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Tratamiento de la Fiebre Manchada por Rickettsia rickettsii: oportunidad, esquemas y efectividad

Subsecretaría de Servicios de SaludDirección General de Promoción a la Salud y Prevención de Enfermedades

Introducción

Tratamiento oportuno (< 5 días tras el iniciode síntomas)

Introducción

• Si el tratamiento es iniciado oportunamente, al menos 50% de los

pacientes no requerirá hospitalización (CDC, 2006)

• Inicio oportuno = antes del 5º de evolución clínica

Juicio clínico

Pistas epidemioló

gicas

Diagnóstico de FMRR

Introducción

• La doxiciclina es el tratamiento de elección para todas las enfermedades

rickettsiales en pacientes de todas la edades (CDC, 2016)

• Debe iniciarse inmediatamente ante la sospecha clínica

• El tratamiento de la FMRR es empírico y no debe nunca sustentarse en la

confirmación por laboratorio

• Si otros diagnósticos están considerados, debe integrarse su tratamiento empírico

en el plan de manejo, pero no debe descartarse el inicio de la doxiciclina

Introducción • Consideraciones esenciales para el inicio del tratamiento de la

FMRR son:

• Inicio repentino de un cuadro febril en un paciente

previamente sano, sin datos clínicos ni de

laboratorio que sustancialmente apoyen un

diagnóstico

• Un enfoque de “observar-esperar” por 24 horas con cita

inmediata tras ese período es recomendable

• Sospeche FMRR si el cuadro febril no cede tras 24

horas del tratamiento iniciado, sin mejoría del

estado general

• El contexto social del paciente

Introducción • Consideraciones esenciales para el inicio del tratamiento

de la FMRR son:

• Las actividades comunes realizadas las 2

semanas previas (p.e. recreación, sitios de juego

y descanso)

• La capacidad del paciente para tomar

medicamento oral. La presencia de

comorbilidades

• Un asunto crítico es que los médicos estén en

contacto cercano con los pacientes que están

bajo sospecha o a los que se les inició

tratamiento

Introducción

• Porque R. rickettsii y otras Rickettsias son altamente susceptibles a los antibióticos

de la clase de las tetraciclinas, específicamente la doxiciclina (CDC, 2016; SSA,

2013):

• ES LA TERAPIA DE ELECCIÓN PARA CASI TODAS LAS SITUACIONES EN LAS QUE SE

SOSPECHE FIEBRE MANCHADA

• La fiebre típicamente cede a las 24-48 horas de iniciada la doxiciclina

• Si el paciente no mejora dentro de las 48 horas de iniciada la doxiciclina, podría

ser una indicación de que no es FMRR

Introducción

• Doxiciclina es un antibiótico efectivo y bien estudiado para el tratamiento de FMRR. Es

barato y altamente costo-efectivo

• Farmacocinética:

• Tiene una vida media de 15 a 22 horas. Otras tetraciclinas tienen menor vida media y menor

liposolubilidad (Joshi, 1997)

• Esto significa que es fácil mantener niveles efectivos por más de 1 día tras administrada

• Dado que se absorbe bien, una dosis cada 12 horas parece razonable

• En casos con sospecha de severidad se ha recomendado duplicar la dosis a 4.4 mg/kg hasta un máximo de

200 mg dosis (carga de doxiciclina) durante las primeras 24-48 horas, debido a que se requieren

concentraciones séricas más estables al inicio del tratamiento (Cunha, 1999; Tice, 1998)

Doxiciclina es el medicamento de elección para adultos y niños

• 100 mg oral cada 12 horas para pacientes ≥ 45 kg

• 2.2 mg/kg peso corporal para pacientes <45 kg

• La fórmula oral es apropiada para pacientes que no

vomitan o están obnubilados

• Casos severos puede administrarse IV, dosis de

impregnación a razón de 4.4 mg/kg hasta un máximo de

200 mg cada 12 horas

• La fiebre debe ceder dentro de las primeras 48 horas de

la dosis inicial

• Continuar terapia por un mínimo de 7 días

• Un ciclo corto de doxiciclina es de 7-10 días

• La fórmula oral es necesaria—casos de FMRR ocurren

frecuentemente en niños < 5 años

• Preparar doxiciclina 100 mg (cápsula o tableta) con

líquidos o alimentos para los niños pequeños

Doxiciclina en los niños pequeños

Grupo de edad Medicamento Dosis

Adultos y niños ≥ 45 kg DoxiciclinaCloranfenicol

100 mg dos veces por día12.5 mg/kg cada 6 horas

Niños < 45 kg DoxiciclinaCloranfenicol

2.2 mg/kg dos veces por día6.25 mg/kg cada 6 horas

Para preparar la doxiciclina líquida para niños: en 5 ml de agua disolver 100 mg de doxiciclina. Usar proporcionalmentede acuerdo al peso del niño, por ejemplo, si pesa 10 kg requiere 22 mg de doxiciclina, por lo que se le administrará 1.1 mlde la solución preparada. Use una jeringa para hacer la medición5 ml – 100 mgx ml – 22 mg

Doxiciclina en los niños

• Sin evidencia de efectos secundarios con ciclos cortos

de doxiciclina (Abramson JS. Pediatr 1990; 86: 123-24; Todd SR. J

Pediatr 2015; 166: 1246-51)

• CDC, AAP, FDA, todos recomiendan doxiciclina como

tratamiento de la FMRR en niños de cualquier edad

• Renuencia de los médicos para prescribir tetraciclinas

aún existe en E.U.!! (Mosites E. Am J Trop Med Hyg 2013; 88 (1):

162-66; Zientek J. J Pediatr 2014; 164: 416-18

• En Sonora, 30-40% de los médicos son renuentes a

iniciar doxiciclina en los niños (Álvarez G. 2016, manuscrito en

preparación)

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20

40

60

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Age of medical provider

U s e o f d ox y c y c l i n e i n c h i l d r e n w i t h R M S F, b y a g e o f m e d i c a l p r o v i d e r.

S o n o ra , M éx i c o . 2 0 1 5( n = 3 4 3 )

Otros antibióticos en FMRR

• No son efectivas penicilinas, cefalosporinas,

macrólidos, sulfonamidas, quinolonas,

aminoglucósidos, ni glucopéptidos

• Cloranfenicol es actualmente el único medicamento

alternativo eficaz

• Información anecdótica sugiere que las sulfonamidas

pueden exacerbar la enfermedad

• Traslape clínico con meningococcemia puede requerir

cefalosporina parenteral

Profilaxis en FMRR

• No es recomendable iniciar doxiciclina de forma profiláctica

• Aún cuando haya ocurrido mordedura de garrapata, pero sin

síntomas

• Menos de 3% de las garrapatas suelen estar infectadas por

Rickettsia sp

• Menos de 1% es por R. rickettsii

• La profilaxis ha demostrado que retrasa y obscurece el inicio

de síntomas, pero no evita su aparición

Guía abreviada para el manejo médico de la FMRR

CRITERIO MANEJO

Historia de contacto con garrapatas y otros factores de riesgo pero sin ninguna sintomatología.

Enviar a domicilio y vigilancia por 14 días

Fiebre no cuantificada < 48 horas sin antecedente de riesgo, ni síntomas o signos compatibles.

Identificar el foco infeccioso y dar tratamiento domiciliario.Revalorar en 24 y 48 horas.

Fiebre ≥ 38 o C menor a 72 horas con antecedente de riesgo y dos o más síntomas o signos compatibles.

Iniciar doxiciclina V.O., notificar a epidemiología, enviar adomicilio y valorar en 24 horas.

Fiebre ≥ 38 o C ≥ 72 horas con antecedente de riesgo o signos compatibles y algún dato de alarma.

Iniciar doxiciclina V.O. Enviar a valoración al servicio deurgencias del hospital

Fiebre ≥ 38 o C ≥ 4 días con antecedente de riesgo o signos compatibles y datos de alarma.

Iniciar doxiciclina y enviar a una unidad médica con terapiaintensiva.

ANTECEDENTES DE RIESGO SIGNOS COMPATIBLES

• Vivienda con piso de tierra, domicilio/peridomicilio conmaleza, patio con cacharros, escombro, madera. Paredes sinsuperficie lisa

• Mordedura por garrapata/Perro ectoparasitado porgarrapatas

• Muerte reciente (≤2 semanas) de mascota por enfermedaddesconocida.

• 48 horas o más sin mejoría de cuadro febril, a pesar demanejo antibiótico

• Fiebre ≥ 38°C• Cefalea• Mialgias y artralgias (malestar general)• Exantema macular y/o papular• Evidencia de lesión por mordedura de

garrapata• Edema palpebral, muñecas y/o tobillos

TRATAMIENTO DATOS DE ALARMA

Doxiciclina: Adulto: 100 mg c/12 horas por 10 días.Niños (<45 Kg): 2.2 mg/kg peso corporal c/12 horas por 10 díasEn caso de alergia conocida a tetraciclinas:Cloranfenicol: Adulto: 500mg c/6 horas por 10 días. Niños: 50 a100 mg/kg peso corporal al día dividida en 4 tomas. No exceder de4 gramos al día.

Deterioro neurológico: confusión, somnolencia, estuporPetequias en palmas y plantasDolor abdominalDificultad respiratoriaHemorragiasHipotensiónDisminución del Hematocrito.Relación Hemoglobina/ Hematocrito >3.5Trombocitopenia < 100,000.Aumento de creatinina sérica y enzimas hepáticas

OBSERVACIONES

El tratamiento debe iniciarse ante la sospecha clínica. Ninguna prueba de laboratorio disponible es útil para guiar la decisión clínica. ElProteus OX19 no es útil para el diagnóstico, ni para iniciar manejo.Los anticuerpos anti-rickettsia (IgM e IgG) pueden ser positivos hasta 15 días después de iniciado el cuadro clínico.La dosis de doxiciclina para tratar la FMRR en niños ≤ de 10 años no produce pigmentación de dientes.El uso de trimetoprim con sulfametoxazol y otros antibióticos exacerba el cuadro clínico de rickettsiosis.

Pérez-Gómez LE, Tamayo-Rodríguez A, Hernández-Bautista F, Álvarez-Hernández G. En: Programa de Acción Específico para la Prevención y Control de la Fiebre Manchada por Rickettsia rickettsii. Sonora, 2016 . Secretaría de Salud Pública del Estado de Sonora


CRITERIO MANEJO

Historia de contacto con garrapatas y otros factores de riesgo pero sin ninguna sintomatología.

Enviar a domicilio y vigilancia por 14 días

Fiebre no cuantificada < 48 horas sin antecedente de riesgo, ni síntomas o signos compatibles.

Identificar el foco infeccioso y dar tratamiento domiciliario. Revalorar en 24 y 48 horas.

Fiebre ≥ 38 o C menor a 72 horas con antecedente de riesgo y dos o más síntomas o signos compatibles.

Iniciar doxiciclina V.O., notificar a epidemiología, enviar a domicilio y valorar en 24 horas.

Fiebre ≥ 38 o C ≥ 72 horas con antecedente de riesgo o signos compatibles y algún dato de alarma.

Iniciar doxiciclina V.O. Enviar a valoración al servicio de urgencias del hospital

Fiebre ≥ 38 o C ≥ 4 días con antecedente de riesgo o signos compatibles y datos de alarma.

Iniciar doxiciclina y enviar a una unidad médica con terapia intensiva.

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ANTECEDENTES DE RIESGO SIGNOS COMPATIBLES

• Vivienda con piso de tierra, domicilio/peridomicilio con maleza, patio con cacharros, escombro, madera. Paredes sin superficie lisa

• Mordedura por garrapata/Perro ectoparasitado por garrapatas

• Muerte reciente (≤2 semanas) de mascota por enfermedad desconocida.

• 48 horas o más sin mejoría de cuadro febril, a pesar de manejo antibiótico

• Fiebre ≥ 38°C• Cefalea• Mialgias y artralgias (malestar

general)• Exantema macular y/o papular• Evidencia de lesión por

mordedura de garrapata• Edema palpebral, muñecas y/o

tobillos

❷



TRATAMIENTO DATOS DE ALARMA

Doxiciclina: Adulto: 100 mg c/12 horas por 10 días.Niños (<45 Kg): 2.2 mg/kg peso corporal c/12 horas por 10 díasEn caso de alergia conocida a tetraciclinas:Cloranfenicol: Adulto: 500mg c/6 horas por 10 días. Niños: 50 a 100 mg/kg peso corporal al día dividida en 4 tomas. No exceder de 4 gramos al día.

Deterioro neurológico: confusión, somnolencia, estuporPetequias en palmas y plantasDolor abdominalDificultad respiratoriaHemorragiasHipotensiónDisminución del Hematocrito.Relación Hemoglobina/ Hematocrito >3.5Trombocitopenia < 100,000.Aumento de creatinina sérica y enzimas hepáticas

OBSERVACIONES• El tratamiento debe iniciarse ante la sospecha clínica. Ninguna prueba de laboratorio disponible es útil para

guiar la decisión clínica. El Proteus OX19 no es útil para el diagnóstico, ni para iniciar manejo• Los anticuerpos anti-rickettsia (IgM e IgG) pueden ser positivos hasta 15 días después de iniciado el

cuadro clínico• La dosis de doxiciclina para tratar la FMRR en niños ≤ de 10 años no produce pigmentación de dientes• El uso de trimetoprim con sulfametoxazol y otros antibióticos exacerba el cuadro clínico de rickettsiosis

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Puntos clave del tratamiento de la FMRR

1. Doxiciclina es el antibiótico de elección para cualquier grupo de edad

2. El tratamiento de la FMRR se sustenta en la sospecha clínica y

epidemiológica

3. La doxiciclina debe iniciarse antes del 5º día de evolución clínica

4. El retraso en la administración de doxiciclina puede agravar la

severidad del cuadro y se asocia a resultados fatales

5. Debe iniciarse aún en ausencia de exantema o de confirmación de

laboratorio

6. Los ciclos cortos de doxiciclina (7-10 días) no se asocian a teñido de los

dientes en niños

7. No debe administrarse profilácticamente

Gracias

Acceso a presentaciones y bibliografía recomendada:

https://cursofiebremanchada2016.wordpress.com/

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