mercedes tema 9 trastornos del estado de Ánimo

8/19/2019 MERCEDES Tema 9 Trastornos Del Estado de Ánimo

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PSICOPATOLOGIATema 9: Trastornos del estado de ánimo. Aspectos clínicos.

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1. HISTORIA CONCEPTUAL

1.1. De la "melancolía" a la "depresión".

Los sentimientos de abatimiento o de depresión tienen funcionesfilogenéticas adaptativas. Sin embargo, por su duración, su frecuencia, o suintensidad, pueden interferir con la capacidad adaptativa y llegar a serpatológicos.

Los intentos más remotos de comprender científicamente la depresión, sedeben a Hipócrates, quien empleó el término genérico de "melancolía":desequilibrios en la secreción de bilis negra, o mala combustión de la mismadentro del organismo, dando lugar a restos tóxicos. Esta concepción humoral,permanece intacta hasta el siglo XIX.

Siglo XIX y principios del XX: se comienza a utilizar la palabra "depresión" y

a emplear como un término diagnóstico. El cambio fundamental lo proporcionó Kraepelin (1896): diferenció entre

demencia precoz y enfermedad maniaco-depresiva.

El término "maniaco-depresivo" incluía cuadros que hoy denominaríamos:depresión mayor, distimia, trastorno bipolar o ciclotimia: "todos los casosde excesos en la afectividad".

Para Kraepelin, las causas de la enfermedad maniaco-depresiva eraninnatas e independientes de causas sociales o psicológicas.

1.2. De la "locura maniaco-depresiva" a la "bipolaridad".

Al proponer el término de "locura maniaco-depresiva", Kraepelin, recogía latradición de autores que describieron formas cíclicas o "circulares" de locura:alternarían estados de depresión y de manía. También incluía bajo este términocasos de depresión no circulares (actualmente: depresión mayor, distinta).

El término “manía” a diferencia de su uso actual, no estaba relacionado con elestado de ánimo, sino que se utilizaba para describir a pacientes con estadosdelirantes psicóticos que, a diferencia del denominado “delirio”, cursaban sinfiebre.

Karl Leonard: fue el primero en separar los trastornos afectivos en "bipolar" (trastornos maniaco-depresivos o circulares) y "mono polar" (sólo depresión osólo manía), superando así el vago concepto genérico de “maniacodepresivo”.

Desde los años setenta, en EE.UU. se ha venido utilizando la distinción entreBipolar I y Bipolar II. Los primeros serían aquellos casos en los que haexistido algún episodio de manía, mientas que en los segundos habrían existidosimplemente episodios de hipomanía.


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2. CONCEPTOS GENERALES.

El estado de ánimo deprimido es una de las condiciones de malestar psicológicomás frecuentes de los seres humanos.

La depresión es el diagnóstico clínico que se emplea con más frecuencia y elque potencialmente tiene más peligro de mortalidad debido a las conductassuicidas.

La depresión, entendida como síntoma (sentirse triste), está presente en lamayor parte de los cuadros psicopatológicos, sin que por ello constituya unsíndrome depresivo. Así, además del estado de ánimo depresivo hemos deemplear otros criterios simultáneos, pues la depresión clínica ha de concebirsecomo un síndrome.

No resulta fácil diferenciar la depresión clínica de los estados de ánimodepresivos más o menos transitorios.

No hay acuerdo sobre las fronteras que delimitan una respuesta depresiva"normal" de una respuesta depresiva "patológica".

Para algunos, los cuadros depresivos, se diferenciarán sólo por laintensidad cuantitativa de los síntomas. Se basan en análisis estadísticosque muestran que existe una distribución animada, que sugiere la idea deun continuo.

Para otros, la depresión normal difiere cualitativamente de lapatológica.

3. CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS ANÍMICOS.

3.1. Dicotomías descriptivas.

1. Endógena/reactiva.

Distinción apuntada por Mohecías (siglo XIX). El debate se originó por la contraposición entre una visión freudiana (causas

psicológicas), y una visión kraepeliniana (causas biológicas).

El eje endógeno-reactivo, alude a una supuesta distinción entre depresionesbiológicas (endógenas) y depresiones psicosociales (reactivas).

Pero, esta distinción etiológica, no tiene ningún apoyo empírico (personasque reciben el diagnóstico de depresión endógena, han padecido factoresestresantes en la misma intensidad que otras a las que se les diagnostica dedepresión reactiva).

Esto nos conduce a la conclusión de que la existencia o no deprecipitantes psicosociales es irrelevante para distinguir subtipos dedepresión o para efectuar cualquier clasificación de los trastornos afectivos.

Cuando los clínicos emplean ésta distinción, lo hacen para distinguir dossubtipos de depresión que difieren por sus síntomas, pero no por su etiología:

Depresiones endógenas: tienen mayor sintomatología vegetativa, mássíntomas graves (suicidio), y más recurrencia.


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Depresión reactiva: existe apoyo empírico escaso que justifique estetérmino. En la mayor parte de los trabajos, se distingue entre "endógena" y"no endógena".

2. Psicótica/Neurótica.

El término “neurótico” es extraordinariamente ambiguo: algunos clínicos loutilizan cuando quieren expresar que en un trastorno no hay delirios nialucinaciones, para otros significa que hay un trastorno coexistente depersonalidad, e incluso para algunos otros que es de gravedad ligera omoderada.

La diferencia diagnóstica entre cuadros psicóticos y neuróticos ha desaparecidode las clasificaciones más modernas y fiables.

Debido a esta imprecisión conceptual y terminológica, se ha desaconsejado el

uso de esta dicotomía clasificatoria. No obstante, el DSM-III y sus sucesores conservan el término “psicótico”,

pero con un significado inequívoco: permite emplearlo para calificar a aquellostrastornos afectivos en los que existen o bien delirios, o bien alucinacionesacompañando al trastorno depresivo.

3. Unipolar/Bipolar.

Dicotomía clasificatoria de Leonard (años 50), la que más se emplea en laactualidad.

La distinción es puramente descriptiva y sintomatológica (no etiológica), yno asume ninguna hipótesis o supuestos implícitos sobre las causas de ambostrastornos.

Trastorno bipolar (anterior maníaco-depresivo): se caracteriza por laaparición de episodios de manía, existan o no episodios depresivos. Unpaciente que manifieste un episodio de manía, sin que nunca haya tenido

un episodio depresivo, también se diagnostica como bipolar "Maníacos deepisodio único" (es probable que a lo largo de su vida desarrollen episodiosdepresivos).

Trastornos depresivos unipolares: se caracterizan porque el sujeto tieneepisodios de depresión, sin que nunca hayan padecido un episodio maníaco(diez veces más frecuentes que los bipolares).

Lo más habitual es que en el transcurso de su vida un paciente bipolarpresente episodios de depresión y de manía con una duración de varios mesescada uno de ellos.

Sintomatológicamente, no hay diferencias entre el episodio depresivo de unpaciente bipolar y el de un unipolar: ambos, cuando están deprimidos, tienen elmismo patrón de síntomas y con la misma intensidad. Sin embargo, existendiferencias significativas en cuanto a su curso, genética y respuesta altratamiento.


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4. Primaria/Secundaria.

Distinción de la Universidad de San Luis (años 60).

La clasificación de “primario”: hace referencia a cuadros en los que eltrastorno del estado de ánimo existe aisladamente, sin la presencia actual opasada de otro cuadro distinto al afectivo.

Los trastornos anímicos “secundarios”: hacen referencia a “pacientes conun trastorno médico o psiquiátrico preexistente diferente a la depresión o lamanía”.

Se asume que las personas con trastornos primarios o “puros” están mejor quelos secundarios entre cada episodio, pues no hay ningún otro trastorno quecomplique la situación, pero, por el contrario, tienen mayor riesgo de suicidoque los secundarios.

Las terapias indicadas para los casos primarios son generalmente más directas,mientras que las indicadas para los casos secundarios requieren laintervención prácticamente simultánea tanto del problema afectivo como de losotros trastornos del paciente y esto hace que normalmente sean de manejoclínico más complicado.

3.2. Clasificaciones empíricamente basadas: hacia el DSM-IV.

Los sistemas empíricamente derivados normalmente se basan en medidasdimensionales de los síntomas, lo que plantea una perspectiva inicial más

próxima a la tradición psicológica que la psiquiátrica, lo que ofrece algunasventajas conceptuales pero también algunas dificultades prácticas. En generalhay una convergencia que procede tanto de muestras clínicas comocomunitarias y arroja algunas propuestas de reubicación diagnóstica muyinteresantes que probablemente serán recogidas al menos en parte en el DSM-V. Los hallazgos que sintéticamente ofrecen estos estudios son:

No hay una diferencia cualitativa entre la depresión en muestras clínicas yla depresión en la población general. Los modelos matemáticos parecendemostrar claramente que hay un continuo de gravedad de síntomas.

La gravedad de la depresión parece una función relativamente lineal de lossíntomas y no de agrupaciones particulares. De hecho, aunque en el DSM-IV se requiere que el individuo tenga al menos cinco síntomas de una listade nueve, esto parece ser bastante arbitrario pues hay un gradientecontinuo de gravedad.

Algunos trastornos de ansiedad encajan mejor dentro del espectro de losproblemas de los trastornos del estado de ánimo que de los trastornos deansiedad.

Estos resultados son muy homogéneos transculturalmente.

En el caso de determinados problemas como el TOC o los trastornos bipolares,

la ubicación no es muy clara pues no hay muchos estudios dimensionales conestos trastornos.


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3.3. La clasificación del DSM-IV.

La clave para comprender el sistema diagnóstico de los trastornos del estado deánimo es el concepto de episodio.

Episodio: constituye la piedra angular sobre la que se edifica todo el árbolnosológico de los trastornos afectivos.

El DSM-IV distingue tres tipos de episodios: depresivo mayor, maníaco ehipomaníaco.

La combinación de uno u otro modo de estos episodios, o cumplirplenamente o no los criterios diagnósticos de los mismos, es lo que va aconfigurar la definición de los diversos tipos de trastornos específicos delestado de ánimo.

Los trastornos depresivos son aquellos trastornos en los que nunca hahabido episodios maníacos o hipomaníacos en la vida del sujeto, mientras

que los trastornos bipolares son aquellos trastornos anímicos en lo que elsujeto ha manifestado alguna vez episodios maníacos o hipomaníacos.

En el DSM-IV se aprecian las siguientes novedades:

Incorporación de los trastornos en los que la sintomatología anímica (seadeprimida o maníaca) es causada por una condición médica general ycuadros en los que esa sintomatología anímica está causada por ingesta dealcohol o sustancias.

Se incorpora la distinción entre bipolar I y bipolar II. El bipolar II sedefine como una persona que habiendo tenido episodios depresivos, nunca

ha llegado a tener episodios maníacos, pero sí hipomaníacos. Los casos en los que haya sólo un episodio de manía, sin que nunca haya

habido episodios de depresión anteriormente, pasan a constituir un nuevogrupo diagnóstico diferenciable.


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4. TRASTORNOS DEPRESIVOS.

4.1. Síntomas depresivos.

El cuadro que presenta una persona deprimida puede ser muy variado en

cuanto a sus síntomas y también en cuanto a su evolución temporal:

En algunos casos se trata de formas episódicas y en otros se trata de unestado de síntomas permanente de modo casi continuo.

También puede variar su gravedad: estados leves o deseos o intentos desuicidio.

En general, cualquier persona deprimida es probable que presente un conjuntode signos y síntomas que se pueden reducir a cinco grandes núcleos:

1.

Síntomas anímicos.

TRISTEZA: síntoma anímico por excelencia. Además de estar presente enprácticamente todos los deprimidos, es la queja principal enaproximadamente la mitad de tales pacientes. Pero aunque lossentimientos de tristeza, abatimiento, pesadumbre o infelicidad, son lomás habituales, a veces, el estado de ánimo predominante es lairritabilidad, sensación de vacío o nerviosismo. En casos dedepresiones graves el paciente puede llegar a negar sentimientos detristeza "incapaz de tener ningún sentimiento" (síntoma que indicauna mayor gravedad de la depresión). Otro aspecto igualmente

importante es la reducción de emociones positivas.

2. Síntomas motivacionales y conductuales.

Estado general de inhibición: apatía y la falta de motivación sonsíntomas psicológicamente muy importantes que suelen estar conectadosademás a pensamientos negativos de desesperanza, falta de control, o deno poder dar sentido a lo que uno hace.

En su forma más grave, la inhibición conductual se conoce como"retardo psicomotor" (enlentecimiento generalizado de las respuestas

motoras, del habla, el gesto e inhibición motivacional casi absoluta). En casos extremos puede llegar a "estupor depresivo" (mutismo yparálisis motora casi totales, similar al estupor catatónico).

3. Síntomas cognitivos.

La memoria, la atención y la capacidad de concentración puedenllegar a resentirse drásticamente incapacitando su desempeño en tareascotidianas.

El pensamiento circular y rumiativo parece una característicaespecialmente importante ligada a la depresión.

En general, las tareas que requieren esfuerzo y control ejecutivo sonen las que las personas deprimidas muestran una mayor dificultad,


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aunque también las tareas automáticas pueden verse afectadas bajociertas condiciones.

El contenido de las cogniciones también esta alterado: laautodepreciación, la autoculpación y la pérdida de autoestima suelenser contenidos claves en las cogniciones de una persona deprimida.

4. Síntomas físicos.

La aparición de cambios físicos es habitual y suele ser uno de los motivosprincipales por los que se solicita la ayuda de un profesional.

Problemas de sueño: síntoma típico que afecta a un 70-80% de lospacientes depresivos (sobre todo insomnio, pequeño porcentaje dehipersomnia).

Fatiga, pérdida de apetito, disminución de actividad y deseosexuales, molestias corporales difusas (dolores de cabeza o espalda,

vómitos, nauseas, estreñimiento, visión borrosa, etc.).

El patrón de los que acuden al médico es diferente: más sintomatologíavegetativa y somática.

Los síntomas físicos a veces se consideran como una importante líneadivisoria entre la depresión normal y la depresión clínica o entre aquellosque buscan ayuda médica o psicológica y aquellos que no lo hacen.

5. Síntomas interpersonales.

Deterioro de las relaciones interpersonales (un 70% dice haberdisminuido su interés por la gente).

Sufren rechazo de las personas que les rodean, lo que a su vez reactúaaislándoles aún más.

4.2. Clasificación y cuadro clínico.

1. Trastorno depresivo mayor (Episodio único).2. Trastorno depresivo mayor (Recurrente).3. Trastorno distímico.4. Trastorno depresivo no especificado en otro lugar (NE).


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4.1.1.Concepto de episodio depresivo mayor.

Teniendo en cuenta su duración, sus efectos psicosociales, su mortalidad, y la

amplia extensión del problema, la depresión es el problema mental másincapacitante y con mayores costes económicos y de sufrimiento personalasociados.

El DMS-IV plantea los siguientes niveles de gravedad:

a) Ligero: existen pocos síntomas más que los mínimos requeridos, y eldeterioro laboral y social existe pero es pequeño.

b) Moderado: deterioro sociolaboral moderado.c) Grave no psicótico: bastantes más de los síntomas requeridos y existencia

de un marcado deterioro ocupacional, social e interpersonal.

d)

Con características psicóticas: existen delirios y alucinaciones. Señalar sison congruentes o incongruentes con el estado de ánimo.e) En remisión parcial: estado intermedio entre ligero y remisión total.f) En remisión total: no ha habido signos o síntomas significativos en los

pasados 6 meses.

La gravedad viene determinada más por el ajuste psicosocial que por laintensidad de los síntomas.

El DSM-IV propone que un episodio puede tener características de"melancolía" cuando concurren una serie de síntomas ("Episodio depresivomayor melancólico"). En general, el patrón de melancolía no implica mayor

gravedad ni una causa diferente, sino un mayor componente de síntomasvegetativos y anhedonia.


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4.2.2.Trastorno depresivo mayor.

Aparece por primera vez en el DSM-III, lo que antes se definía como "depresiónneurótica grave", depresión involutiva o depresión psicótica.

El término de TDM es el que se emplea para describir a una persona quepresenta un episodio depresivo mayor y, además cumple:

Nunca ha tenido un episodio de manía o hipomanía.

No se trata de un caso de esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, u otrotrastorno psicótico (no se trata de un problema “jerárquicamente” superior alos trastornos del estado de ánimo).

Se pueden diagnosticar dos tipos de trastorno depresivo:

1. TDM de Episodio único: aquellos casos en los que el episodio actual sea elprimero que han tenido en su vida.

2. TDM de Episodio Recurrente: aquellos otros casos en los que ha habido almenos otro episodio depresivo mayor en su vida.

CURSO DEL TDM:

Es muy variable intraindividual y, sobre todo, interindividualmente. La mayor parte acaban recuperándose en 1 o 2 años. Un 15% de los casos va a tener un curso crónico. El 18% de los pacientes con depresión permanecía deprimido tras dos años

de seguimientos, y el 10% estaba aún deprimido al cabo de cinco años. Las personas que tienden a la cronificación son las que han tardado

mucho en buscar tratamiento.


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La duración de los ciclos de depresión/no depresión se va acortando,cuantos más episodios tiene el paciente y cuanto más tardía es la edad deaparición del primer episodio.

El mayor riego de recaídas está en los primeros meses después derecuperarse. El primer año es un periodo de alto riesgo.

Factores que incrementan la probabilidad de la recurrencia y/o recaídas enla depresión:

Historia de episodios maníacos o hipomaníacos. Antecedentes de cronicidad previa. Mayor número de episodios previos. Mayor gravedad del episodio inicial Mala respuesta al tratamiento agudo. Comienzo tardío del primer episodio. Mayor edad actual: las tasas de reaparición del trastorno son mayores

en personas de más de 45 (los propios episodios depresivos interactúancon disfunciones orgánicas propias de la edad).

Pocas semanas o meses transcurridos desde el último episodio

Presencia de estresores psicosociales crónicos.

Presencia de distorsiones cognitivas no tratadas.

Nivel socioeconómico bajo.

Normalmente los primeros episodios suelen tener una duración menor, paradespués estabilizarse su duración. Todo esto significa que el TDM es untrastorno con una fuerte tendencia a la recurrencia.

Edad de aparición de los episodios: la edad modal de inicio del TDM se sitúa

entre los 25-35 años pero ha decrecido en las últimas cuatro generaciones.Parece que cuanto más precoz es el inicio, mayor será la probabilidad derecurrencias.

Las depresiones secundarias tienen un peor pronóstico que las primarias. La duración media de un episodio depresivo mayor es de unos 4-5 meses en

pacientes bajo un buen control de medicación en protocolos de investigación.Pero con los tratamientos médicos o psiquiátricos estándar la duración delepisodio se aproxima a un año.

Aspecto importante para la evaluación y la planificación del tratamiento esque los episodios sucesivos parecen cada vez más autónomos o menos ligados a

factores estresantes fenómeno de “kindling” o sensibilización: cantidadescada vez más pequeñas de estresores pueden disparar reacciones de unaintensidad comparable.

Los casos en los que hay síntomas psicóticos, especialmente si sonincongruentes con el estado de ánimo, se recuperan más lentamente.

La mayoría de las personas no busca ayuda durante su primer episodio sino enepisodios sucesivos y, por lo tanto, su estado de funcionamiento suele estar yamuy afectado cuando por fin acuden a consulta por una depresión.


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EPIDEMIOLOGIA DEL TDM:

Estudio ECA (EEUU, años 80), mostró que, con criterio DSM-III yempleando la entrevista DIS, los trastornos anímicos son el trastorno máscomún, después del abuso de sustancias y los trastornos de ansiedad.

Un 5% del conjunto de la población adulta, ha presentado o presentará, unepisodio de depresión mayor, en el transcurso de su vida.

Prevalencia: doble en mujeres que en hombres. Esta diferencia pudiera serindicio de la existencia de factores genéticos o, reflejar la existencia detempranas diferencias educativas entre los niños y niñas (mujeres tiendenmás a "rumiar" sobre su estado de ánimo).

Parece que las tasas de depresión estén en ascenso. Estudios longitudinales:

La depresión (y también otros problemas como abuso de sustancias ysuicido) es un fenómeno creciente en los grupos más jóvenes,espacialmente varones. Aunque las mujeres presentan aún tasas dedepresión más altas que los varones, las diferencias se van acortando enlas generaciones más jóvenes debido más un crecimiento de la depresiónmasculina que a una disminución de la femenina.

Nivel socioeconómico: no tiene efecto relevante en las tasas de depresión

clínica, pero, las tasas se triplican en personas en paro laboral o que están


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cobrando el subsidio de desempleo. El TDM es hasta dos veces más frecuenteen el medio urbano que en el rural.

El riesgo más elevado de padecer TDM se observa en los jóvenes adultos: 25-44años. A partir de esta edad de riesgo de padecer un trastorno depresivo mayordisminuye tanto en mujeres como en hombres.

Riesgo doble en solteros. Otros factores de riesgo: acontecimientos estresantes vividos como graves y

muy amenazantes, y las situaciones de pérdida familiar, así como una historiade depresiones en los progenitores.

3. Distimia.

El DSM-III empleó "trastorno distímico" para definir un tipo de depresionescuya definición nunca había estado bien resuelta.

Se trata de estados depresivos muy prolongados, prácticamente crónicos,

que sin llegar a cumplir todos los criterios exigentes del “Episodio depresivomayor” se caracterizan por la presencia de bastantes síntomas depresivos.

La diferencia fundamental con el trastorno depresivo mayor es que losdistímicos presentan una sintomatología semejante pero menos grave,más sostenido en el tiempo y, rara vez requieren hospitalización.

DSM-IV distingue dos tipos de distimia:

1. De inicio temprano: antes de los 21 años.2. De inicio tardío: después de los 21 años.

El grupo de inicio temprano posiblemente es un grupo más homogéneo que el

tardío.


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CURSO DE LA DISTIMIA:

Los datos de recuperación de la distimia son peores que los de la depresión. Los pacientes con depresión doble se recuperan antes del episodio depresivo

que los pacientes que sólo presentan episodios depresivos mayores, pero lasrecaídas son más rápidas que en estos últimos, lo que indica que en lasdepresiones dobles los cambios son más rápidos, pero las mejorías mástransitorias.

EPIDEMIOLOGIA DE LA DISMITIA:

Estudio ECA: Un 3% ha presentado alguna vez en su vida un episodio

distímico. Proporción mujer a hombre es de 2:1. El nivel socioeconómico no afecta. Riesgo casi del doble en solteros, especialmente en el grupo de adultos (45-

65). Casi el doble en el ámbito urbano. Edad media de inicio en etapas anteriores, incluso en la infancia o

adolescencia (en depresiones mayores suele comenzar alrededor de los 35años).


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4. Trastorno depresivo no especificado.

Trastornos depresivos que no se adecuan bien al concepto de trastornodepresivo mayor ni al de distimia.

El DSM-IV incluye en esta categoría:

1. Trastorno disfórico premenstrual: síntomas depresivos casi sistemáticosque se dan durante la última semana del ciclo menstrual y que remiten enlos primeros días de la menstruación.

2. Depresión pospsicótica en la esquizofrenia: aparición de un episodiodepresivo mayor durante la fase residual de los episodios esquizofrénicos.

3. Depresión menor: se cumplen las dos semanas requeridas de síntomaspara el episodio depresivo mayor, pero se dan menos de los cinco síntomasrequeridos.

4. Trastorno depresivo breve recurrente: cortos episodios depresivos (entre 2

días y 2 semanas), produciéndose al menos una vez al mes durante docemeses.

CURSO TRASTORNOS DEPRESIVOS NO ESPECIFICADOS:

No puede hacerse un juicio global, dado que constituyen un grupodemasiado heterogéneo.

EPIDEMIOLOGIA DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS NOESPECIFICADOS:

Los datos son muy escasos. Posiblemente la ratio sexual es muy parecido ala del TDM (unas dos veces más frecuente en las mujeres), pero no se tienendatos fiables de prevalencia en la población general.

5. TRASTORNOS BIPOLARES.

5.1. Síntomas de la manía.

En sus manifestaciones más leves (hipomanía) es, en cierta medida, lo

contrario de la depresión. La característica fundamental es: la expansividad anímica y cognitiva. En la manía aparecen síntomas opuestos a la depresión, pero también

comparten algunos síntomas característicos de los estados depresivos(problemas de sueño, trastornos del apetito o de la ingesta).

5.1.1. Síntomas y signos más frecuentes. (se requieren tres para el diagnóstico):

1. Síntomas anímicos: los estados de felicidad y bienestar normales, casi nuncaestán presentes en los episodios maníacos.

Predomina: estado anímico elevado, eufórico, irritable, y, en definitiva,expansivo.


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Los pacientes en este estado a menudo están irascibles, suspicaces, y en unestado de hiperactividad general y de intromisión que tienen seriasrepercusiones en las relaciones interpersonales.

En algunos casos, la excitación anímica llega a ser tan extraordinaria quedesemboca en la hostilidad manifiesta, conductas destructivas y

tendencias paranoides. Las personas en un estado maníaco se sienten muy bien y esto hace que les

resulte difícil entender que su familia, o las personas cercanas, intenten“restringir” ese estado.

La manía, junto con algunos trastornos de personalidad, es de hecho uno delos pocos cuadros psicopatológicos egosintónicos (el paciente no sufre porlos síntomas presentes: “sintoniza” bien con esa condición).

2. Síntomas motivacionales y conductuales: estado de energía aparentementeinagotable y desbordante para los demás. Bajo esta condición, un paciente

puede estar sin apenas dormir durante semanas, haciendo planes, odesarrollando proyectos gigantescos.

Un paciente maníaco suele hablar sin parar (logorrea), sensación de quesus pensamientos se agolpan sin tiempo para expresarlos (fuga de ideas),actividad hipersexual, imprudencias temerarias (prodigabilidad oinversiones arriesgadas). El control de los impulsos es muy pobre.

En cuanto a su apariencia, una persona en una fase maníaca tiende aprestar poca atención a su aspecto personal y es muy frecuente quepresente un aspecto descuidado y poco aseado.

3.

Síntomas cognitivos: extraordinaria aceleración habla rápida,entrecortada, salta de un tema a otro, le es difícil mantener la atención. A vecesal hablar puede llegar a ser incoherente. La autoestima está tan hipertrofiadaque pueden aparecer ideas delirantes o fantasías. En las fases maníacas del TBse puede observar ideas irracionales relacionadas con las propias capacidades,una autoestima exagerada, y una escasa capacidad para valorar lasconsecuencias de los propios actos.

4. Síntomas físicos: Hiperactivación general Insomnio, aumento del apetito,incremento del umbral de la fatiga física.

5. Síntomas interpersonales (no se les confiere valor diagnóstico pero son

importantes para el manejo clínico): las relaciones son muy difíciles suelenser entrometidos, polemistas y controladores. Pueden producirse agresionescuando intentan limitar su conducta. Asimismo, la falta de control les puedehacer ser procaces verbal o sexualmente, ofensivos. En la manía se desbordaenergía y actividad mental, por lo que, especialmente en la hipomanía, esfrecuente que las personas sean seductoras. El contacto clínico con éstospacientes produce una sensación agradable por su locuacidad y su vitalidad.

Aproximadamente uno de cada tres adultos bipolares ha tenido episodiosmaníacos en la infancia y la adolescencia, y en estos casos los síntomas queaparecían en la niñez eran algo diferentes.


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5.2. Clasificación y cuadro clínico.

La manía puede conceptualizarse como el extremo de un continuo condiferentes grados de exaltación que va desde: los estados normales defelicidad y gozo, hasta las formas hipomaníacas y maníacas que inclusopueden llegar a tener características psicóticas.

De diferentes combinaciones de estos episodios resultan cuatro grandes tiposde trastornos bipolares: bipolares I, bipolares II, ciclotimia y trastornosbipolares no especificados.

En cuanto a la gravedad, para el episodio maníaco se siguen unas pautas devaloración muy parecidas a las que se empelan para el episodio depresivomayor:

a) Ligero: pocos síntomas más de los requeridos para el diagnóstico.b) Moderado: gran incremento en la actividad y juicio deteriorado.

c)

Grave no psicótico: requiere supervisión continua para evitar daño propioo a otros.d) Grave psicótico: delirios y alucinaciones (señalar si son congruentes o

incongruentes).e) En remisión parcial: ahora solo permanecen algunos síntomas.f) En remisión total: no síntomas en los últimos 6 meses.

En cuanto al episodio hipomaníaco, no se consigna la gravedad pues, por supropia definición, no es grave.


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5.2.1.Trastornos bipolares I y II.

Trastorno bipolar I:

Personas que presentan o han presentado alguna vez en su vida algúnepisodio maníaco caracterizado por una duración de al menos una semanao una hospitalización debida al mismo.

Puede ser: maníaco, hipomaníaco, depresivo o mixto. Si la persona tiene en la actualidad un episodio maníaco y nunca ha tenido

anteriormente un episodio depresivo se denomina "Bipolar I con episodiomaníaco único".

Trastorno bipolar II:

Personas que, habiendo padecido episodios depresivos hipomaniacos, nuncahan padecido un episodio completo de manía.

Se trata de pacientes con menor gravedad y sin un deterioro significativo ensu funcionamiento.


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La mayor parte de los TB II se mantienen con ese diagnóstico y noevolucionan hacia un TB I.

Los pacientes bipolares presentan más episodios afectivos a lo largo de la vida(una media de ocho episodios) que los pacientes unipolares: aunque losbipolares son más recurrentes, tienen una duración media menor (unos 4meses).

La duración del episodio maníaco o depresivo no depende de la gravedad de lossíntomas.

Riesgo vital del 1% en la población general.

CURSO DEL TRASTORNO BIPOLAR:

Los trastornos bipolares tienen un curso más recurrente que los trastornosdepresivos, (ocho o nueve episodios de manía o depresión a lo largo de suvida).

La mayoría de estos pacientes casi nunca está absolutamente libre desíntomas entre episodios (suelen mostrar síntomas residuales depresivos ohipomaníacos).

Las recaídas y recurrencias afectan prácticamente a todos los paciente ylos índices de cronicidad son muy altos.

Aproximadamente el 20% de los pacientes tratados fuera del hospital hantenido cuatro o más episodios diagnosticables anímicos en los doce mesesanteriores.

Riesgo de recaídas: aumenta con la edad del paciente (con la edad losintervalos asintomáticos entre episodios son cada vez más cortos); cuantomás larga la historia previa de episodios y mayor el número de episodiosprevios; el mayor riesgo se produce poco después de salir de un episodio.

La cronicidad del trastorno es bastante alta: entre un 15 y un 53%. El curso, al igual que la rapidez de recuperación, también depende del tipo

de TB. Los episodios mixtos son los de recuperación más lenta. Velocidad de recuperación a corto plazo: más rápida cuando el episodio

es maníaco (la mediana de recuperación se sitúa en cinco semanas). Cuando

el episodio es depresivo la mediana es de nueve semanas y, por último,cuando es mixto es de catorce semanas. Inicio: puede darse a cualquier edad, pero lo más frecuente es que sea entre

los 20 y 25 años de edad. En niños o adolescentes es menos claro cuándoes el comienzo.

Normalmente, el episodio aparece de forma aguda: los síntomas puedenmanifestarse en cuestión de días o semanas. La duración de los episodios esmuy variable: a veces duran días y a veces meses, incluso en el mismopaciente. La duración de los episodios depresivos suele ser mayor que la delos episodios maníacos.


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5.2.2. Ciclotimia.

La ciclotimia es un trastorno que se da con cierta frecuencia en los pacientespsiquiátricos ambulatorios.

Es una variante de los trastornos bipolares más que un trastorno de la

personalidad. Presenta un patrón semejante a los trastornos bipolares, perocon una sintomatología menos grave, y más continuada a lo largo deltiempo.

Un paciente ciclotímico presenta periodos breves (entre 2-6 días) con depresión y euforia alternantes.

También existe un "equilibrio" entre síntomas depresivos e hipomaníacos,aunque en algunos pacientes predominan más unos sobre otros.

CURSO DE LA CICLOTIMIA:

La edad normal de comienzo es en la adolescencia o el principio de la vidaadulta.

El curso es crónico, y uno de cada tres pacientes desarrolla en algúnmomento un trastorno mayor.


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5.3. Epidemiología.

Prevalencia vital: entre un 0.2 y un 1.2% en la población general. Los trastornos bipolares son padecidos por hombres y mujeres en la misma

proporción.

No existen diferencias en sexo en la edad de inicio de episodios depresivos,aunque las mujeres informan de más de ellos que los hombres (tienen unamayor probabilidad de tener diagnósticos de TB II que los hombres).

En las mujeres el comienzo del primer ciclo maníaco-depresivo suele aparecercon un episodio depresivo, mientras que en los hombres suele aparecer con unepisodio maníaco.

Edad de comienzo: alrededor de 20-25 años, y en un 25% de los casos sediagnostica antes de los 17. Cuanto más precoz sea la edad de aparición, másprobable es su asociación a un peor funcionamiento psicosocial, así como atener un ciclación rápida en la edad adulta.

Factores de riesgo:

Tener antecedentes familiares (aparece en el 50% de los familiares deprimera línea).

El riesgo está creciendo en las generaciones más jóvenes. Son más frecuentes en niveles socieconómicos elevados. Mayores tasas en solteros y divorciados que en casados. En el caso de mujeres, aproximadamente un 30%, el primer episodio

maníaco o depresivo se da durante el embarazo o el postparto.


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TERMINOS CLAVE

Ciclador rápido: característica que se puede añadir a los trastornos bipolarescuando en un período de 12 meses se pueden diagnosticar al menos cuatroepisodios (depresivos, maníacos o hipomaníacos).

Ciclotimia: Estado en el que aparecen períodos vitales con síntomahipomaníacos y períodos con síntomas de depresión (sin que su gravedadllegue a ser la de un episodio depresivo mayor). Nunca ha habido un episodiomaníaco.

Depresión atípica: Episodios depresivos que se caracterizan por síntomas“atípleos” (normalmente síntomas por exceso: hipersomnio, agitación oaumento de apetito).

Depresión doble: Término empleado en protocolos de investigación (no ensistemas diagnósticos oficiales) para denotar condiciones en las que coexiste untrastornos depresivo mayor y un trastorno distímico.

Depresión mayor: Trastorno caracterizado por un episodio depresivo mayor,en el que nunca ha habido un episodio maníaco, o hipomaníaco, y que no esun trastorno esquizofrénico o psicótico de otro tipo.

Depresión menor: Trastorno de una duración semejante al que define unepisodio depresivo mayor, pero con una presencia menor de síntomas (no seespecifican cuáles)

Depresión neurótica: Término inadecuado, por su imprecisión conceptual,cuyo significado más habitual es el de distimia.

Depresión psicótica: Cualquier episodio depresivo, se dé en un trastornodepresivo o en un trastorno bipolar, en el que aparezcan alucinaciones odelirios. No debe emplearse como sinónimos de depresión grave o con cualquier

otro sentido que no sea puramente sintomatológico. Depresión reactiva: Término inadecuado por su vaguedad. Se ha empleado

indistintamente para designar depresiones neuróticas, debidas a estresores, omenos graves. La presencia detectable de un estresor causal de un trastornoanímico debería considerase inicialmente dentro de la categoría diagnóstica de“Trastorno de ajuste”.

Distimia: Estado de ánimo depresivo de larga duración (al menos dos añoscontinuados) acompañado de otros síntomas propios del episodio depresivomayor. El trastorno es menos intenso que el episodio depresivo mayor y no setrata de un estado de remisión parcial de un episodio depresivo.

Duelo normal: Reacción de abatimiento tras la muerte de un ser querido. Nodebe diagnosticarse como “trastorno depresivo” a no ser que: Sea una reacción extraordinariamente grave, oSu intensidad cumpla todavía los criterios diagnósticos completos a los dosmeses desde la pérdida.

Episodio depresivo atípico: Cualquier episodio depresivo mayor (se dé en un Trastorno depresivo o en un Trastorno Bipolar) en el que se observen síntomasque no son los más habituales en el típico paciente depresivo. Serían “atípleos”síntomas de naturaleza “inversa” (por ejemplo, hipersomnio o aumento depeso/apetito), relaciones interpersonales difíciles de larga duración yreactividad del estado de ánimo (es decir, mejora del estado de ánimo enrespuesta a sucesos positivos reales o potenciales)


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Episodio depresivo catatónico: Cualquier episodio depresivo mayor (se dé enun Trastorno depresivo o en un Trastorno bipolar) en el que se observensíntomas motores muy relevantes (estupor, agitación, ecolalia, negativismo,etc.). También puede calificarse como catatónico un episodio maníaco.

Episodio depresivo mayor: Presencia durante al menos dos semanas deintensa tristeza y/o anhedonia, acompañada de al menos cinco síntomasdepresivos más. Debe interferir con la vida cotidiana de la persona y no se debea una enfermedad médica ni a ingesta de sustancias. Puede estar presente en Trastornos depresivos y en Trastornos bipolares.

Episodio hipomaníaco: Presencia durante al menos cuatro días de un estadode ánimo expansivo y/o irritable, acompañado de al menos tres síntomasmaníacos más (por ejemplo, actividad excesiva o disminución de la necesidadde dormir), que suponen un cambio apreciable en el modo de ser habitual deesa persona. El episodio no llega a interferir con la vida cotidiana de la persona y no se debe a una enfermedad médica ni a ingesta de sustancias.

Episodio maníaco: Presencia durante al menos una semana de estado deánimo expansivo y/o irritable, acompañado de al menos tres síntomasmaníacos más (por ejemplo, actividad excesiva o disminución de la necesidadde dormir). Debe interferir con la vida cotidiana de la persona y no se debe auna enfermedad médica ni a ingesta de sustancias.

Estado de ánimo deprimido: A veces se emplea el término “depresión” paradescribir esta situación de una elevada tristeza y abatimiento. Es un términoinespecífico y un concepto aplicable a casi todas las situaciones depadecimiento psicológico (sea un “trastorno depresivo” o no)

Maníaco-depresivo: Término decimonónico que designaba estados dedepresión graves. A veces se ha empleado para designar exclusivamente

trastornos cíclicos. En la actualidad debería emplearse el término de Trastornobipolar y especificar exactamente el subtipo.

Melancolía: Término hipocrático que designaba cualquier estado de inhibicióngeneralizada (incluyendo la depresión). En su sentido más moderno se refiere auna depresión con síntomas más vegetativos y más anhedonia. No debe hacerreferencia a supuestas causas probables (biológicas) del trastorno.

Recaída: Acentuación de los síntomas de una persona que todavía no se habíarecuperado totalmente de un episodio previo. Supone el agravamiento de unafase de la que aún no había mostrado plena recuperación.

Recuperación: Se considera que una persona muestra una recuperación total

de un trastorno del estado de ánimo cuando permanece durante 6 meses sinmostrar signos o síntomas significativos del trastorno.

Recurrencia: Cuando una persona vuelve a mostrar un síndromepsicopatológico tras haber pasado una fase de plena recuperación.

Trastorno afectivo primario: Trastorno afectivo en el que no hay una historiode enfermedades médicas o cuadros psicopatológicos que compliquen dichotrastorno.

Trastorno afectivo secundario: Trastorno afectivo en el que existen historiasde enfermedades médicas o cuadros psicopatológicos que complican el cuadroafectivo y su manejo clínico. En su sentido original, el término no conllevaningún supuesto causal.


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Trastorno anímico estacional: Trastorno depresivo mayor recurrente otrastorno bipolar que tengan una tendencia casi sistemática a aparecerperiódicamente en ciertas épocas del año (por ejemplo, otoño) y a dispararse enotras épocas (por ejemplo, primavera)

Trastorno anímico posparto: Trastorno depresivo o trastorno bipolar cuyoinicio se haya producido en las cuatro semanas inmediatas al parto.

Trastorno bipolar: Trastorno del estado de ánimo en el que exista o hayaexistido alguna vez un episodio maníaco o hipomaníaco.

mercedes tema 9 trastornos del estado de Ánimo

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