento
Klein D et al CROI 2014 Abstract 737 Reproduced with permission
Framingham Risk Score Components 2010-11
HIV+ HIV- P Value
Mean Framingham score10-yr risk of MI
92 96 lt 001
Male 907 904 42
Mean age yrs 479 485 lt 001
TC gt 200 mgdL 300 396 lt 001
HDL-C lt 40 mgdL 394 262 lt 001
Hx of hypertension 285 262 lt 001
Hx of smoking 487 349 lt 001
400
300
200
100
01996-99 2000-03 2004-07 2008-09 2010-11
MIs
per
10
00
00
PY
HIV+
HIV-
DAD Uso Actual de Abacavir Asociadocon 98 de Incremento en riesgo de IAM
bull Current ABC use remained associated with increased risk of acute MI
ndash Similar RR in post-308 group vs pre-308 group despite decrease in ABC use in pts with high CVD risk
ndash Absolute risk in the post 2008 small 6 cases 2000 PY vs 3 cases2000 PY or absolute risk 015
bull Overall cohort 941 MI events during 367599 PYs
ndash 047100 PYs (95 CI 042-052) with current ABC
ndash 021 (95 CI 019-022) with no current ABC
No Current ABC
EventsPYs 600295642 425169417 175126225
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(019-022)025
(023-028)014
(012-016)
Current ABC
EventsPYs 34171917 24740833 9431084
Rate100 PYs047
(042-052)061
(053-068)030
(024-036)Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB
Reproduced with permission
543
2
1
07
Overall Pre-308 Post-308
Adjusted Relative Rate of MI in Pts Currently Receiving ABC
198 (172-229)
197 (168-233)
197 (143-272)
DAD Uso de ABC Asociado a riesgode IM
bull Anaacutelisis actualizado de ABC y riesgode IM en pacientes con riesgo CDV bajo medio y alto
bull Disminucioacuten en inicio de esquemascon ABC desde el repoprte del DAD en Marzo de 2008 en pacientes con alto riesgo CDV
Grupo de Riesgo porFramingham
Proiporcioacuten de sujetos queiniciaron ABC acorde a riesgo
CDV
Antes de Marzo de 2008
Bajo riesgo 136
Riesgo moderadoalto 171
Despueacutes de Marzo 2008
Bajo riesgo 76
Riesgo moderadoalto 53
Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB Reproduced with permission
35
30
25
20
15
10
5
0
Low CVD riskModerate CVD riskHigh CVD riskCVD risk unknownTotal cohort
Patients on ABC by CVD Risk
Pati
ents
(
)
USO DE ARV CON ALTERACIONES CARDIOVASCULAR
CALCULO RIESGO CARDIOVASCULAR
MODIFICACION DE FACTORES DE RIESGO
ESQUEMA SUPRESOR
RESTRICCION DE ABC EN SUJETOS CON RIESGO MODERADO O ALTO
EVALUAR USO DE IPr CON POTENCIAL DE ALTERACIONES DE LIPIDOS
HIGADO
RELACIONADO A VIH
bull ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
bull FARMACOS
NO RELACIONADO A VIH
bull NASH
bull ASH
bull HEPATITIS VIRAL B oacute C
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
bull EFICAZ
PREVALENCIA
bull Hiacutegado graso o Esteatohepatitis 25 a 30 de poblacioacuten general en el mundo
bull Hiacutegado graso no alcohoacutelico 16 en Meacutexico
bull Esteatohepatitis 3ordf causa de cirrosis en Meacutexico
bull Vinculacioacuten directa con siacutendrome metaboacutelico
J Gastroenterol Hepatol 200722491-7
Rev Invest Clin 200961171-72
FACTORES ASOCIADOS CON HEPATOPATIA
bull Alcoholismo
bull Medicamentos hepatotoacutexicos (Rifampicina)
bull Conteo de CD4 cuando se utiliza NVP
bull Concentracioacuten seacuterica de IP (TPV)
bull Co-infeccioacuten VHBVHCRetraso de fibrosis con uso de NVP en VHCContraindicacioacuten de NVP en VHBFalla hepaacutetica al suspender FTCTDF en pacientes con VHB
AIDS 2000142895-902JAMA 200028374-80
FACTORES ASOCIADOS A MEDICAMENTOS ARV
bull Cuadro cliacutenico variable Elevacioacuten moderada de transaminasas hasta hepatitis
bull ITRNN De 1 a 12 semanas de inicio de uso (NVP)
bull ITRAN Aparicioacuten lenta en el transcurso de meses (d4T ZDV ddI Toxicidad mitocondrial + Siacutendrome metaboacutelico)
bull IP De semanas a meses (TPV)
DHHS 2009Clin Infect Dis 200438e79-80
USO DE ARV CON CO-INFECCION VHB O VHC
VHB
PREFERIR USO DE TDF + FTC oacute LMV
VHC
AJUSTE DEPENDIENDO DE DISPONIBILIDAD DE FARMACOS
ABC y DDI RELATIVAMENTE CONTRAINDICADOS CON RIVABIRINA
Coadministracioacuten de ARV y HCV IPs
Telaprevir Boceprevir
ARVs That Can Be Used[12] ARVs That Can Be Used[34]
ATVRTV EFV TDFFTCdagger
RAL[5]
MVC NRTIs RAL
ARVs That Are ContraindicatedNot Recommended
DRVRTV FPVRTV LPVRTV
EFV RTV-boosted PIs[6]
ARVs for Which Data Are Lacking
RPV EVGCOBI
1 Telaprevir [package insert] 2011 2 Sulkowski M et al CROI 2011 Abstract 146LB 3 Boceprevir [package insert] 20114 Sulkowski M et al IDSA 2011 Abstract LB-37 5 Van Heeswijk R et al ICAAC 2011 Abstract A-1738a 6 Dear HCP letter 3 Feb 2012
Increase TVR dose to 1125 mg q8 daggerMonitor for TDF toxicity
USO DE ARV CON HEPATOPATIA NO VIRAL
EVITAR ITRAN TIMIDINICOS
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
RESTRICCION DE FARMACOS CON POTENCIAL DE HEPATOTOXICIDAD
TPV
NVP
HUESO
RELACIONADO A VIH
bull iquestiquestiquestNO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull SEXO FEMENINO
bull EDAD gt60 ANtildeOS
bull USO DE ESTEROIDES
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull ESQUEMA EFICAZ
bull ESQUEMA SIMPLE
bull ESQUEMA SEGURO
EFECTOS POTENCIALES DEL VIH
Mujeres
Hombres
Peak
Disminucioacuten masa total oacuteseaAumento en la tasa de desmineralizacioacuten
Edad (Antildeos)Orwoll ES et al Endocr Rev 19951687-116
0
02
04
06
08
10
0 30 60 8010 4020 50 70
01
03
05
07
09
Prevalencia de Fracturas en personas VIH+ y Sin VIH
Triant JCEM 2008 MGHPartners Healthcare System 1996-2008
Cohorte VACS RR Fractura por VIH 132 Ajustado por co-morbilidades 124 Ajustado por IMC 11 (097-125
To D or not to D
bull Alta prevalencia de deficiencia de vitamina D
bull Asociacioacuten entre uso de EFV y deficiencia de vitamina D
bull ACTG A5280 165 pacientes con EFVTDFFTC asignados a placebo o Vitamina D 4000 UI Calcio 1 gr al diacutea por 48 semanas
bull 50 menor desmineralizacioacuten en cadera con uso de suplemento vs placebo
bull 1 caso nefrolitiasis en grupo placebo
Overton et al CROI 2014 Abst No 133
ACTG 5224s Cambios en densidadmineral de columna y cadera(ITT)
McComsey G et al CROI 2010 Abstract 106LB
P = 025P = 004
Comparison of ABC3TC vs TDFFTC Comparison of EFV vs ATVRTV
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
TDFFTCABC3TC
-10
Difference 20
Columna lumbar Cadera
n = 101 97 99 96
P = 59P = 035
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
ATVRTVEFV
-10
Columna Lumbar Cadera
n = 107 91 105 90
Difference 15
Difference 15 Difference 03
bull Subestudio metaboacutelico ACTG 5202
bull Peacuterdida inicial de DMO en ambos grupos estabilizado a la semana 48
bull Sin diferencias significativ as entre grupos respecto a la proporcioacuten de fracturas
Uso acumulado de TDF yo IPr y riesgo de fracturas osteoporoacuteticas
bull Anaacutelisis Retrospectivo de f 56660 HIV+ veteranos masculinos 1988-2009
ndash Fracturas osteoporoacuteticas coacutedigo ICD-9
bull Uso acumulado de TDF yo IPr asociadocon riesgo de fracturasindependientemente de factores confusores
ndash Riesgo mayor con uso concomitante
bull Uso acumulado de LPVr asociado con riesgo mayor de fracturas
ndash Asociacioacuten con IP limitada a LPVr
bull Uso de ABC ITRNN o anaacutelogos de timidinano asociado con riesgo alto de fracturaS
Bedimo R et al AIDS 201226(7)825-31
Limitaciones
ndash Estudio retrospectivo
ndash IMC no disponible
ndash Fracturas opsteoporoacuteticas no confirmadas
Anaacutelisis univariado
Ajustado a raza edad tabaquismo ERC IMC
Controlado para co-variables +Uso de IP o TDF
09
RR
par
aFr
actu
ras
TA
RA
A
10
11
12
13
TDF IP Reforzado
P = 004
ACTG 5257 Efecto en densidadmineral IPr vs RAL
bull Todos los brazos asociadoscon disminucioacuten de DMO a semana 96 (P lt 001)
bull Peacuterdida de DMO total mayor con ATVRTV que con DRVRTV or RAL
bull Similar disminucioacuten de DMO en cadera y columna en grupos de IP
bull Peacuterdida significativamentemayor con IP que con RAL
ATVRTV RALDRVRTVIP combinados
-5
Loss
of
BM
D (
)
-4
0
-3
-2
-1
-39
-17
-34
-29
-37
-24
-18
-40-38
-36
-16
P = 36
Cadera Columna Total
P = 005
P = 42
P lt 001P = 001
P = 72
Brown T et al CROI 2014 Abstract 779LB Reproduced with permission
USO DE ARV CON ALTERACIONES OSEAS
INDICACION DE USO DE TARAA
RIESGO DE OSTEOPENIA
VALORAR EVITAR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
OSTEOPOROSIS
RESTRINGIR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
bull SIEMPRE ES MEJOR UN ESQUEMA DE ARV QUE LOGRE SUPRIMIR AL VIRUS A PESAR DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS A TENER LOS EFECTOS DIRECTOS DEL VIRUS
GRACIAS POR SU ATENCIONiexcliexcl
APARATO CIRCULATORIO
RELACIONADO A VIH
bull MIOCARDIOPATIA
bull ATEROESCLEROSIS
NO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull HAS
bull DISLIPIDEMIA
PATOGENESIS ATEROESCLEROSIS
PROLIFERACION CD28-
PRODUCCION DE IFN
ACTIVACION MACROFAGOS
DESESTABILIZACION PLACA POR METALOPROTEINASAS
DANtildeO ENDOTELIAL POR PERFORINAS
EFECTO PROPIO DE ARV
IP
ITRAN
HIPERTENSION
TABAQUISMO
DISLIPIDEMIA
RESISTENCIA A LA INSULINA
GENETICA
DIABETES MELLITUS
ATEROESCLEROSIS
Liuzzo et al JACC 2007501450-58 Currier J Top HIV Med 20091798ndash103
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
bull EFICAZ
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
Riesgo Cardiovascular acorde a diferentes factores
plt001 plt0001 plt00001 daggerThere was a significant gender interaction
Gruumlnfeld C et al AIDS 2009231841ndash1849
Efecto estimado (mm)
Caracteriacutestica Carotida
interna
Caroacutetida
comuacuten
Infeccioacuten por el VIH 015 0033
Sexo Masculinodagger 013 0054
Tabaquismo actual 017 0020
Tabaquismo anterior 009 0020
Diabetes 012 0026
Edada (por 10 antildeos) 016 0073
TA Sistoacutelica (por 10 mmHg) 005 0025
TA Diastoacutelica (por 10 mmHg) -007 -0026
Colesterol Total (por 10 mgdL) 0009 0004
HDL (por 10 mgdL) -0020 -0011
RIESGO DE IM VACS
bull N= 82523 Pacientesbull 32 VIH+bull Anaacutelisis ajustado a factores tradicionales de
riesgo cardiovascularbull RR 194 (158-237) comparado con VIH ndashbull Riesgo VIH = DM Tabaquismo HAS intervalo de
edad 10 antildeosbull TFG reducida RR 493 (312-777)bull Pre HAS (TAS 120-139 mmHg) RR 17 comparado
a 11 de poblacioacuten sin VIH
Friedberg et al CROI 2011 Armah et al CROI 2012 Abst 120
Estudio DAD Riesgo de IM porexposicioacuten a IP oacute ITRNN
IPs
ITRnANs
Rie
sgo
Rel
ativ
o A
just
ado
Exposicioacuten (Antildeos)
05
10
20
40
80
gt 65-62-3 3-4 4-50 1-2lt 1
ABC
ddI
Lundgren et al CROI Feb 8-11 2009 Montreal Canadaacute Abst 44LB
RR per year(95 CI)
RR(95 CI)
1
19
15
12
08
06
1
19
15
12
08
06AZT ddI ddC d4T 3TC ABC TDF
Ptyears 138109 74407 29676 95320 152009 53300 39157
MI 523 331 148 405 554 221 139
Incidence
(per 1000
PYFU)
38 44 50 42 36 41 35
Lundgren J et al 16th CROI 2009 Montreal Canada Abstract LB44 Worm SW et al J Infect Dis 2010201318ndash330
DAD Riesgo de IM por exposicioacuten a ITRAN reciente y acumulada
Incidencia de IM en pacientes HIV+ vs HIV- Cohorte Kaiser
bull Anaacutelisis retrospectivo de cohorte Kaiser entre 1996-2011 para pacienteshospitalizados con IM
bull HIV-HIV+ pts pareados 101
bull Incidencia de IM en HIV+ y HIV- convergente al paso del tiempo
ndash Incremento de riesgo de 40 para IM en HIV+ al principio del seguimiento sin diferencia al final del seguimiento
Klein D et al CROI 2014 Abstract 737 Reproduced with permission
Framingham Risk Score Components 2010-11
HIV+ HIV- P Value
Mean Framingham score10-yr risk of MI
92 96 lt 001
Male 907 904 42
Mean age yrs 479 485 lt 001
TC gt 200 mgdL 300 396 lt 001
HDL-C lt 40 mgdL 394 262 lt 001
Hx of hypertension 285 262 lt 001
Hx of smoking 487 349 lt 001
400
300
200
100
01996-99 2000-03 2004-07 2008-09 2010-11
MIs
per
10
00
00
PY
HIV+
HIV-
DAD Uso Actual de Abacavir Asociadocon 98 de Incremento en riesgo de IAM
bull Current ABC use remained associated with increased risk of acute MI
ndash Similar RR in post-308 group vs pre-308 group despite decrease in ABC use in pts with high CVD risk
ndash Absolute risk in the post 2008 small 6 cases 2000 PY vs 3 cases2000 PY or absolute risk 015
bull Overall cohort 941 MI events during 367599 PYs
ndash 047100 PYs (95 CI 042-052) with current ABC
ndash 021 (95 CI 019-022) with no current ABC
No Current ABC
EventsPYs 600295642 425169417 175126225
Rate100 PYs020
(019-022)025
(023-028)014
(012-016)
Current ABC
EventsPYs 34171917 24740833 9431084
Rate100 PYs047
(042-052)061
(053-068)030
(024-036)Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB
Reproduced with permission
543
2
1
07
Overall Pre-308 Post-308
Adjusted Relative Rate of MI in Pts Currently Receiving ABC
198 (172-229)
197 (168-233)
197 (143-272)
DAD Uso de ABC Asociado a riesgode IM
bull Anaacutelisis actualizado de ABC y riesgode IM en pacientes con riesgo CDV bajo medio y alto
bull Disminucioacuten en inicio de esquemascon ABC desde el repoprte del DAD en Marzo de 2008 en pacientes con alto riesgo CDV
Grupo de Riesgo porFramingham
Proiporcioacuten de sujetos queiniciaron ABC acorde a riesgo
CDV
Antes de Marzo de 2008
Bajo riesgo 136
Riesgo moderadoalto 171
Despueacutes de Marzo 2008
Bajo riesgo 76
Riesgo moderadoalto 53
Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB Reproduced with permission
35
30
25
20
15
10
5
0
Low CVD riskModerate CVD riskHigh CVD riskCVD risk unknownTotal cohort
Patients on ABC by CVD Risk
Pati
ents
(
)
USO DE ARV CON ALTERACIONES CARDIOVASCULAR
CALCULO RIESGO CARDIOVASCULAR
MODIFICACION DE FACTORES DE RIESGO
ESQUEMA SUPRESOR
RESTRICCION DE ABC EN SUJETOS CON RIESGO MODERADO O ALTO
EVALUAR USO DE IPr CON POTENCIAL DE ALTERACIONES DE LIPIDOS
HIGADO
RELACIONADO A VIH
bull ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
bull FARMACOS
NO RELACIONADO A VIH
bull NASH
bull ASH
bull HEPATITIS VIRAL B oacute C
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
bull EFICAZ
PREVALENCIA
bull Hiacutegado graso o Esteatohepatitis 25 a 30 de poblacioacuten general en el mundo
bull Hiacutegado graso no alcohoacutelico 16 en Meacutexico
bull Esteatohepatitis 3ordf causa de cirrosis en Meacutexico
bull Vinculacioacuten directa con siacutendrome metaboacutelico
J Gastroenterol Hepatol 200722491-7
Rev Invest Clin 200961171-72
FACTORES ASOCIADOS CON HEPATOPATIA
bull Alcoholismo
bull Medicamentos hepatotoacutexicos (Rifampicina)
bull Conteo de CD4 cuando se utiliza NVP
bull Concentracioacuten seacuterica de IP (TPV)
bull Co-infeccioacuten VHBVHCRetraso de fibrosis con uso de NVP en VHCContraindicacioacuten de NVP en VHBFalla hepaacutetica al suspender FTCTDF en pacientes con VHB
AIDS 2000142895-902JAMA 200028374-80
FACTORES ASOCIADOS A MEDICAMENTOS ARV
bull Cuadro cliacutenico variable Elevacioacuten moderada de transaminasas hasta hepatitis
bull ITRNN De 1 a 12 semanas de inicio de uso (NVP)
bull ITRAN Aparicioacuten lenta en el transcurso de meses (d4T ZDV ddI Toxicidad mitocondrial + Siacutendrome metaboacutelico)
bull IP De semanas a meses (TPV)
DHHS 2009Clin Infect Dis 200438e79-80
USO DE ARV CON CO-INFECCION VHB O VHC
VHB
PREFERIR USO DE TDF + FTC oacute LMV
VHC
AJUSTE DEPENDIENDO DE DISPONIBILIDAD DE FARMACOS
ABC y DDI RELATIVAMENTE CONTRAINDICADOS CON RIVABIRINA
Coadministracioacuten de ARV y HCV IPs
Telaprevir Boceprevir
ARVs That Can Be Used[12] ARVs That Can Be Used[34]
ATVRTV EFV TDFFTCdagger
RAL[5]
MVC NRTIs RAL
ARVs That Are ContraindicatedNot Recommended
DRVRTV FPVRTV LPVRTV
EFV RTV-boosted PIs[6]
ARVs for Which Data Are Lacking
RPV EVGCOBI
1 Telaprevir [package insert] 2011 2 Sulkowski M et al CROI 2011 Abstract 146LB 3 Boceprevir [package insert] 20114 Sulkowski M et al IDSA 2011 Abstract LB-37 5 Van Heeswijk R et al ICAAC 2011 Abstract A-1738a 6 Dear HCP letter 3 Feb 2012
Increase TVR dose to 1125 mg q8 daggerMonitor for TDF toxicity
USO DE ARV CON HEPATOPATIA NO VIRAL
EVITAR ITRAN TIMIDINICOS
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
RESTRICCION DE FARMACOS CON POTENCIAL DE HEPATOTOXICIDAD
TPV
NVP
HUESO
RELACIONADO A VIH
bull iquestiquestiquestNO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull SEXO FEMENINO
bull EDAD gt60 ANtildeOS
bull USO DE ESTEROIDES
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull ESQUEMA EFICAZ
bull ESQUEMA SIMPLE
bull ESQUEMA SEGURO
EFECTOS POTENCIALES DEL VIH
Mujeres
Hombres
Peak
Disminucioacuten masa total oacuteseaAumento en la tasa de desmineralizacioacuten
Edad (Antildeos)Orwoll ES et al Endocr Rev 19951687-116
0
02
04
06
08
10
0 30 60 8010 4020 50 70
01
03
05
07
09
Prevalencia de Fracturas en personas VIH+ y Sin VIH
Triant JCEM 2008 MGHPartners Healthcare System 1996-2008
Cohorte VACS RR Fractura por VIH 132 Ajustado por co-morbilidades 124 Ajustado por IMC 11 (097-125
To D or not to D
bull Alta prevalencia de deficiencia de vitamina D
bull Asociacioacuten entre uso de EFV y deficiencia de vitamina D
bull ACTG A5280 165 pacientes con EFVTDFFTC asignados a placebo o Vitamina D 4000 UI Calcio 1 gr al diacutea por 48 semanas
bull 50 menor desmineralizacioacuten en cadera con uso de suplemento vs placebo
bull 1 caso nefrolitiasis en grupo placebo
Overton et al CROI 2014 Abst No 133
ACTG 5224s Cambios en densidadmineral de columna y cadera(ITT)
McComsey G et al CROI 2010 Abstract 106LB
P = 025P = 004
Comparison of ABC3TC vs TDFFTC Comparison of EFV vs ATVRTV
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
TDFFTCABC3TC
-10
Difference 20
Columna lumbar Cadera
n = 101 97 99 96
P = 59P = 035
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
ATVRTVEFV
-10
Columna Lumbar Cadera
n = 107 91 105 90
Difference 15
Difference 15 Difference 03
bull Subestudio metaboacutelico ACTG 5202
bull Peacuterdida inicial de DMO en ambos grupos estabilizado a la semana 48
bull Sin diferencias significativ as entre grupos respecto a la proporcioacuten de fracturas
Uso acumulado de TDF yo IPr y riesgo de fracturas osteoporoacuteticas
bull Anaacutelisis Retrospectivo de f 56660 HIV+ veteranos masculinos 1988-2009
ndash Fracturas osteoporoacuteticas coacutedigo ICD-9
bull Uso acumulado de TDF yo IPr asociadocon riesgo de fracturasindependientemente de factores confusores
ndash Riesgo mayor con uso concomitante
bull Uso acumulado de LPVr asociado con riesgo mayor de fracturas
ndash Asociacioacuten con IP limitada a LPVr
bull Uso de ABC ITRNN o anaacutelogos de timidinano asociado con riesgo alto de fracturaS
Bedimo R et al AIDS 201226(7)825-31
Limitaciones
ndash Estudio retrospectivo
ndash IMC no disponible
ndash Fracturas opsteoporoacuteticas no confirmadas
Anaacutelisis univariado
Ajustado a raza edad tabaquismo ERC IMC
Controlado para co-variables +Uso de IP o TDF
09
RR
par
aFr
actu
ras
TA
RA
A
10
11
12
13
TDF IP Reforzado
P = 004
ACTG 5257 Efecto en densidadmineral IPr vs RAL
bull Todos los brazos asociadoscon disminucioacuten de DMO a semana 96 (P lt 001)
bull Peacuterdida de DMO total mayor con ATVRTV que con DRVRTV or RAL
bull Similar disminucioacuten de DMO en cadera y columna en grupos de IP
bull Peacuterdida significativamentemayor con IP que con RAL
ATVRTV RALDRVRTVIP combinados
-5
Loss
of
BM
D (
)
-4
0
-3
-2
-1
-39
-17
-34
-29
-37
-24
-18
-40-38
-36
-16
P = 36
Cadera Columna Total
P = 005
P = 42
P lt 001P = 001
P = 72
Brown T et al CROI 2014 Abstract 779LB Reproduced with permission
USO DE ARV CON ALTERACIONES OSEAS
INDICACION DE USO DE TARAA
RIESGO DE OSTEOPENIA
VALORAR EVITAR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
OSTEOPOROSIS
RESTRINGIR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
bull SIEMPRE ES MEJOR UN ESQUEMA DE ARV QUE LOGRE SUPRIMIR AL VIRUS A PESAR DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS A TENER LOS EFECTOS DIRECTOS DEL VIRUS
GRACIAS POR SU ATENCIONiexcliexcl
PATOGENESIS ATEROESCLEROSIS
PROLIFERACION CD28-
PRODUCCION DE IFN
ACTIVACION MACROFAGOS
DESESTABILIZACION PLACA POR METALOPROTEINASAS
DANtildeO ENDOTELIAL POR PERFORINAS
EFECTO PROPIO DE ARV
IP
ITRAN
HIPERTENSION
TABAQUISMO
DISLIPIDEMIA
RESISTENCIA A LA INSULINA
GENETICA
DIABETES MELLITUS
ATEROESCLEROSIS
Liuzzo et al JACC 2007501450-58 Currier J Top HIV Med 20091798ndash103
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
bull EFICAZ
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
Riesgo Cardiovascular acorde a diferentes factores
plt001 plt0001 plt00001 daggerThere was a significant gender interaction
Gruumlnfeld C et al AIDS 2009231841ndash1849
Efecto estimado (mm)
Caracteriacutestica Carotida
interna
Caroacutetida
comuacuten
Infeccioacuten por el VIH 015 0033
Sexo Masculinodagger 013 0054
Tabaquismo actual 017 0020
Tabaquismo anterior 009 0020
Diabetes 012 0026
Edada (por 10 antildeos) 016 0073
TA Sistoacutelica (por 10 mmHg) 005 0025
TA Diastoacutelica (por 10 mmHg) -007 -0026
Colesterol Total (por 10 mgdL) 0009 0004
HDL (por 10 mgdL) -0020 -0011
RIESGO DE IM VACS
bull N= 82523 Pacientesbull 32 VIH+bull Anaacutelisis ajustado a factores tradicionales de
riesgo cardiovascularbull RR 194 (158-237) comparado con VIH ndashbull Riesgo VIH = DM Tabaquismo HAS intervalo de
edad 10 antildeosbull TFG reducida RR 493 (312-777)bull Pre HAS (TAS 120-139 mmHg) RR 17 comparado
a 11 de poblacioacuten sin VIH
Friedberg et al CROI 2011 Armah et al CROI 2012 Abst 120
Estudio DAD Riesgo de IM porexposicioacuten a IP oacute ITRNN
IPs
ITRnANs
Rie
sgo
Rel
ativ
o A
just
ado
Exposicioacuten (Antildeos)
05
10
20
40
80
gt 65-62-3 3-4 4-50 1-2lt 1
ABC
ddI
Lundgren et al CROI Feb 8-11 2009 Montreal Canadaacute Abst 44LB
RR per year(95 CI)
RR(95 CI)
1
19
15
12
08
06
1
19
15
12
08
06AZT ddI ddC d4T 3TC ABC TDF
Ptyears 138109 74407 29676 95320 152009 53300 39157
MI 523 331 148 405 554 221 139
Incidence
(per 1000
PYFU)
38 44 50 42 36 41 35
Lundgren J et al 16th CROI 2009 Montreal Canada Abstract LB44 Worm SW et al J Infect Dis 2010201318ndash330
DAD Riesgo de IM por exposicioacuten a ITRAN reciente y acumulada
Incidencia de IM en pacientes HIV+ vs HIV- Cohorte Kaiser
bull Anaacutelisis retrospectivo de cohorte Kaiser entre 1996-2011 para pacienteshospitalizados con IM
bull HIV-HIV+ pts pareados 101
bull Incidencia de IM en HIV+ y HIV- convergente al paso del tiempo
ndash Incremento de riesgo de 40 para IM en HIV+ al principio del seguimiento sin diferencia al final del seguimiento
Klein D et al CROI 2014 Abstract 737 Reproduced with permission
Framingham Risk Score Components 2010-11
HIV+ HIV- P Value
Mean Framingham score10-yr risk of MI
92 96 lt 001
Male 907 904 42
Mean age yrs 479 485 lt 001
TC gt 200 mgdL 300 396 lt 001
HDL-C lt 40 mgdL 394 262 lt 001
Hx of hypertension 285 262 lt 001
Hx of smoking 487 349 lt 001
400
300
200
100
01996-99 2000-03 2004-07 2008-09 2010-11
MIs
per
10
00
00
PY
HIV+
HIV-
DAD Uso Actual de Abacavir Asociadocon 98 de Incremento en riesgo de IAM
bull Current ABC use remained associated with increased risk of acute MI
ndash Similar RR in post-308 group vs pre-308 group despite decrease in ABC use in pts with high CVD risk
ndash Absolute risk in the post 2008 small 6 cases 2000 PY vs 3 cases2000 PY or absolute risk 015
bull Overall cohort 941 MI events during 367599 PYs
ndash 047100 PYs (95 CI 042-052) with current ABC
ndash 021 (95 CI 019-022) with no current ABC
No Current ABC
EventsPYs 600295642 425169417 175126225
Rate100 PYs020
(019-022)025
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(012-016)
Current ABC
EventsPYs 34171917 24740833 9431084
Rate100 PYs047
(042-052)061
(053-068)030
(024-036)Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB
Reproduced with permission
543
2
1
07
Overall Pre-308 Post-308
Adjusted Relative Rate of MI in Pts Currently Receiving ABC
198 (172-229)
197 (168-233)
197 (143-272)
DAD Uso de ABC Asociado a riesgode IM
bull Anaacutelisis actualizado de ABC y riesgode IM en pacientes con riesgo CDV bajo medio y alto
bull Disminucioacuten en inicio de esquemascon ABC desde el repoprte del DAD en Marzo de 2008 en pacientes con alto riesgo CDV
Grupo de Riesgo porFramingham
Proiporcioacuten de sujetos queiniciaron ABC acorde a riesgo
CDV
Antes de Marzo de 2008
Bajo riesgo 136
Riesgo moderadoalto 171
Despueacutes de Marzo 2008
Bajo riesgo 76
Riesgo moderadoalto 53
Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB Reproduced with permission
35
30
25
20
15
10
5
0
Low CVD riskModerate CVD riskHigh CVD riskCVD risk unknownTotal cohort
Patients on ABC by CVD Risk
Pati
ents
(
)
USO DE ARV CON ALTERACIONES CARDIOVASCULAR
CALCULO RIESGO CARDIOVASCULAR
MODIFICACION DE FACTORES DE RIESGO
ESQUEMA SUPRESOR
RESTRICCION DE ABC EN SUJETOS CON RIESGO MODERADO O ALTO
EVALUAR USO DE IPr CON POTENCIAL DE ALTERACIONES DE LIPIDOS
HIGADO
RELACIONADO A VIH
bull ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
bull FARMACOS
NO RELACIONADO A VIH
bull NASH
bull ASH
bull HEPATITIS VIRAL B oacute C
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
bull EFICAZ
PREVALENCIA
bull Hiacutegado graso o Esteatohepatitis 25 a 30 de poblacioacuten general en el mundo
bull Hiacutegado graso no alcohoacutelico 16 en Meacutexico
bull Esteatohepatitis 3ordf causa de cirrosis en Meacutexico
bull Vinculacioacuten directa con siacutendrome metaboacutelico
J Gastroenterol Hepatol 200722491-7
Rev Invest Clin 200961171-72
FACTORES ASOCIADOS CON HEPATOPATIA
bull Alcoholismo
bull Medicamentos hepatotoacutexicos (Rifampicina)
bull Conteo de CD4 cuando se utiliza NVP
bull Concentracioacuten seacuterica de IP (TPV)
bull Co-infeccioacuten VHBVHCRetraso de fibrosis con uso de NVP en VHCContraindicacioacuten de NVP en VHBFalla hepaacutetica al suspender FTCTDF en pacientes con VHB
AIDS 2000142895-902JAMA 200028374-80
FACTORES ASOCIADOS A MEDICAMENTOS ARV
bull Cuadro cliacutenico variable Elevacioacuten moderada de transaminasas hasta hepatitis
bull ITRNN De 1 a 12 semanas de inicio de uso (NVP)
bull ITRAN Aparicioacuten lenta en el transcurso de meses (d4T ZDV ddI Toxicidad mitocondrial + Siacutendrome metaboacutelico)
bull IP De semanas a meses (TPV)
DHHS 2009Clin Infect Dis 200438e79-80
USO DE ARV CON CO-INFECCION VHB O VHC
VHB
PREFERIR USO DE TDF + FTC oacute LMV
VHC
AJUSTE DEPENDIENDO DE DISPONIBILIDAD DE FARMACOS
ABC y DDI RELATIVAMENTE CONTRAINDICADOS CON RIVABIRINA
Coadministracioacuten de ARV y HCV IPs
Telaprevir Boceprevir
ARVs That Can Be Used[12] ARVs That Can Be Used[34]
ATVRTV EFV TDFFTCdagger
RAL[5]
MVC NRTIs RAL
ARVs That Are ContraindicatedNot Recommended
DRVRTV FPVRTV LPVRTV
EFV RTV-boosted PIs[6]
ARVs for Which Data Are Lacking
RPV EVGCOBI
1 Telaprevir [package insert] 2011 2 Sulkowski M et al CROI 2011 Abstract 146LB 3 Boceprevir [package insert] 20114 Sulkowski M et al IDSA 2011 Abstract LB-37 5 Van Heeswijk R et al ICAAC 2011 Abstract A-1738a 6 Dear HCP letter 3 Feb 2012
Increase TVR dose to 1125 mg q8 daggerMonitor for TDF toxicity
USO DE ARV CON HEPATOPATIA NO VIRAL
EVITAR ITRAN TIMIDINICOS
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
RESTRICCION DE FARMACOS CON POTENCIAL DE HEPATOTOXICIDAD
TPV
NVP
HUESO
RELACIONADO A VIH
bull iquestiquestiquestNO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull SEXO FEMENINO
bull EDAD gt60 ANtildeOS
bull USO DE ESTEROIDES
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull ESQUEMA EFICAZ
bull ESQUEMA SIMPLE
bull ESQUEMA SEGURO
EFECTOS POTENCIALES DEL VIH
Mujeres
Hombres
Peak
Disminucioacuten masa total oacuteseaAumento en la tasa de desmineralizacioacuten
Edad (Antildeos)Orwoll ES et al Endocr Rev 19951687-116
0
02
04
06
08
10
0 30 60 8010 4020 50 70
01
03
05
07
09
Prevalencia de Fracturas en personas VIH+ y Sin VIH
Triant JCEM 2008 MGHPartners Healthcare System 1996-2008
Cohorte VACS RR Fractura por VIH 132 Ajustado por co-morbilidades 124 Ajustado por IMC 11 (097-125
To D or not to D
bull Alta prevalencia de deficiencia de vitamina D
bull Asociacioacuten entre uso de EFV y deficiencia de vitamina D
bull ACTG A5280 165 pacientes con EFVTDFFTC asignados a placebo o Vitamina D 4000 UI Calcio 1 gr al diacutea por 48 semanas
bull 50 menor desmineralizacioacuten en cadera con uso de suplemento vs placebo
bull 1 caso nefrolitiasis en grupo placebo
Overton et al CROI 2014 Abst No 133
ACTG 5224s Cambios en densidadmineral de columna y cadera(ITT)
McComsey G et al CROI 2010 Abstract 106LB
P = 025P = 004
Comparison of ABC3TC vs TDFFTC Comparison of EFV vs ATVRTV
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
TDFFTCABC3TC
-10
Difference 20
Columna lumbar Cadera
n = 101 97 99 96
P = 59P = 035
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
ATVRTVEFV
-10
Columna Lumbar Cadera
n = 107 91 105 90
Difference 15
Difference 15 Difference 03
bull Subestudio metaboacutelico ACTG 5202
bull Peacuterdida inicial de DMO en ambos grupos estabilizado a la semana 48
bull Sin diferencias significativ as entre grupos respecto a la proporcioacuten de fracturas
Uso acumulado de TDF yo IPr y riesgo de fracturas osteoporoacuteticas
bull Anaacutelisis Retrospectivo de f 56660 HIV+ veteranos masculinos 1988-2009
ndash Fracturas osteoporoacuteticas coacutedigo ICD-9
bull Uso acumulado de TDF yo IPr asociadocon riesgo de fracturasindependientemente de factores confusores
ndash Riesgo mayor con uso concomitante
bull Uso acumulado de LPVr asociado con riesgo mayor de fracturas
ndash Asociacioacuten con IP limitada a LPVr
bull Uso de ABC ITRNN o anaacutelogos de timidinano asociado con riesgo alto de fracturaS
Bedimo R et al AIDS 201226(7)825-31
Limitaciones
ndash Estudio retrospectivo
ndash IMC no disponible
ndash Fracturas opsteoporoacuteticas no confirmadas
Anaacutelisis univariado
Ajustado a raza edad tabaquismo ERC IMC
Controlado para co-variables +Uso de IP o TDF
09
RR
par
aFr
actu
ras
TA
RA
A
10
11
12
13
TDF IP Reforzado
P = 004
ACTG 5257 Efecto en densidadmineral IPr vs RAL
bull Todos los brazos asociadoscon disminucioacuten de DMO a semana 96 (P lt 001)
bull Peacuterdida de DMO total mayor con ATVRTV que con DRVRTV or RAL
bull Similar disminucioacuten de DMO en cadera y columna en grupos de IP
bull Peacuterdida significativamentemayor con IP que con RAL
ATVRTV RALDRVRTVIP combinados
-5
Loss
of
BM
D (
)
-4
0
-3
-2
-1
-39
-17
-34
-29
-37
-24
-18
-40-38
-36
-16
P = 36
Cadera Columna Total
P = 005
P = 42
P lt 001P = 001
P = 72
Brown T et al CROI 2014 Abstract 779LB Reproduced with permission
USO DE ARV CON ALTERACIONES OSEAS
INDICACION DE USO DE TARAA
RIESGO DE OSTEOPENIA
VALORAR EVITAR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
OSTEOPOROSIS
RESTRINGIR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
bull SIEMPRE ES MEJOR UN ESQUEMA DE ARV QUE LOGRE SUPRIMIR AL VIRUS A PESAR DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS A TENER LOS EFECTOS DIRECTOS DEL VIRUS
GRACIAS POR SU ATENCIONiexcliexcl
CUALIDADES DEL ESQUEMA DE ARV
bull EFICAZ
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
Riesgo Cardiovascular acorde a diferentes factores
plt001 plt0001 plt00001 daggerThere was a significant gender interaction
Gruumlnfeld C et al AIDS 2009231841ndash1849
Efecto estimado (mm)
Caracteriacutestica Carotida
interna
Caroacutetida
comuacuten
Infeccioacuten por el VIH 015 0033
Sexo Masculinodagger 013 0054
Tabaquismo actual 017 0020
Tabaquismo anterior 009 0020
Diabetes 012 0026
Edada (por 10 antildeos) 016 0073
TA Sistoacutelica (por 10 mmHg) 005 0025
TA Diastoacutelica (por 10 mmHg) -007 -0026
Colesterol Total (por 10 mgdL) 0009 0004
HDL (por 10 mgdL) -0020 -0011
RIESGO DE IM VACS
bull N= 82523 Pacientesbull 32 VIH+bull Anaacutelisis ajustado a factores tradicionales de
riesgo cardiovascularbull RR 194 (158-237) comparado con VIH ndashbull Riesgo VIH = DM Tabaquismo HAS intervalo de
edad 10 antildeosbull TFG reducida RR 493 (312-777)bull Pre HAS (TAS 120-139 mmHg) RR 17 comparado
a 11 de poblacioacuten sin VIH
Friedberg et al CROI 2011 Armah et al CROI 2012 Abst 120
Estudio DAD Riesgo de IM porexposicioacuten a IP oacute ITRNN
IPs
ITRnANs
Rie
sgo
Rel
ativ
o A
just
ado
Exposicioacuten (Antildeos)
05
10
20
40
80
gt 65-62-3 3-4 4-50 1-2lt 1
ABC
ddI
Lundgren et al CROI Feb 8-11 2009 Montreal Canadaacute Abst 44LB
RR per year(95 CI)
RR(95 CI)
1
19
15
12
08
06
1
19
15
12
08
06AZT ddI ddC d4T 3TC ABC TDF
Ptyears 138109 74407 29676 95320 152009 53300 39157
MI 523 331 148 405 554 221 139
Incidence
(per 1000
PYFU)
38 44 50 42 36 41 35
Lundgren J et al 16th CROI 2009 Montreal Canada Abstract LB44 Worm SW et al J Infect Dis 2010201318ndash330
DAD Riesgo de IM por exposicioacuten a ITRAN reciente y acumulada
Incidencia de IM en pacientes HIV+ vs HIV- Cohorte Kaiser
bull Anaacutelisis retrospectivo de cohorte Kaiser entre 1996-2011 para pacienteshospitalizados con IM
bull HIV-HIV+ pts pareados 101
bull Incidencia de IM en HIV+ y HIV- convergente al paso del tiempo
ndash Incremento de riesgo de 40 para IM en HIV+ al principio del seguimiento sin diferencia al final del seguimiento
Klein D et al CROI 2014 Abstract 737 Reproduced with permission
Framingham Risk Score Components 2010-11
HIV+ HIV- P Value
Mean Framingham score10-yr risk of MI
92 96 lt 001
Male 907 904 42
Mean age yrs 479 485 lt 001
TC gt 200 mgdL 300 396 lt 001
HDL-C lt 40 mgdL 394 262 lt 001
Hx of hypertension 285 262 lt 001
Hx of smoking 487 349 lt 001
400
300
200
100
01996-99 2000-03 2004-07 2008-09 2010-11
MIs
per
10
00
00
PY
HIV+
HIV-
DAD Uso Actual de Abacavir Asociadocon 98 de Incremento en riesgo de IAM
bull Current ABC use remained associated with increased risk of acute MI
ndash Similar RR in post-308 group vs pre-308 group despite decrease in ABC use in pts with high CVD risk
ndash Absolute risk in the post 2008 small 6 cases 2000 PY vs 3 cases2000 PY or absolute risk 015
bull Overall cohort 941 MI events during 367599 PYs
ndash 047100 PYs (95 CI 042-052) with current ABC
ndash 021 (95 CI 019-022) with no current ABC
No Current ABC
EventsPYs 600295642 425169417 175126225
Rate100 PYs020
(019-022)025
(023-028)014
(012-016)
Current ABC
EventsPYs 34171917 24740833 9431084
Rate100 PYs047
(042-052)061
(053-068)030
(024-036)Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB
Reproduced with permission
543
2
1
07
Overall Pre-308 Post-308
Adjusted Relative Rate of MI in Pts Currently Receiving ABC
198 (172-229)
197 (168-233)
197 (143-272)
DAD Uso de ABC Asociado a riesgode IM
bull Anaacutelisis actualizado de ABC y riesgode IM en pacientes con riesgo CDV bajo medio y alto
bull Disminucioacuten en inicio de esquemascon ABC desde el repoprte del DAD en Marzo de 2008 en pacientes con alto riesgo CDV
Grupo de Riesgo porFramingham
Proiporcioacuten de sujetos queiniciaron ABC acorde a riesgo
CDV
Antes de Marzo de 2008
Bajo riesgo 136
Riesgo moderadoalto 171
Despueacutes de Marzo 2008
Bajo riesgo 76
Riesgo moderadoalto 53
Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB Reproduced with permission
35
30
25
20
15
10
5
0
Low CVD riskModerate CVD riskHigh CVD riskCVD risk unknownTotal cohort
Patients on ABC by CVD Risk
Pati
ents
(
)
USO DE ARV CON ALTERACIONES CARDIOVASCULAR
CALCULO RIESGO CARDIOVASCULAR
MODIFICACION DE FACTORES DE RIESGO
ESQUEMA SUPRESOR
RESTRICCION DE ABC EN SUJETOS CON RIESGO MODERADO O ALTO
EVALUAR USO DE IPr CON POTENCIAL DE ALTERACIONES DE LIPIDOS
HIGADO
RELACIONADO A VIH
bull ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
bull FARMACOS
NO RELACIONADO A VIH
bull NASH
bull ASH
bull HEPATITIS VIRAL B oacute C
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
bull EFICAZ
PREVALENCIA
bull Hiacutegado graso o Esteatohepatitis 25 a 30 de poblacioacuten general en el mundo
bull Hiacutegado graso no alcohoacutelico 16 en Meacutexico
bull Esteatohepatitis 3ordf causa de cirrosis en Meacutexico
bull Vinculacioacuten directa con siacutendrome metaboacutelico
J Gastroenterol Hepatol 200722491-7
Rev Invest Clin 200961171-72
FACTORES ASOCIADOS CON HEPATOPATIA
bull Alcoholismo
bull Medicamentos hepatotoacutexicos (Rifampicina)
bull Conteo de CD4 cuando se utiliza NVP
bull Concentracioacuten seacuterica de IP (TPV)
bull Co-infeccioacuten VHBVHCRetraso de fibrosis con uso de NVP en VHCContraindicacioacuten de NVP en VHBFalla hepaacutetica al suspender FTCTDF en pacientes con VHB
AIDS 2000142895-902JAMA 200028374-80
FACTORES ASOCIADOS A MEDICAMENTOS ARV
bull Cuadro cliacutenico variable Elevacioacuten moderada de transaminasas hasta hepatitis
bull ITRNN De 1 a 12 semanas de inicio de uso (NVP)
bull ITRAN Aparicioacuten lenta en el transcurso de meses (d4T ZDV ddI Toxicidad mitocondrial + Siacutendrome metaboacutelico)
bull IP De semanas a meses (TPV)
DHHS 2009Clin Infect Dis 200438e79-80
USO DE ARV CON CO-INFECCION VHB O VHC
VHB
PREFERIR USO DE TDF + FTC oacute LMV
VHC
AJUSTE DEPENDIENDO DE DISPONIBILIDAD DE FARMACOS
ABC y DDI RELATIVAMENTE CONTRAINDICADOS CON RIVABIRINA
Coadministracioacuten de ARV y HCV IPs
Telaprevir Boceprevir
ARVs That Can Be Used[12] ARVs That Can Be Used[34]
ATVRTV EFV TDFFTCdagger
RAL[5]
MVC NRTIs RAL
ARVs That Are ContraindicatedNot Recommended
DRVRTV FPVRTV LPVRTV
EFV RTV-boosted PIs[6]
ARVs for Which Data Are Lacking
RPV EVGCOBI
1 Telaprevir [package insert] 2011 2 Sulkowski M et al CROI 2011 Abstract 146LB 3 Boceprevir [package insert] 20114 Sulkowski M et al IDSA 2011 Abstract LB-37 5 Van Heeswijk R et al ICAAC 2011 Abstract A-1738a 6 Dear HCP letter 3 Feb 2012
Increase TVR dose to 1125 mg q8 daggerMonitor for TDF toxicity
USO DE ARV CON HEPATOPATIA NO VIRAL
EVITAR ITRAN TIMIDINICOS
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
RESTRICCION DE FARMACOS CON POTENCIAL DE HEPATOTOXICIDAD
TPV
NVP
HUESO
RELACIONADO A VIH
bull iquestiquestiquestNO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull SEXO FEMENINO
bull EDAD gt60 ANtildeOS
bull USO DE ESTEROIDES
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull ESQUEMA EFICAZ
bull ESQUEMA SIMPLE
bull ESQUEMA SEGURO
EFECTOS POTENCIALES DEL VIH
Mujeres
Hombres
Peak
Disminucioacuten masa total oacuteseaAumento en la tasa de desmineralizacioacuten
Edad (Antildeos)Orwoll ES et al Endocr Rev 19951687-116
0
02
04
06
08
10
0 30 60 8010 4020 50 70
01
03
05
07
09
Prevalencia de Fracturas en personas VIH+ y Sin VIH
Triant JCEM 2008 MGHPartners Healthcare System 1996-2008
Cohorte VACS RR Fractura por VIH 132 Ajustado por co-morbilidades 124 Ajustado por IMC 11 (097-125
To D or not to D
bull Alta prevalencia de deficiencia de vitamina D
bull Asociacioacuten entre uso de EFV y deficiencia de vitamina D
bull ACTG A5280 165 pacientes con EFVTDFFTC asignados a placebo o Vitamina D 4000 UI Calcio 1 gr al diacutea por 48 semanas
bull 50 menor desmineralizacioacuten en cadera con uso de suplemento vs placebo
bull 1 caso nefrolitiasis en grupo placebo
Overton et al CROI 2014 Abst No 133
ACTG 5224s Cambios en densidadmineral de columna y cadera(ITT)
McComsey G et al CROI 2010 Abstract 106LB
P = 025P = 004
Comparison of ABC3TC vs TDFFTC Comparison of EFV vs ATVRTV
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
TDFFTCABC3TC
-10
Difference 20
Columna lumbar Cadera
n = 101 97 99 96
P = 59P = 035
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
ATVRTVEFV
-10
Columna Lumbar Cadera
n = 107 91 105 90
Difference 15
Difference 15 Difference 03
bull Subestudio metaboacutelico ACTG 5202
bull Peacuterdida inicial de DMO en ambos grupos estabilizado a la semana 48
bull Sin diferencias significativ as entre grupos respecto a la proporcioacuten de fracturas
Uso acumulado de TDF yo IPr y riesgo de fracturas osteoporoacuteticas
bull Anaacutelisis Retrospectivo de f 56660 HIV+ veteranos masculinos 1988-2009
ndash Fracturas osteoporoacuteticas coacutedigo ICD-9
bull Uso acumulado de TDF yo IPr asociadocon riesgo de fracturasindependientemente de factores confusores
ndash Riesgo mayor con uso concomitante
bull Uso acumulado de LPVr asociado con riesgo mayor de fracturas
ndash Asociacioacuten con IP limitada a LPVr
bull Uso de ABC ITRNN o anaacutelogos de timidinano asociado con riesgo alto de fracturaS
Bedimo R et al AIDS 201226(7)825-31
Limitaciones
ndash Estudio retrospectivo
ndash IMC no disponible
ndash Fracturas opsteoporoacuteticas no confirmadas
Anaacutelisis univariado
Ajustado a raza edad tabaquismo ERC IMC
Controlado para co-variables +Uso de IP o TDF
09
RR
par
aFr
actu
ras
TA
RA
A
10
11
12
13
TDF IP Reforzado
P = 004
ACTG 5257 Efecto en densidadmineral IPr vs RAL
bull Todos los brazos asociadoscon disminucioacuten de DMO a semana 96 (P lt 001)
bull Peacuterdida de DMO total mayor con ATVRTV que con DRVRTV or RAL
bull Similar disminucioacuten de DMO en cadera y columna en grupos de IP
bull Peacuterdida significativamentemayor con IP que con RAL
ATVRTV RALDRVRTVIP combinados
-5
Loss
of
BM
D (
)
-4
0
-3
-2
-1
-39
-17
-34
-29
-37
-24
-18
-40-38
-36
-16
P = 36
Cadera Columna Total
P = 005
P = 42
P lt 001P = 001
P = 72
Brown T et al CROI 2014 Abstract 779LB Reproduced with permission
USO DE ARV CON ALTERACIONES OSEAS
INDICACION DE USO DE TARAA
RIESGO DE OSTEOPENIA
VALORAR EVITAR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
OSTEOPOROSIS
RESTRINGIR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
bull SIEMPRE ES MEJOR UN ESQUEMA DE ARV QUE LOGRE SUPRIMIR AL VIRUS A PESAR DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS A TENER LOS EFECTOS DIRECTOS DEL VIRUS
GRACIAS POR SU ATENCIONiexcliexcl
Riesgo Cardiovascular acorde a diferentes factores
plt001 plt0001 plt00001 daggerThere was a significant gender interaction
Gruumlnfeld C et al AIDS 2009231841ndash1849
Efecto estimado (mm)
Caracteriacutestica Carotida
interna
Caroacutetida
comuacuten
Infeccioacuten por el VIH 015 0033
Sexo Masculinodagger 013 0054
Tabaquismo actual 017 0020
Tabaquismo anterior 009 0020
Diabetes 012 0026
Edada (por 10 antildeos) 016 0073
TA Sistoacutelica (por 10 mmHg) 005 0025
TA Diastoacutelica (por 10 mmHg) -007 -0026
Colesterol Total (por 10 mgdL) 0009 0004
HDL (por 10 mgdL) -0020 -0011
RIESGO DE IM VACS
bull N= 82523 Pacientesbull 32 VIH+bull Anaacutelisis ajustado a factores tradicionales de
riesgo cardiovascularbull RR 194 (158-237) comparado con VIH ndashbull Riesgo VIH = DM Tabaquismo HAS intervalo de
edad 10 antildeosbull TFG reducida RR 493 (312-777)bull Pre HAS (TAS 120-139 mmHg) RR 17 comparado
a 11 de poblacioacuten sin VIH
Friedberg et al CROI 2011 Armah et al CROI 2012 Abst 120
Estudio DAD Riesgo de IM porexposicioacuten a IP oacute ITRNN
IPs
ITRnANs
Rie
sgo
Rel
ativ
o A
just
ado
Exposicioacuten (Antildeos)
05
10
20
40
80
gt 65-62-3 3-4 4-50 1-2lt 1
ABC
ddI
Lundgren et al CROI Feb 8-11 2009 Montreal Canadaacute Abst 44LB
RR per year(95 CI)
RR(95 CI)
1
19
15
12
08
06
1
19
15
12
08
06AZT ddI ddC d4T 3TC ABC TDF
Ptyears 138109 74407 29676 95320 152009 53300 39157
MI 523 331 148 405 554 221 139
Incidence
(per 1000
PYFU)
38 44 50 42 36 41 35
Lundgren J et al 16th CROI 2009 Montreal Canada Abstract LB44 Worm SW et al J Infect Dis 2010201318ndash330
DAD Riesgo de IM por exposicioacuten a ITRAN reciente y acumulada
Incidencia de IM en pacientes HIV+ vs HIV- Cohorte Kaiser
bull Anaacutelisis retrospectivo de cohorte Kaiser entre 1996-2011 para pacienteshospitalizados con IM
bull HIV-HIV+ pts pareados 101
bull Incidencia de IM en HIV+ y HIV- convergente al paso del tiempo
ndash Incremento de riesgo de 40 para IM en HIV+ al principio del seguimiento sin diferencia al final del seguimiento
Klein D et al CROI 2014 Abstract 737 Reproduced with permission
Framingham Risk Score Components 2010-11
HIV+ HIV- P Value
Mean Framingham score10-yr risk of MI
92 96 lt 001
Male 907 904 42
Mean age yrs 479 485 lt 001
TC gt 200 mgdL 300 396 lt 001
HDL-C lt 40 mgdL 394 262 lt 001
Hx of hypertension 285 262 lt 001
Hx of smoking 487 349 lt 001
400
300
200
100
01996-99 2000-03 2004-07 2008-09 2010-11
MIs
per
10
00
00
PY
HIV+
HIV-
DAD Uso Actual de Abacavir Asociadocon 98 de Incremento en riesgo de IAM
bull Current ABC use remained associated with increased risk of acute MI
ndash Similar RR in post-308 group vs pre-308 group despite decrease in ABC use in pts with high CVD risk
ndash Absolute risk in the post 2008 small 6 cases 2000 PY vs 3 cases2000 PY or absolute risk 015
bull Overall cohort 941 MI events during 367599 PYs
ndash 047100 PYs (95 CI 042-052) with current ABC
ndash 021 (95 CI 019-022) with no current ABC
No Current ABC
EventsPYs 600295642 425169417 175126225
Rate100 PYs020
(019-022)025
(023-028)014
(012-016)
Current ABC
EventsPYs 34171917 24740833 9431084
Rate100 PYs047
(042-052)061
(053-068)030
(024-036)Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB
Reproduced with permission
543
2
1
07
Overall Pre-308 Post-308
Adjusted Relative Rate of MI in Pts Currently Receiving ABC
198 (172-229)
197 (168-233)
197 (143-272)
DAD Uso de ABC Asociado a riesgode IM
bull Anaacutelisis actualizado de ABC y riesgode IM en pacientes con riesgo CDV bajo medio y alto
bull Disminucioacuten en inicio de esquemascon ABC desde el repoprte del DAD en Marzo de 2008 en pacientes con alto riesgo CDV
Grupo de Riesgo porFramingham
Proiporcioacuten de sujetos queiniciaron ABC acorde a riesgo
CDV
Antes de Marzo de 2008
Bajo riesgo 136
Riesgo moderadoalto 171
Despueacutes de Marzo 2008
Bajo riesgo 76
Riesgo moderadoalto 53
Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB Reproduced with permission
35
30
25
20
15
10
5
0
Low CVD riskModerate CVD riskHigh CVD riskCVD risk unknownTotal cohort
Patients on ABC by CVD Risk
Pati
ents
(
)
USO DE ARV CON ALTERACIONES CARDIOVASCULAR
CALCULO RIESGO CARDIOVASCULAR
MODIFICACION DE FACTORES DE RIESGO
ESQUEMA SUPRESOR
RESTRICCION DE ABC EN SUJETOS CON RIESGO MODERADO O ALTO
EVALUAR USO DE IPr CON POTENCIAL DE ALTERACIONES DE LIPIDOS
HIGADO
RELACIONADO A VIH
bull ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
bull FARMACOS
NO RELACIONADO A VIH
bull NASH
bull ASH
bull HEPATITIS VIRAL B oacute C
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
bull EFICAZ
PREVALENCIA
bull Hiacutegado graso o Esteatohepatitis 25 a 30 de poblacioacuten general en el mundo
bull Hiacutegado graso no alcohoacutelico 16 en Meacutexico
bull Esteatohepatitis 3ordf causa de cirrosis en Meacutexico
bull Vinculacioacuten directa con siacutendrome metaboacutelico
J Gastroenterol Hepatol 200722491-7
Rev Invest Clin 200961171-72
FACTORES ASOCIADOS CON HEPATOPATIA
bull Alcoholismo
bull Medicamentos hepatotoacutexicos (Rifampicina)
bull Conteo de CD4 cuando se utiliza NVP
bull Concentracioacuten seacuterica de IP (TPV)
bull Co-infeccioacuten VHBVHCRetraso de fibrosis con uso de NVP en VHCContraindicacioacuten de NVP en VHBFalla hepaacutetica al suspender FTCTDF en pacientes con VHB
AIDS 2000142895-902JAMA 200028374-80
FACTORES ASOCIADOS A MEDICAMENTOS ARV
bull Cuadro cliacutenico variable Elevacioacuten moderada de transaminasas hasta hepatitis
bull ITRNN De 1 a 12 semanas de inicio de uso (NVP)
bull ITRAN Aparicioacuten lenta en el transcurso de meses (d4T ZDV ddI Toxicidad mitocondrial + Siacutendrome metaboacutelico)
bull IP De semanas a meses (TPV)
DHHS 2009Clin Infect Dis 200438e79-80
USO DE ARV CON CO-INFECCION VHB O VHC
VHB
PREFERIR USO DE TDF + FTC oacute LMV
VHC
AJUSTE DEPENDIENDO DE DISPONIBILIDAD DE FARMACOS
ABC y DDI RELATIVAMENTE CONTRAINDICADOS CON RIVABIRINA
Coadministracioacuten de ARV y HCV IPs
Telaprevir Boceprevir
ARVs That Can Be Used[12] ARVs That Can Be Used[34]
ATVRTV EFV TDFFTCdagger
RAL[5]
MVC NRTIs RAL
ARVs That Are ContraindicatedNot Recommended
DRVRTV FPVRTV LPVRTV
EFV RTV-boosted PIs[6]
ARVs for Which Data Are Lacking
RPV EVGCOBI
1 Telaprevir [package insert] 2011 2 Sulkowski M et al CROI 2011 Abstract 146LB 3 Boceprevir [package insert] 20114 Sulkowski M et al IDSA 2011 Abstract LB-37 5 Van Heeswijk R et al ICAAC 2011 Abstract A-1738a 6 Dear HCP letter 3 Feb 2012
Increase TVR dose to 1125 mg q8 daggerMonitor for TDF toxicity
USO DE ARV CON HEPATOPATIA NO VIRAL
EVITAR ITRAN TIMIDINICOS
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
RESTRICCION DE FARMACOS CON POTENCIAL DE HEPATOTOXICIDAD
TPV
NVP
HUESO
RELACIONADO A VIH
bull iquestiquestiquestNO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull SEXO FEMENINO
bull EDAD gt60 ANtildeOS
bull USO DE ESTEROIDES
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull ESQUEMA EFICAZ
bull ESQUEMA SIMPLE
bull ESQUEMA SEGURO
EFECTOS POTENCIALES DEL VIH
Mujeres
Hombres
Peak
Disminucioacuten masa total oacuteseaAumento en la tasa de desmineralizacioacuten
Edad (Antildeos)Orwoll ES et al Endocr Rev 19951687-116
0
02
04
06
08
10
0 30 60 8010 4020 50 70
01
03
05
07
09
Prevalencia de Fracturas en personas VIH+ y Sin VIH
Triant JCEM 2008 MGHPartners Healthcare System 1996-2008
Cohorte VACS RR Fractura por VIH 132 Ajustado por co-morbilidades 124 Ajustado por IMC 11 (097-125
To D or not to D
bull Alta prevalencia de deficiencia de vitamina D
bull Asociacioacuten entre uso de EFV y deficiencia de vitamina D
bull ACTG A5280 165 pacientes con EFVTDFFTC asignados a placebo o Vitamina D 4000 UI Calcio 1 gr al diacutea por 48 semanas
bull 50 menor desmineralizacioacuten en cadera con uso de suplemento vs placebo
bull 1 caso nefrolitiasis en grupo placebo
Overton et al CROI 2014 Abst No 133
ACTG 5224s Cambios en densidadmineral de columna y cadera(ITT)
McComsey G et al CROI 2010 Abstract 106LB
P = 025P = 004
Comparison of ABC3TC vs TDFFTC Comparison of EFV vs ATVRTV
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
TDFFTCABC3TC
-10
Difference 20
Columna lumbar Cadera
n = 101 97 99 96
P = 59P = 035
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
ATVRTVEFV
-10
Columna Lumbar Cadera
n = 107 91 105 90
Difference 15
Difference 15 Difference 03
bull Subestudio metaboacutelico ACTG 5202
bull Peacuterdida inicial de DMO en ambos grupos estabilizado a la semana 48
bull Sin diferencias significativ as entre grupos respecto a la proporcioacuten de fracturas
Uso acumulado de TDF yo IPr y riesgo de fracturas osteoporoacuteticas
bull Anaacutelisis Retrospectivo de f 56660 HIV+ veteranos masculinos 1988-2009
ndash Fracturas osteoporoacuteticas coacutedigo ICD-9
bull Uso acumulado de TDF yo IPr asociadocon riesgo de fracturasindependientemente de factores confusores
ndash Riesgo mayor con uso concomitante
bull Uso acumulado de LPVr asociado con riesgo mayor de fracturas
ndash Asociacioacuten con IP limitada a LPVr
bull Uso de ABC ITRNN o anaacutelogos de timidinano asociado con riesgo alto de fracturaS
Bedimo R et al AIDS 201226(7)825-31
Limitaciones
ndash Estudio retrospectivo
ndash IMC no disponible
ndash Fracturas opsteoporoacuteticas no confirmadas
Anaacutelisis univariado
Ajustado a raza edad tabaquismo ERC IMC
Controlado para co-variables +Uso de IP o TDF
09
RR
par
aFr
actu
ras
TA
RA
A
10
11
12
13
TDF IP Reforzado
P = 004
ACTG 5257 Efecto en densidadmineral IPr vs RAL
bull Todos los brazos asociadoscon disminucioacuten de DMO a semana 96 (P lt 001)
bull Peacuterdida de DMO total mayor con ATVRTV que con DRVRTV or RAL
bull Similar disminucioacuten de DMO en cadera y columna en grupos de IP
bull Peacuterdida significativamentemayor con IP que con RAL
ATVRTV RALDRVRTVIP combinados
-5
Loss
of
BM
D (
)
-4
0
-3
-2
-1
-39
-17
-34
-29
-37
-24
-18
-40-38
-36
-16
P = 36
Cadera Columna Total
P = 005
P = 42
P lt 001P = 001
P = 72
Brown T et al CROI 2014 Abstract 779LB Reproduced with permission
USO DE ARV CON ALTERACIONES OSEAS
INDICACION DE USO DE TARAA
RIESGO DE OSTEOPENIA
VALORAR EVITAR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
OSTEOPOROSIS
RESTRINGIR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
bull SIEMPRE ES MEJOR UN ESQUEMA DE ARV QUE LOGRE SUPRIMIR AL VIRUS A PESAR DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS A TENER LOS EFECTOS DIRECTOS DEL VIRUS
GRACIAS POR SU ATENCIONiexcliexcl
RIESGO DE IM VACS
bull N= 82523 Pacientesbull 32 VIH+bull Anaacutelisis ajustado a factores tradicionales de
riesgo cardiovascularbull RR 194 (158-237) comparado con VIH ndashbull Riesgo VIH = DM Tabaquismo HAS intervalo de
edad 10 antildeosbull TFG reducida RR 493 (312-777)bull Pre HAS (TAS 120-139 mmHg) RR 17 comparado
a 11 de poblacioacuten sin VIH
Friedberg et al CROI 2011 Armah et al CROI 2012 Abst 120
Estudio DAD Riesgo de IM porexposicioacuten a IP oacute ITRNN
IPs
ITRnANs
Rie
sgo
Rel
ativ
o A
just
ado
Exposicioacuten (Antildeos)
05
10
20
40
80
gt 65-62-3 3-4 4-50 1-2lt 1
ABC
ddI
Lundgren et al CROI Feb 8-11 2009 Montreal Canadaacute Abst 44LB
RR per year(95 CI)
RR(95 CI)
1
19
15
12
08
06
1
19
15
12
08
06AZT ddI ddC d4T 3TC ABC TDF
Ptyears 138109 74407 29676 95320 152009 53300 39157
MI 523 331 148 405 554 221 139
Incidence
(per 1000
PYFU)
38 44 50 42 36 41 35
Lundgren J et al 16th CROI 2009 Montreal Canada Abstract LB44 Worm SW et al J Infect Dis 2010201318ndash330
DAD Riesgo de IM por exposicioacuten a ITRAN reciente y acumulada
Incidencia de IM en pacientes HIV+ vs HIV- Cohorte Kaiser
bull Anaacutelisis retrospectivo de cohorte Kaiser entre 1996-2011 para pacienteshospitalizados con IM
bull HIV-HIV+ pts pareados 101
bull Incidencia de IM en HIV+ y HIV- convergente al paso del tiempo
ndash Incremento de riesgo de 40 para IM en HIV+ al principio del seguimiento sin diferencia al final del seguimiento
Klein D et al CROI 2014 Abstract 737 Reproduced with permission
Framingham Risk Score Components 2010-11
HIV+ HIV- P Value
Mean Framingham score10-yr risk of MI
92 96 lt 001
Male 907 904 42
Mean age yrs 479 485 lt 001
TC gt 200 mgdL 300 396 lt 001
HDL-C lt 40 mgdL 394 262 lt 001
Hx of hypertension 285 262 lt 001
Hx of smoking 487 349 lt 001
400
300
200
100
01996-99 2000-03 2004-07 2008-09 2010-11
MIs
per
10
00
00
PY
HIV+
HIV-
DAD Uso Actual de Abacavir Asociadocon 98 de Incremento en riesgo de IAM
bull Current ABC use remained associated with increased risk of acute MI
ndash Similar RR in post-308 group vs pre-308 group despite decrease in ABC use in pts with high CVD risk
ndash Absolute risk in the post 2008 small 6 cases 2000 PY vs 3 cases2000 PY or absolute risk 015
bull Overall cohort 941 MI events during 367599 PYs
ndash 047100 PYs (95 CI 042-052) with current ABC
ndash 021 (95 CI 019-022) with no current ABC
No Current ABC
EventsPYs 600295642 425169417 175126225
Rate100 PYs020
(019-022)025
(023-028)014
(012-016)
Current ABC
EventsPYs 34171917 24740833 9431084
Rate100 PYs047
(042-052)061
(053-068)030
(024-036)Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB
Reproduced with permission
543
2
1
07
Overall Pre-308 Post-308
Adjusted Relative Rate of MI in Pts Currently Receiving ABC
198 (172-229)
197 (168-233)
197 (143-272)
DAD Uso de ABC Asociado a riesgode IM
bull Anaacutelisis actualizado de ABC y riesgode IM en pacientes con riesgo CDV bajo medio y alto
bull Disminucioacuten en inicio de esquemascon ABC desde el repoprte del DAD en Marzo de 2008 en pacientes con alto riesgo CDV
Grupo de Riesgo porFramingham
Proiporcioacuten de sujetos queiniciaron ABC acorde a riesgo
CDV
Antes de Marzo de 2008
Bajo riesgo 136
Riesgo moderadoalto 171
Despueacutes de Marzo 2008
Bajo riesgo 76
Riesgo moderadoalto 53
Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB Reproduced with permission
35
30
25
20
15
10
5
0
Low CVD riskModerate CVD riskHigh CVD riskCVD risk unknownTotal cohort
Patients on ABC by CVD Risk
Pati
ents
(
)
USO DE ARV CON ALTERACIONES CARDIOVASCULAR
CALCULO RIESGO CARDIOVASCULAR
MODIFICACION DE FACTORES DE RIESGO
ESQUEMA SUPRESOR
RESTRICCION DE ABC EN SUJETOS CON RIESGO MODERADO O ALTO
EVALUAR USO DE IPr CON POTENCIAL DE ALTERACIONES DE LIPIDOS
HIGADO
RELACIONADO A VIH
bull ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
bull FARMACOS
NO RELACIONADO A VIH
bull NASH
bull ASH
bull HEPATITIS VIRAL B oacute C
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
bull EFICAZ
PREVALENCIA
bull Hiacutegado graso o Esteatohepatitis 25 a 30 de poblacioacuten general en el mundo
bull Hiacutegado graso no alcohoacutelico 16 en Meacutexico
bull Esteatohepatitis 3ordf causa de cirrosis en Meacutexico
bull Vinculacioacuten directa con siacutendrome metaboacutelico
J Gastroenterol Hepatol 200722491-7
Rev Invest Clin 200961171-72
FACTORES ASOCIADOS CON HEPATOPATIA
bull Alcoholismo
bull Medicamentos hepatotoacutexicos (Rifampicina)
bull Conteo de CD4 cuando se utiliza NVP
bull Concentracioacuten seacuterica de IP (TPV)
bull Co-infeccioacuten VHBVHCRetraso de fibrosis con uso de NVP en VHCContraindicacioacuten de NVP en VHBFalla hepaacutetica al suspender FTCTDF en pacientes con VHB
AIDS 2000142895-902JAMA 200028374-80
FACTORES ASOCIADOS A MEDICAMENTOS ARV
bull Cuadro cliacutenico variable Elevacioacuten moderada de transaminasas hasta hepatitis
bull ITRNN De 1 a 12 semanas de inicio de uso (NVP)
bull ITRAN Aparicioacuten lenta en el transcurso de meses (d4T ZDV ddI Toxicidad mitocondrial + Siacutendrome metaboacutelico)
bull IP De semanas a meses (TPV)
DHHS 2009Clin Infect Dis 200438e79-80
USO DE ARV CON CO-INFECCION VHB O VHC
VHB
PREFERIR USO DE TDF + FTC oacute LMV
VHC
AJUSTE DEPENDIENDO DE DISPONIBILIDAD DE FARMACOS
ABC y DDI RELATIVAMENTE CONTRAINDICADOS CON RIVABIRINA
Coadministracioacuten de ARV y HCV IPs
Telaprevir Boceprevir
ARVs That Can Be Used[12] ARVs That Can Be Used[34]
ATVRTV EFV TDFFTCdagger
RAL[5]
MVC NRTIs RAL
ARVs That Are ContraindicatedNot Recommended
DRVRTV FPVRTV LPVRTV
EFV RTV-boosted PIs[6]
ARVs for Which Data Are Lacking
RPV EVGCOBI
1 Telaprevir [package insert] 2011 2 Sulkowski M et al CROI 2011 Abstract 146LB 3 Boceprevir [package insert] 20114 Sulkowski M et al IDSA 2011 Abstract LB-37 5 Van Heeswijk R et al ICAAC 2011 Abstract A-1738a 6 Dear HCP letter 3 Feb 2012
Increase TVR dose to 1125 mg q8 daggerMonitor for TDF toxicity
USO DE ARV CON HEPATOPATIA NO VIRAL
EVITAR ITRAN TIMIDINICOS
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
RESTRICCION DE FARMACOS CON POTENCIAL DE HEPATOTOXICIDAD
TPV
NVP
HUESO
RELACIONADO A VIH
bull iquestiquestiquestNO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull SEXO FEMENINO
bull EDAD gt60 ANtildeOS
bull USO DE ESTEROIDES
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull ESQUEMA EFICAZ
bull ESQUEMA SIMPLE
bull ESQUEMA SEGURO
EFECTOS POTENCIALES DEL VIH
Mujeres
Hombres
Peak
Disminucioacuten masa total oacuteseaAumento en la tasa de desmineralizacioacuten
Edad (Antildeos)Orwoll ES et al Endocr Rev 19951687-116
0
02
04
06
08
10
0 30 60 8010 4020 50 70
01
03
05
07
09
Prevalencia de Fracturas en personas VIH+ y Sin VIH
Triant JCEM 2008 MGHPartners Healthcare System 1996-2008
Cohorte VACS RR Fractura por VIH 132 Ajustado por co-morbilidades 124 Ajustado por IMC 11 (097-125
To D or not to D
bull Alta prevalencia de deficiencia de vitamina D
bull Asociacioacuten entre uso de EFV y deficiencia de vitamina D
bull ACTG A5280 165 pacientes con EFVTDFFTC asignados a placebo o Vitamina D 4000 UI Calcio 1 gr al diacutea por 48 semanas
bull 50 menor desmineralizacioacuten en cadera con uso de suplemento vs placebo
bull 1 caso nefrolitiasis en grupo placebo
Overton et al CROI 2014 Abst No 133
ACTG 5224s Cambios en densidadmineral de columna y cadera(ITT)
McComsey G et al CROI 2010 Abstract 106LB
P = 025P = 004
Comparison of ABC3TC vs TDFFTC Comparison of EFV vs ATVRTV
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
TDFFTCABC3TC
-10
Difference 20
Columna lumbar Cadera
n = 101 97 99 96
P = 59P = 035
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
ATVRTVEFV
-10
Columna Lumbar Cadera
n = 107 91 105 90
Difference 15
Difference 15 Difference 03
bull Subestudio metaboacutelico ACTG 5202
bull Peacuterdida inicial de DMO en ambos grupos estabilizado a la semana 48
bull Sin diferencias significativ as entre grupos respecto a la proporcioacuten de fracturas
Uso acumulado de TDF yo IPr y riesgo de fracturas osteoporoacuteticas
bull Anaacutelisis Retrospectivo de f 56660 HIV+ veteranos masculinos 1988-2009
ndash Fracturas osteoporoacuteticas coacutedigo ICD-9
bull Uso acumulado de TDF yo IPr asociadocon riesgo de fracturasindependientemente de factores confusores
ndash Riesgo mayor con uso concomitante
bull Uso acumulado de LPVr asociado con riesgo mayor de fracturas
ndash Asociacioacuten con IP limitada a LPVr
bull Uso de ABC ITRNN o anaacutelogos de timidinano asociado con riesgo alto de fracturaS
Bedimo R et al AIDS 201226(7)825-31
Limitaciones
ndash Estudio retrospectivo
ndash IMC no disponible
ndash Fracturas opsteoporoacuteticas no confirmadas
Anaacutelisis univariado
Ajustado a raza edad tabaquismo ERC IMC
Controlado para co-variables +Uso de IP o TDF
09
RR
par
aFr
actu
ras
TA
RA
A
10
11
12
13
TDF IP Reforzado
P = 004
ACTG 5257 Efecto en densidadmineral IPr vs RAL
bull Todos los brazos asociadoscon disminucioacuten de DMO a semana 96 (P lt 001)
bull Peacuterdida de DMO total mayor con ATVRTV que con DRVRTV or RAL
bull Similar disminucioacuten de DMO en cadera y columna en grupos de IP
bull Peacuterdida significativamentemayor con IP que con RAL
ATVRTV RALDRVRTVIP combinados
-5
Loss
of
BM
D (
)
-4
0
-3
-2
-1
-39
-17
-34
-29
-37
-24
-18
-40-38
-36
-16
P = 36
Cadera Columna Total
P = 005
P = 42
P lt 001P = 001
P = 72
Brown T et al CROI 2014 Abstract 779LB Reproduced with permission
USO DE ARV CON ALTERACIONES OSEAS
INDICACION DE USO DE TARAA
RIESGO DE OSTEOPENIA
VALORAR EVITAR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
OSTEOPOROSIS
RESTRINGIR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
bull SIEMPRE ES MEJOR UN ESQUEMA DE ARV QUE LOGRE SUPRIMIR AL VIRUS A PESAR DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS A TENER LOS EFECTOS DIRECTOS DEL VIRUS
GRACIAS POR SU ATENCIONiexcliexcl
Estudio DAD Riesgo de IM porexposicioacuten a IP oacute ITRNN
IPs
ITRnANs
Rie
sgo
Rel
ativ
o A
just
ado
Exposicioacuten (Antildeos)
05
10
20
40
80
gt 65-62-3 3-4 4-50 1-2lt 1
ABC
ddI
Lundgren et al CROI Feb 8-11 2009 Montreal Canadaacute Abst 44LB
RR per year(95 CI)
RR(95 CI)
1
19
15
12
08
06
1
19
15
12
08
06AZT ddI ddC d4T 3TC ABC TDF
Ptyears 138109 74407 29676 95320 152009 53300 39157
MI 523 331 148 405 554 221 139
Incidence
(per 1000
PYFU)
38 44 50 42 36 41 35
Lundgren J et al 16th CROI 2009 Montreal Canada Abstract LB44 Worm SW et al J Infect Dis 2010201318ndash330
DAD Riesgo de IM por exposicioacuten a ITRAN reciente y acumulada
Incidencia de IM en pacientes HIV+ vs HIV- Cohorte Kaiser
bull Anaacutelisis retrospectivo de cohorte Kaiser entre 1996-2011 para pacienteshospitalizados con IM
bull HIV-HIV+ pts pareados 101
bull Incidencia de IM en HIV+ y HIV- convergente al paso del tiempo
ndash Incremento de riesgo de 40 para IM en HIV+ al principio del seguimiento sin diferencia al final del seguimiento
Klein D et al CROI 2014 Abstract 737 Reproduced with permission
Framingham Risk Score Components 2010-11
HIV+ HIV- P Value
Mean Framingham score10-yr risk of MI
92 96 lt 001
Male 907 904 42
Mean age yrs 479 485 lt 001
TC gt 200 mgdL 300 396 lt 001
HDL-C lt 40 mgdL 394 262 lt 001
Hx of hypertension 285 262 lt 001
Hx of smoking 487 349 lt 001
400
300
200
100
01996-99 2000-03 2004-07 2008-09 2010-11
MIs
per
10
00
00
PY
HIV+
HIV-
DAD Uso Actual de Abacavir Asociadocon 98 de Incremento en riesgo de IAM
bull Current ABC use remained associated with increased risk of acute MI
ndash Similar RR in post-308 group vs pre-308 group despite decrease in ABC use in pts with high CVD risk
ndash Absolute risk in the post 2008 small 6 cases 2000 PY vs 3 cases2000 PY or absolute risk 015
bull Overall cohort 941 MI events during 367599 PYs
ndash 047100 PYs (95 CI 042-052) with current ABC
ndash 021 (95 CI 019-022) with no current ABC
No Current ABC
EventsPYs 600295642 425169417 175126225
Rate100 PYs020
(019-022)025
(023-028)014
(012-016)
Current ABC
EventsPYs 34171917 24740833 9431084
Rate100 PYs047
(042-052)061
(053-068)030
(024-036)Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB
Reproduced with permission
543
2
1
07
Overall Pre-308 Post-308
Adjusted Relative Rate of MI in Pts Currently Receiving ABC
198 (172-229)
197 (168-233)
197 (143-272)
DAD Uso de ABC Asociado a riesgode IM
bull Anaacutelisis actualizado de ABC y riesgode IM en pacientes con riesgo CDV bajo medio y alto
bull Disminucioacuten en inicio de esquemascon ABC desde el repoprte del DAD en Marzo de 2008 en pacientes con alto riesgo CDV
Grupo de Riesgo porFramingham
Proiporcioacuten de sujetos queiniciaron ABC acorde a riesgo
CDV
Antes de Marzo de 2008
Bajo riesgo 136
Riesgo moderadoalto 171
Despueacutes de Marzo 2008
Bajo riesgo 76
Riesgo moderadoalto 53
Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB Reproduced with permission
35
30
25
20
15
10
5
0
Low CVD riskModerate CVD riskHigh CVD riskCVD risk unknownTotal cohort
Patients on ABC by CVD Risk
Pati
ents
(
)
USO DE ARV CON ALTERACIONES CARDIOVASCULAR
CALCULO RIESGO CARDIOVASCULAR
MODIFICACION DE FACTORES DE RIESGO
ESQUEMA SUPRESOR
RESTRICCION DE ABC EN SUJETOS CON RIESGO MODERADO O ALTO
EVALUAR USO DE IPr CON POTENCIAL DE ALTERACIONES DE LIPIDOS
HIGADO
RELACIONADO A VIH
bull ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
bull FARMACOS
NO RELACIONADO A VIH
bull NASH
bull ASH
bull HEPATITIS VIRAL B oacute C
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
bull EFICAZ
PREVALENCIA
bull Hiacutegado graso o Esteatohepatitis 25 a 30 de poblacioacuten general en el mundo
bull Hiacutegado graso no alcohoacutelico 16 en Meacutexico
bull Esteatohepatitis 3ordf causa de cirrosis en Meacutexico
bull Vinculacioacuten directa con siacutendrome metaboacutelico
J Gastroenterol Hepatol 200722491-7
Rev Invest Clin 200961171-72
FACTORES ASOCIADOS CON HEPATOPATIA
bull Alcoholismo
bull Medicamentos hepatotoacutexicos (Rifampicina)
bull Conteo de CD4 cuando se utiliza NVP
bull Concentracioacuten seacuterica de IP (TPV)
bull Co-infeccioacuten VHBVHCRetraso de fibrosis con uso de NVP en VHCContraindicacioacuten de NVP en VHBFalla hepaacutetica al suspender FTCTDF en pacientes con VHB
AIDS 2000142895-902JAMA 200028374-80
FACTORES ASOCIADOS A MEDICAMENTOS ARV
bull Cuadro cliacutenico variable Elevacioacuten moderada de transaminasas hasta hepatitis
bull ITRNN De 1 a 12 semanas de inicio de uso (NVP)
bull ITRAN Aparicioacuten lenta en el transcurso de meses (d4T ZDV ddI Toxicidad mitocondrial + Siacutendrome metaboacutelico)
bull IP De semanas a meses (TPV)
DHHS 2009Clin Infect Dis 200438e79-80
USO DE ARV CON CO-INFECCION VHB O VHC
VHB
PREFERIR USO DE TDF + FTC oacute LMV
VHC
AJUSTE DEPENDIENDO DE DISPONIBILIDAD DE FARMACOS
ABC y DDI RELATIVAMENTE CONTRAINDICADOS CON RIVABIRINA
Coadministracioacuten de ARV y HCV IPs
Telaprevir Boceprevir
ARVs That Can Be Used[12] ARVs That Can Be Used[34]
ATVRTV EFV TDFFTCdagger
RAL[5]
MVC NRTIs RAL
ARVs That Are ContraindicatedNot Recommended
DRVRTV FPVRTV LPVRTV
EFV RTV-boosted PIs[6]
ARVs for Which Data Are Lacking
RPV EVGCOBI
1 Telaprevir [package insert] 2011 2 Sulkowski M et al CROI 2011 Abstract 146LB 3 Boceprevir [package insert] 20114 Sulkowski M et al IDSA 2011 Abstract LB-37 5 Van Heeswijk R et al ICAAC 2011 Abstract A-1738a 6 Dear HCP letter 3 Feb 2012
Increase TVR dose to 1125 mg q8 daggerMonitor for TDF toxicity
USO DE ARV CON HEPATOPATIA NO VIRAL
EVITAR ITRAN TIMIDINICOS
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
RESTRICCION DE FARMACOS CON POTENCIAL DE HEPATOTOXICIDAD
TPV
NVP
HUESO
RELACIONADO A VIH
bull iquestiquestiquestNO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull SEXO FEMENINO
bull EDAD gt60 ANtildeOS
bull USO DE ESTEROIDES
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull ESQUEMA EFICAZ
bull ESQUEMA SIMPLE
bull ESQUEMA SEGURO
EFECTOS POTENCIALES DEL VIH
Mujeres
Hombres
Peak
Disminucioacuten masa total oacuteseaAumento en la tasa de desmineralizacioacuten
Edad (Antildeos)Orwoll ES et al Endocr Rev 19951687-116
0
02
04
06
08
10
0 30 60 8010 4020 50 70
01
03
05
07
09
Prevalencia de Fracturas en personas VIH+ y Sin VIH
Triant JCEM 2008 MGHPartners Healthcare System 1996-2008
Cohorte VACS RR Fractura por VIH 132 Ajustado por co-morbilidades 124 Ajustado por IMC 11 (097-125
To D or not to D
bull Alta prevalencia de deficiencia de vitamina D
bull Asociacioacuten entre uso de EFV y deficiencia de vitamina D
bull ACTG A5280 165 pacientes con EFVTDFFTC asignados a placebo o Vitamina D 4000 UI Calcio 1 gr al diacutea por 48 semanas
bull 50 menor desmineralizacioacuten en cadera con uso de suplemento vs placebo
bull 1 caso nefrolitiasis en grupo placebo
Overton et al CROI 2014 Abst No 133
ACTG 5224s Cambios en densidadmineral de columna y cadera(ITT)
McComsey G et al CROI 2010 Abstract 106LB
P = 025P = 004
Comparison of ABC3TC vs TDFFTC Comparison of EFV vs ATVRTV
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
TDFFTCABC3TC
-10
Difference 20
Columna lumbar Cadera
n = 101 97 99 96
P = 59P = 035
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
ATVRTVEFV
-10
Columna Lumbar Cadera
n = 107 91 105 90
Difference 15
Difference 15 Difference 03
bull Subestudio metaboacutelico ACTG 5202
bull Peacuterdida inicial de DMO en ambos grupos estabilizado a la semana 48
bull Sin diferencias significativ as entre grupos respecto a la proporcioacuten de fracturas
Uso acumulado de TDF yo IPr y riesgo de fracturas osteoporoacuteticas
bull Anaacutelisis Retrospectivo de f 56660 HIV+ veteranos masculinos 1988-2009
ndash Fracturas osteoporoacuteticas coacutedigo ICD-9
bull Uso acumulado de TDF yo IPr asociadocon riesgo de fracturasindependientemente de factores confusores
ndash Riesgo mayor con uso concomitante
bull Uso acumulado de LPVr asociado con riesgo mayor de fracturas
ndash Asociacioacuten con IP limitada a LPVr
bull Uso de ABC ITRNN o anaacutelogos de timidinano asociado con riesgo alto de fracturaS
Bedimo R et al AIDS 201226(7)825-31
Limitaciones
ndash Estudio retrospectivo
ndash IMC no disponible
ndash Fracturas opsteoporoacuteticas no confirmadas
Anaacutelisis univariado
Ajustado a raza edad tabaquismo ERC IMC
Controlado para co-variables +Uso de IP o TDF
09
RR
par
aFr
actu
ras
TA
RA
A
10
11
12
13
TDF IP Reforzado
P = 004
ACTG 5257 Efecto en densidadmineral IPr vs RAL
bull Todos los brazos asociadoscon disminucioacuten de DMO a semana 96 (P lt 001)
bull Peacuterdida de DMO total mayor con ATVRTV que con DRVRTV or RAL
bull Similar disminucioacuten de DMO en cadera y columna en grupos de IP
bull Peacuterdida significativamentemayor con IP que con RAL
ATVRTV RALDRVRTVIP combinados
-5
Loss
of
BM
D (
)
-4
0
-3
-2
-1
-39
-17
-34
-29
-37
-24
-18
-40-38
-36
-16
P = 36
Cadera Columna Total
P = 005
P = 42
P lt 001P = 001
P = 72
Brown T et al CROI 2014 Abstract 779LB Reproduced with permission
USO DE ARV CON ALTERACIONES OSEAS
INDICACION DE USO DE TARAA
RIESGO DE OSTEOPENIA
VALORAR EVITAR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
OSTEOPOROSIS
RESTRINGIR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
bull SIEMPRE ES MEJOR UN ESQUEMA DE ARV QUE LOGRE SUPRIMIR AL VIRUS A PESAR DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS A TENER LOS EFECTOS DIRECTOS DEL VIRUS
GRACIAS POR SU ATENCIONiexcliexcl
RR per year(95 CI)
RR(95 CI)
1
19
15
12
08
06
1
19
15
12
08
06AZT ddI ddC d4T 3TC ABC TDF
Ptyears 138109 74407 29676 95320 152009 53300 39157
MI 523 331 148 405 554 221 139
Incidence
(per 1000
PYFU)
38 44 50 42 36 41 35
Lundgren J et al 16th CROI 2009 Montreal Canada Abstract LB44 Worm SW et al J Infect Dis 2010201318ndash330
DAD Riesgo de IM por exposicioacuten a ITRAN reciente y acumulada
Incidencia de IM en pacientes HIV+ vs HIV- Cohorte Kaiser
bull Anaacutelisis retrospectivo de cohorte Kaiser entre 1996-2011 para pacienteshospitalizados con IM
bull HIV-HIV+ pts pareados 101
bull Incidencia de IM en HIV+ y HIV- convergente al paso del tiempo
ndash Incremento de riesgo de 40 para IM en HIV+ al principio del seguimiento sin diferencia al final del seguimiento
Klein D et al CROI 2014 Abstract 737 Reproduced with permission
Framingham Risk Score Components 2010-11
HIV+ HIV- P Value
Mean Framingham score10-yr risk of MI
92 96 lt 001
Male 907 904 42
Mean age yrs 479 485 lt 001
TC gt 200 mgdL 300 396 lt 001
HDL-C lt 40 mgdL 394 262 lt 001
Hx of hypertension 285 262 lt 001
Hx of smoking 487 349 lt 001
400
300
200
100
01996-99 2000-03 2004-07 2008-09 2010-11
MIs
per
10
00
00
PY
HIV+
HIV-
DAD Uso Actual de Abacavir Asociadocon 98 de Incremento en riesgo de IAM
bull Current ABC use remained associated with increased risk of acute MI
ndash Similar RR in post-308 group vs pre-308 group despite decrease in ABC use in pts with high CVD risk
ndash Absolute risk in the post 2008 small 6 cases 2000 PY vs 3 cases2000 PY or absolute risk 015
bull Overall cohort 941 MI events during 367599 PYs
ndash 047100 PYs (95 CI 042-052) with current ABC
ndash 021 (95 CI 019-022) with no current ABC
No Current ABC
EventsPYs 600295642 425169417 175126225
Rate100 PYs020
(019-022)025
(023-028)014
(012-016)
Current ABC
EventsPYs 34171917 24740833 9431084
Rate100 PYs047
(042-052)061
(053-068)030
(024-036)Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB
Reproduced with permission
543
2
1
07
Overall Pre-308 Post-308
Adjusted Relative Rate of MI in Pts Currently Receiving ABC
198 (172-229)
197 (168-233)
197 (143-272)
DAD Uso de ABC Asociado a riesgode IM
bull Anaacutelisis actualizado de ABC y riesgode IM en pacientes con riesgo CDV bajo medio y alto
bull Disminucioacuten en inicio de esquemascon ABC desde el repoprte del DAD en Marzo de 2008 en pacientes con alto riesgo CDV
Grupo de Riesgo porFramingham
Proiporcioacuten de sujetos queiniciaron ABC acorde a riesgo
CDV
Antes de Marzo de 2008
Bajo riesgo 136
Riesgo moderadoalto 171
Despueacutes de Marzo 2008
Bajo riesgo 76
Riesgo moderadoalto 53
Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB Reproduced with permission
35
30
25
20
15
10
5
0
Low CVD riskModerate CVD riskHigh CVD riskCVD risk unknownTotal cohort
Patients on ABC by CVD Risk
Pati
ents
(
)
USO DE ARV CON ALTERACIONES CARDIOVASCULAR
CALCULO RIESGO CARDIOVASCULAR
MODIFICACION DE FACTORES DE RIESGO
ESQUEMA SUPRESOR
RESTRICCION DE ABC EN SUJETOS CON RIESGO MODERADO O ALTO
EVALUAR USO DE IPr CON POTENCIAL DE ALTERACIONES DE LIPIDOS
HIGADO
RELACIONADO A VIH
bull ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
bull FARMACOS
NO RELACIONADO A VIH
bull NASH
bull ASH
bull HEPATITIS VIRAL B oacute C
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
bull EFICAZ
PREVALENCIA
bull Hiacutegado graso o Esteatohepatitis 25 a 30 de poblacioacuten general en el mundo
bull Hiacutegado graso no alcohoacutelico 16 en Meacutexico
bull Esteatohepatitis 3ordf causa de cirrosis en Meacutexico
bull Vinculacioacuten directa con siacutendrome metaboacutelico
J Gastroenterol Hepatol 200722491-7
Rev Invest Clin 200961171-72
FACTORES ASOCIADOS CON HEPATOPATIA
bull Alcoholismo
bull Medicamentos hepatotoacutexicos (Rifampicina)
bull Conteo de CD4 cuando se utiliza NVP
bull Concentracioacuten seacuterica de IP (TPV)
bull Co-infeccioacuten VHBVHCRetraso de fibrosis con uso de NVP en VHCContraindicacioacuten de NVP en VHBFalla hepaacutetica al suspender FTCTDF en pacientes con VHB
AIDS 2000142895-902JAMA 200028374-80
FACTORES ASOCIADOS A MEDICAMENTOS ARV
bull Cuadro cliacutenico variable Elevacioacuten moderada de transaminasas hasta hepatitis
bull ITRNN De 1 a 12 semanas de inicio de uso (NVP)
bull ITRAN Aparicioacuten lenta en el transcurso de meses (d4T ZDV ddI Toxicidad mitocondrial + Siacutendrome metaboacutelico)
bull IP De semanas a meses (TPV)
DHHS 2009Clin Infect Dis 200438e79-80
USO DE ARV CON CO-INFECCION VHB O VHC
VHB
PREFERIR USO DE TDF + FTC oacute LMV
VHC
AJUSTE DEPENDIENDO DE DISPONIBILIDAD DE FARMACOS
ABC y DDI RELATIVAMENTE CONTRAINDICADOS CON RIVABIRINA
Coadministracioacuten de ARV y HCV IPs
Telaprevir Boceprevir
ARVs That Can Be Used[12] ARVs That Can Be Used[34]
ATVRTV EFV TDFFTCdagger
RAL[5]
MVC NRTIs RAL
ARVs That Are ContraindicatedNot Recommended
DRVRTV FPVRTV LPVRTV
EFV RTV-boosted PIs[6]
ARVs for Which Data Are Lacking
RPV EVGCOBI
1 Telaprevir [package insert] 2011 2 Sulkowski M et al CROI 2011 Abstract 146LB 3 Boceprevir [package insert] 20114 Sulkowski M et al IDSA 2011 Abstract LB-37 5 Van Heeswijk R et al ICAAC 2011 Abstract A-1738a 6 Dear HCP letter 3 Feb 2012
Increase TVR dose to 1125 mg q8 daggerMonitor for TDF toxicity
USO DE ARV CON HEPATOPATIA NO VIRAL
EVITAR ITRAN TIMIDINICOS
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
RESTRICCION DE FARMACOS CON POTENCIAL DE HEPATOTOXICIDAD
TPV
NVP
HUESO
RELACIONADO A VIH
bull iquestiquestiquestNO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull SEXO FEMENINO
bull EDAD gt60 ANtildeOS
bull USO DE ESTEROIDES
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull ESQUEMA EFICAZ
bull ESQUEMA SIMPLE
bull ESQUEMA SEGURO
EFECTOS POTENCIALES DEL VIH
Mujeres
Hombres
Peak
Disminucioacuten masa total oacuteseaAumento en la tasa de desmineralizacioacuten
Edad (Antildeos)Orwoll ES et al Endocr Rev 19951687-116
0
02
04
06
08
10
0 30 60 8010 4020 50 70
01
03
05
07
09
Prevalencia de Fracturas en personas VIH+ y Sin VIH
Triant JCEM 2008 MGHPartners Healthcare System 1996-2008
Cohorte VACS RR Fractura por VIH 132 Ajustado por co-morbilidades 124 Ajustado por IMC 11 (097-125
To D or not to D
bull Alta prevalencia de deficiencia de vitamina D
bull Asociacioacuten entre uso de EFV y deficiencia de vitamina D
bull ACTG A5280 165 pacientes con EFVTDFFTC asignados a placebo o Vitamina D 4000 UI Calcio 1 gr al diacutea por 48 semanas
bull 50 menor desmineralizacioacuten en cadera con uso de suplemento vs placebo
bull 1 caso nefrolitiasis en grupo placebo
Overton et al CROI 2014 Abst No 133
ACTG 5224s Cambios en densidadmineral de columna y cadera(ITT)
McComsey G et al CROI 2010 Abstract 106LB
P = 025P = 004
Comparison of ABC3TC vs TDFFTC Comparison of EFV vs ATVRTV
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
TDFFTCABC3TC
-10
Difference 20
Columna lumbar Cadera
n = 101 97 99 96
P = 59P = 035
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
ATVRTVEFV
-10
Columna Lumbar Cadera
n = 107 91 105 90
Difference 15
Difference 15 Difference 03
bull Subestudio metaboacutelico ACTG 5202
bull Peacuterdida inicial de DMO en ambos grupos estabilizado a la semana 48
bull Sin diferencias significativ as entre grupos respecto a la proporcioacuten de fracturas
Uso acumulado de TDF yo IPr y riesgo de fracturas osteoporoacuteticas
bull Anaacutelisis Retrospectivo de f 56660 HIV+ veteranos masculinos 1988-2009
ndash Fracturas osteoporoacuteticas coacutedigo ICD-9
bull Uso acumulado de TDF yo IPr asociadocon riesgo de fracturasindependientemente de factores confusores
ndash Riesgo mayor con uso concomitante
bull Uso acumulado de LPVr asociado con riesgo mayor de fracturas
ndash Asociacioacuten con IP limitada a LPVr
bull Uso de ABC ITRNN o anaacutelogos de timidinano asociado con riesgo alto de fracturaS
Bedimo R et al AIDS 201226(7)825-31
Limitaciones
ndash Estudio retrospectivo
ndash IMC no disponible
ndash Fracturas opsteoporoacuteticas no confirmadas
Anaacutelisis univariado
Ajustado a raza edad tabaquismo ERC IMC
Controlado para co-variables +Uso de IP o TDF
09
RR
par
aFr
actu
ras
TA
RA
A
10
11
12
13
TDF IP Reforzado
P = 004
ACTG 5257 Efecto en densidadmineral IPr vs RAL
bull Todos los brazos asociadoscon disminucioacuten de DMO a semana 96 (P lt 001)
bull Peacuterdida de DMO total mayor con ATVRTV que con DRVRTV or RAL
bull Similar disminucioacuten de DMO en cadera y columna en grupos de IP
bull Peacuterdida significativamentemayor con IP que con RAL
ATVRTV RALDRVRTVIP combinados
-5
Loss
of
BM
D (
)
-4
0
-3
-2
-1
-39
-17
-34
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-37
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-40-38
-36
-16
P = 36
Cadera Columna Total
P = 005
P = 42
P lt 001P = 001
P = 72
Brown T et al CROI 2014 Abstract 779LB Reproduced with permission
USO DE ARV CON ALTERACIONES OSEAS
INDICACION DE USO DE TARAA
RIESGO DE OSTEOPENIA
VALORAR EVITAR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
OSTEOPOROSIS
RESTRINGIR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
bull SIEMPRE ES MEJOR UN ESQUEMA DE ARV QUE LOGRE SUPRIMIR AL VIRUS A PESAR DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS A TENER LOS EFECTOS DIRECTOS DEL VIRUS
GRACIAS POR SU ATENCIONiexcliexcl
Incidencia de IM en pacientes HIV+ vs HIV- Cohorte Kaiser
bull Anaacutelisis retrospectivo de cohorte Kaiser entre 1996-2011 para pacienteshospitalizados con IM
bull HIV-HIV+ pts pareados 101
bull Incidencia de IM en HIV+ y HIV- convergente al paso del tiempo
ndash Incremento de riesgo de 40 para IM en HIV+ al principio del seguimiento sin diferencia al final del seguimiento
Klein D et al CROI 2014 Abstract 737 Reproduced with permission
Framingham Risk Score Components 2010-11
HIV+ HIV- P Value
Mean Framingham score10-yr risk of MI
92 96 lt 001
Male 907 904 42
Mean age yrs 479 485 lt 001
TC gt 200 mgdL 300 396 lt 001
HDL-C lt 40 mgdL 394 262 lt 001
Hx of hypertension 285 262 lt 001
Hx of smoking 487 349 lt 001
400
300
200
100
01996-99 2000-03 2004-07 2008-09 2010-11
MIs
per
10
00
00
PY
HIV+
HIV-
DAD Uso Actual de Abacavir Asociadocon 98 de Incremento en riesgo de IAM
bull Current ABC use remained associated with increased risk of acute MI
ndash Similar RR in post-308 group vs pre-308 group despite decrease in ABC use in pts with high CVD risk
ndash Absolute risk in the post 2008 small 6 cases 2000 PY vs 3 cases2000 PY or absolute risk 015
bull Overall cohort 941 MI events during 367599 PYs
ndash 047100 PYs (95 CI 042-052) with current ABC
ndash 021 (95 CI 019-022) with no current ABC
No Current ABC
EventsPYs 600295642 425169417 175126225
Rate100 PYs020
(019-022)025
(023-028)014
(012-016)
Current ABC
EventsPYs 34171917 24740833 9431084
Rate100 PYs047
(042-052)061
(053-068)030
(024-036)Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB
Reproduced with permission
543
2
1
07
Overall Pre-308 Post-308
Adjusted Relative Rate of MI in Pts Currently Receiving ABC
198 (172-229)
197 (168-233)
197 (143-272)
DAD Uso de ABC Asociado a riesgode IM
bull Anaacutelisis actualizado de ABC y riesgode IM en pacientes con riesgo CDV bajo medio y alto
bull Disminucioacuten en inicio de esquemascon ABC desde el repoprte del DAD en Marzo de 2008 en pacientes con alto riesgo CDV
Grupo de Riesgo porFramingham
Proiporcioacuten de sujetos queiniciaron ABC acorde a riesgo
CDV
Antes de Marzo de 2008
Bajo riesgo 136
Riesgo moderadoalto 171
Despueacutes de Marzo 2008
Bajo riesgo 76
Riesgo moderadoalto 53
Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB Reproduced with permission
35
30
25
20
15
10
5
0
Low CVD riskModerate CVD riskHigh CVD riskCVD risk unknownTotal cohort
Patients on ABC by CVD Risk
Pati
ents
(
)
USO DE ARV CON ALTERACIONES CARDIOVASCULAR
CALCULO RIESGO CARDIOVASCULAR
MODIFICACION DE FACTORES DE RIESGO
ESQUEMA SUPRESOR
RESTRICCION DE ABC EN SUJETOS CON RIESGO MODERADO O ALTO
EVALUAR USO DE IPr CON POTENCIAL DE ALTERACIONES DE LIPIDOS
HIGADO
RELACIONADO A VIH
bull ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
bull FARMACOS
NO RELACIONADO A VIH
bull NASH
bull ASH
bull HEPATITIS VIRAL B oacute C
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
bull EFICAZ
PREVALENCIA
bull Hiacutegado graso o Esteatohepatitis 25 a 30 de poblacioacuten general en el mundo
bull Hiacutegado graso no alcohoacutelico 16 en Meacutexico
bull Esteatohepatitis 3ordf causa de cirrosis en Meacutexico
bull Vinculacioacuten directa con siacutendrome metaboacutelico
J Gastroenterol Hepatol 200722491-7
Rev Invest Clin 200961171-72
FACTORES ASOCIADOS CON HEPATOPATIA
bull Alcoholismo
bull Medicamentos hepatotoacutexicos (Rifampicina)
bull Conteo de CD4 cuando se utiliza NVP
bull Concentracioacuten seacuterica de IP (TPV)
bull Co-infeccioacuten VHBVHCRetraso de fibrosis con uso de NVP en VHCContraindicacioacuten de NVP en VHBFalla hepaacutetica al suspender FTCTDF en pacientes con VHB
AIDS 2000142895-902JAMA 200028374-80
FACTORES ASOCIADOS A MEDICAMENTOS ARV
bull Cuadro cliacutenico variable Elevacioacuten moderada de transaminasas hasta hepatitis
bull ITRNN De 1 a 12 semanas de inicio de uso (NVP)
bull ITRAN Aparicioacuten lenta en el transcurso de meses (d4T ZDV ddI Toxicidad mitocondrial + Siacutendrome metaboacutelico)
bull IP De semanas a meses (TPV)
DHHS 2009Clin Infect Dis 200438e79-80
USO DE ARV CON CO-INFECCION VHB O VHC
VHB
PREFERIR USO DE TDF + FTC oacute LMV
VHC
AJUSTE DEPENDIENDO DE DISPONIBILIDAD DE FARMACOS
ABC y DDI RELATIVAMENTE CONTRAINDICADOS CON RIVABIRINA
Coadministracioacuten de ARV y HCV IPs
Telaprevir Boceprevir
ARVs That Can Be Used[12] ARVs That Can Be Used[34]
ATVRTV EFV TDFFTCdagger
RAL[5]
MVC NRTIs RAL
ARVs That Are ContraindicatedNot Recommended
DRVRTV FPVRTV LPVRTV
EFV RTV-boosted PIs[6]
ARVs for Which Data Are Lacking
RPV EVGCOBI
1 Telaprevir [package insert] 2011 2 Sulkowski M et al CROI 2011 Abstract 146LB 3 Boceprevir [package insert] 20114 Sulkowski M et al IDSA 2011 Abstract LB-37 5 Van Heeswijk R et al ICAAC 2011 Abstract A-1738a 6 Dear HCP letter 3 Feb 2012
Increase TVR dose to 1125 mg q8 daggerMonitor for TDF toxicity
USO DE ARV CON HEPATOPATIA NO VIRAL
EVITAR ITRAN TIMIDINICOS
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
RESTRICCION DE FARMACOS CON POTENCIAL DE HEPATOTOXICIDAD
TPV
NVP
HUESO
RELACIONADO A VIH
bull iquestiquestiquestNO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull SEXO FEMENINO
bull EDAD gt60 ANtildeOS
bull USO DE ESTEROIDES
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull ESQUEMA EFICAZ
bull ESQUEMA SIMPLE
bull ESQUEMA SEGURO
EFECTOS POTENCIALES DEL VIH
Mujeres
Hombres
Peak
Disminucioacuten masa total oacuteseaAumento en la tasa de desmineralizacioacuten
Edad (Antildeos)Orwoll ES et al Endocr Rev 19951687-116
0
02
04
06
08
10
0 30 60 8010 4020 50 70
01
03
05
07
09
Prevalencia de Fracturas en personas VIH+ y Sin VIH
Triant JCEM 2008 MGHPartners Healthcare System 1996-2008
Cohorte VACS RR Fractura por VIH 132 Ajustado por co-morbilidades 124 Ajustado por IMC 11 (097-125
To D or not to D
bull Alta prevalencia de deficiencia de vitamina D
bull Asociacioacuten entre uso de EFV y deficiencia de vitamina D
bull ACTG A5280 165 pacientes con EFVTDFFTC asignados a placebo o Vitamina D 4000 UI Calcio 1 gr al diacutea por 48 semanas
bull 50 menor desmineralizacioacuten en cadera con uso de suplemento vs placebo
bull 1 caso nefrolitiasis en grupo placebo
Overton et al CROI 2014 Abst No 133
ACTG 5224s Cambios en densidadmineral de columna y cadera(ITT)
McComsey G et al CROI 2010 Abstract 106LB
P = 025P = 004
Comparison of ABC3TC vs TDFFTC Comparison of EFV vs ATVRTV
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
TDFFTCABC3TC
-10
Difference 20
Columna lumbar Cadera
n = 101 97 99 96
P = 59P = 035
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
ATVRTVEFV
-10
Columna Lumbar Cadera
n = 107 91 105 90
Difference 15
Difference 15 Difference 03
bull Subestudio metaboacutelico ACTG 5202
bull Peacuterdida inicial de DMO en ambos grupos estabilizado a la semana 48
bull Sin diferencias significativ as entre grupos respecto a la proporcioacuten de fracturas
Uso acumulado de TDF yo IPr y riesgo de fracturas osteoporoacuteticas
bull Anaacutelisis Retrospectivo de f 56660 HIV+ veteranos masculinos 1988-2009
ndash Fracturas osteoporoacuteticas coacutedigo ICD-9
bull Uso acumulado de TDF yo IPr asociadocon riesgo de fracturasindependientemente de factores confusores
ndash Riesgo mayor con uso concomitante
bull Uso acumulado de LPVr asociado con riesgo mayor de fracturas
ndash Asociacioacuten con IP limitada a LPVr
bull Uso de ABC ITRNN o anaacutelogos de timidinano asociado con riesgo alto de fracturaS
Bedimo R et al AIDS 201226(7)825-31
Limitaciones
ndash Estudio retrospectivo
ndash IMC no disponible
ndash Fracturas opsteoporoacuteticas no confirmadas
Anaacutelisis univariado
Ajustado a raza edad tabaquismo ERC IMC
Controlado para co-variables +Uso de IP o TDF
09
RR
par
aFr
actu
ras
TA
RA
A
10
11
12
13
TDF IP Reforzado
P = 004
ACTG 5257 Efecto en densidadmineral IPr vs RAL
bull Todos los brazos asociadoscon disminucioacuten de DMO a semana 96 (P lt 001)
bull Peacuterdida de DMO total mayor con ATVRTV que con DRVRTV or RAL
bull Similar disminucioacuten de DMO en cadera y columna en grupos de IP
bull Peacuterdida significativamentemayor con IP que con RAL
ATVRTV RALDRVRTVIP combinados
-5
Loss
of
BM
D (
)
-4
0
-3
-2
-1
-39
-17
-34
-29
-37
-24
-18
-40-38
-36
-16
P = 36
Cadera Columna Total
P = 005
P = 42
P lt 001P = 001
P = 72
Brown T et al CROI 2014 Abstract 779LB Reproduced with permission
USO DE ARV CON ALTERACIONES OSEAS
INDICACION DE USO DE TARAA
RIESGO DE OSTEOPENIA
VALORAR EVITAR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
OSTEOPOROSIS
RESTRINGIR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
bull SIEMPRE ES MEJOR UN ESQUEMA DE ARV QUE LOGRE SUPRIMIR AL VIRUS A PESAR DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS A TENER LOS EFECTOS DIRECTOS DEL VIRUS
GRACIAS POR SU ATENCIONiexcliexcl
DAD Uso Actual de Abacavir Asociadocon 98 de Incremento en riesgo de IAM
bull Current ABC use remained associated with increased risk of acute MI
ndash Similar RR in post-308 group vs pre-308 group despite decrease in ABC use in pts with high CVD risk
ndash Absolute risk in the post 2008 small 6 cases 2000 PY vs 3 cases2000 PY or absolute risk 015
bull Overall cohort 941 MI events during 367599 PYs
ndash 047100 PYs (95 CI 042-052) with current ABC
ndash 021 (95 CI 019-022) with no current ABC
No Current ABC
EventsPYs 600295642 425169417 175126225
Rate100 PYs020
(019-022)025
(023-028)014
(012-016)
Current ABC
EventsPYs 34171917 24740833 9431084
Rate100 PYs047
(042-052)061
(053-068)030
(024-036)Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB
Reproduced with permission
543
2
1
07
Overall Pre-308 Post-308
Adjusted Relative Rate of MI in Pts Currently Receiving ABC
198 (172-229)
197 (168-233)
197 (143-272)
DAD Uso de ABC Asociado a riesgode IM
bull Anaacutelisis actualizado de ABC y riesgode IM en pacientes con riesgo CDV bajo medio y alto
bull Disminucioacuten en inicio de esquemascon ABC desde el repoprte del DAD en Marzo de 2008 en pacientes con alto riesgo CDV
Grupo de Riesgo porFramingham
Proiporcioacuten de sujetos queiniciaron ABC acorde a riesgo
CDV
Antes de Marzo de 2008
Bajo riesgo 136
Riesgo moderadoalto 171
Despueacutes de Marzo 2008
Bajo riesgo 76
Riesgo moderadoalto 53
Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB Reproduced with permission
35
30
25
20
15
10
5
0
Low CVD riskModerate CVD riskHigh CVD riskCVD risk unknownTotal cohort
Patients on ABC by CVD Risk
Pati
ents
(
)
USO DE ARV CON ALTERACIONES CARDIOVASCULAR
CALCULO RIESGO CARDIOVASCULAR
MODIFICACION DE FACTORES DE RIESGO
ESQUEMA SUPRESOR
RESTRICCION DE ABC EN SUJETOS CON RIESGO MODERADO O ALTO
EVALUAR USO DE IPr CON POTENCIAL DE ALTERACIONES DE LIPIDOS
HIGADO
RELACIONADO A VIH
bull ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
bull FARMACOS
NO RELACIONADO A VIH
bull NASH
bull ASH
bull HEPATITIS VIRAL B oacute C
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
bull EFICAZ
PREVALENCIA
bull Hiacutegado graso o Esteatohepatitis 25 a 30 de poblacioacuten general en el mundo
bull Hiacutegado graso no alcohoacutelico 16 en Meacutexico
bull Esteatohepatitis 3ordf causa de cirrosis en Meacutexico
bull Vinculacioacuten directa con siacutendrome metaboacutelico
J Gastroenterol Hepatol 200722491-7
Rev Invest Clin 200961171-72
FACTORES ASOCIADOS CON HEPATOPATIA
bull Alcoholismo
bull Medicamentos hepatotoacutexicos (Rifampicina)
bull Conteo de CD4 cuando se utiliza NVP
bull Concentracioacuten seacuterica de IP (TPV)
bull Co-infeccioacuten VHBVHCRetraso de fibrosis con uso de NVP en VHCContraindicacioacuten de NVP en VHBFalla hepaacutetica al suspender FTCTDF en pacientes con VHB
AIDS 2000142895-902JAMA 200028374-80
FACTORES ASOCIADOS A MEDICAMENTOS ARV
bull Cuadro cliacutenico variable Elevacioacuten moderada de transaminasas hasta hepatitis
bull ITRNN De 1 a 12 semanas de inicio de uso (NVP)
bull ITRAN Aparicioacuten lenta en el transcurso de meses (d4T ZDV ddI Toxicidad mitocondrial + Siacutendrome metaboacutelico)
bull IP De semanas a meses (TPV)
DHHS 2009Clin Infect Dis 200438e79-80
USO DE ARV CON CO-INFECCION VHB O VHC
VHB
PREFERIR USO DE TDF + FTC oacute LMV
VHC
AJUSTE DEPENDIENDO DE DISPONIBILIDAD DE FARMACOS
ABC y DDI RELATIVAMENTE CONTRAINDICADOS CON RIVABIRINA
Coadministracioacuten de ARV y HCV IPs
Telaprevir Boceprevir
ARVs That Can Be Used[12] ARVs That Can Be Used[34]
ATVRTV EFV TDFFTCdagger
RAL[5]
MVC NRTIs RAL
ARVs That Are ContraindicatedNot Recommended
DRVRTV FPVRTV LPVRTV
EFV RTV-boosted PIs[6]
ARVs for Which Data Are Lacking
RPV EVGCOBI
1 Telaprevir [package insert] 2011 2 Sulkowski M et al CROI 2011 Abstract 146LB 3 Boceprevir [package insert] 20114 Sulkowski M et al IDSA 2011 Abstract LB-37 5 Van Heeswijk R et al ICAAC 2011 Abstract A-1738a 6 Dear HCP letter 3 Feb 2012
Increase TVR dose to 1125 mg q8 daggerMonitor for TDF toxicity
USO DE ARV CON HEPATOPATIA NO VIRAL
EVITAR ITRAN TIMIDINICOS
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
RESTRICCION DE FARMACOS CON POTENCIAL DE HEPATOTOXICIDAD
TPV
NVP
HUESO
RELACIONADO A VIH
bull iquestiquestiquestNO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull SEXO FEMENINO
bull EDAD gt60 ANtildeOS
bull USO DE ESTEROIDES
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull ESQUEMA EFICAZ
bull ESQUEMA SIMPLE
bull ESQUEMA SEGURO
EFECTOS POTENCIALES DEL VIH
Mujeres
Hombres
Peak
Disminucioacuten masa total oacuteseaAumento en la tasa de desmineralizacioacuten
Edad (Antildeos)Orwoll ES et al Endocr Rev 19951687-116
0
02
04
06
08
10
0 30 60 8010 4020 50 70
01
03
05
07
09
Prevalencia de Fracturas en personas VIH+ y Sin VIH
Triant JCEM 2008 MGHPartners Healthcare System 1996-2008
Cohorte VACS RR Fractura por VIH 132 Ajustado por co-morbilidades 124 Ajustado por IMC 11 (097-125
To D or not to D
bull Alta prevalencia de deficiencia de vitamina D
bull Asociacioacuten entre uso de EFV y deficiencia de vitamina D
bull ACTG A5280 165 pacientes con EFVTDFFTC asignados a placebo o Vitamina D 4000 UI Calcio 1 gr al diacutea por 48 semanas
bull 50 menor desmineralizacioacuten en cadera con uso de suplemento vs placebo
bull 1 caso nefrolitiasis en grupo placebo
Overton et al CROI 2014 Abst No 133
ACTG 5224s Cambios en densidadmineral de columna y cadera(ITT)
McComsey G et al CROI 2010 Abstract 106LB
P = 025P = 004
Comparison of ABC3TC vs TDFFTC Comparison of EFV vs ATVRTV
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
TDFFTCABC3TC
-10
Difference 20
Columna lumbar Cadera
n = 101 97 99 96
P = 59P = 035
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
ATVRTVEFV
-10
Columna Lumbar Cadera
n = 107 91 105 90
Difference 15
Difference 15 Difference 03
bull Subestudio metaboacutelico ACTG 5202
bull Peacuterdida inicial de DMO en ambos grupos estabilizado a la semana 48
bull Sin diferencias significativ as entre grupos respecto a la proporcioacuten de fracturas
Uso acumulado de TDF yo IPr y riesgo de fracturas osteoporoacuteticas
bull Anaacutelisis Retrospectivo de f 56660 HIV+ veteranos masculinos 1988-2009
ndash Fracturas osteoporoacuteticas coacutedigo ICD-9
bull Uso acumulado de TDF yo IPr asociadocon riesgo de fracturasindependientemente de factores confusores
ndash Riesgo mayor con uso concomitante
bull Uso acumulado de LPVr asociado con riesgo mayor de fracturas
ndash Asociacioacuten con IP limitada a LPVr
bull Uso de ABC ITRNN o anaacutelogos de timidinano asociado con riesgo alto de fracturaS
Bedimo R et al AIDS 201226(7)825-31
Limitaciones
ndash Estudio retrospectivo
ndash IMC no disponible
ndash Fracturas opsteoporoacuteticas no confirmadas
Anaacutelisis univariado
Ajustado a raza edad tabaquismo ERC IMC
Controlado para co-variables +Uso de IP o TDF
09
RR
par
aFr
actu
ras
TA
RA
A
10
11
12
13
TDF IP Reforzado
P = 004
ACTG 5257 Efecto en densidadmineral IPr vs RAL
bull Todos los brazos asociadoscon disminucioacuten de DMO a semana 96 (P lt 001)
bull Peacuterdida de DMO total mayor con ATVRTV que con DRVRTV or RAL
bull Similar disminucioacuten de DMO en cadera y columna en grupos de IP
bull Peacuterdida significativamentemayor con IP que con RAL
ATVRTV RALDRVRTVIP combinados
-5
Loss
of
BM
D (
)
-4
0
-3
-2
-1
-39
-17
-34
-29
-37
-24
-18
-40-38
-36
-16
P = 36
Cadera Columna Total
P = 005
P = 42
P lt 001P = 001
P = 72
Brown T et al CROI 2014 Abstract 779LB Reproduced with permission
USO DE ARV CON ALTERACIONES OSEAS
INDICACION DE USO DE TARAA
RIESGO DE OSTEOPENIA
VALORAR EVITAR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
OSTEOPOROSIS
RESTRINGIR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
bull SIEMPRE ES MEJOR UN ESQUEMA DE ARV QUE LOGRE SUPRIMIR AL VIRUS A PESAR DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS A TENER LOS EFECTOS DIRECTOS DEL VIRUS
GRACIAS POR SU ATENCIONiexcliexcl
DAD Uso de ABC Asociado a riesgode IM
bull Anaacutelisis actualizado de ABC y riesgode IM en pacientes con riesgo CDV bajo medio y alto
bull Disminucioacuten en inicio de esquemascon ABC desde el repoprte del DAD en Marzo de 2008 en pacientes con alto riesgo CDV
Grupo de Riesgo porFramingham
Proiporcioacuten de sujetos queiniciaron ABC acorde a riesgo
CDV
Antes de Marzo de 2008
Bajo riesgo 136
Riesgo moderadoalto 171
Despueacutes de Marzo 2008
Bajo riesgo 76
Riesgo moderadoalto 53
Sabin C et al CROI 2014 Abstract 747LB Reproduced with permission
35
30
25
20
15
10
5
0
Low CVD riskModerate CVD riskHigh CVD riskCVD risk unknownTotal cohort
Patients on ABC by CVD Risk
Pati
ents
(
)
USO DE ARV CON ALTERACIONES CARDIOVASCULAR
CALCULO RIESGO CARDIOVASCULAR
MODIFICACION DE FACTORES DE RIESGO
ESQUEMA SUPRESOR
RESTRICCION DE ABC EN SUJETOS CON RIESGO MODERADO O ALTO
EVALUAR USO DE IPr CON POTENCIAL DE ALTERACIONES DE LIPIDOS
HIGADO
RELACIONADO A VIH
bull ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
bull FARMACOS
NO RELACIONADO A VIH
bull NASH
bull ASH
bull HEPATITIS VIRAL B oacute C
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
bull EFICAZ
PREVALENCIA
bull Hiacutegado graso o Esteatohepatitis 25 a 30 de poblacioacuten general en el mundo
bull Hiacutegado graso no alcohoacutelico 16 en Meacutexico
bull Esteatohepatitis 3ordf causa de cirrosis en Meacutexico
bull Vinculacioacuten directa con siacutendrome metaboacutelico
J Gastroenterol Hepatol 200722491-7
Rev Invest Clin 200961171-72
FACTORES ASOCIADOS CON HEPATOPATIA
bull Alcoholismo
bull Medicamentos hepatotoacutexicos (Rifampicina)
bull Conteo de CD4 cuando se utiliza NVP
bull Concentracioacuten seacuterica de IP (TPV)
bull Co-infeccioacuten VHBVHCRetraso de fibrosis con uso de NVP en VHCContraindicacioacuten de NVP en VHBFalla hepaacutetica al suspender FTCTDF en pacientes con VHB
AIDS 2000142895-902JAMA 200028374-80
FACTORES ASOCIADOS A MEDICAMENTOS ARV
bull Cuadro cliacutenico variable Elevacioacuten moderada de transaminasas hasta hepatitis
bull ITRNN De 1 a 12 semanas de inicio de uso (NVP)
bull ITRAN Aparicioacuten lenta en el transcurso de meses (d4T ZDV ddI Toxicidad mitocondrial + Siacutendrome metaboacutelico)
bull IP De semanas a meses (TPV)
DHHS 2009Clin Infect Dis 200438e79-80
USO DE ARV CON CO-INFECCION VHB O VHC
VHB
PREFERIR USO DE TDF + FTC oacute LMV
VHC
AJUSTE DEPENDIENDO DE DISPONIBILIDAD DE FARMACOS
ABC y DDI RELATIVAMENTE CONTRAINDICADOS CON RIVABIRINA
Coadministracioacuten de ARV y HCV IPs
Telaprevir Boceprevir
ARVs That Can Be Used[12] ARVs That Can Be Used[34]
ATVRTV EFV TDFFTCdagger
RAL[5]
MVC NRTIs RAL
ARVs That Are ContraindicatedNot Recommended
DRVRTV FPVRTV LPVRTV
EFV RTV-boosted PIs[6]
ARVs for Which Data Are Lacking
RPV EVGCOBI
1 Telaprevir [package insert] 2011 2 Sulkowski M et al CROI 2011 Abstract 146LB 3 Boceprevir [package insert] 20114 Sulkowski M et al IDSA 2011 Abstract LB-37 5 Van Heeswijk R et al ICAAC 2011 Abstract A-1738a 6 Dear HCP letter 3 Feb 2012
Increase TVR dose to 1125 mg q8 daggerMonitor for TDF toxicity
USO DE ARV CON HEPATOPATIA NO VIRAL
EVITAR ITRAN TIMIDINICOS
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
RESTRICCION DE FARMACOS CON POTENCIAL DE HEPATOTOXICIDAD
TPV
NVP
HUESO
RELACIONADO A VIH
bull iquestiquestiquestNO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull SEXO FEMENINO
bull EDAD gt60 ANtildeOS
bull USO DE ESTEROIDES
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull ESQUEMA EFICAZ
bull ESQUEMA SIMPLE
bull ESQUEMA SEGURO
EFECTOS POTENCIALES DEL VIH
Mujeres
Hombres
Peak
Disminucioacuten masa total oacuteseaAumento en la tasa de desmineralizacioacuten
Edad (Antildeos)Orwoll ES et al Endocr Rev 19951687-116
0
02
04
06
08
10
0 30 60 8010 4020 50 70
01
03
05
07
09
Prevalencia de Fracturas en personas VIH+ y Sin VIH
Triant JCEM 2008 MGHPartners Healthcare System 1996-2008
Cohorte VACS RR Fractura por VIH 132 Ajustado por co-morbilidades 124 Ajustado por IMC 11 (097-125
To D or not to D
bull Alta prevalencia de deficiencia de vitamina D
bull Asociacioacuten entre uso de EFV y deficiencia de vitamina D
bull ACTG A5280 165 pacientes con EFVTDFFTC asignados a placebo o Vitamina D 4000 UI Calcio 1 gr al diacutea por 48 semanas
bull 50 menor desmineralizacioacuten en cadera con uso de suplemento vs placebo
bull 1 caso nefrolitiasis en grupo placebo
Overton et al CROI 2014 Abst No 133
ACTG 5224s Cambios en densidadmineral de columna y cadera(ITT)
McComsey G et al CROI 2010 Abstract 106LB
P = 025P = 004
Comparison of ABC3TC vs TDFFTC Comparison of EFV vs ATVRTV
Mea
n ∆
in B
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m B
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-20
0
TDFFTCABC3TC
-10
Difference 20
Columna lumbar Cadera
n = 101 97 99 96
P = 59P = 035
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
ATVRTVEFV
-10
Columna Lumbar Cadera
n = 107 91 105 90
Difference 15
Difference 15 Difference 03
bull Subestudio metaboacutelico ACTG 5202
bull Peacuterdida inicial de DMO en ambos grupos estabilizado a la semana 48
bull Sin diferencias significativ as entre grupos respecto a la proporcioacuten de fracturas
Uso acumulado de TDF yo IPr y riesgo de fracturas osteoporoacuteticas
bull Anaacutelisis Retrospectivo de f 56660 HIV+ veteranos masculinos 1988-2009
ndash Fracturas osteoporoacuteticas coacutedigo ICD-9
bull Uso acumulado de TDF yo IPr asociadocon riesgo de fracturasindependientemente de factores confusores
ndash Riesgo mayor con uso concomitante
bull Uso acumulado de LPVr asociado con riesgo mayor de fracturas
ndash Asociacioacuten con IP limitada a LPVr
bull Uso de ABC ITRNN o anaacutelogos de timidinano asociado con riesgo alto de fracturaS
Bedimo R et al AIDS 201226(7)825-31
Limitaciones
ndash Estudio retrospectivo
ndash IMC no disponible
ndash Fracturas opsteoporoacuteticas no confirmadas
Anaacutelisis univariado
Ajustado a raza edad tabaquismo ERC IMC
Controlado para co-variables +Uso de IP o TDF
09
RR
par
aFr
actu
ras
TA
RA
A
10
11
12
13
TDF IP Reforzado
P = 004
ACTG 5257 Efecto en densidadmineral IPr vs RAL
bull Todos los brazos asociadoscon disminucioacuten de DMO a semana 96 (P lt 001)
bull Peacuterdida de DMO total mayor con ATVRTV que con DRVRTV or RAL
bull Similar disminucioacuten de DMO en cadera y columna en grupos de IP
bull Peacuterdida significativamentemayor con IP que con RAL
ATVRTV RALDRVRTVIP combinados
-5
Loss
of
BM
D (
)
-4
0
-3
-2
-1
-39
-17
-34
-29
-37
-24
-18
-40-38
-36
-16
P = 36
Cadera Columna Total
P = 005
P = 42
P lt 001P = 001
P = 72
Brown T et al CROI 2014 Abstract 779LB Reproduced with permission
USO DE ARV CON ALTERACIONES OSEAS
INDICACION DE USO DE TARAA
RIESGO DE OSTEOPENIA
VALORAR EVITAR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
OSTEOPOROSIS
RESTRINGIR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
bull SIEMPRE ES MEJOR UN ESQUEMA DE ARV QUE LOGRE SUPRIMIR AL VIRUS A PESAR DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS A TENER LOS EFECTOS DIRECTOS DEL VIRUS
GRACIAS POR SU ATENCIONiexcliexcl
USO DE ARV CON ALTERACIONES CARDIOVASCULAR
CALCULO RIESGO CARDIOVASCULAR
MODIFICACION DE FACTORES DE RIESGO
ESQUEMA SUPRESOR
RESTRICCION DE ABC EN SUJETOS CON RIESGO MODERADO O ALTO
EVALUAR USO DE IPr CON POTENCIAL DE ALTERACIONES DE LIPIDOS
HIGADO
RELACIONADO A VIH
bull ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
bull FARMACOS
NO RELACIONADO A VIH
bull NASH
bull ASH
bull HEPATITIS VIRAL B oacute C
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
bull EFICAZ
PREVALENCIA
bull Hiacutegado graso o Esteatohepatitis 25 a 30 de poblacioacuten general en el mundo
bull Hiacutegado graso no alcohoacutelico 16 en Meacutexico
bull Esteatohepatitis 3ordf causa de cirrosis en Meacutexico
bull Vinculacioacuten directa con siacutendrome metaboacutelico
J Gastroenterol Hepatol 200722491-7
Rev Invest Clin 200961171-72
FACTORES ASOCIADOS CON HEPATOPATIA
bull Alcoholismo
bull Medicamentos hepatotoacutexicos (Rifampicina)
bull Conteo de CD4 cuando se utiliza NVP
bull Concentracioacuten seacuterica de IP (TPV)
bull Co-infeccioacuten VHBVHCRetraso de fibrosis con uso de NVP en VHCContraindicacioacuten de NVP en VHBFalla hepaacutetica al suspender FTCTDF en pacientes con VHB
AIDS 2000142895-902JAMA 200028374-80
FACTORES ASOCIADOS A MEDICAMENTOS ARV
bull Cuadro cliacutenico variable Elevacioacuten moderada de transaminasas hasta hepatitis
bull ITRNN De 1 a 12 semanas de inicio de uso (NVP)
bull ITRAN Aparicioacuten lenta en el transcurso de meses (d4T ZDV ddI Toxicidad mitocondrial + Siacutendrome metaboacutelico)
bull IP De semanas a meses (TPV)
DHHS 2009Clin Infect Dis 200438e79-80
USO DE ARV CON CO-INFECCION VHB O VHC
VHB
PREFERIR USO DE TDF + FTC oacute LMV
VHC
AJUSTE DEPENDIENDO DE DISPONIBILIDAD DE FARMACOS
ABC y DDI RELATIVAMENTE CONTRAINDICADOS CON RIVABIRINA
Coadministracioacuten de ARV y HCV IPs
Telaprevir Boceprevir
ARVs That Can Be Used[12] ARVs That Can Be Used[34]
ATVRTV EFV TDFFTCdagger
RAL[5]
MVC NRTIs RAL
ARVs That Are ContraindicatedNot Recommended
DRVRTV FPVRTV LPVRTV
EFV RTV-boosted PIs[6]
ARVs for Which Data Are Lacking
RPV EVGCOBI
1 Telaprevir [package insert] 2011 2 Sulkowski M et al CROI 2011 Abstract 146LB 3 Boceprevir [package insert] 20114 Sulkowski M et al IDSA 2011 Abstract LB-37 5 Van Heeswijk R et al ICAAC 2011 Abstract A-1738a 6 Dear HCP letter 3 Feb 2012
Increase TVR dose to 1125 mg q8 daggerMonitor for TDF toxicity
USO DE ARV CON HEPATOPATIA NO VIRAL
EVITAR ITRAN TIMIDINICOS
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
RESTRICCION DE FARMACOS CON POTENCIAL DE HEPATOTOXICIDAD
TPV
NVP
HUESO
RELACIONADO A VIH
bull iquestiquestiquestNO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull SEXO FEMENINO
bull EDAD gt60 ANtildeOS
bull USO DE ESTEROIDES
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull ESQUEMA EFICAZ
bull ESQUEMA SIMPLE
bull ESQUEMA SEGURO
EFECTOS POTENCIALES DEL VIH
Mujeres
Hombres
Peak
Disminucioacuten masa total oacuteseaAumento en la tasa de desmineralizacioacuten
Edad (Antildeos)Orwoll ES et al Endocr Rev 19951687-116
0
02
04
06
08
10
0 30 60 8010 4020 50 70
01
03
05
07
09
Prevalencia de Fracturas en personas VIH+ y Sin VIH
Triant JCEM 2008 MGHPartners Healthcare System 1996-2008
Cohorte VACS RR Fractura por VIH 132 Ajustado por co-morbilidades 124 Ajustado por IMC 11 (097-125
To D or not to D
bull Alta prevalencia de deficiencia de vitamina D
bull Asociacioacuten entre uso de EFV y deficiencia de vitamina D
bull ACTG A5280 165 pacientes con EFVTDFFTC asignados a placebo o Vitamina D 4000 UI Calcio 1 gr al diacutea por 48 semanas
bull 50 menor desmineralizacioacuten en cadera con uso de suplemento vs placebo
bull 1 caso nefrolitiasis en grupo placebo
Overton et al CROI 2014 Abst No 133
ACTG 5224s Cambios en densidadmineral de columna y cadera(ITT)
McComsey G et al CROI 2010 Abstract 106LB
P = 025P = 004
Comparison of ABC3TC vs TDFFTC Comparison of EFV vs ATVRTV
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
TDFFTCABC3TC
-10
Difference 20
Columna lumbar Cadera
n = 101 97 99 96
P = 59P = 035
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
ATVRTVEFV
-10
Columna Lumbar Cadera
n = 107 91 105 90
Difference 15
Difference 15 Difference 03
bull Subestudio metaboacutelico ACTG 5202
bull Peacuterdida inicial de DMO en ambos grupos estabilizado a la semana 48
bull Sin diferencias significativ as entre grupos respecto a la proporcioacuten de fracturas
Uso acumulado de TDF yo IPr y riesgo de fracturas osteoporoacuteticas
bull Anaacutelisis Retrospectivo de f 56660 HIV+ veteranos masculinos 1988-2009
ndash Fracturas osteoporoacuteticas coacutedigo ICD-9
bull Uso acumulado de TDF yo IPr asociadocon riesgo de fracturasindependientemente de factores confusores
ndash Riesgo mayor con uso concomitante
bull Uso acumulado de LPVr asociado con riesgo mayor de fracturas
ndash Asociacioacuten con IP limitada a LPVr
bull Uso de ABC ITRNN o anaacutelogos de timidinano asociado con riesgo alto de fracturaS
Bedimo R et al AIDS 201226(7)825-31
Limitaciones
ndash Estudio retrospectivo
ndash IMC no disponible
ndash Fracturas opsteoporoacuteticas no confirmadas
Anaacutelisis univariado
Ajustado a raza edad tabaquismo ERC IMC
Controlado para co-variables +Uso de IP o TDF
09
RR
par
aFr
actu
ras
TA
RA
A
10
11
12
13
TDF IP Reforzado
P = 004
ACTG 5257 Efecto en densidadmineral IPr vs RAL
bull Todos los brazos asociadoscon disminucioacuten de DMO a semana 96 (P lt 001)
bull Peacuterdida de DMO total mayor con ATVRTV que con DRVRTV or RAL
bull Similar disminucioacuten de DMO en cadera y columna en grupos de IP
bull Peacuterdida significativamentemayor con IP que con RAL
ATVRTV RALDRVRTVIP combinados
-5
Loss
of
BM
D (
)
-4
0
-3
-2
-1
-39
-17
-34
-29
-37
-24
-18
-40-38
-36
-16
P = 36
Cadera Columna Total
P = 005
P = 42
P lt 001P = 001
P = 72
Brown T et al CROI 2014 Abstract 779LB Reproduced with permission
USO DE ARV CON ALTERACIONES OSEAS
INDICACION DE USO DE TARAA
RIESGO DE OSTEOPENIA
VALORAR EVITAR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
OSTEOPOROSIS
RESTRINGIR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
bull SIEMPRE ES MEJOR UN ESQUEMA DE ARV QUE LOGRE SUPRIMIR AL VIRUS A PESAR DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS A TENER LOS EFECTOS DIRECTOS DEL VIRUS
GRACIAS POR SU ATENCIONiexcliexcl
HIGADO
RELACIONADO A VIH
bull ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
bull FARMACOS
NO RELACIONADO A VIH
bull NASH
bull ASH
bull HEPATITIS VIRAL B oacute C
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
bull EFICAZ
PREVALENCIA
bull Hiacutegado graso o Esteatohepatitis 25 a 30 de poblacioacuten general en el mundo
bull Hiacutegado graso no alcohoacutelico 16 en Meacutexico
bull Esteatohepatitis 3ordf causa de cirrosis en Meacutexico
bull Vinculacioacuten directa con siacutendrome metaboacutelico
J Gastroenterol Hepatol 200722491-7
Rev Invest Clin 200961171-72
FACTORES ASOCIADOS CON HEPATOPATIA
bull Alcoholismo
bull Medicamentos hepatotoacutexicos (Rifampicina)
bull Conteo de CD4 cuando se utiliza NVP
bull Concentracioacuten seacuterica de IP (TPV)
bull Co-infeccioacuten VHBVHCRetraso de fibrosis con uso de NVP en VHCContraindicacioacuten de NVP en VHBFalla hepaacutetica al suspender FTCTDF en pacientes con VHB
AIDS 2000142895-902JAMA 200028374-80
FACTORES ASOCIADOS A MEDICAMENTOS ARV
bull Cuadro cliacutenico variable Elevacioacuten moderada de transaminasas hasta hepatitis
bull ITRNN De 1 a 12 semanas de inicio de uso (NVP)
bull ITRAN Aparicioacuten lenta en el transcurso de meses (d4T ZDV ddI Toxicidad mitocondrial + Siacutendrome metaboacutelico)
bull IP De semanas a meses (TPV)
DHHS 2009Clin Infect Dis 200438e79-80
USO DE ARV CON CO-INFECCION VHB O VHC
VHB
PREFERIR USO DE TDF + FTC oacute LMV
VHC
AJUSTE DEPENDIENDO DE DISPONIBILIDAD DE FARMACOS
ABC y DDI RELATIVAMENTE CONTRAINDICADOS CON RIVABIRINA
Coadministracioacuten de ARV y HCV IPs
Telaprevir Boceprevir
ARVs That Can Be Used[12] ARVs That Can Be Used[34]
ATVRTV EFV TDFFTCdagger
RAL[5]
MVC NRTIs RAL
ARVs That Are ContraindicatedNot Recommended
DRVRTV FPVRTV LPVRTV
EFV RTV-boosted PIs[6]
ARVs for Which Data Are Lacking
RPV EVGCOBI
1 Telaprevir [package insert] 2011 2 Sulkowski M et al CROI 2011 Abstract 146LB 3 Boceprevir [package insert] 20114 Sulkowski M et al IDSA 2011 Abstract LB-37 5 Van Heeswijk R et al ICAAC 2011 Abstract A-1738a 6 Dear HCP letter 3 Feb 2012
Increase TVR dose to 1125 mg q8 daggerMonitor for TDF toxicity
USO DE ARV CON HEPATOPATIA NO VIRAL
EVITAR ITRAN TIMIDINICOS
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
RESTRICCION DE FARMACOS CON POTENCIAL DE HEPATOTOXICIDAD
TPV
NVP
HUESO
RELACIONADO A VIH
bull iquestiquestiquestNO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull SEXO FEMENINO
bull EDAD gt60 ANtildeOS
bull USO DE ESTEROIDES
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull ESQUEMA EFICAZ
bull ESQUEMA SIMPLE
bull ESQUEMA SEGURO
EFECTOS POTENCIALES DEL VIH
Mujeres
Hombres
Peak
Disminucioacuten masa total oacuteseaAumento en la tasa de desmineralizacioacuten
Edad (Antildeos)Orwoll ES et al Endocr Rev 19951687-116
0
02
04
06
08
10
0 30 60 8010 4020 50 70
01
03
05
07
09
Prevalencia de Fracturas en personas VIH+ y Sin VIH
Triant JCEM 2008 MGHPartners Healthcare System 1996-2008
Cohorte VACS RR Fractura por VIH 132 Ajustado por co-morbilidades 124 Ajustado por IMC 11 (097-125
To D or not to D
bull Alta prevalencia de deficiencia de vitamina D
bull Asociacioacuten entre uso de EFV y deficiencia de vitamina D
bull ACTG A5280 165 pacientes con EFVTDFFTC asignados a placebo o Vitamina D 4000 UI Calcio 1 gr al diacutea por 48 semanas
bull 50 menor desmineralizacioacuten en cadera con uso de suplemento vs placebo
bull 1 caso nefrolitiasis en grupo placebo
Overton et al CROI 2014 Abst No 133
ACTG 5224s Cambios en densidadmineral de columna y cadera(ITT)
McComsey G et al CROI 2010 Abstract 106LB
P = 025P = 004
Comparison of ABC3TC vs TDFFTC Comparison of EFV vs ATVRTV
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
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0
TDFFTCABC3TC
-10
Difference 20
Columna lumbar Cadera
n = 101 97 99 96
P = 59P = 035
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
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0
ATVRTVEFV
-10
Columna Lumbar Cadera
n = 107 91 105 90
Difference 15
Difference 15 Difference 03
bull Subestudio metaboacutelico ACTG 5202
bull Peacuterdida inicial de DMO en ambos grupos estabilizado a la semana 48
bull Sin diferencias significativ as entre grupos respecto a la proporcioacuten de fracturas
Uso acumulado de TDF yo IPr y riesgo de fracturas osteoporoacuteticas
bull Anaacutelisis Retrospectivo de f 56660 HIV+ veteranos masculinos 1988-2009
ndash Fracturas osteoporoacuteticas coacutedigo ICD-9
bull Uso acumulado de TDF yo IPr asociadocon riesgo de fracturasindependientemente de factores confusores
ndash Riesgo mayor con uso concomitante
bull Uso acumulado de LPVr asociado con riesgo mayor de fracturas
ndash Asociacioacuten con IP limitada a LPVr
bull Uso de ABC ITRNN o anaacutelogos de timidinano asociado con riesgo alto de fracturaS
Bedimo R et al AIDS 201226(7)825-31
Limitaciones
ndash Estudio retrospectivo
ndash IMC no disponible
ndash Fracturas opsteoporoacuteticas no confirmadas
Anaacutelisis univariado
Ajustado a raza edad tabaquismo ERC IMC
Controlado para co-variables +Uso de IP o TDF
09
RR
par
aFr
actu
ras
TA
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A
10
11
12
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TDF IP Reforzado
P = 004
ACTG 5257 Efecto en densidadmineral IPr vs RAL
bull Todos los brazos asociadoscon disminucioacuten de DMO a semana 96 (P lt 001)
bull Peacuterdida de DMO total mayor con ATVRTV que con DRVRTV or RAL
bull Similar disminucioacuten de DMO en cadera y columna en grupos de IP
bull Peacuterdida significativamentemayor con IP que con RAL
ATVRTV RALDRVRTVIP combinados
-5
Loss
of
BM
D (
)
-4
0
-3
-2
-1
-39
-17
-34
-29
-37
-24
-18
-40-38
-36
-16
P = 36
Cadera Columna Total
P = 005
P = 42
P lt 001P = 001
P = 72
Brown T et al CROI 2014 Abstract 779LB Reproduced with permission
USO DE ARV CON ALTERACIONES OSEAS
INDICACION DE USO DE TARAA
RIESGO DE OSTEOPENIA
VALORAR EVITAR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
OSTEOPOROSIS
RESTRINGIR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
bull SIEMPRE ES MEJOR UN ESQUEMA DE ARV QUE LOGRE SUPRIMIR AL VIRUS A PESAR DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS A TENER LOS EFECTOS DIRECTOS DEL VIRUS
GRACIAS POR SU ATENCIONiexcliexcl
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull SEGURO A CORTO PLAZO
bull SEGURO A LARGO PLAZO
bull EFICAZ
PREVALENCIA
bull Hiacutegado graso o Esteatohepatitis 25 a 30 de poblacioacuten general en el mundo
bull Hiacutegado graso no alcohoacutelico 16 en Meacutexico
bull Esteatohepatitis 3ordf causa de cirrosis en Meacutexico
bull Vinculacioacuten directa con siacutendrome metaboacutelico
J Gastroenterol Hepatol 200722491-7
Rev Invest Clin 200961171-72
FACTORES ASOCIADOS CON HEPATOPATIA
bull Alcoholismo
bull Medicamentos hepatotoacutexicos (Rifampicina)
bull Conteo de CD4 cuando se utiliza NVP
bull Concentracioacuten seacuterica de IP (TPV)
bull Co-infeccioacuten VHBVHCRetraso de fibrosis con uso de NVP en VHCContraindicacioacuten de NVP en VHBFalla hepaacutetica al suspender FTCTDF en pacientes con VHB
AIDS 2000142895-902JAMA 200028374-80
FACTORES ASOCIADOS A MEDICAMENTOS ARV
bull Cuadro cliacutenico variable Elevacioacuten moderada de transaminasas hasta hepatitis
bull ITRNN De 1 a 12 semanas de inicio de uso (NVP)
bull ITRAN Aparicioacuten lenta en el transcurso de meses (d4T ZDV ddI Toxicidad mitocondrial + Siacutendrome metaboacutelico)
bull IP De semanas a meses (TPV)
DHHS 2009Clin Infect Dis 200438e79-80
USO DE ARV CON CO-INFECCION VHB O VHC
VHB
PREFERIR USO DE TDF + FTC oacute LMV
VHC
AJUSTE DEPENDIENDO DE DISPONIBILIDAD DE FARMACOS
ABC y DDI RELATIVAMENTE CONTRAINDICADOS CON RIVABIRINA
Coadministracioacuten de ARV y HCV IPs
Telaprevir Boceprevir
ARVs That Can Be Used[12] ARVs That Can Be Used[34]
ATVRTV EFV TDFFTCdagger
RAL[5]
MVC NRTIs RAL
ARVs That Are ContraindicatedNot Recommended
DRVRTV FPVRTV LPVRTV
EFV RTV-boosted PIs[6]
ARVs for Which Data Are Lacking
RPV EVGCOBI
1 Telaprevir [package insert] 2011 2 Sulkowski M et al CROI 2011 Abstract 146LB 3 Boceprevir [package insert] 20114 Sulkowski M et al IDSA 2011 Abstract LB-37 5 Van Heeswijk R et al ICAAC 2011 Abstract A-1738a 6 Dear HCP letter 3 Feb 2012
Increase TVR dose to 1125 mg q8 daggerMonitor for TDF toxicity
USO DE ARV CON HEPATOPATIA NO VIRAL
EVITAR ITRAN TIMIDINICOS
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
RESTRICCION DE FARMACOS CON POTENCIAL DE HEPATOTOXICIDAD
TPV
NVP
HUESO
RELACIONADO A VIH
bull iquestiquestiquestNO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull SEXO FEMENINO
bull EDAD gt60 ANtildeOS
bull USO DE ESTEROIDES
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull ESQUEMA EFICAZ
bull ESQUEMA SIMPLE
bull ESQUEMA SEGURO
EFECTOS POTENCIALES DEL VIH
Mujeres
Hombres
Peak
Disminucioacuten masa total oacuteseaAumento en la tasa de desmineralizacioacuten
Edad (Antildeos)Orwoll ES et al Endocr Rev 19951687-116
0
02
04
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10
0 30 60 8010 4020 50 70
01
03
05
07
09
Prevalencia de Fracturas en personas VIH+ y Sin VIH
Triant JCEM 2008 MGHPartners Healthcare System 1996-2008
Cohorte VACS RR Fractura por VIH 132 Ajustado por co-morbilidades 124 Ajustado por IMC 11 (097-125
To D or not to D
bull Alta prevalencia de deficiencia de vitamina D
bull Asociacioacuten entre uso de EFV y deficiencia de vitamina D
bull ACTG A5280 165 pacientes con EFVTDFFTC asignados a placebo o Vitamina D 4000 UI Calcio 1 gr al diacutea por 48 semanas
bull 50 menor desmineralizacioacuten en cadera con uso de suplemento vs placebo
bull 1 caso nefrolitiasis en grupo placebo
Overton et al CROI 2014 Abst No 133
ACTG 5224s Cambios en densidadmineral de columna y cadera(ITT)
McComsey G et al CROI 2010 Abstract 106LB
P = 025P = 004
Comparison of ABC3TC vs TDFFTC Comparison of EFV vs ATVRTV
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
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0
TDFFTCABC3TC
-10
Difference 20
Columna lumbar Cadera
n = 101 97 99 96
P = 59P = 035
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
ATVRTVEFV
-10
Columna Lumbar Cadera
n = 107 91 105 90
Difference 15
Difference 15 Difference 03
bull Subestudio metaboacutelico ACTG 5202
bull Peacuterdida inicial de DMO en ambos grupos estabilizado a la semana 48
bull Sin diferencias significativ as entre grupos respecto a la proporcioacuten de fracturas
Uso acumulado de TDF yo IPr y riesgo de fracturas osteoporoacuteticas
bull Anaacutelisis Retrospectivo de f 56660 HIV+ veteranos masculinos 1988-2009
ndash Fracturas osteoporoacuteticas coacutedigo ICD-9
bull Uso acumulado de TDF yo IPr asociadocon riesgo de fracturasindependientemente de factores confusores
ndash Riesgo mayor con uso concomitante
bull Uso acumulado de LPVr asociado con riesgo mayor de fracturas
ndash Asociacioacuten con IP limitada a LPVr
bull Uso de ABC ITRNN o anaacutelogos de timidinano asociado con riesgo alto de fracturaS
Bedimo R et al AIDS 201226(7)825-31
Limitaciones
ndash Estudio retrospectivo
ndash IMC no disponible
ndash Fracturas opsteoporoacuteticas no confirmadas
Anaacutelisis univariado
Ajustado a raza edad tabaquismo ERC IMC
Controlado para co-variables +Uso de IP o TDF
09
RR
par
aFr
actu
ras
TA
RA
A
10
11
12
13
TDF IP Reforzado
P = 004
ACTG 5257 Efecto en densidadmineral IPr vs RAL
bull Todos los brazos asociadoscon disminucioacuten de DMO a semana 96 (P lt 001)
bull Peacuterdida de DMO total mayor con ATVRTV que con DRVRTV or RAL
bull Similar disminucioacuten de DMO en cadera y columna en grupos de IP
bull Peacuterdida significativamentemayor con IP que con RAL
ATVRTV RALDRVRTVIP combinados
-5
Loss
of
BM
D (
)
-4
0
-3
-2
-1
-39
-17
-34
-29
-37
-24
-18
-40-38
-36
-16
P = 36
Cadera Columna Total
P = 005
P = 42
P lt 001P = 001
P = 72
Brown T et al CROI 2014 Abstract 779LB Reproduced with permission
USO DE ARV CON ALTERACIONES OSEAS
INDICACION DE USO DE TARAA
RIESGO DE OSTEOPENIA
VALORAR EVITAR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
OSTEOPOROSIS
RESTRINGIR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
bull SIEMPRE ES MEJOR UN ESQUEMA DE ARV QUE LOGRE SUPRIMIR AL VIRUS A PESAR DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS A TENER LOS EFECTOS DIRECTOS DEL VIRUS
GRACIAS POR SU ATENCIONiexcliexcl
PREVALENCIA
bull Hiacutegado graso o Esteatohepatitis 25 a 30 de poblacioacuten general en el mundo
bull Hiacutegado graso no alcohoacutelico 16 en Meacutexico
bull Esteatohepatitis 3ordf causa de cirrosis en Meacutexico
bull Vinculacioacuten directa con siacutendrome metaboacutelico
J Gastroenterol Hepatol 200722491-7
Rev Invest Clin 200961171-72
FACTORES ASOCIADOS CON HEPATOPATIA
bull Alcoholismo
bull Medicamentos hepatotoacutexicos (Rifampicina)
bull Conteo de CD4 cuando se utiliza NVP
bull Concentracioacuten seacuterica de IP (TPV)
bull Co-infeccioacuten VHBVHCRetraso de fibrosis con uso de NVP en VHCContraindicacioacuten de NVP en VHBFalla hepaacutetica al suspender FTCTDF en pacientes con VHB
AIDS 2000142895-902JAMA 200028374-80
FACTORES ASOCIADOS A MEDICAMENTOS ARV
bull Cuadro cliacutenico variable Elevacioacuten moderada de transaminasas hasta hepatitis
bull ITRNN De 1 a 12 semanas de inicio de uso (NVP)
bull ITRAN Aparicioacuten lenta en el transcurso de meses (d4T ZDV ddI Toxicidad mitocondrial + Siacutendrome metaboacutelico)
bull IP De semanas a meses (TPV)
DHHS 2009Clin Infect Dis 200438e79-80
USO DE ARV CON CO-INFECCION VHB O VHC
VHB
PREFERIR USO DE TDF + FTC oacute LMV
VHC
AJUSTE DEPENDIENDO DE DISPONIBILIDAD DE FARMACOS
ABC y DDI RELATIVAMENTE CONTRAINDICADOS CON RIVABIRINA
Coadministracioacuten de ARV y HCV IPs
Telaprevir Boceprevir
ARVs That Can Be Used[12] ARVs That Can Be Used[34]
ATVRTV EFV TDFFTCdagger
RAL[5]
MVC NRTIs RAL
ARVs That Are ContraindicatedNot Recommended
DRVRTV FPVRTV LPVRTV
EFV RTV-boosted PIs[6]
ARVs for Which Data Are Lacking
RPV EVGCOBI
1 Telaprevir [package insert] 2011 2 Sulkowski M et al CROI 2011 Abstract 146LB 3 Boceprevir [package insert] 20114 Sulkowski M et al IDSA 2011 Abstract LB-37 5 Van Heeswijk R et al ICAAC 2011 Abstract A-1738a 6 Dear HCP letter 3 Feb 2012
Increase TVR dose to 1125 mg q8 daggerMonitor for TDF toxicity
USO DE ARV CON HEPATOPATIA NO VIRAL
EVITAR ITRAN TIMIDINICOS
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
RESTRICCION DE FARMACOS CON POTENCIAL DE HEPATOTOXICIDAD
TPV
NVP
HUESO
RELACIONADO A VIH
bull iquestiquestiquestNO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull SEXO FEMENINO
bull EDAD gt60 ANtildeOS
bull USO DE ESTEROIDES
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull ESQUEMA EFICAZ
bull ESQUEMA SIMPLE
bull ESQUEMA SEGURO
EFECTOS POTENCIALES DEL VIH
Mujeres
Hombres
Peak
Disminucioacuten masa total oacuteseaAumento en la tasa de desmineralizacioacuten
Edad (Antildeos)Orwoll ES et al Endocr Rev 19951687-116
0
02
04
06
08
10
0 30 60 8010 4020 50 70
01
03
05
07
09
Prevalencia de Fracturas en personas VIH+ y Sin VIH
Triant JCEM 2008 MGHPartners Healthcare System 1996-2008
Cohorte VACS RR Fractura por VIH 132 Ajustado por co-morbilidades 124 Ajustado por IMC 11 (097-125
To D or not to D
bull Alta prevalencia de deficiencia de vitamina D
bull Asociacioacuten entre uso de EFV y deficiencia de vitamina D
bull ACTG A5280 165 pacientes con EFVTDFFTC asignados a placebo o Vitamina D 4000 UI Calcio 1 gr al diacutea por 48 semanas
bull 50 menor desmineralizacioacuten en cadera con uso de suplemento vs placebo
bull 1 caso nefrolitiasis en grupo placebo
Overton et al CROI 2014 Abst No 133
ACTG 5224s Cambios en densidadmineral de columna y cadera(ITT)
McComsey G et al CROI 2010 Abstract 106LB
P = 025P = 004
Comparison of ABC3TC vs TDFFTC Comparison of EFV vs ATVRTV
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
TDFFTCABC3TC
-10
Difference 20
Columna lumbar Cadera
n = 101 97 99 96
P = 59P = 035
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
ATVRTVEFV
-10
Columna Lumbar Cadera
n = 107 91 105 90
Difference 15
Difference 15 Difference 03
bull Subestudio metaboacutelico ACTG 5202
bull Peacuterdida inicial de DMO en ambos grupos estabilizado a la semana 48
bull Sin diferencias significativ as entre grupos respecto a la proporcioacuten de fracturas
Uso acumulado de TDF yo IPr y riesgo de fracturas osteoporoacuteticas
bull Anaacutelisis Retrospectivo de f 56660 HIV+ veteranos masculinos 1988-2009
ndash Fracturas osteoporoacuteticas coacutedigo ICD-9
bull Uso acumulado de TDF yo IPr asociadocon riesgo de fracturasindependientemente de factores confusores
ndash Riesgo mayor con uso concomitante
bull Uso acumulado de LPVr asociado con riesgo mayor de fracturas
ndash Asociacioacuten con IP limitada a LPVr
bull Uso de ABC ITRNN o anaacutelogos de timidinano asociado con riesgo alto de fracturaS
Bedimo R et al AIDS 201226(7)825-31
Limitaciones
ndash Estudio retrospectivo
ndash IMC no disponible
ndash Fracturas opsteoporoacuteticas no confirmadas
Anaacutelisis univariado
Ajustado a raza edad tabaquismo ERC IMC
Controlado para co-variables +Uso de IP o TDF
09
RR
par
aFr
actu
ras
TA
RA
A
10
11
12
13
TDF IP Reforzado
P = 004
ACTG 5257 Efecto en densidadmineral IPr vs RAL
bull Todos los brazos asociadoscon disminucioacuten de DMO a semana 96 (P lt 001)
bull Peacuterdida de DMO total mayor con ATVRTV que con DRVRTV or RAL
bull Similar disminucioacuten de DMO en cadera y columna en grupos de IP
bull Peacuterdida significativamentemayor con IP que con RAL
ATVRTV RALDRVRTVIP combinados
-5
Loss
of
BM
D (
)
-4
0
-3
-2
-1
-39
-17
-34
-29
-37
-24
-18
-40-38
-36
-16
P = 36
Cadera Columna Total
P = 005
P = 42
P lt 001P = 001
P = 72
Brown T et al CROI 2014 Abstract 779LB Reproduced with permission
USO DE ARV CON ALTERACIONES OSEAS
INDICACION DE USO DE TARAA
RIESGO DE OSTEOPENIA
VALORAR EVITAR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
OSTEOPOROSIS
RESTRINGIR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
bull SIEMPRE ES MEJOR UN ESQUEMA DE ARV QUE LOGRE SUPRIMIR AL VIRUS A PESAR DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS A TENER LOS EFECTOS DIRECTOS DEL VIRUS
GRACIAS POR SU ATENCIONiexcliexcl
FACTORES ASOCIADOS CON HEPATOPATIA
bull Alcoholismo
bull Medicamentos hepatotoacutexicos (Rifampicina)
bull Conteo de CD4 cuando se utiliza NVP
bull Concentracioacuten seacuterica de IP (TPV)
bull Co-infeccioacuten VHBVHCRetraso de fibrosis con uso de NVP en VHCContraindicacioacuten de NVP en VHBFalla hepaacutetica al suspender FTCTDF en pacientes con VHB
AIDS 2000142895-902JAMA 200028374-80
FACTORES ASOCIADOS A MEDICAMENTOS ARV
bull Cuadro cliacutenico variable Elevacioacuten moderada de transaminasas hasta hepatitis
bull ITRNN De 1 a 12 semanas de inicio de uso (NVP)
bull ITRAN Aparicioacuten lenta en el transcurso de meses (d4T ZDV ddI Toxicidad mitocondrial + Siacutendrome metaboacutelico)
bull IP De semanas a meses (TPV)
DHHS 2009Clin Infect Dis 200438e79-80
USO DE ARV CON CO-INFECCION VHB O VHC
VHB
PREFERIR USO DE TDF + FTC oacute LMV
VHC
AJUSTE DEPENDIENDO DE DISPONIBILIDAD DE FARMACOS
ABC y DDI RELATIVAMENTE CONTRAINDICADOS CON RIVABIRINA
Coadministracioacuten de ARV y HCV IPs
Telaprevir Boceprevir
ARVs That Can Be Used[12] ARVs That Can Be Used[34]
ATVRTV EFV TDFFTCdagger
RAL[5]
MVC NRTIs RAL
ARVs That Are ContraindicatedNot Recommended
DRVRTV FPVRTV LPVRTV
EFV RTV-boosted PIs[6]
ARVs for Which Data Are Lacking
RPV EVGCOBI
1 Telaprevir [package insert] 2011 2 Sulkowski M et al CROI 2011 Abstract 146LB 3 Boceprevir [package insert] 20114 Sulkowski M et al IDSA 2011 Abstract LB-37 5 Van Heeswijk R et al ICAAC 2011 Abstract A-1738a 6 Dear HCP letter 3 Feb 2012
Increase TVR dose to 1125 mg q8 daggerMonitor for TDF toxicity
USO DE ARV CON HEPATOPATIA NO VIRAL
EVITAR ITRAN TIMIDINICOS
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
RESTRICCION DE FARMACOS CON POTENCIAL DE HEPATOTOXICIDAD
TPV
NVP
HUESO
RELACIONADO A VIH
bull iquestiquestiquestNO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull SEXO FEMENINO
bull EDAD gt60 ANtildeOS
bull USO DE ESTEROIDES
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull ESQUEMA EFICAZ
bull ESQUEMA SIMPLE
bull ESQUEMA SEGURO
EFECTOS POTENCIALES DEL VIH
Mujeres
Hombres
Peak
Disminucioacuten masa total oacuteseaAumento en la tasa de desmineralizacioacuten
Edad (Antildeos)Orwoll ES et al Endocr Rev 19951687-116
0
02
04
06
08
10
0 30 60 8010 4020 50 70
01
03
05
07
09
Prevalencia de Fracturas en personas VIH+ y Sin VIH
Triant JCEM 2008 MGHPartners Healthcare System 1996-2008
Cohorte VACS RR Fractura por VIH 132 Ajustado por co-morbilidades 124 Ajustado por IMC 11 (097-125
To D or not to D
bull Alta prevalencia de deficiencia de vitamina D
bull Asociacioacuten entre uso de EFV y deficiencia de vitamina D
bull ACTG A5280 165 pacientes con EFVTDFFTC asignados a placebo o Vitamina D 4000 UI Calcio 1 gr al diacutea por 48 semanas
bull 50 menor desmineralizacioacuten en cadera con uso de suplemento vs placebo
bull 1 caso nefrolitiasis en grupo placebo
Overton et al CROI 2014 Abst No 133
ACTG 5224s Cambios en densidadmineral de columna y cadera(ITT)
McComsey G et al CROI 2010 Abstract 106LB
P = 025P = 004
Comparison of ABC3TC vs TDFFTC Comparison of EFV vs ATVRTV
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
TDFFTCABC3TC
-10
Difference 20
Columna lumbar Cadera
n = 101 97 99 96
P = 59P = 035
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
ATVRTVEFV
-10
Columna Lumbar Cadera
n = 107 91 105 90
Difference 15
Difference 15 Difference 03
bull Subestudio metaboacutelico ACTG 5202
bull Peacuterdida inicial de DMO en ambos grupos estabilizado a la semana 48
bull Sin diferencias significativ as entre grupos respecto a la proporcioacuten de fracturas
Uso acumulado de TDF yo IPr y riesgo de fracturas osteoporoacuteticas
bull Anaacutelisis Retrospectivo de f 56660 HIV+ veteranos masculinos 1988-2009
ndash Fracturas osteoporoacuteticas coacutedigo ICD-9
bull Uso acumulado de TDF yo IPr asociadocon riesgo de fracturasindependientemente de factores confusores
ndash Riesgo mayor con uso concomitante
bull Uso acumulado de LPVr asociado con riesgo mayor de fracturas
ndash Asociacioacuten con IP limitada a LPVr
bull Uso de ABC ITRNN o anaacutelogos de timidinano asociado con riesgo alto de fracturaS
Bedimo R et al AIDS 201226(7)825-31
Limitaciones
ndash Estudio retrospectivo
ndash IMC no disponible
ndash Fracturas opsteoporoacuteticas no confirmadas
Anaacutelisis univariado
Ajustado a raza edad tabaquismo ERC IMC
Controlado para co-variables +Uso de IP o TDF
09
RR
par
aFr
actu
ras
TA
RA
A
10
11
12
13
TDF IP Reforzado
P = 004
ACTG 5257 Efecto en densidadmineral IPr vs RAL
bull Todos los brazos asociadoscon disminucioacuten de DMO a semana 96 (P lt 001)
bull Peacuterdida de DMO total mayor con ATVRTV que con DRVRTV or RAL
bull Similar disminucioacuten de DMO en cadera y columna en grupos de IP
bull Peacuterdida significativamentemayor con IP que con RAL
ATVRTV RALDRVRTVIP combinados
-5
Loss
of
BM
D (
)
-4
0
-3
-2
-1
-39
-17
-34
-29
-37
-24
-18
-40-38
-36
-16
P = 36
Cadera Columna Total
P = 005
P = 42
P lt 001P = 001
P = 72
Brown T et al CROI 2014 Abstract 779LB Reproduced with permission
USO DE ARV CON ALTERACIONES OSEAS
INDICACION DE USO DE TARAA
RIESGO DE OSTEOPENIA
VALORAR EVITAR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
OSTEOPOROSIS
RESTRINGIR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
bull SIEMPRE ES MEJOR UN ESQUEMA DE ARV QUE LOGRE SUPRIMIR AL VIRUS A PESAR DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS A TENER LOS EFECTOS DIRECTOS DEL VIRUS
GRACIAS POR SU ATENCIONiexcliexcl
FACTORES ASOCIADOS A MEDICAMENTOS ARV
bull Cuadro cliacutenico variable Elevacioacuten moderada de transaminasas hasta hepatitis
bull ITRNN De 1 a 12 semanas de inicio de uso (NVP)
bull ITRAN Aparicioacuten lenta en el transcurso de meses (d4T ZDV ddI Toxicidad mitocondrial + Siacutendrome metaboacutelico)
bull IP De semanas a meses (TPV)
DHHS 2009Clin Infect Dis 200438e79-80
USO DE ARV CON CO-INFECCION VHB O VHC
VHB
PREFERIR USO DE TDF + FTC oacute LMV
VHC
AJUSTE DEPENDIENDO DE DISPONIBILIDAD DE FARMACOS
ABC y DDI RELATIVAMENTE CONTRAINDICADOS CON RIVABIRINA
Coadministracioacuten de ARV y HCV IPs
Telaprevir Boceprevir
ARVs That Can Be Used[12] ARVs That Can Be Used[34]
ATVRTV EFV TDFFTCdagger
RAL[5]
MVC NRTIs RAL
ARVs That Are ContraindicatedNot Recommended
DRVRTV FPVRTV LPVRTV
EFV RTV-boosted PIs[6]
ARVs for Which Data Are Lacking
RPV EVGCOBI
1 Telaprevir [package insert] 2011 2 Sulkowski M et al CROI 2011 Abstract 146LB 3 Boceprevir [package insert] 20114 Sulkowski M et al IDSA 2011 Abstract LB-37 5 Van Heeswijk R et al ICAAC 2011 Abstract A-1738a 6 Dear HCP letter 3 Feb 2012
Increase TVR dose to 1125 mg q8 daggerMonitor for TDF toxicity
USO DE ARV CON HEPATOPATIA NO VIRAL
EVITAR ITRAN TIMIDINICOS
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
RESTRICCION DE FARMACOS CON POTENCIAL DE HEPATOTOXICIDAD
TPV
NVP
HUESO
RELACIONADO A VIH
bull iquestiquestiquestNO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull SEXO FEMENINO
bull EDAD gt60 ANtildeOS
bull USO DE ESTEROIDES
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull ESQUEMA EFICAZ
bull ESQUEMA SIMPLE
bull ESQUEMA SEGURO
EFECTOS POTENCIALES DEL VIH
Mujeres
Hombres
Peak
Disminucioacuten masa total oacuteseaAumento en la tasa de desmineralizacioacuten
Edad (Antildeos)Orwoll ES et al Endocr Rev 19951687-116
0
02
04
06
08
10
0 30 60 8010 4020 50 70
01
03
05
07
09
Prevalencia de Fracturas en personas VIH+ y Sin VIH
Triant JCEM 2008 MGHPartners Healthcare System 1996-2008
Cohorte VACS RR Fractura por VIH 132 Ajustado por co-morbilidades 124 Ajustado por IMC 11 (097-125
To D or not to D
bull Alta prevalencia de deficiencia de vitamina D
bull Asociacioacuten entre uso de EFV y deficiencia de vitamina D
bull ACTG A5280 165 pacientes con EFVTDFFTC asignados a placebo o Vitamina D 4000 UI Calcio 1 gr al diacutea por 48 semanas
bull 50 menor desmineralizacioacuten en cadera con uso de suplemento vs placebo
bull 1 caso nefrolitiasis en grupo placebo
Overton et al CROI 2014 Abst No 133
ACTG 5224s Cambios en densidadmineral de columna y cadera(ITT)
McComsey G et al CROI 2010 Abstract 106LB
P = 025P = 004
Comparison of ABC3TC vs TDFFTC Comparison of EFV vs ATVRTV
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
TDFFTCABC3TC
-10
Difference 20
Columna lumbar Cadera
n = 101 97 99 96
P = 59P = 035
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
ATVRTVEFV
-10
Columna Lumbar Cadera
n = 107 91 105 90
Difference 15
Difference 15 Difference 03
bull Subestudio metaboacutelico ACTG 5202
bull Peacuterdida inicial de DMO en ambos grupos estabilizado a la semana 48
bull Sin diferencias significativ as entre grupos respecto a la proporcioacuten de fracturas
Uso acumulado de TDF yo IPr y riesgo de fracturas osteoporoacuteticas
bull Anaacutelisis Retrospectivo de f 56660 HIV+ veteranos masculinos 1988-2009
ndash Fracturas osteoporoacuteticas coacutedigo ICD-9
bull Uso acumulado de TDF yo IPr asociadocon riesgo de fracturasindependientemente de factores confusores
ndash Riesgo mayor con uso concomitante
bull Uso acumulado de LPVr asociado con riesgo mayor de fracturas
ndash Asociacioacuten con IP limitada a LPVr
bull Uso de ABC ITRNN o anaacutelogos de timidinano asociado con riesgo alto de fracturaS
Bedimo R et al AIDS 201226(7)825-31
Limitaciones
ndash Estudio retrospectivo
ndash IMC no disponible
ndash Fracturas opsteoporoacuteticas no confirmadas
Anaacutelisis univariado
Ajustado a raza edad tabaquismo ERC IMC
Controlado para co-variables +Uso de IP o TDF
09
RR
par
aFr
actu
ras
TA
RA
A
10
11
12
13
TDF IP Reforzado
P = 004
ACTG 5257 Efecto en densidadmineral IPr vs RAL
bull Todos los brazos asociadoscon disminucioacuten de DMO a semana 96 (P lt 001)
bull Peacuterdida de DMO total mayor con ATVRTV que con DRVRTV or RAL
bull Similar disminucioacuten de DMO en cadera y columna en grupos de IP
bull Peacuterdida significativamentemayor con IP que con RAL
ATVRTV RALDRVRTVIP combinados
-5
Loss
of
BM
D (
)
-4
0
-3
-2
-1
-39
-17
-34
-29
-37
-24
-18
-40-38
-36
-16
P = 36
Cadera Columna Total
P = 005
P = 42
P lt 001P = 001
P = 72
Brown T et al CROI 2014 Abstract 779LB Reproduced with permission
USO DE ARV CON ALTERACIONES OSEAS
INDICACION DE USO DE TARAA
RIESGO DE OSTEOPENIA
VALORAR EVITAR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
OSTEOPOROSIS
RESTRINGIR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
bull SIEMPRE ES MEJOR UN ESQUEMA DE ARV QUE LOGRE SUPRIMIR AL VIRUS A PESAR DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS A TENER LOS EFECTOS DIRECTOS DEL VIRUS
GRACIAS POR SU ATENCIONiexcliexcl
USO DE ARV CON CO-INFECCION VHB O VHC
VHB
PREFERIR USO DE TDF + FTC oacute LMV
VHC
AJUSTE DEPENDIENDO DE DISPONIBILIDAD DE FARMACOS
ABC y DDI RELATIVAMENTE CONTRAINDICADOS CON RIVABIRINA
Coadministracioacuten de ARV y HCV IPs
Telaprevir Boceprevir
ARVs That Can Be Used[12] ARVs That Can Be Used[34]
ATVRTV EFV TDFFTCdagger
RAL[5]
MVC NRTIs RAL
ARVs That Are ContraindicatedNot Recommended
DRVRTV FPVRTV LPVRTV
EFV RTV-boosted PIs[6]
ARVs for Which Data Are Lacking
RPV EVGCOBI
1 Telaprevir [package insert] 2011 2 Sulkowski M et al CROI 2011 Abstract 146LB 3 Boceprevir [package insert] 20114 Sulkowski M et al IDSA 2011 Abstract LB-37 5 Van Heeswijk R et al ICAAC 2011 Abstract A-1738a 6 Dear HCP letter 3 Feb 2012
Increase TVR dose to 1125 mg q8 daggerMonitor for TDF toxicity
USO DE ARV CON HEPATOPATIA NO VIRAL
EVITAR ITRAN TIMIDINICOS
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
RESTRICCION DE FARMACOS CON POTENCIAL DE HEPATOTOXICIDAD
TPV
NVP
HUESO
RELACIONADO A VIH
bull iquestiquestiquestNO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull SEXO FEMENINO
bull EDAD gt60 ANtildeOS
bull USO DE ESTEROIDES
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull ESQUEMA EFICAZ
bull ESQUEMA SIMPLE
bull ESQUEMA SEGURO
EFECTOS POTENCIALES DEL VIH
Mujeres
Hombres
Peak
Disminucioacuten masa total oacuteseaAumento en la tasa de desmineralizacioacuten
Edad (Antildeos)Orwoll ES et al Endocr Rev 19951687-116
0
02
04
06
08
10
0 30 60 8010 4020 50 70
01
03
05
07
09
Prevalencia de Fracturas en personas VIH+ y Sin VIH
Triant JCEM 2008 MGHPartners Healthcare System 1996-2008
Cohorte VACS RR Fractura por VIH 132 Ajustado por co-morbilidades 124 Ajustado por IMC 11 (097-125
To D or not to D
bull Alta prevalencia de deficiencia de vitamina D
bull Asociacioacuten entre uso de EFV y deficiencia de vitamina D
bull ACTG A5280 165 pacientes con EFVTDFFTC asignados a placebo o Vitamina D 4000 UI Calcio 1 gr al diacutea por 48 semanas
bull 50 menor desmineralizacioacuten en cadera con uso de suplemento vs placebo
bull 1 caso nefrolitiasis en grupo placebo
Overton et al CROI 2014 Abst No 133
ACTG 5224s Cambios en densidadmineral de columna y cadera(ITT)
McComsey G et al CROI 2010 Abstract 106LB
P = 025P = 004
Comparison of ABC3TC vs TDFFTC Comparison of EFV vs ATVRTV
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
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0
TDFFTCABC3TC
-10
Difference 20
Columna lumbar Cadera
n = 101 97 99 96
P = 59P = 035
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
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-30
-20
0
ATVRTVEFV
-10
Columna Lumbar Cadera
n = 107 91 105 90
Difference 15
Difference 15 Difference 03
bull Subestudio metaboacutelico ACTG 5202
bull Peacuterdida inicial de DMO en ambos grupos estabilizado a la semana 48
bull Sin diferencias significativ as entre grupos respecto a la proporcioacuten de fracturas
Uso acumulado de TDF yo IPr y riesgo de fracturas osteoporoacuteticas
bull Anaacutelisis Retrospectivo de f 56660 HIV+ veteranos masculinos 1988-2009
ndash Fracturas osteoporoacuteticas coacutedigo ICD-9
bull Uso acumulado de TDF yo IPr asociadocon riesgo de fracturasindependientemente de factores confusores
ndash Riesgo mayor con uso concomitante
bull Uso acumulado de LPVr asociado con riesgo mayor de fracturas
ndash Asociacioacuten con IP limitada a LPVr
bull Uso de ABC ITRNN o anaacutelogos de timidinano asociado con riesgo alto de fracturaS
Bedimo R et al AIDS 201226(7)825-31
Limitaciones
ndash Estudio retrospectivo
ndash IMC no disponible
ndash Fracturas opsteoporoacuteticas no confirmadas
Anaacutelisis univariado
Ajustado a raza edad tabaquismo ERC IMC
Controlado para co-variables +Uso de IP o TDF
09
RR
par
aFr
actu
ras
TA
RA
A
10
11
12
13
TDF IP Reforzado
P = 004
ACTG 5257 Efecto en densidadmineral IPr vs RAL
bull Todos los brazos asociadoscon disminucioacuten de DMO a semana 96 (P lt 001)
bull Peacuterdida de DMO total mayor con ATVRTV que con DRVRTV or RAL
bull Similar disminucioacuten de DMO en cadera y columna en grupos de IP
bull Peacuterdida significativamentemayor con IP que con RAL
ATVRTV RALDRVRTVIP combinados
-5
Loss
of
BM
D (
)
-4
0
-3
-2
-1
-39
-17
-34
-29
-37
-24
-18
-40-38
-36
-16
P = 36
Cadera Columna Total
P = 005
P = 42
P lt 001P = 001
P = 72
Brown T et al CROI 2014 Abstract 779LB Reproduced with permission
USO DE ARV CON ALTERACIONES OSEAS
INDICACION DE USO DE TARAA
RIESGO DE OSTEOPENIA
VALORAR EVITAR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
OSTEOPOROSIS
RESTRINGIR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
bull SIEMPRE ES MEJOR UN ESQUEMA DE ARV QUE LOGRE SUPRIMIR AL VIRUS A PESAR DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS A TENER LOS EFECTOS DIRECTOS DEL VIRUS
GRACIAS POR SU ATENCIONiexcliexcl
Coadministracioacuten de ARV y HCV IPs
Telaprevir Boceprevir
ARVs That Can Be Used[12] ARVs That Can Be Used[34]
ATVRTV EFV TDFFTCdagger
RAL[5]
MVC NRTIs RAL
ARVs That Are ContraindicatedNot Recommended
DRVRTV FPVRTV LPVRTV
EFV RTV-boosted PIs[6]
ARVs for Which Data Are Lacking
RPV EVGCOBI
1 Telaprevir [package insert] 2011 2 Sulkowski M et al CROI 2011 Abstract 146LB 3 Boceprevir [package insert] 20114 Sulkowski M et al IDSA 2011 Abstract LB-37 5 Van Heeswijk R et al ICAAC 2011 Abstract A-1738a 6 Dear HCP letter 3 Feb 2012
Increase TVR dose to 1125 mg q8 daggerMonitor for TDF toxicity
USO DE ARV CON HEPATOPATIA NO VIRAL
EVITAR ITRAN TIMIDINICOS
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
RESTRICCION DE FARMACOS CON POTENCIAL DE HEPATOTOXICIDAD
TPV
NVP
HUESO
RELACIONADO A VIH
bull iquestiquestiquestNO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull SEXO FEMENINO
bull EDAD gt60 ANtildeOS
bull USO DE ESTEROIDES
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull ESQUEMA EFICAZ
bull ESQUEMA SIMPLE
bull ESQUEMA SEGURO
EFECTOS POTENCIALES DEL VIH
Mujeres
Hombres
Peak
Disminucioacuten masa total oacuteseaAumento en la tasa de desmineralizacioacuten
Edad (Antildeos)Orwoll ES et al Endocr Rev 19951687-116
0
02
04
06
08
10
0 30 60 8010 4020 50 70
01
03
05
07
09
Prevalencia de Fracturas en personas VIH+ y Sin VIH
Triant JCEM 2008 MGHPartners Healthcare System 1996-2008
Cohorte VACS RR Fractura por VIH 132 Ajustado por co-morbilidades 124 Ajustado por IMC 11 (097-125
To D or not to D
bull Alta prevalencia de deficiencia de vitamina D
bull Asociacioacuten entre uso de EFV y deficiencia de vitamina D
bull ACTG A5280 165 pacientes con EFVTDFFTC asignados a placebo o Vitamina D 4000 UI Calcio 1 gr al diacutea por 48 semanas
bull 50 menor desmineralizacioacuten en cadera con uso de suplemento vs placebo
bull 1 caso nefrolitiasis en grupo placebo
Overton et al CROI 2014 Abst No 133
ACTG 5224s Cambios en densidadmineral de columna y cadera(ITT)
McComsey G et al CROI 2010 Abstract 106LB
P = 025P = 004
Comparison of ABC3TC vs TDFFTC Comparison of EFV vs ATVRTV
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
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0
TDFFTCABC3TC
-10
Difference 20
Columna lumbar Cadera
n = 101 97 99 96
P = 59P = 035
Mea
n ∆
in B
MD
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m B
L to
Wk
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)
-40
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ATVRTVEFV
-10
Columna Lumbar Cadera
n = 107 91 105 90
Difference 15
Difference 15 Difference 03
bull Subestudio metaboacutelico ACTG 5202
bull Peacuterdida inicial de DMO en ambos grupos estabilizado a la semana 48
bull Sin diferencias significativ as entre grupos respecto a la proporcioacuten de fracturas
Uso acumulado de TDF yo IPr y riesgo de fracturas osteoporoacuteticas
bull Anaacutelisis Retrospectivo de f 56660 HIV+ veteranos masculinos 1988-2009
ndash Fracturas osteoporoacuteticas coacutedigo ICD-9
bull Uso acumulado de TDF yo IPr asociadocon riesgo de fracturasindependientemente de factores confusores
ndash Riesgo mayor con uso concomitante
bull Uso acumulado de LPVr asociado con riesgo mayor de fracturas
ndash Asociacioacuten con IP limitada a LPVr
bull Uso de ABC ITRNN o anaacutelogos de timidinano asociado con riesgo alto de fracturaS
Bedimo R et al AIDS 201226(7)825-31
Limitaciones
ndash Estudio retrospectivo
ndash IMC no disponible
ndash Fracturas opsteoporoacuteticas no confirmadas
Anaacutelisis univariado
Ajustado a raza edad tabaquismo ERC IMC
Controlado para co-variables +Uso de IP o TDF
09
RR
par
aFr
actu
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TA
RA
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12
13
TDF IP Reforzado
P = 004
ACTG 5257 Efecto en densidadmineral IPr vs RAL
bull Todos los brazos asociadoscon disminucioacuten de DMO a semana 96 (P lt 001)
bull Peacuterdida de DMO total mayor con ATVRTV que con DRVRTV or RAL
bull Similar disminucioacuten de DMO en cadera y columna en grupos de IP
bull Peacuterdida significativamentemayor con IP que con RAL
ATVRTV RALDRVRTVIP combinados
-5
Loss
of
BM
D (
)
-4
0
-3
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-40-38
-36
-16
P = 36
Cadera Columna Total
P = 005
P = 42
P lt 001P = 001
P = 72
Brown T et al CROI 2014 Abstract 779LB Reproduced with permission
USO DE ARV CON ALTERACIONES OSEAS
INDICACION DE USO DE TARAA
RIESGO DE OSTEOPENIA
VALORAR EVITAR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
OSTEOPOROSIS
RESTRINGIR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
bull SIEMPRE ES MEJOR UN ESQUEMA DE ARV QUE LOGRE SUPRIMIR AL VIRUS A PESAR DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS A TENER LOS EFECTOS DIRECTOS DEL VIRUS
GRACIAS POR SU ATENCIONiexcliexcl
USO DE ARV CON HEPATOPATIA NO VIRAL
EVITAR ITRAN TIMIDINICOS
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
RESTRICCION DE FARMACOS CON POTENCIAL DE HEPATOTOXICIDAD
TPV
NVP
HUESO
RELACIONADO A VIH
bull iquestiquestiquestNO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull SEXO FEMENINO
bull EDAD gt60 ANtildeOS
bull USO DE ESTEROIDES
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull ESQUEMA EFICAZ
bull ESQUEMA SIMPLE
bull ESQUEMA SEGURO
EFECTOS POTENCIALES DEL VIH
Mujeres
Hombres
Peak
Disminucioacuten masa total oacuteseaAumento en la tasa de desmineralizacioacuten
Edad (Antildeos)Orwoll ES et al Endocr Rev 19951687-116
0
02
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0 30 60 8010 4020 50 70
01
03
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Prevalencia de Fracturas en personas VIH+ y Sin VIH
Triant JCEM 2008 MGHPartners Healthcare System 1996-2008
Cohorte VACS RR Fractura por VIH 132 Ajustado por co-morbilidades 124 Ajustado por IMC 11 (097-125
To D or not to D
bull Alta prevalencia de deficiencia de vitamina D
bull Asociacioacuten entre uso de EFV y deficiencia de vitamina D
bull ACTG A5280 165 pacientes con EFVTDFFTC asignados a placebo o Vitamina D 4000 UI Calcio 1 gr al diacutea por 48 semanas
bull 50 menor desmineralizacioacuten en cadera con uso de suplemento vs placebo
bull 1 caso nefrolitiasis en grupo placebo
Overton et al CROI 2014 Abst No 133
ACTG 5224s Cambios en densidadmineral de columna y cadera(ITT)
McComsey G et al CROI 2010 Abstract 106LB
P = 025P = 004
Comparison of ABC3TC vs TDFFTC Comparison of EFV vs ATVRTV
Mea
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in B
MD
Fro
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(
)
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TDFFTCABC3TC
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Difference 20
Columna lumbar Cadera
n = 101 97 99 96
P = 59P = 035
Mea
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m B
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)
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ATVRTVEFV
-10
Columna Lumbar Cadera
n = 107 91 105 90
Difference 15
Difference 15 Difference 03
bull Subestudio metaboacutelico ACTG 5202
bull Peacuterdida inicial de DMO en ambos grupos estabilizado a la semana 48
bull Sin diferencias significativ as entre grupos respecto a la proporcioacuten de fracturas
Uso acumulado de TDF yo IPr y riesgo de fracturas osteoporoacuteticas
bull Anaacutelisis Retrospectivo de f 56660 HIV+ veteranos masculinos 1988-2009
ndash Fracturas osteoporoacuteticas coacutedigo ICD-9
bull Uso acumulado de TDF yo IPr asociadocon riesgo de fracturasindependientemente de factores confusores
ndash Riesgo mayor con uso concomitante
bull Uso acumulado de LPVr asociado con riesgo mayor de fracturas
ndash Asociacioacuten con IP limitada a LPVr
bull Uso de ABC ITRNN o anaacutelogos de timidinano asociado con riesgo alto de fracturaS
Bedimo R et al AIDS 201226(7)825-31
Limitaciones
ndash Estudio retrospectivo
ndash IMC no disponible
ndash Fracturas opsteoporoacuteticas no confirmadas
Anaacutelisis univariado
Ajustado a raza edad tabaquismo ERC IMC
Controlado para co-variables +Uso de IP o TDF
09
RR
par
aFr
actu
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TA
RA
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TDF IP Reforzado
P = 004
ACTG 5257 Efecto en densidadmineral IPr vs RAL
bull Todos los brazos asociadoscon disminucioacuten de DMO a semana 96 (P lt 001)
bull Peacuterdida de DMO total mayor con ATVRTV que con DRVRTV or RAL
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ATVRTV RALDRVRTVIP combinados
-5
Loss
of
BM
D (
)
-4
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-3
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P = 36
Cadera Columna Total
P = 005
P = 42
P lt 001P = 001
P = 72
Brown T et al CROI 2014 Abstract 779LB Reproduced with permission
USO DE ARV CON ALTERACIONES OSEAS
INDICACION DE USO DE TARAA
RIESGO DE OSTEOPENIA
VALORAR EVITAR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
OSTEOPOROSIS
RESTRINGIR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
bull SIEMPRE ES MEJOR UN ESQUEMA DE ARV QUE LOGRE SUPRIMIR AL VIRUS A PESAR DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS A TENER LOS EFECTOS DIRECTOS DEL VIRUS
GRACIAS POR SU ATENCIONiexcliexcl
HUESO
RELACIONADO A VIH
bull iquestiquestiquestNO RELACIONADO A VIH
bull DM
bull SEXO FEMENINO
bull EDAD gt60 ANtildeOS
bull USO DE ESTEROIDES
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull ESQUEMA EFICAZ
bull ESQUEMA SIMPLE
bull ESQUEMA SEGURO
EFECTOS POTENCIALES DEL VIH
Mujeres
Hombres
Peak
Disminucioacuten masa total oacuteseaAumento en la tasa de desmineralizacioacuten
Edad (Antildeos)Orwoll ES et al Endocr Rev 19951687-116
0
02
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0 30 60 8010 4020 50 70
01
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09
Prevalencia de Fracturas en personas VIH+ y Sin VIH
Triant JCEM 2008 MGHPartners Healthcare System 1996-2008
Cohorte VACS RR Fractura por VIH 132 Ajustado por co-morbilidades 124 Ajustado por IMC 11 (097-125
To D or not to D
bull Alta prevalencia de deficiencia de vitamina D
bull Asociacioacuten entre uso de EFV y deficiencia de vitamina D
bull ACTG A5280 165 pacientes con EFVTDFFTC asignados a placebo o Vitamina D 4000 UI Calcio 1 gr al diacutea por 48 semanas
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Overton et al CROI 2014 Abst No 133
ACTG 5224s Cambios en densidadmineral de columna y cadera(ITT)
McComsey G et al CROI 2010 Abstract 106LB
P = 025P = 004
Comparison of ABC3TC vs TDFFTC Comparison of EFV vs ATVRTV
Mea
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TDFFTCABC3TC
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Difference 20
Columna lumbar Cadera
n = 101 97 99 96
P = 59P = 035
Mea
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-40
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ATVRTVEFV
-10
Columna Lumbar Cadera
n = 107 91 105 90
Difference 15
Difference 15 Difference 03
bull Subestudio metaboacutelico ACTG 5202
bull Peacuterdida inicial de DMO en ambos grupos estabilizado a la semana 48
bull Sin diferencias significativ as entre grupos respecto a la proporcioacuten de fracturas
Uso acumulado de TDF yo IPr y riesgo de fracturas osteoporoacuteticas
bull Anaacutelisis Retrospectivo de f 56660 HIV+ veteranos masculinos 1988-2009
ndash Fracturas osteoporoacuteticas coacutedigo ICD-9
bull Uso acumulado de TDF yo IPr asociadocon riesgo de fracturasindependientemente de factores confusores
ndash Riesgo mayor con uso concomitante
bull Uso acumulado de LPVr asociado con riesgo mayor de fracturas
ndash Asociacioacuten con IP limitada a LPVr
bull Uso de ABC ITRNN o anaacutelogos de timidinano asociado con riesgo alto de fracturaS
Bedimo R et al AIDS 201226(7)825-31
Limitaciones
ndash Estudio retrospectivo
ndash IMC no disponible
ndash Fracturas opsteoporoacuteticas no confirmadas
Anaacutelisis univariado
Ajustado a raza edad tabaquismo ERC IMC
Controlado para co-variables +Uso de IP o TDF
09
RR
par
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TDF IP Reforzado
P = 004
ACTG 5257 Efecto en densidadmineral IPr vs RAL
bull Todos los brazos asociadoscon disminucioacuten de DMO a semana 96 (P lt 001)
bull Peacuterdida de DMO total mayor con ATVRTV que con DRVRTV or RAL
bull Similar disminucioacuten de DMO en cadera y columna en grupos de IP
bull Peacuterdida significativamentemayor con IP que con RAL
ATVRTV RALDRVRTVIP combinados
-5
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BM
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)
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P = 36
Cadera Columna Total
P = 005
P = 42
P lt 001P = 001
P = 72
Brown T et al CROI 2014 Abstract 779LB Reproduced with permission
USO DE ARV CON ALTERACIONES OSEAS
INDICACION DE USO DE TARAA
RIESGO DE OSTEOPENIA
VALORAR EVITAR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
OSTEOPOROSIS
RESTRINGIR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
bull SIEMPRE ES MEJOR UN ESQUEMA DE ARV QUE LOGRE SUPRIMIR AL VIRUS A PESAR DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS A TENER LOS EFECTOS DIRECTOS DEL VIRUS
GRACIAS POR SU ATENCIONiexcliexcl
CUALIDADES DEL ESQUEMA ARV
bull ESQUEMA EFICAZ
bull ESQUEMA SIMPLE
bull ESQUEMA SEGURO
EFECTOS POTENCIALES DEL VIH
Mujeres
Hombres
Peak
Disminucioacuten masa total oacuteseaAumento en la tasa de desmineralizacioacuten
Edad (Antildeos)Orwoll ES et al Endocr Rev 19951687-116
0
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0 30 60 8010 4020 50 70
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Prevalencia de Fracturas en personas VIH+ y Sin VIH
Triant JCEM 2008 MGHPartners Healthcare System 1996-2008
Cohorte VACS RR Fractura por VIH 132 Ajustado por co-morbilidades 124 Ajustado por IMC 11 (097-125
To D or not to D
bull Alta prevalencia de deficiencia de vitamina D
bull Asociacioacuten entre uso de EFV y deficiencia de vitamina D
bull ACTG A5280 165 pacientes con EFVTDFFTC asignados a placebo o Vitamina D 4000 UI Calcio 1 gr al diacutea por 48 semanas
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Overton et al CROI 2014 Abst No 133
ACTG 5224s Cambios en densidadmineral de columna y cadera(ITT)
McComsey G et al CROI 2010 Abstract 106LB
P = 025P = 004
Comparison of ABC3TC vs TDFFTC Comparison of EFV vs ATVRTV
Mea
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Columna lumbar Cadera
n = 101 97 99 96
P = 59P = 035
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Columna Lumbar Cadera
n = 107 91 105 90
Difference 15
Difference 15 Difference 03
bull Subestudio metaboacutelico ACTG 5202
bull Peacuterdida inicial de DMO en ambos grupos estabilizado a la semana 48
bull Sin diferencias significativ as entre grupos respecto a la proporcioacuten de fracturas
Uso acumulado de TDF yo IPr y riesgo de fracturas osteoporoacuteticas
bull Anaacutelisis Retrospectivo de f 56660 HIV+ veteranos masculinos 1988-2009
ndash Fracturas osteoporoacuteticas coacutedigo ICD-9
bull Uso acumulado de TDF yo IPr asociadocon riesgo de fracturasindependientemente de factores confusores
ndash Riesgo mayor con uso concomitante
bull Uso acumulado de LPVr asociado con riesgo mayor de fracturas
ndash Asociacioacuten con IP limitada a LPVr
bull Uso de ABC ITRNN o anaacutelogos de timidinano asociado con riesgo alto de fracturaS
Bedimo R et al AIDS 201226(7)825-31
Limitaciones
ndash Estudio retrospectivo
ndash IMC no disponible
ndash Fracturas opsteoporoacuteticas no confirmadas
Anaacutelisis univariado
Ajustado a raza edad tabaquismo ERC IMC
Controlado para co-variables +Uso de IP o TDF
09
RR
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TDF IP Reforzado
P = 004
ACTG 5257 Efecto en densidadmineral IPr vs RAL
bull Todos los brazos asociadoscon disminucioacuten de DMO a semana 96 (P lt 001)
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bull Similar disminucioacuten de DMO en cadera y columna en grupos de IP
bull Peacuterdida significativamentemayor con IP que con RAL
ATVRTV RALDRVRTVIP combinados
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P = 36
Cadera Columna Total
P = 005
P = 42
P lt 001P = 001
P = 72
Brown T et al CROI 2014 Abstract 779LB Reproduced with permission
USO DE ARV CON ALTERACIONES OSEAS
INDICACION DE USO DE TARAA
RIESGO DE OSTEOPENIA
VALORAR EVITAR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
OSTEOPOROSIS
RESTRINGIR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
bull SIEMPRE ES MEJOR UN ESQUEMA DE ARV QUE LOGRE SUPRIMIR AL VIRUS A PESAR DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS A TENER LOS EFECTOS DIRECTOS DEL VIRUS
GRACIAS POR SU ATENCIONiexcliexcl
EFECTOS POTENCIALES DEL VIH
Mujeres
Hombres
Peak
Disminucioacuten masa total oacuteseaAumento en la tasa de desmineralizacioacuten
Edad (Antildeos)Orwoll ES et al Endocr Rev 19951687-116
0
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0 30 60 8010 4020 50 70
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Prevalencia de Fracturas en personas VIH+ y Sin VIH
Triant JCEM 2008 MGHPartners Healthcare System 1996-2008
Cohorte VACS RR Fractura por VIH 132 Ajustado por co-morbilidades 124 Ajustado por IMC 11 (097-125
To D or not to D
bull Alta prevalencia de deficiencia de vitamina D
bull Asociacioacuten entre uso de EFV y deficiencia de vitamina D
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Overton et al CROI 2014 Abst No 133
ACTG 5224s Cambios en densidadmineral de columna y cadera(ITT)
McComsey G et al CROI 2010 Abstract 106LB
P = 025P = 004
Comparison of ABC3TC vs TDFFTC Comparison of EFV vs ATVRTV
Mea
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Columna lumbar Cadera
n = 101 97 99 96
P = 59P = 035
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L to
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96
(
)
-40
-30
-20
0
ATVRTVEFV
-10
Columna Lumbar Cadera
n = 107 91 105 90
Difference 15
Difference 15 Difference 03
bull Subestudio metaboacutelico ACTG 5202
bull Peacuterdida inicial de DMO en ambos grupos estabilizado a la semana 48
bull Sin diferencias significativ as entre grupos respecto a la proporcioacuten de fracturas
Uso acumulado de TDF yo IPr y riesgo de fracturas osteoporoacuteticas
bull Anaacutelisis Retrospectivo de f 56660 HIV+ veteranos masculinos 1988-2009
ndash Fracturas osteoporoacuteticas coacutedigo ICD-9
bull Uso acumulado de TDF yo IPr asociadocon riesgo de fracturasindependientemente de factores confusores
ndash Riesgo mayor con uso concomitante
bull Uso acumulado de LPVr asociado con riesgo mayor de fracturas
ndash Asociacioacuten con IP limitada a LPVr
bull Uso de ABC ITRNN o anaacutelogos de timidinano asociado con riesgo alto de fracturaS
Bedimo R et al AIDS 201226(7)825-31
Limitaciones
ndash Estudio retrospectivo
ndash IMC no disponible
ndash Fracturas opsteoporoacuteticas no confirmadas
Anaacutelisis univariado
Ajustado a raza edad tabaquismo ERC IMC
Controlado para co-variables +Uso de IP o TDF
09
RR
par
aFr
actu
ras
TA
RA
A
10
11
12
13
TDF IP Reforzado
P = 004
ACTG 5257 Efecto en densidadmineral IPr vs RAL
bull Todos los brazos asociadoscon disminucioacuten de DMO a semana 96 (P lt 001)
bull Peacuterdida de DMO total mayor con ATVRTV que con DRVRTV or RAL
bull Similar disminucioacuten de DMO en cadera y columna en grupos de IP
bull Peacuterdida significativamentemayor con IP que con RAL
ATVRTV RALDRVRTVIP combinados
-5
Loss
of
BM
D (
)
-4
0
-3
-2
-1
-39
-17
-34
-29
-37
-24
-18
-40-38
-36
-16
P = 36
Cadera Columna Total
P = 005
P = 42
P lt 001P = 001
P = 72
Brown T et al CROI 2014 Abstract 779LB Reproduced with permission
USO DE ARV CON ALTERACIONES OSEAS
INDICACION DE USO DE TARAA
RIESGO DE OSTEOPENIA
VALORAR EVITAR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
OSTEOPOROSIS
RESTRINGIR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
bull SIEMPRE ES MEJOR UN ESQUEMA DE ARV QUE LOGRE SUPRIMIR AL VIRUS A PESAR DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS A TENER LOS EFECTOS DIRECTOS DEL VIRUS
GRACIAS POR SU ATENCIONiexcliexcl
Prevalencia de Fracturas en personas VIH+ y Sin VIH
Triant JCEM 2008 MGHPartners Healthcare System 1996-2008
Cohorte VACS RR Fractura por VIH 132 Ajustado por co-morbilidades 124 Ajustado por IMC 11 (097-125
To D or not to D
bull Alta prevalencia de deficiencia de vitamina D
bull Asociacioacuten entre uso de EFV y deficiencia de vitamina D
bull ACTG A5280 165 pacientes con EFVTDFFTC asignados a placebo o Vitamina D 4000 UI Calcio 1 gr al diacutea por 48 semanas
bull 50 menor desmineralizacioacuten en cadera con uso de suplemento vs placebo
bull 1 caso nefrolitiasis en grupo placebo
Overton et al CROI 2014 Abst No 133
ACTG 5224s Cambios en densidadmineral de columna y cadera(ITT)
McComsey G et al CROI 2010 Abstract 106LB
P = 025P = 004
Comparison of ABC3TC vs TDFFTC Comparison of EFV vs ATVRTV
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
TDFFTCABC3TC
-10
Difference 20
Columna lumbar Cadera
n = 101 97 99 96
P = 59P = 035
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
ATVRTVEFV
-10
Columna Lumbar Cadera
n = 107 91 105 90
Difference 15
Difference 15 Difference 03
bull Subestudio metaboacutelico ACTG 5202
bull Peacuterdida inicial de DMO en ambos grupos estabilizado a la semana 48
bull Sin diferencias significativ as entre grupos respecto a la proporcioacuten de fracturas
Uso acumulado de TDF yo IPr y riesgo de fracturas osteoporoacuteticas
bull Anaacutelisis Retrospectivo de f 56660 HIV+ veteranos masculinos 1988-2009
ndash Fracturas osteoporoacuteticas coacutedigo ICD-9
bull Uso acumulado de TDF yo IPr asociadocon riesgo de fracturasindependientemente de factores confusores
ndash Riesgo mayor con uso concomitante
bull Uso acumulado de LPVr asociado con riesgo mayor de fracturas
ndash Asociacioacuten con IP limitada a LPVr
bull Uso de ABC ITRNN o anaacutelogos de timidinano asociado con riesgo alto de fracturaS
Bedimo R et al AIDS 201226(7)825-31
Limitaciones
ndash Estudio retrospectivo
ndash IMC no disponible
ndash Fracturas opsteoporoacuteticas no confirmadas
Anaacutelisis univariado
Ajustado a raza edad tabaquismo ERC IMC
Controlado para co-variables +Uso de IP o TDF
09
RR
par
aFr
actu
ras
TA
RA
A
10
11
12
13
TDF IP Reforzado
P = 004
ACTG 5257 Efecto en densidadmineral IPr vs RAL
bull Todos los brazos asociadoscon disminucioacuten de DMO a semana 96 (P lt 001)
bull Peacuterdida de DMO total mayor con ATVRTV que con DRVRTV or RAL
bull Similar disminucioacuten de DMO en cadera y columna en grupos de IP
bull Peacuterdida significativamentemayor con IP que con RAL
ATVRTV RALDRVRTVIP combinados
-5
Loss
of
BM
D (
)
-4
0
-3
-2
-1
-39
-17
-34
-29
-37
-24
-18
-40-38
-36
-16
P = 36
Cadera Columna Total
P = 005
P = 42
P lt 001P = 001
P = 72
Brown T et al CROI 2014 Abstract 779LB Reproduced with permission
USO DE ARV CON ALTERACIONES OSEAS
INDICACION DE USO DE TARAA
RIESGO DE OSTEOPENIA
VALORAR EVITAR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
OSTEOPOROSIS
RESTRINGIR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
bull SIEMPRE ES MEJOR UN ESQUEMA DE ARV QUE LOGRE SUPRIMIR AL VIRUS A PESAR DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS A TENER LOS EFECTOS DIRECTOS DEL VIRUS
GRACIAS POR SU ATENCIONiexcliexcl
To D or not to D
bull Alta prevalencia de deficiencia de vitamina D
bull Asociacioacuten entre uso de EFV y deficiencia de vitamina D
bull ACTG A5280 165 pacientes con EFVTDFFTC asignados a placebo o Vitamina D 4000 UI Calcio 1 gr al diacutea por 48 semanas
bull 50 menor desmineralizacioacuten en cadera con uso de suplemento vs placebo
bull 1 caso nefrolitiasis en grupo placebo
Overton et al CROI 2014 Abst No 133
ACTG 5224s Cambios en densidadmineral de columna y cadera(ITT)
McComsey G et al CROI 2010 Abstract 106LB
P = 025P = 004
Comparison of ABC3TC vs TDFFTC Comparison of EFV vs ATVRTV
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
TDFFTCABC3TC
-10
Difference 20
Columna lumbar Cadera
n = 101 97 99 96
P = 59P = 035
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
ATVRTVEFV
-10
Columna Lumbar Cadera
n = 107 91 105 90
Difference 15
Difference 15 Difference 03
bull Subestudio metaboacutelico ACTG 5202
bull Peacuterdida inicial de DMO en ambos grupos estabilizado a la semana 48
bull Sin diferencias significativ as entre grupos respecto a la proporcioacuten de fracturas
Uso acumulado de TDF yo IPr y riesgo de fracturas osteoporoacuteticas
bull Anaacutelisis Retrospectivo de f 56660 HIV+ veteranos masculinos 1988-2009
ndash Fracturas osteoporoacuteticas coacutedigo ICD-9
bull Uso acumulado de TDF yo IPr asociadocon riesgo de fracturasindependientemente de factores confusores
ndash Riesgo mayor con uso concomitante
bull Uso acumulado de LPVr asociado con riesgo mayor de fracturas
ndash Asociacioacuten con IP limitada a LPVr
bull Uso de ABC ITRNN o anaacutelogos de timidinano asociado con riesgo alto de fracturaS
Bedimo R et al AIDS 201226(7)825-31
Limitaciones
ndash Estudio retrospectivo
ndash IMC no disponible
ndash Fracturas opsteoporoacuteticas no confirmadas
Anaacutelisis univariado
Ajustado a raza edad tabaquismo ERC IMC
Controlado para co-variables +Uso de IP o TDF
09
RR
par
aFr
actu
ras
TA
RA
A
10
11
12
13
TDF IP Reforzado
P = 004
ACTG 5257 Efecto en densidadmineral IPr vs RAL
bull Todos los brazos asociadoscon disminucioacuten de DMO a semana 96 (P lt 001)
bull Peacuterdida de DMO total mayor con ATVRTV que con DRVRTV or RAL
bull Similar disminucioacuten de DMO en cadera y columna en grupos de IP
bull Peacuterdida significativamentemayor con IP que con RAL
ATVRTV RALDRVRTVIP combinados
-5
Loss
of
BM
D (
)
-4
0
-3
-2
-1
-39
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-34
-29
-37
-24
-18
-40-38
-36
-16
P = 36
Cadera Columna Total
P = 005
P = 42
P lt 001P = 001
P = 72
Brown T et al CROI 2014 Abstract 779LB Reproduced with permission
USO DE ARV CON ALTERACIONES OSEAS
INDICACION DE USO DE TARAA
RIESGO DE OSTEOPENIA
VALORAR EVITAR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
OSTEOPOROSIS
RESTRINGIR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
bull SIEMPRE ES MEJOR UN ESQUEMA DE ARV QUE LOGRE SUPRIMIR AL VIRUS A PESAR DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS A TENER LOS EFECTOS DIRECTOS DEL VIRUS
GRACIAS POR SU ATENCIONiexcliexcl
ACTG 5224s Cambios en densidadmineral de columna y cadera(ITT)
McComsey G et al CROI 2010 Abstract 106LB
P = 025P = 004
Comparison of ABC3TC vs TDFFTC Comparison of EFV vs ATVRTV
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
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0
TDFFTCABC3TC
-10
Difference 20
Columna lumbar Cadera
n = 101 97 99 96
P = 59P = 035
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96
(
)
-40
-30
-20
0
ATVRTVEFV
-10
Columna Lumbar Cadera
n = 107 91 105 90
Difference 15
Difference 15 Difference 03
bull Subestudio metaboacutelico ACTG 5202
bull Peacuterdida inicial de DMO en ambos grupos estabilizado a la semana 48
bull Sin diferencias significativ as entre grupos respecto a la proporcioacuten de fracturas
Uso acumulado de TDF yo IPr y riesgo de fracturas osteoporoacuteticas
bull Anaacutelisis Retrospectivo de f 56660 HIV+ veteranos masculinos 1988-2009
ndash Fracturas osteoporoacuteticas coacutedigo ICD-9
bull Uso acumulado de TDF yo IPr asociadocon riesgo de fracturasindependientemente de factores confusores
ndash Riesgo mayor con uso concomitante
bull Uso acumulado de LPVr asociado con riesgo mayor de fracturas
ndash Asociacioacuten con IP limitada a LPVr
bull Uso de ABC ITRNN o anaacutelogos de timidinano asociado con riesgo alto de fracturaS
Bedimo R et al AIDS 201226(7)825-31
Limitaciones
ndash Estudio retrospectivo
ndash IMC no disponible
ndash Fracturas opsteoporoacuteticas no confirmadas
Anaacutelisis univariado
Ajustado a raza edad tabaquismo ERC IMC
Controlado para co-variables +Uso de IP o TDF
09
RR
par
aFr
actu
ras
TA
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A
10
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12
13
TDF IP Reforzado
P = 004
ACTG 5257 Efecto en densidadmineral IPr vs RAL
bull Todos los brazos asociadoscon disminucioacuten de DMO a semana 96 (P lt 001)
bull Peacuterdida de DMO total mayor con ATVRTV que con DRVRTV or RAL
bull Similar disminucioacuten de DMO en cadera y columna en grupos de IP
bull Peacuterdida significativamentemayor con IP que con RAL
ATVRTV RALDRVRTVIP combinados
-5
Loss
of
BM
D (
)
-4
0
-3
-2
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-39
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-40-38
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P = 36
Cadera Columna Total
P = 005
P = 42
P lt 001P = 001
P = 72
Brown T et al CROI 2014 Abstract 779LB Reproduced with permission
USO DE ARV CON ALTERACIONES OSEAS
INDICACION DE USO DE TARAA
RIESGO DE OSTEOPENIA
VALORAR EVITAR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
OSTEOPOROSIS
RESTRINGIR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
bull SIEMPRE ES MEJOR UN ESQUEMA DE ARV QUE LOGRE SUPRIMIR AL VIRUS A PESAR DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS A TENER LOS EFECTOS DIRECTOS DEL VIRUS
GRACIAS POR SU ATENCIONiexcliexcl
Uso acumulado de TDF yo IPr y riesgo de fracturas osteoporoacuteticas
bull Anaacutelisis Retrospectivo de f 56660 HIV+ veteranos masculinos 1988-2009
ndash Fracturas osteoporoacuteticas coacutedigo ICD-9
bull Uso acumulado de TDF yo IPr asociadocon riesgo de fracturasindependientemente de factores confusores
ndash Riesgo mayor con uso concomitante
bull Uso acumulado de LPVr asociado con riesgo mayor de fracturas
ndash Asociacioacuten con IP limitada a LPVr
bull Uso de ABC ITRNN o anaacutelogos de timidinano asociado con riesgo alto de fracturaS
Bedimo R et al AIDS 201226(7)825-31
Limitaciones
ndash Estudio retrospectivo
ndash IMC no disponible
ndash Fracturas opsteoporoacuteticas no confirmadas
Anaacutelisis univariado
Ajustado a raza edad tabaquismo ERC IMC
Controlado para co-variables +Uso de IP o TDF
09
RR
par
aFr
actu
ras
TA
RA
A
10
11
12
13
TDF IP Reforzado
P = 004
ACTG 5257 Efecto en densidadmineral IPr vs RAL
bull Todos los brazos asociadoscon disminucioacuten de DMO a semana 96 (P lt 001)
bull Peacuterdida de DMO total mayor con ATVRTV que con DRVRTV or RAL
bull Similar disminucioacuten de DMO en cadera y columna en grupos de IP
bull Peacuterdida significativamentemayor con IP que con RAL
ATVRTV RALDRVRTVIP combinados
-5
Loss
of
BM
D (
)
-4
0
-3
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-1
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-40-38
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P = 36
Cadera Columna Total
P = 005
P = 42
P lt 001P = 001
P = 72
Brown T et al CROI 2014 Abstract 779LB Reproduced with permission
USO DE ARV CON ALTERACIONES OSEAS
INDICACION DE USO DE TARAA
RIESGO DE OSTEOPENIA
VALORAR EVITAR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
OSTEOPOROSIS
RESTRINGIR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
bull SIEMPRE ES MEJOR UN ESQUEMA DE ARV QUE LOGRE SUPRIMIR AL VIRUS A PESAR DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS A TENER LOS EFECTOS DIRECTOS DEL VIRUS
GRACIAS POR SU ATENCIONiexcliexcl
P = 004
ACTG 5257 Efecto en densidadmineral IPr vs RAL
bull Todos los brazos asociadoscon disminucioacuten de DMO a semana 96 (P lt 001)
bull Peacuterdida de DMO total mayor con ATVRTV que con DRVRTV or RAL
bull Similar disminucioacuten de DMO en cadera y columna en grupos de IP
bull Peacuterdida significativamentemayor con IP que con RAL
ATVRTV RALDRVRTVIP combinados
-5
Loss
of
BM
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)
-4
0
-3
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-40-38
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-16
P = 36
Cadera Columna Total
P = 005
P = 42
P lt 001P = 001
P = 72
Brown T et al CROI 2014 Abstract 779LB Reproduced with permission
USO DE ARV CON ALTERACIONES OSEAS
INDICACION DE USO DE TARAA
RIESGO DE OSTEOPENIA
VALORAR EVITAR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
OSTEOPOROSIS
RESTRINGIR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
bull SIEMPRE ES MEJOR UN ESQUEMA DE ARV QUE LOGRE SUPRIMIR AL VIRUS A PESAR DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS A TENER LOS EFECTOS DIRECTOS DEL VIRUS
GRACIAS POR SU ATENCIONiexcliexcl
USO DE ARV CON ALTERACIONES OSEAS
INDICACION DE USO DE TARAA
RIESGO DE OSTEOPENIA
VALORAR EVITAR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
OSTEOPOROSIS
RESTRINGIR USO DE TDF ATV IPr
MEDICION NIVELES VITAMINA D
SUPLEMENTAR CON CALCIO
bull SIEMPRE ES MEJOR UN ESQUEMA DE ARV QUE LOGRE SUPRIMIR AL VIRUS A PESAR DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS A TENER LOS EFECTOS DIRECTOS DEL VIRUS
GRACIAS POR SU ATENCIONiexcliexcl
bull SIEMPRE ES MEJOR UN ESQUEMA DE ARV QUE LOGRE SUPRIMIR AL VIRUS A PESAR DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS A TENER LOS EFECTOS DIRECTOS DEL VIRUS
GRACIAS POR SU ATENCIONiexcliexcl
GRACIAS POR SU ATENCIONiexcliexcl