TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON OBSTRUCCIÓN VENTILATORIA BAJA

Autor: Dr. Gustavo Córdova RamosProfesor Auxiliar.

Hospital “Hermanos Ameijeiras”Ciudad Habana. Cuba

Formas clínicas de presentación.

Aguda

Subaguda

Crónica

Crónica.

• Se instala de manera gradual, a menudo no existe dificultad respiratoria en reposo, así como tampoco aparecen signos de hipoxemia e hipercapnia. Los enfermos se compensan disminuyendo su actividad física.

Estenosis Traqueal Estenosis Subglótica Estenosis Subglótica

Tipos de Lesión.Dinámica.

Fija. Causada por lesiones intrínsecas o

extrínsecas.

Etiología.Traumáticas. (Traumatismos externos o internos).

Tumorales.

Inflamatorias.

Congénitas.

Traumatismos externos.

Dichas lesiones a su vez pueden provocar:

1. Separaciones cricotraqueales.

2. Disrrupción cricotiroideas.

3. Hemorragias y laceraciones en supraglotis y glotis.

Factores que inciden en la estenosis postintubación. (Traumatismo interno).

• Intubación de urgencia

• Tamaño del tubo o cánula

• Tiempo de intubación

• Presión del manguito

• Sedación del enfermo

• Reflujo gastro-esofágico

• Estados morbosos (inmunidad, diabetes, esteroides).

Cirugía previa de laringe y tráquea.

• Sección bilateral de los nervios laríngeos recurrentes.

• Extirpación de tumores malignos y benignos.

• La inyección de teflón intracordal en la parálisis unilateral de cuerda vocal.

TUMORALES

• Benignos (papilomatosis)

• Malignos (intrínsecos o extrínsecos)

Papilomatosis laríngea. Tumor traqueal.

INFLAMATORIAS.

• Epiglotitis

• Crup

• Angina de Ludwing

• Abceso retrofaríngeo

• Enfermedades

granulomatosas(Sarcoidosis,Amiloidosis

etc.)

Congénitas.• Membranas laríngeas.

• Estenosis subglótica

congénita.

• Hemangioma subglótico.

Membrana laríngea.

Hemangioma laríngeo.

Otras causas.

• Lesiones por inhalación e ingestión de sustancias.

• Aspiración de cuerpos extraños.

• Broncoaspiración de alimentos y material sólido provenientes del tubo digestivo.

Valoración Endoscópica de la lesión.

Técnica diagnóstica y terapéutica.

Endoscopía rígida

Endoscopía flexible

Endoscopía Rígida.

Permite el abordaje de la vía ventilatoria bajo anestesia general. Explora íntegramente la laringe y la tráquea en toda su extensión.Permite medir la lesión.Facilita la realización de procederes quirúrgicos convencionales o con láser (CO2) fundamentalmente.

Endoscopía flexible.

Útil para el diagnóstico de la obstrucción de vía ventilatoria en el consultorio.

Bajo costo.

Permite visualizar la movilidad de las cuerdas vocales y establecer el diagnóstico de las lesiones dinámicas (traqueomalacia).

Su desventaja radica en que puede provocar una crisis de bronco-constricción aguda.

Imagenología.• Radiografía de tórax AP y lateral.

• Tomografía computarizada.

Tomografía computarizada. Granuloma subglótico.

Clasificación según diámetro de la estenosis (Cotton).

• GRADO I < 70%

• GRADO II Entre 70-90%

• GRADO III > 90% con luz visible

• GRADO IV Obstrucción total

El tratamiento eficaz de la estenosis laringotraqueal requiere un procedimiento flexible e individualizado, y que el médico sea capaz de seleccionar entre varias opciones.

Pearson, et al.2004.

Tratamiento endoscópico.• Ablasión con Láser. (CO2,

ND-YAG)

• Dilatación.

• Ferulización: con cánula

T intraluminal.

Exéresis de membrana laríngeaCon Láser CO2.

Membrana laríngea.

Tratamiento Quirúrgico Abierto.

Indicaciones

Fracaso del tratamiento endoscópico.

Lesiones con destrucción de cartílago y pérdida del sostén de la pared

traqueal.

Estenosis grado III y IV.

Resultados.

Localización de las estenosis en nuestra casuística

Glóticas.

Laringotraqueales.

Laringoplastia y colocación de la Prótesis de Montgomery

en la estenosis glótica.

Causas de la estenosisglótica

Número de pacientes. Por ciento del total de la muestra.

Trauma externo 3 75 %Trauma interno 1 25 %

ResultadosPosquirúrgico

Número de pacientes. Por ciento del total de la muestra.

Decanulados 4 100%

No decanulados - -

Laringoplastia y colocación de la Prótesis de Montgomery en la estenosis glótica.

Colocación de tubo en T (Prótesis de Montgomery)

(Prótesis de Montgomery)

Estenosis laringotraqueales.

Localización de la estenosis

Técnica Quirúrgica Total de pacientes.

Porciento de la

muestra.

Resección y anastomosis tirotraqueales.

18 53%Estenosis laringotraqueal.

Laringo-traqueo-fisura y colocación de Prótesis de

Montgomery

16 47%

Anastomosis tiro – traqueal en estenosis laringo-traqueales.

Evolución postquirúrgicaal año del proceder.

Conclusiones.

El tratamiento más eficaz requiere un equipo de trabajo multidisciplinario experimentado.

Capaces de emplear diversas técnicas, desde los procedimientos endoscópicos conservadores, hasta los procederes quirúrgicos abiertos.

Es fundamental conocer las aplicaciones, limitaciones y posibles complicaciones de las diversas opciones terapéuticas.