trastornos del estado de ánimo 1 y 2

TRASTORNOS DEL TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMOESTADO DE ANIMO

Dr. Enrique Bojórquez GiraldoProfesor Principal de PsiquiatríaFacultad de Medicina UNMSM

• Es un conjunto de trastornos descritos desde la antigüedad y que han tenido diversas denominaciones y ubicaciones dentro de las clasificaciones psiquiátricas. En las ultimas décadas se las ha denominado psicosis afectivas, trastornos del afecto y trastornos del estado de animo o del humor sucesivamente.

•La alteración fundamental es un trastorno del estado de animo o humor básico, bien sea en el sentido de la depresión o de la euforia o elación. Suelen acompañarse de modificaciones del nivel general de actividad (vitalidad) y y otros síntomas generalmente sintónicos al cambio de animo fundamental.

•Por lo general tienden a ser recurrentes y a presentar periodos libres de enfermedad en las que puede haber una recuperación completa al nivel premorbido.

TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO

DEPRESION• Su Su prevalencia es alta: la vital esta en promedio alrededor del 17%. del 17%.

•Mayor frecuencia en sexo femenino: relación 2:1

•TrastornosTrastornos crónicos, recurrentes y discapacitantes.

•Asociada a alta morbilidad y mortalidad 1

•Asociada a altos costos indirectos y directos 2.

•Segunda causa de discapacidad en el año 2020 2,31.1. Way et al., 1999. Way et al., 1999. 2.2. Murray y López, 1996. Murray y López, 1996. 3.3. Programa educativo de la WPA/PTD sobre trastornos depresivosPrograma educativo de la WPA/PTD sobre trastornos depresivos

CROSS – NATIONAL EPIDEMIOLOGY DEPRESSION EN VARIOS PAISES

•Este es un estudio multicéntrico llevado a cabo en 10 países (Estados Unidos, Canada, Puerto Rico, Francia, Alemania, Italia, Libano, Taiwan, Corea y Nueva Zelandia).

• Se examinó tasas de prevalencia, edad de inicio y demografía.

• La prevalencia vital en adultos vario de acuerdo a los países:

- 1.5 /100 en Taiwan

- 19.0/100 en Beirut

• El promedio de edad inicio estuvo entre los 25 y los 35

•La tasa era más alta en mujeres que en varones en todos los países.

19

13.515.4

21.9

0

5

10

15

20

25

%

Lima Huaraz Cajamarca Selva

PREVALENCIA DE VIDA DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS - PERU

EPIDEMIOLOGIA DE DEPRESION EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

PrevalenciaPrevalencia::

• 0.4 a 2.5% en 0.4 a 2.5% en niños niños Relacionadas por sexo: 1 : 1Relacionadas por sexo: 1 : 1

• 0.4 a 8.3% en 0.4 a 8.3% en adolescentesadolescentes 2 veces más en: 2 veces más en:mujeresmujeres

hombreshombres

DEPRESIÓN EN ADOLESCENTES EN SUBIDA

Los estudios prospectivos en adolescentes indican:

- Alto riesgo para suicidio (7.7%)

- El riesgo es más alto en depresión mayor

- Peor funcionamiento psicosocial

PREVALENCIA DE LA DEPRESION EN LA POBLACION GERIATRICA

•Ancianos cuidados en el hogar o la comunidad: Síntomas clínicamente significativos: 8%-15%

• Hospitalizados / residentes de asilos o con cuidados de enfermería: Síntomas clínicamente significativos: 30%

•Tasas más altas de mortalidad en aquellos con > 6 síntomas depresivos.

• Tasas más altas de suicidio, comparados con los adultos más jóvenes.

• Deterioro cognitivo incrementado

• Enfermedades médicas conmórbidas.

DEPRESION CRONICA

Prevalencia de 3%-5%

30%-35% de todas las depresiones

Altas tasas de deterioro psicosocial y físico

Altas tasas de comorbilidad.

Adultos hospitalizados una vez por depresión mayor tienen 15% de probabilidad de cometer suicidio.

NIMH STUDY 1998Estudiaron los síntomas semanalmente por 12 años en pacientes con medicación.

Hallaron síntomas depresivos en el 59% de las semanas.

También se halló que los síntomas cambiaban por lo menos dos veces al año, mostrando un curso dinámico y cambiante.

HumorHumornormalnormalHumorHumornormalnormal

40% de recuperación40% de recuperación40% de recuperación40% de recuperación

20% de distimia o recuperación parcial20% de distimia o recuperación parcial20% de distimia o recuperación parcial20% de distimia o recuperación parcial

40% permanecen deprimidos40% permanecen deprimidos40% permanecen deprimidos40% permanecen deprimidos

DepresiónDepresiónDepresiónDepresión

1 año1 año1 año1 año

CURSO NATURAL DE LA DEPRESIÓN NO TRATADA

RIESGO DE RECURRENCIA

• 50% después del primer episodio.• 70% después de 2 episodios.• 90% después de 3 episodios. • Las recurrencias generalmente:

- Ocurren mas pronto - Son de mas larga duración (1/3 de pacientes mayor de 2 años). - Son mas severos - Son menos respondientes al tratamiento.

UNA MAYORÍA DE PACIENTES CON TDM INFORMA DETERIORO FUNCIONAL

SIGNIFICATIVO

Kessler RC, et al. JAMA. 2003;289(23):3095-3105.

El 87%El 87% de los pacientes informó de los pacientes informó deterioro funcional global de deterioro funcional global de moderado a muy severomoderado a muy severo

El mayor deterioro severo o muy El mayor deterioro severo o muy severo se informó en el dominio severo se informó en el dominio del “rol social” (43%)del “rol social” (43%)

Deterioro Funcional Global* según lo informado

por pacientes con TDM (n=622)

NingunoNinguno 3% 3%

LeveLeve 10% 10%

ModeradoModerado28%28%Severo

40%

MuySevero

19%

*Deterioro Funcional evaluado mediante la Escala de Discapacidad de Sheehan*Deterioro Funcional evaluado mediante la Escala de Discapacidad de Sheehan

National Comorbidity Survey Replication (encuesta de hogares, N = 9,090 adutlos, CIDI: 16.2%)National Comorbidity Survey Replication (encuesta de hogares, N = 9,090 adutlos, CIDI: 16.2%)

LOS ÍNDICES DE RECUPERACIÓN DISMINUYEN CON LA DURACIÓN DE UN EPISODIO DEPRESIVO

MAYOR

Keller MB, et al. Keller MB, et al. Arch Gen Psychiatry.Arch Gen Psychiatry. 1992;49(10):809-816 1992;49(10):809-816..

0

20

40

60

80

100

6 Meses 1 Año 2 Años 4 Años 5 Años

Recuperación = remisión sostenida durante al menos 8 semana = puntaje 1 o 2 en la de Recuperación = remisión sostenida durante al menos 8 semana = puntaje 1 o 2 en la de Clasificación de Estado Psiquiátrico [Psychiatric Status Rating (PSR)]Clasificación de Estado Psiquiátrico [Psychiatric Status Rating (PSR)]

Índice de Índice de recuperación de recuperación de pacientes con pacientes con depresión en la depresión en la evaluación previaevaluación previa

Porc

enta

je A

cum

ulat

ivo

(%)

Porc

enta

je A

cum

ulat

ivo

(%)

Índi

ce d

e R

ecup

erac

ión

Índi

ce d

e R

ecup

erac

ión

Índice de Índice de recuperación recuperación acumulativoacumulativo

N=431N=431

54%54%

16%16%

11%11%

6%6%1%1%

Sólo el 1% de los Sólo el 1% de los pacientes con pacientes con depresión durante 4 depresión durante 4 años pudo años pudo recuperarse luego de recuperarse luego de 5 años5 años

*Funcionamiento psicosocial tras tratamiento con Sertralina o Imipramina. Remisión=rating de *Funcionamiento psicosocial tras tratamiento con Sertralina o Imipramina. Remisión=rating de status psicosocial (PSR) 1 o 2. **p<.05 comparado con grupo de remisión.status psicosocial (PSR) 1 o 2. **p<.05 comparado con grupo de remisión.

Miller IW, et al. Miller IW, et al. J Clin Psychiatry.J Clin Psychiatry. 1998;59(11):608-619. 1998;59(11):608-619.

1

2

3

Socia

l Adj

ustm

ent

Scal

e-SR

(Med

ia

SD)

No respuesta Respuesta Remisión Controles sanos(n=299) (n=122) (n=202) (n=482)

**

**

LA DISFUNCIONALIDAD EN TRABAJO Y RELACIONES SE NORMALIZA CON LA

REMISIÓN*

PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS EN DIFERENTES POBLACIONES DE PACIENTES

Hospitalizados 33%

Pacientes geriátricos hospitalizados 36%

Pacientes con cáncer ambulatorios 33%

Pacientes con cáncer hospitalizados 42%

Pacientes con apoplejía 47%

Pacientes con infarto de miocardio 45%

Pacientes con enfermedad de Parkinson 39%

00

11

22

33

44

55 No depresión*No depresión*Depresión MenorDepresión MenorDepresión MayorDepresión Mayor

LA DEPRESIÓN INCREMENTA EL RIESGO DE MORTALIDAD CARDÍACA

Mor

talid

ad p

or c

ausa

car

díac

a (9

5% IC

)

* * Ajustado por edad, género, Ajustado por edad, género, educación, tabaquismo, uso educación, tabaquismo, uso de alcohol, hipertensión, de alcohol, hipertensión, IMC, ACV, enfermedad IMC, ACV, enfermedad pulmonar y cáncerpulmonar y cáncer

Sujetos sin enfermedad cardiaca (n=2397)

Sujetos con enfermedad cardiaca (n=450)

1.0 1.0

Penninx BW, et al. Penninx BW, et al. Arch Gen PsychiatryArch Gen Psychiatry. 2001;58:221-227. 2001;58:221-227..

1.5

3.9

1.6

3.0

La Depresión impacta los Puntajes de Salud Promedio en mayor medida que otros trastornos

crónicos

Moussavi S, et al. Lancet. 2007;370(9590):851-858.

80 80 79 79

73

67 66 65

5950

60

70

80

90

100

Punt

aje

de S

alud

Pro

med

io (

0-10

0)Pu

ntaj

e de

Sal

ud P

rom

edio

(0-

100)

N=245.404N=245.404 90,6 = Sin trastorno crónico90,6 = Sin trastorno crónico

Un trastorno crónicoUn trastorno crónico Depresión +Depresión +un trastorno crónicoun trastorno crónico

11 22 33 44

11 22 33

44Solo DepresiónSolo Depresión

**

†† †† ††

††

*p*p<.0001<.0001 ††pp<.01<.01

“La depresión tuvo el mayor efecto en el empeoramiento de los puntajes de salud promedio”

00

******** Trastornos

1. Asma2. Angina de Pecho3. Artritis4. Diabetes

** Los entrevistados deprimidos tuvieron el puntaje promedio más bajo entre todos los trastornos Los entrevistados deprimidos tuvieron el puntaje promedio más bajo entre todos los trastornos crónicos (crónicos (pp<.0001)<.0001)

† † Los entrevistados con otro trastorno crónico tuvieron puntajes de salud promedio más bajos que Los entrevistados con otro trastorno crónico tuvieron puntajes de salud promedio más bajos que los entrevistados con el trastorno crónico solo (los entrevistados con el trastorno crónico solo (pp<.01) WHO World Health Survey en 60 países<.01) WHO World Health Survey en 60 países

STAR*D: La depresión y remisión en la madre tienen impacto en la siguiente generación

Weissman MM, et al. JAMA. 2006;295(12):1389-1398.

100100Diagnóstico de niños (de 7 a 17 años de edad) con madres deprimidas que recibieron tratamiento

% d

e ni

ños

con

diag

nóst

ico d

e cu

alqu

ier

% d

e ni

ños

con

diag

nóst

ico d

e cu

alqu

ier

trast

orno

dep

resiv

o, d

e an

sieda

d o

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trast

orno

dep

resiv

o, d

e an

sieda

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de

com

porta

mie

nto

pertu

rbad

or

com

porta

mie

nto

pertu

rbad

or

00

1010

2020

3030

4040

5050

6060

Línea BasalLínea Basal3 Meses3 Meses

35%35%

43%43%

24%24%

Niños de madres SIN Niños de madres SIN remisión (n=76)remisión (n=76)

Niños de madres CON Niños de madres CON remisión (n=38)remisión (n=38)

Todas las madres Todas las madres

HAM-DHAM-D1717 Total ≥ 14 Total ≥ 14

““La remisión de la depresión materna tiene un efecto La remisión de la depresión materna tiene un efecto positivo tanto en las madres como en sus hijos”positivo tanto en las madres como en sus hijos”

Niños sin síntomasNiños sin síntomas

del desorden en la del desorden en la

línea basal (n=68): línea basal (n=68): Todos aquellos con Todos aquellos con

madres con madres con remisión remisión permanecieron sin permanecieron sin síntomassíntomas

El 17% de los niños El 17% de los niños con madres sin con madres sin remisión tuvieron remisión tuvieron un desorden dentro un desorden dentro de los 3 mesesde los 3 meses

STAR*D: Sequenced Treatment Alternatives to STAR*D: Sequenced Treatment Alternatives to

Relieve Depression TrialRelieve Depression Trial

SUICIDIOS POR DEPRESION

El 15% de pacientes con Depresión se suicida.

Por cada suicidio consumado existen 20 intentos.

Las mujeres intentan suicidarse con mayor frecuencia: relación 3 a 1

Los hombres lo logran con mayor frecuencia : relación 4 a 1

Los suicidios por depresión representan el 60-75% de todos los suicidios.

10%-15% de los pacientes

deprimidos se suicidan

10%-15% de los pacientes

deprimidos se suicidan

Dos tercios de los pacientes

deprimidos exhiben ideas suicidas

Dos tercios de los pacientes

deprimidos exhiben ideas suicidas

Kaplan & Sadock, 1991Programa educativo de la WPA/PTD sobre trastornos depresivos

Kaplan & Sadock, 1991Programa educativo de la WPA/PTD sobre trastornos depresivos

TASAS DE SUICIDIO CAUSADOS POR TRASTORNOS DEPRESIVOS

TASAS DE SUICIDIO CAUSADOS POR TRASTORNOS DEPRESIVOS

COSTOS ECONOMICOS DE LA DEPRESION EN EUA

(U$ 43,700 MILLONES EN 1990)

Costos por productividadreducida 55%

Atencion porConsulta eexterna

6%

Atencion comoPaciente internado 19%

Farmacos 3%

Suicidio 17%

Greenberg et al. J. Clin. Psychiatry 1999

$23.800 millones en Productividad reducida

(55%)

$12.400 millones entratamientos

directos(28%)

$7.500 millones ensuicidios vinculadosa cuadroas depresivos

(17%)

Greenberg et al, 1993 Programa educativo de la WPA/PTD sobre trastornos depresivos

Costo anual de la depresión en Estados Unidos: $43,700 millones

CAUSAS DE DISCAPACIDAD EN EL MUNDO

2000 (1) 2020 (Estimado) (2)

1 Infecciones respiratorias bajas 1 Enfermedad cardiaca isquemica

2 Condiciones perinatales 2 Depresión mayor unipolar

3 HIV/SIDA 3 Accidentes de tráfico en carreteras

4 Depresión mayor unipolar 4 Enfermedad cerebrovascular

5 Enfermedades diarreicas 5 Enf. pulmonar obstructiva crónica

(1) WHO. The World Health Report 2001: Salud Mental. New Understanding, New Hope, 2001.

(2) Murray CJ. Lopez AD. The global Burden of Disease; 1996.

Shastry 2005; Pini 2005; Hirschfeld 2003; Goodwin and Jamison 1990; Evans 2000; Murray 1997; Woods 2000

El Trastorno Bipolar tiene una prevalencia de vida estimada de 1% a 2.5%.

Igual prevalencia en hombres y mujeres La enfermedad se inicia entre los 15 a 24 años de edad,

pero el diagnostico correcto puede tomar de 5 a 10 años Tasas altas de mortalidad, morbilidad y discapacidad. Tiene un curso crónico y recurrente. La carga económica de la enfermedad es alta

EPIDEMIOLOGIA DEL TRASTORNO BIPOLAR

PREVALENCIA DE VIDA DE TRASTORNO BIPOLAR

DIAGNOSTICO # DE ESTUDIOS %

BIPOLAR I 13 0- 1.7

TRASTORNOS ESPECTRO 7 2.6 – 6.5

BIPOLAR

Angst J. J Affect Disord, 1998

TRASTORNO BIPOLAR I

• La prevalencia de vida es del 1%.• Es igual en ambos sexos.• 10 a 15% se suicidan.• El 90% tienen un curso recidivante.• En promedio presentan 4 episodios en 10 años (sin

litio).• Del 5 al 15% presentan 4 ó mas episodios en un año.

TRASTORNO BIPOLAR II

•La prevalencia de vida es del 0.5%.•Es mayor en mujeres.•Del 10 al 15% se suicidan.•Del 05 al 15% se hacen Bipolar I

TRASTORNO CICLOTIMICO

•Su prevalencia de vida es del 1%.• Es mayor en varones

El TB de modo global tiene una prevalencia similar en ambos sexos.Sin embargo, el TB II es mayor en las mujeres.Por otro lado, las mujeres sufren de episodios depresivos, episodios mixtos y ciclado rápido con mas frecuencia que los hombres; e igualmente cuando están deprimidas experimentan manifestaciones atípicas con mas frecuencia.

TRASTORNO BIPOLAR Y GENERO

Kessler y col., 1994; Tondo y Baldessarini, 1998; Perugi y col.,1990; McElroy y col., 1995.


El Trastorno Bipolar tiene una prevalencia de vida estimada de 1% a 3%

Igual incidencia en hombres y mujeres La enfermedad se inicia entre los 15 a 24 años de

edad, pero el diagnostico correcto puede tomar de 5 a 10 años

Tasas altas de mortalidad, morbilidad y discapacidad. Tiene un curso crónico y recurrente. La carga económica de la enfermedad es alta


28%28%

14%14%12%12%

5%5%

15%15%

9%9%

16%16%

Lish et al. J Affect Disord. 1994

<5<5 5-95-9 15-1915-19 20-2420-24

30%30%

20%20%

10%10%

10-1410-14 25-2925-29 30+30+

Años de edad

EDAD DE INICIONDMDA Survey (N=500)NDMDA Survey (N=500)

HAY DEMORA PARA EL DIAGNÓSTICO CORRECTO DEL TRASTORNO BIPOLAR

El 70% de los pacientes no son diagnosticados o son diagnosticados incorrectamente dentro del primer año que sigue al episodio inicial.

El promedio de tiempo entre el primer contacto con los profesionales de la salud y la realización del diagnóstico de TB es de 8 a 10 años.

Se estima que un 35% de pacientes no busca tratamiento hasta diez años después del episodio inicial.

Entre los pacientes que buscan tratamiento tras el primer episodio, el 34% recibe otros diagnósticos.

Hantouche y cols., 1998; Ghaemi y cols., 1999; Evans, 2000; Hirschfeld y cols., 2003; López y cols., 1995.

En promedio se consultan cuatro profesionales antes de recibir el diagnóstico correcto.

La tendencia a subdiagnosticar TB es especialmente alta en pacientes jóvenes y en pacientes con comorbilidad.

40 % de personas con TB nunca reciben tratamiento

UNA ENFERMEDAD DE INICIO TEMPRANO Y CON UN TRATAMIENTO

DE INICIO TARDÍO

Hantouche y cols., 1998; Ghaemi y cols., 1999; Evans, 2000; Hirschfeld y cols., 2003; López y cols., 1995.



Igual incidencia en hombres y mujeres La enfermedad se inicia entre los 15 a 24 años de edad,



TRASTORNO BIPOLARMorbilidad, Mortalidad y Discapacidad

Reducción de 9 años en su expectativa de vida Se incrementa el riesgo suicida Pérdida de 14 años de trabajo productivo.

En la población que recibe tratamiento:

Expectativa de vida se incrementa en 6.5 años.

Disminuye el riego de suicidio.

Trabajo productivo se incrementa en 10 años.

Althuser, 1997 (cifras del Banco Mundial)

0

5

10

15

20

25

30

35

No tratados Tratados

Tas

a d

e m

ort

alid

ad

220 pacientes bipolares seguidos durante más de 22 años***p<0.001 Angst et al 2002

*** *** *** ***

***

Cancer Cardio vascular

Accidente Suicidio Otras Total

TASAS DE MORTALIDAD EN PACIENTES BIPOLARES TRATADOS Y NO TRATADOS

SUICIDIO Y TRASTORNO BIPOLAR

El riesgo de suicidio en pacientes con trastorno bipolar es >20 veces mas alto que en la población general.

25-50% de los pacientes con trastorno bipolar intentan suicidarse al menos una vez en su vida

Pacientes con historia de intentos suicidas experimentan un mas severo y complejo curso de la enfermedad.

La farmacoterapia reduce considerablemente el riesgo de suicidio

Tondo, et al. 2003; Jamison 2000; Leverich, et al. 2003; Muller-Oerlinghausen et al.1992

6th Trastorno Bipolar

7th Guerra

8th Violencia

9th Esquizofrenia

Wyatt and Henter 1995; Murray and Lopez 1997; Woods 2000; Murray 1996; Dion 1988

DIS

CA

PA

CID

AD

Sexta causa de discapacidad en el mundo

Alto riesgo de enfermedad cardiovascular y cáncer

Altos costos económicos ($45.2 billones en US en 1991)

CAUSAS DE DISCAPACIDAD EN EL MUNDO (1990)

CURSO CRONICO DEL TRASTORNO BIPOLAR

El curso crónico del TB ha sido prospectivamente

estudiado por el NIMH (n=146; tiempo promedio de

seguimiento: 12.8 años). Los pacientes experimentaron

síntomas durante el 47.3% del tiempo del estudio y el

67% de este tiempo correspondió a episodios

depresivos (Judd et al., 2002).

Los síntomas de depresión son más frecuentes y

prolongados que los de manía; y el riesgo de suicidio fue

3.4 veces mayor durante el episodio depresivo que

durante la manía (Judd et al., 2002, Kupfer et al., 2002)

NIMH, n = 146 12.8-años de seguimiento

Judd, et al. 2002; Judd, et al. 2003

PACIENTES BIPOLARES ESTAN SINTOMATICOS CASI LA MITAD DE SUS VIDAS

6%9%

32% 53%

Semanas asintomáticos

Semanas con depresión

Semanas con manía/hipomanía

Semanas ciclando/mixtos


El riesgo de recurrencia aproximado es del El riesgo de recurrencia aproximado es del 75% por encima de los 5 años, a pesar del tratamiento. A mayor numero de episodios mayor riesgo de recurrencia. Las recurrencias generalmente:

- Ocurren mas pronto - Son de mas larga duración. - Son mas severos - Son menos respondientes al tratamiento.Pobre funcionamiento psicosocial predice recurrencia en un periodo mas corto

CARGA ECONOMICA EN EL TRASTORNO BIPOLAR

En USA (Begley y col 2001)• El costo a lo largo de la vida desde que se inicia el TB en 1998 =

$24 billones.• El costo promedio por caso varia entre $11,270 - $624,785 • $ 45 billones/ año en costos directos e indirectos (Althuser,

1997 - cifras del Banco Mundial). En UK (Gupta y Guest 2002)

• Costo para la sociedad = £2 billones (1999/2000 precios)• 10% atribuible al uso de recursos del Servicio Nacional de Salud • 4% por uso de recursos que no tienen que ver con cuidados de

salud • 86% de costos indirectos

FACTORES ETIOLOGICOS

a)a) NeurobiológicosNeurobiológicos::

• GeneticosGeneticos

• NeuroquímicosNeuroquímicos

• HormonalesHormonales

b)b) PsicosocialesPsicosociales

• PsicológicosPsicológicos

• SocialesSociales

FACTORES GENETICOSLa mayor parte de las evidencias actuales indican que los La mayor parte de las evidencias actuales indican que los trastornos trastornos bipolares y unipolares son de tipo familiarbipolares y unipolares son de tipo familiar; ; pero al parecer pero al parecer genéticamente heterogéneosgenéticamente heterogéneos::

• La La prevalencia e incidenciaprevalencia e incidencia de trastorno bipolar y de trastorno bipolar y unipolar unipolar en parientes de primer gradoen parientes de primer grado de estos de estos pacientes es pacientes es mayor que en la población generalmayor que en la población general o o grupos de control.grupos de control.

• La concordancia en gemelos univitelinos es por lo La concordancia en gemelos univitelinos es por lo general mayor al 50% y en los bivitelinos alrededor del general mayor al 50% y en los bivitelinos alrededor del 20%. En general 20%. En general el riesgo se incrementa conforme el riesgo se incrementa conforme aumenta el grado de consaguinidadaumenta el grado de consaguinidad..

0

1

2

3

4

960 1160 1360 1560

5 6 7 8

0

1

2

3

4

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000

1 2 3 4

0

1

2

3

4

1700 1900 2100 2300 2500

14131211109

0

1

2

3

4

2550 2750 2950 3150 3350

15 17 19 21 22201816

Estudio del genoma en 20 familias bipolaresL

OD

Sc

ore

Distancia Genética (cM)

Gen bipolaren

cromosoma 22

GENES COMUNES PARA ELT.B. Y LA ESQUIZOFRENIA

Bipolar

Esquizofrenia

•Los Los hijos adoptivoshijos adoptivos de padres biológicos con trastornos de padres biológicos con trastornos del estado de animo del estado de animo presentan un riesgo de 38%,presentan un riesgo de 38%, frente a un 7% de los controlesfrente a un 7% de los controles normales.normales.

•Egeland et. alEgeland et. al (1987), identificaron un locus del gene (1987), identificaron un locus del gene bipolar en el segmento cercano al punto distal del brazo bipolar en el segmento cercano al punto distal del brazo corto del corto del cromosoma 11cromosoma 11..

•Baron et. alBaron et. al (1987) en un análisis de pedigree han (1987) en un análisis de pedigree han proporcionado evidencia de una asociación cercana entre proporcionado evidencia de una asociación cercana entre la enfermedad bipolar y dos la enfermedad bipolar y dos marcadores marcadores ubicados en el ubicados en el extremo del cromosoma x : extremo del cromosoma x : ceguera al color y ceguera al color y deficiencia de glucosa -6 –fosfato-deshidrogenasa.deficiencia de glucosa -6 –fosfato-deshidrogenasa.

ANALISIS DE LIGADURA GENOMICA EN T.B. NIMH- INICIATIVA GENETICA (2003)

Se analizaron a 1152 individuos de 250 familias segregadas por T.B. y otras enfermedades afectivas relacionadas.

Evidencia significativa de ligazón fue encontrada sobre los cromosomas 17q y 6q.

Evidencia sugestiva, también, se encontró sobre los cromosomas 2p, 3q, y 8q.

GENETICA Y GENERO

Zubenco, G et al(2003), encuentra que una pequeña región del cromosoma 2q conteniendo el CREB1 afecta la vulnerabilidad de la mujer para desarrollar depresión.

FACTORES BIOQUIMICOS

LA HIPOTESIS MONOAMINERGICA

DepresiónDepresión déficit de aminas déficit de aminas

biógenasbiógenas

ManíaManía aumento de aminas aumento de aminas biógenas biógenas

HIPOTESIS NORADRENERGICA (Schildkraut, 1965; Bunney y Davis, 1965)(Schildkraut, 1965; Bunney y Davis, 1965)

Esta hipótesis postulaba que la depresión sería el resultado de un déficit central de NA.

Fundamentos

Reserpina

Alfametildopa Déficit Na Depresión

Propanolol

Antidepresivos Mejoran la disponibilidad NA

DOPA Triciclicos Inhiben la recaptación

Anfetaminas IMAOS Inhiben la degradación

Sulbutamol

HIPOTESIS SEROTONINERGICAHIPOTESIS SEROTONINERGICA (Coppen, 1967; Lapin y Oxenkrug, 1969).(Coppen, 1967; Lapin y Oxenkrug, 1969).

Esta hipótesis planteaba que el déficit de serotonina era responsable de la depresión.

Fundamentos:

1. La reserpina, alcaloide que vacía los depósitos intraneuronales de 5-HT, provoca depresión en un elevado porcentaje de pacientes hipertensos (Goodwin y Bunney, 1971).

2. Fármacos que aumentan la 5-HT sináptica, como 5-hidroxitriptamina, l-tirosina, algunos antidepresivos triciclicos, IMAOS y litio mejoran la sintomatología depresiva.

3. Existe evidencia que el ESK tiene un profundo efecto en los sistemas de neurotransmisión catecolaminico e indolaminico (Murphy et al, 1978; Carlsson y Linqdvinst, 1978; Charney et al,1981).

FACTORES BIOQUIMICOS: HIPOTESIS MONOAMINERGICAS

NE

5-HT

Bloqueo de transportadores de 5-HT y NE

inhibición del catabolismo

Paciente con depresión

5-HT

NE

HIPOTESIS DE LA HIPERSENSIBILIDAD DE LOS RECEPTORES

La investigación que se fue acumulando indicaba que las hipótesis monominérgicas eran susceptibles de tres observaciones básicas:

a) La aparición de los nuevos antidepresivos que no actuaban por los mecanismos propuestos.

b) La cocaína, las anfetaminas y sustancias similares son potentes inhibidores de la recaptación de NA y serotonina; y sin embargo no son antidepresivos.

c) No hay relación en el tiempo entre la mejora de la disponibilidad de los neurotrasmisores y la mejoría clínica; pues esta ultima es bastante tardía.

Dadas estas insuficiencias, se postulo que en estos trastornos las alteraciones serían del tipo hipersensibilidad de los receptores sinápticos; tanto noradrenérgicos, como 5 HT. Por lo tanto, para que haya mejoría clínica sería necesario que se normalice la sensibilidad de los receptores. En este caso la investigación ha demostrado que si hay una relación temporal entre mejoría clínica y tiempo que se requiere para la normalización de la sensibilidad de los receptores.

Por otro lado, el déficit de NA o de 5-HT, o bien de sus metabolitos en LCR, sangre u orina, no han sido consistentemente demostradas en los depresivos; a pesar de los esfuerzos desarrollados por múltiples investigadores (Charney et al, 1981).

HIPOTESIS INTEGRATIVA Plantea que los trastornos depresivos se deberían a:

1. Desbalance de la interrelación entre los diversos sistemas de neurotransmisión, particularmente los noradrenérgicos, dopaminérgicos y serotonérgicos.

2. Desregulación de la sensibilidad de los diversos receptores y de los mecanismo de transmisión de la información a nivel intracelular (“cascada intraneuronal”).

3. El papel de las hormonas, en particular del eje HHA y de la hormona tiroidea..

Estado de ánimoEmoción

Función cognoscitivaSexoApetitoAgresión

Motivación

Empuje

EnergíaInteres

Inpulso

Papeles fisiológicos /conductales de NE, 5-HT y DA

NoradrenalinaNoradrenalina

DopaminaDopamina

SerotoninSerotoninaaSerotoninSerotoninaa

Apatía,Falta de Interés

Apatía,Falta de Interés

Tensión,IrritabilidadTensión,Irritabilidad

AnsiedadAnsiedad

Falta deEnergíaFalta deEnergía

Estado de Animo,

Pensamientos

Estado de Animo,

Pensamientos

Apetito,LibidoApetito,Libido

AnhedoniaAnhedonia

Neurotransmisores y Neurotransmisores y Síntomas Clínicos en Síntomas Clínicos en

DepresiónDepresión

ANHEDONIA

ANOREXIA, ALT. SUEÑO

ALT. SUEÑO ?DEFICIT MEMORIA

ANSIEDAD

DEPRESIONFUNCION 5HT

FUNCION DA

FUNCION NA

FUNCION ACh

CRF

Neurobiología de la Neurobiología de la DepresiónDepresión

ESTADO DE ANIMO

CORTISOL

VITALIDAD, MOTIVACION

PROBABILIDADDE INFECCION

1

Cel T, NK

Leonard 2000

Cada vez es más claro que los neurotransmisores regulan todos los procesos que ocurren dentro de las neuronas; pero sus efectos sobre estos no son directos sino que se producen a través de “cascadas bioquímicas” de mensajeros intracelulares.

Entre estos mensajeros intracelulares tenemos:

•Proteínas unidas a la membranas, como la Proteína G (PG)

•Segundos mensajeros como el AMP cíclico (AMPc)

•Calcio intracelular

•Proteínas fosforilizadoras

Las vías de transducción de la señal intracelular se pueden dividir en dos categorías:

•Vías controladas por segundos mensajeros acoplados al receptor; como el AMPc, GMPc, inositol trifosfato, calcio divalente (Ca++) y óxido nítrico (NO); que son regulados por neurotransmisores clásicos como las monoaminas, aminoácidos, hormonas y neuropéptidos.

•Vías que son controladas por receptores que interactúan con proteín-tirosin-kinasas y que son regulados por factores neurotróficos y citokinas.

La regulación de estas dos grandes categorías de vías provocan cambios, a corto y largo plazo, responsables de la función neuronal; y su alteración puede traducirse en psicopatología.

Existen tres sistemas neuroendócrinos principales que se han encontrado significativamente alterados en la depresión:

1. El eje Hipotálamo-Pituitario-Adrenal (HPA)

2. El eje hipotálamo-pituitario-tiroideo (HPT)

3. La hormona de crecimiento (GH)

FISIOLOGÍA Y ANATOMÍA DEL EJE HPA

El CRF es un péptido que contiene 41 aminoácidos y que esta localizado en regiones hipotalámicas y extrahipotalámicas del SNC. En el hipotálamo, el CRF es secretado por neuronas del núcleo paraventricular, y luego transportado vía circulación portal hipotálamo-pituitaria a la hipófisis anterior, donde estimula la secreción de hormona adrenocorticotrofina (ACTH). La ACTH entra entonces a la circulación periférica y estimula la secreción de glucocorticoides por la corteza adrenal: cortisol en los primates. Los glucocorticoides, a su turno, generan una retroalimentación negativa sobre la hipófisis anterior, el hipotálamo y el hipocampo, a través de receptores glucocorticoideos, lo cual normalmente mantiene los niveles de cortisol dentro del rango esperado.

EL EJE HIPOTALAMO - HIPOFISO - ADRENAL Y SU PAPEL EN LA

DEPRESIONESTRÉS CRH O CRF Hipotálamo

ACTH Hipófisis

CORTISOL Médula adrenal

Los niveles de cortisol son controlados a través de un mecanismo de retroalimentación.

FUNCIONES DEL CORTISOL

El cortisol tiene múltiples acciones, destacándose aquella por la cual incrementa la respuesta fisiológica al estrés. Bajo variadas condiciones estresantes, incluyendo ejercicio, trauma, ansiedad y depresión, los niveles de cortisol se elevan, llevando a una cadena de eventos que en última instancia proveen de inmediata energía al organismo, y mantienen al individuo alerta a través de la estimulación del sistema adrenérgico. Sin embargo, cuando el cortisol es hipersecretado en forma crónica, pueden producirse secuelas fisiológicas patológicas, tales como incremento de la presión arterial, diabetes, ateroesclerosis, supresión inmunológica, osteoporosis, y atrofia muscular.

EFECTOS ADVERSOS DE LOS GLUCOCORTICOIDES A NIVEL DEL SN

1. Inhiben la neurogénesis

2. Causan atrofia de los procesos dendríticos

3. Disminuyen la capacidad de las neuronas para sobrevivir a injurias coincidentes

4. Muerte neuronal rápida

5. Causan atrofia hipocampal

EFECTOS ADVERSOS DE LOS GLUCOCORTICOIDES EN EL

HIPOCAMPO

1. Disrupción de la potenciación de largo plazo

2. Atrofia reversible de los procesos dendríticos

3. Exacerbación de la toxicidad de las injurias neurológicas

4. Neurotoxicidad manifiesta

EVIDENCIA DE ATROFIA Y PÉRDIDA HIPOCÁMPICA EN PACIENTES CON TDM

1.1. Bremner JD, et al. Bremner JD, et al. Am J Psychiatry.Am J Psychiatry. 2000;157(1):115-11 2000;157(1):115-118.8.2.2. Sheline YI, et al. Sheline YI, et al. J Neurosci.J Neurosci. 1999;19(12):5034-5043. 1999;19(12):5034-5043.3.3. Sheline YI, et al. Sheline YI, et al. Proc Natl Acad Sci USAProc Natl Acad Sci USA. 1996;93(9):3908-3913.. 1996;93(9):3908-3913.4.4. Sheline YI, et al. Sheline YI, et al. Am J PsychiatryAm J Psychiatry. 2003;160(8):1516-1518. . 2003;160(8):1516-1518.

..

• Comparados con los controles, Comparados con los controles, los pacientes con depresión los pacientes con depresión exhibieron menores volúmenes exhibieron menores volúmenes hipocámpicos (n=16)hipocámpicos (n=16)11

• El volumen hipocámpico El volumen hipocámpico disminuido puede estar disminuido puede estar relacionado con la duración de relacionado con la duración de la depresiónla depresión2-42-4

CORRELACIÓN ENTRE EL VOLUMEN HIPOCÁMPICO Y LA DURACIÓN DE LA

DEPRESIÓN NO TRATADA

Sheline YI, et al. Sheline YI, et al. Am J Psychiatry.Am J Psychiatry. 2003;160(8):1516-1518. 2003;160(8):1516-1518.

38 pacientes ambulatorias con depresión recurrente en remisión38 pacientes ambulatorias con depresión recurrente en remisión

Días de depresión no tratadaDías de depresión no tratada

Volu

men

Hip

ocám

pico

Tot

al (m

mVo

lum

en H

ipoc

ámpi

co T

otal

(mm

33 )) RR22=.28 =.28 p=.0006p=.0006N=38N=38

00 10001000 20002000 30003000 4000400030003000

35003500

40004000

45004500

50005000

55005500

60006000

• Hubo una relación inversa significativa entre el volumen hipocámpico total y la Hubo una relación inversa significativa entre el volumen hipocámpico total y la duración de la depresión no tratadaduración de la depresión no tratada

VOLUMEN HIPOCÁMPICO DE PACIENTES

DEPRIMIDOS CON Y SIN REMISIÓN

Frodl T, et al. Frodl T, et al. J Clin Psychiatry.J Clin Psychiatry. 2004;65(4):492-499. 2004;65(4):492-499.

Remitidos, hipocampo izquierdoRemitidos, hipocampo izquierdo

Remitidos, hipocampo derechoRemitidos, hipocampo derecho

No remitidos, hipocampo derechoNo remitidos, hipocampo derechoNo remitidos, hipocampo izquierdoNo remitidos, hipocampo izquierdo

3.03.0

3.53.5

4.04.0

4.54.5

RemitidosRemitidos(N=18)(N=18)

No No remitidosremitidos(N=12)(N=12)

RemitidosRemitidos(N=18)(N=18)

No No remitidosremitidos(N=12)(N=12)

Hemisferio Hemisferio IzquierdoIzquierdo

Hemisferio Hemisferio DerechoDerecho

Vol

umen

Hip

ocám

pico

(m

mV

olum

en H

ipoc

ámpi

co (

mm

33 ))

HIPERACTIVIDAD DEL EJE HHA

Estrés

Depresión

Antecedentes de traumas vitales precoces tales como abusos sexuales o físicos en la infancia.

Pero estas mismas experiencias provocan importantes modificaciones morfológicas en el hipocampo: entre estos cambios destaca la pérdida de neuronas y consecuente disminución del volumen del hipocampo fenómeno muy similar cualitativa y cuantitativamente a lo observado tras la administración local de corticoides.

En la depresión la hiperactividad del eje HHA se manifiesta por:

Incremento de niveles plasmáticos, urinarios y en el LCR de cortisol

Resistencia a la supresión por dexametosona

Disminución del control de retroalimentación negativa de glucocorticoides.

¿Cómo pueden estas alteraciones en el eje HPA producir depresión?

El hipocampo normalmente exhibe un efecto inhibitorio sobre el eje HPA. Sin embargo, cuando los receptores de glucocorticoides están alterados, este efecto inhibitorio puede afectarse y llevar a un efecto estimulador anterógrado y, en última instancia, a una secreción persistente de cortisol.

La hipercortisolemia se asocia con neurotoxicidad, y reducción del volumen y de la neurogénesis en el hipocampo, y un hipocampo disfuncional puede subyacer algunos de los síntomas depresivos.

EL ESTRÉS Y LA PLASTICIDAD EN LA FISIOPATOLOGIA DE LA DEPRESION

1. El estrés continuado y la consecuente hipercortisolemia no sólo provocaría atrofia neuronal, en especial dendrítica (hipocampo, corteza prefrontal y orbitofrontal dorsolateral) ; sino que también tendría un efecto inhibidor de la neurogénesis (Manji et al, 2000).

2. El segundo factor agresivo, tendría que ver con la acción de los aminoácidos excitatorios sobre el receptor NMDA, pues durante el estrés sostenido se produciría un bloqueo de la recaptación de glutamato, con el consecuente aumento de su disponibilidad; lo que también llevaría a atrofia y muerte neuronal hipocampal (Margarinos y McEwen, 1995).

PAPEL DEL GLUTAMATO

Exceso de glutamato

Exceso de calcio

Radicales de oxigeno,

Daño del citoesqueleto

3. El tercer factor, tiene que ver con el BDNF que actúa protegiendo a las neuronas del estrés, a la vez que facilita la creación de nuevas conexiones. Así existen evidencias que indican que el estrés sostenido disminuye la expresión del algunas neurotrofinas en el hipocampo y en el cortex frontal, y que ello puede aumentar la vulnerabilidad de las neuronas a distintas formas de agresión. Por el contrario, los antidepresivos aumentan la expresión de este factor neurotrófico y protegen a estas neuronas del efecto neurotóxico. En esta misma línea las necropsias de sujetos tratados con antidepresivos encuentran un incremento del BDNF en diversas zonas del hipocampo en relación con los niveles de sujetos no tratados.

BD

NF

Plás

mát

ico

(ng/

mL)

*

(n=50) (n=16) (n=17)

*P<.01 vs control o tratados

0

5

10

15

20

25

30

35

EL TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO INCREMENTA LOS NIVELES DE BDNF

Shimizu E, et al. Shimizu E, et al. Biol Psychiatry.Biol Psychiatry. 2003;54(1):70-75.2003;54(1):70-75.

ControlControl Vírgenes de Vírgenes de Tratamiento ADTratamiento AD

Tratados con AD Tratados con AD

Grupos de AD mixtos usados para tratamiento. HAM-DGrupos de AD mixtos usados para tratamiento. HAM-D1717=2 7.8=2 7.810.2 y 18.810.2 y 18.811.4 para no tratados y tratados 11.4 para no tratados y tratados respectivamenterespectivamente

2.0-2.0-

0.5-0.5-

1.5-1.5-

1.0-1.0-

-0.5--0.5-

0-0-

CONCENTRACIONES DE BDNF, DURACIÓN DEL TRATAMIENTO Y RESPUESTA AL

TRATAMIENTO EN TDM

Meta-regresión basada en 10 estudios de control de casos y 13 estudios clínicos que Meta-regresión basada en 10 estudios de control de casos y 13 estudios clínicos que evaluaron a 1.504 sujetosevaluaron a 1.504 sujetos

Estudio analizado (ponderado por varianza inversa)Estudio analizado (ponderado por varianza inversa)

Cambios en el BDNF versus Cambios en el BDNF versus mejoría de la depresiónmejoría de la depresión

Cam

bio

en e

l BD

NF

– ta

mañ

o de

l efe

cto

Cam

bio

en e

l BD

NF

– ta

mañ

o de

l efe

cto

00 6622 44

dd de Cohen para la depresión de Cohen para la depresión

r = 0,65; r = 0,65; PP=0,02=0,02

r = 0,52; r = 0,52; PP=0,01=0,01

00 80802020 4040 6060

2.0-2.0-

0.5-0.5-

1.5-1.5-

1.0-1.0-

-0.5--0.5-

0-0-

Cambios en el BDNF versus Cambios en el BDNF versus días de mejoríadías de mejoría

Período de tratamiento (días)Período de tratamiento (días)

Brunoni AR, et al. Brunoni AR, et al. Int J NeuropsychopharmacolInt J Neuropsychopharmacol. 2008;11:1169–1180.. 2008;11:1169–1180.

Cam

bio

en e

l BD

NF

– ta

mañ

o de

l efe

cto

Cam

bio

en e

l BD

NF

– ta

mañ

o de

l efe

cto

10001000

16001600

20002000

100100

Sin ISSin ISB

DN

F (

pg/m

LB

DN

F (

pg/m

L))

18001800

14001400

12001200

800800

600600

400400

200200

Con ISCon IS

Pacientes con TDM con Pacientes con TDM con o sin ISo sin IS

*P*P< 0,001< 0,001**

**

10001000

16001600

20002000

100100

ControlControlnormalnormal

PrimerPrimerepisodioepisodio

BD

NF

(pg

/mL

BD

NF

(pg

/mL

))

18001800

14001400

12001200

800800

600600400400

200200

EpisodioEpisodiorecurrenterecurrente

*P*P< 0,001< 0,001

**

Pacientes con TDM con primer episodio Pacientes con TDM con primer episodio o con episodio recurrenteo con episodio recurrente

ControlControlnormalnormal

RECURRENCIA E INTENTOS DE SUICIDIO ASOCIADOS CON DISMINUCION DE BDNF

Se midieron las concentraciones plasmáticas de BDNF en Se midieron las concentraciones plasmáticas de BDNF en 77 pacientes con TDM y 95 controles normales.77 pacientes con TDM y 95 controles normales.

Lee BH. Lee BH. J Affect Disord.J Affect Disord. 2007;101:239–244. 2007;101:239–244.

DEPRESION - ESTRÉS

GLUTAMATO GLUCOCORTICOIDES BDNF

ATROFIA, MUERTE CELULAR, INHIBICION NEUROGENESIS

ANTIDEPRESIVOS

AUMENTAN LOS NIVELES DE BDNF ANTAGONIZAN LOS NIVELES DE NMDA NORMALIZAN LOS NIVELES DE GLUCOCORTICOIDES

NEUROGENESIS REPARADORA Y NEUROPROTECCION

DISMINUCIÓN DEL VOLUMEN DE MATERIA GRIS EN TDM COMPARADOS CON CONTROLES SANOS

• EstudioEstudio prospectivoprospectivo de 3 años que comparó a 38 pacientes con 30 de 3 años que comparó a 38 pacientes con 30 controles sanoscontroles sanos

• Se observó una Se observó una disminución significativa en la densidad de la disminución significativa en la densidad de la materia gris en el hipocampo, la amígdala, la corteza cingulada materia gris en el hipocampo, la amígdala, la corteza cingulada anterior y la corteza prefrontal dorsomedialanterior y la corteza prefrontal dorsomedial

Frodl TS, et al. Frodl TS, et al. Depression-related variation in brain morphology over 3 years: effects of stress? Arch Gen PsychiatryArch Gen Psychiatry. 2008;65:1156–1165.. 2008;65:1156–1165.

MAYOR DISMINUCIÓN DEL VOLUMEN DE MATERIA GRIS EN NO REMISIÓN VS. REMISIÓN EN TDM

Estudio prospectivo de 3Estudio prospectivo de 3 años: 38 pac. años: 38 pac. con TDM vs. 30 controles sanoscon TDM vs. 30 controles sanos

Se observó Se observó ↓ significativamente mayor ↓ significativamente mayor en la densidad de la materia grisen la densidad de la materia gris en en los pacientes con TDM sin remisiónlos pacientes con TDM sin remisión comparados con los pacientes con comparados con los pacientes con remisión en: remisión en:

• HipocampoHipocampo

• Corteza cingulada anteriorCorteza cingulada anterior

• Corteza prefrontal dorsomedialCorteza prefrontal dorsomedial

• Corteza prefrontal dorsolateralCorteza prefrontal dorsolateral

El umbral se estableció en El umbral se estableció en PP<0,01<0,01

Frodl TS, et al. Frodl TS, et al. Depression-related variation in brain morphology over 3 years: effects of stress? Arch Gen PsychiatryArch Gen Psychiatry. 2008;65:1156–1165.. 2008;65:1156–1165.

CAMBIOS GLIALES EN LA CORTEZA PREFRONTAL DE UN PACIENTE DEPRIMIDO

La reducción en la densidad y la cantidad de células gliales (75%) es la La reducción en la densidad y la cantidad de células gliales (75%) es la característica más prominente de la patología celular en la depresióncaracterística más prominente de la patología celular en la depresión1–41–4

INMUNORREACTIVIDAD GLIAL EN LA CORTEZA PREFRONTALINMUNORREACTIVIDAD GLIAL EN LA CORTEZA PREFRONTAL11

Control (27 años de edad)Control (27 años de edad) TDM (32 años de edad)TDM (32 años de edad)

1. Rajkowska G, et al. 1. Rajkowska G, et al. CNS Neurol Disord Drug TargetsCNS Neurol Disord Drug Targets.. 2007;6:219–233. 2. Rajkowska G, et al. 2007;6:219–233. 2. Rajkowska G, et al. Biol PsychiatryBiol Psychiatry. 1999;45:1085–1098. 3. Ongür D, et al. . 1999;45:1085–1098. 3. Ongür D, et al. Proc Natl Acad Sci USAProc Natl Acad Sci USA. 1998;95. 1998;95:13290–:13290–13295. 4. Si X, et al. 13295. 4. Si X, et al. Neuropsychopharmacol.Neuropsychopharmacol. 2004;29:2088–2096 2004;29:2088–2096..

Imágenes cortesía de Bentham Science Publishers.Imágenes cortesía de Bentham Science Publishers.

EL “MODELO DE ESTRÉS-DIÁTESIS” DE LA DEPRESIÓN

Trauma vital temprano

Hiperactividad a largo plazo de los sistemas CRF y NE

Efectos neurotóxicos sobre el hipocampo

Disminución del volumen hipocámpico

Predisposicion genetica Eventos vitales adversos tempranos

Hiperactividad del eje HHA y del sistema CRF

Hiperactividad del sistema NE

Inhibición de la neurogenesis en el hipocampo

Neurotoxicidad del hipocampo

Vulnerabilidad al estrés y a los eventos vitales

Trauma o eventos de

la vida diaria

Sistema CRF Depresión

Ansiedad

Sistemas NE y 5HT Sistema inmune

Vulnerabilidad fenotípica

Alteraciones biológicas Cambios conductuales y emocionales

FACTORES PSICOSOCIALESFACTORES PSICOSOCIALES

FACTORES PSICOLOGICOS

• EXPERIENCIAS TEMPRANAS DE ABUSO FISICO Y SEXUAL.

• FACTORES ASOCIADOS A LA PERSONALIDAD.

• TEORÍA DE LA DESESPERANZA APRENDIDA.

• TEORÍA COGNITIVA DE LA DEPRESION. .

MODELOS DE PERSONALIDAD MODELOS DE PERSONALIDAD Y DEPRESIONY DEPRESION

• VULNERABILIDADVULNERABILIDAD: Personalidad como factor de : Personalidad como factor de riesgo para depresión ( alto neuroticismo no asociado riesgo para depresión ( alto neuroticismo no asociado con riesgo de hacer DM). con riesgo de hacer DM).

• PATOPLASTICIDADPATOPLASTICIDAD: Personalidad como modificador : Personalidad como modificador de la expresión y curso de la depresión.de la expresión y curso de la depresión.

• COMPLICACIONCOMPLICACION : Personalidad como consecuencia : Personalidad como consecuencia de la depresión, (episodio de depresión mayor no tiene de la depresión, (episodio de depresión mayor no tiene efecto negativo sobre la personalidad).efecto negativo sobre la personalidad).

((Alto neuroticismo y baja resistencia del ego están asociado Alto neuroticismo y baja resistencia del ego están asociado con un curso más crónico y severo de depresióncon un curso más crónico y severo de depresión).).

ASPECTOS COGNITIVOS EN LA DEPRESION

ERRORES SISTEMATICOS DEL PENSAMIENTO•Inferencia arbitraria•Generalización extrema•Falta de discriminación

PENSAMIENTOS CARACTERISTICOS•Distorción de las experiencias temporales•Recuerdos selectivos negativos.•Sesgo negativo en la evaluación global de las situaciones.•Descalificación de las experiencias positivas previas y enfásis de las negativas.

TRIADA COGNITIVA DE BECK

•ESPECTATIVAS NEGATIVAS DEL AMBIENTE

•VISION NEGATIVA DE SÍ MISMO

•ESPECTATIVA NEGATIVA DEL FUTURO

FACTORES SOCIALES

APOYO SOCIAL.

AJUSTE SOCIAL.

EVENTOS VITALES.

TRASTORNOS DEL ESTADOTRASTORNOS DEL ESTADODE ANIMODE ANIMO

PRIMARIOS SECUNDARIOS

UNIPOLARES BIPOLARES

T. DEPRESIVOMAYOR

TRASTORNODISTIMICO

OTROS TRAST.

DEPRESIVOS

TRAST.BIPOLAR I

TRAST.BIPOLAR II

TRAST.CICLOTIMICO

•Otros Trastornos Psiquiátricos• Enfermedades Médicas• Drogas y Medicamentos

EPISODIO DEPRESIVO MAYOR (DSM-IV)

A.- Por lo menos 5 de los siguientes síntomas, entre los cuales necesariamente tienen que estar 1 ó 2:1. Animo deprimido, tristeza o melancolía2. Pérdida de interés o de la capacidad de sentir placer

(anhedonía).3. Trastorno del apetito4. Insomnio o hipersomnia5. Cansancio o fatiga6. Sentimientos de inutilidad o culpa 7. Lentificación o inquietud motora8. Dificultad para pensar, concentrarse o indecisión.9. Ideas, intentos o actos suicidas.

B. La duración de los síntomas debe ser de por lo menos 2 semanas.

C. Deterioro de la actividad laboral, académica, familiar y social.

D. No debido a medicamentos, drogas o una condición médica general.

E. No asociado a la pérdida de un ser querido ocurrida hace menos de dos meses (excepto en casos de marcado deterioro en el funcionamiento).

EPISODIO DEPRESIVO (CIE-X)

SÍNTOMAS TÍPICOS:

Humor Depresivo

Pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas (anhedonía)

Disminución de la vitalidad que lleva a una reducción del nivel de actividad y a un cansancio exagerado.

OTROS SÍNTOMAS: Disminución de la atención y concentración

Pérdida de la confianza en sí mismo y sentimiento de inferioridad

Ideas de culpa y de ser inútil.

Perspectiva sombría del futuro.

Pensamiento y actos suicidas ó de autoagresión.

Trastorno del sueño.

Pérdida del apetito.

Su duración debe ser de al menos dos semanas

Hay una reducción de la capacidad para desenvolverse adecuadamente en el trabajo, estudios y en la vida social.

EPISODIO MANIACOA. Un periodo diferenciado de un estado de ánimo

anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o de cualquier duración si es necesaria la hospitalización)

B. Durante el periodo de alteración del estado de ánimo han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo:

(1) autoestima exagerada o grandiosidad

(2) disminución de la necesidad de dormir

(3) más hablador de lo habitual o verborreico

(4) fuga de idas(5) Distraibilidad(6) Aumento de la actividad intencionada (ya sea

socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora

(7) Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej. Enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas)

D. El episodio no es debido a una enfermedad medica identificable o a los efectos directos de una sustancia.

E. El episodio provoca deterioro laboral o social importante o necesita hospitalización, o hay síntomas psicóticos.

EPISODIO HIPOMANIACOA. Un período diferenciado durante el que el estado de

ánimo es persistentemente elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 días y que es claramente diferente del estado de ánimo habitual.

B. Durante el período de alteración del estado de ánimo, han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo:

(1) autoestima exagerada o grandiosidad

(2) disminución de la necesidad de dormir

(3) Más hablador de lo habitual o verborreico

(4) Fuga de ideas(5) Distraibilidad (6) Aumento de la actividad intencionada (7) Implicación excesiva en actividades placenteras que

tienen un alto potencial para producir consecuencias graves

C. El episodio está asociado a un cambio inequívoco de la actividad que no es característico del sujeto cuando está asintomático.

D. La alteración del estado de ánimo y el cambio de la actividad son observables por los demás.

E. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante o para necesitar hospitalización, ni hay síntomas psicóticos.

EPISODIO MIXTOA. Se cumplen los criterios tanto para un episodio

maniaco como para un episodio depresivo mayor (excepto en la duración) casi cada día durante al menos un período de 1 semana.

B. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave para provocar un importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.

1. Afecto depresivo 96%

2. Fatiga y pérdida de energía 94%

3. Interés diminuído o pérdida del placer 86%

4. Retardo o agitación psicomotor 82%

5. Insomnio o hipersomnia 75%

Estudio con 79 médicos generales en FranciaMaurice-Tison S, et al. British Journal of General Practice, May 1998.

SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES EN DEPRESIÓN

CONCEPTUALIZACION DEL ESPECTRO DEPRESIVO COMO UN CONTINUUM

(UNIPOLAR) Síntomas Depresivos Subsíndrome Depresivo Sintomático Depresión Menor Depresión Breve Recurrente Distimia Depresión Mayor Depresión Doble

TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

Este termino aparece por primera vez en un sistema de clasificación oficial con el DSM- III y ha tenido amplia aceptación. Los criterios para su diagnóstico son los siguientes:A.- Debe haber presentado uno o mas episodios depresivos mayoresB.- Nunca debe haber presentado un episodio de manía, hipomanía o mixto.C.- Debe haberse descartado que se trate de una esquizofrenia, un trastorno esquizoafectivo u otro trastorno psicótico.

Sólo se pueden diagnosticar dos tipos de trastorno depresivo mayor:a. Episodio único (15% presentan un solo episodio)b. Episodio recurrente.

También debe indicarse su gravedad y otras características clínicas tales como si es melancólica, atípica, estacional, crónica, etc..

El curso de la depresión mayor es muy variable. La mayor parte de las personas que sufren un episodio depresivo acaban recuperándose en uno o dos años. Aproximadamente un 15% va a tener un curso crónico (más de dos años).

EPISODIO DEPRESIVO LEVE

Al menos Al menos dos síntomas típicosdos síntomas típicos..

Al menos Al menos dos del resto de síntomasdos del resto de síntomas..

La duración es de al menos dos semanas.La duración es de al menos dos semanas.

Alguna dificultad para llevar a cabo su actividad Alguna dificultad para llevar a cabo su actividad laboral y social.laboral y social.

EPISODIO DEPRESIVO MODERADO

Al menos Al menos dos síntomas típicosdos síntomas típicos..

Al menos Al menos tres y preferible cuatro de los demás tres y preferible cuatro de los demás síntomas.síntomas.

La duración es de al menos dos semanas.La duración es de al menos dos semanas.

Grandes dificultades para poder continuar Grandes dificultades para poder continuar desarrollando su actividad social, laboral ó desarrollando su actividad social, laboral ó doméstica.doméstica.

EPISODIO DEPRESIVO GRAVE Deben estar presentes los Deben estar presentes los tres síntomas típicostres síntomas típicos del del

episodio depresivo.episodio depresivo.

Por lo menos Por lo menos cuatro de los demás síntomascuatro de los demás síntomas, los , los cuales deben ser de intensidad grave.cuales deben ser de intensidad grave.

La duración debe ser de al menos dos semanas.La duración debe ser de al menos dos semanas.

El enfermo no es capaz de continuar con su actividad El enfermo no es capaz de continuar con su actividad laboral, social ó doméstica más halla de un grado muy laboral, social ó doméstica más halla de un grado muy limitado.limitado.

Si se acompaña de síntomas psicóticos es suficiente Si se acompaña de síntomas psicóticos es suficiente para considerarlo gravepara considerarlo grave.

Están presentes en el criterio “A”:Están presentes en el criterio “A”: Tristeza o Melancolía;Tristeza o Melancolía; o pérdida del interés o placero pérdida del interés o placer ++ Uno o dos síntomas adicionales de depresión Uno o dos síntomas adicionales de depresión (Síndrome Depresivo incompleto)

Duración de al menos 2 semanas.Duración de al menos 2 semanas.

TRASTORNO DEPRESIVO MENOR

QUIENES SON LAS PERSONAS CON DEPRESION MENOR

Historia familiar de TDM. Historia familiar de Dependencia / Abuso de alcohol

o drogas. Aproximadamente 40% tiene una historia de

trastorno del humor. 2/3 son mujeres. La mayoría son de edad.

DEPRESION BREVE RECURRENTE

Están presentes cinco o más síntomas del Están presentes cinco o más síntomas del criterio “A” criterio “A” de episodio depresivo mayorde episodio depresivo mayor.

(Síndrome Depresivo completo)

Duran Duran entre 2 días o menos de 2 semanasentre 2 días o menos de 2 semanas..

Ocurren al menos Ocurren al menos una vez al mes en 12 meses una vez al mes en 12 meses consecutivos. consecutivos.

TRASTORNO DISTIMICO

(Neurosis Depresiva)

Síntomas depresivos por lo menos durante 2 años: Tristeza o pérdida de interés o placer + Al menos 2 síntomas adicionales de depresión, pero

menos de un total de 5. Durante los 2 años está deprimido la mayor parte de los

días. Puede haber días en las que no está deprimido, pero estos

periodos libres de enfermedad nunca deben ser mayores de dos meses.

Los días en los que está deprimido, está deprimido todo el día.

SUBSINDROME DEPRESIVO SINTOMATICO

Dos o más síntomas de depresión, Dos o más síntomas de depresión, excluyendo en el criterio “A” tristeza o excluyendo en el criterio “A” tristeza o melancolía o pérdida de placermelancolía o pérdida de placer..


50% después del primer episodio. 70% después de 2 episodios. 90% después de 3 episodios. Las recurrencias generalmente:

- Ocurren mas pronto - Son de mas larga duración (1/3 de pacientes mayor de 2 años). - Son mas severos - Son menos respondientes al tratamiento.

PREDICTORES DE RECURRENCIAS

Número de episodios previos (mayor de 2)Número de episodios previos (mayor de 2) Respuesta parcial al tratamientoRespuesta parcial al tratamiento Duración de los episodios.Duración de los episodios. Gravedad del episodio inicial. Comienzo tardío. Mayor edad. Presencia de estresores psicosociales crónicos. Presencia de distorsiones cognitivas no tratadas.

PREDICTORES DE BIPOLARIDAD

Inicio rápido (1 día o 2).Inicio rápido (1 día o 2). Inicio precoz (antes de los 25 años)Inicio precoz (antes de los 25 años) PsicosisPsicosis Precipitación por partoPrecipitación por parto Antecedentes familiares de bipolaridadAntecedentes familiares de bipolaridad Clínica: retardo psicomotriz e hipersomniaClínica: retardo psicomotriz e hipersomnia Rasgos de personalidad tipo maniacumRasgos de personalidad tipo maniacum Hipomanía con antidepresivos.Hipomanía con antidepresivos.

EL TRASTORNO BIPOLAR CLINICAMENTE ES HETEROGENEO

Humor y conducta maníaca Euforia Grandiosidad Presión de lenguaje aumentado Impulsividad Libido aumentada Imprudencia Intrusismo social Disminución de la necesidad de dormir.

Humor y conducta disfórica o negativa Depresión Ansiedad Irritabilidad Hostilidad Violencia o suicidio

Síntomas cognitivos Fuga de Ideas Distraibilidad Desorganización Déficit de Atención Dismnesia

Síntomas Psicóticos Ideas delirantes Alucinaciones

TRASTORNO

BIPOLAR

Kupfer DJ. 155th APA Annual Meeting. Philadelphia 2002

Mania Subsindromal (Hipomania)

Mania

Depresion

Mania

Eutimia

Depresion Subsindromal (Distimia)

EL TRASTORNO BIPOLAR CLINICAMENTE ES HETEROGENEO

TRASTORNO BIPOLAR

Subtipos:

T. Bipolar I

T. Bipolar II

T. Ciclotímico

T. Bipolar no especificado

DSM-IV-TR

TRASTORNO BIPOLAR IA. Presencia actual de episodio maniaco, hipomaniaco,

depresivo, mixto o atípico.

B. Previamente ha presentado por lo menos un episodio maniaco o un episodio mixto.

C. Los síntomas afectivos provocan malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

D. Los síntomas no pueden ser explicados por la presencia de una enfermedad medica o por el uso de drogas o tóxicos; y simultáneamente no presenta síntomas compatibles con esquizofrenia u otras psicosis.

TRASTORNO BIPOLAR IIA. Presencia (o historia) de uno o más episodios depresivos

mayores.B. Presencia (o historia) de al menos un episodio

hipomaniaco C. No ha habido ningún episodio maníaco, ni un episodio

mixto.D. Los síntomas afectivos en los Criterios A y B no se

explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado

E. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social/laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

TRASTORNO CICLOTÍMICOA. Presencia, durante al menos 2 años, de numerosos

períodos de síntomas hipomaníacos y numerosos períodos de síntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. Nota: En los niños y adolescentes la duración debe ser de al menos 1 año.

B. Durante el período de más de 2 años (1 año en niños y adolescentes) la persona no ha dejado de presentar los síntomas del Criterio A durante un tiempo superior a los 2 meses.

C. Durante los primeros 2 años de la alteración no se ha presentado ningún episodio depresivo mayor, episodio maníaco o episodio mixto.

Hecho el diagnóstico de cualquiera de los trastornos del estado de animo es necesario especificar lo siguientes:

1. Grado de gravedad: leve, moderado, grave sin síntomas psicóticos y grave con síntomas psicóticos.

2. Si es crónico

3. Si se acompaña de síntomas meláncolicos o atípicos

4. Si es de inicio en el período post parto

5. Si tiene patrón estacional

6. Si cursa con ciclos rápidos.

EPISODIO MANIACOSíntomas maníacos y orden de frecuencia por episodio según diversos estudios. (Clayton, Winokur, Loudon, Carlson, Molnar, y Fogarty)1° Euforia

2° Locuacidad3° Disminución de la necesidad de sueño4° Irritabilidad 5° Distraibilidad 6° Taquipsiquia 7° Hiperactividad y Agitación 8° Ideas de Grandeza 9° Aumento del Impulso Sexual 10° Fuga de Ideas 11° Ideas Delirantes 12° Alucinaciones

Tomado de “Abordaje actual de los trastornos bipolares”Eduardo Vieta Pascual. 1999

LA DEPRESIÓN EN EL TRASTORNO BIPOLAR

CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES)

Predomina la melancolia sobre la tristeza.

Predomina la inhibición motora sobre la inquietud.

Predomina la hipersomnia sobre el insomnio.

Mayor incidencia de síntomas psicóticos.

Mayor incidencia de Depresión postparto.

Mayor incidencia de antecedentes familiares de manía, suicidio consumado y respuesta al litio.

En pacientes jóvenes, mayor incidencia de síntomas catatónicos; y en ancianos (>60a), mayor incidencia de pseudodemencia.

Menor incidencia de anorexia o pérdida de peso.

ESTADOS MIXTOSNo hay una terminología uniforme: estados mixtos, manía mixta, depresión durante la manía, manía disforica, etc

H.S. Akiskal, plantea dos fenotipos:

•Estado mixto depresivo: depresión predominante con algunos síntomas maniacos.

•Manía disforica: manía predominante con algunos síntomas disforicos tales como depresión, irritabilidad, ansiedad, hostilidad y cierto tinte paranoide.

TRASTORNO BIPOLAR CICLADORES RÁPIDOS

Cuatro o más episodios al año.

Los ADT y los corticoides disparan ciclaje inmediatamente.

Aparecen en fases tardías de la Enfermedad Bipolar.

Cursan con “clusters” o “rachas” de episodios que se alternan con períodos de eutimia.

Mientras la remisión dura más, las “rachas” duran menos.

75% de los casos en el sexo femenino.

Dunner Fieve, 1974

Tratamiento

Reducir/eliminarSignos y síntomasReducir/eliminar

Signos y síntomas

Minimizar elriesgo de recaídas y

recurrencias

Minimizar elriesgo de recaídas y

recurrencias

Restablecer elel funcionamiento

normal

Restablecer elel funcionamiento

normal

NeuroprotecciónNeuroprotección

Trastornos del Estado de AnimoMetas del tratamiento

¿Cómo se estructura el tratamiento?

FASE AGUDA:

Depresiva o Depresiva o

maníacamaníaca

OBJETIVO:

•Remisión de los Remisión de los

síntomassíntomas

FASE DE

MANTENIMIENTO

OBJETIVO: Profilaxis Profilaxis

Evitar recaídas y Evitar recaídas y deteriorodeterioro

Restablecer la funcionalidad del paciente

Recuperación total

Gravedad

Tiempo

Respuesta

RecaídaRecurrencia

MantenimientoContinuaciónAguda

Fases del Trat.

Síntomas

Remisión

Síndrome

Recaída

Progresión

Al trastorno

Sin depresión

X

X

DEPRESIÓN: FASES DEL TRATAMIENTO1

1. Con autorización de Kupfer DJ. J Clin Psych. 1991;52(suppl):28-34.WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders.

TRATAMIENTO DEL TRASTORNO BIPOLAR

Tratar las “subidas” (manía)

Tratar las “bajadas” (depresión)

Prevenir las “subidas” y “bajadas”

(mantenimiento)

TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO

A.- PRINCIPIOS GENERALES

B.- TRATAMIENTO DEL EPISODIO ACTUAL

1.- DEPRESION: antidepresivos, psicoterapia, ESK.

2.- MANIA: antipsicoticos, ESK

C.- TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO:

Tanto en unipolares,como en bipolares para disminuir la

recurrencia usar estabilizadores del animo(Carbonato de Litio,

Carbamazepina, Valproato de Sodio, Lamotrigina, Topiramato,

Gabapentina, etc. Tambien los antipsicoticos atipicos)

trastornos del estado de ánimo 1 y 2

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